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Asociación Colombiana de Nefrología e Hipertensión Arterial Volumen 1 Numero 4 Octubre - Noviembre de 2009

REVISTA ASOCOLNEF ÓRGANO OFICIAL DE LA ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE NEFROLOGIA E HIPERTENSIÓN ARTERIAL

JUNTA DIRECTIVA (COMITE EDITORIAL)

REVISTA ASOCOLNEF EDITORES ASOCIADOS

Camilo Montero Cetina Orlando Olivares Algarín

Sandra Juliana Jiménez Rodolfo Torres Serrano

COMITE CIENTIFICO CONSULTOR Presidente Koniev Rodríguez

Presidente electo Rafael Gómez

Enfermedad Glomerular: Eduardo Carrizosa, Mario Zarama, Claudio Ponticelli. Trasplante renal: Fernando Girón, Mario Arbelaez, Inge Arroyabe.

Vicepresidente Jorge Arazo

Trasplante páncreas-riñòn: Jose Nelson Carvajal

Tesorero Adriana Robayo

Hipertensión arterial: Diego Garcìa, Roberto D’ Achiardi, Carlos Rosselli

Vocal 1 Jorge Rico

Nefrologìa Clìnica: Maria Elvira Martínez, Germán Gamarra. José M. Mora

Vocal 2 Jaime Torres

Enfermedad Renal Crònica: Mauricio Sanabria, Hildebrando Leguizamón

Vocal 3 Javier Martínez

Hemodiálisis: Jesús Muñoz, Francisco Barreto.

Correspondencia Calle 94 No. 15-32 Bogota, D.C. Correo electronico nefrologia1@etb.net.co www.asocolnef.com Diseño y Diagramación

Diálisis Peritoneal: Mauricio Ruiz M., Dr Jorge Henao, Nefrología en cuidado intensivo: Victor Delgado. Insuficiencia Renal aguda: Andrés Díaz, Benjamín Wancjer Epidemiología: Germán Gamarra. Nefrología intervencionista: Arif Asif, Iván Maya

Fernando A. Garay M. feragamo@hotmail.com

Nefropatología: Rafael Andrade, Luis Fernando Arias, Diana Hernández. 1


Asociación Colombiana de Nefrología e Hipertensión Arterial Volumen 1 Numero 4 Octubre - Noviembre de 2009

RECOMENDACIONES A LOS AUTORES Revista ASOCOLNEF, Es el órgano oficial de la Asociación Colombiana de Nefrología e Hipertensión Arterial, es una publicación acogida al acuerdo sobre Requisitos Uniformes para Preparar los Manuscritos Enviados a Revistas Biomédicas, elaborado por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (N Eng J Med 1997;336:309-15). Solo serán aceptados para publicación artículos inéditos y entregados en exclusividad a la revista Asocolnef. Los manuscritos pueden enviarse por correo electrónico a la dirección asocolnef@gmail.com o a la dirección calle 94 No 1532 oficina 309. Bogota, Colombia. El envío debe contener el artículo en su versión original en Microsoft Word®, tipo de letra Arial, tamaño 11 puntos, justificada y en espacio interlineado doble. O una copia impresa de las mismas características y un archivo en medio magnético. COMPONENTES DEL ARTÍCULO CARTA DE AUTORÍA Es obligatorio que el artículo deba acompañarse de una carta en la cual el autor principal y todos los coautores expresan claramente que el manuscrito presentado ha sido leído y aprobado por todos y cada uno de ellos para ser enviado a REVISTA ASOCOLNEF. La carta de autoría debe aclarar que el artículo es cedido en exclusividad a la revista para su publicación y que no ha sido publicado previamente, igualmente autorizando al comité editorial de la revista para su publicación en la versión electrónica que aparece en la página Web de la Asociación. AUTORES Y CRÉDITOS Las personas designadas como autores son aquellas que colaboran en la elaboración del artículo contribuyendo en su concepción, su diseño, su análisis y la interpretación de sus datos. La colaboración que difiera de estas directrices, ya sea prestada por personas o por instituciones, debe ser incluida en el texto del artículo bajo el título de AGRADECIMIENTOS. Cada nombre debe ir acompañado por los grados académicos y profesionales más importantes de cada autor, así como su afiliación institucional actual. De la misma manera, al describir la afiliación institucional se debe comenzar desde la sección en la que directamente se labora, avanzando sección por sección hasta llegar al nombre de la institución y la ciudad en donde se ubica la misma. Como punto final, debe incluirse la dirección del autor principal. Ejemplo: RODOLFO TORRES SERRANO**MD InternistaNefrólogo.Instructor Servicio de Nefrología. Hospital de San José. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Correspondencia: Dr Torres, Cll 10 No 1875 tercer piso, Bogotá ,Colombia. e-mail: correo-e@dominio.com RESUMEN Y PALABRAS CLAVE El RESUMEN de cada artículo debe brindar información general acerca de los temas tratados en el cuerpo del mismo y tiene como límite las 250 palabras Así mismo, el RESUMEN de un Artículo Original debe presentarse siguiendo la misma estructura del artículo, dividiéndolo en INTRODUCCIÓN, MATERIALES Y MÉTODOS, RESULTADOS, DISCUSIÓN y CONCLUSIONES. Las palabras clave deben corresponder a las palabras o frases cortas propuestas en el MeSH (del inglés, Medical Subject Headings) del Index Medicus, citando como mínimo tres elementos sin llegar sobrepasar los 10. Debe incluirse un resumen en inglés (Abstract) con las mismas características referidas anteriormente, al igual que las palabras clave (keywords) en inglés. TEXTO El desarrollo y esquema del artículo dependen del tipo de artículo y sección a la que se destinará. Debe especificarse el significado de todas las abreviaturas antes de usarlas en el texto. Editoriales: No deben tener mas de 3000 palabras, habitualmente no llevarán tablas, ni figuras. Será potestad del comité editorial la publicación o no de acuerdo a la línea editorial de la revista, idealmente el editorial será un comentario de un experto sobre uno de los artículos centrales del número. Trabajo Original: Son trabajos de observación e investigación clínica o experimental que constan de las siguientes partes: a) Introducción: Con los objetivos y justificación del trabajo. b) Materiales y Métodos: Descripción completa de elementos y procedimientos usados de manera tal que se puedan reproducir los resultados. c) Resultados: Se presentan en secuencia lógica en el texto. d) Discusión: Recalcar aspectos nuevos e importantes del estudio, comparación con otros estudios. e) Conclusiones: que se derivan de los resultados y las implicaciones de éstos. Revisiones de Tema: Estudio y análisis crítico de mínimo 20 estudios de la literatura reciente y pertinente a un tópico en especial, junto a los puntos de vista del autor sobre dicho tema. Esta sección preferiblemente debe incluir revisiones basadas en la evidencia o metanálisis de un tema específico. Presentación de Caso: Revisión y presentación de casos clínicos de interés en el área de la nefrología, deben ir acompañados de una revisión de la literatura que incluya como mínimo 30 referencias bibliográficas incluidas en la discusión y referenciadas en el texto. Actualizaciones en Nefrología: Esta sección incluye una discusión corta sobre alguna publicación reciente, sobre un tema innovador en nefrología; preferiblemente que tenga que ver con el tratamiento de alguna patología

