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NEUILLY SUR MARNE, AUTREMENT Madame / Monsieur ................................................................................. Adresse : .................................................................................................. Code postal ­ Ville : ................................................................................. e­mail : .................................................................................................... Téléphone : ............................................................................................ ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­ ADHÉRER À "NEUILLY SUR MARNE, AUTREMENT" La cotisation est de 20 € (10 € pour les chômeurs ou bénéficiaires de minima sociaux). J'adresse un chèque de .................€ à l'ordre de "NEUILLY SUR MARNE, AUTREMENT" ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­ FAIRE UN DON À "NEUILLY SUR MARNE, AUTREMENT" J'adresse un chèque de .............€ à l'ordre de "NEUILLY SUR MARNE, AUTREMENT" ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­ CONFORMÉMENT À LA LOI INFORMATIQUE ET LIBERTÉS N° 78­17 DU 06­01­78, VOUS DISPOSEZ D'UN DROIT D'ACCÈS ET DE RECTIFICATION AUX DONNÉES PERSONNELLES VOUS CONCERNANT. SEULE L'ASSOCIATION NEUILLY SUR MARNE, AUTREMENT EST DESTINATAIRE DES DONNÉES QUI LUI SONT COMMUNIQUÉES. Ce document et le chèque de réglement sont à envoyer à : "NEUILLY SUR MARNE, AUTREMENT" B.P. 80008 93330 Neuilly sur Marne


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