Issuu on Google+

Bölüm

1

Kalp görüntülerini elde etme teknikleri

Ultrasonla başarılı tanı konabilmesi için, ilk önce “tanımlanmış kesitsel görüntü serileri” nin elde edilmesi ve ikinci olarak da elde edilen görüntülerin doğru yorumlarının yapılması gerekmektedir. Dokuların en iyi şekilde 3 boyutlu gösterilmesi için, kesit düzlemleri dokuların yapısına göre değiştirilmelidir. Prob hareketleri ile bu hareketlerin görüntü elde edilmesinde değişiklik oluşturması arasındaki ilişki karmaşıktır. İstenilen görüntünün elde edilmesinde, probu kullanan kişinin pratikliği, el becerisi, yeteneği ve önsezi yeteneği büyük rol oynar. Sistemli bir şekilde ve ihtiyatlı bir yaklaşımla öğrenime başlamak gerekir. Zamanla bu becerileriler kazanılacak ve daha da iyileştirilecektir. Aynı zamanda bu beceriler diğer alanlarda da kişiye yardımcı olabilecektir. Probun eksenleri ile ilgili veya abdomene göre göreceli olarak yapılabilecek çeşitli prob manevralarını tanımlayan evrensel bir terminoloji bulunmamaktadır. Genelde ultrason probunun X, Y ve Z olarak sınıflandırdığımız 3 ekseni Resim 1.1’de görülmektedir. Aşağıdaki şema, tarama için başkalarının yönlendirilmesinde ve aynı zamanda kendini disipline etmede sistemik yaklaşımda yardımcı olabilir. Probla elde edilen her görüntü, genellikle şekil veya işaretlerle ifade edilen düzlem veya sektörleri içerir ve Resim 1.1’de X ve Y eksenlerini içeren düzleme karşılık gelir. Her iki yönde olmak üzere, probun 6 muhtemel hareketi vardır. Bu hareketlerin 3’ü ile farklı bir açıdan o düzlemde görüntüleme yapılırken, görüntü düzlemi korunur, diğer 3’ü ise kendi görüntüleme düzlemlerini değiştirirler (Resim 1.2 ve 1.3).

Düzlemde kayma Düzlemde kayma, görüntülemenin başlangıç düzlemi doğrultusunda karın üzerinde probun hareketi veya X eksenindeki hareketi olarak tanımlanır. Prob kaymalarıyla yeni dokular probun ön kenarı ile ilişkili görüntünün yanında görünecektir ve diğerleri takip eden kenardan ortadan kaybolacaktır. Görüntüde dokular,

Y

Z

X

Z

X

Y Resim 1.1. Bu bölümde anlatılan prob hareketlerini anlamaya yardımcı olacak ultrason probunun 3 farklı ekseni görülüyor.

sektör kenarlara göre yanlamasına hareket ediyor gibi görünecektir (ve sonunda kenardan kaybolur), aksi takdirde onların görünümü değişmeden kalacaktır.

Sallanma hareketi Sallanma hareketi, aynı düzlemde kalan sektördeki prob hareketi olarak tanımlanır ve annenin karnı ile temas noktası değişmez, fakat prob ile karın arasındaki açı değiştirilir. Bu probun X ve Z eksenlerinde olan bir harekettir. Düzlemde kaymada olduğu gibi, görüntüde yeni dokular probun ön kenarı ile ilişkili görüntünün yanında görünecektir ve diğerleri takip eden kenardan ortadan kaybolacaktır. Düzlemde kayma ile sallanma hareketi arasındaki fark en iyi ikisinin beraber kullanıldığı zaman değerlendirilir (Resim 1.4).


Bölüm 1: Kalp görüntülerini elde etme teknikleri

(a)

2

Resim 1.2. Görüntü düzlemini aynı tutan prob hareketlerinin 3 farklı tipi görülmektedir. Sol taraftaki resim probun başlama yerini, ortadaki resim probun hareketini ve sağ tarafta ise hareket sonrası probun sonlanma yerini tarif etmektedir. (a). Düzlem üzerinde kayma hareketi; prob annenin cildi üzerinde X ekseni doğrultusunda kayar. Her üç eksen tarafından ciltle yapılan açılar değişmeden kalır.

(b)

Resim 1.2.(b). Probun annenin karnı ile temas ettiği nokta değişmeden kalır. Probun hem X hem de Y eksenlerindeki açıları cilt üzerinde yer değişikliği ile yapılır; fakat Z eksenindeki açılanma ciltte aynı noktada kalınarak yapılır.

(c)

Resim 1.2.(c). Basınç değişimi hareketi; hem probun cilde temas noktası, hem de 3 eksende ciltle temas açısı değişmeden kalır, fakat prob Y ekseninde yukarı ve aşağı hareket eder. Kompresyona bağlı olarak aradaki dokuların yerinin değişmesi veya serbest kalması nedeniyle prob fetusta belirli bir noktadan daha uzak ya da daha yakın hareket eder.


Bölüm 1: Kalp görüntülerini elde etme teknikleri

(a)

Resim 1.3. Görüntünün yanında görüntü düzlemini değiştiren prob hareketinin 3 farklı tipi görülüyor. (a) Prob Z ekseni hattı boyunca taşınır. Ciltle yapılan her üç eksendeki açılar değiştirilmez, fakat ciltle ilişkili nokta hareket eder.

(b)

Resim 1.3.(b). Rotasyon hareketi; prob Y ekseni etrafında döner. Ciltle yapılan her üç eksendeki açılar ve ciltle ilişkili nokta değiştirilmez.

(c)

Resim 1.3.(c). Açılanma. Cilde temas noktası değişmeden kalır, fakat cildin Y ve Z ekseni ile yaptığı açı değişir. X ekseni ile cilt arasındaki açı sabit kalır.

3


Bölüm 1: Kalp görüntülerini elde etme teknikleri

Başlangıçta düzlemde kayma, görüntünün kenarına doğru, ilgilenilen alanın merkezine hareket eder, fakat uygun yönde probun bunu izleyen sallanma hareketi, görüntü merkezinin gerisindeki ilgili alanın görülmesini sağlayacaktır. Hareketlerin bu kombinasyonun öncesi ve sonrası görüntüler arasındaki fark, ilgilenilen dokuya ultrason yönünün değişmiş olmasıdır. Böylece araya giren dokular nedeniyle oluşan gölgeler önlenebilir. Aynı zamanda, görüntünün oluşması ve kalitesini etkileyen ultrason demetinin ilgilenilen dokuya ulaşacağı açıyı değiştirir.

Basınç değişimi Probun basınç değişimi görüntü alanı içerisinde sınırlı miktarda vertikal harekete izin verir. Bu hareket probun Y eksenindedir. Artan basınç yumuşak doku ve sıvının yer değiştirmesiyle ilgilenilen uzaktaki alanı proba daha da yakınlaştırır. Dokular görüntü içerisinde yukarı çıkıyor gibi görünecektir. Görüntünün kalitesi de değişir. Prob ilgilenilen alana yakınlaştıkça görüntü kalitesi genellikle artar, fakat ilgilenilen alan ve prob arasında amniyon sıvısının yer değiştirmesiyle bu kural her zaman geçerli değildir. Bu sınırlamalarla birlikte genellikle görüntü kalitesi az da olsa artar. Aşırı basınç zararlı etkiler oluşturabilir ve hastaya rahatsızlık verebileceğinden bu durumdan kaçınılmalıdır.

