Issuu on Google+


Olgu Dosyaları

Nörobilim Eugene C. Toy, MD The John S. Dunn Senior Academic Chief and Program Director Obstetrics and Gynecology Residency Program The Methodist Hospital, Houston Clerkship Director and Clinical Associate Professor Department of Obstetrics and Gynecology University of Texas Medical School at Houston Houston, Texas

Rahul Jandial, MD, PhD Clinical Instructor Neurosurgeon Division of Neurosurgery University of California at San Diego Medical Center Burnham Institute for Medical Research The Center for Neurosciences and Aging San Diego, California

Evan Yale Snyder, MD, PhD Professor and Director, Stem Cell & Regeneration Program University of California at San Diego Medical Center Burnham Institute for Medical Research The Center for Neurosciences and Aging San Diego, California

Martin T. Paukert, MD First Year Resident Department of Surgery University of Washington School of Medicine Seattle, Washington Formerly Medical Student University of Texas Medical School at Houston Houston, Texas

Çeviri Editörleri

Dr. Hulki FORTA Serbest Nöroloji Uzmanı

Dr. Dilek N. ÖRKEN NOBEL TIP KİTABEVLERİ

Şişli Etfal Eğ.ve Arş.Hastanesi, Nöroloji Kliniği


© 2012 Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti. OLGU DOSYALARI NÖROBİLİM Çeviri Editörleri: Dr. Hulki Forta, Dr. Dilek N. Örken ISBN: 978-975-420-923-5 CASE FILES NEUROSCIENCE Eugene C. Toy, Md, Rahul Jandıal, Md, Phd Evan Yale Snyder, Md, Phd, Martın T. Paukert, Md ISBN: 978-0-07-148921-8 © McGraw-Hill Bu kitabın Türkçeye çeviri hakkı ©McGraw-Hill tarafından NOBEL TIP KİTABEVLERİ’ne verilmiştir. 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri yasası gereği herhangi bir bölümü, resmi veya yazısı, yazarların ve yayınlayıcısının yazılı izni alınmadan tekrarlanamaz, basılamaz, kopyası çıkarılamaz, fotokopisi alınamaz veya kopya anlamı taşıyabilecek hiçbir işlem yapılamaz. Düzenleme:

Nobel Tıp Kitabevleri - Özkan Kaya

Kapak:

Özkan Kaya

Baskı /Cilt:

Nobel Matbaacılık, Hadımköy-İSTANBUL


İTHAFLAR

Hepimize bilginin yayılmasında mükemmelliğe ulaşmak için ilham veren Houston‘daki Texas Üniversitesi Tıp Fakultesinin Eğitim Programlarının Yardımcı Dekanı olan hocam Dr. Patricia Butler’a: Sayısız tıp öğrencisinin ve fakültenin üzerinde muazzam bir etki bırakmıştır. -ETC Benim de faydalanmaya devam ettiğim ve sevgili oğullarım Ronak, Kai ve Zain‘e aktarmayı umduğum prensipler olan sadakat ve cesaret temelleri üzerine kurulu bir aile yarattığı için dedem Mani Ram Jandial’a -RJ Bu kitaptaki katkım babam Harry Snyder’in anısına ve bana başkalarına yardım etme konusunda mükemmelliğe erişmek için ilham veren annem Martha Snyder’a adanmıştır. Bunu, ayrıca sırası geldiğinde ayni şekilde ilham vermeyi umduğum oğlum Ciaran’a adıyorum. Ve bunu, olabileceğim en iyi kişi olmama yardım eden karım Angela’ya adıyorum. -EYS Bütün uğraşlarıma verdiği sarsılmaz destek, ilham ve gösterdiği anlayış için karım Amber’e. Dünya senin varlığın sayesinde daha aydınlık bir yer. Ve ebeveynlerim Sherry ve Tom’a, bana aşıladığınız değerler bugün de beni ben yapıyor, ve bana olan sarsılmaz inancınız bugün olduğum yere erişmeme yardımcı oldu. -MTP


İÇİNDEKİLER

KATKIDA BULUNANLAR

vii

TEŞEKKÜRLER

xiii

GİRİŞ BÖLÜM I Nörobilimleri Öğrenmeye Yaklaşım Bütünü Görmek Yolakları Bil Terminolojiyi Anla

BÖLÜM II Klinik Olgular Kırksekiz Olgu Senaryosu

BÖLÜM III Olgu Listesi Olgu Sırasına Göre liste Hastalığa Göre Liste (alfabetik)

