Issuu on Google+

Диагностика на вирусните инфекции стр. 46

БРОЙ 12/12.2014 Г.

Анализ на ниското ниво на тромболизи в България и препоръки за преодоляването му стр. 28

БРОЙ 12 / 12.2014 БЕЗПЛАТНО ИЗДАНИЕ

WWW.MEDMAG.BG

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

УНГ Инфекции Пулмология Гастроентерология

Бактериален менингит стр. 50


редакционен

екип

Финансов директор Изпълнителен директор Главен редактор Отговорен редактор

www.medmag.bg

Георги Тодоров Кристиан Лечев Доц. д-р Георги Христов Нели Христова / 0894 39 99 50

Редакционна колегия Доц. д-р Е. Генев Доц. д-р Р. Вачева Доц. д-р П. Петров Доц. д-р З. Каменова Доц. д-р Б. Герасимов Доц. д-р В. Червенков Доц. д-р М. Станева Доц. д-р М. Ганчева Доц. д-р Ив. Маринова Доц. д-р В. Стоянова Д-р В. Люцканов Д-р П. Павлов Д-р В. Вълчев

Проф. д-р Д. Коев Проф. д-р М. Николова Проф. д-р Ж. Милева Проф. д-р А. Баталов Проф. д-р П. Илиева Доц. д-р В. Юрукова Доц. д-р Ц. Дойчинова Доц. д-р Д. Вичева Доц. д-р Б. Ангелов Доц. д-р Ив. Цинликов Доц. д-р И. Велчева Доц. д-р Ив. Стайков Доц. д-р М. Клисурски

Реклама Петя Дулева adv@medmag.bg Разпространение Събития Предпечат и дизайн Коректор Фотограф Печат

Камелия Иванова Евгени Стойчев Ивомир Коларов Милена Тошева Момчил Христов Спектър

Анализ на ниското ниво на тромболизи в България и препоръки за преодоляването му стр. 28

СПЕЦИАЛИЗИРАНО ИЗДАНИЕ ЗА ЛЕКАРИ

БРОЙ 12 Декември 2014 ISSN: 1314-9709

Диагностика на вирусните инфекции стр. 46

Бактериален менингит стр. 50

БРОЙ 12 / 12.2014 БЕЗПЛАТНО ИЗДАНИЕ

Изисквания за авторите, желаещи да публикуват в сп. MEDICAl Magazine 1. Оригиналните авторски статии да са оформени по следния начин: под заглавието се изписват имената на автора или авторския колектив с инициали за първо име и пълното фамилно име, с пореден брой цифри. Статиите да имат обем до 8 страници, включващи таблиците и илюстрациите, литературните източници и резюметата. 2. Обзорите трябва да имат обем до 8 страници и литературни източници до 20 заглавия. 3. Казуистика - клинични случаи трябва да имат обем до 4 страници, без резюме, литературни източници до 10 заглавия. 4. Резюметата да съдържат текст на български език - до 200250 думи и до 6 ключови думи, подредени по азбучен ред. 5. Онагледеният материал - таблици, фигури и диаграми да се упоменава в скоби, непосредствено след параграфа, за който се отнася. Снимковият материал трябва да се представи в оригинал, не по-голям от формат А4 или като файлове с разширение .tif или .jpg, с не по-малка разделителна способност от 150 dpi. Списанието не носи отговорност за автентичността на онагледения материал. 6. В края на статията могат да се изказват благодарности към съвета, разгледал и подпомогнал оформянето на статията, към научния ръководител, сътрудници, лаборатории и др. 7. Книгописът се дава на отделна страница. 8. След книгописа се посочва адресът за кореспонденция - на български език. Той трябва да включва пълния пощенски адрес и по възможност телефон за контакт на отговорния автор. Редакционната колегия си запазва правото:  да публикува само материали, които счита за подходящи.  да публикува мнения, становища и въпроси към публикуваните материали. Материалите се рецензират от членовете на редколегията и Редакционния съвет, а при необходимост и от поканени рецензенти.

Всички материали се изпращат на адрес: office@medmag.bg или сп. Medical Magazine, 1164 София, ул. „Плачковица“ 11

УНГ Инфекции Пулмология Гастроентерология

Адрес на редакцията: София 1407, п.к. 177, телефон: 02/ 868 82 95. Списание Medical Magazine е запазена марка на фирма „Екомедия“ ООД. Никаква част от това издание не може да бъде възпроизвеждана и/или публикувана без изричното писмено съгласие на издателя. e-mail: office@medmag.bg Списанието се обработва в БД „Българска медицинска литература" Мненията и изявленията, изложени в материалите, принадлежат на авторите на съответните публикации и не са задължително споделяни от редакционния екип и издателите на списанието. Редакцията на списанието не се обвързва с рекламираните в него продукти, както и не дава гаранция за достоверността на информацията, изложена в съответните реклами, като не носи отговорност по предявени по този повод искания.

|1


ДЕКЕМВРИ

2014

СЪДЪРЖАНИЕ

014 040

050

УНГ 004 Остър риносинузит при възрастни П. Кабакчиев

012 Орална плоскоклетъчна папиломатоза и кондилома като проява на орално-генетална инфекция с човешки папиломен вирус. Представяне на клиничен случай Ю. Рангачев

014 Конвенционална и ендоскопска септопластика и турбинопластика Г. Кукушев, В. Цветков Е. Кържин

020 Гломусни тумори на средното ухо Ю. Рангачев, Д. Попова

024 Връзката между затрудненото носно дишане и компресията на горната челюст

ИНФЕКЦИИ 042 Инфекции при пациенти в напреднала възраст М. Димова

046 Съвременни възможности на диагностиката на вирусните инфекции Р. Аргирова

050 Предимства на молекулярно-генетичните методи в диагностиката на бактериалния менингит И. Симеоновски, С. Панайотов, В. Левтерова, Н. Бранкова, Л. Бизева, Т. Кантарджиев

Ж. Баташка, Д. Вичева

ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ 028 Анализ на ниското ниво на тромболизи в България и препоръки за преодоляването му Е. Ваврек, Е. Василева, Г. Христов

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ 054 Лактозна непоносимост в кърмаческа и ранна детска възраст А. Ничева

ПУЛМОЛОГИЯ

058 Терапия при тежка степен на малнутриция в детска възраст. Препоръки на СЗО А. Ничева

034 Кашлицата – диагностично и терапевтично предизвикателство

064 Анемия, свързана с храненето при ромски и български деца на 6-мес. — 2-год. възраст

040 Хронична обструктивна белодробна болест при пасивни пушачи

070 Хепатит С е коварно заболяване, защото протича безсимптомно

М. Димитрова

П. Павлов, П. Глоговска, Я. Иванов, Ц. Попова

2 | брой 12 | декември 2014

А. Ничева

Разговор с проф. д-р Константин Чернев


• Продуктивна кашлица • Остър бронхит • Хроничен бронхит • ХОББ• Бронхиална астма Лекарствен продукт по лекарско предписание. Съдържа Erdosteine. КХП – 24312/26.11.2013, 24313/26.11.2013, 24314/26.11.2013; IAL: 38989/08.09.2014 За допълнителна информация: "Анджелини Фарма България" ЕООД, София, бул. А. Йорданов 10


УНГ

Остър риносинузит при възрастни Доц. д-р П. Кабакчиев Завеждащ УНГ отделение, Университетска болница “Лозенец” - София

Определение

Инфекцията на мукозата на околоносните кухини/синуси се дефинира като синузит. Поради това че в процеса винаги участва и лигавицата на носните кухини, правилно е да бъде използван и наложен терминът риносинузит. Според продължителността на симптомите риносинузитите се определят като остри (продължителност до 4 седмици), подостри (4-12 седмици) и хронични (симптомите продължават повече от 12 седмици). Като рецидивиращи риносинузити се отнасят поне четири боледувания от остър синузит в рамките на една година[1]. Налага се да подчертаем още веднъж, че истинското произношение от латински е „синузит“, а не погрешното „синуит“.

Социално значение

Риносинузитите, въпреки значителните нововъведения в областта на диагностиката и оперативното лечение, представляват сериозен икономически и социален проблем в света. В САЩ данните са, че годишно боледуват 35 милиона възрастни, а посещения на клиники са 16 милиона[2]. Статистиката определя и броя на оперативните интервенции по повод на заболяването на над 500 000, а налагащите се отсъствия от работа - 73 милиона дни[3]. Риносинузитите са петата водеща причина за изписване на антибиотици от общопрактикуващите специалисти и педиатри.

Патогенеза

Развитието на възпалението на носните кухини към синусите се благоприятства от увеличената продукция на мукус, сгъстяването и ретенцията на мукуса, увреждането на цилиарната активност на епитела, негативно налягане и редукция на парциалното кислородно налягане в синусите. Основната предпоставка за тези процеси е блокирането на дрениращите отвори на синусите към носа (т.нар. „остиомеатален комплекс“) от ринит, а сериозни причини за рецидивиращите и хроничните риносинузити са деформации на носната преграда, носна/синусна полипоза и алергичните процеси, а по-рядко - чужди тела и интраназални или интрасинусни туморни образувания. Сравнително честа причина за развитието на остър синузит, който може да хронифицира при липсата на адекватно лечение, са зъбни инфекции или терапевтични или оперативни интервенции от страна на специалистите по

4 | брой 12 | декември 2014

дентална медицина. Системни заболявания, които могат да имат синузит като усложнение, са диабетът, муковисцидозата, синдромът на Каrtagener и имуносупресивни състояния или заболявания. Ролята на vit D (като имуномодулаторен хормон, директно повлияващ функцията на дендритните клетки, макрофагите, моноцитите и В- и Т-клетките) в патофизиологията на алергичния ринит, острите и хронични риносинузити, също е предмет на дискусии напоследък[1]. Не трябва да се пренебрегват факторите на околната среда – замърсеност на въздуха, тютюнопушене.

Микробиология

Могат да се срещнат доста различия в различните литературни източници по отношение на относителния дял на причинителите на инфекцията на околоносните кухини. Посочените от нас проценти са според The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy[4]. Острият бактериален синузит най-често започва като остра вирусна инфекция - най-често rhinovirus (изолират се при 10-15% от случаите), на горните дихателни пътища, като 90% от пациентите с остри респираторни инфекции имат симптомите на риносинузита[5]. Предполага се, че едва 0,5-2% от болните от вирусни респираторни инфекции получават усложнение под формата на бактериална остра инфекция на синусите[5]. Голямо количество бактерии нормално присъстват в носа и синусите: α-Streptococcus, β-Streptococcus haemolyticus, Haemophilus influenzae, Streptococcus Pneumoniae. Два от


тях - Streptococcus pneumoniae (в 31% от случаите) и Haemophilus influenzae (в 21% от случаите), са най-честите причинители на острото възпаление на синусите; Moraxella catarrhalis – в 2%. Staphilococcus aureus се срещат много рядко (до 4%). При хронични синузити се срещат и анаеробни причинители (анаеробни Streptococci (Peptostreptococcus) и Bacteroides). Гъбични инфекции, особено Mucormycosis и Aspergillosis, се срещат при диабет и имуникомпрометирани пациенти. Не е изяснена все още и ролята на биофилмите - както в етиологията, така и патогенезата на

синузитите, въпреки нарастващия брой изследвания във връзка с проблема. За пореден път искаме да отбележим, че вземането на материал от назалната или назофарингеална секреция за микробиология не е меродавно; единственият резултат, на който може да се разчита, е когато материалът за посявка се вземе от синуса посредством директна аспирация/промивка или биопсия.

Клинична картина

Нормално е да се предположи, че за първи път с пациентите с остър синузит се срещат общопрактикуващите лекари и педиатрите - много по-често от оториноларинголозите.

|5


УНГ

Анамнестично най-често остра инфекция на горните дихателни пътища в предишните дни е предходящата. Когато симптомите на острата хрема продължават с влошаване след третия ден или без подобрение повече от седмица, трябва да се мисли за бактериален риносинузит. Най-честите оплаквания са носна секреция, дневна кашлица, фебрилитет, лош дъх от устата, тъмни и оточни клепачи след ставане от сън. Секрецията от носа може да бъде водниста или гъста и жилава, прозрачна или мътна, гноевидна, с кървави жилки в нея. Кашлицата може да е суха или влажна, обикновено денем, но може и да се усилва нощем. Температурата може да бъде и висока (макар и по-рядко), пациентите може да са отпаднали и да се оплакват от главоболие и тежест в лицевата област, понякога болките могат да ирадиират към зъбите.

синусите, назофаринкса) е задължително, когато се касае и за диференциалната диагноза с тумори на носа и синусите. При всички случаи на остър синузит е налице гноен/ гноевиден секрет от носа, носна обструкция (от секрета и от набъбналата мукоза) и чувство за пълнота и тежест периорбитално, особено при навеждане на главата напред и надолу. Може да се наблюдава и оток на клепачите (рядко - на половината лице) - той е белег на лимфен застой, поради набъбналите тъкани и затруднения лимфен оток на областта.

Хроничният риносинузит се различават по продължителността на оплакванията – повече от 30 дни. Симптомите са подобни на тези при острия синузит, но не толкова тежки; главоболието е рядко срещано. Най-типични са гноевидният секрет, хронично запушеният нос, стичане на секрет в назофаринкса и фаринкса, кашлица (обикновено влошаваща се нощем или сутрин след ставане от леглото), лош дъх от устата.

Отоскопията е важен момент с оглед възможни придружаващи остро възпаление туботимпанален катар, дисфункция на Евстахиевата тръба или секреторен отит.

Главоболието при риносинузита (обикновено тригеминално дразнене при промяна на налягането в околоносните кухини) е важен симптом и неговата локализация може да насочи лекаря към засягането на определен синус, но това обикновено трябва да бъде подкрепено и от образни изследвания.

Посредством фарингоскопия трябва да се обърне внимание на тонзиларна хипертрофия, еритема или лимфоидна хиперплазия на задната фарингеална стена, наличие на стичащ се от назофаринкса гноевиден секрет.

Образната диагностика при острия риносинузит е златен стандарт, но нашето мнение е, че при изразени оплаквания и клинични симптоми рентгенова снимка много често не е задължителна. Рентгенографията анфас по Waters е все още е масово използваната проекция за Бъл-

Симптоми от страна на възпалението на горните дихателни пътища се срещат почти винаги - фарингит, ларингит, трахеобронхит, които обикновено съпътстват острия риносинузит. Прегледът и изследването на пациента обикновено обективизират повечето симптоми - хремата, кашлицата, фебрилитета, отоците на клепачите, увреденото общо състояние. От решаващо значение за диагнозата е предната и задна риноскопия - наличието на оточна и хиперемирана мукоза и гноевиден ексудат в носните ходове е характерната картина, но трябва да се обърне внимание за възможни деформации на септума, булозна средна конха, полипоидна мукоза или полипи. Почистването на носа и поставянето на памучна лентичка, напоена с локален вазоконстриктор (Xylomethazoline или Oxymethazoline - 0.1%), улесняват изследването и позволяват по-детайлен оглед на средния носен ход. Изследването с помоща на ригиден или флексибилен ендоскоп е изключително ценен и незаменим източник на информация, особено когато се касае за детайлно изследване на остиомеаталния комплекс. Ендоскопското изследване на носните кухини (и

6 | брой 12 | декември 2014

Фиг. 1

Фиг. 2

Рентгенография по Watersниво на течност в максиларните синуси.

СТ при остър максиларен синузит с блокиран остиомеатален комплекс и засягане на предните етмоидални клетки.


гария и е показана при продължителни оплаквания, при неясни или непълни данни. При настъпване на усложнения или при съмнение за възпаление на фронталните или сфеноидални синуси, графията на синусите не е достатъчно информативна, тъй като се налага и агресивно лечение. Метод на избор е компютърната томография (СТ) тънки срези в трите проекции - коронарна, аксиална и сагитална (или дигитална реконструкция). Възможни аномалии на синусите (например аплазия) трябва да се имат предвид при разчитане на снимките. Находките, които се наблюдават при синузита, са характерни: наличие на течност/ниво или напълно засенчен синус се наблюдават най-често при остър синузит. Находки при хроничен синузит - задебеляване на мукозата на синусите (над 4 mm), наличие на полип (или киста?) могат да бъдат диференцирани на обикновена графия, но са трудни за интерпретация. Компютърната томография (СТ, с контраст, коронарни срезове най-често) се налага при липса на резултат от лечението и при съмнение (или вече настъпило) за усложнение на синузита - образите дават детайлна информация за остиомеаталния комплекс, целостта на костните структури и тъканната реакция, за възможните усложнения - абсцес (Фиг 3). Ядрено-магнитен резонанс (МRI) се налага главно при вътречерепни услжнения, но може да се използва при деца. Трябва да се знае, че при 39% от пациентите с едноседмични оплаквания от остри инфекции на горните дихателни пътища се намират известни промени на мукозата на околоносните кухини при MRI или рентгеново изследване, но тези промени са напълно обратими дори с провеждането само на симптоматично лечение[6].

Усложнения при острия риносинузит

Орбиталните усложнения са най-чести при острите риносинузити, въпреки че се срещат значително по-често при децата. Инфекцията прониква по офталмичните вени, които са без клапи, по съседство - през тънката орбитална стена (lamina papyracea) или през конгениталните дехисценции или отворени междукостни сутури. Наличието на орбитално усложнение налага спешна хоспитализация в специализирано УНГ отделение, интравенозни антибиотици и компютърна томография (СТ) с контраст. Периорбиталният цепулит (пресептален целулит) е най-лекото усложнение и протича с оток на горния клепач на фона на синузитните симптоми. Целулитът на орбитата се представя с оток на орбиталното съдържимо, който прдизвиква проптоза, хемоза и ограничено движение на очния булб. При субпериосталният абсцес на орбитата освен проптоза, хемоза и ограничено движение на булба, има и намалено зрение, поради субпериостална гнойна колекция, обикновено на медиалната орбитална стена. При това състояние, освен

агресивната антибиотична терапия, се налага и дренаж на синусите и орбиталната колекция (ендоназално или с външен достъп). Прогнозата при правилно лечение е добра, но може да остане известно намаление на зрението. Пациентите с абсцес на орбитата обикновено се представят с офталмоплегия, загуба на зрението и значителен проптозис, причинени от некрозата и абсцеса в орбиталната мастна тъкан. Очният булб е твърд и не поддава назад при натиск. Загубата на зрението обикновено остава трайно, дори с оптимално лечение. Тромбозата на sinus cavernosus е едно от най-опасните усложнения на синузита (с около 15% смъртност) проявяващо се с проптоза, фиксиран очен булб, тежка загуба на зрението, менингитни симптоми и често засягане и на противоположното око (поради комуникацията на левия и десен кавернозен синус през циркуларния синус). Лечението налага масивно антибиотично лечение и дренаж на засегнатите синуси, но загубата на зрението обикновено остава трайна. Интракраниалните усложнения на острите и хронични синузити са разнообразни. Инфекцията се разпространява основно по два начина: след остеомиелит на задната стена на фронталния синус - към ду��ата, с последващ ретрограден тромбофлебит на съдовете на дурата, или като ретрограден тромбофлебит на системата от безклапни вени. Епидурален абсцес най-често се причина от синузит с участието на фронталния синус, при което оплакванията и симптомите обикновено са свързани само със синузита и са неспецифични; за разлика, субдуралният абсцес е свързан с изразено менингеално дразнене, повишено интракраниално налягане. Състоянието и симптомите могат бързо да прогресират до нарушение/загуба на съзнанието и припадъци. Това налага спешна СТ и консултация с неврохирург. Мозъчният абсцес може да настъпи като продължение на епи- или субдуарлния абсцес, или като напълно изолирана патология. Малките абсцесни кухини често са без или с нехарактерни симптоми, но големите протичат с картината на субдуралния абсцес. Менингитът, сравнително рядко усложнение на етмоидалния или сфеноидалния синузит, може да настъпи и след руптура на субдуралния или мозъчния абсцес. Диагнозата се поставя с типичната клинична картина и неврологично изследване. Всяка гнойна колекция в ендокраниума налага оперативен дренаж (извършена от неврохирург и с участие на оториноларинголог) и преминаващи кръвно-ликворната бариера антибиотици. Дренирането на синусните колекции може да бъде отложено до стабилизиране на неврологичния статус.

|7


УНГ

Формирането на мукоцеле е сравнително често усложнение, главно при хроничните риносинузити. Представлява киста с епително покритие, която се развива при блокиране на синусните отвори, алергия, хронична инфекция или травма, най-често се развива във фронталните и етмоидалните синуси. Лезията се изпълва с мукус, и разширявайки се, предизвиква деструкция на костните стени на синуса, ангажира орбитата и избутва очния булб. Симптомите са болка и мекотъканна подутина в областта на вътрешния очен ъгъл, с избутан латерално булб. Мукоцеле на сфеноидалния синус може да предизвика, поради притискане на n. opticus, загуба на зрението. Лечението е оперативно. Остеомиелит на максилата или фронталната кост при синузит се среща сравнително рядко. Инфекцията бързо се разпространява по съседство от костта към меките тъкани на лицето, предизвикващи и фациален целулит. Продължителното антибиотично лечение е метод на избор; може да наложи и оперативно лечение.

Лечение на острия синузит

Едно петгодишно проучване определя, че 81% от възрастните пациенти със симптомите на остър синузит получават антибиотично лечение при посещение на общопрактикуващи лекари[7]. Но трябва да се има предвид все по-честата поява на резистентни щамове, което налага внимателна преценка при изписването на антибиотици. Бихме искали да предложим един опростен алгоритъм

за лечението на острите риносинузити от общопрактикуващите доктори. Поради липса все още на прецизни и бързи практически методи за диагностика, специалистите трябва да разчитат на оценката на клиничната картина за определянето - вирусен или бактериален причинител на синузита. Причинените от вируси синузити налагат симптоматична терапия (в схемата*) с антипиретици и противовъзпалителни, деконгестанти, солеви промивки на носа. При грипни епидемии и причинени от грипни вируси синузити приложение намират Oseltamivir (Tamiflu) – капсули, двукратно за 5 дни, или Zanamivir (Relenza) - след 5-год. възраст, 2 х 2 инхалации/5 дни. Лечението на бактериалния остър риносинузит е многопосочно и включва системни антибактериални агенти, носна хигиена, деконгестанти, локални кортикостероиди, понякога антихистамини. Антибиотичната терапия най-често се започва емпирично и е добре да бъде преценена резистентността на макроорганизма (местна и обща), наличието на алергия и други съпътстващи заболяването фактори (хранителен режим, жизнен стандарт, околна среда и др.). Целта на антибиотичното лечение на острия синузит цели ликвидиране на инфекцията, предотвратяване на възможни усложнения, избягване на хронифициране на синузита, избягване на ненужно антибиотично лечение.

Остро начало, фебрилитет, носна обструкция (конгестия), обилен секрет от носа (слузенгноен), лицева болка (тежест) в областта на синусите, намалено/липсващо обоняние Симптомите са над 5 дни и/или се влошават постепенно

Симптомите са до 5 дни и се подобряват постепенно

Вирусен ринофарингит

Симптоматично лечение*

Умерено тежка форма

Тежка форма( t >38°, силни болки)

Симптоматични лекарства* и локални кортикостероиди

Антибиотик, локални кортикостероиди и симптоматични лекарства*

Ефект в рамките на 48 часа

Оздравяване

8 | брой 12 | декември 2014

Терапията е за 7-14 дни

Без ефект в рамките на 5-10 дни

Няма ефект в първите 48 часа

Пациентът се насочва към специалист УНГ


Като първа линия препоръчван от международните консенсуси антибиотик при неусложнени синузити е Amoxicillin (високи дози, трикратно), поради ефективността, малкото странични действия и ниската цена; недостатък е липсата на активност при бета-лактамазапродуциращите микроорганизми. Трябва да се има предвид, че около 75% от M. catarrhalis и 30% от Haemophilus influenzae напоследък продуцират b-лактамаза. Amoxicillin-Clavulanate е защитен амоксицилин и е отлична алтернатива на Amoxicillin, покриващ b-лактамаза-продуциращите бактерии; като недостатък са сравнително честите гастро-интестинални оплаквания. Цефалоспорините се прилагат с успех при лечението на острия синузит, като тези от I-во поколение, поради липсата на покритие на Gram-негативните микроорганизми се използват рядко. Цефалоспорините II-ро поколение (Cefaclor, Cefuroxime-Zinacef) се прилагат все още широко, както и тези от III-то поколение (Cefpodoxime, Cefprozil, Loracarbef; parenteralno - Ceftriaxon/Rocephin, Ceftazidime/Fortum, Cefotaxime/Claforan).

Когато пациентите съобщават или проявяват алергия към пеницилин/цефалоспорини, особено тежка IgE-медиирана алергия - анафилактичен шок, тежка уртикария, лечението се провежда с Doxycyclin. Макролидите - Аzithromycin, Clarithromycin (Klacid) и Trimethoprim-Sulfamethoxazole (Septrin) също могат да бъдат алтернативна терапия при алергия, но бързо предизвикват поява на резистентни щамове и трябва да се използват при липса на алтернатива. При липса на резултат от лечението или при съмнение за инфекция с резистентен Str. pneumoniae, може да се използва с много добър резултат и Clindamycin (Dalacin C); този антибиотик може да се използва и при множествена антибиотична алергия. При настъпили усложнения или тежко протичащ синузит могат да се приложат флуорокинолони (Moxifloxacin/ Avelox; Levofloxacin/Tavanic; Ofloxacin). Хоспитализация и парентерални антибиотици се налагат при тежко про-

|9


УНГ

тичащи инфекции, сфеноидален и фронтален синузит и настъпили усложнения. При неповлияване на инфекцията в първите 48 часа е необходимо антибиотикът да бъде сменен (трябва да се имат предвид вземаните от пациента антибиотици през последните месеци). Продължителността на антибиотичната терапия при остър синузит е 10-14 дни или 7 дни след преминаване на симптомите. Някои допълнителни мерки могат да подпомогнат лечението на острия синузит: локални или орални носни деконгестанти, локални кортикостероиди, муколитици, промивки със солеви разтвори/физиологичен серум, физиотерапия. Трябва да се внимава с локалните деконгестанти предвид опасността от привикване - медикаментозен ринит; приложението им не трябва да е повече от пет дни (ако се наложи по-продължителна употреба, необходимо е да се сменят). Интраназални кортикостероиди се назначават при алергични пациенти със синузит.

още не е проучено добре и влиянието на синусната хирургия при по-млади пациенти върху развитието на синусите и лицевия череп и лицето. В заключение, при диагнозата и лечението на острите риносинузити специалистите трябва да имат предвид сравнително малко познатите и засегнати в литературата рецидивиращи бактериални ринити, които напълно наподобяват острите синузити с клиничните си симптоми, но при рентгенологични изследвания (СТ най-добре) имат нормално представени околоносни кухини; тези случаи изискват различен терапевтичен подход. Много важно е да се знае, че острият синузит може да предизвика излив и гнойна колекция само в отделни кухини (фронталните и максиларни синуси); така всеки неповлияващ се от терапията едностранен процес трябва внимателно да бъде проследяван и диагностициран с оглед изключването на туморен процес.

Антихистамините при острия синузит повишават вискозитета на секрета в синусите и по този начин неговия дренаж, и е по-добре да се избягват! Принципно лечението на острите риносинузити е амбулаторно, но при необходимостта от оперативно лечение се налага хоспитализация. Спешна хоспитализация при пациенти с риносинузит се налага при наличие на периорбитален оток, екзофталм, двойно виждане - офталмоплегия, остро настъпило намаление на зрението, локални неврологични усложнения, данни за менингизъм.

