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v.16 n.40, jan./mar. 2012

ISSN 1414-3283

UNESP

v.16, n.40, jan./mar. 2012

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INTERFACE Superfície de contato, de tradução, de articulação entre dois espaços, duas espécies, duas ordens de realidade diferentes Pierre Lévy

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Interface - Comunicação, Saúde, Educação é uma publicação interdisciplinar, trimestral, editada pela Unesp (Laboratório de Educação e Comunicação em Saúde, Departamento de Saúde Pública, Faculdade de Medicina de Botucatu e Instituto de Biociências de Botucatu), dirigida para a Educação e a Comunicação nas práticas de saúde, a formação de profissionais de saúde (universitária e continuada) e a Saúde Coletiva em sua articulação com a Filosofia e as Ciências Sociais e Humanas. Dá-se ênfase à pesquisa qualitativa. Interface - Comunicação, Saúde, Educação is an interdisciplinary, quarterly publication of Unesp - São Paulo State University (Laboratory of Education and Communication in Health, Department of Public Health, Botucatu Medical School and Botucatu Biosciences Institute), focused on Education and Communication in the healthcare practices, Health Professional Education (Higher Education and Inservice Education) and the interface of Public Health with Philosophy and Human and Social Sciences. Qualitative research is emphasized. Interface - Comunicação, Saúde, Educação es una publicación interdisciplinar, trimestral, de Unesp – Universidad Estadual Paulista (Laboratorio de Educación y Comunicación en Salud, Departamento de Salud Pública de la Facultad de Ciencias Medicas, e Instituto de Biociencias, campus de Botucatu), destinada a la Educación y la Comunicación en las practicas de salud, la formación de los profesionales de salud (universitaria y continuada) y a la Salud Colectiva en su articulación con la Filosofía y las Ciencias Humanas y Sociales. Enfatiza la investigación cualitativa. EDITORES/EDITORS/EDITORES Antonio Pithon Cyrino, Unesp Lilia Blima Schraiber, USP Miriam Celí Pimentel Porto Foresti, Unesp EDITORES ASSISTENTES/ASSISTANT EDITORS/editores asistentes Vera Lúcia Garcia, Interface - Comunicação, Saúde, Educação Margareth Santini de Almeida, Unesp EDITORES DE AREA/ÁREA EDITORS/EDITORES DE ÁREA Ana Flávia Pires Lucas D’Oliveira, USP Charles Dalcanale Tesser, UFSC Eliana Goldfarb Cyrino, Unesp Eliane Dias de Castro, USP Eunice Nakamura, Unifesp Márcia Thereza Couto Falcão, USP Sylvia Helena Souza da Silva Batista, Unifesp Túlio Batista Franco, UFF EQUIPE DE CRIAÇÃO/CREATION STAFF/EQUIPO DE CREACIÓN André Luís Campos Nunes, Fundação ABC Eliane Dias Castro, USP Elisabeth Maria Freire de Araújo Lima, USP CONSELHO EDITORIAL CIENTÍFICO/SCIENTIFIC EDITORIAL BOARD/CONSEJO EDITORIAL CIENTÍFICO Adriana Kelly Santos, UFV Ana Lúcia Coelho Heckert, UFES Ana Teresa de Abreu Ramos-Cerqueira, Unesp André Martins Vilar de Carvalho, UFRJ

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Andrea Caprara, UECE Antonio Fausto Neto, Unisinos António Nóvoa, Universidade de Lisboa, Portugal Carmen Fontes de Souza Teixeira, UFBa César Ernesto Abadia-Barrero, Universidad Nacional de Colombia, Colombia Charles Briggs, UCSD, USA Cleoni Maria Barbosa Fernandes, PUCRS Cristina Maria Garcia de Lima Parada, Unesp Eduardo L. Menéndez, CIESAS, México Elen Rose Lodeiro Castanheira, Unesp Elma Lourdes Campos Pavone Zoboli, USP Francisco Javier Uribe Rivera, Fiocruz Geórgia Sibele Nogueira da Silva, UFRN Hugo Mercer, Universidad de Buenos Aires, Argentina Ildeberto Muniz de Almeida, Unesp Inesita Soares de Araújo, Fiocruz Jairnilson da Silva Paim, UFBa José Carlos Libâneo, UCG José Ricardo de Carvalho Mesquita Ayres, USP Laura Macruz Feuerwerker, USP Leandro Barbosa de Pinho, UFRGS Leonor Graciela Natansohn, UFBa Luis Behares,Universidad de la Republica Uruguaia Luiz Fernando Dias Duarte, UFRJ Magda Dimenstein, UFRN Mara Regina Lemes de Sordi, Unicamp Marcelo Dalla Vecchia, UF São João Del Rei Maria Cecília de Souza Minayo, ENSP/Fiocruz Maria Elizabeth Barros de Barros, UFES Maria Isabel da Cunha, Unisinos Maria Ligia Rangel Santos, UFBa Maria Waldenez de Oliveira, UFSCar Marilia Freitas de Campos Tozoni Reis, Unesp Marina Peduzzi, USP Marli Elisa Dalmaso Afonso D’André, PUCSP Nildo José Batista, Unifesp Paulo Henrique Martins, UFPE Regina Duarte Benevides de Barros, UFF Reni Aparecida Barsaglini, UFMT Ricardo Fabrino Mendonça, UFMG Ricardo Rodrigues Teixeira, USP Richard Guy Parker, Columbia University, USA Robert M. Anderson, University of Michigan, USA Roberta Bivar Carneiro Campos, UFPE Roberto Passos Nogueira, IPEA, DF Roger Ruiz-Moral, Universidade de Córdoba, Espanha Roseni Pinheiro, UERJ Russel Parry Scott, UFPE Sandra Noemí Cucurullo de Caponi, UFSC Sérgio Resende Carvalho, Unicamp Vânia Moreno, Unesp Victoria Maria Brant Ribeiro, UFRJ PROJETO GRÁFICO/GRAPHIC DESIGN/PROYECTO GRÁFICO Projeto gráfico-textual/Graphic textual project/Proyecto gráfico-textual Mariângela Quarentei, Unesp André Luís Campos Nunes, Fundação ABC Identidade visual/Visual identity/Identidad visual Érica Cezarini Cardoso, Desígnio Ecodesign Editoração Eletrônica/Journal design and layout/Editoración electrónica Gabriela Guenther, Sambaqui Estúdio de Design Capa/Cover/Portada Nara Mitiru de Tani Isoda


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editorial artigos

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O “homem dos riscos” e o “homem lento” e a teorização sobre o risco epidemiológico em tempos de globalização Gil Sevalho

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O estatuto da medicalização e as interpretações de Ivan Illich e Michel Foucault como ferramentas conceituais para o estudo da desmedicalização Paula Gaudenzi; Francisco Ortega

35

161

177

191

Caminhos da integralidade: adolescentes e jovens na Atenção Primária à Saúde

José Ricardo de Carvalho Mesquita Ayres; Yara Maria de Carvalho; Mariana Arantes Nasser; Rodrigo Marcinkevicius Saltão; Valéria Monteiro Mendes

83

Primazia da beleza feminina e juventude empobrecida: notas de uma relação conflituosa Aline da Silva Nicolino

95

Uma discreta dança da resistência: corpo, arte e subjetivação na oficina de criatividade de um hospital psiquiátrico Federico Testa

107

205

121

135

O conceito de racismo institucional: aplicações no campo da saúde

219

149

235

249

Rosane Lopes; Florence Romijn Tocantins

Direito à saúde e integralidade: uma discussão sobre os desafios e caminhos para sua efetivação

Keila Brito-Silva; Adriana Falangola Benjamin Bezerra; Oswaldo Yoshimi Tanaka

261

O cotidiano, o lúdico e as redes relacionais: a artesania do cuidar em terapia ocupacional no hospital Andrea do Amparo; Carotta de Angeli; Nathália Azevedo Luvizaro; Sandra Maria Galheigo

277

Representações sociais de professores sobre o uso abusivo de álcool e outras drogas na adolescência: repercussões nas ações de prevenção na escola

287

Kátia Yumi Uchimura; Maria Lúcia Magalhães Bosi

Promoção da saúde e a educação crítica

espaço aberto

281

Habilidades e competências entre trabalhadores da Estratégia Saúde da Família

Necessidades de saúde da pessoa com deficiência: a perspectiva dos sujeitos por meio de histórias de vida Marilia Bense Othero; José Ricardo de Carvalho Mesquita Ayres

Laura Cecilia López

Jossara Cattoni Araldi; Kathie Njaine; Maria Conceição de Oliveira; Angela Carla Ghizoni

Hanseníase e práticas da comunicação: estudo de recepção de materiais educativos em um serviço de saúde no Rio de Janeiro Adriana Kelly Santos; Ana Paula Goulart Ribeiro; Simone Monteiro

Hierarquias reprodutivas: Maternidade e Desigualdades no Exercício de Direitos Humanos pelas Mulheres Laura Davis Mattar; Carmen Simone Grilo Diniz

Contornos negociados del “buen morir”: la toma de decisiones médicas en el final de la vida Juan Pedro Alonso

Mariana Bertol Leal; Kenneth Rochel de Camargo Junior

67

O processo de recuperação do uso indevido de drogas em igrejas pentecostais Assembleia de Deus Mary Lança Alves da Rocha; Maria Beatriz Lisboa Guimarães; Marize Bastos da Cunha

Estratégias retóricas na controvérsia moral sobre a legalização do aborto: o caso da anencefalia no Brasil Saúde coletiva em debate: reflexões acerca de um campo em construção

À sombra do aborto: o debate social sobre a anticoncepção de emergência na mídia impressa brasileira (2005-2009) Rozana Aparecida de Souza; Elaine Reis Brandão

Flávia Regina Guedes Ribeiro; Mary Jane Paris Spink

53

ISSN 1414-3283

livros teses criação Processos de criação e de escrita: a experiência das Exposições IN PACTO

Elizabeth M. F. Araújo Lima; Nara Mitiru de Tani Isoda; Eliane Dias de Castro


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ISSN 1414-3283

editorial articles

7

O “homem dos riscos” e o “homem lento” e a teorização sobre o risco epidemiológico em tempos de globalização Gil Sevalho

21

O estatuto da medicalização e as interpretações de Ivan Illich e Michel Foucault como ferramentas conceituais para o estudo da desmedicalização Paula Gaudenzi; Francisco Ortega

35

Collective Health in discussion: reflections on a field under construction

177

Ways of comprehensiveness: adolescentes and young adults in Primary Healthcare

191

Primacy of feminine beauty and impoverished youth: notes on a conflicting relationship

205

A discrete dance of resistance: body, art and subjectivation in the artistic workshop of a psychiatric hospital Federico Testa

107

219

235

Laura Cecilia López

135

Teachers’ social representations of abusive use of alcohol and other drugs during adolescence: repercussions on preventive actions in schools Jossara Cattoni Araldi; Kathie Njaine; Maria Conceição de Oliveira; Angela Carla Ghizoni

149

Abilities and skills among Family Health Strategy workers Kátia Yumi Uchimura; Maria Lúcia Magalhães Bosi

Health Promotion and Critical Education Rosane Lopes; Florence Romijn Tocantins

open space 249

Right to healthcare and comprehensiveness: a discussion on the challenges and paths towards its implementation

Keila Brito-Silva; Adriana Falangola Benjamin Bezerra; Oswaldo Yoshimi Tanaka

261

Day-to-day life, play and relational networks: the handcrafting of care in occupational therapy in hospitals Andrea do Amparo; Carotta de Angeli; Nathália Azevedo Luvizaro; Sandra Maria Galheigo

Reproductive hierarchies: motherhood and inequalities in women’s exercising of human rights O conceito de racismo institucional: aplicações no campo da saúde

Healthcare needs of people with disabilities: subjects’ perspectives through their life histories Marilia Bense Othero; José Ricardo de Carvalho Mesquita Ayres

Laura Davis Mattar; Carmen Simone Grilo Diniz

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Hansen’s disease and communication practices: study on the reception of educational materials at a healthcare clinic in Rio de Janeiro Adriana Kelly Santos; Ana Paula Goulart Ribeiro; Simone Monteiro

Aline da Silva Nicolino

95

Negotiated outlines of “good death”: end-of-life medical decision-making Juan Pedro Alonso

José Ricardo de Carvalho Mesquita Ayres; Yara Maria de Carvalho; Mariana Arantes Nasser; Rodrigo Marcinkevicius Saltão; Valéria Monteiro Mendes

83

The process of recovery from drug misuse in the Assembly of God Pentecostal church Mary Lança Alves da Rocha; Maria Beatriz Lisboa Guimarães; Marize Bastos da Cunha

Mariana Bertol Leal; Kenneth Rochel de Camargo Junior

67

In the shadow of abortion: the social debate on emergency contraception in the Brazilian press (2005-2009) Rozana Aparecida de Souza; Elaine Reis Brandão

Rhetorical strategies in the moral controversy over legalization of abortion: the case of anencephaly in Brazil Flávia Regina Guedes Ribeiro; Mary Jane Paris Spink

53

161

277 281 287

books theses creation Processes of creating and writing: the experience of the IN PACTO exhibitions


editorial

O projeto editorial da Interface passou por inúmeras reformulações nestes 15 anos de atividades para atender ao crescente volume de submissões e também para se sintonizar às transformações nos modos de difusão do conhecimento científico, especialmente aquelas impulsionadas pelas novas tecnologias de comunicação e informação. De 2004 a 2011 o número de submissões recebidas pelo periódico aumentou mais de oito vezes. Parte deste crescimento foi decorrência da maior visibilidade do periódico com o seu ingresso na base SciELO, a partir de 2005. Mas, é preciso considerar, também, o crescimento do campo da Saúde Coletiva no Brasil na última década. Numa consulta à base SJR1 verifica-se que a produção brasileira na subárea Saúde Pública (que inclui Saúde Ocupacional e Saúde Ambiental), passou da décima para a quarta posição, entre todos os países do mundo, em volume de artigos citáveis publicados entre os anos de 2000 e 2010. Já na subárea Saúde dentro da Ciências Sociais, na qual Interface é indexada na base Scopus desde 2007, o Brasil passou da 12ª para a sexta posição2. Cabe destacar que esse expressivo crescimento das submissões tem provocado redução relativa dos artigos publicados anualmente, em relação ao total do que é recebido - de 24%, em 2007, para 14% em 2010 - embora, no mesmo período, o total do que foi publicado tenha passado de 55 para oitenta artigos por ano. Para manter o tempo entre submissão e publicação em patamares adequados, a periodicidade da revista foi ampliada de semestral para quadrimestral, em 2007, e trimestral em 2008. Embora Interface tenha sido lançada em papel e esta versão tenha se mantido até o momento, ainda que com redução da tiragem nos últimos anos para amenizar os custos, desde o lançamento do periódico, em 1997, adotamos o modelo do acesso aberto ao seu conteúdo, inicialmente em seu sítio na internet <www.interface.org.br> e, a partir de 2005, também nas bases SciELO Brasil e SciELO Social Sciences. Nesta última, desde 2006 está sendo incluída a versão em inglês de parte expressiva dos artigos publicados, mediante adesão dos autores para a subvenção da tradução, cabendo à revista os custos de revisão. Para o biênio 2012 – 2013 a prioridade é reduzir o intervalo entre a submissão e avaliação de mérito dos artigos e entre a submissão e publicação dos manuscritos aprovados para menos de 12 meses no total. Para viabilizar esta meta, estamos ampliando o número de editores associados, agora denominados editores de área, e intensificando o processo de profissionalização do corpo editorial, mediante encontros e orientações presenciais de nossos colaboradores, além do aprimoramento gerencial do processo editorial, tais como: definição de mandato de membros do corpo editorial, avaliação de desempenho de editores e avaliadores e intensificação de convites a pesquisadores para atuarem como avaliadores. Entre as mudanças que serão implementadas já a partir de 2012, inclui-se a priorização da versão eletrônica. O sítio da revista está sendo totalmente reformulado, investindo numa interface mais atual e amigável e incluindo novas funcionalidades e novos recursos, não disponíveis na base SciELO. Uma outra decisão tomada é a incrementação da publicação de trabalhos em língua inglesa. A implantação integral desta medida dependerá de captação de recursos. Ao mesmo tempo, será mantida a meta de estimular a tradução para a língua inglesa dos demais artigos aprovados, redigidos em português ou espanhol. Todos os artigos traduzidos continuarão sendo publicados nas bases SciELO Brasil e SciELO Social Sciences. Esperamos que com essas medidas possamos não só manter a qualidade de nossa revista e ao mesmo tempo continuar servindo à comunidade de leitores e pesquisadores dos campos em que atuamos, como também resituar a Interface frente às novas exigências que os processos em curso de atualização para as publicações e os periódicos científicos colocam a todos nós, editores e pesquisadores. Antonio Pithon Cyrino Lilia Blima Schraiber Miriam Foresti

1

Fonte: SCImago. SJR — SCImago Journal & Country Rank, 2011. Disponível em: <http://www.scimagojr.com>. Acesso em: 5 set. 2011. 2 Cabe observar que nesse mesmo período a ciência brasileira como um todo passou da 17ª para 13ª posição.

COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

v.16, n.40, p.337, jan./mar. 2012

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editorial

The editorial project of Interface has undergone countless reformulations in these 15 years of activities in order to meet the increasing volume of submissions and also to be in tune with the transformations in the modes of diffusion of scientific knowledge, especially those stimulated by the new communication and information technologies. From 2004 to 2011 the number of submissions received by the journal increased more than eight times. Part of this growth was a result of the greater visibility that the journal acquired when it was included in the SciELO database in 2005. But we should also consider the growth in the field of Public Health in Brazil in the last decade. Consulting the SJR database1, it is possible to verify that the Brazilian production in the Public Health sub-area (which includes Occupational Health and Environmental Health) rose from the tenth to the fourth position, among all the world’s countries, in volume of quotable papers published between the years of 2000 and 2010. In the Health sub-area within Social Sciences, in which Interface has been indexed in the Scopus database since 2007, Brazil rose from the 12th to the sixth position2. It is important to highlight that this expressive increase in the number of submissions has produced a relative reduction in the papers published on an annual basis, in relation to the total number that is received – from 24% in 2007 to 14% in 2010 – although, in the same period, the total number of papers that were published grew from 55 to eighty per year. To maintain the interval between submission and publication in adequate levels, the journal, which used to be published twice a year, started to be published three times a year in 2007, and four times a year in 2008. Interface was launched in paper and this version has been maintained up to the present moment, even though with reduced circulation in the last years to reduce costs. However, since its launch, in 1997, we have adopted the model of open access to its content, initially in its website <www. interface.org.br> and, from 2005 onwards, also in the databases SciELO Brasil and SciELO Social Sciences. The latter has included, since 2006, the English version of an expressive part of the published articles, with the authors being responsible for translation costs and the journal, for revision costs. For the biennium 2012 – 2013, the priority is to reduce the interval between submission and evaluation of the papers’ merit, and also between submission and publication of the approved manuscripts, to less than 12 months. To achieve this goal, we have been amplifying the number of associated editors, who are now called area editors, and intensifying the professionalization process of the editorial body, through face-to-face meetings and instructions to our collaborators. Moreover, we have been promoting the managerial enhancement of the editorial process. Some examples are the definition of a term-of-office for members of the editorial body, the evaluation of editors’ and reviewers’ performance and the intensification of invitations for researchers to act as evaluators. One of the changes that will be implemented in 2012 is the prioritization of the electronic version of the journal. The journal’s website is being totally reformulated, as we have been investing in a more modern and friendlier interface which includes new functionalities and resources that are not available in the SciELO database. Another decision that we have made is the increase in the number of papers published in English. The integral implementation of this measure will depend on fund-raising. At the same time, we will maintain the goal of stimulating the translation into English of the other approved papers, written in Portuguese or Spanish. All the translated papers will continue to be published in the databases SciELO Brasil and SciELO Social Sciences. We hope that with these measures we will be able to maintain the quality of our journal and, at the same time, continue serving the community of readers and researchers of the fields in which we act. Furthermore, we hope to reposition Interface in light of the new requirements that the updating processes for publications and scientific journals have put to all of us, editors and researchers. Antonio Pithon Cyrino Lilia Blima Schraiber Miriam Foresti 1

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Fonte: Source: SCImago. SJR — SCImago Journal & Country Rank, 2011. Available from: <http://www.scimagojr.com>. Accessed on: Sep. 5, 2011. 2 It is important to notice that in this same period Brazilian science as a whole rose from the 17th to the 13th position.

COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO v.16, n.40, p.6, jan./mar. 2012


artigos

O “homem dos riscos” e o “homem lento” e a teorização sobre o risco epidemiológico em tempos de globalização Gil Sevalho1

SEVALHO, G. The “risk-taking man” and the “slow man”, and theorizing on epidemiological risk at times of globalization. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.16, n.40, p.7-19, jan./ mar. 2012.

By using time as an interdisciplinary composition element, the concept of epidemiological risk is discussed, recognizing the “risk-taking man” created by the epidemiologist Naomar de AlmeidaFilho and the “slow man” created by the geographer Milton Santos. Jean-François Lyotard’s criticism of science as discourse that does not take popular narrative into account is used in the argument. The slow man resists fragmentation of identities imposed by globalization and creatively weaves solidarity in its place, while the risk-taking man represents speed and modernity, thereby imposing a standardizing, individualistic and competitive order. Epidemiological risk is envisaged in proximity to territories and places, and contrasts the slow man’s concreteness with the artificiality of the epidemiological discourse of the risktaking man. Boaventura de Sousa Santos’s Southern Epistemology, with its sociologies of absences and emergencies, sustains this critical perspective and proposes scientific practice that is politically committed to social justice and prioritizes popular knowledge.

Keywords: Interdisciplinarity. Time. Epidemiology. Risk.

Utilizando o tempo como elemento de composição interdisciplinar, discutese o conceito de risco epidemiológico reconhecendo-se o “homem dos riscos”, criado pelo epidemiologista Naomar de Almeida-Filho, e o “homem lento”, criado pelo geógrafo Milton Santos. A crítica de Jean-François Lyotard apontando a ciência como discurso que desconsidera a narrativa popular é usada na argumentação. O homem lento resiste à fragmentação das identidades imposta pela globalização, tecendo criativamente a solidariedade no lugar; o homem dos riscos será o da velocidade, da modernidade, impondo uma ordem padronizadora, individualista e competitiva. O risco epidemiológico é pensado na proximidade do território e do lugar, contrapondo-se a concretude do homem lento à artificialidade do discurso epidemiológico povoado pelo homem dos riscos. A Epistemologia do Sul de Boaventura de Sousa Santos, com suas sociologias das ausências e das emergências, toma por base esta perspectiva crítica, propondo uma prática científica politicamente comprometida com a justiça social, privilegiando o saber popular.

Palavras-chave: Interdisciplinaridade. Tempo. Epidemiologia. Risco.

COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

Fundação Educacional de Divinópolis e Fundação Ezequiel Dias, à disposição da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca/ Fiocruz. Rua Vereda das Brumas, 214, Veredas das Geraes. Nova Lima, MG, Brasil. 34000-000. gsev@terra.com.br 1

v.16, n.40, p.7-19, jan./mar. 2012

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O “homem dos riscos” e o “homem lento”...

Introdução A discussão crítica sobre o conceito de risco epidemiológico vem sendo enriquecida por autores brasileiros pelo menos desde a década de 1990, e isso mostram os trabalhos de Naomar de AlmeidaFilho (1992), Luis David Castiel (1994) e José Ricardo Ayres (1997). Tais considerações permanecem atuais em sua análise sobre a lógica de cientificidade modelada de forma abstrata, que privilegia a quantificação, estruturando uma ideia de risco que é distanciada da realidade das populações estudadas, orientada por pressupostos de padronização e previsibilidade. O questionamento sobre a Epidemiologia, que remete ao engajamento da prática em saúde coletiva com o compromisso político por uma sociedade justa e igualitária, permanece, porquanto não foi superado – embora deva ser considerado que observações desta ordem podem estar fadadas ao desgaste no contexto do mundo globalizado a serviço do capital, controlado pelas grandes corporações transnacionalizadas, onde postulam-se: o fim da história, o fim das ideologias, o fim das utopias. A crítica, portanto, pode ter o destino do mar, como é sentido pelo poeta João Cabral de Melo Neto (1997, p.81), quando, em seu aparente ir e vir constante, torna-se silêncio “[...] alcançado à custa de sempre dizer a mesma coisa”. De outro modo, porém, pode assemelhar-se aos elementos que o antropólogo Roberto da Matta (1978, p.30) sente insinuando-se na prática etnológica como um blues “[...] cuja melodia ganha força pela repetição das suas frases de modo a cada vez mais se tornar perceptível”, um epidemiological blues. Contribuindo para a sobrevida do debate, a ideia de risco epidemiológico é pensada aqui em suas relações com o tempo, que é elemento cuja complexidade favorece a abordagem interdisciplinar. Estamos imersos no tempo, e falar de seu significado ou natureza não é fácil, mas acompanha esta aparente dificuldade um potencial metafórico que alimenta o exercício da reflexão teórica. A aquisição biológica de uma percepção de duração e a combinação desta propriedade com uma capacidade crescente de memorizar e correlacionar a observação da ocorrência de fenômenos naturais e sociais levaram ao aperfeiçoamento evolutivo que proporcionou dimensões de continuidade e historicidade à experiência humana (Oliveira, 2003), e, desde então, a noção de tempo foi progressivamente transformada e instrumentalizada no sentido de maior precisão. Planejamos, agimos e construímos expectativas segundo certa regularidade definida pelo tempo, e é possível admitir que, sobre nós, a noção de tempo exerce determinado domínio. Assim é que Norbert Elias (1998, p. 30) reflete “sobre o tempo” enquanto marca do “processo civilizador” estruturado como sistema de normas que rege o equilíbrio entre autodisciplina individual e restrição social externa. No manejo da relação entre liberdade e coerção, necessário para o convívio social, “[...] à função de orientação exercida pelo tempo vem juntar-se mais uma outra: a de instrumento de regulação da conduta e da sensibilidade humanas”. O tempo, dividido em unidades sucessivas mundialmente convencionadas e aferido por meio do relógio mecânico, máquina-modelo da sociedade industrial, tornou-se componente fundamental da cultura. A importância da noção de tempo para a humanidade pode, portanto, ser compreendida a partir das considerações de Eagleton (2005) sobre a conceituação de cultura. Para o autor, “[...] ‘cultura’ denotava de início um processo completamente material, que foi depois metaforicamente transferido para questões do espírito” (Eagleton, 2005, p.10). Seu “[...] desdobramento semântico” mostra que a palavra mapeia o trajeto da “[...] própria humanidade da existência rural para a urbana, da criação de porcos a Picasso, do lavrar do solo à divisão do átomo” (p.10). No mesmo termo, “[...] entram indistintamente em foco questões de liberdade e determinismo, mudança e identidade, o dado e o criado”, sugerindo “[...] uma dialética entre o artificial e o natural, entre o que fazemos ao mundo e o que o mundo nos faz” (p.11). É neste contexto que se põe o tempo. A cultura da nossa época é do elogio da velocidade. Jacques Le Goff (1980) esclarece que, até o final da Idade Média, sob o domínio da Igreja, o tempo era visto como pertencente a Deus e medido pelo chamado dos sinos para as obrigações religiosas, o que mudou com a experiência do mercador e sua necessidade de aferições mais precisas do tempo para auferir lucros com rapidez na conclusão de um trajeto, na entrega das encomendas e no comércio. Surge, assim, o tempo dos relógios, a “[...] mãe das máquinas”, que significou a passagem 8

COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO v.16, n.40, p.7-19, jan./mar. 2012


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artigos

de um mundo do “[...] mais-ou-menos” para o universo mecanicista da maior precisão (Oliveira, 2003, p.45). Para Whitrow (1993, p.128), a aceleração temporal inicia-se com a concepção de que “[...] tempo é dinheiro”, marcando o fim da visão de que o tempo era “[...] abundante” em sua associação com o “[...] ciclo inalterável do solo”. A mensuração mecânica do tempo possibilitou a quantificação do trabalho humano (Oliveira, 2003), da produção, do mercado, do lucro. A estratégica valorização financeira da velocidade marca a nossa sociedade a tal ponto que inspira Paul Virilio (1996. p.123) a afirmar que “[...] a questão da posse do tempo renovou a da posse territorial”. No mundo de hoje, o poder não é conferido somente a partir do domínio do território, mas também a partir do domínio sobre o tempo, da rapidez. Assim é que termos como “volatilidade” pertencem à dinâmica financeira constitutiva da globalização do capital, pelo que é possível concordar com Virilio e Lotringer (1984) quando apontam que “[...] o cúmulo da velocidade” é “[...] absoluta desterritorialização” (p.75), e que, para avançar na consideração desta questão, é necessário “politizar a velocidade” (p.37). Refletir sobre o tempo da globalização em sua relação com o risco, fundamento do conhecimento epidemiológico, é o projeto deste artigo, o que será feito contrapondo-se duas personagens criadas no campo da crítica científica por dois respeitados pensadores brasileiros: o geógrafo Milton Santos e o epidemiologista Naomar de Almeida-Filho. Serão apresentados o “homem lento” de Santos (1996, 1994b) e o “homem dos riscos” de Almeida-Filho (2000a, 2000b, 1997), que nos mostrarão qualidades, contraste, relações que devem contribuir para a consideração teórica do risco no tempo e no espaço da saúde coletiva. A ideia de que o tempo deve ser objeto de apreciação distinta em relação ao espaço é concepção de Ilya Prigogine (1996), inspirada em Henri Bergson, em defesa da complexidade, da incerteza do futuro regido pela assimetria, pela bifurcação, pela irreversibilidade. Podendo ser lidos separadamente, possuindo o tempo sua própria natureza, que é a duração, e o espaço outra, que é o movimento, é necessário buscar uma coordenação entre os dois elementos. Assim, velocidade/aceleração é mudança de duração e, também, de movimento que, na perspectiva do mundo globalizado, tem impacto sobre o território enquanto cenário essencial da ação humana, espaço cultural e existencial da vida, referência física e emocional, no sentido que lhe dá a Geografia de Milton Santos.

O “homem dos riscos” de Naomar de Almeida-Filho O “homem dos riscos” surge no contexto da discussão desenvolvida por Naomar de AlmeidaFilho (1992) sobre o referencial epistemológico da Epidemiologia e sua relação com a clínica, uma abordagem crítica sobre a fundamentação científica dos campos de conhecimento. Para Almeida-Filho (1997, p.60), o risco é o “[...] objeto modelo” da Epidemiologia, “[...] objeto intermediário, que serve de ligação entre os diversos campos de conhecimento em saúde” para dar conta da “[...] lacuna entre o individual e o coletivo”. Almeida-Filho (1997, 1992) reflete sobre a Epidemiologia enquanto campo discursivo técnicocientífico. O autor afirma que o risco epidemiológico privilegia a dimensão de probabilidade, tendo historicamente se afastado da ideia de dano. No terreno das probabilidades, na operacionalização quantitativa, risco em epidemiologia pode significar tanto ameaça quanto proteção. O conceito epidemiológico de risco desconhece a singularidade dos eventos, estabelecendo uma perspectiva de padronização de ocorrências seriadas. O conceito, dentro da “[...] ambigüidade que é própria do projeto da Epidemiologia”, segundo Almeida-Filho (1997, p.131), funciona como predição temporal a partir de observações pregressas, uma predição verdadeira, e também como predição espacial, uma “[...] pseudo-predição” (p.132), quando dados sobre uma população são referidos a outras. Busca-se, portanto, quebrar “[...] limites do tempo e do espaço” utilizando-se relações “[...] inferenciais” (p.133). No discurso epidemiológico, desconhecem-se contextos históricos e geográficos, forçando-se uma generalização. O risco localiza-se não no sujeito, mas na população e em uma origem ficcional. Deriva desta perspectiva o conceito de fator de risco, uma espécie de “[...] preditor de uma predição” que, no conhecimento epidemiológico, confunde-se com o risco, como afirma Almeida-Filho (1997, p. 134). COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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Almeida-Filho (1997, p.145), assumindo que um discurso pode construir um mundo, percebe que a Epidemiologia, ao considerar o risco, circunscreve “[...] um ambiente ficcional (mas não fictício) povoado por populações abstratas”. As populações de referência do conhecimento epidemiológico são, de fato, bases de dados. Trata-se da construção de uma fundamentação científica a partir de uma representação mental fundada na lógica inferencial que orienta o raciocínio epidemiológico, uma ancoragem em dados que são convertidos em população-modelo, um simulacro, uma espécie de prótese universal que se encaixa em várias situações, não importando a especificidade do contexto social. Almeida-Filho (1997) imagina um “[...] universo paralelo”, povoado não por pessoas, mas por “[...] perfis epidemiológicos” (p.146). Um mundo construído por um discurso habitado por um cyborg, “homem pós-moderno”, o “homem dos riscos” (p.150). Se assim emerge um “[...] novo sujeito, ele se revela cada vez menos subjetivo”, sendo reconhecido, então, pelo que compartilha com todos os seus semelhantes e, “[...] em termos de saúde, o que compartilha com os demais é o risco” (p.150). O homem dos riscos é o habitante do mundo paralelo engendrado pela teoria epidemiológica. Um “[...] novo homem/mulher”, esclarece Almeida-Filho (1997), que “[...] tem o conceito de risco como elemento fundante na sua fabricação enquanto figura mítica que se constitui historicamente nos tempos que correm” (p.150). Definindo-se como “[...] discurso privilegiado sobre o risco, a Epidemiologia pós-moderna passa a ter ante o cyborg o mesmo papel que a clínica havia assumido com relação ao homem moderno” (p.151). Procurando alternativas que contribuam para uma “[...] renovação da Epidemiologia”, Almeida-Filho (1997, p.200) propõe abordagens interdisciplinares que alcancem outros campos de conhecimento que têm se revigorado teoricamente. Neste sentido, sugere, particularmente, “[...] a análise do espaço enquanto territorialidade, com base na moderna geografia”.

O “homem lento” de Milton Santos O “homem lento” é personagem elaborada por Milton Santos (1994b) em sua discussão sobre técnica, espaço, tempo. Personifica o homem comum, pobre, do lugar, que, no ambiente das metrópoles emergentes, resiste às forças verticais, externas, da globalização. Milton Santos (2000, 2008, 1994a) define território como o espaço usado, onde desenvolvem-se relações humanas de identidade, vizinhança, solidariedade. O território abriga o lugar, unidade de maior proximidade social. No contexto da globalização, o entendimento do território contrapõe-se à imposição da alienação, da perda de identidade individual e coletiva, da renúncia ao futuro. O território é produto histórico que surge com a sedentarização e a acumulação do trabalho humanos, a partir da consciência das fronteiras e limites espaciais externos. Neste sentido, o território é base do Estado-Nação. Como afirma Milton Santos (1994), no entanto, se antes nem todo território era estatizado, também hoje tudo não é estritamente transnacionalizado. A objetivação da noção de distância, uma perda da relação subjetiva com o espaço, é marcante no processo de modernização, como explica Bauman (1999). Antes, o homem media o mundo com o seu corpo, mas as medidas antromórficas (pés, polegadas etc.), que expressavam ideias de proximidade e relação com a terra, não atenderam às necessidades de padronização do mercantilismo e do capitalismo, e assim foram desenvolvidas outras cartografias. As formas antigas de medir tinham também o sentido de proteger o camponês da dominação dos poderes dos senhores e do Estado. É interessante pensar que assim teve início uma história de dominação que é materializada na globalização com o controle das grandes corporações sobre o território. O território é soma de partes das realizações presentes e passadas, é a “[...] base do trabalho, da residência, das trocas materiais e espirituais da vida” (Santos, 2000, p.96). No mundo globalizado, porém, ao nível do território, apresentam-se verticalidades e horizontalidades. As verticalidades são forças manejadas pelas corporações transnacionais que controlam o sistema mundializado, impondo normas e padrões estranhos ao lugar, fragmentando e desfigurando o território. As horizontalidades representam as singularidades produzidas no / e pelo território, que resistem às verticalidades. Estabelece-se uma relação dialética entre verticalidades vindas do exterior e horizontalidades geradas 10

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no território e no lugar; entre a imposição de regras manejadas à distância e a resistência das singularidades próprias da sociabilidade produzida na contiguidade e na proximidade, entre, enfim, competitividade e solidariedade (Santos, 2000, 1996). No contexto da disputa entre verticalidades e horizontalidades, longe de desaparecer, o Estado é ágil suporte para viabilização do domínio pelas corporações transnacionais. Omite-se em relação às reivindicações sociais das classes desestabilizadas pela globalização, mas é flexível aos interesses do capital e curva-se diante das corporações, rendendo-se aos alegados aportes sociais de modernidade e emprego (Santos, 2000). “A localidade se opõe à globalidade, mas também se confunde com ela” (Santos, 1996, p.258). O lugar é a articulação do global e do local, onde cooperação e conflito conformam a vida em comum. No lugar superpõem-se “[...] dialeticamente, o eixo das sucessões”, de transmissão das escalas superiores vindas do exterior, e aquele “[...] dos tempos internos, que é o eixo das coexistências, onde tudo se funde, enlaçando, definitivamente, as noções e as realidades de espaço e tempo”. Apresentase “[...] nos lugares complexos, que geralmente coincidem com as metrópoles”, uma profusão de vetores. São recebidas do mundo “[...] solicitações e ordens precisas de ações condicionadas”, mas o lugar é também “[...] o teatro insubstituível das paixões humanas, responsáveis”, forjadas pela “[...] ação comunicativa, pelas mais diversas manifestações da espontaneidade e da criatividade”. O território é um conjunto singular de objetos e ações. Os sistemas de objetos técnicos de hoje caracterizam-se por suas globalidade, universalidade e artificialidade, e podem ser implantados em qualquer lugar. Têm extrema funcionalidade e a mesma composição em todos os lugares, e, obedecendo a lógicas estranhas, destroçam a relação que temos com a natureza. Os novos objetos atendem exigências da produção e do consumo e criam espaços funcionalmente especializados e exclusivos e, assim, à cidade de todos sobrepõe-se outra, seletiva por sua modernidade, que, se não é o espaço mais extenso, é aquele que domina política e economicamente, subordinando a espontaneidade e a solidariedade (Santos, 2008). Quanto mais os países se modernizam, as grandes cidades mais associam lógicas externas e internas e, assim, desde que nascem, são fadadas a tornarem-se “[...] cidades sem cidadãos” (Santos, 2008, p.70). Milton Santos (2008) prescreve a indissociabilidade analítica do tempo e do espaço, mas sugere considerar o tempo como sucessão e trama dos eventos e o espaço como o lugar onde materializa-se a possibilidade dos eventos. Para Santos, tempo e espaço fundiram-se no mundo globalizado. A unificação global do tempo e do espaço é também unificação e generalização de gostos e desejos. Há, portanto, um “[...] Tempo do mundo”, veloz, colocado diante do homem comum que habita a cidade (Santos, 2008, p.78). O “[...] sistema técnico hegemônico aparece como algo absolutamente indispensável” e, como consequência, surge “[...] a velocidade resultante como um dado desejável a todos que pretendem participar, de pleno direito, da modernidade atual” (Santos, 2000, p.124). Na perspectiva de Santos (2008, p.29), “o que existe são temporalidades hegemônicas e temporalidades não-hegemônicas, ou hegemonizadas”. As primeiras são vetores dos agentes que dominam a economia, a política e a cultura; os demais agentes, “[...] hegemonizados pelos primeiros, devem contentar-se com tempos mais lentos” (p.29). A velocidade, segundo Santos (2000, p.122), é “[...] imperativo das empresas hegemônicas”, mas a grande maioria da população vive de outra forma. O mundo concreto do homem comum é a cidade, especialmente a metrópole. Na cidade existem áreas luminosas e opacas e, nestas últimas, vivem os pobres, em seus “[...] espaços da lentidão e não da vertigem” (Santos, 2008, p.79). Nos espaços constituídos por formas não atualizadas sobrevivem as classes sociais pressionadas pela globalização, personificadas no homem lento. Segundo Santos (2008), as cidades emergentes são “[...] rígidas na sua vocação internacional” (p.74) e dotadas de “[...] flexibilidade tropical” (p.79), admitindo presenças variadas de capital e trabalho. Nelas os homens aprendem a partir da convivência com os diferentes e, por isso, estas cidades constituem “[...] o lugar da educação e da reeducação” (p.79). Existe “[...] uma variedade infinita de ofícios, uma multiplicidade de combinações em movimento permanente, dotadas de grande capacidade de adaptação”, sustentadas no território onde a solidariedade é incessantemente criada (Santos, 1996, p.260). 11


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Para Santos (2008, p.80), os ricos e as classes médias possuem mobilidade e, por isso, “[...] acabam por ver pouco da cidade e do mundo”, conformados à repetição dominada pela técnica. “Os homens ‘lentos’, por seu turno, para quem essas imagens são miragens”, são “[...] mais velozes na descoberta do mundo”, inseridos “[...] num processo intelectual contraditório e criativo”. É com esta esperança na transformação social, que Milton Santos (2008, p.80) afirma que “[...] a força é dos ‘lentos’”, discordando explicitamente de autores como Paul Virilio que sugerem que a velocidade destruirá os tempos locais. A globalização perversa é contrariada no lugar (Santos, 2000). “O próprio mundo se instala nos lugares, sobretudo nas grandes cidades”, onde surge a “[...] presença maciça de uma humanidade misturada, vinda de todos os quadrantes e trazendo consigo interpretações variadas e múltiplas” (Santos, 2000, p.172) que “[...] colaboram na produção renovada do entendimento e da crítica da existência” (p.172-3). Assim, “[...] o cotidiano de cada um se enriquece pela experiência própria e pela do vizinho” formando “[...] o caldo de cultura necessário à proposição e ao exercício de uma nova política” (p.173). Combinam-se, no lugar, as temporalidades dos migrantes que chegam à cidade com aquelas dos que lá vivem, originando novas interpretações e orientações (Santos, 2008). O homem lento é o produtor das solidariedades na contiguidade do lugar, e Santos (2008, p.82) sugere que a questão da solidariedade na cidade é um tema revelador. Afirma que “[...] nosso esforço” deve se voltar para o entendimento dos “[...] mecanismos dessa nova solidariedade fundada nos tempos lentos da metrópole, que desafia a perversidade difundida pelos tempos rápidos da competitividade”.

Encontros e desencontros do homem dos riscos e do homem lento – risco epidemiológico, tempo, espaço O homem dos riscos, pensado por Naomar de Almeida-Filho no âmbito da Epidemiologia, e o homem lento, desenvolvido na Geografia de Milton Santos, originam-se de reflexões críticas quanto às concepções dominantes nos respectivos campos científicos. Se, contudo, o primeiro é um cyborg localizado em um ambiente artificializado que se presta à generalização das inferências e à universalização do espaço, o homem lento é carregado de humanidade e subjetividade, gerador de espontaneidade no cotidiano do lugar. O homem dos riscos é afeito ao determinismo asséptico que supõe uma ordenação linear das coisas; o homem lento é irremediavelmente contaminado pelos fatos e pela história, vivendo, na instabilidade, a abertura da complexidade. A composição das duas personagens, na perspectiva de uma abordagem crítica interdisciplinar, pode ser marcada pelo tempo enquanto categoria de análise, incorporando-se a teorização da Geografia de Milton Santos à discussão sobre o risco epidemiológico. O homem lento é aquele contraposto à fragmentação da identidade social imposta pela globalização, e o homem dos riscos será o da velocidade, da modernidade que controla a partir da ordem padronizadora e individualiza pelo estímulo à competição. É procedente interpretar o homem dos riscos como agente da velocidade e das verticalidades às quais, na sociabilidade do lugar, resiste o homem lento produzindo horizontalidades. Por certo, formas e concepções de exposição ao risco devem ser diferentes a partir da consideração de cada uma das personagens, sob um ponto de vista alternativo ao que hoje domina a ciência, como será mostrado neste artigo. O tempo, com seu potencial metafórico, de transporte conceitual, revela-se útil como ferramenta de discussão sobre o conceito de risco epidemiológico. É em relação às possibilidades de migração de conceitos cruzando fronteiras interdisciplinares que Edgar Morin (2007, p.117) refere, diante da prática científica que exclui o saber, que valem mais aqueles conceitos que “[...] viajem clandestinamente”, e é bom também que assim façam “[...] sem serem detectados pelos fiscais da alfândega!” Santos (2008) quer trabalhar empiricamente o tempo de modo a evitar “[...] o esqueleto abstrato da universalidade” (p.77). Entende que, “[...] por meio do lugar e do cotidiano o tempo e

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o espaço, que contêm a variedade das coisas e das ações, também incluem a multiplicidade infinita de perspectivas” (p.35). Sua visão tem correspondência com a crítica de Almeida-Filho em relação à universalidade das próteses de dados inferenciais da Epidemiologia que compõe a estruturação do homem dos riscos. De relevância sempre reconhecida na área de saúde coletiva, a Epidemiologia é usada como referência teórica do SUS desde que este foi concebido. Na prática, porém, contando-se a descentralização e a hierarquização de serviços, passando pela municipalização e a distritalização, o aporte epidemiológico restringiu-se, primordialmente, à administração física do espaço, desconhecendo, quando orienta a demarcação de limites e a operação de sistemas referenciais de intervenção, a multidimensionalidade do território. Para Santos (2008, p.79), “cidades são sistemas abertos e complexos, ricos de instabilidade e contingência”. Prigogine e Stengers (1984, p.102) afirmam que uma célula ou uma cidade só podem ser entendidas como sistemas que vivem de sua abertura, “[...] alimentam-se do fluxo de matéria e energia que vêm do mundo exterior. Está excluído”, portanto, “[...] que uma cidade, ou uma célula viva, evolua para uma compensação mútua, um equilíbrio entre os fluxos que entram e saem”. A célula e a cidade morrerão se isoladas do seu meio, não alimentadas pelos fluxos que “[...] não cessam de transformar”. Os epidemiologistas, no entanto, valorizam “[...] os delineamentos mais controlados”, alienando os dados epidemiológicos, tornando-os próprios de “[...] sistemas fechados e controlados”, distantes dos “[...] sistemas abertos e caóticos característicos da realidade histórica e social, das populações concretas” (Almeida-Filho, 1997, p.196). Almeida-Filho (1997, p.144) salienta o poder do discurso na produção das ideias científicas e explicita que “[...] discursos produzem efeitos”. É também sobre este aspecto que pensa Jean-François Lyotard (1993, p.3) quando analisa os critérios de validade dos enunciados científicos afirmando que “[...] a ciência é uma espécie de discurso”. Para Lyotard, a linguagem é ponto de convergência do vanguardismo científico de meados do século XX. Segundo Lyotard (1993), existem o saber científico, onde dominam a informação e a tecnologia, e o saber narrativo. Os saberes são “[...] jogos de linguagem” (p.16), e a cada um são pertinentes critérios de legitimação diferentes. O saber científico compreende exclusivamente os enunciados denotativos, e sua legitimação remete-se à comprovação, dando-se na sociedade pós-industrial pelo critério de “desempenho” (p.83) formulado segundo valores capitalistas, de mercado. Considere-se, então, que a decisão, hoje, está nas mãos das grandes corporações, o saber científico envolve, em sua legitimação, o poder e a esta situação pode escapar o sentido do que é aceito como justo ou ético. O saber narrativo abriga uma pluralidade de jogos de linguagem e vários tipos de enunciados, denotativos, prescritivos, avaliativos. A ele se estendem critérios de felicidade, justiça, beleza etc., que são legitimados por meio do consenso que “[...] constitui a cultura de um povo” (p.36). Os relatos do saber narrativo autolegitimam-se em sua concepção popular. Há, nas narrativas, uma “[...] tríplice competência – saber-dizer, saber-ouvir, saber-fazer”, que compreende os modos de convivência da comunidade, entre seus membros e com o exterior, e estrutura “[...] o vínculo social” (p.40). O saber tradicional é marcado pela forma narrativa e, para o saber científico, as narrativas carecem de validade, devendo ser civilizadas e educadas. O saber científico implica uma “[...] pretensão à universalidade” que não tem sentido para o saber narrativo. Assim, o operador do saber científico é “[...] forçosamente abstrato”, porque é “[...] modelado sobre o paradigma do único conhecedor” que é “[...] remetente-destinatário de enunciados denotativos com valor de verdade” (Lyotard, 1993, p.55). O saber científico exige o isolamento de um jogo de linguagem denotativo e exclui aqueles que, combinados, formam o vínculo social. É neste cenário que, na compreensão de Lyotard (1993, p.111), “[...] o recurso aos grandes relatos está excluído”. Esta concepção epistemológica do saber científico permite conceber o homem dos riscos em seu mundo artificial dominando o discurso epidemiológico. Permite também apreciar criticamente a ideia de “estilos de vida” que, ao compor uma impressão de opção ou escolha, tem inegável conotação ideológica conservadora na consideração da exposição ao risco. Certamente, por isso, a ela se contrapõe Almeida-Filho (2000a, p.167) propondo a ideia de “modos de vida”, com a intenção de 13


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“[...] problematizar a incorporação de significado e sentido ao risco, seus fatores e seus efeitos sobre os processos de reprodução social”. Em outro mundo que não o ficcional do homem dos riscos, no território, habita o homem lento, com seus modos de vida, no lugar onde florescem as narrativas. Ao contexto desta discussão sobre a ideia de risco epidemiológico, presta-se a afirmativa de Milton Santos (2000, p.21) de que a existência de uma “[...] sociodiversidade” no território possibilita a “[...] produção de um novo discurso, de uma nova metanarrativa, um novo grande relato”. Vale, então, trabalhar um conceito de risco epidemiológico que considere o homem lento do lugar, com seus saberes (saber-dizer, saber-ouvir, saber-fazer, saber-viver), sua “flexibilidade tropical”. É esta perspectiva referenciada ao que há de poderoso na elaboração de Lyotard que nos interessa. Neste aspecto, a oportunidade que se abre é a consideração da ideia de risco epidemiológico na perspectiva do saber narrativo, o que significa considerar o cotidiano do homem comum. É importante, porém, ir mais além, buscando teorizações que permitam, ainda que em forma de esboço, possibilidades de operar o conceito de risco a partir desta abordagem crítica, o que nos leva ao trabalho desenvolvido por Boaventura de Sousa Santos em sua Epistemologia do Sul. É importante esclarecer que Boaventura de Sousa Santos (Sousa Santos, 2008) critica a predominância entre os pensadores pós-modernos de uma negação da modernidade e, contrapondo-se a esta perspectiva, constrói um “[...] pós-modernismo de oposição” (p.33), reforçando “[...] os valores modernos da liberdade, da igualdade e da solidariedade” (p.27). Os pós-modernos, para Sousa Santos, padecem de um eurocentrismo dominante, e a celebração “[...] da proliferação das periferias” oculta “[...] a relação desigual, no capitalismo moderno, entre Norte e Sul” (p.30). Segundo o autor, “[...] a proliferação das periferias acarreta a proliferação dos centros”, o que embota o significado da relação capitalista imperial/colonial (p.30). Sousa Santos entende que a teorização de Lyotard encaixa-se neste contexto de pós-modernidade por ele criticado, sendo subjacente a ela uma “[...] reivindicação da singularidade do Ocidente” ao considerar a ciência como uma “[...] opção ocidental” (p.30). Em seu pós-modernismo de oposição, Sousa Santos (2008) pretende desfamiliarizar-se do Norte imperial e aprender com o Sul, reconhecendo, porém, que há também um Sul imperialista. Assim, “[...] só se aprende com o Sul” concebendo-o como “[...] resistência à dominação do Norte e se busca nele o que não foi totalmente desfigurado ou destruído” (p.33). O pós-modernismo de oposição coloca-se nas “[...] margens ou periferias mais extremas da modernidade ocidental para daí lançar um novo olhar crítico sobre ela”, escavando em suas ruínas “[...] em busca de elementos ou tradições suprimidas ou marginalizadas”, porque menos colonizadas, que nos guiem “[...] na construção de novos paradigmas de transformação social” (p.33). O pensamento de Sousa Santos (2008) é pós-colonialista, mas ele critica: a perspectiva dominante nos estudos pós-coloniais, por seu viés culturalista, que não dá possibilidade ao colonizado de expressar-se em seus próprios termos; a ênfase no colonialismo, desarticulado do capitalismo, e a apresentação da Europa opondo-se ao mundo não ocidental como uma estrutura uniforme, desconhecendo as particularidades históricas localizadas do processo colonizador. Para Sousa Santos (2010) “[...] o pensamento moderno ocidental é um pensamento abissal” (p.31) porque divide “[...] a realidade social em dois universos distintos: o universo ‘deste lado da linha’ e o universo ‘do outro lado da linha’” (p.32). Uma divisão radical, a ponto de fazer desaparecer este outro lado enquanto realidade e fazê-lo inexistir. Esta divisão promovida pelo pensamento abissal corresponde a uma caracterização da modernidade ocidental “[...] como um paradigma fundado na tensão entre regulação e emancipação social” (Sousa Santos, 2010, p.32). Subjacente a esta distinção, existe outra, “[...] invisível”, entre “[...] as sociedades metropolitanas e os territórios coloniais”, à qual não se aplica a lógica regulação/emancipação, mas a “[...] dicotomia apropriação/violência”. É neste sentido que, para Sousa Santos (2010), a racionalidade científica ocidental, com seus objetos e métodos próprios, não reconhece os demais conhecimentos que não se submetem aos seus pressupostos, como são os “[...] populares, leigos, plebeus, camponeses, ou indígenas” (p.33) ou outros que estão do outro lado da linha. “Eles desaparecem como conhecimentos relevantes ou comensuráveis” (p.33-34) porque se encontram “[...] para além do universo do verdadeiro e do falso” (p.34) moldado pela cientificidade ocidental. Segundo estes critérios, os conhecimentos do outro 14

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lado da linha restringem-se a “[...] crenças, opiniões, magia, idolatria, entendimentos intuitivos ou subjetivos” (p.34). Entende Sousa Santos (2010, p.51) que “[...] o cosmopolitismo subalterno manifesta-se através de iniciativas e movimentos que constituem a globalização contra-hegemônica”. É a construção de um “[...] vasto conjunto de redes, iniciativas, organizações e movimentos que lutam contra a exclusão econômica, social, política e cultural” produzida “[...] pela mais recente encarnação do capitalismo global, conhecida como globalização neoliberal”. Para compreender este contexto, Sousa Santos (2010) vem construindo sua Epistemologia do Sul, que confronta a “monocultura da ciência moderna” ocidental por meio de uma “ecologia dos saberes” na perspectiva de um “[...] pensamento pós-abissal” (p.53). A proposta é fundamentada na política de conhecer o local e as experiências das populações que as ciências sociais vêm renegando. A “[...] ecologia dos saberes procura dar consistência epistemológica ao pensamento pluralista e propositivo” (p.56). Ancorada na “[...] utopia do interconhecimento”, que aprende “[...] outros conhecimentos sem esquecer os próprios”, busca dar credibilidade aos “[...] conhecimentos nãocientíficos”, e isso “[...] não implica o descrédito do conhecimento científico”, mas a “[...] sua utilização contrahegemônica” (p.57). Sousa Santos (2010) aponta que “[...] muitas das experiências subalternas de resistência são locais ou foram localizadas” (p.59). Assim, se “[...] diferentes práticas de conhecimento têm lugar em diferentes escalas espaciais e de acordo com diferentes durações e ritmos”, é uma requisição da intersubjetividade conhecer e agir articulando interescalaridade e intertemporalidade (p.58-9). Sousa Santos (2007) pensa as ecologias “da transescala” e “das temporalidades”, que juntamente com as ecologias “dos saberes”, “do reconhecimento” e “da produtividade” conformam a sua “sociologia das ausências”. Estas cinco formas de produção de ausências confrontam as respectivas “monoculturas” dominantes que desacreditam e destroem as experiências alternativas. É nesta perspectiva que deve ser pensado o conceito de risco epidemiológico a partir do território. As ecologias da transescala e das temporalidades permitem lidar com as multiplicidades de escalas e temporalidades vividas no território. A ecologia da transescala articula projetos locais, nacionais e globais, e a das temporalidades compreende tempos referenciados às diversas culturas presentes no local. É no lugar, na resistência das durações diante da velocidade, que o homem lento vive situações e produz, emite e faz circular o seu saber que abriga juízos e significados sobre o risco epidemiológico que o saber científico desconhece. Explica Santos (2000, p.111) que “[...] ao contrário das verticalidades, regidas por um relógio único, nas horizontalidades”, produzidas na particularidade do homem lento, “[...] funcionam, ao mesmo tempo, vários relógios, realizando-se, paralelamente, várias temporalidades”. Como afirma o autor, “[...] o tempo concreto dos homens é a temporalização prática”, a “[...] interpretação particular do Tempo por cada grupo” (Santos, 2008, p.79). Almeida-Filho (1997) reconhece que “[...] tempo e espaço são definidores de singularidade”, mas a Epidemiologia busca a “[...] generalidade” (p.188). O raciocínio epidemiológico preditivo é “[...] dependente de uma definição linear de tempo, na perspectiva de uma temporalidade ‘espacializada’”, o que exclui “[...] a possibilidade de considerar a emergência radical à medida que esta necessariamente implica a imprevisibilidade” (p.184). A Epidemiologia, afirma AlmeidaFilho, perde, assim, a noção de que “[...] cada indivíduo movimenta-se, como sujeito histórico, em uma cotidianidade que lhe é própria” (p.193). Também considerando a representação do tempo no discurso epidemiológico, Sevalho (1999) assinala que uma visão positivista marca o campo de conhecimento, amputando a dimensão histórica dos processos investigados. Um tempo positivista, segundo Verdenal (1974), é aquele que, congelado na imobilidade, faz passado e futuro coincidirem para escapar à incerteza do devir. As ecologias de Boaventura de Sousa Santos permitem, por seu turno, identificar e articular outros tempos que não o linear hegemônico que coage os sistemas locais, contribuindo, então, com outras formas de pensar o risco epidemiológico. Mais do que saber como a ciência representa a realidade, interessa a Sousa Santos (2010) saber quais são as suas formas de intervenção no real. Esta é uma das perspectivas de seu projeto “Reinventar a emancipação social: para novos manifestos”, que reuniu investigadores de várias 15


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partes do mundo. O Projeto transforma em experiências de campo a teorização de Sousa Santos, e entre os estudos que originou, no âmbito da saúde, citamos a investigação de Meneses (2005, p.426) interrogando a “[...] relação dicotômica entre saberes locais e globais, vista através do prisma da evolução da medicina ‘tradicional’” moçambicana, e a de Xaba (2005, p.379) sobre o “[...] impacto sociocultural da marginalização das práticas médicas” indígenas da África do Sul. Ainda no campo da saúde, Sousa Santos orientou a pesquisa de Elizabeth Teixeira (2008) sobre a “cartografia simbólica do cuidado”, que procurou conhecer a experiência da população da Ilha de Combu, na área metropolitana de Belém do Pará, em relação aos cuidados sanitários. As abordagens trazem informações relevantes sobre como operar a proposta de trabalhar o conceito de risco epidemiológico na concepção crítica aqui delineada. Conexões entre os pensamentos de Naomar de Almeida-Filho, Milton Santos e Boaventura de Sousa Santos são encontradas nas publicações dos autores. Almeida-Filho (2000b, p.111) declara a influência da “[...] epistemologia pós-moderna” de Boaventura de Sousa Santos, referindo-se à obra “Introdução a uma ciência pós-moderna” (Sousa Santos, 1989). O texto “O lugar e o cotidiano” de Milton Santos (2010) foi reproduzido, após a morte do grande geógrafo, na edição brasileira de “Epistemologias do sul” organizada por Boaventura de Sousa Santos e Maria Paula Meneses. As observações feitas quanto à objetividade do conceito de risco epidemiológico têm uma demarcação comum, integram o ambiente crítico alimentado pela ideia de humanização da ciência, posto em marcha com mais vigor a partir da segunda metade do século XX. Nesta perspectiva, reconhece-se a eficiência da ciência desenvolvida, mas identificam-se paradigmas em crise. É neste contexto que Almeida-Filho fala da exterioridade que envolve o raciocínio epidemiológico, Castiel (1994) aponta a dificuldade da Epidemiologia em lidar com a singularidade humana, e Ayres (1997) evidencia uma trajetória do conceito de risco epidemiológico rumo à abstração matemática crescente. A produção dos autores sobre o tema prossegue, como mostram trabalhos recentes discutindo a promoção da saúde (Almeida-Filho, Coutinho, 2007; Castiel, 2003; Ayres, 2002). A ideia de risco é relevante para a modernidade ocidental. La Mendola (2005) registra a origem do termo no ambiente náutico da aventura colonizadora das grandes navegações, envolvido com a ideia de conquista a partir da perseguição heroica de objetivos. A perspectiva de uma modernidade industrializada como uma sociedade do risco que produz incessantemente riscos globais é uma reconhecida contribuição sociológica de Ulrich Beck (1992). Na Epidemiologia também tem sido abordada a dimensão do risco em uma sociedade que enaltece a competitividade produzindo identidades transitórias (Luiz, Cohn, 2006; Castiel, 2003). Czeresnia (2004) critica o conceito de risco epidemiológico utilizando a reflexão de Norbert Elias sobre o “processo civilizador”, onde o autor apresenta um mundo higienizado à custa da progressiva perda de humanidade, e conclui com o chamado de Milton Santos para a construção de uma “mutação filosófica” que nos possibilite um novo sentido de existência. Devemos, mesmo, aprender um novo conceito de risco a partir da cotidianidade do território, com o homem lento. Para Milton Santos (2000), é do lugar que virá uma “outra globalização”, contrapondo-se àquela perversa alicerçada na expansão do capital e do consumo. É no lugar que o autor enxerga a criatividade com seu potencial de resistência. Encontrar-se-ão, nos territórios urbanos, as múltiplas temporalidades dos pobres das metrópoles, contrapostas ao tempo veloz da globalização, compondo o tecido social de um futuro solidário. O homem dos riscos é arte do desencontro na desilusão de um mundo ficcional ordenado por uma pós-modernidade vazia; o homem lento é agente do encontro solidário para a transformação social. Ao homem dos riscos, a pobreza da dominação ideológica e da mesmice; ao homem lento, o homem comum, o pobre das metrópoles, a riqueza do devir e da mudança. Com o homem dos riscos, o desalento dos gestos conformados; com o homem lento, a construção da utopia.

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O “homem dos riscos” e o “homem lento”...

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artigos

SEVALHO, G.

SEVALHO, G. El “hombre de los riesgos” y el “hombre lento” y la teorización acerca de el riesgo epidemiológico en tiempos de globalización. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.16, n.40, p.7-19, jan./mar. 2012. Utilizando el tiempo en una composición interdisciplinaria, el concepto de riesgo epidemiológico es discutido en una comparación entre el “hombre de los riesgos” del epidemiólogo Naomar de Almeida-Filho y “el hombre lento” del geógrafo Milton Santos. La critica de Jean-François Lyotard acerca de la ciencia como discurso que desconsidera la narrativa popular es usada en la argumentación. El hombre lento resiste a la fragmentación de las identidads impuesta por la globalización, creando la solidariedad en el lugar, y el hombre de los riesgos es el de la velocidad, de la modernidad padronizadora, individualista y competitiva. El riesgo epidemiológico es pensado en la proximidad del territorio y del lugar, contraponiendo a concreción del hombre lento a la artificialidad del discurso epidemiológico habitado por el hombre de los riesgos. La Epistemologia del Sur de Boaventura de Sousa Santos, con sus sociologias de las ausencias y de las emergencias, sostiene esta perspectiva crítica, proponiendo una práctica científica políticamente comprometida con la justicia social, privilegiando el saber popular.

Palabras clave: Interdisciplinariedad. Tiempo. Epidemiologia. Riesgo.

Recebido em 31/01/2011. Aprovado em 25/08/2011.

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O estatuto da medicalização e as interpretações de Ivan Illich e Michel Foucault como ferramentas conceituais para o estudo da desmedicalização Paula Gaudenzi1 Francisco Ortega2

GAUDENZI, P.; ORTEGA, F. The statute of medicalization and the interpretations of Ivan Illich and Michel Foucault as conceptual tools for studying demedicalization. Interface Comunic., Saude, Educ., v.16, n.40, p.21-34, jan./mar. 2012.

The term medicalization in the studies by Illich and Foucault was analyzed, in order to provide conceptual tools for studying movements that contest medicalization. Illich addressed hypertrophy of medicalization in modern life by emphasizing the effect of reductions of subjects’ autonomy, especially through the fact that medical institutions take on the responsibility of treating pain, thus turning its intimate and personal meaning into a technical problem. Foucault approaches medicalization from the notion of biopower, and in examining the concept of governmentality, he made it possible to analyze individuals’ ways of resisting the wielding of that power. Both works were concerned with proposing forms of exercising freedom, although Foucault did this in a more detailed and diversified manner. They both seem appropriate for reflecting on the current process of demedicalization or situations in which the medical diagnosis is rejected by the patient or members of his family.

Analisa-se o termo medicalização nos estudos de Illich e Foucault, com vistas a oferecer ferramentas conceituais para o estudo dos movimentos contestatórios à medicalização. Illich aborda a hipertrofia da medicalização na modernidade, ressaltando o efeito de redução da autonomia dos sujeitos, sobretudo pelo fato de as instituições médicas assumirem a responsabilidade de cuidar da dor, transformando seu significado íntimo e pessoal em um problema técnico. Foucault aborda a medicalização a partir da noção de biopoder, e, quando trabalha a noção de governamentalidade, abre espaço para a análise das formas de resistência dos indivíduos ao exercício do poder. Ambos os trabalhos, que têm como preocupação propor formas de exercício da liberdade – apesar de Foucault o fazer de forma mais detalhada e diversificada – parecem apropriados para se pensar o processo atual de desmedicalização ou recusa do diagnóstico médico por parte de seus portadores ou familiares.

Keywords: Collective health. Medicalization. Autonomy. Biopower.

Palavras-chave: Saúde coletiva. Medicalização. Autonomia. Biopoder.

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Departamento de Ciências Humanas e Saúde, Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/ UERJ). Rua São Francisco Xavier, 524, pavilhão João Lyra Filho, 7º andar, blocos D e E, Maracanã. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. CEP 20550-900. paula. gaudenzi@gmail.com 2 Departamento de Ciências Humanas e Saúde, IMS/UERJ. 1

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O estatuto da medicalização e as interpretações de Ivan Illich e Michel Foucault...

Introdução O termo medicalização, que surgiu no final da década de 1960 para se referir à crescente apropriação dos modos de vida do homem pela medicina, é de grande relevância nos estudos críticos do campo da sociologia da saúde. Apesar de se tratar de um termo descritivo para indicar algo que “se tornou médico”, a maioria dos autores o utilizou no contexto de crítica negativa ao excesso de medicalização (Conrad, 2007), através da denúncia da crescente influência da medicina em campos que até então não lhe pertenciam, criando conflitos acerca do estatuto médico, social, epistêmico ou ontológico de determinadas doenças e, portanto, da necessidade de controle e terapêutica das mesmas. De uma forma geral, os estudos da medicalização se direcionam para a análise e insinuação da intervenção política da medicina no corpo social, por meio do estabelecimento de normas morais de conduta e prescrição e proscrição de comportamentos, o que tornaria os indivíduos dependentes dos saberes produzidos pelos agentes educativo-terapêuticos. Data do século XVIII, com o nascimento da medicina moderna e da Higiene, o início da intervenção médica na intimidade das pessoas, fazendo com que os profissionais da saúde e educadores, sobretudo, se tornassem especialistas a quem todos deveriam recorrer em busca de soluções para seus males domésticos. Ivan Illich (1975) descreve a produção da cultura medicalizada em uma dimensão social e política, voltando seus estudos especialmente para a sociedade, em um enfoque que se poderia chamar de macrossociológico. O autor demonstra ser um crítico radical da sociedade industrial e concentra sua crítica nas tecnologias médicas ao afirmar a ameaça à saúde provocada pela medicina moderna. Uma das principais preocupações do autor é em relação à perda da autonomia das pessoas que se tornaram dependentes do saber de especialistas para o cuidado de sua saúde. Illich compreende que, para obterem uma verdadeira satisfação, as pessoas devem superar a necessidade da intervenção profissional para os cuidados em saúde e agir contra o consumo intensivo da medicina moderna. Michel Foucault (2008a), por sua vez, apesar de não fazer uso sistemático do termo medicalização, faz referência ao processo quando aponta para a constituição de uma sociedade na qual o indivíduo e a população são entendidos e manejados por meio da medicina. Refere-se ao processo de medicalização social ao argumentar que, ao contrário do que se poderia imaginar, a medicina moderna – que nasceu no final do século XVIII, momento de desenvolvimento da economia capitalista e de esforços e expansão das relações de mercado – não se tornou individual, mas sim, se apresentou como uma prática social que transformou o corpo individual em força de trabalho com vistas a controlar a sociedade. Primeiramente, o investimento era feito sobre o indivíduo por intermédio da ação sobre o biológico e, posteriormente, controlavam-se as consciências e ideologias. Neste sentido, Foucault fala do desenvolvimento de um poder sobre a vida – um biopoder – que é exercido sobre os corpos por meio da tecnologia disciplinar (Foucault, 2006a, 2002, 1995b). Em seus estudos do final da década de 1970, o autor aprofunda a noção de biopolítica3 para se referir às regulações exercidas sobre a população (Foucault, 2005). Uma vez que a industrialização e a força de trabalho passam a ser elementos fundamentais para a força do Estado, a análise minuciosa de cada momento da vida, das doenças endêmicas, da proporção de nascimentos, da velhice e da morte torna-se fundamental. A medicina, então, estabelece diversas medidas de controle sobre o corpo individual e coletivo, possibilitando o exercício cada vez mais refinado do poder sobre a vida. 22

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Para maiores detalhes, ver “Em defesa da sociedade” (Foucault, 2005), “A vontade de saber” (Foucault, 2006b), e “Nascimento da biopolítica” (Foucault, 2008b).

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GAUDENZI, P.; ORTEGA, F.

4 Alguns sites de referência: www. maternidadeativa.com.br, www.partodoprincipio. com.br e www. amigasdoparto.com.br.

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artigos

Historicamente, os estudiosos da medicalização preocuparam-se em denunciar o crescente uso da racionalidade médica para abordar problemas de ordem socioeconômica-cultural, prática esta que ocasionaria a chamada culpabilização da vítima (victim blaming) (Crawford, 1977), onde o foco do problema deslocarse-ia do problema objetivo em si – suas causas e implicações – para se concentrar no aspecto subjetivo do indivíduo. Trata-se de uma ideologia que culpabiliza o indivíduo pela sua doença e propõe que, ao invés de confiar a responsabilidade das doenças aos serviços médicos caros e ineficientes ou à falta de condições dignas de vida, o indivíduo deve assumir uma maior responsabilidade por si e por sua saúde. Apesar da importância crucial da crítica social trabalhada nestes estudos, os mesmos permanecem com o foco que, tradicionalmente, a maioria dos estudos da medicalização desenvolve: o efeito do poder sobre o indivíduo, abordando pouco – ou não abordando – o papel dos indivíduos, dos movimentos sociais e das organizações dos pacientes como atores ativos no próprio processo da medicalização. Implicados neste contexto de crescente desenvolvimento de saberes médicos sobre o homem e sobre o social, grupos de doentes e familiares reivindicam o estatuto de doença para determinadas condições como forma de luta para a garantia de seus direitos ao tratamento, pesquisa e compensações diversas. Segundo Ortega (2009a), tal reivindicação é reflexo de uma nova forma de sociabilidade – a biossociabilidade –, em que indivíduos partilham a mesma identidade segundo critérios de saúde, se reúnem com o intuito de trocarem experiências sobre a doença que compartilham, mas também para se envolverem em um ativismo em face do desenvolvimento da biomedicina. Pode-se dizer que esta reivindicação é possível porque as entidades nosológicas estão frequentemente sujeitas à negociação em sua existência como fato social que outorga ou retira uma determinada soma de poder aos que orbitam ao seu redor. Indivíduos que sofrem de síndrome de fadiga crônica, por exemplo, vêm se organizando para legitimar este quadro como uma categoria nosológica indisputável (Clarke, Ameron, 2007). Constituem o que Dumit (2006) tem denominado “doenças que temos que lutar para ter” (Illnesses you have to fight to get), onde o objetivo da luta é a possibilidade de compensações que dependem da aceitação, pela comunidade, dos especialistas e de outras instâncias implicadas no processo da noção de fadiga crônica como uma síndrome física ou mental que justifique a reparação pleiteada. Esse reconhecimento geralmente envolve a procura de uma causa somática ou material da doença, pois como o historiador Charles Rosenberg (2006, p.414) observou: “a legitimidade social pressupõe a identidade somática”. Entretanto, na contramão da reivindicação da legitimidade do estatuto nosológico, presencia-se um movimento no campo da saúde em que a noção de estilo de vida e escolha comportamental se sobrepõe à ideia de doença ou condição patológica (Ortega, 2009a). Trata-se de um outro gênero de negociação, como, por exemplo, a do movimento da neurodiversidade, em que pessoas autistas que consideram que seu estado não é uma doença a ser tratada, mas, sim, uma especificidade humana que deve ser respeitada como qualquer outra, posicionam-se contra a busca pela cura nestes casos (Ortega, 2009b). Tal reivindicação exige a discussão dos limites entre o normal e o patológico e entre o que seria uma doença a ser tratada, por um lado, e uma diferença a ser respeitada – e até estimulada – por outro. Outro exemplo de movimento social com vistas à desmedicalização é o caso de mulheres no Brasil que lutam por ter partos normais em casa, livres da medicalização desnecessária do processo de parturição. Trata-se de uma luta contra o excesso de intervenção médica sobre um processo que consideram “próprio da vida”. Essas mulheres se comunicam pela internet4 e propõem 23


O estatuto da medicalização e as interpretações de Ivan Illich e Michel Foucault...

uma reforma do cuidado ao parto que produz um impacto sanitário, cultural e acadêmico significativo. Apesar de estes movimentos, por parte dos sujeitos medicalizados, não serem expressivos quantitativamente no Brasil, pode-se dizer que o incentivo do Ministério da Saúde a políticas que se baseiam em uma visão ampliada de saúde, que valorizam a autonomia e formas de corresponsabilidade solidária – como é o caso da Estratégia de Saúde da Família (ESF) – cria a possibilidade da realização de uma atenção à saúde desmedicalizante, que permite uma maior expressão de pequenos movimentos em prol do resgate da autonomia5. A partir do entendimento de que o processo de desmedicalização é de extrema relevância, pois se relaciona com a busca tanto da autonomia como do respeito às diferenças – condições estas fragilizadas pelo processo de medicalização –, este estudo se posiciona eticamente e se limita a apresentar uma aproximação inicial com o tema da medicalização e propor os estudos de Illich e Foucault como possíveis ferramentas para uma primeira análise dos movimentos contestatórios da medicalização, pois ambos parecem ser referências importantes para se pensar em formas possíveis de vida livre. Apesar de o impulso de escrever este artigo ter sido o interesse pelos novos movimentos de luta contra rotulações vinculadas a entidades nosológicas, não se pretende aqui cartografar estes movimentos nem tampouco responder quais seriam as razões para a reivindicação da diferença no lugar da doença, pois isso exigiria um estudo empírico com um recorte bem definido que detalhasse as transformações nos valores e práticas sociais de grupos específicos, o que, por sua vez, exigiria conceitos e ideias muito além das desenvolvidas no fim do século XX sobre medicalização.

Medicalização e as perspectivas de Ivan Illich e Michel Foucault O termo medicalização surge no início na década de 1960 no campo da sociologia da saúde e, doravante, se consolida como um importante campo de interesse e desenvolvimento de pesquisas. Uma vez que se observava o enorme crescimento do número de problemas da vida que eram definidos em termos médicos, os autores denunciavam a ampliação do raio de ação da medicina, que extrapolava o campo tradicional de ação direta sobre as moléstias. De fato, o crescimento da jurisdição médica foi, para alguns autores, uma das mais potentes transformações da segunda metade do século XX (Clarke et al., 2003). Segundo Conrad (1992), o ponto-chave da medicalização é a definição – quando um problema passa a ser definido em termos médicos, descrito a partir da linguagem médica, entendido através da racionalidade médica, e tratado por intervenções médicas. A partir daí formam-se categorias médicas que, de certa forma, não existiam anteriormente, tipos humanos são criados pela ciência (Hacking, 2002), mas também se modulam categorias médicas já existentes, categorias que são elásticas, no sentido de poderem ser expandidas ou retraídas. Pode-se falar, assim, de uma medicalização por expansão diagnóstica, como é o caso da doença de Alzheimer, que, por não ser mais diferenciada da demência senil – condição “natural” do processo do envelhecimento –, se tornou uma das principais causas de morte nos Estados Unidos (Bond, 1992 apud Conrad, 2007). Com efeito, a medicalização transforma aspectos próprios da vida em patologias, diminuindo, assim, o espectro do que é considerado normal ou aceitável6. Inicialmente, o foco dado à questão pelos sociológicos foi o da medicalização do desvio (Conrad, 1975), que incluía: o alcoolismo, as desordens mentais e alimentares, a homossexualidade, a delinquência, a disfunção sexual, 24

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A Promoção da Saúde (PS) como conceito norteador fundamental da ESF pode, de fato, possibilitar a valorização das microculturas locais, mas é importante ressaltar que isso depende da forma como ela é entendida e praticada. As propostas da Educação Popular, por exemplo, constituem uma perspectiva libertária que busca mudanças sociais profundas através da ênfase em mudanças na relação entre o cidadão e o Estado, mas, por outro lado, a PS pode ser utilizada de forma perversa como estratégia para conduzir indivíduos a assumirem individualmente a responsabilidade por sua saúde e reduzir o peso financeiro na assistência à saúde (Castiel, 2004).

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Entendemos o termo normal no sentido dado por Canguilhem (1995). que é essencialmente valorativo, uma vez que o normal como fato a ser descrito está sempre imbuído de valor por aquele que fala, em virtude de um julgamento de apreciação que o falante adota.

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7 Foucault (1995), Freidson (1970), Zola (1972), Illich (1975), Scheneider (1978), Conrad e Schneider (1980) e outros.

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as dificuldades de aprendizagem, os abusos sexuais e infantis, entre outras categorias. A questão fundamental dos principais trabalhos sobre a medicalização era mostrar como determinados comportamentos que, até então, eram considerados imorais, passaram a ser definidos como médicos (Conrad, Schneider, 1980) – processo este trabalhado por Foucault em suas primeiras análises da noção de biopoder, em que aborda o desenvolvimento da prática política da higiene social como promessa de eliminação da delinquência e das doenças físicas e morais. Porém, segundo autores7 da época, não apenas comportamentos desviantes, mas também processos comuns da vida, como menstruação, menopausa, envelhecimento e morte, estavam sendo cada vez mais apropriados pela medicina, tornando-se campo de saber – e poder – da mesma. Tal apropriação se traduzia na produção científica de conceitos, regras de higiene e normas de conduta pela medicina. As propostas de intervenção eram o próximo passo, e, assim, alguns autores como Freidson (1970) e Zola (1972) apresentaram as primeiras análises da medicalização e controle social ao analisarem as proposições políticas implícitas no saber produzido pela medicina e a intervenção política da mesma no corpo social. As grandes inspirações para o desenvolvimento das análises sobre medicalização e controle social foram: a teoria do rótulo (labeling theory) e o trabalho de Talcott Parsons, com sua conceitualização da medicina como uma instituição de controle social (Conrad, 1992). Parsons (1951) – um dos pais do funcionalismo estrutural – pesquisou os significados sociais da saúde e investigou o papel da medicina não apenas como um conjunto de técnicas, mas também como um meio de controle e regulação social. O autor, de pensamento marcadamente conservador, percebia a sociedade como em equilíbrio mantido por normas e valores que estavam em constante luta contra os processos que ameaçavam seu bom funcionamento, como o crime e a doença. O objetivo de qualquer sociedade, para Parsons, era alcançar a homeostase, a manutenção do equilíbrio permanente. A doença, então, era uma forma de desvio, e a medicina, que tinha o objetivo de lutar contra as doenças, era uma instituição de manutenção do equilíbrio social. Em sua formulação clássica do controle social, Parsons (1951) indica que o controle social exercido pela medicina se dá, sobretudo, por meio da administração e reintegração dos doentes na sociedade. Através dos conceitos de “papel social” e “papel de doente” o autor desenvolveu a ideia de que o papel social de doente evoca um conjunto de expectativas padronizadas que definem as normas e os valores apropriados ao doente e aos indivíduos que interagem com ele. Nesse esquema, a norma é sempre reforçada e o desvio é sempre punido (Parsons, 1951). A ideia que está por trás desse esquema é a de curar os doentes, sendo, a cura, sinônimo de normalidade. O desvio deve ser reprimido, os indivíduos devem ser medicalizados e normalizados. A “teoria do rótulo”, proposta por Becker (1963), considera o fenômeno do desvio de acordo com o papel da ação coletiva, cujas regras são impostas por um processo social que define coletivamente certas formas de comportamento como problemáticos. Neste sentido, Becker considera o desvio como uma transgressão àquilo que foi estabelecido como norma por um grupo e, preocupa-se, em suas análises, pelo processo através do qual os desviantes são considerados como tais pelo grupo, e suas reações a este julgamento. O interessante em seu trabalho, assim como no de Goffman (1986), é a consideração de que não há nada que defina claramente o que é uma norma nas sociedades modernas, e, neste sentido, torna-se fundamental abordar as condições nas quais as normas são instituídas. Para Becker (1963), o que é legítimo e correto para um grupo pode 25


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não ser necessariamente para outro e, assim, as normas só são válidas para os grupos sociais que as sustentam. As perspectivas de Parsons – em que o desvio é entendido como um fato objetivo de não se conformar com as normas – e de Becker – em que o desviante seria caracterizado como tal como consequência de um rótulo construído socialmente e atribuído a ele por aqueles que o constroem e o tratam –, são bastante díspares, mas ambas influenciaram o desenvolvimento das análises sobre medicalização e controle social porque foram utilizadas para a reflexão sobre como a definição de normas médicas é, em si mesma, uma forma cultural de controle social que cria expectativas sobre o corpo, os comportamentos e a saúde, onde o controle se manifesta na forma em que as expectativas médicas estabelecem os limites do comportamento e do bem-estar (Conrad, 2007).

Ivan Illich Ivan Illich (1975), no livro “Nêmesis da Medicina”, lança uma forte crítica à medicina moderna e aborda o processo de medicalização a partir da noção do “imperialismo médico”, termo usado pelo autor para se referir ao processo de supervisão médica de todos os aspectos – ordinários – da vida. O autor considera que a medicalização da vida foi resultado da industrialização, que trouxe consigo a profissionalização e burocratização da instituição médica. Para Illich, que conservava o discurso ácido sobre o poder médico, a medicina institucionalizada representava, na realidade, uma ameaça à saúde. Neste sentido, o autor faz uso da noção de iatrogênese – iatros (médico) e genesis (origem) – para falar da nova epidemia de doenças provocadas pela medicina. A partir da noção de contraprodutividade, descreve este processo em que o sistema médico, criado para proteger a saúde, estava, paradoxalmente, acabando com a mesma e produzindo doença. Illich aborda a iatrogênese em três níveis que, em conjunto, contribuem para aquilo que considera o grande mal da medicina: o comprometimento da capacidade autônoma dos homens. O primeiro deles é a iatrogênese clínica, que se refere às doenças causadas pelos próprios cuidados de saúde, como: os efeitos secundários não desejados dos medicamentos, intervenções cirúrgicas inúteis, produção de traumatismos psicológicos, negligência, incompetência e outros. Neste sentido, apesar de o autor reconhecer o bem que a medicina pode produzir, faz uma dura crítica à ingestão excessiva de medicamentos, que causaria mais mal do que bem, provocando novas espécies de doenças que não podem ser curadas pela técnica moderna, pela imunidade natural, nem pela cultura tradicional8. O segundo nível, de grande relevância para os fins deste artigo, é o da iatrogênese social, que pode ser entendido como sinônimo de medicalização social. Trata-se do efeito social não desejado e danoso do impacto social da medicina, mais do que o de sua ação técnica, como é o caso da iatrogênese clínica. Neste sentido, a iatrogênese social corresponde à crescente dependência da população para com as prescrições da medicina. O sentido de saúde enquanto responsabilidade de cada indivíduo dá lugar à ideia de “papel do doente” (Parsons, 1951), que é aquele de sujeito passivo e dependente da autoridade médica. É sobretudo a produção de dependência, mais do que de lesões orgânicas ou distúrbios funcionais, que, segundo Illich, caracteriza o maior dano provocado pela proliferação dos profissionais de saúde e da ideologia médica. Illich (1975) indica diversas formas de iatrogênese social. A primeira delas é a medicalização do orçamento, em que se observa que o nível de saúde não 26

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Nota-se o acerto de Illich expresso na pesquisa de Starfield (2000) que apresenta o total de 225.000 óbitos por ano devido a causas iatrogênicas nos Estados Unidos da América, tornando a iatrogenia uma das principais causas de óbito nesse país.

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melhora apesar dos aumentos das despesas médicas. Tal percepção de que a empresa médica era ineficaz para dar conta da saúde da população foi um dos motores do desenvolvimento da Promoção da Saúde. Apesar do termo “promoção da saúde” ter surgido no início do século XX, com Sigerist (1946), o campo se desenvolveu na década de 1970, a partir do Relatório Lalonde de 1974 (Lalonde, 1981), cujo objetivo central era a redução dos custos da assistência medica. Para Illich (1975), a medicalização do orçamento reflete a ilusão de que o grau de cuidados no campo da saúde é representado pelas curvas de distribuição dos produtos da instituição médico-farmacêutica. A segunda forma de iatrogênese social seria a invasão farmacêutica, termo descrito por Dupuy e Karsenty (1974) em referência às despesas farmacêuticas que aumentariam a uma taxa vertiginosa, ainda maior que a taxa referente às despesas médicas. Ao abordar esta forma de iatrogênese, Illich deixa transparecer seu tom amargo, radical e pessimista em relação aos profissionais médicos, colocando-os na condição de atores ativos de um processo de subsunção dos doentes ao superconsumo de medicamentos. Segundo Illich (1975, p.52), “O médico pesquisa a eficácia do ato técnico ainda que à custa da saúde do doente e este submete seu organismo à regulagem heterônima, o que quer dizer que ele se transforma em paciente”. Outra forma de iatrogênese social seria o controle social pelo diagnóstico, resultante da medicalização das categorias sociais. Neste sentido, o autor se refere à etiquetagem iatrogênica das diferentes idades da vida humana, onde as pessoas passam a aceitar como “natural” a necessidade de cuidados médicos de rotina pelo fato ordinário de serem gestantes, recém-nascidas, crianças ou velhas. Para o autor, neste momento, a vida deixa de ser uma sucessão de diferentes formas de saúde e de ser e estar no mundo, e se torna “uma sequência de períodos cada qual exigindo uma forma particular de consumo terapêutico” (Illich, 1975, p.56). Por fim, Illich (1975) aborda o nível da iatrogênese estrutural ou cultural, em que a medicina moderna retira do sofrimento seu significado íntimo e pessoal e transforma a dor em problema técnico. Desta forma, a perda advém da destruição do potencial cultural das pessoas para lidarem de forma autônoma com a enfermidade, com a dor e com a morte, causando o que Illich chama de regressão estrutural do nível de saúde. O autor está chamando atenção para as regras criadas pela Higiene, que estariam substituindo a ação autônoma individual para lidar com a precariedade da vida pela obediência às instruções que emanam de profissionais terapeutas que ditam formas corretas de comer, dormir, amar, divertir-se, sofrer e morrer (Illich, 1975). De fato, Illich (1975) faz uma abordagem radical e inovadora sobre a medicina moderna, afirmando que o estabelecimento médico no ocidente representa uma ameaça à saúde, pois retira dos indivíduos a capacidade de lidarem com os processos de vida, incluindo o sofrimento. O processo da medicalização retira-lhes sua condição autônoma e os coloca como sujeitos passivos de cuidados heterônomos. Neste processo, a medicina moderna se apresenta propositalmente complicada com o intuito de esconder a simplicidade dos atos e se tornar a grande detentora do saber sobre os processos da vida e sobre o sofrimento, criando, assim, uma dependência progressiva do paciente em relação ao médico. Desta forma, diferentemente da compreensão de Canguilhem (1995) sobre a saúde – a capacidade de lidar com os obstáculos da vida recriando novas formas de estar no mundo –, a medicina, segundo Illich, agiria em um movimento contrário, pois retiraria dos indivíduos a capacidade de pensarem e atuarem sobre si; cuidarem de si. Neste nível de análise, assim como no da iatrogenia social, Illich indica a produção de uma cultura medicalizada e, apesar de seu linguajar fortemente crítico e amargo, deixa transparecer a proposta de resgate ou reinvenção da autonomia das pessoas no processo de cuidado da própria saúde, o que poderia se dar através da luta política pelo direito à intensidade do ato produtivo pessoal. Ivan Illich, a quem Nogueira (2003) atribui o cognome de profeta da autonomia, concebe a possibilidade de uma via de resgate para o instrumentalismo industrial moderno, reequilibrando a sinergia das ações heterônomas e autônomas no cuidado da saúde. Apesar de Illich enfatizar o lado opressivo da cultura medicalizada ocidental, seu estudo – uma vez que se destina a oferecer instrumentos para se pensar no restabelecimento de um equilíbrio éticopolítico entre ações de saúde autônomas e heterônomas – permite analisar a crescente aparição de movimentos contestatórios à medicalização, aquilo que Foucault, de forma mais explícita e detalhada, 27


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apresentou através de sua visão de poder e governamentalidade, em que a possibilidade de invenção de formas de resistência a partir das lutas em torno da subjetividade era uma realidade sempre presente. Segundo Illich, apenas com uma desmedicalização que limitasse a intensidade das terapias heterônomas, o indivíduo poderia resgatar sua autonomia. Para ele, a desmedicalização passa pelas dimensões do direito e da liberdade de ordenamento público da saúde. Assim, admite que o direito à saúde como liberdade tem um horizonte mais amplo e precede ao direito ao acesso aos serviços heterônomos, afirmando que é exatamente o reconhecimento dessa precedência o fundamental para que a produção de serviços de saúde seja mantida em níveis que não gerem iatrogênese (Nogueira, 2003). Illich não restringiu seus estudos à análise das formas de danos à saúde provocados pela perda da capacidade de ação autônoma dos indivíduos e às formas possíveis de liberdade em uma sociedade marcada pela institucionalização da medicina. Nos anos 1980, o autor refere-se à iatrogênese do corpo, onde o maior agente patogênico seria a busca do corpo sadio (Illich, 1992) devido à busca patogênica da saúde. Para Illich, na contemporaneidade, a saúde materializada no corpo transformou-se num objeto de busca obsessiva para realização pessoal e, também neste ponto, Illich se aproxima de Foucault (2008b, 2006b) no estudo da história do corpo e das práticas relacionadas a ele. Neste momento percebe-se uma mudança de abordagem de Illich, que desloca o foco dos médicos para as grandes indústrias, os meios de comunicação e outros agentes terapêuticos. Antes de iniciar a apresentação do que seria a perspectiva foucaultiana da medicalização, é importante deixar claro que Foucault não se opõe ao estudo de Illich. Ambos os autores foram importantes críticos do “modelo biomédico”, o qual afirmava que as patologias individuais e coletivas poderiam ser diagnosticadas e curadas de acordo com uma concepção orgânica de saúde e doença. Para Illich, assim como para Foucault, os desviantes não eram vilões, mas, sim, vítimas de rotulagem e discriminação, invertendo completamente a posição ortodoxa da época. Eram os médicos, psiquiatras e cientistas que, através de seus conhecimentos e autoridade (saber-poder), fortaleciam a ordem dominante, segregando e patologizando o desobediente (Nye, 2003). O que parece mais claramente diferenciá-los é a ênfase que cada um oferece ao papel do indivíduo diante do exercício deste poder. Enquanto Illich parece ter priorizado a análise do significado cultural e social mais macrossocial9 das transformações operadas pela medicalização na cultura, deixando transparecer menos a produção de subjetividades como aspecto positivo do poder da medicalização, Foucault aborda as formas de resistência – sempre presentes – dos indivíduos ao exercício do poder como tema seminal de sua análise do poder. São, sobretudo, a positividade, a eficácia produtiva do poder, a criação de novas formas de vida livres, que interessam a Foucault em seu estudo sobre o poder. Neste sentido, Foucault aborda o processo de medicalização em uma perspectiva distinta mas não intencionalmente diferente daquela de Illich, e o analisa como característica central da sociedade moderna, no seio de sua elaboração da noção de biopoder.

Michel Foucault Ao falar de biopoder, inicialmente, Foucault está falando de um poder que historicamente sucedeu ao modelo da soberania, a qual estava inoperante para reger o corpo econômico e político de uma sociedade em via de explosão 28

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Nogueira chama atenção para o fato de Illich também desenvolver uma microeconomia do poder ao defender a tese de que “as forças produtivas, mesmo que continuem a se desenvolver na dimensão técnico-científica, impulsionadas pela sociedade, deixam de funcionar a contento localmente e tornamse destrutivas, se esse reequilíbrio sinérgico entre heteronomia e autonomia não vier a acontecer” (Nogueira, 2003, p.29).

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10 Segundo Lupton (1997), Foucault não fez um uso típico do termo medicalização, ao contrário, apresentou o impacto do discurso médico na vida das pessoas.

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demográfica e de industrialização. Este descarte culmina com a rejeição da noção negativa e repressora do poder e, então, Foucault (2005) fala de uma mecânica de poder que, a partir dos séculos XVII e XVIII, se direciona para a gestão e maximização da vida. Neste momento de tematização do biopoder – estudos realizados na primeira metade da década de 1970 – a noção jurídica e repressora de poder é rejeitada, a forma central do exercício do poder é a disciplina, e os principais temas trabalhados são: a medicalização e a normalização da sociedade moderna, a constituição e afirmação da família burguesa sexualizada, e a consolidação do Estado-Nação. Foucault estuda o poder rompendo com as noções clássicas do termo. Para o autor, o poder não pode ser entendido como algo que o indivíduo simplesmente cede ao soberano, mas deve ser compreendido como relação de forças em uma determinada sociedade, em um vínculo prático que une o poder e o objeto do poder. Não haveria, assim, os detentores do poder de um lado e os que se encontram alijados dele do outro, pois o poder entendido desta forma, a rigor, não existe; o que existe são práticas ou relações de poder. O poder, para Foucault, não pode ser localizado em uma única instituição, ou no Estado, pois é determinado por um jogo de saberes que respaldam o fazer da dominação de uns indivíduos sobre outros e, sendo uma relação, está necessariamente em todas as partes (Machado, 2009). Em relação às lutas contra o exercício do poder, considerando o caráter relacional do poder, o fato de estar em todos os lugares, abarcando tudo e todos, e o fato de haver sempre resistência onde há poder, Foucault afirma que não existe propriamente o lugar da resistência, mas pontos móveis e transitórios que se distribuem por toda a estrutura social. A tese de Foucault é a de que o poder possui uma eficácia produtiva, e “é justamente este aspecto [a positividade do poder] que explica o fato de ele ter como alvo o corpo humano, não para supliciá-lo, mutilá-lo, mas para aprimorá-lo, adestrá-lo” (Machado, 2009, p.172). Foucault refere-se a uma mecânica de poder plural e inventiva, poder este que é criado e expandido pela medicina moderna. Para Foucault (2008a, 2002), a medicina passa, no século XVIII, a exercer um papel fundamental no controle e gestão do corpo, interferindo nos modos de vida e nas condutas individuais e coletivas através da definição de regras que deveriam orientar a vida moderna, não apenas no que diz respeito à doença, mas também às formas gerais do comportamento humano, como a sexualidade, a fecundidade, a fertilidade e outros. Doravante, o vocabulário e a racionalidade médicos passam a ser utilizados como forma de poder do governo sobre a população, o qual passa a analisar, em termos médicos, comportamentos desviantes como: a delinquência, a criminalidade e o alcoolismo. Porém, nos primeiros estudos de Foucault sobre o biopoder, a ênfase é dada sobre a constituição da medicina clínica e sua função fundamental na sujeição e direção dos indivíduos, deixando de abordar as formas de resistência possíveis dos indivíduos. Pode-se dizer que Foucault (2006a, 2002, 1998, 1995b), no início dos anos 1970, dirigiu seus estudos para o papel do médico na modernidade de ensinar as normas de boa higiene, interferindo nos modos de vida ao criar regras que deveriam orientar a vida moderna. Dessa forma, Foucault já identificara o movimento da medicalização no século XVIII, mas tal movimento estava intimamente relacionado com a noção de biopoder que desenvolvera, não abordando profundamente a questão a partir do termo medicalização10. Em meados da década de 1970, Foucault (2008b) desenvolve a noção de biopolítica para afirmar que, desde o século XVIII, a medicina exerce um papel 29


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de controle e gestão do corpo que não é apenas individual. O controle se faz também sobre o “corpo social”. A sociedade passa então a ser pensada e organizada em termos estritamente médicos. Neste sentido, poder-se-ia falar de uma medicalização do social, em que a gestão da saúde da população ganhava uma importância cada vez maior e o exercício do poder sobre a vida passava a englobar, também, a regulação das cidades, através da higiene pública, exemplificada na constituição da medicina urbana francesa. Para Foucault, a medicina passa a oferecer a matéria-prima das regras que devem orientar a vida moderna nas formas gerais de existência e do comportamento humano, sendo a instância criadora de normas de saúde e de vida, orientando comportamentos e definindo o que está dentro e o que está fora da norma. Nos estudos do final da década de 1970, o autor traz a noção de governo para pensar no tipo de poder que recai sobre um cidadão autônomo que abraça seus deveres sociais. Como afirma Nye (2003), a noção de governamentalidade de Foucault permite reconhecer a ação do sujeito sem recorrer à noção de plena autonomia ou a explicações de comportamentos voluntários. Neste momento, Foucault busca analisar a introdução das noções de governo e governamentalidade, de poder pastoral e da temática do liberalismo, em suas relações com o biopoder. Neste sentido, o poder deixa de ser considerado apenas como uma ação exercida sobre um corpo para adestrá-lo e torná-lo dócil, e a liberdade passa a ser vista como condição essencial para o exercício do poder, abrindo espaço para a criação de novas ações resistentes, isto é, para a luta contra as formas de dominação étnica, social ou religiosa; contra as formas de exploração que separam os indivíduos do que eles produzem; e contra as formas de sujeição que vinculam o sujeito consigo mesmo (Castro, 2009). De fato, é apenas com o conceito de “governamentalidade” que Foucault “salva” a medicalização, ao centrar seus estudos na noção de governo de si, em que analisa as formas pelas quais os indivíduos se constituem como sujeitos morais. Em um texto de 1982, intitulado “O sujeito e o poder”, Foucault (1995a) deixa claro que seu interesse pelo poder advém do entendimento de que o sujeito moderno, em sua constituição, encontra-se intrincado em complexas lutas de poder em torno da subjetividade. O autor está preocupado com a liberdade de invenção da ação humana, que seria condição para o exercício do poder. As lutas em torno da subjetividade são pensadas pelo autor como momentos de criação de novas subjetividades, de novas ações, havendo sempre a possibilidade de criação e invenção de resistências necessariamente ativas no mundo, que criam outras possibilidades de exercício políticoético da liberdade. Foucault rejeita a noção de que os indivíduos seriam passivos ou acríticos diante da expansão da medicina; e, ao contrário, acreditando na possibilidade de diferentes formas de ser e estar no mundo e na criação constante de novas formas de vida, Foucault pretendeu analisar as formas pelas quais os indivíduos se constituem como sujeitos morais, preocupando-se com os modos de subjetivação em que o sujeito se constitui a partir de práticas que permitem, ao indivíduo, estabelecer uma determinada relação consigo mesmo e com os outros (Ortega, 1999). Interessou-se, assim, pelo que chamou de “artes da existência”, isto é, as práticas racionais e voluntárias pelas quais os homens não apenas determinam para si mesmos regras de conduta – sendo, portanto, práticas de liberdade – como, também, buscam transformar-se, modificar-se em seu singular, e fazer de sua vida uma obra que seja portadora de certos valores estéticos, uma obra de arte (Foucault, 2006c).