İNDEKS

xv

1 3 3 4

5 7

375 377 378

381


KATKIDA BULUNANLAR

BÖLÜM YAZARLARI Lissa C. Baird, MD California Üniversitesi, San Diego Tıp Merkezi, Beyin Cerrahi Bölümünde Beyin Cerrahı San Diego, California DUYSAL VE MOTOR SİSTEMLER BÖLÜMÜ İşitme Bazal Ganglionlar Serebellum Göz Hareketleri Hareketin Kontrolü Nosisepsiyon Koku Alma Propriosepsiyon Spinotalamik Yollar Görme Melanie Hayden Gephart, MD,MAS Stanford Üniversite Hastanesi ve Kliniğinde Beyin Cerrahı Stanford, California KOGNİTİF NÖROBİLİM BÖLÜMÜ Alzheimer Hastalığı Beyin Lateralizasyonu Bilinç Diskonneksiyon Sendromları Yürütücü İşlevler Lisan Bozuklukları Uzaysal Kognisyon Görsel Algı vii


viii

KATKIDA BULUNANLAR

Allen Ho, BS California Üniversitesi Tıp Okulu Beyin Cerrahisi Bölümü San Diego, California SİNİR SİSTEMİ HASARI VE TAMİRİ BÖLÜMÜ Aksonal Hasar Sinir Büyüme Faktörleri Nöral Onarım Nöral Kök Hücreleri Andrew D. Nguyen, MD, PhD California Üniversitesi, San Diego Tıp Okulu Beyin Cerrahisi Bölümünde Beyin Cerrahı San Diego, California. Worm Tıp ve Araştırma Enstitüsü (WIRM) Kimya Bölümü Araştırmacısı The Scripps Araştırma Enstitüsü La Jolla, California SİNİR SİSTEMİ GELİŞMESİ BÖLÜMÜ Hücre Akıbeti Kararları MSS Gelişimi Beyin Korteksinin Yapısı Nörogenez Nöral Göç Nörulasyon Periferik Sinir Sistemi Min S. Park, MD California Üniversitesi, San Diego Tıp Merkezi Beyin Cerrahisi Bölümünde Beyin Cerrahı San Diego, California HÜCRESEL VE MOLEKÜLER NÖROBİLİM BÖLÜMÜ Sinir Sistemi Hücre Tipleri Sinirlerin ve İstirahat Membran Potansiyellerinin Elektriksel Özellikleri Nöral Sinapslar Nöromuskuler Kavşak Nörotransmiter Reseptörleri Nörotransmiter Salgılanması Nörotransmiter Tipleri Sinaptik Entegrasyon Myelin Kılıfı ve Aksiyon Potansiyelleri Nöron Brett Reichwage, MD Florida Üniversitesi Beyin Cerrahisi Bölümünde Beyin Cerrahı Gainesville, Florida


KATKIDA BULUNANLAR

ix

DÜZENLEYİCİ SİSTEMLER BÖLÜMÜ Bağımlılık Solunum, Nöral Kontrol Hipertermi Nöroendokrin Eksen Nörojenik Diabetes İnsipidus Parasempatik Sinir Sistemi Retiküler Aktive Edici Sistem Uyku ve Limbik Sistem Sempatik Sinir Sistemi KATKIDA BULUNANLAR Evan Ou California Üniversitesi, San Diego Tıp Okulu Öğrencisi San Diego, California Bilinç Diskonneksiyon Sendromları Yürütücü İşlevler Pooja Rani Patel, MD Kadın Doğum bölümünde Doktor, Daha Önce Tıp Öğrencisi Baylor Tıp Koleji Houstan, Texas Esas Öğrenci Eleştirisi ve Metin Koordinatörlüğü Nörobilim Öğrenmeye Yaklaşım Spinotalamik Yollar Amol M. Shah California Üniversitesi San Diego Tıp Okulu Öğrencisi San Diego, California Bağımlılık Solunum, Nöral Kontrol Retiküler Aktive Edici Sistem Mary Kendall Thoman Texas Üniversitesi, Houston Tıp Okulu Öğrencisi Houston, Texas Aksonal Hasar Sinir Büyüme Faktörleri Nöral Onarım Nöral Kök Hücreleri


ÇEVİRENLER

Çeviri Editörleri Dr. Hulki Forta Dr. Dilek N. Örken Çevirenler Uz. Dr. Cihat Örken Okmeydanı Eğ.ve Arş.Hastanesi, Nöroloji Kliniği Doç. Dr. Dilek N. Örken Şişli Etfal Eğ.ve Arş.Hastanesi, Nöroloji Kliniği Uz. Dr. Feray K. Seleker Yeldeğirmeni Semt Polikliniği, Nöroloji Uzmanı Doç. Dr. Gülay Kenangil Erenköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi, Nöroloji Kliniği Doç. Dr. Hulki Forta Serbest Nöroloji Uzmanı