Düzlem dışında kayma Düzlem dışında kayma, başlangıç görüntüleme düzlemine paralel olarak, anne karnı üzerinde probun hareketi olarak tanımlanır. Bu hareket probun Z ekseni üzerindedir. Görüntüler bu nedenle başlangıç görüntüleme düzlemine paralel düzlemlerde elde edilir. Prob hareketleriyle yeni dokular, düzlem içinde kaymada

A B

4

A B

olduğu gibi görüntünün kenarında ortaya çıkma yerine, görüntü hacminin içinde ortaya çıkar.

Rotasyon Probun rotasyonu, prob yüzeyinin santral noktasının karın üzerinde sabit yerde kalması, fakat bu nokta etrafında probun bükülmesi olarak tanımlanır (Y ekseni veya prob kablosunun ekseni etrafında). Prob döndürülmesi ile görüntünün merkezindeki dokular görüntü alanı içinde kalır, fakat farklı düzlemdeki görüntülerde budanma meydana gelir. Görüntünün daha kenarındaki dokular prob döndürülmesi ile görüntü alanından kaybolacaktır.

Açılanma Probun açılanması, karın ile probun temas ettiği noktanın sabit kaldığı fakat probun başlangıç görüntüleme düzlemi ile yaptığı çeşitli açılardır. Bu durumda, görüntüde düzlem dışında kayma ile benzer değişiklikler oluşur. Fakat düzlem dışında kaymada yakın ya da uzak dokular benzer hızda görüntü içerisinden geçerken, açılanma uzak dokuların görüntüsünde yakın dokulardan daha büyük etkiye sahiptir. Bu probun Y ve Z eksenlerindeki hareketidir.

Uygulamada prob hareketleri Probun mümkün olan hareketleri tek tek tanımlanmasına rağmen bu hareketler sıklıkla birlikte kullanılır. Aslında, inceleme sırasında, anne karnının yüzeyinde herhangi bir yönde düz bir hat boyunca değil, eğri bir hat boyunca kayma, açılanma veya sallanma hareketleri kaçınılmazdır. Probun zıt yönde düzlem içinde kayma ve sallanma hareketlerinin kombinasyonu daha önce tanımlanmıştı. Bu arzu edilen düzlemde halihazırdaki

A B

Resim 1.4. Hareketlerin birlikte kullanımı. Yakın bölgede A dokusu görülürken ultrason gölgesi ilgilenilen daha derindeki B dokusunu gizler. Probun düzlem içinde kayma hareketi A dokusunu yakın bölgeden kaldırır, fakat görüntünün kenarında B dokusunun görünmesine izin verir. Daha sonra probun sallanma hareketi B dokusunu A dokusundan engelleme olmaksızın görüntünün merkezine getirir.


Bölüm 1: Kalp görüntülerini elde etme teknikleri

görüntüde dokunun görüntülerinin daha temiz elde edildiği kullanışlı bir metoddur. Fakat ekstremite gibi engelleyen dokular tarafından kısmen gizlenebilir (Resim 1.4). Görünüm “view” ve düzlem “plane” terimleri birbirinin yerine kullanılma eğiliminde olmalarına rağmen aralarında önemli ayrım yapılabilir. Herhangi bir tanımlanmış düzlem, farklı görünümler elde etmek için, farklı yönlerde görüntülenebilir. Belirli düzlem içinde gerçek dokular sabittir, fakat onların görünümü farklı görüntülerde veya yaklaşım düzleminde önemli ölçüde değişebilir. Bu ultrasonun yön ile ilgili kaliteye sahip olması nedeniyledir. Ultrason görüntüsünün aksiyel rezolüsyonu her zaman lateral rezolüsyondan daha büyüktür. Ultrason dalgasına dik yansıtıcı yüzeylerin oluşturduğu dokular dalgalara paralel olanlardan genellikle daha iyi gösterilirler. İlgilenilen alan ve prob arasında interpoze olan ekodens dokulardan kaynaklanan ultrason gölgeleri, düzlem içinde bazı görünümlerin görüntü kalitesini azaltabilir. En iyi etki için genellikle belirli bir düzlemin, birden fazla görünümü, bu düzlem içindeki anatomik özelliklerin tümünün gösterilmesi için gerekli olacaktır. Belli bir düzlem içinde, görünüm açısına yapılan ince ayarlarla, aynı hastada deneyimli bir operatör, göz taraması ile daha az deneyimli olandan daha net görüntüler elde edebilir. Sistematik taramada operatör deneyim kazandıkça, proba farklı hareketler yaptırarak, fetusa ait kesitlerin kesit düzlemlerini nasıl değiştireceğini öğrenir ve bunu zamanla daha kolay yapabilir. Eğer eko incelemesi yapan uzman kesitin uygun düzlemini elde ederse, fakat belli dokunun görüntüsünü optimize etmek için düzlem içinde görünümün değişmesi gerekli ise bu durum basınç değişikliği, sallanma ve düzlem içinde kayma hareketlerinin kombinasyonu ile elde edilebilir. Bunlar görünümü dağiştirirken görüntünün başlangıç düzlemini koruyan 3 harekettir. Eğer görüntünün istenen düzlemi elde edilirse, gerekli düzleme taşımak için düzlem dışında kayma, açılandırma ve rotasyon hareketlerinin kombinasyonu gerekli olacaktır. Başlangıçta istenen düzlem elde edilir, basınç, sallanma ve düzlem içinde kayma gibi ilave manipülasyonlar düzlem içinde optimum görüntüyü oluşturacaktır. Bu hareketlerin çoğu deneyimle içgüdüsel yapılır, fakat uzmanların nasıl kullandıklarını anlamak öğrenme eğrisini hızlandırabilir. Hareketlerin kombinasyonu, sadece başlangıç ve bitiş düzlemine değil, aynı zamanda başlangıç düzle-

minin hangi açıdan görüntülendiğine de bağlı olan bir düzlemden diğer düzleme geçmek için gereklidir. Örneğin, probun hareketleri standart transvers 4 boşluk düzleminden, sağ omuzu geçerek sol ventrikül çıkış düzlemine geçmek için gereklidir. Proba göre fetusun sırt üstü yatması durumunda, düzlemdeki bu değişim probun saat yönünde neredeyse tam rotasyonu ile sağlanabilir (Resim 1.5(a)). Bununla birlikte, eğer aynı başlangıç düzlemi fetusun sağ tarafı en üstte olduğu zaman görülürse, fetal başa doğru düzlem dışı kaydırma ve abdomene doğru açılandırma hareketleri kombinasyonu düzlemde benzer değişiklikleri elde etmek için gereklidir (Resim 1.5(b)). Fetusun taramasını sağlamak için yaklaşık olarak paralel görüntü kesitlerinin serileri fetal ekokardiyografinin temel unsurudur. Kesit serileri prob için biraz uzak olan küçük fetuslar için, anne karnı üzerinde sabit noktadan probun açılanmasıyla tamamen elde edilebilir. Fakat büyük fetusler veya proba daha yakın olanlar için, görüntü kesitlerinin serilerinin sağlanması için probun düzlem dışına kayma hareketi gereklidir (Resim 1.6). Pediatrik eko ile daha önceden deneyimi olan operatörlerin, fetal eko yaparken kendi tekniklerini ayarlamaları gerekir, çünkü probun çok ince hareketleri bile, fetusun küçük kalbinin kesit düzlemlerinde çok büyük değişiklikler oluşturabilir. Fetal kalp taramasında yardımcı olan pratik nokta, gerekli olan ince kontrolleri kolaylaştırmak amacıyla, probla olduğu gibi, anne karnı ile el arasında direk teması sürdürerek el ve kol desteği sağlamak veya annenin uyluk veya abdomeni üzerine kol ve elin yaslanması veya dinlendirilmesidir.

