Issuu on Google+


Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Editör

Prof. Dr. Z. Candan Algun İstanbul Medipol Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü, İstanbul

NOBEL TIP KİTABEVLERİ


© 2013 Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti. Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Editör: Prof. Dr. Z. Candan Algun ISBN: 978-975-420-999-0

5846 ve 2936 sa­yı­lı Fi­kir ve Sa­nat Eser­le­ri ya­sa­sı hükümleri ge­re­ğince her­han­gi bir bö­lü­mü, res­mi ve­ya ya­zı­sı, ya­zar­la­rın ve ya­yın­la­yı­cı­sı­nın ya­zı­lı iz­ni alın­ma­dan tek­rar­la­na­maz, ba­sı­la­maz, kop­ya­sı çı­ka­rı­la­maz, fo­to­ko­pi­si alı­na­maz ve­ya kop­ya an­la­mı ta­şı­ya­bi­le­cek hiç­bir iş­lem ya­pı­la­maz.

Her Bölümün Sorumluluğu Yazarına Aittir Yayımcı : Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti. Millet Cad. No:111 34104 Fatih-İstanbul Yayımcı Sertifika No : 15710 Bas­kı / Cilt : No-­bel Mat­ba­acı­lık San. Tic. Ltd. Şti. Kurtini Mevki, General Şükrü Kanatlı Cad. Ömerli - Hadımköy - İstanbul Matbaa Sertifika No : 12565 Sayfa Tasarımı - Düzenleme : Nobel Tıp Kitabevleri, Özkan Kaya Kapak Tasarım : Fzt. Turhan Kahraman Bas­kı Tarihi : Temmuz 2013 - İstanbul

NOBEL TIP KİTABEVLERİ TİC. LTD. ŞTİ. MERKEZ - ÇAPA Millet Cad. No:111 Çapa-İstanbul Tel: (0212) 632 83 33 Faks: (0212) 587 02 17 CERRAHPAŞA Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Karşısı Park içi Cerrahpaşa-İstanbul Tel: (0212) 586 17 58 KADIKÖY Rıhtım Cad. Derya İş Merkezi No: 7 Kadıköy-İstanbul Tel: (0216) 336 60 08

ANKARA Sağlık Sokak No:17/C Çankaya (Sıhhiye) Tel:  (0312) 434 10 87 ANTALYA Meltem Mahallesi Dumlupınar Bulvarı Başkent Sit. B Blok. No: 4 Meltem Tel: (0242) 238 15 55 BURSA Sakarya Mah. Bahriye Üçok Cad. Menekşe Sok. No: 21/18 Görükle, Nilüfer Tel: (0224) 224 60 21 DİYARBAKIR Kurt İsmail Paşa 2. Sokak No: 12/C Ofis Tel:  (0412) 228 93 93 ELAZIĞ Yahya Kemal Cad. Üniversite Mah. No: 36/B Tel:  (0424) 233 43 43 İZMİR Kazım Dirik Mahallesi, 186 Sokak No: 21/B Bornova Tel: (0232) 343 10 50 SAMSUN Ulugazi Mah. 19 Mayıs Bulvarı 16/6 Tel:  (0362) 435 08 03


ÖNSÖZ İnsanı mutlu eden farklı nedenli söylemler , olaylar, sonuçlar ya da üretimler vardır hayatta.. işte bu kitapta benim için öyle.. Değişen dünyaya uyumlanmak, meslek yaşamını değiştirebilmek, korkulardan arınmak ya da korkuya rağmen adım atmak cesaret ister. Değişim uyanış sürecidir, yaşama bütüncül bakarak yenilikleri keşfetmedir. Hayatta öğrenmemiz gereken dersler vardır. Alex Osborn ‘’yaratıcılık övgünün çiçek açtırdığı bir tomurcuktur ama cesaretsizlik onu daha başlangıçta durdurarak büyümesini önler’’ diyor.. Ne kadar doğru.. Yaşam tek başına oynanan bir oyun değil. kişiler, olaylar, yaşanmışlıklar bize yol gösteriyor.. Buna bağlı olarak farklı yönlenmelerimiz gerçekleşiyor. İşte bu bağlamda mesleki birliktelik sağlanabilirse yaratıcılık gündeme geliyor, güç birliği ile güzel şeyler yapılabiliyor ve elde edilen sonuç paylaşılabiliyor. Bu kitap yazımı paylaşımlı bir takım çalışması ve ‘en iyisini yap’ ilkesi ile gerçekleşti. Sağlık alanında son gelişmeler önemsenerek fizyoterapi ve rehabilitasyon biliminde olan güncel yaklaşımlar kaleme alındı. Uzun yıllar birlikte çalıştığım mesleğimizin özverili ve imkansızlıkları şansa çeviren hocaları ile yola çıkılarak kitap oluştu. Bu değerli hocalara gönülden teşekkür ediyor ve yaşam yollarının sevgi ve ışıkla dolmasını diliyorum. Bu yayının bir diğer özelliği ise 1993-1994 öğretim yılında öğrenci alıp eğitimine başlayan Dokuz Eylül Üniversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulundan farklı yıllarda mezun olmuş ve bu gün eğitime çok önemli katkı sağlayan değerli hocalarımızın da yazar olarak yer almış olmasıdır. Her biri ile gurur duyuyorum ve yaşam yolumun onlarla kesişmesinden duyduğum mutluluğu da burada özellikle belirtmek istiyorum. Yapabildiğin işin en iyisini yap, içindeki büyük güce inan ve doğru bildiğin yolda yürü ilkesini benimsemiş bu genç arkadaşlarımla adım atmak benim içinde meslek yaşantımda gururla anımsayacağım bir sonuç oldu. Fizyoterapi ve Rehabilitasyon çocuk, genç, yetişkin veya yaşlı sağlıklı, hasta ve engellilere tedavi amaçlı uygulanan, bu kişilerin yaşam kalitesini arttıran fonksiyonel aktivite eğitimlerinin yanı sıra çok sayıda tedavi yaklaşımı uygulamasını kapsayan ve sorunlara çözüm getiren bir bilimdir. Fizyoterapi ve Rehabilitasyon sağlık alanında geniş bir yelpazede uygulanan çok sayıda tedavi yöntemini kapsar. Tıbbi, cerrahi ve ilaç uygulamalarının yanında bazı hastalarda fizyoterapi ve rehabilitasyon ağrısız, hareketli ve bağımsız yaşamın anahtarı özelliğindedir. Fizyoterapi yöntemlerinin hastalıklarda doğru seçimle uygulanması bilgi ve yeni gelişmelere açılımı gerektirir. Günümüzde sağlık alanında sürekli yeni tedaviler gündeme gelmekte ve bazı tedaviler ise geçerliliğini yitirmektedir. Bu durum fizyoterapi uygulamaları içinde geçerlidir. Öğrencilerimiz bu kitaptan meslek olarak seçtikleri alanda güncel bilgiler edinecektir. Fizyoterapi – Rehabilitasyon kitabımızı; insanların sağlığına ve tedavilerine yardımı benimseyen, yürekli, hayata gülümsemeyi bilen sevgili fizyoterapi ve rehabilitasyon öğrencilerine, yol gösterici ve eğitimlerine katkı sağlayacağı düşüncesi ile onlara adıyor, meslek ve yaşam yollarının mutlu ve başarılı olmasını diliyorum. Prof. Dr. Z. Candan Algun Ocak 2013

iii


İÇİNDEKİLER Spinal Kord Yaralanmalarında Fizyoterapi ve Rehabilitasyon..............................................1 Z. Candan Algun Kronik Böbrek Yetmezliği ve Fizyoterapi............................................................................. 23 Mehtap Malkoç Kırıkta Fizyoterapi ve Rehabilitasyon.................................................................................. 45 Bayram Ünver Nonartiküler Romatizmal Hastalıklar ve Rehabilitasyonu.................................................. 63 Bayram Ünver Romatoid Artrit ve Fizyoterapi............................................................................................. 77 Mehtap Malkoç Osteoartrit ve Fizyoterapi..................................................................................................... 91 Nihal Gelecek Periferik Vasküler Hastalıklar ve Fizyoterapisi.................................................................. 103 Didem Karadibak, S. Ufuk Yurdalan Menopoz ve Fizyoterapi...................................................................................................... 115 Nihal Gelecek Multiple Sclerosis ve Fizyoterapi........................................................................................ 127 Bilge Kara Vestibuler Bozukluklar ve Fizyoterapi............................................................................... 141 Bilge Kara Parkinson Hastalığı ve Fizyoterapisi.................................................................................. 157 Arzu Genç Periferik Sinir Yaralanmaları ve Fizyoterapi...................................................................... 177 Arzu Genç Pulmoner Rehabilitasyon.................................................................................................... 195 Sevgi Özalevli Geriatrik Rehabilitasyon..................................................................................................... 213 Selnur Narin Osteoporozda Fizyoterapi................................................................................................... 235 Özgür Bozan Kronik Yara Tedavisinde Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Uygulamaları............................ 249 Serkan Bakırhan

