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ALIMENTATION ET PRÉCARITÉ par Nicole Darmon1

Partout dans le monde, la morbidité, l'espérance de vie et la mortalité suivent un "gradient socioéconomique", c'est à dire que l'état de santé des individus est d'autant meilleur que leur statut socio-économique est élevé, que celui-ci soit mesuré par le revenu, le niveau d'éducation ou la catégorie socioprofessionnelle. Ces inégalités sociales de santé concernent toutes les pathologies chroniques, et notamment celles directement liées à la nutrition, telles que le diabète, les maladies cardiovasculaires, l'hypertension, l'ostéoporose, la santé buccodentaire et de nombreux cancers. De même, l'obésité est plus fréquente, et a des conséquences plus graves, dans les populations de faible statut socio-économique (1). Ainsi, en France, le pourcentage d'adultes touchés par l'obésité est 1,5 fois plus élevé dans les ménages ayant un revenu mensuel net inférieur à 900 € que dans la population générale (22% vs 15 % en 2009) (2). Ces inégalités sociales de santé sont expliquées par le fait que les personnes de faible statut socioéconomique cumulent généralement plusieurs handicaps en matière de santé et d'accès aux soins (3). En effet, les facteurs défavorables à la santé sont rarement présents de façon isolée chez un individu donné. Ainsi, les déséquilibres alimentaires vont souvent de pair avec le tabagisme et la sédentarité et sont eux mêmes associés à un faible niveau d'éducation et de revenus, et à des conditions d'habitat et de travail défavorables. Il est donc très difficile d'estimer séparément l'impact du facteur nutrition dans les inégalités sociales de santé. De plus, l'alimentation, comme la consommation de tabac et d'alcool ou d'autres caractéristiques des modes de vie individuels sont fortement liés au statut socio-économique dans l'enfance, ce qui suggère que ces "comportements" résultent moins de l'expression d'un libre choix que de l'impact de facteurs culturels et structurels en grande partie indépendants de la volonté individuelle. Par conséquent, des expressions telles que "comportements de santé", "comportements alimentaires" ou "choix alimentaires" devraient être utilisées avec précaution, car elles supposent une responsabilité individuelle et des choix conscients dans l'adoption de comportements défavorables à la santé, alors que ces derniers sont largement déterminés par un faisceau de facteurs sociaux et environnementaux, sur lesquels l'individu n'a pas ou peu prise.

Consommations alimentaires et apports nutritionnels des populations socio-économiquement défavorisées Consommations alimentaires Les déséquilibres alimentaires sont fréquents dans les populations défavorisées. Comme le montre le tableau 1, les aliments recommandés pour la santé, tels que les fruits et les légumes, le pain complet, le poisson et les crustacés, sont consommés en quantité insuffisante dans ces populations, alors que des aliments déconseillés pour la santé, tels que les viandes grasses et les boissons sucrées, sont consommés en quantité trop importante. Bien sûr, il s'agit d'"erreurs" alimentaires communément observées en population générale, mais elles sont amplifiées dans les populations défavorisées. Outre cette aggravation de déséquilibres habituels, l'alimentation des personnes défavorisées présente aussi certaines spécificités. On observe en particulier une forte consommation de féculents et de lait, et une faible consommation de fromage dans ces populations. Ceci pourrait être considéré comme un avantage sur le plan nutritionnel, puisqu'il est recommandé de consommer 1

UMR NORT (Nutrition, Obésité et Risque Thrombotique), INRA1260, INSERM 1062, Aix-Marseille Université, Faculté de Médecine de la Timone, 27 Bd Jean Moulin. 13385 Marseille Cedex 05 – France. Courriel : nicole.darmon@univmed.fr


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des féculents à tous les repas et de choisir, parmi les produits laitiers, les moins gras et les moins salés. Cependant, les féculents consommés dans les familles pauvres sont le plus souvent des produits céréaliers raffinés, tels que le riz, les pâtes et la semoule, ou des aliments à base de farine blanche (associée à d'autres ingrédients bon marché comme le sucre et les matières grasses végétales), tels que les biscuits, viennoiseries et autres produits de panification. Ces aliments sont économiques, faciles à stocker et à préparer et sont agréables à consommer, mais leur faible densité nutritionnelle (teneur en nutriments protecteurs dans 100kcal), souvent associée à une forte densité énergétique (teneur en kcal pour 100g), explique en grande partie les déséquilibres nutritionnels associés à la pauvreté et à la précarité. Tableau 1. Aliments et statut socio-économique

Aliments Fruits et légumes Féculents

caractéristiques d'un fort statut socio-économique - Fruits frais - Légumes - Céréales complètes - Pain complet

Viande, œuf, poisson

- Poisson et produits de la mer

Produits laitiers Boissons

- Fromage - Vin, thé - Eaux minérales

caractéristiques d'un faible statut socio-économique

- Céréales raffinées (pâtes, riz, semoule, et pain blanc) - Pommes de terre - Oeufs - Viandes grasses ou en sauce - Lait - Bière - Boissons sucrées

Ce tableau synthétise les données de la littérature internationale à propos des relations entre statut socio-économique et "choix" alimentaires dans les pays industrialisés, d'après (4).

