Issuu on Google+


TEMEL BEYİN BİLGİSİNE ve NÖRO-DAVRANIŞSAL SENDROMLARA GİRİŞ

Prof. Dr. Oğuz TANRIDAĞ Üsküdar Üniversitesi İnsan ve Toplum Bilimleri Fakültesi, İstanbul

NOBEL TIP KİTABEVLERİ


© 2013 Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti. TEMEL BEYİN BİLGİSİNE ve NÖRO-DAVRANIŞSAL SENDROMLARA GİRİŞ Prof. Dr. Oğuz TANRIDAĞ ISBN: 978-975-420-977-8

5846 ve 2936 sa­yı­lı Fi­kir ve Sa­nat Eser­le­ri ya­sa­sı hükümleri ge­re­ğince her­han­gi bir bö­lü­mü, res­mi ve­ya ya­zı­sı, ya­zar­la­rın ve ya­yın­la­yı­cı­sı­nın ya­zı­lı iz­ni alın­ma­dan tek­rar­la­na­maz, ba­sı­la­maz, kop­ya­sı çı­ka­rı­la­maz, fo­to­ko­pi­si alı­na­maz ve­ya kop­ya an­la­mı ta­şı­ya­bi­le­cek hiç­bir iş­lem ya­pı­la­maz.

Yayımcı : Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti. Millet Cad. No:111 34104 Fatih-İstanbul Yayımcı Sertifika No : 15710 Bas­kı / Cilt : No-­bel Mat­ba­acı­lık San. Tic. Ltd. Şti. Kurtini Mevki, General Şükrü Kanatlı Cad. Ömerli - Hadımköy - İstanbul Matbaa Sertifika No : 12565 Sayfa Tasarımı - Düzenleme : Nobel Tıp Kitabevleri, Hande Dalsaldı Çaçur Kapak Tasarım : Hande Dalsaldı Çaçur Bas­kı Tarihi : Mayıs 2013 - İstanbul

NOBEL TIP KİTABEVLERİ TİC. LTD. ŞTİ. MERKEZ - ÇAPA Millet Cad. No:111 Çapa-İstanbul Tel: (0212) 632 83 33 Faks: (0212) 587 02 17 CERRAHPAŞA Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Karşısı Park içi Cerrahpaşa-İstanbul Tel: (0212) 586 17 58 KADIKÖY Rıhtım Cad. Derya İş Merkezi No: 7 Kadıköy-İstanbul Tel: (0216) 336 60 08

ANKARA Sağlık Sokak No:17/C Çankaya (Sıhhiye) Tel:  (0312) 434 10 87 ANTALYA Meltem Mahallesi Dumlupınar Bulvarı Başkent Sit. B Blok. No: 4 Meltem Tel: (0242) 238 15 55 BURSA Sakarya Mah. Bahriye Üçok Cad. Menekşe Sok. No: 21/18 Görükle, Nilüfer Tel: (0224) 224 60 21 DİYARBAKIR Kurt İsmail Paşa 2. Sokak No: 12/C Ofis Tel:  (0412) 228 93 93 ELAZIĞ Yahya Kemal Cad. Üniversite Mah. No: 36/B Tel:  (0424) 233 43 43 İZMİR Kazım Dirik Mahallesi, 186 Sokak No: 21/B Bornova Tel: (0232) 343 10 50 SAMSUN Ulugazi Mah. 19 Mayıs Bulvarı 16/6 Tel:  (0362) 435 08 03


Tülin, Sinan ve Ayşegül’e...