Фиг. 3

Балонна дилатация и промивка на максиларния синус

Фиг. 4

Ендоскопска хирургия на синусите

Оперативно лечение на риносинузитите

Провеждането на оперативно лечение в специализирана клиника се налага, ако симптомите и секретът в синусите се задържат повече от няколко седмици, или настъпят усложнения. Най-често се прилагат промивки (пункции) на максиларните синуси, ендоназална антростомия (е��доскопска). При задържане на ексудата във фронталните синуси се прави трепанация на синусите (a modo Beck) и промивки няколко дни. Напоследък при остър фронтален синузит навлиза по-широко балонната дилатация на естествените отвори и промивката на синусите (със специален катетър) под ендоскоскопски контрол (Фиг. 3). Навлезлите широко през последните 10 години ендоскопски оперативни методи, с все по-голямата им безопастност (в опитни ръце, особено при помоща на навигационна система!) и функционалност, се препоръчват при хроничните риносинузити, синоназалната полипоза, консервативно нелечими и усложнени случаи[6]. Все

10 | брой 12 | декември 2014

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Fokkens W, Lund V, Mullol J; European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps Group. EP30S 2007: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2007. A summary for otorhinolaryngologists. Rhinology. 2007;45:97–101. 2. Lucas JW, Schiller JS, Benson V. Summary health statistics for U.S. adults: National Health Interview Survey, 2001. Vital Health Stat 10. Jan 2004;1-134. 3. Anand VK. Epidemiology and economic impact of rhinosinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl. 2004;193:3–5. 4. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 42th edition, Sperryville, VA, 2012. 5. Gwaltney JM Jr. Acute community-acquired sinusitis. Clin Infect Dis. Dec 1996;23(6):120923; quiz 1224-5 6. Benninger MS, Ferguson BJ, Hadley JA, et al. Adult chronic rhinosinusitis: definitions, diagnosis, epidemiology, and pathophysiology. Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;129(suppl):S1–S32. 7. Marple BF, Brunton S, Ferguson BJ. Acute bacterial rhinosinusitis: a review of U.S. treatment guidelines. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;135:341–348.


УНГ

Орална плоскоклетъчна папиломатоза и кондилома като проява на орално-генетална инфекция с човешки папиломен вирус Представяне на клиничен случай

Ю. Рангачев Катедра Ушни, носни и гърлени болести и хирургия на глава и шия, МУ-София

Човешкият папиломен вирус (HPV) е често срещана вирусна инфекция. Установени са повече от 100 различни типа HPV, а около 30 се разпространяват чрез сексуален контакт (орален, вагинален или анален). Някои типове HPV могат да причинят генитални брадавици (известни като остри кондиломи), както и някои видове HPV може да доведат до промени в клетките на шийката на матката на жената. HPV лесно се разпространява чрез сексуален контакт и до 75% от младите мъже и жени ще се изложени на HPV в някакъв момент от живота си.

Папиломи

Папиломите са доброкачествени Ту образования на лигавиците, предизвикани от някои щамове на папиломния вирус-HPV, вирусът, който предизвиква и обикновените брадавици по кожата. Рядко е с големи размери, но може да достигне до няколко сантиметра в диаметър. Той е безболезнен, обикновено белезникаво-розов, и е на широка площ или на тънко краче с гладки заоблени краища или понякога със заострени краища. Често е солитарен. След като се появи лезията, остава за неопределено време. В ларинкса и фаринкса подобно поражение понякога може да премине в плоскоклетъчен карцином, но в устата кухина това е много голяма рядкост. Папиломът в устната кухина не е така контагиозен като брадавиците и може да бъде отстранен чрез консервативна интервенция, хирургично чрез операция или премахнат с помощта на лазер или друга хирургична техника. Папиларна или веррукоформена епителна пролиферация е често срещано явление в устната кухина, по езика и периоралния регион, представлявайки най-малко 3% от биопсираните лезии в устата. Много от тях се смяташе и е доказано, че могат да бъдат индуцирани от вирусна инфекция на епитела, особено от човешки папилома вирус (HPV). HPV обхваща група от двойно-верижни ДНК вируси от семейство Papovaviridae, подгрупа А, при което може да се извърши интеграция с приемащата ДНК. В момента има повече от 200 известни и идентифицирани подтипове HPV, много от тях свързани със заболявания в областта на главата и шията. Тези вируси често могат да бъдат идентифицирани чрез хибридизация на място, имунохистохимия и с помощта на верижна полимеразна реакция (PCR-техники), но рядко се виждат и могат да се отдиференцират с рутинните хистопатологични оцветявания.

12 | брой 12 | декември 2014

От няколкото вида папиломи тези, срещащи се в устата кухина, езика и орофаринкса, са почти винаги плоскоклетъчни папиломи. Той е четвъртата по честота Ту формация в лигавицата на устната кухина и се намира в 4 от всеки 1000 души в САЩ. Отчитан като 3-4% от всички биопсирани мекотъканни лезии в устната кухина, това заболяване за първи път е регистрирано като „брадавици на венците“ от Tomes през 1848 г. и е описан като локализирана, доброкачествена HPV-индуцирана епителна хиперплазия. Вирусните подтипове най-често изолирани от папиломите в устната кухина, HPV-6 и HPV-11, не са сред тези, свързани с голям риск от появата на злокачествено заболяване или преканцерозите (група на нискостепенни интраепителиални неоплазии). Освен това, докато всички HPV лезии са заразни, тези изолирани от плоскоклетъчния папилом в устната кухина изглежда са с изключително ниска вирулентност и степента на заразяване е малка. Важно е да се признае, че плоскоклетъчен папилом на устата се държи по различен начин от тези на носа, околоносните кухини и ларингеалния регион. Докато другите са клинично и под микроскоп идентични с устните си колеги, те имат много по-висока честота на рецидивите, почти винаги са много и често се размножават непрекъснато с течение на времето. Ларингеалните папиломи могат в действителност да доведат до такава безмилостно пролиферация, че да създават животозастрашаващи състояния, стигащи до задушаване, а някои се достигат до малигнена трансформация, доказано в много дългогодишни проучвания. Все пак трябва да се знае и също така е важно да се помни, че в много редки случаи безвредните устни плоскоклетъчни папиломи може да станат предвестници на сериозни преканцерози-leukoplakia verruciformе. Някои папиломи,


установени в региона на главата и шията, са с особени хистопатологични характеристики, като cuboidal-папилома и Schneiderian-папилома, които имат свои собствено биологично поведение. Тъй като плоскоклетъчен папилом клинично и микроскопски не се различава от веррука вулгарис, вирусът, предизвикващ фокусна папиларна хиперплазия на епидермиса, е определен и е доказано, че свързаните с брадавиците вируси са подтипове HPV-2, HPV-4, HPV-40. Брадавицата (веррука вулгарис) е заразна и може да обхване и други части на кожата на засегнатото лице чрез автоинокулация. Това обаче не е обичайно за устната лигавица, но изключително често на кожата.

Кондиломи

Кондиломите се наричат „венерически“ брадавици, производни на папилома вируса, които се предават чрез сексуален контакт. Той се среща в зоната на незначителни травми по време на орален/генитален контакт и представлява безболезнена лезия по лигавиците на влагалището и срамните устни или по пениса, с широка основа и възлеста повърхност. Често е множествена на широка основа, с розов или белезникав цвят и повърхност, и се смята за заразен, въпреки че веднъж появила се, тя може да продължи с да съществува с години, без да се променя. В гениталната област на някои от тези лезии могат да станат ракови заболявания, но това не е напълно доказано за тези, които са пренесени от оралните лезии. Лечението е консервативно с химичен агент, хирургично отстраняване или премахване с лазер. Острите кондиломи са още една папиломна лезия, която е HPV-индуцирана епителна пролиферация, и е считана за полово предавана болест (ППБ-STD). Острите кондиломи се развиват в зоната на сексуалния контакт или в зони на травми и следователно са много по-често в ано-гениталния регион, където тя представлява приблизително 20% от всички полово предавани болести. Не е изненадващо, че вирусът, участващ в индуцирането на полово предаваните перорално остри кондиломи, е HPV, особено подтипове HPV-6, HPV-11, HPV-16 и HPV18. По-късно двата подтипа са определени, че са сред тези, свързани с карцинома и епителната дисплазия на гениталната лигавица, поради това обяснява защо острият кондилом се счита за преканцерозна лезия. Въпреки всичко, по неизвестни причини, не изглежда преканцерозният характер да се дължи кондиломите, предадени чрез орално-генитален контакт от устни и орофарингеална лигавица. Не е необичайно за пациент с остри кондиломи да има няколко полово предавани болести и поради това се препоръчва повишено внимание по отношение на процедурите за контрол на инфекция, особено в стоматологичните кабинети. Преди време множествеността на ППБ е била толкова изразена, че всъщност острият кондилом някога е бил смятан за една от характерните черти на сифилиса, а не като отделна единица. Острият кондилом по принцип е доста контагиозен, поради което може да се разпространи чрез автоинокулация към други области при наличие на травма.

Клиничен случай

20-годишен пациент с оплакване за появила се преди около година неболезнена Ту формация с вид на цветно зеле върху горната повърхност на езика, която бавно нараствала. Пациентът съобщава, че от няколко години води редовен полов живот и по думите му с един партньор (Фиг. 1, Фиг. 2).

Фиг. 1

Фиг. 2

При снетата подробна анамнеза на пациента за други заболявания, той споменава за наличие на подобни образувания в областта на гениталиите (Фиг. 3). Пациентът бе подложен на оперативна интервенция под обща анестезия, при което лезията бе отстранена радикално на широка основа до здрави маргинални зони (Фиг. 4).

Фиг. 3

Фиг. 4

Извършено бе патохистологично изследване, съчетано и с вирусологично изследване. Хистологично бе доказано, че се ��асае за плоскоклетъчен папилом. При направеното вирусологично изследване във Вирусологична лаборатория към НЦЗПЗ се установява че изпратеният тъканен материал е положителен за HPV-6, HPV-11, или основно типовете, характерни за оралната (в случая лингвална) HPV инфекция.

Фиг. 5

Фиг. 6

Извод - заключение

Следоперативен резултат на 6-тия месец

Гениталните инфекции с човешкия папиломен вирус (ЧПВ) и предаваните по полов път заболявания (ППЗ) са се увеличили значително в резултат на промени в сексуалното поведение на хората в последните десетилетия и увеличаване на практика на оралния секс. ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Кълвачев Зл., Драганов П., Ганчева А., Георгиев Д., Димова Д., Матеев Гр., Алтънкова И., Тодоров Ив. „Човешки папиломни вируси“; Diagnosis press; Sofia, 2006. 2. http://www.puls.bg/illnes/issue_77/part_4.html. 3. http://www.eurochicago.com/2010/07/12-otgovora-na-nay-tchesto-zadavanite-vaprosi-zahpv/. 4. http://www.maxillofacialcenter.com/BondBook/mucosa/papilloma.html. 5. http://dermasofia.com/page.php?IDMenu=913.

| 13


УНГ

Конвенционална и ендоскопска септопластика и турбинопластика Д-р Г. Кукушев, доц. д-р В. Цветков д.м., д-р Е. Кържин ВМА - София

Назалната обструкция е едно от честите оплаквания при пациентите, консултирани от УНГ специалист. Най-честата причина за затрудненото носно дишане е девиация на носния септум, която в повечето случаи е комбинирана с компенсаторна хипертрофия на долните конхи[5,6,7]. За да обективизираме предимствата и недостатъците на ендоскопския подход при хирургичното лечение на септалната патология и тази на долните носни конхи периода 01. 01. 2009 – 20.06.2014, в УНГ клиниката към ВМАСофия бяха диагностицирани, оперирани и проследени 120 възрастни пациенти с девиация на носната преграда и хипертрофия на долните носни раковини. 70 бяха оперирани конвенционално, а при 50 септопластиката и турбинопластиката бяха извършени ендоскопски. Резултатите от контролните прегледи, субективните и обективни показатели доказаха предимствата на ендоскопския подход. Ключови думи: септопластика, турбинопластика, ендоскопска септопластика.

Цел

Септопластиката е втората по честота операция в областта на главата и шията. В исторически план не се е променила съществено в последните 100 години. Въпреки това дори и найпрестижните ръководства по оториноларингология съобщават за сравнително висок процент на пациентите, които не са напълно доволни от резултата след септопластика[5,6]. Според петото издание на CUMMINGS OTOLARYNGOLOGY–HEAD AND NE­CK­ SURGERY от 2010 г. приблизително 20% до 30% от пациентите, на които се извършва септопластика, имат усещането, че техните симптоми нe са адекватно коригирани[7]. Този висок процент на незадоволителни резултати показва, че наглед баналната патология на носната преграда и долните носни раковини продължава да бъде обект на дискусия - както по отношение на диагностичните методи, така и по отношение на оперативното лечение. Ендоскопското изследване и хирургията на носа направиха революцио-

14 | брой 12 | декември 2014

нен скок в развитието на ринологията. Под директен контрол, с голямо увеличение и благодарение на HD технологията с перфектно качество на картината, УНГ хирургът може да оперира и най-трудно достъпните места, прецизно, атравматично и с минимална кръвозагуба[3,14,15,16].

Материали и методи

Кратък преглед на основните оперативни техники при хирургичното лечение на изкривена носна преграда. Freer и Killian през 1902 г. разработили едновременно и независимо един от друг основата на модерната техника за септопластика, т.нар. „субмукозна резекция”. Killian описва важното значение на носната преграда за поддържане на върха на носа и подобрява своята техника, като оставя 1 сm дорзално и каудално, т.нар. “L” подпора.

Фиг. 1

На Фиг. 1 са представени участъците, които са обект на резекция.

ризират по-консервативен подход при септопластиката с репозиция и отстраняване на минимални участъци кост и хрущял. Дългогодишното проследяване на пациенти, оперирани със „субмукозната резекция”, често показват загуба на поддържащи структури на носа, довеждаща до „седловиден” нос, ретракция на колумелата и аларно разширяване.

Ерата на модерната септална хирургия започва през 1940 г. и се свързва с имената на Cottle, Goldman и Smith, които осъзнават недостатъците на „субмукозната резекция”. Те фаво-

Въвежда се хемитрансфиксионният разрез. На Фиг. 2 са дадени схематично двата основни подхода при началния разрез при двете оперативни техники[1,2,4,9,10,11,12,13].


Фиг. 2

Фаворитизираната от нас оперативна техника е избрана на база данните от опита на водещите клиники в областта, подробен анализ на анатомията и физиологията на носа, както и нашия опит в областта на конвенционалната и ендоскопска септалната хирургия [14,15,16]. Основните етапи при избраната от нас техника са: 1. Хемитрансфиксионен разрез по Cottle (Фиг. 4). 2. Тунелиране под директен ендоскопски контрол чрез фрир или фрир аспиратор (Фиг. 5). 3. Изрязване на патологичния участък и/или неговото пластично възстановяване (Фиг. 6, 7 и 8).

Фиг. 4

Първоначално Lanza и Stammberger описват употребата на едноскопската технкика при корекцията на носната преграда 1991 г. Някои автори предлагат директно хоризонтален или вертикален разрез на мястото на септалната патология или комбинация от двата (“open book method” на N. Prepageran, O.R. Lingham)[8] (Фиг. 3).

Фиг. 5

Фиг. 3

Фиг. 6, 7, 8

| 15


УНГ

Табл. 1

Метод и време на представянето му

Все още в употреба

Термална коагулация (електрокоагулация), 1845-1880

+

Химическа коагулация, 1869-1890

+

Турбинектомия, 1882

+

Латерализация, 1904

+

Субмукозна резекция на костта на долната конха, 1906-1911

+

„Пречупване и фризиране“, 1930-1953

+

Отхвърлен

Инжектиране на кортикостероиди, 1952

+

Инжектиране на склерозиращи агенти, 1953

+

Невректомия на n. Vidian, 1996

+

Криохирургия, 1970

+

Турбинопластика, 1982

+

Лазер хирургия, 1977

+

Високооборотни инструменти, 1994

+

Радиочестотна термокоагулация, 1998

+

Турбинопластика

Турбинопластиката обхваща различни хирургични техники за намаляване на обема на носните конхи – обикновено долните. Терминът и дефиницията на турбинопластика не е залегнал в българските ръководства. Ние сме използвали референтното становище на водещите специалисти в областта, публикувано от най-голямото издателство за медицинска литература: http://www.springerreference.com/.

Интересен случай бяха полипозно променените долни носни раковини на една пациентка, оперирана ендоскопски. В този случай конвенционалната операция не би довела до желания резултат. Фиг. 11 и 12 представят интраоперативната картина.

На Табл. 1 са представени в хронологичен ред използваните оперативни техники, някои от които са отречени. Различни модификации за хирургичното лечение при хипертрофия на долните носни конхи (данни от Hol and Huizing, 2000 г.)[12]. На Фиг. 9 и 10 са представени интраоперативната картина при ендоскопско коригиране на долните носни раковини.

16 | брой 12 | декември 2014

През периода 01.01.2009 – 20.06.2014 бяха диагностицирани и оперирани 120 пациенти (87 мъже и 33 жени) със затруднено носно дишане, дължащо се на изкривена носна преграда и хипертрофирали долни носни конхи. При 70 пациенти (51 мъже и 19 жени) беше проведена едноетапна конвенционална септопластика в комбинация с турбинопластика (радиочестотна термоаблация с електрод Pro Breath на фирмата CELON). При 50 пациенти (36 мъже и 14 жени) беше проведена едноетапна ендоскопска септопластика в комбинация с турбинопластика (радиочестотна термоаблация с електрод Pro Breath на фирмата CELON). Предоперативните диагностични методи бяха: предна риноскопия, тест на Котъл и останалите прийоми за изследване


на носната клапа, ендоскопски оглед на нос и епифаринкс (Hopkins Endoscope 30°), акустична ринометрия. Обективната оценка на носното дишане се извърши посредством акустична ринометрия с апарат RhinoMetrics SRE 2000. Тя е неинвазивен и бърз метод за измерване на напречния размер и обем на носната кухина. Обемни измервания бяха направени на следните сегменти от носната кухина: V1 – обемът на сегмента между 10-32 mm от ноздрата, отговарящ на областта на носната клапа. V2 – обемът на сегмента между 33 и 64 mm от ноздрата, отговарящ на областта на долната носна раковина. Обемът на носната кухина беше изчислен в кубични сантиметри. Важно е да се отбележи, че има някои специфични особености при общата ендотрахелна анестезия, когато УНГ хирургът оперира ендоскопски. Поддържането на анестезията може да става с инхалационен или венозен агент (пропофол), като предпочитания се отдават на пропофол. Най-подходяща и ефективна е комбинациятя пропофол/ремифентанил[17,18]. Използването на алтернативни аналгетици – фентанил, алфентанил, суфентанил - не постига същия резултат. Смята се, че причина са фармакологичните качества на ремифентанила[19]. Последният, комбиниран със севофлуран, дава същата клинича характеристика на анестезията, както с пропофол[21]. Няма ясно дефинирано обяснение за това. Смята се, че брадикардията и свързаната с нея намаляване на МОС са само една от причините, защото подобно явление при суфентанил не е наблюдавано[19,20]. Контролираната хипотензия се осигурява най-ефективно чрез намаляване на МОС. Постига с краткодействащи медикаменти. Най-подходящи: бетаблокерите – есмолол. Тяхната употреба обаче трябва да се прецизира при пациенти със сърдечно-съдови заболявания. Докато при болни ASA 1 и 2 може да се допусне САН (средно артериално налягане) до 50 mmHg, без да е фиксирана стойността (тънка преценка между индивидуалния риск и оперативните нужди), при пациенти ASA 3 и 4 тези стойности трябва да държат над 60-65 mmHg, като и те могат да са твърде ниски. Втори ред медикаменти са вазодилататори с кратък полуживот – нитролицерин, натриев нитропрусид. Като изключим специфичните им странични ефекти (метхемоглобинемия, цианидно отравяне), причинената вазодилатация може само да доведе до обилно кървене в оперативното поле от вазоплегията[24]. Лекостепенната хипервентилация допринася за намаленото кървене[18,22,23].

Резултати

Резултати от клиничните изследвания Рутинният контролен преглед се състои от предна ри-

носкопия и аспирация на задържаните секрети. По правило хемистрансфиксионният разрез се зашива с бързорезорбируем материал, който ако не е отпаднал, бива отстраняван по време на контролните прегледи. При нужда носът се оглежа и ендоскопски. На 20-ия постоперативен ден се извършва същият рутинен преглед и се провежда акустична ринометрия. Резултатите от клиничните изследвания не установиха сериозни постоперативни усложнения като абсцес или перфорация на септума, наличие на синехии и седловиден нос) както при конвенционално оперираните пациенти, така и при ендоскопски оперираните. При 1 пациент, опериран конвенционално, се наложи предна тампонада за 2 дни, но при общо оперирани 120 души считаме случая за неподлежащ на сериозен кометар. Резултати от апаратните изследвания: На Табл. 2 са представени осреднените предоперативни стойности (V1 и V2) на включените 120 пациенти в проучването. Данните, получени преди апликацията на деконгестантни капки за нос (Xylometazoline 0,1%), представляват обемът на носа и са в сm2. Табл. 2

Volume (сm2)

Right nasal cavity

Left nasal cavity

V1 (valve)

0,93

0,82

V2 (turbinates)

2,75

2,31

На Табл. 3 са представени осредните предоперативни стойности (V1 и V2) на включените 120 пациенти в проучването. Данните, получени 10 минути след апликацията на деконгестантни капки за нос (Xylometazoline 0,1%), представляват обемът на носа и са в сm2. Табл. 3

Volume (сm2)

Right nasal cavity

Left nasal cavity

V1 (valve)

1,10

1,02

V2 (turbinates)

3,07

3,25

На Табл. 4 са представени осреднените постоперативните резултати на 70 пациенти, които са оперирани конвенционално – едноетапна септопластика и турбинопластика. Табл. 4

Volume (сm2)

Right nasal cavity

Left nasal cavity

V1 (valve)

1,88

1,81

V2 (turbinates)

4,18

3,98

| 17


УНГ

На Табл. 5 са представени осреднените постоперативните резултати на 50 пациенти, оперирани ендоскопски – едноетапна септопластика и турбинопластика.

конхата. Особено важно е да бъде извършвана в случаите на патологично изменение в задните им полюси, където конвенционалната методика е с незадоволителен ефект.

Заключение

Табл. 5

Volume (сm ) 2

Right nasal cavity

Left nasal cavity

V1 (valve)

1,92

1,90

V2 (turbinates)

4,21

4,19

Дискусия

Високият процент на незадоволителни след септопластика резултати показва, че наглед баналната патология на носната преграда и долните носни раковини продължава да бъде обект на дискусия - както по отношение на диагностичните методи, така и по отношение на оперативното лечение. Ендоскопското изследване и хирургия на носа направиха революционен скок в развитието на ринологията. Под директен контрол, с голямо увеличение и благодарение на HD технологията с перфектно качество на картината УНГ хирургът може да оперира и най-трудно достъпните места, прецизно, атравматично и с минимална кръвозагуба. Ендоскопската септопластика е значително по-атравматична – не се отпрепарира двустранно целият септум. Постоперативните усложнения са далеч по-малко, в сравнение с конвенционалната техника, а данните от акустичната ринометрия обективизират подобрението в носното дишане. Турбинопластиката под ендоскопски контрол позволява правилното обработване по цялата дължина на долната

18 | брой 12 | декември 2014

Най-важното заключение от направеното прочуване е, че добрата предоперативна диагностика би насочила УНГ хирурга към избора на правилната методика. Ендоскопската септопластика и турбинопластика е значително поатравматичен и по-ефективен метод, който изисква и поголям опит на ринохирурга. ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Светослав Богданов Ботев, Петър Руменов Дяков, Любен Христов Попов - Хирургия на носния септум и носните клапи ; Ринопластика; Оперативно ръководство - София : Унив. изд. Св. Климент Охридски 2. М.Маджаров - Корективна ринопластика изд. Филвест, 1997 3. В.Цветков, Хр.Златанов, П.Колев, Г.Кукушев; Функционална ендоскопска синус хирургия FESS. Златният стандарт при лечението на нарушеното носно дишане и заболяванията на околоносните кухини. Мединфо 2011 4. Д.Вичева, Е.Хойзинг - Хирургична анатомия и основни дисекционни техники на носа, 2003 5. Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde. Hans-Georg Boenninghaus, Thomas Lenarz; ISBN-13 978-3540-48721-0 Springer Medizin Verlag Heidelberg 6. Chirurgische Anatomie des Kopf-Hals-Bereiches/Jelelena Krmpotic-Nemanic; Wolfgang Draf; lan Helms. Mit einem Geleitwort von H.-J. Denecke. Berlin; Heidelberg; New York; Tokyo: Springer, 1985 7. CUMMINGS OTOLARYNGOLOGY–HEAD AND NECK SURGERY FIFTH EDITION; ISBN: 9780-323-05283-2 8. N.Prepageran, O.R.Lingham;Endoscopic Septoplasty: The Open Book Method, Indian J Otolaryngol Head Neck Surg(July–September 2010) 62(3) (Rhinology):310–312 9. Luca D’Ascanio, Marco Manzini Quick Septoplasty: Surgical Technique and Learning Curve, , Aesth Plast Surg (2009) 33:814–818 DOI 10.1007/s00266-009-9388-y 10. Cottle M (1955) Changing concepts in rhinoplastic surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol 64:632–633 11. Edwards N (1975) Septoplasty: rational surgery of the nasal septum. J Laryngol Otol 89:875–897 12. Huizing EH, De Groot JAM (2003) Functional reconstructive nasal surgery. Thieme, Stuttgart, New York 13. Pirsig W (1982) Septum deviation 1882: beginning of systematic submucous septum surgery. Laryngol Rhinol Otol Stuttg 61:547–551 14. Rettinger G, Kirsche H (2006) Complications in septoplasty. Facial Plast Surg 22:289–297 15. Rudert H (1984) From Killian’s submucous septum resection and Cottle’s septoplasty to modern plastic septum correction and functional septo-rhinoplasty. HNO 32:230–233 16. Stammberger H (1991) Functional endoscopic sinus surgery. The Messerklinger Technique, Decker BC. Philadelphia: pp430–434 17. Pavlin JD, Colley PS, Weymuller Jr EA, Van Norman G, Gunn HC, Koerschgen ME. Propofol versus iso fl urane for endoscopic sinus surgery. Am J Otolaryngol. 1999;20:96–101. 18. Blackwell KE, Ross DA, Kapur P, Calcaterra TC. Propofol for maintenance of general anesthesia: a technique to limit blood loss during endoscopic sinus surgery. Am J Otolaryngol. 1993;14: 262–6. 19. Eberhart LH, Folz BJ, Wulf H, Geldner G. Intravenous anesthesia provides optimal surgical conditions during microscopic and endoscopic sinus surgery. Laryngoscope. 2003;113:1369–73. 20. Manola M, De Luca E, Moscillo L, Mastella A. Using remifentanil and sufentanil in functional endoscopic sinus surgery to improve surgical conditions. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2005;67:83–6. 21. Ca fi ero T, Cavallo LM, Frangiosa A, et al. Clinical comparison of remifentanil-sevo fl urane vs. remifentanil-propofol for endoscopic endonasal transphenoidal surgery. Eur J Anaesthesiol. 2007;24: 441–6. 22. Lee B, Lee JR, Na S. Targeting smooth emergence: the effect site concentration of remifentanil for preventing cough during emergence during propofol-remifentanil anaesthesia for thyroid surgery.Br J Anaesth. 2009;102:775–8. 23. Nekhendzy V, Lemmens HJ, Vaughan WC, et al. The effect of deliberate hypercapnia and hypocapnia on intraoperative blood loss and quality of surgical field during functional endoscopic sinus surgery. Anesth Analg. 2007;105:1404–9 [table of contents]. 24. Boezaart AP, van der Merwe J, Coetzee A. Comparison of sodium nitroprusside- and esmolol-induced controlled hypotension for functional endoscopic sinus surgery. Can J Anaesth. 1995;42: 373–6.


УНГ

Гломусни тумори на средното ухо Ю. Рангачев, Д. Попова Катедра Ушни, носни и гърлени болести и хирургия на глава и шия, МУ - София

Гломусните тумори са доста редки, бавно растящи доброкачествени тумори на средното ухо, които произхождат от гломусните телца. Гломусните тумори (хемодектома, нехромафинна параганглиома, гломус тимпаникус, гломус юголаре) в същото време представляват най-честите мезенхимни неоплазми на средното ухо. Туморът е описан за първи път от H. Rosenwasser, 1942 г. при болен с клинични данни за обилно кървящ ангиоматозен гранулационен процес в мастоида.

Епидемиология

По епидемиологични данни се знае, че жените страдат по-често от това заболяване, като най-често съотношението жени:мъже е 5:1 и засяга възрастта между 30-50 години. За една година (2010 година) в Клиника по УНГ болести към УМБАЛ “Царица Йоанна-ИСУЛ“ ЕАД при МУ - София са регистрирани и диагностицирани 6 пациенти, 5 жени и 1 мъж. При гломусните Ту се наблюдава и подчертано фамилно унаследяване (Kleinsasser, 1957). Пробив в генетичните изследвания идентифицира най-малко четири генетични мутации, които водят до наследствено заболяване, при което индивидът е с висок риск за развитие на множество параганглиоми. Ако няма в основата си наследствено заболяване, тогава туморът се счита за „спорадичен“ или случаен[2,3].