Apports en énergie et macronutriments Contrairement aux idées reçues, la plupart des études d'observation n'ont pas trouvé de lien entre les apports en énergie et en macronutriments, lipides notamment, et le statut socio-économique des individus. Récemment, une méta-analyse (c'est à dire que les résultats de plusieurs études sont mis en commun et analysés de façon groupée) d'études réalisées en Europe a cependant mis en évidence une association négative entre les apports en lipides et la catégorie socioprofessionnelle (5). En moyenne, des différences de 1% et 0,2% sont observées entre catégories socioprofessionnelles extrêmes, concernant la part énergétique des lipides totaux et des acides gras saturés, respectivement, dans l'alimentation des adultes européens. Bien que d'amplitude très faible, ces différences pourraient avoir une influence en terme de risque cardiovasculaire. L'impact mineur du statut socio-économique sur l'équilibre protéines/lipides/glucides est sans doute expliqué par la forte consommation de féculents observée dans les populations défavorisées. En effet, consommer beaucoup de féculents (naturellement riches en glucides) est sans doute la meilleure façon de diminuer la part énergétique des lipides dans l'alimentation, et donc d'équilibrer les apports en macronutriments. Ceci reste vrai même lorsque la consommation de fruits et légumes est faible et la consommation de graisses ajoutées et de viandes grasses est importante, comme c'est le cas pour les populations défavorisées. Apports en fibres et micronutriments Contrastant avec le faible impact du statut socio-économique sur les apports en macronutriments, toutes les études convergent pour mettre en évidence un très fort gradient social des apports en micronutriments essentiels (4; 6). Que les apports soient estimés en valeur absolue (quantités journalières) ou relative (densité nutritionnelle), la consommation de la plupart des vitamines et minéraux et des fibres est systématiquement plus faible dans les populations de faible statut socio-économique. Ceci reflète probablement la faible consommation de fruits et de légumes observée dans ces populations, car les nutriments pour lesquels le gradient social le plus marqué est observé, sont ceux trouvés en abondance dans les fruits et les légumes : vitamine C, ß-carotène,


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folates et potassium. De plus faibles apports en fer ont également été notés, ainsi que des apports en sodium, ou un rapport sodium/potassium, plus élevés. De ce fait, sur le plan des apports nutritionnels, ce qui se dégage surtout c'est la très faible densité nutritionnelle de l'alimentation des populations défavorisées, probablement associée à une forte densité énergétique (4). Statut nutritionnel des nourrissons issus de familles défavorisées L'abandon progressif de l'allaitement maternel et le raccourcissement de sa durée sont des tendances générales dans les pays industrialisés, mais qui sont plus souvent observées dans les familles de faible statut socio-économique. L'utilisation des préparations pour nourrissons chute très vite après l'âge de 6 mois chez les enfants issus de familles pauvres. Par conséquent, la diversification alimentaire est trop précoce, de même que l'introduction du lait de vache demi-écrémé. Du fait de la très faible teneur en fer de cet aliment, et de son rapport protéines/lipides trop élevé par rapport aux besoins du nourrisson, ceci représente un facteur de risque de déficience en fer et d'obésité future. Ce dernier point est également accentué par le fait que les mères de faible niveau socio-économique sont plus souvent fumeuses. Or une association positive et indépendante a été mise en évidence entre tabagisme pendant la grossesse et risque d'obésité future pour l'enfant. En France, plusieurs études confirment que la carence en fer de l'enfant est plus fréquente dans les milieux défavorisés, en particulier dans les familles immigrées, qui ont un faible accès à la médecine préventive et aux pratiques pédiatriques de nutrition préventive, telles que les supplémentations en fluor et l'utilisation de lait de suite (préparations lactées pour nourrissons enrichies en nutriments essentiels). Statut nutritionnel des personnes en situation de précarité ou d'exclusion Pour des raisons purement méthodologiques (absence ou instabilité du logement, absence de téléphone, clandestinité, mauvaise connaissance du français…), les personnes les plus pauvres sont "exclues" des enquêtes dites nationales et "représentatives". Des enquêtes spécifiques sont donc nécessaires pour obtenir des renseignements sur l'alimentation et l'état de santé des personnes en situation d'exclusion ou de précarité. Ainsi, en France, l'étude ABENA réalisée en 2004-2005 par l'InVS chez des bénéficiaires de l'aide alimentaire, a mis en évidence des prévalences élevées de déficits nutritionnels habituellement rares, voire inexistants, en population générale (7). Comme on pouvait s'y attendre, les déficiences les plus marquées ont été observées pour les nutriments marqueurs de la consommation de fruits et légumes, vitamine C et folates notamment. Les personnes sans domicile fixe sont les plus touchées par ces déficits. Ainsi, des teneurs plasmatiques en vitamine C proches des seuils scorbutiques ont été observées chez des hommes sans domicile fixe en France (8), ainsi que des prévalences élevées de maigreur (3; 9).

