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Rhizarthrose: Eine Übersicht für Ärzte aller Fachrichtungen (essentials) 1st Edition Ali Ayache

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Ali Ayache · Frank Unglaub

Die Rhizarthrose

Eine Übersicht für Ärzte aller Fachrichtungen

essentials

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AliAyache·FrankUnglaub

DieRhizarthrose EineÜbersichtfürÄrztealler Fachrichtungen

Dr.med.AliAyache

OberarztHandchirurgie

VulpiusKlinikGmbH

BadRappenau,Deutschland

Prof.Dr.med.FrankUnglaub

ChefarztHandchirurgie

VulpiusKlinikGmbH

BadRappenau,Deutschland

ISSN2197-6708ISSN2197-6716(electronic) essentials

ISBN978-3-662-66416-2ISBN978-3-662-66417-9(eBook) https://doi.org/10.1007/978-3-662-66417-9

DieDeutscheNationalbibliothekverzeichnetdiesePublikationinderDeutschenNationalbibliograﬁe;detailliertebibliograﬁscheDatensindimInternetüber http://dnb.d-nb.de abrufbar.

©Der/dieHerausgeberbzw.der/dieAutor(en),exklusivlizenziertanSpringer-VerlagGmbH, DE,einTeilvonSpringerNature2022

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DerVerlag,dieAutorenunddieHerausgebergehendavonaus,dassdieAngabenundInformationen indiesemWerkzumZeitpunktderVeröffentlichungvollständigundkorrektsind.WederderVerlag, nochdieAutorenoderdieHerausgeberübernehmen,ausdrücklichoderimplizit,Gewährfürden InhaltdesWerkes,etwaigeFehleroderÄußerungen.DerVerlagbleibtimHinblickaufgeograﬁscheZuordnungenundGebietsbezeichnungeninveröffentlichtenKartenundInstitutionsadressen neutral.

Planung/Lektorat:AntjeLenzen

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WasSieindiesem essential finden können

• EinenEinblickindieAnatomiedesDaumensattelgelenksundseinerbesonderenBedeutungfürdiemenschlicheHandfunktion.

• EineBeschreibungdesKrankheitsbildesderRhizarthrosemiteinemÜberblick überdenklinischenBefund,dieBildgebung,dieKlassiﬁkationundmöglicher Differentialdiagnosen.

• EineÜbersichtüberIndikationenundOptionenderkonservativenTherapie beiRhizarthrose.

• EinenÜberblicküberdieMöglichkeitenundGrenzendergelenkerhaltenden ChirurgiebeiderRhizarthrose.

• GrundzügederIndikationundOP-TechnikderResektionsarthroplastiksowie derEndoprothetikbeiderRhizarthrose.

Danksagung

WirmöchtenunsherzlichbeiProf.Dr.med.MartinF.Langer,UniversitätsklinikumMünster,fürdieBereitstellungdervielendidaktischherausragenden Abbildungenbedanken,durchdiedieserBeitragentscheidendanQualitätund NutzenfürdenLesergewinnt.ZudembedankenwirunsherzlichbeiFrauKarin Speichert,Handtherapeutin,VulpiusKlinikBadRappenau,fürdieÜberarbeitung undBereitstellungdesMerk-undÜbungsblattsfürPatientenmitRhizarthrose(s. Anhang).

Inhaltsverzeichnis

5KonservativeTherapie

6OperativeTherapie-GelenkerhaltendeVerfahren

7OperativeTherapie-GelenkresezierendeVerfahren

7.1DieArthrodesedesDaumensattelgelenks.....................23

7.2DerendoprothetischeErsatzdasDaumensattelgelenks..........23

7.3DieResektionsarthroplastik.................................26 7.4DieHemiresektionsarthroplastik.............................34

Einleitung

DasDaumensattelgelenk(DSG)zwischenderBasisdeserstenMittelhandknochensunddemOstrapeziumermöglichtdurchseinenanatomischenAufbau undseineKonﬁgurationdiefürdiemenschlicheHandfunktionentscheidende OppositionsfähigkeitdesDaumens.DieseistGrundlagenahezujedergrob-und feinmotorischenGreiffunktionderHand.Darauserklärtsichdiewesentliche funktionelleEinschränkung,dieausderdegenerativenErkrankungdesDaumensattelgelenks,derRhizarthrose,resultiert.DieRhizarthrosegiltalseinwichtiger FaktorderkörperlichenBeeinträchtigungimAlter,wasimHinblickaufunsere alterndeGesellschaftinZukunftvonzunehmenderBedeutungseinwird.

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Epidemiologie

DieRhizarthroseistabdem50.LebensjahreinehäuﬁgeErkrankung,die10-bis 15malmehrFrauenalsMännerbetrifft[28,49,59].PostmortaleUntersuchungenzeigtenfürdieRhizarthroseeinePrävalenzvon75%[45].Armstrongetal. fandenineinerGruppevon145Frauenälterals45,in33%derFälleradiologischeZeicheneinerRhizarthrose.Vondiesenhattewiederumca.einDrittel entsprechendeBeschwerden[3].In20-30%derFällesindbeideHändebetroffen.Dienicht-dominante,meistlinkeHandunterliegteinemetwashöherem Erkrankungsrisiko,wasmitderprotektivenWirkungeinertrainiertenThenarmuskulaturimBereichderdominanten,meistrechtenHanderklärtwird[7, 23].SchwerekörperlicheArbeitgiltimAllgemeinennichtalsRisikofaktorfür diedegenerativeErkrankungdesDSG,vielmehrstellenAlterundweibliches GeschlechtdiewichtigstenRisikofaktorendar.DiehöhereInzidenzbeiFrauen istwahrscheinlichzurückzuführenaufdenEinﬂussderweiblichenHormoneauf dieBandlaxizität[12].SoscheinteineÜberexpressiondesRezeptorsfürdas GelbkörperhormonRelaxinimBereichderBänderdesDaumensattelgelenksmit einemschwerenVerlaufeinerRhizarthroseinVerbindungzustehen[7,10].

