Issuu on Google+

78

BÖLÜM 4

Fetal Büyüme ve Geliflme

GEBEL‹K YAfiININ BEL‹RLENMES‹. MORFOLOJ‹K BÜYÜME

. . . . . . . . . . . . . .

78

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

78

PLASENTAL VE FETAL BÜYÜME .

. . . . . . . . . . . . . . .

83

FETAL BESLENME .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

87

FETAL F‹ZYOLOJ‹.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

88

GEN‹TAL ORGANLARIN GEL‹fi‹M‹ .

. . . . . . . . . . . . .

98

Modern obstetrik araflt›rmalar fetusun fizyolojisi ve patofizyolojisi, geliflimi ve ortam› üzerine odaklanmaktad›r. Bu araflt›rmalar›n önemli bir sonucu, fetusun konumunu bir hasta olarak, obstetrisyenin gebeye sa¤lad›¤› titiz bak›m düzeyine ç›kartm›fl olmas›d›r. Bu çal›flmalar›n ›fl›¤›nda, gebelik ünitesinde dinamik gücün gebelik ürünü oldu¤u a盤a ç›km›flt›r. Bu bölümde, normal fetal geliflim de¤erlendirilmifltir. Fetusu ve yeni do¤an› etkileyen anomaliler, yaralanmalar ve hastal›klar ayr›nt›l› olarak 29. Bölüm’de anlat›lm›flt›r.

GEBEL‹K YAfiININ BEL‹RLENMES‹ Gebeli¤in süresini, yani fetal yafl›, tan›mlamak için çok say›da farkl› terim kullan›lm›flt›r, ancak bunlar bir flekilde yan›lt›c›d›rlar. fiekil 4-1’de flematik olarak gösterilmifltir. Gebelik yafl› ya da menstrüel yafl gerçekte konsepsiyondan önceki zaman olan son adet döneminin ilk gününden itibaren geçen zamand›r. Gelenksel olarak, ovulasyon ve fertilizasyondan iki hafta önce ve blastokist implantasyonundan üç hafta önceki bu bafllang›ç zaman› kullan›l›r, çünkü ço¤u kad›n son adet dönemini bilir. Embriyologlar, embriyofetal geliflmeyi ovulasyondan (ovulasyon yafl›) sonraki günler veya haftalar olarak tan›mlarlar. Di¤er bir terim de postkonsepsiyonel yafl’t›r, ovulasyon yafl› ile efl anlaml› olarak kabul edilmektedir.

Klinisyenler, geleneksel olarak gebelik yafl›n› menstrüel yafl olarak kabul ederler. Yaklafl›k 280 gün veya 40 hafta olup, son adet döneminin ilk gününden itibaren fetusun do¤umuna dek geçen ortalama zamand›r; Bu, 9 ay + 10 güne karfl›l›k gelmektedir. Son adet tarihi temel al›narak gebeli¤in sona erece¤i tarih afla¤›daki gibi basitce hesaplanabilir; son adet tarihine yedi gün ekleyin ve bundan üç ay ç›kart›n. Örne¤in, son adet tarihi 5 Temmuz ise beklenen do¤um tarihi 05.07. + 7 (gün) eksi 3 (ay) = 12.04. bir sonraki y›l›n 12 Nisan günüdür. Bu hesaplama Naegele kural› olarak tan›mlan›r. Birçok kad›n birinci trimester veya ikinci trimesterin bafllar›nda gebelik yafl›n› do¤rulatmak için sonografik inceleme yapt›rmaktad›r. Bu olgularda, sonografik tahmin, genelde son adet dönemine göre belirlenenden birkaç gün geç olur. Bu tutars›zl›¤› düzeltmek —ve postterm tan›s› alan gebeliklerin say›s›n› azaltmak için— baz› otoriteler, gebelik süresini 280 gün yerine 283 gün olarak kabul etmeyi ve bunun için son adet tarihine 7 gün yerine 10 gün eklemeyi önermektedirler (Olsen ve Clausen, 1998). Gebelik dönemi, ayr›ca her biri üç takvim ay›ndan (13 hafta) oluflan üç birime bölünebilir. Bu üç trimester, önemli obstetrik kilometre tafllar› olmufltur.