v


vi

İçindekiler

Bel Boyun Problemlerinde Fizyoterapi.............................................................................. 271 Yeşim Salık Şengül Onkolojik Fizyoterapi......................................................................................................... 287 S. Ufuk Yurdalan Metabolik Sendrom ve Fizyoterapi..................................................................................... 297 Zeliha Özay Obezite ve Fizyoterapi......................................................................................................... 303 Hülya Tuna Geriatrik Fizyoterapi ve Yaşlılarda Egzersiz Uygulamaları............................................... 323 Nursen İlçin Omuz Rehabilitasyonu........................................................................................................ 345 Sevgi Sevi Yeşilyaprak (Subaşı) Amyotrofik Lateral Sklerozda Fizyoterapi ve Rehabilitasyon........................................... 383 Özge Ertekin Guıllaın-Barré Sendromunda Fizyoterapi ve Rehabilitasyon............................................ 391 Özge Ertekin Serebrovasküler Olay-İnme ve Rehabilitasyon................................................................... 397 Birgül Balcı Margaret Johnstone Hemipleji Tedavisi............................................................................. 421 Z.Candan Algun Hemipleji Tedavisinde TODD-DAVİES Yöntemi.............................................................. 455 Z.Candan Algun Bandaj Yöntemleri............................................................................................................... 501 Z.Candan Algun


EDİTÖR Z. Candan ALGUN, Prof. Dr. İstanbul Medipol Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü, Öğretim Üyesi, İstanbul YAZARLAR Z. Candan Algun, Prof. Dr. İstanbul Medipol Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü, Öğretim Üyesi, İstanbul

Arzu Genç, Doç. Dr. Dokuz Eylül Üniversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu, Öğretim Üyesi, İzmir

Mehtap Malkoç, Prof. Dr. Dokuz Eylül Üniversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu, Öğretim Üyesi, İzmir

Didem Karadibak, Doç. Dr. Dokuz Eylül Üniversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu, Öğretim Üyesi, İzmir

Bayram Ünver, Prof. Dr. Dokuz Eylül Üniversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu, Öğretim Üyesi, İzmir

Birgül Balcı, Doç. Dr. Dokuz Eylül Üniversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu, Öğretim Üyesi, İzmir

Ufuk Yurdalan, Prof. Dr Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü, Öğretim Üyesi, Istanbul

Yeşim Şengül, Doç. Dr. Dokuz Eylül Üniversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu Öğretim Üyesi, İzmir

Nihal Gelecek, Prof. Dr. Dokuz Eylül Üniversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu, Öğretim Üyesi, İzmir

Selnur Narin, Yrd. Doç. Dr. Dokuz Eylül Üniversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu, Öğretim Üyesi, İzmir

Sevgi Özalevli, Prof. Dr. Dokuz Eylül Üniversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu, Öğretim Üyesi, İzmir

Özgür Bozan, Yrd. Doç. Dr. İzmir Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü, Öğretim Üyesi, İzmir

Bilge Kara, Prof. Dr. Dokuz Eylül Üniversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu, Öğretim Üyesi, İzmir

Serkan Bakırhan, Yrd. Doç. Dr. İzmir Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü, Öğretim Üyesi, İzmir

vii


viii

Yazarlar

Nursen İlçin, Yrd. Doç. Dr. Dokuz Eylül Üniversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu, Öğretim Üyesi, İzmir

Hülya Tuna, Yrd. Doç. Dr. İzmir Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü, Öğretim Üyesi, İzmir

Zeliha Özay, Yrd. Doç. Dr. Şifa Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü, Öğretim Üyesi, İzmir

Sevgi Sevi Yeşilyaprak (Subaşı), Yrd. Doç. Dr. Dokuz Eylül Üniversitesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu, Öğretim Üyesi, İzmir

Özge Ertekin, Yrd. Doç. Dr. Şifa Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü, Öğretim Üyesi, İzmir


Spinal Kord Yaralanmalarında Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Z.Candan Algun

Spinal kord yaralanmaları konjenital veya sonradan trafik kazaları, ani düşme, boyun ve gövdenin hiperekstansiyonu, vertabraların kırık ve dislokasyonları veya kurşun yaralanmaları gibi travmatik ya da malign tümör, spinal stenozis veya vasküler iskemi sonucu travmatik olmayan nedenlerle görülmektedir. Travmatik spinal kord yaralanmaları kısmi veya tam kesi olabilir. Tam kesi ve üst seviye yaralanmalarına oranla kısmi yaralanmalarda prognoz daha iyidir.

Rehabilitasyonun amacı –Primer bozukluğu stabilize etmek –Sekonder komplikasyonları önlemek –Fonksiyonel yetersizlikleri tedavi etmek Hastanın yetersizliğine adaptasyon yöntemleri geliştirmek ve hastanın fonksiyonel kapasitesini arttırarak, onu maksimum yeterlilik düzeyine ulaştırmak ve eski sosyal yaşantısına döndürebilmektir. Sağlık elemanlarının multidisipliner tedavi yaklaşımını gerektiren rehabilitasyonun sonucu iki temel etkene dayanır. –Yaralanmanın genişliği ve seviyesi –Tıbbi bakımın ve tedavinin niteliği Tedavi programını yönlendirmek için yaralanma seviyesini bilmek gerekir. Genel tedavi yönteminin ayni olmasına karşın yaralanma seviyesine, kısmi veya tam kesi durumuna göre özel tedavi programı geliştirilmelidir. Rehabilitasyon sürecinde hastanın yetersizliğini kabul etmesi, çevreye uyumu, ailenin yeni duruma adaptasyonu ve destekleyici tutumu, ekonomik kaynaklar ve hastanın kişiliği çok önemlidir. Rehabilitasyonun farklı boyutları vardır. Hastanın her şeyden önce kendine bakım, transfer, yürüme benzeri günlük yaşam aktivitelerinde, ev içi ve dışında bağımsız olması hedeflenmelidir.

1


2

Fizyoterapi ve Rehabilitasyon

Yaralanmadan hemen sonra lezyon seviyesinin altında flask paralizi olur ve bu spinal şok devresi haftalar veya aylar sürebilir. Bu durumu genellikle ekstansörleri bazen de fleksörleri tutan spastisite izler. Kasın pasif hareket direnci artar ve hareketin başlangıcında belirgindir, daha fazla kuvvet uygulanırsa direncin kaybolduğu görülür. Spinal kord yaralanmaları bıraktığı sekel açısından ikiye ayrılabilir. –Servikal bölge yaralanmaları..tam kesi (complete)..Tetrapleji veya Quadripleji, kısmi yaralanma (incomplete) Tetraparazi veya Qadriparazi –Servikal bölgenin altındaki yaralanmalar..tam kesi (complete).. Parapleji, kısmi yaralanmalar ise (incomplete) Paraparazi olarak adlandırılmaktadır.

İLK YARDIM VE HASTANEYE TRANSFER Spinal kord yaralanması geçirmiş olan hastanın hastaneye ulaştırılması sırasında yanlış bir taşıma ile kısmi bir yaralanma tam kesi haline dönüşebilir. Örneğin basit bir vertebra kırığında tam parapleji veya tetrapleji oluşabilir. Hasta vertebraların düzgünlüğü bozulmadan dikkatli olarak koruyucu desteklerle ve ilk yardım ekibinin katkısı ile en kısa sürede hastaneye götürülmelidir. Bu süreçte sırtüstü pozisyon göğüs ve abdomene basıncı önleyeceği ve daha rahat solunum yapma olanağı sağlayacağı için uygundur. Hasta hiçbir zaman yarı yatar veya oturma pozisyonuna getirilmemelidir. Hastanede tam klinik değerlendirme yapılıp hayati tehlike ortadan kaldırılınca hastanın duyu ve motor kaybının fonksiyonel seviyesi belirlenmelidir. Bu konuda genel olarak yararlanılan kaynak Amerikan spinal yaralanmalar kuruluşunun sınıflandırmasıdır.

American Spinal Injury Association ASIA harabiyet derecesi sınıflandırması A=TAM--- Sakral segmentlerde (S4-5)hiç motor ve duyu fonksiyonu yok B=KISMİ--- Nörolojik seviye altında ve sakral segmentlerde dahil duyu var, fakat motor fonksiyon yok (S4-5) C=KISMİ--- Nörolojik seviyenin altında motor fonksiyon var ve bazı önemli kaslarda kas kuvveti 3 altında (Nörolojik seviyenin altında) D=KISMİ--- Nörolojik seviyenin altında motor fonksiyon var, nörolojik seviyenin altında kas kuvveti 3 veya üstü E=NORMAL--- Motor ve duyu fonksiyonu normal

SEVİYEYE GÖRE FONKSİYONEL DURUM Spinal kord yaralanmaları sonucu motor, duyu ve otonom sinir sistemi bozuklukları ve üst veya alt motor nöron lezyonu oluşabilir. Üst Motor Nöron Lezyonu: Lezyon seviyesinin altında kortikal kontrol kaybolur. Motor, sensoriyal kayıp, hiperrefleksi, spastisite ve patolojik refleksler görülür. Alt Motor Nöron Lezyonu: Flask paralizi görülür. Arefleksi, patolojik reflekslerin yokluğu ve kas atrofisi ile karakterizedir.