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AnatomieundÄtiologie

DieOpposition,dasheißtdieFähigkeitdenDaumendenFingernpräzisegegenüberzustellen,definiertgeradezudiemenschlicheHand[26].Diebesondere BewegungsfreiheitdesmenschlichenDaumenswirdermöglichtdurchdieknöcherneGelenkgeometrieunddielockereBandführungdesDaumensattelgelenks sowiederFunktionvon9Einzelmuskeln[26].HierausergibtsichfürdenDaumenimDaumensattelgelenkdieMöglichkeitzurAb-undAdduktion,zurFlexion undExtensionundeinergeringenRotation.Opposition/RepositionsowieZirkumduktionsinddarauszusammengesetzteBewegungsabläufe[26].DieHauptachse derGelenkflächedesOstrapeziumszurMHK(Mittelhandknochen)IBasis verläuftverkipptzuallendreiRaumebenenmitstarkerindividuellerVarianz. IhreSattelformergibtsichauseinerkonkavenFormgebunginradiopalmarer -ulnodorsalerRichtungundeinerkonvexenFormgebunginulnopalmarer-radiodorsalerRichtung[36].PassendzuderSattelformdesTrapeziumshatdie MHKIBasiszweimalleolenartigeFortsätze.EinenfürdieknöcherneStabilitätäußerstwichtigenFortsatznachulnopalmar,dersog.Bennett-Winkeloder „beak“-Fortsatz,undeinenradiodorsalenFortsatz(Abb. 3.1)[4,36].Beiden Oppositions/Repositions-BewegungenundderZirkumduktionwirddasDaumensattelgelenkgemäßeinemKugelgelenkbelastet,waszuRotationskräften mitexzentrischerBelastungvonRandpartienderGelenkflächenführtmitkonsekutivlokalhohenDruckspitzen,diemöglicherweisebeiderEntstehungder idiopathischenRhizarthroseeineRollespielen[26,32,49].AlsweiteremöglicheEinflussfaktorenfürdieEntstehungderidiopathischenRhizarthrosewerden einMissverhältnisderGelenkflächenzwischenOstrapeziumundderBasisdes MetacarpaleIdiskutiert.DieGelenkflächederMHKIBasisistumca.34% kleineralsdiedistaleGelenkflächedesOstrapeziums.ZudemkönnenFormveränderungendesOstrapeziumsmitSteilstellungderGelenkflächeeineRolle spielen[28,49].

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Abb.3.1 a) KnöcherneStrukturendesKarpusvondorsoradialausgesehen:Metakarpale (MC)II(a),GelenkzwischenTrapezium(b)undBasisMCII(b),BasisdesMCI(c), trapeziotrapezoidealesGelenk(e),STT(Skaphoid-Trapezium-Trapezoideum)-Gelenk(f), Trapezoideum(g),Skaphoid(h).aus[35] b) DorsoradialeAnsichtnachEntfernungdesOs trapeziummitDarstellungdesschnabelförmigen(„beak“)ulnarenGelenkanteilsderBasis desMC(Metakarpale)I(Bennett-Winkel)(a),derFCR(Flexorcarpiradialis)-Sehne(b)und desHemihamulusdesTrapeziums(c)mitdemAnsatzdesRetinaculumﬂexorum,dersich inderRegelschwerresezierenlässt.EngeSehnenscheidederFCR-Sehne(d)amSkaphoid. (aus[35])

InsgesamtistdasDaumensattelgelenkligamentäreherlockergeführt.Als diebeidenstabilstenBändergeltendasteilweiseunterhalbdesAnsatzesder M.abductor-pollicis-longus-SehnegelegeneLig.dorsoradiale(„dorsoradialligament“,DRL),sowiedasLig.obliquumpalmareprofundum(„deepanterior obliqueligament“)(Abb. 3.2)[36,44].BandinstabilitätenwerdenalsderbedeutendsteFaktorfürdieEntstehungderRhizarthroseangesehen.Diesekönnen FolgeeinerlangdauerndenÜberbeanspruchung,FolgeeinesTraumasoderanlagebedingtsein,etwabeigenerellerBandlaxizität.ZudemtretenBandinstabilitäten auchbeiBindegewebserkrankungen,wieetwademEhlers-Danlos-Syndromauf. BeiBandinstabilitätimDSGkommtesbeimkräftigenSpitzgriffzueiner,möglicherweiseschmerzhaften,dorsoradialenTranslationderMHKIBasismitdaraus folgenderpunktuellerÜberbeanspruchungvorallemderpalmarenGelenkﬂächen [36].HierzupasstdieBeobachtung,dassselbstbeifortgeschrittenerRhizarthrose, diedorsalenGelenkanteilehäuﬁgguterhaltenbleiben[44].SeltenersindRhizarthroseninFolgevonfehlverheiltenFrakturen,etwaeinerMHKIBasis-Fraktur oderinFolgeeinerrheumatischenoderseptischenArthritis[28,49].

Abb.3.2 a) AnatomiederBänderdesDaumensattelgelenksvonpalmar-ulnarausgesehen.MCIMetakarpaleI,MCIIMetakarpaleII,IMLLig.intermetacarpale,UCLulnares Kollateralband,dAOL„deepanteriorobliqueligament“,Lig.obliquumpalm.prof.,sAOL „superficialanteriorobliqueligament“,Lig.obliquumpalm.superficiale,DRLLig.dorsolaterale,FCRM.flexorcarpiradialis.aus[36] b) AnatomiederBänderdesSattelgelenksvon dorsal-radialausgesehen.MCIMetakarpaleI,MCIIMetakarpaleII,IMLLig.intermetacarpale,DRL„dorsoradialligament“,Lig.dorsoradiale,POL„posteriorobliqueligament“, Lig.obliquumdorsale.(aus[36])

Diagnostik

4.1Anamnese

PatientenmitRhizarthroseklagenüberSchmerzenimBereichdesDaumensund einemKraftverlustbeiGreifbewegungenderbetroffenenHand,wieetwabeim ÖffnenvonFlaschen,beimGreifeneinesAktenordnersoderbeimDreheneines SchlüsselsineinemSchloss(Abb. 4.1).WeiterhinkanneszueinemInstabilitätsgefühldesDaumensbeimZugreifenkommen.SpäterkannaucheinRuheschmerz auftreten.