x


ÇEVİRİ EDİTÖRÜ ÖNSÖZÜ

Nörobilimi öğrenmenin farklı yöntemleri olabilir. Bu kitap, ezberi red eden, akıl yürütme ile öğrenmeyi esas alan bir yöntem benimsiyor. Dikkati arttırmak için de olgu senaryolarına baş vuruyor. Yazarlar olgu senaryolarının ve soruların satır aralarına, tuzaklar yerine, bazı sosyal sorunları ( kasksız motosiklet kullanma, uyuşturucu bağımlılığı, gebelikte alkol kullanımı v.d.gibi)sıkıştırmışlar. Çeviride, çok sayıda, özellikle embriyolojik ve fizyolojik terimi, Türkçe karşılıklar bulmak yerine olduğu gibi bırakmayı tercih ettik. Günlük dili kullanmaya özen gösterdik. Bazı uzun cümlelere dolayısıyla da okuma zorluklarına neden olsa da, yazarların özgün aktarımlarını korumayı önemsedik. Kitabın hedef kitlesi, gerçekten nörobilim öğrenmek isteyen, bilim kavramına sahip tıp öğrencileri olarak tanımlanıyor. Biz, tıp öğrencileri dışında, nöroloji, psikiyatri ve beyin cerrahisi bölümlerinde nörobilim öğrenen asistanlara hatta öğretenlere de yararlı olacağını umuyoruz. Kitabın baskıya hazırlanmasında emeği geçen çeviri haklarını ellerinde bulunduran Nobel Tıp Kitabevi’ne ve teknik ekip çalışanlarına teşekkür ederim. Her zaman birlikte çalışırken bana şanslı olduğumu düşündüren Dr. Cihat, Dr. Dilek, Dr. Feray ve Dr. Gülay, bu kitabı yaratanlardır. Sağolsunlar… Hulki Forta

xi


TEŞEKKÜRLER

Bu temel bilim serisinin ilhamı, o zamanki tıp fakültesi dekanı olan Dr. Maximillian Buja önderliğindeki bir eğitim molası sırasında geldi. Dr. Buja, Akademik İşler Yardımcı Genel Müdürlüğüne atanmadan önce, 1995-2003 yılları arasında Texas Üniversitesi Sağlık Bilim Merkezi-Houston Tıp Fakültesi dekanı olarak hizmet etmişti. Parlak nörobilimciler ve öğretmenler olan Dr. Jandial ve Dr. Snyder ile çalışmak büyük bir zevkti. Herhalde karşılaştığım en parlak ve yetenekli tıp öğrencisi olan Texas Universitesi Tıp Fakültesi dördüncü sınıf öğrencisi Martin Paukert ile çalışmak bir ayrıcalıktı. Pooja Rani Patel’inki gibi tutku, zeka ve çalışkanlığa sahip bir öğrenciyle beraber çalışmak kesinlikle harika bir ilham kaynağıydı. Pooja, arkadaşları ve erkek kardeşi Poorav Kumar Rohatgi, ebeveynleri Dr. Praveen Kumar ve Nalini Rohatgi ve özellikle kocası Dr. Akash J. Patel dahil olmak üzere ailesine, kendisini destekledikleri ve potansiyelini tamamiyle gerçekleştirmesi için sürekli teşvik ettikleri için teşekkür eder. McGraw-Hill’e klinik vakalarla öğretim fikrine inandıkları için teşekkür etmek isterim. Fantastik şekilde teşvik edici ve ilgili bir editör olan Catherine Johnson’a büyük bir borcum var. St. Joseph Tıp Merkezindeki seçkin idarecilerimizi de hatırlatmak isterim: Phil Robinson, Pat Mathews, Laura Fortin, Dori Upton, Kim Kendall, ve Dr. Thomas Tylor ile John Bertini. Methodist Hastanesinde, Dr. Mark Boom, Dr. Dirk Sostman, Dr. Judy Paukert, Dr. Alan Kaplan, Dr. Karin Larsen-Pollack ve Reggie Abraham’a da minnettarım. Marla Buffington’ın tavsiye ve yardımlarına da minnettarım. İş arkadaslarım Dr. Konrad Harms, Dr. Jeane Simmons, and Dr. Priti Schachel’in yardımları olmadan bu metin yazılamazdı. En önemlisi, sevgili karım Terri ve çocuklarımız Andy, Michael, Allison ve Christina’nin sevgileri, şefkatleri ve teşvikleri karşısında naçiz kaldim. Eugene C. Toy

