Page 1

Bµi 16

CH¡M SãC BÖNH NH¢N XUÊT HUYÕT TI£U HO¸

Môc tiªu 1. Tr×nh bµy ®−îc c¸c nguyªn nh©n cña xuÊt huyÕt tiªu ho¸ trªn vµ d−íi 2. Ph¸t hiÖn ®−îc c¸c triÖu chøng l©m sµng cña xuÊt huyÕt tiªu ho¸ 3. Ch¨m sãc ®−îc bÖnh nh©n xuÊt huyÕt tiªu ho¸

1. §¹I C¦¥NG XuÊt huyÕt tiªu ho¸ (XHTH) lµ biÓu hiÖn cña ch¶y m¸u ®−êng tiªu ho¸ do nhiÒu nguyªn nh©n. XuÊt huyÕt tiªu ho¸ lµ mét cÊp cøu néi khoa cÇn ®−îc x¸c ®Þnh sím, theo dâi vµ xö lý kÞp thêi ®Ó tr¸nh tö vong cho ng−êi bÖnh. 1.1. §Þnh nghÜa XuÊt huyÕt tiªu ho¸ lµ sù ch¶y m¸u cã nguån gèc tõ ®−êng tiªu ho¸ ra ngoµi qua ®−êng miÖng (n«n ra m¸u) hoÆc hËu m«n (®i cÇu ra m¸u). XuÊt huyÕt tiªu ho¸ cã thÓ lµ kÕt qu¶ cña sù tæn th−¬ng thµnh m¹ch do: − Viªm cÊp ch¶y m¸u − Gi¶m tÝnh thÊm cña thµnh m¹ch − Do ph¸t triÓn æ loÐt s©u vµo m¹ch m¸u − Do gi·n vì c¸c m¹ch m¸u 1.2. Nguyªn nh©n th−êng gÆp vµ c¬ chÕ bÖnh sinh 1.2.1. XuÊt huyÕt èng tiªu ho¸ trªn Nguån gèc ch¶y m¸u tõ gãc Treizt (gãc t¸ hæng trµng) trë lªn, kh«ng kÓ ch¶y m¸u tõ r¨ng lîi cô thÓ: − Tæn th−¬ng trùc tiÕp ë d¹ dµy, t¸ trµng + LoÐt d¹ dµy t¸ trµng: lµ nguyªn nh©n hay gÆp nhÊt cña xuÊt huyÕt tiªu ho¸ cao chiÕm tõ 50-75% sè bÖnh nh©n bÞ xuÊt huyÕt tiªu ho¸ cao.