Патология

Ту расте много бавно, предимно като полипозно образувание, изпълващо предимно хипотимпанума на тъпанчевата кухина с неравна едролобулирана синкаво-червеникава повърхност и меко еластична консистенция, много лесно кървяща при допир. Ту расте експанзивно с екстензивно прорастване през тъпанчевата мембрана и често пролабира към външния слухов проход като добре епителизиран „полип”. Посоката на деструкция може да настъпи към всички посоки, но най-често по пътя на наймалкото съпротивление - през tegmen tympany et antri към ендокраниума или през aditus ad antrum към пневматичната система на proc. mastoideus. Възможна е ранна деструкция на латералния полуокръжен канал или през foramen jugolare към отобазата.

Патогенеза

Гломусните Ту водят началото си от параганглийните клетки, намиращи се в зоната на ramus auricullaris n.vagusglomus jugolare или в областта на ramus tympanicus на n. glossopharyngeus-glomus tympanicus. В средното ухо се намират между 1-12 гломусни телца (средно 2-4), които на големина достигат от 0,1-1,2 mm. Функционално те са идентични с glomus caroticus, поради което те представляват чисти хемо/баро рецептори за регистриране на налягането на pO2, pCO2, pH на кръвта. За тях се използва и терминът chemodectoma (Mulligan, 1950). Живеенето на по-голяма надморска височина се явява рисков фактор за развитие на заболяване, тъй като по-ниското съдържание на кислород стимулира параганглийните клетки да се размножават. Поради тази причина животът на по-голяма надморска височина се явява рисков фактор за развитието на множество тумори, най-вече в наследените или фамилни случаи[1,7,8].

20 | брой 12 | декември 2014

Фиг. 1

Хистологично

Гломусен тумор (By Robert W. Jyung, MD, Assistant Professor and Director of Otology & Neurotology UMDNJ, New Jersey Medical School, Newark NJ: 10/2012)

Туморът е съставен най-често от големи, леко източени, със светла цитоплазма клетки с просветлени и понякога балонирани ядра. Растежът на гломусните Ту се осъществява чрез деструкция на съседните костни структури и ги инфилтрира. Според посоката на разрастване например


към foramen jugolare се ангажират IXXII ЧМН, а в тъпанчевата кухина засяга най често n. facialis.

Класификация

От отохирургична гледна точка гломусните Ту, в зависимост от тяхната локализация и разпространение, биват подразделени в 4 класа: Клас А-Glomus tympamicum - тумор с ограничена локализация в зоната на промонториума. Клас В-Glomus tympamicum - тумор с локално разпространение в областта на хипотимпанума, без да бъде разрушена костната граница на bulbus venae jugolaris. Клас C-Glomus jugolare - тумор с проникване към съседните структури на черепната база. Клас D-Glomus - тумор с интракраниално разпространение.

Отоскопично: В началото се наблюдава интактна, непроменена тъпанчева мембрана, зад която прозира синкаво-червеникаво, пулсиращо образувание (най-вече в зоната на хипотимпанум). С напредване на Ту формация мембраната херниално изпъква към външния слухов проход, липсва подвижност при продухване при пробата на Валсалва, а при авансиралите случаи се намира яркочервеникав полип, лесно кървящ при допир (понякога при напреднали случаи епителизирали маси изпълват плътно външния слухов проход). Аудилогично на по-късен етап се прибавя значително намаление на слуха от проводен или комбиниран, тип достигащо до 50-60 dB.

Клинична картина

Началото е неясно и клиничната картина се определя от посоката на разрастване и мястото на възникване и произхода им. Най-често се проявява с дискретен, постоянно пулсиращ шум, който постепенно се усилва, като придобива постоянен характер и се засилва при физически усилия и при нервно напрежение. По-късно настъпват неврологична отпадна симптоматика от лизиране, ангажиране на ЧМН, като например N. facialis, N. glossopharyngeus, N. vagus и други, съобразно посоката на деструкцията. Възможни са слаби болки в областта на ангажирания ушен регион, рядко с характер на тригеминална невралгия, оскъдно кръвенисто или кръвенистогнойно течение от ухото, придружено понякога от значително проводно намаление на слуха. Нерядко се появява и световъртеж, при засягане на латералния полуокръжен канал.

Фиг. 2

Фиг. 3

Предимно проводно намаление на слуха при 49-годишен мъж (наш кл. материал)

Ако експанзивно деструктивната Ту маса е започнала от foramen jugolare (bulbus v. Jugolaris), симптоматиката се манифестира първоначално с немотивирана лезия (парализа) на n. hypoglossus, n. glossopharyngeus, n. vagus, но ако Ту експанзия е към aditus ad antrum, към пневматичната система на proc. mastoideus, към посочените по-горе симптоми се добавят парализа на n. facialis и нелеки лабиринтни (вестибуларни) прояви от ангажиране на латералния полуокръжен канал. Към късната симптоматика може да се прибави тромбоза на v. jugularis int., a. carotis или арозия на последната с прояви на тежка хеморагия, обикновено фатална. Наш клиничен материал - 49-годишен мъж с гломус тимпаникус и с периферна пареза на лицевия нерв вдясно

Диагноза

Диагнозата на авансиралите гломусни Ту се поставя нетрудно, на базата на наличието на продължителния, синхронен с пулса шум, слабите болки и секретиране на кръвенист ексудат от ухото, проводното намаление на слуха и типичните отоскопични данни за червеникаво-синкав Ту, разположен предимно в хипотимпаналната част на тъпанчевата кухина, или по наличието на леко кървящи гранулации във външен слухов проход. N.B. Винаги да се има предвид силно кървене при опит за биопсия. Към късните прояви са парализите на VII, IX-XII ЧМН. Диагнозата се подпомага най-вече с помощта на: аудилогично изследване, КАТ с контраст, ЯМР, и дигитална субтракционна ангиография (която се съчетава със селективна емболизация, имаща отношение към възможностите за радикално отстраняване на формацията при по-малки и локализирани Ту). Последната дава информация относно изходната локализация на Ту, неговото колатерално кръвообращение и възможното наличие на други тумори преди всичко в областта на бифуркацията на каротидните съдове, чиято честота е около 10%.

Фиг. 4

ЯМР - 52-годишна жена (наш клиничен материал)

Фиг. 5

ЯМР - 52-годишна жена (наш клиничен материал)

| 21


УНГ

Фиг. 6

ЯМР - 52-годишна жена (наш клиничен материал) Тук е известен т.нар. радиоотологичен синдром (или синдромът на Chausse), чиито прояви са: 1. Едностранна парализа на задна група ЧМН 2. Лесно кървящ Ту във външен слухов проход 3. Рентгенологични данни за обширна деструкция в зоната на foramen jugolare. Въпреки че показват локално деструктивно поведение, хистологично се потвърждава бенигненият характер на процеса. И все пак около 4% от всички гломусни Ту на черепната основа метастазират.

Диференциална диагноза

Прави се най-често с епителизирали полипи, като проява на хронични възпалетилни процеси на средното ухо, с типичната анамнеза за предшестващ възпалителен процес, съпроводен с миризливо гноетечение, проводно намаление на слуха, типичен рентгенов образ за ограничена деструкция. При биопсията на Ту кървенето е оскъдно и с типичната хистологична характеристика на гранулационна тъкан.

Терапия

Целта е радикално хирургично отстраняване на Ту. Препоръчително е провеждането и на предоперативна

22 | брой 12 | декември 2014

емболизация, която трябва да бъде извършена няколко дни преди операцията с цел намалавяне на интраоперативното кръвотечение. В зависимост от обема на гломусния Ту и зоната му на разпространението, оперативната интервенция често се налага да бъде извършена от отохирург и неврохирург. Според възможностите за оперативно лечение, обема на Ту и неговото разпространение, H. Rosenwasser ги дели на следните групи: I-ва група-интактна тъпанчева мембрана с малка лезия, ограничена в тъпанчевата кухина, запазена осикуларна верига - възможности за оперативно максимално отстраняване на Ту. II-ра група-болни с Ту в средното ухо, aditus ad antrum, proc. mastoideus с нарушаване на целостта на слуховата верига-оперативни възможности за експлоративна ендаурална мастоидектомия и максимално екстирпиране на Ту. III-та група болни с широко разпространение на Ту, включително и ендокраниално, парализа на лицевия нерв и синдром на foramen jugolare, протрузия към външния слухов проход, обширни костни деструкции в системата на тъпанчева кухина и мастоида; оперативно широка неврохирургична намеса с отстраняване на темпорална кост, понякога лигатура на v. jugolaris int. и последваща ТГТ. По принцип туморът се води като слабо лъчечувствителен, но до него се прибягва при обширно разпространение на Ту и наличието на висок оперативен риск. Въпреки всичко в повечето случаи се постига регресивно развитие

или стационирането на Ту.

Прогноза

Прогнозата на гломусните тумори в областта на пирамидата зависи от локалното им разпространение. В повечето случаи е неблагоприятна, независимо че при някои Ту ремисията продължава неопределено дълго време. Ако се постигне пълно хирургично отстраняване рецидивите са редки. Прогнозата е неблагоприятна при малигнени варианти и далечни метастази, които в краен случай налагат приложение и на химиотерапия[4]. ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Astrom K, Cohen JE, Willett-Brozick JE, Aston CE, Baysal BE. 2003. Altitude is a phenotypic modifier in hereditary paraganglioma type 1: evidence for an oxygen-sensing defect. Human genetics 113: 228-37. 2. Burnichon N, Briere JJ, Libe R, Vescovo L, Riviere J, et al. 2010. SDHA is a tumor suppressor gene causing paraganglioma. Human molecular genetics 19: 3011-20. 3. Hao HX, Khalimonchuk O, Schraders M, Dephoure N, Bayley JP, et al. 2009. SDH5, a gene required for flavination of succinate dehydrogenase, is mutated in paraganglioma. Science 325: 1139-42. 4. Huang H, Abraham J, Hung E, Averbuch S, Merino M, et al. 2008. Treatment of malignant pheochromocytoma/ paraganglioma with cyclophosphamide, vincristine, and dacarbazine: recommendation from a 22-year follow-up of 18 patients. Cancer 113: 2020-8. 5. McBride JF, Atwell TD, Charboneau WJ, Young WF, Jr., Wass TC, Callstrom MR. 2011. Minimally invasive treatment of metastatic pheochromocytoma and paraganglioma: efficacy and safety of radiofrequency ablation and cryoablation therapy. Journal of vascular and interventional radiology : JVIR 22: 1263-70. 6. Neumann HP, Erlic Z, Boedeker CC, Rybicki LA, Robledo M, et al. 2009. Clinical predictors for germline mutations in head and neck paraganglioma patients: cost reduction strategy in genetic diagnostic process as fall-out. Cancer research 69: 3650-6. 7. Robert W. Jyung, MD, Assistant Professor and Director of Otology & Neurotology, UMDNJ /New Jersey Medical School, Newark NJ: Glomus Tumors: American Hearing Research Foundation-Last update: 10/2012. 8. http://american-hearing.org/disorders/glomus-tumors/.


УНГ

Връзката между затрудненото носно дишане и компресията на горната челюст Ж. Баташка1, Д. Вичева2 Медицински колеж, Медицински университет - Пловдив Катедра по Оториноларингология, МФ, Медицински университет - Пловдив 1

2

Компресията на горната челюст е зъбно-челюстна деформация, при която са намалени трансверзалните размери на зъбната дъга. Една от причините, която води до недоразвитие на горната зъбна дъга и максилата, е затрудненото носно дишане. Коригирането на горно-челюстното стеснение може да се осъществи с прилагането на експанзивно максиларно разширение или с хирургично разширение на горната челюст, в зависимост от възрастта на пациента. Разтварянето на небцовия шев с помощта на експандера представлява нарушав��не целостта на връзката между двата небцови израстъка на горната челюст чрез прилагане на теглеща сила по отношение на небцовия шев. Прилагането на апарата за бързо разширение в горна челюст при постоянно съзъбие има за цел да разшири и нормализира зъбната дъга, челюстта и носната кухина, с което се създават условия за правилно подреждане на зъбите и подобряване на носното дишане. Ключови думи: максиларно разширение, носно дишане, акустична ринометрия, ортопантомография.

Компресията на горната челюст и затрудненото носно дишане са обект на множество изследвания от различни специалисти. Стеснението в горната челюст и затрудненото носно дишане са взаимосвързани[11]. Максиларната компресия е една от често срещаните зъбно-челюстни деформации. При нея може да се наблюдава едностранна или двустранна кръстосана захапка (crossbite) в страничния участък и струпване на зъби във фронталния участък. Формата на зъбната дъга е V-образна при стеснение във фронталния участък и седловидна при стеснение в страничния участък. Може да се наблюдава и трапецовидна форма на зъбната дъга при компресия в страничния участък и ретрузия на зъбите във фронта. Небцето при компресия е дълбоко, куполообразно с V-образна форма. Зъбите в страничния участък на горната зъбна дъга често са с палатинален наклон, а тези във фронталния участък са в различна степен ротирани и наклонени.

24 | брой 12 | декември 2014

Материали и методи

Една от техниките за приложение е разтваряне на небцовия шев с помощта на експандер и представлява нарушение целостта на връзката между двата небцови израстъка на горната челюст чрез прилагане на теглеща сила по отношение на небцовия шев. Според Рамирес[11] прилагането на апарата за бързо разширение на горната челюст с постигане на оптимални резултати е възможно до 16-17-годишна възраст, т.е. преди завършването на скелетния растеж. След този период използването на апарата е комбинирано с хирургично подпомагане. Когато осигурим необходимите милиметри разширение на горната зъбна дъга, апаратът трябва да бъде блокиран за около 3-6 месеца с цел задържане на резултата и предпазване от рецидив. Индикации за прилагането на гореописания метод за бързо разширение в горна челюст има при:

• намален трансверзален размер на горната зъбна дъга. • затруднено носно дишане на базата на различни анатомични особености в носните половини. • недоразвитие на горната челюст. • цепки на небцето. • клас III според класификацията на Angle. • скъсена дължина на зъбната дъга, когато екстракцията на зъби би довела до влошаване на профила. Целта на настоящата ни разработка е да се установи връзката и обективно изследване на затрудненото носно дишане с акустична ринометрия след прилагането на бърз палаторазширител при налична максиларна компресия. За нашето проучване използвахме 4 фабрично изработени пръстени и винт с размер, съответстващ на разширението, което ни е необходимо плюс 1-1,5 mm повече, за осигуряване стабилност на апарата след разширението. Винтът се пред-


лага фабрично с различни размери, като един оборот е равен на 0,2 mm или 0,25 mm, в зависимост от фирмата производител. Рамената на винта се припояват към палатиналната повърхност на пръстените, така че тялото на винта да е разположено на нивото на центъра на съпротивление на опорните зъби. Избора на опорни зъби е в зависимост от лечебния план, като най-често това са първите премолари и първите молари. Разширението се прилага по схема, определена от лекуващия ортодонт. В нашето проучване включихме 32 деца на възраст от 8 г. до 18 г., които бяха анализирани и подбрани на базата на извършена ортопантомография (Фиг. 1), щателен ортодонтски преглед, измерване размерите на горната челюст и подредбата на съзъбието (Фиг. 2, 3), както приложение на акустична ринометрия преди и след лечението (обективен метод за изследване на носната геометрия на двете носни половини) (Фиг. 4).

Фиг. 3

Фронтален изглед на горната челюст преди процедурата на максиларна експанзия

Фиг. 4

Фиг. 1

Фиг. 2

Ортопантомография на пациент с горночелюстна компресия преди процедурата на максиларна експанзия

Фронтален изглед в централна оклузия на пациент с горночелюстна компресия и кръстосана захапка вдясно

Скица, илюстрираща хода на акустичните пътища на долните и средни носни конхи, предните и задни носни прегради, епифаринкса, и тяхното отношение към белезите на акустичната ринограма при дете на една година. (МСА1 е напречен срез, съответен на isthmus nasi, МСА2 е главата на долната носна конха, а VОL4 е обемът на предните 4 сm)

Резултати

Анализирайки получените резултати преди и след лечението с бърз палато-експандер се постигна на трансверзална корекция на горната челюст в постоянно съзъбие и подобряване на носното дишане. Получените резултати се обективизираха с помощта на акустична ринометрия (преди и след лечението – Фиг. 5), ортопантомография след лечение (Фиг. 7) и чрез ортодонтско проследяване на пациента (Фиг. 6). Акустично-ринометричните резултати[1,2,5,6] след лечението ни показаха, че директно измереното разстояние от колумелата до долната носна конха (С-С разстояние) беше със средна стойност 2.7 сm. Изчисли се и напречното сечение на тази и други точки и то беше значително по-голямо от МСА след експандиране на максилата. Имаше значителна позитивна връзка между ефекта от лечението и разстоянието до МСА, както и промяна на разстоянието до МСА[4]. Напречното сечение на разстояние С-С (ССА) беше в положителна връзка с

| 25


УНГ

напречното сечение на 3.3 сm (СА3.3), което показва, че с помощта на ортодонтската намеса са се разширили двете носни половини (Табл. 1).

Фиг. 5

Преди и след лечението

Фиг. 7

Ортопантомография след извършване на маскиларна експанзия, на която се визуализират свободните носни ходове

ративно планиране. Необходимо да се спазва последователен планов алгоритъм, който включва следното: 1. Щателна анамнеза; 2. Клинично изследване и оразмеряване на максила; 3. Клинично изследване на вътрешния нос с точно определяне на вида на деформация на носната преграда и останалите структури: валви, конхи, мукоза и секреции; 4. Инструментално изследване на носното дишане посредством акустична ринометрия; 5. Ортопантомография преди и след лечение. Фиг. 6

Фронтален изглед на горната челюст с циментиран бърз палато-експандер след процедура с максиларна експанзия

Дискусия

Целта на всеки ортодонт и оториноларинголог е да постигне идеални функционални и естетични резултати след проведена корекция на горната челюст. Един от основните елементи за тази цел е прецизното предопеНП

След приключване на анамнезата и клиничните изследвания, родителите на пациентите ни се уведомяваха за естеството на обективните находки и естетичните деформитети на техните деца[3,7,8,9]. Обръщаше се внимание и на цялостната хармония на чертите на лицето. След дискутиране върху обективните и естетични корекции, екипът: ортодонт-оториноларинголог разясняваше взаимовръзката и ефекта от физиологичните корекции, като: подо-

Дясна носна половина Средни стойности cm2

Лява носна половина Средни стойности cm2

МНСП - преди процедура с максиларна експанзия (МЕ)

0.77 (0.35-1.19)

0.79 (0.31-1.28)

МНСП - след процедура с максиларна експанзия (МЕ)

0.97 (0.53-1.41)

0.95 (0.34-1.32)

НП 3.3 преди МЕ

1.51 (0.31-2.72)

1.58 (0.28-2.89)

НП 3.3 след МЕ

2.36 (0.72-4.00)

2.41 (0.76-4.07)

НП 4.0 преди МЕ

1.53 (0.44-3.45)

1.57 (0.51-3.43)

НП 4.0 след МЕ

2.5 (1.23-3.92)

2.62 (1.01-4.88)

НП 6.4 преди МЕ

2.29 (0.99-6.04)

2.33 (1.18-6.37)

НП 6.4 след МЕ

2.96 (1.57-5.39)

3.15 (1.62-5.68)

Табл. 1

Акустично-ринометрични резултати преди и след максиларна ескпанзия

26 | брой 12 | декември 2014


бряване на носното дишане, елиминиране на възможността за орално дишане (нефункционално), намаляване на хъркане, изграждане на съразмерност на лицевите кости, естетика и функционалност на горно съзъбие.

Заключение

Нашето мнение е, че предоперативното планиране, здравата колаборация между ортодонт и оториноларинголог, както и обективността на носното дишане при максиларни деформация със зъбни дефекти е ключа към успешното лечение[10]. Техниката за бърза максиларна експанзия е една чудесна лечебна възможност при необходимост от корекция на трансверзалните размери на горната челюст и за подобряване на затрудненото носно дишане. Съзъбието на горната челюст, което ортодонтът създава, става един перманентен пътеводен ориентир, който всички ще гледат през остатъка от живота на пациента[10,11]. Това е една доста голяма отговорност, с която трябва да се съобрази всеки един лекарски екип, тъй като пациентът заслужава най-доброто, което ние бихме могли да му дадем. ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Вичева Д. Технически аспекти и възможности на метода акустична ринометрия. Оториноларингология 4, 2000; 3-4: 59-66. 2. Вичева, Д. Изследване на носните пътища чрез акустична ринометрия. Първа Национална Дискусионна Седмица по проблеми на здравеопазването “Тримед”, Пловдив, 15-20.03.2001. CD-ROM 3. Вичева Д., Хр. Петров, Я. Ковачев. Деконгестивен ефект на xylomethazoline, обективизиран с акустична ринометрия. VII Национален конгрес по оториноларингология, Пловдив, 1820.10.2001, сборник, 218-221. 4. Bachmann W, Legler U. Studies on the structure and function of the anterior section of the nose by means of luminal impressions. Acta Otolaryngol (Stockh) 23,1972; 73:433-442. 5. Grymer L, Hilberg O, Pedrsen O, Rasmussen T. Acoustic rhinometry: values from adults with subjective normal patency. Rhinology 17,1991; 29: 35-47. 6. Grymer L, Hilberg O, Pedrsen O. et al. Acoustic rhinometry: Evaluation of the nasal cavity with septal deviations, before and after septoplasty. Laryngoscope 60, 1989; 99: 1180-1187. 7. Grymer L, Melsen B. The morphology of the nasal septum in identical twins. Laryngoscope 1989; 99: 642-646. 8. Hilberg O, Jackson A, Swift D. et al. Acoustic rhinometry: Evaluation of the nasal cavity geometry by acoustic reflections. J Appl Physiol 34, 1989; 66: 295-303. 9. Lenders H, Pirsig W. Diagnostic values of acoustic rhinometry: Patients with allergic and vasomotor rhinitis compared with normal controls. Rhinology; 16, 1990; 28: 5-16. 10. Riolo ML, Moyers RE, McNamara JA, Stuart Hunter W. An atlas of craniofacial growth: Ceohalometric standarts from the university school growth study. University of Michigan, Monograph No.2, 1974; 145. 11. Ramires T et al. Nasal Cavity changes and the respiratory standart after maxillary expantion, Brazilian Jornal of Otorhinolaryngology 2008; 74(5):763-9.

НО ВИ НИ Фолиевата киселина забавя загубата на слуха Холандски учени са на мнение, че фолиевата киселина може да предотврати загубата на слуха. Дефицитът на фолиева киселина по време на бременност излага на риск бебето от дефекти като спина бифида или т.нар. „вълча уста”. Нейният недостиг се свързва и с появата на сърдечно-съдови заболявания. Учените от университета Вагенинген провели изследване, в което участвали 728 мъже и жени, всичките на възраст между 50 и 70 години. Половината от участниците приемали фолиева киселина като хранителна добавка, а останалите - плацебо. Три години по-късно холандските изследователи стигнали до извода, че при участниците, приемали фолиева киселина, загубата на слуха е по-ниска, отколкото при останалите. Предложението на учените е, по примера на САЩ, да се добавя фолат към брашното, с цел намаляване на опасността от загуба на слуха сред хората.

Болкоуспокояващите увреждат слуха Ибупрофенът или парацетамолът, приемани редовно, могат да доведат до увреждане на слуха. Това сочат резултатите от изследване, проведено от американски учени. Колкото по-често дамите приемат лекарства от този тип, толкова повече са рисковете да страдат от загуба на слуха. Приемът на ибупрофен около 6 пъти седмично повишава опасността от оглушаване с 24 процента. Жените, които приемат парацетамол около 5 пъти в седмицата, са застрашени от загуба на слуха с 21 процента. Проучването е проведено при над 100 хиляди пациентки. Не се наблюдават негативни последици при прием на аспирин. Все още не е установена връзката между приема на болкоуспокояващи медикаменти и слуха. Факт е обаче, че до тези лекарства прибягват по-често дамите. Статистиката на Британската медицинска асоциация сочи, че средно един възрастен приема 373 болкоуспокояващи хапчета годишно.

| 27


ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ

Анализ на ниското ниво на тромболизи в България и препоръки за преодоляването им Е. Ваврек, Е. Василева, Г. Христов Медицински университет – София Клиника по неврология, УМБАЛ „Царица Йоанна“, София Катедра „Оценка на здравните технологии“, ФОЗ, МУ - София

В последните 10 години в България се използва тромболизата за лечението на исхемичните мозъчни инсулти. За разлика от световните тенденции, у нас нивото на тромболизи остава ниско. Анализирахме по групи забавянето и съответно непровеждането на тромболиза по вина на болните, спешна помощ и болницата и предлагаме методи за подобряване на резултатите, като най-добри резултати може да се очакват от публичните кампании, създаването на протоколи за действие, въвеждане на системата на нотификациите и създаването на консултативни центрове.

Ключови думи: тромболиза, организация.

Въпреки изминаването на десет години от създаването на първия протокол за тромболиза в България, нивото на това лечение у нас остава ниско[1,2,3]. Въпреки интереса на определени изследователи към нови техники, нивото на класическата венозна тромболиза е незадоволително, през първите 5 години на тромболизата в УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ“, София – 0.61%, или в клиниката е провеждана средно по една тромболиза на 2 месеца[1,3,4,5]. Независимо от увеличаването на интервала за тромболиза от 3 на 4.5 часа, честотата на тромболизите в УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ“ до 2013 остава средно една на 2 месеца, а ако разгледаме само тромболизите до третия час – честотата им е намаляла с 30%[6]. В предишни наши публикации изследвахме най-типичните причини за ниското ниво на тромболиза в района, обслужван от УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ“, София. Основните изводи от тези пилотни проучвания бяха следните: 1. Болните късно търсят лекарска помощ (около 40% от пациентите). Тази група можем да наричаме група на болните със забавяне по причина на пациента. Тъй като информацията беше събрана само графа СТАРТ от фиша на ЦСМП, възможно е и обаждането до спешна помощ да е предхождало значително насочването на спешния екип, т.с. в тази група може да се крие малък процент неефективност на спешната помощ. 2. Около 9% от болните са преминали важащия по това време три часов прозорец за тромболиза, след като са потърсили лекарска помощ, и преди да достигнат до болницата. Тази група можем да наричаме група на болните със забавяне по причина на ЦСМП. Тук, разбира се, думата причина е условна, както се вижда от по-нататъшния анализ. 3. Около 6.5% не са тромболизирани поради вътреболнични причини. Тази група можем да наричаме група на болните със забавяне по причина на болницата. В същото време при близо една трета от пациентите

28 | брой 12 | декември 2014

началото на инсулта не беше регистрирано. Също така при 24-те процента намерени болни не беше отбелязано последното сигурно време без оплаквания (което трябва по дефиниция да се счита за час на инсулта)[3,6]. С оглед на преодоляване непълнотите на данните от това ретроспективно моноцентрово проучване планирахме проспективно мултицентрово проучване, което не се проведе поради настъпилата икономическа криза. Високата честота на мозъчния инсулт в България налага анализ на наличните до момента данни, както и на опита на други страни и прилагане и въвеждане на мерки за повишаване честотата на тромболитичното лечение на инсулти в България. Някои от възникналите допълнителни въпроси изяснихме с допълнителни анкети. Контингент и методи. Проведохме анализ на резултатите от публикуваното през 2010 ретроспективно пилотно проучване за изясняване на причините за ниското ниво на тромболизата в България сред пациентите на УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ“. Анализирани бяха и данните от проведените до март 2013 тромболизи в същата болница.