xiii


GİRİŞ

Nörobilim gibi bir alanda çeşitli bilgilere hakim olmak zorlu bir iştir. O bilgileri kullanmak, klinik ortamda bağlantılarını kurmak ve onları bireysel hasta bağlamında uygulamak daha da zordur. Bir ögrenci, bu becerileri kazanmak için en doğru şekilde, iyi modellerle, tecrübeli hocaların uygun yönlendirmesiyle ve kendi tercih ettiği bir okuma azmiyle çalışır. Açıktır ki sıralarda alınan eğitimin yerini tutacak bir şey yoktur. Temel bilime dair isabetli bilgilere sahip olunsa bile o bilgilerin uygulanması her zaman kolay olmaz. Bu hasta olguları kitabı, bu nedenle klinik yaklaşımı canlandırmaya ve nörobilime klinik uygunluğu vurgulamak için tasarlandı. En önemlisi, olguların açiklamaları alışılageldik soru ve yanıtların ötesinde mekanizmaları ve yapı-işlev prensiplerini vurguluyor. Bu kitap öğrencinin „acelesi olduğunda“ senaryoların üzerinden hızla geçmesini ve onların yanıtlarını kontrol etmesini ya da düşünmeye sevk edici açıklamaları incelemesini sağlayabilecek esneklikte düzenlendi. Yanıtlar basitten karmaşığa doğru sıralandı: düz yanıtlar, olgunun bir klinik bağıntısı, ilgili konuda amaçları ve tanımları içeren bir yaklaşım, sonda bir anlaşılma testi, vurgu amaçlı nörobilim incileri ve ileri okumalar için bir referanslar listesi. Belirli bir alandaki bilgisini ölçmek isteyen ya da temel tanımlari içeren bir konuyu çalışmak isteyen öğrenciler için olguların bir listesi Bölüm III’e eklendi. Öğrencinin ilişkileri ve mekanizmaları derinlemesine düşünmesini teşvik etmek icin olgu senaryolarında bilinçli olarak açık-uçlu sorular kullandık.

xv


B ÖLÜM I

Nörobilimleri Öğrenmeye Yaklaşım Bütünü Görmek Yolakları Bil Terminolojiyi Anla


Nörobilimleri Öğrenmeye Yaklaşım

3

BÜTÜNÜ GÖRMEK Nörobilim, sinaptik seviyedeki reseptörlerin davranışlarının moleküler açıklamalarından, duysal/motor yolakların ve onların uzaysal etkileşimlerinin küresel bir izahına kadar birçok seviyedeki bilimsel açıklamaları içerdiğinden biriciktir. Bir öğrenci bütün bu kavramları anladığında nörolojik hastalıkların klinik sunumlarını ve tedavi seçimlerinin ardındaki teorileri daha iyi kavrayabilir. Dolayısıyla eğer mümkünse öğrenci her nörobilim konusuna aynı anda iki yönden yaklaşmalıdır. Örneğin öğrenci, Multiple Skleroz‘u (MS) çalışırken, moleküler seviyede bu hastalığın merkezi sinir sistemi aksonlarının çevresindeki myelin kılıflarının oluşturulup korunmasından sorumlu olan oligodendrositlerin yok oluşunu da içerdiğini anlamalıdır. Öğrenci daha sonra Ranvier boğumlarını ve saltatuar iletim ile ilgili kavramları çalışmalıdır. Ardından öğrenci bir adım geriye çekilip duruma nöroanatomik bir perspektiften bakmalıdır. Örneğin, eğer MS’li hasta sağa bakışta sola sınırlı adduksiyon yapıyor, ama sola bakışta normal konverjans ve normal sol adduksiyonu varsa öğrenci hastaya sadece sol internükleer oftalmopleji (İNO) tanısı koyabilmekle kalmamalı, ayni zamanda lezyonun sol medial longitudinal fasikulusta (MLF) olduğunu anlamalı ve sonra MLF yolağının anatomisini (yani sol MLF’in sol kranial nükleus VI’dan sağ kranial nükleus III’e bağlandığını) çalışmaya başlamalıdır. Öğrenci kör ezbere güvenmektense semptomların ona anlamlı geleceği bir anlayış seviyesine ulaşmaya çalışmalıdır!

YOLAKLARI BİL Bundan kaçış yoktur: öğrenci çeşitli nöral yolakları (yani spinotalamik yolak, kortikospinal yolak, vd) ileriye ve geriye doğru ezberlemek zorundadır. Önce her yolağı tek başına ele alıp o yolakdaki nöronların vücutta geçtikleri yerleri hatırlaması, öğrencinin, lezyonların ipsilateral (lezyonla aynı tarafta) semptomlar mı kontralateral (lezyonun karşı tarafında) semptomlar mı yaratacağını ya da hangi çekirdeklerin karıştığını kestirebilmesi için çaprazlaşmaları ya da sinapsları da not ederek, ezberlemesi kesin olarak daha kolaydır. Ikinci adım bu bilgiyi sinir sisteminin çesitli kesitlerini (omurilikten beyne kadar) alarak ve her yolağın, aynı anda nereden geldiğini ve nereye gittiğini gözönünde bulundurarak nerede olduğunu bilecek sentezlemeyi yapmaktır. Hangi yolaktan bahsedildiğine göre çıkan ve inen terimlerinin uzaysal olarak farklı olabileceğine dikkat etmek önemlidir. Örneğin, kortikospinal yolaktan bahsederken çıkan deyimi, o yolak kaudale yöneldiği için incelenen kesitin üzerindeki anlamına gelir. Ancak, spinotalamik yolaktan bahsederken çıkan deyimi, o yolak kraniale (periferik girdilerden kortekse) doğru yöneldiği için incelenen kesitin altındaki anlamına gelir. Üçüncü adımda, öğrenci kesitleri, herhangi bir kesiti o kesitte mevcut olan bütün yolakları ve çekirdekleri içerecek şekilde çizebilecek kadar iyi bilmelidir. Çalışma sürecinin her aşama-