4.2KlinischeUntersuchung

BeiderInspektionkannimFalleineraktiviertenArthrosemitverdickter GelenkkapselundGelenkergusseinelokaleSchwellungimBereichdesDaumensattelgelenksauffälligsein.BeiderklinischenUntersuchungzeigtsichein DruckschmerzpalmarunddorsalüberdemDaumensattelgelenk.Zudemkönnen KrepitationenbeiBewegungimDSGauftreten.Beim Grinding-Test kommtes beiaxialerKompressionundpassiverBewegungdesbetroffenenDaumenszu Schmerzenundteilweisewahrnehmbaren,schmerzhaftenKrepitationenimDSG. ImfortgeschrittenenStadiumkommtesdurcheinendauerhaftenschmerz-oder instabilitätsbedingtenHypertonusdesM.adductorpolliciszueinerVerkürzung desMuskelsmitkonsekutiverAdduktionskontrakturdesMHKImitdorsaler SubluxationderMHKI-BasisausdemDSG.DadurchentstehteineParallelausrichtungdeserstenMHKzumzweitenMHKmitkompensatorischerHyperextensionsstellungimDaumengrundgelenkundFlexionsstellungimDaumenendgelenk ©Der/dieAutor(en),exklusivlizenziertanSpringer-VerlagGmbH,DE,einTeil vonSpringerNature2022

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Abb.4.1 PatientenmitRhizarthroseberichtenüberSchmerzenbeiGreifbewegungender betroffenenHand,beispielsweisebeimGreifeneinesAktenordners.(Mitfreundlicher GenehmigungvonProf.Dr.med.M.F.Langer,Münster.AlleRechtevorbehalten)

(„Forestier-Zeichen“oder„shouldersign“imanglo-amerikanischenSprachraum)(Abb. 4.2).TeilderklinischenUntersuchungsolltestetszudemdie PrüfungderStabilitätdesDSGsein,durchFixierenundTranslationderGelenkpartnerzueinander.WeiterhinsolltenstetstypischeBegleiterkrankungenbzw. DifferentialdiagnosenderRhizarthroseausgeschlossenwerden:

• TendovaginitisstenosansdeQuervain(DruckschmerzundSchwellungüber demerstenStrecksehnenfachundpositiverEichhoff(Finkelstein)-Test)

• Tendovaginitisstenosans(DruckschmerzüberdemA1-Ringband,Schnappen desDaumensbeiaktiveroderpassiverFlexion/ExtensiondesDaumens)

• Karpaltunnelsyndrom(typischenächtlicheParästhesiedesDaumensundder radialenFinger,positivesHoffmann-TinelZeichenüberdemKarpaltunnel, positiverPhalenTest)

• AnschlussundBegleitarthrosen,wieArthroseimSTT-Gelenk, Daumengrundgelenk-undradiokarpaleArthrosen.

Abb.4.2 Forestier-Zeichen klinischesFotoeinesForestier-Zeichensbeifortgeschrittener Rhizarthrose.ImfortgeschrittenenStadiumderRhizarthrosekommteszueinerSubluxation derBasisdeserstenMittelhandknochensnachdorsoradialundeinerAdduktionkontraktur desM.adductorpollicis.DerersteMittelhandknochenstelltsichdabeiparallelzumzweiten Mittelhandknochenein.ZurKompensationbildetsichinderFolgeeineÜberstreckstellung desDaumen-GrundgelenksundeineBeugestellungdesIP-Gelenksaus.(Mitfreundlicher GenehmigungvonProf.Dr.med.M.F.Langer,Münster.AlleRechtevorbehalten)

4.3BildgebungundKlassifikation

ZurSicherungderDiagnose,KlassiﬁkationdesErkrankungsstadiumsundTherapieplanungistdieAnfertigungvonkonventionellenRöntgenbilderndesgesamten DaumenstrahlsinzweiEbenennotwendig.AnhandeinesstrengseitlichenRöntgenbildsdesDaumenskanndieStadieneinteilungnachEatonundLittlernach demradiologischenBefunderfolgen.BeieinemstrengseitlichenRöntgenbild desDaumenssinddiebeidenSesambeineübereinanderprojiziertundderRöntgenstrahlistaufdasOstrapeziumzentriert[16](Tab. 4.1,Abb. 4.3).Zusätzlich kanneine„trueap“-Aufnahme(Robertview)desDaumenstrahlsangefertigtwerden.HierfürwirddieSchulterinnenrotiertundﬂektiert,beimaximalerPronation vonHandundUnterarmkannderDaumendanndorsalandieRöntgenkassette

Tab.4.1 RadiologischeKlassiﬁkationderRhizarthrosenachEatonundLittler[16]

StadiumI Normaler,ggf.erweiterterGelenkspalt(Erguss),geringeSubluxationdes OsmetacarpaleI

StadiumII GeringeGelenkspaltverschmälerung,Osteophytenkleinerals2mm, deutlicheSubluxationdesOsmetacarpaleI

StadiumIII DeutlicheGelenkspaltverschmälerungbisAufhebungdesGelenkspalts, Osteophytengrößerals2mm

StadiumIV Gelenkdestruktion,zystische,sklerotischeUmbauvorgänge,ausgeprägte SubluxationdesMetakarpaleI,STT-Arthrose angelegtwerden.AllerdingsistdiesePositionfürmanchePatientenschmerzhaft oderbeiOmarthrosenichteinnehmbar.DerradiologischeSchweregradderRhizarthrosekorrelierthäuﬁgnichtmitdemklinischenBeschwerdebild.Daaber dersubjektiveGradderSchmerausprägungentscheidendfürdieTherapieplanungist,solltediesermitderStadieneinteilungnachAlnotundSaintLaurent erfasstundindieTherapieentscheidungeinbezogenwerden(Tab. 4.2)[2].Zum AusschlussvonBegleiterkrankungenwieetwaeinerRadiokarpalarthroseoder einerstatischenSL-BandinstabilitätistdieAnfertigungvonRöntgenaufnahmen desHandgelenksinzweiEbenengenerellzuempfehlen.EineAnschlussarthrose imSTT-GelenklässtsichzudemmiteinerRöntgenaufnahmedesHandgelenks in„Zitherspielerstellung“beurteilen.EineStressaufnahmedesHandgelenksim dorsopalmarenStrahlengangundinUlnarduktiondesHandgelenks,beiderder Patientzbsp.einenTennisballinderbetroffenenHandzusammendrückt(sog. Last-Aufnahme),kanneinedynamischeSL-Band-Instabilitätaufdecken.Das ErkenneneinerSL-BandinstabilitätistvonwesentlicherBedeutungfürdieTherapieentscheidung,daindiesemFallnacheinerTrapeziumresektiondasKahnbein sowohlproximalalsauchdistalinstabilwirdundeinkarpalerKollapsdroht. BeizusätzlichenFragestellungenistdieDurchführungeinerDünnschicht-CT Untersuchungmöglich.