Резултати и анализ

1. Забавяне по причина на пациента. Над 40% от пациентите търсят късно лекарска помощ[3]. Това може да бъде поради: • невъзможност за комуникация • непознаване на симптомите • непознаване хода на заболяването – много пациенти чакат да им „мине“ • нежелание за повикване на лекар поради:  недоверие  емоционални причини • незнание как да се повика медицинска помощ • незнание кой точно трябва да се повика


В тази група се включва и всякакво забавяне, ако пациентът не е повикал СМП. 2. Забавяне по причина на ЦСМП. Тук забавянето има няколко компонента: • Трудно свързване с ЦСМП. • Неразпознаване на спешността на състоянието • Бавно пристигане на екип на СМП. • Продължителен престой преди тръгването за болницата • Бавен транспорт към болницата • Лоша комуникация с болниците с компоненти:  пренасочване към друга болница поради липса на места или други причини  неподготвеност за приемането на пациента в болницата – тази точка е гранична с третата група причини Регистрираното в ретроспективното проучване средно време на транспорт над 60 минути крие значителни резерви[3]. Твърде голяма е вариацията - от 0.5 до над 3 часа, на фона на някои публикации в други държави, че дистанцията не е от голямо значение за времето на пристигане[3,7]. Ако обединим първите две групи, ще установим, че около 50% от пациентите пристигат късно в болницата. От литературата може да се посочи една локална болница в Югоизточна Англия – Medway Hospital, където през закъсняват 29% - в тази група обаче не са включени възрастните закъснели пациенти и тези с т.нар. неизвестно начало на инсулта[8]. Португалски резултати от 2009 г. показват 73% подходящи за тромболиза болни, закъсненели за 4.5-часов прозорец. На фона на това нивото на тромболиза е 6%[7]. 3. Забавяне по вина на болницата. Това забавяне може да се раздели на следните групи: • забавяне по вина на екип на СПО:  неразпознаване на спешността на заболяването  бавно извършване на необходимите процедури поради  липса на знания  липса на опит  нежелание за извършване на дейността поради:  незнание – липсата на маркиране на точното начало на инсулта, както и недобре снетата анамнеза при намерените пациенти говорят за недостатъчна теоретична подготовка на приемащите лекари; тук обаче може да се крие и известен процент нежелание за работа – когато не се маркира точното начало, не може да се види дали болният е бил подходящ за тромболиза; все пак трябва да отчетем, че при пациентите, преминали тричасовия интервал, точното начало на инсулта не е толкова съществено и вероятно при част от болните началото на инсулта не е уточнено именно по тази причина[3]. В Medway Hospital с неясно начало на инсулта са 24% от болните[8].  липса на финансова заинтересованост  нежелание за извършване на допълнителна работа  назначаване и чакане на ненужни процедури – такива могат да бъдат стандартни процедури при п��иемането на останалите болни. • забавяне по вина на КТ:  липса на подготвен скенирист – такъв проблем в УМ-

БАЛ „Царица Йоанна - ИСУЛ“ няма и не е регистриран при проведеното ретроспективно проучване  неработещ скенер – по време на проучването не е имало такъв проблем  нежелание на скенириста да извърши изследването  лоша комуникация с екипа на СПО • забавяне по вина на лабораторията:  изчакване на излишни изследвания  изследване на показателите, без да се отчита кои са спешни  нежелание за телефониране на неврологично отделение при готов резултат • забавяне по вина на приемащото отделение:  липса на предварителна подготовка за пациента  липса на желание за тромболиза отново поради:  незнание  нежелание за допълнителна работа  липса на финансова заинтересованост  бавно извършване на необходимите процедури поради:  липса на знания  липса на опит  дублиране на процедури – анамнеза, статус  излишни процедури. Анализът на последните тромболизи в УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ“ не показва тенденция за игнориране на болни, пристигащи в почивни дни или на дежурства, когато по правило персоналът е намален, т.с. можем да считаме, че нежеланието за работа не е водещ фактор. В същото време се отбелязва нехомогенност сред лекарите, участващи в тромболизата, което насочва към неравномерна компетентност на лекарите. Времето от пристигането на пациента до тромболизата показа известна неефективност във взаимодействието на болничните структури[6]. Като цяло в споменатата Medway Hospital на вътреболнични проблеми се отдава незначителен процент от пропуснатите тромболизи[8]. Като допълнителна четвърта група причини може да отграничи липсата на контрол и система за предлагане на оптимизационни процедури. Отделна причина са и използваните в България по време на изследването частично остарели критерии, не винаги съобразени нито със съвременните доказателства, нито със съвременните европейски ръководства.

Обсъждане

За решаването на първата група въпроси от най-голямо значение се счита повишаване на грамотността на населението. Това се осъществява обичайно с две групи методи – подобряване на образованието и публични кампании. С по-бърз ефект са публичните кампании. Обичайно целта е образователна – цели се болните да се запознаят със симптомите на инсулта. Разработва се асимилаема комбинация от симптоми. Разработен е т.нар. FAST score – лице, ръка, реч, време. FAST се използва както за ограмотяване на пациентите, така и за първоначален скрининг

| 29


ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ

от диспечерите на спешната помощ. Посочва се специфичност 70%, 100% сензитивност[9]. Тук също се търси и запомняща се абревеатура, често употребявана фраза. В Корея се разработва т.нар. 3S cube model система[10]. Друго корейско проучване показва, че основните симптоми, които са важни за разпознаване, са парализа, речеви проблеми, зрителни проблеми, замайване, главоболие[11]. Независимо от публичните кампании, невъзможността за комуникация остава важна пречка – отбелязва се, че пациентите, които живеят сами, пристигат по-късно[7]. Пациентите, които вече са прекарали инсулт, пристигат по-рано[7]. Това показва, че принудителното им запознаване със симптомите и еволюцията на инсулта (при предишния инцидент) дава резултат, съответно важно е да се набляга в кампаниите, че няма време за губене – time is brain. В проучване от Естония се сочи, че пациентите търсят собствен транспорт, близки, лични лекари, като половината от тях са считали, че симптомите им заглъхват[12,13]. Пациентите с кардиологично заболяване пристигат порано[7]. Това са пациенти запознати със спешните процедури, необходимо е да се набляга, че незабавно се търси не просто лекар, а телефон 112. В споменатото горе естонско проучване от 2009 г. се отбелязва, че 44% от пациентите не търсят спешния номер, като 15% от тях просто не знаят на кого да се обадят[12,13]. Относно ефекта на публичните кампании трябва да се има предвид, че цитираните по-горе 29% пациенти закъсняват за тромболиза в Medway Hospital на фона на публични кампании. В Естония на фона на публична кампания 40% пристигат в тричасов интервал. Изводът, направен от авторите е, че са необходими редовни кампании[12,13]. Отбелязва се спадане на ефекта на кампанията след спирането й; при ново начало на кампанията се достига до по-високи нива на тромболиза, но това може да не е ефект на натрупване, а да е следствие на подобряване дейността на другите звена с времето[14]. Това, което се отбелязва от някои автори е, че обучителните кампании имат ограничен ефект върху поведението на пациентите[15]. В британско проучване се посочва, че макар 67% от участниците да са разпознали симптомите си като инсултни, то едва 33% са потърсили незабавна помощ. Някои пациенти не смятат симптомите си за достатъчно сериозни, някои пациенти се притесняват да повикат линейка, търсят се както лични лекари, така и близки[15]. Тези резултати показват, че една бъдеща публична кампания трябва да цели да повиши доверието в медицинските специалисти и особено в спешната помощ. Разбира се, една публична кампания трябва да се консултира и със специалисти по масмедии и реклама. Една примерна кампания би могла да звучи така: „Внезапно изтръпване, слабост, промяна в говора или изкривяване на лицето – не се бавете! Вие може да не сте готови за вашия инсулт, но доктор Филип Киров е! Тромболиза 24 часа, наберете 112!“ (публикува се с разрешението на д-р Киров). Недостатък на дадения пример е липса на разпознаваема абревиатура. Разбира се, образователните и повишаващи доверието в лекарите кампании не могат да се ограничат само с горните думи.

30 | брой 12 | декември 2014

За решаване на втората група проблеми съществено значение играе структурата на спешната помощ. При всички случаи са полезни образователни кампании. За разпознаване на спешността е необходим скринигов инструмент. Докато невролозите могат да използват NIHSS, то диспечери и парамедици могат да използват по-простите Синсинати скала и FAST[9,16]. Сестри и лекари могат да използват по-сложни скали като ROSIER tool[17]. Употребата на тези скали, както и създаването на протокол за действие при инсулт, ще доведе до подобрение по точки 2.2 и 2.4. Относно бавното пристигане на екипа тук проблемен е малкият брой екипи и лошата им мотивация, както и транспортни проблеми. В предишни наши разработки сме предположили, че увеличаване на броя на долекарските екипи и евентуално преминаване към доктрината на парамедиците, както и на съвместяване на дейности – например шофьори и фелдшери, може да повиши ефективността на работата на СМП – по тези идеи се работи в момента; могат да се предложат и редица други мерки, които обаче изискват значителни промени в здравната система[18]. Далеч по-лесно е да се подобри комуникацията с болниците. На първо време може да се въведе системата на нотификациите. Такава система функционира например в Германия и представлява уведомяване на болниците от парамедиците, когато транспортират болен, подходящ за тромболиза. Така много просто се решава и проблемът с пренасочванията, които не са медицински мотивирани. На практика при нас съществува една система на т.нар. обратна нотификация – болниците уведомяват ЦСМП кога нямат легла и доста по-рядко уведомяват ЦСМП, когато имат свободни легла и готовност за тромболиза. Едно добро решение в близко бъдеще би било създаване на сайт 112, в който пациентите и по-скоро близките им да описват симптомите, като получават насочващи въпроси от диспечер, впоследствие лекар/парамедик на СМП, впоследствие болничен лекар – така в 90% от анамнезите ще са снети преди пристигането на болните, ще се пести време и в болниците ще има готовност за незабавна реакция. Третата група проблеми са свързани основно със знания и организация. Тук освен медийни кампании може да се мисли и за локално обучение и специализации. Необходимо е също да има разработен протокол за работа при инсулти. Препоръчително е болничното забавяне да не превишава 60 минути. Забавянето за извършване на КТ при нас е средно 1:52 минути, което доста над препоръчванато време 25 минути и все пак значимо по-добро от средното време в ирландска болница – 3 часа за 2009 г., 15 часа за 2008 г. и около и над 20 часа за предишните години[19]. Над 85% от нашите пациенти се скенират до втория час от приемането, като тяхното средно време е 51 минути. Значително подобрение на този показател може да се очаква при предварителна нотификация и използване на протокол. Предварителна нотификация ще спести време и в случаите, когато скениристът е на повикване.


Забавянето в приемащото отделение обикновено не се дължи на липса на вътреболнично известяване. По-често се дължи на дублиране на дейности – анамнеза, статус, проверка на противопоказания, както и на осъществяване на излишни процедури. Много често не се оценява важността на фразата „time is brain“. Ефектът на различната и понякога недостатъчна подготвеност на екипа, който ще осъществи тромболизата може да се минимизира чрез телемедицината или чрез телефонни консултации[20]. В Клиниката по неврология на УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“ в условията на Отделението за интензивна терап��я и медицина на съня се създаде Скайп акаунт, за да може да се подпомагат анестезиолозите за неврологични дейности и да се подпомагат невролозите при анестезиологични дейности. Този акаунт може да се използва и за съветване на невролози от други болници, желаещи да проведат тромболиза. Тук също трябва да се мисли за локално обучение и специализации. Друг практически въпрос, водещ до загуба на време, е изчисляването на необходимата за пациента дозировка. Ако се разработи разтворител за 50 мг актилизе с обем 59.53 мл и болус дозата се пуска на скорост в милилитри три по килограмите на пациента за 2 минути и 10 секунди, то за останалите 57 минути и 50 секунди подържащата доза в милилитри ще е килограмите на пациента. Тук единственото изчисление е умножение на килограмите на пациента по 3.

| 31


ЗДРАВЕН МЕНИДЖМЪНТ

Друг сериозен въпрос касае разпределението на тромболизата – тромболизира се основно в няколко центъра в страната – наскоро излязоха данни за УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“ - София, както и за болници в Пловдив и Варна[1,21,22,23]. Такава неравномерност е била типична и за ранните години на тромболиза в Швеция, където се е тромболизирало основно в университетските болници. Това обаче е преодоляно за 2-3 години[24]. Вариациите между болниците постепенно се преодоляват и в други страни[25]. Van Wijngaarden изследва тези междуболнични вариации и намира връзка с някои характеристики на болничната организация[20]. В повечето случаи добре се приема централизиран модел с определен брой тромболизиращи центрове, към които да се препращат пациентите, но това не се приема от всички автори[20]. Във всички случаи се препоръчва телемедицина[26]. В нашите условия достатъчно добро приближение може да бъде разпространение на телефоните и интернет акаунтите на работещите клиники сред желаещите да извършват тромболиза отделения.

е достъпен в интернет. Към момента България реално не участва в Европейския регистър SITS-MOST, тъй като представителят за страната д-р Киров е извън България. Естествено силно позитивен ефект има и ще има актуализирането на български критерии за тромболиза. Изхождайки от това, че в САЩ повечето съдебни искове са за пропуснати тромболизи, то българските лекари също са под угроза за съдебни дела. Все пак правилата на НЗОК са условие за финансиране на клиничната пътека, но не могат да оправдаят неизвършване на животоспасяващо лечение.

Заключение

Допълнителен проблем е липсата на цялостен поглед върху тромболизираните пациенти в България. Водещите в това направление болници обобщават данните си в статии, но цялостен регистър, от който да се правят изводи, липсва. В УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ“ сме разработили регистър, отворен и за други болници, но той все още не

За решаването на проблема с ниското ниво на тромболиза в България се очертават няколко приоритета: 1. Публични кампании за повишаване на готовността на пациентите да търсят навреме адекватна медицинска помощ – с оглед на големия процент закъснения по вина на болните, тук може да се очаква най-голям ефект. 2. Създаване на стриктни протоколи и обучение на лекарите – за в бъдеще от болничните документи трябва да изчезне словосъчетанието неясно начало на инсулта – над 55% от болните са без точен час на инсулта![3] 3. Изискване за елементарна комуникация СПМ – болница – т.нар. нотификации. 4. Създаване на достъпни (по телефон или интернет) консултативни центрове към работещите клиники; тук остава открит въпросът за финансирането им. За подобрение трябва да се работи и по останалите точки, но от тях се очаква по-малка ефективност.

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Василева Е., М.Клисурски и съавт. Тромболиза при исхемичен мозъчен инсулт – сигурност и ефективност. Опитът на клиниката по неврология при УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ“ София. Българска Неврология, 2011, том 11, бр.1; 33-7 2. Стайков И, Е.Ваврек и съавт. Протокол за интравенозна тромболитична терапия при остро настъпили исхемични мозъчни инсулти (ИМИ) с Alteplase (Actilyse). Българска неврология, 2004; 1:48-52 3. Ваврек Е., А.Ангелов, Ретроспективно проучване на времето за достигане на нетромболизирани пациенти с мозъчен инсулт до клиниката, Здравна политика и мениджмънт, 2010 4. Клисурски М. Сонотромболиза. Невросонография и мозъчна хемодинамика. Том 2, брой 2, 2006, 61-66. 5. Ваврек Е. Терапевтично приложение на ултразвук при остри исхемични съдови заболявания - Сърдечно-съдови заболявания, 41, 2010, № 1, с. 30-34. 6. Ваврек Е., Е.Василева и съавт. Лечение на исхемичен мозъчен инсулт чрез венозна тромболиза при група пациенти на УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ“. 13 национален конгрес по неврология с международно участие, Златни пясъци. Българска неврология, 2013 7. Rodrigues M, J. Pinho J et al. Why do stroke patients arrive too late? Poster. ESC. Barcelona, 2010 8. Mamun M, A.Mahmood. Snapshot of impediments in thrombolysis in an acute stroke unit in a large general hospital in UK, p166, ESC, Hamburg, 2011 9. Roignant-Tonda N., S.Deltour et al. Screening of the ischemic stroke in an emergency call centre: testing the FAST score, p146, ESC, Hamburg, 2011 10. Hong JM, JS Lee et al. “3S Cube model”: A new Korean catch phrase system for acute ischemic stroke patients, Poster. ESC. Barcelona, 2010 11. Kim W-L, Y. Ko et al. Distribution of the stroke warning symptoms used for public campaign in Korea as a presenting symptom of acute stroke patients. Poster. ESC. Barcelona, 2010 12. Vibo R., J.Korv. Process of implementing thrombolysis for acute ischemic stroke in Estonia, p269, ESC, Hamburg, 2011 13. Vibo R, M.Soomann, J.Korv. Cause of late hospital arrival of stroke patients. A prospective cohort study, Poster, ESC, Barcelona, 2010

14. Nicoli F, V. Soulleihet et al. Increasing stroke thrombolysis number by using a unique organization based the media impact of local public awareness iterative campaigns and a medical advanced regulation for stroke (M.A.R.S), Poster, ESC, Barcelona, 2010 15. Jones SR, GME Gibson et al. An exploration of the format and key messages used to inform stroke awareness campaigns, p837, ESC, Hamburg, 2011 16. Kothari RU, A.Pancioli et al. Cincinnati Prehospital Stroke Scale: reproducibility and validity. Ann Emerg Med 1999 Apr;33(4):373-8. 17. Hill DS, K.Adie K, RG Taylor. Increased awareness of the ROSIER (Recognition of Stroke in the emergency Room) tool in the emergency care setting improves acute stroke patients care, p106, ESC, Hamburg, 2011 18. Е.Ваврек. БМП. Проблеми и задачи на спешната медицинска помощ. Ефективни методи за тяхното решаване. Курсова работа по социална медицина, 2009 19. Murphy B, SP Murphy SP et al. Time interval from hospital admission to CT scan from acute ischaemic stroke; trends for 2004-9 in an irish general hospital, Poster, ESC, Barcelona, 2010 20. Williams MA, A.Hunter et al. Factors affecting TIA clinic referral efficiency, p447, ESC, Hamburg, 2011 21. Андонова С., Е. Калевска и съавт. Интравенозна тромболиза при остър исхемичен мозъчен инсулт – пет-годишен клиничен опит. Невросонология и мозъчна хемодинамика, бр. 10, том 1, 2014 22. Andonova S, F.Kirov et al. Thrombolytic Therapy in Acute Ischemic Cerebral Stroke – a Pilot Study. Stroke with Thrombolysis in Bulgaria. Neurosonology and Cerebral Hemodynamics 6, 2010:15–19. 23. Андонова В, И.Мильотов и съавт. Първи случай в България на тромболиза в острата фаза на исхемичния мозъчен инсулт. P122. Девети национален конгрес по неврология с международно участие. Българска неврология 5, 2005. 24. Eriksson M, E-L Glader et al. Effect of extended time window of thrombolysis to 4.5 hours: experiences from the Swedish Stroke Register (Riks-Stroke), p249, ESC, Hamburg, 2011 25. Freeman A, A.Jones A et al. Quality improvement&reduced variability in acute stroke care across Wales: progress so far. Poster. ESC. Barcelona, 2010 26. Reckless I, O.Gibson O et al. Development of a web-based interface to support the delivery of structured and effective multidisciplinary meetings in the setting of acute stroke care, Poster, ESC. Barcelona. 2010

Друга особеност при нас е, че на практика прехвърляне на пациентите кандидати за тромболиза липсва, съответно липсват и породените проблеми, които се срещат в други държави[20].

32 | брой 12 | декември 2014


ПУЛМОЛОГИЯ

Кашлицата – диагностично и терапевтично предизвикателство Д-р М. Димитрова, пулмолог МБАЛ-МК „Св. Иван Рилски” - Пловдив

Кашлицата е една от най-честите причини за посещение на пациента при общопрактикуващия лекар и специалиста - пулмолог. Този симптом има сериозни последици върху качеството на живот, води до отсъствия от училище и от работа, като и до сериозни разходи от страна на системата на здравеопазване. Много от пациентите използват лекарства за облекчаване на кашлицата, които често са неефективни. Някои терапии постигат антитусивна активност, но за сметка на странични ефекти.

Табл. 1

Анамнеза, физикално изследване, опасни симптоми при остра кашлица

АНАМНЕЗА И ПРИДРУЖАВАЩИ СИМПТОМИ Вид и продължителност на кашлицата Треска Експекторация (количество, вид, наличие на хемоптиза) Нарушения в дишането (диспнея, стридор) Хрема Пресипналост Болка (торакалгия, главоболие, болка в ухото и гърлото)

Анамнеза за тютюнопушене Предишни респираторни инфекции, хроничен бронхит, синузит Алергии, астма, ХОББ Излагане на инспираторни нокси Приемани лекарства Коморбидност Респираторни заболявания в семейството

Физикално изследване Оглед на кожата (бледост, цианоза, изпотяване) Оглед на устната кухина и на гърлото, перкуторна болка в синусите Изследване на гръдния кош (оглед, перкурия, аускултация на белите дробове, дихателна честота, аускултация на сърцето) Палпация на корема Оглед и палпация на крайниците (оток, белези на тромбоза) Заболяване

Опасни симптоми

Белодробен емболизъм

Диспнея, тахипнея, гръдна болка, тахикардия

Белодробен оток

Тахипнея, диспнея, хрипове

Астматичен статус

Експираторни хрипове, удължен експириум или "тих бял дроб"

Пневмоторакс

Пробождаща гръдна болка, едностранно отслабено дишане, хиперсонорен перкуторен тон

Аспирация на чуждо тяло

Диспнея, инспираторен стридор, повишен риск от аспирация при деца

Анамнеза и клинично изследване при остра кашлица

В голяма част от пациентите с остра кашлица диагнозата може да бъде поставена въз основа на анамнезата и физикалното изследване. Инструменталните лабораторните и диагностични методи имат малка стойност в тези случаи[1]. Основните елементи от анамнезата и физикалното изследване са посочени в Табл. 1.

34 | брой 12 | декември 2014

Опасни признаци

Целта на снемане на анамнеза и физикално изследване е ранно откриване на потенциално застрашените пациенти. В някои случаи кашлицата може да бъде проява на животозастрашаващо заболяване, което налага спешна хоспитализация (Табл. 1). Тревожни симптоми са диспнея, тахипнея, гръдна болка,


хемоптиза, промени в жизнените показатели (висока температура, тахикардия, артериална хипотония).

Заболявания, протичащи с остра кашлица

Най-честите причини за остра кашлица са посочени в Табл. 2

Остра кашлица

- остри инфекции на горни дихателни пътища и остър бронхит - пневмония - грип - пертусис - инхалаторни нокси - остра сърдечна недостатъчност

Остра и хронична кашлица

- ХОББ, вкючително остра екзацербация - гастроезофагеален рефлукс - кашличен синдром от ГДП - странични ефекти от лекарства

Табл. 2

Причини за остра кашлица

Инфекции на горни дихателни пътища и остър бронхит

Инфекциите на горните дихателни пътища са най-честата причина за остра кашлица. Типични симптоми са болки в гърлото, хрема, главоболие, болки в мускулите, умора, а понякога и фебрилитет. Най-често се касае за вирусни инфекции (аденовируси, риновируси, грип и парагрип, коронавируси, респираторен синцитиален вирус, Сoxsacki вируси). Кашлицата при остър бронхит е първоначално суха, а след това - продуктивна. Няма ясна граница между инфекциите на ГДП и остър бронхит (участие на долните дихателни пътища). В две трети от случаите заболяването е самоограничаващо се и се задържа не повече от 2 седмици, докато при бронхит кашлицата може да се задържи в продължение на няколко седмици[2]. Ако данните от анамнезата и клиничното изследване насочват към остра инфекция на ГДП или бронхит, не е небходимо рентгеново изследване на гръдния кош, нито лабораторни изследвания, при условие че няма опасни признаци (Табл. 1). Не е необходимо да се прави разлика между вирусен и бактериален бронхит чрез определяне на левкоцити или С-реактивен протеин (CRP), тъй като резултатите са без последици за лечението[3]. Цветът на храчките няма предиктивна стойност за диагностицирането на бактериален бронхит или диференциацията между пневмония и бронхит[4]. При персистиране на кашлицата повече от 8 седмици се налагат допълнителни изследвания на пациента, включително рентгенография на гръден кош. Има недостатъчно доказателства за ефикасността на немедикаментозно лечение. От физиологична гледна точка е разумно да се поддържа достатъчен прием на течности, но пиенето на големи количества може да предизвика хипонатриемия[5]. Препоръчва се въздържане от тютюнопушене, тъй като активните и пасивните пушачи се нуждаят

от повече време, за да се възстановят от настинка[6]. Има противоречиви резултати от рандомизирани контролирани проучвания по отношение на ефикасността на назалните промивки с физиологичен разтвор или инхалаците с пара[7,8]. Необходимо е да се разяснява на болния, че е по-добре да кашля в лакътя, а не върху дланта си, за да се предотврати предаването на болестта върху околните. Честото миене на ръцете също е разумна профилактична мярка[9]. Кашлицата, придружаваща острите инфекции на ГДП или остър бронхит, обикновено преминава без конкретно медикаментозно лечение. На болния трябва да бъде обяснено, че заболяването е самоограничаващо се и безопасно. Медикаменти за облекчаване на симптомите могат да бъдат предписани, ако пациентът пожелае. За симптоматично лечение на главоболие и мускулни болки се препоръчват парацетамол и ибупрофен. Рандомизирани клинични проучвания не са показали предимство на противокашлящи (например кодеин) спрямо плацебо при намаляване на кашлицата при обикновена настинка. Има данни, че те могат да подобрят съня през нощта[10]. Често на пациентите с кашлица се предписват отхрачващи, въпреки липсата на доказателства за тяхната ефикасност срещу остра кашлица[11]. Деконгестанти под форма на капки за нос или назални спрейове облекчат симптомите в краткосрочен план, но използването им за повече от 7 дни може да доведе до атрофичен ринит[12]. Налице са малко на брой проучвания по отношение благоприятния ефект върху кашлицата на някои фитотерапевтични средства, например стандартизиран миртол и препарат, съдържащ екстракти от мащерка и листа от бръшлян[13,14]. Не е необходимо лечение с антибиотици при неусложнен остър бронхит. Антибиотиците облекчават незначително симптомите и съкращават времето за възстановяване с по-малко от един ден, като същевременно крият рискове за странични ефекти и развитие на резистентност[15]. Приложението на антибиотици може да бъде обсъждано при пациенти със сериозни хронични заболявания или имунен дефицит, защото в тези случаи не може да бъде изключена пневмония[16].

Пневмония

Кашлица, придружена от тахипнея, тахикардия, висока температура, болка в гръдния кош, характерна аускултаторна находка насочват към пневмония. Клиниката на пневмония може да бъде атипична, например, без повишена температура, при възрастни или имунокомпрометирани пациенти. Рентгеновото изследване на гръден кош е препоръчително при пневмония, особено в случаи на диагностична несигурност, тежко заболяване или съпътстващи заболявания. Определянето на броя на левкоцитите и на CRP не е необходимо за потвърждаване на диагнозата пневмония[17]. Измерване на CRP може да бъде полезно при мониториране хода на заболяването, но рутинно определяне не се препоръчва при пациенти, които се лекуват амбулаторно. При пациенти с придобита в обществото

| 35


ПУЛМОЛОГИЯ

Табл. 3

Възможни сериозни причини за хронична кашлица и насочващи признаци от анамнезата и физикалното изследване

Състояние

Насочващи клинични прояви

Астма

Хриптене, отключващи фактори като студен въздух, физически усилия

Tуберкулоза

Фебрилитет, загуба на тегло, нощни изпотявания, хемоптиза, наличие на контакт с туберкулозно болен

Първичен белодробен рак

Загуба на тегло, хемоптиза, анамнеза за тютюнопушене

Белодробни метастази

Анамнеза за карцином

Сърдечна недостатъчност

Анамнеза за сърдечно заболяване, диспнея, ортопнея, отоци

ХОББ

Анамнеза за тютюнопушене, хронична продуктивна кашлица

Интерстициални белодробни болести

Диспнея, инспираторни хрипове, възможна експозиция на фектори на околната среда

пневмония, които селекуват амбулаторно, не е необходимо микробиологично изследване на храчка. Лечението с антибиотици е емпирично, съобразено с тежестта на пневмонията, рисковите фактори и придружаващите заболявания при конкретния пациент. При пациенти без рискови фактори за емпирично лечение на пневмони в амбулаторни условия се прилагат амоксицилин, тетрациклини, макролиди. При пациенти с рискови фактори (употреба на антибиотици през последните 3 месеца, наличие на коморбидност) се препоръчва употреба на амоксицилин/клавуланова киселина или цефалоспорин, както и на респираторни хинолони.

