Issuu on Google+

TÓM TẮT KHUYẾN CÁO NĂM 2010 VỀ

HỒI SỨC TIM - PHỔI CỦA HỘI TIM MẠCH HOA KỲ (Phần I) Bs Trần Lâm

1


Giới thiệu 

Năm 1960, Kouwenhoven, Knickerbocker và Jude đã cứu sống 14 bệnh nhân (BN) bị ngưng tim bằng cách ép tim ngoài lồng ngực. Năm 1966, Hội tim mạch Hoa kỳ giới thiệu hướng dẫn đầu tiên về hồi sức tim phổi (HSTP). Năm 2010: sinh nhật lần thứ 50 của HSTP

2


Những thay đổi chính trong KHUYẾN CÁO 2010 HỒI SỨC CƠ BẢN (BLS)  

BLS được đơn giản hóa hơn: bỏ qua các công đoạn “quan sát - lắng nghe – bắt mạch”. Không nên cố gắng bắt mạch, và nên coi như là nạn nhân đã ngưng tim nếu thấy một người đột nhiên té ngã, không đáp ứng, không thở hoặc thở không bình thường (vd: thở ngáp...) Ngay lập tức khởi động hệ thống cấp cứu và bắt đầu ép ngực. Khuyến cáo chỉ thực hiện động tác ép ngực đối với người cứu hộ không được đào tạo. 3


Thay đổi từ A-B- C thành C-A-B Khuyến cáo cũ: A-B- C, Khuyến cáo mới: C-A-B C-A-B : Compressions – Airway - Breathing: Ép tim Mở thông đường thở Hỗ trợ hô hấp

Lý do: 1.

2. 3.

Phần lớn ngưng tim của người lớn đều do rung thất hoặc nhịp nhanh thất vô mạch. Trong chuổi A-B-C, ép tim thường bị chậm trễ. Ép ngực làm cho không khí bị đẩy khỏi lồng ngực, và sau động tác ép ngực, oxy được hút vào một cách thụ động do lồng ngực dãn phồng trở lại. 4


Thay đổi từ A-B- C thành C-A-B 4. Ở bệnh nhân ngưng tim, nhu cầu thông khí thấp hơn bình thường nên việc cung cấp oxy theo kiểu thụ động này có thể đủ trong vài phút sau khi khởi phát ngưng tim với điều kiện là đường hô hấp trên còn thông. 5. Ép ngực cho nạn nhân mà sau đó mới biết là không bị ngưng tim hiếm khi dẫn đến tổn thương nghiêm trọng.  Vì vậy, diều trị ban đầu quan trọng của HSTP là ép ngực. 5


Thay đổi từ A-B- C thành C-A-B  

 

Tốc độ ép ngực: ít nhất 100 lần/ phút. Độ sâu của ép ngực: ít nhất 2 inch đối với người lớn và thiếu niên, ít nhất 1,5 inch đối với trẻ nhỏ. Tỷ lệ ép ngực / hỗ trợ hô hấp: 30 / 2 Mọi sự gián đoạn không cần thiết hoạt động ép ngưc (kể cả động tác hỗ trợ hô hấp dài hơn cần thiết) đều làm giảm hiêu quả của HSTP. 6


Thông khí và oxy  

Không khuyến cáo kiểu thông khí mặt nạ bóng khi chỉ có một nhân viên cấp cứu. Trong tình huống này, thông khí miệng-miệng (đối với trẻ em) hoặc miệng- mặt nạ (mask) hiệu quả hơn. Thông khí qua mặt nạ đặc biệt có ích khi việc đặt một ống thở nâng cao (vd: nội khí quản) bị chậm trễ hoặc không thành công. Lưu ý, trong HSTP, tần số hỗ trợ hô hấp cần thấp hơn để tránh hiện tượng tăng thông khí. 7