Sol-sağ oryantasyonu Fetal yerleşimi (position) belirleme ve fetusun sağ-sol, ön-arka ve üst-alt yönlerinin oluşturulması önemlidir. Fetusta sağ-sol oryantasyonunun başlangıçta yapılması, kesitsel görüntülemede önemlidir. Bunu oluşturmak için, operatör tarama bölgesi ile prob arasındaki ilişkinin ve aynı zamanda abdomen üzerindeki prob ile altındaki fetusun ilişkisinin farkında olmalıdır. Ultrason sistemlerinin hepsinde, probun bir tarafında, tarama sırasında o bölgeden elde edilen görüntünün yönünü gösteren, bir işaret vardır. Probun doğru oryantasyonu aynı zamanda görüntüde probun hareketinin efekti ile doğrulanabilir.

5


Bölüm 1: Kalp görüntülerini elde etme teknikleri

(a)

Resim 1.5. Prob hareketleri, görünümün başlangıç yönüne bağlı olarak, 4 boşluk düzleminden sol ventrikül çıkış yolu düzlemine değiştirmek için gereklidir. (a). Proba göre fetusun sırt üstü yatması durumunda, probun saat yönünde neredeyse tam rotasyonu 4 boşluk düzleminden sol ventrikül çıkış yolu düzlemine hareketi için yeterlidir.

(b)

6

Resim 1.5.(b). Proba göre fetusun sağ tarafı yukarıda olduğu zaman, 4 boşluk düzlemden, sol ventrikül çıkış yolu düzlemine değiştirmek için, temel hareketlerin birlikte kullanılması gereklidir. İlk olarak başa doğru düzlemi dışa kaydırma işlemi, 4 boşluk düzlemine paralel transvers görüntüleme düzlemi sağlar. Bunu takiben probun kalbe doğru geriye açılandırılması, sağ omuzu geçen ve sol ventrikül çıkış yolu düzlemini gösteren görüntüleme düzlemi sağlar. Düzlem dışı kaydırmanın gerekli olan miktarının fetusun büyüklüğü ve probdan fetusun uzaklığına bağlı olacağına dikkat ediniz.


Bölüm 1: Kalp görüntülerini elde etme teknikleri

baş

baş

karın

karın

Transvers kesitte fetus görüntülenmesi ve kesitin aynı düzleminde probun korunması için, operatör probu kesit içinde, fetusun solu için laterale soluna doğru

(a)

Resim 1.6. Işın demeti, diyafragmanın seviyesi ile ilgili transvers kesitte konumlandırılmıştır. Işınlar abdomende mide görüntüsü için aşağıya ve sonra bebeğin baş ucuna doğru yukarıya toraks girişine doğru tarar veya açılandırılır. Soldaki resimde, probdan belli bir mesafede olan küçük fetusta taramanın ışının açılandırılmasıyla elde edildiği görülmektedir. Fakat proba daha yakın olan büyük fetusta (sağ resim) tarama düzlem dışı kaydırma ile elde edilir. Genellikle taramada her iki hareket de kullanılır. İncelenmesi gereken 5 önemli düzlemin her birinin diğerinden eşit uzaklıkta olmadığına dikkat ediniz.

kaydırır (eğer bu böyle değilse, bundan emin olmak için, prop kendi kablo ekseni etrafında 180° döndürülmelidir).

Resim 1.7. ve 1.8. Sağ-sol uyumunun oluşturulması. Operatör, her zaman probun sağ tarafı ile oluşturulan taramada, gösterilen görüntünün sağ taraf olduğunu doğrulamalıdır. Daha sonraki probun 4 boşluk düzlemine paralel küçük hareketleri operatöre, yukarıya doğru (Resim 1.7(a) ve 1.8(a)) veya aşağıya doğru (Resim 1.7(b) ve 1.8(b)) toraksın görüntülenen kesitlerine karşılık gelip gelmediğine veya fetusun sırt üstü (Resim 1.7) ya da yüz üstü (Resim 1.8) yerleşimde olup olmadığına karar vermeye sıra gelecektir. Resim 1.7(a) ve 1.8(a)’da baş ekranın önündedir (HF, head front, başı önde), fakat resim 1.7(b) ve 1.8(b)’de ekranın arkasındadır (HB, head behind, başı arkada). Kitapta bir çok 4 boşluk görüntüleri bu noktanın anlaşılmasını vurgulamak için HF veya HB olarak işaretlenecektir. Kalp yerleşim (pozisyon) bozukluklarına dikkat ediniz.

(b)

7


Bölüm 1: Kalp görüntülerini elde etme teknikleri

(a)

Resim 1.7 ve 1.8 Devamı

(b)

8

Alternatif olarak, taramanın ilgili tarafında probun köşesine veya komşu karın cildine dokunulması görüntünün değiştiğini göstermelidir. Bu tarama görüntüsüne göre probun oryantasyonu doğrulanır. Daha sonra prob görüntüleme düzlemine paralel olarak (düzlem dışı kayma) operatörden uzağa doğru hareket ettirilir. Dokuların yapılarında görülen değişimden operatör, probun fetusun yukarısına ya da aşağısına hareket edip etmediğini tanımlayabilmelidir. Prop fetusun alt (kaudal) tarafına doğru hareket ettirildiğinde, ekrandaki görüntü aşağıya doğru tutarlı ve uyumlu bir biçimde hareket ediyor mu, buna bakılır, sonra fetusun bölüm-

lerine (sağ veya sol gibi), (Resim 1.7(a) ve 1.8(a)) de anlatıldığı şekilde, kesit bölümleri incelenerek karar verilir. Tersine, görüntü prop fetusun üst (kranial) tarafına doğru hareket ettirildiğinde, operatöründen uzaklaşır gibi yukarı hareket ederse, fetusun propla uyumuna bakılarak, (Resim 1.7(b) ve 1.8(b)) de görüldüğü gibi bu bölümün incelenmesiyle karar verilir. Fetusun sırtüstü ya da yüzükoyun olup olmadığının veya sağ ve sol tarafının doğrulanması hiç zor değildir. Fetal oryantasyonu sağlamak için, Cordes’inki de içinde bulunduğu, çok çeşitli başka özel yöntemler de tarif edilmiştir.