ÖNSÖZ

Beyin bilgisiyle ilgili kapsamlı bir kitap yazma fikri çeşitli nedenlerle yıllardır ertelendi. Bu nedenlerden belki de en önemlisi, hakkında kitap yazılması düşünülen beyinle ilgili bilgilerin sürekli olarak artması ve değişim geçirmesiydi. Konferanslarda yapılan sunumlar sırasında bunlar örneklenebiliyordu. Ancak bu değişimlerin kitap formatına aktarılması hele hele kapsamlı bir kitap projesi sanki bu değişimin hızıyla çelişiyordu ve kitap bitmeden içindeki bilgilerin çoğunun değişmiş olabileceği düşüncesi engelleyici bir düşünceydi. Ayrıca Hakan Gürvit’in bir grup arkadaşla gerçekleştirdiği Mesulam çevirisi önemli bir caydırıcı güç olmayı sürdürüyordu ve tabii ki gündelik hayatın binbir problemi yarattığı yorgunluklarla projenin gündeme gelmesini yavaşlatıyordu. Bu süreç içinde ortaya bir gelişme yeni bir motivasyon kaynağı olmuştur. Bu gelişme, Prof. Dr. Nevzat Tarhan’ın öncülüğünde Üsküdar Üniversitesinin kurulmasıdır. Üniversitenin kuruluşuyla birlikte genç öğrenci arkadaşlara özellikle de yüksek lisans öğrencilerine sistemli dersler verme imkanı ortaya çıktığından bu imkanın iyi kullanılabilmesi adına bir kaynak kitap yazma zorunluluğu doğdu. Bu kitap aynı zamanda, Prof. Dr. Öget Öktem’in yazdığı “Davranışsal Nörofizyoloji’ye Giriş” kitabının da bir devamı olmalıydı. Çünkü, içindeki şekillerin bile harcanan emeği canlı biçimde yansıttığı, şeklen sevimli içerik olarak doyurucu bir temel sinir sistemi kitabı olan bu kitabın devamında, temel beyin bilgilerinin ele alındığı bir kitabın yer alması ikisinin bir bütün olarak algılanmasına yol açacaktı. Yararlı olması dileğiyle, Prof. Dr. Oğuz Tanrıdağ Mart 2013, İstanbul

v


İÇİNDEKİLER

1. Giriş .............................................................................................................1 2. Çağlar Boyunca Değişen Beyin Anlayışları..............................................5 3. Günümüzün Çok Merkezli Beyin Anlayışı............................................ 13 4. Beyin İşlevselliğinin Kuralları ve Davranışsal Nöroanatomi.............. 21 5. Beyin Şebekeleri ve İlgili Sendromları.................................................... 41

1 Yürütücü Şebeke ve Sendromları........................................................ 43

2 Dil Şebekesi ve Sendromları................................................................. 46

3 Limbik Şebeke ve Sendromları............................................................. 51

4 Karmaşık Görsel İşleme Şebekeleri NE Şebekesi............................... 55

5 Karmaşık Görsel İşleme Şebekeleri NEREDE Şebekesi.................... 57

6. Şebekeler Arası İlişkiler ve Bozuklukları............................................... 59

vii


1 GİRİŞ

Beyinden söz edildiğinde bir çok insanın aklına sadece insan beyni gelir. Aralarında evrim şampiyonlarının da bulunduğu bu insanların refleks türünden ortaya koydukları bu düşünce, aslında, bilinçaltlarının yansımasından başka bir şey değildir. Bu yansıma, insan beyninin bilinçaltında tekleştirilmesinin ve ululaştırılmasının bir yansımasıdır. Oysa özellikle evrime inananlar için bu yaklaşım mazur görülür cinsten bir yaklaşım değildir. Çünkü insan beyni her yönüyle evrimin bir yansımasıdır ve içinde sadece insanda ortaya çıkmış olan tek bir yapı yoktur. En çok insana yakıştırılan bölge olan prefrontal korteksin bile insanda sadece oransal belirginliğinden söz edebiliriz. Ayrıca insan beyni canlılar dünyasında raslanan en mükemmel beyin de değildir. Bir çok canlı türünde beyin insan beynine oranla daha gelişmiş yapılara dolayısıyla da daha gelişmiş algılara ve davranışlara sahiptir. Bu konudaki temel belirleyici, elbette ki canlıların yaşadıkları özel ortamlara, o ortamlarda yaşamayan diğer canlılara oranla daha fazla adapte olmaları ve bundan dolayı diğerlerine oranla daha karmaşık davranış biçimleri geliştirmiş olmalarıdır. İnsanda karmaşık düşünme ve davranma yetenekleri çoğu zaman zeka sözcüğüyle ifade edilir. Ancak çoğu zaman insan dışı canlılarda bu sözcük yerine refleks ve adaptasyon kavramları kullanılır ve zekaları ihmal edilir. Örneğin, suda yaşayan canlı türleri kendi ortamlarında yaşamlarını sürdürebilme adına suda yaşamayan canlı türlerine oranla daha becerikli ve başarılıdırlar. İnsan ise bu tür bir ortamda, deyim yerindeyse “sudan çıkmış balık” gibidir. Aynı durum ormanlar için, dağlar için, kutuplar için de söz konusudur. Canlılar dünyasında bir çok örneği olan beyinleri sadece insan beynine indirgemek hiç bir bilimsel mazerete sahip değildir. İnsan beynini diğer beyinlerden farklı kılan, diğer canlı 1