!)+(%)"!(!+(0(7 

Spinal Kord YaralanmalarÄąnda Fizyoterapi ve Rehabilitasyon

3

'&(&&&./)++('" !"(#!$!.$+")/%$.0.!"(($!)$($ C1-3 --- Seviyesi tetraplejiklerde mekanik ventilasyona ve bazÄą vakalarda frenik sinirin sti)+#,")/%$,$(!.((%,(,'"!+(!"+!("!"!%"+,,$"!%$+(%""(7 mulasyonuna gerek vardÄąr. Bu grup elektrikli tekerlekli koltuÄ&#x;u çene ile kontrol edebilir. GĂźnlĂźk yaĹ&#x;am aktivitelerinde, transferlerde tamamen baÄ&#x;ÄąmlÄądÄąr. YazÄą ve daktilo yazma, te-$"-!/*#!+.+"($5+($)("(+##$#"(70.!+"%/0#5 lefon kullanma aÄ&#x;Äąza alÄąnan bir çubukla zorlukla yapÄąlabilir.

+"%$!,""$#0"$$(,,!"0%(",!"/'""(7

Ăœst Seviye Tetraplejikler İçin Destekli Tekerlekli Koltuk Otto Bock HealthCare



)+./+('" !"( $)+!"!("!" %"+,!8++%%!"+( 

  



C4--- Bu seviyedeki tetraplejiklerde –M.Sternocleidomastoid –M.Trapezius –Diafragma (C3-5) –Servikal paravertebral kaslar fonksiyoneldir. BaĹ&#x; kontrolĂź ve skapular mobilite vardÄąr. Hasta tekerlekli koltuk kullanabilir. Bunun yanÄą sÄąra aÄ&#x;Äązla kontrol edilen ilaveler ile elektrikli daktilo kullanma, telefon çevirme gibi aktiviteleri yapabilir. Bu grup hastalarÄąn gĂźnlĂźk yaĹ&#x;antÄąda tam bakÄąma gereksinimleri vardÄąr. C5--- Bu seviyede tam kesi yaralanmalarda M.Sternocleidomastoid, M. Trapezius ve Servikal Paravertebral kaslarÄąn yanÄąnda hasta Deltoid, Brakialis ve Biceps kaslarÄąnÄą gĂźnlĂźk yaĹ&#x;amÄąnda kullanabilir. Bu kaslarda kuvvet zayÄąflÄąÄ&#x;Äą varsa dirsek ve omuzun desteklenmesi ile fonksiyona yardÄąmcÄą olunabilir. Bu seviyede Rhomboidler ve omuz kuĹ&#x;aÄ&#x;Äą kaslarÄą fonksiyonel olduÄ&#x;u için hasta skapular adduksiyon, omuz abduksiyonu, internal-eksternal rotasyon ve boyun


4

Fizyoterapi ve Rehabilitasyon

fleksiyon-ekstansiyonunu yapabilir. Bilek ve parmaklarda hiç hareket yoktur. M.Brakioradialis kısmen fonksiyonel olabilir. Bu seviyede tetraplejikler tekerlekli koltuk seviyesinde rehabilite edilir. Özel ilavelerle yemek yiyebilir, üst ekstremitenin giyimine yardım edip tekerlekli koltuğu itebilir. Transferlerde tam yardıma gereksinimleri vardır. Bu nedenle aileye hidrolik kaldıraç önerilir. C6--- Tam kesisi olan hastalar diğer üst seviye kaslarının yanında Ekstansör Carpi Radialis Longus, Ekstansör Carpi Radialis Brevis ve Supinatör kaslarını kullanabilir. Bilek fonksiyonu splint veya ortezle arttırılabilir ayrıca graviteden yararlanılabilir. Bu seviyede M.Serratus Anterior, M.Latssimus Dorsi ve Pectoral kaslar(klavikuler Parçası) kısmen fonksiyonel olabilir. C6 seviyesi tam kesi tetraplejikler tekerlekli koltuğa bağımlı buna karşın kendine bakım aktivitelerini kısmen yapabilen hastalardır. Yatakta dirsek fleksiyonu ile oturabilir, kendi kendine dönebilir ve tekerlekli koltuğu itebilir ayrıca üst ekstremitelerin giyinme aktivitelerini kısmen yapabilir. C7-8--- Triceps, Pektoral kasın Sternal parçası, M.Ekstansör Pollicis Longus, Pronator kas, M.Abductor Pollicis, M. Ekstansör İndicis, Ekstansör ve Fleksör Carpi Radialis, lateral Lumbricaller fonksiyoneldir. Elde yakalama bırakma vardır ayrıca yardımcı splintlerle fonksiyon arttırılabilir. Triceps kası çalıştığı için (push –up) itip kalkmalarla transferler, dönme ve oturma aktiviteleri yardımsızdır. Alt ekstremitelerin giyinme aktivitelerinde yardıma gereksinimleri olabilir. Bu seviyedeki tam kesi tetraplejikler torakal ve lumbal stabiliteyi sağlayacak spinal ilaveler, pelvik band ve uzun yürüme ortezi ile paralel barda ayağa kaldırılabilir. Bunun yanı sıra özel ilaveli tekerlekli koltuk ile hasta günlük yaşantıda daha fonksiyonel ve bağımsız duruma getirilebilir. T1--- Tam kesisi olan hastalarda elin intrinsik kasları dahil üst ekstremite inervasyonu tamdır. Gövde stabilizasyonu yoktur, intercostal kaslar fonksiyonel değildir, bu nedenle solunum yetersizdir. Bu hastalar tekerlekli koltuk seviyesinde kendine bakım aktivitelerinde bağımsızdır. Spinal ilaveler, pelvik band, uzun yürüme ortezi ve koltuk değneği ile Drug to yürüyebilirler ancak fonksiyonel değildir. Üst torakal ve servikal lezyonlarda hastada sekresyonların önlenmesi ve atılmasında, pulmoner enfeksiyonların önlenmesinde tedaviye gereksinim vardır. Bu nedenle pulmoner fizyoterapi sekresyonların atılması ve enfeksiyonun önlenmesi için uygulanmalıdır. Bazı hastalarda ise trakeostomi gerekebilir. T6--- Bu seviye tam kesi paraplejiklerde intercostal kaslar fonksiyoneldir ve buna bağlı olarak solunum daha iyidir. Ambulasyon spinal ilaveler, pelvik band ve uzun yürüme ortezi ile yapılabilir ancak yürüme limitli ve fonksiyonel değildir. Hastanın motivasyonu ve dengesi iyi, üst ekstremiteleri kuvvetli ise düz zeminde ve evde fonksiyonel yürüyebilir, kendine bakım ve transfer aktivitelerinde bağımsız olabilir. T6-10--- Seviyeleri arasında spinal kord yaralanması olan hastalar için genel olarak duruma göre spinal ilaveli veya ilavesiz, pelvik bandlı, uzun yürüme ortezi gereklidir. Bu grup hastalar kendine bakım aktivitelerinde ve transferlerde bağımsızdır, solunum daha iyidir ve gövde kontrolü kısmen yapılabilir. T11-L2--- Bu seviye paraplejiklerde solunum kapasitesi iyi, üst sırt ve abdominal kasların inervasyonu tamdır. Hasta günlük yaşam aktivitelerinde bağımsız olup ambulasyonda, kendine bakım aktivitelerinde de bağımsızdır. M.Rektus abdominus, Eksternal ve İnternal oblik ve toraks kasları fonksiyoneldir. Pelvik elevasyon M.Latissimus dorsi, İnternal ve Eksternal oblik kaslarla sağlanır. Hastanın gövde kontrolü vardır. Kendine bakım ve ambulasyonda bağımsızdır. Bu hastalarda uzun yürüme or-


Spinal Kord Yaralanmalarında Fizyoterapi ve Rehabilitasyon

5

tezi yeterlidir. Pelvik band olabilir veya duruma göre olmayabilir. Hasta yaralanma seviyesine göre 2 nokta, 4 nokta, swing to ve through yürüyüş yapabilir, merdiven çıkabilir. Tekerlekli koltuğa gereksinimleri yoktur ancak T10-12 seviyesinde bazı hastalar ev içinde tekerlekli koltuk kullanmayı tercih eder. Ambulasyon –Hastanın genel durumuna –Kas kuvvetine ve enduransına –Yaşına –Motivasyonuna göre farklılık gösterir. L3-S3--- Kalça fleksörü M.İliopsoas, M.Quadriceps femoris, M.Quadratus lumborum, M.Gluteus maksimus, Hamistringler, M.Sartorius, M.Gluteus medius ve minimus, M.Tibialis anterior, M.Gastrocnemius ve M.Soleus kasları fonksiyoneldir. Hastalar ortezsiz ayakta durabilir belki yürüyebilir ancak kalça stabilizasyonu olsa bile ve seviyeye göre değişmekle birlikte hasta çabuk yorulabilir. Bu nedenle hastanın genel durumuna göre gerekli ortez ve yardımcı gereç verilebilir, oluşabilecek örneğin genu rekurvatum ve lumbal bölgede aşırı gerilim veya incinme önlenmelidir.