OLGU DOSYALARI: NÖROBİLİM

4

sında öğrenciler kendilerine „eğer bu yapıda ya da bu kademede bir lezyon varsa hangi semptomlar oluşur?“ diye sormalıdırlar.

TERMİNOLOJİYİ ANLA Tibbi terminolojiyi terimlerin kökenini anlamadan ezberlemek daha az efor gerektirse de, uzun vadede bir yapının ya da patolojik durumun isminin ardındaki nedeni anlamak çok daha etkilidir. MS örneğimize geri dönersek, skleroz beyaz maddedeki plakları ya da lezyonları işaret ederken, multipl terimi de konum ve zamandaki çeşitliliği söyler. Başka bir deyişle, MS tanısı koymak için bir hastada en az iki ayrı zaman periyodunda oluşmuş, anatomik olarak da farklı lezyon olmalıdır. Benzer şekilde, ��ğrenci yukarıda bahsi geçen spinotalamik yolak ve kortikospinal yolak gibi yapıları sadece ezberlemekle kalmamalıdır. Öğrenci tercihen spinotalamik yolağın omurilik seviyesinde talamik çekirdeklere giden ve orada sinaps yapıp girdi aldığını anlamalıdır. Benzer şekilde, kortikospinal yolak, motor korteksteki hücreler menşeli enformasyonu aşağı motor nöronlar aracılığıyla kas hareketlerini koordine edecek olan omuriliğe gönderir.

NÖROBİLİM İNCİLERİ

Öğrenci nörobilimi moleküler seviyede, sinaptik seviyede ve duyu/motor yolak gibi daha yüksek bir seviyede kavramaya çalışmalıdır.

Nöral yolaklar beyinden omuriliğe kesitlerin sentezlenebilmesi ve çizilebilmesini sağlayacak kadar iyi bilinmelidir.

Öğrenci tıbbi terminolojiyi körlemesine ezberlemek yerine anlamaya çalışmalıdır.


B ÖLÜM I I

Klinik Olgular


OLGU 1

Elli üç yaşında erkek hasta, yeni başlayan jeneralize nöbetinin ardından acilde görüldü. Nöbet periyodunun düzelmesinden sonra, nöbeti hatırlamamasına karşın, uyanıktı, kişi yer ve zaman yönelimi tamdı. Fizik muayenede nörolojik defisit yoktu ve laboratuar değerleri normaldi. Hasta glioblastome multiforme (GBM) olarak değerlendirilen habis primer beyin tümörünün çıkartılması için cerrahi müdahale geçirmişti. Beyin cerrahının planı hastaya uzun süreli epilepsi proflaksisi ile steroid vermek ve opere bölgeye radyoterapi uygulamaktı. u Hastanın malinitesi ile yakın ilgili diğer tip tümörler nelerdir? u Bu tip tümörlerin görüntülemelerindeki en karakteristik bulguları nelerdir? u Bu tip tümörlerin belirleyici patolojik bulguları nelerdir?


8

OLGU DOSYALARI: NÖROBİLİM

OLGU 1 YANITLARI: SİNİR SİSTEMİNİN HÜCRE TİPLERİ Özet: Yeni başlayan jeneralize nöbeti olan ve sol parietal lob kitlesi nedeniyle ameliyat edilerek GBM olarak değerlendirilen bir primer beyin tümörü çıkartılan, 53 yaşındaki erkek hasta; ek olarak radyoterapi alıyor. u İlişkili tümörler: Düşük gradeli astrositomlar ve anaplastik astrositom. u Görüntüleme karakteristikleri: Sol parietal lobda, çevresi ödemli, kitle etkisi olan ve halka şeklinde kontrast tutan lezyon. u Nöropatolojik bulgular: GBM’de, belirgin hiperselülerite, nükleer pleomorfizm, vasküler proliferasyon ve nekroz alanlarının etrafındaki tümör hücrelerinin yalancı çeperlenmesi görülür.