2

TEMEL BEYİN BİLGİSİNE VE NÖRO-DAVRANIŞSAL SENDROMLARA GİRİŞ

türlerine göre sınırlı kapasitelere sahip olan algı ve hareket yeteneklerinin, diğer canlı türlerinden daha gelişmiş bir kontrol mekanizmasıyla sosyal içeriğe kavuşmuş olmasıdır. Yani insan beyni diğer canlı beyinlerine oranla daha fazla sosyal beyindir ve bu yüzden tarihi, medeniyetleri, toplumları bu yeteneğiyle yaratabilmiştir. Beyin evriminde insan beyninin sosyalleşme özelliği yönünden öne çıkması onun her bakımdan üstün olduğu anlamına gelmez. Beyin evriminin sonuçta ortaya koyduğu manzara hem tarihe hem de şu an ki dünyaya bakmakla daha iyi anlaşılabilir. Burada anlaşılması gereken, yeryüzünde zekayı sadece insanların temsil etmediğidir. Aslında çok ilginç biçimde Yaradılış Teorisi de beyin gelişimi konusunda evrim teorisiyle kesişmektedir. Örneğin Kuran’da karşımıza çıkan şu ifade bizi düşünmeye sevk etmektedir: “Sizin için hayvanlarda da elbette ibretler vardır..” (Nahl Suresi, 66) Temel Beyin Bilgisine ve Nöro-davranışsal Sendromlara Giriş, çağlar boyu değişimler geçirmiş ve halen de geçirmekte olan beyin bilgisinin günümüzdeki çalışma esaslarının ve çeşitli nedenlerle ortaya çıkmış olan beyin kökenli davranış bozukluklarının bu esaslar çerçevesinde yorumlanmış tanıtımını amaçlamaktadır. İkinci Bölüm olan Çağlar Boyunca Değişen Beyin Anlayışları, sancılı, yavaş fakat bilim ve teknolojideki gelişmelerle uyumlu ve tutarlı bir değişim öyküsünden söz etmektedir. Bir kaç yüzyıl öncesine kadar felsefe tarihi içinde tartışılan (daha doğrusu yeterince tartışılamayarak düalist felsefelerin ortaya çıkmasına neden olan) beyin daha sonra her dönemin bilim ve teknoloji bilgilerine uyum sağlayarak ve sürekli kılık değiştirerek önce mekanik bilgileri uyarınca emme basma tulumbaya, daha sonra elektriğin keşfiyle bir elektrik santralına, fotoğraf makinasının keşfiyle bir bellek kutusuna, bilgisayarlar döneminde bir yapay zeka makinasına ve günümüzde ise içinde çoklu zeka yeteneklerini barındıran kognitif bir organa benzetilmiştir. Bütün bu süreçlerden anlaşılan, bilginin ve dünyanın değişmesine paralel olarak insan ve beyin anlayışlarının değişim göstermesidir. Mekanik bilgilerinin hakim olduğu yüzyıllar boyunca beynin çalışma modelini teşkil eden emme-basma tulumba modeli belki sadece gövdenin beyin tarafından hareket ettirilmesi üzerine bir açıklama getirmeyi denemiştir. Bu model içinde beyin tarafından içindeki suyun çevreye pompalanmasıyla hareketin oluştuğu varsayılmıştır. Ancak bu model sürekli değişkenlik gösteren