Abb.4.3 StadienderRhizarthrosenachEaton-Littler,auffälligisthäuﬁgeingroßerOsteophyt(a)amTrapeziumzwischendenBasenMC(Metakarpale)IundMCII.(aus[35])

Tab.4.2 Stadieneinteilung derRhizarthrosenachder klinischen Schmerzsymptomatiknach AlnotundSaintLaurent[2]

Stadium0 KeineBeschwerden

StadiumI SchmerzenbeibestimmtenTätigkeiten

StadiumII SchmerzenbeialltäglichenTätigkeiten

StadiumIII zusätzlichzuStadiumIIEpisodenvon Ruheschmerz

StadiumIV konstante,oderfastkonstanteSchmerzen

KonservativeTherapie

ImklinischenAlltaghabensichzahlreichenichtoperativeBehandlungsmöglichkeitendersymptomatischenRhizarthrosebewährt.InallenStadiender ErkrankungsindPhysiotherapie,regelmäßigeEigenübungenunddiezeitweise RuhigstellungineinerOrtheseefﬁzienteundbewährteBehandlungsoptionen[18].

BeiunzureichenderWirksamkeitdernicht-pharmakologischenBehandlung, wirddieAnwendungvonMedikamentenempfohlen[18].ZieldermedikamentösenTherapiederRhizarthroseistdieSchmerzlinderungdurchHemmung derknorpelverschleißbedingtenEntzündungsreaktion.Hierzukönnenanfangsals topischwirksameMedikamenteCapsaicin-undNSAR-Salbenangewandtwerden.Späterkann,nachAbwägungdesindividuellenNutzen-Risiko-Profils,eine effizienteEntzündungs-undSchmerzhemmungdurchdiebedarfsgerechte,temporäreEinnahmevonNSARerreichtwerden,etwanachlängererBelastungoder währendeines„Entzündungsschubs“.WeiterhinkanndieEinnahmeeinesNSAR ergänztwerdendurcheinekurzdauerndesystemischeKortisontherapieoderdurch gezieltelokaleGelenkinfiltrationen.

ZurintraartikulärenInjektionwerdenentzündungshemmendeSubstanzen, Kortikosteroide,ggf.unterBeimischungeinesLokalanästhetikums,angewandt [14].HierbeiistaufeinesterileDurchführungderGelenkinjektion,ggf.unter Bildwandlerkontrolle,zuachten.DurchdieintraartikuläreKortikosteroid-InfiltrationkannindenfrühenErkrankungsstadieneinerascheBeschwerdelinderung erreichtwerden.WeiterhinkanndieGelenkinfiltrationmitHyaluronsäure-PräparatenwohlzueinergewissenBeschwerdelinderungführen[6].Währendmanche StudieneinenpositivenEffektvonHyaluronsäure-oderKortikosteroid-Injektionennachweisenkonnten[19,50],zeigtenandereprospektive,randomisierte StudienkeinesignifikantenEffektederInjektionstherapie[25,39].Aufgrund ihrergeringenAnzahlundHeterogenitätinBezugaufQualitätundUnterschiede indenStudienkollektivenlässtsichallerdingseineverbindliche,evidenzbasierte

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EmpfehlungbezüglichderintraartikulärenInjektionstherapiebeiRhizarthrose aktuellnichtformulieren.Empfehlungensolltendaherindividuell,differenziert unterBerücksichtigungdesklinischenundradiologischenErkrankungsstadiums, derErwartungenundWünschedesPatientenundderErfahrungdesBehandlerserfolgen.DieintraartikuläreInjektionvonradioaktivenSubstanzen,die Radiosynoviorthese,wirdmeistzurBehandlungderrheumatoidenArthritisangewandt.InspeziellenFällen,indenenvorallemdieEntzündungsreaktionim Vordergrundsteht,wirddieRadiosynoviortheseauchzurBehandlungderRhizarthroseherangezogen.AllerdingsfehlenfürdieseTherapieoptionaussagekräftige VergleichsstudienmitLangzeitbeobachtung,sodasseineevidenzbasierteEmpfehlungnichtabgegebenwerdenkann[49].Hand-undErgotherapie,bzw. Ultraschalltherapie,Parafﬁnbäder,WärmetherapieoderElektrotherapie,zusammenmitHilfsmittelversorgungkönnenebensoBeschwerdenlindernoderzueiner ErleichterungbeiVerrichtungendestäglichenLebensundimBerufführen.Ziel derphysiotherapeutischenBehandlungisteinerseitsdieEntlastungderGelenkﬂächendurchTraktionundMobilisierungderGelenkeundandererseitseinaktives MuskeltrainingdesM.extensorpollicisbrevis,M.opponensundM.interosseusdorsalis1zurVermeidungeinerAdduktionskontrakturdesDaumenstrahls [18].EinephysiotherapeutischeBehandlungistinallenStadienderRhizarthrose eineeffektiveBehandlungsmethode[57].NachentsprechenderAnleitungkönnen MerkblätterPatientenhelfenEigenübungenzuHauseregelmäßigdurchzuführen (s.Anhang).

Bewährthatsichweiterhindiezeitweilige,intermittierendeRuhigstellungdes Daumensattelgelenksineiner Orthese, übermaximal2Wochen(Abb. 5.1).HierbeiistaufeineFreigabedesHandgelenks,allerFingerunddesInterphalangealGelenksdesDaumenssowieeineleichteOppositionsstellungdesDaumens zuachten,sodassdieDaumenkuppeinderOrthesealleFingerkuppenerreichenkann.ZielderSchienenbehandlungistdieexterneStabilisierungdes DaumensattelgelenkssowiedieReduktionderentzündlichen,synovialitischen Reizung,diedurchdasReibenderverschlissenenGelenkﬂächenentsteht[18]. Moultonetal.konnten2001ineinerKadaverstudienachweisen,dasseineFlexionsstellungdesDaumengrundgelenksvon30°zueinersigniﬁkantenEntlastung derpalmarenAnteiledesDaumensattelgelenksführt[43].

Abb.5.1 BeispieleinerstabilisierendenOrthesefürdasDaumensattelgelenk

OperativeTherapie-Gelenkerhaltende Verfahren

DieoperativeTherapiederRhizarthroseerfolgtstadiengerecht,gemäßderKlassiﬁkationnachEatonundLittlerundinjedemFallpatientenorientiert,jenach klinischerSchmerzsymptomatik.DafürdiejeweiligeTherapieentscheidungdie individuelleklinischeSymptomatikentscheidendist,solltediesestandardisiert mithilfederStadieneinteilungnachAlnotundSaintLaurenterhobenunddokumentiertwerden(Tab. 4.2).Eskönnengelenkerhaltendevongelenkresezierenden Verfahrenunterschiedenwerden.

