Page 1

Loét sinh dục

LOÉT SINH DỤC Mục tiêu học tập 1. Xác định được tầm quan trọng và nêu được các tác nhân chủ yếu gây loét sinh dục 2. Trình bày được các triệu chứng của loét sinh dục 3. Liệt kê được các biến chứng của loét sinh dục ảnh hưởng đến sức khoẻ sinh sản 4. Trình bày được các xét nghiệm thường dùng để chẩn đoán loét sinh dục không có biến chứng. 5. Nêu được các phác đồ điều trị loét sinh dục và tư vấn được các biện pháp dự phòng loét sinh dục, hạn chế nguy cơ lây nhiễm HIV 1. ĐẠI CƢƠNG Loét sinh dục (LSD) là tình trạng mất lớp biểu mô của da hoặc niêm mạc sinh dục. Nhiều bệnh lây truyền qua đường tình dục gây nên hội chứng lóet sinh dục. Bệnh lý loét sinh dục ngày càng trở nên quan trọng vì loét sinh dục là một trong số các bệnh có nhiều nguy cơ lây nhiễm HIV. 1.1. Nguyên nhân Các nguyên nhân gây LSD thay đổi tùy theo địa dư - Các tác nhân bệnh thường gặp là: + Treponema pallidum gây bệnh giang mai + Herpes simplex virus típ 2 ( HSV-2) gây bệnh mụn rộp sinh dục - Ít gặp: + Hemophilus ducreyi gây bệnh hạ cam + Bệnh Ghẻ + Bệnh U hạt bẹn Riêng ở Việt Nam thường gặp bệnh Ghẻ 1.2. Dịch tễ học Loét sinh dục hiếm khi được báo cáo, trong số các tác nhân gây bệnh khác nhau chỉ có các tét chẩn đoán bệnh giang mai là được sử dụng rộng rãi. Như vậy các số liệu về dịch tễ học của loét sinh dục không hoàn toàn đúng. 1.2.1. Cách lây truyền: chủ yếu là quan hệ tình dục. - Giới tính và tuổi + Nam > Nữ + Tỷ lệ mắc bệnh giảm dần từ 20 - 49 tuổi - Các yếu tố nguy cơ: Các yếu tố nguy cơ của bệnh lóet sinh dục cũng thay đổi tùy theo nhóm dân và các tác nhân gây bệnh. + Bệnh herpes ngày càng tăng, ở Mỹ herpes sinh dục là 1 trong 3 BLTQĐTD thường gặp (chlamydia và.u nhú tình dục), ở Scandinavia tỷ lệ phụ nữ có thai nhiễm herpes sinh dục tăng gấp 2 lần trong vòng 20 năm qua ( từ 19% - 33%). Thầy thuốc và bệnh nhân cần phải lưu ý đến các biểu hiện lâm sàng của bệnh vì đây cũng là một trong những nguy cơ truyền HIV.