Хронична кашлица

Хроничната кашлица (с продължителност повече от 8 седмици) е често срещан проблем, който може да доведе до физически и психически усложнения, включително уринарна инконтиненция, безсъние, депресия и тревожност. Хроничната кашлица може да бъде основният симптом на различни заболявания като хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), атипични белодробни инфекции, злокачествени заболявания, сърдечна недостатъчност, идиопатична белодробна фиброза (Табл. 3). Снемането на анамнезата трябва да се съсредоточи върху съпътстващите рискови фактори като HIV и злокачествено заболяване, както и опасни симптоми (например загуба на тегло, хемоптиза), които предполагат сериозно, животозастрашаващо заболяване. При снемане на анамнезата клиницистите задължително трябва да питат пациента за употреба на инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE-инхибитори) и за наличие на тютюнопушене. Приблизително 10% от пациентите, приемащи АСЕ-инхибитори, имат хронична кашлица, но според източници от Китай техният дял може да бъде по-висок от 44%[18,19]. Определен ACE-инхибитор може да бъде подозиран като причина за хроничната кашлица, ако приемът му е започнал в предходната година. При предразположени лица кашлицата често се появява скоро след първата доза, но има съобщения за появата й след седмици до няколко месеца редовна упо-

36 | брой 12 | декември 2014

треба на медикамента. Ангиотензин-рецепторните блокери (АРБ) рядко предизвикват кашлица, което ги прави добра алтернатива. Може да се очаква, че кашлицата ще се преустанови в рамките на 1 до 4 седмици след спиране на ACE-инхибитора, въпреки че понякога може да се задържи в продължение на няколко месеца[20]. От съществено значение е лекарят да се осведоми за тютюнопушене или пасивно тютюнопушене, тъй като те се явяват честа причина за хронична кашлица. Излагането на тютюнев дим може да предизвика възпаление на дихателните пътища. От клинична гледна точка хроничният бронхит се определя като наличие на кашлица и храчки през повечето дни в течение на поне 3 месеца в продължение на 2 години. Въпреки че има връзка доза-отговор и намаляването броя на изпушените ��игари може да помогне за намаляване на симптоматиката, клиницистите трябва да съветват пациентите си да се откажат напълно, поради наличието на други добре познати рискове за здравето. При повечето пациенти, които успешно се отказват от тютюнопушенето, се очаква хроничната кашлица да отзвучи напълно. При напредналите стадии на ХОББ обаче не е възможно възстановяване до изходното състояние. Рентгенографията на гръдния кош е съществена част от първоначалната оценка на хроничната кашлица. Тя може да разкрие конкретна причина за кашлицата като атипична инфекция или белодробен карцином. Белодробните функционални тестове (спирометрия) може също така да се имат предвид при първоначалната оценка, насочвайки към диагноза ХОББ, астма или рестриктивно белодробно заболяване[21]. Пациенти с нормална рентгенография на гръден кош, които не използват ACE-инхибитори и не са пушачи, хроничната кашлица най-често се дължи на следните причини: кашличен синдром от горните дихателни пътища, кашличен вариант на астма или гастроезофагеална рефлуксна болест. В действителност, съвременната литература предполага, че тези три причини представляват повече от 90% от случаите на хронична кашлица[22, 23].


Кашличен синдром от горните дихателни пътища

Отключващи фактори от страна на горните дихателни пътища могат да бъдат алергичен ринит, вазомоторен ринит, синузит, както и медикаментозен ринит, който се дължи на прекомерно използване на назални деконгестанти. Ако по време на първоначалната оценка клиницистът не се е насочил към някое от тези заболявания се препоръчва емпирична терапия по отношение кашличния синдром от ГДП. Овладяването на кашлицата от емпиричната терапия потвърждава диагнозата. Първоначалното лечение е комбинация от първо поко-

ление антихистамини (например дифенхидрамин или хлорфенирамин) и деконгестант (например псевдоефедрин или фенилефрин)[24]. Второ поколение антихистамини, въпреки че имат по-малко странични ефекти, са по-малко ефективни, може би поради ограниченото антихолинергично действие, което помага за намаляване на секрецията. При пациенти с ринит и назална обструкция добавянето на назални кортикостероиди, назални антихолинергични средства или назални антихистамини може да бъде eфективно[25].

Кашличен вариант на астма

Типичните симптоми на астма са периодични пристъпи на хриптене, стягане в гърдите, задух и кашлица. Въпреки

| 37


ПУЛМОЛОГИЯ

това, при една подгрупа от пациенти астмата се проявява само с хронична кашлица, при нормално физикално изследване. При проучвания на пациенти с хронична кашлица и нормална рентгенография на гръдния кош, астмата представлява около една трета от всички случаи[26]. При пациенти с подозрение за кашличен вариант на астма се провежда спирометрия. Наличието на обструкция на дихателните пътища, която е обратима след прилагането на бронходилататор, е силно показателна за астма. Невъзможността да се демонстрира обратима обструкция на дихателните пътища не изключва диагнозата астма. В такъв случай се препоръчва бронхопровокационен тест с метахолин за потвърждаване на диагнозата[23]. Препоръчва се лечение с инхалаторни кортикостероиди и β-агонисти. Рискът от нежелани реакции е нисък и пациентите обикновено получават подобрение в рамките на 1 до 2 седмици от началото на лечението, ако те наистина имат кашличен вариант на астмa[23]. При наличие на тежка и рефрактерна кашлица може да бъде обсъден кратък курс (1 седмица) с перорални кортикостероиди[27]. Липса на отговор на тези емпирични терапии трябва да насочи лекаря към друга причина за кашлицата.

Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ)

Честотата на ГЕРБ като причинен фактор за хронична кашлица е неясна. Публикуваните данни варират в широки граници между 0% и 73%, което евентуално може да се дължи на регионалните различия в разпространението и хетерогенност в методите на диагноза[28]. ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Morice AH, McGarvey L, Pavord I: Recommendations for the management of cough in adults. Thorax 2006; 61, Suppl 1: i1–24. 2. Ebell MH, Lundgren J, Youngpairoj S: How long does a cough last? Comparing patients’ expectations with data from a systematic review of the literature. Ann Fam Med 2013; 11: 5–13. 3. Rausch S, Flammang M, Haas N, et al.: C-reactive protein to initiate or withhold antibiotics in acute respiratory tract infections in adults, in primary care: review. Bull Soc Sci Med Grand Duche Luxemb 2009: 79–87 4. Gonzales R, Sande MA: Uncomplicated acute bronchitis. Ann Intern Med 2000; 133: 981–91. 5. Guppy MP, Mickan SM, Del Mar CB, Thorning S, Rack A: Advising patients to increase fluid intake for treating acute respiratory infections. Cochrane Database Syst Rev 2011: CD004419. 6. Bensenor IM, Cook NR, Lee IM, et al.: Active and passive smoking and risk of colds in women. Ann Epidemiol 2001; 11: 225–31. 7. Kassel JC, King D, Spurling GK: Saline nasal irrigation for acute upper respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev 2010: CD006821. 8. Singh M: Heated, humidified air for the common cold. Cochrane Database Syst Rev 2013: CD001728. 9. Jefferson T, Del Mar CB, Dooley L, et al.: Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses. Cochrane Database Syst Rev 2011: CD006207. 10. Eccles R: The powerful placebo in cough studies? Pulm Pharmacol Ther 2002; 15: 303–8. 11. Smith SM, Schroeder K, Fahey T: Over-the-counter (OTC) medications for acute cough in children and adults in ambulatory settings. Cochrane Database Syst Rev 2012: CD001831. 12. Taverner D, Latte J: Nasal decongestants for the common cold. Cochrane Database Syst Rev 2009: CD001953. 13. Gillissen A, Wittig T, Ehmen M, Krezdorn HG, de Mey C: A multi-centre, randomised, doubleblind, placebo-controlled clinical trial on the efficacy and tolerability of GeloMyrtol® forte in acute bronchitis. Drug Res 2013; 63: 19–27.CrossRef MEDLINE 14. Kemmerich B: Evaluation of efficacy and tolerability of a fixed combination of dry extracts of thyme herb and primrose root in adults suffering from acute bronchitis with productive cough.

38 | брой 12 | декември 2014

Според съвременните експертни препоръки за кашлица, свързана с ГЕРБ, трябва да се мисли след изключване на кашличен синдром от ГДП и астма. Препоръчва се емпирично лечение, като се започне с промени в начина на живот (редукция на тегло, спиране на тютюнопушенето, ограничаване приема на мазни и кисели храни, алкохол, шоколад, кафе и чай) и терапия с инхибитори на протонната помпа за най-малко 8 седмици. При недостатъчен отговор на началната терапия могат да бъдат добавени прокинетични средства.

Заключение

Кашлицата е един от най-честите симптоми в първичната практика. Кашлица, която продължава до 3 седмици, се определя като остра, кашлица с продължителност от 3 до 8 седмици – като подостра, кашлица, продължаваща повече от 8 седмици – като хронична кашлица. Острата и подострата кашлица са най-често самоограничаващи се, но хроничната кашлица представлява значително предизвикателство пред клинициста по отношение диагноза и лечение. Етиологията може да се определи чрез типичните анамнестични данни, изключване на алтернативни причини, както и чрез отговор на прицелни терапии (терапевтичният опит служи като тест). Въз основа на внимателно снета анамнеза, заедно с избрани терапевтични опити и/или диагностични тестове, извършени по един систематичен и информиран начин, може да се постигне успешно овладяване на кашлицата при над 90% от случаите. A prospective, double-blind, placebo-controlled multicentre clinical trial. Arzneimittelforschung 2007; 57: 607–15. MEDLINE 15. Smith S, Fahey T, Smucny J, Becker L: Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database Syst Rev 2004: CD000245. 16. Gonzales R, Sande MA: Uncomplicated acute bronchitis. Ann Intern Med 2000; 133: 981–91. 17. Almirall J, Bolibar I, Toran P, et al.: Contribution of C-reactive protein to the diagnosis and assessment of severity of community-acquired pneumonia. Chest 2004; 125: 1335–42. 18 Bangalore S, Kumar S, Messerli FH. Angiotensin-converting enzyme inhibitor associated cough: deceptive information from the Physicians‘ Desk Reference. Am J Med. 2010;123:1016– 19. o Woo KS, Nicholls MG. High prevalence of persistent cough with angiotensin converting enzyme I inhibitors in Chinese. Br J Clin Pharmacol. 1995;40:141–144 20. dDicpinigaitis PV. Angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced cough: ACCP evidencebased c clinical practice guidelines. Chest. 2006;129:169S–173S 21. Morice AH, McGarvey L, Pavord I. Recommendations for the management of cough in adults uThorax. 2006;61(Suppl 1):i1–i24 22. Mello CJ, Irwin RS, Curley FJ. Predictive values of the character, timing, and complications of chronic cough in diagnosing its cause. Arch Intern Med. 1996;156:997–1003 23. Pratter MR. Overview of common causes of chronic cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest.2006;129:59S–62S 24. NNational Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2010 Outpatient Department Summary Tables. U Bureau USC. 2010. 25. Pratter MR. Chronic upper airway cough syndrome secondary to rhinosinus diseases ( previously referred to as postnasal drip syndrome): ACCP evidence-based clinical practice gguidelines. Chest. 2006;129:63S–71S 26. Kastelik JA, Aziz I, Ojoo JC, et al. Investigation and management of chronic cough using a probability-based algorithm. Eur Respir J. 2005;25:235–243 27. Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, et al. Diagnosis and management of cough executive summary: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129:1S–23S 28. Chung KF, Pavord ID. Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough g Lancet. 2008;371:1364–1374


ПУЛМОЛОГИЯ

Хронична обструктивна белодробна болест при пасивни пушачи П. Павлов, П. Глоговска, Я. Иванов, Ц. Попова Клиника по пулмология, УМБАЛ ”Д-р Г. Странски” - Плевен

Пасивното тютюнопушене (ПТП) се свързва с много хронични заболявания, но връзката му с ХОББ изисква още нови епидемиологични данни. Цел. Да се установи връзката между ПТП и развитието на ХОББ при непушачи. Материал и методи. Бяха изследвани 300 доброволци – 150 пасивни пушачи и 150 контроли, които бяха с еднакъв демографски профил. Всички участници подписаха информирано съгласие за участие, попълниха специално изработен въпросник и направиха спирометрия с БДТ (Ventolin 400 μg), съгласно (ATS/ERS Standardization of Spirometry 2005)[21]. ХОББ беше дефиниран по критериите на GOLD (ФЕО1/ФВК <0.7)[22]. Статистическата обработка (SPSS 13) се извърши чрез непараметричен тест на Chi – square test (Pearson) и критерий за факторно влияние OR (Odds ratio). Резултати. Установен бе сигнификантен риск за развитие на ХОББ при пасивните пушачи, в сравнение с контролите (OR= 8.0 (95% CI, 3.4 – 11.6)), който нараства успорено с експозицията (OR=5.4 (95%CI, 3.4 – 8.2)) и възрастта на пациентите (OR=8.2 (95%CI, 3.5 – 12.2)). Не се установи сигнификантна разлика за риск за ХОББ при мъжете и жените (OR=7.8 (95%CI, 4.2 – 12.6) vs (OR=7.9 (95%CI, 3.8 – 11.2, р>0.05). Заключение. ПТП може да се счита за независим рисков фактор за развитие на ХОББ сред непушачите. Клю��ови думи: пасивно тютюнопушене, рисков фактор, ХОББ.

А

ктивното тютюнопушене играе най-голяма роля за развитието на хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) и е отговорно за ~70% от случаите в развитите страни[1,2]. Пасивното тютюнопушене (ПТП) е независим рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания и белодробен карцином, но все още няма достатъчно данни за връзка между ПТП и ХОББ[3,4]. Редица проучвания доказват, че ПТП може да причини развитие на бронхиална астма, хронични респираторни симптоми, както и някои нарушения в белодробната функция[5-10]. По-нови данни доказват, че ПТП може да бъде свързано с развитието на ХОББ, но се подчертава, че са необходими още категорични доказателства, за да се приеме ПТП за рисков фактор[6,10-18].

Цел на проучването

Да се установи връзката между ПТП и развитието на ХОББ при непушачи.

Материал и методи

В рамките на едно епидемиологично проучване за ХОББ бяха изследвани 300 доброволци, които бяха разделени в две групи по 150 души[24]. Първата група е съставена от лица, които нямат установени рискови фактори за ХОББ, но са пребивавали за продължително време в среда, където са били пасивни пушачи. Тази група е сравнявана с контроли, които не са декларирали продължителна експозиция с рискови фактори за ХОББ. Участниците в двете групи бяха подбрани така, че да имат еднакъв демографски профил

40 | брой 12 | декември 2014

(по отношение на пол, възраст, възрастови групи и индекс на телесна маса - ИТМ кg/m2). Всички участници подписаха информирано съгласие за участие, попълниха специално изработен въпросник и направиха спирометрия с бронходилататорен тест (БДТ Ventolin 400 μg), съгласно (ATS/ ERS Standardization of Spirometry, 2005)[21]. ХОББ беше дефиниран по критериите на GOLD (ФЕО1/ФВК <0.7)[22]. Статистическата обработка (SPSS 13) се извърши чрез непараметричен тест на Chi – square test (Pearson) и критерий за факторно влияние OR (Odds ratio).

Резултати

В проучването бяха включени 300 доброволци, като половината от тях са били подложени на масивно ПТП: ≥8 часа на денонощие, ≥40 часа за седмица и продължителност ≥10 год. Контролите нямаха рискови фактори за ХОББ, както и не са били по влияние на ПТП. Пасивните пушачи бяха свързани най-често с експозиция на работното място (80% от случаите) при професии като сервитьори, бармани, работещи в канцеларии. При останалите 20% експозицията беше свързана с ПТП в домашна среда. Двете група от пациенти бяха подбрани така, че да нямат сигнификантни различия в демографските си профили (пол, средна възраст, възрастови групи и ИТМ кg/m2), за да има репрезентативност на извадките. Очаквано бяха установени по-ниски стойности в спирометрията при пасивните пушачи, които за ФЕО1 и ПЕФ 25-75% бяха сигнификантни. Демографската и функционална характеристика на включените в проучването участници е дадена в Табл. 1.


Табл. 1

Характеристика на включените пациенти

Параметри n Мъже (%) Средна възраст, год. (SD) Възрастови групи - 40–54 г. - 55–69 г. ИТМ кг/м2 (±SD) СрПТП/год. (±SD) ФЕО1% предв. (± SD) ФВК/ФЕО1(±SD) ПЕФ25-75% предв.(±SD)

Пациенти с ПТП

Контроли

р - Value

150 64 (42.7%) 54.4 ± 12.8

150 65 (43.3%) 53.8 ± 10.2

§ §

66 (44%) 84 (56%) 28.4 ± 8.2 27.8 ± 12.5 90.2 ± 17.5 79.5 ± 10.8 79.6 ± 32.5

65 (43.3%) 85 (56.7%) 27.6 ± 6.7 96.5 ± 13.7 84.2 ± 12.6 85.4 ± 18.5

§ § § * § *

ПТП – пасивно тютюнопушене, ИТМ – индекс на телесна маса; СрПТП/год. – среден брой години с ПТП; ФЕО1% - форсиран експираторен обем за 1 сек., ФВК – форсиран витален капацитет, ПЕФ 25-75% - пиков експираторен поток за 25-75% *р<0.05, §р>0.05, n - брой

Табл. 2

Резултати от проучването

Параметри n Обща честота GOLD I, II ст. Пол • Мъже • Жени Възраст, год. • 40–54 г. • 55–69 г. ПТП (10–20 г.) ПТП ( >20 г.)

ХОББ при ПТП%

ХОББ при контроли%

150 (16.0%)* (12.0%)*

150 (2.0%) (2.0%)

8.0 (3.4 – 11.6) 6.0 (3.1 – 10.2)

(12.5%)* (18.0%)*

(1.6%) (2.3%)

7.8 (4.2 – 12.6) 7.9 (3.8 – 11.2)

(6.30%)* (34.4%)* (10.7%)* (20.1%)*

(1.4%) (4.2%) (2.0%) (2.0%)

4.5 (2.1 – 6.5) 8.2 (3.5 – 12.2) 5.4 (3.4 – 8.2) 10.1 (4.8 – 14.4)

OR 95% CI

GOLD – Global initiative for chronic obstructive pulmonary disease, ПТП – пасивно тютюнопушене, *р<0.05, §р>0.05, N - брой

Проучването установи сигнификантно по-висока честота на ХОББ при доброволците, които са били подложени на масивно ПТП (27.8 ± 12.5 год.), отколкото при контролите (16% vs 2.0%, p<0.05), както и многократно повишен риск за развитие на ХОББ при пасивните пушачи (OR = 8.0 (95% CI, 3.4–11.6)). От тях 12% са с лек и умерено тежък ХОББ (GOLD I, II) и само 4% с тежък и много тежък (GOLD III, IV), т.е. основният риск при пасивните пушачи е да развият заболяване с тежест от GOLD I+II (OR = 6.0 (95% CI, 3.1–10.2)) който e еднакъв за двата пола (OR = 7.8 (95% CI, 4.2–12.6) vs OR = 7.9 (95% CI, 3.8–11.2), p>0.05). Освен това установихме, че рискът за развитие на ХОББ се завишава сигнификантно с времетраенето на експозицията от ПТП (10–20 г. vs > 20 г. / OR = 5.4 (95% CI, 3.4 – 8.2) vs OR = 10.1 (95% CI, 4.8 – 14.4) и с повишаване на възрастта на доброволците (40–54 г. vs ≥55 г. / OR

= 4.5 (95% CI, 2.1–6.5) vs OR = 8.2 (95% CI, 3.5–12.2). Подробните резултати от проучването са отразени в Табл. 2.

Обсъждане

Проучването установи категорично, че съществува сигнификантна връзка между ПТП и ХОББ. За тази цел бяха използвани съвременни и чувствителни методи, които доказват наличието на заболяване. Двата пола се оказаха еднакво рискови на въздействието на ПТП, а ефектът беше най-значим при възрастните непушачи, които са били изложени на най-продължителна експозиция. Все повече епидемиологични проучвания изследват влиянието на ПТП върху функцията на респираторната система, както и за развитието на хронични респираторни симптоми. В тях се установява повишен риск за непушачите, които са били изложени на ПТП. Такива проучвания са правени в

някои европейски страни като Швейцария (SAPALDIA Study), Eстония, Финландия, Швеция (FinEss Study), Италия и Англия[6,7,10,23]. Епидемиологичните проучвания от Китай и Югозападна Азия докладват значително по-малка честота на респираторни симптоми сред пасивните пушачи, отколкото в европейските проучвания[11,19]. Жените във всички от тях са били с по-интензивна хронична респираторна симптоматика[6-12]. Трудно се сравняват резултатите на отделните епидемиологични проучвания, които изследват връзката между ПТП и ХОББ: 1. Защото се използват различни величини, с които се дефинира ПТП; 2. Защото са използвани различни критерии (GOLD, NICE или LLN) за дефиниране на ХОББ, които имат различна чувствителност. Въпреки това всички проучвания доказват, че ПТП води до повишен риск за развитие на ХОББ и неговата величина е пропорционална на тази на експозицията[6,11,12,15-17,23]. Епидемиологичните данни на Rachel E Jordan, et al. от Англия показват по-ниско ниво на ПТП, отколкото в другите страни и свързано с това по-малък риск за ХОББ[23]. По данни на Health Survey for England се наблюдава положителна тенденция за намаляване на ПТП от 1995 г., която вероятно ще се затвърди, след като през 2007 г. влезе забраната за тютюнопушене на обществени места в Обединеното кралство[20]. Подобни тенденции се наблюдават и в много други развити страни през последните години[20]. В заключение, нашето проучване потвърди изводите от други епидемиологични проучвания, че пасивното тютюнопушене може да бъде каузален рисков фактор за ХОББ, особено в някои страни с високо ниво на експозиция на обществените места. ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Lopez A, Mathers CD, Ezzati M, et al. Global Burden of Disease and Risk Factors. Washington, DC: The World Bank, 2006. 2. Mannino D, Buist AS. Global burden of COPD: risk factors, prevalence, and future trends. Lancet 2007;370:765e73. 3. Law MR, Morris JK, Wald NJ. Environmental tobacco smoke exposure and ischaemic heart disease: an evaluation of the evidence. BMJ 1997;315:973e80. 4. Hackshaw AK, Law MR, Wald NJ. The accumulated evidence on lung cancer and environmental tobacco smoke. BMJ 1997;315:980e8. Пълният вариант на книгописа е на разположение в редакцията.

| 41


ИНФЕКЦИИ

Инфекции при пациенти в напреднала възраст Д-р М. Димова Микробиологична лаборатория “Новалаб” - СМДЛ - Бургас

Хората над 65 год. са със значително по-висока заболеваемост и смъртност от инфекции. Причините са анатомични промени, физиологични нарушения, дегенеративни промени, намаляване интензивността на имунния отговор и др. За това оказват влияние и неинфекциозни заболявания - предшестващо автоимунно заболяване, нарушена цялост на мукокутанната бариера, девитализирани тъкани, метаболитни състояния. В зависимост от областта, която се засяга – устна кухина, дихателна система, кожа, урогенитален тракт или ЦНС, преобладават различни родове бактерии (Staphylococcus, Proteus, Klebsiella, Enteroccocus, Escherichia и др.). Инфекциите при хората в напреднала възраст могат да са с неясна локализация, поради което е препоръчително микробиологично изследване на различни материали. Голям е броят на инфекциите, причинени от резистентни щамове. Намалява и чувствителността на различните групи антибиотици към различните причинители. Пациентите в напреднала възраст трябва да се считат за една от най-рисковите групи за развитие на инфекции и трябва да се прецизира изборът на антибиотик - неговата дозировка, резистентността, физиологичните особености и страничните ефекти. Ключови думи: пациенти в напреднала възраст, инфекции, причинители, резистентни щамове, резистентност към антибиотици.

Р

азлични наблюдения показват, че инфекциозните заболявания са по-чести в началото и в края на човешкия живот. Хората в напреднала възраст (над 65 год.) са със значително по-висока заболеваемост и смъртност от инфекции. Причините за това са: • анатомични промени • физиологични нарушения • дегенеративни промени • нарушаване на механизмите на естествената резистентност • намаляване интензивността на клетъчния имунен отговор и др. Особено значение върху намаляването на защитните сили оказват и множество неинфекциозни заболявания, които са много чести при възрастните пациенти: 1. Предшестващо автоимунно заболяване 2. Нарушена цялост на мукокутанната бариера: катетри, епителни повърхности (декубитуси) 3. Девитализирани тъкани, флуидни колекции. 4. Метаболитни състояния: • Уремия • Недохранване • Диабет • Алкохолизъм с цироза • Тютюнопушене

42 | брой 12 | декември 2014

Съвкупността от тези фактори определя особеностите на протичането на инфекциозния процес. Клиничните симптоми на инфекцията са сравнително по-слабо проявени и клиничната картина нерядко се маскира. Това води до невъзможност за ограничаване на инфекциите и тенденция към генерализирането им. Често се наблюдава реактивиране на латентни инфекции (особено от Herpesviridae) или развитие на инфекции с полимикробна етиология. Инфекциозните усложнения могат да протекат с необичайна клинична картина, поради липса на адекватен възпалителен отговор. Всеки микроорганизъм, който може да се задържа в човешкия организъм, може при определени условия да доведе до инфекция в увредените пациенти, каквито предимно са хората в напреднала възраст. Повечето бактерии инфектират човека от мукозните повърхности. Някои бактериални видове се установяват локално и причиняват инфекция (която остава екстрацелуларно) чрез секретиране на ензими и токсини с местни и общи ефекти. Други бактериални видове инвазират епитела, който е с намалена устойчивост, поради атрофия.Те могат също и да преминат епителната бариера и да се установят в мукозните макрофаги. Това може да бъде старт за общо дисеминиране.


В напредналата възраст е по-голямо разпространението на инфекции на долни дихателни пътища, уроинфекции и по-малко - на горни дихателни пътища.

Инфекции на устната кухина

Засягат голяма част от възрастните – над 90% след 45 г. възраст и са основна причина за загубата на зъбите. Настъпва дисбактериоза с характерно намаляване количеството на бактериите от нормалната флора, като преобладават аеробните и се увеличават условно патогенните бактерии, напр. от род Staphylococcus, поява на бактерии от родовете Proteus, Klebsiella, Enteroccocus, Escherichia. Зачестяват случаите на орална кандидоза. Причина за това е намаляване на бариерната функция на лигавиците, намалената устна хигиена, наличието на зъбни протези. Те от своя страна са предпоставка за нарушаване целостта на оралната мукоза и микроорганизмите, които я колонизират могат да проникнат в дълбочина, поради което пациентите са подложени на висок риск от развитие на локални и/или дисеминирани инфекции.

Инфекции на дихателната система

При пациентите в напреднала възраст тези инфекции представляват сериозен риск. Висока е честотата на хроничния бронхит. Той е резултат от намаляването на очистващата функция на ресничестия епител в трахеята и бронхите, намаляване на кашличния рефлекс и еластичността на алвеолите, дълго протичащи бронхити или други увреждащи фактори – химични, пушене, инвазивни манипулации (интубации, бронхоскопия и др.). Пневмониите са най-честите инвазивни инфекции. Около

90% от смъртните случаи в резултат от пневмония са при хора над 65 години. По-често се предизвикват от пневмококи, S. aureus, Klebsiella spp., H. infienzae, P. aeruginosa, Candida.

Инфекция на кожа и меки тъкани

Първичните кожни инфекции често са резултат от нарушени кожни защитни бариери и се причиняват от микроорганизми, които колонизират нормално покривните тъкани. Най-чести причинители са S. aureus, S. pyogenes (еризипел), C. albicans, но също така и Proteus, Klebsiella, Enteroccocus и др. При пациенти с декубитални рани, с исхемични крайници, могат да се развият анаеробни целулити. Особено склонни към тях са диабетиците. Източник на инфекции са и интравенозните катетри. Чести са също перианални целулити, периректални мукозити.

Инфекции на урогениталния тракт

Инфекции на пикочните пътища са най-честата причина за бактериемия при възрастните хора. В напреднала възраст настъпват промени в лигавицата и мускулатурата на уретрата, намалява се тонусът на сфинктерите. Настъпва задръжка на урина, образуване на камъни. При мъжете за по-чести уроинфекции предразполагат хипертрофията на простатата, поради застоя на урината и необходимостта от катетеризиране. Най-чести причинители са E. coli, P. mirabilis, Klebsiella, Enterobacter, S. saprophyticus, Enteroccocus, Candida. Бактериурията при стари хора нерядко е безсимптомна. При жените в менопауза са чести влагалищните инфекции с грам-отрицателни микроорганизми, поради липсата на лактобацили, промяната

| 43


ИНФЕКЦИИ

във влажността, pH на влагалищната лигавица и птоза на влагалищната стена. Нерядко те протичат съчетани с уроинфекция.