KLİNİK İLİŞKİ Bu olguda hastanın klinik göstergeleri, primer beyin kanserlerinin ciddi ve agresif formu olan GBM için çok tipiktir. Astrositomlar isimlerinin çağrıştırdığından anlaşılabileceği gibi, çeşitli destekleyici rol üstlenen, nöronlara; nöral ağa mesajlarını etkili iletmede yardımcılık yapan, yıldız şeklinde glial hücreler olan astrositlerden menşe alır (Bk.Tartışma). Dünya sağlık örgütü (WHO), astrositomları patolojik bulgularına dayandırarak I’ den IV’e kadar derecelendirir. Grade I ve II düşük gradeli astrositomları, grade III anaplastik astrositomları ve son olarak grade IV GBM’leri kapsar. Tümör tipleri WHO sınıflamasında derece ilerledikçe, gitgide artar şekilde, daha çok hiperselülerite ve nükleer polimorfizm (çeşitli çap ve şekilde nükleuslu hücre gurupları) göstermeye başlar. Ak madde traktusları boyunca vasküler yapıların çevresinde tümör hücrelerinin proliferasyonu hem anaplastik astrositomlarda hem de GBM’lerde görülür. Nekroz ile çevresindeki tümör hücrelerinin yalancı çeper oluşturması yalnız GBM’lerde bulunur. Tedavi, cerrahi, radyoterapi ve/veya kemoterapiden biri ya da kombinasyonları şeklindedir. Üç tedavi yöntemindeki gelişmelere karşın astrositomlu hastaların yaşam süresi aynı kalmıştır (Tablo 1-1). Oligodendrogliomalar santral sinir sistemindeki nöronların etrafını saran myelin kılıfını sağlayan glial hücrelerin bir diğer formu olan oligodendrositlerden menşe alan bir başka tip primer beyin tümörüdür. Bu tip tümörler genellikle 50’li yaşlarda epileptik nöbetle prezante olur ve hem radyolojik hem de mikroskobik görüntülerinde kalsifikasyon göstermeleri karakteristikleridir. Tedavi uygun cerrahi girişimi izleyen kemoterapidir. Bu tümörlerin kemoterapiye duyarlılığının, kromozom 1’in uzun kolu ve kromozom 19’un kısa kolunda özel kromozom de-


KLİNİK OLGULAR

9

Tablo 1-1

ASTROSİTOMLAR İÇİN ÖNGÖRÜLEN YAŞAM SÜRESİ Astrositom Tipi

Ortalama Yaşam

Düşük gradeli astrositom (I)

8-10 yıl

Düşük gradeli astrositom (II)

7-8 yıl

Anaplastik astrositom (III)

- 2 yıl

Glioblastome Multiforme (IV)

< 1 yıl

lesyonunun varlığı ya da yokluğundan etkilendiği gösterilmiştir. Oligodendrogliomalar, 10 yıl yaşam süresi için bildirilen % 10–30 oranı ile daha iyi prognoz eğilimindedirler. Sinir sistemi hücrelerinden kaynaklanan diğer tümörler oligodendrial ve astrositik kısımları olan mikst tümörler, periferik sinir sisteminin Schwann hücrelerinden gelişen schwannomalar ve glial hücreler ile nöronların her ikisinden menşe alan gangliogliomalardır. Bu sıralama kesinlikle ayrıntılı değildir fakat primer beyin tümörlerindeki patolojinin genişliğini göstericidir.

SİNİR SİSTEMİ HÜCRE TİPLERİNE YAKLAŞIM Hedefler 1. 2. 3. 4.

Merkezi ve periferik sinir sistemi arasındaki ayırım. Sinir sistemindeki her bir hücre tipinin adını bilmek. Sinir sistemindeki her hücre tipinin rolünü açıklamak. Kan beyin bariyerini (KBB) şekillendiren kısımların tanımlanması.

Tanımlamalar Meninksler: Merkezi sinir sistemini kaplayan üçlü membrandır. Glial hücreler: Nöronları destekleyen ve sinir sisteminin yapısal iskeletine şekil veren hücrelerdir. Myelin: Aksonları saran ve aksiyon potansiyellerinin daha hızlı iletimini sağlayan bir fosfolipid tabakadır.