A recusa do diagnóstico médico – considerações finais As motivações que levam à desmedicalização ou recusa do diagnóstico por parte de seus portadores são muitas e complexas. Uma questão crucial implicada nesta reflexão é a de que a “saúde” – e, portanto, também a “doença” – é culturalmente configurada e socialmente sustentada, isto é, possui diversos significados culturais, e diferentes ideologias estão envolvidas em sua definição. Se por um lado a saúde é um estado desejado, por outro, é também um estado prescrito e uma posição ideológica (Metzl, Kirkland, 2010). Desta forma, há sempre uma abertura para a discussão do diagnóstico imputado através de argumentos de base científica, cultural e/ou ideológica, cujo predomínio da base argumentativa depende do tipo de doença que está em questão. 30

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Neste panorama vê-se a expansão do campo dos disabilty studies, que coloca em questão a legitimidade do modelo médico de compreensão da deficiência que a entende como uma experiência privada, caracterizada como uma catástrofe pessoal, levando à estigmatização e vergonha por parte de seus portadores. Trata-se de um campo que – como qualquer outro – é composto de posições diversas e, às vezes, opostas, sendo marcado, sobretudo, pelo modelo da Tragédia Pessoal e pelo Modelo Social da Deficiência. Se o primeiro estabelece uma relação causal entre lesão e deficiência, e faz desta última objeto de controle biomédico, o segundo compreende a deficiência como uma experiência de opressão social, sendo definida não pela lesão, mas sim pelo ordenamento tipicamente capitalista que pressupõe um tipo ideal de sujeito produtivo (Oliver, 1990). Neste contexto vê-se, por um lado, a resistência ao diagnóstico como é dado pela medicina e, por outro, a valorização de singularidades anatomofisiológicas, consideradas tradicionalmente como desvios de regras de normalidade, tratando-se de um movimento que pode representar uma recuperação da dignidade ética para estes indivíduos a partir da revalorização das singularidades físicas (Ortega, 2008). Estas questões, amiúde, escapam aos principais debates acerca da medicalização, cuja perspectiva tende a ofuscar as experiências subjetivas do “ser medicalizado”, que podem adquirir diversos significados psicológicos, existenciais, morais, políticos e sociais. A reivindicação ou o repúdio do diagnóstico, na contemporaneidade, não tem um sentido único. A depender das circunstâncias históricas, configuram formas de pensar sobre si e sobre a relação com os outros, irredutíveis a uma única forma de vida. Neste artigo, importou-nos uma primeira aproximação com a ideia de que a recusa do diagnóstico da deficiência representa um processo de desmedicalização, no sentido foucaultiano do termo: um ato de resistência, inerente ao indivíduo e a qualquer relação de poder, resistência esta que é a mola propulsora da subjetividade. A partir dessa noção, mostramos que as abordagens de Illich e Foucault, em sua primeira análise do biopoder, dão ênfase à dimensão social e política mais geral da medicalização, enquanto Foucault, em sua análise posterior, enfatiza a dimensão mais intimista e microssocial das possibilidades de resistência contra a medicalização. Nosso interesse neste artigo não foi compreender os motivos e as consequências do surgimento das novas formas de vida a partir das práticas médicas, mas sim apresentar uma introdução ao tema da medicalização e dos movimentos desmedicalizantes visando afirmar os trabalhos de Ivan Illich e Michel Foucault como referências importantes para se pensar nas possibilidades de liberdade e autoprodução mais autônoma da vida.

Colaboradores Os autores trabalharam juntos em todas as etapas de produção do manuscrito.

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GAUDENZI, P.; ORTEGA, F. El estatuto de la medicación y las interpretaciones de Ivan Illich y Michel Foucault como herramientas conceptuales para el estudio de la des-medicalización. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.16, n.40, p.21-34, jan./mar. 2012. Este articulo analiza el término medicación en los estudios de IIlich y Foucault con el objetivo de ofrecer herramientas conceptuales para el estudio de los movimientos resistentes a la medicación. Illich aborda la hipertrofia de la medicación en la modernidad subrayando el efecto de reducción de la autonomía de los sujetos, ya que las instituciones médicas asumen la responsabilidad de cuidar del dolor, transformando su significado íntimo y personal en un problema técnico. Foucault trata la medicación a partir de la noción de bio-poder. Al analizar la noción de guber-mentalidad abre espacio para el análisis de formas de resistencia de los individuos al ejercicio del poder. Ambos trabajos se preocupan en proponer formas de ejercicio de la libertad y parecen apropiados para entender el proceso actual de des-medicación o de rechazo al diagnóstico medico por parte de sus portadores o familiares.

Palabras clave: Salud Colectiva. Medicación. Autonomía. Biopoder.

Recebido em 03/02/2011. Aprovado em 29/07/2011.

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Estratégias retóricas na controvérsia moral sobre a legalização do aborto: o caso da anencefalia no Brasil

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Flávia Regina Guedes Ribeiro1 Mary Jane Paris Spink2

RIBEIRO, F.R.G.; SPINK, M.J. Rhetorical strategies in the moral controversy over legalization of abortion: the case of anencephaly in Brazil. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.16, n.40, p.35-49, jan./mar. 2012.

The way in which rhetorical strategies are constructed in the controversy over abortion in Brazil is discussed. The analysis focuses on two documents: the Minister Marco Aurélio’s injunction in 2004, which authorized termination of anencephalic pregnancy, and the Federal Attorney General’s opinion, which was against this decision. The methodology consisted of interpreting the strategic resources of the arguments for and against legalization of abortion. The arguments in favor were sustained in the rhetoric of valuing the lives of pregnant women who would have more interests to be protected than such fetuses would, since the women’s lives are biographically invested, while investment in the lives of such fetuses would only be of biological nature. The arguments against have constructed rhetoric defending the fetus’s life because it belongs to the human species. The analysis indicates that the overlapping of religious values in ​​ evaluating reproductive rights encumbers the implementation of women’s healthcare.

Keywords: Rhetoric. Anencephaly. Abortion. Women’s healthcare.

Discute-se como as estratégias retóricas são construídas na controvérsia sobre o aborto no Brasil. A análise focaliza dois documentos: a liminar do Ministro Marco Aurélio que, em 2004, autorizou a interrupção da gestação de anencefálicos, e o parecer do Procurador-Geral da República, que se manifestou contrário a essa decisão. A metodologia consistiu na interpretação dos recursos estratégicos da argumentação favorável e da contrária à legalização do aborto. Os argumentos favoráveis sustentaram-se na retórica de valorização da vida da gestante, que teria mais interesses a serem protegidos do que o feto, por ser esta investida biograficamente, enquanto o investimento na vida do feto seria apenas de caráter biológico. Os argumentos contrários construíram uma retórica de defesa da vida do feto por este pertencer à espécie humana. A análise indica que a sobreposição de valores religiosos na avaliação dos direitos reprodutivos atravanca a efetivação da assistência à saúde da mulher.

Palavras-chave: Retórica. Anencefalia. Aborto. Saúde da mulher.

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Elaborado com base em Ribeiro (2008); pesquisa financiada pelo CNPq. 1 Departamento de Psicologia, Universidade Federal de Alagoas, Campus Arapiraca, Unidade de Ensino Palmeira dos Índios. Rua Sonho Verde, s/n, Eucalipto. Palmeira dos Índios, AL, Brasil. 57.606-100. frgribeiro@palmeira. ufal.br. 2 Programa de Estudos Pós-Graduados em Psicologia Social, Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. *

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Introdução Estima-se que 68 mil mulheres morrem, por ano, em todo o mundo, em decorrência do aborto inseguro. Esses números levam à estimativa de uma razão de mortalidade de 367 mortes por cem mil abortos inseguros, o que é superior à taxa de mortalidade causada pelo aborto seguro (Organização Mundial da Saúde, 2003). A razão de morte por aborto seguro é até menor do que a razão de morte materna. Ou seja, interromper uma gravidez utilizando métodos adequados é mais seguro do que levar uma gravidez adiante, mesmo que normal e sem complicações. Não há dúvidas, portanto, de que o aborto inseguro é um problema de saúde pública. O aborto inseguro é a quinta causa de morte materna no Brasil. Aproximadamente 29,7 milhões de reais são gastos, anualmente, com internações decorrentes de aborto. Importa ressaltar que se configuram no debate atual sobre a legalização do aborto: (a) as conquistas do movimento feminista, consubstanciadas em documentos nacionais e internacionais, no sentido de a mulher ser considerada como capaz de tomar decisões éticas sobre sua sexualidade e reprodução; e (b) os avanços da medicina e da genética relacionados ao processo de fecundação, desenvolvimento do feto e embrião e à segurança dos métodos para interromper uma gravidez (Rede Feminista de Saúde, 2005). O debate sobre o aborto, não raramente, costuma provocar reações díspares, mobilizando a população de forma emocional, impondo ocupação de posições antagônicas, nem sempre portadoras de argumentos claros que sustentem, convincentemente, a adesão, seja a um ou outro posicionamento (Domingues, 2008). O caráter legal ou ilegal do aborto induzido constitui um tema complexo no âmbito dos conflitos morais. Diferentes posições políticas, morais e religiosas enfrentam-se cotidianamente no tratamento do tema. A busca de consenso ou, mesmo, de diálogo entre os extremos morais envolvidos no debate sobre a moralidade do aborto acarreta uma disputa acirrada, em meio a embates, enfrentamentos e articulações políticas. Este artigo trata das estratégias retóricas usadas na controvérsia moral acerca do aborto induzido nos casos de anencefalia. Buscamos investigar como os discursos são organizados retoricamente pelos diferentes atores sociais envolvidos na contestação de sentenças argumentativas acerca do tema. Focalizaremos nossa análise no esforço de entender como sentenças morais são usadas argumentativamente para defender posições adversas sobre o aborto. Para tanto, elegemos o caso da anencefalia como objeto de investigação. Nossos objetivos foram: identificar e descrever os argumentos usados na controvérsia moral sobre o aborto que ponham em evidência as crenças morais favoráveis e contrárias a sua prática; analisar esses argumentos buscando entender a defesa sobre qual vida merece ser vivida; e investigar as estratégias retóricas usadas para organizar os argumentos dos atores em debate. O caso da anencefalia é prototípico por colocar à prova os limites da argumentação polarizada com a qual vem sendo tratado o tema do aborto; de um lado, a ideia feminista de que o corpo pertence às mulheres, e, de outro, o direito potencial à vida do feto, segundo princípios morais da hierarquia da Igreja Católica. A concessão, em 1º de julho de 2004, da liminar do Ministro Marco Aurélio Mello que autorizou, temporariamente, a interrupção da gestação de fetos anencefálicos, impulsionou os atores sociais envolvidos no debate a se posicionarem sobre a moralidade do aborto, fazendo com que os argumentos de defesa e objeção viessem à tona. A estratégia argumentativa desta ação foi a de demonstrar que outros princípios constitucionais devem fazer parte do debate público e político sobre o aborto (Dinis, Vélez, 2008). Considerando esse aspecto, elegemos o caso da anencefalia para ser estudado nesta pesquisa. Apesar de o tema estar em discussão desde a cassação da liminar em 2004, ele ainda não foi votado em definitivo pelos 11 Ministros do STF. Em setembro de 2008, o relator da Arguição de Descumprimento de Preceito Fundamental (ADPF) 54, Ministro Marco Aurélio Mello, propôs uma audiência pública, onde foram ouvidos representantes de 25 diferentes instituições, ministros de Estado e cientistas, entre outros. A audiência durou quatro dias, durante os quais argumentos, opiniões,

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palestras e dados científicos foram apresentados, tendo, de um lado, defensores do direito das mulheres de decidir sobre prosseguir ou não com a gravidez de fetos anencéfalos, e, do outro, aqueles que acreditam ser a vida  intocável, mesmo no caso de má-formação incompatível com a vida extrauterina. A controvérsia pública sobre o aborto nos casos de anencefalia surgiu quando a Confederação Nacional dos Trabalhadores da Saúde (CNTS), em 16 de junho de 2004, entrou com uma ação no Supremo Tribunal Federal (STF) usando uma ferramenta jurídica chamada Arguição de Descumprimento Fundamental (ADPF-54), que gerou a liminar do Ministro Marco Aurélio Mello autorizando a interrupção da gestação em tais casos. O Procurador-Geral da República, Cláudio Fonteles, que tem como obrigação institucional manifestar-se frente às decisões do Supremo, emitiu um parecer contrário à aprovação da liminar, o que gerou a sua cassação e consequente votação como improcedente pelos Ministros do STF. Nesse embate, os dois documentos – liminar e parecer – compõem o contexto agonístico (Billig, 1991), de enfrentamento de versões sobre a legitimidade moral da legalidade do aborto de fetos anencefálicos. O objetivo deste artigo é discutir os resultados da análise retórica feita a partir dos argumentos presentificados na liminar do Ministro do STF e do parecer do Procurador-Geral da República. Para tanto, iniciaremos com a apresentação do enquadre conceitual e teórico que sustenta a análise; em seguida, explicitamos os procedimentos de pesquisa, para, então, apontarmos a descrição da interpretação dos documentos de domínio público estudados.

Enquadre conceitual e teórico A retórica é considerada, nesta pesquisa, como um aspecto da relação antagônica entre versões: como se contrapõe uma descrição a outra descrição alternativa e/ou contrária, e como ela se organiza, ao mesmo tempo, para resistir a uma oposição (Billig, 1991). Ou seja, a retórica é o modo como argumentos opostos se enfrentam numa controvérsia. Para a análise retórica da controvérsia sobre a moralidade do aborto de fetos anencefálicos, nos apoiaremos nas categorias analíticas: gêneros retóricos e recursos estratégicos.

Gêneros retóricos Os teóricos da retórica identificaram três gêneros persuasivos ou retóricos: o forense, o deliberativo e o epidêitico (Gross, 1990; Fahnestock, 1986 apud Leach, 2002), categorizados a partir do objetivo, do público, da situação e do tempo. A retórica forense é própria dos tribunais, onde a discussão se centra na natureza e na causa de acontecimentos passados, e os interlocutores devem persuadir um terceiro grupo de que sua explicação dos acontecimentos passados é uma explicação “verdadeira”. A retórica deliberativa é encontrada na arena política, onde o debate se centra no melhor rumo possível de uma ação futura. Esta forma de persuasão é, portanto, orientada para o futuro e, muitas vezes, especulativa. A retórica epidêitica está centrada em temas contemporâneos e na avaliação se determinado indivíduo ou acontecimento merecem louvor, são culpados ou devem ser censurados. As formas clássicas de retórica epidêitica são orações fúnebres e cerimônias de premiação.

Recursos estratégicos Segundo Potter (1996), as pessoas utilizam estratégias argumentativas para produzirem relatos que atendam a seus interesses, sem serem consideradas explicitamente como interessadas. O dilema de manejar sentidos em favor de interesses, sem que se deixem evidentes as estratégias de manipulação, pode ser articulado de diferentes formas por meio dos relatos. Ou seja, as pessoas podem desempenhar ações atributivas, tais como: culpar indiretamente ou implicitamente, se desculpar ou recusar convites, pela produção de um relato factual e ostensivamente desinteressado. Para o estudo desses relatos, Potter propõe a análise de recursos estratégicos. São eles:

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a) Direito categorial: onde a veracidade de um relato particular será garantida pelo direito de membro da categoria do falante, ou seja, espera-se que pessoas em categorias particulares – oficiais ou não – tenham conhecimento de certas coisas ou tenham certos esquemas epistemológicos. b) Descrição vívida: rica em detalhes contextuais e incidentes. Pode ser usada para criar uma impressão de experiência perceptual, assim como indicar que o falante ou escritor tem um esquema particular de observação. c) Narrativa: um relato pode ter sua veracidade aumentada por fixá-lo numa sequência narrativa particular na qual o evento é esperado ou mesmo necessário. d) Imprecisão sistemática: é a retórica contrária da descrição vívida e da narrativa. Fundamentase no fato de que a riqueza de detalhes pode garantir a veracidade do relato, como, também, pode proporcionar elementos para uma contestação. e) Relatos empiricistas: característica das falas e escritos científicos. Trata o fenômeno como agente e apaga o observador inteiramente ou o trata como um recipiente passivo. Neste discurso, os fatos impõem-se aos atores humanos, que têm um papel inteiramente secundário, no qual o observador recolhe a informação que o meio oferece. f) Retórica de argumento: constrói afirmações de lógica, silogística ou outro tipo de argumento bem conhecido que fornece um meio de torná-los externos ao falante ou escritor. Esquemas deste tipo são particularmente importantes quando versões estão sendo mobilizadas para proporcionar inferências atributivas particulares, como, por exemplo, de culpa, por apresentá-las como requeridas pelos eventos ou ações em si mesmas, mais do que desejadas pelo falante. g) Formulações de casos extremos: esta estratégia foi explorada por Pomerantz (1986 apud Potter, 1996), que observou como se pode tornar um relato mais efetivo ao direcioná-lo aos extremos de dimensões relevantes de julgamento. h) Consensos e confirmação: uma maneira de garantir a factualidade de uma versão é descrevêla de acordo com testemunhas ou como confirmada por observadores independentes. Às vezes, o consenso combina com a normatividade, o que combina aquilo que é próprio da categoria (norma) com aqueles que concordariam com tal categoria (consensos); podendo ser agrupado numa formulação de caso extremo. i) Listas e contrastes: oratórias políticas atestam para a efetividade retórica dessas estratégias. A lista é combinada com um contraste que formula a versão factual em oposição a uma alternativa ameaçadora, que é formulada de uma maneira problemática ou pouco convincente.

Procedimentos de pesquisa Para o objetivo de descrever a controvérsia moral acerca do aborto induzido, foi preciso escolher uma situação social que fosse prototípica do confronto moral sobre a questão e que publicizasse as diferentes posições morais no debate sobre a legalização do aborto. Consideramos que o caso da anencefalia no STF é basilar por clamar, compulsoriamente, que os atores sociais envolvidos com o tema do aborto se posicionem. Para a consecução da análise discursiva, escolhemos dois documentos jurídicos que podemos considerar como protagonistas do debate: a liminar do Ministro Marco Aurélio e o parecer do Procurador-geral da República. Realizamos uma análise retórica que consistiu na interpretação da utilização dos recursos estratégicos como categorias analíticas do conteúdo argumentativo dos textos jurídicos supracitados.

Descrição e análise dos documentos de domínio público Para interpretação das estratégias retóricas, presentificadas nos documentos analisados, buscamos apreender como os conceitos analíticos da retórica organizam e expressam os pressupostos morais dos autores em controvérsia, usados para persuadir a respeito das suas respectivas posições e convicções 38

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acerca do aborto. Nessa seção, apresentamos a análise discursiva realizada a partir dos documentos protagonistas da controvérsia: a liminar, do Ministro Marco Aurélio Mello, e o parecer, do Procurador-geral da República, Cláudio Fonteles.

Os usos retóricos na liminar do Ministro Marco Aurélio Mello

3 Amicus Curiae (amigo da corte) é um instituto de matriz democrática que permite que terceiros passem a integrar a demanda jurídica, para discutir objetivamente teses que vão afetar a sociedade como um todo, quando admitidos, nos limites subjetivos da coisa julgada. 4 Primeiro habeas corpus a ser julgado na Suprema Corte brasileira em favor da gestante de feto anencefálico.

Marco Aurélio Mello foi nomeado Ministro do STF pelo presidente Fernando Collor de Mello, em 1990. Sua atuação, desde então, lhe rendeu a alcunha de “senhor do voto vencido” pela frequência de vezes em que fica isolado nas decisões do tribunal. Suas atitudes quase sempre geram polêmicas e controvérsias, como foi o caso da liminar em que autorizou a aborto de fetos anencefálicos. A medida liminar é uma providência cautelar destinada a preservar a possibilidade de satisfação pela sentença do direito do requerente. Tratase de uma decisão de caráter urgente, cujo objetivo é evitar perdas para uma das partes antes que o mérito de uma causa seja julgado. Ou seja, é uma ordem judicial destinada à tutela de um direito em razão da provável veracidade dos fundamentos invocados por uma das partes e da possibilidade de ocorrer dano irreparável em decorrência do atraso da decisão. A liminar foi o instrumento jurídico usado pelo Ministro Marco Aurélio Mello para autorizar, provisoriamente, a “antecipação terapêutica do parto” nos casos de gestação de anencéfalos. O Ministro considerou a causa urgente e entendeu que o direito da gestante de interromper a gestação poderia ficar prejudicado até o julgamento em definitivo pelo STF. No texto da liminar, o Ministro Marco Aurélio Mello repetiu alguns enunciados da petição inicial (ADPF-54) para justificar a sua concordância em autorizar o pedido da ação. No desenvolvimento do conteúdo da liminar, foi apresentado o pedido da Confederação Nacional dos Bispos do Brasil (CNBB) de participar do processo como amicus curiae3, o que foi vedado pelo relator da ação. Também foi narrada a história e desfecho do habeas corpus 84.0256/RJ4, com trechos dos pronunciamentos da primeira relatora que autorizou a antecipação do parto, e da segunda, que suspendeu a autorização. A liminar foi concluída com uma eloquente defesa do Ministro Marco Aurélio pelo direito das mulheres de anteciparem terapeuticamente o parto em casos de diagnóstico de anencefalia. A referida liminar foi composta por 16.021 caracteres e seis páginas. O gênero retórico forense foi nela caracterizado pela oratória repleta de citações normativas – leis e jurisprudências. A argumentação reproduziu a lógica argumentativa da ADPF-54, com a utilização das linguagens sociais da Biomedicina (para situar o campo do conhecimento legitimado para conceituar a anencefalia), da Psicologia (para atestar os prejuízos emocionais advindos da gestação de fetos anencefálicos) e da linguagem biológica (para descrever o contraste entre uma gestação normal e uma gestação de anencéfalo): “o determinismo biológico faz com que a mulher seja a portadora de uma nova vida, sobressaindo o sentimento maternal [...] Este é o quadro de uma gestação normal [...]” (Mello, 2004, p.07). Na análise retórica da liminar, identificamos os seguintes recursos estratégicos: direito categorial, descrição vívida, narrativa, relatos empiricistas, retórica de argumento, consensos e confirmações, e listas e contrastes. O uso do direito categorial foi empregado para garantir o direito e autoridade do advogado da CNTS: “A peça, subscrita pelo advogado Luís Roberto COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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Barroso, credenciado conforme instrumento de mandato – procuração – de folha 26, anexaram-se os documentos de folha 27 a 148” (Mello, 2004, p.03).  O emprego desse recurso também foi realizado para atestar a autoridade concedida ao relator da liminar, o que causou a impressão de sentença incontestável em relação ao direito do Ministro de votar, mesmo que solitariamente – sem os votos dos outros Ministros do STF – em favor do atendimento do pedido da ADPF-54: “Nele lancei visto, declarando-me habilitado a votar, ante o pedido de concessão de medida acauteladora, em 21 de junho de 2004, expedida a papeleta ao Plenário em 24 imediato” (Mello, 2004, p.03). A legitimidade da autoria da ação pela CNTS também foi atestada por meio do recurso direito categorial: Tenho a Confederação Nacional dos Trabalhadores na Saúde – CNTS como parte legítima para a formalização do pedido, já que se enquadra na previsão do inciso I do artigo 2º da Lei no 9.882, de 3 de novembro de 1999. Incumbe-se defender os membros da categoria profissional que se dedicam à área da saúde e que estariam sujeitos a constrangimentos de toda ordem, inclusive de natureza penal. (Mello, 2004, p.04)

A estratégia de organizar o argumento recorrendo ao direito de pertencer à categoria de Ministro do STF foi usada para estabelecer o lugar de poder de decisão ocupado pelo relator da liminar. A argumentação foi apresentada de modo a tornar inquestionável o direito de autorizar a antecipação terapêutica do parto nos casos de anencefalia do feto: Daí o acolhimento do pleito formulado para, diante da relevância do pedido e do risco de manter-se com plena eficácia o ambiente de desencontros em pronunciamentos judiciais até aqui norteados, ter-se não só o sobrestamento dos processos e decisões não transitadas em julgamento, como também o reconhecimento do direito constitucional da gestante de submeter-se à operação terapêutica de parto de fetos anencefálicos, a partir de laudo médico atestando a deformidade, a anomalia que atingiu o feto. É como decido na espécie. (Mello, 2004, p.08)

A descrição vívida compôs a retórica da liminar como estratégia para criar a impressão de que o relator do documento possuía um esquema cognitivo próprio para abordar o tema da gestação de anencéfalos. A riqueza de detalhes na descrição visou construir um discurso coisificador, combinado com uma descrição defensiva, que apresentou como fato o drama vivido pela gestante: O determinismo biológico faz com que a mulher seja a portadora de uma nova vida, sobressaindo o sentimento maternal. São nove meses de acompanhamento minuto a minuto, de avanços predominando o amor. A alteração física, estética, é suplantada pela alegria de ter em seu interior a sublime gestação. As percepções se aguçam, elevando a sensibilidade. Este o quadro de uma gestação normal, que direciona a desfecho feliz, ao nascimento da criança. Pois bem, a natureza, entrementes, reserva surpresas, às vezes desagradáveis [...]. (Mello, 2004, p.07)

A narrativa foi usada para relatar o episódio em que a CNBB pediu para participar do processo movido pela CNTS. A estratégia foi construir a autoridade do relator para vetar o pedido e atestar a factualidade da falta de enquadre legal do requerimento da CNBB: A Confederação Nacional dos Bispos do Brasil – CNBB – requer a intervenção no processo em referência, como amicus curiae, conforme preconiza o § 1º do artigo 6º da Lei 9.882/1999, e a juntada de procuração. Pede vista pelo prazo de cinco dias. O pedido não se enquadra no texto legal evocado pela requerente [...]. (Mello, 2004, p.04)

O recurso estratégico da narrativa também foi invocado para relatar o episódio em que uma gestante de anencéfalo teve seu pedido de interrupção da gestação autorizado e, depois, cassado. A 40

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sequência narrativa e a apresentação das personagens que compuseram a história contada pelo relator foram organizadas de modo a construir a factualidade do drama vivido pelas gestantes de anencéfalos e atestar a necessidade de se viabilizar outra forma de tratamento do tema: A situação pode ser assim resumida: em Juízo, gestante não logrou autorização para abreviar o parto. A via-crúcis prosseguiu e, então, no Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, a relatora, desembargadora Giselda Leitão Teixeira, concedeu liminar, viabilizando a interrupção da gestação. Na oportunidade, salientou: A vida é um bem a ser preservado a qualquer custo, mas, quando a vida se torna inviável, não é justo condenar a mãe a meses de sofrimento, de angústia, de desespero. O presidente da Câmara Criminal a que afetou o processo, desembargador José Murta Ribeiro, afastou do cenário jurídico tal pronunciamento. No julgamento de fundo, o Colegiado sufragou o entendimento da relatora, restabelecendo a autorização. Ajuizado hábeas corpus, o Superior Tribunal de Justiça, mediante decisão da ministra Laurita Vaz, concedeu a liminar, suspendendo a autorização. O colegiado a que integrado a relatora confirmou a óptica, assentando [...]. (Mello, 2004, p.05)

Os relatos empiricistas compuseram a estratégia de convencimento acerca da letalidade da anencefalia. Os relatos foram apresentados de forma a empilhar dados estatísticos que construíram o discurso coisificador da anomalia fetal: No caso da anencefalia, a ciência médica atua com margem de certeza de 100%. Dados merecedores da maior confiança evidenciam que fetos anencefálicos morrem no período intra-uterino em mais de 50% dos casos. Quando se chega ao final da gestação, a sobrevida é diminuta, não ultrapassando período que possa ser tido como razoável, sendo nenhuma a chance de afastarem-se, na sobrevida, os efeitos da deficiência. (Mello, 2004, p.07)

A retórica de argumento foi a estratégia utilizada na liminar para expressar um esquema de racionalidade baseado em fatos. A retórica foi organizada de modo a associar fatos – apresentados como “reais” – aos argumentos que defendiam o direito da gestante de decidir pela interrupção da gestação. A valorização da vida da gestante foi construída discursivamente de modo a apresentar uma descrição ofensiva que se contrapôs à crença de que o feto é potencialmente pessoa, tem uma vida que merece ser protegida ou tem direito à vida pelo simples fato de pertencer à espécie humana. O trecho abaixo ilustra esse tipo de estratégia argumentativa: A permanência de feto anômalo no útero da mãe mostrar-se-ia potencialmente perigosa, podendo gerar danos à saúde e à vida da gestante. Consoante o sustentado, impor à mulher o dever de carregar por nove meses um feto que se sabe, com plenitude de certeza, não sobreviverá, causa à gestante dor, angústia e frustração, resultando em violência às vertentes da dignidade humana – a física, a moral e a psicológica – e em cerceio à liberdade e autonomia da vontade, além de colocar em risco a saúde, tal como proclamada pela Organização Mundial de Saúde – o completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença. Já os profissionais da medicina ficam sujeitos às normas do Código Penal – artigos 124, 126, cabeça, e 128, incisos I e II –, notando-se que, principalmente quanto às famílias de baixa renda, atua a rede pública. (Mello, 2004, p.02)

A organização retórica dos argumentos foi apresentada de modo a intimidar o interlocutor adversário ou opositor das sentenças defendidas no documento. A eloquência da retórica forense combinada com a deliberativa impôs um caráter persuasivo que objetivou levar à crença da ineficiência do sistema jurídico no tratamento dos casos de gestação de anencéfalo. A intimidação se deu pela crítica rigorosa e adjetivada, com implicação de julgamento desfavorável a esse sistema jurídico:

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Tudo recomenda que, em jogo tema da maior relevância, em face da Carta da República e dos princípios evocados na inicial, haja imediato crivo do Supremo Tribunal Federal, evitandose a decisões discrepantes que somente causam perplexidade, no que, a partir de idênticos fatos e normas, veiculam enfoques diversificados. A unidade do Direito, sem mecanismo próprio à uniformização interpretativa, afigura-se simplesmente formal, gerando insegurança, o descrédito do Judiciário e, o que é pior, com angústia e sofrimento ímpares vivenciados por aqueles que esperam a prestação jurisdicional. Atendendo a petição inicial os requisitos que lhe são inerentes – artigo 3º da Lei no 9.882/99 -, é de se dar seqüência ao processo. (Mello, 2004, p.07)

O apelo à legitimidade do conhecimento científico também foi um elemento composicional da retórica de argumento. Tal recurso foi disposto de modo a oferecer uma solução para o tratamento do tema considerando a inviabilidade da vida do feto. Ou seja, a consideração da inexistência de vida do feto implica, a rigor, a atenção à vida da gestante. A vida da gestante deveria ser preservada, uma vez que é uma vida materializada, com investimentos sociais, econômicos e culturais, em detrimento da vida do feto, cujo investimento é considerado em seu limite biológico. Os trechos a seguir ilustram esse tipo de estratégia: Diante de uma deformação irreversível do feto, há de se lançar mão dos avanços médicos tecnológicos, postos à disposição da humanidade não para simples inserção, no dia-a-dia, de sentimentos mórbidos, mas, justamente, para fazê-los cessar. (Mello, 2004, p.07) Então, manter-se a gestação resulta em impor à mulher, à respectiva família, danos à integridade moral e psicológica, além de riscos físicos reconhecidos no âmbito da medicina. (Mello, 2004, p.07) A retórica de argumento, em algumas passagens do texto da liminar, assumiu uma descrição ofensiva, organizada com o objetivo de coisificar o discurso sobre a defesa da nãocaracterização da antecipação terapêutica do parto como similar ao aborto induzido. O relato teve o desígnio de ser apresentado incontestavelmente como factual. O argumento foi expresso, literalmente, como irrefutável: “Se assim é – e ninguém ousa contestar –, tratase de situação concreta que foge à glosa própria ao aborto – que conflita com a dignidade humana, a legalidade, a liberdade e a autonomia de vontade”. (Mello, 2004, p.07-08)

A estratégia usada para garantir a factualidade da descrição sobre a necessidade de se estabelecer um sistema jurídico que trate eficazmente o tema da antecipação terapêutica do parto foi construída por meio de um relato baseado no testemunho que a CNTS fez ao trazer o desfecho do Habeas Corpus 84.025-6: Sobre a inexistência de outro meio eficaz para viabilizar a antecipação terapêutica do parto, sem incompreensões, evoca a Confederação recente acontecimento retratado no Hábeas Corpus no 84.025-6, declarado prejudicado pelo Plenário, ante o parto e morte de feto anencefálico sete minutos após. (Mello, 2004, p.02)

A argumentação em defesa do direito da gestante de antecipar o parto também foi realizada de acordo com a sustentação retórica da petição inicial: Conforme ressaltado na inicial, os valores em discussão revestem-se de importância única. (Mello, 2004, p.07) Como registrado na inicial, a gestante convive diuturnamente com a triste realidade e a lembrança ininterrupta do feto, dentro de si, que nunca poderá se tornar um ser vivo. (Mello, 2004, p.07)

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A retórica forense combinou-se com a deliberativa para atestar a versão factual defendida pelo relator da liminar. Ele enumerou os direitos da gestante a serem defendidos em oposição, implícita, ao suposto direito do feto à vida: “A um só tempo, cuida-se do direito à saúde, do direito à liberdade em seu sentido maior, do direito à preservação da autonomia da vontade, da legalidade e, acima de tudo, da dignidade da pessoa humana”. (Mello, 2004, p.07)

Os usos retóricos no parecer do Procurador-geral

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Disponível em: http:// www2.pgr.mpf.gov. br/procurador-geral/ galeria/biografia-declaudio-fonteles.

A publicação da liminar do Ministro Marco Aurélio Mello levou à elaboração do parecer do procurador-geral da República, Cláudio Fonteles, contrário à decisão que autorizou a antecipação terapêutica do parto em casos de anencefalia do feto. Atualmente, no Brasil, o Procurador-geral da República exerce a chefia do Ministério Público da União e do Ministério Público Federal, além de atuar como procurador-geral eleitoral. É nomeado pelo presidente da República e seu  nome deve ser aprovado pela maioria absoluta do Senado Federal. Segundo prevê a Constituição Federal, o procurador-geral da República deve sempre ser ouvido nas ações de inconstitucionalidade e em todos os processos de competência do Supremo Tribunal Federal. Ele também pode promover Ação Direta de Inconstitucionalidade e ações penais para denunciar autoridades, como deputados federais, senadores, ministros de Estado, o presidente e o vice-presidente da República. Além disso, pode propor, perante o STJ: ação penal, representação para intervenção nos Estados e no Distrito Federal e de federalização de casos de crimes contra os direitos humanos.  O procurador-geral da República, na época da publicação da liminar, era Cláudio Fonteles. Fonteles é católico, membro leigo da Ordem de São Francisco, informação que consta na sua biografia publicada no site do Ministério Público5. Ingressou no Ministério Público Federal em 1973, e exerceu o cargo de procurador-geral da República de 2003 a 2005. Como parte das suas atribuições, como procurador, Fonteles emitiu parecer acerca da autorização da antecipação terapêutica do parto de fetos anencefálicos, em 2004. O parecer do procurador-geral da Republica é um documento de natureza jurídica. Nesse parecer, Claudio Fonteles expôs sua opinião especializada sobre o tema da antecipação terapêutica do parto de fetos anencefálicos, indeferindo a autorização manifestada pela liminar. O documento conta com 23.677 caracteres e dez páginas, composto por elementos gramaticais e termos conceituais característicos da linguagem dos tribunais. A retórica forense foi marcada, ao longo de todo o conteúdo, por expressões como “inconstitucionalidade” e “competência do legislador”. O empilhamento de argumentos jurídicos, menções a leis e a juristas foi uma constante na argumentação. O procurador limitou-se aos usos sociais da linguagem jurídica, que compôs o gênero retórico forense, situando sua retórica nos limites interpretativos colocados pela compreensão literal das leis que ele referiu. A intertextualidade do documento foi composta, precisamente, pelas citações de trechos dessas leis e dos argumentos dos juristas que ele usou como argumento de autoridade. O endereçamento do parecer foi feito ao plenário do STF, ao final do documento: “Quer por ser injurídico, no caso apresentado, o recurso à interpretação conforme a Constituição quer pela primazia jurídica do direito à vida, como aqui desenvolvida, o pleito é de ser indeferido”. (Fonteles, 2004, p. 10).

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No parecer de sua autoria, Cláudio Fonteles expressou seu modo de interpretar a legislação penal acerca do aborto induzido. Para ele, somente o que está no texto da lei poderia ser considerado como verdadeiro. Os fatos mencionados pela petição inicial e pela liminar foram desconsiderados pelo procurador, pois, para ele, o que dá sentido aos fatos é a lei; se a lei não estabelece, não é fato. Essa interpretação considerou censurável a interrupção de uma gestação de um feto anencefálico. Cláudio Fonteles se baseou na interpretação literal do texto do art. 128 do Código Penal, que não exclui a aplicação da pena às hipóteses de aborto terapêutico, mas apenas ao humanitário e ao necessário. Esse tipo de interpretação pode ser ilustrado no trecho abaixo: [...] Bastam-se no que enunciam, e como estritamente enunciam. Aliás, injurídico, data venia, manusear-se com a interpretação conforme a dizer-se que na definição dos tipos penais incriminadores, não seja criminalizada tal situação […]. As situações extintivas da antijuridicidade, que enuncia, apresentam o sentido inequívoco que a lei enquanto tal apresenta, para que sejam rememoradas as palavras de Rui Medeiros (item 9, deste parecer), sentido inequívoco e preciso, que se completa, e legaliza o aborto: a) para que a mãe não morra (aborto terapêutico); b) se a mãe, vítima de estupro, consente no aborto (aborto sentimental). A situação de anencefalia não se coaduna, por óbvio, nessas situações. O feto anencéfalo não causa a morte da mãe. Afasta-o a própria petição inicial. Se causasse tal situação, ter-se-ia diante o aborto terapêutico. Quanto ao aborto sentimental não há discrepância na abalizada doutrina penal de que sua compreensão é limitadíssima à hipótese que enuncia: gravidez resultante de estupro. (Fonteles, 2004, p. 06)

Os recursos estratégicos – direito categorial, imprecisão sistemática, retórica de argumento e listas e contrastes – foram identificados na análise retórica do parecer do procurador-geral da República, e são descritos a seguir. O uso do recurso estratégico direito categorial foi marcado pela linguagem autoritária e intransigente do Procurador-Geral. Fonteles fez uso do seu direito de emitir opinião sobre o tema da liminar por exercer a função de Procurador-Geral da República, tentando estabelecer a factualidade de suas descrições recorrendo ao seu lugar de poder, instituído pelo cargo que ocupa. Ele combinou essa estratégia com o recurso consenso e confirmações e ao argumento de autoridade dos textos legais, como, por exemplo, da Constituição Federal: “Estabeleço que o recurso à interpretação conforme à Constituição, pedra de toque do pleito em exame, conduz-nos à reflexão sobre os limites do uso deste instrumento na avaliação dos preceitos normativos”. (Fonteles, 2004, p. 02) O direito categorial também foi usado com a finalidade de comunicar a conclusão dos argumentos do Procurador-Geral, emitindo sua decisão: “Quer por ser injurídico, no caso apresentado, o recurso à interpretação conforme a Constituição, quer pela primazia jurídica do direito à vida, como aqui desenvolvida, o pleito é de ser indeferido”.  (Fonteles, 2004, p. 10)

A imprecisão sistemática foi o recurso usado por Fonteles para construir uma descrição defensiva sobre o argumento do sofrimento da gestante, defendido pela ADPF-54 e pela liminar. O Procurador utilizou um relato vago e impreciso sobre gestantes, que, ao contrário das afirmações da ADPF-54 e da liminar, sofreriam resignadamente a dor de gestar um feto inviável. A organização retórica visou fornecer formulações globais essenciais para estabelecer o apelo emocional ao sentimento materno, o que seria suficiente para persuadir os interlocutores a respeito da inexistência do risco de vida da gestante e do direito à vida do feto: De pronto, não são todas as gestantes que, por sua dor, almejam livrar-se do ser humano, que existe em seus ventres maternos.

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Há, outras também, gestantes, que, se experimentam a dor, superam-na e, acolhendo a vida presente em seu ser, deixam-na viver, pelo tempo possível. (Fonteles, 2004, p. 09)

O recurso estratégico imprecisão sistemática assumiu seu caráter persuasivo quando Fonteles afirmou que não seriam todas as gestantes que sofrem ou sentem dor. A estratégia foi construir uma refutação, com base em inferências, dos argumentos defendidos pela CNTS e pelo Ministro Marco Aurélio Mello. As inferências descritas por Fonteles foram fundamentadas na defesa da premissa do direito à vida do feto desde a concepção, implicando a crença de que a vida humana deve ser protegida por ser dotada de valores derivativos (Dworkin, 2003). Ou seja, sua objeção ao aborto se funda no pressuposto de que os fetos são criaturas com interesses próprios, aí incluído o interesse de permanecer vivo. Nos termos de tal afirmação, o aborto é errado por violar o direito de alguém a não ser morto, assim como matar um adulto é normalmente errado por violar seu direito a que não o matem. Na argumentação de Fonteles, esta crença é presentificada nos seguintes termos: Digo isso para assentar que a dor da gestante não é comum a todas as gestantes, de sorte que, e atento ao princípio jurídico da proporcionalidade, a temporalidade do direito à vida, como desenvolvi nos itens 42/45, retro, sobrepuja, por essa perspectiva, o direito da gestante não sentir a dor, posto que a dor não será partilhada por todas as gestantes, ao passo que todos os fetos anencefálos terão suprimidas suas vidas. (Fonteles, 2004, p. 09)

O discurso ironizador foi componente da construção retórica que inferiu supostos casos ou eventos para justificar a defesa da vida do feto anencefálico. Fonteles afirmou que a interrupção da gestação de fetos anencefálicos impede a doação de órgãos desses fetos, mas não conseguiu sustentar sua defesa, pois ele não mencionou registros ou provas de que esse tipo de doação seria possível. Ora, o pleito da autora, titulado por órgão que representa profissionais da área da saúde, impede possa acontecer a doação de órgãos do bebê anencéfalo a tantos outros bebês que, se têm normal formação do cérebro, todavia têm grave deficiência nos olhos, nos pulmões, nos rins, no coração, órgãos estes plenamente saudáveis no bebê anencéfalo, cuja morte prematura frustrará a vida de outros bebês, assim também condenados a morrer, ou a não ver. (Fonteles, 2004, p. 10)

A retórica de argumento apresentada no parecer foi organizada a partir de uma lógica de inquérito, do tipo pergunta e resposta, onde o Procurador-geral elaborou questões que ele mesmo respondeu. Essa estratégia imprimiu um caráter de obviedade às sentenças por ele defendidas, estabelecendo uma racionalidade organizada de forma a parecer que nada tem de subjetiva; que seria neutra e externa às descrições feitas por Fonteles, que apenas as comunicou. Os trechos a seguir ilustram esse tipo de uso retórico: Tudo assim posto, os textos normativos, apresentados pela autora, ensejam a interpretação conforme? Por certo que não! E aqui o ponto nodal da controvérsia: a compreensão jurídica do direito à vida legitima a morte, dado o curto espaço de tempo da existência humana? Por certo que não! E se assim o é, e o é efetivamente, dada a clareza dos textos normativos importa prosseguir, e indagar, então: a dor temporal da gestante é causa bastante a obscurecer, e então relativizar, a compreensão jurídica do direito à vida, como venho de assentar? Estou em que não.

A retórica de argumento também foi usada para construir um discurso ironizador dedicado a derrubar as versões sobre o risco de vida da gestante, defendidas pela CNTS e pelo Ministro Marco

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Estratégias retóricas na controvérsia moral sobre a legalização do aborto:...

Aurélio Mello: “O feto anencéfalo não causa a morte da mãe. Afasta-o a própria petição inicial. Se causasse tal situação, ter-se-ia diante o aborto terapêutico” (Fonteles, 2004, p. 07). Fonteles usou a estratégica retórica para construir afirmações acerca da defesa da vida do feto como uma primazia jurídica: Passo a outra linha de argumentação, e sustento que a vingar a tese do autor, sacrificado está o direito à vida. Portanto o direito à vida é posto como marco primeiro, no espaço dos direitos fundamentais. (Fonteles, 2004, p. 07) Derrubar as afirmações retóricas dos seus dissidentes, a CNTS e o Ministro Marco Aurélio Mello, foi uma estratégia argumentativa do Procurador-Geral, organizada por meio da construção de um discurso ofensivo que visou desconstruir a veracidade das afirmações construídas na ADPF-54 e na liminar: Eis porque não se revela correta a afirmação do il. advogado da autora quando, a buscar fazer prevalecer o direito da gestante, registrou que “... por fatalidade, não há viabilidade de uma outra vida, sequer um nascituro, cujo interesse se possa eficazmente proteger”. O bebê anencéfalo, por certo nascerá. Pode viver segundos, minutos, horas, dias, e até meses. Isto é inquestionável! (Fonteles, 2004, p. 09)

A retórica de argumento ainda foi utilizada para defender a sentença do direito à vida do embrião, desde o momento da concepção: Se o tratamento normativo do tema, como vimos (itens 34/37, deste parecer), marcadamente protege a vida, desde a concepção, por certo é inferência lógica, inafastável, que o direito à vida não se pode medir pelo tempo, seja ele qual for, de uma sobrevida visível. (Fonteles, 2004, p. 09)

Combinada com o direito categorial, a retórica de argumento também foi usada para isentar o Procurador da possível acusação de confundir valores religiosos com questões laicas: “Estabeleço, portanto, e em construção estritamente jurídica, que o direito à vida é a temporal, vale dizer, não se avalia pelo tempo de duração da existência humana” (Fonteles, 2004, p. 09). Para a defesa da supremacia do valor da vida do feto, em detrimento do valor da vida da gestante, Fonteles minimizou as possíveis frustrações que a gestante poderia sofrer. A organização retórica dos argumentos foi de sobreposição da crença do amor maternal, invocando a mártir que supostamente haveria em cada mulher por ter, como desígnio, ser mãe. Essa organização retórica foi combinada com a defesa da afirmação de que o Estado tem o dever de proteger a vida do embrião, impondo à mulher a obrigação de gestar um feto inviável: É de se reconhecer, outrossim, e mantido o raciocínio na ponderação de bens, que por certo o sofrer uma dor, mesmo que intensa, não ultrapassa o por cobro a uma vida, que existe, intrauterina, e que, seja sempre reiterado, goza de toda a proteção normativa, tanto sob a ótica do direito interno, quanto internacional. (Fonteles, 2004, pp. 09-10)

Finalmente, o apelo emocional a uma sociedade fraterna foi o recurso usado pelo Procurador para opor a defesa da vida da gestante à defesa da vida do feto, empregando metáforas de efeito vinculador entre os sentidos de vida e de morte. O pleito da autora, por certo, vai na contra-mão da construção da sociedade solidária a que tantos de nós, brasileiras e brasileiros, aspiramos, e o ser solidário é modo eficaz de instituir a cultura da vida. (Fonteles, 2004, p. 10) 46

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A formulação de listas e contrastes foi usada por Fonteles para opor-se ao argumento da CNTS e do Ministro Marco Aurélio de que o feto anencefálico não tem cérebro. A estratégia foi enumerar os outros órgãos que se formam no feto e redirecionar a ênfase da não-formação do cérebro, dada pelas argumentações opostas ao do procurador-geral: E nos casos de anencefalia há o normal desenvolvimento físico do feto: formam-se seus olhos; nariz; ouvidos; boca; mãos, enfim o que lhe permite sentir, e também braços; pernas; pés; pulmões; veias; sangue que corre, o coração. (Fonteles, 2004, p. 08)

Esta estratégia retórica buscou nomear as características humanas do feto por meio da enumeração do desenvolvimento de aspectos físicos característicos da espécie humana, numa organização retórica que visou enfatizar a valorização da vida como valor intrínseco, ou seja, a vida do feto seria sagrada e intocável pelo fato de pertencer à espécie humana.

Considerações finais A análise interpretativa da liminar do Ministro Marco Aurélio mostrou que seu arranjo retórico visou enunciar a frustração da vida do feto com consequente risco para a vida da gestante. A retórica forense combinou-se com a deliberativa para atestar a versão factual defendida pelo relator da liminar, que enumerou os direitos da gestante a serem defendidos, em oposição implícita ao suposto direito à vida do feto. No parecer do procurador-geral da República, Claudio Fonteles, a defesa do direto do feto à vida foi considerada uma primazia jurídica desde a concepção. Para Fonteles, os casos em que é permissível abortar – para salvar a vida da gestante e nos casos em que a permissibilidade baseia-se no fato de a gestante ter sido vítima de estupro, qualificando moralmente o ato – seriam as exceções que justificariam a valorização da vida da gestante em detrimento da vida do feto. Ou seja, seria permissível abortar nesses casos porque, além de estar previsto no Código Penal, haveria ameaça ao sentimento materno como “dom” divino concedido a todas as mulheres, o que poderia prejudicar a vida do feto: no caso do risco de vida da gestante, porque o fim da vida dela ocasionaria o fim da vida do feto, e, no caso do estupro, porque o sentimento de maternidade, possivelmente abalado pelo trauma da violência sexual, prejudicaria o investimento afetivo da gestante na vida do feto. A criminalização do aborto nos casos de anencefalia impede que as mulheres façam uma escolha, sendo constrangidas, pela lei, a continuar a gravidez. No momento em que religiosos assumem posições governamentais e pressionam o Estado no sentido da criminalização do aborto, como o fez o Claudio Fonteles, eles estão impedindo que, no plano religioso, os indivíduos façam escolhas morais. Se a legislação e sua interpretação forem determinadas por diretrizes religiosas, estamos de fato impedindo a liberdade de credo e utilizando o poder do Estado para garantir que todos os cidadãos sigam tais diretrizes. Os católicos têm direito de defender suas ideias, mas não de impô-las a todos por meio dos aparelhos de Estado. Portanto, um cristão, no exercício de funções no Estado de direito, deveria atuar em defesa da pluralidade moral e da liberdade de crenças, e não impor suas próprias crenças, obrigando uma mulher a carregar um feto que morrerá.

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Estratégias retóricas na controvérsia moral sobre a legalização do aborto:...

Colaboradores As autoras participaram igualmente da elaboração do manuscrito.

Referências BILLIG, M. Ideology and opinions: studies in rhetorical psychology. London: Sage, 1991. DINIZ, D.; VELEZ, A.C.G. Aborto na Suprema Corte: o caso da anencefalia no Brasil. Rev. Estud. Fem., v.16, n.2, p.647-52, 2008. DOMINGUES, R.C. Entre normas e fatos, o direto de decidir: o debate sobre o aborto à luz dos princípios constitucionais. In: MAIA, M.B. (Org.). Direito de decidir: múltiplos olhares sobre o aborto. Belo Horizonte: Autêntica, 2008. DWORKIN, R. O Domínio da vida: aborto, eutanásia e liberdades individuais. Trad. Jefferson Luiz Camargo. São Paulo: Martins Fontes, 2003. p. - . FONTELES, C. Parecer n.º 3358/CF. Supremo Tribunal Federal. Disponível em: www.stf. jus.br. Acesso: maio 2007. LEACH, J. Análise retórica. In: BAUER, M.W.; GASKELL, G. (Eds.). Pesquisa qualitativa com texto, imagem e som: um manual prático. Trad. Pedrinho Arcides Guareschi. Petrópolis: Vozes, 2002. p. 293-318. MELLO, M.A. Med. caut. em arguição de descumprimento de preceito fundamental 54-8 distrito federal. Supremo Tribunal Federal. Disponível em: www.stf.jus.br. Acesso: maio 2007. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE - OMS. Abortamento seguro: orientação técnica e de políticas para os sistemas de saúde. Campinas: Cemicamp, 2004. POTTER, J. La representación social de la realidad: discurso, retórica y construcción social. Barcelona: Paidós, 1996. REDE FEMINISTA DE SAÚDE. Dossiê Aborto: mortes preveníveis e evitáveis - dossiê. Belo Horizonte: Rede Feminista de Saúde, 2005. RIBEIRO, F. R. G. Sentidos da vida na controvérsia moral sobre o abortamento induzido: o caso da anencefalia. Dissertação (Mestrado em Psicologia Social). Pontifícia Universidade Católica de São Paulo: São Paulo, 2008.

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artigos

RIBEIRO, F.R.G.; SPINK, M.J.

RIBEIRO, F.R.G.; SPINK, M.J. Estrategias retóricas de la controversia moral sobre la legalización del aborto: el caso de anencefalia en Brasil. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.16, n.40, p.35-49, jan./mar. 2012. Se discute la construcción de las estrategias retóricas en la controversia sobre el aborto en Brasil. El análisis se centra en dos documentos: la deliberación liminar del Ministro Marco Aurélio que en 2004 autorizó la interrupción de la gestación de anencefálicos y el parecer del Procurador-General de la República que se manifestó contrario a esta decisión. La metodología consistió en la interpretación de los recursos estratégicos de la argumentación favorable y contraria a la legalización del aborto. Los argumentos favorables se sustentan en la retórica de la evaluación de la vida de la gestante que pudiera tener más intereses a proteger que el feto, por ser invertida biográficamente, mientras la inversión en la vida del feto sería sólo de carácter biológico. Los argumentos contrarios construyen una retórica de defensa de la vida del feto porque pertenece a la especie humana. El análisis indica que la sobreposición de valores religiosos en la valuación de los derechos reproductivos obstaculiza la efectividad de la asistencia a la salud de la mujer.

Palabras clave: Retórica. Anencefalia. Aborto. Salud de la mujer.

Recebido em 31/01/2011. Aprovado em 13/06/2011.

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artigos

Saúde coletiva em debate:

reflexões acerca de um campo em construção*

Mariana Bertol Leal1 Kenneth Rochel de Camargo Junior2

LEAL, M.B.; JUNIOR, K.R.C. Collective Health in discussion: reflections on a field under construction. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.16, n.40, p.53-65, jan./mar. 2012.

Health is here understood as a field of knowledge and social practices production, in which the efforts to better understand are meant to support better interventions over a broad life context. In this study the historical-political-conceptual bases of Collective Health in Brazil have been explored through a methodological approach in which the analytical categories emerge from the reflections produced by the field itself. Over a theoreticalconceptual database a critical analysis has been developed, mainly about the consequences of the official science impact in the field. Collective health is thus considered a knowledge field in constant change, built upon theory and social militant practices, in an effort to produce new paradigms to better understand and better take care of Brazilian people health.

Keywords: Public Health. Knowledge field. Social learning. Practice.

O campo da saúde se apresenta como espaço de produção de conhecimento e práticas em transformação, que procura explicar a saúde para melhor intervir num contexto ampliado de vida. Buscamos explorar a trajetória histórico-políticoconceitual da constituição do campo da Saúde Coletiva no Brasil, apoiandonos em uma metodologia que utiliza elementos analíticos da própria reflexão que o estudo traz. Por meio das bases de dados teórico-conceituais, desenvolvemos uma análise para compreendermos o campo a partir de um olhar crítico sobre a cientificização das áreas de conhecimento. Considerando a singularidade de um campo em transformação, compreendemos sua conformação enquanto um campo de saberes e práticas militantes para a construção de novos paradigmas, a fim de explicar a saúde do povo brasileiro e nela intervir.

Palavras-chave: Saúde Pública. Campo de conhecimento. Saberes. Prática.

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* Elaborado com base em Leal (2009); pesquisa financiada com bolsa pelo CNPq e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro. 1 Doutoranda, Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública, Departamento de Práticas de Saúde Pública, Faculdade de Saúde Pública da USP, Avenida Dr. Arnaldo, 715, Bairro Sumaré, 01.255-000, São Paulo/SP, Brasil. marianabertolleal@ gmail.com 2 Departamento de Política, Planejamento e Administração em Saúde, Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado de Rio de Janeiro.

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Saúde coletiva em debate:...

Este artigo apresenta resultados parciais da pesquisa de mestrado da autora (Leal, 2009), que, com base na compreensão de que o desenvolvimento do campo da Saúde Coletiva possui relação com o desenvolvimento de outros campos científicos, explorou a trajetória histórico-político-conceitual da constituição deste campo, buscando compreender: como se deu sua constituição no Brasil; que elementos são importantes para se entenderem as relações nele estabelecidas; quais os discursos de seus atores/protagonistas, e que relações entre esses atores foram importantes para esse percurso brasileiro. Aqui estão apresentadas as reflexões e considerações sobre que campo é esse, como se constituiu e qual seu estado da arte na atualidade.

O encontro com um campo complexo O percurso histórico de transformações do Estado e da sociedade induziu mudanças no âmbito cultural, econômico e político das nações. Nesse contexto, a evolução do capitalismo gerou incremento tecnológico nos meios de produção, o que interferiu diretamente no processo de produção e desenvolvimento da ciência e da tecnologia. Segundo Santos (2006a), a industrialização da ciência, marcadamente expressa a partir das décadas de 1930 e 1940, levou ao comprometimento desta com os centros de poder econômico, social e político, que passaram a ter um papel decisivo na definição das prioridades científicas. A possibilidade de ampliação dos objetos de estudo das ciências para romper com a lógica fragmentadora dominante do desenvolvimento tecnológico e científico da modernidade pretende superar a excessiva parcialização e disciplinarização dos saberes. Essa possibilidade de construção de saberes e práticas que transitam para além das fronteiras do conhecimento, das tecnologias e técnicas, é instigante ao fazer interdisciplinar. “[...] As referências à interdisciplinaridade3 tornam-se cada vez mais freqüentes; pressupõe-se, provavelmente, que o diálogo entre as disciplinas restituirá a unidade mítica dos objetos esfacelados” (Camargo Junior, 2003, p.39). Nessa perspectiva, o conhecimento que promove esses atravessamentos das áreas de conhecimento não é uma simples justaposição de núcleos disciplinares ou objetos de atividades profissionais, mas espaços de fazer para além das barreiras de cada núcleo disciplinar. Santos (2006a, p.76) afirma que: Os males desta parcialização do conhecimento e do reducionismo arbitrário que transporta consigo são hoje reconhecidos, mas as medidas propostas para os corrigir acabam em geral por os reproduzir sob outra forma. Criam-se novas disciplinas para resolver os problemas produzidos pelas antigas e por essa via reproduz-se o mesmo modelo de cientificidade.

A interdisciplinaridade é a capacidade de produzir para além das fronteiras disciplinares, mas a partir dos seus conteúdos. Considerando que o eixo de sustentação de um campo epistemológico é a relação estabelecida entre sujeito e objeto do conhecimento, e que a especificidade desta relação é que distingue os campos, que define as fronteiras epistemológicas, que delimita as disciplinas, podemos entender a interdisciplinaridade como uma produção que “fura o muro”, ultrapassa a barreira, produz outra relação de sujeito e objeto, pois agora ele não é único, é multi, é inter (Ceccim, 2004).

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A “história”, aqui, refere-se ao sentido proposto por Popkewitz (1994) que, a partir de Foucault, propõe pensar uma leitura que, ao invés de interpretar fatos e realidades fixas no tempo, explora sistemas de ideias, padrões de pensamento e razão, ou seja, como práticas sociais que constroem os objetos do mundo.

4

Contudo, a história da ciência nos mostra que a superação dessa lógica busca aproximar os sujeitos dos objetos pesquisados, considerando os contextos onde se inserem. Esse rompimento caracterizaria uma nova modalidade/metodologia científica que ampliaria os espectros de investigação, propondo-se a construir conhecimento a partir de produções interdisciplinares e metodologicamente plurais. Assim, estamos falando de inovação metodológica, de uma possibilidade de “reinvenção” da ciência, de uma ressignificação do conhecimento científico, fazendo-o dialogar com o mundo da vida, com as realidades sociais, políticas, econômicas, e produzindo conhecimento socialmente justificado. 4

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LEAL, M.B.; JUNIOR, K.R.C.

A Saúde Pública aqui abordada pode ser percebida a partir do desenvolvimento das ações higienistas, das práticas sanitárias, para o desenvolvimento de políticas públicas que induzem o avanço das ações coletivas para as ações individuais, considerando que ambas devem compor o conjunto de ações que o Estado deve desenvolver. 6

7 Aqui assumimos o conceito de Donnangelo e Pereira (1979), que consideram que a Medicina Comunitária retoma e reorienta questões do campo da prática médica, subordina a prática à dimensão social do processo saúde-doença, superando o corte entre aspectos orgânicos e psicossociais, entre condutas preventivas e curativas, entre prática individual e efeitos coletivos da atenção à saúde. Pretende atender às necessidades de saúde das populações, que devem ser solucionadas tanto como resposta ao princípio do direito à saúde, como por sua significação para o processo de desenvolvimento social.

artigos

Diferentemente da Higiene e da Saúde Pública, a Medicina Preventiva é uma evolução da higiene privada, que articula um conjunto de medidas de prevenção, resultando em condutas que preencheriam uma atitude ausente da prática médica, ou seja, a atitude preventiva e social (Arouca, 2003, p.22). 5

Sob esse ponto de vista, por meio dessa ressignificação do conhecimento em saúde, por intermédio de um novo campo – a Saúde Coletiva brasileira – , bem como do repensar das práticas, propiciou-se a superação do modelo de Medicina Preventiva5, Saúde Pública6 ou Comunitária7 – que resultou no desenvolvimento de uma chamada Medicina Social8. Tais modelos, por sua vez, influenciaram para que, mais tarde, no Brasil, fosse construída a Saúde Coletiva, que procurou superar alguns entraves na explicação social da saúde da população. A Saúde Coletiva traz, sob sua designação curricular: epidemiologistas, planejadores, gestores, profissionais de várias profissões da saúde, pesquisadores de várias tradições disciplinares nas ciências humanas - o que já permite mostrar quanto a multiplicidade do campo é indicadora de vitalidade e de inovação, o que acaba trazendo, também, uma responsabilidade ampliada. Por um lado, a multiplicidade e a diversidade demandam a precisão dos enunciados para um debate de fato possível e, de outro, definem o campo desde sempre como militante (Camargo Junior, 2001). A constituição deste campo de produção de conhecimento, saberes, ações e práticas foi marcada pela ousadia na junção e intercessão entre as áreas específicas para produzir um novo que reunisse a riqueza das partes e das especificidades. Reconhecendo-se a importância das diversidades, mas propondo um modo inovador de pensar e fazer saúde, na identificação das inúmeras divisões e especialidades, fomenta-se a priorização da interlocução e relação entre os diferentes. Talvez seja interessante dizer que não se trata de superposição, mas de agregação e composição, tensionando para que os limites destas divisões sejam fluidos, a fim de que se estabeleçam intercessões9 que remodelem estas divisões historicamente estabelecidas em resposta às necessidades em saúde. Nesse caso, nem a multidisciplinaridade, nem a interdisciplinaridade poderiam ser as únicas possibilidades para o novo, pois elas mantêm as barreiras disciplinares bem estabelecidas e determinam as relações a partir delas. Segundo Passos e Barros (2000), no movimento de intercessão, os conceitos são como ferramentas, pois se constroem em um certo regime de forças; não são abstratos, não são dados, não são preexistentes, mas a todo tempo eles compõem um sistema aberto, relacionado a circunstâncias, e não mais à essência. Assim, entendemos o porquê de se compreender o papel do analista e da análise, ou melhor, da autoanálise sistemática a que os campos novos se propõem, pois precisamos criar conceitos que sejam necessários nos contextos em que se inserem. Esse processo de (re)invenção constante surge da necessidade de se produzirem explicações para um mundo complexo, que apresentem significados para além de fronteiras e de barreiras de conhecimentos já estabelecidos. Assim, o presente artigo pretende trazer reflexões sobre que campo é esse e como se conforma nesse cenário complexo.

Encontros nos entre-meios: uma proposta metodológica Para entendimento da proposta metodológica, é importante conceituar os “entre-meios” trazidos para esse estudo. Para nomeação desse movimento metodológico, não houve referência em nenhum outro estudo. A metodologia foi criada a partir do próprio desenvolvimento da compreensão do objeto estudado. Partindo da compreensão de que as ciências pós-modernas buscam se aproximar cada vez mais dos objetos de estudo, a proposta metodológica aqui utilizada foi construída a partir das reflexões surgidas no desenvolvimento da pesquisa. Assim, a produção em si buscou trazer elementos metodológicos coerentes com as reflexões sobre as ciências e os campos de conhecimento. Já baseado COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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nas reflexões sobre a Saúde Coletiva e se colocando enquanto produção deste campo, este trabalho buscou atravessar fronteiras, barreiras, conceitos e teorias preestabelecidas para problematizar a partir dos encontros nos “entre-meios”. Nesse caso, os “entre-meios” são as relações que se estabelecem a partir dos meios e com os meios, que são as teorias e os objetos empíricos pesquisados. Essas relações trazem o protagonismo das interações e subjetivações apoiado nos objetos de estudo. A metodologia proposta se produz no ato dos encontros de dispositivos analisadores e objetos a serem analisados. Os meios aqui são os conceitos, as teorias, as produções e nossas próprias reflexões. A expressão “entre-meios” pretende designar uma abordagem operacional da pesquisa na qual o objeto tem a prerrogativa de reivindicar certos recursos singulares que, combinados entre si, compõem a metodologia. Inverte-se, com efeito, a relação entre metodologia e objeto frequente nas pesquisas. Além disso, o “entre-meios” se aproxima da produção cartográfica que propõem Ceccim e Ferla (2005) e da metáfora criada por Boaventura Santos (2006b): o conhecimento produzido que dialoga prudentemente com a qualificação da vida, portanto, assentado no compromisso ético por ampliar os padrões de qualidade de vida (uma vida mais decente). Assim, o plano das (entre)relações de teorias e objetos empíricos terá o destaque de produzir o conhecimento que pretendemos oferecer à Saúde Coletiva. Para a análise da constituição da Saúde Coletiva enquanto campo de saberes e práticas brasileiro10, buscamos forjar um estudo exploratório, de caráter teórico e conceitual, que permitisse o encontro com as produções bibliográficas e documentais.

Saúde Coletiva: campo em construção e em transformação Paim (2006) defende que a Saúde Coletiva pode ser vista como um movimento ideológico que gerou um campo científico e um âmbito de práticas contra-hegemônicas, com diferenças significativas em relação à Saúde Pública e ao modelo médico hegemônico. Camargo Junior (2003) afirma que uma das características mais significativas da Saúde Coletiva, tomada como campo disciplinar, é a convivência entre a intervenção e a reflexão, dimensões sinalizadas no jargão do campo como “serviço” e “academia”. Partindo do pressuposto de que a Saúde Coletiva no Brasil se conformou enquanto campo científico em determinado momento histórico, consideramos que a própria definição de campo científico por vezes é insuficiente para caracterizar o movimento político-ideológico-intelectual particularmente brasileiro. Para a definição de campo científico, nossa escolha teórica e conceitual apresenta Bourdieu como referencial para investigar a constituição do campo da Saúde Coletiva e a dinâmica dos atores que a ele pertencem. Contudo, outras reflexões acerca das possibilidades de definição do arranjo dos atores envolvidos nessa história, em um dado espaço/território de ação/produção, também permearão este estudo. Para Bourdieu (2005, p.134), “os agentes e grupos de agentes são assim definidos pelas suas posições relativas neste espaço”. Ou seja, segundo o autor, o campo se apresenta como um conceito que busca as estruturas objetivas das relações entre os agentes e instituições. Não considera, entretanto, que as relações estabelecem produções cognitivas e subjetivas advindas dos encontros. Assim sendo, não é possível compreender a prática dos agentes 56

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A Medicina Social aqui abordada aproxima-se do atual conceito de Saúde Coletiva. Refere-se ao conceito que considera os seguintes princípios: a saúde do povo é um objeto de inequívoca responsabilidade social; condições econômicas e sociais devem ser submetidas à investigação científica; medidas para promover a saúde e combater a doença devem ser sociais e médicas (Rosen, 1979).

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A intercessão é diferente da intersecção. No primeiro caso, a relação é de conjugação de dois domínios na constituição de um terceiro, que se espera estável, idêntico a si e para o qual se pode definir um objeto próprio. Já na intersecção, a relação que se estabelece entre os termos que se intercedem é de interferência, de intervenção através do atravessamento desestabilizador de um domínio qualquer (disciplinar, conceitual, artístico, sociopolítico) sobre outro (Passos, Barros, 2000).

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A brasilidade do objeto estudado não é simplesmente um recorte metodológico. Apesar de alguns movimentos latino-americanos também construírem desdobramentos importantes nesta área, a escolha considerou que os desdobramentos de muitos movimentos levaram a uma constituição singular do campo no Brasil, pelo momento histórico, pelo cenário social e pela relação que os diferentes atores estabeleceram no campo.

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exclusivamente pelas suas posições no campo, e tampouco apenas pelas suas atitudes, mas deve-se considerar que há uma relação dialética entre as posições – entre a história objetivada e as exigências contidas na posição – e as propensões inscritas no habitus dos agentes. O habitus é aquisição histórica e social dos indivíduos, é um sentido prático dos agentes que os inclina a atuarem e agirem nas situações, não se restringindo ao cumprimento obediente de regras e normas ou a um agir calculado. Retomando a noção de campo como as relações dos agentes ou instituições em luta pelo poder e capital, seria possível dizer que os agentes que nele estão envolvidos demandam um saber prático das regras de funcionamento do próprio campo – um habitus (Bourdieu, 2005). Para Bourdieu (2005, p.27-8), a noção de campo é, em certo sentido, uma estenografia conceptual de modo de construção do objecto que comandará – ou orientará – todas as opções práticas da pesquisa. Ela funciona como um sinal que lembra o que há que se fazer, a saber, verificar que o objeto em questão não está isolado de um conjunto de relações de que retira o essencial de suas propriedades. Por meio dela, torna-se presente o primeiro preceito do método, que impõe que se lute por todos os meios contra a inclinação primária para pensar o mundo social de maneira realista ou, para dizer como Cassirer, substancialista: é preciso pensar relacionalmente.

Neste sentido, a compreensão do campo da Saúde Coletiva estaria não necessariamente nas propriedades que ele apresenta, e sim no conjunto das relações que o permeiam. As instituições ou agente [...] não passa na realidade de um ponto em um espaço de relações objetivas (um ponto, de resto, cujo “peso” na estrutura terá de ser determinado); e se, mais precisamente, a verdade desta instituição reside na rede de relações de oposição e de concorrência que a ligam ao conjunto de instituições [...] e que ligam esta mesma rede ao conjunto das posições no campo de poder. (Bourdieu, 2005, p.30)

A questão que se coloca é a necessidade de se construir o conceito de campo com base na relação entre essas instituições/organizações e, também, no campo de disputa que se configura para além da crítica à perspectiva interacionista e burocrática. Tal concepção aponta para os limites da compreensão da Saúde Coletiva a partir das relações de poder e saber dos agentes internos do campo. Foucault (1979) apresenta uma compreensão da essência do campo como o lugar do poder e saber da saúde e do disciplinamento dos saberes. Segundo Bourdieu (2005), a realidade social das instituições se define e redefine, continuamente, na disputa de interesses dos agentes que dela fazem parte, conforme suas posições e habitus, conformando o campo de forças antagonistas ou complementares que explica a razão de ser das instituições e seus efeitos. Essa razão de ser pode ser melhor entendida quando o próprio autor cita o capital simbólico que está dado nesse cenário de disputas, nessa busca pela determinação da Verdade. O conjunto de agentes e instituições que configuram o campo disputa o poder, a legitimidade de determinar o ser saudável do mundo social e as melhores formas de alcançá-lo. Ou seja, a conformação, definição e redefinição destas instituições e dos agentes no campo da saúde, suas distinções e diferenciações, seriam o resultado das lutas dos que buscam transformar ou conservar esse campo de forças, por meio da concorrência com os outros, da força (relativa) que detém na definição do ser saudável, da Verdade, do saber em questão (Bourdieu, 1997). O campo, para Bourdieu (2005, p. 64), é espaço social de relações objetivas, “[...] pode ser definido como uma rede ou uma configuração de relações objetivas entre posições”. Dessa forma, o campo é considerado uma rede ou configuração na qual os atores estabelecem relações objetivas com outras posições, com base no poder ou capital de que dispõem na luta de forças. Da mesma forma, estas instituições que habitam o campo seriam o resultado da luta dos diferentes agentes que as compõem. Então, ao analisar o campo da saúde, é necessário identificar os agentes que o configuram e, para tanto, Bourdieu (2005, p.31), ao definir o limite do campo, afirma que “[...] um agente ou uma COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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instituição faz parte de um campo na medida em que nele sofre efeitos ou que nele os produz”. Neste sentido, mesmo que preliminarmente – pois demandaria verificação empírica – seria possível dizer que, dentre os agentes que sofrem ou produzem efeitos no campo da saúde, estariam: as diferentes instituições produtoras de conhecimento (associações, universidades, centros formadores e de pesquisa), os diferentes profissionais de saúde (médicos, enfermeiros, entre outros), governantes, administradores e tecnoburocratas, os produtores de insumos e tecnologias, os usuários (pacientes, doentes) e várias instituições, tais como, hospitais, postos de saúde ou unidades básicas, secretarias estaduais e municipais de saúde, associações das corporações profissionais (como sindicatos, conselhos profissionais e de especialidades), associações das instituições prestadoras de serviço (como de hospitais e laboratórios), associações e conselhos de representação governamental (como conselho de secretários municipais e estaduais de saúde), associações de usuários (tais como ONG’s da Aids, associações diversas de doentes que têm as mesmas patologias), além de conselhos institucionalizados de participação de diferentes atores (conselhos municipais e estaduais de saúde, conselhos gestores de serviços). Assim, para Bourdieu (1983), os agentes que constituem o campo podem ser chamados de comunidade científica, e os atores que estão em cena devem ser percebidos a partir de sua inserção e sua ação. Nesta perspectiva, os dominantes no campo da saúde seriam os que o definem. Ou seja, os epidemiologistas, os cientistas sociais e os planejadores se configuram como diferentes atores que disputam suas concepções. O campo é o lugar do poder científico temporal ou político, institucional ou institucionalizado, que possibilita a ocupação de cargos de decisão, influi sobre os meios de produção e de reprodução, e se reflete no poder do “prestígio”, que constitui o capital simbólico dos indivíduos. Ou seja, um capital simbólico sustenta os sujeitos e as coletividades politicamente, e o outro sustenta a produção das invenções, a cientificização das coisas, mas os dois tentam sustentar a produção das Verdades, das ciências. Nesse sentido, é importante lembrar o conjunto de atores de um campo, suas produções, suas articulações, e como isso se articula enquanto disputa em um dado espaço de ação (Bourdieu, 2004). Retomando a perspectiva de Bourdieu, é importante lembrar que, na saúde, os atores e a construção de suas Verdades influenciam na arena das disputas, que se expressam na academia e no espaço social do Estado, seja nos governos, seja nos espaços de participação social. Contudo, há uma particularidade observada na Saúde Coletiva no Brasil, conforme resultado desta pesquisa: os saberes e as práticas que, antes, validavam os espaços de poder e definiam os atores que iriam ocupá-los, hoje, são definidores de disputas diversas que, por sua vez, afetam o campo. A Ciência da Saúde Coletiva, produzida no âmbito acadêmico, pretende definir seu espaço de poder no Estado, mas não tem sido produzida a partir da prática do espaço social e, portanto, se afastou da posição de ser definidora de um poder em âmbito estatal. Os saberes e as práticas que são produzidos no espaço dos serviços, dos movimentos sociais e de participação social não têm conseguido se sustentar frente ao poder do governo e da academia; eles são emergentes e militantes, resistentes e vivos no cotidiano das relações sociais, mas não reconhecidos pela academia e não acumulam poder para disputar espaço com o governo especialmente desde a organização dos espaços formais e oficiais de participação social. Por outro lado, as políticas públicas formuladas nos espaços de governo são instrumentos de disputa de poder entre os atores que as formulam e implementam e, apesar de serem potentes para determinar mudanças na organização da atenção e gestão do Sistema Único de Saúde (SUS), não são representativas dos demais grupos em disputa. As diferentes disputas que estão presentes no campo, ao mesmo tempo em que ocorre uma competição pelos projetos sociais, não têm potência se não estão agregadas, se não em interação, em relação, pois perdem o que a Saúde Coletiva apresenta de mais inovador: a integração de diferentes olhares para a construção de um conhecimento que seja diferenciado de outros já estabelecidos. Para Luz (2008), ao invés de grandes modelos ou teorias totalizadoras, é mais importante a construção de passos de aproximação interdisciplinar, com base em diferentes campos e áreas mono ou pluridisciplinares, sendo importante considerar, como referencial relevante, a concepção de campo de Bourdieu. Essa concepção ajuda a superar os obstáculos da realidade multidisciplinar de um campo “misto” de saberes e práticas, onde a ciência e a vida/saúde não podem ser separadas na construção das suas explicações. 58

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Ao resgatar a concepção de Campos (2000), observamos que o autor afirma que a institucionalização dos saberes e sua organização em práticas se daria mediante a conformação de núcleos e de campos. O mesmo considera Núcleo como uma aglutinação de conhecimentos e como a conformação de um determinado padrão concreto de compromisso com a produção de valores de uso. O núcleo demarcaria a identidade de uma área de saber e de prática profissional; e o campo, um espaço de limites imprecisos onde cada disciplina e profissão buscariam em outras apoio para cumprir suas tarefas teóricas e práticas. (Campos, 2000, p.220)

Esses conceitos apresentados trazem diferenciação à elaboração de Bourdieu sobre campos e corpus. Para Bourdieu campo intelectual se conformaria como espaço aberto, ainda quando submetido a conflitos de origem externa e interna. Entretanto, nos corpus verificar-se-ia o seu subseqüente fechamento em disciplinas, quando ocorreria a monopolização do saber e da gestão das práticas por agrupamentos de especialistas. [...] Um núcleo, ao contrário, indicaria uma aglutinação, uma determinada concentração de saberes e de práticas, sem, contudo, indicar um rompimento radical com a dinâmica do campo. (Campos, 2000, p.220-1)

11 Aqui a noção de transdisciplinaridade vai ganhando novos contornos. Não se trata de abandonar o movimento criador de cada disciplina, mas de fabricar intercessores, fazer série, agenciar, interferir. Os intercessores se fazem, então, em torno dos movimentos, esta é a aliança possível de ser construída quando falamos de transdisciplinaridade (Passos, Barros, 2000). Além desses, Almeida Filho (2005, p.47), ao definir a transdisciplinaridade, acredita ter mais sentido o caráter instrumental da transdisciplinaridade como prática de transformação da “ciência normal” em ciência “revolucionária”, para respeitar a terminologia kuhniana, na emergência de novos paradigmas no campo científico e de novas estratégias de ação no campo da prática social.

Buscando trazer uma reflexão sobre essas posições, segundo Foucault (1979), o poder está na trama social, e onde ele existe, ele se exerce. O papel do intelectual é o de lutar contra as formas de poder onde ele é, ao mesmo tempo, o objeto e o instrumento na ordem do saber, das Verdades, da consciência, do discurso. Assim, a teoria pode ser dita como uma prática, na qual ela é o espaço por onde ocorrem as disputas das Verdades dos sujeitos, onde a luta é fruto das relações de diversos interesses e onde os discursos se constituem na teorização, na disputa de poder social. Assim, é importante resgatar como a Saúde Coletiva surge enquanto saber, discurso, teoria, definida por diversos sujeitos epistêmicos em disputa por determinação de Verdades, sejam elas capitais simbólicos sociais advindos das práticas ou das teorias. É também importante lembrar que mais de uma disputa se constitui enquanto território de produção de Verdades para o campo: a própria Saúde Pública, com sua pretensão de determinar a melhor forma de vida saudável para o coletivo; a Medicina Social, que pretende explicar os fenômenos sociais a partir das explicações de mundo que a Sociologia, a Ciência Política, a Economia nos apresentam; a Medicina Preventiva e Social, que se conformou enquanto território de saberes da interlocução da Saúde Pública com os conceitos de Atenção Primária em Saúde; a Reforma Sanitária, que pretendia disputar o espaço estatal do fazer saúde para o coletivo; o próprio SUS, que se conforma como espaço de disputa social de um novo projeto político para a saúde da população. Enfim, o cenário complexo foi influenciado por diferentes forças, de diferentes lugares, para travarem a disputa da Saúde Coletiva. O campo da Saúde Coletiva, historicamente, desenvolveu-se como campo de saberes e práticas com características transdisciplinares11, que delimitou um novo objeto: a saúde, e não apenas a doença; em populações, e não apenas nos indivíduos. Assim, justifica-se a necessidade da pluralidade cognitiva para atuação, bem como para produção de conhecimento e formação dos COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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sujeitos profissionais, corpos desejantes, a partir da multiprofissionalidade, interdisciplinaridade e transdisciplinaridade. A perspectiva da Saúde Coletiva, enquanto campo de produção de conhecimento para além dos limites disciplinares, considera que problematizar os limites de cada disciplina é argüi-la em seus pontos de congelamento e universalidade. Tratar-se-ia, nesta perspectiva transdisciplinar, de nomadizar as fronteiras, torná-las instáveis. Caotizar os campos, desestabilizando-os ao ponto de fazer deles planos de criação de outros objetos-sujeitos, é a aposta transdisciplinar. (Passos, Barros, 2000, p.77)

Contudo, a característica inovadora desse campo não está na perspectiva de criação transdisciplinar somente, mas no fato de: possibilitar as intercessões entre diferentes campos e áreas; de agregar, como objeto de estudo, a vida em suas diferentes dimensões de existência; de agir de forma transversal entre as áreas; de ser campo de ação política para a produção de saberes e práticas militantes, engajados e forjados pelo desejo de uma produção social de saúde afinada com a realidade brasileira. Partindo, então, dessa concepção, entendemos que as disputas buscam novas ideias para o pensamento e a ação no campo, vinculado a um projeto maior. Assim, ao considerarmos que as ciências ou as Verdades ditas científicas são produtos das relações entre sujeitos epistêmicos e que a sua validação como tal se dá pela imposição e pelo poder a elas instituído em diferentes contextos, podemos pensar que tanto a percepção de campo como a de território poderiam definir o espaço de disputas das Verdades. A grande diferença entre o campo científico de Bourdieu e a perspectiva da caracterização de um território de saberes reside na forma como a prática está implicada pelo campo ou o implica. A Saúde Coletiva é um campo em transformação, pois se constitui nas relações dos atores e em ato. Ao vislumbrarmos o espaço da prática dos atores enquanto campo de verificação, pensamos que a ciência define campo científico a partir da disputa das validações de Verdade, experienciando-as. Ao pensarmos que as Verdades podem ser construídas com base na prática, podemos, então, admitir que as ciências sejam desterritorializadas de seus campos para habitarem os territórios de saberes, os espaços que produzem uma Verdade que tem significado para quem a produz, no contexto onde emerge. Para Ceccim (2004), as linhas de fuga emergem da experimentação de modos nômades de produzir saberes e práticas em saúde; elas ocorrem nos encontros, nas relações, nos espaços entre a equipe, “entre-disciplinar”. Na Saúde Coletiva, poderíamos pensar na disputa dos atores para estabelecerem suas Verdades e se estabelecerem como atores com poder no campo, visando manter um status de poder sobre os demais. A perspectiva de produção de conhecimento caracterizaria as possibilidades desse campo que, por essência, foi desejado de forma inovadora. O entre-disciplinar é um conceito interessante para refletirmos a Saúde Coletiva, sua característica rizomática de produzir pelo encontro, para além das fronteiras e com sentido para um projeto social. A Saúde Coletiva não se coloca enquanto campo para disputar uma única Verdade, pois ela é um campo multi, inter, transdisciplinar, que traz a riqueza da articulação de diversas Verdades para a produção de inovação. Ela se produz nos encontros. Ela habita um espaço entre as disciplinas, as teorias, os conceitos, para, nesse espaço, produzir saberes e práticas que possam ser produto de diversas interações e conjunções; para produzir um novo além das fronteiras rígidas das ciências; para conversar com a vida e ter sentido social, considerando que a realidade da saúde é complexa e multifatorial a partir de uma nova estética (ética). Trata-se de um campo singular, único. Além disso, é possível compreender que o campo se coloca enquanto território/espaço de produção e de ação dos sujeitos que interagem e se relacionam com ele. Para Nunes (2006), a imagem associada ao entendimento do campo da Saúde Coletiva é a de um mosaico (conjunto formado por partes separadas, mas agregadas) cujas partes se aproximam quando a compreensão dos problemas ou a proposta de práticas se situam além dos limites de cada “campo disciplinar”, o que exige arranjos interdisciplinares e/ou, para além das disciplinas, com uma nova perspectiva de superação das fronteiras e dos limites. Ao compreendermos os grandes 60

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campos disciplinares que compõem a Saúde Coletiva, recordamos das ciências de fronteiras, ou interdisciplinas, ou interciências. Assim, ao entendermos que esses arranjos e essas articulações se dão à medida que é necessário avançar nas barreiras das teorias e dos conhecimentos já consolidados para descrever, explicar e/ou interpretar a realidade de saúde, então, entenderemos como pode ser compreendida a ação desenvolvida no campo. Os conceitos, as categorias analíticas, as chaves interpretativas procedentes do núcleo duro das ciências (o corpus teórico, como diria Bourdieu) auxiliam na apreensão dos objetos e sujeitos em questão, filtram os problemas pelas teorias, transformam o mosaico em um vitral. Assim, ao considerarmos que existem grandes formações disciplinares que compõem a Saúde Coletiva, visualizamos um campo extenso e diversificado, que reflete a própria concepção ampliada de saúde, transversalizando os saberes e as práticas que o conformaram (Nunes, 2006). Logo, a Saúde Coletiva pode ser abordada enquanto um campo – com as definições diversas sobre os atores e a forma de organização da comunidade, da coletividade – que tem suas disputas travadas por alguns sujeitos sociais, em determinados contextos político-ideológicos, em relação à constituição do Estado e das Verdades. Ela busca estudar, explorar e se aprofundar em problemas que são do âmbito da vida, considerando o cenário social, político e econômico para entender os reflexos destes na determinação da saúde e para se constituir em ato, com sentido para cada situação de onde emerge. Enquanto campo de conhecimento, a Saúde Coletiva contribui com o estudo do fenômeno saúde/doença em populações enquanto processo social; investiga a produção e distribuição das doenças na sociedade como processos de produção e reprodução social; analisa as práticas de saúde (processo de trabalho) na sua articulação com as demais práticas sociais; procura compreender, enfim, as formas com que a sociedade identifica suas necessidades e problemas de saúde, busca sua explicação e se organiza para enfrentá-los. (Paim, Almeida, 1998, p.309)

O campo é um cenário de junção e interação de saberes, um território de saberes onde sujeitos e teorias são partes práticas das experimentações das Verdades, e vice-versa, e onde seus movimentos acabam as conformando. Para além das definições de campo, ciência, saberes e práticas, é importante lembrar que, na Saúde Coletiva, coexistem subcampos, áreas de conhecimento, enfoques políticoideológicos-científicos, enfim, núcleos disciplinares em interação, articulação e interseção para a produção de novas Verdades a partir de diferentes abordagens. O importante, nesse mosaico de concepções, é entender que existe mais de uma Verdade e que elas tomam diferentes posições na disputa, dependendo dos atores e sujeitos que estão em enfrentamento. Para alguns, a disputa se dá pelo conhecimento produzido; para outros, pela produção social da saúde.

Um pouco do entendimento desses encontros Os encontros que conformaram a trajetória da Saúde Coletiva no Brasil se deram em distintos âmbitos da existência dos atores sociais que participaram e participam deste campo em transformação, ainda em aberto. Uma trajetória inspirada em movimentos latino-americanos, mas tipicamente brasileira, foi marcada: pela crise da saúde pública, pela ampliação e consolidação de uma Medicina Social, pelo movimento da Reforma Sanitária, pelo processo de cientificização do campo na academia e pela institucionalização do SUS. A história da Reforma Sanitária não esgota a história da Saúde Coletiva no Brasil, ela é parte contida e intercessora dessa trajetória. Às vezes, confundemse em determinados episódios marcantes; contudo, as duas não são a mesma. Dito de outra forma, a relação de alteridade e de transversalidade entre ambas, muitas vezes tornadas a mesma, teve uma capacidade de interação produtiva, de tensionamento fértil, mas seguiu trajetórias singulares: a Reforma, produzindo mudanças nos modos de organizar o sistema de saúde; e a Saúde Coletiva, produzindo novos modos de construir, conceber e analisar a saúde, não somente em sua dimensão de sistema tecnoassistencial, mas como dimensão da vida. COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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Por entender que não existe, então, somente uma teoria sobre como analisar as singularidades da Saúde Coletiva, buscamos trazer reflexões, e não definições de concepções já dadas. Aqui, as considerações foram trazidas para a cena enquanto elementos para melhor compreendermos o campo, sua singularidade e sua construção em ato, ainda em transformação. As tensões entre as diferentes vertentes da Saúde Coletiva, entre os diferentes atores e áreas são movimentos que produzem novos significados às disputas e geram energias propulsoras de inovação. Se foi possível identificar que, por vezes, a epidemiologia disputou uma forma de produzir conhecimento com as ciências sociais, podemos pensar que essa tensão trouxe movimentos de atualização do campo e que as disputas se colocaram como movimentos de produção. Isso é uma das características do campo: seu caráter militante na disputa pela validação das Verdades que mais respondem às necessidades sociais; trata-se de um movimento de tensão que gera energias de renovação. Ao compreendermos o campo como de militância, é possível imaginar que todo saber e toda prática ligada ao campo trazem, em sua formulação e ação, o desejo e a força de mudança e de superação de desafios epistemológicos que se constituem para alavancar o próprio campo. A implicação dos atores em cena é percebida pelo sentimento de pertencimento, pelo ato, pela possibilidade de ultrapassar fronteiras para que o espaço entre os atores, a relação nesse “entre”, nesse encontro, sejam propulsores de produção. Para melhor qualificarmos o campo, essa ideia de “entre” coisas, teorias, atores e ideias permite entender que um campo em transformação, não parado no tempo e nem rígido em sua forma, se faz no ato, no encontro, a partir das relações nos afetos, nas disputas, nas parcerias. Portanto, ele se estabelece de forma entre-disciplinar, em que a produção de saberes e práticas se dá nos espaços entre as disciplinas, em interação com elas, buscando fluidez na zona de fronteiras para que sejam possíveis movimentos de inserção e sobreposição. Esse entre-disciplinar é diferente da intercessão porque não precisa ser a criação de algo novo a partir, necessariamente, do uso das partes, com barreiras atravessadas entre si. Para Ceccim (2004), o entre-disciplinar é um plano éticoestético de produção: além de multiprofissional e interdisciplinar, ele se dá a partir das relações com os atores. As disputas que ocorrerem marcam e demarcam espaços de poder. Trata-se de um lugar de sensibilidade e equilíbrio metaestável, em que a prática emerge de ações nômades, em constante transformação. Considera-se, então, a Saúde Coletiva como um campo em transformação com múltiplas características, que se produz em ato, com base na relação entre os atores. Ele é predisposto a superar os limites de outros campos para produzir, em interação, novas práticas, reflexões, explicações e ações. Superando os limites das disciplinas, das fronteiras de outras ciências, os saberes da Saúde Coletiva são experimentações, são validados pela aplicação na vida para explicar os problemas complexos e interferir nas ordens estabelecidas, superando ações fragmentadas, isoladas, que interagem somente com uma das dimensões da vida. A Saúde Coletiva tem uma capacidade de nomadização grande e isso potencializa a constituição do entre, desse modo de operar, desse espaço de criar, dessa nova proposta de relação entre os meios postos em questão. O campo da Saúde Coletiva é novo, é único, é singular, é brasileiro. Este campo compreende a saúde em um conceito mais ampliado, onde não se fragmenta o olhar sobre os indivíduos, isolando a doença ou os corpos que alojam doenças, mas busca-se entender os corpos enquanto meios de existência dos sujeitos que compõem um coletivo, inseridos em cenários que agregam múltiplas características das vidas neles desenvolvidas. Assim, a Saúde Coletiva pode ser descrita como um campo de ideias que conformam saberes e práticas, a partir de relações que se estabelecem de forma não estática. O campo é um espaço “entre-meios” que o significa e um espaço nômade desterritorializado que opera e produz sem fronteiras. Se pensarmos aqui em uma expressão de Deleuze, poderíamos pensar em “furar o muro”, em superar o dado para, em ato, emergir o novo. Essa capacidade de inovação nesse campo se fortaleceu pelo contexto em que emergiu. O campo entre-disciplinar pretende se construir na relação dos atores nesses diferentes âmbitos, no entrecruzamento, não pautado somente por um dos âmbitos de sua existência e nem somente 62

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pelos atravessamentos das disputas que emergem de lógicas produtivas que não se expressam nas necessidades sociais. É importante compreender que, ainda hoje, existe uma tensão produtiva entre as dimensões científica, militante e prática do campo. Essas diferentes dimensões da produção na Saúde Coletiva trazem novos atores para a cena e novas disputas que respondem a interesses colocados em jogo para validarem as Verdades do campo. A Saúde Coletiva se constitui e deve se qualificar no processo de constante produção entre as disputas colocadas no campo, para além dos interesses vetoriais que o atravessam, em interação com a vida nas suas complexas dimensões de existência, para a reafirmação de um projeto social comprometido com o coletivo. É possível que o processo de construção do campo da Saúde Coletiva seja potencializado pelas iniciativas emergentes de questionar a lógica produtiva da ciência, da tecnologia, da saúde. Agora, não é possível responder se isso trará, ou não, benefícios para o campo, se afirmará sua singularidade ou negará características que o conformam inovador. O desafio colocado para os atores do campo é o de compor relações que podem ser de disputas por projetos, comprometidas com o avanço do campo em resposta a um projeto social e afinado com as necessidades sociais. Utilizando a expressão de Santos (2006b), a Saúde Coletiva deve produzir “conhecimento prudente para uma vida decente”, deve ser inovadora, pois transcende limites e produz inovação, na medida em que é militante de uma nova lógica responsável e comprometida em produzir saberes e práticas.

Colaboradores Os autores trabalharam juntos em todas as etapas de produção do manuscrito.

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artigos

LEAL, M.B.; JUNIOR, K.R.C.

LEAL, M.B.; JUNIOR, K.R.C. Debate sobre la Salud Coletiva: reflexiones sobre un campo en construcción. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.16, n.40, p.53-65, jan./mar. 2012. El campo de la salud se presenta como un espacio de producción de conocimientos y prácticas en transformación, que trata de mejor explicar para mejor intervenir en un contexto ampliado de vida. Hemos tratado de explorar la formación específica histórico-política y conceptual del campo de la Salud Colectiva en Brasil a través de una perspectiva metodológica que utiliza elementos analíticos emergidos de la misma reflexión proporcionada por el estudio. Fue desarrollado, a partir de bases de datos teóricoconceptuales, un análisis para comprender el campo desde una mirada crítica acerca del impacto de la ciencia oficial sobre las áreas de conocimiento. Teniendo en cuenta la singularidad de un campo en transformación, se comprende su conformación como un campo de saberes y prácticas militantes, que busca nuevos paradigmas para explicar e intervenir en la salud del pueblo brasileño.

Palabras clave: Salud pública. Campo de conocimiento. Saberes. Práctica.

Recebido em 08/10/2010. Aprovado em 27/04/2011.

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artigos

Caminhos da integralidade:

adolescentes e jovens na Atenção Primária à Saúde*

José Ricardo de Carvalho Mesquita Ayres1 Yara Maria de Carvalho2 Mariana Arantes Nasser3 Rodrigo Marcinkevicius Saltão4 Valéria Monteiro Mendes5

AYRES, J.R.C.M. et al. Ways of comprehensiveness: adolescentes and young adults in Primary Healthcare. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.16, n.40, p.67-81, jan./mar. 2012.

Adolescents and young adults constitute an important challenge in constructing comprehensiveness within primary healthcare. This is because of the complexity of understanding and responding to their set of healthcare needs, consequent to the growth and development process that is characteristic of this phase, and especially to the related sociocultural factors. The present study sought to recognize the reach and limits of how the comprehensiveness principle has been operated at a primary healthcare unit. Although it was possible to identify effective perception of the specific healthcare needs of this group, it was also possible to observe important limitations relating to construction of care projects capable of integrating the various aims of the day-to-day work, insufficiency of professional and sectorial interactions, and weaknesses in communications among professionals and between professionals and users.

Keywords: Adolescents. Young adults. Comprehensive healthcare. Primary healthcare.

Adolescentes e jovens constituem importante desafio para a construção da integralidade na Atenção Primária à Saúde (APS). Isso se deve à complexa apreensão e resposta ao conjunto de suas necessidades de saúde, decorrentes do processo de crescimento e desenvolvimento, próprio da fase, mas, sobretudo, dos aspectos socioculturais relacionados. O presente estudo buscou reconhecer alcances e limites em como o princípio da integralidade vem sendo operado em uma Unidade Básica de Saúde. Embora tenha sido possível identificar uma efetiva percepção da especificidade necessária à atenção à saúde desse grupo, também se verificaram importantes limitações relacionadas à construção de projetos de cuidado capazes de integrar as diversas finalidades do trabalho no cotidiano da Unidade, com destaque para a insuficiência de interações profissionais e setoriais, e fragilidades na comunicação de profissionais entre si e de profissionais e usuários.

Palavras-chave: Adolescentes. Jovens. Assistência Integral à Saúde (Integralidade). Atenção Primária à Saúde.

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* Elaborado com base na pesquisa “Caminhos da integralidade: levantamento e análise de tecnologias de cuidado integral à saúde em serviços de atenção primária em região metropolitana – área temática Saúde do Jovem e do Adolescente”, sob coordenação do Departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, e com financiamento da Fapesp. Aprovado pelas comissões de ética em pesquisa do Hospital das Clínicas, FMUSP e Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo. 1 Departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (FMUSP). Av. Dr. Arnaldo, 455, 2º andar. São Paulo, SP, Brasil. 01.246-903. jrcayres@usp.br 2 Departamento de Pedagogia do Movimento do Corpo Humano, Escola de Educação Física e Esporte, USP. 3 Centro de Saúde Escola Samuel B. Pessoa, Departamento de Medicina Preventiva, FMUSP. 4 Fisioterapeuta. 5 Programa de PósGraduação em Pedagogia do Movimento, Escola de Educação Física e Esporte, USP.

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Caminhos da integralidade:...