KISMİ SPİNAL KORD YARALANMALARI –Central Cord Sendromu –Anterior Cord Sendromu –Brown – Sequard Sendromu –Conus Medullaris Sendromu –Cauda Equina Sendromu

Central Cord Sendromu Alt ekstremiteye göre üst ekstremitede kas zayıflığı daha belirgindir. Servikal Spondylosis olanlarda, servikal bölgede osteoartritik patoloji veya spinal kanal darlığı sonucu görülebilir. İyileşme önce alt ekstremitede sonra mesane daha sonra proksimal üst ekstremite kaslarında görülür. 50 yaş altı kişilerde yürüme ve günlük yaşam aktivitelerinde iyileşme daha iyidir. Anterior Cord Sendromu Beyaz ve gri cevherin anterior kısmında corticospinal motor traktüsü etkiler. Lezyonun altında değişen motor fonksiyon, ağrı, ısı kaybı görülür ancak proprioception vardır. Alt ekstremite fonksiyonu ve ambulasyon açısından prognoz zayıftır.

Brown Sequard Sendromu Bütün travmatik yaralanmaların %2-4ünde görülür. Spinal kordun lateral yarısı yaralanmıştır. Motor kayıp, Proprioseptif duyu, dokunma ve vibrasyon ayırımı ayni tarafta ipsilateral, ağrı ve ısı kaybı kontralateral olarak görülür. İyileşme ipsilateral olarak proksimal ekstansörlerde başlar, daha sonra distal fleksörler iyileşir ve ambulasyon fonksiyoneldir.


6

Fizyoterapi ve Rehabilitasyon

Conus Medullaris Sendromu Sakral kord, lumbal sinir dallarında ve spinal kanal yaralanmalarında görülür. Prognoz yaralanma seviyesine bağlıdır. Mesane, barsak ve alt ekstremitede refleks kaybı olur. Bunun yanında bulbokavernöz ve miksiyon refleksleri vardır. İyileşme yaralanma seviyesine bağlıdır.

Cauda Equina Sendromu L1-L2 altında olan lezyonlar, lumbosakral sinirlerin yaralanması sonucu görülür. Alt motor nöron yaralanması nedeniyle flask paralizi, mesane, barsak ve alt ekstremitede refleks kaybı olur. Alt Motor nöron yaralanması olan cauda equina sendromunda proksimal kaslarda prognoz daha iyidir.

KOMPLİKASYONLAR Spinal kord yaralanmalarında genel olarak oluşabilecek komplikasyonlar – Pulmoner komplikasyonlar – Kardiyak komlikasyonlar – Genitoüriner komplikasyonlar – Gastrointestinal komplikasyonlar – Nörolojik komplikasyonlar – Skeletal komplikasyonlar – Kontraktür – Dekübitis ülserleri – Ağrı

Pulmoner Komplikasyonlar Spinal Kord Yaralanmalarında yaralanma seviyesi, bronşial astım, koroner arter hastalığının varlığı ve sigara kullanımı solunum problemlerinin görülmesinde önemlidir. Pulmoner emboli ve pnomoni riski olabilir. Öksürme ile sekresyonların atılması, hava yollarının temizlenmesi pulmoner hijyen açısından gereklidir. Seviyeye göre öksürme etkin yapılamayabilir. Abdominal bölgeye basınç, elektrik stimulasyonu ile ekspirasyon kuvveti arttırılmaya çalışılabilir. Ciddi solunum disfonksiyonunda suni solunum yöntemleri kullanılmalı, üst servikal yaralanmalarda Diyafragmayı stimüle etmek için Phrenic Pacemaker, bronkodilatörlerle solunum tedavisi uygulanmalıdır. Aktif göğüs fizyoterapisi perküzyon, postüral direnaj, manuel veya mekanik yardımcı öksürme teknikleri, Diyafragma ve diğer solunum kaslarına aktif egzersizler verilmelidir. Ayrıca zayıf abdominal kasları destekleyerek solunuma yardımcı olan Abdominal Binder kullanılmalıdır.

Kardiyak Komplikasyonlar Spinal Kord yaralanmalarında kardiyak fizyoloji etkilenmekte, kalp hızı artmakta veya ani sistolik ya da diastolik kan basıncında değişimler sözkonusu olmaktadır. Orthostatik hipotansi-


Spinal Kord Yaralanmalarında Fizyoterapi ve Rehabilitasyon

7

yon, kardiyak aritmi, termoregulasyon bozuklukları (T5 ve üstü yaralanmalarda), autonomic dysreflexia, karbonhidrat veya insülin intoleransı ve derin ven trombozu diğer görülen komplikasyonlardır. –Orthostatik Hipotansiyon ayakta durma pozisyonuna geçince özellikle T6 seviyesi üstünde tam kesilerde görülür. Baş dönmesi, bayılma hissi, terleme ve kan basıncında düşme belirtileriyle başlar. Kardiyovasküler stabiliteyi korumak ve Orthostatik Hipotansiyonu önlemek amacıyla Pneumobelt /Abdominal Binder, alt ekstremitelere bandaj, Ace bandajlama veya elastik çorap, Tilt-Table’da hastanın yavaş yavaş dik pozisyona getirilmesi ve kan basıncı ölçümlerinin alınması uygulanabilir. Yeterli sıvı alımı ve farmokolojik destekte verilmelidir. –Kardiyak aritmi T5 seviyesi üstündeki yaralanmalardan sonra erken dönemde ve sempatik sinirlerin yetersiz supraspinal kontroluna bağlı olarak görülür. Kalbin sempatik inervasyonu T1-T4, parasempatik kontrolü ise Vagus siniri ile olur. Bradycardia en genel aritmi olup dönme, yüzükoyun pozisyon ve aktiviteler sırasında daha kötü olabilir. Tam kesi yaralanması olan yaşlılarda ve özellikle üst seviye tetraplejiklerde risk fazladır. Kardiyak Pacemaker ve farmokolojik destek gerekebilir. –Autonomic Dysreflexia’da supraspinal inhibisyon kaybına bağlı olarak vazokonstriksiyon ve hipertansiyon ortaya çıkar. Hasta uyaranı farkedemez, sempatik aktivite refleks olarak oluşur, sempatik output kontrol edilemez, periferal vasküler direnç artar. Hastada hafif terleme, başağrısı ayrıca anksiete ve taşakardi görülür. Hastanın monitarizasyonu gerekir. –Derin Ven Trombozu-- genel olarak tetraplejide ilk 2-8 haftada akut dönemde alt ekstremitede görülür. Hastada ağrı, ısı artışı, kızarıklık, şişme ve hassasiyet vardır, mortalite nedeni de olabilir. Koruyucu medikal tedavi gerekmektedir. –Termoregulasyon-- Vücut temperatürü Hypothalamus tarafından regüle edilir. Isının artması ve ısı kaybının azalması Core temperatürünün artmasına neden olur. Böylece terleme ve vazodilatasyon azalır ve ısı kaybının olmaması ile ısı artar. T5 ve üstü yaralanmalarda çevre ısısına adaptasyon zordur. Sıcak bir ortamda ise hastanın Core ısısı çok artabilir bu nedenle hastanın hipertermi ve hipotermiden korunması önemlidir.