163


Ch¶y m¸u chñ yÕu lµ do c¸c m¹ch m¸u bÞ loÐt. C¸c æ loÐt non th−êng g©y ch¶y m¸u mao m¹ch nªn sè l−îng th−êng Ýt vµ tù cÇm ng−îc l¹i c¸c æ loÐt s©u vµ loÐt x¬ chai th−êng g©y ch¶y m¸u å ¹t vµ rÊt khã cÇm do loÐt vµo c¸c m¹ch m¸u lín vµ kh¶ n¨ng co m¹ch bÞ h¹n chÕ. + Viªm cÊp ch¶y m¸u ë d¹ dµy t¸ trµng do uèng thuèc nh−: aspirin, corticoid, phenylbutazon, kali chlorua, c¸c thuèc kh¸ng viªm kh«ng steroid, thuèc chèng ®«ng... Aspirin g©y ch¶y m¸u d¹ dµy theo c¸c c¬ chÕ sau: Aspirin cã chøa c¸c tinh thÓ acid Salysilic lµm ¨n mßn niªm m¹c d¹ dµy g©y loÐt ch¶y m¸u; Aspirin øc chÕ s¶n xuÊt gastromucoprotein cña niªm m¹c d¹ dµy. Aspirin g©y loÐt vµ ch¶y m¸u, gÆp ë d¹ dµy nhiÒu h¬n t¸ trµng, do t¸c dông t¹i chç vµ toµn th©n. T¹i chç: trong m«i tr−êng acid cña d¹ dµy, aspirin kh«ng ph©n ly vµ hßa tan ®−îc víi mì, nªn xuyªn qua líp nhÇy vµ ¨n mßn niªm m¹c g©y loÐt. Toµn th©n: do aspirin øc chÕ prostaglandin, lµm c¶n trë sù ®æi míi tÕ bµo niªm m¹c vµ øc chÕ sù s¶n xuÊt nhÇy ë d¹ dµy vµ t¸ trµng. C¸c thuèc corticoid g©y øc chÕ tæng hîp prostaglandin C¸c thuèc kh¸ng viªm kh«ng steroid: nh÷ng thuèc kh¸ng viªm nµy g©y øc chÕ men cyclo -oxygenase (cÇn thiÕt cho sù tæng hîp prostaglandin tõ acid Arachidonic), ngoµi ra chóng cßn lµm gia t¨ng Leucotrien (lµ chÊt lµm co m¹ch vµ g©y viªm). Mét sè thuèc chèng ®«ng (heparin), kh¸ng vitamin K lµm gi¶m c¸c yÕu tè ®«ng m¸u. + Viªm cÊp ch¶y m¸u d¹ dµy do r−îu: r−îu t¸c dông trùc tiÕp lªn niªm m¹c d¹ dµy g©y viªm phï nÒ, xuÊt tiÕt vµ xuÊt huyÕt. + Viªm cÊp ch¶y m¸u d¹ dµy do t¨ng ure m¸u: do lµm viªm niªm m¹c d¹ dµy vµ t¨ng tÝnh thÊm mao m¹ch. + LoÐt cÊp ch¶y m¸u d¹ dµy do stress: stress lµm t¨ng tiÕt HCl vµ gi¶m yÕu tè b¶o vÖ cÊp. + Ung th− d¹ dµy: ch¶y m¸u tõ c¸c m¹ch m¸u t©n sinh nªn th−êng ch¶y m¸u dai d¼ng, tuy nhiªn ®«i khi å ¹t. + Polip ë d¹ dµy t¸ trµng: do viªm lµm ch¶y m¸u − Do bÖnh lý ngoµi èng tiªu ho¸: + X¬ gan t¨ng ¸p lùc tÜnh m¹ch cöa, g©y gi·n vì tÜnh m¹ch thùc qu¶n; trong tr−êng hîp suy gan nÆng lµm gi¶m prothrombin vµ c¸c yÕu tè ®«ng m¸u g©y ch¶y m¸u. + Ch¶y m¸u ®−êng mËt: chñ yÕu gÆp ë bÖnh nh©n viªm loÐt ®−êng mËt, sái mËt, giun chui èng mËt. C¬ chÕ ch¶y m¸u ë ®©y lµ do viªm vµ t¸c nh©n c¬ häc g©y ra do giun vµ sái.

164


+ Ch¶y m¸u tõ tôy: do sái hoÆc do c¸c nang tôy loÐt vµo m¹ch m¸u. + BÖnh lý ë tñy x−¬ng g©y rèi lo¹n ®«ng m¸u vµ ch¶y m¸u nh−: bÖnh b¹ch cÇu cÊp, kinh, suy tñy x−¬ng, xuÊt huyÕt gi¶m tiÓu cÇu g©y ch¶y m¸u kÐo dµi. + C¸c bÖnh m¸u ¸c tÝnh: g©y viªm d¹ dµy vµ do c¸c yÕu tè stress lµm ch¶y m¸u. + Tai biÕn do ®iÒu trÞ + Do t¨ng huyÕt ¸p 1.2.2. XuÊt huyÕt tiªu ho¸ d−íi XuÊt huyÕt tiªu ho¸ d−íi lµ m¸u ch¶y cã nguån gèc tõ gãc Treizt trë xuèng. − Ch¶y m¸u tõ ruét non hiÕm gÆp, bao gåm c¸c nguyªn nh©n sau: viªm tói thõa Meckel, bÖnh Crohn, lång ruét, u, bÊt th−êng m¹ch m¸u, huyÕt khèi ®éng m¹ch treo ruét − Ch¶y m¸u tõ ®¹i trùc trµng: lµ lo¹i ch¶y m¸u th−êng gÆp trong xuÊt huyÕt tiªu hãa thÊp + Viªm loÐt ch¶y m¸u ë trùc trµng, ®¹i trµng: ch¶y m¸u do viªm vµ loÐt vµo c¸c m¹ch m¸u + Polip trùc trµng ®¹i trùc trµng cã viªm ch¶y m¸u: th−êng ch¶y m¸u tõng ®ît do viªm loÐt nhiÔm trïng c¸c polype. + Ung th− trùc trµng, ®¹i trµng: th−êng gÆp ë ng−êi giµ. + TrÜ hËu m«n: do vì hoÆc viªm nhiÔm vïng bói trÜ. + Lþ trùc trïng, lþ amip: do tæn th−¬ng niªm m¹c ®¹i trµng. 1.3. TriÖu chøng l©m sµng 1.3.1. XuÊt huyÕt tiªu ho¸ trªn − TiÒn triÖu: bÖnh nh©n xuÊt huyÕt tiªu hãa cao th−êng cã c¶m gi¸c lîm giäng, buån n«n vµ cån cµo vïng th−îng vÞ. − N«n ra m¸u: + M¸u t−¬i + M¸u bÇm ®en, m¸u côc + Cã lÉn thøc ¨n Sè l−îng vµ mµu s¾c chÊt n«n thay ®æi tïy theo sè l−îng m¸u ch¶y, tÝnh chÊt ch¶y m¸u vµ thêi gian m¸u l−u gi÷ trong d¹ dµy. − §i cÇu ra m¸u: nÕu ch¶y m¸u Ýt th−êng kh«ng thÓ ph¸t hiÖn ®−îc, ph©n chØ cã mµu ®µ n©u; nÕu ch¶y m¸u qu¸ nhiÒu vµ cÊp th× ph©n cã thÓ cã mµu 165