Introdução O cuidado da saúde de adolescentes e jovens constitui um importante desafio para as práticas em saúde, seja pelas características próprias desse grupo populacional, seja pelas formas de organização dos serviços de saúde (Queiroz, 2011; Ayres, França Júnior, 1996). As especificidades do grupo decorrem, de um lado, do processo de crescimento e desenvolvimento, que implica necessidades de monitoramento e suporte a aspectos morfofuncionais, mas, sobretudo, aos aspectos socioculturais relacionados a esse processo. Por essa razão, as definições de adolescência e juventude, normalmente utilizadas no campo da saúde, levam em consideração: os marcos pubertários e de crescimento e desenvolvimento, as experiências de vida em contexto, envolvidas no adolescer, como também os limites cronológicos associados às normas civis e jurídicas socialmente estabelecidas (Saito, Silva, Leal, 2008; Coates, Beznos, Françoso, 2003). No Brasil, os principais critérios delimitadores nas práticas em saúde são os da Organização Mundial da Saúde (OMS) e os do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) (Brasil, 2010). Segundo a OMS, a adolescência corresponde à segunda década da vida, de dez a 19 anos, e a juventude vai dos 15 aos 24 anos (OMS, 1975). Para o ECA, a adolescência é a fase situada entre 12 e 18 anos de idade, com algumas exceções, em que o estatuto se refere a pessoas de até 21 anos (Brasil, 1990). A hebiatria, campo do conhecimento médico que estuda a saúde e a doença na adolescência, define essa fase como o momento de transição da infância à adultícia. Aponta a puberdade, dimensão biológica, corporal desse processo de maturação, como um marcador físico do mesmo, que não se restringe a ela. A puberdade manifesta-se mais claramente pelos primeiros sinais da maturação sexual; isto é, pelo surgimento dos primeiros caracteres sexuais secundários: na menina, o aparecimento do broto mamário; e, no menino, o aumento do volume testicular (Setian, Colli, Marcondes, 1979). Os processos socioculturais que caracterizam a adolescência e a juventude dizem respeito, especialmente, à vivência e à percepção das referidas mudanças biológicas e, sobretudo, das novas descobertas, experimentadas nos contextos concretos em que vivem (Oliveira, 1999; Muuss, 1976). Essa fase de vida é marcada por contradições entre desejos e responsabilidades relacionadas ao mundo infantil e adulto, o anseio por novas descobertas, e o medo do desconhecido, traduzidos pela sociedade por algumas noções e valores relativos à proteção/tutela versus emancipação; à imputabilidade legal; ao questionamento da capacidade para o mundo do trabalho; à imaturidade e à impulsividade; à valorização da beleza e ao preconceito pela falta de experiência; aos movimentos de contestação, de instauração do novo e provocação de mudanças (Ozella, 2003). Outras categorias explicativas da sociedade, dentre as quais se destacam as de classe social, gênero e raça, influenciam tanto na vivência dos indivíduos como nos significados e nos julgamentos atribuídos a esse grupo, no que se refere, particularmente, às práticas em saúde, os quais podem, inclusive, determinar diferenças de classificação entre crianças, adolescentes, jovens, adultos, e, por conseguinte, nos modos de operar o cuidado junto a essa população. Nesse sentido, adolescentes e jovens compõem um grupo específico, porém não homogêneo: são diferentes em idade, nas condições de vida e saúde, raça, procedência, classe, escolaridade, gênero, orientação sexual, presença ou não de deficiência, estado civil, ter ou não filhos, entre outras condições, ainda que tenham características comuns que permitem a sua consideração e o seu cuidado como um coletivo (Abramo, Branco, 2005). Todos esses aspectos tornam bastante complexas a apreensão e a resposta ao conjunto das necessidades de saúde de adolescentes e jovens. A consideração ativa desses aspectos é fundamental, porém, para um adequado cuidado da saúde desse grupo, capaz de efetivamente acolhê-los como sujeitos plenos, com suas necessidades e demandas específicas, favorecendo um trabalho integrado entre promoção, prevenção e recuperação/reabilitação (Ayres, 1994). Adolescência e juventude constituem, assim, identidades populacionais que desafiam a organização do trabalho em saúde, no sentido de efetivarem um dos princípios norteadores do Sistema Único de Saúde (SUS): o princípio doutrinário da integralidade, definida como conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema (Vasconcelos, Pasche, 2006).

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artigos

A operacionalização do princípio da integralidade não é, contudo, matéria simples. Mattos (2001) já apontava a situação aparentemente paradoxal de ser a integralidade o mais polissêmico princípio do SUS e, ao mesmo tempo, uma das mais fecundas “imagens-objetivo” a mobilizar os sujeitos na consolidação da reforma sanitária brasileira. O autor sintetiza essa mobilização na dupla perspectiva de uma forma de responder às necessidades de saúde dos cidadãos e de um modo de organizar a atenção à saúde: [...] o que caracteriza a integralidade é obviamente a apreensão ampliada das necessidades, mas principalmente esta habilidade de reconhecer a adequação de nossas ofertas ao contexto específico da situação no qual se dá o encontro do sujeito com a equipe de saúde. (Mattos, 2004, p.1414)

Ayres (2009) corrobora essa posição, ao analisar o lugar da integralidade entre os princípios doutrinários do SUS: [...] universalização, equidade e integralidade são mutuamente referentes, cada um reclamando os demais. [...] O princípio da universalidade nos impulsiona a construir o acesso para todos, o da equidade nos exige pactuar com todos o que cada um necessita, mas a integralidade nos desafia a saber e fazer o “quê” e “como” pode ser realizado em saúde para responder universalmente às necessidades de cada um. (Ayres, 2009, p.13)

Buscando apreender esse sentido prático do princípio da integralidade, sem deixar escapar a riqueza expressa em sua polissemia, adota-se aqui uma definição de integralidade que a remete a quatro eixos estreitamente inter-relacionados na organização da atenção à saúde: A) eixo das necessidades: diz respeito à qualidade e natureza da escuta, acolhimento e resposta às demandas de atenção à saúde; o impulso mais relevante aqui é o do desenvolvimento de sensibilidade e capacidade de resposta a necessidades que não se restrinjam à prevenção, correção e recuperação de distúrbios morfológicos ou funcionais do organismo, sem descuidar destas; B) eixo das finalidades: diz respeito a graus e modos de integração entre as ações de promoção da saúde, prevenção de agravos, tratamento de doenças e sofrimentos, e recuperação da saúde/ reinserção social; o sentido dominante aqui é o de não segmentar as ações, mas, ao contrário, criar sinergismos que otimizem o desenvolvimento das ações, tanto da perspectiva da racionalização meiosfins, como do conforto e conveniência para indivíduos, famílias e comunidades; C) eixo das articulações: refere-se aos graus e modos de composição de saberes interdisciplinares, equipes multiprofissionais e ações intersetoriais no desenvolvimento das ações e estratégias de atenção à saúde; o propósito aqui é criar as melhores condições para oferecer resposta efetiva às necessidades de saúde em uma perspectiva ampliada, tal como descrito no item A; D) eixo das interações: refere-se à qualidade e natureza das interações intersubjetivas no cotidiano das práticas de cuidado; a motivação das propostas identificadas nesse eixo é a construção de condições efetivamente dialógicas entre os sujeitos participantes dos encontros relacionados à atenção à saúde, sejam de pessoa a pessoa, sejam na perspectiva de equipes/comunidades, sem o que as aspirações dos eixos anteriores não podem ser realizadas (Ayres et al., 2006 apud Ayres, 2009, p.14).  Embora o princípio da integralidade, como os demais, seja aplicado a qualquer nível do sistema de saúde, é na Atenção Primária à Saúde (APS) que ele adquire maior importância estratégica. Isso porque, por definição, é responsabilidade central dela a identificação, execução e articulação das ações de saúde que, transversal e longitudinalmente, devem ser desenvolvidas para responderem às necessidades de saúde de indivíduos, famílias e comunidades (Starfield, 2002; Schraiber, MendesGonçalves, 1996). A APS também tem sido definida segundo diferentes interesses e perspectivas privilegiados na análise: pela natureza das necessidades e demandas que lhe são peculiares, como um dos níveis de organização do sistema, ou como uma tecnologia, isto é, como modo de operar o processo de trabalho efetivamente realizado nas Unidades Básicas de Saúde (Mendes-Gonçalves, 1994). COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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Ainda que as três dimensões estejam completamente vinculadas, no plano concreto, privilegiaremos, no presente estudo, a dimensão tecnológica, por ser aquela que nos parece melhor flagrar a dinâmica na qual se determinam mutuamente as necessidades e demandas de saúde postas (e repostas) para os serviços, os recursos técnicos e organizacionais que são dispostos para responder a tais necessidades e demandas (reconstruindo-as continuamente), e a perspectiva prática (política, ética, moral) dos sujeitos que interagem como construtores e destinatários das ações de saúde. A APS será aqui tomada, portanto, como uma tecnologia composta por um conjunto de instrumentos não materiais e materiais voltados de forma integrada a: programas e ações de promoção da saúde, prevenção de agravos, recuperação e reabilitação da saúde de indivíduos, famílias e comunidades, utilizando equipamentos de baixa complexidade, empregando saberes e organização de alta complexidade, e orientando-se pela integralidade como norteadora de suas ações. Como tecnologia concretamente operada no SUS, a APS caracteriza-se por ser, preferencialmente, a primeira alternativa de atendimento do usuário, por constituir a porta de entrada para o sistema, por ter caráter estratégico na estruturação das ações de assistência, e por resolver as necessidades básicas de saúde. A complexidade do trabalho na APS refere-se, portanto, menos ao grau de comprometimento fisiopatológico dos seus usuários – embora também lide com doentes muito graves, em geral crônicos –, do que ao papel que desempenha e às situações com as quais deve lidar cotidianamente, e que implicam o manejo de aspectos sociais, culturais e econômicos, diretamente relacionados aos carecimentos que demandam respostas nesse nível (Schraiber, Mendes-Gonçalves, 1996). De posse do quadro conceitual aqui construído, caberá, então, arguir até que ponto e de que modo a APS, como tecnologia operada no contexto do SUS, vem logrando oferecer uma atenção integral à saúde desse grupo. Nesse sentido, é objetivo do presente estudo levantar e analisar ações de APS de adolescentes e jovens examinando o caso de um serviço com atividades específicas para o grupo localizado na região oeste da cidade de São Paulo.

Método Resultante de um protocolo mais amplo de investigação sobre as formas de operação prática do princípio da integralidade em Unidades Básicas de Saúde da região oeste de São Paulo, SP, o presente trabalho constitui uma pesquisa qualitativa, na forma de um estudo de caso, baseado em observação densa de serviço de saúde e entrevistas semiestruturadas com usuários e profissionais. O protocolo geral da pesquisa envolveu 14 Unidades Básicas de Saúde da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo/Supervisão Técnica de Saúde do Butantã, três delas organizadas segundo a Estratégia de Saúde da Família (ESF), e as demais, segundo modelos tradicionais ou mistos (UBS). Compôs-se de seis subprotocolos, ou áreas temáticas de investigação sobre a integralidade da atenção: organização do processo de trabalho e equipe de saúde; gênero e saúde; raça e saúde; saúde e envelhecimento; saúde do adolescente e do jovem; e saúde mental e atenção primária. Embora a pesquisa, também no subprotocolo relativo a adolescentes e jovens, tenha envolvido uma unidade ESF, os resultados apresentados neste artigo referem-se somente à observação direta e entrevistas com usuários e profissionais de uma UBS. Após uma fase preliminar de inventário sobre as características das 14 Unidades da região (realizada de junho de 2008 a maio de 2009), a UBS aqui analisada foi selecionada para estudo nesse subprotocolo, por ser a única entre as unidades da região (excluindo-se um serviço-escola com características muito peculiares, enquanto unidade de ensino, pesquisa e docência) a desenvolver um programa especificamente voltado para o atendimento a adolescentes. Essa situação pareceu privilegiada para estudar o processo de trabalho com esse grupo em serviço de atenção primária, o que certamente seria mais difícil de fazer em Unidades nas quais os adolescentes e jovens não são diferenciados no conjunto da demanda. Optou-se, portanto, por sacrificar, em alguma medida, a extensão da análise aqui efetuada, por tratar-se de uma situação não muito frequente em Unidades Básicas de Saúde, nos moldes UBS ou ESF, em benefício da maior profundidade e sensibilidade da investigação.

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artigos

Após os devidos esclarecimentos e consentimentos éticos, o trabalho de campo aqui relatado foi realizado entre maio e setembro de 2009. Os pesquisadores de campo (entrevistas e observação) foram dois docentes (médico e profissional de educação física) com experiência na área de saúde de adolescentes, além de três profissionais por eles treinados e supervisionados (uma médica, um fisioterapeuta e uma profissional de educação física). Durante os meses citados, foram realizadas dezessete observações do serviço (aproximadamente sessenta horas) em diferentes áreas (recepção, sala de espera, consultório, sala de grupo) e atividades (consultas médicas, atendimentos de outros profissionais, atividades educativas, reuniões de equipe), cobrindo o que se poderia chamar de uma “semana típica” – no que se refere a atividades de relevância desenvolvidas em diferentes períodos. Observações essas registradas em diários de campo. Foram realizadas, aproximadamente, 14 horas de entrevistas, envolvendo cinco adolescentes e 12 profissionais, entre gestores, profissionais de nível superior e funcionários. Esse número resultou de uma combinação de critérios: 1) capacidade operacional da pesquisa; 2) abrangência, diversidade e expressividade dos entrevistados em relação ao conjunto de profissionais e usuários do serviço pesquisado; 3) o acúmulo de material julgado suficiente para responder aos objetivos do estudo. A eleição dos jovens entrevistados procurou abranger ambos os sexos e variedade etária – menores e maiores de 15 anos. Por características do serviço e de demanda, só foi possível acessar e entrevistar, no período do trabalho de campo, jovens do sexo feminino – perfil francamente dominante na demanda do programa, muito associado, na cultura do serviço, ao seguimento pediátrico, e também por ser o mais acessível à participação. A eleição dos profissionais procurou incluir diferentes níveis de formação e perfis de atuação, do gestor ao funcionário não especializado, buscando olhares diversos sobre o processo de trabalho na Unidade. Como a apresentação/discussão dos resultados, em função do referencial teórico adotado e da natureza do objeto do estudo, depende do cotejamento das visões dos usuários, dos profissionais e dos próprios pesquisadores, os fragmentos expressivos do trabalho de campo serão apresentados de modo articulado. Para facilitar a identificação das diferentes participações, os depoimentos de adolescentes serão assinalados pelo nome fictício, seguido da idade; os dos profissionais, pelo nome fictício e categoria profissional; e as observações e impressões dos pesquisadores serão assinaladas pela denominação de “caderno de campo”. As entrevistas foram gravadas e transcritas, sendo este material, juntamente com o registro das observações nos cadernos de campo, o corpus sobre o qual foram baseadas as análises. Os roteiros de observação de campo e das entrevistas, assim como sua interpretação, foram baseados no quadro da integralidade como tecnologia de APS e seus quatro eixos analíticos, descritos na Introdução deste artigo.

Resultados e discussão A área da UBS eleita para o estudo – segundo o Censo IBGE de 2000 e as projeções populacionais para o ano de 2007, dados disponíveis à época do trabalho de campo – cobre uma população de 24.281 habitantes, com discreto predomínio de mulheres (51,8%), sendo 26,2% com idade entre dez e 24 anos. A renda familiar média da população atendida era de cinco salários-mínimos, ou menos, para 40,68% dos domicílios. Quanto à escolaridade, 37,1% dos habitantes tinham quatro ou menos anos de estudo. A UBS contava com: quatro consultórios médicos (hebiatria, pediatria, clínica médica, ginecologia), um consultório dentário, seis consultórios para outros profissionais (fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, enfermagem, serviço social e psicologia), uma sala para atividades em grupo do programa de adolescentes, uma brinquedoteca, uma sala de curativo, uma sala de imunização, uma sala de coleta de exames e uma sala de nebulização. Sua equipe era composta por 48 profissionais, sendo: 11 médicos (três clínicos gerais, quatro pediatras, quatro ginecologistas), quatro dentistas, dois enfermeiros, 15 auxiliares de enfermagem, dois psicólogos, dois terapeutas ocupacionais, um fisioterapeuta, uma fonoaudióloga, um assistente social e nove profissionais administrativos.

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A região de cobertura da UBS não dispunha de outros serviços públicos de saúde e contava com poucos equipamentos sociais – no inventário inicial das Unidades foram citadas algumas Escolas Municipais de Educação Infantil (EMEI), uma Organização Não Governamental de DST/Aids, um grupo de convivência de idosos, um Centro Educacional Unificado, da Secretaria Municipal de Educação (CEU), e um centro cultural comunitário, sendo alguns deles distantes do bairro em que está a Unidade. Os sujeitos diretamente participantes da pesquisa (entrevistados) estão listados, com nomes fictícios, no Quadro 1. O Quadro 2 sintetiza as atividades de observação do serviço, registradas em caderno de campo. Quadro 1. Síntese do perfil dos entrevistados Profissionais Nome* Ana Paula Beatriz Letícia Antônio Carlos Rafael

Sexo Feminino Feminino Feminino Feminino Masculino Masculino Masculino

Profissão Fisioterapeuta Assistente Social Médica Hebiatra Gerente Vigilante Aux. Téc. Administrativo 1 Aux. Téc. Administrativo 2

Priscila

Feminino

Auxiliar de gerente

Catarina Joaquim Denilson Keyla

Feminino Masculino Masculino Feminino

Terapeuta Ocupacional Ginecologista Ginecologista Aux. de Farmácia

Nome* Nadja Glória Maria Ludmila Fernanda

Usuários Sexo Feminino Feminino Feminino Feminino Feminino

Idade 13 10 10 10 15

*Os nomes dos usuários e profissionais são fictícios, para preservação do sigilo.

Quadro 2. Síntese dos espaços e atividades observados em campo Descrição geral da UBS e da ocupação do espaço por adolescentes e jovens

Reuniões

- estrutura física da UBS;

- reunião geral da UBS;

- materiais de comunicação visual;

- reunião de equipe do programa de adolescentes.

- fluxo interno dos usuários; - adolescentes e jovens na sala de espera e na fila de atividades; - sala da administração.

Atividades do programa de adolescentes - grupo educativo para adolescentes do sexo feminino, mais novas;

- atendimento de adolescentes e jovens no balcão da recepção, na farmácia;

- grupo educativo para adolescentes mais velhos, misto;

- atendimento de saúde bucal (dirigido às escolas da região);

- grupo educativo de gestantes adolescentes;

- consulta de pré-natal;

- consulta médica hebiátrica; - atendimento de fisioterapia em grupo; - atividade de sala de espera do programa; - atividade lúdica para crianças e adolescentes mais novos; - atividade especial em comemoração ao Estatuto da Criança e do Adolescente.

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Atendimentos de adolescentes e jovens em espaços externos ao programa

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- consulta de pediatria; - consulta de ginecologia; - consulta de clínico geral.


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artigos

Necessidades de saúde de adolescentes e jovens A diversidade na experiência vivida da adolescência e juventude pode ser apreendida nas entrevistas realizadas com as usuárias do serviço, mesmo em igual contexto socioeconômico, já no modo com que se percebem em relação à identidade adolescente: “[Sente-se criança ou adolescente?] Adolescente. [Quando sentiu?] Quando comecei a “criar pelinhos”. [Quantos anos você tinha?] Nove anos”. (Glória, 10 anos) “Eu me sinto criança. É legal ser criança, eu posso brincar com minhas amigas”. (Ludmila, 10 anos)

A diversidade se estende ainda a outros aspectos, como: o grau e o tipo de responsabilidade doméstica, a relação com a escola, as redes de sociabilidade, as atividades de lazer, os padrões de inclusão social e o exercício da cidadania. As necessidades, tais como emergem do encontro entre os adolescentes e jovens e o programa da UBS, apresentam um padrão mais homogêneo, relacionando-se, sobretudo, a aspectos da sexualidade e reprodução; queixas clínicas referentes a essa fase da vida, com ênfase na busca do atendimento com hebiatra; acompanhamentos específicos de terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicoterapia e fisioterapia, encaminhadas desde o programa de adolescentes; e dificuldades socioeconômicas e familiares. Em relação ao tema da sexualidade, as necessidades do grupo são traduzidas, no dia a dia do serviço, pela busca de “camisinha” e da “pílula do dia seguinte”, e pela procura de teste de gravidez e de acompanhamento pré-natal. Mas as entrevistas com adolescentes demonstram que há demandas potenciais e diversas, antes mesmo de se traduzirem em questões de saúde reprodutiva, e também articuladas a um universo ainda infantil: “Só fiquei uma vez com um menino da rua. [...] minha prima pegou e falou para minha mãe, que me colocou de castigo. [...] Foi bom, porque beijei e foi mal, porque minha prima me viu. [...] Brinco de mamãe e filhinho com minhas amigas. A gente brinca no quintalzão em frente da casa da minha amiga. [...] A gente entra no orkut. [...] Tem um monte de meninos pedindo pra ficar comigo, mas eu já excluí todos, mas já entrou um monte de novo”. (Glória, 10 anos)

As demandas no campo da sexualidade são apreendidas pelos profissionais segundo um modelo de cuidado no qual prevalece um olhar normativo e praticamente restrito à esfera reprodutiva. No entendimento dos profissionais, os adolescentes e jovens procuram a UBS com a intenção de evitar a “gravidez precoce” e prevenir as DST/Aids, sem uma discussão mais aprofundada sobre os sentidos, valores e significados da vivência da sexualidade e da reprodução. VOCÊ Garota ou mulher Que tal engravidar na hora certa? Venha conhecer todos os métodos anticoncepcionais, podendo, assim, planejar a sua gravidez. Agende na recepção a sua participação no grupo de PLANEJAMENTO FAMILIAR. (Caderno de campo: texto de mural de divulgação de atividades) As necessidades relacionadas às queixas clínicas são questões pontuais, de pronto atendimento, consumo de exames ou encaminhamentos para especialistas, e, em alguns casos, reportam a preocupação dos responsáveis com o crescimento. Nessa perspectiva, as queixas são identificadas como necessidades de saúde, conforme abordagem que privilegia o componente biológico do atendimento clínico e favorece a medicalização, o consumo de exames e os encaminhamentos COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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internos e externos. Chama a atenção a baixa incorporação à abordagem hebiátrica dos outros componentes da vida dos jovens, como a relação com a escola e, também, seus interesses e desejos. Vale ressaltar que, nos períodos em que não há atendimento hebiátrico, o pronto atendimento dessa clientela é realizado por pediatras e clínicos, quando tende a acentuar-se o padrão queixa-conduta. Nos casos em que os carecimentos dos adolescentes e jovens se referiam às dificuldades de adaptação escolar, de fonação e letramento, à adequação social, ao sofrimento psíquico, às desordens posturais e às queixas respiratórias, eles foram encaminhados, internamente, aos profissionais do Programa: terapeuta ocupacional, assistente social, psicóloga, além de outros externos a ele fonoaudióloga e fisioterapeuta. Observou-se que existe pouca interação entre essas atividades, bem como escassos mecanismos de busca ativa de casos novos, o que é atribuído, pelo serviço, à escassez de profissionais. Necessidades socioeconômicas e familiares, como desemprego, escolarização precária, drogadição, são perceptíveis entre os usuários, sem contar situações cotidianas de violência doméstica. “[...] A violência, o abuso, a maconha, a covardia, espancamento, tortura. Se fosse eu, não cometeria crimes. Uma amiga já foi abusada. É complicado acabar com isso”. (Fernanda, 15 anos)

“Só que o pai da minha amiga morreu com facada. A filha viu. O pai morreu no colo da filha. É... foi triste!”. (Glória, 10 anos)

Tais necessidades são, porém, pouco incorporadas ao processo de trabalho com o grupo, o que é atribuído, entre outros aspectos, a fragilidades da formação dos profissionais. “[...] falta formação dos profissionais, falta a visão real do que é esse jovem, como esse jovem está se colocando no mundo de hoje, na sociedade de hoje [...] a gente fica muito centrado nas questões da saúde física e mental. [...] Precisava de um pouco mais de abertura, de um mapeamento desses jovens no território [...] há jovens muito diferentes na cidade de São Paulo, com vivências, com perspectivas... Se você não mapear isso, entender isso, você vai dar com os burros n’água”. (Priscila, auxiliar de gerência)

As observações e entrevistas evidenciam que existe um olhar específico para o grupo, particularmente para os adolescentes – os mais velhos tendem a ser atendidos de forma mais diluída em atividades de saúde da mulher e clínica. Mas a leitura dessas necessidades específicas, seja pela ênfase biomédica, seja por posições preestabelecidas de caráter normativo, por vezes impregnado de juízos morais, acaba obstaculizando possibilidades de um efetivo diálogo com esses sujeitos. Marcela, 13 anos, sexo feminino, parda. Vem em consulta de retorno, acompanhada pela mãe. Sua queixa é em relação à menstruação que considera muito abundante. Dra. Beatriz faz interrogações sobre o fluxo, a duração, a periodicidade, etc., e explica que está dentro do normal. A menina tampouco sente dor ou muita indisposição. Dra. Beatriz diz que mãe e observadora podem ficar durante o exame, que é normal. Dra. Beatriz faz orientações sobre a aceitação da menstruação e sua importância, como sinal de normalidade e saúde. Solicita exames de hormônios relacionados à menstruação. A menina sai do consultório com um semblante que indica que ainda não ficou satisfeita. (Caderno de campo: observação de consulta de hebiatria)

Finalidades do trabalho em saúde com adolescentes e jovens Apesar de dispor de um programa específico para adolescentes e jovens, há pouca discussão no serviço sobre projetos de cuidado que integrem os diversos saberes e ações dos profissionais, assim como restritas interfaces entre promoção, prevenção, tratamento e reabilitação.

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“Existem algumas outras interações; por exemplo, vai ter uma ação de educação e... educação e saúde, parece-me que na semana que vem. [...] Esses detalhes quem sabe dizer mais é a Catarina (TO), porque ela é que tem participado. Porque... como eu tenho uma restrição de tempo, né? Eu faço a minha carga horária, 20h por semana. Então eu fico, logo cedinho, aqui, depois eu tenho os outros tempos todos ocupados. Então eu faço muito pouca participação”. (Beatriz, hebiatra)

As interações entre os profissionais estão pautadas na lógica de encaminhamentos internos. Percebe-se que um importante objetivo do serviço reside em responder às demandas pelas quais se é interpelado no dia a dia – o que fica expresso tanto nas consultas marcadas pela lógica “queixaconduta” como no enfoque das reuniões na resolução de casos particulares, restritas ao planejamento da próxima atividade sem maiores discussões sobre projetos de cuidado singularizados, ou um projeto para o Programa em geral. Não há uma tecnologia de organização do acesso à Unidade. O encontro entre jovens e serviço é baseado no “boca a boca” e na demanda espontânea. De forma geral, o serviço faz pequeno uso de protocolos para orientação de suas ações, bem como para oferta de cada tipo de atividade para os usuários; e o condicionante para que determinado atendimento seja marcado é o interesse do usuário e a disponibilidade de vagas, em detrimento de uma discussão sobre o impacto das ações para as necessidades que estão em questão, sejam individuais ou coletivas. Além disso, o modelo de atenção toma, como universo das ações de saúde, os usuários matriculados, e não o território, havendo escassa possibilidade de instrumentos para busca ativa de usuários. Um menino de 13 anos solicita uma consulta com a médica hebiatra para o irmão mais novo, de 11 anos, que o acompanha. A recepcionista diz que só tem vaga para o dia 25 de novembro e pergunta se pode ser. Eles concordam. Ela, então, faz o agendamento no computador e marca no cartão. [...] Questionada pela observadora se segue alguma orientação, ela responde que, em geral, apenas atende ao que a pessoa solicita, verificando quando tem data. (Caderno de campo: observação da recepção)

Articulação entre saberes e ações no cuidado de adolescentes e jovens   A maior parte dos profissionais sabe que existe o Programa para adolescentes e jovens e o vincula, sobretudo, aos profissionais de Terapia Ocupacional e de Hebiatria, mas, em geral, desconhece o que é feito nele, sendo que alguns trabalhadores do serviço sequer têm conhecimento de sua existência. O trabalho é centrado em algumas pessoas, particularmente na figura da Terapeuta Ocupacional, a profissional mais procurada pelos adolescentes já inscritos no Programa, e que polariza a organização do trabalho, conforme atestam as observações de suas atividades no dia a dia, assim como a sua forma de condução nas reuniões semanais do grupo, ainda que seja perceptível um esforço de integração. Outro exemplo de centralização é o controle dos casos de adolescentes que passam em atendimento hebiátrico em uma pasta paralela ao prontuário e arquivo da UBS, não acessado pelos outros profissionais. Ainda sobre o atendimento hebiátrico, este é baseado na demanda espontânea, cuja divulgação é feita pelo “boca a boca”, por parte de adolescentes, sobretudo do sexo feminino. O encaminhamento de adolescentes para atividades em grupo está relacionado à detecção de riscos sociais e às dificuldades de aprendizado, sobretudo pela hebiatra, e, em menor escala, por outros profissionais da clínica e pediatria; ginecologia e obstetrícia – encarregados, respectivamente, do pronto atendimento e responsáveis pelo pré-natal de adolescentes e jovens. A observação verificou que a integração se dá, sobretudo, pela referência interna das próprias usuárias e, menos, por mecanismos formais e pelo desenvolvimento de trabalhos conjuntos. Alguns dos profissionais entrevistados consideram, contudo, que a relação entre o Programa de adolescentes e os responsáveis pelo pré-natal é satisfatória.  

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“[...] a gente tem o Doutor [...], um ginecologista que não faz parte, que não participa das discussões, mas é uma pessoa que já tem uma abertura pra estar fazendo mais o acolhimento dessas nossas adolescentes. Tanto é que a Paula (assistente social) fazia um grupo, já no dia em que ele fazia o atendimento, e já tinha um canal aberto pra estar encaminhando algumas situações pra ele”. (Beatriz, hebiatra)

Outro ponto de articulação dentro da UBS se dá entre a fisioterapeuta e os profissionais que integram o Programa, sobretudo com a Terapeuta Ocupacional, a quem busca ajudar com atividades para além da reabilitação. Adicionalmente a encaminhamentos de usuários para fisioterapia motora e respiratória, há, ainda, o de adolescentes para um trabalho de consciência corporal por meio da atividade física, visando agir sobre situações de comprometimento da autoestima. “A Catarina, por exemplo, TO, acredita que o corporal não está bom, e que, se ele melhorar, que vai ajudar a questão de estar trabalhando. Ela manda para mim, mesmo que essa pessoa que eu vou atender não tenha nenhum problema respiratório, nem ortopédico; a gente vai estar fazendo um trabalho corporal levando a uma melhora”. (Ana, fisioterapeuta)

Destaque-se, aqui, o exemplo de uma rica possibilidade de interação interdisciplinar na produção do cuidado, embora, como já apontado, operado de modo informal e dependente de demanda clínica. Há também um grande fluxo de adolescentes e jovens no serviço de saúde bucal oferecido na UBS, que desenvolve um trabalho com escolas da região, embora não se verifique uma interação entre eles e os profissionais do Programa. A propósito, a área de saúde bucal tem pouca articulação também com os demais setores da UBS e com o território adscrito. São atendidas escolas externas à área de referência da UBS, sendo a recepção e marcação de consultas independentes dela. Em síntese, predomina, na equipe, um caráter de justaposição de saberes, e não de construção compartilhada, além de ser marcado pela tendência ao monopólio e centralização de competências. Há falta de espaços efetivos de comunicação entre os profissionais. É possível que isso se relacione à falta de tecnologia para operá-la concretamente, e, sobretudo, de mecanismos de gestão que favoreçam a integração entre profissionais e atividades do serviço. No que se refere a articulações intersetoriais, não houve relato, nas entrevistas ou nas observações, de atividades sistemáticas com grupos ou instituições externas à Unidade, exceto pela iniciativa de utilização de aparelhos de lazer da área adscrita à UBS, como quadras esportivas em praça pública e parques, em parceria com profissionais de equipamentos culturais da região. No decorrer da pesquisa, notou-se que o eixo das articulações é um ponto delicado para o serviço, pois, ainda que existam algumas iniciativas, são pontuais e têm baixa institucionalização pela UBS, o que significa dizer que elas são dependentes de atitudes individuais de alguns profissionais. Esse fato tem relação com o modelo de organização da equipe, a justaposição de saberes e a centralização de papéis, além de um modelo de gestão que não favorece o compartilhamento dos instrumentos de trabalho nem dos projetos terapêuticos e institucionais (Campos, 2010; Brasil, 2007; Peduzzi, 2001). Um aspecto que se mostrou positivo é que a UBS tem um conhecimento amplo da rede intersetorial da região, mas o mesmo não se verifica em relação aos equipamentos comunitários que poderiam também ser parceiros.

Interação entre sujeitos no cotidiano do trabalho A interação entre os adolescentes e jovens e os profissionais de saúde mostra-se cordial, mas tende à assimetria e verticalidade, sobretudo, nos espaços assistenciais, quando considerados os aspectos relativos ao caráter “demandante” e “pouco disciplinado” do grupo. Algumas atividades que poderiam ser ampliadas, tanto em termos de espaço físico como de distribuição nos períodos de atendimento, por vezes, não foram incentivadas com base na crítica – relativamente comum entre os trabalhadores que não integram o Programa específico – de que adolescentes e jovens são inconvenientes. 76

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“E a brinquedoteca criou uma situação de adolescente, de criança, onde eles vêm para a Unidade, ficam brincando no estacionamento, eles ficam em volta da Unidade... e isso cria mais... as situações as mais hilárias possíveis. Os funcionários se reúnem para dizer que trabalhar com o barulho da brinquedoteca não é possível. [...] O barulho das crianças chorando na vacina, que ecoa aqui para cima, não tem problema, mas, brincando... realmente é um negócio que incomoda”. (Priscila, auxiliar de gerente)

Quanto aos profissionais, destaca-se a reduzida possibilidade institucional para a interação a partir de espaços formais para a discussão de temas, tecnologias, concepções e projetos para a integralidade do cuidado, ou mesmo, a troca de experiências sobre o cuidado de adolescentes e jovens, haja vista que as reuniões de equipe são centradas em questões gerenciais ou técnicas pontuais, e a participação é condicionada pela disponibilidade individual. “[...] eu não participo da reunião de equipe por questões pessoais... mais ou menos dois anos... porque já eu estou muito velha pra ouvir algumas coisas, entendeu? E muito velha pra não falar outras. Então, por questões pessoais que eu não participo mais de algumas... de todas as reuniões, pra ser bem sincera, né?”. (Ana, fisioterapeuta)

Cabe, nesse aspecto, discutir o sentido de pessoalidade na “escolha” de participar ou não das reuniões – que não são, portanto, uma exigência da gestão do trabalho –, além da necessidade de apontar para um padrão de intersubjetividade em que há dificuldades em relação ao reconhecimento mútuo das identidades e alteridades e no lidar com as divergências. É possível traçar um paralelo entre esse padrão de inter-relacionamento profissional e a forma de interação entre a UBS e sua supervisão técnica, marcada por forte unidirecionalidade. Menciona-se, nesse contexto, que algumas tentativas que visam facilitar a apropriação do espaço físico da Unidade pelos usuários, por exemplo, por meio da utilização de comunicação visual, foram questionadas pela supervisão técnica da região, trazendo constrangimentos aos profissionais que a propunham e limites ao acolhimento da clientela. A análise das interações entre profissionais e adolescentes demonstra baixo reconhecimento, por parte dos primeiros, sobre a importância de se valorizar a dimensão intersubjetiva no processo de trabalho em saúde. Particularmente expressivas, nesse aspecto, são as ações de cunho disciplinador e normalizador relacionadas à permanência dos adolescentes no ambiente da UBS, que desconsidera características dessa fase da vida. O trabalho em saúde reclama, fundamentalmente, encontros entre usuários e trabalhadores, e tais momentos podem se configurar de diferentes formas: isto é, desde situações extremas que enfatizam a impessoalidade das práticas até a busca de reconhecimento mútuo, caracterizando-se, de fato, como um diálogo (Ayres, 2004). Uma síntese dos resultados em relação aos quatro eixos analíticos da integralidade encontra-se no Quadro 3.

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Caminhos da integralidade:...

Quadro 3. Achados sobre cuidado integral à saúde de adolescentes e jovens no serviço de APS Eixos

Necessidades

Resultados (alcances e desafios) Adolescentes trazem questões sobre sexualidade, reprodução, problemas socioeconômicos e familiares. Profissionais tendem a trabalhar com demandas ativamente expressas, com abordagem centrada em queixas e leitura biomédica.

Finalidades

Ações diversificadas, mas com pouca discussão sobre projetos de cuidado integradores e restritas interfaces entre promoção, prevenção, cura e reabilitação.

Articulações

Cuidado baseado em ações individuais; limitada integração da equipe multiprofissional; ações intersetoriais relevantes na região, mas não há política de articulação institucional e intersetorial com resultado efetivo.

Interações

Relações cordiais, mas com tendência à verticalidade e assimetria entre jovens, profissionais e gerência. Pouca efetividade tecnológica de espaços de construção intersubjetiva de projetos institucionais de cuidado. Fragilidade dos processos de reconhecimento e escuta mútua.

Conclusão: pontos de chegada e horizontes nos caminhos da integralidade A investigação nos mostra que, embora haja efetiva percepção da especificidade da atenção à saúde de adolescentes e jovens, assim como propostas positivas de resposta no serviço estudado, estas são ainda insuficientemente exploradas e excessivamente dependentes de iniciativas individuais, erguidas sobre as demandas trazidas por esse público à UBS. Assim, não só parte das necessidades do grupo não é apreendida, como é trabalhada de maneira tímida, diante das potencialidades identificadas no serviço para a construção de projetos de cuidado integral; destacando-se, aqui, a insuficiência das interações profissionais e setoriais e a fragilidade da dimensão comunicacional nos encontros entre profissionais e usuários. A construção de um espaço efetivamente acolhedor e de atividades programáticas eficazes para esse público ainda requer estudos, atenção e interesse por parte dos trabalhadores e gerentes, bem como investimentos nos diversos caminhos para a prática da integralidade. Exige corresponsabilidade da equipe, a começar por processos de gestão que potencializem o trabalho multiprofissional e encontros, priorizando o trabalho em equipe orientado para mudanças no cotidiano do serviço e melhora na qualidade dos atendimentos prestados. A APS exige uma atenção à saúde integrada como contrapartida à fragmentação na forma de especialidades; o reconhecimento das necessidades sociais de saúde dos indivíduos e grupos; e o compromisso com a produção de saúde e cuidado integral. Isso implica instigar as práticas integradoras, de distintas ordens e distribuídas em distintos planos. Além disso, a APS agrega condições propícias para propor tais mudanças e realizá-las, dado que é a principal porta de entrada no SUS; é orientada tendo em vista o atendimento a territórios específicos, e não a agravos, como é o caso da atenção secundária e terciária; traz inúmeros elementos para a atuação multiprofissional, transdisciplinar e intersetorial; e pode ser um espaço perene de encontros e diálogo permeado por trocas intersubjetivas capazes de produzir relações mais saudáveis e promover a comunicação e a construção de redes. Não podemos esquecer que a natureza e a qualidade desse tipo de produção, que não é material (um produto palpável, como um medicamento, por exemplo), mas imaterial (serviço, encontro), são uma forma de fazer e refazer os modos de pensar e agir em saúde. Os achados deste estudo apontam, em síntese, que o desenho de ações em APS, especificamente voltadas para adolescentes e jovens, funciona positivamente como um diferencial capaz de propiciar, simultaneamente, a particularização de projetos de cuidado – segundo uma identidade específica do 78

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modo de ser (físico, mental, cultural etc.) – de determinados sujeitos e a identificação de necessidades e finalidades que vão além do espontaneamente demandado e clinicamente definido nos serviços de saúde, ampliando-as para aspectos relativos à sociabilidade, escola, trabalho, lazer, sexualidade, reprodução, entre outros. Esse potencial de caminhar na direção visada pelo princípio da integralidade não encontra ainda, contudo, instrumentos para integrar e qualificar o cuidado, no cotidiano do trabalho da equipe e do serviço, segundo essa perspectiva mais ampla e complexa. Nesse sentido, reitera-se que o maior desafio na construção da integralidade está, de fato, na intimidade do processo de trabalho com adolescentes e jovens, como talvez, também, para outras identidades demandantes da integralidade na organização do cuidado em saúde. Mesmo quando as necessidades e finalidades já estão em pleno processo de ampliação e requalificação, como no caso aqui estudado, será difícil responder a elas de modo efetivo enquanto não forem superadas barreiras que estão, especialmente, no plano das articulações (entre saberes, profissionais, atividades e setores de atividade) e das interações (entre sujeitos profissionais e usuários). Por isso, ressaltam-se, aqui, como caminhos para a construção/fortalecimento de tecnologias de atenção integral à saúde de adolescentes e jovens na APS (e, possivelmente, também para outros recortes identitários que suscitem a abordagem integral): o aperfeiçoamento de espaços e mecanismos de escuta atenta e livre de preconceitos e condenação moral das necessidades de saúde de indivíduos e populações; o exercício ativo da inter e transdisciplinaridade, bem como da gestão democrática e participativa no cotidiano do trabalho das equipes – com discussão de projetos de cuidado, por exemplo; o estabelecimento de vínculos sólidos entre usuários e profissionais, por meio da garantia do sigilo profissional e da oferta de locais acolhedores; o trabalho em grupo com metodologias problematizadoras, que propiciem, a partir das vivências dos sujeitos, as análises de situações e as construções de respostas possíveis em relação às necessidades de saúde; o registro sistemático das atividades e seu acesso/uso compartilhado por todos os profissionais e nas diversas atividades do serviço; as atividades de formação permanente de usuários e profissionais sobre o SUS, seus objetivos e seus princípios; os trabalhos em rede, formais e informais, com outros serviços de saúde e equipamentos sociais e comunitários.

Colaboradores José Ricardo Carvalho de Mesquita Ayres coordenou a elaboração e realização do projeto de pesquisa, o protocolo geral e o componente adolescentes e jovens; participou da análise final e da redação do artigo. Yara Maria de Carvalho participou da elaboração e realização do projeto de pesquisa, o protocolo geral e o componente adolescentes e jovens; participou do trabalho de campo, das diversas fases de análise e da redação do artigo. Mariana Arantes Nasser, Rodrigo Marcinkevicius Saltão e Valéria Monteiro Mendes participaram do trabalho de campo, das diversas fases de análise e da redação do artigo. Referências ABRAMO, H.W.; BRANCO, P.P.M. (Orgs.). Retratos da juventude brasileira: análises de uma pesquisa nacional. São Paulo: Fundação Perseu Abramo, 2005. AYRES, J.R.C.M. Organização das ações de Atenção à Saúde: modelos e práticas. Saude Soc., v.18, n.2, p.11-23, 2009. COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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AYRES, J.R.C.M. et al. Caminos de la integralidad: adolescentes y jóvenes en la Atención Primaria de Salud . Interface - Comunic., Saude, Educ., v.16, n.40, p.67-81, jan./mar. 2012. Adolescentes y jóvenes constituyen importante desafío en la construcción de la integralidad en la Atención Primaria en Salud. Eso se debe a la compleja aprehensión y respuesta al conjunto de sus necesidades, resultantes del proceso de crecimiento y desarrollo inherente a la fase, pero sobre todo, a los aspectos socio-culturales relacionados. Este estudio buscó reconocer los alcances y límites en la manera como el principio de la integralidad viene siendo manejado en una unidad básica de salud. A pesar de que ha sido posible reconocer una efectiva percepción de la especificidad necesaria a la atención a la salud del grupo, se han verificado importantes limitaciones en la construcción de proyectos de cuidado capaces de integrar las diversas finalidades del trabajo en el cotidiano de la unidad, resaltando la insuficiencia de las interacciones profesionales y sectoriales, así como las fragilidades en la comunicación entre los profesionales, y entre ellos y los usuarios.

Palabras clave: Adolescentes. Jóvenes. Atención Integral en Salud (Integralidad). Atención Primaria en Salud. Recebido em 03/02/2011. Aprovado em 14/06/2011.

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artigos

Primazia da beleza feminina e juventude empobrecida:

notas de uma relação conflituosa

Aline da Silva Nicolino1

NICOLINO, A.S. Primacy of feminine beauty and impoverished youth: notes on a conflicting relationship. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.16, n.40, p.83-93, jan./mar. 2012.

This study investigated the worries relating to physical appearance and the representative implications of an ideal body model, among fifty-three impoverished students, aged between thirteen and eighteen years. The field research was conducted over an eight-month period; participative observation and a questionnaire were used as data-gathering instruments; and the content analysis technique was used to code and interpret the information obtained. It was observed that the students attributed high value to their bodies, but they also demonstrated less rigid care and less aggressive interventions than expected, thereby revealing dispositions of civility that is not thought of, experienced and materialized homogeneously, but plurally.

Keywords: Body. Female gender. Body culture.

O estudo investiga a preocupação atribuída à aparência física e as implicações representativas de um modelo ideal de corpo para 53 estudantes empobrecidas, entre 13 e 18 anos. A pesquisa de campo foi realizada durante oito meses, utilizando-se de observação participante e de questionário como instrumentos de coleta de dados, valendo-se da técnica de análise de conteúdo para codificar e interpretar as informações. Foi possível observar que as escolares atribuem alto valor para o corpo, porém apresentam cuidados menos rígidos e intervenções menos agressivas que o esperado, revelando arranjos de uma civilidade que não é pensada, vivenciada e materializada de forma homogênea, mas plural.

Palavras-chave: Corpo. Gênero feminino. Cultura corporal.

Faculdade de Educação Física, Universidade Federal de Goiás. Campus Samambaia, Km 12, rodovia Neropólis-Goiânia. Goiânia, GO, Brasil. 74.001-970. aline.nicolino@gmail.com 1

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Introdução O estudo partiu de uma pesquisa anterior, em que permanecemos oito meses em campo, na tentativa de identificarmos e problematizarmos a concepção de beleza de estudantes empobrecidas, em uma escola pública no interior do estado de São Paulo2. O tempo de permanência no universo escolar permitiu interpretações para além das finalidades propostas, identificando discursos e linguagens variadas, o que nos motivou a analisar o cuidado e o controle diário despendido por elas com a aparência física. Arranjos e tramas próprios daquele contexto mostraram-se, muitas vezes, distantes das produções teóricas vigentes, as quais priorizam conhecimentos de grupos sociais com alto poder aquisitivo, que se valem de um modelo de beleza feminino magro, esculpido em músculos sutis, sem excessos e sem marcas. É a partir desses referenciais que vamos problematizar e confrontar os modos de ser, pensar e vivenciar a saúde dessas escolares, delimitando a higiene e a feminilidade como importantes interlocutores da dedicação e dos cuidados voltados às formas físicas. Partindo da ótica ocidental contemporânea, traz-se o ideal de beleza feminino, magro, rígido e jovem, para sinalizar os excessos de cuidados apontados em diferentes estudos3 – as invasivas formas de intervenção cirúrgicas (silicone, lipoaspiração, lifting, minilifting, peelling, rinoplastia, blefaroplastia, botox)4, o uso de medicamentos, a aplicação de anabolizantes, os extenuantes exercícios físicos e as severas dietas – como representantes dessa dedicação despendida ao corpo, que extrapolam a cartilha higienista ensinada nas escolas, ganhando formas plásticas na mídia e, algumas vezes, manifestando-se de forma drástica na linguagem corporal cotidiana das mulheres5. A temática tem merecido atenção de diversas áreas de conhecimento, visto suas implicações na excessiva e diária preocupação com a aparência física. Deixar de comer, fazer dietas sem nenhuma orientação especializada, realizar exercícios físicos extrapolando os limites das cargas para obter uma musculatura rígida e torneada, assim como se submeter às intervenções cirúrgicas para esculpir a forma física, são fatos frequentes em nosso convívio social e apresentados amplamente em diversos meios de comunicação (televisão, outdoors, rádio, jornais, revistas, dissertações, teses, livros). A intolerância à flacidez e ao excesso de gordura, quando analisada sob o discurso popular por meio da mensagem “só é feio quem quer”, reforça a associação entre beleza/saúde/potência, já apontada por Novaes (2006) em seu livro “O intolerável peso da feiúra”, ao discutir uma educação reguladora dos corpos e licenciada pelo coletivo. Portanto, pertencer, ser ou estar belo, em nossa sociedade, demanda tempo e investimento cotidianos, tanto no uso de ornamentos, vestimentas, calçados, maquiagens, cremes, exercícios e intervenções evasivas no corpo, quanto na ingestão de nutrientes, remédios e permanente vigia na falta de atenção e cuidado, interpretados como desleixo, preguiça e, muitas vezes, doença. Expressões desse investimento podem ser traduzidas em elogios, maiores oportunidades de se relacionar afetivamente e melhores chances no mercado de trabalho6. Compreendemos que, em diferentes sociedades, classes e contextos, o corpo belo e seus significados são vistos, sentidos e representados com intensidades e formas diversas. Assim, buscamos, por meio desta análise, fazer um recorte de uma realidade particular, contudo, trazendo a construção da feminilidade ocidental para a discussão, por entendermos ser, esta última, a expressão máxima das investigações e investidas contemporâneas sobre o corpo, bem como o foco 84

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Este texto explora e interpreta dados de Nicolino (2007) pesquisa de doutorado concluída em 2007. Os dados foram coletados em diário de campo e questionário, com 53 alunas de duas oitavas séries do Ensino Fundamental, durante o ano letivo de 2006. O estudo foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa com Seres Humanos da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto/USP.

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O corpo feminino ocidental como centro de investimentos ideológico e tecnológico é tema de diversos estudiosos (Novaes, 2006, 1997; Goldenberg, 2004; Breton, 2002; Courtine, 1995; Sant’Anna, 1995; Vázquez, 1994), que analisam as diversas expressões (social, política e cultural) envolvidas no culto de um determinado modelo de beleza.

3

Para saber mais sobre a indústria da beleza e formas de intervenções, ler Alexander Edmonds (2002).

4

O Brasil é campeão mundial de cirurgias plásticas com finalidades estéticas (Goldenberg, 2004).

5

RABELO, C.; MAGALDI, M. Quem disse que beleza não põe mesa? Revista Isto É, ed. 2037, 19 nov. 2009. 6


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artigos

7 O termo gênero, compreendido como uma categoria analítica (Scott, 1995), visa desestabilizar a noção de um determinismo biológico construído pelas diferenças corporais entre homens e mulheres, justificando determinadas desigualdades. Apropriamo-nos dessa categoria para dialogar, desconstruir uma lógica de um lugar “natural” e fixo para cada gênero, como enfatizado por Louro (1997), partindo de alguns conceitos pós-estruturalistas elaborados por Michel Foucault e Jacques Derrida, que privilegiam a linguagem como local de produção das relações que a cultura estabelece entre corpo, sujeito, conhecimento e poder.

de mensagens e linguagens sobre a representação de um protótipo inalcançável, que enseja, no discurso de ser/estar saudável, um legitimador de tais cuidados e práticas. Nessa lógica, acreditamos ser o gênero feminino7 o maior representante da atenção higiênica nesse processo de obsessão por um ideal de beleza, sendo a mulher a figura que sofre maior pressão no que diz respeito à valorização corporal, consequentemente, tendendo a dar maior atenção, cuidado e disciplina ao seu corpo (Vázquez, 1994). O cuidado de si, relacionado à aparência corporal, nos remete a novos questionamentos ou à busca de novos paradigmas, tais como: a compreensão da dinâmica social em que estamos inseridos; as veiculações de imagens corporais que as mídias impressas e eletrônicas transmitem diariamente; a racionalidade técnica empregada na gestão do corpo; a associação de beleza e hábitos saudáveis com felicidade; bem como a dependência mascarada por símbolos de independência diária e contínua. Constata-se que o corpo em si exerce poder. Essa instauração do poder no corpo, como parte de uma visão fragmentada de ser humano, normatiza linguagens e comportamentos, de modo a legitimar um padrão estético que atrela saúde aos discursos das formas e curvas corporais delineadas e delgadas, sendo a disciplina da forma física a vitrine da lógica do corpo como capital. Por esse viés, a cultura corporal ocidental pode ser interpretada como expressão máxima da interface corpo, cuidados e identidade feminina. Tais mensagens, divulgadas e estimuladas pelos meios midiáticos (televisão, revistas, rádio, internet), ao estabelecerem nexos entre beleza e poder, por meio do investimento em necessidades e modelos de felicidade centrados no indivíduo, nomeiam um estereótipo corporal como hegemônico. Tal normatização é vislumbrada por Novaes (2006) como um problema, pois, ao se distanciar das formas corporais da grande maioria das mulheres, constroem-se formas de sociabilidade centradas em ideais físicos. Na tentativa de apresentar e problematizar algumas discussões no âmbito da temática corpo, utilizamos o conceito de beleza expresso na linguagem local, no sentido de identificar necessidades, interesses e implicações de 53 escolares do sexo feminino, entre 13 e 18 anos de idade, moradoras de favelas circunvizinhas a uma escola estadual em Ribeirão Preto/SP. A pesquisa parte do princípio de que as investidas para ter/manter uma aparência bela são mais notáveis em classes sociais de médio e alto poder aquisitivo, por meio da visível e expressiva remodelagem corporal, assim demonstrada pela atenção despendida por estudiosos em documentar tais conhecimentos. Contudo, observamos que tais investimentos aparecem também em grupos sociais de menor poder aquisitivo, expressam-se em arranjos diversos, como apresentados em estudo anterior: [...] nas escolhas de suas vestimentas, no uso de apetrechos para valorizar seus cabelos, nas pinturas para realçar olhos, boca e unhas, nas atitudes de deixar de comer e fazer ginástica, além das demonstrações verbais nas conversas entre elas [...] Tais mensagens revelam que, mesmo em classes populares que não têm a possibilidade de despender um alto investimento financeiro, não deixam de acompanhar as tendências da moda, consumir produtos e atribuir alto valor para a aparência física. (Nicolino, 2007, p.165)

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Por entendermos e concordarmos com Novaes (2006), ao afirmar que o culto ao corpo se atualiza nas diferentes classes sociais de forma semelhante, nesse estudo verificamos tal cuidado também expresso em linguagens corporais normatizadoras, presentes nas manifestações do grupo. E, para analisarmos tais representações de corpo observadas em campo, nos valemos do corte qualitativo para interpretarmos o universo de significados, motivos, aspirações, crenças, valores e atitudes das participantes em voga (Minayo, 2004). Para melhor decifrarmos os códigos, relações e linguagens do universo investigado, utilizamos, como procedimentos metodológicos, a observação participante, transcrevendo, em diário de campo: conversas informais, situações inusitadas, rituais de entrada, recreio e saída, bem como atitudes, comportamentos, dúvidas e perguntas emergidos no ambiente escolar. Além das observações realizadas, aplicamos, às estudantes, um questionário direcionado aos dados sociodemográficos dos estudantes, e algumas perguntas referentes aos cuidados com o corpo, como: “O que mais gosta e menos gosta?”; “O que faz para estar e sentir-se bem?” e “O que atribui como negativo para sua vida?”; momento em que fundamentamos e retroalimentamos nossos olhares, atenções e procedimentos em referenciais das ciências sociais (Minayo, 2004; Molina Neto; Triviños, 2004, 1987). Para a coleta dos dados, permanecemos oito meses em campo, estando dois dias, à tarde, na semana, desde o horário da entrada até a saída, no período vespertino, durante todo o ano letivo de 2006. Para interpretarmos e discorrermos sobre as informações extraídas das observações e questionários, agrupamos as informações de acordo com o consenso de ideias, convergentes ou divergentes, de forma a codificarmos as mensagens produzidas, elegendo a técnica de análise de conteúdo preconizada por Bardin (1979) como instrumento metodológico, para reconhecermos as contradições e desnaturalizarmos o discurso presente nas conversas informais (registradas em diário de campo) e nas descrições dos questionários.

Apresentação, problematização e análise dos dados A permanência no ambiente escolar permitiu estarmos presentes em diferentes momentos e rituais, identificando e registrando, em diário de campo,8 as falas e as dinâmicas plurais que perpassam o processo de ensino e interferem no pensar e vivenciar a escola. Assim, flutuação de professores, falta de planejamento coletivo por causa de choque de horários e prioridades, precárias condições de trabalho e salários, “terapias negativas coletivas” na sala de professores, centradas no descontentamento da educação familiar dos estudantes, falta de interesse nos estudos, e o desvalor social da figura do educador, foram fatores observados que consideramos interferir diretamente nas agressões sofridas, na indisciplina, na desmotivação dos alunos com o ensino e na pouca participação em sala de aula. Diante de um olhar empírico, os atores investigados foram sinalizados nesta pesquisa como pertencentes a uma realidade marginalizada, marcada por conflitos e tensões sociopolíticas. Tal interpretação pode ser expressa na fala de uma educadora, ao comentar sobre a história de vida de alguns estudantes em análise, com idade entre 16 a 18 anos, pois a docente relata que os alunos estão em um caminho sem volta, referindo-se ao tráfico de drogas dentro da escola. Gestores e educadores complementam,

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As citações expressas neste artigo referem-se aos registros feitos no ano de 2006 em diário de campo.

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Eles continuam freqüentando a instituição para terem fácil acesso, entram em sala de aula, respondem à chamada e logo saem. Quando são contrariados, fixam o olhar no educador como forma de amedrontar e desafiar. Muitas vezes, acendem cigarro dentro da sala, não participam de atividades, não fazem tarefas, provocam brigas e possuem linguagem corporal e verbal própria, demarcando uma identidade violenta, distante e de confronto.

Segundo informações fornecidas pela direção, alguns estudantes possuem ocorrências na polícia por causa de roubo e furto, e muitos já tiveram passagem pela Fundação Estadual do Bem-Estar do Menor (FEBEM). Outros não aceitam seguir regras estipuladas para o convívio coletivo, fazendo batucada durante as aulas, entrando em outras classes para conversas com colegas, e depredando a instituição. Notícias de brigas e roubos circulavam de forma frequente pelos corredores da escola, indo ao encontro da constância com que a polícia se fazia presente no local. A rotina da ronda militar dentro e nos portões da escola revela mais que uma visita amistosa e preventiva de segurança, mas um alerta constante de repressão àqueles que pretendem transgredir as regras, visando manter a lei e a ordem. Dentro dos portões da instituição, vestimentas e ornamentos, uso de aparelhos eletrônicos e linguagens próprias sinalizavam poder e afirmação social, entre pessoas que estavam envolvidas no tráfico de drogas. Tal realidade era interpretada, pela professora de Ciências, como falta de perspectiva no ensino e no futuro profissional, refletida no pouco interesse e desempenho em sala de aula, sendo status namorar garotos envolvidos na bandidagem e no tráfico. As relações entre classe, corpo e educação, expressas e marcadas nas falas e contextos, nos chamam a atenção para os conhecimentos e saberes produzidos no processo de formação escolar como importante referência de discussão, problematização e transformação da realidade. Por acreditarmos que educação também é um ato político, compreender e refletir sobre as categorias – sociedade, ser humano, escola e trabalho – nos remete às indagações iniciais: qual o conhecimento transmitido? Para quem e para quê? Em um estudo que analisa tais marcas e linguagens da violência neste meio escolar, Nicolino (2008) apresenta as poucas possibilidades de ascensão financeira e social, em um contexto marcado pela marginalidade e pela pobreza. Ela alerta que o alto índice de escolares que abandonam o ensino, a falta de interesse e limites, as agressões físicas e verbais, a busca por mercados não convencionais de trabalho (tráfico), assim como um vocabulário escasso, dificuldades em escrever, compreender e discutir, são apontados como importantes expressões da marginalidade social. A realidade, dentro e para além dos muros da escola, vem se mostrando dura, tensa e conflituosa, refletindo diretamente no processo de ensino-aprendizagem e em outras formas de manifestações. Partindo do pressuposto de que tais linguagens de violência se expressam no modo de ser, pensar e agir das pesquisadas, apresentamos a análise dos dados sociodemográficos, bem como a discussão de questões referentes aos cuidados e significados atribuídos ao corpo, exemplificando as informações para maior visibilidade e unidade, visando complementar os elementos elucidados nas observações. Assim, idade, religião e renda familiar foram algumas perguntas, sistematizadas em dados percentuais, desse primeiro levantamento de identificação socioeconômica das estudantes. A faixa etária predominante do grupo pesquisado é de 14 anos de idade (36%), seguida de 15 (23%) e 16 anos (9%). O elevado número de estudantes, com idades entre 15 e 18 anos, com defasagem escolar, o equivalente a 43%, pode ser interpretado pelas histórias de vida de algumas das participantes, reveladas em conversas informais. Contam que perderam o ano porque tinham de ficar cuidando da casa e de irmãos menores; outras por causa da mudança de emprego de seus pais ou, até mesmo, por desinteresse em permanecer dentro de sala de aula, repetindo por faltas. Os dados coletados reforçam a articulação entre classe, mulher jovem e abandono escolar, como apresentado em outros estudos que descrevem mudanças de domicílio, precariedade das redes de ensino público e, ainda, a violência como causas da evasão escolar, temporária ou definitiva, sendo a internalidade feminina no ambiente doméstico fator determinante nas classes populares. Heilborn et al. (2002) afirmam que as carreiras escolares também revelam-se marcadas pela descontinuidade e repetência, sendo a tarefa de cuidar da casa e dos irmãos mais jovens justificativas frequentes, do universo feminino, para o abandono do estudo. Cano, Ferriani, e Mendonça (1999) também apontam como COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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as maiores causas de abandono e repetência escolar: o desinteresse com o ensino e a necessidade de auxiliar em despesas familiares, sobretudo em classes populares. Referente à religião, a maioria declarou ser católica (70%) – que, sob uma vertente histórica, a moral religiosa cristã atribui à mulher responsabilidades com a família e com a reprodução sexual (Birman, 2009). Na mesma direção, Giddens (1995) analisa o discurso da orientação católica ortodoxa para a figura feminina, subordinada ao lar e ao isolamento do espaço público, como importantes condicionantes para o casamento e maternidade. Contextos religiosos e/ou expressões da realidade local, conversas informais demonstraram que grande parte das estudantes é responsável pelos serviços domésticos e pelo cuidado de irmãos menores. Assim, relatos como: “agora tenho que chegar, arrumar a casa e lavar a louça”; “é um saco ter que ficar cuidando do meu irmãozinho, ele não pára”; “a gente (irmãs gêmeas) que cuida da casa e do meu irmão pequeno, para a minha mãe poder trabalhar, só eu que ajudo a minha mãe em casa, o meu irmão não faz nada, e ela ainda dá as coisas para ele”, foram comentários frequentes entre as participantes. As falas reforçam dados da literatura que apontam o ambiente familiar como de responsabilidade feminina, e, por consequência, uma entrada tardia no mercado de trabalho formal, bem como uma menor diversidade de possibilidades de emprego, quando comparada com as dos meninos (Heilborn et al., 2002). Embora os dados revelem maior controle e vigia dos cuidadores sobre as participantes, maior permanência no âmbito doméstico e participação pouco expressiva no mercado de trabalho, não podemos desconsiderar as implicações que a religião católica exerce no âmbito da sexualidade. Na atualidade brasileira, a religião apresenta-se com peso e significados diferentes de tempos atrás, pois havia uma forte tradição simbólica ocidental que se inscrevia nos corpos femininos por meio da regulação, normatização e culpa. Entendemos que os tabus religiosos não exercem, hoje, com a mesma intensidade e representatividade, a moral nos corpos, portanto, representações e (re)arranjos manifestam-se sob diferentes linguagens, que, por via da família, atribui símbolos, normas e valores morais diferenciados para mulheres e homens. Tais linguagens podem ser expressas no controle e disciplinamento da mente aos órgãos genitais, em que há um desvalor do corpo perante a mente, bem como do profano sobre o sagrado, trazendo a categoria sexualidade como pertencente e própria da figura masculina. Neste contexto, cabe à figura feminina vigiar, controlar e punir desejos, emoções e ações entendidas como subversivas a sua identidade de esposa e mãe, como identificado na fala de duas professoras. Uma revela que “as meninas de hoje não se dão mais o respeito, correm atrás dos meninos”, e a outra diz que “as meninas não querem mais saber de namorar só um, querem ficar com um monte, e que elas vêm para escola parecendo que querem dar” (referindo-se às vestimentas curtas e decotadas e o excessivo uso de maquiagem). Estas linguagens também estão expressas nas falas de um grupo de estudantes, ao comentarem sobre outras escolares que consideravam ser “meninas fáceis”. Segundo elas, uma aluna não se dava o respeito por ficar com todo mundo, outra ainda afirma que a mesma passa de mão em mão, referindo-se a vários meninos com quem se relacionou, e, por isso, ninguém vai querer se casar com ela. Tais mensagens reforçam algumas ressignificações presentes nos códigos morais religiosos e patriarcais ainda presentes nas interseccionalidades sexualidade e feminilidade. Ao serem indagadas sobre a renda total da família, as respostas revelam que grande parte das escolares vive com saldo mensal inferior a três salários-mínimos ao mês (56%), caracterizando as participantes em um grupo social pobre. Tal dado reforça observações e interpretações anteriores que apontam as categorias classe e gênero interferindo diretamente no pouco interesse no ensino e evasão escolar, bem como nas diferentes formas de violência enfrentadas. Nas questões sobre o tema central – cuidados com o corpo – a primeira pergunta refere-se a como as estudantes se veem quando se olham no espelho. A maioria respondeu ver-se magra (40%), seguido de acima do peso e esbelta com a mesma quantidade (21%). Tais respostas sugerem um possível contentamento com seu corpo, suas formas e curvas. Contudo, a análise isolada desses dados ainda não nos permite afirmar que há uma satisfação ou insatisfação com a aparência corporal por parte das jovens. Para tanto, as perguntas que seguem, sobre o que mais e menos gostam em seus corpos, destinam-se a melhor articular tais informações.

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CATEGORIAS

O QUE MAIS GOSTA*

O QUE MENOS GOSTA*

PARTES DO CORPO

Olhos (12) Boca (7) Cabelo (6)

Pés (10) Gordurinhas (8) Nariz (6)

CORPO

Tudo (9)

Tudo (6)

NADA

(6)

---

OUTROS

Altura/Peso (3)

Altura/Peso/Estrias (4)

EM BRANCO

(2)

(2)

artigos

Quadro 1. Distribuição quantitativa das respostas das estudantes pesquisadas, referente às questões: “O que mais gosta no seu corpo? O que menos gosta no seu corpo?”

Houve mais de uma resposta para algumas participantes.

*

As estudantes demonstraram gostar mais dos olhos, boca e cabelo, elementos importantes, na expressão cultural brasileira, de uma sexualidade feminina sedutora. O gostar do corpo teve um percentual elevado, o que vem a confirmar os dados anteriores referentes à maioria se ver magra e esbelta, indicando um contentamento sobre a forma como se veem de quase metade da amostra. Tais resultados contradizem estudos desenvolvidos, na Espanha, com estudantes frequentadoras de escolas públicas, indicando insatisfação corporal, sobretudo em relação à metade inferior do corpo (cintura, quadril, nádegas e coxas), após os 15 anos, por acreditarem que, nessa faixa etária, já é possível visualizar as mudanças corporais mais significativas (Miñano, 2005; Miñano, Galliano, Díaz, 2002). Dentre as respostas sobre o que menos gostam, a maioria descreveu pés, gordurinhas e nariz. Altura e peso apareceram de forma equilibrada nas duas dimensões. Destaca-se a soma das respostas das escolares que escreveram não gostar de nada em seu corpo (12%), dado que, quantitativamente, ultrapassa o número de respostas das que afirmaram gostar de tudo em seu corpo (9%). As observações dos diálogos, comentários, vestimentas e comportamentos, analisados juntamente com as respostas, sugerem uma espécie de “permissividade” sobre o seu corpo e o do outro, expressa na aceitação dos excessos nas formas e contornos corporais, na maior tolerância com as marcas e cicatrizes expostas, bem como nas menores exigências de cabelos alisados e alta estatura. Aparentemente, os valores edificados na (re)construção da representação de um corpo belo, para esse grupo, se inscrevem em códigos sociais mais frouxos, se comparados a grupos sociais de alto poder aquisitivo. Estes, muitas vezes, se utilizam de intervenções cirúrgicas, uso de medicamentos e exaustivos treinamentos físicos para estarem sempre jovens, com formas e contornos rígidos, sem marcas e excessos.

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Quadro 2. Distribuição quantitativa das respostas das estudantes pesquisadas, referente à questão: “Você faz algo para o seu corpo estar sempre bem? O quê?” FAZ ALGO PARA ESTAR BEM?

O QUÊ?

DESCRIÇÃO*

PRÁTICAS CORPORAIS

Caminhada (10) Academia (6) Exercícios (5) Esportes (4)

ALIMENTAÇÃO

Alimentação saudável (8) Dieta (3)

HIGIENE

Cremes (4)

NADA

Não faço nada (19)

SIM

NÃO *

Houve mais de uma resposta para algumas participantes.

Quando indagadas sobre o que fazem para o corpo estar sempre bem, a maioria descreveu caminhada, seguida de academia, exercícios e esportes, sendo que estes dois últimos não especificaram as práticas corporais ou as modalidades realizadas. Tais dados corroboram com a literatura, que indica exercícios físicos, desenvolvidos por meninas, de cunho individual e direcionados para a parte estética, como a caminhada, exercício (abdominal) e dietas (Conti, Frutuoso, Gambardella, 2005; Salles-Costa et al., 2003; Miñano, Galliano, Díaz, 2002). Foi significativo o número de respostas que descreveram não fazer nada (36%), bem como voltar seus cuidados ao corpo por meio de uma “alimentação balanceada e saudável” (20%) e utilizar cremes (8%). A estudante de 15 anos descreveu: “compro produtos da Avon, Natura, mas não preciso malhar e nem tomar remédios”. Outra resposta voltada para os cuidados com o corpo revela: “me alimento bem, passo vários cremes contra celulite, espinhas, cravos, manchas etc” (14 anos). Tais relatos nos possibilitam recordar que não é recente a articulação entre mulheres, higiene e alimentação. Esse fato perpassa toda a história da ciência médica moderna em forma de discursos preventivos e/ ou cartilhas de ensinamentos higiênicos propagados nas instituições escola e família. Na esfera da Educação Física escolar, os principais locutores centravam-se na figura do instrutor, depois do técnico e, posteriormente, do professor. Já no âmbito doméstico, a figura da mãe ou da cuidadora foi, e ainda é, a mais representativa. Ao encontro disso, regular, aferir e disseminar foram técnicas utilizadas em práticas corporais durante o ensino escolar e momentos de lazer, disseminados em hábitos disciplinares, marcados no corpo e alicerçados no discurso preventivo que, ainda hoje, permanece engendrado em nossa forma de ver, ser, agir e interagir no mundo (Góis Junior, 2003; Soares, 2001). O referido discurso contemporâneo da obtenção e manutenção de uma vida saudável, ao articular alimentação balanceada com formas simétricas e rígidas, circunscreve no corpo que o acúmulo, representado pelo excesso de gordura, é observado e atribuído ao corpo improdutivo, ao descuido e falta de higiene. Nesse sentido, a Educação Física e os esportes, ao longo do século XX, foram importantes campos científicos para educar o corpo e colocá-lo em movimento, obtendo legitimidade no campo da higiene pessoal e da coesão social, por meio da “[...] profilaxia, quando bem dirigida, fortifica e disciplina o caráter e o corpo dirigindo também para diversões sãs” (Soares, 2003, p.129). Tais soluções propostas para “endireitar” o corpo podem ser elucidadas em frases que associam uma estudante a uma porca por estar com as unhas sujas; ou como expresso em outra fala, em que uma colega é tida como nojenta por chegar suada e fedida na escola, de modo a percebermos que, cotidianamente, nomes de animais, como baleia e porca, são utilizados para estabelecerem comparações entre excesso de gordura e falta de higiene, visando aproximar figuras animalescas com falta de civilidade, portanto, falta de saúde e higiene. O discurso recorrente e polarizado de agressões e/ou violência é carregado de carga simbólica, para além de não estar dentro dos padrões femininos 90

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de beleza, pois perpassa a discussão normativa de uma feminilidade inferior, que necessita ser, pelo menos, asseada, dócil, contida e delicada. As histórias compartilhadas no convívio escolar nos permitiram sinalizar que a higiene e o cuidado eram circunscritos em roupas limpas, cabelos lavados e penteados, unhas feitas, bem como representados em atributos de delicadeza, meiguice e sensualidade. Mãos limpas, tom moderado de voz e expressões corporais comedidas compunham e fortaleciam um imaginário quase que assexuado para as chamadas “meninas de família” – termo corrente entre os escolares e professores para definir jovens com atributos morais suficientes para casar, cuidar do marido, filhos e afazeres domésticos. Na contramão dessa identidade contida, algumas escolares utilizavam-se de tons fortes de maquiagem no rosto, roupas decotadas e apertadas, ornamentos coloridos e chamativos, unhas pintadas com cores escuras e vocabulário repleto de gírias, transgredindo uma moral feminina doce, meiga e comportada. Tais linguagens nos levam a questionar essa aparente sexualidade feminina inovadora, visto que os diálogos e ações presenciados centravam-se em como satisfazer os desejos masculinos, os futuros maridos, modelos próximos daqueles vendidos pelas mídias, em que o corpo da mulher torna-se objeto de prazer e satisfação masculina, e não expressão de uma sexualidade consciente, autônoma e renovadora. Contudo, é inegável que as tensões geradas em estruturas hegemônicas, ao se manifestarem em falas, atitudes e pensamentos, defrontam-se com os códigos morais de uma sexualidade ocidental historicamente construída por uma servilidade e pela negação do prazer feminino. Portanto, explorar os cuidados e manutenções com o corpo, por meio de análises e problematizações, pode ser um primeiro passo para ampliar discussões e reflexões sobre as desigualdades ainda expressas nas interseccionalidades classe, identidade feminina e sexualidade.

Considerações finais Levando em consideração os registros em diário de campo e as informações emergidas do questionário, as escolares investigadas mostraram atribuir um alto valor para o corpo. Este foi expresso: nas escolhas de suas vestimentas, no uso de apetrechos para valorizar seus cabelos, em pinturas para realçar olhos, boca e unhas, em atitudes como deixar de comer ou controlar alimentação, em fazer exercícios físicos, no uso de cosméticos, além de demonstrarem verbalmente, em conversas informais, essas atenções. Tais expressões e rearranjos, apresentados em cuidados menos rígidos e intervenções menos agressivas que os apresentados por outros estudos, contemplam formas mais arredondadas e disciplinamentos menos rígidos, quando comparados ao disciplinamento de grupos sociais de alto poder aquisitivo. São mensagens e linguagens que nos instigam a questionar: há emergência de uma cultura corporal disciplinadora ou uma proposta de inovação ao corpo civilizado? Nuances e interpretações possíveis, a partir da ida ao campo, revelam que os grupos populares, mesmo que não tenham a possibilidade de despender um alto investimento financeiro em cirurgias, medicamentos e exercícios físicos, não deixam de acompanhar as tendências da moda, consumir produtos e atribuir um alto valor para a aparência física, (re)elaborando e construindo suas identidades locais na interface classe, feminilidade e faixa etária. Portanto, uma normatização fortemente marcada para o gênero feminino perpassa as relações, pessoal e coletiva, expressa em linguagens e mensagens, em conceitos morais e religiosos, sabedorias populares e científicas, advindas do seu relacionamento familiar, de seus ciclos de amizade, de seus relacionamentos amorosos e do seu entorno social. Assim, as desigualdades apresentam-se nas diferentes formas de conceber o belo, a higiene, a alimentação, entre outras temáticas que permeiam o discurso de uma vida saudável para diferentes povos, etnias, classes e gêneros. Isso nos leva a acreditar que a evasão, a repetência e o desinteresse no ensino, elementos que apareceram de forma expressiva nessa escola, mesmo não sendo objeto desse estudo, merecem uma leitura atenta para as falas, atitudes e comportamentos, pois revelam marcas e linguagens para além da discriminação da mulher, mas, sobretudo, a distância entre ricos e pobres, presente tanto nos gostos, nos comportamentos e concepções, quanto nas oportunidades, possibilidades e arranjos de uma civilidade que não é pensada, vivenciada e materializada de forma homogênea, mas plural. COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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Primazia da beleza feminina e juventude empobrecida:...

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NICOLINO, A.S.

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NICOLINO, A.S.Primacía de la belleza femenina y la juventud empobrecida: notas de una relación conflictiva. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.16, n.40, p.83-93, jan./mar. 2012. La investigacion es sobre la preocupación con la apariencia física y sus implicaciones representativas en un modelo ideal de cuerpo de cincuenta y tres estudiantes pobres, entre trece y dieciocho años de edad. La investigación de campo se llevó a cabo en ocho meses por medio de observación participante y el cuestionario como instrumentos, basándose en la técnica de análisis de contenido para interpretar las informaciónes. Se observó que las estudiantes atribuyen gran valor para el cuerpo, pero mostrando la atención menos rígida y menos agresivas que lo esperado, revelando acuerdos de una civilidad que no se pensó, vivió y materializó de una manera homogénea, sino plural.

Palavras clave: Cuerpo. Género femenino. Cultura del cuerpo.

Recebido em 10/11/2010. Aprovado em 25/07/2011.

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artigos

Uma discreta dança da resistência:

corpo, arte e subjetivação na oficina de criatividade de um hospital psiquiátrico

Federico Testa1

TESTA, F. A discrete dance of resistance: body, art and subjectivation in the artistic workshop of a psychiatric hospital. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.16, n.40, p.95-105, jan./ mar. 2012.

This paper seeks to pose questions regarding the body and body-power relationships, through artistic practices accomplished in a creativity workshop at a psychiatric hospital, by means of prospecting non-disciplinary possibilities for body experience, using gestures, postures and movements in artistic production. From this, it sought to associate ethics, esthetics and politics, within a processual view of the artistic experience in two ethnographic situations, thereby establishing a close relationship between art, body and subjectivation. From this, in turn, the possibilities of resistance are discussed. The particular processes of subjectivation (and the possibilities of body practices of re-singularization, re-appropriation and creation of unavailability to power, through producing a non-subjected subject) are viewed from an esthetic point of view. Thus, production of art through the body and production of the body through art are both emphasized.

Keywords: Anthropology. Arts. Body. Power. Subjectivation.

Este artigo busca problematizar o corpo, as relações corpo-poder, por meio das práticas artísticas realizadas na oficina de criatividade de um hospital psiquiátrico, sondando possibilidades não disciplinares de experiência corporal ou do uso dos corpos – mediante gestos, posturas, movimentos na produção artística. A partir disso, busca-se associar ética-estéticapolítica, no âmbito de uma visão processual da experiência artística em duas situações etnográficas, estabelecendo uma relação íntima entre arte, corpo e subjetivação. É a partir daí que se discutem as possibilidades de resistência. Os próprios processos de subjetivação (e possibilidades de práticas corporais de re-singularização, reapropriação e indisponibilização ao poder, na produção de um sujeito não sujeitado) são vistos no âmbito do estético. Assim, atenta-se para a produção da arte por meio do corpo e para a produção do corpo por meio da arte.

Palavras-chave: Antropologia. Arte. Corpo. Poder. Subjetivação.

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1 Programa de PósGraduação em Filosofia, Faculdade de Filosofia e Ciências Humanas, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. Avenida Ipiranga, 6681, Partenon, Porto Alegre, RS, Brasil. 90.619-900. testa.federico@gmail.com

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Uma discreta dança da resistência:...

Este artigo se insere num esforço de pesquisa etnográfica, que tem como universo a oficina de arte de um hospital psiquiátrico. Esta instituição é, aqui, tomada como forma de localizar as práticas realizadas pelos internos nesse contexto, bem como de sinalizar os aspectos estruturais que estas práticas podem vir a transgredir, configurando-se como focos de resistência. Uma espécie de palco no qual entram em cena os jogos de poder e resistência. Tal instituição, longe de mero pano de fundo, é marcada por uma história complexa – problematizada por Foucault em sua História da Loucura (2005) – aquela da configuração e produção dos espaços de asilo e exclusão, bem como a da figura do desviante, do louco, do anormal, suas características, marcas, sintomas. A situação de internamento apresenta um poder sobre os corpos, que “os investe, passa através deles” (Foucault, 1984, p.29), objetiva-os, fabrica-os enquanto corpos dóceis, disponíveis aos procedimentos, tratamentos e exames articulados ao saber médico-psi - “esse saber e esse controle constituem o que se poderia chamar a tecnologia política do corpo” (Foucault, 1984, p.28). Esse corpo está colocado em espaços disciplinares, a partir dos quais se pode constituir uma minúcia do controle, da visibilidade e da correção. Corpos cercados, estigmatizados, seguem rotinas regulamentadas e ciclos de repetição, englobados pelo ritmo totalizador da instituição (Goffman, 1961). A caracterização de instituição total certamente define o contexto do hospital psiquiátrico em questão, mesmo após certo exaurimento de sua própria estrutura, em grande parte contestada e reformada (não sem refluxos hospitalocêntricos em âmbitos macro e micro), e de um certo exaurimento daqueles sujeitos a longos processos, extensivos no tempo, de controle, processos de “cura” ou correção. Estes, como que mortificados não apenas em seu self, como poderíamos pensar com Goffman (1961), mas em seu porvir, sujeitados mesmo nos refluxos do poder, seguem ali dispostos, corpos tornados dóceis por tais tecnologias políticas2. A expansão infinitesimal do poder sobre a vida instaura uma anatomia política, que inaugura o corpo e seus processos como lugar do poder e suas tecnologias. No entanto, após a tematização do poder nos espaços de internamento e confinamento da loucura ou da delinquência, realizada por Foucault, é importante notar que o corpo não é somente agido e sujeitado, objeto passivo de manipulação; é também agente que se engaja e compõe com outros – sua constituição não se dá somente na ação desse poder objetivador, que atribui a ele funções e eficácias produtivas ou o esvaziamento de seus possíveis – sua produção se dá, também, através de outros processos e formas de utilizá-lo e realizá-lo. Uma constituição mediante as forças que mobiliza a partir de si, em sentido diferente àquelas que incidem sobre ele. Um contraponto, um ponto de resistência discreta, a partir do qual ainda pulse a vida contra o poder estendido sobre ela. Uma esquiva, uma espécie de dança de esquiva discreta. Assim, cabe indagar por esses outros processos e formas de utilizar o corpo, num lócus específico desse hospital – sua oficina de artes, ou de criatividade, espaço no qual os internos realizam práticas artísticas, sobretudo pintura e desenho, mas, também, escultura e música, através dos materiais disponíveis. No diário de campo, elaborado ao longo da pesquisa3, encontra-se uma breve descrição dessa oficina: A oficina de criatividade é um espaço no antigo prédio do hospital. Paredes escritas, nas quais alguns espaços em verde-sanatório subsistem, versos, palavras que trespassam e impactam – “Deus que espere, não sei onde nem quando vou ficar muito feliz”. Desenhos. Alguns nas paredes, outros pendurados, ou colados; outros secam em secadores de metal 96

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A idéia de “mortificação do self” e do corpo é apresentada por Goffman (1961, p.21), que afirma priorizar a investigação sobre a construção do mundo social específico ao interno das instituições totais, como o hospital psiquiátrico, a partir das rotinas coercitivas da instituição, isto é, a situação deste internado – as repercussões da instituição total sobre o self e o mundo subjetivo, apresentando uma narrativa sociológica da construção da identidade e do eu nesse contexto.

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Trata-se do período entre 2006 e 2009, no qual pude me inserir no contexto do hospital psiquiátrico em questão.

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TESTA, F.

Trata-se da constituição processual de um sujeito não sujeitado, de um corpo não dócil, que num nível infinitesimalmente pequeno e que, por momentos quase inexistentes, se reapropria de si e se ressingulariza e significa através de gestos e imagens, no sentido apreendido a partir de Guattari (1992). 5

6 É importante explicar brevemente a diferença entre cuidado de si, tal como estabelecido por Foucault, e a forma como aparece a prática de si na oficina de criatividade em questão. Para Foucault (1985), no terceiro volume da História da Sexualidade, o cuidado de si e as práticas de si se vinculam a um domínio de si, realizado por práticas racionais e planejadas de rigor moral para consigo, que se inscrevem nas práticas cotidianas e na relação do sujeito com o corpo, isto é, a uma vigilância reflexiva de si, configurando uma estilística da vida moral. Na oficina, acredito que esse viés de vigilânciareflexividade não parece encontrar

nas extremidades da sala. Todo o espaço dessa oficina age. Um grande salão com mesas e cavaletes dispostos. Tintas em paletas de caixa de ovo, pincéis, cores, papéis. Os internos pintam e desenham, alguns simplesmente transitam, alguns batem nas cordas de algum dos dois violões, estagiários e funcionários circulam, classificando trabalhos dos internos e guardando-os em pastas, toda uma série de fluxos e ações que atravessam esse espaço cujas paredes falam. Um bombardeio de sons, cores e rostos que interpelam. (Trecho de diário de campo, 2007)

artigos

A tematização das possibilidades de resistência deve estar acompanhada de um imperativo: estar atento a um possível argumento conformista ao contexto manicomial, equiparando criação e resistência (reificando as duas noções, afirmando e justificando, por um lado, o confinamento e a reclusão), isto é, não perder de vista o caráter reiterador e institucional da oficina enquanto espaço regulamentado e situado em consonância à lógica do hospital psiquiátrico. Ter presente a ressalva foucaultiana: o poder trabalha sobre o visível e quer visibilizar – nesse ponto, tematizar as formas de resistência aparece como algo que deve ser feito como uma especial atenção política, evitando qualquer reverência institucional. 4

Perscrutar as potências dos corpos de serem vividos de uma maneira não disciplinar, num contexto totalitário, remonta à pergunta spinozana por aquilo que pode um corpo. Perguntamos, então, o que pode um corpo frente aos dispositivos de poder que se articulam exaustivamente sobre ele? Quais são suas forças de resistência4, de fruição avessa a esse poder, de invisibilidade, de singularização, de investimentos simbólicos? Estas indagações levam a pensar o corpo como matriz na reflexão sobre processos de subjetivação5, por meio de diferentes agenciamentos e formas de afetar e ser afetado desse corpo – isto é, equivale a dizer, com Foucault (1985), que esse corpo é uma superfície de cuidado de si, através de uma articulação de práticas de si e sobre si, de forma a produzir novas possibilidades de subjetivação não totalitárias6. Ao se enfatizar essa ideia, pensa-se a experiência artística como possibilidade instauração de um sujeito não sujeitado. Acompanha-se, assim, o movimento do pensamento foucaultiano: da sujeição – a produção do sujeito como sujeitado, tal como aparece, por exemplo, em Vigiar e Punir – à subjetivação, a instauração de uma subjetividade a partir de práticas éticas e estéticas, conforme fica manifesto nos dois últimos volumes da História da Sexualidade, como, também, nos últimos cursos no Collège de France. Não se trata de uma transposição do conteúdo das análises de Foucault, mas de acompanhar esse movimento rumo àquilo que todo o poder pressupõe: a resistência7. Esta, sobretudo se encarada de um ponto de vista antropológico e etnográfico, não pode ser pensada fora dos processos propriamente artísticos: essa produção de subjetividade se faz do interior dessa experiência artística, através de outros processos que não os do exame, da vigilância, da produção de saberes articulados em discursos legítimos do saber médico-psi, o que configura o processo artístico em questão como processo político, entendido no âmbito do molecular, conforme apontam Deleuze e Guattari (1996), e também Foucault (Deleuze, 2006). Para que estes processos artísticos sejam vistos em suas dimensões éticas e políticas, deve-se pensar essa arte num sentido amplo, em sua relação com a vida. Pois, é no momento em que uma vida se apropria de suas potências, frente ao poder que a coage e a torna objeto, que podemos dizer que há uma resistência biopolítica. O processo artístico sobre o qual nos debruçamos parece ser realmente um dos lugares possíveis dessa reapropriação, ainda que momentânea, não permanente, passageira, discreta. É nesse sentido da relação entre arte e vida que podemos situar o que aparece, ao longo da etnografia, como uma artialização da vida, a vida como obra de arte. Uma vida que vibra, mesmo em contextos mortificadores e totais, como o hospital psiquiátrico. Nessas potências do corpo com as tintas, o papel, as cores, nos movimentos que esses agenciamentos possibilitam, pode emergir uma resistência fluida, microscópica, nas práticas do corpo, em sua associação com coisas, agentes, música, matérias, imagens. Uma forma de praticar a si, de realizar o corpo não só como lugar do poder, mas como lugar de criação, de metamorfose. Uma resistência mais próxima da dança. Uma dança do corpo e no corpo: não reflexiva, que se dá COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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Uma discreta dança da resistência:...

no plano da vivência de fluxos, afetos e imagens, que multiplicam as fontes de ação – a partir dessas imagens e com os materiais da pintura ou do desenho –, no âmbito de uma experiência corporificada8. Uma resistência que é singularizarse, em pequenos devires e mutações, por instantes ínfimos, nos intervalos, nas fissuras do poder instaurado sobre os corpos na instituição psiquiátrica. Uma discreta dança da resistência. Trata-se de atentar para os processos artísticos como contrapartida à sujeição, ao poder sobre a vida – contrapartida da vida ao poder, que pode compor novas possibilidade subjetivas9, na interdependência dos sentidos estético, político e ético, afinal: Os domínios da ética, da estética e da política já haviam sido reunidos intrinsecamente, desde que a noção de vida entrou em cena, por exemplo, com Foucault – que cunhou o termo ‘biopolítica’ –, e com Deleuze – quando a vida tornou-se imprescindível para a filosofia. (Roque in Negri, 2003, p.8)

Por meio dessas reflexões – inseparáveis da experiência de campo – busca-se, partindo de um paradigma ético-estético e processual (Guattari, 1992), observar engendramentos entre corpos – artes: perceber etnograficamente como corpos realizam processos artísticos e são realizados por eles. Por intermédio dessa questão e do princípio de inseparabilidade ética-estética-política, busca-se dar conta das relações entre corpo e poder através das práticas realizadas na oficina. Para isso, deve-se atentar para as superfícies de pintura como corpos – e para os corpos como superfícies de pintura. Essa perspectiva coloca a vivência de imagens e vivência do corpo num mesmo nível, buscando ver, aí, possibilidades infinitesimais de resistência ao poder.

Do método – ou como etnografar corpos, afetos, poderes na oficina de criatividade? Para dar conta desses problemas, será utilizada uma metodologia qualitativa baseada, sobretudo, na etnografia, elaborada a partir da escrita metódica e descritiva das situações de inserção, realizada após cada visita ao hospital. Pequenas notas realizadas ao longo da observação participante, raras e restritas ao necessário, tornam-se material de elaboração e dão origem a um diário de campo densamente descritivo, do qual foram extraídos os trechos que serão tratados aqui. A observação etnográfica deve, entretanto, ser tirada de um âmbito objetivista malinowskiano10, frequentemente dominante em antropologia, e constituir-se no âmbito de uma disponibilização, de um ser afetado, lembrando que: Não se trata, tampouco – após condenar essa primeira modalidade de descrição como empirista, ingênua ou autoritária, na medida em que se arroga o direito de representar o outro –, de voltar-se para dentro, opondo uma suposta transparência do sujeito para si mesmo à opacidade do mundo dos outros. (Goldman, 2005, p.150)

Assim, atenta-se para gestos, posturas, movimentos e práticas corporais, na busca de uma apreensão pática de agenciamentos não discursivos11 que compõem esses processos na experiência artística dos internos. Nessa tentativa de apreensão, seguindo Favret-Saada (2005, p.160), propõe-se “conceder estatuto epistemológico a essas situações de comunicação involuntária e não intencional”. 98

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correspondência. As práticas de si se fazem noutro sentido, numa fruição, como será discutido ao longo desse artigo. Assim, cabe esclarecer: não se trata de uma transposição sem critérios da noção de cuidado de si, que Foucault, seja na História da Sexualidade ou na Hermenêutica do Sujeito, localiza na antiguidade e na espiritualidade dos greco-romanos para a contemporaneidade, descolando a noção de todo um fundo que pressupõe. Fica claro, assim, que não se intenciona tematizar a genealogia da ética ou a constituição moral dos sujeitos, tal como localizadas por Foucault nos antigos. Tal tematização é impossibilitada pelo próprio Foucault quando diferencia, na Hermenêutica do Sujeito (2010), filosofia e espiritualidade, sendo esta última vinculada às modificações e constituições do sujeito que a noção antiga de cuidado de si – epiméleia heautoû – pressupõe. A partir do que chama de momento cartesiano, a noção de cuidado de si torna-se algo intransponível para a contemporaneidade ou para as relações modernas entre subjetividade e verdade, a partir da ruptura com a espiritualidade antiga, e os estatutos de sujeito e verdade que pressupunha. Especialmente se levarmos em conta, no contexto do hospital psiquiátrico, que as práticas e saberes médico-psi modernos pressupõem toda uma outra relação entre subjetividade e verdade. Desse modo, não se trata de aplicar ainda, para pensar ou perceber os modos de subjetivação contemporâneos, aquilo que Foucault localizou nos antigos, como anterior a esse momento cartesiano. Certamente, isso seria deixar de levar

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TESTA, F.

8 Pensa-se no âmbito de uma corporeidade: produções da arte sobre o corpo e do corpo na arte, inversões corpo – obra de arte. Michel Haar (2000) se propõe a pensar a singularidade das obras de arte a partir de sua corporeidade. Para o autor, as obras são corpos: “A obra de arte não é [...] esta capacidade [...] de remeter a outra coisa além de si mesma, a um outro mundo, real ou imaginário; ela é, antes de mais nada, um corpo autoreferenciado, uma junção insubstituível e sutil [...] de pedra ou de cores, de sonoridades musicais ou sonoridades verbais” (Haar, 2000, p.6). Para este autor haveria ainda uma propriedade de imanência das obras de transcendência: “suscitar [...] um ‘mundo’, ou seja, um conjunto mais ou menos vasto de possibilidades de existência e de tonalidades afetivas” (Haar, 2000, p.6). O que intentamos aqui é uma inversão dos termos: os corpos como obras de arte, ou corpos artializados, superfícies de um trabalho estético, superfícies de pintura e de práticas artísticas. 9 Esta é uma das preocupações centrais de Guattari, em seu paradigma ético-estético, apresentado no livro Caosmose (1992). A atenção a esses focos criativos, associativos, heterogêneos, dos quais podem emergir novos universos ou territórios existenciais, novos modos de subjetivação não totalitários. 10 A referência é aqui a parte metodológica dessa obra, que é uma das fundadoras da etnografia e da antropologia modernas,

Seguem-se, ainda, os passos dessa autora, voltando sucessivamente a essas situações e suas intensidades específicas, para constituir a etnografia. Trata-se de uma etnografia do afeto - não “no sentido de emoção que escapa da razão, mas de afeto no sentido do resultado de um processo de afetar aquém ou além da representação” (Goldman, 2005, p.150). Assim, atenta-se para as intensidades específicas que bombardeiam, atravessam e fazem vibrar os corpos, os materiais, nas situações que tomam lugar nas práticas artísticas e corporais em questão:

artigos

em conta as mutações nas noções de sujeito, verdade, entre outras, que o próprio Foucault aponta em suas obras sobre a Idade Clássica e a modernidade.

Quando se está em um tal lugar, é-se bombardeado por intensidades específicas (chamemo-las de afetos) que geralmente não são significáveis. Esse lugar e as intensidades que lhe são ligadas têm então que ser experimentados: é a única maneira de aproximá-los [...]. O que me é comunicado é somente a intensidade de que o outro está afetado (em termos técnicos, falar-se-ia de um quantum de afeto ou de uma carga energética). As imagens que, para ele, e somente para ele, são associadas a essa intensidade escapam a esse tipo de comunicação. (Favret-Saada, 2005, p.159)

Essas intensidades devem ser mobilizadas e sinalizadas na escrita e na descrição etnográfica. Nesse sentido, ela própria deve ser experimentada num âmbito estético, pois apresenta a potência de fazer vibrar as intensidades desse “ser afetado” no texto, assim como expressar, de forma diversa àquela que explicita e objetiva o outro, a diferença e a multiplicidade daqueles que se manifestam. Conforme Favret-Saada (2005, p.160): Então estou direcionada para uma variedade particular de experiência humana – ser enfeitiçado, por exemplo – porque por ela estou afetada […]. Como se vê, quando um etnógrafo aceita ser afetado, isso não implica identificar-se com o ponto de vista do nativo, nem aproveitarse da experiência de campo para exercitar seu narcisismo. Aceitar ser afetado supõe, todavia, que se assuma o risco de ver seu projeto de conhecimento se desfazer.

Não se trata de transcrever falas, mas de sinalizar movimentos e atividades dos e nos corpos – sinalizar, cuidadosamente, vidas, rostos. Ainda, adota-se uma concepção estetizante da etnografia por motivos éticos – de não-visibilização, objetivação e esquadrinhamento dos internos em seus devires – o contrário seria reproduzir, se levarmos em conta o universo dessa pesquisa12, a lógica do poder articulado a partir de teias de saber minucioso e objetivo sobre os sujeitos e os corpos individualizados, como aponta Foucault (1984). O procedimento ético aqui adotado se realiza em dois níveis. O primeiro, vivencial, focado na situação radical concreta e efetiva de alteridade, que a experiência etnográfica coloca como desafio. O segundo, diz respeito à apresentação ou continuação textual dessa experiência etnográfica, que aqui nos propomos. Este nível, por sua vez, parte do interior da escrita, de uma escrita cautelosa, aberta ao outro e às suas interpelações. Escrever diante do outro13. No interior da escrita, da descrição etnográfica, trata-se de tornar a individualidade dos internos inacessível – do interior da escrita, não permitir que sejam reconhecidos, localizados. A estetização e a ficcionalização da escrita como forma de não expor o outro em sua individualidade, se justificam nas próprias pretensões epistemológicas e políticas do trabalho: apontar para a singularidade do que acontece, dos processos – e não a individualidade dos sujeitos, os COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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diagnósticos, as punições e os estigmas que a ela se vinculam. Por isso, não se trata de compor referências específicas sobre o hospital ou os internos, sua história, sua localização etc. Uma escrita que se propõe a escrever as resistências, sinalizá-las, deve poder aliar-se a elas, sem expô-las em uma minúcia capaz de dissolvê-las. Uma etnografia deste gênero pede cumplicidade e adesão, que só pode se realizar através desse cuidado, o de realizar um trabalho ficcional com a escrita que torne irreconhecível a individualidade, as feições daqueles que são atravessados por processos únicos, aos quais cabe etnografar14. Uma etnografia do afeto é necessariamente uma etnografia do poder, ou melhor, uma cartografia do poder em sua multiplicidade, isto é, das múltiplas relações entre as forças. Etnografar os afetos é aqui cartografar o poder – arrisquemos, uma entocartografia das resistências. O que significa dizer que, enxergar o poder de maneira não unilateral implica necessariamente falar em afeto (pois o afeto, em seu aspecto transversal e relacional, é a propriedade definidora da força) e resistência – pois, “a última palavra do poder sobre a força é que a resistência tem o primado” (Deleuze, 2006, p.96). Deleuze aponta que, para Foucault, poder é afeto: Um exercício de poder aparece como um afeto, já que a própria força se define por seu poder de afetar outras forças (com as quais está em relação) e de ser afetada por outras forças. Incitar, produzir [...], constituem afetos ativos, e ser incitado, suscitado, determinado a produzir, ter um efeito ‘útil’, afetos reativos. Estes não são simplesmente a ‘repercussão’ ou o ‘reverso passivo’ daqueles [afetos ativos], mas antes o ‘irredutível interlocutor’, sobretudo se considerarmos que a força afetada não deixa de ter uma capacidade de resistência. (Deleuze, p.79, 2006)

Nesse sentido, tanto etnografar o poder em seu sentido coercitivo, integrador, homogeneizador, como etnografá-lo enquanto resistência é sinalizar etnograficamente uma cartografia dessas relações de afetar e ser afetado, afetos ativos e reativos. Cabe, assim, a partir dessa definição do obrar da etnografia, retornar às questões levantadas e expor dois trechos do diário de campo.