10

C A S E F I L E S : N E U RO S C I E N C E

OLGU DOSYALARI: NÖROBİLİM

10

DISCUSSION

TARTIŞMA The human nervous

system can be divided into two main components: the central nervous system (CNS) and the peripheral nervous system (PNS) İnsan sistemi parçaya ayrılabilir: Merkezi sistemi (MSS) ve pe(seesinir Figure 1-1). iki Theana CNS is contained entirely withinsinir the meninges, a series riferik sinir sistemi (PSS) Şekil 1-1) meninkslerle sarılmışof three membranes which(Bkz. encapsulates theMSS CNS,tümüyle while the PNS is distributed kenoutside PSS meninkslerin dışında Meninksler, duramater, piamater ve araknoof the meninges. Thekalır. meningeal layers consist of the dura mater, pia id tabakalardan mater, and theoluşur. arachnoid layers. There are two main types of cells within Sinir the nervous system: nerve cells Sinir sisteminde iki ana hücre tipi vardır: hücreleri (nöronlar) ve glial (neurons) andGlia glial cells (glia). çok Glia,fazla which far outnumber neurons, support hücreler (glia). nöronlardan sayıdadır, nöronları destekler ve sinir neurons yapısal and form the structural framework for the nervous system. sisteminin iskeletini şekillendirir. Oligodendrocytes, found only veinSchwann the central nervousyalnız system, and bu• • Oligodendrositler yalnız MSS’de hücreleri PSS’de Schwann cells, found only in the peripheral nervous system, are two lunurlar. Bu iki tip glial hücre aynı işlevi görür. Aksonları saran, elektriksel types of glial cells that have similar functions. They produce myelin, sinyallerin daha hızlı iletilmesini sağlayan myelini yaparlar. Bir oligodendwhich insulate the axons of neurons for faster conduction of electrical rosit çok sayıda aksona myelin kılıfı sağlayabilirken, bir Schwann hücresi signals. One oligodendrocyte can provide myelin sheaths for multiple yalnız bir aksona sağlar. axons, while one Schwann cell provides myelin for only one axon. Algılayıcı bölge

İletim İletim (akson) akson

Terminal bölge

Motor nöron

Özel duysal nöron Genel duysal nöron A

B

Preganglionik hücre

Preganglionik hücreler

Figure 1-1. Schematic illustration of nerve cell motor and sen-gösŞekil 1–1 Hücre tiplerinin şematik gösterimi. A types. MotorAveshows duyusal nöronları sory neurons, whereas B shows preganglionic cells. terirken, B preganglionik hücreleri gösterir.


KLİNİK OLGULAR

11

• Mikroglia sinir sisteminin fagositleridir; MSS’nin hasarını izleyerek hareket eder ve nöronal zedelenme veya nöron ölümünden sonra enkazı kaldırır. Sinir sisteminin dışındaki makrofajlardan kaynaklanırlar. Öteki glial hücrelerle fizyolojik benzerlikleri yoktur. • Astrositler, sayısı en çok olan glial hücrelerdir, yıldız şeklindedirler, nöronlar arası alanları doldururlar. MSS deki nöronlara yapısal destek sağlarlar. Nöronları birbirlerinden yalıtıp ayırırlar. Nöronların çevresindeki ortamda potasyum iyon konsantrasyonu düzenlenmesine yardımcı olurlar. • Tight junction’lar astrositlerin çıkıntı ayaklarıyla damarların endotelyal membranı boyunca yerleşiktirler, kan beyin bariyerinin devamlılığına katkıda bulunurlar ve kandaki toksik maddelerin beyine girmesini önlemek üzere beyin kapillerleri ve venüllerinde hemen hemen tam sızdırmaz tabaka oluştururlar. • Glial hücreler ayrıca embriyolojik gelişme sırasında nöronların migrasyonuna yardım eder ve aksonların doğal gelişimine doğrudan etki ederler. Nöronlar sinir sisteminin sinyal üreten birimidir. Sinir sisteminde elektrik uyarılarının iletimini sağlayan yegâne hücrelerdir. Morfolojik olarak farklı birkaç tip nöron bulunmakla beraber tümünün hücresel fenotipi ortaktır: bir hücre gövdesi veya soma, multipl dendritler, akson ve bir presinaptik terminal.

KAVRATICI SORULAR [1.1] Otuz yedi yaşında kadın hasta orta şiddetteki mevsimsel allerjisi için aldığı ilaç ileri derecede sersemlik yarattığı için size görünmek üzere kliniğinize gelir. Siz almakta olduğu 1.kuşak antihistaminiği daha yeni olan 2.kuşak antihistaminikle değiştirmesini önerirsiniz; çünkü biliyorsunuz ki bu gurup KBB’ini geçemediği için sersemlik yapması daha az olasıdır. Sinir sisteminin hangi hücre tipi KBB’nin şekillenmesinden sorumludur? A. Astrositler B. Mikroglia C. Oligodendrositler D. Schwann hücreleri [1.2] Kırk beş yaşında erkek hasta son birkaç aydır sürekli baş ağrısı yakınması ile doktoruna başvurur. Yoğun araştırmaların sonunda, intraparankimal bir beyin tümörü bulunur. Patolog, biopside tümörün myelin elemanları içerdiğini rapor eder. Bu tümör, MSS’nin hangi hücre tipinden menşe almış gibidir? A. Astrositler B. Mikroglia C. Schwann hücreleri D. Oligodendrositler