2

relacionada. Debe incluir a parte del articulo principal sobre el cual se realiza la discusión, 10 referencias bibliográficas adicionales. En esta sección no es necesario la elaboración de resumen, pero si las referencias incluidas en el texto. Taller Nefrológico: Esta sección incluye un tema práctico en nefrología, fruto de la práctica diaria en la unidades renales o en los centros de trasplante renal, por ejemplo: Test de equilibrio peritoneal y su interpretación. Dicha sección va enfocada principalmente a los grupos de apoyo y de enfermería que manejan pacientes con insuficiencia renal, debe incluir resumen y mínimo 10 referencias bibliográficas sugeridas al final del texto. Imágenes en Nefrología: Esta seccion incluye fotos da casos clínicos interesantes en nefrología, diálisis y trasplante. Las imágenes deben ser acompañadas de un resumen pequeño del caso, el diagnóstico y el manejo de la patología si se pudo realizar. Se debe proteger siempre la identidad del paciente. Historia de la Nefrología: Aspectos históricos de relevancia en cualquier área de la Nefrologia. Lecturas sugeridas al final. No es necesario que incluya resumen ni palabras clave. Cartas a los editores: Esta sección incluye comentarios realizados por la comunidad nefrológica, sobre artículos publicados en números anteriores. Además sugerencias por parte de los lectores e información sobre actividades de importancia relacionadas con la enfermedad renal. Máximo 1000 palabras y no mas de una tabla o figura, los firmantes no deben ser mas de cuatro. Puede incluir referencias sugeridas. BIBLIOGRAFIAS El estilo de presentación de los requisitos uniformes (estilo de Vancouver) se basa, en su mayor parte, en un estilo estándar de la American National Standards Institution, que ha sido adaptado por la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos (BNM) para sus bases de datos. Se añaden notas aclaratorias en aquellos casos en que el estilo de Vancouver difiere del estilo empleado en la actualidad por la BNM. (Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas 1996). A lo largo de todo el artículo deben incluirse las referencias bibliográficas siguiendo un orden cronológico estricto. TABLAS Las tablas deben numerarse consecutivamente en el orden de su primera citación en el texto y debe asignársele un breve título a cada una de ellas. En cada columna debe figurar un breve encabezamiento. Las explicaciones precisas se escriben en notas a pie de página, especificándose las abreviaturas no usuales empleadas en cada tabla. Como llamadas para las notas al pie, utilícense los símbolos siguientes en la secuencia que a continuación se indica:*, †, ‡, , **, ††, ‡‡, etc. Las medidas estadísticas de variación deben identificarse. No deben trazarse líneas horizontales ni verticales en el interior de las tablas. Cada tabla debe citarse en el texto. Si en la tabla se incluyen datos publicados o no, procedentes de otra fuente, debe mencionarse este hecho en la tabla al igual que la referencia bibliográfica en la que se bala la misma. FIGURAS No se acepta la rotulación a mano o mecanografiada de las figuras. En ningún caso deben superar los 203 por 254 mm. Las letras, números y símbolos deben ser claros y uniformes en todas las ilustraciones. Los títulos y las explicaciones detalladas son incluidos en las leyendas de las ilustraciones y no en las mismas ilustraciones. Las microfotografías deben incluir en sí mismas un indicador de la escala. Los símbolos, flechas y letras usadas en éstas, deben tener el contraste adecuado para distinguirse del fondo. Si se emplean fotografías de personas, éstas no pueden ser identificables sin autorización. Las figuras se numeran consecutivamente según su primera mención el texto. Si la figura ya fue anteriormente publicada, es necesario citar la fuente original. Las figuras idealmente deben enviarse en power Point, no deben ser más de cinco. Las figuras deben venir en un archivo diferente al texto con el titulo correspondiente debajo de la misma. Cuando se utilicen símbolos, flechas, números o letras para referirse a ciertas partes de las ilustraciones, debe identificarse y aclarar el significado de cada una en la leyenda. En las fotografías microscópicas se requiere especificar la escala y el método de tinción empleado. Las medidas de longitud, talla, peso y volumen se deben expresar en unidades métricas (metro, kilogramo, litro) o sus múltiplos decimales; las temperaturas en grados Celsius y las presiones arteriales en milímetros de mercurio. Todos los valores de parámetros hematológicos y bioquímicos se presentan en unidades del sistema métrico decimal, de acuerdo con el Sistema Internacional de Unidades. Otros sitios de información para los autores World Association of Medical Editors (WAME) www.WAME.org Council of Science Editors (CSE) www.councilscienceeditors.org European Association of Science Editors (EASE) www.ease.org.uk Society for Scholarly Publishing (SSP) www.ssp.net Cochrane Collaboration www.cochrane.org Mulford Library, Medical College of Ohio LOS EDITORES


Asociación Colombiana de Nefrología e Hipertensión Arterial Volumen 1 Numero 4 Octubre - Noviembre de 2009

REVISTA ASOCOLNEF TABLA DE CONTENIDO EDITORIAL

Situación de la Nefrología en Colombia

5 - 17

TRABAJO ORIGINAL Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en pacientes con enfermedad renal crónica dializados en las unidades de la ciudad de Cartegena en el periodo 2004 - 2007. Susceptibilidad de escherichia coli a trimetropin Sulfametoxazol y ciprofloxacino en pacientes con Infección de vías urinarias en cartagena de indias 2005-2007

18 - 23

24 - 29

PRESENTACION DE CASO Combinacion de m-TOR con leflunomide para el Manejo de la nefropatía por virus BK en el injerto Renal: reporte de 2 casos

31 - 34

Toxicidad del baclofen en paciente con insuficiencia Renal crónica estadio v en hemodiálisis: Reporte de un caso

35 - 37

TEMA PRÁCTICO Hipercalcemia de origen maligno

38 - 42

Disfuncion plaquetaria en uremia

43 - 47

FE DE ERRATAS

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LABORATORIO DE PATOLOGÍA DE ALTA TECNOLOGÍA, LÍDER EN EL PAÍS

Microscopio Electrónico Digital FEI Modelo 2007

17 Patólogos Especialistas en diferentes áreas

NEFROPATOLOGÍA - Microscopía de Luz - Microfotografía Digital - Inmunofluorescencia en tejido congelado y en formol-parafina (ideal para remisión de casos a distancia) - Microscopía Electrónica Digital (microscopio electrónico único en Colombia) - Estudio de C4d (marcador de rechazo humoral en transplantes) - Inmunohistoquímica para Poliomavirus y Citomegalovirus (150 marcadores más) - Citogenética y Biología Molecular - Citometría de Flujo - Excelente oportunidad diagnóstica

Dra. Diana Hernández Walteros MD. Patóloga Hospital de San José Nefropatología Hospital Clinic - Barcelona

Dr. Carlos Orozco de la Hoz MD. Patólogo Hospital Militar Central Nefropatología Universidad de California - San Francisco

Las mejores tarifas del país, consulte la página de internet www.bio-molecular.com Bogotá Calle 102A N° 45 - 46 Tels. 621 6563 - 256 4281 Clínica Santa Bibiana Diag. 127A N° 22 -27. Cons. 407

Cali Clínica Santillana Carrera 46 N° 9C - 85 Tel. 682 6558

Medellín Calle 57 N° 49 - 44 Centro Cial. Villa Nueva L-228 Tel. 251 4494

Tunja Calle 46 N° 6 - 17 Piso 2 Tel. 744 5645


Asociación Colombiana de Nefrología e Hipertensión Arterial Volumen 1 Numero 4 Octubre - Diciembre de 2009

EDITORIAL

SITUACIÓN DE LA NEFROLOGÍA EN COLOMBIA

KONNIEV ALEXEI RODRÍGUEZ VALERO Médico Internista Universidad del Rosario Nefrólogo Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud Presidente de la Asociación Colombiana de Nefrología e Hipertensión Arterial Correo electrónico: konniev@gmail.com

BREVE RESEÑA HISTÓRICA La historia de la nefrología en Colombia, se remonta al comienzo de la década de los 60´, cuando luego de su formación en el extranjero, regresan al país médicos como el Dr. José María Mora, formado en la Cleveland Clinic; ese mismo año en el Hospital Militar de Bogotá, inicia la diálisis peritoneal aguda y en 1.963 la hemodiálisis aguda; en 1.971 se le suma el Dr. Hernán Torres, también procedente de la Cleveland Clinic, comenzando juntos el programa de hemodiálisis crónica. Por la misma época, en Medellín, el Dr Jaime Borrero, y el Dr Alvaro Toro en el Hospital San Vicente de Paul, realizan la primera diálisis peritoneal, utilizando un equipo fabricado por ellos y en 1.964 la primer hemodiálisis aguda; en Bogotá llega al Hospital San Juan de Dios el Dr Andres Revollo, formado en México y con el Dr. Enrique Carvajal, de Tulane University, inician la diálisis peritoneal y en 1.962, la hemodiálisis aguda. Posteriormente, con el Dr. Alberto Carreño, inician el programa de diálisis crónica. Los doctores Jaime Borrero, Enrique Carvajal, Jose Maria Mora, Andres Revollo, Edgar Sanclemente, Alvaro Toro, Hernan Toro y Saulo Klahr, fundaron en 1966 la Sociedad Colombiana de Nefrología e Hipertensión Arterial. Un poco mas tarde, en Bucaramanga, en 1.973 el Dr. Roso Alfredo Cala, creó la unidad renal del hospital Ramón González Valencia y al año siguiente inició el programa formal de hemodiálisis. En Cali el Dr. Alvaro Mercado, con el Dr. Alfonso Escobar en la clínica Rafael Uribe, iniciaron la diálisis aguda.