Loét sinh dục + Tỷ lệ mắc bệnh giang mai ở nhóm nam đồng tính luyến ái (các nước công nghiệp hóa) khá cao, nay có chiều hướng giảm do sự thay đổi hành vi tính dục khi đại dịch AIDS bùng nổ. + Tỷ lệ mắc bệnh hạ cam thuộc về tầng lớp kinh tế - xã hội thấp và nguồn lây bệnh thường là gái mại dâm, nam giới không cắt bao da qui đầu thường dễ mắc bệnh hơn (điều tra ở lính Mỹ mắc bệnh hạ cam, tỉ lệ mắc bệnh là 3,1) Loét sinh dục phải được xếp hạng ưu tiên hàng đầu trong chương trình kiểm soát BLTQĐTD vì có thể truyền HIV trong quá trình giao hợp. 2. HÌNH ẢNH LÂM SÀNG Chẩn đoán bệnh loét sinh dục thường phức tạp vì các hình ảnh lâm sàng thường không điển hình và sự nhiễm khuẩn phối hợp là thường gặp. 2.1. Loét sinh dục 2.1.1. Vị trí Ở nam giới đa số các vết loét sinh dục khu trú ở: - Rãnh quy đầu-da bao - Vùng dây hãm - Quy đầu - Mặt trong và ngoài da bao - Thân dương vật Ở nữ giới các vết loét sinh dục khu trú ở: - Cổ tử cung - Vách âm đạo - Tầng sinh môn Các vị trí khác: - Quanh hậu môn và trực tràng : gặp ở nữ và nam đồng tính luyến ái. - Ở bìu - Ngoài sinh dục: trong miệng, môi, họng , ngón tay, vú và đùi (hiếm). 2.1.2. Số lượng và kích thước Thường mỗi tác nhân gây bệnh đều có hình thái đặc biệt do đó cần phải lưu ý đến: - Tổn thương sơ phát - Hình dạng tổn thương - Bờ tổn thương - Đáy tổn thương 2.1.3. Tính chất vết loét - Cứng hay mềm - Đau hay không đau - Đáy sạch hay có mủ - Bề mặt bằng phẵng hay gồ ghề - Bờ tròn đều hay nham nhở... 2.2. Hạch bạch huyết Bệnh lý hạch bạch huyết sinh dục thường phối hợp với loét sinh dục, mà loét sinh dục thường là biểu hiện đầu tiên


Loét sinh dục - Hạch sưng - 1 bên hoặc 2 bên - Sờ có cảm giác bùng nhùng - Đau hoặc nhạy cảm đau - Viêm hạch cấp hoặc mãn tính - Độ chắc của các hạch và lớp da ở trên hạch - Sự di động của các hạch bệnh lý - Cách sắp xếp của các hạch 3. CẬN LÂM SÀNG 3.1. Cách lấy bệnh phẩm Tổn thương được rửa sạch với nước muối sinh lý và thấm khô bằng gạc vô trùng. Sau đó kẹp tổn thương giữa 2 ngón tay cái và ngón trỏ, bóp nhẹ đến khi xuất hiện chất tiết, lấy chất tiết để tìm: - Treponema pallidum - Hemophilus ducreyi - Virus herpes - Các vi khuẩn khác 3.2. Kính hiển vi 3.2.1. Kính hiển vi nền đen Tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán giang mai sớm và lây; nếu kết quả khởi đầu âm tính, làm lại xét nghiệm vài ngày sau. 3.2.2. Kính hiển vi quang học - Nhuộm Giemsa: chẩn đoán virus herpes ( tet Tzanck chỉ có giá trị khi các mụn nước còn nguyên vẹn), tế bào đa nhân khổng lồ, hiện tượng ly gai. - Nhuộm Gram: không cần phải làm vì độ tin cậy thấp cho chẩn đoán Hemophilus ducreyi. 3.3. Phân lập các tác nhân gây bệnh (nếu có) 3.3.1. Cấy vi rút: là phương pháp lựa chọn để chẩn đoán herpes sinh dục. 3.3.2. Cấy vi khuẩn: tìm Hemophilus ducreyi để chẩn đoán bệnh Hạ cam, tỷ lệ mọc khoảng 80% khi cấy vào các môi trường chọn lọc. 3.3.3. Chọc hạch: để xét nghiệm kính hiển vi nền đen (Giang mai sớm và lây). 3.4. Huyết thanh học chẩn đoán giang mai Huyết thanh giang mai là xét nghiệm đầu tiên phải được thực hiện đối với hội chứng loét sinh dục. - Xét nghiệm không đặc hiệu: Rapid Plasma Reagin (RPR), Venereal Disease Research Laboratory (VDRL), có thể (-) khi bệnh nhân mới xuất hiện săng, nhưng test này luôn dương trong giang mai mắc sớm và lây. Hiện nay xét nghiệm miễn dịch sắc ký (the one step Syphilis test) cho kết quả nhanh sau 5- 10 phút, đơn giản và chính xác hơn các xét nghiệm trên. - Xét nghiệm đặc hiệu: Fluorescent Treponemal Antibody-Absorption (FTA-Abs); Treponema pallidum Hemagglutination ( TPHA ),