Thông khí và oxy 

Khi tình huống ngưng tim xảy ra trong cộng đồng, bệnh nhân được đặt nội khí quản (NKQ) có tỷ lệ sống sót cao hơn bệnh nhân không được đặt NKQ. Đặt NKQ thường liên quan với gián đoạn ép ngực trong nhiều giây (lý tưởng phải < 10 giây). Vì vậy, việc đặt một ống NKQ trong ngưng tim không được trì hoãn HSTP ban đầu và khử rung tim (khuyến cáo loại I). 8


Thông khí và oxy 

Sau khi đã đặt xong NKQ, tần số thông khí là 8 – 10 lần/ phút. Lưu ý, không có khoảng nghỉ ép ngực trừ khi thông khí không đầy đủ. Phải tránh tần số thông khí quá cao, bởi vì như vậy sẽ làm giảm hồi lưu máu tỉnh mạch và cung lượng tim trong HSTP. Nên thay thế luân phiên người ép ngực và người hỗ trợ hô hấp cứ mỗi 2 phút để tránh đuối sức và giảm chất lượng HSTP. 9


SỐC ĐIỆN KHỬ RUNG 

Nếu có ≥ 2 nhân viên cấp cứu, khẩn trương chuẩn bị máy sốc điện để sử dụng trong khi vẫn tiếp tục HSTP. Sốc điện: thay vì 3 lần sốc liên tục như trước đây, nay chỉ sốc điện 1 lần rồi tiếp tục HSTP ngay, mục đích là để giảm thiểu khoảng thời gian ngưng ép ngực.

10


SỐC ĐIỆN KHỬ RUNG 

BN bị rung thất (RT) hoặc nhịp nhanh thất vô mạch (NNTVM) nên được ép ngực cho đến khi đã chuẩn bị xong máy sốc điện. Ép ngực 1,5 - 3 phút trước khi khử rung cho BN ngưng tim dài hơn 4 - 5 phút không còn được khuyến cáo. Tạo nhịp qua da cho BN vô tâm thu không còn được khuyến cáo. 11


HỒI SỨC TIM MẠCH NÂNG CAO (ACLS) 

 

Nền tảng thành công của Hồi sức tim mạch nâng cao là hồi sức cơ bản (BLS) phải tốt, ép ngực chất lượng cao, và nỗ lực khử rung sớm trong vòng vài phút. Mục đích: dự phòng và điều trị ngưng tim, cải thiện kết cục của BN. Các công việc như lập đường chuyền TM, dùng thuốc, đặt NKQ không được gây gián đoạn hoạt động ép ngực hoặc làm chậm trễ việc khử rung. 12


PHÁC ĐỒ CẤP CỨU NGƯNG TIM

1. 2.

3. 4.

Ngưng tim có thể do 4 loại loạn nhịp sau: Rung thất (VF) Nhịp nhanh thất vô mạch (VT) Hoạt động điện vô mạch (PEA) Vô tâm thu

13


ACLS Cardiac Arrest Algorithm.

Copyright Š American Heart Association

14


RUNG THẤT / NHỊP NHANH THẤT VÔ MẠCH   

Nhân viên cấp cứu thứ nhất tiếp tục ép ngực, Người thứ hai chuẩn bị máy sốc điện, Người thứ hai nên thực hiện 1 cú sốc điện càng nhanh càng tốt để giảm thiểu việc gián đoạn ép ngực. Lưu ý, khoảng thời gian giữa lần ép ngực cuối cùng và cú sốc điện càng ngắn thì khả năng thành công của sốc điện càng cao. 15


RUNG THẤT / NHỊP NHANH THẤT VÔ MẠCH

Đối với máy sốc điện 2 pha: dùng liều năng lượng theo khuyến cáo của nhà sản xuất (vd: liều khởi đầu 120-200J) để cắt rung thất (RT). - Liều thứ 2 và những liều sau đó phải ít nhất bằng liều khởi đầu, có thể dùng liều cao hơn nếu xét thấy cần.  Đối với máy sốc điện 1 pha: liều khởi đầu 360J, liều này cũng được sử dụng cho những lần sốc sau đó. 