En Barranquilla, el Dr Miguel Urina en 1970 hizo las primeras hemodiálisis, mientras el Dr Joaquín Pablo Cueto en 1974, estableció el programa formal de diálisis crónica en la Clínica de los Andes del Seguro Social. En Cartagena, en 1.976, el Dr. Orlando Puello inició el programa de diálisis en el hospital universitario. A comienzos de los 80´el Dr. Eduardo Carrizosa, inicia la unidad renal del Hospital de San José con las dos terapias dialíticas. En Popayán en 1.981, el Dr. Edgar Sanclemente inició el programa de hemodiálisis crónica y en 1.987 el Dr. Luis Mariano Otero, inició el programa de CAPD. Hasta mediados de los 90´ la mayoría de unidades renales en el país, eran intrahospitalarias, usualmente dirigidas o coadministradas por los propios nefrólogos, con no más de 150 pacientes cada una y con una mayor proporción de pacientes manejados en hemodiálisis; Referencia: Historia de la Nefrología en Colombia en Colombia . R Dáchiardy. Nefrored (1) Desde poco después de la mitad de los noventas, llegaron al país empresas multinacionales que invirtiendo capitales de cuantía significativa, compraron un significativo número de unidades renales del país e iniciaron un proceso de transformación de la operación de las mismas, con tecnologías de punta, infraestructuras físicas modernas, recurso humano administrativo y clínico idóneo, actuando como redes de servicio, con procesos de atención y administración estandarizados, implementando protocolos clínicos e indicadores de gestión y por supuesto con 5


Asociación Colombiana de Nefrología e Hipertensión Arterial Volumen 1 Numero 4 Octubre - Noviembre de 2009

LA ENFERMEDAD RENAL COMO PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA.

30000 # de pacientes

estructuras empresariales dirigidas a aumentar su porción del mercado y optimizar la rentabilidad.

25000 20000 15000 10000 5000

Mientras el estudio NANHES III (2), estimó una prevalencia de ERC de 11% en la población general de los Estados Unidos y el estudio EPIRCE español (3), estimó prevalencia de 12.7%; en Colombia no existen estudios sólidos que midan la prevalencia de ERC en la población general. Según la Encuesta Nacional de Salud Publica del 2007(4), en Colombia el 2.6% de la población es diabética y el 22,8% es hipertensa, por lo cual, si asumimos que aproximadamente el 30% de la población diabética desarrolla enfermedad renal, tenemos alrededor de 354.000 personas con enfermedad renal diabética y si el 10% de la población hipertensa presenta compromiso renal, entonces tenemos adicionalmente 980.000 personas con Nefropatía hipertensiva; sumando las dos poblaciones en Colombia tendríamos alrededor de 1.300.000 personas con Nefropatía diabética e hipertensiva; si tenemos en cuenta que éstos representan el 60% de la población con enfermedad renal, si extrapolamos al 100% de personas con ERC, en total, aproximadamente 2.160.000 personas tienen algún compromiso renal, lo cual significa que el 5% de la población colombiana tendría ERC, cifra que bien puede ser una subestimación, si lo comparamos con las estadísticas referencia internacional. En Colombia se atienden hoy alrededor de 21.000 pacientes en diálisis, según información inicial de la fase 1 de la Cuenta de Alto Costo (CAC) (5), lo cual representa una tasa de prevalencia cercana a 530 pacientes por millón, con una tasa de incidencia calculada de 140 pacientes ppm para el año 2007, con un crecimiento superior a 300% durante los últimos 10 años. Como se puede observar en la figura 1, se presenta un crecimiento constante en los últimos años de la población en diálisis en Colombia. 6

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

1993

0

La Enfermedad Renal Crónica constituye un problema de salud pública para la mayoría de países del mundo, con implicaciones científicas, económicas, éticas, políticas y sociales; el crecimiento en el número de pacientes con enfermedad renal, fenómeno común a la mayoría de países de la región y del mundo, representa un creciente problema de salud pública.

Asociación Colombiana de Nefrología e Hipertensión Arterial Figura 1. Pacientes en diálisis Colombia

Este crecimiento en el número de pacientes es inevitable a mediano plazo por las siguientes razones: •

De acuerdo a la pirámide poblacional, nuestra población general envejece y la expectativa de vida aumenta, lo cual aumenta la población mas susceptible a sufrir de enfermedad renal.

La cobertura universal del sistema de salud se consolida, acercándose al 90% de la población en el 2009.

La población general y en particular los adultos mayores, tiene mayor acceso a la información de los factores de riesgo y de la propia ERC.

En promoción de la salud, no existen políticas públicas estructuradas y dirigidas a incidir sobre comportamientos determinantes y cambiar condiciones de vida de la población general, por lo cual los hábitos de vida de la población general que favorecen el aumento de las enfermedades cardiovasculares y renales (sedentarismo, hábitos alimentarios, sobrepeso, tabaquismo) seguirán prevaleciendo y por tanto la diabetes y la hipertensión, principales causas de la ERC seguirán aumentando su incidencia.

En prevención, pese a que el gobierno fue el gestor del Modelo de prevención y control de la ERC, y fue adoptado por el Ministerio de la Protección Social (MPS) mediante resolución 3442 de 2006, este no se ha implementado por falta de compromiso de las entidades responsables de hacerlo y por la incapacidad del gobierno para obligar a su ejecución.


Asociación Colombiana de Nefrología e Hipertensión Arterial Volumen 1 Numero 4 Octubre - Noviembre de 2009

Adicionalmente la persistencia de prácticas riesgosas y arraigadas culturalmente en la población general como la consulta tardía y autoformulación de medicamentos potencialmente nefrotóxicos sin intervención regulatoria del estado para el rotulado obligatorio de alerta en esos medicamentos y el control en la venta de los mismos.

Un aspecto difícil de medir, pero que influye directamente en la prevalencia de la ERC es la insuficiente formación de los médicos generales en los aspectos básicos de la nefrología, tales como identificación de factores de riesgo, diagnóstico precoz y seguimiento adecuado de la enfermedad, remisión oportuna al nefrólogo.

En la Figura 2 se observa como Colombia presenta una tasa de prevalencia en diálisis ubicada por debajo del promedio para la región latinoamericana, lo cual indica que aún hace falta diagnosticar y tratar más casos nuevos en comparación con países con ingresos similares al nuestro.

1300 Puerto Rico

1100

900

Chile Uruguay Argentina

700

México Brasil Panamá Venezuela Colombia

500

300

Las tarifas que pagan las aseguradoras por la atención en diálisis, han tenido un decrecimiento compuesto cercano al 6.5% en los últimos cuatro años, mientras la UPC ha tenido un aumento superior al 6% en los últimos 4 años. (6). En relación al trasplante renal, el costo del trasplante renal con donante cadavérico y su control durante el primer año, sin medicamentos es aproximadamente $29´500.000; mientras que el costo del procedimiento con donante vivo relacionado con control durante el primer año, sin medicamentos es alrededor de $25´500.000; en total el costo anual del trasplante, incluyendo nuevos inmunosupresores, es aproximadamente $75´000.000. (7). Si asumimos unos costos promedio por paciente trasplantado de solo $ 50.000.000/año incluyendo medicamentos, el costo total para el sistema durante el año 2008 fue cercano a los $ 37.500 millones (715 trasplantes)

Cuba Paraguay, Ecuador, Bolivia, Perú y Centro América excepto Panamá

100

-100

incapacidad laboral; se calcula que estos últimos gastos corresponden como mínimo a aproximadamente 50% más sobre los gastos directos en diálisis . Los pacientes en diálisis representan el 0.04% de la población y el gasto global en su atención consume el equivalente a la UPC anual de 1.245.000 habitantes (UPC de $ 485.762), con un crecimiento anual variable de la prevalencia cercana a 8%, los costos adicionales para el sistema en el año 2009 serán superiores a $ 48.000 millones.