Loét sinh dục Các xét nghiệm cần cho chẩn đoán loét sinh dục: Giang mai Herpes sinh dục K.H.V

KHV nền đen

Phát hiện kháng nguyên

Cấy

Không sử dụng

Cấy tế bào

Huyết thanh học

RPR/ VDRL FTA - Abs TPHA

Hiếm khi sử dụng (chẩn đoán Herpes sơ phát)

Hạ cam Gram (ít nhạy cảm) Rất nhạy cảm (ở môi trường chọn lọc) Đang thực nghiệm

4. CHẨN ĐOÁN VÀ HƢỚNG DẪN XỬ TRÍ 4.1. Chẩn đoán 4.1.1. Loét sinh dục và hạch bệnh lý 4.1.2. Cận lâm sàng: - Kính hiển vi nền đen - Cấy virút - Cấy môi trường đặc biệt: H. ducreyi - Huyết thanh giang mai Chú ý: trong điều kiện của Việt Nam, khả năng của các xét nghiệm còn bị hạn chế rất nhiều. Do vậy chẩn đoán đầu tiên nên đặt ra là giang mai vì đây là bệnh quan trọng nhất. Tóm tắt các đặc điểm lâm sàng các bệnh loét sinh dục Giang mai 1 Herpes sinh dục Thời gian ủ 9- 90 ngày 2-7 ngày bệnh (TB 2-4 tuần) Số lượng Thường 1, có thể nhiều Nhiều: có thể kết hợp thương tổn hơn thành một cụm, hay gặp ở đợt sơ phát Mô tả vết Loét tròn hay bầu dục, Các mụn nước nông, nhỏ loét giới hạn rõ, bờ hơi gờ dính chùm và/hoặc trợt ; cao Các mụn nước có thể hợp lại thành bọng nước hay loét lớn; bờ không đều Đáy Đỏ, nhẵn và ánh hay Đỏ, sáng và nhẳn đóng vảy, tiết thanh dịch khi ép Độ cứng Đau

Hạch bẹn

Hạ cam 1-35 ngày (TB 3-7 ngày ) Thường 1- 3, có thể nhiều Loét đau, đào sâu đến lớp trung bì, bờ không đều, bóc tách được, đường kính từ vài mm-2cm

Đáy bẩn, có nhiều chồi thịt, nhỏ, mủ màu vàng, chảy máu khi chạm vào Cứng, không thay đổi Không Mềm, thay đổi hình hình dạng khi ép dạng khi ép Không đau, có thể cảm Thường có, rõ ở đợt sơ Thường có ứng đau khi bị nhiễm phát hơn là tái phát khuẩn thứ phát Một hoặc hai bên, chắc, Thường hai bên, chắc và Một bên, (hiếm khi


Loét sinh dục

Các chứng năng

triệu cơ

Diễn biến nếu không điều trị Các xét nghiệm chẩn đoán

có thể di động, không cảm ứng đau, thường gặp hai bên), da bề mặt đau, không nung mủ ở đợt sơ phát hơn là tái hạch đỏ, khối cố phát định, cảm ứng đau, có thể nung mủ Hiếm Thường gặp trong đợt sơ Hiếm phát : run lạnh, sốt, buồn nôn, đau đầu , đau cơ toàn thân Thoái lui chậm (khoảng Sự tái phát là quy luật Có thể tiến triển đến 2- 6 tuần) để sang thời các tổn thương trợt kỳ thứ phát -KHV nền đen - Tét Tzanck Nuôi cấy, hiếm khi làm sinh thiết - FTA-Abs - Nuôi cấy Nhuộm Gram ít đặc -TPHA -MDHQ trực tiếp hiệu - RPR/VDRL -KHV điện tử -PCR