Bölüm 1: Kalp görüntülerini elde etme teknikleri

Fetusun uzun ekseninde baş, tarama sırasında sağda olacak şekilde konumlandırılır (yüz üstü ya da sırt üstü yatışta). Dört boşluk görüntüyü elde etmek için, prob bu pozisyonda iken, saat yönünde 90 derece döndürülür. Bu manevra etkili bir şekilde başı ekranın arkasında konumlandırır. Böylece normal fetusta, eğer sırt üstü yatıyorsa, ekranın sağında kalp ve solunda karaciğer görüntülenecektir. Yüz üstü yatış pozisyonunda ise tam tersi olacaktır. Her bir operatör kendini en güvenli hissettiği oryantasyonu oluşturmak için kendi yöntemini tercih edecektir. Bununla birlikte, mide veya kalp gibi iç organların konumuna göre, fetusun sağ-sol oryantasyonu oluşturmak organların konumlarındaki değişebilirlikten dolayı uygun değildir. Ayrıca, hem mide hem de kalp lateralizasyon anormalliklerinden sıklıkla etkilenir. Bu nedenle, fetusun aynı tarafında mide ve kalp apeksinin görünümü, hiçbir şekilde her ikisinin de solda normal konumunda olduğunu garanti etmez. Resim 1.9., iç organların varsayılan po-

zisyonlarının bağımsız olarak sağ ve solunun operatör tarafından anlaşılması durumunda kalbin pozisyonunun anormalliğinin nasıl olduğunu göstermektedir. Sol-sağ oryantasyonu belirlenir ve kalp apeksinin ve midenin normal pozisyonu ortaya konur. Daha sonra bu dokular taramanın kalan süresi boyunca sağ ve sol tarafın konumunu korumak için referans noktası olarak kullanılır. Annenin pelvis ve kalçasına kıyasla fetusun transvers ya da sefalik yatış pozisyonunun belirlenmesi fetusta sağ ve solun doğru belirlenmesine izin verecektir. Annenin abdominal ultrasonografi incelemesinde ilk adımdan sonra prob, yaklaşık olarak diyafragma seviyesinde fetal gövdenin transvers kesitinde konumlandırılmalıdır. Yaklaşık olarak yatay kesitte mide seviyesinden kranial yönde toraksın girişine kalp yapıları aracılığıyla ultrason dalgaları gönderilir. Bu başlıca daha büyük fetuslarda düzlem dışına kayma veya gebeliğin ilk yarısında açılandırma ile sağlanır (Resim 1.6).

Resim 1.9. Her iki fetusun ultrason görüntüleri aynıdır. Ancak operatörün, sadece görüntü dilimleri arasındaki ilişkiyi değerlendirerek, fetusun normal yerleşimde mi yoksa ayna hayali yerleşimde mi olduğunu belirlemelidir. Ayrıca kalp normal yapılanmada mı (sol resim) veya ayna hayali dekstrokardi mi (sağ resim) buna da karar vermelidir. Tahmin edileceği gibi sağ taraftaki resimde ayna hayali dekstrokardi mevcuttur. Resim 1.7(b) ve 1.8(b)’de olduğu gibi, burada da sağ taraftaki resimde fetusun başı (HB, head behind, başı arkada) ekranın arkasına doğrudur.

Sol

Sağ

Sol

Sağ

mide

mide VKİ VKİ VKİ Ao

Ao

Resim 1.10. Soldaki resimde fetus HF (Head Front, başı önde) şekilde yatıyor. Fetus sola yatarken alınmış bir karın kesitinde, mide ve diğer karın organları alışılmış yerleşimlerinde görülmektedir. Abdominal aorta, vertebranın önünde ve hafif solunda seyrediyor, inferiyor vena kava önde ve aortanın hafif sağında uzanıyor. Bu normal yerleşim ilişkilerini unutmayınız. Sağdaki resimde, fetus HB (Head Behind, başı arkada) yerleşiminde yatıyor. Aorta, vena kava inferiyor ve midenin aynı yerleşim ilişkileri burada da görülüyor.

9


Bölüm 1: Kalp görüntülerini elde etme teknikleri

Timus

Sağ akc. Sağ V

Sol V

Karaciğer

Resim 1.11. Bu fetus öndeki göğüs kafesi ve karın duvarı kaldırılmış, kalbin sol göğüs kafesi içinde apeksinin sola doğru uzandığı görülmektedir. Büyük boyutlu fetal karaciğerin abdomenin soluna doğru uzanması sonucu apeks kranial tarafa doğru itilmiştir. Bu sağ ventrikülü öne doğru çevirir. Sol atriyum ve ventrikül arkaya doğru uzandığı için, önden bakıldığında gizlenir. Üst toraks boşluğunda arter kökleri timus tarafından sarılmıştır. Sağ akciğerin büyük bölümünün, sağ atriyumla toraks duvarı arasında bulunduğuna dikkat ediniz.

Vertebra Vertebra

10

Bu tarama fetal eko incelemesi boyunca, kontrol edilmesi gereken tüm kalp yapılarını gösterir ve doğru başlangıç noktasından başlanarak saniyeler içinde gerçekleştirilebilir. Abdomenin kesitsel görüntülemesinde (Resim 1.10) mide solda görülür. Ultrason dalgası kalbe doğru gönderilirken vena kava inferiyor sağ atriyumla olan bileşkede izlenebilir. Mide kalbin apeksiyle aynı taraftadır. Dört boşluk düzlemi, diyafragmanın hemen üzerinde, toraksın tam transvers kesitinde görülür. Bu sol abdominal duvara uzanan büyük fetal karaciğer nedeniyledir. Kalp kaidesinin (base of the heart) diyafragmaya düz uzanmasının bir sonucu olarak, apeks kranial tarafa doğru kayar (Resim 1.11). Bu durum postnatal yaşamda ve apeksin kaudal yerleştiği ve 4 boşluk düzlemin ortogonal transvers düzlemde karşılığının olmadığı yetişkindeki durumun tam tersidir. Ultrason dalgası kalbin sağ yanında uygun ortogonal düzlemde konumlandırılmış olması gerektiğinden, 4 boşluk düzlemi görüntülemede doğru teknik kullanılması önemlidir. Görüntülenen düzlemin gerçekten 4 boşluk düzlem olduğunun onaylanması, ayrıntılı analizde öncelikli bir konudur. Doğru 4 boşluk düzlemi tam transvers kesittir, çünkü kesitte toraks yuvarlak şekildedir ve en az bir tam kosta görüntülenir. Multipl kosta görüldüğünde bu kesitin ya lateral ya da anteroposteriyor, oblik olduğunu gösterir (Resim 1.12).