Инфекции на ЦНС

Също често протичат без характерните клинични признаци на мозъчна инфекция. У възрастните индивиди менингит може да се развие след мозъчен кръвоизлив, чернодробна кома, диабет, неоплазми, травми, уремия, и др., който може да се маскира от клиничната картина на основното заболяване. Те често не протичат остро, а с периоди на влошаване и подобряване. Честотата на бактериемията и фунгемията в старческа възраст се увеличава, като клиничните прояви обикновено са свързани със съпътстващи органни локализации и могат да насочат в погрешна посока. Токсичният шок се обуславя най-често от грам (-) микроорганизми, но напоследък зачестяват и случаите със стафилококи и стрептококи. Поставянето на ранната диагноза инфекциозна болест при възрастните хора е от особена важност, поради високата смъртност. Характерните признаци - левкоцитоза и треска невинаги присъстват. Повишаването на температурата с 1,10C трябва да се приема за фебрилно състояние. Често единствените симптоми са спадане на тегло, изпотяване, леко увеличение на дихателната честота или промяна в психическото състояние. За да се установи огнището на инфекция и неговият причинител, необходимо е да се вземат материали за микробиологично изследване едновременно с рутинната лабораторна диагностика. При неясна локализация, поради високата честота на инфекциите на уринарния тракт и на горни и долни дихателни пътища, е препоръчително изследване на трикратна стерилна урина, на гърлен, носен секрет, храчка и хемокултури. Трудностите в лечението на инфекциите при пациенти в напреднала възраст произлизат и от факта, че те често се причиняват от резистентни щамове. Причините за това са различни. Една от тях е наличието на хронични заболявания - бронхити, цистити, фарингити, синузити и др., които са налагали често антибиотично лечение през годините, поради което се е развила придобита резистентност в собствените условно патогени. Другата причина е свързана с необходимостта от чести хоспитализации и извършване на манипулации по различни поводи, при които могат да се разпространят полирезистентни щамове. Според данни на BulSTAR за 2010 г. от най-често срещаните патогени причинители на пневмонии: S. pneumoniae – 13.1% са пеницилин-нечувствителни

44 | брой 12 | декември 2014

S. aureus – 14. 0% са Methicillin-резистентни K. pneumoniae – 13.2% са ESBL (широкоспектърни беталактамази, които компрометират лечението и с широкоспектърните бета-лактамни антибиотици), а от изолираните от раневи инфекции: E. coli – 11% са ESBL K. pneumoniae – 37.8% са ESBL S. aureus – 14. 5% са Methicillin-резистентни Увеличава се резистентността към: Хинолони: S. aureus – 8% S. pneumoniae – 6% E. coli – 10% K. pneumoniae – 15% E. faecalis – 34% Макролиди: S. aureus – 20% S. pneumoniae – 17% E. faecalis – 44% Аминогликозиди и по-специално към Gentamicin: S. aureus – 12.3% E. coli – 14.3% K. pneumoniae – 22.1% При лечението на възрастните пациенти трябва точно да се прецизира изборът на антибиотик и неговата дозировка, като се съобразява с резистентността, намалената бъбречна функция и взаимодействието с други приемани медикаменти, страничните ефекти. Поради тези причини пациентите в напреднала възраст трябва да се считат за една от най-рисковите групи за развитие на инфекции, при които е задължително микробиологично изследване за установяване на причинителя и неговата чувствителност. Изказвам своята благодарност към доц. д-р П. Сотирова за оказаната професионална помощ в подготовката и разработването на този материал. ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. CHARLES P. MOUTON, MD, MS, и ORALIA V. BAZALDUA, PHARM.D., BARBARA PIERCE, MD, Monett, , DAVID V. ESPINO, MD Common Infections in Older Adults,. Am Fam Physician 2001 15 януари, 63 (2): 257-269. 2. Mody L., MD, University of Michigan Medical School,Division of Geriatric Medicine; Geriatric Research Education and Clinical Center,Ann Arbor VA Healthcare System,Ann Arbor,MI,USA. Skin and Soft Tissue Infections in Older. 3. Robichaud S et Blondeau J Urinary tract infections in older adults: Current issue and new therapeutic options Geriatrics Aging 2008; 11 (10): 582-588 http://www.geriatricsandaging.ca. 4. McDonald M., MD Landon Center on Aging, Infectious Disease in Older Adults. 5. Проф. д-р Св.Петровски ДМН Практическа клинична микробиология. 6. Проф.Г.Митов, доц.Н.Цанев, доц.Ю.Дочева, доц. Р.Аврамова, доц. Ив.Митов Микробиология. 7. BulSTAR 2010.


VACCINE DIGITAL ACADEMY

1


ИНФЕКЦИИ

Съвременни възможности на диагностиката на вирусните инфекции Проф. д-р Р. Аргирова, д.м.н., клиничен вирусолог Клинична лаборатория, “Токуда Болница” - София

Науката днес познава повече от 150 000 вируса, паразитиращи по растенията, животните, човека, бактериите и самите вируси. Характеризират се с абсолютен паразитизъм, тъй като не могат да съществуват и да се размножават, ако не са в живи клетки, чиято структура и функция използват изцяло в своя полза. Вирусите имат водеща роля в човешката инфекциозна патология – известно е, че около 80% от заразните заболявания се причиняват от вируси и от тези заболявания умират много повече хора, отколкото от болестите, причинени от други инфекциозни агенти (бактерии, паразити, гъби). В последните години сме свидетели на няколко тежки епидемии/пандемии, чиито причинители са вируси – HIV/СПИН, ебола, грип. Разширява се и географското разпространение на вирусите, което често води до развитие на по-тежко клинично протичание – напр. тежкият остър респираторен синдром (ТОРС), причинен от иначе безобидни коронавируси, най-често водещи до самоограничаващи се, инапарентни и безобидни форми, се разпространи в Китай, Виетнам, Тайланд през 2003 г., където взе 774 жертви от 8100 заболели. Ебола вирусът атакува свине, маймуни и др. животни в Африка, но засега не е известен природен животински резервоар (въпреки че се предполагат някои видове прилепи). Предаването на инфекцията става изключително чрез контакт с телесни течности, не е установено заразяване по въздушно-капков или сексуален път. Тежката епидемия, обхванала голяма част от Африка през 2014 г., предполага възможност за адаптиране на вируса към пряко предаване от човек на човек, в резултат на което протичането на инфекцията се утежнява и тя може да се внесе в региони, където не съществуват естествени гостоприемници или резервоари. Улеснените контакти между хората и редица стопански животни (птици, свине) предразполагат към възможности за заразяване на една клетка с повече от един вирус – напр. човешки и птичи грипни вируси заразяват клетка на свиня. В резултат на генетични взаимодействия новото вирусно поколение носи антигенни характеристики и на двата вируса плюс някои на хазяина – това е една от причините за възникване на нов грипен вирус, на който са му необходими не повече от 2–3 сезона, за да започне епидемичното си разпространение сред неимунно население и като правило – с проява на тежка клиника.

Д

иагностицирането на вирусните заболявания изисква не само високо специфични и информативни тестове, но и познания за патогенезата, а често и източника на дадената инфекция. Предполага се познаване на входната врата, мястото на първичното размножаване, следващото разпространение в организма, вкл. клетъчния и тъканния тропизъм на вируса причинител. Именно чрез подобна информация бързо и лесно ще се ориентираме къде точно, кога и какво да търсим, за да поставим максимално бързо диагнозата и да не се колебаем в прилагане на адекватната терапия. Настоящата статия има за цел да изостри вниманието на клиницистите върху вирусиндуцираните заболявания и симптоми, да им покаже богатите възможности на съвременната вирусологична диагностика, но и да ги научи как да я използват. Авторът е далеч от мисълта, че целта ще се постигне с една статия, но никога не е късно да се започне. Необходимите вирусологични изследвания най-добре ще бъдат разбрани и възприети, ако се свържат с вида вирусна инфекция според начина на протичането й. За остра инфекция говорим, когато след формиране на вирусното потомство клетката или загива, или оздравява, но не съдър-

46 | брой 12 | декември 2014

жа повече вируси. Ако инфекцията завършва с лизиране на клетката, тогава говорим за цитолитична инфекция, а със смъртта на заразената клетка инфекциозният процес се прекъсва. Типичен пример е инфекцията с грипен или друг респираторен вирус. При хроничната инфекция клетката продължава да продуцира вирусни частици или вирусни компоненти до своята естествена смърт. Тази способност се предава и на дъщерните й клетки. Съществува и смесена инфекция - когато в естествени условия клетката се заразява с два или няколко различни вируса. Тогава в нея протичат едновременно два или повече инфекциозни процеса с различна съдба: единият от вирусите потиска репликацията на втория или се потиска репликацията и на двата (явлението се определя като интерференция; единият вирус усилва репликацията на другия (комплементация – среща се при HIV/HBV или HIV/HCV ко-инфекции); двата вируса не оказват съществено влияние на репликацията си, но може да се наруши тяхната морфогенеза и освобождаване в околната среда (нововъзникващите грипни вируси). Опортюнистичните инфекции се проявяват в условията на имунен дефицит, предсъществуващите инфекции до този момент са били в латентно състояние. Типичен пример са проявите на цито-


мегаловирусна или херпесна инфекция след трансплантация (трансплантираният е имуносупресиран), инфекциите у лица с напреднала HIV инфекция или лъчелечение по повод на друго заболяване. Важното в този случай е, че латентната инфекция може предварително да се идентифицира (IgG антитела), следователно и да се предотврати. Обратно, ко-инфекциите се наблюдават, когато външен (а не предсъществащ в латент-

но състояние) инфекциозен вирус зарази лице с друго вирусно заболяване – напр. лице с HIV инфекция се заразява с вируса на хепатит В или С или с грипен вирус. Тогава се наблюдава интерференция или комплементация. Как се развива вирусната инфекция на клетъчно ниво? Тъй като вирусите са облигатни вътреклетъчни паразити, то извънклетъчният вирион е биологично инертен. Тази инертност се запазва, докато не се реализира взаимодействие на вируса с клетката. При взаимодейст-

вието с клетъчния геном вирусният геном започва да функционира вътреклетъчно като самостоятелна генетична единица. Когато вирусният геном се реплицира независимо от клетъчния геном, инфекцията е известна като автономна. Такава инфекция е характерна за повечето вируси, с изключение на ретровирусите (HIV). Автономната инфекция може да се демонстрира като продуктивна и абортивна. Продуктивната автономна инфекция завършва с образуването на

| 47


ИНФЕКЦИИ

патогенни вируси (хронична инфекция с HBV, HCV, HIV). Абортивна автономна инфекция е тази, която не завършва с развитие на пълноценни инфекциозни вирусни частици или те са в ниски титри (напр. инфекция с грипни вируси след ваксинация с противогрипна ваксина). Ако вирусният геном се включва в състава на клетъчния геном, процесът се описва като интеграция. В този случай вирусният геном се реплицира и функционира като съставна част на клетъчния. Интеграцията може да бъде пълна (хепатит В, онковируси) или частична (адено-, херпес вируси). Вирусните последователности в състава на клетъчния геном се определят като провирус или провирусна ДНК. Основни фактори за хода на вирусната инфекция са: генерализация на вируса, продължителност и давност на инфекцията, проява на клинични симптоми, отделяне на вируса в околната среда и следващото му разпространение. Огнищна е инфекцията, когато действието на вируса се проявява на входната врата, където започва неговата локална репликация. Такава инфекция има кратък инкубационен период и при нея рядко се развива виремия. Защитните фактори са свързани повече със секреторните антитела от клас IgA и локалния клетъчен имунитет, отколкото с хуморалните антитела, а ефективни ваксини са тези, които стимулират образуване на секреторни антитела. Имунитетът е краткотраен. Пример за огнищни инфекции са респираторните и чревните вирусни инфекции. Ако подозираме такава инфекция, трябва да търсим директно вирус на входната врата. Огнищна инфекция се търси при грип, параг-

48 | брой 12 | декември 2014

рип, адено-, ротавируси, RSV - респираторно-синцитиален вирус, метапневмовирус. Генерализираната инфекция, се характеризира с това, че след репликация на вируса в първичните огнища настъпва генерализация (демонстрира се с виремия) и вирусът достига до прицелните си тъкани, където се формират вторични огнища на репликация. Такава инфекция има по-продължителен инкубационен период, виремията е обичайна за нея и значение за защитата на организма имат най-често антителата от типа IgM и IgG (хуморален имунитет), но в редица случаи и клетъчно-свързания имунитет. Имунитетът е продължителен. Генерализирани инфекции са например вариола, морбили, полиомиелит. В тези случаи се търси директно вирус (при данни за прясна инфекция) или антитела в кръвта – IgM антитела (неотдавна настъпила инфекция) или IgG антитела, които говорят за стара инфекция, без да е възможно да се определи давността й. Персистираща инфекция. Тя може да се прояви като латентна, хронична или бавна в зависимост от екскрецията на вируса в околната среда и проявата на клиничните симптоми на заболяването. Латентната (скрита) инфекция е хронична безсимптомна (абортивна) инфекция, която не се съпровожда с екскреция на вируса в околната среда. При нея не винаги може да се открие и докаже вирусът. Това се дължи на неговото дефектно състояние, но най-често на интеграцията му с клетъчния геном. При въздействието на фактори, активиращи инфекцията, вирусът може да възстанови репликацията си, демонстрирайки остра или


хронична инфекция. Латентните инфекции са типични за адено-, херпесни, онкогенни вируси, HIV и при хронично протичане при тях следва да се търсят специфични антитела от типа IgG. Хроничната персистираща инфекция е продължителен патологичен процес, с периоди на ремисия и на обостряне, при което вирусът се отделя в околната среда. Примери за хронична персистираща инфекция са херпесната, хроничната форма на вирусните хепатити В и С др. При тези инфекции се търсят и антитела (IgG), и вируси, които се определят количествено (количествен PCR). Бавни инфекции. Те са своеобразна форма на взаимодействие на определени вируси или приони с организма. Характеризират се с продължителен инкубационен период (месеци и години), с бавно, но прогресивно развитие на болестта, и завършват винаги летално. Към тези инфекции се отнасят бавните прогресиращи заболявания на ЦНС – спонгиформени енцефалопатии (куру, болестта на Кройцфелд-Якобс, и др.). При персистиращите инфекции постоянно или периодично се извършва екскреция на вирусите в околната среда, затова те са основен фактор за разпространение на вирусите в човешката популация. Персистенцията на вирусите има и отношение към съхраняването им като биологичен вид, но е и фактор за изменчивостта и еволюцията им. Вирусиндуцираната онкогенеза (на клетъчно ниво трансформацията) е друг пример за персистираща вирусна инфекция (човешки папиломни вируси, онкогенни вируси). При нея под действието на вируса трайно се нарушава клетъчното деление и движение. В резултат на нарушения контрол на клетъчното деление клетката започва да се дели безконтролно, обезсмъртява се, натрупва се клетъчна маса (тумор). Тази маса трудно се кръвоснабдява и най-често настъпва откъсване на отделни клетки (клетъчно движение), които попадат в кръвния и лимфния ток, установявайки се на други места в организма и оформяйки процеса на метастазирането. Характерно за трансформираните клетки е продължителния растеж без стареене, промени в клетъчната морфология и метаболизъм, загуба на междуклетъчното контактно инхибиране, както и способност за развитие в изкуствени хранителни среди. HBV e асоцииран с хепатоцелуларния карцином; EBV е кофактор при лимфомата на Бъркит и назофарингеалния карцином. Неотдавна изолираните човешки ретровируси у човека (Т-лимфотропни вируси) – HTLV-1 и HTLV-2 – причиняват левкози. Различни типове на човешки папиломавируси причиняват или са съвместно действащи фактори при карцинома на цервикса на матката. При вирусиндуцирана онкогенеза в повечето случаи се търси вирусът причинител (PCR).

НО ВИ НИ

Черен шоколад при цироза Испански изследователи стигнаха до извода, че черният шоколад не повишава кръвното налягане след хранене при пациенти с цироза на черния дроб. Антиоксидантите, които съдържа какаото, спомагат за успокояването и разширяването на клетките на кръвоносните съдове. Това сочат резултатите от изследванията при 21 души. Учените стигнали до извода, че пациентите, които са консумирали храни, съдържащи какао, са с по-малко повишение на кръвното налягане в черния дроб, отколкото пациентите, които консумирали бял шоколад. „Нашето изследване недвусмислено показа връзката между черния шоколад и по-ниското кръвно налягане и необходимостта от промяна на лечението на болните от цироза”, твърди Марк Търц, професор по хематология в лондонския „Империъл колидж”.

Наночастици за лечение на автоимунни заболявания Американски учени начело с д-р Андрю Мелор са разработили наночастици, които се основават на комплекс от ДНК и катионен полимер polyethylenimine. В проучването, Мелор и колегите му открили, че наночастиците не съдържат гени и лекарства,което също може да помогне в лечението на ревматоиден артрит. Изследователите вярват, че тези наночастици могат да бъдат използвани при лечението на други автоимунни заболявания, включително лупус и захарен диабет. Сега учените в сътрудничество с химици разработват биоразградим полимер, който може да се използва в производството на ДНК наночастици.

Познаването на видовете вирусни инфекции ще улесни диагностицирането им и ще позволи целенасочено изследване, конкретни заключения и адекватно лечение.

| 49


ИНФЕКЦИИ

Предимства на молекулярно-генетичните методи в диагностиката на бактериалния менингит И. Симеоновски, С. Панайотов, В. Левтерова, Н. Бранкова, Л. Бизева, Т. Кантарджиев НЦЗПБ - София

Б

актериалния менингит представлява възпаление на обвивките на главния и гръбначния мозък, характеризиращо се с плеоцитоза в цереброспиналната течност и сиптоми на менигеално дразнене[1].

Класическите симптоми на острия менингит включват: повишена температура, главоболие, менингизъм и нарушения в съзнанието. Не всички пациенти демонстрират класическата триада от треска, вратна ригидност и промяна в менталния статус, но почти всички имат поне един от тези симптоми[1,2]. При възрастни отсъствието на тези три признака отхвърля диагнозата бактериален менингит в 99% от случаите. Известно е, че доста от здравите хора са носители на бактерията. Повечето от носителите не боледуват или преминават със симптоматика за по-леки болести на горните дихателни пътища. Най-честите причинители (етиологията) на остър бактериален менингит, според факторите на предиспозиция, са представени на Табл. 1. Настоящата статия описва наши лабораторни резултати за честите нетуберкулозни менингити, които не са след травма или хирургическа интервенция. Цел е представянето на нови методи за бърза диагностика чрез амплификация на ДНК на микробния причинител.

Лабораторна диагностика

Типичните ликворни промени при бактериалния менингит са добре известни – ликворна плеоцитоза (2000-3000 и повече клетки/mm3), увеличен белтък и понижено съдържание на глюкоза[1]. Етиологичната диагноза се поставя чрез микробиологично изследване. Изолирането на патогена от ликвор, кръв и/или кожна биопсия от петехиални лезии и полимеразната верижна реакция (PCR) се приемат за „златен” стандарт в диагностиката, като културата е по-ниско чувствителна от PCR. Хемокултурите, които са позитивни при 50-60% от случаите с менингит, винаги са показателни. Препаратът по Грам е положителен при 60-90% от пациентите и показва количество на бактериите над 105 клетки/ml. При по-малко количество на бактериите чувствителността на препарата по Грам спада на около 25%[2]. При негативни култури и препарат по Грам латекс-аглутинационните тестове за бактериални патогени са високо специфични, но чувстнителността им е сравнително ниска - между 50% и 80%. Молекулярно-генетичните методи за детекция на бактериална ДНК като PCR се отличават с висока специфичност и чувствителност при диагностиката на менингитите, особено в случаите на вече започнала антибиотича терапия[1,6].

(Табл. 1) Най-чести причинители на остър бактериален менингит и фактори на предиспозиция[1].

Фактор

Причинител

Възраст <1 месец

Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella species

Възраст 1-23 месеца

S. agalactiae, E. coli, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis

Възраст 2-50 години

S. pneumoniae, N. Meningitidis

Възраст >50 години

S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, аеробни Грам-отрицателни бактерии

Имунен дефицит

S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, аеробни Грам-отрицателни бактерии (вкл. Pseudomonas aeruginosa)

Базиларна черепна фрактура

S. pneumoniae, H.influenzae, S. pyogenes (група A стрептококи)

Травма, след неврохирургични операции

Staphylococcus aureus, coagulase-negative staphylococci (особено Staphylococcus epidermidis), аеробни Грам-отрицателни бактерии (вкл. Pseudomonas aeruginosa)

50 | брой 12 | декември 2014


Острият бактериален менингит е състояние, което изисква бързи и адекватни мерки и бързата диагноза е от решаващо значение за адекватната терапията на пациента, както и за мерките за профилактика на контактните лица. Приблизително резултатите от оценка на препарат от Грам могат да бъдат готови за 15-20 мин., от детекцията на антиген с латекс-аглутинационен кит – за 30 мин., от PCR - за 2,5–3 часа и от посявката – от 16 часа до няколко дни. Разбира се, следва да се отчита и времето за транспорт на материала до лабораторията, изпълняваща съответното изследване[6]. Бързината и високата чувствителност са основни предимства на генетичните методи. Предимство е че, чрез PCR етиологичната диагноза може да се постави и след започване на антибиотичната терапия, която в повечето случаи е вече налице при взимането на материала за микробиологично изследване. Поради възможност за фалшиво позитивни и неспецифични резултати, данните от тях трябва да се интерпретират винаги в корелация с другите параклинични и клинични находки[1]. Към настоящия момент в Националния Център по Заразни и Паразитни Болести (НЦЗПБ), се провежда диагно-

стика за установяваване най-честите бактериални причинители на остър бактериален менингит N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae чрез техниката полимеразно-верижна реакция в реално време (Real time PCR). При положителен резултат за N. meningitidis изследването се продължава до установяване на серогрупата чрез PCR. При изолиране на бактериалния причинител в (болнична) лаборатория изолатът се изпраща в НЦЗПБ за по-нататъшно типизиране. По този начин може да се сравни чувствителността на генетичните и културелните методи. Бързата РСR-диагностика на преобладаващите инвазивни бактериални менингити причинени от N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae се извършва в следната последователност: 1. Изолиране на ДНК от ликвор. 2. Получената ДНК се изследва чрез PCR в реално време за наличие на ДНК на N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae, като изследването се извършва с помощта праймери и сонди специфични за маркерните гени sodC (N. meningitidis), hpd (Н. influenzae) и litA (S. pneumoniae[7]. За изследването ползваме апарати на фирма Roche (LightCycler® 480) и фирма Termo (PicoReal).

| 51


ИНФЕКЦИИ

Фиг. 1

Резултати от Real-Time PCR анализ за амплификация на ДНК за litA гена на S. pneumoniae. Червената линия е положителна контрола. Синята линия е базовата линия, прагът (threshold) над която резултатът се приема за положителен

Следва типизиране на открития причинител: 1. Молекулярно типизиране на N. meningitidis чрез амплификация на специфични гени за серогрупи А, B, C, W-135,Y с праймери за амплификация на маркерите orf-2 от гена minB за серогрупа А и гена siaD за серогрупа B,C,Y,W135[8]. PCR амплификацията извършваме с термосайклер на фирма Apllied Biosystems (Veriti 96 well thermal cycler). 2. След 2% агарозна електрофореза, PCR продуктите се визуализират на UV трансилюминатор и фотодокументират. За двегодишен период (2012-2014) бяха изследвани чрез PCR 64 ликвора от пациенти, суспектни за бактериален менингит. При 33 случая бе доказан бактериален менингит. Пациентите бяха на възраст от 2 м. до 83 години. При 13 пациенти се потвърди инфекция, причинена от N. meningitidis, при 19 S. pneumoniae и 1 - положителен за H. influenzae. Трийсет и един клинични материали бяха отрицателни, т.е. с вероятно други етиологични причинители. Някои от материалите бяха съхранявани или транспортирани неправилно до провеждане на анализите.

52 | брой 12 | декември 2014

На Фиг. 1 са показани резултати от проведени RealTime PCR от амплификацията на ДНК за litA гена на S. pneumoniae.

Предимствата на изследването PCR в реално време

Предимствата на молекулярно-генетичните методи в диагностиката на бактериалния менингит пред културалното или серологично изследване са неоспорими. Тези предимства се изразяват в:  амплификацията, доказването на причинителя се следи в реално време.  молекулярно-генетичните методи имат по-висока чувствителност и бързина.  техниката PCR амплификация в реално време има минимален риск от контаминация в сравнение с класическата техника на обикновен PCR.  детекцията е възможна, дори и при значително по-ниска концентрация на ДНК.  позволява потвърждаване на специфична амплификация посредством анализ на температурната крива на ДНК денатурация (т.нар. крива на топене – DNA melting point).


 цената на анализа е съпоставима с цената на обикновения PCR. В България за периода 2007-2013 г. относителният дял на докладваните причинители на бактериален менингит е: Streptococcus pneumoniae – 38,33%, Neisseria meningitidis - 19,86%, Haemophilus influenzae - 8,58%, други видове стрепкококи (вкл. S.agalactiae) - 10,27 и други бактериални причинители – 32,96%[3]. Прави впечатление високият брой бактериални менингити с неизяснена етиология – например от около 250 докладвани годишно случая на бактериален менингит през 2006-2009 г. половината са с неизяснена етиология[4,5]. Нашите резултати потвърждават доминиращото значение на S. pneumoniae и N. meningitidis като доминиращи причинители на бактериални менингити в страната. На по-късен етап се предвижда да въведем определяне на серотиповете на S. pneumoniae и H. influenzae с генетични методи и детекция на гени за резистентност. Подробности за изследвания на материали за менингит може да научите от сайта на НЦЗПБ. Телефонът на референтната лаборатория е 02/ 944 69 99/353 или 290. ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Tunkel et al., Acute bacterial meningiis. In Mandell, Douglas, and Bennett‘s Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th Edition, 2009 2. Hirshmann, J. Bacterial infections of the central nervous system In: Infectious Diseases: The Clinician‘s Guide to Diagnosis, Treatment, and Prevention David C. Dale (Editor), 2003 3. Кожухарова М, К.А., Георгиева Т., Менингококови инфекции-епидемиологично значение и възможности за профилактичен контрол. Topmedica, 2013. 01: p. 10-13. 4. Информационен журнал НЦЗПБ 4-5/2008 5. Информационен журнал НЦЗПБ 6/2008 6. ECDC, Public health management of sporadic cases of invasive meningococcal disease and their contacts. Stockholm: ECDC; 2010 7. Mothershed, E. A., C. T. Sacchi, A. M. Whitney, G. A. Barnett, G. W. Ajello, S. Schmink, L. W. Mayer, M. Phelan, T. H. Taylor, Jr., S. A. Bernhardt, N. E. Rosenstein, and T. Popovic. 2004. Use of real-time PCR to resolve slide agglutination discrepancies in serogroup identification of Neisseria meningitidis. J Clin Microbiol 42:320-328 8. Muhamed-Kheir Taha, Jean-Michel Alonso, Mary Cafferkey, et al. 2005. Interlaboratory Comparison of PCR-Based Identification and Genogrouping of Neisseria meningitidis, J Clin Microbiol. 43(1): 144–149.


ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

Лактозна непоносимост в кърмаческа и ранна детска възраст Д-р А. Ничева Детска клиника, ІІ МБАЛ - София

Лактозната непоносимост се среща като вродена, вторична (придобита) и етнически обусловена форма при възрастни. Препоръчва се хранене с безлактозно мляко при кърмачетата и безлактозна диета с ограничен прием на мляко и млечни продукти при по-големите деца и възрастни. Елиминационно-провокационният тест и някои специализирани изследвания допринасят за правилен клиничен подход.

Ключови думи: лактоза, мляко, непоносимост, лактаза.