®á t−¬i hoÆc m¸u bÇm. Nh−ng hay gÆp nhÊt lµ ®i cÇu ph©n ®en, mïi thèi kh¾m. Ph©n cã ®Æc ®iÓm: + Ph©n ®en, láng + Ph©n ®en nh¸nh nh− b· cµ phª + Ph©n ®en t¸o nh− nhùa ®−êng Cã thÓ võa n«n ra m¸u võa Øa ph©n ®en. Cã thÓ chØ ®i ngoµi ph©n ®en mµ kh«ng cã n«n ra m¸u. NÕu bÖnh nh©n n«n toµn m¸u t−¬i, m¸u côc hoÆc ®i cÇu m¸u bÇm th× chøng tá m¸u ch¶y rÊt nhiÒu. Tuy nhiªn sè l−îng m¸u ch¶y ra kh«ng ph¶n ¸nh hoµn toµn sè l−îng m¸u mÊt v× cã thÓ m¸u ch¶y nhiÒu nh−ng kh«ng n«n mµ ch¶y xuèng ruét vµ gi÷ ë ®ã. − T×nh tr¹ng toµn th©n phô thuéc vµo t×nh tr¹ng mÊt m¸u nhiÒu hay Ýt. Sèc lµ t×nh tr¹ng nÆng nhÊt, do gi¶m thÓ tÝch m¸u ®ét ngét th−êng xuÊt hiÖn sau khi n«n ra m¸u nhiÒu hoÆc sau Øa ph©n ®en, biÓu hiÖn: + Da xanh t¸i v· må h«i + Niªm m¹c, m«i, m¾t tr¾ng bÖch + Ch©n tay l¹nh thë nhanh + M¹ch nhanh nhá khã b¾t + HuyÕt ¸p thÊp vµ kÑp 1.3.2. XuÊt huyÕt tiªu ho¸ d−íi − Øa ra m¸u t−¬i, m¸u côc lÉn theo ph©n hoÆc ra sau ph©n, cã khi ch¶y thµnh tia khi ®¹i tiÖn th−êng gÆp trong bÖnh trÜ, c¸c tæn th−¬ng ë hËu m«n. − Øa ra m¸u t−¬i lÉn chÊt nhÇy theo ph©n hoÆc lÉn mñ. − T×nh tr¹ng toµn th©n phô thuéc vµo khèi l−îng m¸u mÊt nhiÒu hay Ýt nh− phÇn mÊt m¸u nÆng ®· nªu ë trªn. Ch¶y m¸u tiªu ho¸ d−íi th−êng ch¶y Ýt, m¹n tÝnh, hiÕm khi ch¶y m¸u å ¹t ®−a ®Õn t×nh tr¹ng cho¸ng. 1.4. XÐt nghiÖm cËn l©m sµng − C«ng thøc m¸u: tû lÖ hematocrit, sè l−îng huyÕt s¾c tè, sè l−îng hång cÇu: th−êng ph¶n ¸nh trung thùc l−îng m¸u mÊt, tuy nhiªn ph¶i sau 3-4 giê. − NÕu nghi ngê xuÊt huyÕt tiªu ho¸ trªn: + Cho soi thùc qu¶n, d¹ dµy, t¸ trµng cÊp cøu + Chôp X quang thùc qu¶n, d¹ dµy, t¸ trµng 166