6.1StabilisierendeBandplastiken

DieligamentäreInstabilitätdesDSGgiltalswesentlicherRisikofaktorfürdie AusbildungoderdasrascheFortschreiteneinerRhizarthrose.Beischmerzhafter, klinischundradiologisch,zbsp.inderDurchleuchtung,nachgewiesenerligamentärerInstabilitätdesDaumensattelgelenksundunterderVoraussetzungvonnoch fehlendenArthrosezeichen,d.h.maximalStadiumInachEaton/Littler,istdie StabilisierungdesDSGmiteinerBandplastikmöglich.Koffetal.konntenin einerbiomechanischenKadaverstudiedenstabilisierendenEffekteinerBandplastikaufdasDSGnachweisen[33].InderLiteraturwurdenmehrereBandplastiken beschrieben.DiezumeistempfohlenenBandplastikennachEatonundLittleroder nachBrunelliunterVerwendungeinesStreifensausderFCR(M.ﬂexorcarpi radialis)-Sehnebzw.derhälftigenAPL(M.abductorpollicislongus)-Sehnesind relativaufwendigundinvasiv[34](Abb. 6.1).Eine2015publizierteBandplastik mitVerwendungeinesdistalgestieltenStreifensderAPL-Sehne,isteinerseits fürdieanatomischenStrukturenwenigertraumatisierendundorientiertsichandererseitsamVerlaufdesnachneuerenbiomechanischenUntersuchungenfürdie StabilitätdesDSGentscheidendendorsoradialenLigaments[36](Abb. 6.2).

A.AyacheandF.Unglaub, DieRhizarthrose,essentials, https://doi.org/10.1007/978-3-662-66417-9_6

Abb.6.1 a) BandplastikmitdistalgestielterhälftigerFCR-Sehne(grün)nachEaton-LittlerzurStabilisierungdesDSG.HierbeiwirddiedistalgestieltehälftigeFCR-Sehnedurch einBohrlochinderMHK-I-Basisgeführt,dannzurück,ansatznahumdiestehengebliebeneFCR-SehnegeschlungenundschließlichmitsichselbstoderdemAnsatzderAPLSehnevernäht. b) BandplastikmitdistalgestielterhälftigerAPL-Sehne(grün)nachBrunellizurStabilisierungdesDSG.DabeiwirddiedistalgestieltehälftigeAPL-Sehnejeweils durcheineBohrlochinderMHK-I-undMHK-II-Basisgeführtunddannmitdosierter VorspannungmitdemAnsatzderECRL-Sehnevernäht.(aus[36])

6.2Extensionsosteotomie

BeiFlexionwirkenHebelarmkräfteaufdasDSGeinmithohenScherkräftenvor allemaufdiepalmarenGelenkabschnitte.KonsekutivkommtesbeiderRhizarthrosezunächstzudegenerativenVeränderungenpalmaramGelenkimBereich des„beak“-FortsatzesderMHKIBasis[44].ZurEntlastungderbereitsdegenerativgeschädigtenpalmarenAnteiledesSattelgelenkswurdedieentlastende dorsaleExtensionsosteotomieentwickelt.DieExtensionsosteotomienachWilson kannimfrühenStadiumderRhizarthrose(St.1–2nachEaton/Littler)indiziert seinundwirdals30°„closingwedge“-OsteotomieimBereichderMHKIBasis ausgeführt[46].DurchdieVerschiebungderLasteinwirkungaufdiedorsalen Gelenkabschnitte,werdendiepalmaren,geschädigtenZonenentlastet.KontraindiziertistdieExtensionsosteotomiebeifortgeschrittenenRhizarthrosestadien, beidenenbereitsdorsalGelenkabschnitteodergardasSTT(Scapho-trapeziotrapezoidal)-GelenkbetroffensindoderbeiPatientenmitausgeprägterInstabilität oderﬁxierterSubluxationdesDSG.

Abb.6.2 BandplastikmitdistalgestielterhälftigerAPL-SehnezurStabilisierungdesDSG. HierzuwerdenübereinenradiopalmarenZugang,distalgestielte,dorsaleAnteilederAPLSehnedurcheinV-förmigespalmaresBohrlochimOstrapeziumgeführtunddannmitder Rest-APL-Sehneansatznahvernäht.DadurchwirdmiteinerpalmarentransossärenBandplastikeineStabilisierungdesSattelgelenkserreichtunterErhaltderGelenkbeweglichkeit. (aus[36])

6.3Arthroskopie

DieArthroskopiedesDaumensattelgelenkswurde1996vonMenonzunächst alsdiagnostischesVerfahrenbeiunklarenBeschwerdenbeschrieben[40].Später wurdenzunehmendarthroskopischeTherapieverfahrenamDaumensattelgelenk eingeführt[27].DieArthroskopiedesDaumensattelgelenkswirdinRückenlage desPatientenundVertikalextensiondesUnterarmsanderaufgehängtenHand, zbsp.mitMädchenfänger,und2–4kgGegengewichtdurchgeführt(Abb. 6.3).Es wirdzumeisteine1,9mm-30°Optikeingesetzt.DiebeidenzumeistverwendetenPortalesindeinerseitsdas1R-Port,radialderSehnedesM.abductorpollicis longusunddas1U-Portal,ulnarderSehnedesM.extensorpollicisbrevis.Bei PatientenimfrühenStadiumderRhizarthrose(St.1nachEaton/Littler)istdie Arthroskopie desDSGmitpartiellerSynovektomiemittelseines2,0mmShavers möglich[28,49].FürweiterfortgeschritteneRhizarthrosestadienwurdeninden letztenJahrenzudemgelenkresezierendearthroskopischeVerfahrenbeschrieben. MöglichsinddiearthroskopischeTeil-oderKomplettresektiondesTrapeziums mitHilfeeinermotorisierten,arthroskopischen3-4mmFräse.Ähnlichder offenenVerfahrenisteineanschließendeSehneninterpositionindieehemalige

Abb.6.3 KlinischesSetup einerArthroskopiedes Daumensattelgelenksmit Vertikalextensiondes UnterarmsmitExtension amDaumen.(Aus[30])

TrapeziumhöhleodereineSuspensionsathroplastikmittelsautologerSehneoder Faden/Button-Systemmöglich[27].AllerdingsfehleninderaktuellenLiteraturaussagekräftigevergleichendeStudienzudenetabliertenoffenenVerfahren [27].