91/92

$ 3200000

2003-04

SLANH 2005

3100000 3000000

Figura 2. Crecimiento de pacientes según diferentes prevalencias en Latinoamérica

2900000 2800000 2700000 2600000

Costo de la ERC para el país. En 2008 existen en Colombia aproximadamente 21.000 pacientes en diálisis, según la CAC; su atención se estima en $ 604.800 millones/año, con una tarifa promedio de $ 2.400.000/mes, sin contar costos relacionados como accesos (fístulas, catéteres peritoneales), gastos por hospitalizaciones e

APD HD CAPD

2500000 2400000 2300000 2200000

2001

2003

2005

2007

2009

Fuente: Asociación Colombiana de Nefrología Figura 3. Valor de tarifas de diálisis

7


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En la figura “3” es evidente la disminución progresiva de las tarifas que los aseguradores reconocen a los prestadores por el manejo de los pacientes en diálisis, sin que sea visible el hecho de que en los conjuntos de atención las IPS han sido presionadas para hacer cada vez más inclusiones. Ante el panorama planteado debemos responder preguntas como: Cuáles son las perspectivas de los involucrados en enfrentar el problema de la enfermedad renal? Después de la privatización del Seguro Social, la salud en Colombia quedó sujeta a las leyes del mercado y la enfermedad renal no está exenta de esta dinámica. Las aseguradas han ejercido una posición de dominio en el mercado, ya que son las “dueñas” de los pacientes”; con contadas excepciones, estas empresas se han preocupado más por asegurar la financiación de la atención de los pacientes renales que por gestionar integralmente el riesgo de su población afiliada; en este contexto, han presionado para disminuir las tarifas que pagan por la atención de los pacientes en diálisis, corriendo el gran riesgo de comprometer la calidad del servicio o perder de vista propuestas que le agreguen valor a su gestión. El estado, representado en este caso por el Ministerio de la Protección Social, intentó sin éxito en el pasado, varias estrategias para equilibrar la inequidad en la atención de pacientes renales por las diferentes EPS y garantizar una justa distribución de recursos que asegurara el acceso a la atención; su función reguladora del sistema se ha visto comprometida por su incapacidad de garantizar la calidad en la atención de los pacientes en diálisis a nivel nacional, ya que los mecanismos de vigilancia y control existentes no alcanzan para cumplir la inmensa labor. Los prestadores, representados principalmente por las empresas multinacionales, han visto como la rentabilidad de su negocio se compromete hasta límites peligrosos en los cuales su sostenibilidad está en riesgo; estas empresas se enfrentan a comprometer los estándares de calidad logrados durante los últimos 10 años, lo cual las ha obligado a optimizar al máximo su operación y a generar

8

propuestas innovadoras que les permitan una ventaja diferenciadora en el mercado. Los nefrólogos, recurso humano idóneo por su alta capacidad técnica demostrada en especial en la diálisis, se han involucrado en los procesos de gestión de la calidad de los grandes prestadores, siendo eje central de los resultados clínicos logrados en la atención de estos pacientes; Los pacientes renales, predominantemente de bajos recursos y bajo estrato socioeconómico, no han alcanzado el empoderamiento necesario ante el sistema que les permita hacer respetar un aspecto clave de la ley 100 como es la libre escogencia para su atención en salud; su papel mas bien pasivo, ha hecho que las aseguradoras los muevan de un prestador a otro según la tarifa ofrecida por éstos, sin tener en cuenta las preferencias del paciente ni ponderar la calidad del servicio prestado. Pese a este panorama, la atención de los pacientes renales en diálisis en Colombia es un modelo para el mundo, en la medida que : •

El sistema de salud permite el acceso a las terapias de reemplazo renal a más del 90% de la población.

El paciente y su familia pueden elegir la opción dialítica que más les convenga.

La tecnología, dispositivos y medicamentos empleados para la atención de los pacientes es en general de buena calidad

Los pacientes reciben una atención integral, contando con el apoyo de un equipo interdisciplinario conformado por nefrólogo, enfermeras, auxiliares, nutrición, trabajo social y sicología; además se incluye la atención de urgencias relacionadas con la terapia, toma de laboratorios y entrega de medicamentos en la misma unidad renal.

Los resultados clínicos alcanzados son excelentes, si se tiene en cuenta el contexto socio económico del país y comparados con países de la región e incluso con Estados Unidos y Europa.


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con mayor atención en la gestión del riesgo en su población sana o con enfermedades precursoras.

25%

60%

15%

CAPD

APD

Hemodíalisis

Adaptado de Gómez R. Registro Colombiano de Diálisis y Tx 2007

1000 900 800 700 600 500 400

En este contexto surge la Cuenta de Alto Costo (CAC) organismo no gubernamental creado mediante el decreto 2699 de 2007 por el SGSSS que obliga a las EPS de ambos regímenes y demás entidades obligadas a compensar a asociarse en un frente común para el abordaje del alto costo como problema prioritario de salud pública para el país. Busca sumar esfuerzos técnicos y administrativos entre los múltiples actores del sistema de salud para lograr mediante diversos mecanismos: •

Promover la gestión de riesgos y a través de ella, la generación de resultados en salud para disminuir la tendencia futura de los eventos de alto costo.

Estabilizar la variabilidad en los manejos de los casos existentes, asegurando calidad técnico-científica que el país pueda seguir y pagar e introducir mecanismos financieros en el sistema que contribuyan a disminuir el impacto de la carga de enfermedad actual.

HD

300 200 100

PD Trasplant.

Arg

enti na Bol ivia Bra zi Chi l le Col omb ia Cos ta R ica Cub a Ecu El S ador alva Gua dor tem Hon ala dur as Méx ico Nic ara gua Par agu a Pan y amá Per ú Pue rto Ric o Uru g Ven uay ezu ela Arg enti na

0

SLANH 2005

Figura 4 y 5. Tipo de terapia dialítica en Colombia, con evidencia de un mayor equilibrio de las terapias dialíticas comparados con otros países de la región

No obstante el modelo tiene algunos peligros como: •

En general, no se respeta la libre escogencia de los pacientes como un valor constitucional fundamental de la ley 100.

No existen incentivos que recompensen las propuestas de valor al sistema de ninguno de los actores.

No existe un sistema robusto de vigilancia y control que permita controlar e incluso restringir la operación de IPS que no cumplan los estándares de habilitación y/o de gestión de la calidad planteados hoy dia por el SGSSS.

Las aseguradoras han puesto en primer plano de su gestión la administración de los recursos financieros para cubrir la diálisis de su población afiliada, en lugar de centrase

Mediante resolución 2565 de 2007, el gobierno eligió la ERC como primera enfermedad de alto costo para implementar el modelo, lo cual refleja un genuino esfuerzo del estado dirigido a enfrentar el problema renal y que La cuenta de alto costo pretende: Administrar financieramente los recursos para la atención de las enfermedades de alto costo, promover actividades de protección específica y detección temprana, incentivar la atención de enfermedades de interés en salud pública directamente relacionadas con el alto costo, específicamente diabetes e hipertensión arterial, disminuir la selección adversa, racionalizar los costos de la atención, disminuir la variabilidad en la práctica clínica y promover la práctica de la medicina basada en la evidencia y finalmente promover y premiar prácticas preventivas y de gestión del riesgo por las aseguradoras. La nefrología en Colombia y el sistema de salud, se beneficiará de la adecuada gestión de la CAC por que permitirá tener información, mediante los datos de obligatorio informe por parte de los prestadores y aseguradoras, se podrá construir por fin información 9


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valiosa, históricamente ausente como tasas de incidencia y prevalencia, progresión de la ERC, condiciones de ingreso a diálisis, principales complicaciones, número y tipo de trasplante, etc. Además la CAC permitirá control social y transparencia, ya que todos los datos e información generada serán publicados en la página web de la CAC, cualquier persona o institución podrán consultar y validar la información permitiéndole elegir la EPS o IPS con los mejores resultados. Finalmente será más fácil que haya justicia en la distribución de los pacientes por parte de las aseguradoras, al pagar diferencialmente a aquellas entidades con el mayor número de pacientes, siempre que demuestren gestión del riesgo y manejo adecuado de los pacientes en terapias dialíticas.

ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE NEFROLOGÍA E HIPERTENSIÓN ARTERIAL (ACN) COMO REPRESENTANTE DE LA NEFROLOGÍA EN EL PAÍS La ACN es una asociación de carácter científico y gremial que tienen como principal función establecer referentes científicos y académicos de excelencia para el sistema y para la sociedad; tiene; dentro de sus prioridades estratégicas el relacionamiento para posicionar la nefrología en el sistema y una visión administrativa de tipo empresarial que le permita implementar sus proyectos de manera autónoma; sus focos de interés son la educación, dirigida tanto a la población general, como a los equipos del primer nivel de atención y a los propios nefrólogos; además prevención, en especial dirigida a implementar el modelo de prevención de la ERC adoptado por el MPS mediante resolución 3442 de 2006 (8) y cuya operación en la práctica nunca ha ocurrido; su tercer foco de atención es la calidad en la atención de los pacientes especialmente en diálisis, pero en general servir de apoyo científico a cualquier institución del sistema que requiera elementos técnicos propios de la especialidad.

10

justificaciones para el escaso compromiso con la asociación, constituyéndose en una labor de muy pocos intentar implementar las estrategias y ejecutar las múltiples tareas y actividades pendientes para cumplir lo planeado. En ocasiones se espera que la ACN fije referentes de tarifas para los honorarios de los nefrólogos, situación que constituye en derecho abuso de posición dominante ya que fijar tarifas es competencia exclusiva del gobierno; En el mismo sentido, se reclama que la asociación defienda los intereses laborales de los nefrólogos ante conflictos o terminación unilateral de contratos por parte de algún prestador, situación compleja en la cual, tanto por la naturaleza de la asociación, como por la relaciones contractuales existentes, no tiene cabida la intervención por un ente externo y solo cabrían entonces posiciones beligerantes que pueden ser fácilmente llevadas al plano jurídico por cualquier empresa. La ACN se está consolidando como el interlocutor principal ante el estado y organismos de control para cualquier asunto que afecte la práctica y el desarrollo de la nefrología. Actualmente trabaja con el ministerio de la protección social y la Asociación Colombiana de Sociedades Científicas, temas como las guías de atención integral (GAI) base para el nuevo POS y la revisión y constitución de los nuevos RIPS, además de participar en su fortalecimiento como representante e interlocutor del gremio médico; en la CRES (Comisión Reguladora en Salud) saben de nuestro compromiso para defender la calidad en la atención de los pacientes, mientras con la Cuenta de Alto Costo (CAC), trabajamos apoyando la revisión de los indicadores de gestión del riesgo y de resultado clínico de los pacientes con enfermedad renal en sus diferentes estadios y en terapias de reemplazo renal.

Su principal reto actual es generar ante sus miembros nefrólogos, sentido de propósito de la asociación, para que se comprometan con el extenso trabajo y puedan hacer su contribución a la sociedad dejando un legado a través de asumir responsabilidades sin interés distinto a agregar valor a la salud del país.

Con ACEMI, institución que agrupa a las EPS del régimen contributivo, hemos compartido escenarios académicos dirigidos a informar a los nefrólogos sobre la realidad el entorno y del mercado del alto costo; Con la industria farmacéutica tenemos el reto de lograr su compromiso para que nos apoyen en la gestión educativa, de calidad y de prevención contempladas en nuestra planeación estratégica, siempre siendo cuidadosos de controlar los conflictos de interés.

El bajo número de nefrólogos, sumado a su intensas y absorbentes jornadas laborales, son las principales

Además trabajamos solidariamente con la Asociación Colombiana de Sociedades Científicas,


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finalmente también apoyamos e impulsamos la gestión de las asociaciones de pacientes, especialmente la veeduría renal, que trabajan con la intención de garantizar el respeto de sus derechos y el aseguramiento de la calidad en el servicio. A través de la página web (www.asocolnef.com) la ACN presenta elementos informativos y académicos de interés general y nefrológico en particular.

Gobieno (MPS)

CRES CAC

Academia (ACSC, LAC SLANH)

Medios de Comunicac

Ascofame

Industria

Legislativo (cámara de Representantes)

Pacientes

EPS

(defensoría veeduria)

(Acemi)

Figura 6. Relacionamiento gremial de la ACN

Muestra las múltiples áreas de fortalecimiento en el relacionamiento de la ACN que la hacen cada vez más posicionada en el sistema como interlocutor idóneo. Siglas: CAC: Cuenta de alto costo. CRES: Comisión Reguladora en Salud. Acemi: Asociación colombiana de empresas de medicina integral. ASCS: Asociación colombiana de sociedades científicas, SLANH: Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión Arterial; LAC: Capitulo latinoamericano de la Sociedad Internacional de Diálisis Peritoneal; Ascofame: Asociación colombiana de facultades de medicina; MPS: Ministerio de la protección social.

UNIDADES RENALES DEL PAÍS Actualmente existen aproximadamente 140 unidades renales en el pais, si bien la mayoría pertenecen a las dos multinacionales, cada vez más aparecen unidades renales motivadas a competir con la convicción de que aún con las tarifas actuales

que el sistema reconoce por la atención de los pacientes en diálisis se pueden obtener márgenes de rentabilidad aceptables y competir. Las empresa multinacionales, Fresenius Medical Care y BAXTER RTS, hicieron una inversión significativa en la segunda mitad de los noventa, comprando gran cantidad de las unidades renales existentes y construyendo nuevas, con la perspectiva de prestar servicios de diálisis con unas tarifas muy rentables en ese momento. Con base en conjuntos de atención (paquetes) que incluían gran parte de lo que un paciente en terapia de reemplazo renal requiere desde el punto de vista asistencial, su infraestructura administrativa y gerencial sólidas les permitió crecer como redes de servicio a nivel nacional. Sin embargo con el transcurrir del tiempo, los aseguradores en su función de pagadores aprendieron del negocio y motivados por la creciente carga que sobre sus finanzas implica la atención de los pacientes en diálisis, empezaron a presionar a los principales prestadores para disminuir las tarifas de los conjuntos de atención y/o incluir cada vez más elementos en ellos, obviamente en detrimento de la rentabilidad de las multinacionales. Esta situación obligó a las multinacionales a optimizar al máximo su operación al tiempo que intentan fortalecer sus relaciones con los aseguradores ofreciendo propuestas de valor con la inclusión en los paquetes servicios tales como, prediálisis, consulta externa e interconsultas a pacientes hospitalizados y en cuidado intensivo sin costo adicional. Además en sus afán por mantener los pacientes, han cedido ante la presión de los aseguradores y han aceptado incluir bajo la misma tarifa, medicamentos de alto costo, incluso no POS, que de hecho podrían ser recobrados por las aseguradoras ante el Fosyga. Esta última situación se ha agudizado en los últimos años, con consecuencias riesgosas para el sistema en la medida que en su afán por contener costos, muchos aseguradores han optado por quitarle los pacientes a estas empresas para entregarlos a otros competidores que por sus características (más pequeños, sin una pesada carga administrativa, con ventajas tributarias y con libertad de adquirir insumos mas baratos en el 11


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91

88

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85

85

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83

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80

75 69

70 % pacientes

60 50

Meta KDOQI Kt/V sp> 1.2

40 30 20 10

l

em

p

Al

Be

Ja

Ita

Su e

UK

E C o sp lo m bi a

n

NZ A

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n

0 Ca

extranjero) han podido ofrecer tarifas entre un 25 y 30% menor al de las multinacionales. En la medida que estos prestadores no tenían la obligación de presentar resultados de su gestión clínica y administrativa al sistema, se corría el riesgo de que la calidad mínima en la atención comprometiera la calidad de vida y la propia vida de los pacientes, situación que seguramente será comprobada o desvirtuada mediante la visibilidad que dará la CAC al garantizar que los datos entregados por las IPS y luego por las EPS, sea completa y sobre todo veraz; esta información será la base para el ranking de calidad, que teóricamente permita a los pacientes y EPS, escoger los prestadores con los mejores indicadores.