+ Lµm c¸c xÐt nghiÖm chøc n¨ng gan, mËt nÕu nghi ngê do x¬ gan, do ch¶y m¸u ®−êng mËt. − NÕu nghi ngê xuÊt huyÕt tiªu ho¸ d−íi: + Xem ph©n ®Ó x¸c ®Þnh tÝnh chÊt cña m¸u + XÐt nghiÖm ph©n: cÊy ph©n, ký sinh trïng ®−êng ruét, m¸u Èn − Th¨m trùc trµng, hËu m«n − Soi trùc trµng t×m c¸c tæn th−¬ng ®Æc hiÖu nh−: h×nh Ên mãng tay, h×nh cóc ¸o gÆp trong lþ amip. − Soi ®¹i trµng èng mÒm − Chôp X-quang khung ®¹i trµng cã thuèc c¶n quang. 1.5. Xö trÝ − Håi søc vµ håi phôc l¹i thÓ tÝch m¸u ®· mÊt b»ng c¸ch truyÒn m¸u t−¬i theo khèi l−îng m¸u ®· mÊt. − Xö trÝ nguyªn nh©n ®Ó tr¸nh xuÊt huyÕt t¸i ph¸t. − CÇm m¸u t¹i chç qua néi soi. − NÕu ®iÒu trÞ néi khoa tÝch cùc kh«ng cã kÕt qu¶ ph¶i chuyÓn sang ngo¹i khoa ®Ó phÉu thuËt cÇm m¸u. 2. CH¡M SãC BÖNH NH¢N BÞ XUÊT HUYÕT TI£U HO¸ 2.1. NhËn ®Þnh 2.1.1. NhËn ®Þnh b»ng c¸ch hái bÖnh §øng tr−íc mét bÖnh nh©n xuÊt huyÕt tiªu ho¸ ng−êi ®iÒu d−ìng cÇn hái: − N«n ra m¸u hay ®i ngoµi ra m¸u? − NÕu bÖnh nh©n n«n ra m¸u th× ph¶i hái: + Tr−íc khi n«n ra m¸u cã uèng thuèc g× kh«ng? + M¸u t−¬i hay bÇm ®en? + M¸u cã lÉn thøc ¨n kh«ng? + Tr−íc khi n«n ra m¸u cã dÊu hiÖu b¸o tr−íc g× kh«ng? + Sè l−îng m¸u n«n ra vµ thêi gian n«n ra m¸u nh− thÕ nµo? − NÕu bÖnh nh©n ®i ngoµi ra m¸u th× hái: + BÖnh nh©n ®i ngoµi ra m¸u t−¬i tõ bao giê? + TÝnh chÊt cña m¸u cã ë ph©n: m¸u t−¬i hay m¸u côc?