6.4Denervation

Durchdie Denervation desDSG,erstmalsbeschriebenvonAlbrechtWilhelm, kanndieSchmerzwahrnehmungbeiderRhizarthrosezumindestvorübergehen reduziertwerden[61].HierbeiwerdenübermeistzweioperativeZugänge jeweilssensibleGelenkästedesR.superﬁcialisnerviradialis,R.articularis spatiiinterosseiI,desN.cutaneusantebrachiilateralis,desR.palmarisnervi medianiunddesNervusmedianusteilweisepräpariertundkoaguliert,teilweise blind,orientierendunterbrochen[37].DieDenervationkannindiziertseinnach AusschöpfenderkonservativenTherapiemöglichkeiten,infrühenStadiender Rhizarthrose(St.1–2nachEaton/Littler)undkannandiesenFälleninvasivere operativeVerfahrenaufschieben.

OperativeTherapieGelenkresezierendeVerfahren

7.1DieArthrodesedesDaumensattelgelenks

DieArthrodesedesDSGkannfürdenjungenArbeitermiteinerRhizarthrose imStadiumIIbisIIInachEaton/LittlereinetherapeutischeOptionsein,wenn dieStabilitätdesDaumenstrahlssowieeinemöglichstnichtbeeinträchtigeGriffkraftalstherapeutischeZieleimVordergrundstehen.Allerdingswirddurchdie ArthrodesediewichtigeOppositionsbewegungimDSGaufgehoben,waszueiner zunehmendenBelastungdesSTT-Gelenksführt,mitdemRisikoderEntwicklungderAnschlussarthroseindiesemGelenkimweiterenVerlauf.Daherstellt einebegleitende,wesentlicheArthroseimSTTGelenk,wieimSt.IVderRhizarthrose,eineKontraindikationdar.DieOperationerfolgtmeistübereinendorsalen Zugang.NachResektionderGelenkﬂächenundRepositionderMHKIBasis andasOstrapezium,erfolgtdieOsteosynthesemiteinerwinkelstabilenMiniplatteodereinerZuggurtungoderauchmittelsDoppelgewindeschrauben.Ggf. kanneinezusätzlicheSpongiosaplastiknotwendigsein[47,48].Nachteiligist dieoftnotwendigelangepostoperativeRuhigstellungbiszurknöchernenKonsolidierung.InderLiteraturwerdenPseudarthroseratenvon11-26%berichtet [44].

7.2DerendoprothetischeErsatzdas

Daumensattelgelenks

FrüheVersuchederEndoprothetikamDaumensattelgelenk,zunächstSilikonplatzhalter,späterPyrokarbon-Hemiprothesenundschließlichzementierte, gekoppelte,zweiteiligeImplantate(„ballinsocket“,1973,Jean-Yvesdela

A.AyacheandF.Unglaub, DieRhizarthrose,essentials, https://doi.org/10.1007/978-3-662-66417-9_7

247OperativeTherapie-GelenkresezierendeVerfahren

Cafﬁnière)zeigtenhoheKomplikationsratenundkonntensichnichtdurchsetzen[31].Die2.GenerationderTotalendoprothesenerzieltenalszementfrei ImplantatemiteinergutenOsteointegrationgeringeLockerungsratenundsehr guteÜberlebenszeitenvon95%nach10Jahren[55].Inder3.Generationder TotalendoprothesenfürdasDaumensattelgelenkwurde2010dasDual-MobilityPrinzipeingeführt.Hierbeihandeltessichummodulare,zementfreieImplantate miteinembeschichtetenSchaftimerstenMittelhandknochen,einerbeschichteten PfanneimOstrapeziumundeinemVerbindungsimplantat(Hals)mitaufgesetztem„Kopf“aushochvernetztemPolyethylen(Abb. 7.1).DasDual-MobilityPrinzipwirdüberzweiineinandergefügteKugelgelenke,eineäußereGleitpaarung zwischenPfanneundPolyethylen-KopfundeinerinnerenGleitpaarungzwischen Polyethylen-KopfundProthesenhalsrealisiert.DieseKonstruktionermöglicht einengleitendenDrehpunktundimitiertdamitdiephysiologischeRoll-GleitBewegungdesDaumensattelgelenksbeiderOppositions-undZirkumduktionsbewegung.EinerseitsresultiertdarauseineverbessertelongitudinaleStabilität miteinemgeringerenLuxationsrisikobeiLängszug,undandererseitseingrößererBewegungsumfangmiteinemgeringerenRisikodesImpingements,selbst beiExtrembewegung[31].

Abb7.1 KlinischesBeispieleinerimplantiertenEndoprotheseamDaumensattelgelenk, rechtesHandgelenk,Röntgenbildin2Ebenen.(MitfreundlicherGenehmigungvonProf.Dr. med.F.Unglaub,BadRappenau.AlleRechtevorbehalten)

7.2DerendoprothetischeErsatzdasDaumensattelgelenks25

IndikationfürdieImplantationeinerDaumensattelgelenks-Endoprothese isteineRhizarthroseimStadium2-3nachEaton/Littler,nachAusschöpfen derkonservativenTherapieoptionen,beiBeschwerdepersistenzundwesentlicher funktionellerEinschränkungimAlltagundimBeruf.KontraindiziertistderendoprothetischeErsatzbeibegleitender,höhergradiger,symptomatischerskaphotrapeziotrapezoidal(STT)-Arthrose,beimjungenSchwerarbeiter,beischlechter KnochenqualitätundbeiDysplasieoderstarkerDeformierungdesOstrapezium, etwabeieinerTrapeziumhöhevonunter9mm[8,31].Einebegleitende,wesentlicheSTT-ArthroselässtsichimRöntgenbilddesHandgelenksin2Ebenenoder imZweifelsfallineinerDünnschichtCT-Untersuchungausschließen.