Adaptado de DOPPS II, 2005 (datos 2002 - 2003) pacientes > 1 año, n 5093

Figura 7. % de pacientes que alcanzan la meta de Kt/V* > 1.2

PRÁCTICA DE LA NEFROLOGÍA EN COLOMBIA. Gracias a la excelente formación técnica de los nefrólogos en el país, especialmente en diálisis, y del respaldo económico, la infraestructura y eficiencia en la gestión administrativa de las unidades renales de las multinacionales, durante los últimos 13 años, el país ha alcanzado indicadores de gestión operativa y resultados clínicos respetables, al menos en lo que hace a las unidades renales manejadas por dichas empresas (el sistema no conoce aún información de los prestadores independientes).

*Kt/V: medida de la eficiencia de la diálisis relacionada con la cantidad de moléculas de pequeño tamaño que se limpian de la sangre en un tiempo determinado

100

91 85

90

12

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72

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68 60

58

60

54

50 40

Guia KDOQI > 40%

31

30 20 10

n

US

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l Su e

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Es

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0

Adaptado de DOPPS II, 2005 (datos 2002 - 2003) n: 29.624 Port FK, CJASN 1:246-255,2006

Figura 8. % de pacientes que se hemodializan a través de fístula arteriovenosa

15.80%

15.51%

14,76%

13,64%

2004

En las figuras 7,8 y 9 se observan indicadores clínicos que demuestran que en diálisis, Colombia puede compararse con los europeos y aún supera resultados de Norteamérica.

83

80 % pacientes

El futuro de las multinacionales en el país está en riesgo en la medida que su sobre vivencia dependerá de su capacidad de asegurar la lealtad de los aseguradores mediante propuestas de valor que garanticen relaciones comerciales duraderas, la máxima eficiencia en la operación de sus redes de unidades renales, en ajustar los precios de sus productos e insumos para diálisis, en asegurar el compromiso, fidelidad y cultura ganadora de su mejor talento humano y en demostrar al sistema que se preocupan por consolidar estrategias serias que les permita hacer una contribución distintiva al sistema, por ejemplo mediante actividades de responsabilidad social empresarial, por supuesto mas allá del simple hecho de intentar mantenerse en un mercado tan complicado, que finalmente les permita demostrar al sistema resultados diferenciales con los demás competidores.

2005

2006

2007

Gómez R. Registro Colombiano de Dilisis y Tx

Figura 9. Tendencias de mortalidad en población en diálisis


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La nefrología es reconocida hoy día en Colombia como una especialidad exigente, que requiere una extensa formación académica, basada en la Medicina Interna, demandante por los altos niveles de stress que exige la atención de pacientes cuya enfermedad de base compromete múltiples sistemas, sometidos a terapias técnicamente complejas, con alta comorbilidad y con riesgo permanente sobre su vida. La nefrología tuvo un amplio reconocimiento como quiera que los nefrólogos tenían éxito y reconocimiento profesional a finales de los 90 y durante los primeros años de la década actual. Sin embargo durante los últimos años, se ha presentado un desmejoramiento de su capacidad adquisitiva al tiempo que la carga asistencial y operativa ha aumentado de manera notoria en la medida que las exigencias en cuanto a la confiabilidad en la atención, en los registros médicos y la evidencia del cumplimiento de las actividades establecidas por el sistema para garantizar la calidad, han aumentado de manera notoria. Esto ha ocasionado inconformismo manifestado con frecuencia con comportamientos o actitudes hostiles hacia las multinacionales o EPS, señalándoles como responsables al no tener políticas de remuneración que blinden el ingreso del nefrólogo contra la disminución en las tarifas en el mercado y por imponer una tendencia a la baja de las mismas, respectivamente. . La nefrología se ha desarrollado principalmente a nivel intrahospitalario o en centros especializados de dedicación exclusiva a la diálisis, llegando cerca al límite de la capacidad de trabajo de los nefrólogos, lo cual ha significado un freno al desarrollo de la especialidad en otras importantes áreas como la investigación, la prevención, la docencia, la nefrología clínica, etc.

actualizado que permita saber con seguridad la cantidad de nefrólogos del país; de cualquier forma, se calcula que en el país existen alrededor de 220 nefrólogos. En resumen la nefrología actual se caracteriza por excesiva presión asistencial, aumento constante en el número de pacientes, cada vez de mayor edad y con mayor comorbilidad, limitación en el número de nuevos nefrólogos, especialmente notorio en ciudades pequeñas o intermedias, progresiva desmotivación de los nefrólogos por su pérdida de capacidad adquisitiva, y pérdida progresiva de algunas competencias propias de la especialidad tanto diagnósticas como terapéuticas, dejándolas a otras especialidades. Como cualquier otra especialidad médica en el país, la nefrología se ve afectada por la limitación de su recurso humano para alcanzar una visión holística de lo que pasa en el sistema de salud y por tanto una insuficiente capacidad de gestionar e influir proactivamente sobre el mismo.

DOCENCIA En el área de pregrado, existe importante y preocupante variabilidad en la formación de los médicos generales en el área renal, ya que como secuencia de la autonomía universitaria, han proliferado decenas de facultades de medicina, sin contar con escenarios idóneos de práctica, muchas veces sin tener formación académica especifica en nefrología o si la hay, esta es insuficiente tanto por la calidad de los docentes (muchas veces no nefrólogos) como por la falta de exposición directa a las situaciones clínicas prácticas que deberán ser afrontadas por los futuros médicos generales. En el postgrado se presentan situaciones como:

La alta presión asistencial ha sido motivada por el crecimiento continuo de los pacientes con enfermedad renal crónica y la baja demanda progresiva de la especialidad por los médicos internistas, ha puesto al límite la capacidad de atención por parte de los nefrólogos en el país. Actualmente pertenecen a la ACN, 150 nefrólogos, pero no se dispone de un censo

El estado no tiene la capacidad de vigilancia y control necesarios para garantizar la formación integral de sus especialistas

La formación de un nefrólogo en Colombia exige actualmente una duración de cinco años, 3 de medicina interna y dos de nefrología. Sin 13


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embargo aunque existen notables excepciones, la mayoría de veces no existen programas proyectados a las competencias que requiere tener el nefrólogo hoy día, limitándose a sumar conocimiento académico técnico en nefrología, pero con muy poca o inexistente formación en las competencias importantes para el profesional moderno como son: bioética, epidemiología, conocimiento del funcionamiento del sistema de salud, conceptos básicos de administración o gerencia en salud, economía de la salud, liderazgo, docencia, desarrollo del talento humano, procesos de mejoramiento continuo y auditoria, etc. •

En la formación del nefrólogo actual no existe una clara línea diferenciadora entre la academia y la asistencia, haciendo que los residentes asuman con mucha frecuencia mayor carga asistencial de la pertinente para su formación académica. No existen en el país criterios estrictos que acrediten al docente en nefrología (la verdad tampoco en la mayoría de las otras especialidades médicas), lo cual genera la necesidad de reestructurar no solo los propios programas académicos sino definir el perfil del docente, el cual se mueve hoy día entre las necesidades

asistenciales de los servicios y su compromiso docente. •

No existe un consenso que determine claramente cuáles son las necesidades de la nefrología en el país; solo se enfocan las necesidades en la cobertura de la diálisis y trasplante renal.

Existe preocupación entre los residentes quienes tienen como ejemplo el de sus ocupados docentes, dedicados principalmente a la asistencia y con escaso tiempo para poner en contexto a los principiantes, no solo en lo académico sino las implicaciones en lo humano, ético, social y económico de su profesión.

La preocupación de los nuevos residentes está basada además en la creencia de que los ingresos actuales de los nefrólogos están ya muy cercanos a los de cualquier médico internista o de cualquier otro especialista clínico.