Raisons possibles des "choix" alimentaires défavorables à la santé dans les populations socioéconomiquement défavorisées Faible accès aux aliments recommandés pour la santé et à l'activité physique Vivre (ou avoir vécu son enfance) dans un quartier défavorisé représente en soi un facteur de risque d'obésité, ce qui suggère qu'il est plus difficile d'avoir une alimentation équilibrée et/ou de pratiquer une activité physique régulièrement dans ces quartiers (10). Des études réalisées au Royaume-Uni et aux États-Unis ont montré que les consommateurs qui ont un accès facile à un supermarché sont ceux qui ont le plus de chance d'avoir une alimentation riche en fruits et légumes (11). Or, les personnes de faible statut socio-économique ont un accès limité à ce type de commerce, car ils ne possèdent pas toujours un moyen de transport personnel (12). Ils vivent souvent dans des quartiers mal desservis par les transports en communs et dans lesquels les grandes surfaces sont peu implantées. Par rapport au reste de la population, ils dépensent donc un pourcentage plus faible (bien que majoritaire) de leur budget alimentaire dans les supermarchés et un pourcentage plus important (bien que minoritaire) dans des petites épiceries de proximité (13). Ces petits commerçants pratiquent des prix plus élevés que les grandes surfaces, et ont une offre limitée en aliments recommandés pour la santé (fruits, légumes, poisson, produits céréaliers complets).