Genitoüriner Komplikasyonlar Mesanenin motor kontrolü parasempatiktir(S2.3.4), sempatik inervasyonu ise üst lumbal ve (L2.3) seviyesindedir.Yaralanmadan hemen sonra mesane kontrolü kaybolmuş ve tonusu bozulmuştur. Mesane normal, refleks veya basınçla boşalamayacağı ve dolup mesane duvarında gerilmeye neden olacağı için erken direnaj sağlayan en az basınç yapan kateter seçilmeli ve uygulanmalıdır. Mesane disfonksiyonu bakımı gerektiren önemli bir komplikasyondur. Spinal şok evresinde mesane areflexic olduğu için idrar retansiyonu olur. Bu dönemde önerilen Indwelling kateter uygun mesane direnajı ve dışarı atılan ürin miktarının ölçülmesini ve kontrolunu sağlar ve hastanın hemodinamik olarak stabil kalması mümkün olur. Sık olarak karşılaşılan üriner enfeksiyonların önlenmesi önemlidir ve hasta tıbbi açıdan stabil duruma geldiği zaman intermittant kateterizasyon önerilmektedir. Bu bağlamda iyi eğitim almış hemşirelerin bakımı gerekmektedir. Kronik evrede ise mesane eğitimleri yapılabilir. Erken ölüm üriner enfeksiyonlara bağlı olarak görülebilir. Kateterizasyonun kesikli olması gerekir


8

Fizyoterapi ve Rehabilitasyon

çünkü devamlı kateter direnajı spastik mesaneyi stimüle eder. Hayat boyu uygun değerlendirme ve bakım önemli olup antiseptik, antibiotik, antibakteriyel ve benzeri ilaçlar hastanın gereksinimlerine göre kullanılmalıdır. Üst motor nöron lezyonlarında üriner fonksiyonu başlatmak için mesanenin üst kısmına tapping 5-20 saniye süre ile uygulanarak mesanenin refleks stimulusla boşalmasına her hastada etkin olmasa da katkı sağlanmaya çalışılabilir. Ayrıca Crede manevrası ile mesaneye yukarıdan aşağıya yumuşak ve çok fazla kuvvet vermeden stroke tarzı masaj yapılabilir. Mesane eğitiminde uygulanabilecek basit bir yöntemde hastaya her saat başı bir bardak su verilir, kateter kapatılır. Daha sonra her yarım saatte bir mesane boşaltılır. Süre her gün yarım saat arttırılarak eğitime devam edilir. Terleme, kusma, bulantı olursa hastanın tolere edemediğini gösterir bu durumda süre azaltarak uygulama sürdürülür, 3 saate çıkıldığı zaman rezidüel idrar kontrolü ile tekrar eğitime devam edilebilir. Eğitim başarılı olursa pek çok hasta otomatik olarak mesane dolunca refleks stimulasyonla boşaltımı yapabilir. Alt abdomen, pudental bölge veya uyluklara tapping faydalı olmaktadır.

Seksüel Durum Seksüel disfonksiyon entelektüel, emosyonel, fiziksel ve sosyal yönde kadın veya erkek hastanın psikolojisini olumsuz yönde etkilemektedir. Vücut imajı değişmiş bu gurup hastalara bu konuda gerekli bilgilerin verilmesi gerekmektedir. Seksüel durum yaralanmanın tam veya kısmi oluşuna ve seviyeye göre değişmektedir. Kadınlarda tam üst motor nöron yaralanmasında refleks vaginal lubrikasyon taktil bir stimulusla psikolojik olarak ortaya çıkmakta kısmi yaralanmalarda ise psikolojik ve refleks vaginal lubrikasyon olmaktadır. Alt motor nöron lezyonlarında %25 kadın psikolojik lubrikasyon göstermektedir. Tam kesi T11 üzeri yaralanmalarda erkeklerde refleks ereksiyon olabilir ancak psikolojik ereksiyon değildir. Bu hastaların çok azında ejakülasyon olur. Alt motor lezyonu olan erkeklerde ereksiyon görülmesi psikolojik olur fakat ejakülasyon olmaz. Kısmi yaralanmalarda ereksiyon ve ejakülasyon olasılığı daha fazladır. Seksüel disfonksiyon için implantlar kullanılabilir ancak enfeksiyon riski olabilir. Hastalara farmakolojik destek verilebilir.

Gastrointestinal Komplikasyonlar Yaralanmadan hemen sonra akut dönemde gastrointestinal bozukluk ortaya çıkar. Ortalama 5 gün sonra barsak hareketliliği başlar ve oral beslenmeye geçilir. Boşaltım spinal reflekslerle serebral kontrolun fonksiyonunun devamı ile sağlanır. Barsak disfonksiyonu için hastanın eğitimi gerekir. Barsak eğitiminde zamanlama, medikasyon, uygun diyet, sıvı alımı ve aktivite seviyesi önemlidir. Üst motor nöron yaralanmalarında barsağın refleks tipte, alt motor nöronda ise areflexic olması nedeniyle eğitim farklılık gösterir. Areflexic barsak eğitiminde Valsalva manevrasından yararlanılabilir. Hastanın hayatını direkt etkileyen fiziksel, psikolojik, sosyal, mesleki ve seksüel açıdan önemli olan barsak disfonksiyonunda farklı eğitim programları uygulanmaktadır. Barsak eğitim programında fazla lifli diyet ve günde en az 8 bardak sıvı alımı ile hasta her gün ayni saatte boşaltımın sağlanması için dik oturma pozisyonuna getirilerek eğitime başlamalıdır. Hastaya eğitimden ½ saat önce sıcak içecek içirilmesi uygun olmaktadır.


Spinal Kord Yaralanmalarında Fizyoterapi ve Rehabilitasyon

9

Nörolojik Komplikasyonlar Spastisite Hastada istemsiz kas kontraksiyonu minimal stimulasyonla başlayabilir. Genelde yaralanmadan bir yıl sonra %70 hastada spastisite görülür. Spastisitenin patofizyolojisi tam olarak bilinmemektedir, inen inhibitör yolların kaybı söz konusudur. Kas tonusu artar ve derin tendon refleksleri hiperaktiftir. Spastisite clonus, spasm ve postüral bozukluk gibi semptomlara ayrıca ağrı, yorgunluk ve inkoordinasyon sonucu performans bozukluklarına neden olur. Fleksör spasmlar günlük yaşam aktivitelerinde giyinme-soyunma, yemek yeme, uyku düzeni ve hastanın psikolojisini olumsuz etkiler. Akut dönemde inhibitör ortezler, ekstremitelere uygun postür vermek amacıyla kullanılabilir. Geç dönemde ayak-ayak bileği (AFO) ve diz-ayak bileğiayak ortezleri (KAFO) uygulanabilir. Spastisite için 3 standart ölçüt kullanılmaktadır. I---Ashworth Scale 1--- Tonusta artış yok / normal tonus 2--- Etkilenmiş ekstremite fleksiyon veya ekstansiyona yönlendirince kas tonusunda hafif artma 3--- Etkilenmiş ekstremite hareketi kolay yapılabilir ancak tonusta belirgin artma 4--- Pasif hareket zor, kas tonusunda şiddetli artma 5--- Etkilenmiş ekstremite ekstansiyonda rigid II---Modifiye Ashworth Scale 0--- Tonusta artış yok / normal tonus 1--- Etkilenmiş ekstremitede fleksiyon veya ekstansiyon yapıldığında Normal eklem hareketleri sonunda minimal rezistans 1+--- Normal eklem hareketi boyunca minimal rezistans 2--- Hareket yaptırılabilir ancak normal eklem hareketleri boyunca artmış kas tonusu 3--- Pasif hareket zor, kas tonusunda şiddetli artma 4--- Etkilenmiş ekstremite fleksiyon veya ekstansiyonda rigid III--- Spasm Frequency Score 0--- Spazm yok 1--- Stimülasyonla hafif spazm 2--- Saatte bir veya daha az olup sık olmayan spazm 3--- Bir saatte birden fazla görülen spazm 4--- Bir saatte 10 veya daha fazla görülen ve devam eden spazm Spastisitede terapatik olarak uygulanabilecek hastanın durumuna göre seçilip kullanılabilecek fizyoterapi modaliteleri vardır. Her şeyden önce uygun yatak pozisyonu ve her gün normal eklem hareketleri ve uzun süreli germe uygulanmalıdır. Ayrıca soğuk tedavisi, elektrik stimülasyonu, Proprioseptif nöromüsküler fasilitasyon yöntemleri (PNF), hidroterapi yöntemleri ve splintleme yöntemleri kullanılabilir. Soğuk uygulama klonusu azaltıp normal eklem hareketle-


10

Fizyoterapi ve Rehabilitasyon

rinin artmasına, tendon reflekslerinin azalmasına neden olarak egzersiz uygulamaları için kolaylık sağlar. Tilt-table veya standing frame ile ayakta durma pozisyonunda uzun süreli kalma plantar fleksörlerin gerilmesi ile spastisiteyi azaltır. Doğru oturma postürü ve pozisyonlamanın prognozda önemli olduğu unutulmamalıdır. Spastisitenin kontrolunda farmakolojik tedavi ve neurectomy, Drez-tomy, rhizotomy gibi cerrahi uygulamalarda yapılabilir.