MORFOLOJ‹K BÜYÜME I Ovum, Zigot ve Blastokist Ovulasyondan sonraki ilk iki hafta süresince farkl› geliflim dönemleri vard›r: (1) fertilizasyon, (2) blastokist oluflumu, (3) blastokistin implantasyonu. Primitif koryonik villus, implantasyonun hemen sonras›nda oluflur. Koryonik villus oluflumu ile birlikte gebelik ürünleri geleneksel olarak embriyo ad›n› al›r. Preplasental geliflimin erken dönemleri ve plasentan›n oluflumu 3. Bölüm’de (s. 47) anlat›lm›flt›r.


Fetal Büyüme ve Gelişme

79

I Embriyonik Dönem

I Fetal Dönem Ço¤u embriyolog taraf›ndan embriyonik dönemin sonu ve fetal dönemin bafllang›c› olarak fertilizasyondan sonraki 8. hafta

BÖLÜM 4

Embriyonik dönem, bir sonraki menstrüasyonun bafllamas›n›n beklendi¤i zamana karfl›l›k gelen ovulasyon ve fertilizasyondan sonraki üçüncü haftan›n bafl›nda bafllar. Organogenezin meydana geldi¤i embriyonik dönem, 8 hafta sürer (bak. fiek. 4-1). Bu dönemde embriyonik disk iyice belirginleflir ve human koryonik gonadotropin (hCG) ölçümü ile yap›lan gebelik testleri bozitiftir (bak. Bölüm 8, s. 192). fiekil 4-2’de gösterildi¤i gibi, gövde fiEK‹L 4-1 Gebelik sap› (body stalk) farkl›laflm›fl ve embriyonik kese yaklafl›k 1cm çapa ulaflm›flt›r. ‹çinde maternal kan ve anjioblastik koryonik mezodermin ay›rt edilebildi¤i villöz çekirdekler bar›nd›ran gerçek bir intervillöz boflluk oluflmufltur. fiematik zaman çizelgesi fiekil 4-3’de gösterilmifltir. Üçüncü haftada, koryonik villuslarda kan damarlar› görülür fiek. 4-4). Dördüncü haftada kardiyovasküler sistem olufl(fi mufltur ve böylece, hem embriyoda hem de embriyo ve koryonik villuslar aras›nda gerçek bir dolafl›m bafllam›flt›r. Dördüncü haftan›n bitiminde, koryonik kese 2 veya 3 cm fiek. çap›ndad›r ve embriyo, yaklafl›k 4 ile 5 mm boyundad›r (fi 4-5, 4-6 ve 4-7). Primitif kalbin bölünmesi, dördüncü haftan›n ortas›nda bafllar. Kol ve bacak tomurcuklar› oluflmufltur ve amniyon, daha sonradan umbilikal korda dönüflecek olan gövde sap›n› (body stalk) ç›karmaya bafllam›flt›r. Alt›nc› haftan›n sonunda, embriyo 22 ile 24 mm boyundad›r ve bafl gövdeyle karfl›laflt›r›ld›¤›nda büyüktür. Kalp tamam›yla oluflmufltur. El ve ayak parmaklar› vard›r ve kollar dirseklerden k›vr›lm›flt›r. Üst dudak oluflmufl ve d›fl kulaklar bafl›n her iki yan›nda belirgin ç›k›nt›lar yapm›flt›r.

süresini tan›mlamada kullan›lan terminoloji.

veya son adet tarihinden sonraki 10. hafta kabul edilir. Bu döfiek. 4-8). nemde, embriyo-fetus yaklafl›k 4 cm boyundad›r (fi fiekil 4-3’e tekrar bak›ld›¤›nda, fetal dönemdeki geliflim embriyonik dönem süresince oluflan yap›lar›n büyümesi ve olgunlaflmas›ndan meydana gelir. Bacaklar›n uzunlu¤undaki de¤iflkenlik ve onlar› ektansiyonda yakalamaktaki zorluklar nedeniyle oturma boyuna karfl›l›k gelen bafl-popu ölçümleri Tablo 4-1). ayaktaki boy ölçümlerinden daha do¤rudur (T

