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HIV/AIDS培训项目

HAART过程中 的依从性 克林顿基金会 临床组


前言 

我们都知道,探索有效的HIV治疗的道路 是漫长而艰辛的。近些年我们在治疗上已 经取得了显著性的进步,我们可以通过适 当的联合用药而达到积极的治疗结果。现 在我们可以提供包括不同种类药物的强有 力的联合治疗,并可以显著的改善HIV感 染者的生活状况。


药物依从性定义 

药物依从性是指接受、同意并正确地执行治 疗方案 ‣ 遵守医生的建议 ‣ 病人自愿用药 ‣ 按时、按量服药,不漏服 ‣

按时复诊

健康的生活习惯


药物依从性的重要性 药物依从性的高低决定了抗病毒治疗的成 功与否。( 〉95%)  低水平的药物依从性会引起耐药的发生, 从而导致治疗失败  临床数据和现实的经验已经明确显示,病 人的依从性是实现病毒抑制,预防药物抵 抗的关键, 为了达到成功的治疗结果,医 生不能只是开具处方,还要促使病人按时 服药 


耐药性 

不正确地使用药物都可导致药力不足

HIV未能有效被控制,发生突变,产生耐 药

导致整个药类和治疗失败

公共卫生


影响药物依从性的因素 

医务人员

病人

用药方案

经济状况


咨询的定义 

提供支持和关怀

提供准确信息


依从性咨询的内容 抗病毒药物的正确服用方法  药物可能引起的副作用  坚持100%服药的重要性  社会、心理状况  解答咨询对象提出的有关问题  下一次复诊时间和诊所的联络方式 


药物依从性咨询的作用 保证药物的依从性  提供准确的药物信息  提供心理支持和关怀  发现问题,并帮助咨询对象找到自己的解 决方案 


依从性咨询的案例演示 

咨询对象小A两周前开始抗逆转录病毒治 疗,服用的药物组合为双汰芝+依非韦伦。


HAART中依从性所面临的问题 HIV的治疗将是长期的  在相当长的一段时间内患者可以没有任何 症状  而每一种抗病毒药都有相应的毒副作用  很多抗病毒药物受到食物和水的限制 


Directly Observed Therapy (DOT) vs Self-Administered Therapy (SAT)* DOT

SAT (ACTG)

Patients <400 copies/mL, %

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0

4

8

*3 drug regimen that included efavirenz statistically equivalent to DOT, 94% vs. 100% <400 copies/mL

16

32

48

64

72

80

88

Week Fischl, et al. Abst. 528, 8th CROI, 2001.


â&#x20AC;&#x153;What is Your Preferred Schedule For Taking HIV Medications?â&#x20AC;? AWARE Poll: Treatment Lifestyle Survey Responses N = 280 100 80

4 pills once during the day (either morning or evening)

73%

60

1 pill in the morning and 2 pills at night

40

1 pill in the morning and 4 pills at night

20

18% 9%

0 Regimen Characteristics The AWARE Talk Radio Poll; 2001-2002; The AIDS Talk Radio Project in conjunction with The Core Center; AIDS Research Alliance; Howard Brown Health Center; Chicago.


依从性与治疗成功的关系

Patients Reaching Undetectable HIV RNA LOQ 400 (%)

Mean adherence rate

100 81

75 64

P = .00001

Data from the “IDV era” demonstrates the impact of even minor variations in adherence

50

50

25

25

6

0 >95%

90%-95% 80%-90% 70%-80%

<70%

Greatest danger zone for developing resistance

1Paterson.

Ann Intern Med 2000;133:21.

95% adherence is required for optimal virologic suppression


依从性不好所产生的后果和影响 依从性的因素 

对HAART没有很好依从性的病人,很容易发生 病毒学和免疫学的治疗失败,并且容易产生抗药 性、变异,而这种变异将限制以后治疗方案的选 择 依从性不佳是治疗失败最常见的原因之一,造成 治疗依从性下降的原因有很多 复杂的治疗方案是依从性不佳的一个重要原因, 包括服药量过多,服药次数过多,服药时间不 便,饮食限制或其他原因。 其他重要的原因有病人忘记服药和不能耐受。


依从性与病毒学治疗失败的关系

病毒学治疗失败的病人%

100 82

75

71

•结果显示当依从

67

性95%时可以达

55

50

到最佳的病毒抑制 25

22

0  95%

90%-94.9% 80%-89.9% 70%-79.9%

依从性, %

MEMS = Medication Events Monitoring System Paterson DL et al. Ann Intern Med 2000;133:21–30.

<70%


依从性与服药时间的关系 100

ART 的依从性

80

继续服药的病人数 60 40 20 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Month


病人对服药方式的选择调查 治疗方式调查结果 (N=536) 能够记住服用所有的HAART药物的病人比例 服药方式最符合病人每天的生活方式

100– 预期依从性

病人%

80–

80% p<0.001

63%

60–

p<0.001

2%

每日一次最适合

25% 每日两次最适合 没有回答

40– 20– 73%

0– 每日一次

每日两次

Bass D et al. XIV International AIDS Conference; 2002, Barcelona, Spain. Poster MoPeB3290.