16


RUNG THẤT / NHỊP NHANH THẤT VÔ MẠCH 

 

Nhân viên cấp cứu thứ nhất tiếp tục HSTP ngay sau khi phóng sốc (ép ngực ngay mà không phải kiểm tra nhịp tim và mạch cổ), và tiếp tục trong 2 phút, Sau 2 phút HSTP, bắt đầu kiểm tra nhịp tim, Nếu RT/NNT thất vẫn tồn tại sau ít nhất 1 lần sốc và 2 phút HSTP, có thể sử dụng một thuốc vận mạch với mục tiêu là làm tăng dòng máu cơ tim và thúc đẩy phục hồi tuần hoàn hệ thống. 17


Chu盻品 c蘯・p c盻ゥu ngニーng tim

18


RUNG THẤT / NHỊP NHANH THẤT VÔ MẠCH 

Amiodarone là thuốc chống loạn nhịp hàng đầu được sử dụng cho RT/ NNT vô mạch của người lớn trơ với điều trị. Magnesium sulfate được xem xét sử dụng chỉ đối với xoắn đỉnh liên quan với khoảng QT dài. Tìm kiếm những nguyên nhân có thể hồi phục được để điều chĩnh (xem slide 18).

19


RUNG THẤT / NHỊP NHANH THẤT VÔ MẠCH 

Trường hợp RT/NNT vô mạch trơ với điều trị có nhiều khả năng là do thiếu máu cục bộ cơ tim cấp hoặc nhồi máu cơ tim Lúc này, tái tưới máu mạch vành bằng can thiệp mạch vành qua da hoặc mỗ bắc cầu là liệu pháp khả thi. Liệu pháp tiêu sợi huyết không cải thiện kết cục khi sử dụng trong ngưng tim do tắc nghẽn mạch vành cấp. 20


HOẠT ĐỘNG ĐIỆN VÔ MẠCH / VÔ TÂM THU 

Có thể sử dụng sớm một thuốc vận mạch với mục đích làm tăng dòng máu cơ tim, dòng máu não, và phục hồi tuần hoàn.

Tìm kiếm những nguyên nhân có thể hồi phục được để điều chĩnh.

21


ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN 

Giảm thể tích trầm trọng hoặc nhiễm trùng huyết dung dịch keo. Mất máu nặng chuyền máu. Thuyên tắc phổi liệu pháp tiêu sợi huyết Tràn khí màng phổi áp lực giảm áp bằng kim.

22


Sử dụng thuốc trong ngưng tim  

Thuốc chỉ có tầm quan trọng thứ yếu. ĐườngTM ngoại biên: sau khi tiêm liều thuốc TM, bơm thêm 20ml dịch để giúp đưa thuốc từ TM ngoại biên về tuần hoàn trung tâm. Đường TM trung tâm: giúp thuốc đạt nồng độ đỉnh cao hơn và thời gian tuần hoàn ngắn hơn. Tuy nhiên, đặt đường TM trung tâm có thể làm gián đoạn chuổi HSTP. 23


Sử dụng thuốc trong ngưng tim Đường nội khí quản: - Lidocaine, epinephrine, atropine, naloxone và vasopressin được hấp thu qua khí quản. Tuy nhiên, nồng độ thuốc trong máu sẽ thấp hơn so với đường TM cùng liều, - Nếu không thể tiếp cận đường TM thì epinephrine, vasopressin và lidocaine có thể dùng theo đường nội khí quản nhưng liều lượng phải gấp 2 đến 2½ lần liều TM theo khuyến cáo.