Skeletal Komplikasyonlar Tam kesi spinal kord yaralanmalarında kemik kaybı görülür ve alt ekstremitede ilk 3 ayda %22 oranında hypercalciuria ortaya çıkabilir. Kemik kaybının 14 ay sonra 1/3 olduğu belirlenmiştir. Bu kemik kaybı alt ekstremitelerde kırık olasılığını arttırır. Fizyoterapatik yaklaşım olarak fonksiyonel elektrik stimülasyonu, ayakta durma ve ambulasyon uygulamalarını da kapsayan aktivite programı ayrıca farmakolojik tedavi verilebilir. Tam spinal kord yaralanmalarında Osteoporoz ve kırık görülme olasılığı nedeniyle normal eklem hareketleri uygularken veya transferler sırasında fizyoterapistin çok dikkatli olması gerekir. Nörolojik olarak tam kesi olan spinal kord yaralanmalarında en sık rastlanan femur kırıklarıdır. Daha çok nedeni transferler sırasında görülen düşmeler ve normal eklem hareketleri uygulanırken yapılan hatalardır ancak hiçbir neden olmadan da bazen görülebilmektedir. Ağrı olmaksızın şişlik ve hafif ateşle ortaya çıkabilen bu duruma radiografi ile tanı konmakta ve genellikle splintleme, fonksiyonel pozisyonlama, alçılama ve eksternal fiksasyon benzeri uygulamalarla tedavi edilmektedir.

Heterotopik osifikasyon (HO) Lezyon seviyesinin altında nörolojik komplikasyonları olan tam kesi spinal kord yaralanmalarında kalça ve diz eklemlerinde ekstraartikuler veya ekstrakapsüler yumuşak dokuda kemik oluşumu ve hareket limitasyonudur. Pek çok vakada yaralanmadan 1-4 ay bazen de birkaç yıl sonra görülebilmektedir. Omuz ve dirseklerde daha az görülen üst seviye tetraplejiklerde olan heterotopik osifikasyon için kırık, derin ven trombusu ve basınç yaraları risk faktörleridir. Tedavide farmakolojik yöntemlerin yanı sıra normal eklem hareketleri ve mobilite programları uygulanabilir.

Kontraktür Kontraktürler kalça, diz ve ayakbileği kasları, dirsek, elbileği veya parmak fleksörlerinde en sık rastlanmaktadır. Tedavide pozisyonlama, normal eklem hareketleri, ambulasyon ve ortezleme modaliteleri kullanılabilir.

Bası yaraları (Bed sores/ pressure sores, pressure ulcers) Yatak yaraları ya da basınç yaraları veya basınç ülserleri olarak farklı sözcüklerle ifade edilen bası yaraları dokuların uzun süre basınç altında kalması ile oluşan iskemi ve doku nekrozu olarak tanımlanan;


Spinal Kord Yaralanmalarında Fizyoterapi ve Rehabilitasyon

11

–Yaralanma seviyesi, kısmi veya tam oluşu –Duyu ve motor seviyesi –Etiyoloji –Hastanın yaşı ve psikolojisi –Metabolik durum –Tekrarlayan basınç durumuna göre değişen bir komplikasyondur. Sıklıkla sakrum, ischium, Tuberositas ischii, topuklar, malleoller, Trokanterler ve vertebraların spinal çıkıntılarında görülür. Sırtüstü pozisyonda oksiput, skapula, vertebralar, sakrum, coccyxs ve topuklar yüzükoyun pozisyonda kulaklar, omuzlar, iliac cristalar, patella, ayak dorsali ve erkeklerde genital bölge, yan yatma pozisyonunda ise kulaklar, omuz, trokanter major, fibula başı, dizler ve lateral malleol basınç altında olacağı için kontrol edilmesi gereken bölgelerdir. Deriye olan basınç capiller basınçtan daha fazla olduğu zaman duyu bozukluğu nedeniyle hasta rahatsızlık duymaz ve uzun süreli basınç capiller kan akımını azaltarak iskemi oluşmasına, hücre ölümüne ve doku nekrozuna neden olur. Hafif bir kızarıklık veya beyazlık bası yaralarının ilk işaretidir. 5 evreye ayrılan bası yaralarının oluşmasında; I. Evrede … Kızarıklık ve ağrı, cilt sağlam II. Evrede…. Dermiste kısmi kayıp, yüzeyel ülser ve bül III. Evrede….Tam cilt kaybı, subkuteneal ölü doku IV. Evrede… Kemik, tendon, kasın ortaya çıktığı doku kaybı V. Evrede… Yaygın ve geniş harabiyet, eklemin içine kadar kavite oluşması görülmektedir. Bası Yaralarının oluşmasında iskemik, nörolojik veya metabolik faktörler etkili olmaktadır. Ayrıca eksternal ve internal faktörler de rol oynar. Eksternal faktörler basınç, sürtünme, nem ve immobilite, internal faktörler ise anemi, malnutrisyon, hastada görülen ateş olarak sayılabilir. Normal oturan bir kişide tuberositas ischii üzerine binen basınç 150 mm.Hg. dır. Normal capiller basınç ise 25-32 mm. Hg. dır. Aradaki fark çok fazla ve devamlı olursa bası yaraları oluşur. Konservatif tedavide özellikle erken devrede vertebral kolonun immobilizasyonu önemlidir ancak devamlı basınç bası yaralarının kısa sürede oluşmasına neden olur. Bu nedenle normal mineral dengesinin devam ettirilmesi, yüksek proteinli diyet özellikle erken dönemde bası yaralarını önleyici olabilir. Bunun yanı sıra en iyi yöntem hastaya ve yakınlarına eğitim verilmesidir çünkü hayat boyu sürecek bu durumda önleyici bilgilerin öğretilmesi gerekir. Her gün hastanın cildinin kontrol edilmesi, nemli ortamın önlenmesi, doğru pozisyon verme ve 2 saatte bir pozisyonun değiştirilmesi en önemli koşuldur ayrıca rehabilitasyon süresince mobiliteye önem vermek gerekir. Yatak dışı aktiviteler, tekerlekli koltuk egzersizleri çok önemli olup ayrıca fizyoterapistin doğru tekerlekli koltuk reçetesi belirlemesi basınç yaralarını engelleyici olabilir. Diğer bir hususta hastaya oturma pozisyonunda gluteal bölgeden basıncı kaldırma egzersizlerinin öğretilmesidir. Bası yaralarını, önleme stratejilerinin devamlı uygulanmasını gerektiren önemli bir komplikasyondur. Her gün deride kızarıklık, ödem, deri çatlakları veya ısı değişikliğinin olup olmadığı kontrol edilmelidir. Bası yaraları oluşmuşsa tedavi yaranın derinliğine ve derecesine göre değişir. Önleme programı hastanın yatakta olduğu en erken dönemde pozisyon verilmesi ile başlar, vertebral colonun nötral ekstansiyon pozisyonunun korunması, fleksiyon, hiperekstansiyon ve torsiyonun önlenmesi gerekmektedir. Doğru ve düzgün pozisyon basınç ya-


12

Fizyoterapi ve Rehabilitasyon

ralarını önlemenin yanında kontraktürleri ve akciğer komplikasyonlarını önleyici olacaktır. Bu bağlamda basıncı değiştirmeye yardımcı olacak basınç değişimli havalı yataklar, döner yataklar, su yatağı veya foam yataklar kullanılabilir. Ayrıca; – Hastanın cildi her zaman temiz ve kuru olmalı – Yatak çarşafları yumuşak olmalı, kırışıklık olmamalı – Hastanın cildi günde bir defa su, sabun ve antiseptik solüsyonla temizlenmeli – Hastanın genel durumu iyi ise kendi kendine dönmesi, pozisyonunu değiştirmesi ve oturması öğretilmeli – Bası yaraları oluşmuşsa bakteriostatik etkisinden yararlanmak için 2 MED dozda Ultraviole (UVL) uygulanmalıdır. Yüzeyel penetrasyonları nedeniyle abiotik UVL ışınları kullanılmamalı, dalga boyu 2900 Angstron üzerinde olan UVL ışınları kullanılmalıdır. Abiotik ışınlar yüzeyel epidermiste penetre olarak yüzeyel hücreleri harap edebilir veya yeni iyileşmekte olan dokuya zarar verebilir. Hidroterapi, hidromasaj, depridman, mikromasaj etkisi nedeniyle ultrason (US), metobolizmayı arttıran laser uygulanabilir. Basınç yaralarının engellenmesi açısından erken evrede normal mineral dengesinin devam etmesi, yüksek proteinli diyet verilmesi ve beslenmenin devamlı kontrol edilmesi önemlidir. Gerekli durumda cerrahi uygulamalarda tedavide kullanılabilmektedir.