Resim 1.12. Soldaki resimde, 4 boşluk görüntüsü oluşturmak için ultrason dalgaları toraksın karşısına doğru konumlandırılmıştır. Toraks yuvarlak bir şekle sahiptir ve hemen hemen bir kosta tam olarak görülmektedir. Sağdaki resimde, prob ses dalgaları toraksın karşısına doğru oblik olarak gönderildiğinden, görüntünün bir tarafında çok sayıda kosta görülmektedir. Burada kalbin 4 boşluk kesitinin bir parçası görülüyor. Taramanın başlama noktasının doğru tespiti gerekir, bu kesit büyük arterleri görüntülemek için ve görüntü analizi için yeterli değildir.


Bölüm 1: Kalp görüntülerini elde etme teknikleri

Ao Sol V

Sol V

Sol V

kor. sinüs Vertebra

Resim 1.13. Sol taraftaki resimde, ses dalgalarının gerçek 4 boşluk kesitin hemen altına gönderilmesi nedeniyle, kalbin koroner sinüsü görülmektedir. Sağ taraftaki resimde, ses dalgaları kalpte çok yüksektir ve aortanın çıkış yerini göstermektedir. Ortadaki resimde ise, sağ taraftan dalga gönderilmesi yoluyla, kalbin merkezi (crux) görüntülenmiştir. Küçük fetusta milimetrik olan bu düzlemlerle fetal hareket veya annenin nefes alıp vermesi sırasında dalgalar yer değiştirebilir. Bunun farkında olunması ve kalp merkezinin doğru olarak görüntülendiğinden emin olmak önemlidir.

Sağ

Sol Sağ V

Ao

Sol V

Sol V

Vertebra

Vertebra

Ao Ao

Sol V

pul.art. Duktus

Vertebra

Vertebra

Resim 1.14. Sol taraftaki resimde, ışın demeti gerçek dört boşluk kesitinde, analiz ve taramayı başlatmak için yerleştirilmiş. Sağ taraftaki resimde, ışın demetine kranial tarafa doğru biraz eğilim verilerek, 4 boşluk kesitin hemen kranial tarafında, sol ventrikülden çıkan büyük bir arter görüntüsü elde edilmiştir. Normal kalpte, bu arter aortadır, ancak burada diğer büyük arter görülüyor veya bu arter normalden daha uzun bir seyir gösteriyor, ama belki de bu böyle olmayabilir. Eğer bu arter aorta ise, arterin posteriyor duvarının septumla devamlılık göstermesi ve arter ön duvarının mitral ön kapakçıkla devamlılık göstermesi gerektiğini unutmayınız. Özellikle çok küçük fetuslarda, fetus HB (Head Behind, başı arkada) yerleşiminde yatıyorken dört boşluk kesitinde bu ayrıntıları görmek çok kolay değildir.

Resim 1.15. Sağdaki resimde görüntü, sol resimdeki kesit seviyesinin hemen üzerinden elde edilmiş olup büyük bir arterin çıkışı izleniyor. Bu arteri tanımlamak için, göğüs ön duvarı ile yakın komşuluğu ve sağ ventrikülden çıkıp çıkmadığı gibi ayrıntılar araştırılmalıdır. Normal kalpte, bu pulmoner arter olmalıdır. Sağ ventrikülden ayrılan bu büyük arter soldan çıkan arteri çaprazlaması, hemen hemen her zaman büyük arter bağlantılarının normal olduğunu gösterir. Böylece, sol ventrikülden çıkan sol resimde görülen arter aorta ve sağ ventrikülden çıkan sağ resimde görülen arter pulmoner arterdir. Ventrikülden çıkışlarından hemen sonra, aorta sağa doğru yönelirken, pulmoner arter posteriyor tarafa doğru yönelir. Çıkış yolları yönünde, aorta ve pulmoner arter seyrederken birbirlerine dik konumda olduklarını unutmayınız.

11


Bölüm 1: Kalp görüntülerini elde etme teknikleri

Dört boşluk kesit düzleminin değerlendirilmesi için kalpteki doğru seviye, kalbin merkezini gösterir ve bu nokta kalpteki doğru noktadır (erken dönemdeki fetusta oldukça küçüktür). Bu seviye kalpte çok aşağıda olursa kalbin merkezi yerine koroner sinüs görülür, çok yukarıda olursa da aortanın çıkışı görülür (Resim 1.13). Dört boşluk düzlem seviyesinin hemen üstünde, atriyoventriküler kapaklar arasında “sıkışmış” aorta ile aortanın sol ventrikül çıkış yolu düzlemi yer alır (Resim 1.14). Aorta çıktığı andan itibaren sağ omuza doğru yönelir. Daha kranial tarafa doğru yapılan ta-

rama ile sağ ventrikül çıkış yolu ve aortanın üstünde pulmoner arter yer alır. Ana pulmoner arter aort çıkışının karşısına geçer ve duktusla devam ederken posteriyor tarafa doğru yönelir (Resim 1.15). Böylece iki büyük arterin çıkışları birbirine diktir. Daha kranial tarafa gidildiğinde, transvers arkus aorta toraks girişinin hemen aşağısında görüntülenir (Resim 1.16). Bu anatomik örnekleme fetal eko sırasında, kalbin pozisyonunu belirlemede kullanılan standart kesitlerin oluşturulmasını ve kalp yapılarıyla ilişkilerinin daha iyi anlaşılmasını sağlar (Resim 1.17 (a) ve (b)).

Ao pul.art. Duktus Arkus

Resim 1.16. Sağdaki resimde, Resim 1.14 ve Resim 1.15’deki aynı fetusun son bölümü görülüyor. Transvers arkus aortayla ayni genişlikte olan duktusun küçük bir kısmı, fetusun en üst tarafında (veya en kraniyal tarafında) hâlâ görülebiliyor. Arkus aortanın trakeanın önünden geçtiğini ve orta hat üzerinden sağdan sola doğru onu çaprazladığını unutmayınız. Sağdaki resimde, superiyor vena kava, aortanın soluna doğru yönelmiş.

VKS Vertebra Trakea

(b)

(a)

Arkus Sağ V çıkış yolu Arkus Sağ V çıkış yolu Sol V çıkış yolu Sol V çıkış yolu 4 boşluk

4 boşluk Sağ V

Sol V

Abdomen Resim 1.17.(a). Açılmamış bu kalp doku örneği önden görülüyor. Örneğin üzerinde değişik kesitlerin seviyeleri işaretlenmiş. Bu standart kesitlerin birbirlerine eşit uzaklıkta olmadıklarını unutmayınız.

12

Resim 1.17.(b). Dört boşluk kesit düzlemi, triküspid kapağı ortasından kesmektedir. Aynı düzlemde mitral kapak septumun arkasında yer alıyor. Sol ventrikül çıkış yolu, dört boşluk kesit düzleminin hemen üzerinden ayrılmaktadır. Sağ ventrikül çıkış yolunun, dört boşluk kesitinde, sol ventrikül çıkış yolundan daha uzakta olduğunu unutmayınız.