A tinta e as mãos15 Aquele interno para de pintar. Olha o papel. Algum arrebatamento ou fluxo o captura e carrega. Frente ao papel, algum contato novo. Ele16 está ali como que imobilizado, com as mãos pintadas jazendo sobre a superfície do papel. Havia pintado as palmas das mãos e, agora, elas repousavam sobre o papel na mesa em sua frente. A tinta fria tocou suas mãos, inaugurou-as como potência de receber tinta. A mão manchada não é mais a que executa, que realiza algo numa superfície de papel, mão-função produtiva, que utiliza instrumentos acoplandoos a um corpo tornado mecanismo de fazer algo, de repetir, mesmo pintando ou desenhando. Não, essa mão foi de alguma maneira realizada, ao tocar aquela tinta – ao ser tocada por ela, ao recebê-la. O pintar se interrompe, algo acontece, algo emerge nesse corpo em tinta fria. Algo passa nessas mãos, são novas – apesar da superfície imóvel, envelhecida e rugosa, como casca de árvore, do interno que repousa sobre papel. Esse toque o arrancou da pintura simplesmente lúdica, o jogou em um devir-tinta, superfície, pintura, imagem. O fato de a tinta o ter tocado o coloca frente a algum espanto frente a si, a uma novidade na percepção de si, a uma possibilidade de uma nova prática tomar lugar no/e 100

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Os argonautas do Pacífico Ocidental (1978), de Bronislaw Malinowski. Por exemplo, com exceção de algumas conversas e expressões verbais que acompanham o trabalho dos internos, não será utilizada a entrevista com roteiro, pois buscar-se-á enfatizar o não-verbal, através da observação e da apreensão e engajamento-adesão nos processos e nas relações. Isso porque o hospital psiquiátrico é um lócus de cruzamento entre vários discursos e práticas, pelos mais diferentes agentes. Nesse contexto, existem relações dadas como premissas do próprio funcionamento do manicômio – que não se cristalizam em forma de uma linguagem verbal explícita. Da mesma maneira, as práticas que engendram uma produção subjetivada não se articulam verbal e mecanicamente. O termo “agenciamentos não discursivos” é tomado de Guattari (1992).

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O campo se baseia num universo empírico delimitado espacialmente – a oficina de criatividade de um hospital psiquiátrico e os internos desse hospital que a frequentam. A pesquisa é realizada através da inserção densa no contexto dessa oficina, numa relação de participação, vivência e observação das atividades lá realizadas. Apesar de estar circunscrita a esse contexto, não visa representá-lo ou visibilizá-lo, enfatizando, sim, o que acontece nele.

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Ao tematizar politicamente o pensamento frente ao presente e as possibilidades de resistência e criação, Gilles Deleuze escreve esta “vergonha” em estar diante de, essa “vergonha” frente ao presente com que nos

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14 Lembramos que, por outros motivos, um procedimento semelhante foi adotado pelo sociólogo Norbert Elias, ao fazer uma sociologia das relações de poder, na obra escrita com John Scotson, Os estabelecidos e os outsiders (2000). Nessa obra os autores ocultam, através do nome fictício de Winston Parva, a identidade da pequena cidade na qual realizam um estudo sociológico e etnográfico, sem reduzir a importância dos processos e dinâmicas reais, que poderiam ser ditos “não ficcionais”, que se dão em sua comunidade ficcional. Cabe lembrar, ainda, no que tange à ética da pesquisa, que todas as nossas visitas e inserções foram autorizadas pela instituição e pelo pessoal da oficina de arte, ainda que não tenha sido constituído um comitê especificamente para fins de avaliação do texto.

15 Nos trechos que seguem, foi preservada a linguagem e estilística da descrição dos relatos de campo, havendo, assim, uma clara distinção entre estes trechos descritivos, em grande parte extraídos de diário de campo, e o restante do texto.

16 Designarei, pelos pronomes Ele e Ela, os internos cujas ações e processos tento sinalizar, mantendo diferenças de gênero. Ressalva política de ocultá-los em sua identidade. Ressalva metodológica: salientar as singularidades de seus fluxos, e não de suas identidades e pessoas.

através do corpo. Ele recomeça a pintar as mãos, alguém o ajuda a cobrir toda a superfície das palmas, que Ele coloca contra o papel. Estremece, cala, ri. Não se sabe mais se a tinta vem de suas mãos ou do papel, nem onde deve ficar a marca, ou cada um desses elementos, que agora estão acoplados. Estático, seu cuidado parece ser não deixar escapar aquela tinta e aquelas mãos, mantê-las, salvar essas mãos, nova superfície de contato, do contato com o mundo-hospital. Pessoas que por ali passam clamam resultado: pedem para que pressione as mãos contra o papel, e as retire, faça-as ver, faça ver as marcas impressas. Porém, não se trata de entregar essas mãos à visibilidade, nem se trata de imputar algo ao papel, pois algo aconteceu antes – com as mãos, pelo contato material com a tinta fria e os afetos que proporciona. Aqui há a precedência do processo sobre o produto (a marca que poderia deixar sobre o papel). Esse colorir-se como um apropriar-se, sentir o corpo, voltar-se, através da tinta, processa-se em função da vivência irrepetível, irreversível, da materialização de afetos: uma vivência que não se caracteriza como essencialmente artística, mas que sinaliza uma emergência. Uma arte que não detém o monopólio da criação, mas trespassa as relações. Uma arte cujo cerne é a própria possibilidade da produção de um sujeito que pode viver fluxos próprios, que pode diferir. Nesse sentido, a criação é encontrar possibilidades de subjetivar a matéria, de comporse e experimentar-se através dela. Pintar as mãos, nessa dobra sobre si, é fazer delas e do corpo algo cuja forma de ser é estética, superfície de pintura e, assim, superfície de investimentos picturais, simbólicos. É um corpo pintor-pintante, mas é um corpo pintado e enquanto tal singularizado segundo os vetores de subjetivação dEle, desse interno, que consegue sorrir ao pintar-se, sorrir, acima de sua vida hospitalizada, onde toda singularidade se perde. Pintar as mãos é investir o corpo com algo que o compõe de maneira diferente da forma como o saber médico o produz. É experimentá-las como resultado de um processo de pintura, como uma produção e, por isso, vê-las, senti-las também enquanto imagens. Uma forma de cuidado desse corpo, de prática de si através do corpo – uma dobra! Logo, outro interno – que antes não estava utilizando tintas – apanha um pincel e passa a pintar as mãos com as diversas cores da paleta, com cuidado detalhista que ele não parecia ter em relação aos desenhos que vinha fazendo até aquele momento – ele parece experimentar algo com o pintar as mãos, o fluxo surgido no outro se propaga, contagia, como aponta Tarde (2007), um fluxo imitativo que, no entanto, produz ou possibilita a diferença. A princípio, ninguém nota sua atitude. Olha de soslaio para o interno que repousa as mãos pintadas no papel. Discretamente, começa a fazer o mesmo, utilizando as diversas cores, cuidadosamente. Olha as próprias mãos: realidades renovadas, adquirem outra vida. Mas, para ele, não basta a simples pintura, a simples imagem das mãos pintadas, o sentir tinta nas mãos, ou que essas mãos sejam elas mesmas superfícies possíveis de tinta e pintura. Ele olha quase severamente para essas mãos cuidadosamente pintadas. Levanta os braços, levando as mãos à altura dos ombros: os deixa cair com grande força e peso sobre o papel, causando um impacto na mesa, gerando um estremecimento – passa a desferir esses golpes por mais algumas vezes. Que mãos são essas que pintam o papel? Não importam as marcas: esse corpo-mãos-tinta-cores é novo nesses golpes, que surpreendem quem está em torno. O cair forte e obstinado, quase violento, dessas mãos sobre o papel é o que importa, a vivência desses golpes, em sua força, intensidade, indocilidade: os corpos se reapropriam de si frente à disciplina da instituição total? Há algo nEle que se ausenta do controle totalitário, de força não disciplinada, não controlada, não extraída pelas forças externas, pelos COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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deparamos em nossa vivência-pesquisa também repercute em nossa escrita: “Não nos sentimos fora de nossa época, ao contrário, não cessamos de estabelecer com ela compromissos vergonhosos [...]. Não somos responsáveis pelas vítimas, mas diante das vítimas” (Deleuze, 1997,p.140).

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saberes, pelos poderes. Força insubmissa. Corpo que despende força e energia, que foge ao movimento calculado, às rotinas de corpo doente, interno. A vida é objetivada pelo poder, mas é também tomada pelo fazer artístico em contrapartida – uma contrapartida discreta: a diferença em seu diferir – a diferença que insiste. Como há algo atual, novo, que se guarda na atitude do interno que primeiro pintou as mãos – as mantém sobre o papel, com um sorriso leve.

Os adornos e o corpo Ela chora, ou ri. O som é parecido. De todo modo, há uma força que abala nesse choro ou riso. Mas, sei que chora, aponta suas dores, seu corpo – um corpo contorcido, dolorido, sobre o qual sofrimentos se inscrevem e transitam, sobre o qual o manicômio se inscreve e persiste – leva minha mão às suas costas. Levanta. Continuo ali, entrego-lhe papel, giz. Tento compreender seus gestos. Olho para onde olha ou aponta, tento traduzir, mesmo sabendo que é ineficaz, que minha postura é vaga frente a todos esses gestos. Seus desenhos, os pequenos círculos formados de esferas e alguns riscos de cores diversas entre eles, parecem descansar, exauridos. Ela me pede para guardá-los na pasta que cada interno possui. Estagiários devem: guardar desenho em pasta, nome e data, classifica, arquiva, guarda, fecha. Guardo. Ela pede tintas, em meio às suas dores, manifestas em choros, gemidos e gestos que não arrisco mais compreender. Pego a paleta deixada por uma interna e entrego a Ela, que recolhe folhas em branco. Ela começa a pintar, com calma. Surpreende o entorno – uma dança para a qual me chama. Sem parecer interromper sua pintura, mas prolongá-la, ela se levanta e dança ao escutar uma música vinda do rádio, e a lança num ritmo de infinitas lentidões. Aquele corpo dolorido e contorcido, que antes emanava lamentos e a gravidade de dores para mim invisíveis, imateriais. Este mesmo corpo parece agora fazer passar outras ondas, outros aconteceres, ao dançar levemente, pincel à mão. Volta à sua pintura, mas dança ainda, engaja seu corpo e suas dores nos movimentos dessa dança discreta. Não havia visto, da parte dela, utilização das tintas. Mesmo não utilizando a caixa com giz, com a qual desenhava até aquele momento, ela gesticula para que a afaste, como se a novidade da tinta o pedisse. Ela talvez viva um “confronto com uma nova matéria de expressão” (Guattari, 1992, p.17), com a qual não possui familiaridade, entrando num jogo de relações com o pincel e as tintas, outro experimentar da matéria e de seus próprios movimentos, de seu próprio corpo: às vezes ri por ultrapassar os limites da folha com as pinceladas e pintar a mesa, às vezes reclama. É na ambiência da dança que realiza seus movimentos, suas negociações graduais com as tintas. Entre dança, música e dores – essa nova forma de expressão é um novo elemento possível devir do corpo, de uma vivência de produção de sentido, de re-singularização de si, engajando movimentos com pincel e tintas. Ela está muito focada na pintura. Pinta aquilo que sempre desenha17: formas circulares, compostas de círculos menores e esferas. Havia visto muitas vezes em seus trabalhos aquele padrão, que parecia sempre significar algo, pela forma ‘pesada’ com que pintava e realizava os movimentos, entre choros e gemidos, cheios de uma tristeza insondável. Ela desenha e pinta suas formas circulares costumeiras, mas dessa vez não para nisso; voltando a dançar, segue o jogo – ela como que pega aquilo que pintou e faz gestos endereçados ao próprio corpo, investindo-o (e vestindo-o) com aquelas realidades pintadas. Aquilo que ela pintou adquire uma realidade própria: levanta, veste e adorna seu corpo, como que arrancando do papel, numa nova dança, os círculos formados de pequenas esferas coloridas. Aquelas imagens 102

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17 Noto esta regularidade desde minhas primeiras incursões na oficina, em 2006.


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artigos

do papel passam ao seu corpo através de uma forma de postar-se em relação a elas, uma forma de ser imagem com elas, de compor-se com elas. Seus gestos seguem a dança: um circunda o pescoço – um colar! Outro, o pulso: uma pulseira; depois, um brinco. São joias e enfeites que seus gestos dispõem sobre esse corpo antes tão nu, tão privado de adornos, tão visível e contorcido. Colares, pulseiras, brincos, pingentes, em diferentes cores – ela os faz agir sobre seu corpo, ao enfeitá-lo. Surge um corpo simbolicamente adornado dessa dançarina discreta – que tateia entre sorrisos para as suas imagens e joias, e as expressões de dores que assombram o rosto. E essas imagens, cuja existência não está mais no papel, mas circundam como colar e pulseira o corpo, investem, vivem por si mesmas nele. As formas concêntricas dEla se apresentam, através da ação com a tinta, uma entificação ou realização, passam a ter um lugar no corpo, passam a ser objetos. Singular é a forma como Ela se relaciona com elas, nesse cuidar de si, agir e dobrar-se sobre si, sobre seu corpo. Essas imagens têm uma existência não meramente no papel, mas no processo de criação e vivência: “não se trata de uma imagem passivamente representativa, mas de um vetor de subjetivação” (Guattari, 1992, p.38). Ela mostra, com suas imagens-coisas, que “as coisas mesmas são imagens, porque as imagens não estão na cabeça, no cérebro. Ao contrário, é o cérebro que é uma imagem entre outras” (Deleuze, 1992, p.57). Ela experimenta essas imagens, se experimenta através delas, se experimenta como imagem em singularização, sua própria imagem, aquela de seu corpo que se singulariza com elas, ao compor-se com estes adornos – “As imagens não cessam de agir e de reagir entre si, de produzir e de consumir. Não há diferença alguma entre as imagens, as coisas e o movimento” (idem, p.57). Acontece que Ela é uma imagem que se dobra, produz-se como sujeito. Conforme Deleuze (1992, p.57), “há [...] uma defasagem entre a ação sofrida por essas imagens e a reação executada. É essa defasagem que lhes dá o poder de estocar outras imagens, isto é, de perceber”. Assim, nessa percepção de si enquanto imagem mediada pelo jogo com as imagens produzidas, Ela se singulariza, instaura um investimento sobre seu corpo que se dá em sentido oposto à imagem constituída pelo saber-poder médico-psi do que seja o corpo do louco e sua anatomia política. Além disso, essa experimentação do corpo não se faz tendo em vista uma função ou uma eficácia produtiva, não se dá em função de objetivação e produção de saber – isto é, se dá em sentido diverso de um poder que dessingulariza, que individualiza o corpo e o faz dócil. O poder, já afirmamos com Foucault (1984), se faz mostrando, tornando visível o objeto sobre o qual se exerce – isto é, faz do corpo um corpo nu, desprovido de adornos e outros elementos que podem vir a compô-lo não anatomicamente. O que Ela faz, nessa dança com as imagens que produziu, é vestir-se – esse vestir-se é um resistir, pois é estabelecer barreiras – barreiras estéticas – a esse regime de visibilidade total sob o qual o seu corpo está jogado. Adornar-se é compor esse corpo, retirá-lo da mortificação em que se encontra – é um tornar belo: é realizar esse corpo de uma maneira que a instituição total mata, como um corpo estético e singularizado – do qual nem todos os processos são acessíveis e objetiváveis. É possível vislumbrar, nesse relato, o poder de agência das imagens-adornos na produção de formas de experiência de si. Elas investem o corpo, o enfeitam, remetendo-o a um passado ou a um presente quase autônomo em relação ao tempo da instituição hospital. Imagens que produzem o próprio corpo enquanto imagem: realizam-no e são realizadas por ele. O gesto dEla de levar seus colares, pulseiras e brincos até si é um gesto realizador – a origem da ação, se pensarmos com Latour (2002, p.45) está também na autonomização dessas produções com as tintas e seu transcender essa produção. Certamente, ela é produtora dessas imagens, mas elas a ultrapassam: passam a ser produtoras, vivem e agem por si. Assim, um corpo simbólico singularizado é engendrado pela relação entre imagens, sendo que, nela, imagens sujeito e imagens objeto intercambiam a origem da ação, não estando essa sob monopólio. As imagens são “coisas”, adornos, brincos, colares, são “movimentos”, possuem ação, são vestidas, são pintadas, se relacionam. A experiência dEla com seus adornos torna possível pensar o processo de criação-produção artística na oficina em sua irreprodutibilidade, isto é, em seu caráter único de acontecimento singularizante: ou seja, o sentido processual da arte, não importando seus produtos circuláveis, mas somente os instantes fugidios em que algo acontece, interiormente à experiência do fazer artístico. Algo que acontece com o corpo, com o sujeito. Nesse âmbito, é possível pensar o processo de subjetivação frente ao poder como interno ao processo artístico e constitutivo do mesmo. 103


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Os adornos dEla não circulam. O que temos a partir das tintas, do papel, e desse jogo de agências é uma arte vivida, é a arte enquanto possibilidade de diferir, de ser outro num sentido mais radical e intenso. Acrescente-se ainda que essa forma de produzir, ser produzido pelas imagens representa uma apropriação em outro sentido: o de subverter mesmo a função institucional da oficina, subverter o caráter lúdico, recreativo, de re-socialização no sentido da instituição total, isto é, uma lógica internalizada de um prision like (Goffman, 1961), que é a produção de um sujeito social e sujeitado, que se dá num hospital psiquiátrico18. Ela, dobrando-se, transforma seu corpo em superfície de pintura – por si só esse maquinismo é um procedimento oposto às disciplinas e articulação da anatomia política pelo diagnóstico, pelo hospital, pelo saber médico sobre seu corpo.

Considerações finais A partir da premissa segundo a qual o hospital psiquiátrico é uma instituição total e disciplinar, na qual teias de vigilância e controle instaurariam um poder sobre os corpos e mortificariam os sujeitos, buscou-se pensar o poder de forma não unilateral, salientando a não-passividade dos agentes, sinalizando formas pelas quais articulam forças internas e externas através de fazeres artísticos, de forma a operar em lógicas contrárias a esse poder, ainda que sutis, nas lacunas do mesmo. Ao enfatizar a ideia de subjetivação, buscou-se pensar possibilidades, por meio de exemplos etnográficos, da experiência artística realizada pelos internos do hospital, como possibilidade de constituição de sujeitos não sujeitados. Essa experiência tem lugar no corpo de múltiplas formas: seja como um corpo que pode liberar movimentos e gestos, não funcionais, não eficientes, não racionalizados, mas afetivos – e efetivos enquanto afetivos; seja na possibilidade de esse corpo produzir imagens, seja na possibilidade de realizarse simbolicamente como imagem. Salientou-se ainda outra possibilidade, na descrição dos “adornos dEla”: a das imagens produzidas por esse corpo se autonomizarem e o investirem de significado e afetos num processo de reapropriação não disciplinar. Essa seria a possibilidade dessas imagens produzidas também produzirem ativamente o corpo. As imagens foram vistas não como representações de algo, não como sintomas que apontam para um significado exterior, um diagnóstico ou uma patologia. Pelo contrário, buscou-se apresentar o poder dessas imagens e sua incidência no corpo, como “vetores de subjetivação” (Guattari, 1992, p.38). Estes, porém, foram apresentados no interior dos processos propriamente artísticos. Isso quer dizer que o conceito de arte, seu modo de ser, como se dá no hospital e contra ele, se relaciona diretamente à vida, a uma produção de vida; esta, subvertendo a própria proposta institucional da oficina, faz dessas experiências artísticas algo singular, cujo cerne não é a produção de um produto acabado, mas o processo de subjetivação. Assim, os fazeres artísticos em questão, intimamente vinculados ao corpo, aparecem como processos micropolíticos de resistência. A inseparabilidade da tríade ética-estética-política possibilitou pensálos, percebendo as artes dos internos no sentido de uma artialização da vida, como contrapartida ao poder sobre a vida.

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18 O “prision-like” é, para Goffman (1961), um design estrutural subjacente e comum às instituições totais, a partir do qual é possível compreender seus problemas sociais. As prisões são um claro exemplo desse design, possibilitando que apreendamos aquilo que há de semelhante às prisões (“prision-like”) em outras instituições ou naquelas em que os membros ou internos não quebraram alguma lei, como manicômios ou conventos (Goffman, 1961).


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artigos

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TESTA, F. Una discreta danza de la resistencia: cuerpo, arte y subjetivación en el taller artístico de un hospital psiquiátrico. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.16, n.40, p.95105, jan./mar. 2012. Se propone discutir el cuerpo, la relación cuerpo - poder a través de las prácticas realizadas en el taller de creación artística en un hospital psiquiátrico, investigando las posibilidades no disciplinarias de experiencia del cuerpo o del uso de los cuerpos - a través de gestos, posturas, movimientos en la producción artística. A partir de lo cual se busca asociar estética-ética-política, como parte de un proceso de experiencia artística en dos situaciones etnográficos en este taller. Se establece una relación íntima entre el arte, cuerpo y subjetivación, discutiéndose. Es desde allí que propone discutir las posibilidades de resistencia. Los procesos de subjetivación (y las posibilidades de prácticas corporales de re-singularización, re-apropiación e indisposición al poder en la en la producción de un sujeto no sometido) se consideran dentro de la estética. Por lo tanto, se destaca la producción de arte a través del cuerpo y la producción del cuerpo a través del arte.

Palabras clave: Antropología. Arte. Cuerpo. Poder. Subjetivación.

Recebido em 15/01/2011. Aprovado em 24/08/2011.

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artigos

Hierarquias reprodutivas:

Maternidade e Desigualdades no Exercício de Direitos Humanos pelas Mulheres

Laura Davis Mattar*1 Carmen Simone Grilo Diniz2

MATTAR, L.D.; DINIZ, C.S.G. Reproductive hierarchies: motherhood and inequalities in women’s exercising of human rights. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.16, n.40, p.107-19, jan./mar. 2012.

Starting from the contemporary concept of human rights, this paper discusses reproductive rights and motherhood. After presenting the history and definition of reproductive rights and sexual rights, the paper covers voluntary, safe, socially supported and pleasurable motherhood in order to reflect on ‘reproductive hierarchies’. It argues that different characteristics among mothers, such as race, social class, age and sexual partnership, determine the legitimacy and social acceptance of motherhood, as well as how it is experienced. The greater the number of “negative” characteristics presented by the mother (or the couple) in exercising motherhood and/or reproduction, the closer to the bottom of the hierarchical pyramid she will be and, moreover, the greater her difficulty in exercising her human rights will be. The paper concludes that public policies providing social support to motherhood are needed for all women making this choice, without distinction, with the aim of promoting the exercising of human rights.

A partir da concepção contemporânea de direitos humanos, o texto discute os direitos reprodutivos e o exercício da maternidade. Após histórico e definição dos direitos reprodutivos e dos direitos sexuais, o artigo trata da maternidade voluntária, segura, socialmente amparada e prazerosa, para propor uma reflexão sobre ‘hierarquias reprodutivas’. Defendese que diferentes aspectos das mães – tal como raça, classe social, idade e parceria sexual – determinam a legitimidade e aceitação social destas maternidades, e, portanto, suas vivências. Quanto maior o número de aspectos ‘negativos’ presentes na mulher (ou casal) ao exercitar a maternidade e/ou a reprodução e cuidado com os filhos, mais próxima da base da pirâmide hierárquica estará e, ainda, maior dificuldade encontrará no exercício de seus direitos humanos. O texto conclui que são necessárias políticas públicas de suporte social à maternidade para as mulheres que assim escolham, indistintamente, visando promover o exercício de seus direitos humanos.

Keywords: Motherhood. Human rights. Feminism. Discrimination. Public policies. Reproductive rights.

Palavras-chave: Maternidade. Direitos humanos. Feminismo. Discriminação. Políticas públicas. Direitos reprodutivos.

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Laura Davis Mattar foi financiada pela Capes (PDEE 4504/08-9) para realizar parte de sua pesquisa de doutorado na Mailman School of Public Health, Columbia University, NYC, onde escreveu este artigo. 1,2 Departamento de Saúde Materno-infantil, Saúde e Ciclos de Vida, Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo. Rua Petrópolis, 531. São Paulo, SP, Brasil. 01.254-030. lauramattar@usp.br *

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Hierarquias reprodutivas:...

Introdução Este ensaio tem como objetivo discutir os direitos reprodutivos das mulheres e o exercício da maternidade com base na concepção contemporânea de direitos humanos. Seu objetivo é apresentar e refletir sobre a ideia de que existem ‘hierarquias reprodutivas’. O texto inicia-se com uma descrição de como a maternidade foi, e, em alguma medida, segue sendo, uma identidade forçada das mulheres já que, com frequência, não têm controle sobre seus corpos. Soma-se a isto o fato de que, ainda que haja uma mudança lenta em curso, no sentido de uma melhor e mais equilibrada divisão do trabalho doméstico entre homens e mulheres, as últimas ainda são as principais responsáveis pelo cuidado com os filhos, o que as mantém restritas à esfera doméstica, dependentes dos homens ou do Estado. Em vista desta desigualdade de gênero, ao longo de conferências internacionais realizadas nos últimos trinta anos, houve o reconhecimento dos direitos reprodutivos e dos direitos sexuais das mulheres. Estes direitos, em suas relações com o exercício da maternidade, serão aqui apresentados junto com seus desafios conceituais e de implementação. O texto, então, passa a descrever a maternidade num contexto de direitos humanos, a qual, na visão das autoras, deve ser voluntária, segura, socialmente amparada e prazerosa. Entretanto, a realidade é que muitas mulheres, ao exercitarem a maternidade sem suporte – nem da família, nem do companheiro (pai da criança) ou do Estado -, tornam-se mais vulneráveis à discriminação. Assim, à luz da hierarquia dos atos sexuais de Gayle Rubin, o texto defende a ideia de que há hierarquias reprodutivas, que indicam como algumas maternidades são mais, ou menos, legítimas e aceitas socialmente do que outras – impactando o exercício de direitos humanos pelas mulheres. O texto conclui que são necessárias políticas públicas de suporte social à maternidade para as mulheres que escolham ser mães, indistintamente, visando promover o exercício de seus direitos humanos, como parte de uma agenda ampla dos direitos sexuais e reprodutivos.

Maternidade e desigualdade de gênero Durante muito tempo, ao menos no mundo ocidental, a responsabilidade pelo cuidado com as crianças foi, sobretudo, das mulheres, que ficaram por séculos presas ao ideal do bom e necessário desempenho desta tarefa. É o que Adrienne Rich aponta como “a mais selvagem das ironias”: a maternidade “alienou as mulheres de seus corpos ao mantê-las neles encarceradas” (Rich, 1979a, p.271). De fato, “até pouco tempo atrás, a escolha entre ser ou não ser mãe não estava disponível para as mulheres” (Rich, 1979b, p.196). Tratava-se de uma identidade forçada, e não de uma experiência voluntária, vivida pelo desejo da mulher – ou, eventualmente, do casal. Ainda hoje, vale dizer, é vista com suspeição a mulher que opta racionalmente por não ter filhos, já que o exercício da maternidade é tido como uma das principais funções da mulher, que não raro sente a obrigação moral de exercê-la, quaisquer que sejam as condições, sob pena de ser estigmatizada. Ao terem de exercer a maternidade de forma compulsória, muitas mulheres perderam a autodeterminação sobre seus próprios corpos, que passaram a ser regulados por todos: Estado, sociedade e Igreja, configurando uma verdadeira “exploração do poder reprodutivo das mulheres por sistemas e instituições dominadas pelos homens” (Rich, 1979a, p.265). Isto se deve, em grande parte, às características presentes nos corpos dos homens e das mulheres que foram historicamente interpretadas pelos homens – fossem eles médicos, juristas ou figuras públicas – como sendo definidoras das capacidades que têm e papéis sociais que exercem. Karen Giffin explica essa mentalidade: “[n]a mulher feita para ser mãe (ter um útero significa parir) via-se uma correspondência perfeita entre atributos físicos e funções sociais” (Giffin, 1991, p.191). Assim, pode-se dizer que é majoritariamente “sobre a mulher que recaem as principais atribuições e responsabilidades com os filhos, sendo comum nas relações familiares a constituição de uma rede feminina de solidariedade e apoio para cuidar das crianças” (Dias, Aquino, 2006, p.1448). Essa responsabilidade, quase que exclusiva das mulheres, acabou restringindo muitas delas ao espaço privado, limitando suas potencialidades e acentuando a desigualdade de gênero. 108

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Não é por outra razão que muitas feministas – sendo uma das primeiras Betty Friedman, autora do livro ‘A Mística Feminina’, de 1963 – defendem a ideia de que a igualdade entre homem e mulher deve passar, necessariamente, por uma melhor e mais equilibrada divisão do cuidado com os filhos. Desde o fim do século XX, devido à crescente participação das mulheres no mercado de trabalho (formal e informal), elas realizam uma dupla jornada – a do trabalho no espaço público e aquele realizado na esfera doméstica. Ainda que seja possível identificar uma mudança na atitude dos homens – no sentido de estarem mais atentos e responsáveis por seus filhos, participando do cuidado da prole, alguns, inclusive, com a guarda das crianças em caso de separação do casal – estes ainda são exceções, e não a regra. Visando promover a igualdade entre os sexos e a não-discriminação das mulheres, a comunidade internacional adotou, ao longo da segunda metade do século passado, inúmeras convenções, tratados e planos de ação, em conferências internacionais, reconhecendo e afirmando os direitos humanos das mulheres. Vejamos em detalhes como foi o reconhecimento destes direitos, especialmente os reprodutivos e os sexuais, já que intimamente relacionados ao exercício da maternidade.

Direitos humanos das mulheres e políticas públicas Em 1948, a Assembleia Geral da Organização das Nações Unidas (ONU) adotou a Declaração Universal de Direitos Humanos, dando início ao chamado sistema global de proteção aos direitos humanos, cujos destinatários são todos os seres humanos, em sua abstração e generalidade (Piovesan, 2003a). Do processo de especificação dos sujeitos de direitos resultaram tratados internacionais relativos a temas e grupos específicos. Entre as principais convenções da ONU, que constituem parâmetros mínimos das ações estatais na promoção dos direitos humanos e na repressão às suas violações, está a Convenção Internacional para a Eliminação de todas as Formas de Discriminação contra a Mulher (a CEDAW, sua sigla em inglês). Adotada pela Resolução 34/180 da Assembleia Geral da ONU em 18 de dezembro de 1979, fundamenta-se na “dupla obrigação de eliminar a discriminação e de assegurar a igualdade”, já que “a discriminação significa sempre desigualdade”, no caso, de gênero (Piovesan, 2003b, p.207). Embora seja o documento mais importante relativo aos direitos humanos das mulheres – por ter trazido à esfera das Nações Unidas, finalmente, o entendimento de que as mulheres são sujeitos de direito, e criado a obrigação legal dos Estados-partes de respeitar, proteger e implementar seus direitos –, a CEDAW é fruto do consenso possível à época. Os direitos, nas palavras de Norberto Bobbio, “nascem em certas circunstâncias, caracterizados por lutas em defesa de novas liberdades contra velhos poderes”. Nascem, ainda, de modo “gradual, não todos de uma vez e nem de uma vez por todas” (Bobbio, 1992, p.5). Não é por outra razão, pois, que o artigo 16(e) da CEDAW é uma formulação incipiente do que futuramente se tornariam os direitos reprodutivos, conceitualmente desenvolvidos e aprimorados nas conferências internacionais da ONU realizadas nos anos seguintes.

Direitos reprodutivos O reconhecimento destes direitos foi feito ao longo de um processo que enfrentou muita resistência, e sua efetivação está longe de ser plena, mesmo nos países mais desenvolvidos. A primeira menção oficial ao que viriam a ser os direitos reprodutivos foi feita na Declaração Final da I Conferência Internacional de Direitos Humanos, que aconteceu em Teerã, no Irã, em 1968: “os pais têm como direito humano básico decidir de forma livre e responsável sobre o número e o espaçamento de seus filhos e o direito à educação adequada e informação a este respeito” (Mattar, 2008 p. 67). Anos mais tarde, em 1974, na cidade de Bucareste, Romênia, o documento final da Conferência Mundial sobre População reafirmou a linguagem do direito às escolhas reprodutivas, ampliando sua definição para incluir “casais” e “indivíduos”. Além disso, passou a estabelecer que as pessoas devem ter os meios, bem como informação e educação para o exercício de seus direitos reprodutivos (Mattar, 2008, p. 67).

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O termo ‘direitos reprodutivos’, propriamente dito, foi criado por feministas norte-americanas, e tornou-se público no I Encontro Internacional de Saúde da Mulher, realizado em Amsterdã, Holanda, em 1984. Houve um consenso global de que esta denominação traduzia um conceito mais completo e adequado do que ‘saúde da mulher’, para a ampla pauta de autodeterminação reprodutiva das mulheres (Correa, Ávila, 2003). A formulação do conteúdo dos direitos reprodutivos teve início, pois, em um marco não institucional, de desconstrução da maternidade como um dever, por meio da luta pelo direito ao aborto e anticoncepção em países desenvolvidos (Correa, 1999). No mesmo ano, na Conferência Mundial de População e Desenvolvimento, que ocorreu na cidade do México, conseguiu-se avançar ainda mais na conceituação dos direitos reprodutivos, que passou a incluir a obrigação dos governos de tornarem programas de planejamento familiar disponíveis universalmente. No que diz respeito à escolha reprodutiva, a linguagem de Bucareste foi mantida (Mattar, 2008, p. 68). Na Conferência Internacional de População e Desenvolvimento, realizada no Cairo, Egito, em 1994, houve uma mudança de paradigma importante: a mulher passou de objeto a sujeito de programas de desenvolvimento e população. Durante décadas, as mulheres foram alvos preferenciais dos programas de controle populacional e de iniciativas de desenvolvimento centradas em uma perspectiva masculina. A interferência do movimento populacional na política internacional sempre teve como único objetivo reduzir o crescimento populacional, com escassa ou nenhuma preocupação de fato com as mulheres – que eram vistas somente como objeto de regulação e controle, mesmo sendo os principais sujeitos da atividade reprodutiva. Já o movimento de mulheres, que também tinha na reprodução um de seus elementos centrais, focava-se no controle da mulher sobre o seu próprio corpo, sua sexualidade e vida reprodutiva, em clara oposição à interferência da Igreja e do Estado em seus corpos (Correa, Avila, 2003). Foi, então, neste embate, que se definiram, no parágrafo 7.3 do Programa de Ação de Cairo, os direitos reprodutivos como sendo aqueles que: [...] se ancoram no reconhecimento do direito básico de todo casal e de todo indivíduo de decidir livre e responsavelmente sobre o número, o espaçamento e a oportunidade de ter filhos e de ter a informação e os meios de assim o fazer, e o direito de gozar do mais elevado padrão de saúde sexual e reprodutiva. Inclui também seu direito de tomar decisões sobre a reprodução livre de discriminação, coerção ou violência, conforme expresso em documentos sobre direitos humanos. (ONU, 1994: parágrafo 7.3)

Vale dizer que esta definição foi reiterada na IV Conferência Internacional sobre a Mulher, realizada em Pequim, China, no ano de 1995 (ONU, 1995). Há que se destacar, entretanto, que esta definição de direitos reprodutivos não menciona o trabalho da parentalidade, do cuidado, que recai, como mencionado, especialmente sobre a mulher. Esta ausência reflete claramente o status deste trabalho, que é invisível e não reconhecido. Já no âmbito nacional, apesar de os direitos reprodutivos estarem presentes implicitamente na agenda das políticas públicas brasileiras desde o Programa de Atenção Integral de Saúde da Mulher – PAISM, de 1983, eles somente foram regulamentados pela Lei de Planejamento Familiar (n. 9283), de 1996, que os define como sendo “o conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal”, garantindo-o, assim, como um direito fundamental de todo cidadão e cidadã brasileiros e, portanto, objeto de políticas públicas (BRASIL, 1996).

Direitos sexuais Paralelamente, é importante, ainda que brevemente, mencionar a formulação atual dos direitos sexuais, que surgiram a partir da reivindicação do movimento de gays e lésbicas, no início da década de 1980, com a explosão da epidemia da Aids. Nesse momento, fazia-se necessário reconhecer o

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livre exercício da sexualidade, de forma saudável e segura, como um direito, para, então, demandar políticas públicas voltadas para sua realização. Em razão dos esforços do movimento feminista e do movimento de gays e lésbicas, após muito debate e resistência, o texto final da IV Conferência Mundial sobre a Mulher definiu, em seu parágrafo 96, ainda que em termos gerais, o que são os direitos sexuais: Os direitos humanos das mulheres incluem seus direitos a ter controle e decidir livre e responsavelmente sobre questões relacionadas à sua sexualidade, incluindo a saúde sexual e reprodutiva, livre de coação, discriminação e violência. Relacionamentos igualitários entre homens e mulheres nas questões referentes às relações sexuais e à reprodução, inclusive o pleno respeito pela integridade da pessoa, requerem respeito mútuo, consentimento e divisão de responsabilidades sobre o comportamento sexual e suas conseqüências. (ONU, 1995, parágrafo 96)

A “positivação” destes direitos – isto é, a sua previsão em textos jurídico-legais, sendo alguns deles juridicamente vinculantes – não garante automaticamente a sua efetivação e respectivo exercício. A lei é um instrumento de mudança social; ao reconhecerem direitos, os Estados passam a ter uma obrigação para com seus titulares. É, pois, em vista desta obrigação, que o movimento feminista lutava, e continua lutando. Os direitos da mulher só deixam de ser letra morta em documentos internacionais e nacionais quando passam a dar substância a políticas públicas, que os concretizam, impactando a vida de milhares de mulheres no Brasil e mundo afora. Apesar da luta de mulheres contra a desigualdade de gênero e do reconhecimento legal da autonomia sexual e reprodutiva da mulher, sem políticas públicas os avanços efetivos são limitados. Grande parte das mulheres, ainda hoje, não consegue exercer a sua autonomia reprodutiva pela falta de políticas adequadas e integrais de planejamento familiar e, também, pela existência de leis proibitivas do aborto em muitos países (CRR, 2008), o que significa (ainda) uma grande interferência do Estado – e, também, das Igrejas – no corpo e na vida da mulher. Em nosso entender, faz-se necessário criar as condições para que a maternidade seja exercida em um contexto de direitos humanos, isto é, para que ela seja voluntária, segura, socialmente amparada e prazerosa, promovendo, assim, a igualdade de gênero.

Maternidade voluntária, segura, socialmente amparada e prazerosa A maternidade voluntária é aquela fruto de uma escolha consciente da mulher (e/ou do casal), que, no exercício de sua autonomia, seguindo seu desejo, opta por tornar-se mãe. Vivenciar uma maternidade segura, de acordo com relatório publicado pela Organização Mundial de Saúde, significa ter respeitados os direitos fundamentais da pessoa humana. Entre eles, destacamse os seguintes: (i) direito à vida; (ii) direito à liberdade e segurança pessoal; (iii) direito à saúde; (iv) direito à proteção na maternidade; e (v) direito à não-discriminação da mulher. A segurança, nesse sentido, está relacionada aos parâmetros mínimos de direitos humanos, que vinculam saúde e proteção à maternidade (Maternidade Segura e Planejada, 2002). É socialmente amparada aquela maternidade que não é mera responsabilidade individual da mulher, mas do casal, da família e da sociedade, que recebe aquele novo cidadão ou cidadã na plenitude dos seus direitos. É a maternidade vista e entendida como trabalho social. Os direitos das mulheres são inseparáveis dos direitos das crianças e não há, a priori, nenhuma incompatibilidade entre eles. Isto implica a defesa dos direitos da maternidade, desde a assistência pública e gratuita de boa qualidade, passando pela saúde no ciclo gravídico-puerperal, até a licença maternidade e o direito à creche e escolas públicas. (Diniz, 2000)

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Esse suporte social faz-se ainda mais importante diante da relação existente entre maternidade e empobrecimento, uma vez que as mulheres desamparadas – seja pela ausência de sua própria família, parceiro (pai da criança) ou políticas públicas do Estado – têm limitada a sua capacidade de trabalhar e gerar renda fora de casa, bem como dentro de casa, tendo em vista que o trabalho doméstico não é nem reconhecido como trabalho, nem remunerado. Neste sentido, pode-se dizer que, na ausência de um suporte social, entre outras consequências, exerce-se, contra a mulher, uma violência de ordem patrimonial que a priva de conseguir suprir suas necessidades básicas e as de seus filhos. Por fim, no que diz respeito à maternidade prazerosa, recuperamos a concepção feminista de que a maternidade é parte da vida sexual e que, para compreendê-la, devemos pensá-la em analogia à sexualidade, dimensão na qual ela está inserida (Kitzinger, 1985). A ideia da maternidade prazerosa causa bastante estranhamento e, por essa razão, merece uma explicação mais detalhada. Em especial, porque há uma equivalência quase automática entre maternidade e sofrimento, em seus aspectos físicos, emocionais e sociais, o que dificulta a compreensão do caráter socialmente construído deste sofrimento, que acreditamos ser ‘imposto’ às mulheres. A assistência à reprodução é altamente permeável aos valores sociais, refletindo as hierarquias da sociedade onde se insere. Muitas vezes, sua qualidade é limitada pela escassa atenção às evidências sobre segurança e conforto das intervenções médicas, e pela permanência de uma cultura discriminatória, punitiva e correcional dirigida às mulheres (Diniz, 2009). Estudos sobre a perspectiva das parturientes no Brasil mostram que, muitas vezes, elas descrevem o trabalho de parto como dominado pelo medo, solidão e dor, em instituições que deslegitimam a sexualidade e a reprodução de mulheres consideradas subalternas, como negras, solteiras e de baixa renda, e estigmatizam a maternidade na adolescência (McCaullin, Reis, 2006). Os abusos verbais voltados para a humilhação sexual, do tipo “quando você fez você gostou”, são uma constante nos estudos e fazem parte do aprendizado informal dos profissionais sobre como disciplinar as pacientes, desmoralizando seu sofrimento e desautorizando eventuais pedidos de ajuda (Hotimsky, 2007; Diniz, Chacham, 2004; D´Oliveira et al., 2002). Esta concepção do parto como elemento da vida sexual das mulheres tem sido retomada, na última década, por diversos grupos de ativismo, entre eles o movimento pelo parto orgásmico, uma desconstrução radical das narrativas sobre as maternidades, em especial do discurso médico sobre gravidez, parto e amamentação (Davis, Pascali-Bonari, 2010). Assim, a maternidade prazerosa é aquela vivida de forma satisfatória física e emocionalmente, desde o pré-parto, parto e puerpério.

Feminismo, direitos reprodutivos e maternidade A experiência da reprodução, assim como a da sexualidade, já que construtos sociais, serão sempre mediadas por relações de poder. Enquanto experiências desafiadoras, a sexualidade e a reprodução podem ser vividas com maior ou menor suporte social, podendo, nesse sentido, serem tanto uma expressão de empoderamento e realização, como de impotência e humilhação. Tanto a opção pelo não-exercício da maternidade, como aquela opção (portanto, voluntária) pelo seu exercício de forma segura, socialmente amparada e prazerosa, estão vinculadas ao exercício de direitos humanos, individualmente e na sua integralidade. Destarte, é possível concluir que quanto menos as mulheres exercitarem seus direitos humanos em geral, e os reprodutivos e sexuais especificamente, em piores condições vivenciarão o exercício da maternidade ou arcarão com as consequências da falta de respaldo do Estado e da sociedade. Isso é válido qualquer que seja sua opção: exemplo emblemático é a difícil escolha entre o aborto inseguro e a maternidade forçada. Como vimos acima, estas dimensões da maternidade não estão todas incluídas na definição dos direitos reprodutivos. Daí por que o debate, dentro do feminismo, sobre a amplitude dos direitos reprodutivos, e a sua relação com os direitos sexuais, é um tema urgentemente atual. Segundo Petchesky (2006), nos momentos fundadores do movimento internacional por direitos reprodutivos, o escopo destes direitos incluía claramente aqueles associados ao apoio social à parentalidade e à justiça na divisão do trabalho reprodutivo entre homens e mulheres. Ela reafirma os dois extremos – o apoio a ter e o apoio a não ter filhos – como centrais para o que, então, se chamava ‘liberdade reprodutiva’. 112

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Em documentos como o da fundação do CARASA - Committee for Abortion Rights and Against Sterilization Abuse (Comitê pelo Direito ao Aborto e contra o Abuso da Esterilização), afirma-se que, além dos serviços adequados e seguros de aborto e o fim das esterilizações involuntárias, a liberdade reprodutiva significa a disponibilidade para todas as pessoas de creches e escolas de boa qualidade, moradia decente, apoio social e salários adequados para o sustento de filhos, e assistência à saúde de boa qualidade à gravidez, parto e pós-parto. Significa também liberdade de escolha sexual, o que implica o fim de normas culturais que definem uma mulher em termos de ter filhos e viver com um homem; uma afirmação dos direitos das pessoas de ter filhos fora das famílias convencionais; e a transformação dos arranjos sobre os cuidados com as crianças, de forma que estes sejam compartilhados entre mulheres e homens. (Petchesky, 2006)

Não há dúvidas, pois, de que o movimento feminista e/ou os movimentos de mulheres ainda têm dois grandes desafios no campo da maternidade: tornar realidade os direitos reprodutivos hoje já garantidos em leis e, ao mesmo tempo, ampliar sua agenda para que englobe um leque mais amplo de direitos humanos, que vá desde a educação sexual, acesso à informação e aos métodos contraceptivos, pré-natal, parto e pós-parto, licença-maternidade até creche e educação infantil. A ampliação da agenda dos direitos reprodutivos das mulheres deve ser entendida no contexto de uma luta por igualdade e não-discriminação das mulheres que, embora não seja nova, ainda tem um longo caminho a percorrer.

Hierarquias sexuais e hierarquias reprodutivas Como dito acima, o exercício da reprodução e da sexualidade são mediados por relações de poder. Nesse sentido, a vivência da maternidade, enquanto um fenômeno social, “é marcada por desigualdades sociais, raciais/étnicas e de gênero” (Dias, Aquino, 2006, p.1448). Em razão dessas desigualdades, não é qualquer maternidade que é aceitável. De acordo com Rich (1979b, p.196), a “maternidade é admirável somente se a mãe e a criança estiverem legalmente ligadas a um pai; a maternidade fora do casamento, ou dependente do sistema de bem-estar social, ou a maternidade lésbica, são mal-vistas, humilhadas ou negligenciadas”. Desde o final da década de 1970, quando Rich escreve, até hoje, houve transformações importantes na sociedade e na constituição das famílias. De um lado, os casais – especialmente em razão da inserção em massa das mulheres no mercado de trabalho, que acaba, muitas vezes, por levar ao adiamento da maternidade – têm feito uso das tecnologias de assistência reprodutiva e, no limite, diante da impossibilidade da reprodução biológica, realizado a adoção de crianças – indicando, pois, uma ampliação no leque de estratégias reprodutivas. De outro lado, há um aumento notável no número de casais homossexuais, sejam de gays ou lésbicas, que adotam crianças que, ainda que não registradas no nome de ambos, têm efetivamente dois pais ou duas mães, alterando a noção da família nuclear, em que há um pai, uma mãe e os filhos. Apesar dessas mudanças, Rich tem, até os dias de hoje, eco em nossa sociedade: a maternidade admirada é ainda aquela que está dentro de um padrão prescrito socialmente. O mesmo pode ser dito em relação ao exercício da sexualidade, também vivenciado em um contexto de desigualdades. Há práticas sexuais mais aceitas e outras negadas e silenciadas, portanto, invisibilizadas. Sobretudo em países submetidos às pressões religiosas de qualquer credo, a relação sexual, de acordo com o imaginário social, só deve ocorrer entre homens e mulheres formalmente casados, que têm como objetivo implícito a procriação, atingindo-se, assim, a meta do casamento. A expressão sexual ligada somente à obtenção de prazer, e não à reprodução, pode ser julgada como imoral e imprópria. Daí por que o direito ao prazer, puro e simples, com base na autonomia das pessoas, é há séculos olhado com suspeição. Gayle Rubin definiu um sistema de hierarquias dos atos sexuais, em que aqueles praticados

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[d]entro do casamento, heterossexual e reprodutivo estão sozinhos no topo erótico da pirâmide. Abaixo estão heterossexuais não casados e monogâmicos que formam casais, seguidos da maioria heterossexual. Sexo solitário flutua ambiguamente. O poderoso estigma novecententista sobre a masturbação fica menos potente em razão de idéias como a de que a masturbação é um substituto inferior para encontros de casais. Casais lésbicos e gays estáveis e de longa data vêm ganhando respeito, mas [...] homens gays promíscuos estão flutuando pouco acima dos grupos que se encontram na base da pirâmide. As castas sexuais mais execradas incluem atualmente os transexuais, travestis, fetichistas, sadomasoquistas, profissionais do sexo como prostitutas e modelos pornôs, sendo o mais baixo de todos aqueles cujo erotismo transgride fronteiras de geração. (Rubin, 1999, p.151)

Ressalte-se que esse sistema surgiu de acordo com os padrões culturais dos Estados Unidos da América. No entanto, entendemos que ele, em boa medida, também valha para o Brasil. Ainda, segundo a autora, [i]ndivíduos cujo comportamento é classificado alto na hierarquia são recompensados com certificado de saúde mental, respeito, legalidade, mobilidade social e física, suporte institucional e benefícios materiais. Na medida em que os comportamentos sexuais ou ocupações descem na escala, os indivíduos que as praticam estão sujeitos à presunção de insanidade mental, desrespeito, criminalidade, mobilidade social e física restrita, perda do apoio institucional e sanções econômicas. Estigma extremo e punitivo mantém alguns comportamentos sexuais com status baixo e é uma efetiva sanção àqueles que se engajam neles. A intensidade do estigma tem raízes nas tradições religiosas ocidentais. Mas, a maior parte do conteúdo contemporâneo deriva do pensamento médico e psiquiátrico. (Rubin, 1999, p.151)

A partir desta hierarquia sexual, é possível indicar um paralelo para a reprodução, exercício da maternidade e/ou cuidado com os filhos, aqui chamado de “hierarquias reprodutivas”: há um modelo ideal de exercício da maternidade e/ou da reprodução e cuidado com os filhos. Ele é pautado por um imaginário social sexista, generificado, classista e homofóbico; portanto, trata-se de um modelo excludente e discriminatório. Desta forma, tanto as relações sexuais não reprodutivas quanto a reprodução resultante de parcerias sexuais com menor aceitação social estão sujeitas à discriminação. A reprodução socialmente aceita e desejada é aquela exercida dentro do que se convenciona chamar de “boa maternidade” primeiro, porque o cuidado é exercido primordialmente por uma mulher, frequentemente com suporte financeiro provido pelo homem (mesmo que a mãe tenha trabalho fora de casa remunerado, ela contrata outra mulher para realizar este trabalho); depois, porque está adequada ao suposto padrão de “normalidade”. Este padrão traduz-se em um contexto no qual há uma relação estável, entre um casal heterossexual monogâmico branco, adulto, casado e saudável, que conta com recursos financeiros e culturais suficientes para criar “bem” os filhos. É, portanto, claramente um construto social. Este modelo aceito e desejado não é a realidade de muitas mulheres que, ainda assim, querem, podem e devem exercer a maternidade. E o fazem, apesar da reprovação social com a qual têm de conviver junto com seus filhos. A somatória e a interação entre os diferentes aspectos da mulher é o que vai determinar o grau de aceitação social a determinada maternidade. Quanto maior o número de aspectos ditos negativos presentes na mulher ou no casal, ao exercitarem maternidade e/ou a reprodução e cuidado com os filhos, mais próximos estarão da base da pirâmide hierárquica e, ainda, menor será o exercício de direitos humanos – o que revela, a exclusão social a que estão submetidos. O mesmo vale no sentido oposto: quanto maior o número de aspectos vistos como ‘positivos’ que uma mulher e/ou casal tenha, mais valorizada será a maternidade e/ou a reprodução e cuidado com os filhos, bem como mais frequente o exercício de seus direitos humanos. Assim, são inúmeras as possibilidades analíticas para se pensar uma hierarquia reprodutiva, em que existem maternidades (e paternidades) mais prestigiadas 114

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e respeitadas, enquanto outras podem ser consideradas ilegítimas, subalternas ou marginais, fonte de preconceito, discriminação e violação a direitos. Esta hierarquia está fortemente vinculada à hierarquia das práticas sexuais, porém a extrapola em sinergias perversas com outras formas de opressão e discriminação. Vejamos, pois, quais são os elementos envolvidos na hierarquia reprodutiva de aceitação social. Os fatores principais, que perpassam transversalmente a pirâmide, são: raça, classe, geração/ idade e parceria sexual. Assim, de um modo geral, pode-se dizer que a mulher que é não branca, que pertence a uma classe econômica baixa, é jovem ou bem mais velha e homossexual ou solteira, vive a maternidade com menos aceitação social e em piores condições – especialmente se comparadas às brancas, de classe média e alta, com idade entre vinte e 35 anos, e heterossexuais, de preferência com parceiros. O papel da raça na hierarquia reprodutiva advém do fato – que, embora óbvio, às vezes passa imperceptível – de que vivemos em uma sociedade racista. De acordo com Fernanda Lopes (Lopes, Quintiliano, 2007, p.9): o racismo não é uma escolha, uma vontade ou uma opinião pessoal. Mais que um reflexo, é a justificação, um projeto, uma programação social, uma ideologia. Como fenômeno ideológico, o racismo submete a todos e a todas, sem distinção, revitaliza e mantém sua dinâmica com a evolução da sociedade, das conjunturas históricas e dos interesses dos grupos dominantes. Autoriza e naturaliza o tratamento diferencial e desigual de um grupo sobre o outro. O racismo é condição histórica e traz consigo o preconceito e a discriminação, afetando a qualidade de vida e de saúde da população negra nas diferentes fases do ciclo da vida, pertencente a todas as camadas sociais, residente na área urbana ou rural de qualquer uma das macro-regiões do país. Reafirma-se no dia-a-dia pela linguagem comum, se mantém e se alimenta pela tradição e pela cultura; influencia a vida, o funcionamento das instituições, das organizações e também as relações entre as pessoas.

De acordo com o Dossiê sobre a Situação das Mulheres Negras Brasileiras, de 2007, as mulheres negras estão entre os contingentes de maior pobreza e indigência do país. Possuem uma menor escolaridade, com uma taxa de analfabetismo três vezes maior que as mulheres brancas, além de uma menor expectativa de vida. São trabalhadoras informais sem acesso à previdência, residentes em ambientes insalubres e responsáveis pelo cuidado e sustento do grupo familiar. (AMNB, 2007, p.11-2)

Nesse sentido, são múltiplas as violações de direitos humanos que vitimam mulheres negras e não brancas indistintamente, em todas as esferas e fases de suas vidas, inclusive no exercício da reprodução e maternidade. No que diz respeito ao segundo fator transversal, qual seja, a classe social, o problema, no caso brasileiro, está na concentração da renda, ou seja, em uma enorme desigualdade no acesso a bens e serviços, que gera inequivocamente uma desigualdade social. Embora, de acordo com dados do IPEA – Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada, o coeficiente Gini – parâmetro internacionalmente usado para medir a concentração de renda – do Brasil venha diminuindo (de 2001 para 2007 passou de 0,593 para 0,552, sendo que quanto mais perto de zero o coeficiente, menor a desigualdade), “a parcela da renda apropriada pelos 50% mais pobres é apenas ligeiramente maior que a parcela apropriada pelo 1% mais rico” (IPEA, 2008). Essa desigualdade social estrutural, crônica, acabou por criar um grave e arraigado preconceito contra os pobres. As classes com maior poder econômico e financeiro da sociedade ainda acreditam que a pobreza é fruto do inchaço populacional, e que, portanto, os pobres não devem se reproduzir, não devem ter filhos, sob pena de estarem gerando “futuros bandidos” – uma clara e injusta criminalização da pobreza. O terceiro aspecto transversal, como dito, é a geração/idade. Há um senso comum de que criança tem que brincar e estudar, e que as jovens não têm, ou não devem ter filhos antes de uma certa COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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idade. Apesar de reconhecido em documentos internacionais, o direito à autonomia das crianças e dos jovens não é respeitado, e eles, frequentemente, não tomam as decisões sobre os assuntos que afetam seus corpos e sua saúde, como é o caso da reprodução. Quando o fazem, encontram uma série de barreiras em distintas esferas da vida, como discriminação no acesso à educação e à saúde. Como resultado desta discriminação, meninas-mães frequentemente evadem da escola e têm piores condições de saúde durante a gravidez e o parto. Por fim, a parceria sexual ou a sua inexistência é o quarto fator transversal a ser considerado. Aquelas que optam ou acabam por exercer a maternidade sozinhas, sem qualquer parceria sexual, chamadas mães solteiras, são estigmatizadas por sua opção e/ou situação, em especial pela falta de vinculação da criança a um pai legal. O Brasil tem uma alta proporção de pessoas que não têm sequer o nome do pai no seu registro de nascimento. O não-reconhecimento paterno é um fenômeno social complexo e coloca demandas por universalização dos direitos reprodutivos, pela descriminalização do aborto, por redistribuição de poder entre mulheres-mães e homens-pais. A inversão do ônus da prova da paternidade, adotada recentemente no Brasil, tem mostrado como esta política é tanto necessária quanto contraditória (Thurler, 2009). Paralelamente, no Brasil, como em muitos outros lugares do mundo, a homofobia e a heteronormatividade ainda precisam ser combatidas, tendo em vista a discriminação e inúmeras violações de direitos humanos vivenciadas cotidiana e sistematicamente por gays, lésbicas, transgêneros, travestis e bissexuais, sendo sua principal expressão a violência letal que sofrem. Ainda que tenha havido avanços, como a adoção de crianças por homossexuais, concedida pelo Poder Judiciário, este grupo – assim como seus filhos(as) – é discriminado em razão do não-reconhecimento, social ou legal, deste novo tipo de família. Tendo estes quatro aspectos em vista, podemos pensar nas combinações com outros que tornam mais difícil ou mais fácil o exercício da maternidade. Abaixo, apresentamos uma lista não exaustiva destes atributos, em relação aos quais são pouco aceitas socialmente as maternidades e/ou reprodução e cuidado com os filhos das mulheres: • não saudáveis, como, por exemplo, as HIV positivas ou as que têm sífilis, por correrem o risco – já que é possível evitar a transmissão vertical de tais doenças – de gerar bebês não saudáveis; • deficientes físicas ou doentes mentais, pela dificuldade total ou parcial no cuidado com os filhos; • consideradas promíscuas, em razão da persistência de uma regulação moral da sexualidade das mulheres que restringe seu exercício à finalidade da reprodução, negando seu direito ao prazer; • moradoras de rua, pelo seu status e falta de condições para proverem seus filhos com cuidados essenciais para seu crescimento; • usuárias de drogas, seja cigarro, álcool ou drogas em geral, por serem vistas como incapazes de cuidarem de si próprias, quanto mais de uma criança; • que vivem do sexo comercial, já que a criança seria a própria “filha da p...”, cujo estigma associado é enorme; e • infratoras, sobretudo as mulheres que estão presas, já que foram contra a dita “natureza feminina”, ou seja, de pessoa passiva e cuidadora, jamais transgressora. Se aos aspectos acima somarem-se aqueles transversais – raça, classe, idade e parceria sexual – a aceitação social da maternidade pode ficar ainda mais comprometida. São estas as mães que estão na base da pirâmide hierárquica da reprodução, que exercem o que chamamos de ‘maternidades subalternas’. Trata-se de uma sinergia negativa: a adolescente negra e pobre que ainda vivencie quaisquer dos aspectos acima mencionados – seja ela infratora, ou prostituta, ou HIV positiva – pode ter ainda mais limitados seus direitos humanos em geral e, especialmente, seus direitos reprodutivos.

Conclusões O lugar de subalternidade destas maternidades desvalorizadas, bastante comuns no Brasil e em outros lugares do mundo, indica que, ainda hoje, não foi possível, às sociedades e aos Estados, garantirem que as mulheres não serão mães, se não quiserem; nem que poderão sê-lo, 116

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independentemente de seus aspectos individuais, se assim desejarem. No Brasil, onde o aborto é criminalizado e as mulheres têm de escolher entre um aborto inseguro – e, muito provavelmente, danos à sua saúde e, eventualmente, a sua vida – ou uma maternidade forçada, a ausência das políticas públicas necessárias que deem suporte social para o exercício da maternidade mostra-se ainda mais perversa e danosa. De um lado, a sociedade precisa reconhecer toda a diversidade de maternidades como legítima; de outro, o Estado deve, em resposta a este reconhecimento, garantir que todas as mulheres, indistintamente, possam não apenas decidir se querem ser mães, mas também viver a maternidade em um contexto de respeito, proteção e exercício de seus direitos humanos.

Colaboradores As autoras discutiram as ideias conjuntamente. Laura Davis Mattar escreveu uma primeira versão. Carmen Simone Grilo Diniz revisou e alterou o texto.

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artigos

MATTAR, L.D.; DINIZ, C.S.G.

MATTAR, L.D.; DINIZ, C.S.G. Jerarquías reproductivas: Maternidad y Desigualdad en el Ejercicio de los Derechos Humanos de las Mujeres. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.16, n.40, p.107-19, jan./mar. 2012. Después de presentar brevemente la historia contemporánea de los derechos humanos de las mujeres, especialmente los reproductivos y sexuales, el artículo trata de la maternidad voluntaria, segura, socialmente amparada y placentera para reflexionar sobre ‘jerarquías reproductivas’. Los diferentes aspectos de las madres – como raza, clase social, edad y pareja sexual – determinan la legitimidad y aceptación social de estas maternidades y de sus vivencias. Cuanto mayor sea el número presente en la mujer (o pareja) de aspectos “negativos” en el ejercicio de la maternidad y/o la reproducción y el cuidado de los niños, más próxima de la base de la pirámide jerárquica estarán y también encontrarán mayores dificultades para el ejercicio de sus derechos humanos. El artículo concluye que se necesitan políticas públicas sociales que apoyen la maternidad de las mujeres que, sin ningún tipo de distinción, así lo deseen, promoviendo el ejercicio de sus derechos humanos.

Palabras clave: Maternidad. Derechos humanos. Feminismo. Discriminación. Políticas públicas. Derechos reproductivos.

Recebido em 27/07/2010. Aprovado em 11/02/2011.

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O conceito de racismo institucional: aplicações no campo da saúde*

Laura Cecilia López 1

LÓPEZ, L.C. The concept of institutional racism: applications within the healthcare field. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.16, n.40, p.121-34, jan./mar. 2012.

The aim of this paper was to reflect on the concept of institutional racism and its appositeness for thinking about Brazilian social contexts; and on how this relates to the actions, demands and disputes of the contemporary black movement towards the public authorities. Institutional racism acts diffusely within institutions’ and organizations’ everyday routines, such that it leads to inequality in the distribution of services, benefits and opportunities to different segments of the population, from a racial point of view. This paper indicates that, for institutional racism to be deconstructed, public policies promoting deracialization are needed, as well as academic reflections on how these mechanisms operate. In the healthcare field, they can be assessed as biopower devices, since they manage the population’s lives from a racial perspective. There is a requirement for qualitative research with an ethnographic approach that reflects on how these mechanisms operate within institutions’ everyday routine.

Keywords: Racism. Black movement. Public policies. Biopower. Health.

O artigo propõe-se a refletir sobre o conceito de racismo institucional, em relação a sua pertinência para pensar a realidade social brasileira, assim como ao seu vínculo com ações, demandas e disputas do movimento negro contemporâneo frente ao poder público. O racismo institucional atua de forma difusa no funcionamento cotidiano de instituições e organizações, provocando uma desigualdade na distribuição de serviços, benefícios e oportunidades aos diferentes segmentos da população do ponto de vista racial. Aponta-se que, para sua desconstrução, é preciso a implementação de políticas públicas que provoquem um processo de desrracialização, assim como gerar reflexões acadêmicas de como operam esses mecanismos. Na área da saúde, eles podem ser analisados como dispositivos de biopoder, na medida em que gerenciam a vida da população sob um olhar racial. Demanda-se a necessidade de realização de pesquisas qualitativas de abordagem etnográfica que reflitam sobre como operam esses dispositivos no cotidiano das instituições.

Palavras-chave: Racismo. Movimento negro. Políticas públicas. Biopoder. Saúde.

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Elaborado com base em López (2009). 1 Programa de PósGraduação em Saúde Coletiva, Universidade do Vale do Rio dos Sinos. Av. Unisinos, 950, Caixa Postal 275. São Leopoldo, RS, Brasil. 93.022-000. lauracl@unisinos.br

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O conceito de racismo institucional:...

Introdução As discussões sobre raça e racismo no Brasil estão sendo abordadas de maneira disseminada, por atores diversos, que incluem: a sociedade civil organizada, acadêmicos, gestores públicos etc. Apresentam-se de forma polarizada, conforme o campo de forças no qual se dão. Pode-se identificar um grupo de reflexões acadêmicas que pensam a problemática racial em termos de identidade nacional, privilegiando as noções de mestiçagem e democracia racial que constituíram, historicamente, a singularidade do Brasil frente aos exemplos de segregação racial, como os dos Estados Unidos e a da África do Sul (por exemplo, Fry et al., 2007). Outro grupo de reflexões chama a atenção sobre os efeitos do racismo na vida das pessoas – que chegam até o ponto de negação da própria humanidade de certos grupos – decorrentes de processos de racialização, ou seja, de dispositivos que racializam o acesso ao poder e às posições de prestígio social, e naturalizam as desigualdades entre grupos, aos quais são atribuídas características tratadas como fixas ou dadas como naturais sob certas condições econômicas, políticas e culturais (Guimarães, 2005; Hasenbalg, 1979; entre outros). Contudo, nesses debates que apontam legitimar (ou deslegitimar) a existência do racismo e a pertinência da raça como conceito analítico a respeito da realidade social brasileira, pouco lugar têm as reflexões sobre os mecanismos do racismo nas instituições. Um dos motivos de ausência parcial deste tipo de reflexão pode estar relacionado às dificuldades de as instituições reconhecerem esses mecanismos e se autoexaminarem como (re)produtoras de racismo. Neste artigo, me proponho a refletir sobre o conceito de racismo institucional, em relação a sua pertinência para pensar a realidade social brasileira, assim como ao seu vínculo com ações, demandas e disputas da militância negra contemporânea frente ao poder público. A própria Política Nacional de Saúde Integral da População Negra (oficializada em maio de 2009, e que se encontra em processo de implementação em estados e municípios) traz, para o centro das discussões, o conceito de racismo institucional, e contempla ações para sua desconstrução, sendo seu objetivo geral: “promover a saúde integral da população negra, priorizando a redução das desigualdades étnico-raciais, o combate ao racismo e à discriminação nas instituições e serviços do SUS” (Brasil, 2010, p.33). Trata-se de uma reflexão teórico-conceitual baseada em análise de literatura acadêmica, assim como de documentos produzidos por órgãos oficiais brasileiros e internacionais que estão constituindo o racismo institucional como “problema social”, no sentido que Lenoir (1996) dá ao termo. Em primeiro lugar, realizo uma reflexão sobre a dimensão histórica do racismo institucional no Brasil e suas respostas políticas atuais. Num segundo momento, abordo o racismo institucional como conceito organizador de uma nova pauta de ações e reflexões de atores sociais que intervêm no processo de elaboração de políticas públicas em busca da promoção da igualdade racial. Por último, foco como vem sendo trabalhado, analiticamente, o racismo institucional na área da saúde, e sua relação com outros conceitos que o complementam. Destaco que, para se pensarem noções de igualdade, equidade e cidadania na sociedade brasileira, a discussão deve ser permeada pela perspectiva racial. Nessa arena, o conceito de racismo institucional permite examinar o sistema de correlações de força não projetado em sua integralidade, mas que funciona sob o pressuposto biopolítico da seleção e da proteção do segmento branco em comparação aos segmentos não brancos da população (Anjos, 2004), a partir da existência de mecanismos que geram desigualdades ligadas à educação escolar, à seletividade do mercado de trabalho, à pobreza, às condições de saúde/adoecimento etc. (Guimarães, 2005).

Dimensão histórica do racismo institucional no Brasil Sob uma perspectiva nominalista, retomo o pensamento de Foucault (1996) para refletir sobre o conceito de raça a partir dos efeitos práticos dos dispositivos de poder que se articulam com discursos locais para constituírem configurações naturalizadas de poder-saber. O processo de construção ideológica do Brasil (assim como de outros países da América Latina) como uma nação mestiça, iniciado no século XIX, sustenta-se no fato de que teria ocorrido uma fusão “harmônica” de raças e culturas, denominada, posteriormente, de “democracia racial”. Esta 122

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idealização esconde que a “harmonia racial” tinha como pressuposto a manutenção das hierarquias raciais vigentes no país, na qual o segmento branco da população foi tido como principal e dominante, constituindo o ideal a ser alcançado pela nação, ao menos em termos comportamentais e morais. O mestiço foi elevado à condição de símbolo nacional, representando tanto a “harmonia racial” quanto a possibilidade de embranquecimento da nação. É assim que “[a] tensão existente entre harmonia racial e embranquecimento é acirrada pela impossibilidade/incapacidade de reconhecer horizontalmente a igualdade entre todos no interior de uma pluralidade de raças e cores tratadas e pensadas hierarquicamente” (Silvério, 2004, p.41). Como adverte Silvério (2004), é possível pensar a dinâmica das relações raciais no Brasil a partir de um imaginário social que, pela sua pluralidade e multiplicidade, contrasta com a “rígida” idealização de que formamos uma nação em que a miscigenação biológica teria transbordado para todas as esferas da vida social. O autor observa que a continuidade dessa idealização está atravessada por práticas ancoradas em “verdades” (constituídas em diferentes momentos históricos por conhecimentos de caráter religioso, científico etc.) que destinam um lugar de não-humanidade ou quase humanidade para os não-brancos. Destaca Theodoro (2008) que o trabalho escravo, núcleo do sistema produtivo do Brasil Colônia, foi gradativamente substituído pelo trabalho livre no decorrer do século XIX. Essa substituição, no entanto, dá-se de uma forma particularmente excludente. Mecanismos legais, como a Lei de Terras de 1850 (que legaliza a apropriação desigual da terra entre grupos étnicorraciais), a Lei da Abolição de 1888 (sem políticas direcionadas à inclusão da população ex-escravizada do ponto de vista social, econômico, político), e mesmo o processo de estímulo à imigração, na virada do século XIX para o XX, forjaram um cenário de desigualdade racial no acesso ao trabalho. O capital social – que se refere às redes de relações baseadas na reciprocidade entre os agentes sociais melhor dotados de recursos (Bourdieu, 1986) – e o capital escolar passam a ser fatores decisivos de um novo regime de regulação das relações étnicorraciais. As vantagens dadas aos colonos imigrantes europeus, por meio das parcerias e do aporte de importantes fundos públicos, funcionaram, no jogo das disputas fundiárias, como um capital social (Anjos et al., 2004). Os imigrantes europeus passaram, no Brasil, por um rápido processo de mobilidade econômica ascendente, concentrando-se nos setores mais dinâmicos da economia. Nesse sentido, as desigualdades observadas no processo de inclusão e mobilidade econômica devem ser explicadas não apenas como fruto de diferentes pontos de partida, mas também como reflexo de oportunidades desiguais de ascensão social após a abolição (Theodoro, 2008). Durante o século XX, em que transcorreram importantes mudanças sociais pelas quais passou o país, seja no campo da modernização da economia, da urbanização, ou da ampliação das oportunidades educacionais e culturais, não se observou uma trajetória de redução das desigualdades raciais. Pôde-se notar ainda “a piora da posição relativa dos negros nas posições superiores da estrutura de ocupações, derivada, em grande parte, da crescente desigualdade de acesso de brancos e negros no ensino superior” (Jaccoud, 2008, p.58). Nesse sentido, Hasenbalg destacou, no final da década de 1970, que o preconceito e a discriminação racial operaram como critérios adstritivos na alocação de posições no mercado de trabalho, favorecendo, sobremaneira, aos brancos, passados mais de cem anos da abolição da escravatura. A raça tem sido mantida “como símbolo de posição subalterna na divisão hierárquica do trabalho e continua a fornecer a lógica para confinar os membros dos grupos raciais subordinados àquilo que o código racial da sociedade define como ‘seus lugares apropriados’” (1979, p.83). Conforme Silvério (2002), se a ambiguidade tem sido um traço característico da classificação racial das sociedades latino-americanas, ela não tem impedido que uma parcela significativa da população seja permanentemente racializada no cotidiano e que, nesse sentido, tenha assumido sua identidade negra de forma não ambígua e contrastante em relação ao seu outro (o branco) como modo de reafirmar sua condição de humanidade e de direitos. Como destaca o autor:

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as classificações, embora importantes, não dão conta da dimensão objetiva que representou a presença do Estado na configuração sociorracial da força de trabalho no momento da transição do trabalho escravo para o trabalho livre, nem da ausência de qualquer política pública voltada à população ex-escrava para integrá-la ao novo sistema produtivo. Daí poder afirmar que a presença do Estado foi decisiva na configuração de uma sociedade livre que se funda com profunda exclusão de alguns de seus segmentos, em especial da população negra. (Silvério, 2002, p.225)

Nesse sentido, pode-se afirmar que o racismo teve uma configuração institucional, tendo o Estado legitimado historicamente o racismo institucional. Este fato dá legitimidade às políticas de ação afirmativa na atualidade, e nos permite um entendimento da complexidade que envolve essas ações. Refiro-me às ações afirmativas, no Brasil, como políticas públicas que se destinam a corrigir uma história de desigualdades e desvantagens sofridas por um grupo étnicorracial frente a um Estado nacional que o discriminou negativamente. Devido a isso, o que motiva essas políticas é a ideia de que essas desigualdades tendem a se perpetuar caso o Estado continue utilizando os mesmos princípios considerados universalistas (mas que, na prática, favorecem só a alguns setores da sociedade) com que vem operando até agora na distribuição de recursos e oportunidades para as populações que contam com uma história secular de discriminação (Carvalho, 2005). Na atualidade, entre as políticas afirmativas implementadas no Brasil há: políticas de acesso e permanência de estudantes negros nas universidades2; a aplicação de conteúdos de história e cultura afro-brasileira e africana, assim como práticas de educação antirracista nas instituições de Ensino Fundamental e Médio (Lei Federal 10639/03) (Brasil, 2004); a reserva de vagas para negros no mercado de trabalho; o reconhecimento étnico e a regularização fundiária de comunidades negras rurais e urbanas (chamadas na Constituição Federal de “remanescentes de quilombos”), e a própria Política Nacional de Saúde Integral da População Negra, já mencionada (Brasil, 2010). Estas políticas destinam-se a reverter a desigualdade racial em vários campos sociais.

As políticas públicas e o racismo institucional

Podemos entender as políticas públicas com perspectiva racial no Brasil como produto da trajetória contemporânea da militância negra, por meio de resistências e lutas disseminadas na esfera pública, por evidenciar o racismo na sociedade brasileira e demandar ações governamentais que provoquem um processo de desrracialização. Como analisa Jaccoud (2008), a pauta relevante dos movimentos sociais no período de redemocratização referia-se à universalização do acesso às políticas sociais que excluíam importantes contingentes da população pobre, composta majoritariamente por negros. Nessa direção, a Constituição de 1988 significou uma ampla reorganização do Estado no campo das políticas sociais. Garantiu a universalização do atendimento na saúde, com a criação do Sistema Único de Saúde (SUS); o atendimento dos serviços e benefícios da assistência social; e a gratuidade e obrigatoriedade do Ensino Fundamental, entre outras expansões de cidadania (Cardoso Jr., Jaccoud, 2005).

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Informações sobre quais instituições implementam, na atualidade, ações afirmativas no Ensino Superior, no Mercado de Trabalho e no Poder Público podem ser consultadas no site do Fórum Interinstitucional em Defesa das Ações Afirmativas, coordenado pelo Núcleo de Estudos Afro-Brasileiros da Universidade Federal de São Carlos (NEAB/ UFCar). Disponível em: http://www. acoes.ufscar.br/mapa_ acoesafirmativas.php. Acesso em julho de 2011.

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Ainda em referência à área da saúde, a democratização das ações e serviços de saúde no Brasil foi garantida como direito constitucional e expressa no SUS, que tem como base novas relações entre Estado e sociedade. Esse processo contou com a participação da militância negra, particularmente dos militantes vinculados a movimentos populares e sindicatos. Embora com dificuldades, aponta Jaccoud (2008), a ampliação das coberturas das políticas sociais teve impactos importantes na redução das desigualdades raciais no que diz respeito ao acesso aos serviços e benefícios. Contudo, embora as políticas sociais universais tenham sido imprescindíveis para a equidade entre negros e brancos em um país com o histórico de racialização da pobreza, nas últimas duas décadas, elas foram progressivamente deixando de ser consideradas como os únicos instrumentos necessários a serem adotados para se alcançar a redução das desigualdades raciais. Nesse sentido, a autora afirma que o aumento expressivo da cobertura das políticas sociais na população não tem colaborado significativamente para a redução das desigualdades raciais: “os avanços no sentido da consolidação de políticas sociais universais têm ampliado o acesso e as oportunidades da população negra, mas, em geral, não vêm alterando os índices históricos de desigualdade entre brancos e negros” (Jaccoud, 2008, p. 63). Conclui Jaccoud (2008, p.63) que “o desafio de construção de uma sociedade onde o Estado e as políticas beneficiem, de forma geral e abrangente, o conjunto da população, parece estar, no caso brasileiro, diretamente associado ao enfrentamento da questão racial”. Se pensarmos na permeabilidade da temática racial no Estado brasileiro, podemos marcar três momentos importantes para a construção de interlocução entre militantes do movimento negro e agentes do Estado. O primeiro deles é o cenário do ano de celebrações do centenário da abolição em 1988, concomitantemente com a aprovação da nova Constituição. Hasenbalg (1991) aponta a criação de um conjunto de conselhos, assessorias e órgãos destinados a tratar de questões específicas da população negra, cuja área de atuação era essencialmente cultural (como o caso da Fundação Cultural Palmares), sendo iniciativas de caráter exclusivamente simbólico, que reproduziram a lógica de nacionalização de elementos da cultura negra, e ainda criaram entraves para um projeto político antirracista. Quanto à Assembleia Constituinte, embora o movimento negro tenha permeado as discussões, ao contar com interlocutores mais próximos das decisões e que, de alguma forma, representavam os interesses da população negra (como foram os casos de Benedita da Silva, Luiz Alberto Caó, Edmilson Valentim e Paulo Paim), e tenha trazido um avanço em matéria de direitos, o leque de demandas apresentado não foi incluído em sua totalidade. Foi consolidado o artigo que inseria as comunidades remanescentes de quilombos por entrarem no quadro das “minorias” junto às populações indígenas. Porém, a temática racial ficou reduzida à punição por meio da criminalização do racismo, restringindo o antirracismo aos tipos de racismo mais ostensivos, e não aos mecanismos institucionais que conformam as desigualdades no Brasil (Rodrigues, 2005). Um segundo momento pode ser identificado em torno da Marcha Zumbi dos Palmares Contra o Racismo, pela Cidadania e a Vida, organizada pelos movimentos negros em nível nacional, e realizada em Brasília no dia 20 de novembro de 1995. As reivindicações resultaram na criação do Grupo de Trabalho Interministerial para Valorização da População Negra (GTI), que tinha como objetivo estabelecer canais de interlocução política entre todos os ministérios, a fim de chamar a atenção e a responsabilidade para as políticas voltadas à superação das desigualdades raciais. Porém, como analisa Santos (2005), o GTI não foi institucionalizado o suficiente, nem contou com os recursos financeiros necessários para seu pleno funcionamento, tornando-se inativo pouco após sua criação. Cabe destacar, nesse período, a introdução do quesito cor nos sistemas de informação de mortalidade e de nascidos vivos; a elaboração da Resolução 196/96, que introduz, entre outros, o recorte racial em toda e qualquer pesquisa envolvendo seres humanos, e a primeira iniciativa oficial do Ministério da Saúde na definição de uma área específica para a saúde da população negra.

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O cenário que se apresentava no final de 2002, com a conclusão de dois mandatos consecutivos do presidente Fernando Henrique Cardoso, era o de uma teia de programas pontuais e localizados, que não guardavam coerência e interligação entre si3. É no contexto posterior à 3ª Conferência Mundial das Nações Unidas contra o Racismo, a Discriminação Racial, a Xenofobia e as Formas Conexas de Intolerância, realizada em Durban, África do Sul, no ano 2001, que é recolocada a discussão do racismo e da necessidade de políticas públicas. É nesse contexto que ações afirmativas passam a constar nas agendas internacionais e nacionais. Um reflexo desse contexto é a criação da Secretaria Especial de Políticas de Promoção da Igualdade Racial – SEPPIR, no início do governo do presidente Luiz Inácio Lula da Silva, em 2003. A partir daí, novos pactos de combate ao racismo são estabelecidos, configurados na proposição de uma política de promoção da igualdade racial transversal. Na área da saúde, por exemplo, o I Seminário Nacional de Saúde da População Negra, realizado em Brasília entre os dias 18 e 20 de agosto de 2004, foi o primeiro evento convocado pelo Governo Federal para discutir a perspectiva racial nas políticas de saúde. Um dos impactos do seminário nas diretrizes da política nacional de saúde foi o de que essa dimensão fosse contemplada na criação de espaços para proposição e monitoramento de ações, como o Comitê Técnico de Saúde da População Negra, sediado na Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa do Ministério da Saúde, como instância de relacionamento do movimento negro e pesquisadores na área, para a elaboração da Política Nacional de Saúde Integral da População Negra, oficializada em 2009 (Brasil, 2010). Essas e outras ações governamentais específicas – na área de anemia falciforme, redução da mortalidade materna, HIV/Aids, inclusão do quesito cor nos cadastros médicos – que antecederam a aprovação da Política Nacional de Saúde Integral da População Negra, mencionada anteriormente, foram produto de mediações estabelecidas por militantes e profissionais da saúde engajados na temática racial, conformando uma rede de atores sociais envolvidos nas ações de saúde da população negra. Porém, esse processo apresenta paradoxos em torno da dificuldade de se introduzir uma perspectiva racial nas políticas públicas. Por exemplo, embora os dados de raça/cor sejam obrigatórios em vários setores da administração pública (como é o caso do município de Porto Alegre, onde a Lei Municipal 8470/00 tornou obrigatória a coleta do quesito cor (Rosa, Silveira, Ivan, 2004)), há uma fragmentariedade dos dados desagregados por cor devido a que ainda não são coletados de maneira ampla. Pode-se destacar que o paradoxo central que colocam estas políticas é o de que instituições públicas tenham de assumir que elas (re)produzem mecanismos de “racismo institucional” para justificar a execução de políticas de igualdade racial. É, então, no contexto dos anos de 1990, e com maior ênfase nos anos 2000, com a crescente demanda e permeabilidade do Estado brasileiro por parte do movimento negro, que o conceito de racismo institucional emerge como organizador de uma nova pauta de ações que possibilita a mobilização dos vários atores sociais que intervêm no processo de elaboração de políticas públicas de promoção da igualdade racial. A utilização do conceito permite não apenas uma compreensão mais ampla sobre a produção e a reprodução das desigualdades raciais brasileiras, como, também, aumenta as possibilidades de se efetivarem, nas políticas públicas e nas

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3 Para ver mais detalhes sobre ações do governo de Fernando Henrique Cardoso, consultar Heringer (2001).


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políticas organizacionais, novas frentes para se desconstruir o racismo e promover a igualdade racial; com isso, deslocando o debate do plano exclusivo das relações interpessoais, para relocalizá-lo nos termos de sua dimensão política e social (Silva et al., 2009). Busca-se dar visibilidade a processos de discriminação indireta que ocorrem no seio das instituições, resultantes de mecanismos que operam, até certo ponto, à revelia dos indivíduos. A essa modalidade de racismo convencionou-se chamar de racismo institucional, em referência às formas como as instituições funcionam, contribuindo para a naturalização e reprodução da desigualdade racial. O racismo institucional, tal como o definem Silva et al. (2009), não se expressa em atos manifestos, explícitos ou declarados de discriminação (como poderiam ser as manifestações individuais e conscientes que marcam o racismo e a discriminação racial, tal qual reconhecidas e punidas pela Constituição brasileira). Ao contrário, atua de forma difusa no funcionamento cotidiano de instituições e organizações, que operam de forma diferenciada na distribuição de serviços, benefícios e oportunidades aos diferentes segmentos da população do ponto de vista racial. Ele extrapola as relações interpessoais e instaura-se no cotidiano institucional, inclusive na implementação efetiva de políticas públicas, gerando, de forma ampla, desigualdades e iniquidades. A produção e o uso do conceito de racismo institucional para a promoção de políticas de igualdade racial vêm se dando desde o final da década de 1960, vinculados a contextos pós-coloniais de empoderamento e (re)definição de sujeitos políticos negros em âmbito transnacional. Nos Estados Unidos, ele surge na arena de luta pelos direitos civis e com a implementação de políticas de ação afirmativa. O conceito é enunciado de maneira pioneira no livro Poder Negro (Carmichael, Hamilton, 1967), de autoria de dois intelectuais e lideranças do movimento Panteras Negras, a modo de manifesto e reflexão sobre o projeto político em que se baseava essa mobilização. O racismo institucional, tal como definido pelos autores, denuncia as estruturas de poder branco e cria as condições políticas para se estabelecerem estruturas de poder negro. Os autores se referem ao racismo como a predicação de decisões e de políticas sob considerações de raça com o propósito de subordinar um grupo racial e manter o domínio sobre esse grupo. O racismo apresenta-se, ao mesmo tempo, aberto e encoberto, em duas formas estreitamente relacionadas entre si. Quanto à forma individual, o racismo manifesta-se em atos de violência de indivíduos brancos que causam mortes, danos, feridas, destruição de propriedade, insultos contra indivíduos negros. Já com a forma de racismo institucional, aparece menos identificável em relação aos indivíduos específicos que cometem esses atos, mas não por isso menos destrutivo de vidas humanas. Origina-se no funcionamento das forças consagradas da sociedade, e recebe condenação pública muito menor do que a primeira forma. Dá-se por meio da reprodução de políticas institucionalmente racistas, sendo muito difícil de se culpar certos indivíduos como responsáveis. Porém, são os próprios indivíduos que reproduzem essas políticas. Inclusive, as estruturas de poder branco absorvem, em muitos casos, indivíduos negros nos mecanismos de reprodução do racismo. Na Inglaterra, o conceito passa a ser incluído como instrumento para a proposição de políticas públicas na década de 1980, como resultado do empoderamento da população negra e da ineficiência do poder judiciário em responder de forma adequada às demandas dessa população (Silva et al., 2009). Num período em que, segundo analisa Brah (1996), o sujeito político negro – inspirado na ideia de Poder Negro dos afro-norte-americanos – articulou imigrantes caribenhos, africanos e sulasiáticos. As lutas políticas concretas em que o novo significado se fundava reconheciam diferenças culturais, mas buscavam, sobretudo, realizar a unidade política contra o racismo. Solidariedade que surgiu contra o pano de fundo de uma crise econômica e política que se aprofundava e de um crescente fortalecimento do racismo. Na década de 1990, é iniciada uma discussão pública por instituições de combate ao racismo na Inglaterra, em particular, a Comissão para Igualdade Racial (Comission for Racial Equality – CRE) do Reino Unido. Uma sentença judicial sobre o assassinato, em 1993, de um jovem negro – Stephen Lawrence – por um grupo racista branco deu origem a um amplo debate sobre racismo na sociedade inglesa, a partir de um fato concreto que envolveu não só a comunidade negra como também uma instituição pública, o Serviço de Polícia Metropolitana (Metropolitan Police Service – MPS). Como

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destaca Sampaio (2003, p.78), “o que devemos observar é que a sentença judicial apontou além do crime, a incapacidade do MPS em dar um tratamento correto à família da vítima”4. No Brasil, como mencionamos anteriormente, a partir da década de 1990 e, mais especificamente, no começo dos anos 2000, o movimento negro dissemina o debate, no governo brasileiro, para a efetivação dos compromissos pela promoção de igualdade racial no país, assumidos transnacionalmente na Conferência Mundial contra o Racismo de 2001, anteriormente citada. A mobilização então realizada ampliou o debate público sobre a questão racial e sobre como o poder público poderia desenvolver atividades efetivas de desconstrução do racismo, ao mesmo tempo em que propiciou contato e conhecimento mais amplos com experiências que estavam sendo desenvolvidas em outros países. Dentro dessa nova cartografia pode ser considerado o Programa de Combate ao Racismo Institucional (PCRI), implementado, no Brasil, em 2005, por meio de uma parceria que contou com: a SEPPIR, o Ministério Público Federal, o Ministério da Saúde, a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), e o Departamento Britânico para o Desenvolvimento Internacional e Redução da Pobreza (DFID), como agente financiador, e o Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD), como agência responsável pela administração dos recursos alocados para o programa. O PCRI, no Brasil, tem como foco principal a saúde (CRI, 2006). A definição de racismo institucional adotada por esse Programa deriva do relatório publicado, em 1999, referente ao inquérito sobre o caso Stephen Lawrence, anteriormente citado. Essa definição, usada amplamente pela militância negra no Brasil, diz o seguinte:

Foi realizado um inquérito total ao caso em 1997, e o relatório foi publicado em 1999. Nesse relatório, acusa-se não só a Polícia Metropolitana, mas também o sistema de justiça criminal, de praticar racismo institucional. Alegouse que ações como a negação de informações acerca do caso aos pais da vítima; a vigilância insuficiente dos suspeitos pela polícia; somaram-se ao fato de que os oficiais superiores que estavam em posições para intervir e corrigir esses erros não tomaram providências e, inclusive, retiveram informação vital para o decurso do processo. Devido à perseverança dos pais da vítima, três dos suspeitos foram julgados em 1996, mas o caso derrubou-se quando um juiz decretou que as provas apresentadas por uma testemunha não eram admissíveis (Giddens, 2004).

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O racismo institucional é o fracasso das instituições e organizações em prover um serviço profissional e adequado às pessoas em virtude de sua cor, cultura, origem racial ou étnica. Ele se manifesta em normas, práticas e comportamentos discriminatórios adotados no cotidiano do trabalho, os quais são resultantes do preconceito racial, uma atitude que combina estereótipos racistas, falta de atenção e ignorância. Em qualquer caso, o racismo institucional sempre coloca pessoas de grupos raciais ou étnicos discriminados em situação de desvantagem no acesso a benefícios gerados pelo Estado e por demais instituições e organizações. (CRI, 2006, p.22)

Uma das ações do Programa foi a realização de Oficinas de Identificação e Abordagem do Racismo Institucional em várias cidades, voltadas para gestores e trabalhadores do setor público, visando o diagnóstico e a proposição de ações5. Os resultados foram analisados a partir da dimensão das relações interpessoais e da dimensão programática-institucional. Em relação à primeira dimensão, foram evidenciados: o tratamento diferenciado e desigual entre brancos e negros nas relações de trabalho; a dificuldade de reconhecimento da competência de pessoas negras em cargos técnicos e de gestão; a discriminação dos usuários em função do seu pertencimento racial; a falta de conhecimento sobre diversidade e práticas culturais e religiosas. Quanto à segunda, foram constatadas: a ausência de normas, práticas e comportamentos que estimulem a equidade; a invisibilidade da diversidade e das desigualdades étnicorraciais nos diagnósticos e nos programas das secretarias, assim como na análise e interpretação de dados epidemiológicos na área da saúde (por exemplo, diferenciais étnicorraciais na mortalidade materna), gerando inadequação da intervenção técnica (CRI, 2006). 128

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As oficinas cujo material foi analisado nessa publicação foram realizadas em parceria com o Instituto AMMA Psique e Negritude de São Paulo.

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Reafirmando os apontamentos das Oficinas do PCRI, o artigo de Kalckmann et al. (2007) chama a atenção para a prática do racismo institucional na área da saúde e como essa prática afeta, sobretudo, as populações negra e indígena. Segundo os autores: a invisibilidade das doenças que são mais prevalentes nestes grupos populacionais, a não inclusão da questão racial nos aparelhos de formação, a dificuldade de acesso aos serviços de saúde, a qualidade da atenção à saúde, assim como o acesso aos insumos, determinam diferenças importantes nos perfis de adoecimento e morte entre brancos e negros. (Kalckmann et al., 2007, p.148)

Não é de se estranhar que uma das áreas prioritárias do PCRI seja a saúde. Como nos chama a atenção Anjos, a pertinência de correlacionar a discussão de raça e saúde se dá na medida em que raça, em sua acepção moderna, é uma categoria correlata “da disseminação de tecnologias locais de poder para a administração de populações, visando a constituição do corpo saudável e homogêneo da nação, o adestramento e a maximização das forças produtivas” (Anjos, 2004, p.97).

Raça, biopoder e saúde Com relação a biopolítica, me refiro às tecnologias de governo que tentam regular processos vitais da população, tais como natalidade, fecundidade, longevidade, doença, mortalidade, e procuram otimizar as condições de vida dos segmentos produtivos a serviço do capital. A biopolítica dos Estados modernos constitui uma tecnologia de “fazer viver” aqueles segmentos da população que constituiriam o protótipo de normalidade e humanidade, à contraluz e mediante a exclusão violenta de sua “alteridade”, ou seja, “deixando morrer” os segmentos de população que não entram nos parâmetros do desenvolvimento econômico e da modernização (Foucault, 1996). Assim, a saúde das populações torna-se foco do jogo político moderno. A saúde constitui estratégia biopolítica, na medida em que conforma um conjunto de práticas de significação que organizam e regulamentam a população em seu conjunto. O biopoder se refere a um campo composto por tentativas, mais ou menos racionalizadas, de intervir sobre as características vitais da existência humana. Ele é exercido como um controle social que começa no corpo, expressando a materialidade do poder nos corpos dos indivíduos. Os discursos sobre o sexo e sobre a raça são paradigmáticos para pensar a sobreposição entre o controle sobre os corpos e a biopolítica, para produzir uma população saudável. Desde a segunda metade do século XIX, as políticas de população e família, por meio das intervenções sobre o corpo, assim como a sexualidade e as condutas da vida cotidiana, encontraram sua justificativa na preocupação pela proteção de pureza do sangue e o futuro da espécie, ameaçados, supostamente, pela possibilidade de matrimônios e relações sexuais entre pessoas de distintas origens (Foucault, 1996, 1984). As concepções de raça formaram, então, um prisma não apenas para a imaginação da nação, mas também para o controle político da saúde e da vitalidade nacional, assim como da competitividade internacional; tudo isso por meio da biologização massiva da raça no século XIX, da obsessão, do fim do século XIX, com a degenerescência, e das estratégias de eugenia que se disseminaram pelo mundo na primeira metade do século XX (Rabinow, Rose, 2006). Rabinow e Rose (2006) destacam que o conceito de biopoder na contemporaneidade direciona nosso olhar em três dimensões: uma delas seria uma forma de discurso de verdade sobre o caráter ‘vital’ dos seres humanos, assim como um conjunto de autoridades consideradas competentes para falar aquela verdade; a outra dimensão está assentada nas estratégias de intervenção sobre a existência coletiva em nome da vida e da morte; e, por fim, a dimensão que se baseia nos modos de subjetivação através dos quais os sujeitos atuam sobre si próprios em relação aos discursos de verdade. Se pensarmos no atendimento público em saúde no Brasil, por meio do SUS, este tem como princípios: a universalidade, a equidade e a humanização das práticas médicas. Porém, existem dispositivos institucionais que atuam como “políticas de exceção” (ONG, 2006) que delimitam zonas COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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diferenciadas de cidadania entre cidadãos, conforme raça, classe e gênero, e interpelam indivíduos como sujeitos-objetos de tecnologias que os elegem ou excluem de cuidados com o corpo. Desde o início dos anos 2000, estudos vêm apontando mais nitidamente o perfil das desigualdades raciais no acesso a serviços e a procedimentos em saúde; além dos diferenciais de morbimortalidade em algumas situações, como mortalidade materna e infantil, ou do fato de que doenças de maior incidência entre a população negra não são tratadas como um problema de saúde pública (Brasil, 2005). Estudos apontam que, no Brasil, a população negra possui menor escolaridade, menor salário, reside nos bairros de periferia das grandes cidades e não tem acesso a vários direitos sociais. Segundo Batista (2005, p.72), “a construção social da desigualdade de oportunidades entre brancos e negros condiciona a sua forma de viver como grupos sociais”. Afirma-se que o espaço social que homens e mulheres, brancos e negros, ocupam na sociedade afeta diretamente o processo saúde, doença e morte. Produções acadêmicas vêm problematizando a “saúde da população negra”, relacionando os conceitos de vulnerabilidade e racismo e seus impactos na saúde (Lopes, 2003; Batista, 2002; Barbosa, 1998). Referem-se ao conceito de vulnerabilidade como contextos gerados a partir de condições sociais de violência cotidiana e injustiça estrutural, que provocam uma fragilidade política e institucional na promoção, proteção ou garantia de direitos de determinados grupos ou indivíduos. A vulnerabilidade pode ser analisada a partir de três dimensões: individual (condições socioculturais que afetam os sujeitos na promoção de sua saúde); social (posição dos sujeitos ou grupos nos processos sociais); e programática (condições institucionais promovidas por políticas públicas e distribuição de recursos) (Ayres et al., 2003). Se relacionarmos o conceito de racismo institucional com o de vulnerabilidade, particularmente na sua dimensão programática, evidencia-se uma continuidade de raciocínio ao se pensarem mecanismos e condições institucionais para “fazer viver” e “deixar morrer” determinados segmentos da população, em conformidade com uma biopolítica. Nesse sentido, o fato de o racismo institucional se tornar objeto de reflexões acadêmicas articuladas a mobilizações da sociedade civil põe em evidência estratégias contemporâneas de intervenção sobre a existência coletiva em nome da vida e da morte, que atingem, diferencialmente, populações do ponto de vista racial. Ao mesmo tempo, visibiliza modos de subjetivação em relação a discursos de verdade que, historicamente, vêm racializando indivíduos. Esses sujeitos passam hoje a definir sua cidadania em termos de seus direitos à vida e à saúde. Duas pesquisas acadêmicas se tornaram referência, nas redes de militância, para a demanda pela desconstrução do racismo institucional no SUS: a pesquisa de Leal, Gama e Cunha (2005) e a de Martins (2007, 2006). A pesquisa de Leal, Gama e Cunha (2005) constatou uma situação desfavorável persistente entre as mulheres pretas e pardas em relação às brancas, constatando a existência de dois níveis de discriminação: a educacional e a racial, que perpassam a esfera da atenção oferecida pelos serviços de saúde à população de gestantes do município do Rio de Janeiro. Segundo mostram as autoras, nos serviços de saúde, as mulheres se diferenciaram segundo o grau de instrução e raça. No pré-natal, as mulheres pretas e pardas tiveram menor acesso à atenção adequada de acordo com os padrões estabelecidos pelo Ministério da Saúde. No momento do parto, foram mais penalizadas por não serem aceitas na primeira maternidade que procuraram e, durante o parto, receberam menos anestesia. Essas diferenças no tratamento oferecido foram apreendidas pelas mulheres ao avaliarem a qualidade dos serviços oferecidos a elas. As autoras concluíram que essas mulheres sofrem discriminação pessoal e institucional: uma pautada na escolaridade e outra no pertencimento racial. O trabalho de Martins (2007, 2006), ao analisar dados sobre mortalidade materna com perspectiva racial, verificou que o risco de mortalidade provocada por eclâmpsia (derivada de um diagnóstico não adequado no exame pré-natal) é maior entre as mulheres negras, configurando importante expressão de desigualdade. Martins centrou sua atenção no estado do Paraná, onde o quesito cor dos óbitos maternos é investigado desde 1993, constituindo fonte de informação para o estudo. Porém, em outros estados, os dados por cor apresentavam-se fragmentários, o que ocasionou dificuldades para ampliar seus dados. Esse fato chama a atenção, segundo a autora, para a importância da coleta do quesito cor, que se não for implementada de maneira eficaz, acaba reforçando mecanismos de racismo institucional.

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Com base em ambas as pesquisas, podemos questionar, então, se o que as instituições em saúde disseminam seriam, de fato, práticas sistemáticas baseadas em um imaginário de fragilidades intrínsecas à mulher branca e uma “força natural” que dispensa maiores cuidados para a mulher negra, ou, de outra parte, a negligência em relação a problemas de saúde que as atingem. Outro questionamento se relacionaria como descaso quanto a considerar relevante a informação do quesito cor, inviabilizando a possibilidade de se evidenciarem desigualdades raciais, e, ainda, de se questionarem dispositivos de biopoder que “elegem” a vida ou a morte de determinados segmentos da população.