Ağrı Spinal kord yaralanmalarında genel olarak şiddetli ağrı tetraplejide %10-15, torakal seviye lezyonlarda %25 ve daha sıklıkla da Cauda equina lezyonlarında görülmektedir. Ağrı depresyon, gövde ekstansiyonu, öksürme ve aksırma ile artabilir. Ağrının azaltılmasında dinlenme ve farmakolojik yöntemler, üst ekstremitelerde uygun postürün devamı ve fleksibilite egzersizleri faydalı olabilir. Nociceptive ağrı lezyon seviyesinin üzerinde üst ekstremite musculoskeletal problemlere bağlı olarak ortaya çıkabilir. Omuz impingement sendromu, overuse sendromu, bursitis, dejeneratif eklem hastalıkları, capsulitis, myofasial ağrı sendromu veya cervikal radiculopathy ağrının nedeni olabilir. Özellikle rehabilitasyon süresince overuse sendromu gözönüne alınmalı, tekerlekli koltuk aktiviteleri, transferler ve günlük yaşam aktivitelerinde dikkatli olunmalıdır. Spinal kord yaralanmalarında radicular, segmental ve central ağrı olarak sınıflandırılan Neuropathic ağrıda görülebilir. Radicular ağrı bir veya birkaç sinir kökünden etkilenen, yaralanma seviyesinde hissedilen ağrıdır. Genellikle belirli bir dermatomda olup yanma, gerginlik ve keskin duyu ile karakterizedir. Central ağrı daha çok görülür ve tedavisi zordur. Kesici, yanıcı, saplanıcı duyularla alt ekstremitelerde hissedilir ve genel olarak yaralanmadan 6 ay sonra başlar. T6 ve üstü yaralanmalarda ise visceral tipte derin ağrı abdominal ve pelvik bölgede görülür. Neuropathic ağrının tedavisi zordur, farmakolojik tedavinin yanı sıra Akapunktur, Transcuteneal elektrik sinir stimulasyonu (TENS), gevşeme eğitimi, masaj, fonksiyonel elektrik stimulasyonu ve dorsal colon stimülasyonu uygulanabilir. Stresi azaltan aktiviteler faydalı olup psikolojik danışmanlık veya psikiyatrik tedavi gerekebilir. Ağrının değerlendirilmesinde Mc Gill Questionnaire kullanılabilir. Ağrı hastanın günlük yaşamını etkiliyorsa dorsal kök rhizotomy, cordotomy ve lumbal sympathectomy gibi cerrahi teknikler yapılabilir.


Spinal Kord Yaralanmalarında Fizyoterapi ve Rehabilitasyon

13

FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON Spinal kord yaralanmalarında ilk hedef hastanın hayati açıdan gerekli tıbbi bakımının yapılması, primer bozukluğun stabilize edilmesi, hastanede kalış süresinin azaltılması, sekonder oluşabilecek komplikasyonların önlenmesi, fonksiyonel yetersizliklerin tedavi edilmesi ve hastanın sosyal entegrasyonunun sağlanmasıdır. Fizyoterapi programı öncesi hastanın motor ve duyu kaybının fonksiyonel seviyesi belirlenmeli ve daha sonra rehabilitasyon programına geçilmelidir. Rehabilitasyonun amacı hastayı en iyi fonksiyon görecek duruma getirmek ve günlük yaşamında tekrar bağımsız olabilmesini sağlamak ve hastanın yetersizliğine adaptasyon yöntemlerini geliştirmektir. Hastanın problemini kabul etmesi, çevreye uyumu, günlük yaşam aktivitelerinde bağımsız olabilmesi ve ailenin yeni duruma uyumu çok önemli olup alınacak sonucu etkileyen faktörlerdir. Rehabilitasyon programında ev, çevre, ekonomik kaynaklar, destekleyici aile ve hastanın kişiliği gibi farklı boyutların göz önüne alınması önemlidir. Bu nedenle rehabilitasyon programının en kısa sürede başlaması gerekir. Erken dönem fizyoterapi kapsamında; – Normal eklem hareketlerinin devam ettirilmesi – Fonksiyonel kasların kuvvetlendirilmesi ve hareketin fasilitasyonu – Kontraktürlerin önlenmesi – Bası yaralarının önlenmesi – Solunum fonksiyonunun fasilitasyonu önemlidir. Erken dönemde gross test yaparak her gün alt ve üst ekstremitelere normal eklem hareketleri uygulanmalıdır. Travmatik vakalarda gövde ve kalça hareketleri alt torakal ve lumbal bölgede gerilmeye neden olabileceği için kontraendike olabilir. Yine tetraplejik olgularda baş ve boyun egzersizlerinin duruma göre bir süre yapılmaması gerekebilir. Bu dönemde pozisyon, pasif eklem hareketleri, solunum egzersizleri, yatak içi dönme, oturma aktiviteleri, abdominal ve sırt kaslarına egzersizler, fonksiyonel kaslara kuvvetlendirme egzersizleri, masaj ve germe egzersizleri genel fizyoterapi uygulamalarıdır. Yumuşak doku kalsifikasyonu, vertebra kırığı, disk hernisi varsa germe yapılmamalıdır. Hastada ventilasyonu arttırmak için öksürmeyi uyarmak, stimüle etmek ve göğüs mobilitesini devam ettirmek önemlidir. Bunun yanı sıra yatak içi mobilite aktiviteleri de başlatılmalıdır. İyi ve doğru yapılan masaj paralizi kaslarda kan dolaşımını, venöz ve lenfatik dönüşü kolaylaştırır. Fizyoterapist hastada olan değişiklikleri ve semptomları her tedavi seansında değerlendirmeli ve fizyoterapi programında gerekli modifikasyonları yapmalıdır. Solunum fonksiyonu, derinin durumu, normal eklem hareketleri, kas tonusu ve fonksiyonel durumun bakılması ilk yapılması gereken değerlendirmelerdir. Ayrıca C6 Biceps, C7 Triceps, L3-4 Quadriceps, S1 Gastrocnemius için derin tendon reflekslerine bakılmalıdır. Tıbbi açıdan stabil olan hastada değerlendirme sonuçlarına, yaş ve hastanın kardiyak durumuna göre daha dinamik ve amaca yönelik çok yönlü bir fizyoterapi rehabilitasyon programı uygulanmalıdır. Lezyon seviyesinde fonksiyona önemli katkısı olan anahtar kaslara ve inervasyonu korunmuş olan diğer tüm kaslara dirençli egzersizler, paralizi kaslara pasif normal eklem hareketleri (NEH) ve solunum egzersizleri yaptırılmalı ayrıca transfer yöntemleri çalıştırılmalıdır. Omuz


14

Fizyoterapi ve Rehabilitasyon

depresörleri, Triceps ve Latissimus dorsi transfer ve ambulasyonda önemli anahtar kaslardır. Koltuk değneği ile yürüme fonksiyonunda ise elbileği ekstansörleri, parmak fleksörleri, Biceps, Deltoid, Triceps ve Latissimus dorsi anahtar kaslar olup özellikle kuvvetlendirilmelidir. Subakut dönemde hasta en kısa sürede oturma pozisyonuna geçirilmeli tekerlekli koltuk aktiviteleri başlatılmalı ayrıca hareketin fasilitasyonu amacıyla Mat egzersizleri uygulanmalıdır. Dönme, oturma, ağırlık aktarma, sırtüstü, yüzükoyun ve Quadripedal pozisyonda egzersizler, grup çalışmaları, transfer aktiviteleri, Günlük yaşam aktiviteleri (GYA), denge ve yürüme eğitimi, ortez kullanımı yaralanma seviyesine göre verilmelidir. Hidroterapi yöntemleri, fonksiyonel kasları kuvvetlendirme egzersizleri ve Proprioseptif nöromusküler fasilitasyon teknikleri (PNF) spinal kord yaralanması olan hastanın fizyoterapi ve rehabilitasyon programında kullanılan uygulamalardır. Yaralanma Seviyesine uygun koltuk değneği ile yürüme eğitimi düzenli olarak çalıştırılmalıdır. Böylece alt ekstremitelere binen bası nedeniyle metabolik aktivite olumlu etkilenir, osteoporoz, kontraktür, yumuşak doku kalsifikasyonu ve üriner taş oluşumu önlenmiş olur. Koşullar uygunsa hastanın benzer problem yaşayan hastalarla birlikte grup eğitimine alınması da onun motivasyonunu ve cesaretini arttırıcı olabilir. Rehabilitasyon programında ortezi takıp-çıkarma, bakım aktiviteleri, ortezle transfer ve yürüme aktivitelerinin çalıştırılması da fonksiyonel bağımsızlık açısından önemlidir. Rehabilitasyonun son evresinde fonksiyonel ergoterapi programına devam edilmeli, hastanın iş kapasitesi belirlenerek durumuna uygun meslek eğitimi yaptırılmalı, ev ve iş koşulları düzenlenmelidir. Tekerlekli koltuğa bağımlı olan tetraplejik hastalar için ölçü alınarak en uygun tekerlekli koltuk ayarlanmalıdır. Hastanın yakınları da rehabilitasyon programına katılmalı gerekirse psikolojik tedavi yapılmalı sosyal hizmet uzmanı da hastanın çevre ve sosyal yaşama uyumunu sağlamada yardımcı olmalıdır. Fonksiyonel bağımsızlığın yanında hastanın şehir içi ve dışı ulaşımında kendi kendine yeterliği sağlanmalıdır. Bunun yanı sıra hastanın fonksiyonel düzeyine uygun yapabileceği spor aktivitesi belirlenmeli yüzme, tekerlekli koltukta top oyunları veya okçuluk benzeri sporlar önerilmelidir. Spor hasta için sosyal aktivite ve denge eğitimi olup egzersiz kapasitesini arttırır ve kuvvetlendirme egzersizi olur. Rehabilitasyon programı süresince fizyoterapistin bilmesi gereken en önemli husus saatte 1 mil hızda yürüyen paraplejik hastanın enerji tüketiminin normal bir insanın koşma sırasında tükettiği enerjiye eşdeğer olduğudur. Bu nedenle hastanın yürüme eğitimine özen gösterilmeli çok tekrarlı ancak dinlenme süreleri verilerek yürüme eğitimi yapılmalıdır.