No existe en el país, una educación médica continuada estructurada, que responda a las reales necesidades del nefrólogo graduado. La ACN es responsable de realizar cada año un evento de carácter académico a nivel nacional y el resto de iniciativa en el tema depende de iniciativas aisladas de algunos nefrólogos lideres.

Programas de Postgrado en Nefrología Colombia 2009 Ciudad Medellín

Bogotá

Calí

Centro de Formación

Universidad

Residentes

San Vicente de Paul

Antioquia

4

Pablo Tobon Uribe

Pontifcia Bolivariana

2

Fundación Cardioinfantil

Rosario

2

Hospital Militar

U. Nueva Granada

4

Hospital de San José

F.U.C.S

4

San Rafael

Juan N Corpas

1

San Ignacio

U. Javeriana

3

Hospital Universitario del Valle

U. del Valle

2

Tabla 1. se observan la cantidad de escuelas de nefrología existentes hoy día y el número de residentes en formación en el país.

14


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INVESTIGACIÓN Aunque puede existir vocación, y de hecho existen buenos ejemplos a nivel regional, la exigencia y sobrecarga asistencial, la escasez de nefrólogos, los escasos incentivos y el poco interés en el sistema por la investigación, han detenido el desarrollo de la investigación en el país Han existido notables iniciativas individuales nefrólogos que desde la base de la asistencia intrahospitalaria, han desarrollado actividades de tipo investigativo y docente paralelas, auque sin apoyo sistemático de alguna institución. Pese a que existe por parte del estado colombiano espacios de apoyo para la investigación estructurada y seria, a través de Colciencias, la mayoría de nefrólogos no pueden dejar su principal fuente de sostenimiento como es la asistencia para dedicarse a la investigación. Los prestadores no se han mostrado especialmente interesadas en impulsar la investigación ni la publicación descriptiva de los excelentes resultados clínicos o de los desarrollos en la gestión de la calidad. Existen algunos esfuerzos aislados como los del Dr. Jorge Cantillo, quien ha publicado más de 30 trabajos en revistas indexadas, en especial en el tema de vasculitis y enfermedad glomerular; además el Dr Jaime Enriquez en Popayán, quien además ha liderado un programa de maestría local y el Dr. Cesar Restrepo en Manizales, también autor de publicaciones en revistas indexadas. Como ejemplo es notable por su validez estadística el estudio DOC, publicado en 2008, con el liderazgo del Dr. Mauricio Sanabria; este estudio de tipo cohorte histórica, diseñada para comparar la sobrevida de pacientes en hemodiálisis vs diálisis peritoneal, que incluyó cerca de 900 pacientes, seguidos en promedio dos años, ratificó que la diálisis peritoneal es una terapia con resultados clínicos similares a la hemodiálisis y de manera importante, demostró que ni el estrato socioeconómico ni el tipo de vinculación a la seguridad social, influyen en los resultados. (9) Pese al gran potencial para investigación y sobre todo para publicar la experiencia alcanzada, la nefrología en Colombia no ha logrado hacer atractiva la investigación en la medida que no existen incentivos económicos para dedicarse de lleno a ella y por que los nefrólogos se encuentran absorbidos por la diálisis.

Existen sin embargo oportunidades importantes para investigar y publicar en el área clínica y en prevención

TRASPLANTE RENAL El trasplante renal es la mejor alternativa terapéutica para los pacientes con ERC en diálisis, No obstante, la proporción de donantes vivos y cadavéricos es cada vez menor en relación con el número de aspirantes a un órgano en las listas de espera, gracias al incremento en la prevalencia de la ERC, y al insuficiente desarrollo de la infraestructura logística y la cultura de donación. Mientras en Estados Unidos se efectúan 45 trasplantes de riñón por millón de habitantes, en Inglaterra 27,4 y en Italia 26, en Colombia sólo se realizan 9. Asimismo, mientras en España el 82% de las familias acceden a la donación de órganos de sus familiares con muerte cerebral, en Colombia aún existen muchos mitos que limitan significativamente la donación. Existen en el país hoy 18 grupos de trasplante, concentrados en Bogotá, en donde existen actualmente 10. Según cifras de la SLANH, (10) la tasa de trasplante en Colombia era de 10,5 ppm y en latinoamérica es de 15,5 ppm, con el 2.1% de los pacientes en lista de espera. En el año 2008, se hicieron 715 trasplantes, el 91% de donante cadavérico, lo cual corresponde a un 3,7% de los pacientes en diálisis; con una tasa de donación de 16 por millón de habitantes, muy lejana a España en donde es de 34,2 por millón de habitantes, pero evidentemente en aumento respecto a años recientes. El estado colombiano a través del Ministerio de la Protección Social, ha establecido el siguiente marco normativo para la donación y trasplante de órganos: (www.minproteccionsocial.gov) •

Decreto 2493 de agosto de 2004: regula la obtención, preservación, almacenamiento, transporte, destino y disposición final de componentes anatómicos y de los procedimientos de trasplante o implante. Establece la red nacional de donación y trasplantes con una coordinación nacional en 15


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cabeza del Instituto Nacional de Salud que establece las condiciones de calidad para las IPS y para los bancos de tejidos. •

Resolución 2640 de agosto de 2005: determina ubicación de las sedes de las coordinaciones regionales de la red de donación y trasplantes, asigna funciones a las coordinaciones regionales, condiciones para definición de criterios técnico científicos de asignación de componentes anatómicos.

Resolución 5108 de 2005: Adopta el manual de buenas prácticas de banco de tejidos

Resolución 1043 de abril de 2006: establece los requisitos mínimos específicos del recurso humano para trasplante

Los indicadores de seguimiento a riesgos establecidos son: % de rechazo del injerto, % de sobrevida del injerto, % de infecciones oportunistas, tasa de complicaciones quirúrgicas, tasa de complicaciones vasculares e indicador de sobrevida del paciente. Grupos de transplante N.

Nombre de la institución

Códigos de habilitación

1

Fundación Cardio Infantil

1100109111

2

Clínica Shaio Bta

1100106447

3

H. San José Btá

1100108679

4

Marly Btá

1100109361

5

San Rafael Btá

1100105668

6

San Ignacio Btá

1100109456

7

Reina Sofía Btá

110010918608

8

II Juan Ciudad - II Mayor Univer Btá

1100118642

9

San Pedro Claver Btá

1100118642

10

Country Bta

110010959901

11

H. Cardiovascular del Niño Soacha

2575400351

12

H. Univer Hernando Moncaleano Neiva

4100100562

13

Medillaser Neiva

4100111

14

Fundacion Santafe de Bogota Bta

1100105618

15

San Vcte de Paul Mdllin

10500102175

16

Pablo Tobon

0500102104

17

Valle del Lili Cali

7600102870

18

Foscal Carlos Ardia F/blanca

5827601666

19

Fund Cardiov de Col F/blanca

5827600289

20

Gral del Norte Bta

0800100037

21

Rey David Cali

760010406401

Tabla 2. Grupos de trasplantes en el pais La tabla muestra los grupos de trasplante inscritos hoy día ante el Instituto Nacional de Salud .

16

Cuáles son los retos y prioridades de la nefrología en el futuro? El abordaje del problema renal requiere un compromiso multidisciplinario e interdisciplinario que nos permita, en un clima de confianza mutua y comunicación efectiva, trabajar unidos y articulados con la misma visión; Solo el tratamiento integral, la interdependencia y el compromiso de múltiples instituciones y empresas hará posible alcanzar el objetivo de disminuir la incidencia de la enfermedad renal, ofrecer calidad de vida a los enfermos renales y racionalizar costos para el sistema, en beneficio del paciente y de la sociedad en general. Se requiere ante todo un cambio conceptual en las políticas de manejo de la enfermedad renal, dirigida a cambiar el paradigma entre los propios equipos de atención con un cambio de actitud y adquisición de competencias dirigidas a identificar y abordar adecuadamente los factores de riesgo, diagnosticar oportunamente la enfermedad y luego contribuir a disminuir la progresión de la misma una vez establecida; •

Nefrólogos: dado que la nefrología depende del recurso humano que la practica, es imperativo revisar la formación de los nuevos nefrólogos para que respondan integralmente a las demandas de la salud del país. El entorno de la salud requiere un nuevo nefrólogo, con una formación integral holistica, para influir positivamente en el sistema de salud, con tiempo y espacios para pensar y liderar los cambios necesarios.