12. Gebelik Haftas› Uterus, genellikle hemen simfiz pubisin üzerinde palpe edilir ve fetusun bafl-popu uzunlu¤u 6 ile 7 cm aras›ndad›r. Fetal kemiklerin ço¤unda kemikleflme merkezleri oluflmaya bafllar ve el – ayak parmaklar› farkl›laflm›fl haldedir. Cilt ve t›rnaklar oluflmufl, da¤›n›k da olsa k›l kökleri ortaya ç›km›flt›r. D›fl genital yap›, difli veya erkek cinsiyet iflaretlerini aç›kça göstermeye bafllam›flt›r. Fetus kendili¤inden hareketler yapmaya bafllar.

16. Gebelik Haftas› Bafl-popu uzunlu¤u 12 cm, a¤›rl›¤› ise 110 gramd›r. D›fl genital yap›n›n deneyimli gözlerce incelenmesi ile 14. haftada cinsiyet do¤ru olarak belirlenebilir.

fiEK‹L 4-2 Erken insan embriyolar›. Ovulasyon yafllar›: A. 19. gün (presomit). B. 21. gün (7 somit) C.22. gün (17 somit). (Carnegie Enstitüsü çizim ve modelleri örnek al›nm›flt›r.)


80

Maternal ve Fetal Anatomi ve Fizyoloji

KISIM 2 fiEK‹L 4-3 Son adetin ilk günüyle belirlenen gebelik yafl›na göre embriyo-fetal geliflim. Zamanlar yaklafl›kt›r.

20. Gebelik Haftas› Son adet tarihine göre hesaplanan gebeli¤in orta noktas›d›r. Fetus, 300 gramdan biraz fazlad›r ve a¤›rl›¤› lineer tarzda artmaya bafllar. Bu haftadan itibaren fetus yaklafl›k her dakika hareket eder ve zaman›n %10 ile %30’unda aktiftir. Fetal cilt, daha az saydam olmaya bafllar, yumuflak tüylü lanugo tüm vücudu kaplar ve kafa derisinde bir miktar saç ç›km›flt›r.

24. Gebelik Haftas› Fetus yaklafl›k 630 gramd›r. Cilt, karakteristik olarak burufluktur ve ya¤ depolanmaya bafllam›flt›r. Bafl halen gövdeye k›yasla oldukça büyüktür; kafl ve kirpikler genelde fark edilir. Bronfl dallar› ve bronfliyollerin geniflledi¤i ve alveoler keselerin olufltu¤u, akci¤er gelifliminin kanaliküler evresi, neredeyse tamamlanm›flt›r. Bu dönemde do¤an bir fetus nefes almaya çal›fl›r, fakat hava de¤iflimi için gerekli olan terminal keselerin henüz geliflmemifl olmas› nedeniyle ço¤u ölecektir.

28. Gebelik Haftas›. Bafl-popu uzunlu¤u yaklafl›k 25 cm’dir ve fetal a¤›rl›k yaklafl›k 1100 gr’d›r. ‹nce cilt, verniks kazeoza ile kapl› ve k›rm›z›d›r. Pupiller membran, gözlerden henüz kaybolmufltur. Di¤er yönlerden sa¤lam bir yenido¤an bu yaflta %90 olas›l›kla fiziksel ve nörolojik bozuklu¤u olmadan sa¤l›kl› olarak hayatta kalma flans›na sahiptir.

32. Gebelik Haftas› fiEK‹L 4-4 Erken insan embriyolar›. Ovulasyon yafllar›: A. 22. gün. B. 23. gün (Carnegie Enstitüsü çizim ve modelleri örnek al›nm›flt›r).

Fetusun bafl-popo mesafesi yaklafl›k 28 cm’ye, a¤›rl›¤› ise yaklafl›k 1800 gr’a ulaflm›flt›r. Cilt yüzeyi halen k›rm›z› ve burufluktur.