Seviyeye göre fizyoterapi C1-4 tetraplejiklerde fizyoterapiye günde bir veya iki defa bir saat sürekli tilt table uygulaması ile başlanmalı, üst ve alt ekstremite egzersizleri, germe egzersizleri ve cervical bölge kaslarına ve fonksiyonel olan diğer kaslara kuvvetlendirme egzersizleri yaptırılmalıdır. Hastanın tedavi süresince kalp hızı ve kan basıncı değişiklikleri sürekli izlenmelidir. C5-8 tetraplejiklerde fonksiyonel değerlendirmeden sonra erken mobilizasyona geçilmeli tedaviye tilt-table ile başlanmalı ortostatik hipotansiyonu önlemek için Abdominal binder, elastik çorap kullanılmalıdır. Mat aktiviteleri uygulanıp ortalama 4-6 hafta sonra hastanın kalıcı te-


Spinal Kord Yaralanmalarında Fizyoterapi ve Rehabilitasyon

15

kerlekli koltuk reçetesi belirlenmelidir. Yapılan egzersizlerin faydası hastaya açıklanmalı doğru vücut mekaniği öğretilmelidir. Paraplejik hastalara tilt-table, mat aktiviteleri, paralel bar egzersizleri, tekerlekli koltuk aktiviteleri, fonksiyonel kaslara kuvvetlendirme, spatisitenin inhibisyonu ve fonksiyonun arttırılması için fonksiyonel elektrik stimülasyonu, ortez uygulaması ve yürüme egzersizleri ayrıca gereken diğer fizyoterapi modaliteleri uygulanmalıdır. Kısmi spinal kord yaralanması olan hastalara diğer tedavi yöntemlerinin yanında havuz tedavisi de uygulanabilir. Havuz tedavisinin amacı – Kas kuvvetini ve enduransını arttırmak – Spastisiteyi azaltmak – Normal eklem hareketlerini sağlamak – Ağrıyı azaltmak – Solunum kontrolünü sağlamak – Denge ve koordinasyonu arttırmak – Fonksiyonel aktiviteleri çalıştırmak – Yürüme eğitimi yaptırmak – Başarabilecek hastalara yüzme aktivitesi vermektir. Spinal kord yaralanmalarında uygulanabilecek çok sayıda fizyoterapi yöntemi bulunmaktadır önemli olan doğru ve gerekli modaliteyi uygulamak ve hastanın günlük yaşamında bağımsızlık sağlayacak aktivitelere öncelik vermektir.

Kanıta dayalı fizyoterapi modaliteleri Gözden geçirildiği zaman el splintlerinin, akapunktur ve germe egzersizlerinin etkisinin net olmadığı, spastisite için hippoterapinin, kemik mineral kaybı açısından ultrasound tedavisinin kanıt değerinin yetersiz olduğu yansımaktadır. Bunun yanında aktif egzersiz ve elektrik stimulasyonunu da kapsayan kuvvetlendirme eğitiminin, elin rehabilitasyonunda elektrik stimulasyon ve biofeedback uygulamasının iyileşmeye etkisi olduğu bildirilmektedir. Yürüme eğitiminde elektrik stimulasyon tedavisinin olumlu sonuç verdiği, fizyoterapist yardımlı treadmill yürüme eğitiminin ve dorsal kolon direkt stimulasyonunun fonksiyonel iyileşmeye katkısı olduğuna değinilmektedir. Direkt kasa veya motor sinir üzerine uygulama ile spastisitede azalma görüldüğü ritmik pasif hareketlerin veya uzun süreli ayakta durmanın kısa süreli spastisiteyi azalttığı ayrıca spinal kord yaralanması olan hastalarda hidroterapi uygulamasının etkisinin fazla olduğu belirtilmiştir. Egzersizin cervical spinal kord yaralanması olan hastalarda üst ekstremite motor kontrol ve fonksiyonelliği üzerine olumlu etkisi olduğu, endurans egzersiz programlarının ise fonksiyon ve yaşam kalitesi üzerine direkt etkisi olduğu açıklanmıştır. Tekerlekli sandalye kullanan sporcularda yüksek şiddette kuvvetlendirme egzersizinin kanıt değeri olduğu da belirtilmektedir. İnspiratuar kas eğitiminin ise respiratuar fonksiyonlar üzerine olumlu etkileri ile ilgili çok güçlü olmayan kanıt değerinin olduğu gösterilmiştir. Son yıllarda spinal kord yaralanmalarında yürüme eğitiminin robotik cihazların kullanımı ile yapılması ve faydası konusunda çok sayıda araştırma vardır. Kısmi yaralanmalarda konvan-


16

Fizyoterapi ve Rehabilitasyon

siyonel tedavinin yanÄą sÄąra uygulanan robotik sistem kullanÄąmÄąnÄąn yĂźrĂźyĂźĹ&#x; kapasitesini arttÄąrdÄąÄ&#x;Äą kanÄątlanmÄąĹ&#x;tÄąr. Fonksiyonel elektrik stimĂźlasyonu ile birlikte uygulamanÄąn yĂźrĂźyĂźĹ&#x; hÄązÄą, mesafesi ve adÄąm uzunluÄ&#x;unda artÄąĹ&#x;a neden olduÄ&#x;u bildirilmiĹ&#x;tir. Subakut ve kronik dĂśnemde paraplejik hastalarda ortezin ayakta durma yeteneÄ&#x;ini fasilite ettiÄ&#x;i de bilinmektedir.



Uzun yĂźrĂźme cihazÄą – Otto Bock HealthCare  )%(&!& )/$$ $ !



Robotik Fizyoterapi

      Son fizyoterapi uygulamalarÄąnda yĂźrĂźme fonksiyonuna katkÄą saÄ&#x;layan, yĂźrĂźyĂźĹ&#x;Ăź fasilite eden

ve vĂźcut aÄ&#x;ÄąrlÄąÄ&#x;ÄąnÄą destekleyerek yapÄąlan yĂźrĂźme eÄ&#x;itim stratejileri Ăśnem kazanmÄąĹ&#x;tÄąr. Ä°nkomp-

)($! %(%   ! (&!&"(%  $"  ( ,(&!&(&#& "$ let medulla spinalis yaralanmalarÄąnÄąn yĂźrĂźyĂźĹ&#x; eÄ&#x;itiminde etkili bir rehabilitasyon yĂśntemi olan Body-Weight-Support System (BWST) kullanÄąlmaktadÄąr. Lokomotor eÄ&#x;itim hastanÄąn durumu''&%$ !"$(!(  (&!&$"$! $! ) #$!-" na gĂśre deÄ&#x;iĹ&#x;mekle beraber genel olarak haftada 3 veya 5 gĂźn,20-30 dakika olarak uygulanma% "  "( !    ! (&!&(&#$$!! $ "(($  lÄądÄąr. BWST eÄ&#x;itim ile yĂźrĂźmenin postural kontrolĂź ve hÄązÄąnÄą ayarlayÄąp enduransÄą arttÄąrmak ve (. $. % !$ ("$0 1%  $ !-$!$ "$  adaptasyon saÄ&#x;lamak mĂźmkĂźndĂźr. HastanÄąn yĂźrĂźyĂźĹ&#x;ĂźnĂźn kinematik analizi ile modifikasyonlar yapÄąlabilir, adÄąm uzunluÄ&#x;u, %!%% !#! ! !  $  4'( 5&,32.42   !  yĂźrĂźme zamanÄą ve adÄąm sayÄąsÄą kontrol edilerek fizyoterapistin gereÄ&#x;inde manuel yardÄąm ve sĂś%(%  !- $(&!& "$%! $!&') ( ! ( %! " zel komutlarÄą sonucu en uygun eÄ&#x;itim stratejisi belirlenebilir. !$$! '  $ "("   &&&!-  "$ (&!&(&#&& $  ) "( !(  !, %)%%%, (&!&)  ' " ("$!!)($! "$! %( !'


Fizyoterapi ve Rehabilitasyon