更多的受访者对每日一次的服药方式 感兴趣 病人对抗病毒治疗服药方式的偏好 5%

3%

24% 68% p<0.001

每天一次,每次4粒(早晚均可) 早上一粒,晚上两粒 早上一粒,晚上四粒 没有回答

Bass D et al. XIV International AIDS Conference; 2002, Barcelona, Spain. Poster MoPeB3290.


耐受性 

治疗中副反应是患者是否能坚持的重要因 素


由于毒副作用漏服的比例 100 90 80

体型变化 (13%)

70

神经病变 (15%)

60 50

皮疹 (11%)

40 30 20 10

呕吐 (59%)

胃肠胀气 (17%)

发热s (0%)

0

POZ, vol 6 no. 2 May, 1998

烧灼 (0%)

味觉改变 (14%)

腹泻 (16%)

恶心或上腹痛 (36%) 疲劳 (26%) Headache (26%)


治疗依从性和治疗方案的复杂性 被认为能够适应含有efavirenz*的HAART方案的病人比例

100

病人%

80

96%

95%

60 40 20 0

贝加莫

塞内加尔

48 周 (n=72/75)**

15 个月 (n=36/38)

*Based on the drop-out rate in the Bergamo Study. **Total dropouts (all causes) = 15/75.


不同治疗方案的疗效比较 

两个NRTIS+EFV或saquinavir/ ritonavir临 床 试验的疗效比较

结果:在EFV组依从性更好


服药的量与疗效的关系 

这些数据来自一份对3257名接受三联抗病毒治疗试验病人的结果概 述。病人接受2种 NRTI 加上 一种 PI、一种 NNRTI 或者第三种 NRTI 。 这张幻灯显示了病毒载量和服用的药丸粒数之间存在关系 25

。上面的发散点来自23个临床试验,31个独立试验组,其中19个

是单一的抗病毒组合。 

结果显示:

服用药丸数少的组合方案常伴有较高的病毒抑制 (HIV RNA

<50 copies/ml [p=0.0085]) 

在选择治疗组合时,应该考虑到服用的药丸数25


服药量有什么病毒学影响? 48周时HIV RNA 50的病人百分数

90–

(r=-0.57; p=0.0085)

80– 70– 60– 50– 40– 30– 20– 10– 0– 5

PI NRTI NNRTI

符号的大小与分析中的数据点多少成比例

10

15

每日服用药丸的数量 Bartlett JA et al. AIDS 2001;15:1369–1377.

20


怎样改善病人的依从性 

患者没有思想准备之前不要开始治疗:建 议患者首次就诊时,不立即进行ART。需 要一段时间对患者进行教育和准备,以期 获得最大的依从性治疗前应该把治疗的益 处和危害讲清楚,可能出现的毒副作用、 可能的疗效、预计的花费等等,一定要选 择好治疗的时机


怎样提高依从性 吸毒人群HAART的依从性问题 生活方式的不稳定性:静脉吸毒造成的生活 方式的不稳定性能破坏对ART的依从性。 为了改善对生活方式影响,应考虑如下一 些因素。吸毒的方式,药物依赖的方式, 情感方面,法律因素,居住和收入情况。 在开始ART治疗前,应尽早的解决好这些 问题。 


鸦片类拮抗药物治疗,如美沙酮维持治 疗,对治疗鸦片依赖有效,可以改善静脉 药瘾者的身体和心理的稳定性。相似的, 其他的神经兴奋依赖药物的替代治疗也有 可喜的结果。而且,这些方案可以允许在 同时进行ART治疗时使用DOT。这样,可 以提高治疗的依从性,并且可以使其他的 重要的临床问题得到及时的处理,如药物 间的相互作用。


对依从性的预测:个体和心理因 素 不能预测 

种族

疾病的状态

性别

药物滥用史

依从性可能不好的因素 

正在IDU

没有治疗的精神疾病

酗酒

神经功能失调

依从性好的因素 

相信HAART

有社会的支持

医生的技术水平

坚持到医院就诊

Gebo. Abstract 477. Ostrow. 8th CROI; 2001; Chicago. Abstract 484.


怎样提高患者的依从性 对于以前未治疗过的,在开始治疗时,选 择简单的方案,增强患者服药的信心。病 人容易坚持的或选择患者愿意接受的。片 数要少、服药次数不要超过2次、没有饮食 的限制、副作用比较小。


怎样提高依从性 一定要让患者理解你所提供给他的方案 教育和指导病人服药  让患者知道他服的药是什么样的  必要的时候给病人写一张药物清单  或在日常生活中一些提示性的标志    

Brushing teeth Eating a meal Watching the news Walking the dog


Enhancing Adherence

Get Support DOT = directly observed therapy  MOT = mother observed therapy  SOT = sister, spouse observed therapy  FOT = father, friend observed therapy 


Enhancing Adherence

Listen to Your Patient Any complaint = “This is the reason I may not take my medication the way I should.”  Strategies for dealing with side effects: 

 Encourage the patient to continue if the side effect is temporary (punt)  Replace medications if symptoms are persistent

克林顿基金会—HAART过程中的依从性  

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