DieImplantationerfolgtinderRegelübereinendorsalenZugang.NachDarstellungundMobilisierungderMetakarpale-BasiserfolgtdiesparsameResektion derMHKI-GelenkflächezumDSGmitAbtragungdes„beak“-Fortsatzeszur VerhinderungeinesImpingements.DerMarkraumdesMHK1wirddannmit RaspelnaufsteigenderGrößepräpariert.AnschließenderfolgtdieEinbringungdes ausgemessenenProbeschafts.DanachwirddasOstrapeziumpräpariert,OsteophytenabgetragenunddasPfannenlagermitentsprechendenFräsenvorbereitet. SchließlichwirddieausgemesseneImplantat-Pfanneinpressfit-Technikimplantiert.HierbeimussgenauaufeinekorrekteAusrichtungderPfannenebeneparallel zurproximalenTrapezium-Gelenkflächegeachtetwerden.DannerfolgtdieProbereposition.DieEinstellungder„Spannung“bzw.des„Spiels“derProthese erfolgtdurchdieWahleinesImplantat-„Halses“,dermiteinemhochvernetztenPolyethylen-Kopfversehenist.BestehteinefreieBeweglichkeitdesGelenks beiguterStabilität,werdendieProbeimplantateentferntundderOriginal-Schaft mitdemgewähltenOriginal-„Hals“„pressfit“indenMHK1eingesetztunddas Gelenkschließlichreponiert.DieendgültigeStabilitätergibtsichmitderKapselnaht[31].PostoperativerfolgteineRuhigstellungdesDaumensattelgelenksmeist fürzweiWochen,dannfolgenlastfreieBewegungsübungenfürvierbissechs Wochen.

VorteilederDaumensattelgelenksprothesesinddiekürzerepostoperative Ruhigstellung,diemeistgeringereAusprägungderpostoperativenSchmerzen unddieschnelleWiedererlangungderfreienBeweglichkeitundGebrauchsfähigkeitdesDaumensimVergleichzurteilweisesehrlangenRehabilitationszeit nachResektionsarthroplastik.WeiterhinbleibtdieLängeunddieStabilitätdes Daumenstrahlserhalten,wasvorallemfürjunge,aktivePatientenvonentscheidendemVorteilist.Zudemisteinschmerzhaftes„Impaction“derMHKI-Basis, wieesnachResektionsarthroplastikauftretenunddannproblematischseinkann, nachImplantationeinerDSG-Prothesewenigerwahrscheinlich.EineSubluxation

267OperativeTherapie-GelenkresezierendeVerfahren

desDSGmitAdduktionskontrakturdesMHKIundÜberstreck-InstabilitätdesDaumengrundgelenks(ForestierZeichen)kanndurchdieImplantation erinerDaumensattelgelenks-Endoprothesehäuﬁgleichterkorrigiertwerden. NachteiligistdiehöhereKomplikationsrateimVergleichzurReseketionsarthroplastik,diehohenKostenfürdasImplantatunddietechnischanspruchsvolle Implantationstechnik.EineKonversionineinetraditionelleResektionsarthroplastikistimVerlaufinderRegelmöglich.MultipleStudienkonntenzeigen,dass dieneuesteGenerationderEndoprothesengleichguteErgebnisseinBezug aufSchmerzlinderung,BeweglichkeitundKraftentwicklungaufweisenwiedie Resektionsarthroplastik,langfristigeErgebnissestehennochaus[5,31].

7.3DieResektionsarthroplastik

Die Resektionsarthroplastik (RSA)(Abb. 7.2)giltaufGrundihrerhohenErfolgsundgeringenKomplikationsratealsGoldstandardderoperativenTherapieder fortgeschrittenenRhizarthroseindenStadienIIIundIVnachEatonundLittler [28,49,53].DieIndikationzurResektionsarthroplastikbestehtbeiVorliegen desentsprechendenradiologischenErkrankungsstadiumsundbeizusätzlicher BeschwerdepersistenztrotzAusschöpfenderkonservativenTherapie.

ImfortgeschrittenenStadiumderRhizarthrose(Stadium4nachEaton/Littler) kommtesregelhaftzueinerAnschlussarthroseimSTT-Gelenk(Skaphotrapezio-trapezoidal-Gelenk).BeiderWahldesoperativenVerfahrenskanneine bestehendeSTT-ArthroseeinwichtigesEntscheidungskriteriumzugunstender RSAseininAbgrenzungzuanderengelenkresezierendenEingriffen,beispielsweisezurEndoprothetik,daimFalleinerSTT-ArthrosedieImplantationeiner DSG-Prothesegenerellnichtempfohlenwird.

DasOperationsprinzipderResektionsarthroplastikbeinhaltetzunächstdieEntfernungdesarthrotischenGelenksdurchResektiondesOstrapeziums.Dievielen publiziertenVerfahrenzurRSAunterscheidensichinderMethodedersich anschließendenStabilisierungdasDaumenstrahls.

Dieerste Trapezektomie wurde1949durchGervisbeschrieben[22].HierbeiwirdnachderTrapezektomiedieStabilisierungdasDaumenstrahlsdurch einestabile,raffendeKapselnahtproximalderMHK1Basiserreicht.Dadurch wirdinderehemaligenTrapeziumhöhledieBildungvonstabilemNarbengewebe induziert(Abb. 7.7).

ZurPräventioneinesnichterwiesenenKraftverlustsdurchdiese„einfacheTrapezektomie“wurdenspäter Interpositionsarthroplastiken zurUnterstützungdes Daumenstrahlsentwickelt,beidenenautologesGewebeindieTrapeziumhöhle

Abb.7.2 KlinischesBeispieleinerResektionsarthroplastikbeifortgeschrittenerRhizarthrosea)prä-operativesRöntgenbild,rechtesHandgelenkimdorsopalmarenStrahlengang beifortgeschrittenerRhizarthrose.b)post-operativesRöntgenbild,rechtesHandgelenkim dorsopalmarenStrahlengangnachResektionsarthroplastik.(Aus[4])

eingebrachtwird,wieetwadurcheinenaufgerollten,distalgestielterFCR-Sehnenstreifen(CarrollPlastik)[20],odereinauseinemfreienM.palmarislongusSehnentransplantatgebildetenSehnenknäuel(Abb. 7.7).

Beiden Suspensionsarthroplastiken erfolgthingegendieStabilisierungdes DaumenstrahlsdurcheinedirekteoderindirekteRekonstruktionderintermetakarpalenBänderzwischenderMHKI-BasisundderBasisdesMHK2.Dazu werdeninverschiedenenTechnikenmeistSehnenstreifenausderFCR-,APLoderECRL-Sehneverwendet.

