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MEDIZIN

Heraus aus dem Diagnosezirkel! NON CARDIAC CHEST PAIN: Patienten mit Thoraxschmerzen bei unauffälliger Angiographie verlangen trotz unauffälliger Befunde immer weitere Untersuchungen. Ihr Management erfordert besondere Aufmerksamkeit. PATIENTEN mit nichtkardialem Thoraxschmerz (Non-Cardiac Chest Pain – NCCP) sind nicht nur in Notfallambulanzen, sondern auch in niedergelassenen internistischen und allgemeinmedizinischen Praxen relativ häufig. Mit dem Management dieser Patienten befasste sich ein Vortrag von Dr. Otto Ambros, Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie, Arzt für Psychosomatische Medizin, Institut für Psychosomatik und Biofeedback bei der Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Innere Medizin in Graz. ZU 69% KEINE ORGANISCHE URSACHE Einen Überblick über die wichtigsten Ursachen des Thoraxschmerzes gibt der Kasten. NCCP hat in hohem Ausmaß eine nichtorganische Ursache. So fand Dumville (2007) in einem Patientenkollektiv, das mit Thoraxschmerzen eine Rapid Access Chest Pain Clinic aufsuchte, bei 52% einen nichtkardialen Thoraxschmerz, der zu 69% nicht organisch bedingt war. 47% der Patienten litten unter Dauerschmerzen, 41% unter mehrmals wöchentlich auftretender Schmerzsymptomatik. Bei einem Fünftel der Patienten bestanden höhergradige Schmerzen, ein Drittel fühlte sich deutlich beeinträchtigt. Die durchschnittliche Dauer des NCCP betrug 5,4 Monate und war bei Frauen fast doppelt so lang wie bei Männern. Hinsichtlich Intensität und Häufigkeit bestand kein Unterschied zwischen den Geschlechtern. Intensität, Häufigkeit und Dauer der Schmerzen korrelierten eng mit der subjektiven kardialen Krankheitstheorie. 48% der Patienten in dieser Untersuchung konnten davon überzeugt werden, dass ihre Schmerzen nichtkardiale Ursachen haben. 14% der Patienten gingen von einer kardialen Ursache ihrer Schmerzen aus, und 38% waren verunsichert und hatten trotz der Erläuterung der Untersuchungsergebnisse weiterhin keine Erklärung für die Schmerzen. 34 ÄRZTE KRONE 1/09

PSYCHE ALS EINER DER HAUPTAUSLÖSER DES NCCP Als häufigste Ursachen für NCCP wurden in Studien gefunden: ● Depression ● somatoforme Störungen ● Panikattacken und generalisierte Angststörungen sowie ● Syndrom X. Depression: Bei rund einem Viertel der Patienten mit Verdacht auf koronare Herzkrankheit (KHK) und unauffälliger Ergometrie bzw. Koronarangiographie besteht eine Depression (Hermann, 1994; Potts, 1995). Panikattacken: Die Prävalenz der Panikattacken unter Patienten mit NCCP an einer Notfallaufnahme liegt einer Untersuchung von Kuijpers (2000) zufolge bei knapp 18%. Typische Symptome sind Herzklopfen, Herzrasen oder Tachykardie, Brustschmerz und manchmal auch Todesangst. Somatoforme Störungen/autonome Funktionsstörung: Eine weitere Ursache für nicht-organisch bedingte Thoraxschmerz sind somatoforme Störungen. Diese Patienten präsentieren sich wiederholt mit körperlichen Symptomen, deren Art und Ausmaß nicht durch einen organischen Befund erklärt werden können. Diese Patienten fordern trotz negativer Untersuchungsergebnisse eine weiterführende diagnostische Abklärung. Psychosoziale Zusammenhänge als Erklärung für die Beschwerden werden von diesen Patienten zurückgewiesen. Eine Spezialform der somatoformen Störungen ist die autonome Funktionsstörung, bei der die Symptome mit einem vegetativ innervierten Organ assoziiert werden. Ambros erläuterte: „Der Glaube des Patienten, dass es sich um eine Herzerkrankung handelt, ist stärker als alle Untersuchungsergebnisse.“

Patienten mit bestehender KHK und nichtkardialem Thoraxschmerz. In einer Untersuchung von Fleet (1998) lag der Anteil dieser Patienten an einer Notfallambulanz bei 16,8%. Auch hier sind sehr oft Depressionen und Panikstörungen, aber auch eine pathologische Krankheitsverarbeitung nach Myokardinfarkt die Ursache. Diese kann sich aus jedem Stadium der Krankheitsverarbeitung entwickeln. Verfestigt sich beispielsweise die Angst, so kann dies zur Überängstlichkeit und zu einer neurotischen Entwicklung im Sinne einer hypochondrischen Selbstbeobachtung führen. PSYCHOSOZIALE FAKTOREN BEI NCCP Als begünstigende Faktoren für NCCP identifizierte Cheng (2008): ● beobachtende Selbstwahrnehmung assoziiert mit Ängstlichkeit ● problemzentrierte Copingstrategie (stressassoziierte Dyspnoe) und ● geringe soziale bzw. emotionale Unterstützung, was einen zusätzlichen Stressfaktor darstellt und mit Depressionen assoziiert ist.