Bölüm 1: Kalp görüntülerini elde etme teknikleri

Kalp malformasyonlarında büyük arterler, kalbe olan değişken bağlantılarından ziyade, morfolojik özellikleriyle birbirinden ayrılırlar. Aortanın değişmeyen morfolojik özelliği ekokardiyografik olarak görülen ilk dallarının aort kapaklarının biraz yukarısından kaynaklanmasıdır. (daha net olarak belirtmek gerekirse, aort kapağının hemen üstündeki valsalva sinüslerinden koroner arterleri verir) ancak bunun fetal ekoda görülmesi oldukça nadirdir. Aksine ana pulmoner arter, pulmoner kapaktan kısa bir mesafe sonra dallara ayrılır, laterale doğru 3 dala ayrılır, sağ ve sol pulmoner arter dalları ile ortada duktus arteriyozus yer alır. Buna ilave olarak, aorta en üst arkusu oluştururken, duktal

arkus aortik arkusun aşağısında yer alır. Transvers görünütüleme sırasında hafif rotasyon ya da 4 boşluk kesit düzleminden prob açılandırılması ve düzlem dışı kayma kombine edilerek görünütünün başlangıç yönüne bağlı olarak (Resim 1.5) sol ventrikül çıkış yolu görüntülenir. Fetusun sağ omuzu ve sol iliak çıkıntı (krest) arasından geçer. Bu düzlem aorta çıkışını dışa doğru açarak, erken dallanma olmadığında aortun daha doğru belirlenmesine izin verecektir (Resim 1.18 (a) ve (b)). Aksine, düşük prob ses dalgası ayarı ile, pulmoner arteri belirlerken, sağ ventrikülden çıkan arterin çıkışından sonra dallara ayrıldığını gösterilir (Resim 1.19 (a)). Dört boşluk düzleminden Resim 1.18.(a). Probu çevirmek suretiyle, sol ventrikülden çıkan damarın daha uzun bir bölümü, uzun eksen kesitinde görüntülenebilir. Ventrikülden çıkışında erken dallanma olmaması ve çıkıştan sonra sağ omuza doğru yönelmesi, o damarın aorta olduğunu gösterir. Bu resim, Resim 1.14’de görülen aortayı daha açıkça gösteriyor, aortanın tamamen sol ventrikülle ilişkili olması, önemli bir normal yapılanma özelliğidir.

(a)

Sol V

Ao

Vertebra

Resim 1.18.(b). Sol ventrikül çıkış yolunu görüntülemek amacıyla, uzun eksen kesit planını oluştururken, probun nasıl yerleştirileceği, açılmış ve açılmamış anatomik kalp örnekleri üzerinde görülmektedir.

(b)

Sol V Sağ V

13


Bölüm 1: Kalp görüntülerini elde etme teknikleri

(a) Çıkan Ao

pul.art. Ao Sağ PA Duktus VKS

Resim 1.19.(a). Pulmoner arter ve duktus transvers bir kesitte (üç damar görüntüsü) pulmoner kapak seviyesinin hemen üzerinde, sıklıkla sağ pulmoner arterin hemen Sol PA çıkışında (HB, head behind) görülüyor. Ana pulmoner arter sadece kısa bir bölümden sonra pulmoner arter sağ ve sol dallarına ayrılır ve çıkan aortanın arkasına geçer. İnen Sağdaki resimde, soldaki resimden probu Ao hafifçe eğerek, sağ ve sol pulmoner arter dalları görülebilir. Gerçekten dalların üzerinVertebra de genellikle duktus ve iki pulmoner arter dalı aynı kesitte görülebileceğini unutmayınız. Sağ pulmoner arter çıkan ve inen aorta arasında bulunur.

(c)

(b)

Duktus Ao

VKS Vertebra T

14

Resim 1.19.(b). Üst toraks içinde, gerçek transvers planda, probun hafif açılanması, transvers arkus aorta ve duktusun aynı kesitte görülmesini sağlar. Bunların büyüklükleri ve yerleşimleri göreceli olarak karşılaştırılabilir. Genellikle duktus transvers arkus aorta ile ayni çapta veya arkustan biraz daha küçüktür. Bu açıdan görülen iki damar, vertebranın hemen önünde, birbirlerine yakın seyrederler. Aorta trakeanın önünde orta hattı çaprazlayıp geçer.

Resim 1.19.(c). Anatomik kalp doku örneği önden görülmektedir. Arkus aorta ve duktusun aynı anda görülebildiği bir görüntü elde etmek için, ultrason dalga demetinin uygun şekilde yönlendirilmesi gerekir. Gerçekten de transvers kesiti sadece biraz eğmek bunun için yeterlidir.

sol ventrikül çıkış yolu düzlemine geçerken, duktus seviyesinde benzer şekilde prob manevrası gerçekleştirilir ve bu duktusla arkusun aynı kesitte görülmesine izin verir ve bu sayede boyutları ile göreceli pozisyonları birbirleri ile karşılaştırılır (Resim 1.19 (b) ve (c)). Böylece kalbin en temel düzlemi olan trans-

vers düzlem, transvers arkus aorta ve duktusu eş zamanlı olarak aortanın çıkış yolunda daha açık olarak görmemizi sağlar, ayrıca transvers düzlemden hafif ayarlamalar yaparak, abdomenden toraks girişine kadar bütün fetal gövdede horizontal düzlemde tarama yapmayı mümkün kılar. Görüntüleme düzlemini


Bölüm 1: Kalp görüntülerini elde etme teknikleri

karşılaştıran bu prob manevralarının kombinasyonu, her bir düzlemin farklı açılardan görüntülenmesine ve spesifik yapıları daha açık bir şekilde tanımlamak için görüntünün optimizasyonunu sağlayacaktır. Kardiyak görüntülemeye alternatif bir yaklaşım da 3 boyutlu ve 4 boyutlu ultrasonografi cihazları kullanılarak kalple ilgili hacimsel görüntü elde edilmesidir. Cihazdan elde edilen kardiyak volumetrik görüntüler, manuel taramanın otomatik formundan elde edilene benzerdir ve fetal boyutlara optimize edilmiş (daha küçük fetus daha küçük tarama açıları, büyük fetus

büyük tarama açıları) cihaz ayarları ile aortanın çıkış yolu seviyesi civarından başlatılmalıdır. Tomografik görüntülemeyi kullanarak mideden arkus aortaya kadar seri kesitler 2 boyutlu ve renkli olarak görüntülenir (Resim 1.20 (a)-(h)). Her bir kesit arasındaki mesafeyi daraltmak kalbin her bir bölümünün daha yakından incelenmesine izin verir. Bu mesafeyi değiştirmekle 5 ideal kesitle ideal görüntü seçilebilir. Kalp incelemesinin bu metodu her bir görüntünün nasıl elde edileceğini kalbin nasıl inşa edileceğinin daha iyi anlaşılmasını sağlar.