Fetal Büyüme ve Gelişme

81

BÖLÜM 4

fiEK‹L 4-5 3. ve 4. haftalarda embriyo. A, B. S›ras›yla 8 ve 12 somit döneminde geliflimin 22 ve 23. günlerinde embriyonun arkadan görünümü. C–E. 24-28. günlerde embriyolar›n yandan görünümü; s›ras›yla 16, 27 ve 33 somitler gösterilmektedir. (Moore’dan yeniden çizilmifltir, 1988.)

36. Gebelik Haftas› Fetusun ortalama bafl-popu mesafesi yaklafl›k 32 cm, a¤›rl›¤› ise yaklafl›k 2500 gram’d›r. Cilt alt›nda ya¤ dokusu depolanmas› nedeniyle, gövde daha dolgun olmufltur ve yüzün eski burufluk hali kaybolmufltur.

40. Gebelik Haftas› 40. hafta son adet döneminin bafllang›c›ndan itibaren term olarak kabul edilir. Bu dönemde fetus tam olarak geliflmifltir. Term bir fetusun ortalama boyu 36 cm ve a¤›rl›¤› yaklafl›k 3400 gram’d›r.

Fetal Bafl Obstetrik bak›fl aç›s›ndan fetal bafl›n boyutlar› önemlidir, çünkü do¤um eyleminin hayati k›s›mlar›ndan biri fetal bafl ile annenin pelvisi aras›ndaki uyumdur. Termde göreceli olarak fetal bafl›n yaln›zca küçük bir k›sm›n› fetal yüz oluflturur. Bafl›n kalan k›sm›, iki frontal, iki parietal ve iki temporal kemik ve oksipital kemi¤in üst k›sm›yla beraber sfenoid kemi¤in kanatlar› taraf›ndan yap›lan sert kafatas›ndan oluflmaktad›r. Bu kemikler sütür olarak adland›r›lan membranöz fiek. 4-9). boflluklarla ayr›lm›fllard›r (fi En önemli sütürler, her iki frontal kemik aras›nda bulu-

nan frontal; parietal kemikler aras›ndaki sagittal; frontal ve parietal kemikler aras›ndaki 2 koronal ve parietal kemiklerin arka s›n›r› ile oksipital kemi¤in üst s›n›r› aras›nda bulunan iki lambdoid sütürdür. Farkl› sütürlerin birleflti¤i yerde, fontanel olarak tan›mlanan ve bir membranla kapl›, düzensiz bir boflluk oluflur (bak. fiek. 4-9). Büyük ya da ön fontanel, sagittal ve koronal sütürlerin birleflme yerinde bulunan eflkenar dörtgen fleklinde bir aland›r. Arka veya küçük fontanel sagittal ve lambdoid sütürlerin kesiflme yerindeki küçük bir üçgen alan› göstermektedir. Bu fontanellerin yerleflimi, do¤um s›ras›nda fetusun gelifl flekli ve pozisyonu hakk›nda önemli bilgi verir. Yenido¤an›n bafl çevresinin ve belirli çaplar›n ölçümü gelenekselleflmifltir (bak. fiek. 4-9). En s›k kullan›lan çaplar: 1. Oksipitofrontal (11.5 cm), burun kökünün tam üstünden bafllay›p, oksipital kemi¤in en ç›k›nt›l› k›sm›n kadar uzanan bir hatt› izler. 2. Biparietal (9.5 cm), bafl›n en genifl transvers çap›d›r ve her iki parietal kemi¤in yuvarlak ç›k›nt›lar› aras›nda uzan›r. 3. Bitemporal (8.0 cm), iki temporal sütür aras›ndaki en genifl mesafedir. 4. Oksipitomental (12.5 cm), çeneden oksipital kemi¤in en ç›k›nt›l› k›sm›na uzan›r.


82

Maternal ve Fetal Anatomi ve Fizyoloji

KISIM 2 fiEK‹L 4-6 24 – 26. günlere ve fiekil 4-4B’ye karfl›l›k gelen embriyonun arkadan görünümünün foto¤raf›. (Canland›rma www.theVisualMD.com’dan al›nm›flt›r.)

fiEK‹L 4-8 Embriyonik dönemin bitti¤i ve fetal dönemin bafllad›¤› 56. günde embriyo-fetusun yandan görünümü. Karaci¤er daire içine al›nm›flt›r (canland›rma www.theVisualMD.com’dan al›nm›flt›r.)