Bölüm 1 Giriş

3

davranışlara bir açıklama getirememiştir. Beynin elektrik trafosuna benzetilmesi su pompası modelini değiştirmiştir ve merkeze sinir hücrelerini koymuştur. Ancak yine de model sadece içerden dışarı doğru çalışan bir modeldir. Görme anatomisinin ve fizyolojisinin öğrenilmesiyle beynin görsel yoldan hatıra depolayan bir kutu olduğu anlayışına gelinmiştir. Ancak bu model de bir öncekinin tersine dışardan içeri işleyen bir beyin anlayışını getirmiştir. Beynin bilgisayar gibi çalıştığı varsayımı mantık ve matematik faktörlerini abartılı biçimde gündeme getiren ancak duyguların beyin üzerindeki etkisini ihmal eden bir anlayıştır. Günümüzün beyin anlayışı, çoklu ve çeşitli varolma anlayışlarının geçerli kabul edildiği bir dünyanın ve dönemin beyin anlayışıdır. Bu anlayışa postmodern beyin anlayışı demek yanlış olmaz. Üçüncü Bölüm Günümüzün Çok Merkezli Beyin Anlayışı’nı anlatmaktadır. Görüleceği gibi günümüzde beyin bilgisi profesyonel olsun olmasın herkesin bilgisi haline gelmiştir. Bu sosyalleşmede, öncelikle sosyal bilimlerin ve davranış bilimlerinin daha sonra ise internet kullanabilen herkesin beyin bilgileri bağlamında kendine özel bir alan bulması etkili olmuştur. Sosyal bilimlerin hemen her alanında; felsefede, antropolojide, sosyolojide, iktisatta, hukukta hatta edebiyatta nöro başlığıyla alternatif hipotezler geliştirilirken davranış bilimlerinde bunun etkisi özellikle de davranışçılık üzerinde yıkıcı etki uyandırmış; kognitif psikoloji, nöropsikoloji ve nöropsikanaliz gibi alanlar ortaya çıkmıştır. Bu ortamda Descartes, Spinoza gibi büyük filozofların ortaya attıkları tezler nörobilim açısından deneysel olarak incelenmekte, Proust gibi büyük yazarların romanları nörobilimin tez konusu olmaktadır. Yine benzer biçimde, mahkeme salonlarında MR fimleri değerlendirilmekte, zanlıların suç işlerken sergiledikleri davranışlar bunlar vasıtasıyla açıklanmaya çalışılmaktadır. Ama bu gelişmelerle birlikte yaşadığımız en önemli gelişmelerden biri beyin bilgisinin gündelik ilgi alanlarına doğru hızla popülarize olmasıdır. Son yıllar içinde bazıları yanlış ve eksik yorumlar içinde olsa da beynin nasıl çalıştığıyla ilgili bir çok popüler bilim kitabı çıkmıştır. Bu kitapları yazanlar arasında uzun yıllar nörobilim dünyasında çalışan ve ilginç olgularını “normal” okuyucuyla paylaşanlar da vardır. Bu çabaları Yekta Kopan’ın bir kitap ekinde yazdığı eleştiri yazısında dediği gibi “ Nörobilimin resmi takım elbisesini çıkararak gündelik ve rahat sivil elbise giymesi” gibi görenler vardır. Buna ek olarak, edebiyat dünyasından beyne ilgi giderek art-