(a) Arkus

Duktus

Sağ V çıkış yolu

Ao

Sağ V Sol V

Vertebra

(b)

Arkus

Duktus

Sağ V çıkış yolu

Resim 1.20.(a). Görüntüler volumetrik görüntülemede elde edilmiştir. Kalp 3 mm kalınlıkta üst torakstan (üst satır) abdomene (alt satır) kadar 7 ayrı kesitte görülmektedir. Bu nedenle, 20 haftalık fetusta abdomenle arkus aorta arasında, sadece 21 mm mesafe vardır. Referans görüntü (üst sol) uzun eksen kesitinde, fetus ile kesitler arasındaki ilişki görülmektedir. İlk görüntü (üst satırın ortası) arkus ve dallarını, 3 mm altında (üst satırın sağ tarafı) pulmoner arter ve dalları ile olan ilişkiyi göstermektedir. Tam ortadaki resimde, sol ventrikülden aortanın çıktığını ve orta satırın sağındaki resimde de 4 boşluk kesiti görülmektedir. En alttaki satırda ortada abdominal situs görülmektedir. Bu resimde aortanın, 4 boşluk kesitin sadece 3 mm altında yer aldığı, halbuki pulmoner arterlerin 9 mm altında olduğu görülmektedir. Benzer şekilde abdomende mide ve damarlar 4 boşluk kesitinin 6 mm altındadır. Fetus, başı ekranın ön kısmında olacak şekilde (HF, head front) uzanmaktadır. Resim 1.20.(b). Resim 1.20 (a)’daki aynı olgu, sadece renkli akım görüntüleme ilave edilmiş sistolik çerçeveyi göstermektedir. İleri doğru akım, çıkan aorta ve transvers arkus aortada açıkça görülmektedir. Renkli akım dalgaları akım yönüne dik açı ile ulaştığı için, sistolik çerçeve olmasına rağmen, pulmoner arterde akım görülmemektedir.

Ao

Sağ V Sol V

Vertebra

15


Bölüm 1: Kalp görüntülerini elde etme teknikleri

Resim 1.20.(c). Aynı fetustan alınmış bu resimlerde, kalbin merkezinde (crux), aortanın çıkışına odaklanmak için görüntüler 0,5 mm aralıklarla alınmıştır (üst soldaki resimle Resim 1.20(a)’da üst soldaki resmi karşılaştırınız). Bu yöntemle, ventriküler septumun perimembranöz parçası yakından incelenebilir, orta satırdaki resimlerde bu durum izlenmektedir (oklar).

(c)

Resim 1.20.(d). Bu resimde, 31 haftalıktan daha büyük bir fetusun, 4 boşluk görüntü düzlemi (alt sol) aortanın 4,9 mm altındadır (orta) ve pulmoner arterin de 14,7 mm altındadır (alt sağ). Fetus, başı ekranın arkasında olacak şekilde (HB, head behind) uzanmıştır.

(d)

Ao

Sağ V Sol V

pul.art.

Resim 1.20(e). Fetal kalp incelemesi için en temel 3 kesit, üst sol resimde görülen uzun eksen görüntüde her bir kesitin ilişkisinden ve volüm taramasından elde edilmiştir. İlk görüntü (üst sağ) 4 boşluk kesitini gösteriyor, bir sonrakinde kranial tarafa doğru hareket ettirilerek aortanın çıkışını (alt sol) ve üçüncüsü pulmoner arteri göstermektedir. Fetus, baş ekranın arkasında (HB, head behind) olacak şekilde uzanmıştır.

(e) Sağ V Sol V

Vertebra

Ao

16

Pul arter


Bölüm 1: Kalp görüntülerini elde etme teknikleri

(f) VKİ

Sağ V Sol V Mide Ao

Ao

pul.art.

Arkus

Vertebra

(g) VKİ

Sağ V Sol V

Resim 1.20.(f). Fetal eko için gerekli olan 5 temel görüntü volumetrik tarama ve tomografik görüntü olarak şöyle sıralanabilir; Burada fetus, başı ekranın arkasında (HB, head behind) olacak şekilde uzanmıştır. Her bir kesitin yerleşimi her bir kesitin ideal görüntüsünü oluşturmak için değiştirilmektedir. Üç damar görüntüsü ile arkus aorta arasında ve 4 boşluk görüntüsü ile aort çıkışı arasında ne kadar yakın kesitler olduğuna dikkat ediniz. Bu beş görüntü; abdominal situs (orta üst), 4 boşluk görüntü (üst sağ), aortanın çıkışı (alt sol), 3 damar görünümü (alt orta) ve transvers arkus aortayı (alt sağ) kapsar.

Resim 1.20.(g). Resim 1.20(e)’deki tomografik görüntülere, iki boyutlu yapıların daha net izlenmesine izin veren renkli akım görüntüleme ilave edilmiştir.

st Ao

Ao

pul.art.

Arkus

Vertebra

(h)

Duktus

Arkus VKİ Ao

Resim 1.20.(h). Burada fetus başı ekranın ön tarafında (HF, head front, başı önde) olacak şekilde yatmaktadır. Üst satırın orta resmindeki transvers arkus aortadan, alt sağ resimdeki abdomene kadar, tomografik görüntülerden elde edilen 5 temel görüntü izlenmektedir. Alt satırda ortadaki resimde, 4 boşluk kesit görüntüsünün ventriküler septal defekti gösterdiği düşünülebilir fakat bu sadece bir artefakttır.

Sağ V Sol V

Vertebra

Olguların çoğunda fetal kalbin transvers görüntüleri normal özellikleri belirlemede, kalp malformasyonlarını ekarte etmede yeterlidir. Bununla birlikte kalbin uzun eksen görüntülerinin analizinin de bazen yararlı katkıları vardır. Özellikle de kalp anomalilerin-

de, prob 4 boşluk düzleminden 90 derece döndürülür, sonra ultrason dalgası standart görüntüleri göstermek için dalga ince ayarları yapılır, fetus üzerinde fetusun bir tarafından diğerine sagital düzlemi başarılı bir şekilde gösteren, horizontal taramalardakine benzer

17


Bölüm 1: Kalp görüntülerini elde etme teknikleri

(a) Arkus pul.art.duktus Kısa eksen sol V

Resim 1.21.(a). Anatomik kalp doku örneği önden görülmektedir. Standart sagital düzlem elde etmek için, örnek boyunca ardışık kesitler alınmıştır. Kesitlerin açılarında bazı varyasyonlar olduğuna ve bu nedenle karakteristik görüntüleri elde etmek için gerekli olan prob açılandırmasına dikkat ediniz. Bu nedenle, mekanik olarak elde edilmiş hacimsel tarama, başlangıç açısına bağlıdır ve hem mükemmel arkus aorta, hem de mükemmel dal görüntüsü elde edilirken, benzer longitudinal taramada, her ikisi de elde edilemez. Örneğin, sol ventrikül kısa ekseninde pulmoner arter ve dalları görülürken, inferiyor ve superiyor vena kava görüntüleri daha çok koronal kesitte görülür, ancak o zaman da arkus aorta görülmez.

Uzun eksen VKS ve VKİ

(b)

Arkus pul.art.duktus

(c)

Arkus

Kısa eksen sol V pul.art.duktus

Uzun eksen VKS ve VKİ

18

Uzun eksen VKS ve VKİ

Kısa eksen sol V

Resim 1.21.(b). Açılmış anatomik kalp örneğinde standart uzun eksen görüntüler oluşturmak için gerekli olan kesitler görülmektedir.

Resim 1.21.(c). Kalp farklı bir bakış açısıyla sagital kesitler oluşturulmasını sağlayacak şekilde üstten görülmektedir.