Considerações finais Como referimos neste artigo, o racismo institucional tem uma configuração histórica no Brasil, fato que legitima e reclama as políticas com enfoque racial na atualidade. Embora a ampliação das coberturas das políticas sociais tenha provocado impactos importantes na redução das desigualdades raciais (no que diz respeito ao acesso aos serviços e benefícios), as políticas sociais universais foram progressivamente deixando de ser consideradas como os únicos instrumentos necessários a serem adotados para se alcançar a redução das desigualdades raciais. Desde os anos 1960, em nível transnacional, e a partir dos anos 1990, no Brasil, surge tanto o conceito de racismo institucional quanto dispositivos políticos (como são as ações afirmativas) que podem revertê-lo. Para a desconstrução do racismo institucional, que atua de forma difusa no funcionamento cotidiano de instituições e organizações, provocando uma desigualdade na distribuição de serviços, benefícios e oportunidades aos diferentes segmentos da população do ponto de vista racial, precisase de políticas públicas que provoquem uma desrracialização, mas, também, de reflexões acadêmicas sobre como operam esses mecanismos. Na área da saúde, esses mecanismos podem ser analisados como dispositivos de biopoder, na medida em que gerenciam a vida da população conforme um olhar racial. Demanda-se, então, a necessidade de realização de pesquisas qualitativas de abordagem etnográfica que reflitam sobre como opera o racismo no cotidiano das instituições. Investigações que irão fortalecer e orientar a implementação da Política Nacional de Saúde Integral da População Negra.

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O conceito de racismo institucional:...

LÓPEZ, L.C. El concepto de racismo institucional: aplicaciones en el campo de la salud. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.16, n.40, p.121-34, jan./mar. 2012. El artículo reflexiona sobre el concepto de racismo institucional y su pertinencia para pensar la realidad social brasileña, así como su vínculo con acciones, demandas y disputas del movimiento negro contemporáneo frente al poder público. El racismo institucional actúa de forma difusa en el funcionamiento cotidiano de instituciones y organizaciones, provocando una desigualdad en la distribución de servicios, beneficios y oportunidades entre los diferentes segmentos de la población desde el punto de vista racial. Se apunta que, para su desconstrucción, son necesarias tanto políticas públicas que provoquen un proceso ajeno a la cuestión racial así, como reflexiones académicas sobre cómo operan tales mecanismos. En el área de la salud, esos pueden ser analizados como dispositivos de bio-poder ya que administran la vida de la población según un punto de vista racial. Se demanda la necesidad de realización de investigaciones cualitativas de planteamiento etnográfico que reflexionen sobre como operan estos dispositivos en el cotidiano de las instituciones.

Palabras-clave: Racismo. Movimiento negro. Políticas públicas. Biopoder. Salud.

Recebido em 19/11/2010. Aprovado em 23/05/2011.

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artigos

Representações sociais de professores sobre o uso abusivo de álcool e outras drogas na adolescência: repercussões nas ações de prevenção na escola *

Jossara Cattoni Araldi1 Kathie Njaine2 Maria Conceição de Oliveira3 Angela Carla Ghizoni4

ARALDI, J.C. et al. Teachers’ social representations of abusive use of alcohol and other drugs during adolescence: repercussions on preventive actions in schools. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.16, n.40, p.135-46, jan./mar. 2012.

Alcohol is the drug most consumed in any age range and its usage has been increasing significantly among teenagers. This qualitative study sought to reflect on how teachers’ social representations of abusive use of alcohol and other drugs reverberate on prevention actions in schools. Focal groups were formed among stage II elementary school teachers, in public and private schools in Lages, Santa Catarina, and interviews were conducted with the directors of these institutions. Field observations and document analysis on the pedagogical policy projects of the schools investigated were also performed, in 2008. The research results showed that the educators’ social representations were characterized by a stigmatizing vision of adolescence and the use of alcohol and other drugs within this age range. This makes it difficult to have open dialogue on this issue with teenagers and to implement preventive actions in schools.

Keywords: Social representations. Educators. Teenagers (adolescence). Prevention of abusive use of alcohol and other drugs.

O álcool é a droga mais consumida em qualquer faixa etária e a sua utilização vem aumentando de forma significativa entre adolescentes. Este estudo qualitativo buscou refletir de que modo as representações sociais de professores sobre o uso abusivo de álcool e outras drogas repercutem nas ações de prevenção na escola. Foram realizados grupos focais com professores do Ensino Fundamental II, de escolas públicas e particulares de Lages/SC, e entrevistas com gestores dessas instituições. Também foram realizadas observações de campo e análise documental dos projetos políticopedagógicos das escolas investigadas no ano de 2008. Os resultados da pesquisa apontaram que as representações sociais dos educadores é caracterizada por uma visão estigmatizante da adolescência e do uso de álcool e outras drogas nessa faixa etária. Esse fato dificulta o diálogo aberto sobre essa questão com os adolescentes e para uma atuação de prevenção nas escolas.

Palavras-chave: Representações sociais. Educadores. Adolescência. Prevenção ao uso abusivo de álcool e outras drogas.

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* Elaborado com base em ARALDI, J.C. Representações sociais de educadores e práticas de prevenção em relação ao uso de álcool e outras drogas entre adolescentes de Lages, SC. 2009. 102 f. Dissertação (Mestrado) – Universidade do Planalto Catarinense, Lages, 2009. 1 Centro Universitário Facvest. Av. Marechal Floriano, 947, Centro, Lages, SC, Brasil. jossarapsi@yahoo.com.br 2 Departamento de Saúde Pública, Universidade Federal de Santa Catarina. 3,4 Universidade do Planalto Catarinense (UNIPLAC).

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Introdução O uso de álcool e outras drogas (AD) é considerado mundialmente um grave problema de saúde pública, que impacta negativamente sobre a saúde física e mental dos adolescentes. Além da vulnerabilidade dos adolescentes ao consumo de substâncias psicoativas, o uso indevido de álcool, por exemplo, tem sido considerado um dos principais fatores para a morbimortalidade por acidentes de trânsito entre os jovens (Santos et al., 2008; Marin-Leon, Vizzotto, 2003). Schenker e Minayo (2005) discorrem sobre a complexidade dos fatores de risco e de proteção para o uso de drogas na adolescência, e apontam a interdependência dos contextos individual, familiar, escolar, grupo de pares, midiático e comunitário que pode promover tanto o risco quanto a proteção ao uso de drogas lícitas e ilícitas. Essas autoras discutem alguns dos principais fatores de risco apontados na literatura: os efeitos cumulativos das substâncias tóxicas e sua relação com a vulnerabilidade do indivíduo; a atitude positiva da família em relação ao uso de drogas; o grupo de pares, por sua forte pressão; a vulnerabilidade das escolas à aproximação do tráfico de drogas, e o assédio de traficantes (dentro e fora do ambiente escolar), assim como diversos outros fatores relacionados à desmotivação para os estudos e baixa percepção das situações de perigo; a presença de drogas na comunidade, e a facilidade de acesso às mesmas; a propaganda, na mídia, de álcool e tabaco. No Brasil é relativamente recente a preocupação com a definição de políticas públicas para a questão do consumo de álcool e outras drogas. Somente em 2003 é que foi lançada “A Política do Ministério da Saúde para a Atenção Integral a Usuários de Álcool e Outras Drogas” (Brasil, 2003). A estratégia de redução de danos tem sido uma das abordagens mais eficazes da saúde pública em relação ao uso abusivo de álcool e outras drogas, porque destina-se, sobretudo, a minimizar os problemas de saúde decorrentes do uso abusivo de drogas ao invés de reprimir o uso ou tentar eliminar. As ações de redução de danos compreendem que as drogas lícitas e ilícitas fazem parte do processo histórico e social e visam o fortalecimento dos indivíduos e grupos, por meio de métodos participativos e inclusivos (Canoletti, Soares; 2005). Entretanto, desde 1987, o Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas (CEBRID) vem realizando amplos levantamentos com estudantes de 1º e 2º graus de diversas capitais do país, que demonstram um aumento significativo da ingestão regular e elevada de bebidas alcoólicas, pela juventude, na maioria das cidades estudadas. Observou que este aumento ainda apresenta uma tendência progressiva e que deve ocorrer entre os mais jovens (12 a 15 anos de idade). Por fim, os estudos ainda indicam ter se elevado o consumo entre as meninas, e, ainda, que 50% dos adolescentes iniciaram o uso entre dez e 12 anos de idade (Galduróz et al., 2005; Galduróz, Caetano, 2004). No presente estudo, buscam-se conhecer as representações sociais (RS) dos educadores sobre o uso abusivo de álcool e outras drogas entre adolescentes. Considera-se a importância da instituição escolar como um espaço de socialização dos jovens, sendo, portanto, um lugar com grande potencial para atuar na prevenção ao uso abusivo de substâncias e na promoção da saúde dos estudantes.

As representações sociais As representações sociais são “uma maneira de interpretar o cotidiano – uma forma de conhecimento social”, Moscovici (1981, p.181), e, ainda, “um conjunto de conceitos, proposições e explicações que se originam na vida diária no processo das comunicações interpessoais”, Moscovici (1981, p.186). Nessa direção, Jodelet (2001) enfatiza que as representações sociais são como guias para as ações dos sujeitos em suas relações com o mundo e com os outros. Moscovici (2001) e Jodelet (2001) referem dois processos essenciais relacionados à construção das representações: os processos de objetivação e ancoragem. Na objetivação, as noções abstratas são materializadas e se transformam em expressão de uma realidade vista como natural. O processo de objetivação vai derivar conceitos e imagens da memória para combiná-los e reconstruí-los no mundo externo, como ensina Jodelet. Na ancoragem, ocorre, por um lado, um enraizamento da representação e seu objeto, ou seja,

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“ancoramos o desconhecido em uma representação já existente” (Spink, 1993, p.306) ou a uma “rede de significações que permite situá-los em relação aos valores sociais e dar-lhes coerência” (Jodelet, 1986, p.38). Desse modo, a ancoragem passa a ter um caráter instrumental na realidade vivida, podendo influenciar as condutas e as práticas sociais. Uma das funções das representações sociais refere-se à ideia de que as mesmas permitem compreender e explicar a realidade, um saber prático do senso comum, ou seja, um conhecimento comum construído socialmente. Neste estudo, investigam-se as representações sociais dos educadores, objetivando compreender a relação entre representação e prática social. O pressuposto é de que a construção de estratégias de prevenção ao uso abusivo de álcool e outras drogas no âmbito escolar possa estar relacionada com representações que favorecem ou dificultam a construção dessas estratégias no cotidiano. O estudo das representações sociais dos educadores expressa uma tentativa de se compreender a adoção de práticas e comportamentos, baseados em determinadas crenças, valores e pensamentos sociais, desses profissionais na sua relação com os estudantes. Flament (2001, p.45) afirma que “[…] práticas sociais e representações vão sempre juntas, ao menos potencialmente”. A investigação das representações sociais de professores sobre o uso de drogas na adolescência é relevante, portanto, pelo fato de elas se relacionarem aos pensamentos e conceitos constituídos e consolidados nas condutas, muitas vezes cristalizadas, dos educadores. Com isso, a palavra se torna um instrumento e, ao mesmo tempo, um material para se compreender a realidade.

Metodologia Esta pesquisa tem caráter qualitativo e fundamenta-se no referencial teórico das representações sociais (Jodelet, 2001; Moscovici, 2001). Foram investigadas as RS de gestores e professores de quatro escolas (duas públicas e duas particulares) do município de Lages/SC, em relação à prevenção ao uso abusivo de álcool e outras drogas entre escolares. Foram realizadas quatro entrevistas semiestruturadas com gestores/coordenadores/supervisores de cada escola; quatro grupos focais com os professores do Ensino Fundamental II, sendo um por escola, com a participação, em média, de oito professores em cada grupo, totalizando 32 participantes; observações de campo e análise documental. Os temas investigados nas entrevistas foram: concepções sobre a adolescência e questão das drogas e a escola; iniciativas de prevenção ao uso abusivo de álcool e outras drogas, e a participação da família na escola. Nas observações de campo priorizou-se o olhar para os aspectos da infraestrutura e relacionais das escolas. A pesquisa documental visou analisar projetos político-pedagógicos das escolas relacionadas ao tema. Foram selecionadas duas escolas públicas estaduais e duas escolas particulares de diferentes bairros de Lages, SC. Para a seleção das escolas públicas, foi adotado o seguinte critério: uma escola situada em um bairro conhecido pela presença de drogas na comunidade, e outra menos vulnerável a este risco. Foram selecionadas duas escolas particulares, uma escola de orientação religiosa e outra de caráter laico. Os critérios para a seleção das escolas guiaram-se pela necessidade de se conhecerem diferentes realidades e o aceite das instituições escolares para participarem da pesquisa. As entrevistas individuais e os grupos focais foram analisados com base no método hermenêuticodialético, seguindo a proposta de interpretação qualitativa de Minayo (2007). As escolas públicas foram assim codificadas: Esc/Púb/1 e Esc/Púb/2; e as particulares, em Esc/Part/3 e Esc/Part/4. As entrevistas com gestores foram codificadas com a letra “G”, e as dos professores com a “P”. As letras PH identificam as falas dos professores do sexo masculino, apesar de não ser intenção do estudo comparar os gêneros. Os dados foram ordenados e transcritos pelas pesquisadoras. Os relatos foram organizados com o objetivo de se classificarem os grupos pesquisados visando uma interpretação que buscasse homogeneidades e diferenciações por meio de comparações e contrastes. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Planalto Catarinense (Uniplac). COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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Resultados e discussões As representações sociais dos educadores das escolas públicas e privadas pesquisadas, sobre o uso abusivo de álcool e outras drogas na adolescência, denotam algumas visões distintas, mas que, em alguns momentos, se interpenetram. A primeira delas, presente nas falas da maioria dos educadores, independentemente da natureza da escola, representa uma visão preconceituosa e estigmatizante sobre a adolescência. As RS dos educadores de escolas públicas e particulares sobre a adolescência evidenciaram concepções do senso comum que reforçam os estereótipos em relação a esse grupo na nossa sociedade. Esses estereótipos estão relacionados, sobretudo, a determinados comportamentos externalizados pelos adolescentes, como: a rebeldia, a agressividade e outras condutas consideradas antissociais. Esse fato naturalizado nas concepções dos educadores aponta para outros trabalhos que mostram que muitos educadores têm opiniões bastante negativas sobre os jovens e demonstram sentimentos de descrença em relação a eles (Moreira et al., 2006; Espíndula, Santos, 2004; Minayo et al., 2004). Essas RS sobre a adolescência estruturam-se em torno de dois aspectos relativos a essa faixa etária: um, biológico, relacionado às mudanças físicas que começam com o início da puberdade e que termina quando as responsabilidades adultas são assumidas; e outro, psicológico, ligado aos conflitos típicos da idade. Essas representações presentes no senso comum são as que mais marcam essa etapa de vida dos adolescentes. Ou seja, a realidade vivida pelos jovens e seu contexto cultural, socioeconômico e familiar, que influenciam na sua formação, ficam reduzidos a uma noção biopsicológica. Assim, as explicações para o uso abusivo de álcool e outras drogas restringem-se à necessidade de autoafirmação, curiosidade, busca de liberdade e prazer na adolescência. “Adolescência é uma fase bem complicada né, mas ao mesmo tempo é a fase da descoberta”. (G/Púb/2) “É o momento de mudanças, transição para a vida adulta, cheia de conflitos, mudanças físicas, psicológicas. É um momento de transgressão de regras”. (P8/Part/4) “[...] surge uma série de problemas, de conflitos pelas mudanças de pensamento, tentando se firmar como adulto que na realidade não é, o corpo cresce muito a mente ainda não está acompanhando”. (G/Part/3)

Para Tondowski et al. (2007), a adolescência é um processo de intensa descoberta e de ampliação do mundo infantil, pois, nessa fase, o convívio com os amigos ganha importância no contexto social, para além da família. Durante esse processo evolutivo, há a incorporação de novos hábitos, valores, padrões de comportamento, e apenas alguns são deixados para trás. O adolescente busca um novo lugar, um novo grupo com o qual se identifica e adquire segurança para iniciar a construção da própria identidade. “É uma necessidade de inserir-se num grupo, de fazer parte de alguma coisa”. (PH1/Púb/1)

As representações dos educadores sobre a adolescência se materializam, de alguma forma, na prática desses profissionais sobre a questão do uso de álcool e outras drogas, e na maneira com que encaram e reagem frente a essa problemática social. Desse modo, as RS funcionam como um filtro que leva o docente a interpretar o comportamento adolescente por um único aspecto, ou seja, o comportamental.

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Uso de álcool e outras drogas entre adolescentes escolares Os muitos depoimentos dos professores e gestores da pesquisa, sobretudo da rede pública, confirmam que o consumo de álcool vem aumentando entre os adolescentes. As meninas, na percepção dos docentes, estão bebendo tanto quanto os meninos, conforme apontam alguns estudos (Horta et al., 2007; Galduróz et al., 2005). “O início da bebida é mais cedo, é meninas que antes era vergonhoso e hoje já estão competindo de igual para igual”. (PH1/Púb/1)

5 A Festa Nacional do Pinhão é considerada uma das mais conhecidas festas tradicionalistas do sul do Brasil. O símbolo da festa é a Gralha Azul, ave responsável pela reprodução da araucária, árvore que produz o pinhão. O evento começou no fim da década de 1980, como uma manifestação da cultura de Lages, com atrações turísticas, gastronômicas e campeiras, e, atualmente, atrai mais de trezentas mil pessoas por ano.

Os educadores das escolas públicas e privadas ainda apontam que a bebida está diretamente associada à diversão dos jovens, como nas datas festivas da cidade, sobretudo a Festa do Pinhão5. “Eu percebo que nos finais de tarde, aos domingos, onde você passa há grupos de jovens, adolescentes, eles estão agrupados com uma latinha de cerveja ou um copinho de alguma bebida alcoólica na mão, parece que eles não conseguem, por exemplo, associar a diversão se não tiver voltado ao álcool”. (P4/Púb/2) “Eles se reúnem [os adolescentes] [...], agora na Festa do Pinhão. É lamentável [...] entraram em coma alcoólico. Toda festa em que se reúnem tem que ter bebida”. (P2/Púb/1) “O que mais me chocou durante essa Festa do Pinhão é eles contarem como se isso fosse legal, o fato da glicose, de ter bebido, de estar de ressaca [...] quer dizer, a visão que eles têm da droga e do álcool que é a droga acessível que não é proibida”. (PH1/Púb/1) “Nós temos dentro de Lages uma coisa assim que estimula principalmente ao álcool [...] eu vejo que o adolescente abusa um pouquinho disso e eu não sei até que ponto é possível controlar isso”. (G/Part/3)

O estudo de Horta et al. (2007) referente à AD na adolescência, sob uma perspectiva de gênero, realizado no sul do país, mostrou que 19,5% das meninas entrevistadas afirmaram consumir cigarros uma vez por semana ou mais, contra 13% dos meninos. Em relação à ingestão de bebidas alcoólicas, foram encontradas maiores frequências entre os meninos (49%), enquanto o uso por meninas foi referido por 37,9%. A representação dos professores sobre AD entre adolescentes passa pela culpabilização da mídia e da família. A primeira por estimular o adolescente a consumir bebida através da propaganda, embora essa forma simplista de explicar a influência da mídia faça parte, também, do senso comum. A segunda, a família, é culpabilizada por promover e consentir com o uso de bebidas alcoólicas, consideradas lícitas. De fato, essas duas instituições são apontadas como fatores de risco para AD, mas não de forma isolada de outros fatores implicados no complexo uso de substâncias, conforme apontam Schenker e Minayo (2005).

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“[...] a mídia, principalmente novelas, filmes, propagandas, estimula o adolescente querer. [...] prá tentar se encaixar num grupo em que ele queira pertencer”. (P1/Part/4) “Alguns pais acham que isso é modismo, que é uma coisa natural e não só permitem, mas também incentivam. E muitas vezes eles experimentam por curiosidade”. (P3/Part/3)

Acresce, na culpabilização da família, o fato de ela ser pouco participante na vida escolar dos filhos, o que deixaria, para a escola, toda a tarefa de educar, prevenir contra as situações de risco, inclusive contra o uso abusivo de AD. “Eu acho que a família deveria ser orientada para participar na escola. O que eu tenho visto nos últimos anos quando a gente recebe pais na escola. [...] é pra criticar a aula do professor, é pra dizer que o filho tinha o direito de não usar o uniforme, ou pra proteger o filho”. (P1/Púb/1) “Eu acredito que a participação dos pais é quase nula. Leva pra escola e a escola que se vire”. (PH1/Part/3)

Há, também, uma representação negativa da família pelos educadores que passa pela imagem de fraqueza dessa instituição e seu pouco potencial de proteção da prole. Esse aspecto tem sido discutido por alguns estudos que apontam para a necessidade de se fortalecer a família para atuar na prevenção da violência e de outras situações de risco (Assis et al., 2005). Famílias que têm comprometimento com AD necessitam, sobretudo, receber apoio profissional da sociedade e das instituições em geral, para que possam promover um contexto seguro e afetuoso de cuidado com os filhos. Alguns educadores, porém, acreditam que os pais podem, sim, ser alicerces importantes e uma base de apoio para os filhos, e que a presença dos pais na escola é uma construção coletiva. “Por isso que o pai e a mãe têm que estar sempre presentes, pra saber o que está acontecendo”. (P1/Part/3) “Na verdade eu vejo tudo isso como uma somatória. Às vezes isso vai acontecer por uma insatisfação do próprio adolescente com ele mesmo. [...] ele está na fase do experimento. Agora, quando ele tem uma base sólida, onde na família tem diálogo, os valores estão muito claros para ele”. (G/Part/4) “[...] a prevenção eu vejo nesse sentido, uma parceria de pais e escola. Com as turmas de 7ª e 8ª trabalhamos os conflitos dos adolescentes, porque às vezes os pais não estão sabendo lidar ou querem lidar da mesma forma como eles foram criados [...] deu certo, tivemos um quorum muito bom. [...]”. (G/Part/4)

Um dos fatores de risco para a violência e para a drogadição é o envolvimento dos jovens com o comércio de drogas. O depoimento de uma professora de uma escola pública indica a participação de adolescentes no tráfico de drogas dentro da escola: “Nós tínhamos vários casos de alunos que não vinham pra estudar, ficavam aqui dentro com alguma outra intenção, que era o tráfico. É bem sério, um menino vinha há três anos e não queria nada com nada [...] vinha assim com outra finalidade”. (P2/Púb/1)

São muitos os relatos que demonstram sentimentos de descrença quanto às possibilidades de se fazer um trabalho preventivo em sala de aula.

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“Tudo o que nós falamos não adianta, você pode ficar uma manhã toda falando sobre droga, vai chegar a tarde o amigo, eles não vão lembrar do que você falou [...]. Em minha opinião pode fazer o trabalho que quiser assim, conscientização, palestras, isso ou aquilo a influência, vamos dizer assim a força disso é a sociedade”. (PH1/Part/3)

Enquanto alguns professores desacreditam do papel da escola na prevenção ao uso abusivo de AD, outros afirmam que a escola pode atuar preventivamente. “Eu acho que a orientação na escola quanto a fator de malefícios, de coisas que leva a prejuízos à saúde, ainda tem sua validade”. (P2/ Part/3) “[...] eu vejo também falta de esclarecimentos, de uma conscientização real, uma prevenção das complicações, desde o álcool que é uma droga, a gente diz que álcool e cigarro são as drogas lícitas que na verdade são ilícitas porque conduzem as mais pesadas né”. (G/Part/3)

Os desafios da escola na prevenção do uso abusivo de álcool e outras drogas

6 O PROERD é um programa de intervenção que segue o projeto DARE (Drug Abuse Resistance Education) ou Educação para a Resistência ao Abuso de Drogas, que tem como objetivo o treinamento para resistir às pressões para que se envolvam com drogas. Inclui exercícios e atividades de sala de aula que ensinam o estudante: a recusar, se esquivar e a não ceder perante a oferta de drogas. Este programa é aplicado por membros do próprio projeto que, muitas vezes, são policiais. Por ser um programa originado dos Estados Unidos, encontramos problemas a mais, como a falta de adaptação cultural, bem como as representações sociais em relação à figura do policial americano e do brasileiro (Noto, Moreira, 2006).

O Ministério da Educação (ME), no contexto dos Parâmetros Curriculares Nacionais (PCNs) para o Ensino Fundamental e Ensino Médio, propõe um conjunto articulado e aberto de novos temas, os quais devem perpassar as diferentes disciplinas do Currículo Escolar (Brasil, 1998). A proposta é oferecer uma educação comprometida com a cidadania, elegendo alguns temas: saúde, violência, drogas, preconceitos, meio ambientes e outros de relevância social. A problemática do consumo de álcool e outras drogas entre adolescentes e jovens é um dos temas emergentes que mais vem demandando uma ação da escola. Muitos professores desta pesquisa relatam, contudo, que não se sentem capacitados para abordar a questão do uso de álcool e outras drogas. Revelam falta de preparo e entraves para lidarem com problemas que fazem parte do cotidiano dos adolescentes. Essas dificuldades passam pelas RS sobre AD e se naturalizam na prática escolar. De fato, Soares e Jacobi (2000) também observam que há uma relutância e despreparo da instituição escolar em tratar temas importantes como drogas e AIDS e, ainda, há uma escassez de trabalhos preventivos e avaliativos no âmbito educacional. O modelo de prevenção ao uso abusivo de drogas, adotado nas escolas do estudo, ainda é o tradicional, baseado na repressão e conhecido como “guerra às drogas”. Esse modelo parte dos discursos da moral e do medo que têm sido muito criticados por alguns especialistas por não serem eficientes, sobretudo no que se refere aos grupos etários mais jovens (Henrickson, 2007; Pereira et al., 2004; Marlatt, 2001; Bucher, 1988; Carlini-Cotrim, 1998). Percebe-se que grande parte dos educadores preconiza a importância de se desenvolverem ações voltadas para a prevenção às drogas, e fazem uma crítica a esse modelo tradicional. Entretanto, demonstram pouca atuação e envolvimento com a questão, delegando essa tarefa, sobretudo, ao PROERD (Programa Educacional de Resistência às Drogas)6, aos psicólogos e aos profissionais especializados na área.

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“É mais informação, tipo vem àquela semana antidrogas, você dá um panfleto, mas dizer que somos preparados para orientar não. Primeiro porque a gente não quer se envolver”. (PH1/ Púb/1) “[...] nós temos o Proerd aqui, eu até acho que o Proerd funciona em alguns aspectos. Eu assisti algumas aulas, ele é conduzido mais assim no sentido do medo né, ele faz um trabalho dos riscos, assim é mais impactante, mas quem sabe talvez seja a alternativa [...]”. (P4/Púb/2)

Os educadores também vivem a dicotomia de transmitir os conteúdos pedagógicos e de trabalhar com os jovens outros temas, ou por falta de estratégias para abordarem temas como o das drogas, ou por resistência frente a essa problemática. “Eu já participei de palestras que esclareceram sobre o uso de drogas, qual a consequencia do uso, mas nada muito prático pra nós como educadores saber lidar em sala de aula. Então, se eu tenho um aluno que eu percebo que ele está fazendo uso, eu não tenho a menor noção do que seria o correto fazer com ele”. (P2/Púb/2)

Alguns dos motivos associados a essa dificuldade foram identificados no estudo de Moreira e colaboradores (2006), como: a falta de formação e informação, o preconceito atribuído aos usuários de drogas, e a sobrecarga de trabalho. Todos esses fatores dificultam a realização de um trabalho efetivo de prevenção. Os professores pesquisados neste estudo, especialmente os que trabalham em escolas localizadas em comunidades com presença do tráfico de drogas, mencionam que podem sofrer ameaças ou represálias por parte de traficantes, caso abordem o problema de drogas na escola. O fenômeno da violência nas escolas tornou-se um fato preocupante no município de Lages e, ultimamente, vem sendo destacado na mídia local. Matéria recente de um jornal da região destacou a crise de insegurança e medo por parte dos professores, alunos, familiares e comunidade em geral frente à violência nas escolas. A gravidade da violência, envolvendo, sobretudo, algumas escolas públicas, levou as autoridades de segurança pública a suspenderem o desfile de 7 de setembro no ano desta pesquisa, devido a ameaças de gangues (Correio Lageano, 2008). Observou-se, durante as visitas das pesquisadoras, que, em todas as escolas, há uma exigência de identificação para entrar nesses estabelecimentos (exceto para funcionários e alunos). Porém, não foi observado um policiamento no entorno das escolas, exceto em uma escola particular que se encontra em uma rua com tráfego intenso de carros, e a presença de um policial orienta o trânsito nos horários de entrada e saída dos alunos. As escolas, afirmam os educadores, sentem muitas dificuldades de assumirem sozinhas o desafio da prevenção ao uso abusivo de AD, uma vez que existem poucos programas consolidados e parcerias com outros setores da sociedade local. Apesar dos depoimentos pouco entusiasmados sobre a família, há uma expectativa de se contar com a participação dos pais nessa tarefa. Porém, muitos educadores falam que nunca conversaram com os pais de seus alunos sobre essa temática. “[...] não com esse tema, não me lembro de a gente ter feito”. (P2/Púb/1). “Nunca fizemos nada nesse sentido”. (P4/Púb/1)

Nesta pesquisa foram identificadas poucas iniciativas de prevenção ao uso abusivo de AD nas escolas. Essas ações são, geralmente, iniciativas de professores que mostram: uma abertura maior à realidade social dos jovens, uma capacidade de escuta e de diálogo com o adolescente, com os pais e com seus pares. No discurso e na prática, esses educadores atuam com a complexidade da questão das drogas, com a contemporaneidade dos conceitos de adolescência e de família, potencializando um trabalho de prevenção holístico.

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Entretanto, a falta de preparo da maioria dos professores para abordar o tema, além do desinteresse desses em intervirem somam-se às dificuldades enfrentadas por essa categoria profissional no mundo moderno, onde a escola é desqualificada como lócus de formação do cidadão e os meios eletrônicos competem com a informação. Essa problemática exige a integração entre todos para um trabalho coletivo e que este, quiçá, promova uma articulação com outros setores da sociedade, contemplando medidas de enfrentamento com a finalidade de possibilitar adequações necessárias e mais promissoras às propostas de prevenção ao uso abusivo de AD. As recentes políticas públicas de prevenção ao uso abusivo de AD demonstram a vontade de órgãos federais, estaduais e municipais de subsidiarem as escolas para um trabalho de prevenção. Contudo, é necessário adequar as políticas às realidades locais e às especificidades de cada escola. Além disso, as escolas como instituições sociais precisam de apoio e ressignificações do seu papel na vida dos jovens. Intra e extramuros a escola pode fortalecer redes de apoio e proteção aos jovens e construir representações que recriem positivamente a imagem do adolescente. Em relação à rede de atenção a usuários de drogas, algumas escolas da pesquisa sinalizaram que têm realizado encaminhamentos para serviços de saúde, comunidades terapêuticas, grupos de apoio, enquanto outras não dispõem de qualquer contato com essas instituições. Esse fato demonstra a fragilidade da rede de atenção e a falta de iniciativas das próprias escolas e dos órgãos municipais para consolidarem esse tipo de atendimento.

Conclusões Este estudo aponta que as representações sociais sobre ou uso abusivo de AD inserem-se em uma teia de significações sobre drogas e adolescência que podem estar relacionadas a poucas iniciativas de prevenção ao uso abusivo de AD nas escolas. Essa teia comporta noções do senso comum, que circulam socialmente e que naturalizam o caráter estigmatizante e preconceituoso com que o tema é muitas vezes tratado. A questão da representação e da ação social coloca em evidência um aspecto apontado por Jean-Claude-Abric (2001, p.88), quando o autor enfatiza que “A ausência de prática, a distância ao objeto favorece então a ativação de uma representação fortemente avaliativa, privilegiando os julgamentos e as tomadas de posição: uma representação mais “ideológica” do que descritiva”. Existem poucas estratégias sistematizadas de prevenção ao uso abusivo de álcool e outras drogas nas escolas do estudo. A maioria não tem diretrizes claras e abrangentes sobre a temática das drogas em seus projetos políticos pedagógicos. A interlocução da escola com a família, e vice-versa, também carece de estratégias e capacidade de superar as dificuldades de diálogo entre essas instituições frente à problemática das drogas. O trabalho preventivo deve estar vinculado a uma proposta abrangente, no qual o uso de drogas deve ser discutido em um contexto mais amplo de saúde. A ética, a pluralidade cultural, o meio ambiente, a saúde, a orientação sexual, o mundo do trabalho, a sociedade de consumo são alguns temas que podem ser abordados em sala de aula no sentido de levar o jovem a refletir sobre as várias dimensões da vida. Finalmente, o presente estudo indica a necessidade de se aprofundar a questão das representações sociais sobre o uso abusivo de AD, tendo em vista o aumento do consumo de substâncias entre a população cada vez mais jovem e a urgência de prevenção desses riscos e de promoção de uma vida saudável para os jovens.

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Colaboradores Jossara Cattoni Araldi participou da concepção e delimitação da pesquisa, coleta de dados, tratamento, análise e interpretação dos dados e redação final do artigo. Kathie Njaine participou da concepção e delimitação da pesquisa, tratamento, análise e interpretação dos dados e redação final do artigo. Maria Conceição de Oliveira participou do tratamento, análise e interpretação dos dados e redação final do artigo. Angela Carla Ghizoni participou da coleta, tratamento dos dados e redação final do artigo.

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ARALDI, J.C. et al. Funciones sociales de los profesores sobre el uso abusivo del alcohol y otras drogas en la adolescencia: repercusiones en las acciones de prevención en la escuela. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.16, n.40, p.135-46, jan./mar. 2012. El alcohol es la droga más consumida en cualquier edad y su consumo viene aumentando de forma significativa entre adolescentes. Este estudio específico busca considerar de qué modo las funciones sociales de los profesores sobre el uso abusivo del alcohol y otras drogas repercuten en las acciones de prevención en la escuela. Fueron organizados grupos específicos con profesores de primaria, de escuelas públicas y privadas de Lages, estado brasileño de Santa Catarina y entrevistas con los administradores de esas instituciones. También fueron realizadas observaciones del trabajo de campo y análisis documental de los proyectos político-pedagógicos de las escuelas examinadas el año de dos mil ocho. Los resultados de la pesquisa apuntaron que las funciones sociales de los educadores esta determinada por una visión marcante de la adolescencia y del uso del alcohol y otras drogas en esa etapa de la vida. Ese fato dificulta un dialogo abierto sobre esa cuestión con los adolescentes y para una acción de prevención en las escuelas.

Palabras clave: Funciones sociales. Educadores. Adolescencia. Prevención en el uso abusivo del alcohol y otras drogas.

Recebido em 02/06/2010. Aprovado em 09/05/2011.

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ESCREVER Escrever é passar do Eu ao Ele, de modo que o que me acontece não acontece a ninguém, é anônimo pelo fato de que isso me diz respeito, repete-se numa disseminação infinita. (Blanchot, 1987: 24) Referência: Blanchot, Maurice. O espaço literário. Rio de Janeiro: Rocco, 1987 É possível que escrever esteja em uma relação essencial com as linhas de fuga. Escrever é traçar linhas de fuga que não são imaginárias, que se é forçado a seguir, porque a escritura nos engaja nela. Escrever é tornar-se, mas não é de modo algum tornar-se escritor. É tornar-se outra coisa. (Deleuze e Parnet, 1998, p. 56) Referência: Deleuze, Gilles & Parnet, Claire. Diálogos São Paulo: Escuta, 1998 Água Amor Cápsula Capaz Liberdade Paixão Virei Sabão Ternura Coragem Paisagem Felicidade Bom Capim Relaxar Repouso Susto Dengo Decidir Ajuda Rápido Capaz Decidir Evaldo


artigos

Habilidades e competências entre trabalhadores da Estratégia Saúde da Família* Kátia Yumi Uchimura1 Maria Lúcia Magalhães Bosi2

UCHIMURA, K.Y.; BOSI, M.L.M. Abilities and skills among Family Health Strategy workers. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.16, n.40, p.149-60, jan./mar. 2012.

Interdisciplinary work developed within the scope of the Family Health Strategy, in the municipality of Fortaleza, Brazil, was investigated with the aim of understanding healthcare workers’ perceptions regarding the positions held by different professional groups within this proposal for primary healthcare. The study was based on a qualitative approach, using the technique of in-depth interviews. Eighteen interviews were conducted with doctors, nurses and community health workers. The analysis on the empirical material followed the procedures of thematic analysis. The results made it possible to identify the existence of different degrees of familiarity among the workers, regarding professional abilities and skills. The cognitive, procedural and attitudinal dimensions were highlighted to a greater or lesser extent, thus showing the place occupied by each of the categories and the vertical relationships established as a function of control over professional knowledge and action.

Keywords: Primary health care. Professional competence. Human resources formation. Qualitative research. Public Health.

Investiga-se o trabalho interdisciplinar desenvolvido no âmbito da Estratégia Saúde da Família – ESF, no Município de Fortaleza, Brasil, visando compreender as percepções dos trabalhadores de saúde acerca das posições ocupadas pelas diferentes categorias profissionais no interior dessa proposta de atenção primária em saúde. Fundamentou-se na abordagem qualitativa, utilizando, como técnica, entrevistas em profundidade. Foram realizadas 18 entrevistas junto a médicos, enfermeiros e agentes comunitários de saúde. A análise do material empírico seguiu os procedimentos da análise temática. Os resultados permitiram identificar a existência de diferentes graus de familiaridade entre os trabalhadores, acerca de competências e habilidades profissionais. Os domínios cognitivo, procedimental e atitudinal se destacam com maior ou menor expressividade, denotando o lugar ocupado por cada uma das categorias e as relações verticalmente estabelecidas em função do controle sobre o saber e o fazer profissionais.

Palavras-chave: Atenção primária à saúde. Competência profissional. Formação de recursos humanos. Pesquisa qualitativa. Saúde Pública.

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* Resultado parcial de tese (Kátia Yumi Uchimura, 2010), pesquisa financiada pelo CNPq (Proc. n. 403351/2004-9) e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade Evangélica do Paraná. 1 Programa de Doutorado em Saúde Coletiva em Associação Ampla de IES (UECE/UFC/UNIFOR). Endereço: Rua Padre Anchieta, 2770. Bairro Bigorrilho. Curitiba, PR, Brasil. 80.730-000. uchimurakatia@terra. com.br 2 Departamento de Saúde Coletiva, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Ceará.

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Introdução O presente artigo versa sobre o trabalho interdisciplinar desenvolvido no âmbito da Estratégia Saúde da Família – ESF, no Município de Fortaleza, Estado do Ceará, tendo como objetivo compreender as percepções dos trabalhadores envolvidos no cotidiano das práticas, acerca dos lugares ocupados pelas diferentes categorias profissionais nessa proposta de atenção primária em saúde. A Estratégia Saúde da Família surge no Brasil em 1994, como PSF – Programa Saúde da Família, na tentativa de contribuir para a consolidação do Sistema Único de Saúde – SUS, mediante o fortalecimento da atenção primária à saúde. A sua apropriação como estratégia, no intuito de transcender a noção restrita e eleitoreira atribuída à categoria programa, tem início em 1997, quando o Ministério da Saúde assinala seu destacado papel na reorientação do modelo assistencial (Fraiz, 2007; Brasil, 1997). Com efeito, a partir desse marco, se atribui, à Estratégia Saúde da Família, a responsabilidade pelo desenvolvimento e aplicação de propostas referentes à organização do processo de trabalho e à atenção à saúde. Pretendia-se, assim, superar as práticas de cuidado eminentemente curativas alavancadas pelo Modelo Médico-Assistencial Privatista (Paim, 2003). Em suma, competiria, à Estratégia Saúde da Família, a responsabilidade de viabilizar o SUS como um modelo assistencial plural, cuja ênfase estaria na promoção da saúde, com o objetivo de alterar a volumosa demanda espontânea por ações e serviços de saúde, por meio da organização e do controle dessa mesma demanda. Para levar a cabo uma tarefa dessa envergadura, seria imprescindível operar inúmeras transformações na produção do cuidado em saúde. Dentre estas, assinala-se a abordagem da ação em saúde voltada à família e seu contexto, passando a demandar um olhar e um fazer interdisciplinares (Fraiz, 2007). Segundo o Ministério da Saúde (Brasil, 2011), “esta concepção supera a antiga proposição de caráter exclusivamente centrado na doença, desenvolvendo-se por meio de práticas gerenciais e sanitárias, democráticas e participativas, sob a forma de trabalho em equipes, dirigidas às populações de territórios delimitados, pelos quais assumem responsabilidade” [grifo nosso]. É importante destacar que a produção cotidiana do cuidado em saúde depende, em grande parte, das competências dos trabalhadores da saúde, bem como do grau de interação entre as várias identidades profissionais no âmbito da Estratégia Saúde da Família (Silva, Félix, 2007). Esse conjunto de atributos desejáveis aos trabalhadores da saúde consta como competências e habilidades nas Diretrizes Curriculares Nacionais para os cursos da área de Saúde (Brasil, 2001). As competências que se esperam dos profissionais de saúde podem ser circunscritas a três domínios (Saupe et al., 2007; Silva, Felix, 2007): o conhecimento (saber); as habilidades (saber fazer); e as atitudes (saber ser e conviver/querer fazer). Pode-se ainda identificar, nesses domínios, competências clínicas e não clínicas (Silva, Tanaka, 1999). O verbete competência é definido, em Ferreira (2009), como “qualidade de quem é capaz de apreciar e resolver certo assunto, fazer determinada coisa; capacidade, habilidade, aptidão, idoneidade”. Para Perrenoud (1999, p.7), significa “uma capacidade de agir eficazmente em um determinado tipo de situação, apoiada em conhecimentos, mas sem limitar-se a eles”. E continua, afirmando que, “para enfrentar um situação da melhor maneira possível, deve-se, via de regra, pôr em ação e em sinergia vários recursos cognitivos complementares, entre os quais estão os conhecimentos” (Perrenoud, 1999, p.7). No campo da formação e do trabalho em saúde, as competências aparecem como recursos demandados aos trabalhadores, materializados via conhecimentos, habilidades e atitudes imprescindíveis para consolidação do Sistema Único de Saúde e Estratégia Saúde da Família (Saupe et al., 2007), entendido como um conjunto de processos técnicos e sociais. Entendemos que as várias identidades profissionais que interagem na Estratégia Saúde da Família, se horizontalmente organizadas e articuladas, podem atuar sinergicamente e enxergar o contexto social e psicoafetivo de histórias de saúde de indivíduos e de famílias (Silva, Félix, 2007), ampliando o potencial resolutivo da atenção básica a níveis mais próximos do que se apregoa (Fraiz, 2007). 150

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Essa expectativa, em relação aos processos humanos que se estabelecem no trabalho em saúde, e que muito se reitera nos documentos oficiais, remete-nos invariavelmente à discussão acerca da hierarquia de saberes e de poderes no cotidiano das práticas e do cuidado. No entanto, a despeito da sua importância, ainda é escassa a produção científica concernente a essa temática, sinalizando uma lacuna que carece ser preenchida, a fim de se identificar a intensidade do avanço ou da permanência registrados nessas relações e, por conseguinte, produzir respostas que contribuam para a superação de hiatos que ainda se observam entre a teoria e a prática no cotidiano dos serviços de saúde.

Percurso metodológico Ante a diversidade de vertentes que caracterizam a tradição qualitativa (Denzin, Lincoln, 2006; Tesch, 1995), esta investigação se alinha com o enfoque crítico-interpretativo, uma vez que toma a subjetividade na interface com a materialidade a que se vincula, dialeticamente. Noutras palavras, essa conjunção possibilita construir uma reflexão crítica acerca do objeto, com a pretensão de subsidiar ações de intervenção, entendendo a pesquisa como processo transformador no sentido da ampliação dos horizontes de compreensão dos atores envolvidos. O espaço de observação deste estudo compreende o Município de Fortaleza, capital do Estado do Ceará, Nordeste do Brasil, em função da expressiva ampliação das equipes de Saúde da Família e da cobertura da Estratégia Saúde da Família, e incorporação de um conjunto de ações voltadas à efetiva alteração do modelo assistencial, observada a partir de 2006. Fortaleza é um município com população estimada em 2.458.545 habitantes. O município se subdivide político-administrativamente em seis Secretarias Executivas Regionais (SER), responsáveis pela operacionalização das políticas públicas governamentais, onde se inserem seis Distritos de Saúde, que atendem a população residente em 84 bairros (Fortaleza, 2007). A Atenção Básica é constituída por 304 equipes de Saúde da Família, distribuídas em 87 Centros de Saúde da Família (Fortaleza, 2011). O estudo envolveu médicos, enfermeiros e agentes comunitários de saúde integrantes das Equipes de Saúde da Família. A não-inclusão da categoria de dentistas se justifica pelo fato de que, na ocasião da elaboração do projeto ao qual se vincula esta pesquisa, não havia, ainda, a instituição da equipe ampliada – que incluiu os trabalhadores da saúde bucal – junto às Equipes de Saúde da Família, no Município em questão. Assim, as categorias profissionais incluídas neste estudo são pertencentes à equipe mínima estabelecida pelo Ministério da Saúde para as equipes de saúde da família, observando que a categoria de auxiliar de enfermagem não foi incluída no escopo deste estudo. Foram convidados a participar profissionais das categorias referidas, atuantes nesse modelo por um período igual ou superior a seis meses, no momento da entrevista, de modo a possibilitar um acúmulo subjetivo capaz de possibilitar a compreensão do objeto demarcado para estudo. Na tradição qualitativa, não se observa relevância da validação numérica da amostra no sentido de possibilitar a generalização dos achados (Minayo, 1998; Patton, 1987; Triviños, 1987). Nestes termos, sua seleção foi intencional, como usualmente se procede em pesquisas qualitativas (Coyne, 1997), alinhando-se à proposta de amostra teórica ou theoretical sampling, definida por Strauss e Corbin (2008, p.195) no sentido de “tornar densas categorias em termos de suas propriedades e de suas dimensões”. Destituída de lógica probabilística, a amostra foi dimensionada de modo a permitir a “... exaustão, ou seja, a recorrência das categorias no material coletado” (Bosi, 1996, p.30), ou, ainda, a saturação teórica (Fontanella, Ricas, Turato, 2008; Strauss, Corbin, 2008), que propõe a coleta de dados até que todas as categorias estejam esgotadas, e se alcance a subsequente compreensão, em profundidade, da produção subjetiva que emerge na relação com os grupos/atores investigados. Para a apreensão das narrativas dos informantes, foram realizadas entrevistas individuais, com conteúdo gravado após seu consentimento. Em momento posterior, essas entrevistas foram transcritas. Consoante o principio da não-diretividade (Thiollent, 2008), o instrumento utilizado para a obtenção do material foi um roteiro norteador flexível, contendo algumas questões abertas, oportunamente COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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desdobradas em novas perguntas, a partir do conteúdo emergente nas falas dos entrevistados. As questões solicitavam seu livre pronunciamento acerca da proposta e de seu trabalho junto à Estratégia Saúde da Família, contemplando aspectos como: sentimentos, vivências, relação com os usuários e relação com outros trabalhadores. Os trabalhadores foram convidados a participar por livre adesão informada e, posteriormente, entrevistados no próprio local de trabalho. As entrevistas – 18 no total – tiveram, em média, a duração de trinta minutos. As transcrições foram realizadas sob supervisão das próprias pesquisadoras, logo após a obtenção do material empírico. Após a transcrição, o material empírico foi submetido à leitura transversal e horizontal, de maneira a permitir a impregnação pelo sentido do “todo” de cada depoimento, bem como a identificação dos temas centrais e dimensões presentes nas narrativas, e que constituem os eixos de significação da análise empreendida, conforme se propõe na abordagem de análise temática (Pope, Ziebland, Mays, 2009). Esse processo teve início com a compilação das informações ou categorias por temas, tomandose o cuidado para que todas as manifestações sobre os temas encontrados tenham sido incluídas. Desse estágio inicial, de caráter mais descritivo, passamos à análise de interconexões entre os temas e dimensões e, então, ao processo de interpretação dos sentidos dos discursos, ou seja, à construção da rede de significados (Bosi et al., 2010). As categorias analíticas não foram, portanto, estabelecidas a priori, tendo sido construídas a partir dos discursos emergentes no material empírico. Ao final, analisamos, de forma comparativa, as correspondências e discrepâncias entre os discursos produzidos pelos atores sociais das diferentes categorias profissionais que compõem o universo pesquisado, relacionando-os com as singularidades e/ou condições históricas específicas.

Resultados e discussão O recurso adotado para a exposição dos resultados consiste na apresentação das falas mais evocativas, as quais se reiteram na quase totalidade dos relatos. Os referidos discursos aparecem codificados conforme o grupo ao qual pertence seu autor. Nesse sentido, foram utilizados os seguintes códigos: E = enfermeiro; M = médico; ACS = agente comunitário de saúde. Entre os médicos entrevistados, destacamos a fluência com que os princípios doutrinários norteadores da estratégia se mostram presentes em suas falas, quando solicitados a se pronunciar sobre a mesma. “É uma visão diferente, é uma visão que a gente trabalha dentro da equidade, diversidade, integralidade, acesso longitudinal”. (M1) “O Programa Saúde da Família consiste basicamente num acompanhamento pelo sistema da longitudinalidade e também pelo princípio da universalidade e eqüidade. O cuidado de favorecer aos que são mais desfavorecidos...”. (M3)

Já nas narrativas dos enfermeiros, os aspectos organizativos ou operacionais decorrentes da implantação da estratégia no Município emergem com maior nitidez quando comparados à dimensão teórica ou conceitual atinente ao SUS e à ESF. No tocante a esses temas, observa-se que a menção aos princípios aparece destituída da preocupação em aparentar conhecimento ou compreensão. Em contrapartida, é inequívoca sua maior familiaridade com a descrição da operacionalização das ações. “É muito bom porque aquele negócio (de ficar) só receitando no consultório, atendendo, também cansa; e o bom do PSF é isso: porque tem muita coisa diferente e não é sempre a mesma coisa e a gente pode fazer isso”. (E1) “Aqui a gente trabalha com idosos basicamente, que a maior incidência é de hipertensão e diabetes. A gente trabalha com puericultura e pediatria até cinco anos de idade, a gente 152

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trabalha com mulheres em idade fértil no planejamento familiar, na prevenção do câncer ginecológico. A gente faz também grupos, pré-natal. Eu acho que basicamente é isso, os programas codificados pelo PSF e grupos educativos”. (E1b)

É notória a compreensão da proposta da Estratégia Saúde da Família nas duas categorias profissionais entrevistadas. No entanto, o predomínio de um dos recursos das competências – o saber, representado pela preocupação em dar visibilidade ao domínio teórico da proposta, por meio do emprego dos termos técnico-científicos que integram os textos oficiais –, prevalece no discurso dos médicos. Esse domínio, o do saber, é definido por Saupe et al. (2007, p.656) como o “conjunto de conteúdos obtidos predominantemente por meio de exposição, leitura e re-elaboração crítica, que possibilitam ao profissional o domínio cognitivo de um saber e a capacidade de tomar decisões e resolver problemas em sua área de atuação”. “Os médicos, eles têm um conhecimento bom, mas eles chegam com dificuldade na aplicação dessas outras coisas”. (M1)

Por outro lado, entre enfermeiros, fica claro o entendimento da proposta a partir das implicações desse novo referencial nas práticas em saúde, ou seja, no campo das habilidades – do saber fazer, já que os princípios norteadores da proposta e os termos técnicos mais empregados para sua caracterização não são colocados em relevo. As habilidades (Saupe et al., 2007, p. 656): representam o saber fazer do domínio psicomotor e são indicadas pelo ‘conjunto de práticas adquiridas, sobretudo por demonstração, repetição e re-elaboração crítica, que fornecem ao profissional o domínio psicomotor, a perícia de um saber fazer e a capacidade de tomar decisões e resolver questões no seu campo de atuação’.

Os depoimentos dos Agentes Comunitários de Saúde – ACS demandam uma leitura particular, por se tratar de uma categoria que prescinde de formação profissionalizante institucionalizada. Nesse sentido, fomos surpreendidos pelo fato de esta ter sido a única categoria a referir a necessidade de um ‘novo olhar’ sobre a saúde e de um outro jeito de fazer saúde’, sugerindo, assim, não apenas o conhecimento de pressupostos teóricos que sustentam a proposta, como, também, o compromisso com aspectos como a promoção da saúde e os princípios filosóficos do SUS, revelando, assim, uma compreensão ampliada de saúde. “O PSF acho que é um programa muito importante porque nele você cuida daquela comunidade já com outros olhos”. (ACS1) “Eu não entendia muito bem como (era) o Programa Saúde da Família, mas com o passar do tempo você vai vendo como acontece, você vai vendo que é um outro jeito de fazer saúde. Eu vejo isso, então as pessoas estão acostumadas ter a saúde curativa: quando ela vem, chega, é atendida e ela volta e o médico não sabe o nome do paciente, o paciente não sabe o nome do médico e vai embora e por isso fica”. (ACS5)

Nessas falas, o que se explicita é uma mudança do olhar e uma mudança de atitude frente ao usuário e suas necessidades de saúde. As atitudes: representam o saber ser e conviver do domínio afetivo e compreendem o ‘conjunto de comportamentos adquiridos por intermédio de observação, introjeção e re-elaboração crítica que conferem ao profissional o domínio ético e afetivo de um saber ser e saber conviver, além da capacidade de tomar decisões e de solucionar problemas na sua área de atuação’. (Saupe et al., 2007, p.656)

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Em síntese, enquanto o discurso médico revela sua correspondência com o domínio cognitivo – o saber –, temos, entre os enfermeiros, a compreensão da proposta a partir das habilidades – o fazer; e, entre os ACS, cuja identidade se constrói no cotidiano do trabalho – valoriza-se a dimensão atitudinal –, o ser e conviver. O fato de os diferentes recursos que envolvem as competências não se mostrarem presentes com a mesma intensidade no discurso das categorias profissionais que integram este estudo não significa, necessariamente, sua completa ausência; no entanto é reveladora da existência de uma hierarquia de valores internamente semelhante – já que compartilhada entre seus membros – e externamente diferenciada – ao se reconhecer a especificidade e a interdependência entre os códigos de valoração e a construção social de cada uma delas. Partindo dessa premissa, julgamos pertinente evocar a reflexão sobre como tais domínios – o saber, o fazer e o querer fazer – têm sido trabalhados no processo de formação. Para tanto, recuperamos uma discussão anteriormente iniciada (Bosi, Uchimura, 2007), acerca dos valores presentes na formação em saúde, pois, ainda que os conhecimentos/saberes sejam contemplados, o que dizer acerca das habilidades e atitudes, tão importantes quanto o domínio cognitivo para a consolidação do modelo assistencial plural? Por esse motivo, reiteramos, agora de forma contextualizada, a seguinte questão (Bosi, Uchimura, 2007), a qual remete, inequivocamente, ao questionamento da formação em saúde: como transformar o sistema buscando torná-lo o que ainda não somos? São ilustrativas dessa situação as narrativas assinalando a frágil influência do processo de formação médica na escolha pela área de atuação: “Depois que a gente saiu da faculdade [...] é que (es)tavam mudando o currículo pra ir mais pra atenção básica. É, tanto que agora aumentou mais seis meses [...]. Da minha parte foi mais o interesse, vim de uma família mais humilde que teve problema com atendimento e que tá mais ligada nessa área. É (o) que (me) fez optar por essa área e não a faculdade em si”. (M2a)

A formação tampouco ofereceu o preparo técnico adequado para a atuação na atenção primária: “Aí passa cinco anos sem ver nada. Sem ver nada, sem ir pro posto. Aí no último ano, é que (em) um mês a gente passou no posto de saúde. É muito pouco diante da necessidade; e sem falar que a maioria dessas pessoas que se formam, querendo ou não, acaba indo pra um PSF, acaba indo pra atenção primária pelo menos inicial. E vão muitas vezes despreparados, porque a formação não era pra atenção primária e sim pra atenção secundária e terciária. Agora que isso está mudando e isso é bom”. (M2b) “Porque quando a gente termina o curso de medicina – e que não é diferente de hoje – a gente não tá preparado pra entrar aqui. [...] porque a parte prática mesmo a gente só aprende com o dia-a-dia. Então uma residência, seja ela no saúde da família, seja ela em qualquer área que você quiser fazer, eu acho que é importante pra que você tenha segurança no que você realmente vai fazer”. (M4)

Para efetivação da mudança do modelo assistencial, a formação assume, evidentemente, posição de destaque. E, sobre a formação médica, Feuerwerker (2002, p.1) afirma: Pode-se dizer que existe quase uma exigência social de que se mude o processo de formação para que se produzam médicos diferentes. Médicos com formação geral, capazes de prestar uma atenção integral e humanizada às pessoas, que trabalhem em equipe, que saibam tomar suas decisões considerando não somente a situação clínica individual, mas o contexto em que vivem os pacientes, os recursos disponíveis, as medidas mais eficazes. (grifo nosso)

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Freidson (1998) defende que a análise da consolidação de competências, a serviço da profissionalização de uma dada categoria profissional, exige reconhecer as relações entre as competências específicas e suas expressões na história dessa mesma categoria, como condição imprescindível para a definição da sua identidade social. Partindo dessa premissa, recuperamos alguns elementos da história de formação dessas duas categorias profissionais atuantes na saúde. Na história da formação médica, observa-se o predomínio do ensino na modalidade tradicional, baseado na transmissão de saberes, na experiência do professor e na valorização do conteúdo em detrimento da formação de valores (Feuerwerker, 2002). Não por acaso, já que tal formação tem sido fortemente condicionada: pelas macroestruturas econômicas e políticas, pelo entendimento que se tem de saúde-doença e de necessidades de saúde, pela organização dos serviços e políticas de saúde e, particularmente, pela prática médica, embora as escolas formadoras tenham relativa liberdade no que tange seu funcionamento (Feuerwerker, 2002). Em documento recentemente publicado, a Organização Pan-americana da Saúde (2008) assinala os principais problemas da formação médica nos países americanos, dentre os quais destacamos: os escassos conhecimentos e habilidades, por parte dos egressos, para o manejo da atenção primária em saúde; a ênfase no modelo biologicista; a centralização das práticas de aprendizagem nos hospitais; a ausência de um enfoque de promoção da saúde e prevenção de doenças em níveis individual, familiar e comunitário desde os primeiros anos da formação; e a carência de uma formação integral sob as perspectivas técnica e humanista. No que se refere ao percurso adotado pela Enfermagem no sentido de sua profissionalização, o avanço da prática ocupacional para essa categoria profissional foi alicerçado no esforço de melhoria da imagem, a fim de se conquistar reconhecimento, por meio do investimento na formação acadêmica ou dimensão cognitiva (De Domenico, Ide, 2006). Com efeito, a história da formação em Enfermagem – e de outras ocupações de saúde – no Brasil revela contornos semelhantes àqueles apresentados pela formação médica, pois, em sua origem, o ensino da Enfermagem fora influenciado pelo Modelo Hospitalocêntrico, orientado pelas demandas de mercado que se faziam presentes àquela época. Até 1972, todas as mudanças empreendidas no currículo mínimo de enfermagem privilegiaram o modelo médico/hospitalar (Ito et al., 2006). Em um estudo acerca das competências do enfermeiro a partir das percepções de técnicos e docentes, De Domenico e Ide (2006, p.399) encontraram resultado semelhante, pois, conforme afirmam, “competências referidas como de exercício diário não traduziram todas as dimensões do exercício profissional que são almejadas pelas diretrizes para a formação do graduado…”. Nesse contexto, adquire destaque o fato de que as competências técnico-científicas apareceram com maior destaque nas ações de natureza curativa, de forma associada ao fazer prescritivo. Transpondo a reflexão para outro domínio além da formação, a divisão do trabalho entre as categorias no interior das equipes também exerce sua influência nessa diferenciação de posições ocupadas no interior da Estratégia Saúde da Família. Entre os médicos, houve menção de que a integração e o sentimento de pertencimento à equipe são resultados de iniciativas de acolhimento de uma categoria por outra(s). Nessas falas, a afirmação acerca da aceitação do outro e pelo outro assume especial relevância na constituição do trabalho em equipe: “E, do grupo aqui, a gente trouxe a auxiliar de enfermagem que estava só dentro da unidade e ela tá participando e foi excelente, ela tá satisfeita, ela tá sentindo que faz parte da equipe. E, as agentes comunitárias, mostrei pra elas que elas são importantes, que elas precisam, que elas que convivem, elas é que fazem o início, explicam a idade, fazem os convites da volta. Então, a equipe toda tá trabalhando – o médico, a enfermeira, o auxiliar e o agente comunitário”. (M1) “O saúde da família pela rede é o trabalho em equipe, se não houver esse trabalho em equipe fica difícil, então tem que haver uma boa interação entre o médico e o enfermeiro, principalmente entre o médico e o enfermeiro [...]. Principalmente médico e enfermeiro, eles

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têm que estar muito unidos, ter o mesmo ideal, trabalhar conjuntamente com a visão global do paciente e decidindo tudo em equipe mesmo, as estratégias, como atuar preventivamente na comunidade vendo quais são os riscos que aquela comunidade, aquele área ta enfrentando”. (M6)

A fala abaixo confirma a importância da aceitação e do respeito mútuo, para que o trabalho em equipe possa ser considerado bom ou produtivo: “Eu acho que no momento eu trabalho com uma boa equipe, eu acho que a gente fala a mesma língua, então fica fácil. Particularmente eu não tenho o que dizer, a gente tem o apoio da equipe, a gente tem o apoio do médico, tem apoio do enfermeiro. Eles também têm o nosso apoio. Então, assim, eu acho que cada um trabalha como cada um tivesse uma função, mas uma função dependente da outra”. (ACS. 2)

Por outro lado, aquelas mesmas falas (de médicos) nos autorizam a supor que exista o reconhecimento de uma suposta superioridade técnica ou, simplesmente, de uma distinta relevância, que privilegiaria algumas categorias que integram as equipes em detrimento de outras. Essa (oficiosa) hierarquia técnica entre os membros da equipe é apontada como obstáculo para enfermeiros; mas, em contraposição, a autonomia técnica que se viabiliza e o maior reconhecimento da sua importância, em saúde coletiva, são motivos de comemoração: “Bem, a enfermagem é uma coisa que realmente se avançou muito atualmente. A gente sabe que vem engatinhando aos poucos e com o PSF graças a Deus a nossa autonomia aumentou bastante”. (E3) “A gente tem oportunidade de atuar com mais autonomia, atende a criança na puericultura. Eu me sinto muito bem trabalhando no programa de saúde da família porque eu acho que é um programa que satisfaz a enfermeira porque ela pode atuar com mais autonomia, é um trabalho multidisciplinar, é um trabalho de equipe, mas a gente se sente mais à vontade prá trabalhar”. (E5)

Na obra de Bosi (1996, p.51), “a autonomia [...] representa a capacidade de avaliar e controlar o desenvolvimento do trabalho. É nisso que reside a essência do profissionalismo.” E complementa: “O conceito de autonomia, em Freidson, liga-se intrinsecamente à dimensão do conhecimento, ao saber, já que expressa uma competência técnica legitimada” (Bosi, 1996, p.51, grifo nosso). Essa noção de superioridade técnica de uma categoria em relação às demais, no campo da saúde, tem suas raízes no Modelo Médico-Assistencial Privatista. É esse modo de fazer saúde que se pretende superar mediante a construção do SUS e a efetivação pela Estratégia Saúde da Família (Brasil, 1997). Naquela perspectiva – curativista –, todo e qualquer ato técnico em saúde – à exceção das imunizações – somente teria início a partir do adoecimento, o que colocava, evidentemente, o médico em posição central, já que toda ação terapêutica derivava, e ainda deriva, necessariamente, de um diagnóstico clínico – prerrogativa médica. No entanto, a finalidade da Estratégia Saúde da Família consiste em contribuir para a alteração do modelo assistencial, priorizando, juntamente com as ações curativas, as ações de promoção da saúde. E não ao acaso, pois a Organização Pan-americana da Saúde (2008, p.8) reconhece que a Atenção Primária em Saúde “siegue sendo la principal y más efectiva estratégia para promover la salud y alcanzar el más alto nível de salud posible para cada persona”. Invariavelmente, essa mudança de foco – a saúde em lugar da doença – provoca alterações nas relações de poder anteriormente instituídas. Entendemos ser importante o estabelecimento de novas relações entre os profissionais da saúde, baseadas, agora, na interdisciplinaridade, e não apenas na multidisciplinaridade, a fim de se construírem novas formas de produção do cuidado, que questionem as “certezas profissionais” instituídas pelo modelo biomédico (Saupe et al., 2005).

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Com efeito, a interdisciplinaridade – discutida em Vilela e Mendes (2003) como a necessidade de se superar a fragmentação do conhecimento, com vistas à unidade do saber – leva à necessidade de transformação das formas de relação anteriormente instituídas, o que se nos apresenta como um desafio de grande magnitude a ser transposto, pois, como sustenta Assunção (2005), ao afirmar a indissociabilidade entre a interdisciplinaridade e a intersubjetividade, não há como escapar desse encontro, dessa interação entre diferentes identidades profissionais historicamente construídas. Não obstante, reconhecendo que todos os trabalhadores em saúde “fazem clínica cuidadora e operam práticas sanitárias” que constituem um núcleo comum a ser matriciado pelas especificidades de cada formação, o movimento de mudança dessa relação, da verticalidade para a horizontalidade, poderá, também, aproximar o fazer técnico do universo e lógica dos usuários (Merhy, 2007).

Considerações finais A realização deste estudo nos permitiu identificar a existência de diferentes graus de familiaridade, entre os trabalhadores de saúde, acerca das competências e habilidades profissionais. Nessa perspectiva, os domínios cognitivo (do saber), procedimental (do saber fazer) e atitudinal (querer fazer) se destacam, com maior ou menor expressividade, em cada uma das categorias profissionais consideradas no âmbito deste recorte, denotando o lugar ocupado por cada uma delas e as relações verticalmente estabelecidas em função do controle sobre o saber e o fazer profissionais. Com efeito, a instituição de tais lugares ou espaços obedece à dinâmica da história de organização e profissionalização de cada uma dessas categorias, inerentes à divisão social e técnica do trabalho e à evolução das políticas da saúde em nossa sociedade, por conseguinte, à evolução do processo de formação em saúde no mundo ocidental. A interdisciplinaridade, para se efetivar nas práticas de saúde, demanda outras formas de relação que se distanciem da hierarquia de poder instituída por modelos assistenciais curativistas; e novos lugares para as diversas categorias atuantes no campo da saúde, atualmente muito mais diversificadas e numerosas que aquelas consideradas no âmbito deste estudo. Sustentamos, pois, a necessidade de oportunizarmos, no processo de formação, experiências integradoras e interdisciplinares, a fim de que saberes e fazeres diferenciados estejam presentes no processo de vinculação do estudante com uma determinada identidade profissional, de maneira que esta não resulte associada a apenas uma categoria ou corporação profissional, mas a um campo de conhecimento e práticas, voltado a atender necessidades e demandas sociais, em especial aquelas que se apresentam no âmbito da saúde.

Colaboradores Kátia Yumi Uchimura e Maria Lucia Magalhães Bosi trabalharam conjuntamente na concepção, delineamento do estudo, análise e interpretação do material empírico. Kátia Yumi Uchimura atuou na redação do artigo, e Maria Lucia Magalhães Bosi na sua revisão crítica, bem como na aprovação da versão a ser publicada.

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Habilidades e competências entre trabalhadores...

UCHIMURA, K.Y.; BOSI, M.L.M. Habilidades y capacidades de los trabajadores en la Estrategia Salud de la Família. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.16, n.40, p.149-60, jan./mar. 2012. Se investiga el trabajo interdisciplinario desarrollado en el ámbito de la Estratega Salud de la Familia en el municipio de Fortaleza del estado de Ceará, Brasil, con el objeto de comprender las percepciones de los trabajadores de salud acerca de las posiciones ocupadas por las diferentes categorías profesionales dentro de esta propuesta de atención primaria en salud. Se basa en un enfoque cualitativo utilizando como técnica entrevistas en profundidad. Se han realizado 18 entrevistas con médicos, enfermeros y agentes comunitarios de salud. El análisis del material empírico ha seguido los procedimientos del análisis temático. Los resultados permiten identificar la existencia de diferentes grados de familiaridad entre los trabajadores sobre competencias y habilidades profesionales. Los dominios cognitivo, de procedimiento y de actitud se destacan con mayor o menor expresividad denotando el lugar ocupado por cada una de las categorías y las relaciones verticales establecidas en función del control sobre el saber y el hacer profesionales.

Palabras clave: Atención primaria a la salud. Capacidad profesional. Formación de recursos humanos. Investigación cualitativa. Salud Pública.

Recebido em 01/10/2010. Aprovado em 09/05/2011.

160

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artigos

À sombra do aborto: o debate social sobre a anticoncepção de emergência na mídia impressa brasileira (2005-2009)*

Rozana Aparecida de Souza1 Elaine Reis Brandão2

SOUZA, R.A.; BRANDÃO, E.R. In the shadow of abortion: the social debate on emergency contraception in the Brazilian press (2005-2009). Interface - Comunic., Saude, Educ., v.16, n.40, p.161-75, jan./mar. 2012.

This social-anthropological study discusses the central premises of the social debate on emergency contraception (EC) in Brazil, through analyzing 131 texts published in the newspapers Folha de S. Paulo (São Paulo) and O Globo (Rio de Janeiro) between 2005 and 2009, guided by the keywords: morning-after pill, emergency contraception and EC. The Catholic Church and Ministry of Health were the main interlocutors, identified through discourse based on war metaphors consonant with public health terminology. These texts poorly reproduced the arguments defending sexual and reproductive rights. The Catholic Church’s contrary positioning was based on biomedical arguments that consider EC to be an abortion method because it is used postcoitally, thereby equating EC to misoprostol (Cytotec) and the RU486 pill. The Ministry of Health and professionals argued that EC may help to avoid unsafe abortions. However, its mechanism of action was not well discussed, such that abortion became the central topic.

Keywords: Contraception postcoital. Abortion. Sexual and reproductive rights. Healthcare services.

Trata-se de pesquisa socioantropológica que discute premissas centrais do debate social sobre a Anticoncepção de Emergência (AE) no Brasil, mediante análise de 131 textos publicados nos jornais Folha de S. Paulo (SP) e O Globo (RJ), de 2005 a 2009, orientada pelos descritores: pílula do dia seguinte, contracepção de emergência e AE. A Igreja Católica e o Ministério da Saúde são os principais interlocutores, identificados por um discurso baseado em metáforas bélicas, consoante à terminologia da saúde pública. Os textos pouco reproduzem argumentos de defesa dos direitos sexuais e reprodutivos. O posicionamento contrário da Igreja Católica baseia-se em argumentos biomédicos que consideram o método abortivo por ser usado pós-coito, equiparando a AE ao misoprostol (Cytotec) e à pílula RU486. O Ministério da Saúde e profissionais defendem que a AE pode evitar abortos inseguros, mas seu mecanismo de ação não é bem discutido, e o tema aborto termina sendo central.

Palavras-chave: Anticoncepcionais pós-coito. Aborto. Direitos sexuais e reprodutivos. Serviços de saúde.

COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

* Elaborado com base em Brandão (2008); pesquisa financiada pelo Programa “Jovem Cientista do Nosso Estado 2008” e Souza (2010). 1 Instituto de Estudos em Saúde Coletiva / Universidade Federal do Rio de Janeiro (IESC/ UFRJ);. Praça Jorge Machado Moreira, 100, Cidade Universitária, Ilha do Fundão, UFRJ. Telefones: 21-25989274 / 21-2598- 9271. rozanade@uol.com.br 2 Departamento de Medicina Preventiva, Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro.

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À sombra do aborto:...

Introdução A Anticoncepção de Emergência (AE) é um método contraceptivo pós-coito que começou a ser estudado nas décadas de 1960-70 pelo médico canadense Albert Yuzpe, como resposta médica às consequências da violência sexual (Dides Castillo, 2006; Martin, 2004). Sua eficácia é conhecida há mais de trinta anos (Costa et al., 2008; Figueiredo, 2004). No cenário nacional, esse método foi reconhecido pelas normas de planejamento familiar do Ministério da Saúde em 1996 (Brasil, 1996). O uso da AE no Brasil vem ocorrendo há anos em ambientes restritos, e não constitui prática sistematizada (Osis et al., 2006; Hardy et al., 2001). Ao longo da última década, o método ganhou visibilidade, e é utilizado pelas mulheres, nem sempre com acompanhamento médico, adquirido em farmácias, sem necessidade de receita médica. Dados da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher (PNDS) de 2006 (Brasil, 2008a) apontam esse contraceptivo como o terceiro método mais usado entre as mulheres não unidas e sexualmente ativas, e o quinto entre as mulheres unidas. Análises de documentos sobre a AE apontam avanços no âmbito da legislação em saúde para a utilização desse método, os quais permitem oficialmente reconhecê-lo no país como alternativa contraceptiva em situações emergenciais, além dos casos de violência sexual. O levantamento da literatura nacional e internacional suscita questões referentes à não-incorporação dessas normas nas práticas cotidianas dos serviços de saúde, e revela representações sociais difíceis de serem revertidas em pouco tempo (Souza, Brandão, 2009). Ocorre, na sociedade brasileira, um debate, expresso na mídia, sobre o modo de ação da AE, seu potencial (não)abortivo, sua distribuição pelos municípios e serviços de saúde. Às vezes, tal debate ganha o tom passional que marca a discussão atual sobre o aborto no Brasil, embora pesquisas científicas comprovem que esse método não é abortivo (Drezett, 2009; Brasil, 2006; Faúndes, Barzellato, 2004). Da mesma forma que ocorre com o aborto, existem dois interlocutores influentes que conquistam espaço no debate público sobre a AE, como fontes jornalísticas comumente acionadas: a Igreja Católica e o Estado, representado pelo Ministério da Saúde (MS). Segundo Dides Castillo (2006), quando se fala de um debate público sobre a AE, tem-se à frente um cenário em que a mídia é o centro e atua como intermediadora das vozes dos atores dos discursos vigentes. A imprensa simultaneamente altera os significados da vida para os sujeitos e reflete o que a sociedade vivencia (Lemos, 2006; Lupton, 1994, 1992). Pesquisas identificaram a importância da mídia para a democratização das informações sobre AE (Díaz et al., 2003a, 2003b; Hardy et al., 2001). Valores e conceitos veiculados pela mídia podem se transformar em preconceitos, desafios e dificuldades no uso da AE. A existência de lacuna, no campo das pesquisas nacionais sobre saúde reprodutiva, referente ao tema da AE, justificou a realização de um estudo que analisou o debate social sobre o método veiculado na mídia, no período de 2005 a 2009, em dois jornais impressos de grande circulação: O Globo e a Folha de S. Paulo (FSP). Foram identificados: as características da cobertura jornalística; a fonte das matérias; o destaque dado; os atores envolvidos; os argumentos em jogo; e os principais eventos que determinaram a cobertura jornalística. O tratamento dado ao tema não se vincula à questão da violência sexual, que comumente gera o debate sobre a AE. O método é abordado no conjunto dos contraceptivos disponíveis, e pode ser usado, com orientação médica, em situações emergenciais, que não se restringem ao estupro.

Metodologia Pesquisa socioantropológica, cuja técnica de coleta de dados foi a análise de textos de jornais (Minayo, 2008; Victora, 2000; Becker, 1997). Houve seleção, classificação e análise dos textos publicados nos jornais Folha de S. Paulo e O Globo, no período de 01/01/2005 a 31/12/2009, orientadas pelos descritores: anticoncepção de emergência, contracepção de emergência e pílula do dia seguinte. Esses jornais foram selecionados por apresentarem as maiores tiragens dentre os jornais 162

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SOUZA, R.A.; BRANDÃO, E.R.

artigos

impressos no Brasil (Harenza, 2008). O ano de 2005 foi escolhido como marco inicial para coleta dos dados, por ter sido quando o MS ampliou a distribuição da AE em aproximadamente 50%, com o objetivo de distribuir a pílula a todos os municípios brasileiros (Suwwan, 2005). Foram selecionados 158 textos que apresentavam, pelo menos, um dos descritores citados, independentemente da seção, do gênero jornalístico e do tema central abordado pelo texto. Após a primeira leitura, optou-se por excluir 27 textos, que exigiam análise diferenciada, devido às especificidades das questões que tratavam: 22 textos destinavam-se ao público jovem (questões de vestibular, cartas) e os demais eram sobre programas de TV e resenha de um romance. O roteiro de coleta das informações dos 131 textos analisados privilegiou os itens: data; autor; título; seção; número de linhas; origem e fontes de informação; gênero jornalístico; abordagem principal; e características da fonte. Os dados coletados são apresentados de forma descritiva acerca do perfil dos textos levantados e, também, de como as representações sociais que circulam na sociedade sobre a AE são retratadas pela mídia impressa, e formatam ideias, opiniões, julgamentos e posições morais.

Resultados A Folha de S. Paulo apresentou 91 textos e O Globo, quarenta textos, entre notícias, artigos, cartas do leitor, editoriais, chamada na capa, entrevistas, notas de colunista e destaques. Tabela 1. Textos analisados na Folha de S. Paulo e em O Globo, 2005 a 2009 Jornal Ano Nº 33 10 15 16 17 91

2005 2006 2007 2008 2009 Total

Folha de S. Paulo % 36,3 11,0 16,5 17,6 18,7 100%

Total

O Globo Nº 20 6 6 6 2 40

% 50,0 15,0 15,0 15,0 5,0 100%

Nº 53 16 21 22 19 131

% 40,5 12,2 16,0 16,8 14,5 100%

Fonte: Folha de S. Paulo e O Globo. Edições impressas de 2005 a 2009.

Gênero jornalístico O gênero jornalístico preponderante do material levantado é a notícia, seguida de cartas do leitor. Na Folha de S. Paulo, 53,84% dos textos são notícias e 24,18%, cartas do leitor. Em O Globo, as notícias representam 52,50% do total de textos, e as cartas do leitor correspondem a 25%. Tabela 2. Gênero jornalístico na Folha de S. Paulo por ano, 2005 a 2009 Gênero jornalístico Notícia Cartas do leitor Artigo Editorial Entrevista Nota colunista Capa Total

2005

%

2006

%

2007

%

2008

%

2009

%

Total

%

15 12 02 01 02 01 33

45,46 36,36 06,06 03,03 06,06 03,03 100

09 01 10

90,00 10,00 100

05 04 03 01 01 01 15

33,33 26,66 20,00 6,67 6,67 6,67 100

08 05 01 02 16

50,00 31,25 6,25 12,50 100

12 01 03 01 17

70,60 05,88 17,64 05,88 100

49 22 09 03 01 02 05 91

53,84 24,18 09,90 03,30 01,09 02,19 05,50 100

Fonte: Folha de S. Paulo. Edições impressas de 2005 a 2009.

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À sombra do aborto:...

Tabela 3. Gênero jornalístico em O Globo por ano, 2005 a 2009 Gênero jornalístico Notícia Cartas do leitor Artigo Editorial

2005

%

2006

%

2007

%

2008

%

2009

%

Total

%

08 09 02 -

40,00 45,00 10,00 -

04 01 -

66,66 16,67 -

04 01 -

66,66 16,67 -

03 01 -

50,00 16,66 -

02 -

100 -

21 10 04 -

52,50 25,00 10,00 -

Entrevista

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Nota colunista Destaque Total

01 20

05,00

01 06

16,67 100

01 06

16,67 100

02 06

33,34 100

02

100

03 02 40

07,50 05,00 100

100

Fonte: O Globo. Edições impressas de 2005 a 2009.

Em O Globo, a AE não foi texto de capa ao longo dos anos monitorados. Esse assunto ganhou espaço duas vezes na seção Destaques. Na Folha de S. Paulo, a AE apareceu como chamada na capa por cinco vezes. O método foi tema de editoriais apenas no jornal Folha de S. Paulo (três vezes). Esses editoriais apresentam teor favorável à distribuição e ao uso da AE, e fazem ressalvas às interferências da hierarquia católica no âmbito das políticas públicas de saúde reprodutiva.

Principais eventos que provocaram a cobertura jornalística A cobertura jornalística relacionada à AE do ano 2005 é marcada pelos eventos: decisão do prefeito César Maia de distribuir a AE, atendendo às diretrizes do MS e, em seguida (após pressão do bispo católico do Rio de Janeiro), de suspender a distribuição; regulamentação, pelo MS, da distribuição da AE a todos os serviços públicos de saúde; decisão do MS de financiar 100% dos métodos contraceptivos; projeto de lei, em tramitação na Câmara de Deputados, para aprovação do aborto; veto à AE pelos vereadores nos municípios de São José dos Campos e de Jacareí (SP). Textos de 2006 apresentam os eventos: posicionamento do presidente Felipe Calderón contra o método na campanha eleitoral mexicana; posicionamento da presidente chilena, Michele Bachelet, favorável à AE; liberação da venda de AE sem receita médica nos EUA; distribuição da AE no carnaval de Salvador. Em 2007, o posicionamento do Ministro da Saúde a favor da suspensão da necessidade de prescrição médica para o uso da AE marca a cobertura jornalística. A distribuição da AE, pelas secretarias municipais de saúde, nos carnavais de Olinda, Paulista e Recife, em Pernambuco, determina publicação de textos sobre o método no ano de 2008. No ano de 2009, os eventos noticiados foram: venda da AE em bar na cidade de Maceió, Alagoas; crescimento do número de abortos com amparo legal; pesquisas realizadas em São Paulo com adolescentes e profissionais de saúde sobre como usar a AE; pesquisa com adolescentes de escolas públicas de Pernambuco sobre o uso do método; impacto da AE na prevenção à infecção pelo HIV; eleições para a presidência do Chile e vitória do candidato de direita Sebastian Piñera; distribuição da AE em farmácias municipais localizadas em estações de metrô de São Paulo; ações de reforço no planejamento familiar na cidade do Rio de Janeiro; ampliação da distribuição de preservativos e AE pelo MS.

Características das fontes dos textos No jornal Folha de S. Paulo, foram coletados 26 textos que apresentam conflitos entre grupos favoráveis e grupos contrários ao método. Seis textos apontam possíveis consequências negativas do uso da AE, e dez textos apresentam uma abordagem que assinala avanços e novas direções da história 164

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SOUZA, R.A.; BRANDÃO, E.R.

artigos

da política de direitos reprodutivos. Ainda, quatro textos da Folha de S. Paulo indicam restrições ou riscos no uso da AE, sobretudo por adolescentes. Em O Globo, 14 textos apresentam conflito entre grupos favoráveis e contrários ao uso da AE. Oito textos ressaltam avanços no campo dos direitos reprodutivos, e dez referem-se a questões éticas acerca dos dilemas que envolvem o uso da AE (é abortiva ou não). Quanto às fontes de informação dos textos, no âmbito legislativo, executivo e judiciário, ministros de Estado e secretários de saúde são os atores mais frequentes, tanto na Folha de S. Paulo (17 textos) quanto em O Globo (oito textos). Já no âmbito da ciência e medicina, por 16 vezes cientistas foram fontes da informação no jornal Folha de S. Paulo, e O Globo recorreu cinco vezes a médicos e hospitais. Interlocutores católicos aparecem em 15 textos como fonte de informação na Folha de S. Paulo, e 05 no jornal O Globo. Treze textos da Folha de S. Paulo apresentam grupos organizados contrários à AE como fonte de informação. Identifica-se, nos textos da Folha de S. Paulo, um embate: 42 textos apresentam vinculação com direito, ética e bioética; 24, vinculação disciplinar com moral, e 26, com ciências médicas e biológicas. Em O Globo, 12 textos têm vinculação com direito, ética e bioética; nove, com moral, e seis, com ciências médicas e biológicas.

Representações sociais da anticoncepção de emergência nos jornais Folha de S. Paulo e O Globo: argumentos, interlocutores e conflitos Anticoncepção de emergência e aborto Nos textos examinados, há duas representações que aparecem com frequência e que se contrapõem: a AE como método legítimo, como mais uma alternativa para prevenir gravidez, caso haja falha na contracepção regular, esquecimento, relação sexual desprotegida e na tentativa de evitar um eventual aborto inseguro; e a representação da AE como método abortivo. O argumento da AE como método abortivo é utilizado por setores da Igreja Católica e por sujeitos e instituições a ela ligados. Interlocutores desse discurso, além de religiosos (padres e bispos) identificados nos textos, foram: Provida Família (entidade católica de defesa dos direitos da família); Conferência Nacional dos Bispos do Brasil (CNBB); Comissão de Bioética da CNBB; vereadores, prefeitos e deputados (estaduais e federais) ligados ao catolicismo; instituição católica de Ensino Superior; médicos; Pastoral da Saúde; Comissão Episcopal Pastoral para a Vida e a Família – CNBB; Movimento Nacional em Defesa da Vida Brasil sem Aborto; Núcleo Fé e Cultura da PUC/SP; Instituto de Defesa da Vida da Ação Familiar. Vale ressaltar que nenhuma outra religião foi fonte de informações para os textos analisados. Os interlocutores da representação da AE como uma maneira de evitar a gravidez e o aborto inseguro foram: representantes do MS e das secretarias estaduais e municipais de saúde; vereadores; prefeito de São José dos Campos (PSDB/SP); profissionais da área da saúde, militantes de grupos feministas (SOS Corpo/PE, Instituto Patrícia Galvão/SP, Católicas pelo Direito de Decidir, Jornadas Brasileiras pelo Aborto Legal e Seguro); Conselho Federal de Medicina (CFM); mulheres com atuação em movimentos populares de São Paulo; diretora do hemisfério ocidental da Federação Internacional de Planejamento Familiar (IPPF); Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo); assessor do Consórcio Latino-americano da Anticoncepção de Emergência (CLAE) e consultor do MS; professora da UnB; editoriais e colunista do jornal Folha de S. Paulo. No cenário internacional, os interlocutores adversos à difusão da AE foram: presidente da Conferência Episcopal Chilena; líderes do cenário político norte-americano; Conferência de Bispos Católicos Americanos; presidente do México, Felipe Calderón. Por sua vez, os interlocutores favoráveis ao método em contexto internacional são: o Conselho dos Direitos Reprodutivos dos EUA; grupos feministas americanos (não definidos no texto da FSP); Conselho Americano de Direitos Reprodutivos; Instituto Alan Guttmacher (EUA); médicos norteamericanos; presidente do Chile, Michele Bachelet.

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À sombra do aborto:...

Exemplo de discurso da AE como método abortivo no cenário internacional é a reação da Conferência dos Bispos Católicos Americanos contra a liberação da venda do método sem prescrição médica para mulheres maiores de 18 anos nos EUA: “a pílula, seja para adultos ou menores de idade, causa aborto ao impedir a implantação do óvulo fecundado na parede do útero” (EUA..., 2006). Em textos sobre aborto e sobre interrupção da gestação de fetos anencéfalos, quando a fonte da informação é a Igreja Católica ou setores a ela ligados, o assunto da AE está presente, sob o argumento de ela ser “abortiva”. Notícias veiculadas pelos jornais analisados, sobre a decisão dos vereadores da Câmara Municipal de São José dos Campos (SP) de vetarem a distribuição da AE pelos serviços públicos de saúde, ressaltam o argumento usado pelos legisladores: “o medicamento é abortivo e, por isso, inconstitucional, já que o aborto é ilegal no país” (Saúde..., 17/05/2005). Para os vereadores, “a intenção da Câmara é preservar a vida” (Saúde..., 30/04/2005). O argumento da AE como um método para evitar o aborto, quando corretamente usada, dá o tom para os textos com teor favorável a ela. Texto de 06/10/05, de O Globo, traz o exemplo dos EUA: a AE reduziu o número de abortos em 110 mil, entre os anos de 1994 e 2000. Segundo notícia da Folha de S. Paulo, de 23/01/09, sobre o aumento de abortamentos em casos previstos em lei, apesar do aumento das denúncias dos casos de violência sexual, uma professora da UnB declara que “houve redução significativa dos casos de interrupção da gravidez por estupro após a distribuição da pílula do dia seguinte”. O debate sobre a pílula pós-coital ser abortiva ou não provocou situações de crise para políticos dos EUA, do Chile, México e Brasil, que se posicionavam em relação ao método. Aqueles que se posicionaram a favor do método enfrentaram conflitos com representantes da hierarquia católica e com setores da sociedade a ela vinculados. Os políticos que se manifestaram contrários à distribuição da AE sofreram embates e críticas por parte de grupos da sociedade, dentre eles: entidades ligadas ao movimento feminista, profissionais de saúde e políticos que se posicionavam favoravelmente ao método. Exemplo de como o método pode ocasionar “problemas” para políticos é o caso da presidente do Chile, que se posicionou favoravelmente à distribuição da AE para adolescentes: “a questão da pílula mereceu repúdio dos conservadores porque, com a iniciativa do governo, menores a partir dos 14 anos poderão recebê-la sem o consentimento dos pais, o que antes era obrigatório” (Bachelet..., 2006). Para a Conferência Episcopal Chilena, esse método “representa um problema ético que atenta contra a família chilena” (Chega..., 2006). A polêmica da distribuição da AE para adolescentes no Chile traz à tona o debate sobre a sexualidade na adolescência. Os resultados sobre AE e adolescência serão apresentados em outro artigo.

Anticoncepção de emergência: riscos de torná-la um método de uso regular Transformar a AE em método de uso regular, ou seja, tornar seu uso abusivo, é preocupação constante de médicos, representantes da Associação Brasileira Interdisciplinar de Aids (ABIA), do CLAE, do MS, do CFM, da Febrasgo, de secretarias municipais de saúde, de representantes da Igreja Católica e de setores conservadores a ela ligados. O argumento de que a AE é de uso circunstancial e deve ser o “último recurso para evitar a gravidez” marca os textos com teor favorável e contrário a ela. Os interlocutores contrários à AE alegam que as mulheres não são capazes de usar corretamente o método, que abusariam de seu uso. Profissionais de saúde com posicionamento favorável à AE ressaltam cautela no uso do método: “em situações emergenciais”. Depoimento da coordenadora da Área de Saúde da Mulher da Secretaria Municipal de Salvador (BA), em notícia sobre distribuição da AE no carnaval soteropolitano, exemplifica esse argumento:

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SOUZA, R.A.; BRANDÃO, E.R.

artigos

Queremos deixar bem claro que a pílula do dia seguinte é a última opção que deve ser utilizada pelas mulheres. O mais recomendável é a utilização de métodos contraceptivos mais eficazes, como a camisinha, as pílulas anticoncepcionais orais e injetáveis e o DIU [...]. A campanha é muito clara e revela que somente o sexo seguro protege os seus praticantes de doenças, como a Aids [...]. (Carnaval..., 2006)

Notícia de 21/01/09 da Folha de S. Paulo, sobre venda da AE em bar de Maceió (AL), traz um depoimento da farmacêutica da Vigilância Sanitária do município, que aponta a preocupação “com a banalização da venda” do método e ressalta que ele não deve ser “usado de forma rotineira”. Dados de pesquisa realizada pelo MS sobre o comportamento sexual do brasileiro apontam que a prática do sexo casual cresceu, “mas o uso da camisinha caiu” (FSP, 19/06/09, p.C1). Para o psiquiatra do Hospital das Clínicas de São Paulo: “Com coquetel anti-Aids e pílula do dia seguinte para evitar gravidez, o pessoal tem tomado menos cuidado. Há uma falsa sensação de segurança” (FSP, 19/06/09, p.C1).

Anticoncepção de emergência na seção Cartas do Leitor Foram levantadas 31 cartas dos leitores, 21 no jornal Folha de S. Paulo e dez em O Globo. A maioria das cartas publicadas é assinada por mulheres (67,74%), o que equivale, em O Globo, a 70% das cartas e, na Folha de S. Paulo, a 66,67%. Seis cartas de O Globo têm conteúdo vinculado disciplinarmente a direito e ética, e quatro são vinculadas a uma moral baseada em argumentos cristãos. A Folha de S. Paulo apresenta: dez cartas com vinculação disciplinar ligada ao direito e à ética, seis estão vinculadas às disciplinas de ciências médicas e biológicas, e cinco são vinculadas a moral (debate baseado em categorias de uma moral cristã). As representações da AE presentes nas cartas dos leitores publicadas nos jornais Folha de S. Paulo e O Globo são: AE como método abortivo; um método que provoca o exercício sem controle da sexualidade, sobretudo por adolescentes; o método como possibilidade de prevenir gestações imprevistas e aborto, significando um avanço nas políticas de planejamento familiar do MS; outro argumento identificado é a pílula como meio que serve para evitar a gravidez adolescente de classes populares (controle populacional). Uma carta reprovando decisão do prefeito César Maia (PFL/RJ) de proibir a distribuição da AE no Rio de Janeiro remete à ideia do método como prevenção à gravidez na adolescência: “A pílula do dia seguinte é mais uma forma de evitar a gravidez desenfreada e impensada de adolescentes carentes. [...] Passo positivo para a natalidade em condições muito desfavoráveis” (Saúde..., 29/01/2005). Carta da leitora identificada como “coordenadora da área técnica de saúde da mulher da Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde (Brasília/DF)” exemplifica o discurso de que o método seria um meio para evitar gravidez imprevista e aborto, parte do planejamento familiar. A carta comenta o texto, de 15/03, Saúde ataca crítico da pílula do dia seguinte: O planejamento familiar possibilita o espaçamento entre gravidezes e evita a realização de abortamentos inseguros ou legais, essa ação de saúde é fundamental para a redução da morte materna, que se encontra em altos patamares em nosso país. (Pílula..., 2005)

O discurso da AE como método abortivo aparece na seção Carta do Leitor, na opinião de médico ginecologista-obstetra de São Paulo: [...] parece-me óbvio que essa medicação é, na maioria das vezes, francamente abortiva, pois, como o nome diz, geralmente é tomada várias horas após o ato sexual e impede a nidação do ovo fecundado (embrião) na parede uterina. O que ocorre é a eliminação do embrião, o que se caracteriza como um abortamento subclínico. (Pílula..., 2005)

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Várias cartas do leitor sobre a decisão da Câmara de Vereadores de São José dos Campos (SP) estão publicadas no jornal Folha de S. Paulo, algumas com teor favorável à decisão dos vereadores (quatro cartas), outras contrárias à decisão (três cartas). Como exemplo de argumento que defende a decisão dos vereadores, há: “Que idéia mais absurda essa de tentar matar um problema matando seres inocentes” (Dia Seguinte, 08/05/05), e ainda: Além de a pílula do dia seguinte ser abortiva, o propalado planejamento familiar defendido pelo Ministério da Saúde busca suprir a ineficiência do governo em resolver os seus problemas administrativos e econômicos. O governo querer acabar com os pobres porque não consegue oferecer boas condições para que nasçam e vivam com dignidade é uma solução simplesmente covarde. (Solução..., 2005)

Duas cartas apresentam argumentos contrários à decisão da câmara: O veto em São José dos Campos vai afetar apenas as mulheres de baixa renda, as que precisam ganhar o medicamento. São elas as que mais necessitam, que não possuem a mínima condição financeira e mental para arcar com uma gravidez indesejada. (DIA Seguinte, 11/05/05)

Possibilitar a obtenção do maior número possível de meios de planejamento familiar pela população carente é uma atitude louvável do governo federal. (DIA Seguinte, 23/05/05)

A ação civil pública encaminhada pelo MS à Justiça Federal, a fim de revogar o veto à AE no município de São José dos Campos, também recebeu comentários na seção de cartas do leitor. A Câmara Municipal de Vereadores de Jacareí/SP também se posicionou contrariamente à AE. Esse fato foi comentado por uma leitora, que se identificou como “integrante das Jornadas Brasileiras pelo Direito ao Aborto Legal e Seguro (João Pessoa, PB)”: Lamento a posição dos Vereadores [...]. Esses cidadãos que se ocupam de fazer leis para proibir uma política pública de saúde que visa prevenir a gravidez indesejada são os mesmos que condenam as mulheres que fazem aborto. (FSP, 17/07/05, p. A3)

Essas cartas, juntamente com os demais textos editados pela mídia impressa, apontam como o debate sobre a AE no cenário nacional carece de ser problematizado.

Discussão Em comparação com a Folha de S. Paulo, o jornal O Globo destina pouco espaço em suas edições para textos sobre AE, e apresenta discussão menos plural na abordagem do tema. A Folha de S. Paulo traz uma perspectiva mais abrangente sobre o método, abre espaço a distintos interlocutores. Com exceção da distribuição da AE no carnaval de Salvador, (BA), em 2006, não há outro evento nacional ligado ao método publicado nos jornais. Comumente, o assunto AE apareceu vinculado à discussão do aborto. Entidades ligadas ao movimento pelo direito ao aborto têm número significativo de cartas (quatro) publicadas na Folha de S. Paulo. Manchetes são características importantes das reportagens, proporcionam referência ao conteúdo dos textos, expressam o tema principal. Muitas vezes, são a única parte do texto lida pelo leitor (Lupton, Mclean, 1998). Algumas manchetes dos textos publicados chamam a atenção pela remissão ao conteúdo: O Brasil do dia seguinte; Dia Seguinte: Governo não tem dados sobre pílula em 2007; Polêmica do dia seguinte. Nesses títulos, há a ideia de uma nação imediatista, de um governo sem controle sobre suas ações. Muitos títulos indicam que a distribuição da AE será descontrolada ou generalizada: Juiz manda 168

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distribuir pílula do dia seguinte; Salvador dá pílula do dia seguinte à foliona. Certos títulos fazem referência à noção de liberdade, autonomia, exercício de um direito e laicidade do Estado brasileiro: Pelo direito à opção; A religião não pode ditar as normas da vida. Há manchetes que trazem à tona noções equivocadas sobre o método: Ministro amplia distribuição gratuita da pílula do dia seguinte: plano prevê que medicamento seja usado para evitar gravidez indesejada até em relações estáveis. Cabe ressaltar que a AE deve ser usada em situações em que há falha ou esquecimento de métodos contraceptivos, independentemente de esse fato ocorrer em relações sexuais entre parceiros ocasionais ou em relacionamentos estáveis. Tanto na Folha de S. Paulo quanto no jornal O Globo, um número elevado de textos indica conflito entre grupos favoráveis e contrários ao método. Por vezes, o discurso das ciências médicas e biológicas atende aos interesses da hierarquia católica, declarando o método como abortivo.

O posicionamento da Igreja Católica frente à anticoncepção de emergência: “à sombra do aborto”

3 A Área Técnica da Saúde da Mulher do MS, por meio da Portaria nº. 1.044, de 05/05/2010, incluiu o medicamento misoprostol na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais de 2010 (Rename, 2010).