Л

актозната непоносимост се свързва с вроден или придобит лактазен ензимен дефицит. Лактозата е дизахарид, съдържащ се в млякото и млечните продукти. Лактозата под въздействие на ензима лактаза се разгражда до глюкоза и галактоза. Лактозната непоносимост в кърмаческа възраст се проявява с колики, метеоризъм и водниста диария 30 мин. до 2 часа след кърмене или хранене с адаптирано мляко. Нарушената абсорбация на лактозата води до ферментацията й в дебелото черво, което причинява газове, подуване на корема, коремни болки, диспептични изхождания. Изпражненията са воднисти, с кисела миризма. Коликите при кърмачетата също така се дължат на преходен лактазен дефицит при все още незряла храносмилателна ензимна система. Възможно е добавяне към кърмата или адаптираното мляко на капки, съдържащи ензима лактаза[10].

Рискови фактори за лактозна непоносимост

• Преждевременно раждане (преходна лактазна недостатъчност при недоносени).

54 | брой 12 | декември 2014

• Фамилна обремененост за непоносимост към лактоза. • Азиатски или африкански етнически произход. • Инфекциозни заболявания, засягащи храносмилателния тракт. • Вторичен недостиг на лактаза при цьолиакия и болест на Крон. • Напредване на възрастта (намаляване продукцията на лактаза при остаряване). • Резекция на проксималната част на тънкочревната лигавица. • Лъчетерапия или друга форма на облъчване в коремната област.

Класификация на лактозната непоносимост І. Първични форми: 1. Вродена форма 1.1. Вроден лактазен дефицит - автозомно-рецесивна, рядко срещана. Дефицит на лактаза вследствие мутация на гена, кодиращ ензима лактаза във втора хромозома. Проявява се веднага след раждане и кърмене с повръщане, водниста диария, колики, дехидратация, със или без лак-


ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

тозурия, хипотрофия и забавяне на растежа. 1.2. Фамилен лактазен дефицит - наличие на дефектен ензим. Продуцира се лактаза, но тя е неефективна. 2. Временна незрялост на ензима при кърмачета, по-често при недоносени. 3. Първична форма с начало след 5-год. възраст - коремна болка, метеоризъм, запек или хронична диария. 4. Първична форма с начало при възрастни след 20-год. възраст - с гадене, коремни болки, киселини, метеоризъм, диария в рамките на 30 мин. до 2 часа след хранене. 5. Етнически обусловена форма при възрастни - с висока честота сред населението в Азия и Африка. Като кърмачета и деца тези индивиди имат нормална лактазна активност, а в зряла възраст са с лактазен дефицит[2]. С висока честота до 90% сред населението на някои азиатски страни и само 5% в Северна Европа[12]. ІІ. Вторични форми: 1. След остри гастроентерити с вирусен, бактериален или паразитен причинител. 2. При карциноиди и при HIV асоциирана ентеропатия. 3. При глутенова ентеропатия, болест на Крон и др. 4. След лъчетерапия в областта на коремните органи. 5. При синдром на късото тънко черво - след операция с обширна тънкочревна резекция и при вродено късо тънко черво.

56 | брой 12 | декември 2014

За диагностицирането на лактозната непоносимост значение имат анамнезата, клиничната картина и провеждането на някои специализирани изследвания. Критерии за диагноза на диария, вследствие на въглехидратна малабсорция[1]: • Водниста, пенеста диария, изпражнения с pН < 5.5, наличие на редуциращи субстанции. • Патологичен глюкозо-толерантен тест след обременява с дизахарид или монозахарид. • Положителен дихателен водороден тест след прием на лактоза или захароза.

Диагноза на лактозната непоносимост

• Елиминационно-провокационен тест - липса на клинични симптоми след изключване или ограничаване на млякото и млечните продукти и рецидив на оплакванията след повторно въвеждане на мляко. • Патологичен глюкозо-толерантен тест - измерва се серумната глюкоза след обременяване с 2 g/kg дизахарид (лактоза) или монозахарид (глюкоза). При дефицит на лактаза и при лактозна малабсорбция кръвната захар не се повишава или спрямо изходната стойност нараства с по-малко от 20% на 30 мин. и на 2-ри час. Същевременно може да се установят лактозурия и редуциращи субстанции в урината. • Д-ксилозен тест - при патологичен глюкозо-толерантен тест без повишаване на кръвната захар, д-ксилозният тест служи за разграничаване на първичен дефицит на лактаза от заболявания, свързани с нарушена резорбция на лактоза. Серумната концентрацията на ксилоза 1 час след обременяване с д-ксилоза е намалена при заболявания с увреждане на йеюналната лигавица (като цьолиакия) и е нормална при генетично обусловената лактазна недостатъчност[8,9]. • Дихателе�� водороден тест – определяне концентрацията на водород в издишвания въздух 1 час след приемането на 5 g лактоза. Повишено количество Н2 в дебелото черво се образува вследствие ферментация на нерезорбираната в тънкото черво лактоза. Водородният газ се реабсорбира по кръвен път и се издишва през белите дробове. При лактозна непоносимост се повишава количество на издишвания водород, над 20 ppm или концентрацията на водород в издишвания въздух на 30 мин. до 3-ти час се увеличава с повече от 20% спрямо изходната стойност. • Определяне активността на лактаза в биопсичен материал от тънкочревна лигавица. Изследват се йеюнални мукозни клетки, получени чрез биопсия. Изследването е информативно и в диференциално диагностичен аспект с други заболявания на гастро-интестиналния тракт, включително такива, провокиращи вторична лактазна недостатъчност.


Диференциална диагноза

• Непоносимост към белтъка на кравето мляко • Непоносимост към фруктоза • Colon irritabile, възпалителни чревни заболявания • Глутенова ентеропатия • Остър гастроентерит

Лечение на лактозната непоносимост

• Безлактозни млека за кърмачетата с вродена форма на непоносимост към лакоза. • При кърмачета с колики, свързани с преходен лактазен дефицит - хранене с адаптирани млека с ниско съдържание на лактоза или добавяне на ензима лактаза под форма на капки в млякото при всяко хранене. • Прием на пробиотици при заболявания на гастро-интестиналния тракт с вторично ангажиране на лактазната секреция. Стимулирайки растежа на лактоза-метаболизиращите бактерии, пробиотиците облекчават усвояването на млечните въглехидрати. • Диета с изключване на млякото и млечните продукти при по-големи деца и възрастни с лактозна непоносимост. Ограничава се приемът на млечни продукти като прясно мляко, сметана, кашкавал, сирене и съдържащи лактоза бисквити, млечен шоколад, сладкиши и др. В някои случаи с непоносимост към лактоза от млякото се толерира добре приемът на кисело мляко и някои зрели сирена[10]. • Заместване на намалената консумация на мляко и млечни продукти с прием на други източници на калций - месо, риба, соеви продукти, броколи, зеле и др. Прием на вит. Д и Са с хранителни добавки. • При възрастни с лактозна непоносимост се препоръчват безлактозни диети, спазване на определен хранителен режим и прием ензими, подпомагащи разграждането на лактозата. ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Ковачева Ю. Хронични диарии. Болести на тънкото и дебело черво. Учебник по педиатрия. Бобев Д. Генев Е.(ред.) София, Арсо, 2001, 280-282. 2. Роси Е. и кол. Недостиг на лактаза. Стомашно- чревни заболявания. Педиатрия. Бобев Д. (ред.) София, Медицина и Физкултура, 1993, 325- 327 3. Heyman MB. Lactose Intolerance in Infants, Children, and Adolescents. Pediatrics, 2006, 118 (3): 1279–1286 4. Hogenauer C, Hammer HF. Maldigestion and malabsorption. In: Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH, eds. Sleisenger & Fordtran‘s Gastrointestinal and Liver Disease. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2010:chap 101. 5. Pribila BA, Hertzler SR, Martin BR, Weaver CM, Savaiano DA (2000). Improved lactose digestion and intolerance among African-American adolescent girls fed a dairy-rich diet“. Journal of the American Dietetic Association 100 (5): 524-8; 529-30 6. Semrad CE. Approach to the patient with diarrhea and malabsorption. In Goldman L, Schafer AI, eds. Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011:chap 142. 7. Shaukat A. et al. Systematic review: Effective management strategies for lactose intolerance. Annals of Internal Medicine. 2010;152:7978. 8. www.hapche.bg/izsledvania i proseduri/ksilozen-test 9. www. http://framar.bg/Лактазна недостатъчност 10. http://www.betterhealth.vic.gov.au/bhcv2/bhcarticles.nsf/pages/Lactose_intoleranceр,2014 11. http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/lactose intolerance/. Lactose intolerance. National Digestive Diseases Information Clearinghouse. Accessed Jan. 29, 2012. 12. http://www.medicinenet.com/lactose_intolerance/article.htm/ Marks J. Lactose intolerance.


ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

Терапия при тежка степен на малнутриция в детска възраст. Препоръки на СЗО

Д-р А. Ничева Детска клиника, ІІ МБАЛ - София

Тежката степен на малнутриция в детска възраст се свързва със системно понижен енергиен и хранителен прием на белтък и микронутриенти, тежка хипотрофия, повишена заболеваемост от инфекции и висока смъртност при децата от развиващите се страни. Във връзка с това СЗО разработва ръководства за реанимация, лечение и хранене на децата с тежка малнутриция. Системната малнутриция води до хранителен дефицит на нутриенти, до изоставане в растежа и физическото развитие на децата и повишена заболеваемост от инфекции. СЗО определя малнутрицията като „нарушение в клетъчния баланс между доставката на нутриенти и енергия и изискванията за растеж и специфични функции на организма”[1]. При системно недохранване се развива общ белтъчно-енергиен дефицит, който води до алиментарна дистрофия и маразъм[2]. Бедността и ниският стандарт на живот са свързани с ограничени възможности за покриване на жизнените потребности от храна, препитание и здравни грижи. По данни на СЗО повече от 1/3 от децата под 5-год. възраст в страните от Африка, Азия и Южна Америка са с белтъчно-енергийна малнутриция, която е директна или индиректна причина за 35% от детската смъртност[7].

Белтъчно-енергийното недохранване (БЕН) е хронично недоимъчно състояние, което настъпва първично – вследствие на продължително намален внос на белтъци и енергия и вторично – при заболявания, които смущават адекватния внос и усвояване на белтък и енергия от храната. Тежестта на БЕН зависи от продължителността и размерите на дефицита, възрастта, през която настъпва и от причините, които го обуславят[3]. Степените на малнутриция се определят като лека, средна и тежка. Те се оценяват на база антропометрични измервания, клиничен статус и анамнеза за редукция на тегло през последните 3-6 месеца. Тежката степен на малнутриция се характеризира с много ниско тегло за ръст <-3 Z при оценка по индекс тегло за ръст по СЗО стандарт и с клиничен статус на тежка хипотрофия или едем вследствие на белтъчно-енергийно недохранване[7]. Смъртността е висока, като 30-50% от децата загиват при липса на своевременно и адекватно лечение[8]. Във връзка с това СЗО разработва ръководства за реанимация, лечение и хранене на децата с тежка малнутриция. Тежката степен на малнутриция изисква спешна хоспитализация. Реанимацията, лечението и храненето се провеждат в 10 основни стъпки[4]: 1. Лечение на хипогликемия. 2. Превенция на хипотермия. 3. Лечение на дехидратация.

58 | брой 12 | декември 2014

4. Корекция на електролитните нарушения. 5. Лечение на инфекциите. 6. Корекция на микронутриентните дефицити. 7. Хранене в началния стадий на лечение. 8. Проследяване на наддаването на тегло и растежа. 9. Позитивна психо-сензорна стимулация и емоционална подкрепа. 10. Хранене след възстановяване.

Десетте стъпки се провеждат на два етапа.

През първия етап (начална фаза на стабилизиране) се третират острите състояния на хипогликемия, хипотермия, дехидратация, електролитни нарушения, инфекции и се провежда внимателно начално хранене на децата[4,5]. През втория етап (възстановителна фаза, рехабилитация) от втората до шестата седмица се преминава на хранене с повишен внос на енергия и нутриенти, внасят се допълнително микронутриенти и Fe на фона на благоприятна обстановка с психо-сензорна стимулация и емоционална подкрепа от страна на майката и обгрижващите детето.

Първи етап – начална фаза на стабилизиране

1. Лечение на хипогликемията Ако детето е в съзнание и кръвната захар е <3 mmol/l (<54 mg)/dl) се внася per os или с назогастрална сонда болус 50


ml 10% Sol. Glucosаe или 10% Sol. Sucrosаe. След това се започва хранене с млечна формула F-75 на всеки 30 мин. в рамките на 2 часа. Провежда се антибиотично лечение при съпътстваща инфекция. Продължава хранене на всеки 2 часа за денонощие. Ако детето е в безсъзнание, летаргично или с конвулсии се започва i.v. вливане на 5 ml/kg 10% Sol. Glucosаe, последвано от прием на 50 ml 10% Sol. Glucosаe или 10% Sol. Sucrosаe с назогастрална сонда. Започва се хранене с F-75 и антибиотично лечение. Храненето е на всеки 2 часа за денонощие. Мониторира се кръвна захар, ректална температура и съзнание. Ако 2 часа след началото на лечението кръвната захар е <3 mmol/l, както и ако ректалната температура е под 35,50С, се повтарят 50 ml 10% Sol. Glucosаe и продължава хранене на 2 часа с млечна формула F-75.

3. Лечение на дехидратацията Стандартните разтвори за перорална рехидратация съдържат по-голямо количество Na - 90 mmol/l и недостатъчно количество К спрямо нуждите на децата с тежка степен на малнутриция. За целта се използва специално разработен разтвор за рехидратация - ReSoMаl. Представя се на пазара от Nutriset под форма на сашета 84 г. Едно саше ReSoMal се разтваря в 2 л вода. При деца с водниста диария са дава 5 ml/kg ReSoMаl на всеки 30 мин. като разтвор за пиене или чрез назогастрална сонда. Продължава се с 5–10 ml/kg/h за следващите 4–10 ч., след което се преминава на хранене с млечната формула F-75. Състав

Съдържание в ммол/л

Глюкоза

125

Na

45

К

40

Съдържание

F-75

F-100

F-135

Сухо мляко (g)

25

80

90

Хлорид

70

Захар (g)

100

50

65

Цитрат

7

Mg

3

Zn

0,3

Cu

0,045

Растително масло (g) Електролитен разтвор (ml) Добавя се вода до (ml)

30 (или 35 ml) 60 (или 70 ml) 85 (или 95 ml) 20

20

20

1000

1000

1000

Осмоларитет

Съдържание на 100 ml Енергия (kcal)

75

100

135

Протеин (g)

0,9

2,9

3,3

Лактоза (g)

1,3

4,2

4,8

К (mmol)

4,0

6,3

7,7

Na (mmol)

0,6

1,9

2,2

Mg (mmol)

0,43

0,73

0,8

Zn (mg)

2,0

2,3

3,0

Cu (mg)

0,25

0,25

0,34

Белтъци Е%

5

12

10

Мазнини Е%

36

53

57

Oсмоларитет (mOsmol/1)

413

419

508

(Табл. 1) Съдържание на млечните формули F-75, F-100, F-135 за хранене на кърмачета с тежка малнутриция[4]

2. Превенция на хипотермията При аксиларна температура е < 35ºС се измерва ректалната температура. Ако ректалната температура е < 35,5ºС се започва хранене и рехидратация, затопля се детето, завива се с одеяло, провежда се антибиотично лечение.

300

(Табл. 2) Състав на ReSoMal разтвор за перорална рехидратация

4. Корекция на електролитните нарушения • К - 3-4 mmol/kg/дн. • Mg - 0,4-0,6 mmol/kg/дн. • Рехидратация с нискосолеви разтвори (ReSoMаl). • Безсолно хранене. • При децата с тежка малнутриция и оток не се дава диуретик.

Хиповолемичен и септичен шок при тежка форма на малнутриция Начална терапия: • О2 терапия. • 10% Sol. Glucose 5 ml/kg i.v. • 15 ml/kg i.v. за 1 час – Ringer′s lactate с 5% dextrosae. • Антибиотично лечение. • Мониториране на дихателна и сърдечна честота.

При признаци на подобрение: • Повтаря се след 1 час 15 ml/kg i.v. Ringer′s lactate с 5% dextrosae. • Преминава се на орална или назогастрална рехидратация с ReSoMаl 10 ml/kg/час за 10 ч. • Продължава се хранене с F-75. Без признаци на подобрение след първия час на лечение на фона на септичен шок: • 4 ml/kg/h i.v. Ringer′s lactate с 5% dextrosаe, докато се изчаква кръв за хемотрансфузия.

| 59


ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

• Хемотрансфузия на 10 ml/kg i.v. за 3 ч. • Хранене с F-75.

При сърдечна недостатъчност (СН) от свръховодняване:

• Спират се i.v. инфузии и пероралното хранене • 1 mg/kg Furosemide i.v. • Дигиталис – Digoxin 5 µg/kg i.v. или per os при повишено венозно налягане на v. jugularis и при нормални серумни нива на К. • След овладяване на СН се продължава внимателно храненето и корекцията на електролитните нарушения според състоянието на детето. 5. Лечение на инфекциите • Широкоспектърни антибиотици. През първите дни лечението на тежките инфекции е парентерално, след това се преминава на перорална терапия. При идентифициране причинителя на инфекция – антибиотично лечение по антибиограма. • Добавя се Метронидазол - 7,5 mg/кg 3 х дневно за 7 дни с цел намаляване риска от оксидативно увреждане и инфекция от свръхрастеж на анаеробни бактерии в червата.

Туберкулоза при децата с тежка малнутриция:

• Проба на Mantoux – често анергична, поради срив в имунната система; може да се прояви като хиперер-

60 | брой 12 | декември 2014

гична при стабилизиране състоянието и хранителния статус на децата с малнутриция и туберкулоза. • Рентгенография на бял дроб. • Провежда се туберкулостатична терапия, съобразно националните ръководства за лечение на туберкулоза.

СПИН при деца с тежка малнутриция:

• В африканските страни 30–50% от децата с тежка степен на малнутриция са със СПИН. • Храненето и реанимацията е като при деца с тежка степен на малнутриция без СПИН. • Наличието на рентгенови данни за интерстициална лимфоцитоидна пневмония е суспектно за СПИН. Добавя се кортикостероидно лечение. • Голяма част от децата със СПИН имат хронична диария и лактозна непоносимост.

Хронична диария при децата с тежка малнутриция:

• При лактозна непоносимост се провежда хранене с формула F-75 с понижено съдържание на лактоза или с безлактозна формула. • Осмотична диария – засилва се при хранене с хиперосморалната формула F-75 и се овладява при преминаване на хранене с понижено съдържание на захари и осмоларитет <300 mOsmol/l. Препоръчва се хранене с изотоничната формула на F-75 или с ниско осмоларната F-75 на зърнена основа. Те се предлагат на пазара от Нутрисет. В тези разтвори част от захарта се заменя с малтодекстрини и са включени необходимите К, Mg и други микронутриенти. Постепенно се въвежда F-100.


• При анаеробна инфекция с тънкочревно увреждане – Метронидазол 7,5 mg/кg 3 пъти дневно за 7 дни. 6. Корекция на микронутриентните дефицити • Fe - 3 mg/kg/дн. Не се дава в началната фаза на лечение, а след овладяване на инфекцията и когато детето започ­не да наддава на тегло. • Вит. А на 1-ви, 2-ри и 14-ти ден по 50 000 IU при кърмачета на 0-5 мес. възраст, по 100 000 IU при тези на 6-12 мес. и 200 000 IU при децата над 12-мес. възраст. Ако при децата с дефицит на вит. А на очен преглед се установи корнеално помътняване и улцерации се прилага хлорамфеникол или тетрациклин капки за очи 1% на 2-3 часа за 7-10 дни в засегнатото око и атропинови капки 1% за очи, 3 х 1 капка за 3-5 дни. • Суплементиране с мултивитамини. • Фолиева киселина: първи ден - 5 mg, след това по 1 mg/ дн. • Zn - 2 mg/kg/дн. • Cu - 0,3 mg/kg/дн.

Анемия при децата с тежка малнутриция:

1. При лека и умерена анемия: През възстановителната фаза, когато детето наддава на тегло и няма остра инфекция, се започва 3 месечна перорална терапия с железен суплемент. 2. При тежка степен на анемия с Hb <40g/l или при респираторен дистрес синдром с Hb 40–60 g/l: • Провежда се хемотрансфузия 10 ml/kg бавно за 3 ч. и i.v. се прави Furosemide 1 mg/kg в началото на трансфузията. • Ако детето е с признаци на СН, вместо кръв се влива еритроцитна маса 5–7 ml/kg. • Хемотрансфузията се спира при поява на обрив, втрисане, тъмно червена урина, загуба на съзнание, шок. • Проследява се сърдечната честота и дишането на всеки 15 мин. Ако сърдечната честота и честотата на дишане се ускорят, трансфузията продължава по-бавно. • До 4 дни не се прави нова хемотрансфузия. 7. Хранене в началния стадий на лечение Във фазата на стабилизация е необходимо внимателно захранване. Храненето трябва да осигурява достатъчно енергия и белтък за покриване на основните физиологични нужди.

ФАРМА ФОКУС “5 години след RE-LY: Увереност днес и сигурност за бъдещето“

Pradaxa® (dabigatran etexilate) е единственият нов орален антикоагулант, чийто клиничен опит в България вече достига три години В гр. София, НДК се проведе национален симпозиум на тема 5 години след RE-LY: Увереност днес и сигурност за бъдещето като част от Трета научна конференция: Съвременни акценти в сърдечната и съдова патология. На симпозиума присъстваха кардиолози, невролози и медицински специалисти от цялата страна. На събитието беше подчертана ролята на мащабното клинично проучване RE-LY®, което установи положителния профил полза-риск на Pradaxa® за превенция на инсулт при пациенти с неклапно предсърдно мъждене. Проучването RE-LY e едно от най-големите клинични проучвания, които са провеждани някога в областта на предсърдното мъждене. То включва повече от 18 000 пациенти. Резултатите от него показват, че в сравнение с досегашните лекарства, Pradaxa® предотвратява 35% повече инсулти и случаи на системeн емболизъм в сравнение с познатите до момента терапии, като също така значително намалява риска от кръвоизливи в мозъка. Резултатите от проучването RE-LY доведоха до глобално одобрение на терапията с Pradaxa® за превенция на предсърдно мъждене. Данните показват: • По-малко исхемични инсулти, причинени от кръвни съсиреци при лечение с Pradaxa® (с 20% по-малко в сравнение с warfarin) • По-малко вътречерепни кръвоизливи с Pradaxa® (с 66% помалко отколкото с warfarin) • Повече стомашно-чревни кръвоизливи с Pradaxa® (с 28% повече в сравнение с warfarin) • Без разлика при голямо кървене при употреба на Pradaxa® спрямо warfarin • Без разлика при остър миокарден инфаркт при употреба на Pradaxa® спрямо warfarin • Превъзходство от гледна точка на преживяемост с Pradaxa® (14 % по-добра преживяемост в сравнение с warfarin).

Препоръчва се: • Чести хранения с ниско осмоларни и ниско лактозни млека. • Орално или назогастрално хранене. • Енергиен прием - 100 kcal/kg/дн. • Белтъчен прием - 1,5 g/kg/ дн. • Течности - 130 ml/kg/ дн. (100 ml/kg/дн. при изразени отоци). • Кърмене + формула F-75.

| 61


ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

Млечната формула F-75 с енергийно съдържание 75 kcal/100 ml и съдържание на белтък 0,9 g/100 ml се използва за хранене през 1ви етап на лечение на децата с тежка малнутриция. Препоръчва се постепенно и внимателно увеличаване на приетото количество F-75. Една седмица след началото на фазата на стабилизация при добър апетит на детето се преминава внимателно от формула F- 75 на същото количество формула F-100 за 48 часа, след това постепенно се увеличава всяко хранене с 10 ml, докато остане неконсумирано количество около 30 ml/kg/хранене. 8. Проследяване на наддаването на тегло и растежа Измерва се теглото на детето всяка сутрин преди хранене. Всяка седмица се изчислява и записва наддаването на тегло. От измереното тегло се изважда теглото преди една седмица, разделя се на 7 и се получава средното наддаване на тегло за ден. Последното се разделя на теглото в кг и се получава наддаването на тегло в g/kg/дневно. Наддаването на тегло е: • незадоволително: <5 g/kg/дн. Храненето и терапията на детето се преоценяват. • умерено: 5-10 g/kg/дн. Проверява се физиологичните нужди покриват ли се от приетото количество храна и дали има нелекувана инфекция. • добро: >10 g/kg/дн. Продължава храненето. При деца с осмотична диария може да се приготви ниско осмоларен разтвор F-75 на зърнена основа. Заменя се 30 g от захарта с 35 g пшеничено брашно в рецептата за F-75.

Хранене във възстановителния стадий

• Чести хранения, на 4-часови интервали с формула F-100. При деца над 6-мес. възраст с незадоволително наддаване на тегло се използва формула F-135. • Енергиен прием 150-220 kcal/kg/дн. • Прием на белтък 4-6 g/кg/дн. • Кърма + формула F-100 или F-135. 9. Позитивна психо-сензорна стимулация и емоционална подкрепа е необходима от страна на майката и обгрижващите детето. 10. Продължаване на храненето след фазата на възстановяване Децата, които са достигнали 90% от теглото за ръста или 1Z тегло за ръст по СЗО стандартите, се третират като възстановяващи се. Детето все още може да има ниско тегло за възрастта и да е с изоставане и в ръста. Препоръчваните хра��ителни практики и психо-сензорната стимулация се продължават в домашна обстановка. Родителите се инструктират да хранят децата с храни с висока енергийна и хранителна плътност, да провеждат игрова терапия с позитивно емоционално въздействие. Децата се просле-

62 | брой 12 | декември 2014

дяват на контролни прегледи от педиатър и се ваксинират по имунизационен календар. Децата с тежка малнутриция след 2-3-седмично болнично лечение при добро възстановяване и наддаване на тегло до 90% от теглото за ръста или с тегло за ръст –1Z по СЗО стандарт могат да бъдат изписани и храненето да продължи в домашни условия. Преминава се на чести хранения с високо енергийно и белтъчно съдържание. Енергийният прием с храната е увеличен на 150 kcal/kg/дн., а хранителният прием на белтък - на 4 g/kg/дн. Необходими са най-малко 5 хранения дневно. Кърменето може да продължи на фона на адекватно хранене. Суплементирането с витамини, желязо и други минерали продължава.

Критерии за изписване и продължаване на храненето в домашни условия: • • • • • • • • •

Стабилизирано общо състояние Добър апетит и наддаване на тегло Възраст >12 мес. Завършено антибиотично лечение Суплементиране с К, Mg, минерали и витамини за 2 седмици и продължаване на суплементирането в домашни условия. Проведено обучение на майката за адекватно хранене – вид, количество и честота на хранене. Финансова възможност на родителите да изпълняват дадените препоръки за хранене. Положителна емоционална атмосфера и игрова терапия за детето. Ежеседмични контролни прегледи при педиатър.

За превенция на малнутрицията, на детската смъртност и заболеваемост се изискват активни действия на глобално ниво.[9] Бедността, ниският социален статус на населението в развиващите се страни и на малцинствата в развитите страни рефлектират неблагоприятно на храненето и здравния статус на децата. Недоимъчното хранене, твърде ранното или късно захранване на кърмачетата, небалансираното, еднообразно хранене с въглехидратни храни за сметка на системно понижен прием на белтъци са нерядко срещани проблеми и рискови фактори за малнутриция. Изключителното кърмене по препоръките на СЗО и правилното захранване на кърмачетата играят важна роля в превенция на малнутрицията[10]. Здравословното, балансирано хранене с адекватен внос на енергия, белтъци и микронутриенти е важен фактор за добро здраве, оптимален растеж и развитие на децата. ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: Книгописът е на разположение в редакцията на списанието.


ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

Анемия, свързана с храненето при ромски и български деца на 6-мес.-2-год. възраст Д-р А. Ничева Детска клиника, ІІ МБАЛ - София

Висока е честотата на анемия при ромските деца на 6 мес.- 2 год. възраст, свързана със системно понижен хранителен прием на желязо и неправилни практики на захранване и хранене в ромските семейства с нисък социален статус. При българските деца на 6-мес.- 2-год. възраст също така се установява относително висока честота на анемия, свързана с храненето. Ключови думи: анемия, възраст, железен дефицит, захранване, хранене.

Н

ай-честата причина за хранителна анемия е железният дефицит, при нисък прием и ниска усвояемост на Fe от храната на фона на повишени физиологични нужди в кърмаческа и ранна детска възраст. Хранителната анемия се благоприятства от диета, бедна на животински белтъци с недостиг на Fe, също така на вит. В2, В12 и фолат. Към шестия месец, при изчерпване на железните депа, на кърмачето е необходимо захранване с фортифицирани с Fe плодово-зеленчукови пюрета, с месни пюрета и яйчен жълтък. За по-големите деца - месо, вътрешности и риба са добър източник на Fe.