Die häufigsten Differenzialdiagnosen des Thoraxschmerzes ●

NCCP BEI PATIENTEN MIT KHK Eine besondere diagnostische und therapeutische Herausforderung seien, so Ambros,

Herz-Kreislauf: akutes Koronarsyndrom, Postinfarktangina, Perikarditis, Aneurysmadissektion, arterielle Hypertonie (Syndrom X) Psyche: Panikattacke, Angststörung, Depression, Somatisierung Endokrinium: Hyperthyreose, Thyreoiditis, Phäochromozytom Wirbelsäule/Thorax: HWS-BWSSyndrom, Tietze-Syndrom Magen/Darm: Reflux, Hiatushernie, Ulkus, Pankreatitis, Cholezystitis Lunge: Pleuritis, Pulmonalembolie, Pneumonie


Nichtkardialer Thoraxschmerz (Non-Cardiac Chest Pain – NCCP) ● ●

NCCP ist ein häufiges Zustandsbild Frauen leiden doppelt so häufig wie Männer unter anhaltendem NCCP 50% der Patienten mit NCCP glauben trotz umfassender Diagnostik an kardiale Ursachen oder sind unsicher

Charakteristika von NCCP-Patienten sind ● erhöhte Ängstlichkeit und Selbstbeobachtung ● schlechte Stressbewältigungsstrategien ● geringe soziale Unterstützung Säulen des Managements sind ● exakte positive Diagnose statt Ausschlussdiagnose („Sie leiden unter nichtkardialem Thoraxschmerz.“) ● Kontrollen mit wiederkehrender Diagnosebesprechung ● anxiolytische und antidepressive medikamentöse Therapie ● Eventuell Überweisung an eine Ambulanz für Psychosomatik statt Mehrfachuntersuchungen Das Risiko der Chronifizierung von NCCP ist ebenso wie das Risiko für die Entwicklung von Depressionen und Ängstlichkeit hoch. Leistungsfähigkeit und Lebensqualität sinken, die Zahl der Arztkontakte steigt. ANSÄTZE FÜR EIN VERBESSERTES PATIENTENMANAGEMENT NCCP hat nicht nur für Patienten oft schwer wiegende Konsequenzen, NCCP stellt auch Ärzte vor unterschiedliche Probleme, wie Ambros ausführte: „Für uns Ärzte sind dies schwierige Patienten, die immer wieder Untersuchungen fordern. Sie hinterlassen eine gewissen Rat- und Hilflosigkeit, binden Zeit und personelle Ressourcen.“ Ein wichtiger Ansatz für den Umgang mit diesen Patienten sei es, bei der Information des Patienten die Ausschlussdiagnose durch eine positive Diagnosestellung zu ersetzen. Besser als die Erklärung „Es ist alles untersucht, und es wurde nichts gefunden“ sei die Information des Patienten mit der Formulierung: „Sie haben einen nichtkardialen Thoraxschmerz“. Im stationären Setting oder in der Ambulanz hat sich auch ein Fragebogenscreening bewährt. Es sollte auch versucht werden, Patienten dazu zu motivieren, sich psychokardiologisch beraten zu lassen. Ein Teil der Patienten profitiert von einer medikamentösen anxiolytischen oder antidepressiven Therapie, manche auch von einer Psychotherapie. Bei den Kontrollen sollte, so Ambros, darauf geachtet werden, die Diagnose immer wieder zu besprechen, um zu verhindern, dass sich falsche subjektive Erklärungsmodelle ausbilden, die zu einem Wiedereintritt in den Diagnosezirkel führen. Das sollte mit allen Mitteln verhindert werden. Statt Mehrfachuntersuchungen sollte nach Möglichkeit an eine psychosomatische Ambulanz überweisen werden. Damit ist Österreich allerdings noch nicht flächendeckend versorgt. Die Arbeitsgruppe für Psychokardiologie der Österreichischen Kardiologischen Gesellschaft bietet einen einjährigen Lehrgang zur Psychosomatik der Herzkrankheiten an, in dem das Wissen über diese Thematik vermittelt wird und auch die Kommunikation mit diesen Patienten erlernt und geübt werden kann.

Heraus aus dem Diagnosezirkel  

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