Argumentos do discurso católico sobre AE, apresentado pela mídia impressa, são: defesa da vida e proibição total ao aborto e aos métodos contraceptivos artificiais. A Igreja hostiliza qualquer forma de controle da fecundidade, com exceção dos métodos naturais (Humanae Vitae, 1968). A representação da AE como abortiva define o tom do discurso contrário publicado nos jornais. O debate católico contra o aborto está baseado no conceito de que a vida tem início na concepção e no Estatuto Moral do Embrião (Faúndes, Barzeatto, 2004; Salem, 1997). Contra a AE, aciona-se uma retórica, apoiada em fontes médico-científicas, sobre a fecundação. A modernização do discurso católico tende a usar argumentos biomédicos para igualar o mecanismo de ação dos medicamentos misoprostol (Cytotec) e a pílula RU486 à AE. A Igreja Católica difunde a ideia de que a AE provoca “aborto químico”, assim como o misoprostol e a RU486 (Pecheny, Tamburrino, 2009). Ambos têm venda proibida no Brasil3, embora o comércio ilegal do misoprostol esteja em franca expansão. Fontes biomédicas expressivas são pouco acionadas pelos jornais para explicar o mecanismo de ação do método. Nas raras vezes em que elas são consultadas, os depoimentos editados distorcem o que esses pesquisadores relatam em suas produções científicas. Sexualidade e reprodução encontramse associadas em situações nas quais seriam desvinculadas, porém, existe uma compreensão, “alimentada” pelo catolicismo, de que todo ato sexual leva à concepção. Seguindo-se tal raciocínio, o que se usa pós-coito é abortivo (Pecheny, Tamburrino, 2009). Artigo do colunista Ricardo Noblat de O Globo, de 04/02/08 (p.2), contrapõe-se a essa ideia. Para o autor, a Igreja Católica rejeita a AE pelo que ela não é (abortiva): “sexo e procriação são coisas indissociáveis. Sexo pelo sexo não é bem visto”. Para o colunista: “Ao condená-la, o que a Igreja pretende é retardar ao máximo o que ela sabe que é inevitável: a discussão em torno da descriminalização do aborto”.

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Anticoncepção de emergência: mais uma “arma no arsenal” do planejamento familiar Consoante à terminologia da saúde pública, há um recurso às categorias bélicas, por vários interlocutores – favoráveis e contrários –, para tratar do tema. Expressões como: “arma”, “arsenal”, “bomba hormonal”, “luta”, “ofensiva”, “combate”, “assassinar” foram reproduzidas pelos jornais como parte dos discursos sobre a AE. O debate sobre esse método atualiza uma tradição no campo da saúde pública: transformar as ações em saúde em estratégias de “guerra”. Em depoimento do Ministro da Saúde, esse método seria mais uma “arma no arsenal” do planejamento familiar, para evitar inúmeras gestações imprevistas (sobretudo de adolescentes) e abortamentos inseguros. Notícia do jornal O Globo, de 04/01/09 (Saúde..., 04/01/2009), informa que o MS: [...] decidiu reforçar, em 2009, a política de investimento maciço em ações de planejamento familiar. Entre os carros chefes da ofensiva, estarão a compra de 1,2 bilhão de camisinhas, um recorde em todo o mundo, e a distribuição da maior parte do estoque de 458 mil pílulas do dia seguinte [...].

Dentre os interlocutores com posição contrária à AE, essas expressões denotam algo explosivo, associado à ideia de “matar”, “exterminar” um ser vivo, “solução covarde que mata inocentes”. O método tem seu mecanismo de ação associado à morte da “criança em formação”, “usar a pílula do dia seguinte é perder o apreço pela vida”, e às consequências negativas para a saúde da mulher. A Igreja Católica tem construído uma retórica contra a AE centrada em premissas filosóficas, dos direitos humanos, da ética (Instituto Patrícia Galvão, 2005), que reformam velhos argumentos, dando-lhes nova roupagem, mantendo a base dogmática de que o ato sexual tem a função única da procriação. Essa representação da AE como algo perigoso, “medicamento forte” que precisa de cuidados na indicação e no uso, foi encontrada em estudo realizado em 2004, em quatro capitais brasileiras: Belém (PA), Salvador (BA), Curitiba (PR) e Goiânia (GO). Resultados dessa pesquisa apontam que, nos serviços públicos de saúde dessas cidades, havia cuidados especiais para armazenar e dispensar esse método (Osis et al., 2006). A afirmação presente nos textos, de que o método é um contraceptivo “forte, bomba hormonal”, com altas dosagens hormonais, uma “overdose hormonal” (Leal, 1995), pode provocar confusão entre a AE e o misoprostol. Apesar de a mídia reproduzir divergências entre os grupos favoráveis e contrários à AE, de certa forma, o Estado brasileiro, assim como a Igreja Católica, não são instituições uniformes ou homogêneas. Se em alguns temas eles se antagonizam, em outros são colaboradores, pois Estado e Igreja Católica, no Brasil, mantêm relações cordiais de parceria, como no Acordo entre Brasil e Vaticano (Brasil, 2008b). A Igreja Católica tem construído um discurso contra a AE baseado na bioética, porém, muitos termos usados pelos interlocutores católicos, editados pelos jornais, remetem ao estilo de argumentação empregado contra o aborto durante anos: “assassinar”, “matar” etc. (Instituto Patrícia Galvão, 2005). O que essa instituição tenta fazer em relação à AE é apresentar uma oratória centrada em premissas filosóficas, dos direitos humanos, da ética, que reformam velhos argumentos, mantendo a base dogmática de que o ato sexual deve ocorrer no ambiente do matrimônio, e não se deve evitar a concepção via métodos artificiais.

“Quando os discursos se encontram”: aborto como argumento central no debate sobre a anticoncepção de emergência Depoimentos dos interlocutores que condenam o uso da AE são publicados pelos jornais de forma a concentrar seus argumentos no mecanismo de ação do método, em uma retórica médico-científica. É possível perceber que grupos reticentes ao método se apresentam mais passionais quando recorrem a uma moral religiosa, para declarar que o método “mata” uma “vida que está começando”. 170

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Os interlocutores favoráveis à AE apresentam uma argumentação menos incisiva. Em nenhum texto, o mecanismo de ação da AE é apresentado por especialista do campo científico, para contraste com as informações contrárias ao método. Os textos pouco reproduzem discursos baseados na perspectiva dos direitos reprodutivos, da AE como método que pode aumentar a autonomia das mulheres no controle da reprodução. Alguns “temores” em relação à AE são comuns a diversos interlocutores, favoráveis ou não: a AE pode “provocar o aumento de DSTs e AIDS”, tendo em vista que ocorre abandono do preservativo (segundo interlocutores favoráveis), e o estímulo ao sexo (conforme sujeitos contrários); é preciso cuidado com divulgação e distribuição do método, pois as mulheres podem fazer uso abusivo (regular) dele, abandonar o preservativo e outros métodos contraceptivos regulares; é preciso cuidado no uso da AE, pois há efeitos colaterais para a saúde feminina; o método não seria de fácil compreensão quanto a sua indicação e suas contraindicações; o uso da AE provocaria o abandono do processo de educação sexual, à medida que mulheres e homens priorizam um método contraceptivo para situações emergenciais no pós-coito; a AE seria um método para o “dia seguinte”, para o “depois” da relação sexual. Profissionais de saúde e vários atores ligados ao catolicismo apresentam ressalvas à AE – fato identificado em alguns textos. As controvérsias e reações suscitadas pela questão do aborto marcam a discussão sobre a aceitabilidade de métodos contraceptivos pós-coito e que têm mecanismos de ação associados a abortamentos: DIU e AE. Há, entre os médicos, a ideia de que esses métodos provocariam “microabortos” (Faúndes et al., 2005). Outros textos apresentam preocupação recorrente, entre os médicos, de que as mulheres não saberiam usar a AE, abandonariam métodos contraceptivos de uso regular e abusariam do uso dele, por não compreenderem sua indicação e suas contraindicações. Em pesquisa realizada pela Febrasgo, noticiada pela Folha de S. Paulo (14/02/05), muitos médicos prescrevem a AE em seus consultórios particulares, mas não fazem isso com o público feminino que atendem nas unidades públicas de saúde. Há preconceito quanto às mulheres de classes populares: supostamente, elas desconheceriam o próprio corpo. A mídia apresenta o discurso dos grupos favoráveis de modo pouco veemente. São reproduzidos, nos textos, argumentos pouco incisivos e esclarecedores, que não respondem aos argumentos da Igreja. Os jornais analisados apresentam-se como instituições complexas: são influenciados por diversos interesses, cálculos institucionais e por várias relações de poder. A publicação de um texto sobre AE pode envolver múltiplos fatores, alguns passíveis de observação e análise, outros obscuros para a sociedade em geral. A mídia brasileira assume um lugar significativo na construção de uma “imagem” da AE: ora ela é tratada como um método abortivo, que pode provocar o exercício desenfreado da sexualidade feminina (tanto de mulheres adultas quanto de adolescentes); ora ela é um método eficaz na prevenção de gestações imprevistas e de abortamento. Em síntese, no debate construído pela mídia impressa brasileira, nos últimos anos, o aborto tem sido o argumento central da discussão sobre a AE: ao buscar-se sua legitimação, invoca-se que o método poderá evitar futuros abortos inseguros, uma etapa “pré-aborto”; ao se tentar impedir sua disponibilização, oferta e utilização, a AE é considerada abortiva, porque, usada pós-coito, provocaria um “aborto químico”, um “microaborto”, seria o “primeiro passo para a liberação do aborto”. Há um descentramento da discussão do método pós-coito como um tema em si. Um problema dessa estratégia discursiva pode ser destacado: esse fato pode dificultar o reconhecimento da AE, pelas potenciais usuárias, como método contraceptivo que não provoca danos a seu organismo, se corretamente usado, ou abortamentos. A cobertura jornalística não contribui para a promoção da saúde sexual e reprodutiva: a perspectiva da autonomia feminina e dos direitos sexuais e reprodutivos pouco aparece no debate social da mídia analisada.

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Agradecimentos A Carla Rodrigues (PUC-RJ), pela sua atenção, orientações e comentários críticos. Colaboradores Rozana Aparecida de Souza responsabilizou-se por coletar, analisar, interpretar os dados, e pela redação do artigo. Elaine Reis Brandão responsabilizou-se pela concepção do projeto, análise e interpretação dos dados; revisão crítica relevante do conteúdo intelectual; e aprovação final da versão a ser publicada.

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artigos

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SOUZA, R.A.; BRANDÃO, E.R. A la sombra del aborto: el debate social sobre la anticoncepción de emergencia en la prensa escrita brasileña (2005-2009) Interface Comunic., Saude, Educ., v.16, n.40, p.161-75, jan./mar. 2012. Esta investigación socioantropológica discute premisas centrales del debate sobre la Anticoncepción de Emergencia (AE) en Brasil, mediante análisis de 131 textos publicados en los periódicos Folha de S. Paulo y O Globo de Rio de Janeiro, de 2005 a 2009, orientada por los descriptores: píldora del día siguiente, contracepción de emergencia y AE. La iglesia católica y el Ministerio de Salud con los principales interlocutores. Se identifica un discurso basado en metáforas bélicas, consonante con la terminología de la salud pública. Argumentos de defensa de los derechos sexuales y reproductivos son escasos. La Iglesia, fundamentada en argumentos biomédicos, considera la AE una práctica abortiva por ser utilizada pos-coito, equiparándola al misoprostol (Cytotec) y a la píldora RU486. Ministerio y profesionales de salud defiendem que AE puede evitar abortos inseguros, pero su mecanismo de acción no es bien discutido, entretanto el tema del aborto figura como central.

Palabras clave: Anticonceptivos poscoito. Aborto. Derechos sexuales y reproductivos. Servicios de salud. Recebido em 07/11/2010. Aprovado em 08/04/2011.

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O processo de recuperação do uso indevido de drogas em igrejas pentecostais Assembleia de Deus* Mary Lança Alves da Rocha1 Maria Beatriz Lisboa Guimarães2 Marize Bastos da Cunha3

ROCHA, M.L.A.; GUIMARÃES, M.B.L.; CUNHA, M.B. The process of recovery from drug misuse in the Assembly of God Pentecostal church. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.16, n.40, p.177-90, jan./mar. 2012.

A variety of drug misuse-related problems in Brazilian society have been described in the literature. Religious institutions have emerged as a place for recovery, within this context. This paper presents the results from a study that aimed to understand the process of recovery from drug misuse experienced by believers at the Assembly of God Pentecostal church, in a low-income community in Rio de Janeiro. The qualitative method was applied, including semi-structured interviews and participative observation. Ten Assembly of God believers, who sought the church due to drug misuse-related problems, were interviewed. Content analysis was performed, to seek linked meanings in their discourse. The results showed the church’s motivations in taking an interest in druguser rehabilitation, and the users’ interest in seeking out the church, thus indicating that the recovery process involves both totalizing and individualizing elements.

Keywords: Religion. Drug-related disorders. Poverty areas. Social support.

A literatura tem indicado diversos problemas relacionados ao uso indevido de drogas na sociedade brasileira. Nesse contexto, as instituições religiosas surgem como local de recuperação. Apresentamse os resultados obtidos por um estudo visando compreender o processo de recuperação do uso indevido de drogas vivido por fiéis de igrejas pentecostais Assembleia de Deus, de uma comunidade popular da cidade do Rio de Janeiro. Tratase de pesquisa qualitativa, recorrendo a entrevistas semiestruturadas e observação participante. Foram entrevistados dez participantes dessas igrejas que buscaram o local por problemas relacionados ao uso indevido de drogas. Foi feita análise de conteúdo, buscando nexos de sentido nos discursos. Resultados apontam as motivações da igreja ao interessar-se pela recuperação de usuários de drogas, bem como as dos usuários para a busca da igreja, indicando que o processo de recuperação envolve elementos totalizantes e individualizantes.

Palavras-chave: Religião. Transtornos relacionados ao uso de substâncias. Áreas de pobreza. Apoio social.

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Elaborado com base em Rocha (2010); projeto de pesquisa aprovado pelo Comitê de Ética da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca e financiado pela Capes. 1,3 Departamento de Endemias Samuel Pessoa, Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz. Rua Leopoldo Bulhões, 1480, Manguinhos. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 21041-210. marylancaalves@gmail. com 2 Departamento de Ciência da Religião, Instituto de Ciências Humanas, Universidade Federal de Juiz de Fora. *

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Introdução De acordo com o Ministério da Saúde (Brasil, 2003), a relação entre uso indevido de drogas e agravos sociais faz com que tal uso tome a proporção de grave problema de saúde pública no Brasil. Neste artigo, o uso indevido de drogas é entendido como a perda de controle em relação ao uso de substâncias psicotrópicas, sejam elas lícitas ou ilícitas, “diante dos riscos próprios a tal experiência” (Acselrad, 2005, p.11). Diferentes autores (Sanchez, 2006; Lima, Valla, 2005; Sanchez, Oliveira, Nappo, 2004; Zaluar, 2000; Machado, 1996) têm observado a recuperação do uso indevido de drogas entre os adeptos de igrejas evangélicas, sobretudo as pentecostais. No entanto, há escassez de estudos, especialmente brasileiros, a respeito dos mecanismos que contribuem para tal recuperação nestes espaços (Sanchez, 2006). Devido à relevância dessa questão para a saúde pública, este trabalho contribui para este campo ao atentar para a igreja pentecostal com um local buscado pelas classes populares para solucionar este problema, e que se propõe a solucioná-lo de acordo com sua visão de mundo. A importância deste estudo está em resgatar a perspectiva das pessoas que buscam sua recuperação na igreja pentecostal Assembléia de Deus (AD), por meio da compreensão da lógica presente no seu discurso e prática, potencializando o diálogo aberto entre especialistas e leigos (Funtowiscz, Ravetz, 1997). Segundo Sanchez (2006), a participação em grupos religiosos tem sido uma solução encontrada por pessoas de diferentes classes sociais para a recuperação do uso indevido de drogas. Entre os mais pobres, a igreja (evangélica ou católica) foi o primeiro ou o único local de tratamento procurado. É neste grupo populacional que o pentecostalismo é mais expressivo (Jacob et al., 2004), sendo a AD a maior entre estas igrejas no país, contando com mais de oito milhões de membros, ou seja, 47,47% dos pentecostais (BRASIL, 2007). Valla (2000, p.45) levanta a hipótese de que a grande procura das camadas populares pelas igrejas pentecostais pode ser “o resultado de procurar uma explicação, um sentido, algo que faz a vida mais coerente”. Para o autor, não se trata apenas de “uma tentativa de resolver exclusivamente um problema material”. Seria uma busca simultânea de alívio dos sofrimentos e de obtenção de apoio social - um dos recursos mais favoráveis à recuperação do uso indevido de drogas (Laranjeiras et al., 2003). Soma-se a isto o fato de que, ao vincular-se a uma igreja pentecostal, o usuário de drogas passa a receber tratamento mais respeitoso por parte da sociedade pela sua diferenciação, o que contribui para o aumento de sua autoestima (Mariz, 1994a). O objetivo do presente artigo é apresentar alguns resultados de um estudo que procurou compreender o processo de recuperação do uso indevido de drogas vivido por fiéis de igrejas AD de uma comunidade popular da cidade do Rio de Janeiro.

Metodologia Trata-se de um estudo exploratório voltado para a compreensão dos fenômenos sociais que envolvem o processo de recuperação do uso indevido de drogas sob a ótica do próprio sujeito afiliado à igreja pentecostal Assembleia de Deus. O estudo foi realizado em uma área favelada de alta densidade populacional da cidade do Rio de Janeiro, composta por subcomunidades que vivem sob a influência de grupos rivais do tráfico de drogas. Embora este espaço seja heterogêneo em diversos aspectos, inclusive o econômico, concentra pessoas em situação de pobreza na cidade do Rio de Janeiro (Valladares, 1991). A região foi escolhida devido à experiência acumulada pela autora na localidade, o que facilitou a identificação dos sujeitos para a pesquisa. O estudo trabalhou com fontes de dados primários de cunho qualitativo. Duas fontes foram utilizadas. Entrevistas semiestruturadas (Minayo, 2007) foram realizadas com fiéis de quatro igrejas pentecostais AD, de uma mesma área favelada, com histórico de uso indevido de drogas. As entrevistas destinaram-se a avaliar: o histórico do uso de drogas, as motivações para buscar a igreja 178

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e permanecer ou se afastar da mesma, os aspectos do grupo religioso, que são fonte de apoio social, bem como as crenças que estão ligadas à recuperação do uso indevido de drogas. Foi também entrevistado um pastor da igreja local, com a finalidade de complementar as informações da literatura sobre a AD. A observação participante em uma destas igrejas também foi utilizada, tanto nos momentos de culto como nas reuniões específicas para a recuperação do uso indevido de drogas que a mesma oferecia. Buscou-se conhecer o ambiente e o discurso do grupo estudado com relação aos cultos, às reuniões de recuperação, ao acolhimento das pessoas (Víctora, Knauth, Hassen, 2000; Becker, 1994). A princípio, foram selecionados fiéis de igrejas pentecostais, maiores de 18 anos, com histórico de uso indevido de drogas. A abstinência não foi considerada um critério de inclusão, uma vez que o interesse da pesquisa foi a compreensão do processo de recuperação do uso de drogas, e não apenas os “casos de sucesso” do mesmo. Os sujeitos da pesquisa foram identificados por meio de: - Informantes-chave que, devido à proximidade com a população em estudo, funcionaram como intermediários, facilitando a aproximação dos investigadores com a população estudada (Patton, 1990; Malinovski, 1978). No caso do estudo, foram duas pessoas responsáveis pelo trabalho de recuperação de usuários de droga. - Bola-de-neve (snowball). Esta técnica possibilitou a identificação de sujeitos para a pesquisa indicados por pessoas que compartilham ou conhecem outras que possuem as características de interesse da pesquisa (Biernarcki, Waldorf, 1981). Dessa forma, os primeiros entrevistados indicaram outros, que, por sua vez, indicaram outros, e assim por diante, respeitando os critérios de inclusão na pesquisa e o voluntariado. As entrevistas, com duração média de 60 minutos, foram gravadas com a concordância prévia do entrevistado, após leitura do termo de consentimento livre e esclarecido. Após a transcrição do material, cada entrevistado foi identificado com um pseudônimo. Os dados foram submetidos à análise de conteúdo, processo que ocorreu com a delimitação das categorias teóricas, com base na revisão da literatura. Em seguida, por meio da visão qualitativa, foi identificada a presença de determinados temas, estabelecidos após um trabalho intenso de leitura e releitura das entrevistas. De acordo com Bardin (1979, p.105), “o tema é a unidade de significação que se liberta naturalmente de um texto analisado segundo critérios relativos à teoria que serve de guia à leitura”. A análise dos depoimentos dos sujeitos foi realizada por intermédio da identificação de núcleos estruturadores recorrentes nos discursos. Buscou-se, a partir destes núcleos ou temas, a explicitação do sentido contido nos conteúdos das diversas falas, de forma a permitir a compreensão das representações sociais. Em seguida, deu-se a reinterpretação das categorias teóricas à luz das informações provenientes dos discursos dos sujeitos. As categorias ou temas de análise que emergiram a partir deste processo foram: a motivação da igreja para a recuperação do uso indevido de drogas; a motivação do usuário para a recuperação do uso indevido de drogas na AD; e a relação entre o indivíduo e o grupo social no processo de recuperação do uso indevido de drogas.

Resultados e discussão Caracterização dos sujeitos da pesquisa Foram entrevistados dez sujeitos, todos homens, fiéis da igreja AD, seis dos quais tiveram envolvimento direto com o tráfico de drogas. Quanto à idade, metade dos sujeitos tinha entre 36 e cinquenta anos de idade. Foi entrevistado um jovem de 17 anos de idade, o qual teve sua participação na pesquisa autorizada por sua mãe e aprovada pelo CEP/ENSP. A conversão da maioria dos entrevistados ocorreu por volta dos trinta anos de idade.

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Quanto à ocupação, confirmou-se o padrão apontado por Nascimento (2009): localização predominante no setor terciário da economia, com uma forte tendência à informalidade. Porém, quanto ao nível de escolaridade, oito tinham, pelo menos, o Ensino Fundamental completo, o que os coloca um pouco acima da média dos pentecostais, que é 4,5 anos de estudo, como mostra o mesmo autor. As drogas utilizadas foram: cocaína, maconha, álcool, tabaco e crack. Apenas um entrevistado está inserido em um tratamento profissional para drogas, no sistema público de saúde. Este, dependente de crack, ainda sofre muitas recaídas. Os demais buscaram exclusivamente o apoio da igreja em sua recuperação. Destes, oito mantêm-se abstinentes e um apresenta recaída ao tabaco.

A motivação da igreja para a recuperação do uso indevido de drogas Em princípio, as ações da igreja AD estariam restritas ao cumprimento de suas funções religiosas. Mas o presente estudo constata que a mesma extrapola seus horizontes, tornando-se um local de apoio social e recuperação do uso indevido de drogas. Valla (1998, p.156) define apoio social como “um processo de interação entre pessoas ou grupo de pessoas que através do contato sistemático estabelecem vínculos de amizade e de informação”, recebendo apoio material, emocional, afetivo, que contribui para o bem estar dos indivíduos, tendo um papel positivo na prevenção de doenças e na manutenção da saúde. Ainda segundo o autor (2000), a premissa da teoria do apoio social é de que, se a origem das doenças está nas emoções, a solução dos problemas de saúde estaria relacionada com as mesmas. De acordo com Lacerda (2002), embora o apoio social seja benéfico para os indivíduos de qualquer classe social, no contexto brasileiro ele pode ser identificado como uma estratégia de enfrentamento dos problemas de saúde das populações vulneráveis que encontram limite nos serviços públicos de saúde em termos de acesso, resolutividade e cura, especialmente no que diz respeito a práticas terapêuticas em saúde que tratam os sujeitos como uma totalidade corpo-mente. Dessa forma, quando os usuários de droga encontram, nas igrejas Assembleia de Deus, pessoas interessadas em apoiá-los e que podem ser encontradas sistematicamente, ocorre a melhoria de sua saúde (Valla, 2000). Uma forma de apoio que favorece o processo de recuperação é o fato de ser a igreja toda um grupo social abstêmio, já que a ingestão de drogas é vista, de acordo com seus integrantes, como algo que escraviza o corpo, tido como sagrado pelo fiel (Alves, 2005). Segundo Mariz (2003), isto representa um suporte socioestrutural alternativo, onde se desenvolvem fortes vínculos emocionais que substituem a sociabilidade anterior. O estudo de campo confirmou que, nas igrejas estudadas, os fiéis e líderes preconizam a abstinência do uso de álcool e outras drogas4. O desejo dos entrevistados de se afiliarem a este grupo religioso parece estar relacionado à necessidade de mostrarem à sociedade seu afastamento das drogas e do tráfico. Os que recaem, são orientados a não o fazerem mais. Observa-se ainda que o apoio social é oferecido tanto na dimensão afetiva quanto material, como ilustram estas falas: Eles prepararam a minha esposa. Eles prepararam a minha volta. E isso foi muito importante. [..] Quando eu saí do Centro de Recuperação, 180

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Isso não invalida a possibilidade de alguns dos fiéis agirem de modo contrário ao ensino religioso. Porém, no estudo de campo, isto não foi observado.

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essa igreja estava de braços abertos me aguardando. [...] Quando eu cheguei aqui, fui muito bem recebido, fui acolhido, aqui tinha um lugar pra eu trabalhar. (João, fiel, entre 36 e 50 anos de idade, acima de 10 anos de conversão) Então, naqueles momentos mais difíceis eu pedia aos irmãos: ‘Me ajuda em oração porque eu estou fraco espiritualmente’. [...] Um grupo de irmãos constantemente vinha ali orar e me ajudar em oração. (José, fiel, entre 36 e 50 anos de idade, acima de dez anos de conversão)

Uma forma de apoio social muito específico dos grupos pentecostais é a intercessão da igreja no sentido de evitar a morte das pessoas por traficantes, como ocorreu com Francisco: Aí foi o que aconteceu comigo, eles me pegaram pra me matar! [...] Aí o meu pastor ficou sabendo, botou uma equipe, cada um pelo lado da rua [...] Pensei também que eu ia morrer. Mas daqui a pouco vem uma ligação, falou: ‘Larga o cara! [...] O cara é homem de Deus, tem mais nada a ver com esses problemas não!’. (Francisco, fiel, entre 36 e cinquenta anos de idade, acima de dez anos de conversão)

A pesquisa indicou que, ao desenvolver um trabalho com usuários de drogas e oferecer tal apoio social, a maior motivação da igreja – e o principal diferencial desta com relação a outras instituições de tratamento – é a transformação dos indivíduos de acordo com os ensinamentos de sua crença. Ou seja, a igreja não é primariamente um local para a recuperação do uso de drogas, como os Alcoólicos Anônimos (AA) ou os Centros de Atenção Psicossocial de Álcool e Outras Drogas (CAPs-Ad). Para ela, “o corpo é apenas um exercício preliminar, pedagógico, para a tarefa que realmente importa: a cura das almas” (Alves, 2005, p.264). O pastor entrevistado confirma esta interpretação: O objetivo é que ele seja um salvo. [...] E não somente se liberte das drogas. O que adianta se livrar das drogas e depois ir pro inferno? O nosso objetivo é que ele seja crente, que ele seja salvo tal como nós somos. (pastor, entre 36 e cinquenta anos de idade, acima de dez anos de conversão)

Segundo Alves (2005), isto ocorre porque a igreja tem dificuldade em articular uma ética social. Ela entende que os problemas sociais são resultado de crises espirituais e morais dos indivíduos, deixando a problemática social e estrutural fora de sua esfera de atuação/intervenção. Por esta razão, Mariz (1994b) diz que o indivíduo que se “liberta da droga” não age como um cidadão moderno, mas atuará apenas na esfera privada, procurando outros a quem possa “libertar” como forma de retribuir o benefício que recebeu. Segundo este ponto de vista, em que o problema está no indivíduo, a transformação da sociedade ocorrerá quando os indivíduos que a compõem se transformarem “um a um”. Para isso, a igreja investe na “cura das almas”, por meio da evangelização, como forma de modificar o indivíduo. Os entrevistados expressaram a mesma lógica quando apontaram a “mudança de caráter” como resultado de seu processo de recuperação: A recuperação é não usar droga, parar de usar droga. Mas sendo o caráter da pessoa também. Quando a pessoa usa droga, ela fica sem caráter e conforme ela vai se distanciando das drogas, vai recuperando o caráter. (Anderson, fiel, entre 18 e 25 anos de idade, entre um e dois anos de conversão)

Portanto, estar em recuperação na AD significa, para os entrevistados deste estudo, a assimilação de comportamentos condizentes com a igreja à qual passam a pertencer, o que, muitas vezes, significa vigilância e cobrança constante até mesmo por parte da comunidade. Francisco é categórico: “Quem entra para a igreja sabe o que está fazendo, sabe o preço que tem que pagar.” O “preço que se tem que pagar” está ligado não apenas à exigência de uma COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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mudança comportamental moralizante em todas as áreas da vida, mas também à própria exigência de abstinência, que deixa de fora de seu alcance os indivíduos que não se adaptam a tais expectativas.

A motivação do usuário para a recuperação do uso indevido de drogas na AD Considerando-se que o tratamento do uso de drogas na igreja AD está relacionado à exigência de mudança em várias áreas da vida para além da questão da droga, é pertinente entender o que leva estes indivíduos a procurarem tal instituição. A pesquisa mostrou que a busca pela religião se deu porque existe uma “coerência entre a visão de mundo” da igreja e a visão de mundo desses sujeitos, pertencentes à classe popular, que fazem ou faziam uso indevido de drogas (Duarte, Ropa, 1985). Os entrevistados viam a AD como uma instituição cujos membros são respeitáveis, e este respeito, por sua vez, confere dignidade pessoal aos seus membros (Mariz, 1994a). Poder participar dessa dignidade e desse respeito era, portanto, um desejo dos entrevistados diante de sua condição de vida. Eu pensava ser igual a eles. Falei: ‘Um dia eu quero ser igual esses caras aí, entendeu? Deixar esses ‘fuzil’ aqui de lado, jogar isso aqui fora e começar a caminhar com a palavra de Deus na mão’ (Francisco) Eu queria criar meus filhos, eu queria ter uma vida assim, reta com Deus de eu poder ir pra igreja com a minha esposa, com meus filhos porque isso era um sonho que eu tinha! Assim, andar de cabeça erguida, sem ninguém poder me acusar de nada! (Vitor, fiel, entre 26 e 35 anos de idade, menos de um ano de conversão) Eu via o pessoal da igreja fazendo aqueles cultos ao ar livre, domingo à tarde [...] E eu ficava olhando aquilo, achava interessante as meninas cantando, os jovens dando uma palavra, eu ficava olhando... E eu pensava pra mim: ‘Não, isso não é pra mim, isso é pra eles’ (José)

Os chefes do tráfico local compartilham este respeito pelos pentecostais como “pessoas de bem” (Mariz, 1994a) e, por esta razão, dão “carta branca” aos que querem sair do tráfico para ingressar na igreja evangélica, desde que eles correspondam ao que se espera de um cristão na comunidade. Este fato mostra que a escolha pela AD pode ser, até mesmo, uma estratégia de sobrevivência nestas circunstâncias. Mas tem uma diferença: você pode estar devendo o que for, a quantia que for, mas se ele olhar pra você e sentir firmeza que você é um cristão, que você tá na igreja e que dão testemunho por você, e que você próprio dá testemunho, então isso é aceitável. [...] E eles mesmos falam: ‘Ó, fica na igreja. Se tu sair, a gente te pega aqui’. (José)

O envolvimento dos familiares dos sujeitos desta pesquisa com a AD também favoreceu a escolha por esta instituição como local para a recuperação. Em alguns casos, a família já pertencia à igreja antes de esses sujeitos se envolverem com drogas e, portanto, o discurso religioso já estava presente em suas vidas. Em outros casos, a família passou a buscar a igreja como uma tentativa de conseguir ajuda para tirar seus filhos e maridos das drogas. O estudo de Mariz (1994a) já havia evidenciado a contribuição da família para a escolha pela igreja pentecostal. A autora chega a afirmar que “a opção pela igreja pentecostal como instrumento de recuperação [...] é antes uma opção familiar do que individual” (Mariz, 1994a, p.210, grifo da autora). Segundo Machado (1996), mesmo quando os homens não reconhecem esse fato, suas esposas ou mães se anteciparam a eles em procurar ajuda na igreja e, de alguma maneira, apontaram-na como uma solução para seus problemas. 182

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Outro fator que faz a visão de mundo da igreja ser coerente com a do grupo estudado é a “busca ativa” que a igreja faz entre os usuários de droga, indo até eles propondo uma nova forma de vida. O estudo mostrou que os entrevistados resolveram buscar a igreja como o local para se tratarem do uso indevido de drogas porque eles já haviam sido abordados previamente por fiéis da igreja Assembleia de Deus: Aí daqui a pouco vinham as irmãzinhas evangelizando à noite, entrando lá na boca de fumo. (José) Eles eram enjoados! [...] Eles iam visitar a minha casa [...] Eu batia a porta na cara dela. (Antônio, fiel, entre 36 e cinquenta anos de idade, entre um e dois anos de conversão) Porque eu via muitos outros que vinham conversar comigo, tudo com a aparência bonita! [...] A minha autoestima ali naquela hora, ela crescia. (Francisco)

A “crise” decorrente das consequências do uso indevido de drogas foi mais um fator que contribuiu para a escolha pela igreja como local de recuperação. O mote dessas crises advém: da morte de um familiar; da perda do emprego; de brigas familiares; do isolamento social e risco de morte decorrente do envolvimento com o tráfico. Então, diante da crise, entrevistados retornaram à investida da igreja a fim de sair desta situação, pedindo ajuda aos fiéis que antes haviam procurado por eles. A partir desta situação, afirmam ter vivido a experiência de conversão. A conversão, diz Alves (2005, p.96), é “um processo de assimilação do sofrimento a um novo esquema de significação que lhe dá sentido”. Ela é antecedida por momentos de crise, em que os sistemas significativos de um indivíduo entram em colapso. Mas, para o autor, os fatores externos que levam à crise de existência são ocasiões para a conversão, mas não sua causa. Como o homem necessita profundamente de ordem, propósito e inteligibilidade, a conversão ocorre porque a cosmovisão que lhe é apresentada pela religião a que ele irá se converter responde de alguma forma à sua experiência de falta de sentido. A conversão religiosa vivida por essas pessoas constitui uma tentativa de reestruturação de esquemas explicativos que se perderam em decorrência de seu uso indevido de drogas. A religião é “abraçada” por estes como um esforço para dar sentido àquilo que estava destituído de significações, respondendo a uma necessidade de ordem, propósito e inteligibilidade próprias do homem (Alves, 2005).

A relação entre indivíduo e grupo social no processo de recuperação do uso indevido de drogas Diante da análise das motivações da igreja e dos usuários para a recuperação do uso indevido de drogas em meio religioso, impõe-se, como nova categoria de análise, transversal a estas, a complexa relação entre o indivíduo – singular, único e indivisível – e o grupo social do qual faz parte. Como assinala Elias (1994), para se compreender melhor a relação entre indivíduo e sociedade, é preciso romper com a alternativa “ou isso/ou aquilo”, na qual se trata essa relação como uma antinomia. Em vez disso, deve-se considerar que os indivíduos são, ao mesmo tempo, constituídos pelas suas características individuais, bem como pelos padrões sociais e que, portanto, ocorre interdependência, e não separação entre ambos. Nas sociedades modernas há primazia do eu sobre o nós, sendo marcadas pela hegemonia de uma visão de mundo individualista. Nas sociedades tradicionais há primazia do ponto de vista do nós em relação ao eu, nas quais as visões de mundo holistas, que partem da totalidade para a demarcação das partes, são hegemônicas (Elias, 1994-falta referência; Duarte, Ropa, 1985). No entanto, nenhum contexto abrange monoliticamente apenas uma possibilidade, seja de individualização ou de holismo.

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Por este motivo, estes fenômenos devem ser vistos de forma dialética, tanto em sociedades ditas “hierárquicas” como nas “individualizantes” (Velho, 2004). Quanto ao processo de recuperação do uso indevido de drogas na AD, observa-se a coexistência de visões de mundo individualizante e holista, mas com hegemonia desta última. Por esta razão, a igreja está entre os grupos que têm a noção de pessoa (unidade socialmente investida de significação, ancorada pela comunidade local) como ponto central de sua ideologia (DaMatta, 1981). DaMatta (1981, p.226-5) resume as características das noções de pessoa como alguém “preso à totalidade social à qual se vincula de modo necessário”; que “recebe as regras do mundo onde vive” e que “a consciência social (isto é, a totalidade) tem precedência” entre outras. Notou-se, na fala dos entrevistados, uma relação direta entre abandono da droga e “seguir o caminho de Deus”, o que, por sua vez, representa estar ligado à igreja e ter uma “mudança de caráter”. Isto exemplifica a precedência da consciência social nestes sujeitos, que se inserem como pessoa neste grupo social, aderindo a um discurso socialmente produzido. Pessoa também é aquele que consegue diferenciação no tratamento decorrente do pertencimento a uma rede de relações e suportes. As pessoas são vistas. Elas têm nome. Têm história e têm quem se importe com elas (DaMatta, 1981). Dito de outra forma, a pessoa recebe apoio social, como foi discutido anteriormente. Quando está inserido nesta rede de apoio, a luta contra a droga passa a ser uma luta de toda a igreja (Mariz, 1994b), uma vez que seus membros passam a ter responsabilidade pela recuperação daquele sujeito. Um dos entrevistados, que tem sofrido recaídas, ilustra esta situação. Sua relação com a igreja resume-se a frequentar os cultos, sem compartilhar seu envolvimento com drogas ou estabelecer laços mais fortes com os fiéis. Ao preservar sua intimidade, o que é um direito seu, perde o suporte do grupo que poderia ajudá-lo em sua recuperação. Os benefícios do apoio social, por sua vez, ocorrem de forma recíproca, ou seja, numa “relação de troca” tanto entre quem oferece como em quem recebe (Lacerda, 2002). Desta forma, a igreja insere o sujeito em uma relação de reciprocidade, uma vez que o converso busca se manter em estado permanente de dívida para com a igreja que lhe deu suporte. Além disso, o indivíduo “liberto” passa a ter responsabilidade de libertar outros indivíduos como parte do projeto de transformação da sociedade (Mariz, 1994b). Característica semelhante foi identificada entre os membros do AA, os quais visam dividir com o outro o que eles entendem ter sido bom para si (Godboult, 1997). Mas além dos elementos totalizantes referentes à estrutura envolvente da igreja, que subordina os fiéis à sua visão de mundo e às suas regras morais, oferecendo em troca o apoio social, há aspectos individualizantes que são observados no processo de recuperação na AD. Como foi dito anteriormente, a igreja situa a raiz do problema social no indivíduo, deixando fora de sua esfera de atuação/intervenção a problemática social e estrutural. Decorre daí uma maior preocupação da AD em resolver problemas internos do homem, e o fato de que, mesmo quando se volta para o social, é para oferecer uma solução paliativa e assistencialista (Dana, 1975). Este tipo de individualismo não permite uma crítica às estruturas sociais, mas estimula a despolitização, pela alienação das estruturas sociais que atuam sobre os indivíduos, “reduzindo-a aos foros da mera autocrítica particularizante” (Dana, 1975, p.153). O próprio apoio social, parte importante do processo de recuperação, apresenta limitações dentro desta perspectiva individualizante. Uma delas é o fato de, muitas vezes, a igreja simplesmente encaminhar pessoas para algum Centro de Recuperação, reduzindo o problema das drogas à questão espiritual, sem dar o suporte necessário quando o indivíduo volta, como ilustra esta fala de um entrevistado: Muitas vezes a gente manda o jovem pro Centro de Recuperação, mas não é só ele que está precisando de ser trabalhado. Porque a família ficou aqui doente. Aquele jovem fez coisas que deixou aquela família aborrecida, desacreditado. Então, aquele jovem vai voltar pra um ambiente desses? Não vai, ele não vai ficar. Aí vai pra igreja, a igreja que mandou. Aí chega lá, a igreja não acolhe ele como deveria, até porque nossa igreja não tem estrutura pra isso.

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[...] Então eu fico muito triste porque eu vejo que foi negligência nossa. A pessoa vai pra lá, sai daqui desempregada, brigada com a família, muitas pessoas estão na rua, nós acolhemos, mandamos pro Centro de Recuperação. (João)

A partir deste depoimento, pode-se perceber que existe, nos entrevistados, a compreensão de o problema do uso indevido de drogas ser uma questão complexa, cuja solução demanda intervenções sociais mais amplas. Mostra, também, que muitas igrejas não têm condições de dar às pessoas o que seria necessário para reestruturar suas vidas porque são pequenas e não têm suporte financeiro para tanto. Além disso, há, na maioria dos casos, falta de conhecimento técnico que lhes instrumentem melhor para enfrentar essa situação. Por outro lado, essas dificuldades poderiam ser minimizadas se a igreja trabalhasse de maneira articulada com outras igrejas - já existem tantas na comunidade - ou com outras instituições, como órgãos públicos e organizações comunitárias. Por fim, mostra que apesar dessa limitação institucional, o indivíduo que não consegue se recuperar acaba sendo responsabilizado por seu “insucesso”. Ou seja, independentemente do apoio social, existe uma abordagem individualizante utilizada pela igreja, uma vez que é esperado do sujeito, em seu processo de recuperação, que assuma a sua responsabilidade individual em conseguir ou não se recuperar do uso indevido de drogas. Esse pensamento é expresso nos depoimentos dos entrevistados: Como a pessoa pode se livrar do uso de drogas? A pessoa tem que querer. Tem que ser da pessoa se livrar do vício. E também ter Deus na vida deles. E parar de andar na localidade onde ele usava droga direto. (Alberto) Tipo assim, eu penso assim, o negócio é eu querer. Se eu ‘querer’, eu não vou usar. ‘Eu não quero, eu não quero, eu não quero acabar com a minha vida’. (Anderson) Agora, se você quiser, bem, mas você tem que querer. Porque não ia adiantar nada se eu não quisesse sair do tráfico. Eu desejava sair, mas eu não tinha força. Por quê? Porque eu não tinha uma ajuda. Quando eu encontrei, eu agarrei, falei: ‘Não, eu vou!’ Entendeu?. (José)

Reis (2007) identificou esta mesma característica no AA, que ela chama de superresponsabilização. Tanto no caso da irmandade como no da igreja, se o indivíduo recai, isto é interpretado como sendo devido ao seu “não-desejo” de se recuperar, sem um questionamento acerca deste aspecto da vontade e do desejo de cada um, e das possíveis estratégias alternativas de tratamento. A recaída, portanto, é vista unicamente como de responsabilidade individual. Sob a perspectiva do usuário de drogas que busca a igreja para sua recuperação, também é possível identificar aspectos individualizantes. Embora a AD possa ser considerada uma instância desindividualizadora, escolher pertencer a ela “não deixa de ser, em algum nível, uma solução individual” (Velho, 2004, p.25), uma vez que tanto a desindividualização quanto qualquer projeto individual são elaborados dentro de um campo de possibilidades que se dá diante de circunstâncias históricas e culturais concretas. Na fala dos entrevistados, foi possível “mapear o individualismo” destes que, mesmo dentro dos limites impostos pela religião, têm a oportunidade de desenvolver suas potencialidades, o que contribui para o fortalecimento da autoestima: Eu tomo conta do meu filho desde um ano e oito meses de idade. Caramba! Hoje em dia eu me olho assim, falei: ‘Não é possível! O meu filho grandão e eu que tomo canta dele, eu que faço tudo pra ele, eu que tenho os cuidados, eu levo ele no pediatra, levo ele pra fazer hemograma, eu faço tudo por ele! Coisa que eu não sabia que tinha em mim’. (Francisco) Depois que eu entrei pro Centro de Recuperação eu descobri que eu tenho bastante talento, talento que eu não sabia. O talento que eu tava jogando fora antes. [...] Eu fui pra outra igreja

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pra poder ajudar, porque eles tavam precisando de mim [...] Eu ensinei a tocar contrabaixo, violão e guitarra. (Gustavo, fiel, 17 anos de idade, entre três e cinco anos de conversão) E acabou que na igreja mesmo, dei o testemunho lá na matriz, a matriz-mãe, onde o pastor Y me fez o convite. Aí eu fui e falei pra muita gente. Só que aquela gente que estava lá, mais de mil pessoas ouvindo eu falar, tava tudo chorando quando foi recolher os dízimos e ofertas. Aí eu falei: ‘Vocês tão chorando!’ E estavam chorando porque me viam desde pequeno e viram minha trajetória de ‘turbulação’, de muita coisa. E viu aquela situação minha então eles choravam porque viram que agora ali teve uma transformação. E aí fiquei muito feliz, falei ‘meu Deus! Eles chorando por causa de mim?’ Só vitória, só benção! (Antônio)

O próprio reconhecimento social, expresso em elogios e respeito, pelo fato de eles estarem correspondendo ao “papel de cristão”, que é uma forma de controle, funciona também como um reforço à autoestima deste indivíduo: Então eu comecei a ver, sem perceber, que as coisas foram mudando. Com quatro meses, quando eu tive que voltar aqui, eu fiquei impressionado como as pessoas ficaram me olhando. [...] E aquilo que me chamou a atenção. Eu creio que era a transformação do meu rosto. Fui transformado... muita coisa, muita mesmo! (João) Porque pela nossa experiência, a gente falando, muita gente que está na vida ainda que conhece a gente, vê que realmente tem salvação pra aquele que quer. Pra aquelas pessoas que querem aceitar a Deus na vida delas e largar tudo pra trás. [...] Eles mesmos me conhecem e me vê hoje em dia e vê que realmente mudou muito. Porque eu não era assim, não. Eu era pele e osso. Eu era pele e osso. Eu ‘ero’ magro pra caramba! (Alberto) Hoje em dia eu passo sem nada, só com a unção de Deus na minha vida pra conversar com aquele que ta ali, três quatro fuzil na mão. Ele abaixa o fuzil e reconhece que é Deus na minha vida! (Francisco) Percebi que eu estava diferente (fala com orgulho)! Porque eu era muito magrinho, eu era magrinho. Hoje eu estou gordo. As pessoas me olham, falam: ‘pô, tu tá bonito!’. (Antônio)

Nota-se, nesses depoimentos, que um determinado papel pode conferir prestígio a um indivíduo, conferido pelo grupo a que pertence: “Ou seja, a partir do espaço social que lhe é conferido, o indivíduo agente empírico desempenha papéis que permitirão a elaboração de uma identidade mais ou menos sólida, respeitada, gratificante” (Velho, 2004, p.45-6). Para Mariz (1994a, p.90), as experiências subjetivas de dignidade e poder são úteis para a superação do sentimento, não apenas de anomia, mas também de “inferioridade, fatalismo, impotência, sentimentos criados pela miséria e que servem para perpetuá-la”. Além disso, os sujeitos da pesquisa mostraram que existe uma margem de manobra no desempenho de papéis que lhes permite explorar ou criar novas alternativas e viver segundo suas próprias ideias, confirmando que, em toda sociedade, existe a possibilidade de individualização (Velho, 2004). Eu creio que falta na igreja essa linha de raciocínio aí. É o lado social, mas social mesmo! [...] Lá na Vila Olímpica eu tô com oito mil crianças, oito mil alunos. (José) Um dos membros daqui da igreja, na época ele tinha [...] um mercadinho. Então eu cheguei, ele me deixou lá, aí fiquei lá no mercado um período trabalhando com ele. Mas eu não podia ficar; eu sabia que ele estava só ajudando. Eu não podia ficar preso só ali. Até quando que eu ia ficar debaixo daquela ajuda dele? Então eu procurei meu caminho. (João)

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Portanto, o tratamento religioso para a recuperação do uso indevido de drogas é composto por um misto de elementos totalizantes e individualizantes. Não é possível nem desejável estabelecer qual das duas instâncias é mais importante, mas sim entender como se dá a dialética em que ambas estão inerentemente relacionadas.

Conclusão O estudo mostrou que a igreja Assembléia de Deus tem desenvolvido um trabalho com usuários de drogas, no qual oferece um apoio social sistemático para os mesmos. Sua motivação para a intervenção, no entanto, não é na recuperação do uso de drogas em si, mas na transformação total deste indivíduo segundo os ensinamentos da religião. Por sua vez, os usuários de drogas, em sua maioria, elegeram a igreja como primeiro (e único) local para sua recuperação porque, dentro do seu campo de possibilidades, havia coerência entre sua visão de mundo e a desta instituição por diversos fatores. Um deles é a possibilidade de associar-se a um grupo respeitado por estes usuários e pela comunidade onde vivem. Isto representou, para os que estavam ameaçados pelo tráfico, a própria garantia de sobrevivência. Outro fator é a proximidade da família com a igreja – buscando apoio para que deixassem as drogas – fazendo com que o discurso religioso passasse a fazer parte de suas vidas. Soma-se a estes o fato de a igreja ter um papel ativo na busca destes sujeitos, indo até eles propondo um novo estilo de vida e, até mesmo, impedindo que fossem executados pelo tráfico. Por fim, a crise existencial aparece como uma importante motivação para a busca pela igreja. É nesse momento em que o usuário responde às investidas feitas pela igreja, num esforço para dar sentido àquilo que estava destituído de significações. Verificou-se que a recuperação do uso indevido de drogas, no grupo estudado, é composta por um misto de elementos totalizantes e individualizantes. Como expressões do princípio totalizante, observam-se o apoio social dado aos fiéis e a necessidade de subordinação do fiel à consciência coletiva da igreja. Os elementos individualizantes se expressam quando se observa, no fiel, o aumento da autoestima ligado à descoberta de novas potencialidades e à valorização que recebe de sua comunidade. Por parte da igreja, nota-se a busca da transformação da sociedade pela transformação dos indivíduos que a compõem, deixando a problemática social e estrutural fora de sua esfera de atuação/intervenção.

Colaboradores Mary Lança Alves Rocha responsabilizou-se pela concepção do projeto, coleta de dados, análise e redação do artigo. Maria Beatriz Lisboa Guimarães e Marize Bastos da Cunha responsabilizaram-se pela análise dos dados e revisão do manuscrito. Agradecimento Ao nosso saudoso Prof. Victor Vincent Valla, que abriu as portas para o estudo da Religiosidade e Saúde na ENSP, inspirando o tema desta pesquisa para a qual contribuiu muito como coorientador.

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ROCHA, M.L.A.; GUIMARÃES, M.B.L.; CUNHA, M.B. El proceso de recuperación del uso indebido de drogas en iglesias pentecostales Asamblea de Dios. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.16, n.40, p.176-90, jan./mar. 2012. La literatura ha indicado varios problemas relacionados con el uso indebido de drogas en la sociedad brasileña. Las instituciones religiosas surgen como sitio de recuperación. Son presentados los resultados de un estudio acerca del proceso de recuperación del uso indebido de drogas vivido por fieles de iglesias pentecostales Asamblea de Dios, en una comunidad popular de Río de Janeiro. Se trata de investigación cualitativa mediante entrevistas semi-estructuradas y observación participante. Fueron entrevistados diez participantes de dicha iglesia que buscaban la institución por problemas relacionados con drogas; se realizó el análisis de contenido, buscando nexo de sentido en los discursos. Los resultados sugieren las motivaciones de la iglesia al interesarse por la recuperación de los usuarios de drogas así como las motivaciones de los usuarios al acudir a la iglesia, indicando que el proceso de recuperación involucra elementos individuales y totalizadores.

Palabras clave: Religión. Problemas relacionados con sustancias. Áreas de pobreza. Apoyo social.

Recebido em 08/12/2010. Aprovado em 26/05/2011.

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Contornos negociados del “buen morir”: la toma de decisiones médicas en el final de la vida*

Juan Pedro Alonso1

ALONSO, J.P. Negotiated outlines of “good death”: end-of-life medical decision-making. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.16, n.40, p.191-203, jan./mar. 2012.

This paper examines medical decisionmaking at the end of life, analyzing lay and professional notions of a “good death”. Based on an ethnographic approach in a palliative care unit in the city of Buenos Aires, Argentina, this paper empirically addresses the way in which the meanings surrounding these notions are negotiated in practical and situational contexts. Analysis on specific cases of decision-making at the end of life shows the problematic nature of defining these notions in medical settings. The meanings and definition of a “good death” are subject to interpretations by the players involved. The paper also identifies the tensions between projects for “humanization” of care at the end of life and the medicalization of death and dying.

Key words: Death. End of life. Palliative care. Decision-making.

El artículo analiza la toma de decisiones médicas en el final de la vida, explorando las nociones legas y profesionales respecto al “buen morir” que estas decisiones ponen de relieve. A partir de un planteamiento etnográfico en un servicio de cuidados paliativos de la ciudad de Buenos Aires, Argentina, el artículo encara empíricamente la forma en que los significados en torno a estas nociones se negocian en contextos prácticos y situacionales. El análisis de casos concretos de toma de decisiones en el final de la vida evidencia el carácter problemático de definir estas nociones en ámbitos médicos, y que el significado y la definición de una muerte como “buena” o “digna” se sujeta a un proceso de construcción interpretativa por parte de los actores. Asimismo, se señalan las tensiones entre los proyectos de “humanización” de los cuidados en el final de la vida y la medicación de la muerte y el morir.

Palabras clave: Muerte. Final de la vida. Cuidados paliativos. Toma de decisiones.

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* El artículo presenta parte de los resultados de una tesis doctoral (Alonso, 2011). La investigación fue financiada por una beca del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET) de Argentina, y contó con la aprobación de los comités de Ética y Docencia e Investigación del hospital en que se realizó el trabajo de campo. Se reserva el nombre de la institución para proteger el anonimato de las personas involucradas. 1 Becario postdoctoral del CONICET, Instituto de Investigaciones Gino Germani (UBA). Instituto Gino Germani. Pte. J.E. Uriburu 950, 6º. CP 1114. Buenos Aires, Argentina. juan_ alonso79@hotmail.com

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Introducción El artículo analiza y discute la toma de decisiones médicas en el final de la vida desde un abordaje etnográfico, explorando en las nociones legas y profesionales respecto al “buen morir” que estas decisiones ponen de relieve. Las nociones de “muerte digna” y de “buen morir” se encuentran en el centro de los debates públicos sobre la gestión médica del final de la vida, como lo ilustran las discusiones sobre la eutanasia, el suicidio asistido y los límites en la utilización de tecnologías de soporte vital (Gomez, Menezes, 2008; Kellehear, 2008; Dworkin, 1994). Más que remitir a una comunidad homogénea de sentidos, estas nociones son objeto de disputas simbólicas y políticas que involucran no sólo ni principalmente a los profesionales médicos y a las personas afectadas, sino a toda la comunidad. El artículo aborda empíricamente la forma en que los significados en torno a estas nociones se negocian en contextos prácticos; puntualmente, en un servicio de cuidados paliativos de la ciudad de Buenos Aires. El trabajo se enmarca en una investigación más amplia sobre la gestión y la experiencia del final de la vida en cuidados paliativos, disciplina médica especializada en la atención de pacientes con enfermedades terminales. Promotores de un modelo de atención que procura “humanizar” los cuidados en el final de la vida, los cuidados paliativos articulan un ideal de “buen morir” basado en la comunicación abierta con los pacientes, la búsqueda de la aceptación de la muerte como un hecho natural, y la participación de los pacientes en las decisiones. En este artículo se analiza la toma de decisiones médicas en situaciones delicadas, que son, sin embargo, cotidianas en el contexto de los cuidados paliativos, como las prácticas de sedación y la decisión de realizar o no intervenciones que prolonguen la vida de un paciente. Observar las intervenciones médicas en situaciones concretas permite interrogar el funcionamiento práctico de los cuidados paliativos, señalando el carácter contextual y en ocasiones problemático de definir los contornos de una muerte “buena” o “digna” en ámbitos médicos. A partir del análisis de casos clínicos se muestra cómo los procesos de toma de decisiones en situaciones sensibles están mediados por las nociones de “buen morir” sostenidas por profesionales, pacientes y familiares. El artículo muestra el carácter negociado que estas definiciones tienen en la práctica, y que el significado y la definición de una muerte como “buena” o incluso como “natural” están sujetos a un proceso de construcción interpretativa por parte de los actores. Asimismo, se señalan las tensiones entre los proyectos de “humanización” de los cuidados en el final de la vida y el avance de procesos de medicalización.

Los cuidados paliativos y el ideal de “buen morir” Los cuidados paliativos, disciplina médica especializada en la atención de pacientes terminales, se presentan como una crítica a la forma altamente tecnificada e impersonal de gestionar el final de la vida en ámbitos médicos (McNamara, 2004). A partir de un abordaje interdisciplinario que propone una atención integral basada en el control de síntomas físicos, el apoyo psicosocial y espiritual, los cuidados paliativos apuntan a mejorar la calidad de vida de los pacientes en el periodo final de la vida. Diferentes autores señalan que el movimiento de los cuidados paliativos sostiene un ideal de “buen morir” que resume la expertise y la filosofía de la disciplina (Menezes, 2004; Castra, 2003; Clark, 2002; Clark, Seymour, 1999). Clark (2002) reseña las características de la noción de “buen morir” articulada por los cuidados paliativos, que supone una muerte libre de dolor y sufrimientos físicos; que la persona esté informada de su situación de salud y su pronóstico; que la muerte sea aceptada y que no resten conflictos personales o asuntos por resolver; que el paciente esté rodeado de familiares y amigos y que el final de la vida sea percibido como un momento de crecimiento personal, acorde a las preferencias del paciente. La figura de un paciente autónomo que, informado de su situación y rodeado de afectos toma las decisiones en el periodo final de su vida, se opone a la imagen que sintetiza el retrato de la muerte medicalizada: la del paciente “erizado de tubos” (Ariès, 1992, p.492), yaciendo inconsciente en una

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sala de terapia intensiva, aislado de su familia y monitoreado por máquinas (Ariès, 2000, 1992; Walter, 1994). La noción de “buen morir”, tal como es definida por la disciplina, ha sido objeto de abordajes críticos que señalan sus aspectos normativos y su inadecuación con los deseos y posibilidades de los pacientes. Autores como Castra (2003) y Menezes (2004) subrayan los aspectos normativos de la disciplina y la expansión de la medicalización del final de la vida que ésta supone. En cuidados paliativos la esfera privada e íntima del paciente, su historia, sus emociones y sus relaciones familiares, se configuran como un nuevo espacio de intervención profesional, en virtud del modelo de atención que incluye los aspectos psicológicos, sociales y espirituales. Algunos trabajos señalan críticamente el énfasis en el control y la elección personal presente en el ideal de “buen morir”. En una etnografía sobre la experiencia del final de la vida en cuidados paliativos, Lawton (2000) analiza el impacto del deterioro físico asociado a algunas muertes por cáncer, vividas por los pacientes como una experiencia de profunda dependencia y pérdida de la imagen de sí mismos, situación que hace inviable la retórica de la disciplina sobre el control y la elección. En esta línea, diferentes autores muestran que la apelación a la figura de un paciente autónomo que tome las decisiones (terapéuticas y de otro tipo) en el final de su vida no se ajusta necesariamente con las expectativas y deseos (y en muchos casos, las posibilidades físicas y/o mentales) de las personas expuestas a estas situaciones (Gott et al., 2008; Pecheny et al., 2007; Long, 2004; Karaz, Dyche, Selwyn, 2003; Seale, 1995). A partir de un estudio etnográfico McNamara (2004) sugiere que los profesionales de cuidados paliativos han construido, en la práctica, una noción pragmática de la ideología del “buen morir”. Esta noción pragmática, que McNamara llama “muerte lo suficientemente buena” (good enough death), se concentra en una adecuada atención médica y en el control de los síntomas físicos; deslizamiento que obedece al ajuste entre las expectativas difícilmente alcanzables de la propuesta de una muerte idealizada y la realidad cotidiana del trabajo en los servicios de salud. El acento puesto en el control sintomático afirmaría la expertise médica de la disciplina y la rutinización de los cuidados, en desmedro de la atención “integral” (es decir, psicológica, espiritual y social). Por su parte, investigaciones que analizan las nociones de “buen morir” y “muerte digna” en otros servicios médicos cuestionan la imagen de la tecnología como elemento “deshumanizador” en la gestión del final de la vida (Seymour, 2000, 1999; Timmermans, 1998; Harvey, 1997). Como señalan Clark y Seymour (1999), la literatura sobre el “buen morir” constituye una crítica de la muerte hospitalizada y medicalizada, caracterizada por la pérdida de elección individual, la separación de la familia, y asociada a la falta de conocimiento sobre el pronóstico y a la prolongación de la agonía por medios técnicos (cfr. Krakauer, 2007; Illich, 1978). Estos trabajos señalan la reificación de la noción de “muerte natural” presente en estas lecturas, que polarizan tecnología y naturaleza, y muestran que más que su minimización o ausencia es la forma en que los pacientes y los familiares perciben el sentido de la utilización de estas tecnologías lo que determina las representaciones de la muerte. En línea con estos trabajos, que rescatan las modalidades en que los diferentes actores (esto es pacientes, familiares y profesionales) construyen y negocian significados y acciones en contextos micro-interaccionales (Blumer, 1982), el artículo aborda el carácter negociado de las definiciones del “buen morir” en cuidados paliativos. A partir de un abordaje etnográfico y del análisis de la toma de decisiones en momentos finales de la vida de pacientes con enfermedades oncológicas, el artículo muestra que la definición de estas nociones son contingentes y situacionales, y que están sujetas a negociaciones y resignificaciones por parte de los actores involucrados. Asimismo, el análisis de estas decisiones evidencia las tensiones entre el proyecto de “humanización” y el avance de los procesos de medicalización del final de la vida y sus dimensiones normativas.

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Metodología Los datos analizados en este artículo forman parte de una investigación realizada en un servicio de cuidados paliativos perteneciente a un hospital público de la ciudad de Buenos Aires, Argentina. El trabajo de campo consistió en observaciones etnográficas en el servicio durante un periodo de trece meses, realizadas en diversas etapas durante los años 2006 y 2009; y en entrevistas semi-estructuradas y charlas informales con profesionales y pacientes. El trabajo de campo etnográfico (Wacquant, 2003; Guber, 2001) supuso la participación en diferentes espacios y situaciones, como reuniones de equipo (en las que se discute el estado de los pacientes y las intervenciones, los casos complejos, etcétera), pases de sala, y consultas médicas con pacientes y familiares, entre otros. En esas ocasiones se mantuvieron charlas informales con los diferentes profesionales durante sus rutinas diarias, centradas en la disciplina y en su actuación profesional a partir de casos particulares. La participación en el servicio posibilitó el trato cotidiano con pacientes y sus familiares, con los que se mantuvieron charlas y entrevistas informales en diferentes contextos. La participación por un periodo prolongado permitió seguir la trayectoria de los pacientes durante su estadía en el servicio, y observar las dinámicas, tensiones y fluctuaciones a lo largo del tiempo, a la vez que reconstruir los casos desde diferentes ángulos: la observación en las consultas, las conversaciones y discusión con profesionales y las entrevistas con los pacientes y su entorno. Asimismo, de forma complementaria se analizaron entrevistas semi-estructuradas con 24 profesionales (médicos, psicólogos y de enfermería) y 30 pacientes. El material etnográfico fue registrado en un cuaderno de campo y junto con el texto desgrabado de las entrevistas codificado en diferentes dimensiones a partir de un análisis inductivo (Glaser, Strauss, 1967). Como estrategia expositiva, el artículo se basa en el análisis de tres casos paradigmáticos, que permiten ilustran el proceso de toma de decisiones en el final de la vida. Los casos se reconstruyen a partir de la observación de las consultas y reuniones profesionales, así como de charlas informales con los actores involucrados y del material recolectado en historias clínicas. Las consideraciones éticas, ineludibles en toda investigación, se magnifican en estos contextos (Seymour et al., 2005; Lawton, 2001). Las entrevistas y observaciones se realizaron con el consentimiento de pacientes y profesionales, informados del carácter y los objetivos de la investigación, que contó con la autorización de las autoridades del servicio y con la aprobación de los comités de Ética y de Docencia e Investigación del hospital. Los nombres de los pacientes y los profesionales utilizados en el artículo son seudónimos, y se han omitido o modificado detalles para proteger el anonimato de los participantes.

Negociar los contornos del “buen morir” Los momentos finales de la vida de los pacientes tienen un peso importante en las definiciones del “buen morir” en cuidados paliativos, condensadas en la imagen de una muerte sin dolor, aceptada y acompañada. Plasmar esta imagen requiere de acciones específicas, como evaluar la necesidad de sedar a los pacientes, decidir suspender los tratamientos y reducir a un mínimo las intervenciones médicas. ¿Qué situaciones ameritan prolongar la vida de un paciente con un nuevo tratamiento? ¿Cuándo iniciar la sedación de un paciente? ¿Cómo se define el grado de invasividad de una intervención? ¿Qué objetivos privilegiar y las decisiones de quiénes atender o respetar? A pesar de contar con un cuerpo más o menos homogéneo de principios que organizan sus intervenciones, los profesionales de cuidados paliativos a menudo se ven interpelados por estos interrogantes en su práctica cotidiana, que tensionan las decisiones médicas en los momentos finales. A continuación se reseñan tres casos paradigmáticos de toma de decisiones en situaciones complejas. A partir de estos casos se analiza la incidencia de las nociones legas y profesionales sobre el “buen morir” en estas decisiones, proceso en que estas nociones se redefinen y actualizan.

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2 Tratamiento farmacológico que busca disminuir los niveles de conciencia del paciente, utilizado cuando no pueden controlarse por otros medios terapéuticos síntomas que provocan mucho sufrimiento en los momentos finales de la vida de los pacientes (Seymour, Janssens, Broeckaert, 2007).

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Caso 1. Celia Celia es una paciente de 60 años internada en el servicio de cuidados paliativos por un cáncer gastrointestinal. A causa del estado avanzado de su enfermedad Celia sufre náuseas y vómitos constantes que los profesionales no consiguen mitigar, al punto que comienza a discutirse la necesidad de recurrir a prácticas de sedación.2 En una reunión de equipo se discuten los pasos a seguir, donde se evalúa la necesidad de esta medida y el impacto emocional que podría tener para Celia, que durante su vida se desempeñó como enfermera y conoce estas prácticas. Inicialmente se discute la conveniencia de comenzar la sedación, en virtud de la dificultad de controlar el síntoma y la molestia que supone; y la mejor forma de comunicar esto, dado que Celia, por su profesión, conoce estas prácticas y la mención de la sedación agravaría su ansiedad por el temor a la muerte. Puntualmente, el equipo discute dos posibilidades: comunicar la posibilidad de recurrir a prácticas de sedación o tomar la decisión de comenzar con la sedación sin consultar a la paciente. Finalmente, el equipo decide seguir la evolución de los síntomas de Celia, buscando la mejor estrategia para adelantar la posibilidad de recurrir a la sedación. En los días posteriores la situación mejoró y los profesionales pudieron conversar sobre la sedación con Celia, a la que accedió en caso de continuar los síntomas. Luego de unos días en que la situación estuvo controlada, Celia volvió a sufrir los vómitos. El equipo decidió, sin embargo, no comenzar con la sedación. Celia había aceptado la sedación para controlar los vómitos, pero el equipo decidió no comenzar con esta práctica debido a que Celia manifestaba disfrutar pasar tiempo con sus hijos (con los que tenía un vínculo problemático según los profesionales), y la sedación le impediría disfrutar de esto en el último tiempo, en que el equipo esperaba que se pudieran resolver cuestiones pendientes entre ellos. Asimismo, el equipo temía que al estar dormida por la sedación los hijos dejaran de visitarla. Una enfermera del equipo comenta la negativa del equipo a comenzar la sedación: “Si bien en alguna oportunidad manifestó que quiere que la seden, dice que disfruta de estar con sus hijos, y para eso tiene que estar despierta. Aparte no es como si tuviera un dolor insoportable, es algo que pasa”. Como el problema de la paciente no cesó en los días posteriores, comenzó a sedársela de manera superficial. Algunos días después, en una reunión del equipo una médica comenta la situación: Celia está en cuidados de fin de vida [el período de agonía], y no manifiesta dolor. Tiene una sedación superficial, y desde que está más dormida los hijos están viniendo mucho menos. Están preparando la retirada. Es algo que me temía. Al estar más dormida, y al acercarse el momento de la muerte, huyen. (Notas de campo)

Finalmente el equipo profundizó la sedación y la paciente falleció luego de algunos días. En los días previos a su muerte se discutió sobre sostener o no las medidas de hidratación, que podían contribuir a empeorar los vómitos de la paciente. A pesar de esto el equipo decidió continuar con esta intervención para no adelantar su muerte, respetando -como señaló una médica del equipo- “el curso natural de la enfermedad” (la suspensión de la hidratación provocaría la muerte en un lapso más corto de tiempo). Otro argumento para continuar la hidratación fue que ese tiempo que supondría no adelantar la muerte de Celia permitiría un “mayor arreglo familiar”. COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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El caso de Celia ilustra una práctica cotidiana en la Unidad: la evaluación de los motivos y el momento de indicar la “sedación paliativa”, práctica en que entran en tensión la búsqueda de evitar el sufrimiento y la posibilidad de mantener consciente al paciente hasta el momento final. En el caso de Celia (al igual que otros, como el de pacientes con dolores muy intensos que no consiguen controlarse por los medios terapéuticos habituales, en que el “costo” de sostener consciente al paciente es un padecimiento físico intolerable) está en juego definir qué situaciones ameritan estas intervenciones y a quién corresponde decidir. En este caso, un objetivo constitutivo de la disciplina y de su expertise médica como el control sintomático y la muerte libre de sufrimientos se subordina a lo que los profesionales interpretan como los mejores intereses de la paciente: el equipo decidió mantenerla por más tiempo consciente, aun a costa del sufrimiento que suponía para Celia la situación de los vómitos, priorizando la posibilidad de un mejor “cierre” de la relación con sus hijos. La evaluación que los profesionales hacen de los intereses de Celia (más allá de definir si estos son o no, en este caso, los mejores intereses) se basa en un conocimiento personal y más amplio de la paciente y sus relaciones familiares, por lo que la decisión de sedarla se subordina a la posibilidad de un mejor “cierre” y una despedida con la familia3. Asimismo, la decisión de continuar con la hidratación y no adelantar su muerte está basada en procurar un mayor tiempo para estas despedidas. Caso 2. Ana El segundo caso es el de Ana, una paciente de 33 años internada en la Unidad por un cáncer de mama avanzado. Una médica resume el debate en torno a este caso en un pase de sala: Ana tiene una infección, pero últimamente está rehusándose a que la pinchen y quiere volver a su casa. Para tratar la infección hay que abrirle una vía y darle antibióticos. En principio, volver a su casa sin recibir el antibiótico significaría que en dos días esté séptica y fallezca. El problema es que la chica no entiende que irse a su casa significa no recibir el antibiótico y la posibilidad de fallecer. (Notas de campo)

Ana tiene una infección que pone en riesgo su vida, y para tratarla tienen que realizarle un procedimiento invasivo. La paciente no quiere que la “pinchen ni le hagan nada”, pero -según los profesionales - no comprende el motivo del tratamiento, ni tampoco las consecuencias de no exponerse al mismo (fallecería en un lapso muy breve, que estiman en dos o tres días). El equipo está dividido entre aquellos que quieren respetar su negativa a recibir el tratamiento y permitir que se vaya a su casa, como es su deseo, aun no comprendiendo los alcances de esta decisión, y otros que creen que debe aplicarse la vía y tratar la infección, porque mejoraría su estado, y dado que ella no puede tomar decisiones porque no es “competente”, las decisiones debe tomarlas el equipo junto con la familia. Apoya esta última postura el hecho de que la paciente no presenta un gran deterioro corporal, es decir su imagen no se ajusta a la típica imagen de un paciente “moribundo”. Como señala un profesional: “Recién la vi fumando y tomando sol en la galería del servicio y no me parece que esta chica esté para morirse ahora”. El equipo organizó una reunión con la familia para evaluar las diferentes posibilidades, en la que se decidió que no se trate la infección y que Ana continúe internada, dada la dificultad de la familia para manejar la situación en su casa. Contrariamente al pronóstico de los profesionales, Ana se recuperó de la 196

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3 Como contracara de estas prácticas, Menezes (2000) refiere que los profesionales de servicios de terapia intensiva prefieren tratar con pacientes inconscientes.


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infección y a la semana pudo volver a su casa. Al mes tuvo que internarse nuevamente en el hospital, donde falleció luego de varias semanas. El caso de Ana permite explorar la toma de decisiones acerca de prolongar (o no prolongar) la vida de un paciente a partir de una intervención médica, y en qué medida atender la decisión de un paciente de no continuar con los tratamientos. La discusión del equipo se da en torno a qué decisión representaría los mejores intereses de la paciente, si tratarla contra su voluntad (basada en cierta noción de la oportunidad de la muerte, en la que inciden tanto su juventud como su estado general) o respetar su decisión de no ser intervenida (estando cuestionada su competencia). En esta discusión el equipo evalúa aspectos que van más allá de la situación clínica de Ana. En la reunión en que se debatió el caso, aquellos que planteaban atender a su negativa de continuar el tratamiento, aún cuando su competencia para tomar decisiones no estuviera clara, se basaban en el deseo de la paciente de regresar a su casa, y en la alegría que había manifestado en una ocasión en que había sido dada de alta temporariamente. Para ello se atendía especialmente al relato de las enfermeras, quienes compartían más tiempo con Ana y la conocían mejor. Ahora bien, como evidencia el caso de Ana y también el de Celia, la evaluación que el equipo hace de los intereses de los pacientes está sesgada por las nociones profesionales acerca del “buen morir”. En algunos casos, las decisiones están tensionados por aspectos de ese mismo ideal que se contradicen. La preferencia de no prolongar la vida por medios artificiales, respetar la autonomía de los pacientes, lograr que el paciente muera acompañado o que haya realizado un “cierre” de su vida son elementos que no siempre consiguen armonizarse. En otros casos que he documentado, la decisión de prolongar la vida del paciente con un tratamiento (en casos en que esto supone sumar solamente algunos días de vida) estuvo orientada a cuestiones como permitir un “mayor arreglo familiar”, como se evaluó en el caso de Celia primero para no comenzar la sedación y luego para decidir continuar con las medidas de hidratación; o en la decisión de tratar una infección de un paciente para darle tiempo a un familiar que viajaba a visitarlo. En estos casos las decisiones médicas, negociadas con familiares y pacientes, determinan el tiempo en que ocurre la muerte con el objetivo de adecuarlos a ciertas características que definen las nociones profesionales del “buen morir”, en desmedro de otras. Prolongar la vida a partir de tratamientos en otras ocasiones es considerado como fútil o invasivo, como veremos en el caso siguiente. La juventud de un paciente, la no adecuación con las imágenes del morir asociadas a un proceso gradual de deterioro corporal, objetivos pendientes o la posibilidad de proveer tiempo para un “cierre” (familiar, personal), permite a los profesionales negociar su concepción de la futilidad o invasividad de una intervención. Caso 3. Raúl El último caso es el de Raúl, de 81 años, internado por un cáncer pulmonar muy avanzado. En los días previos a su muerte, la hija -que es enfermera- presionó al equipo para que se coloque una sonda para alimentar a su padre, impedido de realizarlo por sus propios medios. El procedimiento es desaconsejado por el equipo: por su situación crítica la sonda es considerada una intervención fútil, que le provocará molestias y ningún beneficio. En una reunión de equipo el médico a cargo presenta el caso: Raúl, un paciente de 81 años, con un diagnóstico de cáncer avanzado de pulmón, con una familia disfuncional. El señor tiene dos hijas enfermeras, una de ellas muy conflictiva, con actitud de querer tomar todas las decisiones, y que ha complicado el seguimiento y obligado a tomar decisiones que no hubiéramos querido. Esto hizo complicado el seguimiento, dado la no aceptación o la dificultad de aceptar la terminalidad de la situación de su padre, desde el primer día que se internó. Estaba internado por dolor y falla cognitiva, y evolucionó con falla orgánica y delirium. La hija quería que se le colocara una sonda nasogástrica al padre para que no se deje de alimentarlo. Decía que ella era enfermera y que había visto a muchos pacientes recuperarse en terapia intermedia. Se hicieron muchas reuniones con la hija en el breve tiempo de seguimiento, donde se le trató de explicar la futilidad de la sonda. La hija no comprendió

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nunca la futilidad de la sonda, y ante el sufrimiento extremo, la posibilidad de un duelo complicado, no por querellante sino por la focalización en que no se hizo con el padre lo que se debía hacer, se le colocó la sonda por el poco margen que nos dejaba ella para negociar esta situación, colocando en la balanza el discomfort que podría sobrellevar la colocación de la sonda para el paciente y el sufrimiento que le causaría a ella que la sonda no se colocara. (Notas de campo)

El médico comenta que en la decisión de colocar la sonda se evaluó el poco daño de la intervención, el poco tiempo para decidir (48 o 72 horas antes de que el paciente falleciera), y el sufrimiento de la hija que exigía esa intervención: A mí me pareció mejor ceder en eso y negociar que levantar la bandera de los cuidados paliativos y la no futilidad por sobre el padecimiento de esta hija. Acepté negociar la sonda porque era un procedimiento no muy invasivo, y que podía causar una molestia; pero no habría accedido si se trataba de entubarlo al paciente, o de pasarlo a terapia intensiva. (Notas de campo)

En este caso está en juego la evaluación de la invasividad de una intervención médica, y el desacuerdo de esta evaluación entre los profesionales del equipo y los familiares de un paciente que, por su estado clínico, no está en condiciones de decidir. La discusión gira en torno a qué hacer ante un caso de esta naturaleza: sostener los principios de los cuidados paliativos pese a la demanda de una intervención considerada innecesaria por los profesionales (“levantar la bandera de los cuidados paliativos y la no futilidad”) o atender al sufrimiento del familiar que hay detrás de este pedido, y cuáles serían los límites del equipo ante este tipo de requerimientos. En primer lugar, a partir de este caso interesa marcar que las nociones acerca de lo fútil o invasivo están sujetas a procesos interpretativos. Las nociones del carácter “pacífico”, “digno” o “natural” de la muerte de los diferentes actores (en particular, pacientes y familiares), como se observa en este caso, no se corresponden necesariamente con el discurso crítico del uso de tecnología en el final de la vida esgrimido por los cuidados paliativos, como lo evidencian estudios en otros contextos (Seymour, 2000; Timmermans, 1998)4. A lo largo del trabajo de campo, pude observar posiciones heterogéneas de pacientes y familiares con respecto a estos temas. Desde aquellos más cercanos a la ideología del equipo (es decir, de disminuir las intervenciones y no recurrir a técnicas de resucitación o a otras medidas para alargar o mantener con vida al paciente), hasta quienes consideran estas prácticas como formas de “dejar morir” al paciente y presentan actitudes más activas, como lo ilustra la dificultad para aceptar la indicación (contra intuitiva) de que en algunos casos alimentar al paciente puede ser contraproducente. Asimismo, las posiciones con respecto a la tecnología médica pueden variar con el tiempo. Una médica comenta una charla con la hija de un paciente que está en agonía: “Ayer hablé con la hija y me daba la razón, que no se lo pase a la Unidad de Terapia Intensiva, que para qué seguirle haciendo cosas, que mejor se lo llevan a su casa para evitar enfermedades intrahospitalarias, y hoy a la tarde se enojó y me dijo que lo estamos dejando morir”. Las interpretaciones sobre el carácter “bueno” o “natural” retoman y recrean imágenes culturales acerca de la muerte y el morir (la asociación entre la alimentación y la vida, etcétera), en las que el papel que asumen las intervenciones y tecnologías médicas tienen un lugar ambivalente. 198

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4 En línea con los estudios que sostienen que el uso de tecnología no necesariamente se opone o contradice las nociones de dignidad de pacientes y familiares, Rier (2000) y Nijhof (2001, citado en Van der Geest, Finkler, 2004) narran la confianza experimentada en la tecnología y en los aparatos médicos a partir de su propia experiencia como pacientes, emociones contrarias a las imágenes de impersonalidad y deshumanización que les son atribuidas.


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5 Autores que analizan la gestión del final de la vida en otros contextos médicos documentan la importancia de consensuar objetivos: en servicios de cuidados intensivos los profesionales desarrollan estrategias interaccionales para compartir y avalar las decisiones de suspender los tratamientos que sostienen artificialmente con vida a los pacientes (Aldrige, Barton, 2007; DelVecchio Good et al., 2004; Seymour, 2000; Harvey, 1997).

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En segundo lugar, el caso permite observar cómo los profesionales negocian con los familiares y pacientes estas decisiones. Para ello, la buena comunicación con pacientes y familiares, y definir de manera conjunta al paciente como “moribundo”, permite a los profesionales avalar sus decisiones de acuerdo a sus principios. El consenso de profesionales, familiares y el propio paciente en definir a éste último como “terminal”, “hace médica y éticamente razonable decidir que continuar con el tratamiento, incluido el soporte vital, sería fútil y sólo prolongaría el sufrimiento del paciente” (Aldrige, Barton, 2007, p.909). La no “aceptación” de la gravedad del cuadro del paciente por parte de la hija no permite consensuar las decisiones5. Asimismo, el caso permite observar (en la negociación del médico con la hija respecto a la colocación de la sonda) cierta flexibilidad en las concepciones profesionales de lo fútil y lo invasivo. Al acceder a realizar este procedimiento, el profesional no sólo negocia con la hija la colación de la sonda, atendiendo a su sufrimiento, sino a la vez negocia las fronteras de la invasividad de una intervención: “no era tan invasivo”. El caso de Raúl ilustra el carácter problemático de las nociones de invasividad y los problemas de su definición, ya que la definición de una intervención como fútil o invasiva no suelen ser tan claros ni evidentes, y en ocasiones deben reverse de acuerdo al cambio en los escenarios. Como puede observarse en este caso, y también en la discusión sobre la conveniencia de la hidratación en el caso de Celia, la distinción entre lo “natural” y lo “artificial” no puede pensarse sino como un continuo de intervenciones médicas, en el que los límites de lo “aceptable”, lo “digno” y lo “indigno” no es sino una convención.

Discusión Los casos presentados aquí, y que ilustran la toma de decisiones en el final de la vida, permiten observar: a) el lugar que tienen la autonomía y los intereses del paciente en el proceso de toma de decisiones; b) el carácter negociable e interpretativo de las nociones de “buen morir”, y c) el trabajo activo en el proceso de toma de decisiones por parte de los profesionales, trabajo orientado por un conjunto de supuestos acerca de la mejor culminación de la vida. En primer lugar, en los casos analizados, las decisiones y los deseos de los pacientes -y también de los familiares- tienen un lugar en la toma de decisiones clínicas: la práctica de utilizar o no un antibiótico, o fármacos para la sedación, está mediada por la búsqueda del equipo de atender (e interpretar) el mejor interés de los pacientes, sesgado por las propias nociones de “buen morir”, con las que se busca armonizar los intereses de los pacientes. En su ensayo sobre la eutanasia, Dworkin (1994) distingue “intereses de experiencia” e “intereses críticos” en las razones de las personas para conducir su vida, y que deberían atenderse para abordar las decisiones en los momentos finales. Los primeros refieren al placer obtenido en la experiencia de realizar ciertas cosas, gozos personales que no hacen mejor ni peor una vida; y los segundos refieren a “intereses cuya satisfacción hace que las vidas sean genuinamente mejores, interés cuyo no reconocimiento sería erróneo y las empeoraría” (Dworkin, 1994, p.263). Las decisiones en el final de la vida deben respetar estos intereses críticos, que no puede determinar una fórmula atemporal, sino responder a las circunstancias específicas e individuales de cado caso. Los mejores intereses no son los intereses médicos, sino los que mejor representen las nociones de una vida “buena” o “mala” para cada paciente. Lo COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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que los profesionales discuten en los casos analizados es cómo definir estos intereses (actividad que, en rigor, correspondería al paciente o, en caso de no poder realizarlo, a sus familiares). Como hemos visto en los casos analizados, la evaluación de los intereses del paciente se apoya en una relación de mayor cercanía propiciada por la filosofía de los cuidados paliativos, en que se ponen en juego diferentes aspectos de la experiencia del paciente (la alegría de volver a su casa, disfrutar pasar tiempo con los hijos, etcétera), ya no reducida a la materialidad del cuerpo y la enfermedad. Los primeros estudios de la gestión de la muerte en el hospital (Sudnow, 1971; Glaser, Strauss, 1968, 1965) evidenciaban cómo la toma de decisiones en el final de la vida estaba orientada a facilitar el trabajo de los profesionales, así como a no afectar el clima emocional del servicio; decisiones en que los pacientes o sus familiares no tenían injerencia. En perspectiva, al margen de cómo finalmente se resuelven las situaciones en los casos analizados, el lugar otorgado (aunque no necesariamente respetado) a las opiniones de los pacientes y sus familiares, el trabajo realizado para definir y valorar sus intereses aparece como novedoso. La consideración de los intereses y la autonomía del paciente no es una práctica privativa de los cuidados paliativos, sino que se inscribe en un proceso de transformaciones en el campo médico en pos de un mayor respecto por la autonomía de los pacientes, proceso con un alcance dispar. Rothman (1991) señala que antes de mediados de la década del ’70 era común que el médico tomara las decisiones individualmente, “sin tener discusiones formales con pacientes, familiares o incluso colegas, y ciertamente sin llamar la atención de periodistas, jueces o filósofos profesionales” (Rothman, 1991, p.2). Con la visibilización del proceso de toma de decisiones médicas (en virtud del debate público sobre cuestiones como el transplante de órganos, las tecnologías de soporte vital, la eutanasia, etcétera) esta situación comienza a modificarse paulatinamente y diferentes actores comienzan a incidir de manera creciente en las decisiones médicas, lo que da pie a procesos de negociación como los que se describieron. Estas “negociaciones” evidencian el carácter a menudo contingente e intercambiable de las nociones de lo “bueno”, lo “natural” y lo “digno” en el final de la vida. Intervenciones desaconsejadas en un caso pueden resignificarse en otro. Una intervención considerada como fútil o invasiva, en principio opuesta a la ideología de la disciplina, puede negociarse en virtud de atender al sufrimiento de un familiar (como en el caso de Raúl), o supeditarse a otro objetivo que se considera más importante, como posibilitar un mejor “cierre” familiar en el caso de Celia, o que un padre llegue a despedir a su hijo que está pronto a morir. Como se ha mostrado en estas páginas, el significado y la definición de una muerte como “buena” o “natural” están sujetos a negociaciones por parte de los actores, mudables de una situación a otra y en diferentes momentos de las trayectorias. Ahora bien, los profesionales del equipo negocian con pacientes y familiares los contornos del ideal de “buen morir”, no así ciertos aspectos constitutivos de esta noción, en particular aquellos más normativos, como la “aceptación” de la muerte y la idea de la necesidad de un “cierre”. Aquello que el equipo “negocia”, en el sentido de procurar incidir en determinada decisión a través de intervenciones puntuales, ya sea con familiares o con pacientes, está definido por la ideología del servicio y por su valoración de aquello que considera adecuado en el final de la vida: la “aceptación”, procurar la armonía y el “cierre” familiar. Estos aspectos muestran las tensiones entre las prácticas de “humanización” que supone considerar estas cuestiones en la toma de decisiones médicas, y el carácter en ocasiones normativo de esta mirada “integral” que se extiende a la experiencia de los pacientes y sus familiares, sus relaciones y sus afectos. En resumen, en este artículo se problematizó la noción de “buen morir” que orienta el trabajo de gestión del final de la vida en cuidados paliativos. Se analizaron los alcances de esta noción y la negociación de sus contornos, a partir del proceso de toma de decisiones en los momentos finales de las trayectorias de pacientes con enfermedades terminales. El análisis de la toma de decisiones en el final de la vida permitió describir el carácter contextual y en ocasiones problemático de definir los contornos de una muerte “buena” o “digna” en ámbitos médicos, cuyos significados están sujetos a un proceso de construcción y reconstrucción interpretativa por parte de los actores. Como puede evidenciarse tanto en los debates públicos sobre el final de la vida (sobre la eutanasia, el suicidio asistido y los límites del uso de tecnologías de soporte vital) como en los espacios interaccionales y 200

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prácticos en que se toman las decisiones médicas, el proceso de morir se revela como una arena de discusiones científicas, sociales, bioéticas, jurídicas y políticas de primer orden, en la que están en juego la noción misma de persona, la dignidad humana y la autonomía.

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artigos

ALONSO, J.P.

ALONSO, J.P. Contornos negociados da “boa morte”: tomada de decisões médicas no final da vida. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.16, n.40, p.191-203, jan./mar. 2012. O artigo analisa a tomada de decisões médicas no final da vida, explorando as noções leigas e profissionais sobre a “boa morte”. A partir de uma abordagem etnográfica em um serviço de cuidados paliativos da cidade de Buenos Aires, Argentina, o artigo aborda empiricamente a maneira em que os significados em torno dessas noções são negociados em contextos práticos e situacionais. A análise de casos específicos de tomada de decisões no final da vida mostra a natureza problemática da definição dessas noções em contextos médicos, e que os significados e a definição da “boa morte” estão sujeitos a interpretações dos atores envolvidos. O artigo aponta também as tensões entre os projetos de “humanização” dos cuidados no final da vida e a medicalização da morte e do morrer.

Palavras-chave: Morte. Final da vida. Cuidados paliativos. Tomada de decisões.

Recebido em 26/05/2011. Aprovado em 20/07/2011.

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artigos

Hanseníase e práticas da comunicação:

estudo de recepção de materiais educativos em um serviço de saúde no Rio de Janeiro*

Adriana Kelly Santos1 Ana Paula Goulart Ribeiro2 Simone Monteiro3

SANTOS, A.K.; RIBEIRO, A.P.G.; MONTEIRO, S. Hansen’s disease and communication practices: study on the reception of educational materials at a healthcare clinic in Rio de Janeiro. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.16, n.40, p.205-18, jan./mar. 2012.

This study analyzed the reception of educational materials among individuals with Hansen’s disease who were attended within primary healthcare in the municipality of Rio de Janeiro. The aim was to identify the patients’ views on the materials, and this group’s meanings and representations regarding the disease. This was a qualitative study undertaken in 2008, for which the reference point was the social production of meanings. A focus group was conducted to analyze 20 materials destined for the population and for the patients. The patients discussed the neurological symptoms, the disease complications and their effects on people’s lives. It was concluded that use of educational materials in group activities in healthcare clinics favors better comprehension of the clinical, psychological, social and cultural aspects of Hansen’s disease and contributes towards improving the dialogue between users and the healthcare team. Keywords: Reception. Educational and promotional materials. Communication. Leprosy.

O estudo analisa a recepção de materiais educativos por portadores de hanseníase atendidos na atenção primária de saúde no município do Rio de Janeiro. Objetivase identificar a visão dos pacientes sobre os materiais, os significados e as representações deste grupo sobre a doença. Trata-se de uma pesquisa qualitativa, realizada em 2008, a qual adotou o referencial da produção social dos sentidos. Foi realizado um grupo focal para análise de vinte materiais destinados à população e aos pacientes. Os pacientes discutiram sobre os sintomas neurológicos, as complicações da doença e seus efeitos na vida das pessoas. Conclui-se que o uso dos materiais educativos nas atividades de grupo no serviço de saúde favorece a melhor compreensão de aspectos clínicos, psicológicos e socioculturais sobre a hanseníase, e contribui para potencializar o diálogo entre usuários e a equipe de saúde.

Palavras-chave: Estudo de recepção. Materiais educativos e de divulgação. Comunicação. Hanseníase.

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* Elaborado com base em Kelly-Santos (2009). A pesquisa foi realizada com o apoio do CNPq, por meio de bolsa de apoio à formação de doutores. 1 Departamento de Medicina e Enfermagem, Universidade Federal de Viçosa. Av. PH Rolfs, s/n, campus universitário. Viçosa, MG, Brasil. 36.570-000. adrianakellyminas@ hotmail.com 2 Escola de Comunicação, Universidade Federal do Rio de Janeiro, RJ. 3 Laboratório de Educação e Ambiente em Saúde, Instituto Oswaldo Cruz, Fundação Oswaldo Cruz.

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Hanseníase e práticas da comunicação:...

Introdução A hanseníase representa um grave problema de saúde pública no Brasil, por ser endêmica em diversas regiões do país e por provocar graves danos físicos e sociais às pessoas acometidas por essa enfermidade. Além disso, historicamente, este agravo se associa às diversas formas de segregação social. Desde 1976, o Ministério da Saúde substituiu o termo lepra por hanseníase nos atendimentos de serviços de saúde e nas campanhas de divulgação sobre a doença (televisão, rádio e distribuição de materiais educativos), visando minimizar o preconceito e as atitudes de discriminação. As campanhas têm sido umas das principais ações para ampliar o conhecimento da nova denominação e aumentar a detecção de novos casos. Neste estudo, investigamos os processos comunicativos implementados nos programas de controle do governo, com base na análise da recepção de materiais educativos feita pelos portadores de hanseníase. Partimos da premissa de que os materiais educativos atuam como mediadores na produção de sentidos em torno dos discursos sanitários, na medida em que são dispositivos pelos quais determinados valores, conceitos e políticas ganham status de verdade e delineiam práticas sociais específicas. Nesse processo, a recepção é compreendida como uma dimensão ativa, um lugar de reconhecimento construído na situação de interlocução (Leal, 1995). Emissor e receptor, denominados interlocutores, interagem como sujeitos que ressignificam suas histórias e seus saberes. As condições de produção e recepção são, portanto, indissociáveis e construídas histórica, política e culturalmente em cada contexto social (Martin-Barbero, 2003). No campo da comunicação e saúde, as pesquisas de recepção ainda são escassas, embora sejam estratégicas para problematizar como se dá a interação entre produtores ou consumidores de discursos, e como, nessa relação, acontece a produção de sentidos sobre as doenças e as práticas preventivas e promotoras de saúde. Com a intenção de contribuir nessas questões, este artigo objetiva refletir sobre a visão dos pacientes de hanseníase e os materiais educativos no contexto de um serviço de saúde, e identificar os significados e as representações deste grupo sobre a doença.

Estratégias metodológicas Trata-se de uma pesquisa qualitativa, realizada em 2008, na Atenção Primária do município do Rio de Janeiro. O serviço foi escolhido por se situar em área endêmica, possuir um programa de controle que oferece diagnóstico, tratamento, grupos de ajuda mútua e uma equipe multidisciplinar. Os pacientes foram selecionados por estarem em tratamento com a poliquimioterapia (PQT) ou em acompanhamento das reações imunológicas. Na escolha dos vinte impressos analisados, que integram o acervo de 276 materiais educativos desta pesquisa (Kelly-Santos et al., 2009), levaram-se em conta: o formato, o público, os temas, as entidades produtoras e seu uso no serviço investigado. Para análise destes materiais, foi realizado um grupo focal com oito pacientes. Aconteceram dois encontros no posto de saúde, com duas horas de duração, sob coordenação da pesquisadora Eliana Vargas do Laboratório de Educação em Saúde e Ambiente, do Instituto Oswaldo Cruz, Fiocruz. A primeira autora observou e registrou os encontros, que foram gravados e transcritos. A técnica de grupo focal (Minayo, 2000) favoreceu a compreensão das experiências dos sujeitos acerca da doença e a negociação dos sentidos no contexto da recepção. A dinâmica constituiu na leitura de três conjuntos de materiais, buscando observar as mediações intrínsecas ao processo de recepção. Para tal, foi mapeado o modo como os pacientes hierarquizam os temas e a relação estabelecida com suas experiências. Na qualificação destes elementos foram analisados os aspectos relativos ao produto (formato, diagramação, objetivos, público), ao contexto de circulação (acesso ao material, formas de distribuição e de uso) e à apropriação das mensagens (conteúdos, forma, credibilidade). As informações coletadas foram analisadas e categorizadas em unidades temáticas, posteriormente sistematizadas em núcleos semânticos (Minayo, 2000). Ao conjunto de impressos foi aplicada a análise dos dispositivos de enunciação (Verón, 2004; Pinto, 1999), que possibilitou descrever como as entidades discursivas do enunciador (sujeito da enunciação), do destinatário (sujeito falado) e do referente 206

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(sujeitos do enunciado) foram representadas nos materiais, além das operações de linguagem que demarcam as posições de saber e poder nos discursos. Os relatos dos entrevistados foram indicados pelas variáveis sexo e idade. Os atendimentos e os grupos de ajuda mútua realizados no programa de controle investigado foram observados como parte da recepção de materiais. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Ensp/Fiocruz.

Resultados O posto de saúde, o programa e os participantes A pesquisa aconteceu em um Posto de Saúde da Zona Oeste do município do Rio de Janeiro, cujo programa de hanseníase é um dos Polos de Prevenção de Incapacidades da região, oferecendo diagnóstico, tratamento (poliquimioterapia - PQT, prevenção de incapacidades, reabilitação) e grupos de ajuda mútua. A equipe responsável pelos atendimentos era composta por: duas enfermeiras, duas auxiliares de enfermagem, uma médica, uma terapeuta ocupacional e uma psicóloga. Na época do estudo, havia 39 pacientes registrados no programa. Desse total, 13 participaram da pesquisa. Destes, oito compareceram ao grupo focal para a análise dos materiais educativos, sendo quatro homens e quatro mulheres, entre 26 e 63 anos. O estado civil variava entre casados (6/8), viúva (1/8) e solteira (1/8). A escolaridade predominante era o Ensino Fundamental incompleto (6/8), havendo uma pessoa com Ensino Médio completo e outra sem alfabetização formal. Dos participantes, quatro estavam inseridos no mercado formal (ajudante de cozinha, agente comunitária de saúde, cozinheiro e vigia), dois estavam desempregados, um estava aposentado e outra era dona de casa. Todos os integrantes do grupo apresentavam as formas multibacilares da hanseníase, estavam em acompanhamento de reações imunológicas, e manifestavam algum grau de incapacidade física (redução da força muscular nos braços e nas pernas, alteração da sensibilidade, perda da acuidade visual, atrofias severas de pés e mãos); apenas um tratava-se simultaneamente com a PQT. Em virtude das incapacidades físicas, dois pacientes estavam afastados do trabalho pela previdência social e quatro aguardavam o benefício auxílio-doença.

Descrição dos materiais educativos

4 Agradecimentos a Gilson Machado, da VideoSaúde Distribuidora da Fiocruz/ICICT, que fotografou e digitalizou os cartazes que integram o Acervo Eletrônico de Materiais Educativos sobre Hanseníase.

Os vinte impressos analisados foram produzidos por instituições do governo, organizações não governamentais (ONG), empresas privadas, grande parte delas em parceria interinstitucional. Deste total, 17 são destinados ao público em geral e três aos portadores de hanseníase. Os formatos são variados: cinco cartazes4, cinco panfletos, três folhetos, três cartilhas, dois cartões telefônicos, um cartão postal (Quadro 1). A diagramação é diversificada, tanto no uso de desenhos, fotografias e tipos de letras, como nos gêneros e nas mediações existentes, incluindo: a “fotonovela”, “lógica testemunhal”, “cotidianidade”, “familiaridade” e “cultura” (Verón, 2004; Martin-Barbero, 2003). As mensagens abordam os sinais e sintomas por meio de textos explicativos, fotografias de lesões em partes do corpo humano, desenho da mulher se queimando no fogão e de pessoas fazendo o autoexame. As informações sobre tratamento e cura são apresentadas recorrentemente pela fotografia de medicamentos e desenho de um paciente atravessando a faixa de chegada com COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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a palavra “cura”. As dimensões socioculturais (integração social, preconceito e direitos) são indicadas pelo uso de fotografias de ex-pacientes, artistas e pessoas sem deformidades físicas de diferentes sexo/ gênero, cor/raça e idade. Também são construídas pela associação dos termos lepra e hanseníase, e pelo emprego de desenhos e frases que representam pessoas com uma “vida normal”. A prevenção de incapacidades é abordada, frequentemente, por desenhos que orientam para o autocuidado. Na explicação destes conteúdos, predomina: o saber biomédico, a linguagem técnica e prescritiva, o uso de perguntas e respostas, frases afirmativas e imperativas.