167


+ M¸u ra tr−íc ph©n, cïng víi ph©n, hay m¸u ra sau ph©n? + M¸u cã lÉn chÊt nhÇy hay mñ kh«ng? + M¸u ®en hay m¸u t−¬i? + Sè l−îng nhiÒu hay Ýt? − Tr−íc khi n«n ra m¸u, ®i ngoµi ph©n cã m¸u, cã lao ®éng nÆng g× kh«ng? − Cã lo l¾ng g× kh«ng? − Cã sèt kh«ng? − Cã ®au bông khi n«n hoÆc khi ®¹i tiÖn kh«ng? − Cã bÞ bÖnh lý d¹ dµy hay t¸ trµng kh«ng? − C¸c thuèc ®· sö dông vµ c¸c bÖnh ®· m¾c tr−íc ®ã 2.1.2. Quan s¸t bÖnh nh©n, cÇn chó ý: − T×nh tr¹ng tinh thÇn − T×nh tr¹ng toµn th©n − TÝnh chÊt cña chÊt n«n vµ ph©n − T− thÕ chèng ®au 2.1.3. Th¨m kh¸m bÖnh nh©n − LÊy dÊu hiÖu sèng: chó ý m¹ch vµ huyÕt ¸p. − Kh¸m bông: chó ý vïng th−îng vÞ. − Th¨m trùc trµng nÕu cã chØ ®Þnh. − Xem xÐt c¸c xÐt nghiÖm nÕu cã. 2.1.4. NhËn ®Þnh qua thu thËp c¸c d÷ liÖu kh¸c − Qua hå s¬ vµ c¸c phiÕu xÐt nghiÖm − Sö dông c¸c thuèc vµ c¸ch sö dông thuèc − Qua gia ®×nh bÖnh nh©n 2.2. ChÈn ®o¸n ®iÒu d−ìng Mét sè chÈn ®o¸n ®iÒu d−ìng cã thÓ cã ë nh÷ng bÖnh nh©n xuÊt huyÕt tiªu hãa: 1. Chãng mÆt do mÊt m¸u. 2. Ch¶y m¸u do loÐt d¹ dµy t¸ trµng. 3. Lo l¾ng do t×nh tr¹ng bÖnh cÊp vµ nÆng. 4. Ch¶y m¸u do viªm loÐt polyp trùc trµng. 168


2.3. LËp kÕ ho¹ch ch¨m sãc − Cho bÖnh nh©n nhÞn ¨n, n»m yªn tÜnh trong 24 giê ®Çu. − TrÊn an bÖnh nh©n. − Thùc hiÖn c¸c y lÖnh kÞp thêi vµ chÝnh x¸c. − Theo dâi vµ ph¸t hiÖn cã t×nh tr¹ng mÊt m¸u nÆng. − H−íng dÉn ng−êi nhµ bÖnh nh©n c¸ch theo dâi vµ ch¨m sãc. 2.4. Thùc hiÖn kÕ ho¹ch ch¨m sãc 2.4.1. Ch¨m sãc c¬ b¶n − BÖnh nh©n ph¶i n»m t¹i gi−êng, ®Çu kh«ng kª gèi. Phßng nghØ yªn tÜnh − §éng viªn ®Ó bÖnh nh©n yªn t©m, tr¸nh lo l¾ng − Cho bÖnh nh©n thë oxy nÕu t×nh tr¹ng ch¶y m¸u nÆng cã cho¸ng − §Æt catheter vµ truyÒn gi÷ m¹ch b»ng n−íc muèi ®¼ng tr−¬ng − §Æt èng th«ng d¹ dµy t¸ trµng hót hÕt m¸u ®«ng trong d¹ dµy, ®ång thêi theo dâi t×nh tr¹ng ch¶y m¸u qua èng th«ng. − §i ®¹i tiÖn t¹i gi−êng ®Ó theo dâi tÝnh chÊt ph©n − Khi hÕt n«n ra m¸u cho bÖnh nh©n ¨n nhÑ: s÷a, ch¸o, sóp... 2.4.2. Thùc hiÖn y lÖnh − Thùc hiÖn c¸c thuèc cho bÖnh nh©n theo y lÖnh mét c¸ch khÈn tr−¬ng − LÊy m¸u xÐt nghiÖm theo y lÖnh, chôp X quang − Phô gióp ®Æt catheter ®o ¸p lùc tÜnh m¹ch trung t©m khi cã chØ ®Þnh 2.4.3. Theo dâi bÖnh nh©n − LÊy m¹ch, nhiÖt ®é, huyÕt ¸p, nhÞp thë 30 phót mét lÇn nÕu bÊt th−êng b¸o b¸c sÜ xö trÝ kÞp thêi − Theo dâi t×nh tr¹ng tinh thÇn cña bÖnh nh©n. − §o l−îng n−íc tiÓu ®Ó ph¸t hiÖn triÖu chøng thiÓu niÖu hoÆc v« niÖu. − Theo dâi t×nh tr¹ng n«n vµ tÝnh chÊt cña chÊt n«n. − Theo dâi t×nh tr¹ng ®au bông vµ tÝnh chÊt cña ph©n (mµu s¾c, sè lÇn, sè l−îng m¸u vµ ph©n cña bÖnh nh©n) − Theo dâi viÖc sö dông thuèc. − Theo dâi t×nh tr¹ng toµn th©n ®Ó ph¸t hiÖn sím t×nh tr¹ng mÊt m¸u (da niªm m¹c nhît, m¹ch nhanh, huyÕt ¸p thÊp, chãng mÆt...)