5. Suboksipitobregmatik (9.5 cm), büyük fontanelin ortas›yla oksipital kemi¤in boyunla birleflti¤i alt yüzeyi aras›nda çizilen hatt› izler. Bafl›n, oksipitofrontal çap›n düzlemine denk gelen, en büyük çevresi, ortalama 34.5 cm’dir ve fleksiyona gelmeden pelvise uymas› için çok büyüktür. Suboksipitobregmatik çap›n düzlemine karfl›l›k gelen en küçük çevre 32 cm’dir. Kranyumun kemikleri normalde yaln›zca ince bir fibröz dokuyla ba¤lanm›flt›r. Bu, anne pelvisinin boyut ve flekline uyabilmek için, kraniyal kemikler her bir kemi¤in kaymas›na veya üst üste binmesine izin verir. Bu süreç, molding (kraniyal kemiklerin birbirine yaklaflmas› veya üst üste binmesi) olarak tan›mlanmaktad›r. Bafl›n pozisyonu ve kafatas›n›n kemikleflme oran›, minimumla maksimum aras›nda de¤iflen bir kraniyal esneklik spektrumu ile sonuçlan›r. Baz› olgularda, bu kuflkusuz sezaryen do¤umun en önemli nedeni olan fetopelvik uyumsuzlu¤a yol açar (bak. Bölüm 20, s. 472).

Fetal Beyin

fiEK‹L 4-7 Embriyonun, yaklafl›k 28. gününe ve fiekil 4-4E’ye karfl›l›k gelen yandan foto¤raf›. (Canland›rma www.theVisualMD.com’dan al›nm›flt›r.)

Fetal beyinin görünüflünde gebelik yafl›na ba¤l› olarak bir de¤iflim vard›r ve bu nedenle d›fl görünüflünden yararlanarak, fetal yafl› belirlemek olas›d›r (Dolman, 1977). Nöronal proliferasyon ve migrasyon, giral büyüme ve matürasyonla birlikte fiek. 4-10). Manganaro ve arkadafllar› (2007) ardevam eder (fi d›fl›k manyetik rezonans görüntülemelerle geliflen fetal beyni görüntüleyerek matürasyon çal›flmas› yapm›fllard›r. Serebrospinal sinirlerin ventral köklerinin ve beyin sap›n›n miyeli-


Fetal Büyüme ve Gelişme

83

TABLO 4-1. Fetal Dönem S›ras›nda Gebelik Haftas›n› Hesaplama Kriterleri Yafl (haftalar)

Fertilizasyon

11

9

50

7

8

12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32

10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30

61 87 120 140 160 190 210 230 250 270 280

9 14 20 27 33 39 45 50 55 59 63

14 45 110 200 320 460 630 820 1000 1300 1700

34 38

32 36

300 340

68 79

2100 2900

40

38

360

83

3400

Temel D›fl Özellikler Gözler kapanmakta veya kapal›. Bafl daha yuvarlak. D›fl genital yap› hala difli veya erkek olarak ay›rt edilemez. Barsaklar umbilikal kordonun içindedir. Barsaklar bat›nda. Erken el t›rnaklar› geliflimi. Cinsiyet d›flardan ay›rt edilebilir. Boyun belirgindir. Bafl dikleflir. Alt ekstremiteler iyi geliflmifltir. Kulaklar bafl›n d›fl›nda durmaktad›r. Verniks kazeoza bulunur. Erken t›rnak geliflimi Bafl ve gövde (lanugo) k›llar› görülür. Cilt burufluk ve k›rm›z›d›r. El t›rnaklar› vard›r. Zay›f vücut. Gözler k›smen aç›k. Kirpikler bulunur. Gözler aç›k. Baflta saç yeterli. Cilt k›smen burufluk. Ayak t›rnaklar› vard›r. Gövde fliflkinleflmektedir. Testisler inmektedir. El t›rnaklar› parmak ucuna ulafl›r. Cilt pembe ve yumuflak. Gövde genellikle dolguncad›r. Lanugo tüyleri neredeyse kaybolmufltur. Ayak t›rnaklar› parmaklara ulafl›r. Ç›k›nt›l› gö¤üs; memeler ç›k›nt› yapar. Testisler skrotumda veya inguinal kanalda palpe edilebilir. El t›rnaklar› parmak uçlar›n› geçmifltir.