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Les femmes en situation de monoparentalité sont encore plus vulnérables que les autres (14). La présence d'enfants à charge pour une mère seule complique la gestion de l'emploi du temps et des déplacements. Le temps consacré aux courses et à la cuisine est limité, de même que les possibilités de déplacements, d'autant plus que ces mères n'ont souvent pas de voiture (et pas de permis de conduire non plus). Il est logique, dans ces conditions, de privilégier l'achat d'aliments dit "d'épicerie", c'est à dire non périssables et stockables. Ceci permet de limiter à la fois la fréquence des courses et le poids à porter, car il s'agit souvent d'aliments secs. En France, les déficits nutritionnels qui ont été observés chez les personnes accueillies dans les structures d'aide alimentaire (7) sont accompagnés par des difficultés purement pratiques pour s'approvisionner, stocker et transformer les aliments : parmi les bénéficiaires de l'aide alimentaire, 30% n'ont pas de réfrigérateur, 50% n'ont pas de four, 30% n'ont pas de plaques de cuisson et 60 % n'ont pas de four. N'ayant généralement pas de mode de transport personnel, ils vont faire leurs courses à pieds, ou utilisent les transports en commun. Ainsi, dans nos sociétés fortement urbanisées, l'accès à une nourriture de bonne qualité serait plus difficile dans les quartiers défavorisés, ces derniers étant même qualifiés, au Royaume-Uni, de "déserts alimentaires" ("food deserts" en anglais). A notre connaissance, aucune étude n'a analysé à ce jour en France la distribution géographique de l'accès physique à certains aliments, en relation avec les taux de pauvreté. Cependant, tout un chacun pourra constater qu'il est par exemple très difficile de trouver en France du steak haché surgelé à moins de 15% de matière grasse (MG) dans les magasins implantés dans les quartiers "populaires", alors que ceux implantés dans les quartiers bourgeois proposent systématiquement du steak haché à 5 ou 10 % de MG, en plus du "standard" à 15% de MG. Outre la plus grande difficulté d'accès à une alimentation équilibrée, plusieurs études réalisées aux ÉtatsUnis, suggèrent que les quartiers pauvres sont peu propices à l'exercice d'une activité physique parce qu'ils manquent d'espaces verts et d'équipements sportifs, et parce qu'il y règne parfois un degré d'insécurité important, incitant parents et enfants à "rester à la maison". On ignore si une situation similaire existe en France, mais il est probable que le coût des activités sportives représente aussi une barrière à la pratique de ces activités par dans les familles pauvres dans notre pays. La plus grande sédentarité observée chez les personnes défavorisées pourrait aussi s'expliquer par l'isolement, l'ennui et la dépression qui accompagnent souvent la pauvreté. Il a été clairement montré que les adultes et les enfants de faible statut socio-économique passent plus de temps devant la télévision, et mangent plus souvent devant la télévision, ce qui favorise, directement ou indirectement (via l'exposition à la publicité), le surpoids et l'obésité. Coût élevé d'une alimentation équilibrée Les dépenses alimentaires des plus pauvres, bien que faibles en valeur absolue, pèsent lourd dans leur budget, ce qui les oblige à développer des stratégies d'achat élaborées pour gérer au mieux ce petit budget alimentaire. Ainsi, selon l'enquête « Budget de Famille » de l’INSEE, les 10% des ménages qui ont le niveau de revenu le plus faible en France consacrent moins de 10 euros par jour à leur alimentation à domicile, mais ceci représente près du quart de leur dépenses totales (15). Or, il y a de nombreuses raisons de penser qu'un trop faible niveau de dépenses alimentaires (en valeur absolue) est associé à une alimentation de faible qualité nutritionnelle (16). Tout d'abord, plusieurs études d'observation ont mis en évidence une association positive entre la qualité nutritionnelle de l'alimentation, mesurée par différents indicateurs, et son coût (17-19). Cette association positive est sans doute expliquée par le fait que les aliments dont il est conseillé d'augmenter la consommation pour préserver la santé car ils sont riches en nutriments essentiels et de faible densité énergétique, tels que les fruits, les légumes et le poisson, sont les sources de calories les plus chères (i.e. leur coût d'énergie, en €/100kcal, est élevé) alors que les produits gras et/ou sucrés apportent des calories bon marché (20). Ceci est illustré dans la Figure 1, qui indique le coût d'énergie médian (en €/100kcal) et la densité nutritionnelle médiane de chaque grand groupe d'aliments. La densité nutritionnelle est exprimée par le SAIN, (Score d'Adéquation Individuel aux recommandations Nutritionnelles), qui mesure le respect moyen des apports nutritionnel conseillés (ANC) en plusieurs nutriments essentiels dans une quantité donnée d'énergie, ici 100 kcal (21). Les résultats indiquent clairement que les aliments recommandés pour la santé, tels que les fruits,


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les légumes, le poisson et les viandes maigres sont en moyenne des sources de calories plus chères que les aliments dont il est conseillé de limiter la consommation, tels que les matières grasses et les produits sucrés. Des modélisations mathématiques confirment d'ailleurs qu'il existe une logique purement économique à préférer des aliments de qualité nutritionnelle médiocre, riches en énergie, en sucres et en graisses plutôt que des fruits et des légumes, lorsqu'on est soumis à une forte contrainte budgétaire (22; 23). Figure 1. Coût d'énergie médian (en €/100kcal) et densité nutritionnelle médiane (exprimée en SAIN/100kcal) de chaque grand groupe d'aliments tels que consommés dans l'enquête nationale de consommation INCA1, d'après (20). 35

Coût de l'énergie

SAIN

Coût de l'énergie (€/100 kcal)

1,25

30

25 1

20 0,75 15

0,5 10

0,25

SAIN (% d'adéquation/100kcal)

1,5

5

0

0

VOP

n = 155

FL

PCU

PL

GSS

FEC

MGA

n = 139

n =137

n= 98

n = 54

n= 77

n= 31

VOP: viandes, œufs, poissons; FL: fruits et légumes; PCU: plats cuisinés et snacks; PL: produits laitiers; FEC: féculents; GSS: produits gras, sucrés et/ou salés; MGA: matières grasses ajoutées. Le n correspond au nombre d'aliments dans chaque groupe.