4

TEMEL BEYİN BİLGİSİNE VE NÖRO-DAVRANIŞSAL SENDROMLARA GİRİŞ

maktadır. Gün geçmiyor ki bir ünlü yazar beyin mekanizmalarıyla ilgili bir şeyler söylemesin. Örneğin, kısa bir süre önce Elif Şafak, izleyici olarak davet edildiği Dünya Ekonomik Forumu’nun Davos’taki toplantıları sırasında gazetecilere şu görüşleri ifade ediyordu; “Davos’ta şöyle bir kanının yaygınlaştığını gözlemledim. Dünyayı daha yaşanılası bir yer haline getirmek istiyorsak bunu sadece siyasetçilerle, diplomatlarla, ekonomistlerle yapamayız. Yaratıcı insanların sesine de ihtiyacımız var. Şimdiye kadar, hep analiz yapan “sol beyin insanları” ön plandaydı. Yavaş yavaş “sağ beyin insanları” na yer açılıyor Davos’ta. Yani yaratıcı tiplere.” Yine Orhan Pamuk, “Saf ve Düşünceli Romancı” adlı kitabında önce “ Bir romanı okurken kafamızda ne gibi işlemler yaparız?” diyerek sorduktan sonra ardından şunları yazıyordu; “Her yazar hem görsel hem de kelimesel hayal gücümüze seslenir. Ama bazı yazarları okurken daha çok kelimelerle, kimin kime ne dediğiyle, kelime oyunlarıyla, çelişkilerle, paradokslarla ya da anlatıcı sesin araştırdığı düşüncelerle meşgul oluruz. Başka bazı yazarlar ise kafamızda resimleri hayaller, manzaralar, eşyalar canlandırarak işlerini görürler. Görsel ve kelimesel edebiyat ayrımıyla, edebi metinlerin kafamızdaki bu iki merkezden birini daha çok çalıştırdığını anlatmak istiyorum.” Bu gibi örneklerin beyin ve düşünme mekanizmalarıyla ilgili olduğunu ve en azından bir şeyler bilinip te söylendiğini kabul etmek abartılı olmaz. Adı geçen yazarların ikisi de beyinde farklı düşünce ve davranış mekanizmaları olduğundan ve bunların beyin yarıküreleriyle ilgili olduklarını söylemektedirler. Ünlü İtalyan yazar ve felsefeci Umberto Eco da bu listenin içine alınması gereken yazarlardan biridir. “Kraliçe Loana’nın Gizemli Alevi” isimli romanında, geçirdiği inme sonrası kendisiyle ilgili her şeyi unutan ancak genel şeylerle ilgili belleği korunan birisini anlatır Eco. Bu durum sonucu kişi kendisini hatırlamak için çocukluk yıllarının geçtiği yerlere gitmek ve kendi arkeolojisini yapmak zorunda kalacaktır. Kitapta hastanın inme sırasında yaşadığı zihin bulanıklığını (Ensefalopati) şu sözlerle betimler; “Sanki derin bir uykudan uyanmıştım ama hala sütümsü bir grilikte sallanıyordum. Ya da henüz uyanmamış, rüya görüyordum. Tuhaf bir rüyaydı, görüntü yok ama ses vardı. Sanki gözüm görmüyor da neler görmem gereken sesler duyuyordum. Ve bu sesler bana, kanallar bıyunca manzarayı bozan dumanlar dışında henüz hiçbir şey görmediğimi söylüyorlardı.