50 45 40 35

Задачи

Да се проучи честотата на анемия и хранителния прием (ХП) на желязо (Fe), вит. В2, В6, В12 и фолат при ромски и български деца на 6-11 мес. и 1-2 год. възраст.

Обем на проучването

Общ брой - 208 деца, от тях 119 ромски деца от гр. Самоков в 2 възрастови подгрупи: 6-11 мес.- 30 деца и 1-2 год. - 89 деца. Допълнителна извадка от 74 български деца от гр. София в 2 възрастови подгрупи: 6-11 мес. - 32 деца и 1- 2 год. - 42 деца.

Методи на проучване

1. Стандартно интервю - Активно интервю на майките чрез използване на закрити въпроси в определен ред. 2. Оценка на кръвни показатели - Изследване на Hb и  еритроцитни индекси от капилярна кръв, взета от бези-

30 20 15 10 5 0

0,30,9

1-2

2-3

3-4

4-6

6-8

8-10 >10

Прием на Fe (мг/дн)

 

Фиг. 1

Относителен дял (%) на децата 6-11 мес. възраст, диференцирани по средно дневен хранителен прием на Fe в mg.

80

79,8 ромски деца менния пръст на ръката или от петата (на кърмачета) чрез 70 деца и усубождане със стерилна игла за еднократна бълг. употреба 60 тройство за дозиране дълбочината на убождане. Отчитане50 на резултатите от автоматичен хематологичен анализа40,4 тор Sysmex KX-21N.

% 40

31

3. 30 Оценка на храненето - Оценка на хранителния прием на20 Fe, вит. В2, В6, В12 и фолат за два 15,5непоследователни дни 6,7 7,1на 12,4 чрез активно интервю майката и5,624 часа recall (24 ч. 10 6 възпроизвеждане на хранителния прием за предходното 0,5 денонощие). Данните са обработени с компютърна про0 <4 данни4-5 5-7 7-10на храните >10 и обграма с база за химическия състав Среднодневен прием на Fe в мг щоприетите рецептури на ястията. 4. Статистически анализ - Вариационен анализ на количествени променливи; Честотен анализ на качествени променливи; Анализ относителни дялове; Графични ме60

64 | брой 12 | декември 2014

бълг. деца

% 25

Цел на проучването

Да се установи честотата на анемия, свързана с храненето, при ромските деца на 6 мес.- 2 год. възраст, сравними   с български деца на същата възраст.

ромски деца

50 40

51.6

ромски деца бълг. деца

43.7

45 35

 


тоди; Статистическа обработка - SPSS 19.0 и MS Excel 2007. Представяне на графики и таблици - MS Excel 2007 и MS Word 2007.

Оценка на хранителния прием на Fe, вит. В2, В6, В12 и фолат

Адекватният хранителен прием (АХП) на Fe за 6-11-мес. възраст е 11 mg/дн.[1]. Средната стойност на хранителния прием на Fe - 1,6 mg при ромските и 4,5 mg при българските кърмачета на 6-11-мес. възраст е под АХП за възрастта. Висок е относителният дял на ромските и български кърмачета с хранителен дефицит на Fe ( ). Хранителният дефицит на Fe при ромските деца се свързва с еднообразното им хранене с кисело мляко и плодови пюрета с понижена хранителна плътност на Fe. Проучвания и в други европейски страни установяват висока честота на анемия при децата от ромски произход, свързана с понижен хранителен прием на желязо и не-

правилни практики на хранене при нисък социален статус на ромските семейства[2,4,6]. При смесено хранене биодостъпността на Fe e 10-15%. Желязото в храните от животински произход (хемово Fe) е с по-добра резорбция и усвояемост от Fe в храните от растителен произход (нехемово Fe). Хемовото Fe се абсорбира сравнително добре - до 25% от съдържанието му в храната и се съдържа само в животински продукти- черен дроб, вътрешности, месо, риба. Нехемовото Fe се съдържа в растителни продукти и е с ниска усвояемост (2-8%). Растителните източници на нехемово Fe са коприва, спанак, леща, боб, пълнозърнест хляб, ядки. Вит. С увеличава резорбцията на нехемовото Fe, затова консумацията на изброените продукти заедно с плодове и зеленчуци, богати на вит. С, оптимизира вносът на Fe. Абсорбцията на Fe се намалява от наличието на фосфати, оксалати, фитати, влакнини и от тиаминазата в чая.

| 65


40 50 35 45

бълг. деца ромски деца

30 40

бълг. деца

% 35 25 20 30

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

15 % 25 10 20 155 100 5 0

Системният хранителен дефицит на Fe води до желязодефицитна анемия в кърмаческа възраст.

 

0,30,9

1-2

2-3

3-4

4-6

6-8

8-10 >10

2-3 Прием 3-4 на 4-6Fe (мг/дн) 6-8 8-10 >10

 

Прием на Fe (мг/дн)

  80 70 80 60 70 50 60 % 40 50 30 % 40 20 30 10 20 0 10

[1]

0

79,8

ромски деца бълг. деца

79,8

ромски деца бълг. деца 40,4

31

40,4

31

6,7 7,1 6,7 7,1

<4

4-5

15,5

12,4 12,4

15,5

5,6 0,5 5,6

5-7

7-10

>10

Среднодневен прием на Fe в мг <4

4-5

5-7

7-10

0,5

6 6

>10

 

Среднодневен прием на Fe в мг

   

Фиг. 2

Относителен дял (%) на децата на 1- 2-год. възраст, диференци  рани по средно дневен хранителен прием на Fe в mg.

60

Средната стойност на хранителния прием на фолат - 83,2 мкг ХФЕ при ромските и 87,6 mkg ХФЕ при българските деца на 1-2-год. възраст е под ПХП на фолат от 160 mkg ХФЕ за възрастта и се установява хранителен дефицит на фолат и при двете изследвани групи деца (Фиг. 4).

51.6

ромски деца

51.6

ромски деца

40 50

43.7

45

бълг. деца

50 60

45

бълг. деца

% 40 30

10 20 100 0

15 1,7

Понижен ХП на вит. В2 се установява с относителен дял 11,7% при ромските и 9,4% при българските кърмачета на 6-11-мес. възраст, 16,3% при ромските и 4,8% при българските деца на 12 мес.-2 год. възраст. Понижен средно дневен ХП на вит. В6 се установява с относителен дял 16,7% при ромските и 1,6% при българските

3,4 0

0

1,7 мкг 20-30 0

20-30 мкг

15

4.7

3,4

4.7 40-50 мкг 50-80 мкг над 80 мкг 0 Среднодневен прием на фолат 30-40 мкг

30-40 мкг

40-50 мкг

50-80 мкг

над 80 мкг

 

Фиг. 3

Относителен дял (%) на децата на 6-11-мес. възраст, диференцирани по средно дневен прием на фолат в mkg ХФЕ

кърмачета на 6-11 мес. възраст, 14% при ромските и 15,5% - при българските деца на 12 мес.-2-год. възраст.

Анемия

Най-честа причина за хранителна анемия при кърмачетата е дефицитът на желязо (Fe), при нисък прием и ниска усвояемост на Fe от храната на фона на повишени физиологични нужди. Когато Fe депа са изчерпани и е

Табл. 1 Видове анемия според кръвните показатели MCV, MCHC[3]

Нормоцитна анемия

Микроцитна анемия

Макроцитна анемия

MCV 80-100 fl

<80 fl

>100 fl

MCHC 30-36%

<32%

>32%

Бе��тъчно-енергийна малнутриция, лек Fe дефицит

Желязодефицитна анемия, дефицит на вит. В6

Дефицит на фолат, дефицит на вит. В12

66 | брой 12 | декември 2014

 

Среднодневен прием на фолат

   

3543.7 35

20 % 30

Средната стойност на ХП на вит. В12 е 1,5 mkg при ромските и 0,6 mkg при българските деца, което е над АХП от 0,5 mkg за възрастта. Въпреки това, при разпределение по относителен дял на ХП, се установява понижен ХП на вит. В12 с относителен дял 45,3% при българските и 20% при ромските кърмачета на 6-11-мес. възраст (Фиг. 5). При децата на 1-2-год. възраст средните стойности на ХП на вит. В12 - 1,9 mkg при ромските и 1,2 mkg при българските деца са над ПХП за вит. В12 от 0,9 mkg дневно. Установява се относителен дял на децата с прием на вит. В12 под ПХП за възрастта - 39,3% при българските и 19,7% при ромските деца на 1-2-год. възраст (Фиг. 6).

1-2

 

При децата на 1-2-год. възраст средната стойност на хранителния прием на Fe е 3,1 mg/дн., при ромските и 6,8 mg/ дн. при българските деца, под препоръчителния хранителен прием (ПХП) на Fe от 7 mg/дн. за възрастта. Висок е относителният дял на децата с хранителен дефицит на Fe, по-изразен при ромските деца (Фиг. 2). АХП на фолат е 80 мкг ХФЕ за 6-12 мес. възраст . Средната стойност на ХП на фолат е 69,9 mkg ХФЕ при ромските и 91,9 mkg ХФЕ при българските деца. Висок, 65% е относителният дял на ромските деца с понижен ХП на фолат. При българските деца (въпреки че средната стойност на ХП на фолат е над АХП за възрастта) също така се установява висок - 56,3% относителен дял на кърмачетата с понижен ХП на фолат под АХП за възрастта (Фиг. 3).

0,30,9


45 35 45 22,5

25 35 45 25 15 35 10,1 10 20 30

0 10 5

Фиг.4 0

 

80

 

70 80 60 70 50 80 60 % 40 70 50 30 60 % 40 20 50 30 10 % 20 40 0 30 10 20 0 10

 

0 90 5 Фиг.

 

80

8.3 22,5

17.8

<50

% %

10 30 0 20 10

 

0

 

ромски деца бълг. деца

19 24.2

8.3

1.1

19

50-70

70-100

100-160

50-70

70-100

100-160

бълг. деца

0

Рискът от сърдечен удар при диабет e 50% по-висок

 

Изследването на британски специалисти от Diabetes association UK разкрива мащаба на усложненията, засягащи хората с диабет, които са и с по-голям риск от потенциално смъртоносни заболявания, като сърдечна недостатъчност, стенокардия и инсулт. Рискът не засяга единствено страдащите от диабет тип 2. Рискът е наличен и при засегнатите от тип 1, показват резултатите.

80

  54.7

ромски деца бълг. деца 31.2

80

54.7

13,3

31.2 6,7

13,3

31.2

<0,1 мкг 13,3

В проучването са били включени 14 476 души, които са получили сърдечен удар през 2010 и 2011 г., което е с 4694 случая повече от очакваното.

ромски деца бълг. деца

54.7

9.4

4.7

0 9.4 6,7 0,1-0,4 мкг

4.7 0,4-0,5 мкг 0

над 0,5 мкг

4.7 0,4-0,5 мкг 0

над 0,5 мкг

Среднодневен прием на В 12 в мкг 9.4

<0,1 мкг

6,7 0,1-0,4 мкг

Среднодневен прием на <0,1 мкг

0,1-0,4 мкг

В 12

0,4-0,5 мкг

Учените констатират, че хората с диабет са изложени на 40% по-висок риск от летален изход. Фаталните случаи през 2011 г. са 65 700 г., а прогнозният брой е 47 000. Експертите изчисляват, че са регистрирани 22 200 допълнителни случаи с летален изход в Англия и 1900 в Уелс сред хората с диабет.

 

в мкг

 

над 0,5 мкг

Среднодневен прием на В 12възраст, в80.3 мкг диференОтносителен дял (%) на децата на 6-11-мес. ромски деца

цирани по средно бълг. дневен деца хранителен прием на вит. В12 в mkg 80.3

ромски деца

 

60.7

бълг. деца 80.3

ромски деца

60.7

16,3

13.1 2,8

16,3

13.1

<0,5 16,3

9.5 0,5 - 0,7 2,8

60.7

16.7

9.5 0.6

16.7

0,7- 0,9 >0,9 0.6 Среднодневен прием на вит.16.7 В 12 в мкг 13.1 9.5 <0,5 0,5 - 0,7 0,7- 0,9 >0,9 2,8 0.6

Според новото проучване, жените с диабет са изложени на по-голям относителен риск от летален изход, отколкото мъжете – застрашени са 142% от страдащите жени от диабет тип 1 и 40% от тип 2, рискът при мъжете е съответно 130% от засегнатите от тип 1 и 33% от тип 2. Резултатите подчертават огромното влияние на диабета относно риска от инвалидност, сърдечносъдови проблеми и преждевременна смърт, отбелязва д-р Боб Йънг от изследователския екип.

бълг. деца

20 40 60 0 20 40

бълг. деца

80 Среднодневен прием на фолат в мкг ХФЕ ромски деца

40 60 80

10 30 50

19

Относителен дял (%) на децата на 1-2-год. възраст, диференцирани дневен хранителен прием на фолат в mkg ХФЕ   <50по средно 50-70 70-100 100-160 160-200

50 70 90 30 50 70

42.9

160-200 1.1 Среднодневен прием на фолат в мкг ХФЕ 0

60 80

%

24.2

160-200 1.1 Среднодневен8.3 прием на фолат в мкг ХФЕ 0

70 90

 

бълг. деца

24.2

17.8

5 10,1 15 25 0 10 20

42.1

22,5

<50 5 10,1 15

 

42.9

17.8

30 20 40

%

42.1

ромски деца

30 40

%

42.9 ромски деца

40

%

42.1

НО ВИ НИ

Голяма част от случаите на сърдечен удар сред диабетиците може да се предотвратят, чрез по-добро образование, информираност за заболяването, лечение и грижи, допълва експертът Барбара Янг.

 

Среднодневен прием на вит. В 12 в мкг

<0,5

0,5 - 0,7

0,7- 0,9

>0,9

 

Среднодневен прием на вит. В 12 в мкг

   

Фиг. 6

Относителен дял (%) на децата на 1-2-год. възраст, диференцирани по средно дневен хранителен прием на вит. В12 в mkg

системно понижен ХП на Fe, синтезата на Hb се нарушава, наблюдават се качествени и количествени дефици-

| 67


ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

ти в циркулиращите еритроцити и намалява кислород пренасящата функция на кръвта. В ранна детска възраст тежестта на анемия според стойностите на Hb се класифицира на лека - с Hb 10-11 g/dl , умерена - Hb <10 g/dl и тежка - Hb <7 g/dl[7]. Висок е относителният дял на ромските и български деца на 6-11 мес. (Фиг. 7 и Фиг. 8) и на 12 мес.-2 год. възраст (Фиг. 9 и Фиг. 10) с анемия­. При ромските и български деца с анемия (според стойностите на Hb, Hct, MCV, MCHC) преобладава микроцитна50 50 45 50 45 40 45 40 35 40 35 30 35 30 % 30 25 % 25 20 % 25 20 15 20 15 10 15 10 5 10 5 0 5 0 0   Фиг. 7    

80 80 80 70 70

50 50 50 33.3 33.3 33.3 16.7 16.7 16.7 0 0 0

6-11 мес. 6-11 мес. 6-11 мес.

%

без анемия

50

с лека анемия с умерена анемия

40 30

     

с тежка анемия

16.6

20

2.4

10 0

0

12-24 мес

 

възраст със и без анемия според тежестта на анемия

21,9 21,9 21,9

100 0 0

      Фиг. 9

60

Фиг.10 Относителен дял (%) на българските деца на 1-2-год.

20 10 10

60 60 60 50 50 50 40 40 % 40 30 % 30 % 30 20 20 20 10 10 10 0 0 0

70

75 75 75

% 50 40 % 40 % 40 30 30 30 20 20

Фиг. 8

80

с тежка анемия

Относителен дял (%) на ромските деца на 6-11-мес. възраст със и без анемия и според тежестта на анемия

70 60 60 60 50 50

     

81

90

без анемия без анемия с лека анемия без анемия с лека анемия с умерена анемия с лека анемия умерена анемия с тежка анемия с умерена анемия тежка анемия

3,1 3,1 3,1

6-11 мес. мес. 6-11 6-11 мес.

без анемия без анемия с лека анемия без анемия с лека анемия с умерена анемия с лека анемия умерена анемия с тежка анемия с умерена анемия тежка анемия

00 0

с тежка анемия

Относителен дял (%) на българските деца на 6-11 мес. възраст със и без анемия и според тежестта на анемия

     

57,3 57,3 57,3

25,9 25,9 25,9

12-24 мес 12-24 мес 12-24 мес

При децата с анемия се препоръчва подобряване практиките на хранене и прием на Fe суплемент[9,10]. Необходимо е включване на храни, богати на белтъци от животински произход за задоволяване нуждите от Fe, вит. В2, вит. В12 и фолат. Препоръчва се фортифициране с Fe на захранващите храни и въвеждане на месно-зеленчукови пюрета от шестия месец[7,8]. Прием на Fe суплемент се налага найчесто между 6 мес.-2-год. възраст.

без анемия без анемия с лека анемия без анемия с лека анемия с умерена анемия лека анемия с умерена анемия с тежка анемия с умерена анемия тежка анемия

15,7 15,7 15,7 1,1 1,1 1,1

с тежка анемия

Относителен дял (%) на ромските деца на 1-2-год. възраст със и без анемия и според тежестта на анемия

68 | брой 12 | декември 2014

та хипохромна анемия, свързваща се с железен дефицит. Значително по-нисък е относителният дял на децата с нормоцитна анемия, която предполага белтъчно-енергийна малнутриция и лек железен дефицит. Въпреки високия относителен дял на децата с хранителен дефицит на фолат и вит. В12, не се установи мегалобластна анемия при изследваните деца. Предполага се че дефицитът на фолат и вит. В12 не е толкова тежък и е на фона на общ микронутриентен дефицит с водещ хранителен дефицит на желязо.

     

Изводи

1. Установява се хранителен дефицит на желязо, както при ромските, така и при българските деца на 6-мес.-2 год. възраст, в по-тежка степен при ромските кърмачета.


2. Висок е относителният дял на ромските и български деца с хранителен дефицит на фолиева киселина, в потежка степен при ромските деца. 3. Дефицит в ХП на вит. В12 се установява с по-висок относителен дял при българските, в сравнение с ромските деца на 6-мес.-2-год. възраст, което може да се свърже с храненето на ромските деца с краве кисело мляко (с повисоко съдържание на вит. В12, в сравнение с кърмата и адаптираното мляко). По-нисък е относителният дял на ромските и български деца с понижен ХП на вит. В2 и вит. В6. 4. Висока е честотата на анемия при децата на 6-мес.-2-год. възраст, по-висока при ромските, в сравнение с българските деца. Преобладават леките форми като при ромските деца относително висока е и честотата на умерена форма на анемия. 5. За преодоляване на проблема с високата честота на анемия, свързана с храненето, в кърмаческа и ранна детска възраст е необходима профилактична дейност от страна на личния лекар и педиатър; подобряване на здравната култура на родителите, на практиките на хранене и отглеждане на децата. ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА: 1. Ковачева Ю. Хронични диарии. Болести на тънкото и дебело черво. Учебник по педиатрия. Бобев Д. Генев Е.(ред.) София, Арсо, 2001, 280-282. 2. Роси Е. и кол. Недостиг на лактаза. Стомашно- чревни заболявания. Педиатрия. Бобев Д. (ред.) София, Медицина и Физкултура, 1993, 325- 327. 3. Heyman MB. Lactose Intolerance in Infants, Children, and Adolescents. Pediatrics, 2006, 118 (3): 1279–1286. 4. Hogenauer C, Hammer HF. Maldigestion and malabsorption. In: Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH, eds. Sleisenger & Fordtran‘s Gastrointestinal and Liver Disease. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2010:chap 101. 5. Pribila BA, Hertzler SR, Martin BR, Weaver CM, Savaiano DA (2000). Improved lactose digestion and intolerance among African-American adolescent girls fed a dairy-rich diet“. Journal of the American Dietetic Association 100 (5): 524-8; 529-30. 6. Semrad CE. Approach to the patient with diarrhea and malabsorption. In Goldman L, Schafer AI, eds. Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011:chap 142. 7. Shaukat A. et al. Systematic review: Effective management strategies for lactose intolerance. Annals of Internal Medicine. 2010;152:7978. 8. www.hapche.bg/izsledvania i proseduri/ksilozen-test. 9. www. http://framar.bg/Лактазна недостатъчност. 10. http://www.betterhealth.vic.gov.au/bhcv2/bhcarticles.nsf/pages/Lactose_intoleranceр, 2014. 11. http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/lactose intolerance/. Lactose intolerance. National Digestive Diseases Information Clearinghouse. Accessed Jan. 29, 2012. 12. http://www.medicinenet.com/lactose_intolerance/article.htm/ Marks J. Lactose intolerance.


ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

Хепатит С е коварно заболяване, защото протича безсимптомно ПРОФЕСОР КОНСТАНТИН ЧЕРНЕВ, МБАЛ „СОФИЯМЕД“

Проф. д-р Константин Чернев, дмн, завежда клиниката по вътрешни болести в УМБАЛ “Софиямед”. Той е национален консултант на България по вътрешни болести и досегашен ръководител на Университетската катедра по пропедевтика на вътрешните болести на Медицинския университет в София. Има специалност и по гастроентерология и вътрешни болести, бил е ръководител на клиника и национален консултант и в тази медицинска област. Завършил е медицина в Пловдив. Работил е в ИСУЛ, в медицинските университети в Плевен и София, бил е шеф на клиники в Александровска болница. Специализирал е в институти и болници в Тюбинген и Хановер, Германия, бил е гост доцент там. Има и златен медал като гост лектор в Словения. Отпечатани са над 250 негови научни труда, от които над 50 в чужбина. Автор и редактор е на редица медицински учебници и монографии. Член е на български, европейски и световни организации по гастроентерология и ендоскопия, на Световната асоциация по трансплантация, на Европейската група за проучване на инфекцията с хеликобактер пилори, на Международна академия на науките със седалище в Мюнхен. Основните практически и научни интереси на проф.Чернев са в целия спектър на гастроентерологията и на хепатологията - диагностика и лечение на хронични хепатити, чернодробна цироза, рак на черия дроб и други.

Проф. Чернев, да поговорим за хепатит С. Какви са симптомите и изобщо съществуват ли такива? Заболяването е много коварно и се оприличава като айсберг. Инфектираните не знаят, че са болни и носят вируса и само при успешен скрининг, контрол или случайно изследване узнават, че боледуват от заболяването. Това прави диагностиката и откриването на болестта доста трудни. Хепатит С е сравнително често заболяване, разпространено е в целия свят и в различните държави честотата му варира между 1 и 3%. У нас условно, тъй като няма много точни епидемиологични проучвания, честотата му е между 1 и 1,5%, което изчислено на броя на населението е около 100 000120 000 човека. Предава се по кръвен път. Рядко се предава по полов път като хепатит В, но особеното е, че

70 | брой 12 | декември 2014

ако сравняваме хепатит В и С - двата най-значими хепатита, при инфекция на 100 човека с хепатит В - 90 от тях оздравяват, а 10 хронифицират. Ако обаче инфектираме 100 човека с хепатит С - 80% от тях хронифицират, а 20% оздравяват. На какво се дължи това според вас като специалист? Това се дължи на особената патогенеза на двете заболявания. Хепатит В предизвиква по-добър имунен отговор, вследствие на което организмът реагира и по-високи процент от пациентите оздравяват. Хепатит С е по-нискостепенна инфекция по отношение на индукцията на имунната система, вследствие на което имунният отговор при острата инфекция не е много добър и поради това висок процент от пациентите хронифицират. По отношение на клиничното проти-

чане хепатит С води до различни по тежест форми на хроничен хепатит чернодробна цироза и рак на черния дроб. В редица държави, където честотата на хепатит В не е толкова висока, хепатит С е едно от водещите чернодробни заболявания, заедно със стеатохепатита. Предвид високата честота в САЩ, Канада, Западна Европа и пониската на хепатит В, през последните 10 години сме свидетели на една революция във фармацевтичните фирми. Предвид разкриването на патогенезата на хепатит С и възможността да се култивира вирусът в клетъчни култури и установяването на различните стъпала на репликацията му в хепатоцита, стана възможно създаването на много медикаменти. Хепатит С е открит преди около 25-30 години в САЩ, а от 20 години има лечение с интерферон, след това с интерферон и рибаверин и сега идват новите ме-


дикаменти - т.нар. директнодействащи антивирусни медикаменти, които са молекулярно-биологични лекарства или химически субстанции, които атакуват различните стъпала на размножаването на хепатит С в чернодробната клетка. Това е една революция и в момента се изпитват над 60 медикамента, а няколко от тях вече са в клиничната практика - първата група протеиназни инхибитори. Те лекуват хепатит С, като се прави комбинация с такъв директнодействащ протеиназен инхибитор, рибаверин и интерферон. Тези лекарства от 1 година се разрешени и у нас, в България. Ние натрупахме опит с тях от 2-3 години, тъй като получихме дарения от фармацевтичните фирми-производители, а нашата клиника е една от водещите в това направление и сме участвали във всички лечения досега. Какво се очаква в бъдеще? Много бързо излизат резултатите от клиничните проуч-

вания с новите медикаменти и от края на тази година вече ще имаме на разположение няколко комбинации за лечение на хепатит С без интерферон. Вече са утвърдени 3-4 медикамента без интерферон, които могат да се комбинират. Нашата клиника е утвърдена да лекува 15 пациенти за лечение с безинтерферонов режим. Предстои включването на още една група пациенти - около 40 души, така че започваме и ние да натрупваме опит. Безинтерфероновите режими са много добре поносими от пациентите и респективно самото наблюдение на болните ще е по-лесно. Основният проблем, разбира се, остава цената на това лечение, като трябва да се има предвид, че за един пациент с хепатит С то е около 130 000 евро за период 3 месеца. Новите медикаменти са със значително по-къс срок и по-висока ефективност. Има много пациенти, които не са подходящи за лечение с интерферон и рибаверин, и именно тези пациенти са включени в това дарение.

| 71


ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

Какви са критериите за включване на пациентите към това лечение и как извършвате техния подбор? Критериите са различни. Един от тях е непоносимостта към интерферон, развитие на усложнения от него, имунологични заболявания, колагенози, псориазис и др. От 29 одобрени пациенти за България, 15 души са от нашата клиника! Кога ще бъдат обявени резултатите от лечението? Тъй като процесът е кратък, резултатите ще дойдат някъде през първите месеци на следващата година. Бих искал да споделя още нещо. Успеваемостта на лечението с интерферон и рибаверин е 50%. При лечението с новите медикаменти успеваемостта е между 95 и 100%. През септември се проведе обединена специализирана конференция на Европейската и Американската асоциация за чернодробни заболявания, на която се обсъдиха тези проблеми. Бъдещето е много добро. Ние досега казвахме: „Лекуваме хепатит С и контролираме хепатит В.“ Сега ще започнем да го лекуваме вече успешно и се поставя въпросът за ирадикирането на инфекцията в световен мащаб. След като пациентът е излекуван, какво се случва понататък? Пациентът се проследява и според правилата, ако 6 месе-

72 | брой 12 | декември 2014

ца след спирането на лечението вирусът не съществува, се приема, че той е оздравял. Сега съществуват нови проучвания, чрез които се стремим да се спре инфектирането на черния дроб. В тази връзка се изпитват нови медикаменти, т.нар. ентриинхибитори. Черният дроб представлява конгломерат от клетки и за да се разпространява инфекцията, тя минава от един хепатоцит в друг - съседен. Тази нова група медикаменти се надяваме, че ще изиграе роля за спиране на преминаването на вируса от клетка в клетка и тези медикаменти в комбинация с новите антивирусни медикаменти може да спрат инфектирането. Може ли да твърдим, че хората, които не са претърпели трансплантация, са застраховани от заразяване с вируса на хепатит С? Не. Всички, които ходят на маникюр, педикюр и татуировки са застрашени. Тези хора трябва да бъдат скринирани. С идването на новите медикаменти и идеята да се ирадикиира инфекцията в световен мащаб скринингът става много важен. Един от въпросите, който ще се обсъжда в САЩ, са именно формите на скрининг и това кой ще плаща. Готви се национален план за диагностика и лечение на вирусните хепатити и у нас и горещо се надяваме това не остане на книга!



MEDICAL Magazine