Refus du gaspillage Le refus du gaspillage caractérise la pauvreté et doit également être pris en compte pour mieux comprendre les comportements alimentaires des personnes pauvres (24). Les aliments riches en énergie sont la plupart du temps pauvres en eau, et donc non périssables, ce qui représente une garantie de ne pas gaspiller. Le refus du gaspillage pourrait également expliquer en partie la monotonie alimentaire associée à la pauvreté, car expérimenter de nouveaux aliments représente un risque de gaspillage. De même, l'achat de produits prêts à consommer (plats cuisinés, pizzas, quiches...), parfois interprété par les travailleurs sociaux comme le refus de cuisiner ou une méconnaissance des pratiques culinaires, pourrait représenter en fait une garantie de ne pas gaspiller, car ces produits sont non seulement des sources d'énergie relativement bon marché (voir Figure 1), mais sont de plus portionnables, de goût reproductible et généralement appréciés par l'ensemble de la famille. Une forte vulnérabilité sociale L'insertion dans un tissu social fort (amis, voisins, famille, réseau associatif…) et, chez les migrants, le maintien de repères culturels liés au pays d'origine, peuvent limiter le risque d'insécurité alimentaire, même chez les plus pauvres. En revanche, les personnes socialement vulnérables ont plus de mal à résister aux incitations permanentes de l'environnement alimentaire et à la publicité pour des aliments de faible qualité nutritionnelle, tels que les biscuits sucrés ou salés, les chips et boissons sucrées, d'autant plus que le prix de ces aliments est relativement stable, contrairement à celui des fruits et légumes frais, qui ne cesse d'augmenter depuis l'an 2000. Enfin, il ne faudrait pas occulter le fait que, dans une société où la reconnaissance sociale passe par l'acquisition de biens matériels, l'achat de produits industriels alimentaires bon marché en grande


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quantité pourrait représenter la seule revanche sociale financièrement accessible pour les personnes en difficulté. Ceci éclaire certains paradoxes tels que le refus d’allaiter lié à une mésestime de soi et à une survalorisation des laits "maternisés" du commerce, ou encore l'achat d’aliments « de marque » dans un but de socialisation et d’intégration des enfants.

Conclusion En Europe, on assiste depuis 30 ans à une aggravation des inégalités sociales et des inégalités de santé, en matière d'obésité notamment (25). En France, l'obésité infantile s'est stabilisée ou aurait même diminué récemment mais cette amélioration moyenne cache en fait un accroissement des différences socio-économiques (26; 27). Chez l'adulte, non seulement l'obésité a progressé mais son gradient socio-économique n'a pas cessé de se creuser (28). Ceci suggère que certaines modifications récentes des modes de vie et des comportements alimentaires ont eu un impact plus défavorable dans les populations défavorisées que dans le reste de la population. Ainsi, les personnes de faible statut socio-économique ont été les plus concernées par la diminution de l'activité physique liée au travail, et ont peu bénéficié du développement des activités physiques de loisir, qui a surtout profité aux catégories aisées de la population. Adultes et enfants de faible statut socio-économique ont aussi été plus gravement affectés par l'allongement du temps passé devant la télévision, et sont de ce fait également plus exposés à la publicité pour des aliments de faible qualité nutritionnelle, mis en cause dans l'épidémie actuelle d'obésité. L'augmentation de la taille des portions enregistrée ces dernières années aux ÉtatsUnis et incriminée dans l'augmentation de la prévalence de l'obésité au même titre que l'augmentation croissante du nombre de produits alimentaires transformés de mauvaise qualité nutritionnelle, a pu influencer prioritairement les choix alimentaires des personnes défavorisées, puisqu'elle leur permet d'acquérir une plus grande quantité d'énergie au même prix. La taxation des aliments de faible densité nutritionnelle et forte densité énergétique est actuellement proposée comme un des moyens de lutter contre la progression de l'épidémie d'obésité, mais ce type d'intervention est dite "régressive" car elle pénalise surtout les foyers qui ont un faible budget alimentaire. De plus, certaines études montrent que ces taxes pourraient même avoir des effets contraires à ceux escomptés, en entraînant une diminution, et non pas une augmentation, de la consommation de fruits et légumes (29), ce qui risque d'aggraver encore les différences socio-économiques en matière d'obésité. Des actions d'éducation nutritionnelle spécifiquement dirigées vers les personnes en situation de pauvreté ou d'exclusion sont mises en place dans de nombreux pays, y compris en France à travers le Programme Alimentation Insertion notamment. Il est vrai qu'il est possible, en sélectionnant préférentiellement des aliments de bon rapport qualité nutritionnelle/prix, de manger équilibré à un prix raisonnable. Cependant, en France, le budget alimentaire des personnes qui vivent en dessous du seuil de pauvreté et/ou qui ont recours à l'aide alimentaire (estimé à 2,5-2,8 €/j)(7), est inférieur budget strictement nécessaire pour respecter l'ensemble des recommandations nutritionnelles sans trop s'éloigner des habitudes alimentaires françaises (estimé à 3,5 €/j)(30). Ceci suggère que l'éducation nutritionnelle ne peut pas suffire pour améliorer les consommations alimentaires des personnes en situation de précarité. Une augmentation des revenus disponible et du budget alimentaire est nécessaire. A défaut, une aide alimentaire équilibrée est indispensable.


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RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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