Bölüm 1 Giriş

5

Brugge demiştim kendime, Brugge’deydim, hiç ölü kent Brugge’ye gitmiş miydim? Sisin düşsel bir buhur gibi kuleler arasında dalgalandığı yer mi? Sisin kenarları aşınmış bir duvar halısı gibi binaların cephelerinden sarktığı, krizantemler açmış bir mezar gibi gri ve hüzünlü bir kent.” Yine hastanın belleğiyle ilgili yaşadığı probleme şöyle değinir; “ ….Bakın, siz hemen diş macunu tüpünü tanıdınız, ama evli olduğunuzu hatırlamıyorsunuz; nitekim insanın evlendiği günü hatırlaması ve diş macununu tanıması iki farklı beyin kanalına bağlıdır. Biz insanlar farklı hafıza tiplerine sahibizdir. Birinin adı kapalı hafızadır, öğrendiğimiz bir dizi şeyi yapmamızı sağlar, diş fırçalamak, radyoyu açmak ya da kravat bağlamak gibi şeyleri…… Kapalı hafıza bize yardım ettiğinde hatırladığımızın bile farkına varmayız, otomatik olarak hareket ederiz. Bir de açık hafıza vardır, onunla hatırlarız ve hatırlamakta olduğumuzu biliriz. Ama bu açık hafıza çifttir. Biri şimdilerde anlamsal hafıza denen hafızadır, genel bir hafıza, yani kırlangıcın bir kuş olduğunu, kuşların uçtuğunu, tüyleri olduğunu, bu arada Napolyon’un ölüm tarihini de bilen hafıza……İkinci tip açık hafıza ise…. bugün olduğumuz şeyle, geçmişte olduğumuz şey arasında bir bağlantı kuran, olaylarla ilgili hafızadır.” Dördüncü Bölüm olan Beyin İşlevselliğinin Kuralları ve Davranışsal Nöroanatomi’de işlevselliğin açıklanmaya çalışıldığı tarihi dönemler eşliğinde günümüzde kabul gören Bütünsellik Prensibi beş gerçekleşme alanı eşliğinde anlatılmaktadır. Bu gerçekleşme alanları şunlardır; 1. Beyinde bütünsellik basitten karmaşığa doğrudur. 2. Her beyin bölgesi diğer beyin bölgeleriyle birlikte çalışır. 3. Beyindeki bütünsellikte sol ve sağ yarıkürelerin farklı katkıları vardır. 4. Beyin diğer sinir sistemi bölümleriyle ve gövdeyle birlikte çalışır. 5. Beyin dış dünyayla birlikte çalışır. Dolayısıyla, davranışsal nöroanatomide de bu alanların rolü ve katkısı var denilebilir. Bu rol ve katkılar aşağıdaki biçimlerde kendilerini belli ederler; 1. Beyin anatomisi hücre çeşitleri ve tabakalaşması açılarından basitten karmaşığa doğru yapılanmıştır. Bu sisteme serebral kortikal hiyerarşik yapılanma adı verilir.


6

TEMEL BEYİN BİLGİSİNE VE NÖRO-DAVRANIŞSAL SENDROMLARA GİRİŞ

2. Her beyin bölgesi diğer beyin bölgeleriyle yakından uzağa doğru aşama aşama bağlantı liflerinin demetleri yoluyla bağlanır. 3. Sağ ve sol yarıküreler başta korpus kallozum olmak üzere bazı anatomik oluşumlar yoluyla birbirine bağlanır. 4. Beynin diğer merkezi sinir sistemi yapıları olan beyincik, beyinsapı ve omurilik’le inen ve çıkan yollar aracılığıyla, gövdeyle ise çevrelik sinir sistemi içindeki sinirler ve kaslar aracılığıyla bağlantıları vardır. 5. Beyin dış dünyayla içlerinde karmaşık davranışların oluştuğu beyin şebekeleri yoluyla ilişki içindedir. Beşinci Bölüm Beyin Şebekeleri ve İlgili Sendromları’dır. Bu bölümde beş işlevsel beyin şebekesi ve onların sendromları kısaca anlatılmaktadır. İşlevsel beyin şebekeleri Yürütücü Şebeke, Dil Şebekesi, Limbik Şebeke ve 2 adet Karmaşık Görsel Analiz Şebekesi (“Ne” ve “Nerede” Şebekeleri) dir. Bunlar sırasıyla Karar ve Kontrol, Dil, Bellek, Tanıma ve Yerleşim bilgileriyle ilişkilidir. Bu şebekelerin kendi içlerindeki işleyişlerle ilgili sendromları vardır. Bunlar da sırasıyla Yürütücü Şebeke için Diseksekütif ve Disinhibisyon Sendromları, Dil Şebekesi için Afaziler, Limbik Şebeke için Amneziler, Karmaşık Görsel İşleme Şebekelerinde ise “Ne” Şebekesi için Agnoziler ve “Nerede” Şebekesi için Apraksiler’dir. Altıncı Bölüm olan Şebekeler Arası İlişkiler ve Bozuklukları’nda birden fazla şebekeyi tutan hastalık ve sendromlardan örnekler verilmektedir. Yaygın beyin hastalıkları ve özellikle de yavaş ilerleyici olanları sırasında şebekeler arası klinik tablolar ortaya çıkar. Prosopagnozi, Gerstmann Sendromu, Anton Sendromu, Balint Sendromu, Alzheimer hastalığı, Pick hastalığı, PPA gibi hastalıklar bunların arasında yer alır.


Temel Beyin Bilgisine ve Nöro-Davranışsal Sendromlara Giriş