OLGU DOSYALARI: NÖROBİLİM

12

[1.3] Yirmi bir yaşında üniversite öğrencisi, hayatının en kötü baş ağrısı yakınması ile acile getirilir. Muayenesinde ense sertliği ve fotofobi bulunur. Nöbetçi doktor olduğunuzdan, bu genç adamın anevrizma ruptürüne bağlı kanama geçirdiğinden şüphelendiniz. BT’yi izleyerek lomber ponksiyon uyguladınız, elde ettiğiniz kanlı beyin omurilik sıvısı (BOS) şüphenizi doğruladı. Beyin cerrahı davet edildi ve hasta hızla cerrahiye alındı. Bu kanlı BOS nereden alındı? A. Epidural aralık B. İntraparankimal C. Subaraknoid aralık D. Subdural aralık

Yanıtlar [1.1] A. Astrositler, serebral kapillerlerin endotel hücrelerine uzanan ayaksı yapılarıyla KBB’nin kritik parçasıdırlar. KBB, isminin çağrıştırdığı gibi moleküllerin kandan beyine girişini sınırlayan çok önemli bir yapıdır. Bu sınırlama genellikle molekülün çapına ve lipid çözünürlüğüne dayanır, küçük lipofilik moleküller geçebilirken daha büyük lipofobik olanlar geçemez. KBB keza virüs ve bakterilerin beyine girişini önlemede de aktiftir. Oligodendrositler MSS aksonlarının myelinizasyonundan sorumludur. Schwann hücreleri PSS’de akson myelinizasyonunu ve mikroglia MSS’de fagositozu sağlarlar. [1.2] D. MSS’de yerleşik olan ve oligodendrositlerden doğan tümörler myelin elementleri içerecektir. Tümörlerin incelenmesinde, disfonksiyonel tümör hücrelerinin normal hücrelerden menşe aldıklarını ve menşe aldıkları hücrelerle aynı işaretleri yansıttıklarını hatırlamak önemlidir. Bu olguda, tümör myelin elementleri içerdiğinden büyük olasılıkla myelin yapan oligodendrosit ya da Schwann hücrelerinden menşe almış olmalıdır. Soru özellikle MSS’ini gösterdiğinden doğru yanıt oligodendrosittir. Diğer seçeneklerdeki hücreler myelin üretmezler. [1.3] C. BOS araknoid ve piamater arasındaki subaraknoid aralıkta dolaştığı için kanlı BOS subaraknoid alanda kan olduğunu gösterir. MSS’deki kanama, uygun ve erken önlemlere karşın ağır prognoz nedeniyle acil bir durumdur. Epidural kanama tipik olarak travmayı izleyen akut dönemde ortaya çıkar ve mutad olarak orta meningeal arter yırtılmasına eşlik eder. Subdural kanamalar sıklıkla subakuttur, özellikle yaşlılarda minör kafa travmasından sonraki birkaç haftada görülür. Parankim içi kanamalar beyin dokusundaki kanamanın yerine, büyüklüğüne bağlı olarak çeşitli nedenlerle meydana gelirler.


KLİNİK OLGULAR

13

NÖROBİLİM İNCİLERİ

MSS meninkslerle (duramater, piamater ve araknoid) sarılmışken PSS meninkslerin dışında kalır.

  

Nöronlar sinir sistemi boyunca elektriksel uyarıları iletirler.

Mikroglia makrofajlardan menşe alır ve nöronal hasar veya ölümden sonra enkazı fagosite ederler.

Astrositler MSS’de nöronlara yapısal destek sağlar, nöronları izole eder, birbirinden ayırır ve nöronların çevresindeki ekstraselüler alandaki potasyum iyon konsantrasyonunu düzenler.

Astrositlerin uzanan ayakları ile damarların boydan boya endotel membranı arasındaki “tight junctionlar’’ KBB’inin devamlılığına yardım ederler.

Glial hücreler nöronları destekler ve MSS’nin iskeletini şekillendirir. Oligodendrositler MSS’de myelin yaparken Schwann hücreleri PSS’de myelin üretirler.

KAYNAKLAR Bear MF, Connors B, Paradiso M, eds. Neuroscience: Exploring the Brain. 3rd ed. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. Kandel E, Schwartz J, Jessell T, eds. Principles of Neural Science. 5th ed. NewYork: McGraw-Hill; 2000. Zigmond MJ, Squire LR, Bloom FE, Landis SC, Roberts JL, eds. FundamentalNeuroscience. 2nd ed. San Diego, CA: Academic Press; 1999.


Olgu Dosyalari Norobilim