Hình 1. Loét do giang mai

Hình 2. Loét do Herpes Simplex Virus

4. 2. Hƣớng dẫn xử trí Đối với mọi trường hợp loét sinh dục do các căn nguyên trên, cán bộ y tế cần xác định và điều trị cho các bạn tình. Nếu xác định được nguyên nhân thì điều trị nguyên nhân Nếu vết loét không xác định đựoc là giang mai hay hạ cam thì điều trị đồng thời giang mai và hạ cam 4.2.1. Các phác đồ điều trị Phác đồ điều trị Giang mai Dùng 1 trong các thuốc sau : - Benzathin Penicillin G 2,4 triệu đơn vị , tiêm bắp 1 lần liều duy nhất, chia mỗi bên mông 1,2 triệu đơn vị - Đối với người dị ứng với Penicillin: + Doxycyclin 100mg uống 2 viên/ngày trong 10 ngày, hoặc


Loét sinh dục + Tetracyclin 500mg uống 4 lần/ngày trong 10 ngày, hoặc + Erythromycin 500mg uống 4 lần/ngày trong 10 ngày, hoặc Phác đồ điều trị Hạ cam Dùng 1 trong các thuốc sau: - Ceftriaxon 250mg tiêm bắp liều duy nhất , hoặc - Azithromycin 1g uống liều duy nhất , hoặc - Erythromycin 500mg x 4lần/ngày x 7 ngày, hoặc - Ciprofloxacin 500mg x 3 lần/ngày x 3 ngày Phác đồ điều trị Herpes sinh dục Trong đợt sơ phát dùng một trong các thuốc sau: - Acyclovir 400mg uống x 3 lần/ngày x 7 ngày hoặc 200mg x 5 lần ngày x 7 ngày trong đợt sơ phát hoặc cho đến khi tổn thương thoái lui. - Famcyclovir 250mg uống x 2 lần/ngày x 7 ngày, hoặc - Valacyclovir 1g uống x 2 lần / ngày x 7 ngày Trong đợt tái phát dùng liều như trên trong 5 ngày. 4.2.2. Vết loét cần tẩm gạc với nước ấm nhiều lần: dùng để rửa sạch các chất xuất tiết, mủ và các chất hoại tử. 4.2.3. Rạch da: dọc lưng da bao qui đầu để làm giảm sự bí tiểu gây ra do bệnh nhân bị chít hẹp da bao qui đầu. 4.2.4. Chuyển tuyến khi - Không có sẵn các thuốc trên . - Các triệu chứng không giảm sau 1 đợt điều trị. - Herpes tái phát từ 6 lần trở lên trong 1 năm. - Trong trường hợp bệnh giang mai và hạ cam không đáp ứng với điều trị hoặc bệnh herpes sinh dục có biểu hiện lâm sàng nặng và lan toả ( có thể do nhiễm HIV). - Trường hợp bệnh nhân nữ có thai sắp sinh bị herpes sinh dục sơ phát cần chuyển tuyến trên vì nguy cơ nhiễm herpes cho trẻ sơ sinh. Có thể cho điều trị trước 4 giờ hoặc trong 4 giờ trước khi vỡ ối. 5. TƢ VẤN - Phải tuân thủ các phác đồ điều trị, đặc biệt đối với giang mai và hạ cam để đề phòng các biến chứng của bệnh. - Khám lại theo đúng lịch hẹn - LSD nhất là herpes sinh dục có nguy cơ nhiễm HIV rất cao và nguy cơ lây nhiễm cao cho thai nhi đặc biệt ở giai đoạn chuyển dạ. Khả năng lây nhiễm cho bạn tình là rất cao. - Thực hiện tình dục an toàn và hướng dẫn sữ dụng BCS đúng cách và thường xuyên. - Thông báo và điều trị cho bạn tình. - Thông báo các địa điểm tư vấn và xét nghiệm HIV.


Loét sinh dục Sơ đồ tiếp cận hội chứng

58.loetsinhduc