24


Sử dụng thuốc trong ngưng tim  -

-

-

-

Epinephrine: Tác dụng α-adrenergic của epinephrine gây co mạch có thể làm tăng áp lực tưới máu vành và não. Liều Epinephrine 1mg TM mỗi 3- 5 phút đối với ngưng tim người lớn. Liều cao hơn có thể được chỉ định để điều trị ngộ độc thuốc chẹn β và chẹn canci... Không thuốc vận mạch nào khác (norepinephrine, phenylephrine) có thể thay thế được lợi ích sống còn của epinephrine. 25


Sử dụng thuốc trong ngưng tim  -

-

-

Vasopressin: là thuốc gây co mạch ngoại biên nonadrenergic cũng gây co mạch vành và mạch thận. Không có sự khác nhau về kết cục của liều vasopressin 40 đơn vị TM so với epinephrine liều 1 mg TM trong ngưng tim. Một liều vasopressin 40 đơn vị TM có thể thay thế cho liều thứ nhất hoặc thứ hai của epinephrine trong điều trị ngưng tim (khuyến cáo IIb). 26


Sử dụng thuốc trong ngưng tim  -

-

-

Amiodarone: Amiodarone TM tác động trên kênh natri, kali, canci, và có những đặc tính chẹn α và βadrenergic Amiodarone TM có thể được chỉ định cho RT / NNT vô mạch không đáp ứng với HSTP, khử rung và liệu pháp vận mạch (khuyến cáo IIb). Liều khởi đầu 300mg TM, có thể tiếp tục thêm 1 liều 150mg TM. 27


Sử dụng thuốc trong ngưng tim  -

-

Lidocaine: Có thể được xem xét sử dụng nếu không sẵn có cordarone (khuyến cáo IIb). Liều khởi đầu 1 - 1.5 mg/kg TM. Nếu RT/NNT vô mạch vẫn dai dẳng, tiếp tục dùng các liều bổ sung 0.5 - 0.75 mg/kg TM mỗi 5 – 10 phút, tổng liều không quá 3mg/kg.

28


Những can thiệp không còn được khuyến cáo sử dụng thường quy Atropin: Sử dụng thường quy Atropin trong hoạt động điện vô mạch / vô tâm thu không mang lại lợi ích điều trị.  Natri bicarbonate: không được khuyến cáo sử dụng thường quy trong ngưng tim (KC III). Lý do: 1. Nhiễm toan mô và toan máu trong ngưng tim là do không có tuần hòan máu trong lúc ngưng tim và tuần hoàn máu cũng thấp trong HSTP. 

29


Những can thiệp không được khuyến cáo sử dụng thường quy Vì thế, nhanh chóng phục hồi tuần hoàn là nền tảng để phục hồi cân bằng toan-kiềm trong ngưng tim. 2. Natri bicarbonate có nhiều tác dụng bất lợi: - Có thể gây giảm áp lực tưới máu vành do làm giảm đề kháng mạch hệ thống. - có thể gây nhiễm kiềm ngoại bào dẫn đến ức chế phóng thích oxy. - Có thể gây tăng natri máu dẫn đến tăng áp lực thẩm thấu. -

30


Những can thiệp không được khuyến cáo sử dụng thường quy C02 tăng quá mức khuếch tán tự do vào trong tế bào cơ tim và não có thể gây nhiễm toan nội bào nghịch thường. - Có thể gây nhiễm toan tỉnh mạch trung tâm làm bất hoạt catecholamin sử dụng đồng thời. * Tuy nhiên, bicarbonate có thể có ích trong trường hợp tăng kali máu, nhiễm toan chuyển hóa sẵn có, quá liều thuốc chống trầm cảm 3 vòng (liều khởi đầu 1 mEq/kg) -

31


Những can thiệp không được khuyến cáo sử dụng thường quy Liệu pháp tiêu sợi huyết (TSH): - Không được sử dụng thường quy trong ngưng tim (KC III). - Khi nghi ngờ hoặc được biết thuyên tắc phổi là nguyên nhân của ngưng tim, liệu pháp TSH được xem xét (KC IIa).  Tạo nhịp tim: Tạo nhịp thường không có hiệu quả trong ngưng tim, vì thế, không được khuyến cáo sử dụng thường quy (KC III). 

32


Những can thiệp không được khuyến cáo sử dụng thường quy Đấm vùng trước tim: - Được xem xét sử dụng nếu có bằng chứng của loạn nhịp nhanh thất không ổn định nhưng nhất thời máy khử rung chưa sẵn dùng (KC IIb).

33


HOI SINH TIM PHOI