169


2.4.4. Gi¸o dôc søc khoÎ − Phßng vµ tr¸nh bÞ bÖnh b»ng c¸ch lao ®éng, nghØ ng¬i hîp lý, tr¸nh lo l¾ng. − Kh«ng nªn uèng r−îu, cµ phª nhiÒu. − Sö dông c¸c thuèc kh¸ng viªm hîp lý vµ ®óng c¸ch. − Ph¸t hiÖn sím c¸c bÖnh lý ë ®−êng tiªu ho¸ vµ ®iÒu trÞ triÖt ®Ó. − Ph¸t hiÖn sím c¸c dÊu hiÖu xuÊt huyÕt tiªu ho¸ vµ tÝch cùc ®iÒu trÞ. 2.5. §¸nh gi¸ qu¸ tr×nh ch¨m sãc §èi víi bÖnh nh©n xuÊt huyÕt tiªu ho¸ ®−îc ®¸nh gi¸ ch¨m sãc tèt khi: − BÖnh nh©n ®−îc nghØ ng¬i yªn tÜnh, an t©m ®iÒu trÞ − T×nh tr¹ng ch¶y m¸u gi¶m hoÆc mÊt − C¸c dÊu hiÖu sèng æn ®Þnh − L−îng n−íc tiÓu t¨ng lªn − BÖnh nh©n ®−îc cho ¨n, uèng theo chÕ ®é hîp lý. − Nguyªn nh©n g©y xuÊt huyÕt ®−îc gi¶i quyÕt. − Thùc hiÖn c¸c y lÖnh cña b¸c sÜ khÈn tr−¬ng, ®Çy ®ñ, chÝnh x¸c − Khi ra viÖn, bÖnh nh©n ®−îc h−íng dÉn c¸ch ph¸t hiÖn sím nhÊt t×nh tr¹ng xuÊt huyÕt tiªu ho¸ vµ c¸c nguyªn nh©n cã thÓ g©y xuÊt huyÕt tiªu ho¸.

Tù L¦îNG GI¸ 1. Tr×nh bµy nguyªn nh©n cña xuÊt huyÕt tiªu ho¸ trªn 2. §¸nh dÊu X vµo c©u tr¶ lêi ®óng 2.1. Ch¨m sãc bÖnh nh©n xuÊt huyÕt tiªu ho¸ trªn: A.

Cho bÖnh nh©n n»m ®Çu cao

B.

LÊy m¹ch, nhiÖt ®é, huyÕt ¸p 2 giê mét lÇn

C.

Kh«ng cho bÖnh nh©n ¨n uèng g× ngay c¶ khi ®· cÇm m¸u

D.

§o l−îng n−íc tiÓu ®Ó ph¸t hiÖn thiÓu hoÆc v« niÖu

2.2. Nh÷ng nguyªn nh©n hay gÆp ®èi víi nh÷ng bÖnh nh©n xuÊt huyÕt tiªu ho¸ trªn

170

A.

Polip trùc trµng ®¹i trùc trµng cã viªm ch¶y m¸u

B.

Ung th− d¹ dµy


C.

Ung th− trùc trµng, ®¹i trµng.

D.

LoÐt d¹ dµy t¸ trµng

E.

Viªm loÐt ch¶y m¸u ë trùc trµng, ®¹i trµng

3. Chän c©u tr¶ lêi ®óng nhÊt 3.1. DÊu hiÖu thay ®æi sím nhÊt khi theo dâi bÖnh nh©n xuÊt huyÕt tiªu hãa: a. M¹ch

b. HuyÕt ¸p c. NhÞp thë

d. Mµu s¾c da

e. N−íc tiÓu

3.2. Khi nhËn ®Þnh mét bÖnh nh©n cho¸ng mÊt m¸u trong tr−êng hîp xuÊt huyÕt tiªu hãa, triÖu chøng nµo sau ®©y Kh«ng ®óng: a. Da xanh t¸i v· må h«i

b. Ch©n tay l¹nh

d. M¹ch nhanh nhá khã b¾t

e. HuyÕt ¸p cao

c. NhÞp thë nhanh

171

BAI 37. CHAM SOC BENH NHAN XUAT HUYET TIEU HOA  
Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you