a

Bu ölçümler ortalamalard›r ve bu nedenle özgül olgulara uygulanamaz; yafl art›fl›yla boyutlarda de¤ifliklikler olabilir. Bu a¤›rl›klar %10 formolde sabitlenmifl fetuslar��� iflaret eder. Taze örnekler genelde %5 daha düflük a¤›rl›ktad›r. Geliflen ‹nsan: Klini¤e Yönelik Embriyoloji (The Developing Human: Clinically Oriented Embrylogy) 2. Bask›’dan al›nm›flt›r, KL Moore, 1977, Elsevier’in izniyle.

b

nizasyonu, yaklafl›k 6. ayda bafllar, ancak miyelinizasyonun büyük k›sm› do¤umdan sonra gerçekleflir. Miyelin yoklu¤u ve fetal kafatas›nda kemikleflmenin tamamlanmam›fl olmas›, gebelik beynin sonografi ile görülebilmesine olanak tan›r.

PLASENTA VE FETAL BÜYÜME Plasenta anne ve fetus aras›ndaki transfer organ›d›r. Maternal-fetal yüzde, anneden bebe¤e oksijen ve besinler, fetustan anneye karbon dioksid ve metabolik art›klar aktar›l›r. Koryonik villusdaki intravillöz alanda bulunan fetal kapillerlerin içindeki fetal kanla, intervillöz alandaki maternal kan aras›nda do¤rudan iliflki yoktur. ‹ki yönlü transfer koryonik villuslar›n sinsityotrofoblast tabakas› arac›l›¤› ile gerçekleflen madde transportunu ya da kolaylaflt›ran süreçlere ba¤l›d›r. Buna ra¤men, koryonik villuslarda bazen fetal eritrosit ve lökositlerin maternal dolafl›ma geçmesine neden olan k›r›lmalar olur. Bu kaçak baz› D-negatif kad›nlar›n D-pozitif fetuslar›n eritrositleri taraf›ndan duyarl› hale gelmelerinin nedenidir (bak. Bölüm 29, s. 618). Ayr›ca, maternal kana

trofoblast gibi allojenik fetal hücrelerin girifli kimerizm’e neden olabilir. Bunlar›n, midtrimester’de mililitrede 1 ile 6 hücre oldu¤u tahmin edilmektedir ve baz›lar› “ölümsüzdür” (Lissauer ve arkadafllar›, 2007). Baz› otoimmün hastal›klar›n böyle bir kimerizmle oluflabilece¤i klinik bir sonuçtur (bak. Bölüm 54, s. 1146).

I ‹ntervillöz Alan Maternal-fetal transferin as›l biyolojik birimi ekstravasküler kompartmandaki maternal kan, yani intervillöz boflluktur. Maternal spiral arterlerden gelen kan, do¤ruda trofoblastlar içinde yüzer. Anneden fetusa geçecek maddeler ilk olarak intervillöz alana girer ve sonra sinsityotrofoblasta tafl›n›r. Fetusdan anneye geçecek maddeler sinsityumdan, ayn› alana geçerler. Böylece koryonik villus ve intervillöz alan birlikte fetus için akci¤er, gastraointestinal kanal ve böbrek görevi görür. ‹ntervillöz alandaki dolafl›m 3. Bölüm’de anlat›lm›flt›r (s. 55). ‹ntervillöz ve uteroplasental kan ak›m› normal gebeliklerde ilk trimesterden itibaren artar (Mercé ve arkadafllar›, 2009). Termde intervillöz alan›n rezidüel hacmi yaklafl›k 140 ml’dir.

BÖLÜM 4

Menstrüel

BaflPopo Ayak Fetal Uzunlu¤u Uzunlu¤u A¤›rl›k (mm)a (mm)a (g)b


Williams Obstetrik