Quadro 1. Materiais educativos sobre hanseníase

1

Público Portadores de hanseníase

Formato Cartilha 02

2

Portadores de hanseníase

Cartilha 30

3 4

Portadores de hanseníase Público em geral

Cartilha 36 Cartilha 05

5 6 7 8

Público em geral Público em geral Público em geral Público em geral

Folheto 18 Folheto 22 Folheto 61 Panfleto 04

9

Público em geral

Panfleto 36

10 Público em geral 11 Público em geral

Panfleto 46 Panfleto 58

12 Público em geral

Panfleto 64

13 Público em geral

Cartaz 5

14 Público em geral 15 Público em geral

Cartaz 12 Cartaz 16

16 Público em geral 17 Público em geral 18 Público em geral

Cartaz 30 Cartaz 33 Cartão Telefônico 01 Cartão Telefônico 02 Cartão-postal 01

19 Público em geral 20 Público em geral

Título “Hanseníase. Cuidados para evitar complicações” “Orientações sobre hanseníase. Você diria que já tive hanseníase?” “Hanseníase e Direitos Humanos” “Caretas. Cyinthia Patrícia vence a hanseníase” “O que é hanseníase?” “Um toque de saúde: hanseníase tem cura” “Hanseníase” “Ministério da Saúde. Mancha na pele pode ser hanseníase. Procure um posto de saúde” “Hanseníase. Você pega, a gente trata, você se cura” “Você tem manchas dormentes no corpo?” “Em caso de suspeita de hanseníase procure o posto de saúde” “Manchas na pele, que não doem nem coçam. Isso pode ser hanseníase” “Hanseníase. Diagnóstico precoce sem deixar marcas” “Você diria que já tive hanseníase?” “Hanseníase. Quem não tem pode combater. Quem tem pode curar” “Hanseníase tem cura” “Hanseníase” “Hanseníase temos que saber reconhecer”

Produtor (NUTES/UFRJ)

“Hanseníase temos que saber reconhecer”

(MS e Brasil Telecom).

“Me curei da Hanseníase e hoje me sinto até mais bonita”

(IBISS/Reprhan)

O olhar dos pacientes: metáfora da “fogueira”

(GT/CONASEMS/HANSEN); (Ministério da Saúde) (IBISS/Reprhan) (SMS/RJ) (Ministério da Saúde) (Ministério da Saúde) (Ministério da Saúde) (Ministério da Saúde) (SMS-RJ/Fiocruz) (SMS/Vale Sul). (Unimed/Morhan); (SBD/NLR-Brasil); (GT/CONASEMS/HANSEN); (FUAM) (MS) (SES/AL). (MS e Brasil Telecom).

Ao iniciar a avaliação dos materiais, uma participante relatou que viu um cartaz, em uma das unidades de referência em hanseníase, que mostrava algumas lesões com os dizeres “Hanseníase tem cura”. Ao ler este enunciado, comentou com a profissional que a atendia: “esse cartaz está mentindo, essa doença não tem cura nada”. A partir dessa lembrança, ela sinalizou que participaria do grupo focal para “jogar esses materiais na fogueira”, porque “eles não falam a verdade sobre a doença” (Mulher, 44 anos). 208

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A metáfora da “fogueira” fomentou o diálogo sobre as experiências dos participantes em relação às mensagens veiculadas. A questão “Para que servem esses materiais?” orientou as discussões quanto aos elementos comunicacionais, às informações necessárias para o esclarecimento da doença e à preferência pelos materiais. O cartão-postal 1, o panfleto 64, o cartaz 33 e as cartilhas 2 e 5 foram eleitos os mais adequados em virtude dos temas e do modo como se constrói a comunicação com o leitor. Os panfletos e folhetos mais simples, sem muitas dobras, com frases curtas, diretas e letras grandes, despertaram a atenção das pessoas. Verificou-se que estes elementos contribuíram para facilitar a compreensão dos textos e a interação com o material. Os participantes consideraram estes formatos adequados tanto para a população como para os pacientes. Em relação à dobra do panfleto 46, os pacientes relataram que este recurso não serviu para despertar a curiosidade, tal como idealizado pelo produtor - “Nós que estamos aqui lendo os materiais não tivemos essa sensibilidade de perceber que as fotos estavam debaixo da dobra. Imagina quem não tem nada a ver com esse assunto” (Mulher, 44 anos). Os cartazes foram considerados como parte da cultura dos serviços de saúde eficientes, de certa forma, na mobilização da atenção do público, embora os integrantes deste estudo reconheçam que nem sempre este tipo de material é lido. Os membros do grupo consideraram o formato de cartilha o mais apropriado para os pacientes por possibilitar o melhor entendimento sobre os sintomas neurológicos e sobre a prevenção de incapacidades, entre outros assuntos. Segundo eles, esses conteúdos favorecem a compreensão de determinados aspectos da doença e a adesão ao tratamento. Notou-se que alguns temas relevantes para os pacientes (como sexualidade, efeitos dos medicamentos e reações imunológicas) são poucos explorados nos materiais. O formato cartilha, associado ao gênero fotonovela, foi bem aceito e mediou o debate sobre os sintomas neurológicos, a relação entre a doença e as condições sociais, o uso do termo lepra e da imagem de artistas. Uma participante, ao ver a fotografia do cantor Ney Matogrosso no panfleto 22, relatou que a imagem de artistas não dá credibilidade à informação e “as pessoas podem pensar que eles estão ali pelo cachê”. Essa opinião contrasta com as observações de campo, pois várias pessoas, ao verem a foto do cantor no material, perguntavam sobre a doença e se ele teve hanseníase. Esclarecia-se, então, que o artista não teve doença, mas que é voluntário do Movimento de Reabilitação das Pessoas Atingidas pela Hanseníase - Morhan. Neste caso, o artista parece ter conferido credibilidade ao material. Em relação aos cartões telefônicos, o grupo valorizou as fotografias de ex-pacientes e foi enfático ao responder que este veículo não chama atenção das pessoas: “ninguém lê o que está escrito”, “as letras são muito pequenas”.

Figura 1. “Hanseníase – temos que saber reconhecer”

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Já o cartão-postal 1 despertou o interesse das mulheres mais pela fotografia de uma ex-paciente e pela relação simétrica entre enunciador-destinatário do que pelo seu formato.

Figura 2. “Me curei da hanseníase e hoje me sinto até mais bonita”

O enunciado “Me curei da Hanseníase e hoje me sinto até mais bonita” desse material remeteu ao debate sobre os sentimentos vividos frente ao diagnóstico e sobre o cuidado de si. “Quando descobri que eu estava com hanseníase há um ano, eu me sentia muito deprimida, principalmente porque eu engordei quase trinta quilos. Hoje, eu não estou curada da hanse não, mas eu estou me sentindo melhor. Estou com gosto de pintar o meu cabelo, de fazer as minhas sobrancelhas, sair de casa.” (Mulher, 44 anos)

Este depoimento estimulou a discussão sobre a necessidade de os pacientes aprenderem a conviver com as mudanças em seu corpo e em sua vida, isto é, de enfrentarem as situações limitantes, e as perdas irreparáveis, como, por exemplo: redução da força física, mudança na imagem corporal, seja pelo ganho excessivo de peso em decorrência do uso da predinizona ou pelas deformidades. Contudo, nas observações dos atendimentos, foi identificado o predomínio de uma abordagem orientada para o diagnóstico da doença e a cura medicamentosa, em detrimento da atenção integral e do cuidado humanizado à saúde. Tal lacuna indica a necessidade de as equipes de saúde incluírem, em suas práticas, a dimensão do cuidado de si (Foucault, 2006). Na medida em que o cuidado de si se coloca como uma possibilidade de o sujeito (profissional ou paciente) buscar, no conhecimento de seus afetos, experiências e, na relação com outro, novas formas para lidar com as adversidades e os riscos inerentes à vida (Canguilhem, 2005).

Dispositivo de enunciação e o vínculo com o receptor: modos de mostrar e viver Sinais e sintomas A análise do panfleto 64, cartaz 33 e das cartilhas 2 e 5 mobilizou a percepção dos sinais e sintomas e dos efeitos da doença na vida das pessoas. Os pacientes elogiaram o panfleto 64, que apresenta uma pessoa segurando uma pasta, seguida da frase “segure objetos de peso médio para checar se tem força nas mãos”, e de uma pessoa subindo um degrau com a frase “teste a força dos pés, subindo degraus”. Para eles, estes enunciados expõem claramente o que acontece no cotidiano e podem auxiliar no reconhecimento dos sintomas neurológicos. A partir desse material, o grupo discutiu o sintoma neurológico referente à redução da força muscular, uma realidade vivida pelos participantes que provoca limitações nas atividades diárias. Já a alteração da sensibilidade térmica e tátil, referida como “perda de sensibilidade”, foi discutida pela leitura do cartaz 33. 210

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Figura 3. “Hanseníase uma questão de sensibilidade”

Segundo os pacientes, este cartaz pode auxiliar no reconhecimento deste sintoma, uma vez que mostra o que acontece na realidade: “a pessoa se queima e não sente dor”. “[a imagem] Não é tão agressiva. É uma realidade que as pessoas possam vir até prestar mais atenção. Também mostra o risco que a pessoa corre”. (Mulher, 44 anos) “É importante porque a pessoa está se queimando e acha que é por acaso, mas não é não! Eu cheguei todo queimado aqui”. (Homem, 56 anos)

Para os pacientes, os sintomas neurológicos, expressos nos materiais e denominados como “dor, cansaço, câimbras, fraqueza, perda de força, perda de sensibilidade”, precisam ser mais trabalhados na comunicação sobre a hanseníase, pois estas manifestações, na maioria das vezes, são confundidas com outras enfermidades, como reumatismo, osteoporose e problema de coluna. O debate sobre esses sintomas suscitou o diálogo sobre as diferenças de gênero nas experiências com o agravo, expresso na indagação “Quem sente mais dor: o homem ou a mulher?”, e na fala: “Mas eu estou falando na questão do homem. A mulher está em casa, doméstica. Que nem essa senhora aí do fogão. O homem tem que sair para trabalhar [se fica doente] tem que parar de trabalhar”. (Homem, 56 anos)

Embora os participantes afirmem que a hanseníase se manifesta de forma igual entre homens e mulheres, acreditam que o modo como cada um vive é diferente. Por exemplo, a leitura da frase “Me curei da hanseníase e hoje me sinto até mais bonita” suscitou relatos sobre as diferenças no modo como os homens e as mulheres vivenciam os efeitos das reações imunológicas, dos medicamentos e das lesões no corpo. Para as mulheres, as mudanças na estética, concernentes à alteração na imagem corporal, interferem na autoestima, no estado emocional, na sexualidade e na interação social. Já os homens consideraram que a impossibilidade ou a redução da força física altera o seu desempenho tanto no trabalho como no papel de provedor da família, influenciando na sexualidade e nas relações familiares e sociais. Estas constatações também foram observadas nos grupos de ajuda mútua realizados no serviço investigado. O tema da sexualidade foi relacionado aos efeitos de medicamentos e/ou alterações no estado emocional: “baixa auto-estima, depressão, irritação, medo de rejeição, revolta”. Uma participante deste grupo associou a diminuição do desejo sexual ao uso dos medicamentos. Outra integrante contou que seu marido ficou muito “revoltado” ao descobrir que estava com hanseníase e que “abandonou o tratamento por associá-lo a falta de ereção”. Os participantes supõem que há mais homens do que mulheres com a doença, em função de suas observações durante as idas nos serviços de saúde. Isso é confirmado pelos dados do Ministério COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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da Saúde. Dos 31.328 casos novos registrados em julho de 2009, 49% eram de homens, e 38%, de mulheres adultas (Brasil, 2009). Apesar destes dados, verificamos que a comunicação para esse público ainda é escassa. A análise dos 276 materiais do Banco referido comprova a reduzida veiculação tanto da imagem de homens como de temas de interesse desse segmento. Tal constatação foi endossada por um dos homens participantes deste estudo, que explicitou sobre a falta de materiais para o público masculino. “Além das manchas seria bom se mostrasse o enfraquecimento, como se a pessoa estivesse trabalhando e sentisse dor, fraqueza. Por exemplo, nós ficamos sem sensibilidade nos dedos. Então o desenho vai mostrar a pessoa pegando o objeto, segurando uma enxada e ela vai cair. Porque o homem demora um tempo para perceber. Ele vai ver que está fraco. Mostrar a atividade corporal do homem trabalhando”. (Homem, 56 anos)

As questões ligadas à sexualidade, ao cuidado pessoal, ao lazer e ao trabalho provocam sentimentos de “impotência” e “inutilidade” em pacientes de ambos os sexos, alterando o estado emocional e as relações sociais. Mas a hanseníase afeta de forma diferente a vida de homens e mulheres. O modo como cada um vai significar e vivenciar os efeitos da doença, de suas sequelas e dos medicamentos é distinto em função das relações de gênero e das representações socioculturais dessa enfermidade, construídas historicamente. Nesse sentido, na formulação de práticas comunicativas mais contextualizadas, considera-se relevante a correlação entre os sintomas e efeitos da hanseníase, como, por exemplo: dor, diminuição da força física, sequelas e o afastamento do trabalho; a sexualidade; as relações de gênero; além de mostrar a realidade de modo mais concreto. Para tal, a situação epidemiológica do agravo e as condições sociais, culturais e subjetivas dos destinatários precisam ser mapeadas e incluídas como elementos do planejamento comunicacional. Outro aspecto debatido refere-se ao uso de fotografias de lesões em partes do corpo humano. Uma entrevistada descobriu que estava com hanseníase quando viu um cartaz com uma mancha esbranquiçada semelhante às manchas do seu corpo. No entanto, para alguns participantes, essas imagens podem provocar “medo”, “horror” e “desinformação”. “Engraçado, essa reação aqui [aponta para o corpo] não é igual a nenhuma reação dessas manchas do cartaz”. (Mulher, 42 anos) “Isso aí já é um outro estágio da doença. Vamos dizer da década lá de trás. [...] Eu acho que deve mostrar as manchas, mas no início da doença e não uma coisa assim igual do cartaz. Porque, mesmo a pessoa tendo uma manchinha, ela nunca vai saber que é a hanseníase, porque não está daquele jeito exagerado”. (Mulher, 44 anos)

Essa interpretação também foi encontrada nos estudos de Claro (1995) sobre representações sociais da hanseníase. Em nossa pesquisa, pondera-se que o predomínio do discurso biomédico, que focaliza a lesão e a fragmentação do corpo, na comunicação sobre a doença, pode minimizar a compreensão de outros fatores intrínsecos a este agravo, além de desconsiderar a abordagem integral da pessoa (KellySantos et al., 2009b). Embora os produtores privilegiem esse saber, a leitura coletiva dos materiais favoreceu o maior conhecimento dos pacientes acerca: dos sinais, sintomas e sua correlação com as formas clínicas da doença; a percepção dessas manifestações em seu corpo; os efeitos das sequelas e dos medicamentos, além dos cuidados necessários no tratamento. A interação dos participantes com o material permitiu a emergência de diferentes representações e experiências, mas, sobretudo, ampliou o diálogo entre a equipe de saúde e os pacientes. Este enfoque, quando aplicado a outras atividades de prevenção e promoção, pode construir práticas de saúde mais horizontais e participativas.

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Tratamento e cura A partir do panfleto 46, que apresenta uma foto da cartela de medicamentos em reforço à ideia de cura, o binômio tratamento-cura foi amplamente discutido pelo grupo. Segundo uma participante, o “comprimido branquinho”, a dapsona, provoca muitas reações. Em sua opinião, “deveria ser usado outro medicamento mais eficaz, pois esse remédio pode até resolver o problema da hanseníase, mas causa outras, como infecção urinária e febre” (Mulher, 42 anos). Para os membros do grupo é fundamental que os materiais destinados aos pacientes expliquem as reações de forma clara e detalhada, com vistas a ajudá-los a lidar melhor com essa situação. No entanto, ponderam que a veiculação deste conteúdo, nos cartazes para a população, pode assustar e dar medo. Na visão do grupo, é necessário esclarecer, já no começo do tratamento, os efeitos dos medicamentos e as complicações da doença (neurites, incapacidades físicas etc.), afinal eles têm “o direito de saber o que pode acontecer com eles”. Esta medida ajudaria na melhor compreensão da doença e dos cuidados necessários, visando à participação ativa do paciente no tratamento. Eles argumentaram que os profissionais de saúde falam muito pouco sobre esses aspectos. “O médico tem medo de falar a verdade sobre a reação do remédio e a pessoa não voltar mais ao tratamento”. (Mulher, 42 anos) “Eu acho assim: os médicos, o pessoal da área de saúde, têm que aprender [...] a falar com o paciente de uma forma mais clara, não escondendo algumas coisas. Eu acho que o paciente se sente melhor em saber como é que ele vai passar aquele tempo todo [tratamento]”. (Mulher de 44 anos)

Para os participantes é preciso falar abertamente sobre a gravidade da doença. Esta opinião foi endossada pela leitura da frase “você pode levar uma vida normal” (cartilha 2). As diferenças entre o enunciado e as experiências pessoais se evidenciaram neste ponto. As mudanças físicas, psicológicas e sociais decorrentes da hanseníase impedem justamente uma “vida normal”: “Eu trabalhava na cozinha, antes eu servia a rampa. Hoje eu não agüento mais aquele prato na mão” (Mulher, 58 anos). A discussão sobre tratamento-cura foi ampliada após a leitura da frase “quantas amigas minhas ainda ignoram que hanseníase tem cura e que o tratamento é gratuito?” (cartilha 5). Um dos participantes comentou: “a frase está certa ao explicitar que o tratamento é gratuito, mas está errada, está mentindo, ao dizer que a doença tem cura. Se uma pessoa pega a hanseníase, ela vai achar que é verdade e, quando a doença for evoluindo, vai ver que é mentira” (Homem, 42 anos). Outros concordaram com esse ponto de vista, alegando que essa informação é uma “propaganda enganosa”. “Medicamento. Ótimo! Não estou contagiando ninguém. É bom! Mas acontece o seguinte: e a sequela? Você acha que está 100% bom para trabalhar e vê que não está”. (Homem, 56 anos)

Esse debate é reforçado pela pergunta sobre o significado da imagem “cura-vencedor” da cartilha 2.

Figura 4. “Cura” COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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Inicialmente, esta ideia foi considerada verdadeira no sentido de as pessoas retratarem a cura como “algo desejado”, “algo a se conseguir”, “uma vitória”. Todavia, após a leitura da frase “quanto mais regular o tratamento, mais rápida será a cura”, a noção de cura foi questionada. A diferença entre o desejado e a realidade vivida pelos pacientes levou os participantes a considerarem que essa imagem não os representa. Quer dizer, eles não se reconhecem como vencedores, porque não se sentem curados de fato, pois, a cada dia, aparece uma “coisa nova”, prolongando o tempo de tratamento e o sofrimento relacionado aos efeitos da doença. “Quando terminei de tomar o remédio e comecei a sentir as dores e desacreditei na cura. Você toma o remédio para ficar boa. Assim a gente acha. Igual a tuberculose. Mas a hanseníase não é assim. Só que a vida continua, se olhar para trás tem muita gente pior, com estágio avançado da doença, com seqüelas”. (Mulher, 58 anos)

Nos depoimentos e nos materiais educativos, fica evidente a premissa da saúde como ausência de doença e a da cura medicamentosa, isto é, a ideia de que a vida dos órgãos retornaria ao estado anterior ao adoecimento, ao normal (Canguilhem, 2005). Esse ideal de cura precisa ser relativizado, dado que, em muitos casos, a reabilitação da parte do corpo afetada pelo bacilo ou pelos efeitos das reações imunológicas pode não voltar a funcionar como antes. Essa evidência remete à necessidade de se rever a atenção aos portadores de hanseníase vigente nos serviços de saúde. Isso implicaria promover uma prática de cuidado que trate a pessoa, sem transformá-la em objeto do saber biomédico. Esse tipo de abordagem requer, dos sujeitos, profissionais de saúde e pacientes, a participação ativa no processo de cuidado, esta compreendida como o exercício constante do diálogo e da escuta (Bakhtin, 2006). As representações socioculturais relativas ao tratamento-complicações-cura configuram um mosaico na dinâmica dessa doença sistêmica e com alto poder incapacitante (Claro, 1995). Sublinhase que vários participantes deste estudo apresentavam alguma incapacidade física. Certamente esse aspecto determinou a emergência de temas considerados “verdadeiros” em relação a outros. Nesse processo de produção e negociação de saberes, a correlação entre as complicações da doença (reações, efeitos de medicamentos, incapacidades físicas etc.) e o trabalho foi um dos assuntos centrais na análise dos materiais. Para homens e mulheres entrevistados, o trabalho é um marcador social relevante nas trocas simbólicas. A inserção no mercado profissional possibilita a sobrevivência dessas pessoas, mas, sobretudo, é um elemento de pertencimento ao grupo social, que permite estabelecer laços sociais, trocar conhecimentos e criar identidades culturais, seja por meio de categorias profissionais (“vigia”, “cozinheiro(a)”, “dona de casa”, “agente de saúde”), seja pela situação de trabalho (“trabalhador”, “autônomo”, “desempregado”, “aposentado”, “encostado”). O fato de eles estarem afastados do trabalho, recebendo o benefício social, ou não estarem inseridos no mercado (formal e informal), foi percebido como um motivo de grande “preocupação”, “tristeza”, “depressão”, “sentimento de inutilidade”, “impotência” e de cerceamento dos direitos sociais. Em certa medida, as complicações da doença - “perda de força e de sensibilidade”, “dor intensa” - foram relacionadas com a impossibilidade de se manter no trabalho ou de conseguir uma nova inserção. Embora nesta pesquisa tenham sido identificadas várias implicações dos efeitos da hanseníase na história de trabalho do paciente, esse aspecto é pouco considerado nos atendimentos dos programas e nos próprios materiais educativos.

Os sentidos da lepra e hanseníase

A palavra hanseníase foi cunhada pelo saber médico-sanitário sob o argumento de que um novo nome criaria uma nova representação para a doença. O uso do radical estrangeiro hansen, uma homenagem ao descobridor do bacilo, Gerhard H.A. Hansen, tem a intenção de conferir uma conotação “científica” à doença. Compreende-se que a incorporação de uma palavra externa às

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referências culturais da maioria da população brasileira traz consigo toda a força e poder da cultura que representa, sendo adotada para legitimar determinados saberes (Bakhtin, 2006). Como afirma Sontag (1984, p.100), “o conceito de doença nunca é inocente”. No caso da lepra, historicamente, o nome da doença, no seu sentido religioso e mítico, representava a síntese do mal, e as pessoas que padeciam desta enfermidade eram fortemente estigmatizadas. É compreensível, portanto, que os pacientes prefiram o uso do termo hanseníase como atenuante das marcas socioculturais da doença. Em termos da comunicação sobre a mudança terminológica, assinala-se que a primeira campanha de divulgação de massa com o nome hanseníase ocorreu em 1988, 12 anos após sua adoção pelo Ministério da Saúde, sem, contudo, associá-lo ao termo lepra. Em entrevista dada à pesquisa de Moreira (2005), Abraão Rotberg, o médico que propôs a mudança terminológica, afirma que seria muito importante que as autoridades sanitárias, no decorrer das campanhas, associassem os dois termos, ressaltando que a doença tem tratamento e cura sem necessidade de internação. A leitura da “fotonovela”, escolhida para análise por ser um dos materiais que menciona a palavra lepra, gerou diferentes opiniões sobre esse assunto. “Eu acho que só chamar de lepra é uma coisa muito agressiva. Agora se você associar a lepra à hanseníase, contando um pouco da história, aí a coisa muda de figura”. (Mulher, 44 anos) “Eu também acho. Só que agora foi o que eu falei, ficou mais bonito (refere à hanseníase)”. (Mulher, 58 anos) “É um feio arrumadinho. Porque o nome lepra é um nome feio gente! É horroroso!”. (Mulher, 44 anos)

Essas falas explicitam que o sentido da palavra é dado em seu contexto e “há tantas significações possíveis quanto contextos possíveis” (Bakhtin, 2006, p.109). Igualmente, traduzem que o discurso da hanseníase, em alguns casos, possibilita ocultar os significados e representações negativas atribuídas à lepra, além de operar como uma metáfora na construção de novas imagens, palavras e formas de endereçamento ao outro. Ratifica essa premissa o fato de os participantes considerarem positivo as pessoas desconhecerem que a hanseníase é a lepra. Por outro lado, eles demonstraram certa dificuldade em lidar com a questão da nomeação da doença. Alguns participantes afirmaram que se sentem discriminados quando outras pessoas “descobrem” que o que eles têm, na realidade, é lepra. “[hanseníase] É um nome novo que ninguém tem o entendimento. Quem sabe mais são as pessoas que fazem o tratamento. Quem faz o tratamento tem certeza que a hanseníase é lepra e procura acreditar na hanseníase e deixar a lepra de lado para não ficar triste”. (Homem, 58 anos) “Quando você fala o nome lepra, eles ficam retraídos. Uma vez eu conversava com uma amiga no ônibus dizendo que estava tratando de hanseníase. Expliquei que antigamente chamava lepra e que agora ficou mais bonitinho. A moça que estava sentada perto da gente saiu e foi sentar em outro lugar [...] Você pode trabalhar, mas não pode falar que tem a doença, porque as pessoas têm preconceito”. (Mulher, 58 anos)

Estes depoimentos revelam o dilema subjetivo que o paciente enfrenta. É como se tivessem de guardar um “segredo”. O termo hanseníase encobre o imaginário sobre a lepra, ao mesmo tempo, esse imaginário se mantém latente, como uma ameaça. Isso demonstra a força da palavra sobre as coisas.

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Considerações finais Com base nos resultados desta pesquisa, considera-se que os estudos de recepção revelam-se como uma valiosa estratégia comunicativa para os programas de saúde. No contexto da hanseníase, a recepção de materiais educativos por pacientes possibilitou o conhecimento e a compreensão do modo como se dá o processo de produção e apropriação de sentidos sobre o agravo e das práticas preventivas adotadas. No que se refere aos formatos dos materiais, a cartilha foi identificada como a mais adequada para os pacientes por possibilitar a abordagem de assuntos considerados como verdadeiros “nós” na comunicação sobre a doença, como, por exemplo: os sintomas neurológicos, as complicações provocadas pela doença e associação do termo lepra a hanseníase. Tais resultados explicitam a necessidade de os programas de controle considerarem, no planejamento das atividades preventivas – entre elas as de comunicação –, os fatores clínicos, epidemiológicos, socioculturais, incluindo as diferenças de gênero/sexo, cor/raça. A leitura coletiva dos materiais contextualizada com as experiências dos participantes possibilitou o debate sobre os efeitos da doença em suas vidas. Constatou-se que a hanseníase provoca alterações físicas e psicológicas que repercutem nas representações socioculturais e afetam os homens e as mulheres de forma diferenciada (White, 2005; Oliveira et al., 2003; Oliveira et al., 1998; Bakirtzief, 1995; Claro, 1995). Estes aspectos também foram identificados em diferentes estudos realizados no Brasil. Os resultados desta pesquisa, também evidenciaram que o uso das mediações “cultura”, “familiaridade”, “cotidianidade” e “lógica testemunhal” despertaram maior interesse dos pacientes com os materiais, mas, sobretudo, possibilitaram uma maior interação entre os profissionais de saúde e os portadores de hanseníase, e entre os próprios pacientes. A “situação de interlocução” construída na dinâmica da recepção tornou possível a circulação de afetos, experiências e o fortalecimento do vínculo entre os sujeitos nos processos comunicativos. Nesse processo, a “escuta ativa” (Bakhtin, 2006) e a palavra foram elementos fundamentais na criação de espaços dialógicos, nos quais a subjetividade e as dimensões socioculturais, intrinsecamente relacionadas, atuaram como forças motrizes na ressignificação e negociação de sentidos sobre a hanseníase. A inclusão da análise de materiais educativos, nas atividades de grupo realizadas nos serviços de saúde, contribui para: otimizar o uso destes recursos nas atividades educativas, ampliar o conhecimento sobre os diferentes agravos, e instituir práticas de cuidado integral à saúde. Concluise que os estudos de recepção de materiais educativos se revelam como uma valiosa estratégia para a descentralização das atividades comunicativas promovidas por programas de saúde, além de possibilitarem a participação de diferentes grupos sociais nas etapas do processo comunicativo.

Colaboradores Adriana Kelly Santos realizou as atividades de campo, análise dos dados, estruturação e redação do artigo. Ana Paula Goulart Ribeiro e Simone Monteiro participaram das etapas de estruturação, redação e revisão final do manuscrito.

Referências BAKHTIN, M. Marxismo e filosofia da linguagem. São Paulo: Hucitec, 2006. BAKIRTZIEF, Z. Identificando barreiras para aderência ao tratamento de hanseníase. Cad. Saude Publica, v.12, n.4, p.497-505, 1995.

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artigos

BRASIL. Ministério da Saúde. Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINANWEB). Brasília, 2009. Disponível em: <http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/ tabnet/dh?sinannet/hanseniase/bases/Hansbrnet.def>. Acesso em: 2 jun. 2009. CANGUILHEM, G. Escritos sobre a medicina. Rio de Janeiro: Forense Universitária, 2005. CLARO, L.B.L. Hanseníase: representações sociais sobre a doença. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1995. FOUCAULT, M. A ética do cuidado de si como prática de liberdade: ética, sexualidade, política. Rio de Janeiro: Forense Universitária, 2006. (Ditos e Escritos 5). KELLY-SANTOS, A. A palavra & as coisas: produção e recepção de materiais educativos sobre hanseníase. 2009. 178 f. Tese (Doutorado) - Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro. 2009. KELLY-SANTOS, A.; MONTEIRO, S.S.; RIBEIRO, A.P.G. Acervo de materiais educativos sobre hanseníase: um dispositivo da memória e das práticas comunicativas. Interface – Comunic., Saude, Educ., v.14, n.32, p.37-51, 2009a. KELLY-SANTOS, A.; ROSEMBERG, B.; MONTEIRO, S.S. Significados e usos de materiais educativos sobre hanseníase: a concepção dos profissionais de saúde pública do município do Rio de Janeiro. Cad. Saude Publica, v.25, n.4, p.857-67, 2009b. LEAL, O.F. Etnografia da audiência: uma discussão metodológica. In: SOUSA, M.W. (Org.). Sujeito, o lado oculto do receptor. São Paulo: Brasiliense, 1995. p.113-21. MARTIN-BARBERO, J. Dos meios às mediações: comunicação, cultura e hegemonia. Rio de Janeiro: Editora UFRJ, 2003. MINAYO, M.C.S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. São Paulo: Hucitec, 2000. MOREIRA, M.B.R. Hanseníase versus lepra: o que mudou? 2005. Dissertação (Mestrado) - Faculdade de Saúde, Universidade de Brasília, Brasília. 2005. OLIVEIRA, M.H.P.; ROMANELLI, G. Os efeitos da hanseníase em homens e mulheres: um estudo de gênero. Cad. Saude Publica, v.14, n.1, p.51-60, 1988. OLIVEIRA, M.L. et al. (Orgs.). Social representation of Hansen´s disease thirty years after the term ‘leprosy’ was replaced in Brazil. Hist., Ciencias, Saude – Manguinhos, v.10, supl.1, p.41-8, 2003. PINTO, M.J. Comunicação e discurso: uma introdução à análise de discursos. São Paulo: Hacker Editores, 1999. SONTAG, S. A doença como metáfora. Rio de Janeiro: Edições Graal, 1984. VÉRON, E. Fragmentos de un tejido. Barcelona: Gedisa, 2004. WHITE, C. Explaining a complex disease process: talking to patients about hansen’s disease (leprosy) in Brazil. Med. Anthropol. Q., v.19, n.3, p.310-30, 2005.

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SANTOS, A.K.; RIBEIRO, A.P.G.; MONTEIRO, S. Lepra y prácticas de comunicación: estudio de la recepción de materiales educativos en un servicio de salud en Rio de Janeiro . Interface - Comunic., Saude, Educ., v.16, n.40, p.205-18, jan./mar. 2012. Este estudio analiza la recepción de materiales educativos por portadores de lepra atendidos en la atención primaria de salud en el municipio de Rio de Janeiro. Objetiva identificar la visión de los pacientes sobre los materiales, los significados y las representaciones de este grupo sobre la enfermedad. Se trat de una investigación cualitativa, en 2008, adoptando el referencial de la producción social de los sentidos. Fue realizado un grupo focal para el análisis de 20 materiales destinados a la población y a los pacientes. Los pacientes discutieron sobre los síntomas neurológicos, las complicaciones de la enfermedad y sus efectos en la vida de las personas. Se concluye que el uso de los materiales educativos en las actividades de grupo en el servicio de salud favorece una mejor comprensión de aspectos clínicos, psicológicos y socioculturales sobre la lepra y contribuye para potencializar el dialogo entre usuarios y el equipo de salud.

Palabras clave: Estudio de recepción. Materiales educativos y de divulgación. Comunicación. Lepra.

Recebido em 31/01/2011. Aprovado em 15/04/2011.

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Necessidades de saúde da pessoa com deficiência: a perspectiva dos sujeitos por meio de histórias de vida*

Marilia Bense Othero1 José Ricardo de Carvalho Mesquita Ayres2

OTHERO, M.B.; AYRES, J.R.C.M. Healthcare needs of people with disabilities: subjects’ perspectives through their life histories. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.16, n.40, p.219-33, jan./mar. 2012.

This study aimed to identify the healthcare needs of people with disabilities, from the subjects’ perspective. We conducted a qualitative study, through the life history technique. The study included people with congenital or acquired physical, hearing and visual disabilities who were attended through the Brazilian national health system (SUS). Their experience of disability; independence, autonomy and support; access and rights; the meaning of the interventions; and actions and strategies were discussed. In relation to healthcare needs, eleven strands were listed: access; psychosocial support; general health issues; autonomy and independence; dispensing of assistive technology equipment and devices; information/guidance; prevention/early diagnosis; recognition and guaranteeing of rights; (re)encountering of meaningful activities; validation and help in building subjects’ own coping strategies; and bonding with healthcare professional. It was found that the needs identified by the subjects included specific aspects of healthcare, but also encompassed other dimensions, thus indicating the importance of comprehensive intersectoral actions.

Este trabalho teve como objetivo identificar as necessidades de saúde das pessoas com deficiência, pela ótica dos sujeitos. Realizouse um estudo qualitativo, por meio da técnica da história de vida; foram incluídas pessoas com deficiência física, auditiva e visual, congênita e adquirida, e com atendimento no SUS. Discutiu-se: a vivência da deficiência; independência, autonomia e apoio; acesso e direitos; sentidos das intervenções; ações e estratégias. Em relação às necessidades de saúde, foram elencados onze eixos: Acesso; Apoio psicossocial; Aspectos gerais de saúde; Autonomia e independência; Dispensação de equipamentos e dispositivos de tecnologia assistiva; Informação/orientação; Prevenção/diagnóstico precoces; Reconhecimento e garantia de direitos; (Re)Encontro com atividades significativas; Validação e ajuda na construção de estratégias próprias de enfrentamento; Vínculo com profissional de saúde. Verificase que as necessidades identificadas pelos sujeitos incluem aspectos específicos da assistência em saúde, mas englobam outras dimensões, indicando a importância de ações integrais e intersetoriais.

Keywords: Disabled persons. Health needs. Life history. Qualitative research.

Palavras-chave: Pessoas com deficiência. Necessidades de saúde. História de vida. Pesquisa qualitativa.

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Elaborado com base em Othero (2010); pesquisa aprovada pelo Comitê de Ética da Faculdade de Medicina da USP. 1,2 Departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo. Medicina Preventiva / Secretaria de Pós-Graduação Av. Dr. Arnaldo, 455 2º andar - sala 2162. Cep.01246-903. Email: marilia.othero@usp.br *

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Introdução A temática das pessoas com deficiência é de relevância para o campo da Saúde Coletiva, e – nas últimas décadas – vêm ocorrendo avanços no que diz respeito a dados existentes, aspectos teóricoconceituais, políticas e práticas em saúde. Segundo a Organização Mundial de Saúde, 10% da população mundial apresentam algum tipo de deficiência (Almeida, Tessi, Oliver, 2000). No Brasil, segundo o Censo Demográfico de 2000, o número de pessoas com deficiência é de 24,5 milhões de pessoas, correspondendo a, aproximadamente, 14,5% da população, sendo incluídas pessoas com: deficiência visual (48,1%), motora (22,9%), auditiva (16,7%), mental (8,3%) e física (4,1%) (IBGE, 2003). A nova classificação das deficiências, proposta pela OMS em 2001 – “Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF)” – é avaliada como um avanço na compreensão da deficiência, pois engloba o sujeito de maneira mais integral, e extrapola o referencial biomédico, na medida em que – a partir de seus quatro eixos: função corporal, estrutura corporal, atividades e participação, fatores ambientais – descreve a funcionalidade e a incapacidade com base naquilo que o sujeito consegue e não consegue realizar em sua vida diária (Farias, Buchalla, 2005). A Convenção Internacional sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência (ONU, 2006) também representou avanços, promulgando e reforçando direitos de cidadania das pessoas com deficiência, incluindo aspectos relacionados à saúde. No Brasil, ainda que distante das práticas concretas, o Sistema Único de Saúde trouxe modificações positivas, propondo a assistência às pessoas com deficiência segundo o modelo assistencial geral, e a partir dos mesmos serviços utilizados por quaisquer cidadãos (Rocha, 2006; Almeida, Tessi, Oliver, 2000; Ghirardi, 1999). Vale mencionar ainda a “Política Nacional de Saúde da Pessoa com Deficiência”, que norteia o campo da saúde da pessoa com deficiência no SUS (Brasil, 2002). Porém, ainda que estes aspectos positivos no campo da assistência em saúde sejam descritos nas últimas décadas, a assistência às pessoas com deficiência no Brasil continua associada à esfera filantrópica, com o modelo médico prevalecendo, com foco nos aspectos orgânicos e individuais da deficiência (Bernardes et al., 2009; Rocha, 2006; Almeida, Tissi, Oliver, 2000). Em relação às práticas concretas em saúde, é preciso considerar também que, muitas vezes, estas não incluem os valores, saberes e necessidades daqueles que são atendidos. Segundo Pereira (2008), é preciso considerar que os discursos e práticas produzidos em torno da deficiência são externos a ela, funcionando como um amontoado de dados, em que informações procedentes e válidas misturam-se a dados distorcidos por estereótipos e preconceitos. Diante deste panorama, foi proposto o estudo aqui apresentado, que tem como objetivo identificar as necessidades de saúde da pessoa com deficiência, pela ótica destes sujeitos. Como principal referencial teórico norteador, adotou-se a perspectiva da integralidade e do cuidado em saúde.

Necessidade de saúde, cuidado e integralidade Segundo Schraiber e Mendes-Gonçalves (2000), as necessidades de saúde são um aspecto importante para produzir reflexões sobre os serviços e as referências que os embasam. MendesGonçalves (1992) afirma que as necessidades aparecem como aquilo que precisa ser satisfeito para que um ser continue sendo um ser, sabendo-se que, para toda necessidade, há um processo de trabalho correspondente, cujo produto potencialmente a satisfaz, reiterando-se ou ampliando-se esta necessidade, e dando origem a outro processo de trabalho. Ressalta-se que os indivíduos são sócio-historicamente determinados e que, portanto, as necessidades também são históricas e sociais, determinadas pela existência concreta dos mesmos (Campos, Mishima, 2005). A procura ativa por intervenção e cuidados de saúde em um serviço é caracterizada como demanda, que também representa o consumo destes serviços; esta busca tem origem em um carecimento, ou seja, algo que o indivíduo entende que deve ser melhorado ou corrigido. O resultado das intervenções sobre este carecimento é reconhecido como uma necessidade de saúde, sendo a própria intervenção também reconhecida como tal (Schraiber, Mendes-Gonçalves, 2000). 220

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A partir de Cecílio (2006): a demanda é o pedido explícito do usuário, modelada pela oferta feita pelos serviços. As necessidades de saúde são as traduções realizadas pela equipe conjuntamente com este usuário, no processo de intervenção em saúde e - novamente - social e historicamente determinadas. O autor apresenta uma taxonomia das necessidades de saúde, em quatro grandes conjuntos: ainda que maneiras diferentes de viver levem a diferentes necessidades de saúde, “ter boas condições de vida” é um primeiro conjunto de necessidades. Acesso ao consumo de tecnologias capazes de melhorar e/ou prolongar a vida é outra dimensão, ressaltando que as tecnologias são várias (leve, leve-dura, dura), e não deve haver hierarquização entre elas. A criação de vínculos “(a) efetivos” entre usuários e profissionais é considerada outra categoria das necessidades de saúde, no entendimento de que a relação entre usuários e profissionais/serviços não deve se restringir à adscrição da clientela, mas ser, sim, um verdadeiro encontro de subjetividades. Ter graus crescentes de autonomia nos “modos de andar a vida” é a última categoria trazida pelo autor. Formulada originalmente por Georges Canguilhem (1982), os modos de andar a vida são entendidos aqui como a reconstrução dos sentidos da vida após o processo de adoecimento e da possibilidade de fazer escolhas acerca de sua vida, pelos próprios sujeitos. Merhy (2000) acrescenta a necessidade de ser alguém singular com direito à diferença, isto é, ser sujeito de direitos e cidadão, mas ser nominal, ser respeitado em suas necessidades especiais, ser incluído. Obviamente, as respostas a esta gama de necessidades, e seus múltiplos fatores envolvidos, não se restringem à atuação de um único profissional, ou mesmo somente da área da saúde. As ações devem ser multiprofissionais, interdisciplinares e intersetoriais, para que sejam possíveis respostas mais efetivas às necessidades de saúde das pessoas. Cecílio (2006) afirma que deve haver uma articulação entre as diversas áreas, por meio de ações integrais. A integralidade é principio norteador para a apreensão das necessidades dos sujeitos atendidos, bem como para a compreensão e formulação das respostas a serem dadas (Ayres, 2009), incluindo aspectos muito importantes: as necessidades não se resumem à doença; a prevenção e a assistência devem estar articuladas, os problemas são complexos e envolvem o contexto sociocultural, o usuário é um sujeito (com história, valores, desejos). Como já mencionado em relação à saúde da pessoa com deficiência no Brasil, é indiscutível que o SUS possibilitou mudanças, porém, a reabilitação praticada nas instituições existentes mostra que a racionalidade médica institui a melhora ou o aumento do desempenho funcional como missão exclusiva, pouco abordando os processos que envolvem a vida com deficiência. Articuladamente a isso, este modelo traz a propagação da ideia de que a integração social dependeria – fundamentalmente – de conquistas individuais (Rocha, 2006; Almeida, Tissi, Oliver, 2000). São diversos os serviços e proposições existentes no campo da atenção à saúde da pessoa com deficiência, mas, conforme Ayres (2004) ressalta, as práticas em saúde – apesar de um grande desenvolvimento técnico-científico – encontram limitações para responder efetivamente às complexas necessidades de saúde das pessoas, sendo necessários novos referenciais para a assistência, pautados nos conceitos como integralidade e cuidado. O cuidado é apontado por Lacerda e Valla (2006) como uma dimensão da integralidade, incluindo o acolhimento, os vínculos de intersubjetividade e a escuta dos sujeitos. O cuidado deve ser entendido como “designação de uma atenção à saúde imediatamente interessada no sentido existencial da experiência de adoecimento, físico ou mental, e, por conseguinte, também das práticas de promoção, proteção ou recuperação da saúde” (Ayres, 2004, p.22). Segundo Lacerda e Valla (2006), o modelo médico é pautado no diagnóstico e tratamento de doenças definidas pelo saber científico, priorizando-se as alterações e lesões do corpo, em detrimento do sujeito e suas necessidades. Há pouco espaço para a escuta dos sujeitos e seus sofrimentos, para o acolhimento e para a atenção e cuidado integral à saúde. De acordo com Almeida, Tissi e Oliver (2000), na prática da assistência à saúde das pessoas com deficiência, é possível identificar que, muitas vezes, as principais demandas e necessidades não estão na gravidade orgânica ou nos comprometimentos funcionais, mas, sim, em outros processos, sociais e relacionais, que condicionam desigualdades entre os cidadãos, havendo a necessidade de responder a isso do ponto de vista da organização dos serviços e práticas. 221


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Diante disso, Ayres (2004) propõe a ampliação do horizonte normativo para a dimensão existencial do adoecimento (e, portanto, da condição do existir com deficiência), relacionada diretamente com o conceito de cuidado, trazido anteriormente. Propõe, então, um diálogo entre a normatividade morfofuncional (que tem seu papel fundamental, sem dúvida) e normatividades de outras ordens, implicando a abertura de autêntico interesse em ouvir o outro, e todas as demandas que ele possa trazer. Conforme posto por Merhy (2000), há a necessidade de ser singular, e “Isso implica a busca de construir, a partir do diálogo com o outro, projetos terapêuticos individualizados” (Mattos, 2004, p.1415). Enfim, este estudo propõe – no âmbito da saúde das pessoas com deficiência – trazer, para o primeiro plano das discussões teóricas e práticas, as demandas e necessidades de saúde identificadas pelos próprios sujeitos, em seus contextos de vida, possibilitando diálogo e reflexão com os referenciais que subsidiam as ações neste campo.

Metodologia A partir do objetivo estabelecido, adotou-se a metodologia qualitativa, escolhendo-se, como técnica de produção de dados, a história de vida. Segundo Rocha e Brunello (2007), esta técnica se caracteriza por colher informações sobre a vida pessoal dos indivíduos, sendo relatadas: suas percepções pessoais, os aspectos que marcaram sua experiência, os acontecimentos vividos em suas trajetórias. Segundo Gonçalves e Lisboa (2007), há um entrelaçamento pessoal e social na narração das histórias de vida, em um relato de um sujeito imerso em uma cartografia cultural e social que, com sua singularidade, rearranja e se reapropria do social. Portanto, na pesquisa aqui apresentada, a opção pela história de vida deu-se pelo método de possibilitar oportunidades de escuta singular das pessoas com deficiência e sua ótica de necessidades, a partir do objetivo estabelecido já anteriormente descrito. A pesquisa foi realizada no período entre março de 2008 e agosto de 2010. Foram realizadas entrevistas em profundidade, com pessoas com deficiência física, auditiva e visual, manifestadas na primeira infância e na idade adulta para cada categoria, totalizando seis sujeitos. Foram incluídas pessoas com idade entre quarenta e 65 anos, do sexo feminino ou masculino, todas com histórico de atendimento em serviços de atenção à pessoa com deficiência no SUS. A divisão por tipos de deficiência foi definida para possibilitar a identificação de especificidades de cada um delas, e os temas comuns a todas. O critério de idade (40-65 anos) foi escolhido para facilitar que o informante tivesse uma maior experiência de vida, conseguindo-se potencialmente abordar uma maior gama de aspectos da vida com deficiência; considerou-se até 65 anos para que não ficassem muito demarcados aspectos voltados ao envelhecimento. O critério de atendimento no SUS buscou homogeneizar nível de uso de serviços. E, por último, optou-se por um recorte de pessoas com deficiências manifestadas na primeira infância e manifestadas na idade adulta, justificado pelo fato de que são “modos de andar a vida” muito diferentes para um sujeito que viveu desde muito jovem com a deficiência e aquele que lidou com uma grande ruptura em sua vida. Foram considerados critérios de exclusão: portadores de deficiências múltiplas (mais de um tipo de deficiência associado) e pessoas com deficiência intelectual, pois, para que as mesmas pudessem contar sua história de vida, outros métodos seriam mais adequados, e não a entrevista somente. A partir destes critérios, buscou-se a diversificação, possibilitando abarcar o campo de investigação por meio de sujeitos diferentes, conhecedores e pertencentes a ele (Gonçalves, Lisboa, 2007). Os sujeitos da pesquisa foram captados pelo mecanismo de indicação interpessoal (Schraiber, 1995), por meio da rede de contatos da pesquisadora. Para a finalização do processo foi utilizado o critério da saturação. As entrevistas foram feitas em três tomadas, com duração aproximada de uma hora para cada, em local escolhido pelo entrevistado; o intervalo entre as entrevistas variou de um a 15 dias. Os encontros foram gravados (permitindo o registro total do relato), sendo utilizado roteiro de questões amplo, a fim de estimular a livre narração. Para cada entrevistado, foi entregue o Termo de Consentimento Livre e 222

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Profissão

Moradia

Tipo de deficiência

Local da entrevista

Datas da entrevista

62

Aposentado

São Paulo

Visual manifestada na idade adulta

Residência do entrevistado

06/10/2008 13/10/2008 20/10/2008

Ricardo

42

Operador de telemarketing

São Paulo

Física manifestada na primeira infância

Local de trabalho e residência do entrevistado

27/03/2009 28/03/2009 31/03/2009

Cristina

45

Técnica de enfermagem

São Paulo

Auditiva manifestada na idade adulta

Local de trabalho do entrevistado

01/06/2009 08/06/2009 22/06/2009

Ângela

47

Do lar

São Paulo

Física adquirida manifestada na idade adulta

Centro de reabilitação

19/06/2009 03/07/2009 17/07/2009

Fátima

55

Estudante

Santos

Visual manifestada na primeira infância

Instituição filantrópica

22/03/2010 29/03/2010 05/04/2010

Rubens

54

Pedreiro

São Paulo

Auditiva manifestada na primeira infância

Centro de saúde e residência da irmã

14/05/2010 21/05/2010 28/05/2010

Nome

Idade

Sr. Jair

artigos

Esclarecido, sendo lido conjuntamente, assegurando-se o compromisso de sigilo de sua identidade. No Quadro 1, constam as informações principais sobre os sujeitos entrevistados, que foram identificados por nomes fictícios, garantindo a confidencialidade da pesquisa.

Quadro 1. Sujeitos participantes da pesquisa

Além das entrevistas, também foi realizado diário de campo, no qual constaram: anotações detalhadas e sistematizadas sobre a entrevista, impressões, comportamentos descritos, espaço físico, comentários, reflexões etc. Schraiber (2005) ressalta que, com o diário de campo, abre-se a possibilidade de registrar informações obtidas fora do momento da entrevista propriamente dita. O passo seguinte foi a transcrição completa das narrativas, e, depois, a edição do texto, retirandose: erros gramaticais, digressões, as falas do entrevistador, pausas e titubeações, cortes de frases ou ideias, interrupções; obteve-se um material final de cento e vinte páginas com as histórias. Cada uma delas foi enviada ao respectivo sujeito por correio, junto com uma carta de apresentação, havendo abertura para a sugestão de modificações por parte dos mesmos, a fim de garantir sua fidedignidade ao sujeito da pesquisa. Nenhuma modificação foi sugerida. A análise foi feita em três níveis, buscando-se as palavras-chave, os temas emergentes e as tendências gerais, conforme proposto por Houltz (1997). Foram realizadas muitas leituras do material e, a cada uma delas, foram escritos comentários e identificados os trechos significativos. Com base na análise, foi redigido um texto descritivo, produzindo-se um diálogo entre os núcleos temáticos identificados e os referenciais da Saúde Coletiva adotados. Também foi elaborado um quadro sintético, buscando-se as tendências gerais a partir do material, em confluência com o objeto central da pesquisa: necessidades de saúde da pessoa com deficiência.

A partir das narrativas... a discussão e análise Foi possível elencar diversos aspectos da vida da pessoa com deficiência e sua relação com o contexto da assistência em saúde. Das narrativas, emergem cinco grandes temas ligados às necessidades da pessoa com deficiência, construídos com base nos referenciais teóricos adotados COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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(integralidade e cuidado): a vivência da deficiência; independência, autonomia e apoio; acesso e direitos; sentidos das intervenções; ações e estratégias. Foram diversas as falas que emergiram nas narrativas e suscitaram as reflexões para cada um destes temas. Optou-se por apresentar aqui apenas pequenos trechos ilustrativos. Vivência da deficiência. Os principais assuntos discutidos foram: as especificidades do viver com deficiência, os contatos com o mundo, as relações com as pessoas (em que a tônica da superproteção ou da discriminação e do preconceito estiveram fortemente presentes), o ritmo e a organização do cotidiano. Considerou-se importante discutir a vida com deficiência, uma vez que pouco dela acaba aparecendo nas proposições práticas em saúde. Ainda que já proposto pelo recorte metodológico, ressalta-se que as diferenças entre o caráter precoce ou tardio da deficiência e suas implicações para a vivência cotidiana foram fortemente marcadas: a ruptura versus o apreender o mundo por diferentes modalidades sensório-motoras. É preciso considerar também que outras características farão parte deste processo: história de vida, organização familiar, rede social, aspectos culturais, aspectos financeiros, valores, entre outros. “Eu acho que é difícil você nascer surdo e não ouvir, mas quem ouve e depois vai perdendo... Esse contato é ruim...”. [Cristina] “[...] Porque eu já vim de criança, então minhas oportunidades foram diferentes do que aquele cara que já tinha uma, uma vida de motoboy ou sei lá, mas caiu e se acidentou, ou tinha o seu carro, bateu e não seu quê, e ficou paraplégico... Mas aí já tinha suporte, tinha uma vida, um trabalho...”. [Ricardo]

O desejo (e uma possível busca) pela “normalidade”, modelo adotado como referência, fica marcado como um mecanismo de enfrentamento da condição de irreversibilidade imposta pela deficiência. Os sentimentos mobilizados são diversos, a partir da história singular, do contexto em que se insere, e do tipo de deficiência; porém, palavras como trauma, vergonha, medo, decepção permeiam o discurso. Acostumar-se, adaptar-se, suportar, não perder a esperança, aprender a conviver são alguns dos nomes dados pelos entrevistados aos mecanismos de enfrentamento, que se relacionam intrinsecamente à história e aos recursos internos e externos de cada um. “As pessoas com deficiência que eu conheço ainda tem muito trauma. A deficiência traz um trauma pra pessoa. Eu sinto isso sim, mas traz mesmo pô. Só a ansiedade de eu querer, de eu estar conversando com uma pessoa e de querer enxergar, aquilo já é um trauma que sempre a pessoa vai carregar. Aquela ansiedade de ver a pessoa, entende... Porque é sempre um trauma, é a mesmo coisa quem tem acidente na mão, e ao pegar em algum objeto não pega, tem sacrifício pra pegar nas coisas, porque a mão falta dois, três dedo. Tem diferença... Até pra escrever, às vezes vai aprender a escrever com a esquerda. Tudo isso a pessoa tem trauma, dificuldade...”. [Sr. Jair]

A vivência da deficiência extrapola as experiências pessoais e familiares, de âmbito privado: os amigos, os espaços públicos, o contato com outras pessoas na comunidade pertencem a este panorama. O principal tema que desponta neste aspecto é o preconceito. “[...] Agora na rua, de vez em quando você encontra preconceito. De vez em quando... O pessoal ainda não se acostumou... A sociedade ainda não se acostumou com os deficientes visuais... [...] Eu acho que ainda a sociedade precisa aprender a trabalhar mais e mais com o deficiente. De tipo qualquer, tanto o visual quanto o paraplégico. E a gente ainda tem muita dificuldade na rua”. [Fátima]

Em relação às explicações sobre a deficiência, a religião (e a ideia de castigo, culpa, transcendência ou aprendizado), a noção de acidente e/ou fatalidade, e a genética/hereditariedade são concomitantes 224

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em vários relatos. Cada um, com sua história, crenças, concepções e vivências concretas, vai encontrando e construindo significados para a sua própria vivência de ter uma deficiência, tendo, na aprendizagem e na transformação, focos importantes de sentido. E estas experiências vão sendo ressignificadas ao longo do percurso da vida (e, até mesmo, no próprio processo de produção do discurso, na entrevista). Estes sentidos, significados, valores e concepções banham a relação entre as pessoas no mundo. A deficiência – em seus diversos aspectos – é uma questão do encontro com a diferença, do relacionarse com o que é diferente, com o “outro”. A alteridade faz a mediação da pessoa com deficiência consigo própria e com o mundo, e deverá ser considerada na assistência propriamente dita também, uma vez que tratamos aqui das necessidades de saúde. Independência, autonomia e apoio. Neste tema, autonomia e independência aparecem como questões centrais no discurso dos sujeitos entrevistados, identificadas como algo que propicia senso de dignidade e liberdade. O que Cecilio (2006) aponta como um dos conjuntos de necessidades de saúde, a “autonomia nos modos de andar a vida”, é contemplada no limite no caso das pessoas com deficiência. A partir das histórias, fica explícita, por parte dos sujeitos, a valorização de mecanismos que permitam a pessoa com deficiência a aprender, a experimentar e a – concretamente – realizar tarefas e atividades de maneira independente, seja por parte da família quanto das instituições. “[...] E tem uma coisa de bom, a minha mãe, ela nunca me criou como deficiente visual... Ela sempre foi uma pessoa que me ensinou a fazer tudo... Tudo! [...] E graças a Deus, a minha mãe ela nunca me criou como deficiente visual... Graças a Deus! Eu louvo a Deus por isso, porque também se tivesse me criado, tinha me paparicado muito e eu tinha sofrido mais... [...] São essas coisas que a família precisa deixar fazer, a família precisa incentivar, e o Lar aqui também precisa incentivar, porque vai ser muito pior lá fora ou com outra pessoa. [...] Primeiro já começando pela família: tem que incentivar a fazer, dando prejuízo ou não, e quando estiver na escola, a escola não tem que paparicar, porque se paparicar...”. [Fátima]

Porém, alinhada à ideia de autonomia/independência, está a noção de apoio e ajuda, como fundamental para as pessoas com deficiência, com base em uma atitude de respeito, compreensão e acolhimento às diferenças. Diniz (2007) ressalta que a sobrevalorização da independência é um ideal perverso para muitas pessoas com deficiência, pois há aqueles que têm incapacidades mais graves e que jamais terão habilidades para a independência ou capacidade para o trabalho, não importando quanto as barreiras sejam eliminadas. Os entrevistados trouxeram que o mais importante é a maneira de prestar apoio e estar junto da pessoa com deficiência, estabelecendo-se uma relação de respeito, compreensão e cooperação. E as fontes de apoio e ajuda podem ser: a família, os amigos, os profissionais de saúde, as instituições, os prestadores de serviços, entre outros. “... E o acompanhamento que eu digo não é a pessoa vir com você, mas em casa, não se afastar ou ficar com dó de você, não deixar você fazer nada. Isso acaba com a gente! Claro, tem que ter cuidado com a gente, mas não precisa ser aquele cuidado que chega a ser pegajoso, irritar...”. [Ângela]

É importante ressaltar que, segundo Pereira (2008), a ocorrência de uma deficiência altera – em maior ou menor grau – os modos de vida da pessoa e da família, considerando-se também o universo sociocultural no qual estes estão imersos, uma vez que nele (e a partir dele) estão colocadas as concepções, as explicações e os comportamentos próprios daquele contexto. E pode haver preocupações em torno do representar uma sobrecarga aos familiares: o medo de uma possível dependência, ou de uma piora nesta condição, é um fardo e uma preocupação constante, temas também trazidos pelas narrativas. Acesso e direitos. Neste tópico, emerge a importância de se ampliarem as possibilidades da pessoa com deficiência ser/estar no mundo como sujeito de direitos e como cidadã, em seu sentido mais ampliado: acessibilidade urbana e arquitetônica, oportunidades, lazer, cultura, trabalho, COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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educação, saúde, dispensação de equipamentos de auxílio, transporte, informação etc. Ainda que garantido por lei, o acesso a muitos direitos conquistados pelas pessoas com deficiência permanece falho, com muitos relatos de dificuldades e movimentos em busca de conquista. A informação também desponta como um tema importante: acesso aos serviços, direitos das pessoas com deficiência, trâmites burocráticos na dispensação de medicamentos e dispositivos de auxílio, entre outros. “E direito a informação. Acho que cidadão, não só a pessoa com deficiência, mas o cidadão em si... Se ele tiver a informação, ele sabe onde buscar, ele sabe que caminho tomar, ele não vai ficar vagando e achando que é injusto...”. [Ricardo]

A acessibilidade arquitetônica e a circulação na cidade são relatadas com ênfase pelos entrevistados: as calçadas sujas, esburacadas e em desnível, a falta de rampas, a falta de sinalização apropriada para as pessoas com as diversas deficiências, a existência de poucos ônibus adaptados (entre outras dificuldades com o transporte público), o tempo dos semáforos, os espaços públicos etc. “[A principal dificuldade é] Andar na rua, principalmente. Porque se eu esbarro nos outros, às vezes eu caio, e não posso; por isso, eu não posso mais sair sozinha na rua, ninguém deixa. Pegar um ônibus... Isso é terrível! (...) Mas também, se a gente anda na rua, tem umas calçadas horrorosas...”. [Ângela]

Há aspectos que estão para além da acessibilidade arquitetônica: barreiras atitudinais, que potencializam as dificuldades impostas pelas barreiras arquitetônicas e, por consequência, o isolamento. Um dos exemplos trazidos é a falta de compreensão e o preconceito por parte dos motoristas de ônibus, que discriminam pessoas com deficiência (e também idosos). “Mas já vi reclamação... Tem outro colega meu também que ele é [deficiente], que pra subir no ônibus usa muleta. Ele tem dificuldade, às vezes tem motorista que vai lá, tirar ele da cadeira, dá a mão, tem motorista que faz isso. Mas tem outros que não, se puder, quer que o cara entra rápido e tchum. Às vezes, vira a cara pro lado, isso aí já aconteceu comigo nas Clínicas. De eu dar o sinal [pro ônibus] e o cara... Eu acho que o cara me conhece, sabe que eu entro pela frente, não paga a passagem, eles não gostam muito de pegar as pessoas deficientes, as pessoas de idade...”. [Sr. Jair]

É possível observar ainda que muitas das dificuldades vivenciadas e relatadas pelos entrevistados estão para além da deficiência, engendradas nas questões macrossociais, e que envolvem muitos brasileiros com ou sem deficiência. No Brasil, o acesso à educação, lazer, cultura, transporte, emprego é difícil para boa parte da população; a deficiência, as incapacidades e as desvantagens dela advindas, bem como as diferenças de oportunidades, tornam este acesso ainda mais complicado para as pessoas com deficiência. A condição ruim potencializa a dependência das pessoas com deficiência, conforme o conceito de desvantagem trabalhado por Amiralian et al. (2000): desvantagem é o prejuízo para o indivíduo, resultante de uma deficiência ou de uma incapacidade, que limita ou impede o desempenho de papéis de acordo com a idade, sexo, fatores sociais e culturais, caracterizando-se como uma discordância entre a capacidade individual de realização e as expectativas do indivíduo ou do seu grupo social, a socialização da deficiência. O acesso aos serviços de saúde também é questão crucial. Segundo Lacerda e Valla (2007), há dificuldades na procura pelo atendimento, uma vez que a localização geográfica e a distribuição dos serviços estão em áreas mais centrais (fazendo com que pessoas que moram em áreas mais distantes tenham dificuldades); e há carências no transporte público (além do valor das tarifas), aspectos dificultados para as pessoas com deficiência devido às péssimas condições urbanas de acessibilidade. No âmbito da utilização dos serviços, a organização do atendimento, a disponibilidade dos profissionais, a capacidade dos serviços em absorver a população são outros fatores que dificultam este acesso. 226

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Uma especificidade relacionada ao acesso à saúde das pessoas com deficiência envolve a regularidade na dispensação de equipamentos de tecnologia assistiva e dispositivos de auxílio, além de medicamentos, sendo diversos os relatos de dificuldades neste aspecto. Ainda que regulamentado por diversas portarias e mecanismos legais, o acesso da população a estes dispositivos continua difícil. “É caro [o aparelho auditivo]. Hoje deve tá uns sei mil... Muito caro... Não dá... Eu comprei porque eu saí do banco, eu tinha condição de comprar. (...) Eu não sei mais nenhum outro lugar que disponibiliza aparelho. É muito caro! Hoje tá uns seis mil, seis e pouco. É caro! Quem vai botar dois... Eu não tenho dinheiro, só vou comprar porque eu vou receber uma grana agora do banco, aí eu vou trocar...”. [Cristina]

Ressalta-se o paradoxo enfrentado pelas pessoas com deficiência: ainda que garantido por lei, o acesso a muitos direitos conquistados pelas pessoas com deficiência permanece falho, com relatos de dificuldades e movimentos individuais/solitários em busca de conquista. Não há mecanismos que garantam – de fato e de direito – o acesso e a universalidade no Brasil, mesmo sendo um dos princípios norteadores do SUS. Sentidos das intervenções. O viver com deficiência traz conflitos peculiares à condição, e os movimentos desse viver com deficiência são próprios a cada sujeito, e são parte dos percursos e itinerários que constroem no seu cuidado em saúde. Portanto, a utilização dos serviços de saúde também está relacionada à história de cada um dos sujeitos, e aos sentidos que construíram (e constroem) cotidianamente em seus modos de andar a vida. Estes percursos que envolvem, diretamente, a questão da deficiência, mas também itinerários daqueles que buscam os cuidados relacionados à saúde em geral, como cidadãos. O profissional de saúde que conversa e orienta, que oferece espaço de escuta, e que valida as queixas apresentadas, é valorizado, como também é o vínculo que se estabelece com os profissionais. “A pessoa se sente mais a vontade, mais compreendido. [...] Os médicos e as pessoas que trabalham com as pessoas que tem deficiência podem ajudar pra superar o trauma, em muitas coisas. Até os tratamentos em si. E a conversa, o diálogo, ajuda muito. Aquilo que eu te falei, quando um médico conversa com você, te atende bem... Todo tratamento que dá com as pessoas, com a pessoa conversando com você, é muito útil. E também é muito útil a assistência que dá, você se sente, se o cara atende logo... Tudo isso ajuda a superar o trauma... Ajuda muito, muito, muito mesmo”. [Sr. Jair]

Demonstra-se aquilo já abordado por Lacerda e Valla (2007): a questão central da resolutividade em saúde (um dos aspectos da crise do sistema de saúde) é a relação médico-paciente. Cecilio (2006) também menciona a criação de vínculos “(a)efetivos” entre usuários e profissionais como uma das necessidades de saúde dos sujeitos, em uma relação de referência e confiança, uma relação contínua, pessoal e intransferível: um encontro de subjetividades. Ayres (2004) chama a atenção para a importância da abertura de um interesse autêntico em ouvir o outro, em um encontro dialógico. O autor ressalta que, para esta capacidade de ausculta e diálogo, o acolhimento é um dispositivo tecnológico bastante relevante nas propostas de humanização e cuidado em saúde; e é no contínuo das interações entre usuários, profissionais e serviços – em todas as oportunidades possíveis de escuta ao outro – que se dá o acolhimento. Nas entrevistas, a validação e a valorização do espaço de escuta por elas proporcionado foram aspectos muito abordados pelas pessoas com deficiência. É preciso considerar ainda que se estabelece um encontro intersubjetivo, em que identidades estão em contínua (re)construção a partir dele (Ayres, 2001). Porém, no caso das pessoas com deficiência, o imaginário social e cultural permeado de preconceitos e estereótipos contribui para que a atenção à saúde desta população torne-se ainda mais complexa. Estar aberto à alteridade do encontro usuárioprofissional também é fundamental nesta assistência, entendendo que já estamos imersos em um contexto em que predomina a desvalorização e o estigma da pessoa com deficiência. COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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Em relação à escuta das pessoas com deficiência, um aspecto relevante é especialmente presente na história de Rubens: sua grande dificuldade na comunicação, devido a sua deficiência auditiva, parece contribuir para a não-construção de uma relação “(a)efetiva” com médicos e profissionais de saúde que o atendem. Fica clara a necessidade de adaptações para a construção desta relação vincular, a partir das deficiências e incapacidades específicas de cada sujeito. “Eu fui [no médico], [mas a irmã tem que ir junto]. Não é ruim... Eu fui [sozinho], [porque] tava ruim o corpo, e fui no médico, [mas demorou para o médico atender]. [...] Gosto [de ir no médico]. [...] [Quando estou doente, vou] no posto de saúde e no pronto socorro também... [Sempre] Acompanhado... [Os médicos] às vezes entendem [o que falo], às vezes não... [Preciso do] aparelho... Não dá não, [pra ficar sem]. Não dá mais...”. [Rubens]

Muitas vezes, a assistência a pessoas com deficiência é associada somente aos serviços de reabilitação. Porém, há demandas não relacionadas especificamente à deficiência, que devem ser contempladas nos serviços que atendem à população em geral; questões relacionadas à deficiência poderão estar presentes nestes atendimentos, e ser acolhidas e encaminhadas para os serviços de referência. No modelo hegemônico, predomina a ideia de que só devem prestar assistência a esta população os serviços especializados (Rocha, 2006; Almeida, Tissi, Oliver, 2000). “O deficiente ficou meio rotulado que vai procurar só fisio, e não é. De uma forma geral, a gente adoece e aí vai ter que procurar vários profissionais”. [Ricardo]

Ações e estratégias. Veiculação de informações, estratégias cotidianas próprias, valorização da autonomia e da independência, respeito nas relações, envolvimento em atividades de sentido e de valor para cada pessoa, e desconstrução de estereótipos foram os principais temas que emergiram. Especificamente sobre as estratégias cotidianas próprias, faz-se necessário que os profissionais de saúde interessem-se por elas e as validem, havendo uma permeabilidade do técnico ao não-técnico (Ayres, 2004). Cada uma destas pessoas tem sua “sabedoria prática”, nas palavras deste autor. “Eu acho que [as pessoas com deficiência precisam] se ocupar, com qualquer coisa. Mesmo que as pessoas olhem, mesmo que seja um trabalho comunitário, mesmo que seja um trabalho pra ganhar dinheiro, mas sempre se ocupar. [...] E ocupar, ocupar a pessoa que tem esse problema, ocupar a mente dela... Ela pode ser um voluntário, dependendo do que ela faz, do que ela é, ela não precisa... Pode ser um voluntário, pode ajudar alguém... Melhor do que ficar no canto, vendo televisão ou aborrecida...”. [Ângela]

É importante destacar que o envolvimento em atividades significativas e produtivas é fundamental para a pessoa com deficiência, em sua autoestima e dignidade, sendo que Ayres (2001) propõe ampliar o conceito de produtivo para o de sucesso prático, que pode ou não passar pela noção, tão impregnante neste aspecto, de capacidade produtiva. Assim, é preciso subsumir a ideia de êxito técnico das ações de cuidado na de sucesso existencial, podendo abrir o conceito para os diferentes modos de andar a vida, o que é particularmente importante no caso das pessoas com deficiência.

Necessidades de saúde da pessoa com deficiência: proposições a partir do estudo A partir das narrativas e sua análise, e em consonância com o objetivo da pesquisa, foram construídos onze núcleos relacionados às necessidades de saúde da pessoa com deficiência, aos quais os serviços, programas e políticas precisam responder; destacando-se que há núcleos relacionados à saúde especificamente, mas há núcleos mais amplos, que envolvem intervenções intersetoriais. Julga-se fundamental ressaltar, entre estas tendências gerais apresentadas, a importância, para as práticas em saúde, daquelas que envolvem a relação usuário/serviço, a fim de que os valores, desejos e necessidades possam ser, de fato, incorporados às práticas cotidianas concretas. 228

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artigos

Acesso Acesso aos serviços de saúde e de reabilitação, bem como a oportunidades de emprego, estudo, lazer, convivência, circulação social. Fica premente a necessidade de propostas e ações intersetoriais diante das questões desta população.

Apoio psicossocial Ações para elaboração das perdas e mudanças decorrentes da deficiência e sua irreversibilidade. Anteriores a uma abordagem específica, escuta, apoio e acolhimento devem ser proporcionados por todos os profissionais de saúde. Ativação de redes de suporte e ações de orientação e apoio junto à família e comunidade são outros focos de ação fundamentais.

Aspectos gerais de saúde (para além da deficiência) Intervenção nas questões de saúde para além dos aspectos específicos da deficiência (como, por exemplo, cuidados odontológicos e ginecológicos, emergências), devendo ser identificadas e acolhidas nos serviços de saúde utilizados por todos os cidadãos.

Autonomia e independência Devido às incapacidades decorrentes da deficiência, é necessário trazer autonomia (escolha) e a maior independência possível (fazer sozinho), trabalhando suas capacidades e potencialidades, aspectos muito valorizados pelos sujeitos entrevistados na pesquisa.

Dispensação de equipamentos e dispositivos de tecnologia assistiva Os equipamentos de ajuda são fundamentais para alguns tipos de deficiência, possibilitando autonomia, independência e dignidade: cadeiras de rodas, bengalas, muletas, órteses e próteses são alguns exemplos. Além destes, pode haver necessidade de equipamentos menos diretamente ligados à funcionalidade e à reabilitação, como sondas e coletores, por exemplo.

Informação / orientação Prevenção e detecção precoce das deficiências, orientação sobre o quadro da deficiência, incapacidades decorrentes, prognóstico, tratamento, procedimentos que serão realizados e reabilitação são alguns dos aspectos que envolvem este tema. Por fim, a informação e a orientação devem estar relacionadas a aspectos gerais de direitos e cidadania.

Prevenção / diagnóstico precoces Muitas deficiências são passíveis de prevenção e poderiam ser evitadas. Além disso, precisam ser detectadas precocemente, permitindo intervenção rápida e minimizando as incapacidades decorrentes do quadro. Nas histórias desta pesquisa, este aspecto apareceu pelo lado inverso: muitos tiveram seu diagnóstico tardio e, como consequência, maiores incapacidades.

Reconhecimento e garantia de direitos Os direitos das pessoas com deficiência estão garantidos pela constituição; porém, ainda é vigente o imaginário da caridade e do favor para com as minorias. É necessário um trabalho de

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“conscientização” e validação destes direitos. As ações não se restringem à saúde, mas devem ser intersetoriais; a comunicação, a interação e a ação conjunta entre os setores fazem-se necessárias.

(Re)Encontro com atividades significativas (Re)encontrar atividades que lhe façam e que lhe tragam sentido, possibilitando a retomada de um lugar de valor, ação e interação com o contexto em que vive. Atividades estas não necessariamente ligadas ao contexto de produção, mas do sentido construído junto a cada sujeito, ligado à história individual, familiar e cultural de cada um.

Validação e ajuda na construção de estratégias próprias de enfrentamento Validar cada sujeito como único e singular, bem como compreender e incentivar as ricas possibilidades, capacidades e saberes de cada um. A partir das dificuldades e limitações impostas pela deficiência, o sujeito vai encontrando, em seu cotidiano, estratégias próprias de elaboração e enfrentamento concreto.

Vínculo com profissional de saúde Ser cuidado, ouvido, orientado, valorizado em uma relação de confiança mútua e dialógica com o profissional.

Considerações finais Tomando-se, como referência para a prática em saúde, o cuidado (Ayres, 2004), em que o principal interesse é o sentido existencial da experiência do adoecimento, buscando ouvir genuinamente o outro e buscando com ele (re)construir seus projetos de felicidade, fica inerente, para a assistência à pessoa com deficiência, a (re)construção dos sentidos da vida, práticos e existenciais, numa vida que valha a pena ser vivida. Projetos de vida e desejo são ideias centrais para a resposta às necessidades de saúde das pessoas. E é preciso haver espaço nos serviços de saúde para acolher estas demandas, não somente aquelas de ordem física. É premente que haja uma “fusão de horizontes” (Gadamer apud Ayres, 2004) entre terapeutas e pacientes, para que possam compartilhar as informações e valores de maneira mais dialógica, contribuindo para a construção de uma relação de confiança, e que também possa acolher a condição irreversível da deficiência. Faz-se necessário ajudar o sujeito a reconstruir as relações que ele estabelece entre sua deficiência, as mudanças dela advindas, seus sentimentos e sua vida. É preciso considerar seu sofrimento, entendendo que esta é uma experiência individual e singular, ainda que possa ser compartilhada com outras pessoas. Além disso, deve-se considerar que as necessidades estão para além da saúde: direitos, cidadania, educação, transporte, lazer. Tornam-se imprescindíveis ações intersetoriais, considerando-se as especificidades que a vivência da deficiência impõe, as necessidades gerais de qualquer cidadão em seu contexto sociocultural, bem como o sentido de cada uma das proposições dentro da história de vida de cada sujeito. Dentre todo o processo de realização do estudo, vale ressaltar que a técnica da história de vida adotada concretizou a possibilidade de abrir o espaço para o pensar do sujeito sobre sua própria história e sobre suas necessidades. A pesquisa apresentou um recorte em sua população, em um grau que possibilitasse a participação e a realização das entrevistas. Ainda que tomemos a deficiência como um tema transversal nas práticas em saúde, sugerem-se outros trabalhos que aprofundem cada uma das deficiências, avaliando as possíveis especificidades de cada grupo, bem como aqueles que considerem os diferentes graus de acometimento.

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OTHERO, M.B.; AYRES, J.R.C.M.

artigos

Colaboradores Marilia Bense Othero participou de todas as etapas de elaboração do artigo: revisão bibliográfica, elaboração, discussões e revisão do texto. José Ricardo de Carvalho Mesquita Ayres participou das discussões e da revisão do texto, uma vez que foi orientador da primeira autora na elaboração da pesquisa e do artigo.

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artigos

OTHERO, M.B.; AYRES, J.R.C.M.

OTHERO, M.B.; AYRES, J.R.C.M. Necesidades de salud de la persona con discapacidad: la perspectiva de los sujetos a través de historias de vida. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.16, n.40, p.219-33, jan./mar. 2012. Esta investigación tuvo como objetivo identificar las necesidades de salud de las personas con discapacidad, desde la perspectiva de los sujetos. Se realizó un estudio cualitativo, através de la técnica de la historia devida que incluyó a personas con discapacidades físicas, auditivas y visuales, congênitas y adquiridas, que recibieron tratamiento en el Sistema Único de Salud. Se discutió: la experiência de la discapacidad; independencia, autonomía y apoyo; acceso y derechos; sentido de las intervenciones; acciones y estratégias. Once necesidades de salud fueron listadas: acceso; apoyo psicosocial; cuestiones generales de salud; autonomía e independencia; dispensación de equipos y dispositivos de tecnología asistida; información / orientación; prevención y diagnóstico precoces; reconocimiento y garantia de derechos; recuperación de actividades significativas; validación y ayuda en la construcción de sus propias estratégias de afrontamiento; vínculo con los profissionales de la salud. Las necesidades identificadas incluyen aspectos específicos de la atención en salud, pero también incluyen otras dimensiones, indicando la importancia de acciones integradas y entre sectores.

Palabras clave: Personas con discapacidad. Necesidades de salud. Historia de vida. Investigación cualitativa.

Recebido em 04/10/2010. Aprovado em 12/06/2011.

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Promoção da saúde e a educação crítica*

Rosane Lopes1 Florence Romijn Tocantins2

LOPES, R.; TOCANTINS, F.R. Health Promotion and Critical Education. Interface Comunic., Saude, Educ., v.16, n.40, p.235-46, jan./mar. 2012.

This paper discusses Health Promotion and Critical Education, and seeks to show the theoretical and conceptual interfaces between them. It indicates the transformation and supersession of different health education models and their relationships with the health-disease process and health promotion. Based on these distinct health education models, it points out the implications that the directions within pedagogical practice and the knowledge produced through education represent for individual and collective health. It puts the discussion into context by analyzing seven international documents: Letters and Statements on Health Promotion, which were released by the World Health Organization and by the Pan-American Health Organization, between 1986 and 2000. Points that emphasize education within this specific field are highlighted. It is concluded that in order to implement the proposals contained in these documents, the contributions of Critical Education are necessary and essential for promoting health.

O artigo discute a promoção da saúde e a educação crítica, buscando apontar as interfaces teórico-conceituais entre ambas. Assinala a transformação e superação dos diferentes modelos de educação em saúde e suas relações com o processo saúde-doença e a promoção da saúde. Tomando por base os distintos modelos da educação em saúde, aponta para implicações que o sentido da prática pedagógica e do conhecimento produzido pela educação representou para a saúde individual e coletiva. Contextualiza a discussão analisando sete documentos de âmbito internacional - Cartas e Declarações sobre Promoção da Saúde, divulgadas pela Organização Mundial da Saúde e pela Organização Pan-Americana da Saúde, no período de 1986 a 2000. Destaca aspectos que enfatizam a educação neste campo específico. Conclui que, para concretizar as propostas contidas nesses documentos, as contribuições da educação crítica são necessárias e fundamentais para promover a saúde.

Palavras-chave: Promoção da saúde. Educação crítica. Educação em saúde.

Keywords: Health Promotion. Critical Education. Health Education.

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Elaborado com base em Lopes (2008). 1 Departamento de Ensino, Instituto Fernandes Figueira, Fiocruz. Avenida Rui Barbosa, 716 - Flamengo - Rio de Janeiro/RJ - Brasil. 22250-020. lopes-rosane@uol. com.br 2 Departamento de Enfermagem de Saúde Pública, Escola de Enfermagem Alfredo Pinto, Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro – UNIRIO.

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Promoção da saúde e a educação crítica

Considerações iniciais Os primeiros estudos sobre promoção da saúde relacionavam as causas das doenças às condições de vida das populações. Ao mesmo tempo, defendiam a ideia de que os problemas de saúde apresentavam uma relação com a natureza da vida comunitária. A origem das enfermidades e as experiências com a saúde e o adoecimento estavam associadas às causas ambientais. Combinavase, então, causalidade de doenças com qualidade física e química do ambiente (Buss, 2003; Chor, Faerstein, 2000). No século XX, surge um paradigma explicativo para a ocorrência das enfermidades, o paradigma biologicista. Sua ascensão está relacionada ao crescimento do capitalismo, das comunidades urbanas e do desenvolvimento científico, o que gerou avanços para o enfrentamento de patologias até então sem controle e tratamento. Com a evolução das investigações nesse campo, desvendam-se os mistérios sobre contágio e transmissão, agora sob a égide da Bacteriologia como ciência. Emerge uma nova definição sobre a origem das doenças, a qual relaciona sua existência à presença de agentes etiológicos no corpo do hospedeiro, o homem, e não mais sobre as condições de vida como determinantes da saúde. Assim, desloca-se a ação da saúde sobre as condições do meio ambiente e de vida da população para a prevenção e o combate aos agentes específicos: os micro-organismos (Rosen, 1994). Esse modelo resultou numa compreensão reduzida e insuficiente da totalidade e complexidade do fenômeno saúde-doença, uma vez que não reconhece os fatores sociais, culturais e ecológicos, gerando, além de negligências na apropriação do conhecimento de outros saberes, distorções na aplicação e no uso dos recursos. Do ponto de vista da educação, o conhecimento produzido nesse período – a Era Bacteriológica – é representado por ações de educação em saúde que assumiam um enfoque autoritário e coercitivo, visando normalizar hábitos de higiene e disciplinar o trabalhador e a população urbana. Trata-se de um projeto de normalização de comportamentos e atitudes, com o objetivo de imputar regras de bem-viver às pessoas que passam a ser consideradas como um conjunto de indivíduos. Evidencia-se a educação em saúde como forma de prevenção, sobretudo para as doenças que não tinham tratamento específico, e as ações assumem um caráter de “polícia sanitária”, com vistas à formação da consciência sanitária para o indivíduo portador de doença (Oshiro, 1988). A redução do processo saúde-doença a uma compreensão biológica desse fenômeno faz com que o indivíduo surja como responsável pelo seu estado de saúde. Assim, a relação entre condições de vida da população e as enfermidades assume posição secundária, favorecendo o entendimento de que as patologias são os resultados de sua ignorância, da sua ausência de conhecimento e da decadência moral. Torna-se necessário instruir a população com o objetivo de controlar e disciplinar comportamentos higiênicos e hábitos saudáveis de vida, de modo que ela possa incorporar os valores impostos pela expansão da economia nos centros urbanos (Oshiro, 1988). A partir dos anos 1970, reestrutura-se o pensamento na saúde pública, dando início a uma nova fase com destaque para a ideia da reciprocidade entre as múltiplas dimensões que condicionam o processo saúde-doença. Um desses pensamentos está expresso no “Informe Lalonde”, publicado em 1974 (Lalonde, 1974). Para compreender os problemas de saúde, o texto de Lalonde, além de propor a interface entre quatro componentes – biologia humana, ambiente, organização da assistência à saúde e estilo de vida –, foi o primeiro documento de governo a usar o termo Promoção da Saúde como uma estratégia para formular políticas de intervenção. Com o objetivo de explicar o processo saúde-doença como decorrente de relações mútuas entre os vários organismos vivos e o meio ambiente, Leavell e Clark (1976) propõem o modelo denominado História Natural da Doença, concebido sob a ideia da multiplicidade de fatores causais. Nesse modelo as enfermidades poderiam ser combatidas segundo três diferentes níveis de prevenção, dependendo do grau de conhecimento da história natural da doença: prevenção primária, secundária e terciária. Nesse contexto, a Promoção da Saúde expressa-se mediante ações dos profissionais de saúde voltadas para situações de risco ambientais e individuais que possam contribuir para evitar a ocorrência de uma

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artigos

patologia (Arouca, 2003; Buss, 2003). A partir desse momento, faz-se importante destacar que o sentido pedagógico da prática educativa limita-se a evitar os males ou o risco de adoecer. Ainda que o documento de Lalonde e o modelo da História Natural da Doença tenham permitido avançar na compreensão do fenômeno saúde-doença, os fatores biológico, social, político e ambiental que passam a explicar a ocorrência de enfermidades aparecem fragmentados e deslocados do contexto global socioeconômico e cultural dos sujeitos. Dessa forma, ainda se mantém o predomínio da visão biologicista, apesar de reconhecer que a saúde também envolve aspectos do processo social e cultural de indivíduos e comunidades (Lopes, 2000). No entanto, com a realização da Primeira Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde em 1986, as discussões sobre o tema ganham novo fôlego. Esse encontro divulgou a Carta de Ottawa, que ainda, nos dias de hoje, permanece como documento fundamental para o desenvolvimento do ideário da proposição debatida naquela conferência e como referência para a formulação de políticas públicas (World Health Organization - WHO, 1986). Segundo a Carta, a Promoção da Saúde considera que a saúde é um recurso que os indivíduos têm e, juntamente com outros meios oferecidos pela sociedade, deve ser utilizado para o seu desenvolvimento integral, e não como um objetivo a ser alcançado apenas quando se está doente (OPAS, 1996; WHO, 1986). Essa concepção implica aumentar a capacidade de as pessoas usufruírem seus recursos existenciais, numa concepção da saúde como integralidade, e não mais em seu aspecto específico. Ademais, ela se relaciona à possibilidade de configuração de uma consciência crítica capaz de dar infraestrutura a decisões autônomas dos sujeitos, e não a partir da aceitação acrítica de normas e condutas impostas pelas autoridades sanitárias, sejam imposições veladas ou abertamente assumidas. Assim, a concepção de Promoção da Saúde inclui um amplo espectro de fatores e determinantes relacionados à qualidade de vida, como: ecossistema estável, paz, padrão adequado de alimentação e habitação, chances de trabalho, oportunidades de educação ao longo da vida, apoio social tanto para indivíduos como para grupos de familiares, estilo de vida saudável, recursos sustentáveis etc. (Buss, 2003; OPAS, 1996; WHO, 1986). É possível afirmar que a saúde não pode mais ser entendida apenas a partir do próprio campo da saúde, e que sua promoção depende de uma ampla atuação que considere todos os elementos essenciais para incrementar a qualidade de vida e a cidadania. Assim, a cidadania estaria relacionada à ideia que vem sendo formulada a partir do final do século XX, sobre os chamados direitos de terceira geração (Vieira, 2000). Eles tratariam não apenas dos direitos do indivíduo, mas da noção de coletividades éticas da própria humanidade, além dos direitos civis, políticos e sociais que foram sendo conquistados e assumidos pelas sociedades ao longo da história. Faz-se necessário refletir sobre a construção de um conhecimento educativo fundamental para promover a saúde, concebida para a emancipação, a autonomia e a reflexão crítica dos sujeitos e coletivos, onde o diálogo e a participação destacam-se como elementos pedagógicos desse processo. Nesse sentido, o objetivo desse estudo é discutir a relação teórico-conceitual entre promoção da saúde e educação crítica. Para tal, utilizou-se, como procedimento metodológico, a análise documental qualitativa, mediante técnicas e procedimentos da análise de conteúdo para interpretar um corpus de texto (Bardin, 2010). O corpus foi composto por sete fontes documentais sobre Promoção da Saúde de 1986 a 2005.

O movimento internacional de promoção da saúde de 1986 a 2005 Seis conferências internacionais sobre esse tema foram realizadas após a Primeira Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, com o objetivo de ampliar as discussões e os desdobramentos teórico-práticos e suas implicações para as políticas públicas nos anos seguintes. Merecem ser mencionadas por colaborarem para o desenvolvimento conceitual e a articulação das propostas de promoção da saúde na agenda política de chefes de Estado e gestores de diferentes instâncias de poder no mundo inteiro.

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Promoção da saúde e a educação crítica

Apesar de não terem força de lei, a publicação destes documentos – as Cartas e Declarações patrocinadas pela Organização Mundial da Saúde e a Organização Pan-Americana da Saúde – reafirma, como protocolos de intenções entre países e os organismos multilaterais das Nações Unidas (Rabello, 2010), o que há muito vem sendo dito sobre o papel da doença como fonte de iniquidades e obstáculos para o desenvolvimento humano e a justiça social. Pode-se afirmar que esses documentos expressam o sentido da saúde para os indivíduos e coletivos, como premissa para potencializar seu bem-estar. Busca-se expressar como indissociável o que nos constitui como seres humanos: o biológico, o subjetivo, o simbólico e o social. Não obstante possam apontar avanços, é importante dizer que todos esses documentos foram gerados num contexto mundial de globalização e de expansão de regimes neoliberais que se intensifica a partir dos anos 1980 e 1990, período em que os discursos sobre a Promoção da Saúde marcam o pensamento sanitário internacional, sobretudo dos países desenvolvidos. Nosso objetivo não é discutir o processo de globalização e seus efeitos para a sociedade em geral. Todavia, não podemos nos esquecer de que seu curso é decorrente do liberalismo contemporâneo, sendo suas consequências sentidas de forma peculiar por diferentes governos e povos, configurando, portanto, um contexto da Promoção da Saúde. Definida como um fenômeno mundial multifacetado, a globalização vem transformando dimensões da vida econômica, social, política, religiosa, jurídica e cultural em contextos internacionais, nacionais e locais. Admite-se, hoje, que ela está associada a fatores econômico-financeiros, migratórios, comunicacionais e culturais representados no cenário mundial. Entretanto, muitos autores (Canclini, 2003; Fiori,1998) alertam que esse processo não é global no sentido de ser um fenomêno redistributivo e nem inclusivo, tampouco promove a transferência de investimentos, poderes, recursos e empregos, melhor qualidade de vida dos países ricos para os países em desenvolvimento. É uma visão que nos exige ampliar nosso espectro de conhecimento e compreensão sobre os efeitos desse movimento de integração sobre e para a saúde das pessoas. Retomando a discussão sobre os documentos oficiais, a II Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde foi realizada na Austrália, em 1988. Nela, redigiu-se a Declaração de Adelaide, cujo tema central foi a defesa das políticas públicas saudáveis e o compromisso com a equidade no acesso a bens e serviços existentes nas sociedades, a fim de permitir a todos melhorar suas condições de vida e saúde (WHO, 1988). As políticas públicas saudáveis reafirmam a necessidade de se ir além dos cuidados de saúde e a importância da noção de intersetorialidade. Outra recomendação diz respeito à ação comunitária e ao papel da educação formal no sentido de reorientar currículos para valorizar a criação de ambientes saudáveis e desenvolver competências para saber lidar com esse campo, que é, ao mesmo tempo, desconhecido, mas que se faz necessário para lograr a Promoção da Saúde em sociedades complexas (Lopes, 2008). Apesar da importância do tema, muitas questões permanecem como desafios a serem incorporados ao campo da Promoção da Saúde. Como trabalhar com a intersetorialidade se nossas relações estão pautadas por uma racionalidade fragmentada, por relações de poder hierarquizadas? Como identificar os atores-chave para mediar a formulação de políticas públicas saudáveis envolvendo diferentes setores e instâncias de poder? Como pensar a educação no contexto da intersetorialidade para ter impacto sobre a saúde da população? O documento oficial da III Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde – Ambientes Favoráveis à Saúde, é representado pela Declaração de Sundsvall, realizada em junho de 1991, na Suécia. O propósito foi chamar a atenção do mundo para o tema do ambiente nas suas dimensões físicas, naturais, sociais, econômicas, políticas e culturais, e as consequências de sua degradação para a saúde das populações. Reconhece que as sociedades têm um papel importante na preservação, sustentabilidade e criação de lugares favoráveis e promotores de saúde, por entender que ambientes e saúde são interdependentes e inseparáveis para o desenvolvimento humano e a qualidade de vida dos povos e nações (WHO, 1991). A conferência resgata o reforço da ação comunitária como uma das propostas de ação que podem, também, ser desenvolvidas para a promoção de ambientes propícios à saúde. Reforça a dimensão 238

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artigos

educativa ao explicitar a necessidade de se capacitar e reconhecer o conhecimento, em especial das mulheres, para adquirirem poder e controle sobre sua saúde e o meio ambiente por intermédio da educação e da maior participação nos processos de tomada de decisão. O quarto evento foi realizado na Colômbia em 1992. Na realidade, é conhecido como a 1ª Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde na América Latina, cujo documento final é a Declaração de Santafé de Bogotá. Este documento marcou as discussões sobre o tema no contexto dos países latino-americanos em desenvolvimento. Além disso, denunciou situações de iniquidade, de injustiça social e de saúde que caracterizam a maioria desses países, apontando para a necessidade de se contextualizarem os preceitos da Promoção da Saúde à sua realidade específica. Apesar dos avanços, o debate permanece marcado pelas tensões sobre o que significa e quais as reais possibilidades de um modelo de Promoção da Saúde frente a realidades tão distintas dos países desenvolvidos. Como as demais conferências, conclama a educação como uma das estratégias para diminuir as injustiças sociais em saúde. Em particular, destaca que a informação e o conhecimento são instrumentos para a participação e para a mudança de estilo de vida saudável individual e coletivo (WHO, 1992). Diante de tais afirmações, cabe, então, questionar quais as concepções de educação que podem contribuir para a Promoção da Saúde tendo em vista nossas realidades. Outro documento é a Declaração de Jacarta – Novos Protagonistas para uma Nova Era: Orientando a Promoção da Saúde no Século XXI (Brasil, 2002; Organização Mundial da Saúde OMS, 1997). Nela estão representadas as intenções da IV Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, realizada no ano de 1997 na capital da Indonésia. As suas recomendações apontam em duas direções essenciais para lograr a Promoção da Saúde. A primeira recomendação reitera a importância de se trabalharem, de forma articulada, os cinco campos de ação da Promoção da Saúde sancionados em Ottawa em oposição a um enfoque fragmentado pelo emprego de estratégias focais. A segunda recomendação diz respeito aos determinantes da saúde, sendo abordados de forma ampla e pouco específica sobre o que representam no cenário globalizado das sociedades e como podem contribuir efetivamente para promover a equidade social e saúde para todos. Essa discussão vem sendo aprofundada no âmbito internacional e nacional com críticas e adesões sobre suas implicações e sobre como a Promoção da Saúde pode estar orientada a intervir sobre os determinantes sociais da saúde. Por fim, a conferência reiterou o interesse pela educação como orientadora de estratégias e ações de Promoção da Saúde, destacando a participação popular e o empowerment, ainda que não mencione o termo explicitamente: “para aumentar a capacidade comunitária e dar direito de voz ao indivíduo” (OMS, 1997, p.14), estabelecendo uma relação entre adquirir habilidades e conhecimentos para intervir sobre os determinantes da saúde, o que implica reconhecer a importância de se pensar e se desenvolverem processos educativos numa perspectiva crítica. A V Conferência Global sobre Promoção da Saúde, realizada na cidade do México em 2000 (Brasil, 2002; OMS, 2000), redigiu o documento internacional intitulado “Declaração do México”. Entre os temas discutidos, destaca-se que a Promoção da Saúde deve ser considerada como uma prioridade fundamental das políticas e programas públicos locais, regionais, nacionais e internacionais, visando à equidade em saúde. Além disso, sinalizou o compromisso com o desenvolvimento da participação ativa de todos os setores e da sociedade civil na implementação das ações de Promoção da Saúde que fortaleçam e ampliem as parcerias na área da saúde. No documento da V Conferência, a participação social é evidenciada no nível macro dos espaços e das formas de articulação do Estado com a sociedade civil, contudo, não é reconhecida a dimensão da participação dos indivíduos como sujeitos sociais e protagonistas dos programas e das políticas de Promoção da Saúde que tenham como referência a descentralização do poder e a socialização dos recursos, estratégias e ações de saúde. A dimensão individual da participação visa à emancipação e à autonomia dos sujeitos, para isso, deve conceber como fundamento suas práticas sociais e considerar os interesses em promover a saúde do ponto de vista das pessoas. Esses elementos podem criar possibilidades para se construir uma subjetividade coletiva que os torne capazes de identificar e lutar pela melhoria de sua saúde individual e coletiva. 239


Promoção da saúde e a educação crítica

O último documento é a Carta de Bangkok para a Promoção da Saúde no Mundo Globalizado (WHO, 2005), representando a VI Conferência Internacional sobre o tema. Esse encontro foi realizado em agosto de 2005, na capital tailandesa. O documento reafirma a definição sobre a Promoção da Saúde redigida pela Carta de Ottawa e ressalta as recomendações das conferências anteriores. Destacam-se as discussões sobre os desafios de se promover a saúde num mundo globalizado, de modo a posicionar a saúde como uma responsabilidade central de todos, governos, organizações internacionais, setor privado, sociedade civil, ONG e comunidades. No que concerne às recomendações sobre a educação, estas são pouco específicas e se referem à sociedade civil em geral. O documento aponta, ainda, o empowerment comunitário como a chave do sucesso (WHO, 2005), sem acrescentar novos elementos para realizar a educação na perspectiva do empowerment, seja ele comunitário ou individual, no campo da Promoção da Saúde. Nesta breve descrição das Cartas e Declarações de Promoção da Saúde, vimos que a educação é um tema presente. Os documentos expressam diferentes dimensões da educação, sendo identificada, por exemplo: nos processos de empowerment, individual e comunitário; no reforço da ação comunitária; no desenvolvimento de habilidades pessoais e sociais; como opção de estilos de vida saudável; na participação popular; na capacitação da população para tomar decisões favoráveis à sua saúde e para participar no processo de decisão política, entre outros.