DieOperationerfolgtinPlexus-oderAllgemeinanästhesieinRückenlagedes PatientenmiteinemHandtischaufderOP-Seite.DasSchaffeneinerBlutleere durchAuswickelnderExtremitätundAnlageeinerOberarmdruckmanschetteist inderRegelerforderlich.PrinzipiellistdieOperationauchinLokalanästhesie inwide-awake-TechnikohneBlutsperremöglich.HierzuerfolgtdiepräoperativeInﬁltrationdesOperationsgebietsmiteinerLidocain-EpinephrinMischung beimnichtsediertenPatienten[29,54].DerOperationszugangerfolgtübereine LängsinzisionüberdenSehnendeserstenStrecksehnenfachsinderGrenzregionzwischenFelder-undLeistenhaut(HandrückenundpalmareGreifseite).Je nachdemwelcheSehnezurSuspensionverwendetwerdensoll,wirddieInzision

287OperativeTherapie-GelenkresezierendeVerfahren aufHöhederRaszettanachpalmaroderdorsalerweitert.UnterhalbdesUnterhautfettgewebeserfolgtzunächstdieDarstellungderdünnenEPB(M.extensor pollicisbrevis)-Sehne,dieproximalmeistineinemeigenenSehnenfachverläuft, sowiederprominenteren,meistausmehrerenAnteilenbestehendenAPL-Sehne. Ca.5mmulnarbzw.radialdeserstenStrecksehnenfachsverläuftmeistderulnare undderradialeDaumenastdesRamussuperficialisdesN.radialis.DieseHautnervensolltenunbedingtgeschontwerden,daschonleichteVernarbungenoder VerletzungenzuextremenBeschwerdenführenkönnen(Abb. 7.3).NachEröffnen deserstenStrecksehnenfachsundEingehenzwischenEPBundAPLSehnefinden sichvondistalnachproximaldieBasisdesMHKI,dasOstrapeziumunddie distalenAnteiledesOsscaphoideum.Proximal,amradialenRandderTabatiere, kreuztinderTiefedieA.radialismitIhrenBegleitvenendasOP-Gebietund musssicherdargestelltundgeschontwerden.HiernacherfolgtdieEröffnungder KapseldesDSGunddesSTT-GelenksentwederinLängsrichtung,parallelzur EPB-Sehne,oderübereinenradialgestieltenKapsellappen.NachInzisionder dorsoradialenBänderdesCMC-IGelenks,kanndasDSGdurchaxialenZugam Daumendargestelltwerden.AnschließendwirduntersichererSchonungderA. radialisdasSTT-GelenkmitdemMessereröffnetundpräpariert(Abb. 7.4).Bei fortgeschrittenerDaumensattelgelenksarthroseundSteilstellungderGelenkfläche desOstrapeziumskanndieBasisdesMetakarpaleIsoweitproximalliegen,dass derdistaleAnteildesKahnbeinsleichtmitdemOstrapeziumverwechseltwerden

Abb.7.3 OPTechnikderRSA.Darstellendesulnaren(a)undradialen(d)dorsalenDaumenastsdesRamussuperﬁcialisdesN.radialis,jeweilsetwa5mmulnarbzw.radialder MittedeserstenStrecksehnenfachs;EPB-Sehne(b);APL-Sehne(c).(aus[35])

Abb.7.4 OPTechnikderRSA.NachEingehenzwischenEPB-Sehnea)undAPL-Sehne (g)zeigtsichfolgenderOPSitus.BasisMCI(b),Ostrapezium(c),distalerSkaphoidanteil(d),A.radialismitdenBegleitvenen(e).Grün(f) = Tabatière.DieKapseldesSattelundSTT-GelenkkanninLängsrichtungoderübereinenradialgestieltenLappen(rote gestrichelteLinie)eröffnetwerden.aus[35]

Abb.7.5 OPTechnikderRSA.NachmöglichstweiterPräparationdesTrapeziumsausder KapselunddenanihmansetzendenBändern,wirddasTrapeziummitdemLambotte-Meißel in2oder3Teilegespalten.DieMeißelrichtungentsprichtdemVerlaufderFCR-Sehne,die dadurchnichtquerdurchtrenntwerdenkann.Aus[35]

307OperativeTherapie-GelenkresezierendeVerfahren

kann.DaherempﬁehltsichvorderweiterenPräparationdiesichereIdentiﬁkation desDSGimBildwandler.Nunerfolgtdiemöglichstweite,subperiostalePräparationdesOstrapeziumsausderKapselunddenanihmansetzendenBändern mitdemMesserunddemRasparatorium.DieFCR-Sehnedarfdabeinichtverletztwerden.SieverläuftpalmarindirektemKontaktzumVieleckbeinineiner knöchernenRinne,diedurcheinenknöchernenFortsatz(Hemihamulus)gebildet wird(Abb. 3.1).NunwirddasOstrapeziummitdemLambottemeißelinzwei oderdreiTeilegespalten.DieOsteotomieerfolgtinVerlaufsrichtungderFCRSehne,etwa45°vonproximal-radialnachdistal-ulnar.AufdieseWeisekann derMeißeldiepalmarliegendeFCR-Sehnenichtquerdurchtrennen(Abb. 7.5). MitdemLuerkannnundasOstrapeziumkomplettreseziertwerden.OsteophytenanderMHK1und2BasisundderHemihamulusdesTrapeziumskönnen dabeisehrhartnäckigsein(Abb. 7.6).DieResektiondesulnopalmarenFortsatzesanderMHKIBasis(Bennett-Winkeloder„beak“)solleineNarbenheilung zwischenMHKIundII-BasisinduzierenundeinerProximalisierungdesDaumenstrahlsentgegenwirken[35].BeigleichzeitigerSTT-Arthrosekannnachder Trapezektomie,derproximaleAnteildesOstrapezoideumsschrägmiteinem MeißelimSinneeinerResektionsarthroplastikabgetragenwerden[35].Nach AustastenderTrapeziumhöhleunddergründlichenResektionvonverbliebenen

Abb.7.6 OPTechnikderRSA.NachkompletterResektiondesTrapeziumssolltesichfolgendesBildzeigen:DieBasisdesMCImitdemKnorpelschadenamBennett-Winkel(a). UnverletzteFCR-Sehne(b),BasisdesMCII(c),Trapezoideum(d),distaleSkaphoidgelenkﬂäche(e)ggf.mitKnorpelschäden.KnochenrestedesHemihamulus(f)müssenimmer kontrolliertundentferntwerden.aus[35]