şekilde gönderilir (Resim 1.21 (a)-(c)). Fetusun solundan sağına standart görüntüleri, sol ventrikülün kısa ekseni, duktusun uzun eksen görüntüsü, arkus aortanın uzun ekseni, superiyor ve inferiyor vena kavanın uzun eksen görüntüleridir (Resim 1.22-1.25). Ultrason dalgasının ventriküler septumu önden kestiği triküspid-aortik görüntü olarak adlandırılan sagital düzlem en çok kullanılan görüntüdür (Resim 1.26). Analiz için çok faydalı olmamasına rağmen, genellikle gösterilir ve operatör bu düzlemden daha bilgi verici görüntüler elde etmek için probu nasıl hareket ettireceğini bilmesi gerekir. Uzun eksen hacimsel taramada

elde edilen longitudinal görüntüler Resim 1.27 (a) ve (b)’de görülüyor. Arkus aorta için açı, tam duktal arkus için gerekli olandan hafif farklı olduğundan, transvers görüntülerden daha az tatmin edicidir. Uzun eksen görüntülerinin birbiriyle olan ilişkilerinin anlaşılmasında bu faydalıdır. Kalp görüntülerini elde etme mekanizmaları iyi anlaşıldığında ve uygulandığında, görüntü kalitesini yükseltmek zor olsa bile, kardiyak görüntüleme daha hızlı, daha kolay ve her durumda elde edilebilir olacaktır. Elde edilen görüntülerdeki normal özelliklerin ayrıntıları daha sonraki bölümlerde açıklanacaktır.


Bölüm 1: Kalp görüntülerini elde etme teknikleri

Resim 1.22. Sol taraftaki resimde, sağ taraftaki görüntüyü oluşturmak için 4 boşluk görüntüye göre ultrason dalgalarının pozisyonu görülmektedir. Sağ taraftaki pul.art. resim sol ventrikülün kısa eksen kesitini gösterir. Bu görüntü, 4 boşluk görüntüleDuktus me yoluyla probun bu çizgide 90 derece döndürülmesiyle elde edilir. Dalganın abdomenin sol tarafı veya mide yoluyla geçişine dikkat ediniz.

Sol V

Mide

pul.art.

Duktus

Ao

VKİ

Resim 1.23. Sol taraftaki resimde, sağ taraftaki görüntüyü oluşturmak için, aortanın kalpten çıkış görüntüsü veya transvers arkusun görüntüsüne göre, ultrason dalgalarının pozisyonu görülmektedir. Sağ taraftaki resimde uzun eksen kesit görüntüsü izlenmektedir. Bu görüntü sol tarafta her iki hat arasında probun 90 derece döndürülmesiyle elde edilir. (fetal eko uygulamalarında, kısa eksen kesit görüntüsü sadece aortayı göstermesine rağmen, postnatal eko uygulamalarında bu kesit, “büyük damarların kısa eksen görüntüsü” olarak isimlendirilir, bu kesitte ortada aorta ve onu sol taraftan çevreleyen ana pulmoner arter, sağ ve sol dalı birlikte görülür).

Resim 1.24. Sol taraftaki resim, fetusun pozisyonu ile değişecek olan, sağ taraftaki görüntüyü elde etmek için, gerekli olan ultrason dalga açılanmasını göstermektedir. Sağ taraftaki görüntü transvers arkusun hattı boyunca, probun 90 derece döndülmesiyle elde edilen arkus aortanın uzun eksenidir.

Çıkan Ao

İnen Ao

19


Bölüm 1: Kalp görüntülerini elde etme teknikleri

Resim 1.25. Üstteki sol resimde, fetus başı önde (HF, head front) olacak şekilde uzanmaktadır. Sağ taraftaki görüntüyü oluşturmak için 4 boşluk kesit görüntüsüne göre ses dalgasının pozisyonu görülmektedir. Sol alt resimde, fetus başı arkada (HB, head behind) olacak şekilde uzanmış olup, transvers arkusa göre ses dalgasının pozisyonu görülmektedir. Her iki hat boyunca probun 90 derece dönmesiyle vena kava inferiyor ve süperiyorun uzun eksen görüntüleri ortaya çıkacaktır.

Sağ A

infVK

supVK

Sağ V P kapak

Trik. K

Ao

Resim 1.26. Bu iki görüntü 4 boyutlu serinin bir parçası olarak elde edilmiştir. Sol taraftaki görüntüde, kalın çizginin pozisyonu ventriküler septumun sağ tarafının hemen anteriyor tarafıdır. Sağda izlenen bu görüntü, sağ tarafa açılandırma ile elde edilir. Aorta önce sol tarafa döner ve sol ventrikülden dışarı doğru sağa tarama ile inceleme düzlemi içine gelir. Aortanın altında, triküspid kapak yoluyla ses dalgaları saçılır. Bu “triküspid-aortik” görünüm çok bilgi verici görüntüler olmasa da genellikle elde edilir. Daha çok kullanılan uzun eksen görüntüleri elde etmek için, operatör fetal toraksın sağ tarafı için daha fazla hareket ettirmelidir ve probu kalpten geriye doğru açılandırmalıdır. Örnek olarak, kesik çizgi ile elde edilen görüntü duktusun uzun eksen görüntüsünü oluşturacaktır.

20


Bölüm 1: Kalp görüntülerini elde etme teknikleri

(a) Sağ Atr. Sağ

Sol

Sağ V

infVK supVK

Trik. K

Sol V

Duktus

Mide

Resim 1.27(a). Volumetrik görüntülemede, ultrason dalgaları göğüs boşluğunu sağ tarafından sola doğru tarar (üst satırdan alt satıra doğru). Birincisi (en sağdaki resim) sağdaki resimlerin en üstünde görülen kalple ilgili yapı sağ atriyumdur. Süperiyor ve inferiyor vena kavanın sağ atriyuma boşalması orta sıranın sol görüntüsünde görülmektedir. Arkus aortanın bir kısmı, bu oryantasyonda görüntü kalitesi mükemmel olmamasına rağmen, ortadaki çerçevede görülmektedir. Tersine duktus orta satırda sağ taraftaki resimde çok iyi görülmektedir. Sol ventrikülün kısa eksen görüntüleri en alt satırda iki resimde görülmektedir. En sol taraftaki bölümde midenin köşesi görüntüye girmektedir.

(b) R

L

infVK

Sağ V Trik. K

Arkus Resim 1.27(b). Volumetrik görüntülemede, açı tam arkus aorta için mükemmeldir (en alt sol resim) fakat duktus için mükemmel değildir. Bu 5 kesit sağ akciğerin hilusundan (üst satırda orta resim) pulmoner venlerin (sarı ok) birleşiminin görüldüğü sol atriyumun sol tarafına 14.8 mm dışarıdadır (alt satır, sağ). Üst satırda sağ taraftaki resimlerde, trakeanın hemen sağında azigos venin süperiyor vena kavaya boşalmasına dikkat ediniz. Alt satırda orta çerçevede ileri akış karşısında triküspid kapak görülmektedir.

21


Fetal Ekokardiyografi