Por que é necessária uma educação crítica no campo da promoção da saúde? O documento de Ottawa, ao definir promoção da saúde “como o processo de capacitação de indivíduos e coletivos para atuarem na melhoria de sua qualidade de vida e saúde, incluindo uma maior participação no controle desse processo” (WHO, 1986), ressalta a importância da educação nesse campo, uma vez que entende que a saúde é um recurso para a vida inteira, e não um objetivo a ser alcançado apenas quando se está doente: “health is a positive concept emphasizing social and personal resources, as well as physical capabilities” (Kickbusch, 2003, p.384). Nessa perspectiva, saúde não é um objetivo estático, mas sim processual. Refere-se a “graus” de um processo de desenvolvimento que pode estar vinculado à perda, ao equilíbrio ou ao ganho de saúde ao longo da vida. Nesse sentido, aponta para a necessidade de construção de uma consciência crítica que também ocorre em níveis, em graus de aprendizagem sobre a realidade social, sobre si mesmos e sobre os limites e possibilidades de cada um com sua saúde. Mas também não deixa de incluir as responsabilidades do Estado em possibilitar qualidade de vida para a população. Essa consciência crítica, assim construída, é geradora do empowerment decorrente do processo de participação, com sua consequente dialogicidade, sobretudo quando o agir pedagógico em saúde intenciona contribuir para a formação de identidades e a construção de sujeitos críticos. Na Carta de Ottawa, observa-se a presença da educação expressa na importância da participação ativa da população como um dos elementos essenciais para sua operacionalização: La promoción de la salud radica en la participación efectiva y concreta de la comunidad en la fijación de prioridades, la toma de decisiones y la elaboración y puesta en marcha de estrategias de planificación para alcanzar un mejor nivel de salud. La fuerza motriz de este proceso proviene del poder real de las comunidades, de la posesión y del control que tengan sobre sus propios empeños y destino. (Organización Panamericana de la Salud - OPAS, 1996, p.369-70)

O educador Paulo Freire, ao longo de sua obra, enfatizou a importância do diálogo e da participação como elementos pedagógicos do processo educativo: “o diálogo consiste em uma relação horizontal e não vertical, entre as pessoas implicadas, entre as pessoas em relação” (Gadotti et al., 2000, p. 103). O diálogo pedagógico a que Freire se refere visa oportunizar a participação de todos os envolvidos e implica um saber crítico que possibilite uma práxis, uma ação-reflexão, também crítica, portanto, a dialogicidade. É por meio do diálogo e da participação que o conhecimento apreendido, o conteúdo ou objeto cognoscível constrói-se, gerando novas formas de conhecimento com base nas experiências 240

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artigos

vividas. Nesse processo de aprendizagem, todos são sujeitos e as relações entre indivíduos e sociedade são indissociáveis (Giroux, 1999; Freire, 1993). Ao conceituar Promoção da Saúde como um processo de capacitação que permite às pessoas adquirirem maior controle sobre sua saúde e o meio ambiente, significa que, do ponto de vista educacional, há necessidade de mudanças no estilo de vida e nas condições de vida da população e da sociedade no sentido amplo. Para tal, implicaria não somente adquirir um conhecimento, mas construir/desenvolver habilidades pessoais e sociais de modo a lidar com os determinantes da saúde e saber eleger e fazer escolhas com liberdade, que sejam favoráveis tanto à saúde quanto à qualidade de vida, o que constitui o empowerment, individual e comunitário. Para Giroux (1999, p.21) empowerment é “a capacidade de pensar e agir criticamente”. Nessa perspectiva, empowerment envolve um processo educacional que implica a construção de consciência crítica para superar limitações individuais e compreender os limites impostos pela sociedade a fim de criar possibilidades para a transformação da realidade social, tal qual entendido por Zimmerman (1990), apud Horochovski e Meirelles (2007). Assim, o papel da educação crítica é contribuir no processo de coconstrução e de coformação entre indivíduo e sociedade, por isso se afirmar que o relacionamento entre as potencialidades humanas e as potencialiddaes sociais implica educar as pessoas para serem capazes de pensar, agir e questionar criticamente e intervir criativamente na realidade social (Lopes, 2008; Giroux, 1999). Nos movimentos sociais, é possível perceber tais transformações mais claramente. Nessa direção, o diálogo pedagógico exige uma abordagem educacional que possibilite o exercício da aprendizagem transformadora onde os indivíduos e a comunidade possam construir novas habilidades e atitudes para se apropriarem criticamente dos benefícios da saúde e sua promoção, em favor de suas vidas cotidianas e do seu desenvolvimento pessoal e coletivo. Na contramão desse processo, a capacitação na pedagogia tradicional associa-se à proposta de transmissão: a ideia de que existe alguém que ensina ao outro a aquisição de conhecimentos para moldar e adaptar suas vidas, a fim de atender aos ditames da educação atual. Não obstante, nos ideais da Teoria Educacional Crítica, na qual o valor da educação está na formação de sujeitos críticos por meio da construção de conhecimentos, saberes e habilidades para lidarem, no caso da saúde, com a multiplicidade e a diversidade de fatores existentes nas sociedades contemporâneas. É a possibilidade de construir conhecimentos por meio da formação crítica de saberes e práticas que poderá contribuir para a integridade da humanidade na perspectiva de uma melhor qualidade de vida, o que reforça a necessidade da educação crítica no campo da Promoção da Saúde. A educação de sujeitos voltada para saúde, na perspectiva crítica, requer a compreensão de que a educação ocorre na forma de processo, onde aprender implica construir, e não adquirir conhecimentos; significa desenvolver habilidades pessoais e sociais, e não adaptar ou reproduzir comportamentos. No entanto, ela só terá valor do ponto de vista da aprendizagem se for ressignificada no contexto da vida sociocultural dos indivíduos e grupos de indivíduos. Faz-se necessário, então, distinguir entre o “conhecimento-regulação” e o “conhecimentoemancipação” (Santos, 2001, p.78-83). O primeiro concebe o outro como objeto e, consequentemente, não o reconhece como sujeito; nele, o conhecimento é um princípio de ordem sobre as coisas e os outros. Já no “conhecimento-emancipação”, conhecer é reconhecer, e implica progredir no sentido de elevar o outro da condição de objeto à condição de sujeito, onde esse “conhecimento-reconhecimento” fortalece o processo educativo pela via da “solidariedade” (Santos, 2001, p.29-30), conforme configuração da proposta de Teoria Educacional Crítica. O reconhecimento do outro como sujeito e a valorização de suas experiências vividas devem estar presentes em todo processo educativo, inclusive em saúde, pois o conhecimento só tem significado quando gera experiências de aprendizagem criativas e críticas em conexão com a expectativa e a vida dos “sujeitos aprendentes” (Assmann, 1998), com o que as pessoas pensam, sentem e sabem. É importante afirmar que mudar as condições sociais de saúde e os estilos de vida, individuais e coletivos, não é algo que se possa imputar pela simples aquisição de conhecimentos ou prescrição de hábitos e condutas para se viver melhor e com mais saúde. A saúde e, consequentemente, determinados hábitos de saúde têm raízes na história das civilizações (Rosen, 1994) e estão associados 241


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às relações culturais, educacionais e ao desenvolvimento econômico, político e de estruturas sociais, com condições de vida que favoreçam mudanças comportamentais. Não se trata de automatizar novos hábitos saudáveis, mas sim de construí-los conscientemente, por meio de métodos educacionais que favoreçam essa transformação, tal como proposto na Teoria Educacional Crítica (Lopes, 2008). Portanto, propor mudanças de estilo de vida saudável, sobretudo para populações marginalizadas e excluídas do processo de desenvolvimento social, econômico e educacional, exige uma reflexão aprofundada sobre o que molda suas escolhas. Também deve-se pensar por que, muitas vezes, elas escapam ao controle e ao desejo individual (Lupton, 1999), e como estão relacionadas com o entorno de vida das pessoas, com desigualdades sociais e de saúde e outras questões que são de interesse essencial para as iniciativas de Promoção da Saúde. Nos anos 1980, surgem as primeiras críticas aos limites teóricos e práticos da abordagem centrada na mudança de estilo de vida individual, que ficou conhecida como vertente behaviorista da promoção da saúde. Não resta dúvida de que abordagens individualistas encontraram campo fértil para a expansão do ideário neoliberal no campo da saúde, reafirmando as premissas de bem-estar social mínimo, desviando do Estado a responsabilidade pela ampliação das políticas públicas na área, além de alimentar um mercado que fomenta o consumo de necessidades e estimula toda sorte de desejos que almejam a saúde ideal. Contudo, e em nome da autonomia pessoal, da liberdade e de uma vida mais saudável, transferese para a esfera da vida privada a responsabilidade sobre o controle de sua saúde. Com isso, provocase o fenômeno da culpabilização das vítimas. Essa perspectiva exclui tanto a possibilidade de crítica sobre a crise da sociedade atual – sobretudo da saúde e de sua práxis educativa – como, também, o questionamento do poder que nos é delegado – o qual realmente temos para modificar as estruturas de poder que multiplicam mecanismos de controle que regulam com sofisticação nossa capacidade de crítica individual e coletiva. As estratégias derivadas dessa abordagem vêm obtendo um impacto muito reduzido sobre os grupos mais pobres da população. Sem acesso a bens materiais e serviços sociais básicos que os auxiliem a suprir eventuais necessidades e superar dificuldades para adotarem práticas saudáveis, essas pessoas não conseguem mudar suas condições de vida (Carvalho, 2004). Por outro lado, os grupos mais favorecidos tampouco respondem favoravelmente a elas. A Promoção da Saúde amplia seu escopo quando conectada com abordagens orientadas pela Teoria Educacional Crítica, cujo objetivo é restabelecer o potencial crítico emancipatório da educação. Apesar das especificidades do campo da saúde, é inegável o vínculo entre esses dois saberes: o da educação e o da saúde, pois “ toda ação em saúde é um ato educativo, o que implica a inclusão da Promoção da Saúde” (Lopes, 2008, p.36). Considerando que Promoção da Saúde intenciona possibilitar uma práxis transformadora da realidade da saúde (WHO, 1986), pode-se afirmar que há, em sua proposição prático-conceitual, um forte caráter pedagógico. Portanto, pensar e atuar no campo da Promoção da Saúde numa perspectiva da educação crítica envolve reconhecer o conhecimento científico e o popular. No caso desse último, não é possível pensá-lo sem considerar um enorme arcabouço de questões, como: valores, escolhas, desejos, inclinações, necessidades, singularidades, poder e conflitos individuais e coletivos que podem ser tanto incorporados ou descartados pelas pessoas ao longo do processo de aprendizagem, de construção de conhecimentos sobre sua saúde e seu meio ambiente.

Considerações finais Uma leitura ingênua ou uma aproximação pouco crítica dos propósitos da Promoção da Saúde pode seduzir o leitor e/ou os profissionais de saúde a imaginarem que o processo educativo em saúde é simples. É preciso lembrar que estamos lidando com dois campos complexos: da educação e da saúde. Não basta reproduzir o saber técnico ou adotar práticas verticais visando repassar/transmitir conhecimentos 242

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artigos

prontos e acabados sobre saúde e qualidade de vida. Estes não serão incorporados sem resistências, conflitos ou sem as subjetividades culturais, pessoais e/ou coletivas, próprias das experiências da doença ou de se sentir saudável. De difícil definição, dados os múltiplos significados que a educação comporta atualmente, na perspectiva tradicional, a preocupação sempre foi com a transmissão de conhecimentos e com a assimilação, pelos indivíduos, de valores e modos de agir para desenvolverem competências e hábitos institucionalmente consolidados. Dessa forma, a adaptação do ser humano é regida por uma racionalidade centrada em normas e padrões que moldam formas de agir e pensar de indivíduos e coletivos, a fim de atender às finalidades de uma determinada sociedade. Esse comportamento está presente no cotidiano dos serviços de saúde. Todavia, os ideais emancipatório e libertador da educação, formal ou não formal, sempre estiveram presentes ao longo da história da pedagogia, significando resistência e inovação aos processos de dominação cultural (Giroux, 1999; Freire, 1993). Esse pensamento enseja a possibilidade de buscas por teorias críticas. Nessa perspectiva, a educação não é neutra, mas sim uma prática social permeada de intenções, subjetividades e fins. É uma atividade humana construída historicamente, constituindo um ethos sociocultural, um modo de ser e viver, tanto quanto a saúde, que não é apenas ausência de doença, conforme argumentado na discussão anterior. Partindo dessa linha, a educação em Promoção da Saúde deve ser fundamentada numa concepção de educação crítica para capacitar indivíduos e comunidades, cuja formação não visa apenas memorizar conceitos e saberes instrumentais sobre saúde, e sim desenvolver habilidades e competências para saber acessar, decodificar, manejar e, se necessário, criticar informações e conhecimentos sobre sua saúde e o meio ambiente. Pensar uma proposta educativa na perspectiva da Promoção de Saúde exige o reconhecimento, pelo menos, das proposições que seguem: • o campo educativo situa-se numa área que sofre interações e influências de outras áreas; • a educação compreende um conjunto de processos formais e não formais, intencionais ou não, sistematizados ou não, que contribuem para o desenvolvimento, a humanização e inserção social das pessoas; • a educação é entendida como um processo que envolve reflexão crítica e, portanto, reconhece que os sujeitos estão inseridos em contextos socioculturais e históricos, que há diferenças individuais e coletivas entre os envolvidos, equipe de saúde, usuários dos serviços e seu entorno. Tal reconhecimento implica saber como interferem, atuam e podem contribuir nos processos de aprendizagem. Nesta perspectiva, a Teoria Educacional Crítica faz-se necessária para atender às exigências no campo da promoção da saúde, porque atua na formação consciente dos sujeitos, mediando-os com a realidade social para a transformação pessoal e coletiva. Em síntese, conclui-se que, para se concretizarem as propostas contidas nesses documentos, as contribuições da educação crítica são necessárias e fundamentais para se promover a saúde.

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Promoção da saúde e a educação crítica

Colaboradores Rosane Carvalho Lopes foi responsável pela elaboração do texto e Florence Romijn Tocantins responsabilizou-se pela orientação e revisão do mesmo.

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Promoção da saúde e a educação crítica

LOPES, R.; TOCANTINS, F.R. La promoción de la salud y la educación crítica. Interface Comunic., Saude, Educ., v.16, n.40, p.235-46, jan./mar. 2012. El artículo discute la promoción de la salud y la educación crítica, buscando señalar las interfaces teórico-conceptuales entre ambas. Señala la transformación y superación de los modelos de educación en salud y sus relaciones con el proceso salud-enfermedad y promoción de la salud. Con base en los distintos modelos de educación en salud, indica las implicaciones que el sentido de la práctica pedagógica y del conocimiento producido por la educación representó para la salud individual y colectiva. Contextua la información analizando siete documentos del ámbito internacional: las Cartas y Declaraciones sobre Promoción de la Salud, divulgadas por la Organización Mundial de la Salud y por la Organización Panamericana de la Salud, durante el período 1986-2000. Se destacan aspectos que enfatizan la educación en este campo específico, concluyendo que para concretizar las propuestas contenidas en estos documentos, se necesitan contribuciones de la educación crítica, consideradas fundamentales para promover la salud.

Palabras clave: Promoción de la salud. Educación crítica. Educación en salud.

Recebido em 27/03/2011. Aprovado em 22/09/2011.

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Era uma tarde fria e cinzenta Ao som da música A dança das folhas em um vento oriental Eu estava apaixonada por você Tormenta que inspira sentimento e sofrimento Quem ouve o teu canto não se espanta Htn,lvgpgmdvkgkkkkkujggggggggggee Wagner gosta de pintar o Wagner A arte projeta meus sentimentos em relação às pessoas Sentir, expressar, fazer Foi o que fiz Fiz Terapia Ocupacional Passei horas maravilhosas Viajando por dentro das curvas que vem de uma imaginação infinita E tudo que estava latente dentro de mim se transformou em algo Exercícios que nos ajudam no dia a dia Paixão Virei sabão Com meu bichinho cor-de-limão Me vejo encucado com a cultura Há sempre luz e esperança no fim do túnel E continua a batalha para aprender muito mais coisas novas...

Texto coletivo produzido a partir dos textos de cada participante das exposições IN PACTO


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Direito à saúde e integralidade:

uma discussão sobre os desafios e caminhos para sua efetivação

Keila Brito-Silva1 Adriana Falangola Benjamin Bezerra2 Oswaldo Yoshimi Tanaka3

Introdução O presente artigo faz uma discussão acerca do direito à saúde e da integralidade e os entraves para sua garantia, bem como as possibilidades para superação dos desafios. Não existe, entretanto, a pretensão de esgotar todas as possibilidades que envolvem os tópicos abordados, mas desenvolver uma discussão acerca de aspectos fundamentais para efetivação do SUS. O direito à saúde passa a ser assegurado constitucionalmente no Brasil em 1988, contemplando, além da universalidade do acesso, a equidade e a integralidade. Apesar de declarada como um direito constitucional, a população brasileira enfrenta desafios diversos para ter a saúde assegurada pelo Estado na amplitude do seu conteúdo. O principio da integralidade representa o reconhecimento da complexidade e das necessidades de cada indivíduo, demonstrando que o direito à saúde no Brasil não está restrito a uma “cesta-básica” de serviços, mas deve contemplar o essencial para um cuidado à saúde com dignidade. Ao se consultar a literatura científica sobre este princípio, observa-se que a sua concepção é polissêmica, não havendo consenso entre os estudiosos. Encontramse desde definições relacionadas à viabilização do acesso aos diferentes níveis de atenção, até a articulação dos diferentes serviços de saúde pautada no acolhimento e vínculo entre usuários e equipes. Para qualquer dos sentidos atribuídos à integralidade, muitos são os fatores que interferem na sua efetivação. Apesar das dificuldades enfrentadas, diferentes estratégias têm sido utilizadas na perspectiva de se alcançar o direito à saúde em sua plenitude, superando os obstáculos que interferem nesta efetivação.

Saúde, direito e cidadania Em 1988, a correlação de forças políticas e sociais resultou em uma conjugação favorável para que a saúde e outros direitos sociais adquirissem o estatuto constitucional no país (L’Abbate, 2010).

COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

1,3 Departamento de Prática de Saúde Pública, Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo. Av. Dr. Arnaldo, 715, Cerqueira César. São Paulo, SP, Brasil. britokeila@hotmail.com 2 Departamento de Medicina Social, Universidade Federal de Pernambuco.

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Direito à saúde e integralidade:...

A constituição corresponde a um conjunto de normas que organiza os elementos constitutivos do Estado, objetivando declarar e garantir os direitos fundamentais (Slaibi, 2010). Além da importância da Constituição como lei fundamental de todo o ordenamento jurídico, Ximenes (2007) ressalta seu papel essencial na consolidação do Estado Democrático de Direito (EDD). A República Federativa do Brasil, enquanto EDD, fundamenta-se em aspectos como: cidadania, dignidade e soberania popular. A saúde passa, então, a ser declarada como um direito fundamental de cidadania, cabendo ao Estado a obrigação de provê-la a todos os cidadãos (Brasil, 1988). Historicamente, a responsabilidade do Estado pela vida de seus cidadãos é resultado do reconhecimento de problemas sociais e de saúde no âmbito da produção e reprodução da força de trabalho durante a Revolução Industrial (Ibanhes, 2010). O quadro de injustiça social resulta em manifestações de ordem política que influenciaram no olhar e no comportamento diante de direitos sociais (Dallari, Fortes, 1997). O Estado de Direito pas­sa do modelo tradicional de Estado Liberal de Direito para o EDD, resultando em um aprofundamento dos direitos humanos e fundamentais, que ganham novos valores, e a atuação do Estado é reivindicada (Luiz, Kayano, 2010). O direito à saúde, antes entendido como obrigação moral, passa a ser transformado em obrigação legal (Dallari, Fortes, 1997). Anterior a Constituição de 1988, o acesso aos serviços de saúde no Brasil estava restrito ao trabalhador formal e àqueles que pudessem pagar pela assistência. Aos demais restava a saúde pública, cuja atuação restringia-se a ações preventivas segmentadas (Escorel, Nascimento, Edler, 2005). A insatisfação com o descaso acumulado do Estado, frente às precárias condições de vida e saúde da população, resulta no movimento da reforma sanitária na década de 1970, criado em um contexto de resistência social e política ao regime autoritário (Escorel, Nascimento, Edler, 2005). Após o fim da ditadura militar, em 1985, o esforço de construção da democracia ganhou ímpeto, levando à denominação da constituição de 1988 de Constituição Cidadã (Carvalho, 2005). Esta tinha a pretensão de alargar o conceito de cidadania, qualificando o povo brasileiro como cidadão e, assim, possibilitar sua participação no processo político de decisão. Entretanto, diante de tantas reformas e emendas propostas que visam reduzir garantias que possibilitariam uma maior participação do povo, fica difícil perceber este almejado incremento da cidadania no país (Costa, 2003). O exercício limitado da cidadania é também influenciado pela percepção restrita da população acerca de seus direitos instituídos. É estabelecida uma relação ambígua entre os cidadãos e o governo: direitos são vistos como um favor em troca do qual se deve gratidão e lealdade, resultando em uma cidadania passiva e receptora, e não ativa e reivindicadora (Carvalho, 2005). Com a ampliação do conceito de saúde, “a nova arena exige que se criem formas que materializem social e politicamente uma ação cuidadora integral, como direito de cidadania” (Puccini, Cecílio, 2004, p.1350). Indiscutivelmente, a promulgação da carta constitucional foi uma grande conquista para os brasileiros, entretanto, não assegura a efetividade dos direitos e deveres constituídos (L’Abbate, 2010). Segundo Houaiss, Villar e Franco (2001), o direito corresponde aquilo que é facultado a um indivíduo ou a um grupo de indivíduos por força de leis ou dos costumes; autorização legal para determinadas ações ou atividades. Dallari e Fortes (1997, p.188) definem o direito como “um sistema de normas que regulam o comportamento dos homens em sociedade”, pautado no princípio de justiça, em que as normas jurídicas visam limitar as condutas nocivas para a vida em sociedade. Neste sentido, a saúde como direito contempla tanto aspectos individuais, privilegiando a liberdade, quanto sociais, privilegiando a coletividade. Portanto, as determinações jurídicas a respeito de fechamento de estabelecimentos que ofereçam risco ao consumidor, criação de ambientes livres do fumo, fiscalização da ingestão de álcool ao volante, são limitações ao direito individual em favor do coletivo. De acordo com Bobbio (1992), a concorrência entre os direitos é um dos entraves na sua garantia; o reconhecimento do direito de alguns é o consequente suprimento do direito de outros. Para o autor, o direito à saúde, classificado entre os direitos sociais, faz parte do conjunto de direitos mais difíceis de serem protegidos, se comparado aos direitos civis e políticos. O reconhecimento da saúde como um direito universal e integral esbarra no estágio de desenvolvimento insuficiente do Estado para sua garantia. 250

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BRITO-SILVA, K., BEZERRA, A.F.B., TANAKA, O.Y.

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“A cultura organizacional, os diversos interesses financeiros e comerciais incompatíveis com o interesse público, e uma prática médica fragmentada e descontextualizada da realidade”, foram heranças recebidas pelo SUS que interferem no funcionamento adequado do atual sistema, resultando em um direito compartimentado (Campos, 2003, p.571). Nogueira e Pires (2004) consideram fundamental o debate acerca do alcance e conteúdo do direito à saúde: Os interesses presentes e a capacidade organizativa dos diferentes grupos que compõem o setor darão o tom do debate e, [...], viabilizarão a inclusão e efetivação do direito à saúde com um perfil onde a democracia e a universalidade encontrarão abrigo amplo ou serão extremamente reduzidas. (Nogueira, Pires, 2004, p.758)

Carvalheiro (1999) define a existência de duas correntes polares no campo da saúde: uma adota o princípio da equidade e a outra é pautada na lógica do mercado, propondo a focalização de ações concentradas em grupos mais vulneráveis e a oferta de cesta básica de ações e serviços. Mendes e Marques (2009) apresentam a trajetória do financiamento da saúde no período pósconstitucional, demonstrando que os problemas enfrentados pelo setor no campo do financiamento, notadamente a insuficiência de recursos, inviabilizam a realização de uma política mais efetiva. Segundo os autores, foi a partir dos anos 1990 que se intensificaram os conflitos por recursos financeiros para a implementação de uma política de saúde universal. Um aspecto que caracteriza este conflito é a existência de dois movimentos contraditórios no caminho do financiamento da saúde: a “construção da universalidade” e a “contenção de gastos”. Na lógica da “contenção de gastos”, os direitos introduzidos pela Constituição estão entre os principais motivos para os desequilíbrios nas contas do governo. Defensores deste movimento propõem a redução do gasto em saúde e questionam a extensão da cobertura dos serviços (Mendes, Marques, 2009). A população se depara com uma conquista fracionada do direito à saúde, o risco da universalidade isenta de integralidade. Puccini e Cecílio (2004, p.1350) criticam as concepções restritivas que propõem o provimento mínimo do direito à saúde: “a ética do direito à saúde abrangente e radical é, no seu âmago, antagônica à lógica social de funcionamento do sistema capitalista”. Para Mattos (2001), apesar dos avanços conquistados com o SUS, o estrangulamento de recursos públicos e a difusão de determinadas ideias tornam o sistema vulnerável ao risco de distanciar-se de sua concepção original. A participação dos indivíduos no processo de reivindicação dos direitos é fundamental para a concretização do SUS, entretanto, a desigualdade social e econômica existente diferencia as formas de organização para a conquista de direitos. É o que ocorre, por exemplo, no sistema segmentado de saúde dos Estados Unidos, onde o setor público está organizado em dois sistemas: Medcaid, exclusivo para os mais pobres, e Medicare, destinado para idosos de diferentes estratos sociais (Mendes, 2001). As diferenças qualitativas entre eles são bastante significativas. O primeiro apresenta pior qualidade em relação ao segundo, visto que este é mais suscetível a pressões de grupos sociais mais organizados, especialmente segmentos de classe média. Esta abrangência favorece o fortalecimento das reivindicações por melhoria na qualidade dos serviços (Mendes, 2001). Dallari (1988, p.60) destaca a importância dos profissionais de saúde no “debate sobre as formas possíveis de organização social e estatal que possibilitem a garantia do direito à saúde”. Entretanto, para que se tenham profissionais atuantes neste campo, faz-se necessário repensar a sua formação e dinâmica de trabalho imposta pelo sistema capitalista. As universidades, ainda pautadas em currículos de base flexneriana, dificultam a formação de profissionais capazes de compreender o seu papel político na sociedade. Associada a este aspecto, a dinâmica de trabalho pautada na lógica de mercado contribui significativamente para uma atuação profissional cada vez mais biologicista e fragmentada. Para Gonçalves (2008), a incorporação da sociedade civil no centro do processo de construção social é essencial para que a saúde seja transformada, tal qual foi idealizada na concepção do SUS. COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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Especificamente na dimensão da organização dos serviços e das práticas, Puccini e Cecílio (2004, p.1350) afirmam que os princípios do SUS, especialmente a integralidade, são qualificadores do direito social; “é sobre a integralidade do cuidado que se trava a disputa entre o mínimo e o básico”.

A integralidade e seus sentidos Na primeira metade do século XX, com a expansão das políticas sociais e dos sistemas de saúde, surge a diretriz política da integralidade. O exemplo mais expressivo desse ideal regulatório, nas políticas de saúde no âmbito das democracias ocidentais, é a criação do National Health Service (NHS), no Reino Unido. Em 1946, o NHS estabeleceu o princípio da responsabilidade coletiva por serviços completos e gratuitos para toda a população (Conill, 2004). No Brasil, a integralidade passa a fazer parte das propostas de reforma no início da década de 1980, com a criação de programas abrangentes para grupos específicos, como o Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher (Conill, 2004). Apesar de ser um termo utilizado no campo da saúde desde a primeira metade do século passado, não existe um consenso quanto a sua definição. Segundo Pinho et al. (2007), a integralidade compreende aspectos que envolvem desde a regulação das políticas públicas do setor ao olhar para o sujeito-usuário dentro de uma lógica de atendimento que considere o cuidado nas mais diversas dimensões do ser humano. Além destes aspectos, é possível identificar sentidos relacionados à integração da equipe multiprofissional e à oferta e articulação dos serviços em níveis crescentes de complexidade tecnológica (Silva Júnior et al., 2006). A Constituição Federal de 1988 apresenta a integralidade pensada na lógica do acesso e articulação de todas as ações e níveis de atenção à saúde (Brasil, 1988). Internacionalmente, este princípio parece estar relacionado, sobretudo, à oferta, organização e articulação dos serviços de saúde, numa perspectiva de uma integralidade do cuidado (Tanaka, Oliveira, 2007; Conill, 2004; Lorenzo, Keenoy, Gaspar, 2002; Leatt, Pink, Guerriere, 2000). Mattos (2001) define a integralidade a partir de três conjuntos de sentidos: relacionado às práticas dos profissionais de saúde; à organização dos serviços e das práticas de saúde; e à abrangência das políticas de saúde. O primeiro sentido está relacionado ao movimento da medicina integral que criticava os currículos de base flexneriana formadores de médicos com atitudes fragmentárias e reducionistas, centrado na doença, tendo como campo privilegiado de atuação o hospital, desconsiderando o social, o coletivo, o público e a comunidade (Flexner, 1910). O movimento da medicina integral tinha como proposta realizar reformas curriculares nos cursos médicos. A integralidade estaria relacionada à postura desejável dos profissionais de saúde: olhar atento sobre as necessidades do sujeito-usuário que ultrapassam o sofrimento por ora apresentado. O segundo sentido discute a tentativa de superar a dissociação entre as práticas de saúde pública e assistencial consolidada no país nos anos 1970. Os serviços devem estar organizados para atender de forma abrangente as necessidades da população de sua responsabilidade. Nesta concepção, a integralidade não seria apenas uma atitude, mas um modo de organizar o processo de trabalho. Por fim, o terceiro sentido corresponde às respostas governamentais dadas a problemas específicos de saúde. Neste contexto, a integralidade está relacionada às configurações de políticas específicas e/ ou especiais. Defende-se a ampliação do olhar sobre os sujeitos a serem tratados e do elenco de ações contempladas nestas políticas, tanto preventivas quanto assistenciais. Mattos (2001, p.61) conclui afirmando que, para qualquer dos sentidos por ele apresentado, “a integralidade implica uma recusa ao reducionismo, à objetivação dos sujeitos e talvez uma afirmação da abertura para o diálogo”. Hartz e Contandriopoulos (2004, p.S331) relacionam a integralidade com a integração de serviços por meio de redes assistenciais, reconhecendo que nenhum ator/organização dispõe da totalidade de recursos e competências necessárias para a solução dos problemas de saúde.

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Cecílio (2001) define a integralidade da atenção em duas dimensões: focalizada e ampliada. A primeira seria o compromisso e a preocupação da equipe de saúde de um determinado serviço – por isso focalizada – em realizar a melhor escuta possível das necessidades de saúde trazidas por aqueles que buscam atendimento. Estas englobam: boas condições de vida; capacidade de acesso e consumo de toda tecnologia de saúde capaz de melhorar e prolongar a vida; vínculos (a)efetivos entre usuário e equipe/profissional que estabeleçam relação de confiança. Considerando a abrangência desta concepção, a integralidade não pode ser plena no espaço singular dos serviços, por mais competente e comprometida que seja a equipe. Neste sentido, Cecílio (2001) aponta para a segunda dimensão: a integralidade pensada em rede, por isso ampliada. Esta corresponde à articulação entre os serviços de saúde e outras instituições, visto que as várias tecnologias estão distribuídas em diferentes serviços e a melhoria das condições de vida depende de uma atuação intersetorial. A intersetorialidade corresponde à articulação de saberes e experiências no enfrentamento de situações complexas. A atuação simultânea de vários setores permite a compreensão abrangente dos problemas e o esforço coletivo pela sua resolução (Junqueira, Inojosa,1997). Superar a fragmentação de saberes pela especialização excessiva e desenvolver ações intersetoriais pode ser um caminho na busca de soluções para a integralidade das ações em saúde (Pauli, 2007). A abrangência e amplitude de concepções atribuídas à integralidade caracterizam a sua relevância na operacionalização do SUS. Observa-se, no entanto, que a sua efetivação, em qualquer dos sentidos atribuídos, constitui um verdadeiro desafio para o Sistema. Dentre os diversos fatores que interferem na efetivação deste principio, podem-se citar: as heranças recebidas pelo SUS, fruto do modelo hegemônico de atenção à saúde de enfoque curativista; a formação dos profissionais com currículos de base flexneriana; a consequente prática fragmentada dos profissionais, e os interesses de mercado contraditórios ao SUS (Oliveira, Casanova, 2009; Magalhães Júnior, Oliveira, 2006; Campos, 2003).

Desafios e caminhos para efetivação da integralidade Em entrevista sobre os vinte anos do SUS, Jairnilson Paim aponta a integralidade como o princípio mais negligenciado no âmbito do SUS, estando mais recentemente entre as principais preocupações no meio acadêmico e nas instâncias do SUS (Vaitsman, 2009). A partir do momento em que o acesso universal se tornou constitucional, muitas barreiras formais foram vencidas, entretanto barreiras informais ainda permanecem. As práticas dos serviços continuam com uma percepção segregada do usuário e negam as complexidades, particularidades e necessidades de cada indivíduo (Mattos, 2004). Para exemplificar esta realidade, pode-se citar a expansão significativa da Atenção Básica (AB), por meio da Estratégia de Saúde da Família. Esta surge com o objetivo de reorientar o modelo de atenção, tendo, entre seus princípios fundamentais, a integralidade. Observa-se, entretanto, o comprometimento desta premissa na atuação das unidades básicas em virtude da reprodução de atendimentos especializados, típicos do modelo hospitalocêntrico, caracterizando a fragmentação do trabalho desenvolvido (Campos, 2003). A prática fragmentada, que vem caracterizando o SUS, reflete a influência dos modelos de atenção, considerados insuficientes para responder à complexidade e diversidade dos problemas de saúde da população (Oliveira, Casanova, 2009; Campos, 2003). Analisando a crise da medicina, Luz (2007) aponta para vários aspectos críticos: a relação médicopaciente, pautada na mercantilização e fragmentação do usuário; a grave competição intracategorias [especialidades médicas] e intercategorias [médicos e outros profissionais]; a fragilidade das instituições de ensino na formação de profissionais de saúde aptos a resolverem/equacionarem problemas de saúde-doença de uma parcela significativa da população. Discutindo as dificuldades enfrentadas na construção da atenção integral à saúde, Magalhães Júnior e Oliveira (2006, p.55) também criticam COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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o padrão da formação dos profissionais médicos subordinada às exigências do mercado de trabalho de recorte liberal, que valoriza o especialista e tende a formá-lo hegemonicamente com uma visão estanque do usuário/paciente e desvinculada do funcionamento real do sistema.

Os autores apontam ainda a fragilidade do processo de referência e contrarreferência e a dificuldade de se estabelecerem vínculos entre médicos e usuários, fundamental na adesão ao tratamento. Outra dificuldade apresentada é a política de financiamento da atenção secundária pautada no pagamento individual de procedimentos, que leva a graves estrangulamentos na oferta de consultas especializadas e exames de média complexidade. O resultado desse panorama para os usuários do SUS é enfrentar longos períodos de espera para acessar determinados serviços, o que impede o prosseguimento na condução do seu quadro clínico e descredibiliza todo o sistema de atenção. (Magalhães Júnior, Oliveira, 2006, p.55)

Tal realidade não é exclusividade do Brasil ou de outros países em desenvolvimento. Segundo Lorenzo, Keenoy e Gaspar (2002), a Espanha enfrenta desafios semelhantes para alcançar um atendimento integral na perspectiva do acesso aos diferentes níveis de atenção: La capacidad de respuesta al proceso integral de atención es a menudo lenta. El tiempo total desde que un paciente acude por primera vez a su médico de familia hasta que recibe el diagnóstico y tratamiento correspondiente es muy largo. (Lorenzo, Keenoy, Gaspar, 2002, p.409)

Leatt, Pink e Guerriere (2000) descrevem o sistema de saúde canadense como uma miscelânea de partes desconectadas: prestação de cuidados descoordenada, muito foco no tratamento da doença, tempos de espera inaceitáveis para os serviços, dentre outros. A conquista do direito ao acesso universal, mas não integral, é um risco destacado por Barata, Tanaka e Mendes (2004). Eles identificam que, apesar do avanço no processo de descentralização, as condições de regionalização e hierarquização continuam insuficientes para contemplar os princípios da integralidade e da equidade na assistência à saúde. A expansão desordenada dos serviços de saúde no Brasil reflete uma desintegração da assistência, demonstrando a fragilidade do princípio da integralidade e quanto o país pode estar distante da “verdadeira rede de saúde” referida pelos autores. Como afirma Conill (2004, p.1420), “não interessa ter acesso a cuidados parcelares e descontínuos [...], o que vale a pena verificar é se está ocorrendo acesso a um sistema com cuidados integrais”. Apesar das dificuldades, podem-se citar exemplos de avanços no campo da integralidade em seus diferentes sentidos. O sistema de saúde britânico, assim como o brasileiro, provê cobertura universal baseado nos princípios de equidade e integralidade. A organização dos sistemas por intermédio da compra de serviços pela AB garante a atenção integral aos usuários do NHS (Tanaka, Oliveira, 2007). Em Québec, no Canadá, o fornecimento de cuidados integrais foi a inovação de maior expressão encontrada na reforma desta Província, sendo observada duas tendências nas práticas: De um lado, um entendimento ampliado significando a incorporação de ações preventivas, sociais e comunitárias, com introdução de ações da esfera da saúde coletiva nos serviços tradicionalmente dominados pelo cuidado médico. Por outro, representava a garantia de maior continuidade de uma atenção médica de primeira linha, agora mais completa. (Conill, 2004, p.1419)

Oliveira e Casanova (2009) destacam a Vigilância à Saúde (VS) como uma das principais propostas de mudança na organização das práticas de saúde na busca da integralidade. Segundo Paim (2003), a VS é um modelo assistencial alternativo que amplia a concepção de saúde tendo como pressuposto uma visão mais integral do processo saúde-doença.

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As atuações das equipes de saúde, sob o enfoque da VS, devem ser pautadas na relação dialógica estabelecida entre estas e a comunidade, priorizando a escuta do outro na identificação das necessidades (Oliveira, Casanova, 2009; Cecílio, 2001). Para estabelecer este tipo de relação, a questão da humanização precisa estar presente. Esta engloba concepções que se relacionam tanto aos direitos dos usuários quanto à postura ética de respeito ao outro, incluindo, obviamente, o profissional de saúde que também necessita de condições dignas de trabalho para exercer seu papel de cuidador (Fortes, 2004). Puccini e Cecílio (2004, p.1344) reforçam esta ideia afirmando que com as propostas de humanização, cresce uma valorização das inter-relações humanas, como uma trincheira de resistência contra o avassalador convencimento da superioridade moral do mercado, e eleva-se a um valor superlativo a busca da dignidade humana.

A transformação no campo destas inter-relações dificilmente será concreta em um sistema regido pelos modelos de atenção tradicionais. Neste sentido, Campos (2003) também aponta a VS como uma estratégia para alcançar a integralidade. Para ele, este modelo pode ser considerado um eixo reestruturante da maneira de agir em saúde que possibilita que os problemas sejam analisados e enfrentados de forma integrada. Especificamente no campo da formação profissional, nos últimos anos, diversos esforços têm sido desprendidos pelo Ministério da Saúde e da Educação na perspectiva de reverter a lógica flexneriana da formação. Tem sido observado investimento tanto na modernização curricular [Pró-Saúde], quanto no incentivo aos alunos no Pet-Saúde. Além de cursos presenciais e à distância ofertados e financiados para profissionais que já atuam nos serviços públicos. De acordo com Rocha e Caccia-Bava (2009, p.1342), tais políticas “valorizam os saberes existentes na rede assistencial e permitem incorporar à formação acadêmica a lógica do SUS”. Com relação às dificuldades no âmbito da referência e contrarreferencia, Magalhães Júnior e Oliveira (2006) apontam como saída a formulação de estratégias que possibilitem uma melhor comunicação entre os profissionais e serviços dos diferentes níveis de atenção. Os caminhos para superar os desafios da integralidade são diversos e complementares. Várias localidades têm experimentado diferentes estratégias de superação. Para que se possa conhecer as fragilidades e potencialidades das estratégias adotadas, é importante impulsionar o desenvolvimento de estudos que permitam esse desbravamento.

Considerações finais Como observado no instituído pelo arcabouço legal do SUS, o direito à saúde, no Brasil, é pensado numa perspectiva da integralidade. A trajetória e o tempo vivido, por sua vez, são permeados de desafios que se contrapõem ao estatuto constitucional. Entretanto, apesar de todos os obstáculos encontrados no caminho, as conquistas obtidas nos vinte anos de SUS demonstram a força e potencial existente no atual sistema de saúde brasileiro. O conhecimento de experiências exitosas no campo da integralidade possibilita um novo despertar na crença de mudanças possíveis em direção ao avanço na conquista do direito à saúde pleno e não mais compartimentado. Tal despertar pode contribuir, inclusive, para impulsionar o exercício da cidadania com pressão e mobilização política na luta pelo direito à saúde integral.

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Colaboradores Keila Brito-Silva e Oswaldo Yoshimi Tanaka responsabilizaram-se pela concepção e produção do manuscrito. Adriana Falangola Benjamin Bezerra foi responsável pela produção do manuscrito e colaborou na revisão.

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O presente artigo discute aspectos que interferem na garantia do direito à saúde e sua relação com o princípio da integralidade. Para tanto, são descritas questões históricas e culturais que contextualizam esta realidade. Também são apontados os limites e as possibilidades para garantia da integralidade como parte do direito à saúde, com foco no SUS. A abrangência do conteúdo do direito à saúde e a limitação daquilo que é efetivamente alcançado demonstram a dificuldade para sua garantia plena, aspecto igualmente observado em outros países. O direito compartimentado vivenciado na prática do SUS é antagônico ao princípio da integralidade em seus diferentes sentidos. Apesar dos desafios para efetivação da integralidade, diversas iniciativas foram identificadas e têm sido utilizadas na perspectiva de superar as dificuldades e alcançar o direito à saúde em sua plenitude.

Palavras-chave: Direito à Saúde. Integralidade. Saúde Pública. Right to healthcare and comprehensiveness: a discussion on the challenges and paths towards its implementation. The present study discusses issues that interfere with assurance of the right to healthcare and its relationship with the principle of comprehensiveness. For this, the historical and cultural issues that contextualize this reality are described. The limits and possibilities of assuring comprehensiveness as part of the right to healthcare are indicated, focusing on the Brazilian National Health System (SUS). The scope of the right to healthcare and the limits that are reached in practice demonstrate the difficulty in fully assuring this right. This has also been observed in other countries. The compartmentalized right that is experienced in practice in SUS is contrary to the principle of comprehensiveness, in its different concepts. Despite the challenges involved in making comprehensiveness effective, many initiatives have been identified and used from the perspective of overcoming the difficulties and achieving the full right to healthcare.

Keywords: Right to healthcare. Comprehensiveness. Public Health. Derecho a la salud e integridad: una discusión sobre los desafíos y los caminos para su realización. El objetivo fue desarrollar una discusión sobre los puntos que afectan a la garantía del derecho a la salud y su relación con el principio de la integridad. Se describen los aspectos históricos y culturales de esta realidad y se señalan los límites y las posibilidades de asegurar la e integridad como parte del derecho a la salud, centrándose en el Sistema Único de Salud. La amplitud de los contenidos del derecho a la salud y el límite de lo que fue posible alcanzar muestran la dificultad para su plena garantía. Lo mismo se observa en otros países. El derecho estricto en la práctica del Sistema Único es opuesto al principio de la integridad en sus diferentes significados. A pesar de los desafíos a la realización de la integridad, iniciativas han sido identificadas y utilizadas en la perspectiva de superar las dificultades y lograr el derecho a la salud en su plenitud.

Palabras clave: Derecho a la salud. Integridad. Salud Pública. Recebido em 13/09/2010. Aprovado em 22/03/2011.

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O cotidiano, o lúdico e as redes relacionais: a artesania do cuidar em terapia ocupacional no hospital*

Andrea do Amparo Carotta de Angeli1 Nathália Azevedo Luvizaro2 Sandra Maria Galheigo3

Introdução O hospital é um lugar de cuidado de maior complexidade, cuja intensidade é medida em relação à gravidade do adoecimento. A urgência, a dor e o sofrimento agudos, a iminência da morte, o desconhecido acerca de seu próprio corpo, a impotência e a necessidade do outro atravessam e constituem este território instável, intenso do cotidiano hospitalar para todos os seus atores. Profissionais e usuários são mergulhados em um dia a dia distinto do que habitualmente experimentam em suas vidas. Elementos comuns e constituintes de seus cotidianos são regidos por outras ordens, exteriores aos desejos dos sujeitos. O comer, o dormir e o vestir-se, por exemplo, se organizam em torno das rotinas de procedimentos e necessidades de cuidado definidas pelos saberes e práticas dos profissionais de saúde. O sujeito pode vivenciar uma expropriação de seu corpo e da gestão de seu cotidiano, uma ruptura com a continuidade de sua vida, de seus vínculos sociais e afetivos. Acontece, assim, a construção de uma tessitura cotidiana muito particular que reitera, a todo o tempo, o exclusivo lugar de paciente; lugar onde as relações se estabelecem de maneira assimétrica, atravessadas por diferenças importantes no poder contratual entre técnicos da saúde e sujeitos do cuidado. Na contramão desta lógica, vêm se construindo diferentes ações que visam a humanização e a produção de cuidado pautadas pelos princípios da integralidade. Neste sentido, novas estratégias começam a se desenvolver de forma a resgatar para o sujeito o lugar de protagonista das ações em saúde, e a desenvolver uma cotidianidade diferenciada nos ambientes hospitalares que reinscreva o processo de adoecimento como parte integrante da vida: percursos que evitem uma cisão entre saúde e doença, internação e vida cotidiana. O período de internação pode, inclusive, ser aproveitado para apoiar o paciente na direção de conquistar maior autonomia e na reconstrução de seu modo de andar a vida. (Cecílio, Merhy, 2003, p.204)

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*Texto inédito, produto de projeto de extensão do Laboratório ACCALANTO [Atividade, Cotidiano e Cuidado: Terapia Ocupacional e Saúde Integral da criança e do adolescente em situação de hospitalização e vulnerabilidade] com o apoio da Pró-Reitoria de Cultura e Extensão da USP, por meio de recursos provenientes do Fundo de Cultura e Extensão e bolsa do Programa Aprender com Cultura e Extensão. Curso de Terapia Ocupacional, Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). Av. Roraima, 1000, prédio 67, sala 110. Santa Maria, RS, Brasil. 97.105-900. aacangeli@gmail.com 2 Discente, curso de Terapia Ocupacional, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (FMUSP); bolsista do Programa Aprender com Cultura e Extensão da Pró-Reitoria de Cultura e Extensão da USP (2008-2010) 3 Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional, FMUSP. 1

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Produzir intervenções e dispositivos de cuidado em terapia ocupacional que observem a complexidade do cotidiano, suas significações e ações para os sujeitos requer a invenção de tecnologias específicas para o ambiente hospitalar. Há que se observar que o cotidiano se refere a uma infinidade de ações que permitem aos sujeitos ser, fazer e estar no mundo de modo particular. Há uma linguagem própria a cada um, a cada grupo familiar, cultural e social, que se traduz pelos objetos, modos de dizer e de agir, de confraternizar, trocar e compartilhar afetos e matérias. Ao atentarmos para o que constitui o universo da infância/adolescência, observamos que é por meio da atividade lúdica que se apreende, dialoga, conhece e inventa um lugar de existir no mundo. Ao brincar, a criança está “constituindo mundos e estabelecendo a possibilidade de transformar a realidade dada por meio de seu gesto [...] instituir modos de ser” (Safra, 2006, p.130). O brincar se refere, assim, à linguagem que institui e fundamenta o cotidiano da criança, ao mesmo tempo em que lhe permite projetar futuros, sonhar. A brincadeira é a língua com a qual a criança se comunica e constitui seu cotidiano, explora o corpo, os objetos, a expressão, as ações, de modo a colocar em jogo seus sentidos dados, refazer trajetos e histórias. Tece brincando, portanto, o seu dia a dia. É por meio da experimentação desta língua que o cuidado em saúde pode vir a acontecer de modo que crianças e adolescentes possam ser protagonistas de seu processo saúde-doença, apropriando-se de sua condição de modo afirmativo, não como vítima dos acontecimentos, mas como oportunidade de reinvenção de si e de seu lugar no mundo. Baseado nesses princípios e nas diretrizes das políticas de saúde e de humanização, o Laboratório ACCALANTO da Universidade de São Paulo vem desenvolvendo projetos de ensino, pesquisa e extensão sobre os processos de hospitalização na infância e adolescência e os modos de cuidar em terapia ocupacional. O ACCALANTO compartilha das concepções de Merhy (2002, 2000) acerca da construção de um trabalho vivo em ato. Este, para o autor, engendra diferentes campos de saberes para a produção de saúde e de cuidado, produzindo e usando, para tanto, diversas tecnologias: a dura, que se refere aos equipamentos e procedimentos de denso desenvolvimento técnico-científico; a leve-dura, que contempla a organização e a aplicação de conhecimentos estruturados e protocolados; e a leve, que ocorre no espaço intersubjetivo entre profissional e usuário, sendo essencialmente relacional e processual. Esta abrange a escuta, o acolhimento, as expectativas, afetações e processos vinculares provocados pelo encontro dos atores envolvidos. Apoiado na compreensão de que as práticas de cuidado em terapia ocupacional no ambiente hospitalar devem contemplar essas diferentes tecnologias, o ACCALANTO vem construindo modos de cuidar que articulam uma combinação de recursos e delicadezas na atenção, que compreende: a escuta de um familiar, a produção de móbiles com as mães para os ambientes dos bebês, a execução de manobras para a diminuição da limitação de movimentos ou a utilização de tecnologia assistiva. Acredita-se que uma combinação tecnológica adequada resulte em qualidade e integralidade da assistência, prevenindo riscos e adoecimento, facilitando a vida e a autonomia do usuário. Assim, “o cotidiano adquire natureza de produção de realidades, trabalho vivo em ato, constituidor de mundo, território de disputa com as ditas forças externas por forças de criação” (Cecim, Merhy, 2009, p.533). O projeto de extensão do Laboratório ACCALANTO desenvolve estratégias de cuidado em terapia ocupacional em uma enfermaria pediátrica, a partir de uma metodologia de trabalho em processo em que as ações se (re)definem de acordo com as necessidades singulares de crianças-adolescentescuidadores na internação hospitalar. O ACCALANTO se estrutura a partir de eixos do cuidado – Ninar, Aquarela e Teias. Os eixos Ninar e Aquarela destinam-se, respectivamente, às idades de zero a dois anos e de três a 15 anos, tratando aqueles que necessitam de atendimento focalizado de maior complexidade, por meio de variadas tecnologias de cuidado e de estruturação da rede de cuidados e de suporte. O eixo Ninar busca também a ampliação dos repertórios de cuidado de pais/cuidadores, visando favorecer a atenção às necessidades físicas e emocionais do bebê e seu desenvolvimento pleno (Galheigo, Angeli, 2008). O eixo Teias, objeto de relato deste artigo, responde pela promoção de atividades lúdicas na enfermaria pediátrica, de modo a propiciar uma cotidianidade diferenciada nesse espaço e ofertar

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ampliação ou resgate de aspectos importantes à saúde integral da criança e do adolescente, contribuindo para a ambiência, a convivência e a humanização do cuidado. Oferece oficinas de atividades, como a de contação de histórias para as crianças e adolescentes, sem demanda de atendimento focalizado, envolvendo familiares e profissionais. Os atendimentos individuais e grupais buscam possibilitar a reinvenção de si, o desenvolvimento do protagonismo, a apropriação do cotidiano no contexto da internação e a construção de redes de sustentabilidade relacional intrahospitalar e extra-hospitalar. Este trabalho tem como objetivo refletir sobre os modos de fazer, de sentir e conduzir as ações de contar histórias na enfermaria pediátrica. A reflexão, realizada a partir de revisão bibliográfica e anotações de diário de campo do projeto, se pauta pelos norteadores teóricos baseados na humanização do cuidado (Deslandes, 2006; Benevides, Passos, 2005) e suas tecnologias (Merhy, 2002, 2000), e considerando o brincar no contexto das intervenções no hospital.

O lúdico, a terapia ocupacional e a interdisciplinaridade no hospital A atividade lúdica no contexto hospitalar tem sido vista como recurso multidisciplinar, passível de uso pelos profissionais de saúde (Pedrosa et al., 2007; Furtado, 1999; Morais, 1999). Entretanto, a discussão da interdisciplinaridade é pouco incorporada à reflexão sobre o uso da atividade lúdica como recurso terapêutico (Mitre, Gomes, 2007). A literatura aponta para a compreensão de que a atividade lúdica é um veículo fundamental de comunicação e ajuda crianças e adolescentes hospitalizados. Acredita-se que o lúdico facilite e melhore as condições de saúde-doença-cuidado dos envolvidos no processo de hospitalização, sejam familiares, profissionais de saúde e/ou sujeitos da atenção. Afinal, no contexto hospitalar, o sujeito vivencia situações potencialmente traumáticas, como: a separação das pessoas com as quais possui vínculo afetivo, a mudança de espaço físico e dos modos de experimentação e exploração do mundo, além de procedimentos terapêuticos invasivos e dolorosos. Para Rossit e Kovacs (1998), o brincar pode devolver a condição de atividade (em oposição à passividade) a partir da possibilidade de reinvenção do real, transformando-o numa experiência possível do viver. A promoção do brincar possibilita integrar a experiência de estar no hospital como parte da vivência da criança, o que pode minimizar os impactos da internação em seu cotidiano, desenvolvimento e trocas sociais. A atividade lúdica, para Kishimoto (1996), estimula a representação e a expressão de conteúdos que invocam aspectos da realidade, podendo constituir-se como intermediadora da relação da criança com o mundo externo. Ao brincar, a criança entra em contato com a realidade em uma linguagem comum a ela, facilitando sua apreensão e recriação. Em consonância com o pensamento winnicottiano, Brougère (2002) afirma que o brincar possibilita uma relação aberta e positiva com a cultura, a partir da qual o sujeito pode se desenvolver criativa e espontaneamente. Winnicott (1975) compreende e valoriza a experiência lúdica, enquanto constituinte da saúde da criança, ao convidar que se observe o ambiente vincular onde se insere. Aponta que o ambiente, embora possa oscilar de acordo com as necessidades da criança, deve ser contínuo, previsível e acolhedor, sobretudo nos momentos de maior fragilidade. A tessitura vincular é imprescindível para o desenvolvimento da continuidade do ser de forma espontânea e criativa, e o estado de jogo inerente à atividade lúdica figura como a língua na qual mergulham seus atores na criação permanente de si e do mundo que habitam. Nestas tramas vinculares transitam elementos da cultura, dos códigos sociais e familiares, elementos da vida subjetiva que serão (re)organizados, transformados pela criatividade. Estado de criação permanente que garante e perpetua a condição de saúde dos sujeitos. Autores mostram a importância de se facilitar o brincar como forma de garantir que o ambiente e a realidade externa não invadam o ser, dando visibilidade aos prejuízos possíveis que a rotina hospitalar, marcada por procedimentos e organizações exteriores às dimensões subjetivas dos sujeitos, pode gerar. A linguagem da brincadeira, sendo recurso seguro e acessível à criança, permite seu domínio das diferentes situações pela fantasia, o que subsidia uma adaptação positiva e ativa na vivência da rotina hospitalar (Morais, 1999).

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De posse da compreensão de que o ambiente é composto por elementos subjetivos e socioculturais, Brougère (2002) afirma que o brincar é uma atividade que possui significações sociais diversas e necessita ser aprendido, fato que ocorre no próprio ato de brincar. Segundo o autor, “[...] quando se brinca se aprende antes de tudo a brincar, a controlar um universo simbólico particular” (Brougère, 2002, p.23). Desse modo, ao mesmo tempo em que o sujeito se serve de elementos culturais para construir sua própria cultura lúdica, também a constitui de significações singulares. A criança, na maior parte das vezes, não se contenta em contemplar ou registrar as imagens: ela as manipula na brincadeira e, ao fazê-lo, transforma-as e lhes dá novas significações. [...]. O valor lúdico reforça a eficácia simbólica do brinquedo. É isso que faz a especificidade do brinquedo em relação a outros suportes culturais: a relação ativa introduzida pela criança. (Brougère, 1995, p.47-8)

Neste sentido, o hospital pode abrir-se como um espaço de acesso e manipulação de conteúdos diversos - não somente lugar de dor, incômodo e restrição - permitindo a modificação da realidade e de valores socioculturais. Este deslocamento e complexificação do lugar do hospital e, consequentemente, das ações e lugares dos profissionais de saúde configuram-se também como estratégia de intervenção política. O brincar abre, para crianças e adolescentes, mas também para todos os demais envolvidos no processo, a condição permanente de reinventar o presente, a realidade e a si mesmo. A atividade lúdica figura como interessante e potente recurso para a emergência de sentimentos, medos e ansiedades de difícil expressão e elaboração, constituindo-se, portanto, como estratégia de enfrentamento das complicações e dificuldades vividas na internação (Morais, 1999). Para esta autora, o brincar pode também instaurar outras formas possíveis de comunicação e de relação, instrumentalizando o profissional de saúde para lidar com as crianças, os adolescentes e os familiares em situação de maior fragilidade. Assim, o sujeito deve ser percebido para além de sua condição de doença e a intervenção deve contemplar recursos que permitam a expressão e a elaboração da experiência do adoecimento e da hospitalização, e não somente a aplicação de técnicas de reabilitação (Pengo, Santos, 2004). Mitre e Gomes (2004) problematizam os sentidos da promoção do brincar como ação de saúde: sendo associado à condição de saúde, o brincar devolve à criança a própria condição da infância, permite e valoriza a troca de saberes a partir da instauração de um espaço mais democrático. Como recurso interdisciplinar, facilita a interação entre os profissionais de saúde, as crianças e os acompanhantes, abrindo a possibilidade da “[...] promoção do brincar no espaço da hospitalização infantil como facilitador de uma dinâmica de interações que (re)significa o modelo tradicional de intervenção e cuidado de crianças hospitalizadas” (Mitre, Gomes, 2004, p.8). Rever aquilo que constitui o cotidiano, suas tramas vinculares, seus ritmos e ações, que vão desenhando um lugar, modos de pensar, de agir, de exprimir, de comunicar, permite um deslocamento do pensamento da relação adoecimento-recurso terapêutico adequado (Castro, 2005). Nesse sentido, o terapeuta ocupacional é convidado a observar o ambiente hospitalar para entender as particularidades que o compõem, as sutilezas de suas relações com as coisas e entre as pessoas. Assim, acessa valores intrínsecos aos modos de comunicar e agir, para poder inserir-se e potencializar os sentidos de ser criança, adolescente, adulto-cuidador, sujeito-trabalhador-de-saúde. O ACCALANTO vem produzindo suas estratégias de ação dentro das tramas cotidianas que compõem a enfermaria pediátrica, com olhos dirigidos ao que se traduz como infância e adolescência, tomando a atividade lúdica como a língua que se fala na infância, mas também que traduz valores socioculturais de um povo, que produz coletividades e tece um cotidiano. Para tanto, pesquisa e experimenta procedimentos em terapia ocupacional no contexto dos processos de hospitalização, como o uso de oficinas de contação de histórias.

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Artesanias do cuidar: o cotidiano, o lúdico e as redes relacionais Era a chapeuzinho amarelo. Amarelada de medo. Tinha medo de tudo, aquela chapeuzinho. Já não ria. Em festa não aparecia. Não subia escada nem descia. Não estava resfriada mas tossia. Ouvia conto de fada e estremecia. Não brincava mais de nada, nem de amarelinha. (Buarque, 2006, s/p)

Contar histórias. Como é que se conta uma história? O que acontece quando um livro se abre, se narra um evento, se fazem imagens com as palavras, objetos, gestos? Qual sua relação com a produção de saúde? A oficina de contação de histórias tornou-se uma estratégia importante do ACCALANTO no atendimento às crianças, aos adolescentes e seus cuidadores, usando, para este fim, o espaço da brinquedoteca e áreas de convivência da enfermaria. O trabalho tinha como metodologia a construção de uma ambiência - lugar objetivo e simbólico onde elementos diversos (brinquedos, objetos, histórias, jogos) eram colocados e distribuídos para que a ação pudesse acontecer - e de um estado de prontidão do terapeuta ocupacional. Este devia acolher o acaso, o inusitado e a necessidade de improvisar no contato com diferentes elementos e sujeitos. De posse do ato de contar histórias, e de ter “histórias na manga”, reuníamos o grupo na enfermaria, mobilizando-o a participar de uma ação lúdica, mas que também fazia parte da cultura – ouvir história, contar, cantar músicas, encenar... Ocorre uma implicação fundamental: toda arma que o trabalhador tiver para operar encontros tem que estar a serviço dos “movimentos em ato” de que um encontro é portador, não o contrário. Suas ferramentas tecnológicas só serão efetivamente tecnologias singularizadoras como encontros-acontecimento. (Cecim, Merhy, 2009, p.535)

Buscávamos o território da infância e da adolescência, deslocando-se a atenção da doença para a (re)significação de sujeitos e objetivando: (i) instituir um cotidiano, tramas relacionais e ritmos que fossem marcados pelos movimentos infantis e pelo lúdico como linguagem; (ii) possibilitar uma apropriação do espaço hospitalar e de suas marcas por meio da ação lúdica e da produção de narrativas de si e daquele universo; (iii) promover uma narrativa própria de si mesmo – criançaadolescente-(mãe)mulher - alguém que, em meio à processualidade da vida, experimentou a estada em um hospital. As histórias contadas, memórias do humano, da cultura, da sociedade na qual se vive, retomavam a vivacidade do mundo na experiência pessoal: ser sujeito no mundo, ser parte de suas histórias e, assim, ter condição de modificá-las. Observamos que, ao utilizarmos os espaços de convivência da enfermaria e sua brinquedoteca, a realização da contação de histórias inventava um lugar para o brincar dentro da estrutura hospitalar. Eram rodas, tendas, caminhadas atrás de uma música, de uma caixa, que ressignificavam os “verdes e brancos” da enfermaria. A constituição heterogênea dos participantes das atividades permitiu uma circulação de elementos culturais, afetivos, memórias que enriqueceram o que era possível trocar COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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e se apropriar nas atividades. Uma história podia surgir de uma conversa, uma lembrança ou uma novidade, ativando um tempo-espaço de jogo, próprio da atividade lúdica e dos processos de criação. Diante da complexidade do trabalho, usamos - como sugere Mehry (2005, 2000) - variadas tecnologias de nossas “valises”, de modo a criar um território onde se operasse artesanalmente na construção de modos de cuidar. Localizávamos as diferentes matérias com que iríamos trabalhar e delicadamente desenhávamos a ação, apenas esboçada em seus contornos possíveis, resultando em produtos sempre singulares. Esta condução exigiu do terapeuta uma prontidão, uma valise que contivesse múltiplos repertórios, uma habilidade para inventar, recolocando o encontro com o outro como foco da ação terapêutica. No encontro entre terapeuta e sujeito do cuidado, a atenção e o acolhimento eram gestos em direção ao outro, promovendo uma relação que se desdobrava em um processo atravessado por delicadezas. Delicadeza e disponibilidade para o encontro, no aproximar-se e no receber o outro, na localização e invenção de recursos e seus usos. No decorrer das ações de contar histórias, para promovermos uma grupalidade entre sujeitos que pouco se conheciam, de forma a tecer uma coletividade, necessitamos de ferramentas específicas, dentre elas, os ritos de começo. Assim, nos momentos iniciais da oficina, havia uma tensão no ar. Afinal, alguns participantes nem conheciam o ambiente do hospital; alguns nem sequer haviam saído do quarto até então. A instauração de um espaço-tempo para a história acontecer era o que inaugurava um lugar de conversa entre os sujeitos e as “coisas do hospital”. Algumas vezes, cantava-se, em outros momentos, movimentava-se um tecido, tocava-se um instrumento ou fazia-se um gesto que produzia uma marca. Cena 1. Neste dia, foi decidido que faríamos uma atividade com os adolescentes; a maioria das crianças estava dormindo e, então, não teria Oficina. Momentos depois, algumas crianças acordaram e, ao verem a caixa decorada da contação de histórias, chamaram-nos e, praticamente sozinhas, montaram um ‘setting’ sentando-se em círculo. A oficina teve que acontecer. (ACCALANTO, 2009, p.18)

Durante a realização da oficina, inventamos uma caixa de contar histórias que, frequentemente, foi suficiente para fazer o “momento” da história acontecer. A caixa de papelão, decorada com papel colorido, podia conter panos, fantoches, instrumentos musicais e material reciclável que se transformavam em personagens, compunham paisagens, constituindo uma realidade outra, mesmo que efêmera. Mas a caixa também podia estar vazia de todas estas coisas, sendo lugar onde o invisível e o imaginário também cabiam. Considerávamos, assim, a heterogeneidade da população e a circulação de sujeitos pela enfermaria, bem como o processo de formação em que se encontravam alguns dos terapeutas que conduziam a atividade. Buscávamos, também, novos modos de criar um repertório de objetos e histórias. Acreditamos que essa estratégia facilitou a improvisação no encontro com os participantes da oficina, o desenvolvimento de uma atenção singular ao grupo do dia e a instauração de outra ambiência. A partir da adoção de um olhar atento e aberto à relação e aos encontros, foi possível situar o cotidiano do cuidado em um campo singular na produção de saúde. Portanto, em alguns momentos, eram as situações cotidianas que se constituíram matéria de cuidado. Cena 2. Vendo que as crianças estavam desenhando na brinquedoteca, adaptei a forma de contar conforme a atividade em processo. Tirei todos os lápis do pote que os guardava, deixando apenas um lápis amarelo. Contei que ela era uma margarida que sentia muito frio à noite. Depois de se utilizar de várias estratégias para não sentir frio, ela descobre que, com mais flores ao seu lado, ficaria aquecida. Então, as crianças me ajudam a aquecer a flor, recolocando um a um os lápis/flores no pote/vaso. E margarida volta a ficar aquecida e feliz. (ACCALANTO, 2010, p.39)

Mobilizar a produção de algo em comum, favorecer as trocas entre os participantes e apresentar um ao outro, intervindo para que, em estado de jogo, um coletivo pudesse surgir e se afirmar foram

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algumas das estratégias utilizadas. Buscávamos tecer artesanalmente maiores possibilidades de trocas e de construção de redes relacionais. Observamos que as tramas vinculares disparadas e/ou alimentadas pela oficina se desdobraram em parcerias que permitiram uma apropriação do sentido de se “estar no hospital”. Eram trocas que promoviam a tessitura de uma cotidianidade no hospital, contemplando formas de lidar com o sofrimento dos filhos, com a alimentação, banho e vestuário, com a espera do tempo de cada processo de cuidado acontecer. Eram descobertas de brincadeiras, de espaços para brincar, empréstimos de contratualidade na relação com os profissionais de saúde, e destes com os sujeitos do cuidado. Foi passando aquele medo do medo que tinha do LOBO. Foi ficando só com um pouco de medo daquele lobo. Depois acabou o medo e ela ficou só com o lobo. (Buarque, 2006, s/p)

Neste sentido, o grupo que compartilhava histórias começava a produzir suas próprias narrativas com o hospital e seus ritmos, pessoas e coisas. Assim como na poesia-história de Chico Buarque, aquilo que parecia inacessível e ameaçador pôde se tornar familiar. As histórias acessavam e transversalizavam a experiência do humano, permitiam conectar lembranças, habilidades e vivências do dia a dia fora do ambiente hospitalar e resgatavam percursos pessoais e seus valores agregados, particularizando o ser de cada um. Com base nas delicadezas das narrativas que ali se trançavam, algumas vezes, foi possível adentrar universos muito próprios de referências e possibilitar que as narrativas comuns à linguagem dos profissionais de saúde se tornassem compreensíveis e assimiláveis a todos. Emprestava-se a língua, os dialetos, como parte daquilo que constituía um poder de trocas sociais. Buscamos um ambiente vincular mais cooperativo, menos assimétrico na composição das relações. Notamos que estas estratégias abriram espaço para o que vimos nomeando como protagonismo. Os sujeitos puderam gestar modos de estabelecer o cuidado, compartilhando, com a equipe, seus processos de saúde-doença, apresentando ideias, maneiras de fazer junto, operando na (re)criação de si no enfrentamento de situações individuais e coletivas. Operou-se, portanto, no terreno da vida, em sua afetividade e pulsação. Neste sentido, abriram-se possibilidades de acesso a conteúdos diversos, vindos de outros lugares que não o de criança ou de adolescente hospitalizado, submetido a inúmeros procedimentos e restrito, impedido objetiva e/ou subjetivamente por incômodos das mais variadas ordens, como o espaço-tempo de permanência no ambiente hospitalar. Cena 3. Quando eu sou o jacaré, não tenho medo de injeção, não dói – dirigindo-se às outras crianças do grupo, diz um menino com um fantoche de jacaré na mão. (ACCALANTO, 2009, p.23) Cena 4. E. pintou algo que parecia com um cenário do Sertão (sua origem) e L. nomeou sua pintura com os termos “equilíbrio”, “ponto de apoio” durante a atividade posterior à contação de história. (ACCALANTO, 2010, p.33) Cena 5. O pai de N. chegou e perguntou como tinha conseguido fazer – tinha sido construído com ela um castelo de lego que, com sua varinha mágica, foi enfeitado com vários objetos (ela dava o comando, dizia as palavras mágicas e outra pessoa realizava a ação) – a menina estava com uma limitação nos braços. Respondemos dizendo ao pai que ela tinha poderes e a menina sorriu. (ACCALANTO, 2009, p.25)

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Por outro lado, a construção de novos tecidos relacionais afetou a todos os envolvidos no processo, levando-os a tal reflexão acerca dos processos de humanização do cuidado, que, em seu cerne, retomaram a condição de inventividade e apropriação do fazer também dos profissionais de saúde. Transmutando procedimentos e abordagens que poderiam ser considerados pontuais em ações de cuidar, engendraram-se novos valores e lugares sociais, promovendo uma cultura menos assimétrica entre profissionais e sujeitos da atenção. Cena 6. Numa proposta de contação de história a partir dos desenhos das crianças, estávamos trabalhando com cores diferentes. Pedindo licença, uma enfermeira chegou e pediu a uma criança que tomasse um medicamento; este vinha numa seringa. Logo a criança disse o nome da cor do remédio – laranja – e, depois de explorar a sensação visual, tomou-o. Em seguida, a seringa também compôs a brincadeira à medida em que se tornou objeto de exploração; foi ressignificada. (ACCALANTO, 2010, p.42)

Observamos que as ações de cuidado também eram convocadas a serem repensadas a todo instante, na medida em que acenavam às multiplicidades complexas da atenção hospitalar. Ao mesmo tempo, tornavam-se narrativas de processos singulares que exprimiam os encontros entre profissionais de saúde, sujeitos do cuidado e ambientes diversos. Narrativas que compunham as “caixas de histórias” de cada um de seus personagens e nutriam as valises com diferentes dispositivos tecnológicos que podiam ser sempre reativados nesta ou naquela composição singular de uma história de cuidar. Cada uma das cenas escolhidas, talvez, responda a uma pergunta que se fazia aos participantes da oficina, ao final de uma história; pergunta esta que compunha outra narrativa junto à caixa. Em uma caixa muito especial onde se colocam objetos valiosos, de origens diferentes e repletos de significados... - Se pudesse guardar algo, o que guardaria? (ACCALANTO, 2009, p.21)

Considerações finais ... Entrou por uma porta e saiu pela outra... E quem quiser que conte outra. (Roveri, 2009, contracapa)

Num campo onde a intervenção exige uma qualidade de presença que vai além da atenção centrada em procedimentos e da aplicação de saberes técnicos normatizados, estratégias precisam ser inventadas para se promover acolhimento, escuta, afetações diversas e processos vinculares, tais como as que utilizamos na oficina de contação de histórias. Nesse sentido, é possível recolocar as ações do terapeuta ocupacional, que vão se construindo junto ao sujeito com o uso de ferramentas tecnológicas disponíveis. Acreditamos que explorar as atividades lúdicas e o que pode ser chamado de tecnologias leves contribui para a produção de cuidados em terapia ocupacional no ambiente hospitalar, em consonância com os princípios da integralidade e da humanização do cuidado. São experiências que suscitam reflexões acerca das sutilezas e delicadezas do trabalho terapêutico ocupacional em um dispositivo de atenção à saúde, em que a vida está em seu estado de alerta máximo, no fio de seus limites, e onde, muitas vezes, o profissional se depara com a impotência devido à vulnerabilidade das condições de saúde e de adoecimento dos sujeitos.

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ANGELI, A.A.C.; LUVIZARO, N.A.; GALHEIGO, S.M.

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Colaboradores As autoras participaram igualmente da redação do artigo. Referências ACCALANTO. Diário de atendimento. São Paulo: FMUSP/ACCALANTO, 2010. mimeogr. ______. Diário de atendimento. São Paulo: FMUSP/ACCALANTO, 2009. mimeogr. BENEVIDES, R.; PASSOS, E. A humanização como dimensão pública das políticas de saúde. Cienc. Saude Colet., v.10, n.3, p.561-71, 2005. BROUGÈRE, G. A criança e a cultura lúdica. In: KISHIMOTO, T.M. (Org.). O brincar e suas teorias. São Paulo: Pioneira, 2002. p.19-32. ______. Brinquedo e cultura. São Paulo: Cortez, 1995. BUARQUE, C. Chapeuzinho amarelo. Rio de Janeiro: José Olympio, 2006. CASTRO, E.D. Inscrições da relação terapeuta-paciente no campo da terapia ocupacional. Rev. Ter. Ocup. Univ. São Paulo, v.16, n.1, p.14-21, 2005. CECCIM, R.B.; MERHY, E.E. Um agir micropolítico e pedagógico intenso: a humanização entre laços e perspectivas. Interface – Comunic., Saude, Educ., v.13, suppl.1, p.531-42, 2009. CECÍLIO, l.; MERHY, E.E. Integralidade do cuidado como eixo da gestão hospitalar. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R.A; CAMARGO, K. (Orgs.). Construção da integralidade, cotidiano, saberes e práticas em saúde. Rio de Janeiro: Abrasco, 2003. p.197-210. DESLANDES, S. (Org.) Humanização dos cuidados em saúde: conceitos, dilemas e práticas. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2006. FURTADO, M.C. Brincar no hospital: subsídios para o cuidado de enfermagem. Rev. Esc. Enferm. USP, v.33, n.4, p.364-9, 1999. GALHEIGO, S.M.; ANGELI, A.A.C. Terapia Ocupacional e o cuidado integral à saúde de crianças e adolescentes: a construção do Projeto ACCALANTO. Rev. Ter. Ocup. Univ. São Paulo, v.18, n.1, p.10-5, 2008. KISHIMOTO, T.M. O jogo e a educação infantil. In: ______. (Org.). Jogo, brinquedo, brincadeira e a educação. São Paulo: Cortez, 1996. p.13-43. MEHRY, E.E. Engravidando palavras: o caso da integralidade. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R.A. (Orgs.). Construção social da demanda. Rio de Janeiro: IMS/UERJ-Cepesc-Abrasco, 2005. p.195-206. ______. Saúde: a cartografia do trabalho vivo. São Paulo: Hucitec, 2002. ______. Um ensaio sobre o médico e suas valises tecnológicas: contribuições para compreender as reestruturações produtivas do setor saúde. Interface – Comunic., Saude, Educ., v.4, n.6, p.109-116, 2000. MITRE, R.M.; GOMES, R. A perspectiva dos profissionais de saúde sobre a promoção do brincar em hospitais. Cienc. Saude Colet., v.12, n.5, p.1277-84, 2007. ______. A promoção do brincar no contexto da hospitalização infantil como ação de saúde. Cienc. Saude Colet., v.9, n.1, p.147-54, 2004. MORAIS, G.S.N. O brincar na construção de um cuidado integral à criança hospitalizada. In: CONGRESSO BRASILEIRO DOS CONSELHOS DE ENFERMAGEM, 12., 1999, Belo Horizonte. Anais... Belo Horizonte, 1999. Disponível em: <http://189.75.118.67/ CBCENF/sistemainscricoes/arquivosTrabalhos/I11128.E3.T2317.D3AP.pdf>. Acesso em: 29 mar. 2010.

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O cotidiano, o lúdico e as redes relacionais:...

PEDROSA, A.M. et al. Diversão em movimento: um projeto lúdico para crianças hospitalizadas no Serviço de Oncologia Pediátrica do Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira, IMIP. Rev. Bras. Saude Matern. Infant., v.7, n.1, p.99-106, 2007. PENGO, M.M.; SANTOS, W.A. O papel do Terapeuta Ocupacional em Oncologia. In: DE CARLO, M.M.; LUZO, M.C. (Orgs.) Terapia Ocupacional: reabilitação física e contextos hospitalares. São Paulo: Roca, 2004. p.233-55. ROSSIT, R.A.; KOVÁCS, A.C. Intervenção essencial de terapia ocupacional em enfermaria pediátrica. Cad. Ter. Ocup. UFSCar, v.7, n.2, p.58-67, 1998. ROVERI, S. Tatiana Belinky. São Paulo: Imprensa Oficial, 2009. SAFRA, G. Desvelando a memória do humano: o brincar, o narrar, o corpo, o sagrado, o silêncio. São Paulo: Sobornost, 2006. WINNICOTT, D.W. O brincar e a realidade. Rio de Janeiro: Imago, 1975.

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espaço aberto

ANGELI, A.A.C.; LUVIZARO, N.A.; GALHEIGO, S.M.

O objetivo deste trabalho é refletir sobre os modos de fazer, sentir e conduzir as ações de contar histórias em uma enfermaria pediátrica. Essas ações decorrem de atividades de extensão universitária, no âmbito da terapia ocupacional. A reflexão, realizada a partir da revisão de literatura e discussão sobre anotações de campo do projeto, pautase por norteadores teóricos baseados nas tecnologias do cuidado e no brincar dentro do contexto das intervenções no hospital, sob a perspectiva da integralidade e da humanização do cuidado. A contação de histórias é apresentada enquanto forma de promover escuta, acolhimento, afetações diversas e processos vinculares, possibilitando a constituição de uma rede de sustentabilidade relacional, envolvendo os atores que circulam na enfermaria. Reafirma, assim, as práticas profissionais em saúde no hospital a partir de uma construção permanente junto ao sujeito por meio de ferramentas tecnológicas singularizadoras que promovam encontros-acontecimentos.

Palavras-chave: Integralidade. Humanização. Cuidado. Terapia Ocupacional. Atividade lúdica. Day-to-day life, play and relational networks: the handcrafting of care in occupational therapy in hospitals. The aim of this study was to reflect on the ways of doing, feeling and conducting storytelling actions in a pediatric ward. These practices resulted from university extension activities within the scope of occupational therapy. This reflection was done by reviewing the literature and discussing field notes on the project, and was based on a theoretical framework grounded in care technologies and in play within the context of hospital interventions, from the perspective of comprehensive and humanized care. Storytelling is presented as a means of promoting listening, reception, different affectations and bonding processes, thereby making it possible to set up a support network among the players present in the ward. It thus reaffirms professional healthcare practices in the hospital through continual construction among the subjects by using individualized technological tools that promote meetings and happenings.

Keywords: Comprehensiveness. Humanization. Care. Occupational therapy. Play activity. La vida cotidiana, el juego y la red de relaciones: la artesania del cuidado en terapia ocupacional en el hospital. Este trabajo reflexiona sobre las formas de hacer, sentir y conducir la narración de historias en una enfermería de pediatría. Estas acciones se derivan de las actividades de extensión universitaria en terapia ocupacional. Esta reflexión, a partir de revisión de la literatura y la discusión de las notas de campo del proyecto, se orienta en las teorías de la tecnología del cuidado y en el juego dentro del contexto de las intervenciones en el hospital, desde el punto de vista de la integralidad y la humanización de la atención. Presenta la narración de historias como una forma de promover escucha, acogida, cambios y vínculo, lo que permite la creación de una red de apoyo con los que circulan en la enfermería. Reafirma así las prácticas profesionales en salud en el hospital a través de herramientas tecnológicas que promuevan singulares encuentros-evento.

Palabras clave: Integralidad. Humanización. Atención. Terapia Ocupacional. Juego. Recebido em 13/09/2010. Aprovado em 22/03/2011.

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notas breves

A compreensão é um dos níveis de leitura:

experimentações e sensações - itinerários de literatura e clínica

Alexandre de Oliveira Henz1 Danilo Alves da Cruz2 Ana Beatriz Franceschini3 Aurélio Keiji Miyaura4 Fernanda Braz Tobias de Aguiar5 Gabryell Tavares de Barbosa6 Maurício Hideo Inamine7 Natasha Porto Scavone Joukhadar8 Rafaela Camargo Baldo9 Rui Teixeira Lima Junior10

Golem é uma palavra que aparece uma só vez na Bíblia, no salmo 139:16, e que quer dizer: sem forma, o informe. Golem (Scholen, 1994, p.57-59) é um ser feito de argila e, conta a cabala, que os judeus poloneses o fabricaram depois de certas orações e dias de jejum, na forma de um homem de barro. Sobre este homúnculo, pronunciaram o sheruramphuras miraculoso - o nome de Deus - e este ser adquiriu vida. Embora não pudesse falar, ele compreendia suficientemente o que lhe ordenavam e executava trabalhos domésticos. O Golem não deveria jamais sair da casa e, em sua fronte, estava escrito: Emeth – (E.M.E.T.H) que em hebraico quer dizer: Verdade. Ele crescia rapidamente a ponto de se tornar maior do que todos os que viviam na casa, mesmo tendo sido fabricado bem pequeno. Então, eles apagavam a primeira letra do nome inscrito em sua testa, e ele se tornava Meth (M.E.T.H), que quer dizer: morto. De EMETH (verdade) para METH (morto). Então, ele caía e se transformava novamente em argila. Diz a lenda que, certa vez, um homem deixou crescer em demasia o seu golem. Ele ficou tão grande que já não era mais possível alcançar a sua fronte. Então, o homem ordenou que o golem lhe tirasse as botas. Quando o golem curvou-se, ele pode enfim atingir-lhe a testa, mas tão logo retirou a primeira letra de emeth, todo aquele peso de argila caiu sobre ele e o soterrou. As experimentações do projeto Literatura e Clínica lembram, às vezes, por sua precariedade, essa versão de um golem sempre inconcluso. A literatura e os encontros, na sua fragilidade e força, com suas verdades, num processo sempre de reconstrução a partir do informe, dos destroços anteriores, também precisam, para sustentar-se, de muita engenhosidade, acaso e, repetidas vezes, de uma boa dose de torcida desejante. Aquela que nós podemos oferecer a partir dos dispositivos de escuta, leitura, conversação, passando todos eles pelas modalidades mais diversificadas de encontro. Mas nada está dado de antemão, nenhuma verdade, e o que se dá em cada encontro jamais está garantido. Apagar muitas vezes o e de emeth pode ser pouco, e, frequentemente, dez vezes é ainda insuficiente para problematizar nossas verdades domésticas e domesticadas. COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

Departamento Saúde, Clínica e Instituições, Curso de Psicologia, Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Rua Iperoig, 864 -34. São Paulo, SP, Brasil. 05.016-000. alexamdrehenz@uol. com.br 2 Discente bolsista do projeto de extensão Literatura e Clínica. Curso de Psicologia, Unifesp. 3,4,6-10 Discentes, curso de Psicologia. Unifesp. 5 Aprimoranda em Saúde Coletiva, Escola de Educação Permanente, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo. 1

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A compreensão como um dos níveis de leitura:...

Com esses apontamentos iniciais, nos aproximamos um pouco da espessura das questões desse projeto de extensão, para apresentar algumas experimentações, na verdade uma série de vinhetas e notas um pouco ziguezagueantes. Ele teve início em outubro de 2006 e já passou por duas etapas. A primeira foi mais focalizada no público interno da Universidade Federal de São Paulo - Campus Baixada Santista. Participavam das rodas de leitura e discussão, quase que exclusivamente professores, estudantes e técnicos. Os encontros tinham periodicidade quinzenal e consistiam na leitura coletiva e discussão de contos, poesias, fragmentos literários de autores como: D.H. Lawrence, Borges, Virginia Woolf, Kafka, Oscar Wilde, entre outros. Questões como: política, morte, vida, diferença, o inusitado e as “saúdes frágeis”, que marcam certas literaturas, ofereceram possibilidades para distintas sensações e percepções na vizinhança do trabalho da clínica. Essa etapa do projeto Literatura e Clínica durou três anos e foi encerrada em meados de 2009. O projeto agenciou encontros entre estudantes de vários cursos de graduação na área da saúde (Educação Física, Nutrição, Fisioterapia, Terapia Ocupacional e Psicologia), os diversos grupos populacionais de Santos, e contos, poesias, hai-kais e fragmentos literários. A finalidade foi instigar sensibilidades, sensações, encontros permitindo a constituição de novas faixas de escuta. A partir de agosto de 2009, continuamos com os encontros abertos a frequentadores do campus, quando as atividades eram realizadas na Unifesp, e a novidade, no segundo semestre de 2009, foi a realização de encontros fora da universidade, em diversos estabelecimentos da cidade de Santos. Nesse momento o projeto ganhou um caráter itinerante, sempre com cinco a seis estudantes, um professor e o coletivo do local. Ocorreram dois encontros em cada estabelecimento, com duração de aproximadamente duas horas, onde obras ou trechos de obras literárias foram lidas, seguidos de conversações. A ideia não foi fazer crítica literária ou falar sobre a literatura, mas permitirse a experimentação e o encontro com as obras e os usuários dos estabelecimentos públicos e equipamentos de saúde de Santos. Os primeiros dois encontros ocorreram em uma instituição que atende pessoas com deficiência visual. Lá trabalhamos com dois grupos distintos e propusemos a leitura de um pequeno conto de Franz Kafka - aliás, nesse momento do projeto, propusemos várias experimentações com contos deste autor que nos pareciam captar certos movimentos subterrâneos do século passado e deste. O primeiro conto foi “Diante da lei” (Kafka, 1999a), que disponibilizamos tanto em braile, para aqueles com perda total de visão, quanto em tamanho ampliado, para os com visão subnormal; os dois formatos foram preparados pela própria instituição. Na roda de leitura, percebemos que todos ficaram à espreita de cada palavra; a impressão que tivemos era de que seus ouvidos pinçavam os sons e as palavras lidas. Na conversa, várias perspectivas surgiram em torno do conto, e foi atribuído, ao personagem de Kafka, o homem do campo, diversos rótulos identitários: o inculto, o pobre, o brasileiro, o cego, todas as figuras clichês de um imaginário social apoiado na aspiração à lei e que por ela espera até o final. Várias situações do cotidiano dos cegos foram relatadas nesse momento. Após cada encontro, várias questões eram discutidas na reunião de articulação do projeto de extensão; uma delas foi a de que não seria interessante romantizar ou idealizar a cegueira. A experimentação com alguns cegos havia sido potente, alguns deles, chegando à velhice, aprenderam, inclusive, a considerar a cegueira como uma saída das meras evidências para uma espécie de clareza maior e insubmissão. Um deles contou, por exemplo, que quando uma funcionária do banco não queria permitir que fechasse a conta, já que por ser cego teria de fazê-lo somente por telefone, ele não aceitou a argumentação burocrática e, indo adiante da lei, encerrou a conta. Os contrastes mais óbvios nos assaltavam o pensamento; ocorria que, muitas vezes, nós é que estamos ofuscados pelo visível, submissos às leis ou tomados de onipotência. No segundo encontro, um dos cegos praticamente monopolizou a discussão com uma apologia a Deus e à esperança do homem diante da lei, o que nos pareceu uma espécie de reação ao conto, menos pelas suas convicções religiosas e mais pela dificuldade de coletivizar a experiência. A cegueira na velhice, assim como qualquer ponto de estrangulamento vital, não era uma garantia de tornar-se sábio, mas para alguns, em algumas situações, podia auxiliar na suspensão da visão ordinária e seus referenciais, criando a possibilidade de um vazio germinador.

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HENZ, A. O.; et al.

notas breves

Outros dois encontros ocorreram na praia de Santos, na biblioteca do Posto 6. A divulgação ocorreu através da agenda cultural da Secretaria Municipal de Cultura, o que atraiu um público formado por funcionários da biblioteca, professores, escritores e estudantes da Unifesp. Desta vez, utilizamos o conto “Chacais e Árabes” (Kafka, 1999b); e, após a leitura, a discussão se ramificou e espraiou para diversas questões - em ressonância ou não com o conto - e emergiram temas como a subordinação ao poder e a servidão voluntária. Os chacais são uma espécie de matilha intensa, que não para de entranhar-se no deserto seguindo linhas de fuga. Apresentam bem o problema da “limpeza” e, nisso, algo da ordem da política pareceu afetar as discussões do grupo - o politicamente correto, as novas leis e os microrregramentos do cotidiano foram alguns desses assuntos; elementos do plano sensível quase imperceptíveis. Em todos os encontros, nos interessava muito esse campo das sensações. Para os nossos hábitos naturalizados parece que pensar é, inevitavelmente, raciocinar e compreender. Nesse dia tivemos a experiência de que o pensamento e a afetação são encontros: de alguém com um chacal, um deserto, um som, uma política, uma cor e, eventualmente, uma conversa. Em vários momentos, nas rodas de leitura, o que preponderava eram as regiões de sensibilidade. Éramos afetados por alguma coisa, independentemente de uma compreensão racional na leitura do escrito de Kafka. A compreensão era somente um dos vários níveis de leitura (Deleuze, 2008). Por exemplo, para apreciar um quadro de Cézanne, Gauguin ou outro grande artista, não é preciso conhecê-lo profundamente. O conhecimento profundo de um conto de Kafka, assim como dos termos técnicos da pintura, pode ajudar, mas também há sensações intensas, fortes e violentas na ignorância total da pintura. É claro que alguém pode ficar abalado, afetado por um conto, fragmento literário ou um quadro, e não saber nada a seu respeito. Podemos ficar muito tocados por uma música ou com uma determinada obra musical sem saber uma palavra de música clássica. Isso, de certo modo, marcou o encontro do Posto 6, e, mais do que tudo, pôs em análise o dispositivo que tínhamos produzido, nos levando a essas questões e suas múltiplas possibilidades. São em momentos como esses que podemos acompanhar pequenos exercícios de invenção, de paciência, de lentidão, de gratuidade, de angústia aceita, de dúvida, enfim, exercícios de literatura e clínica. Esses foram os encontros iniciais, e alguns outros já ocorreram em situações diversas, com a presença destes mesmos participantes em configurações grupais diferentes. Atualmente, o trabalho ocorre transversalmente, em colaboração com o estágio de quarto ano do curso de psicologia, com outro projeto de extensão ligado a redes sociais, e um módulo de segundo ano de trabalho em saúde que envolve os seis cursos do campus. Sabemos que, a seu modo, este projeto é quase imperceptível, um fio tênue e potente em sua pequena circunscrição, que sinaliza efeitos e problematiza fôrmas e formatações, impacta a superexcitação acadêmica, a aceleração, e as coisas em sua suposta naturalidade. Essas foram algumas notas, um percurso rápido por algumas experimentações que esses encontros puderam propor. Retomando a formulação inicial deste escrito, a figura do golem convém a este projeto na medida de sua instabilidade na instauração de verdades. Finalizaremos esse breve percurso de alguns itinerários de literatura e clínica com um fragmento do livro “Revolução eletrônica” de William Burroughs, cujas ressonâncias com o projeto Literatura e Clínica são as que tentam deixar em desuso verdades definitivas e cansativas dicotomias, usos imperativos de artigos definidos (o, a) e relações de exclusão (ou isso… ou aquilo). Diz o trecho: O É da Identidade. Tu és animal. Tu és um corpo. Ora sejas tu o que fores não és um ‘animal’, não és um ‘corpo’, porque isso são rótulos verbais. O É da identidade compreende sempre a implicação disso e de mais nada e compreende também [...] uma condição permanente. Permanecer assim. Toda a apelação pressupõe o É da identidade. Este conceito é desnecessário numa língua hieroglífica, como o antigo egípcio, e é de fato frequentemente omitido. Não é preciso dizer que o sol É do céu. Sol no céu basta. Podemos facilmente omitir o verbo qualquer que seja a língua, o que fizeram os discípulos do conde Korzybski eliminando o verbo ser em inglês [...]. Os artigos definidos O A OS AS (the). “O” compreende a implicação de um só e único: O Deus, O universo, O caminho, O certo, O errado. Se existe um outro, então

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A compreensão como um dos níveis de leitura:...

ESSE universo, ESSE caminho não são mais O universo, O caminho. O artigo definido será eliminado e substituído pelo artigo indefinido UM UMA. Todo conceito de OU/OU. Certo ou errado, físico ou mental, verdadeiro ou falso, todo o conceito de OU será [...] substituído pela justaposição, por E. (Burroughs, s/d, p. 87-9)

Colaboradores Todos os autores participaram, igualmente, de todas as etapas de elaboração do artigo.

Referências BURROUGHS, W. A revolução eletrônica. Trad. Maria Leonor Telles e José Augusto Mourão. Lisboa: Vega, s/d. DELEUZE, G. N de Neurologia. In: DELEUZE, G. L’Abecedaire de Gilles Deleuze. Entrevista concedida à Claire PARNET, realizada em 1988 e transmitida em série televisiva a partir de novembro de 1995, pela TV-ARTE, Paris. 2008. Disponível em http://www. oestrangeiro.net/esquizoanalise/67-o-abecedario-de-gilles-deleuze. Acesso em: 19 out. 2011. KAFKA, F. Chacais e árabes. In: KAFKA, F. Um médico rural. São Paulo: Companhia das Letras, 1999a. p.30-5. _____. Diante da lei. In: KAFKA, F. Um médico rural. São Paulo: Companhia das Letras, 1999b. p.27-9. SCHOLEN, G. O. Golem, Benjamin, Buber e outros justos: judaica I. São Paulo: Perspectiva, 1994.

Recebido em 17/01/2011. Aprovado em 09/10/2011.

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livros

L´ABbate, S. Direito à saúde, discursos e práticas na construção do SUS. São Paulo: Hucitec, 2010.

Ana Maria Canesqui1

Este livro é produto da tese de doutoramento de Solange L´Abbate, defendida na área de Sociologia do curso de pós-graduação da Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras da Universidade de São Paulo (USP), cuja publicação, no momento de comemoração de 22 anos do Sistema Único de Saúde, é muito oportuna, revelando os posicionamentos dos diferentes segmentos e sujeitos coletivos envolvidos na implementação da política local de saúde. Solange é socióloga, com graduação, mestrado, doutorado cursados na Faculdade de Filosofia Ciências e Letras da Universidade de São Paulo, e livre-docência na área de ciências sociais aplicadas à medicina do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp. Está entre os pioneiros da implantação das ciências sociais e humanas no campo da Saúde Pública/ Saúde Coletiva, no Brasil. Acumulou ampla experiência, primeiramente, como pesquisadora científica do Instituto de Saúde da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo, e, posteriormente, desde 1985 até o momento, como docente da área de Ciências Sociais Aplicadas à Medicina do Departamento de

Medicina Preventiva e Social, na Universidade Estadual de Campinas. Fez pós-doutoramento em Ciências da Educação da Universidade Paris 8-Saint Denis, e sua produção acadêmica inclui: análise das políticas de alimentação e de saúde; educação em saúde e análise institucional – este último assunto objeto de suas atuais preocupações. Em seu livro, a autora parte do princípio constitucional do direito à saúde, que presidiu a inclusão do Sistema Único de Saúde na Constituição Brasileira, descortinando as concepções dos distintos sujeitos coletivos envolvidos na política municipal de saúde de Campinas. Preocupada, não somente com o plano discursivo, examina as trajetórias, projetos e práticas institucionais dos sujeitos coletivos selecionados, representantes de diferentes segmentos, tais como: o setor privado lucrativo (UNIMED); o setor público municipal; o movimento sindical, e o movimento popular de saúde. Do ponto de vista metodológico, a autora coletou e examinou, com maestria e profundidade, as informações registradas nos documentos e na literatura das políticas locais e nacional de saúde e COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

1 Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas. Rua Tessália Vieira de Camargo, 126, Barão Geraldo. Campinas, SP, Brasil. 13.083-887. anacanesqui@uol.com.br

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nos depoimentos daqueles representantes, tidos como sujeitos públicos, associados às diferentes entidades representativas, deles obtendo relatos orais, na forma de depoimentos ou de história de vida, nos quais se entrecruzam e interpenetram as dimensões sociais e as singulares. Ao aproximarse de seus entrevistados, reconhece a autora que: o informante estará revelando não apenas a sua história, a sua opinião e interpretação, mas estará revelando aspectos importantes da vida de seu grupo social mais próximo, do segmento e classe a que pertence e, no caso deste trabalho, da entidade onde desenvolveu suas atividades, e, à qual, muitas vezes, grande parte de sua vida. Ao mesmo tempo estará revelando sua forma particular de perceber todos estes processos e de atuar em relação a eles. (L´Abbate, 2010, p.33)

A apresentação da metodologia do estudo é primorosa, rigorosa, exemplar e extremamente cuidadosa, como investigação de natureza qualitativa. A combinação da abordagem fenomenológica de Schultz com a crítica de Habermans, situada na sociologia crítica, permitiu unir a teoria e prática na perspectiva emancipadora deste último autor, afastandose, portanto, do positivismo. Permitiu, também, adentrar nas ações e nos projetos dos sujeitos, social e historicamente situados. A análise de conteúdo temático selecionou tópicos como as concepções do direito à saúde e as opiniões avaliativas da política de saúde. Em nenhum momento, a autora abriu mão de marcar sua presença na interpretação dos inúmeros relatos, sempre comparados entre si, observandose os aspectos consensuais, divergentes, conflitantes e contraditórios. O livro é de leitura fácil e fluente, cuja publicação demandou trabalho de reescrita, retirando do texto original o “jeito de tese”, na expressão da autora. Na introdução, discute o direto à saúde, as principais premissas e a metodologia do estudo. Cada capítulo dedica-se a um dos segmentos selecionados. No primeiro, está o setor privado, cujos projetos preservavam a presença da assistência médica privada, com

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forte peso nas decisões e na produção hospitalar de serviços de saúde, persistente atualmente. A autora reconstrói a origem e expansão do sistema hospitalar campineiro, desde os hospitais filantrópicos e beneficentes do século XIX aos demais gerais e especializados, implantados a partir da década de 1920 e nas subsequentes, no contexto do desenvolvimento urbano e econômico de Campinas, como importante polo industrial. Ora este projeto hospitalar aliou-se, no plano nacional, aos interesses presentes na Previdência Social, com participação das entidades médicas e, posteriormente, à mercantilizarão da medicina, com expressão da Unimed como cooperativa do trabalho médico. O setor privado não abre mão do modelo da medicina hospitalar e tecnológica. Não compartilha o ideário do direito público de saúde. A autora conclui o capítulo com a expressão que resume o pensamento de seus entrevistados, no contexto da constituição do SUS: “ah, que saudades do passado”, ou seja, resistiam, no momento das entrevistas, à perda da medicina previdenciária e dos benefícios usufruídos neste tipo de relação público/ privado, no modelo privatista e hospitalocêntrico. No segundo capítulo, está o setor público de saúde, cuja constituição e desenvolvimento deram-se no embate com o setor privado. A reconstituição das mudanças da política nacional e estadual de saúde, na década de 1970, reflete-se na montagem e maior expressão do setor público municipal de saúde em Campinas, no contexto das Ações Integradas de Saúde e do Sistema Descentralizado de Saúde (SUDS), bastante expressivo, favorecendo a municipalização dos serviços de saúde. Solange mostra a importância das diferentes forças políticas e gestões ligadas aos partidos políticos (PMDB, PT e PFL), assim como a formação e intervenção dos movimentos sociais aliados e a presença e atuação das universidades (UNICAMP e PUCAMP) na organização do setor público de saúde local. As tensões deste setor com o privado, em torno de interesses divergentes, expressavam-se, no momento pesquisado, na defesa da medicina previdenciária e na manutenção do INAMPS pelo primeiro, enquanto o setor público rumava em direção ao SUS, defendendo o direito universal à saúde

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ambiguidades, postos também em torno dos modelos assistenciais por eles defendidos, assim como nas suas práticas institucionais. Ao iniciar a redação da conclusão, disse a autora, em relação aos seus personagens: “faço um exercício para fazê-los conversar, como se estivessem numa mesa de reuniões” (L´Abbate, 2010 p.249). O livro oferece uma rica análise dos anos iniciais da implantação do SUS em Campinas e suas particularidades, algumas delas generalizáveis a outras situações municipais nacionais. Decorridos 22 anos da implementação do SUS, ainda persistem as tensões entre os setores público e privado nas decisões e direcionamentos governamentais da política de saúde, e, particularmente, em relação ao setor público de saúde. Se estas e outras questões já se apresentavam no início da implementação do SUS, a literatura atual aponta a expansão da cobertura – em especial da atenção básica e do pronto atendimento –, a descentralização, os conselhos de saúde, entre outros inúmeros aspectos positivos, mostrando, também, os impasses e dificuldades enfrentados pelo SUS, dentre elas: a crise de legiti