Promoción de la salud renal: dirigida a inducir cambios en las condiciones de vida de la población general, influir en las decisiones en políticas públicas y en luchar por la equidad y la justicia social; se trata de trabajar e influir sobre gestores como lideres políticos, funcionarios de múltiples sectores, profesionales diversos, grupos de apoyo social, agentes comunitarios y medios de comunicación. Debemos buscar que mediante el empoderamiento de la población aumente su participación y capacidad comunitaria, mediante el lobby político se cambie o se legisle en temas relacionados con la nefrología, promover la comunicación social, la educación e investigación participativa en


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el tema nefrológico. Se debe influir para que la población controle conductas culturales arraigadas como la auto formulación de medicamentos nefrotóxicos y luchar por que la industria farmacéutica rotule y alerte acerca de los efectos nefrotóxicos de medicamentos de venta libre. •

En prevención debemos trabajar para identificar y reducir los factores de riesgo de la enfermedad renal, disminuir las complicaciones de la enfermedad y proteger a las personas y grupos de agentes nefrotóxicos. En prevención primaria, debemos identificar e intervenir grupos e individuos en riesgo mediante modelos anticipatorios, en la secundaria hacer tamizaje dirigido a grupos que posiblemente presentan ya enfermedad renal mediante programas de manejo para riesgos específicos y en prevención terciaria, identificar riesgos de complicaciones en los enfermos y disminuir probabilidad de muerte, con énfasis en mejoría de la calidad de vida. La nefrología debe comprometerse en estrategias de prevención a todo nivel, con educación sanitaria, comunicación e información intersectorial en la prevención primaria, la detección, diagnóstico precoz y tratamiento oportuno en la secundaria y manejo clínico óptimo para disminuir complicaciones e idealmente apoyar proceso de rehabilitación.

Deben recuperarse campos de acción históricos, (procedimientos, hipertensión arterial, cuidado intensivo) y promover nuevos campos de acción: promoción y prevención, bioética, economía de la salud, epidemiología., gerencia en salud, docencia calificada e investigación.

Distribución del recurso humano: hasta ahora se ha respondido a las necesidades de diálisis en la población, pero existe desequilibrio por concentración de nefrólogos en las grandes ciudades; esto produce cansancio por sobrecarga, limitando su acción en temas diagnósticos y terapéuticos, frenando la prevención, la docencia y la investigación.

En docencia, se requiere que los nefrólogos lideres de programas de formación, reciban entrenamiento formal como docentes y

redirecciones la formación a partir de una clara definición de las competencias necesarias hoy día. Se deben superar barreras como el de los escasos incentivos, el incipiente proceso de acreditación de centros docentes; incertidumbre sobre el numero de residentes necesarios cada año, sobre todo en momentos en los que los internistas no ven atractiva la especialidad, •

En investigación se requiere mejorar las circunstancias de trabajo de los nefrólogos, aumentar recursos específicos, extender las posibilidades de investigación a campos como la prevención, economía en salud, el trasplante, etc.

En el relacionamiento con otras especialidades, se requiere ampliar las competencias en el medio intrahospitalario (cuidado critico, plasmaféresis, hemoperfusión) y extrahospitalario especialmente en temas como la promoción de la salud y prevención de la enfermedad, áreas en las cuales se requiere estrechar el relacionamiento con el primer nivel de atención, otras especialidades clínicas y organismos gubernamentales encargados de proteger la salud de la población sana.

BIBLIOGRAFIA Historia de la Nefrología en Colombia. R Dächiardy. www.nefrored. 2. Coresh J, Astor BC, Eknoyan G et al, Prevalence of Chronic Kidney Disease in the adult US population. AJKD 41;1-12, 2003 3. Otero A, Gayosos P, Garcia F y de Francisco AL. Epidemiología de la ERC en la población de Galicia. Resultados del estudio piloto. Kidney Int 68; suppl 99, S16S19 2005) 4. Encuesta Nacional de Salud Publica del 2007, (www.minprotecciónsocial.gov) 5. Cuenta de Alto Costo. www.cuentadealtocosto.com 6. Experiencia hecha calidad. Manejo integral de la Enfermedad Renal en Colombia. Laboratorios BAXTER 2009 7. Colombiana de Trasplantes, Sergio Salcedo. Presidente, comunicación personal. www.colombianadetrasplantes.com. 8. Enfermedad Renal Crónica. Guía para el manejo y Modelo de prevención y control. Fedesalud. 2007. Ministerio de la Protección Social. Resolución 3442 de 2006 9. Diálisis outcomes in Colombia. Kidney Int. 73, S165S172, 2008 10. Cusumano A. Registro latinoamericano SLANH 2005. www.slanh.org 1.

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TRABAJO ORIGINAL

PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA DIALIZADOS EN LAS UNIDADES RENALES DE LA CIUDAD DE CARTAGENA EN EL PERIODO 2004-2007. JORGE ANTONIO CORONADO DAZA1, MARCOS LUJAN AGÁMEZ2 1. MD Internista-Nefrólogo. Profesor Asociado Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. 2. MD Internista.Profesor Asociado. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Semillero de investigación de la Universidad de Cartagena “corto circuito” integrado por: CINDY HERAZO RIVERO, MILENA GONZALEZ UBARNEZ, CRISTIAN GOMEZ VEGA, ERNESTO GONZALEZ MORALES, DEISY TATIANA GOMEZ ALZATE, YESSICA MARRIAGA DEL RIO, MADELAINE JULIO OLIVO, KATHERINE GOMEZ BARRAGAN. Universidad de Cartagena, Cartagena-Colombia. Correo electrónico: jocodada@yahoo.es

RESUMEN Introducción: el 50% de la población en diálisis muere por un evento cardiovascular; se ha documentado una alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en esta población, atribuido a “inercia clínica”. Objetivos: Identificar la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular modificables en pacientes en terapia de hemodiálisis. Materiales y Métodos: se revisaron los registros de las Unidades Renales funcionantes en el periodo 2004-2007 y se recolectaron datos a julio 1 de cada año referentes a edad, sexo, hipertensión, hipertensión controlada, tratamiento farmacológico, perfil lipidico, Tabaquismo, Anemia, Malnutrición y obesidad. Análisis estadístico: Chi cuadrada, Prueba exacta de Fisher, Prueba Z.

Resultados: se encontró una alta prevalencia de hipertensión (90,5%), hipertensión no controlada (46,9%), anemia (47,4%), HDL Colesterol bajo (31,4%), LDL Colesterol alto (28,3%), triglicéridos altos (40,8%). La prevalencia disminuyo en la hipertensión no controlada (p=0.00012), la anemia (p=0.03), los lípidos (p=0.0005) y el tabaquismo (p=0.0376). La hipertensión no controlada no se relaciona con ningún otro factor de riesgo o el uso de medicamentos (p>0.05). Se encontró una asociación entre anemia y malnutrición (p<0.05), con un riesgo de 2,7 a 4,1 mayor de presentar anemia cuando hay malnutrición. Conclusión: hay una alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular modificables de la población en hemodiálisis; existe una “inercia clínica” riesgosa en las unidades renales. Palabras Clave: Enfermedad renal crónica, Enfermedad cardiovascular, Factores de riesgo.

INTRODUCCIÓN La salud renal es, en el fondo, el centinela de la salud cardiovascular1, por tanto, los pacientes con enfermedad renal tiene un elevado riesgo cardiovascular; la enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en pacientes en diálisis(1). De forma general los factores de riesgo cardiovascular en diálisis se establecen en 3 grupos: 1.

18

Factores de riesgo clásicos, los cuales son: Edad avanzada, sexo masculino, hipertensión arterial, dislipidemias, cardiopatía previa,

intolerancia a la glucosa o diabetes, tabaquismo, sedentarismo. 2.

Factores de riesgo específicos de la uremia los cuales son: Anemia, alteración en el metabolismo del calcio-fósforo, hiperhomocisteinemia, inflamación crónica, estrés oxidativo, menopausia precoz, malnutrición, alteración del sueño.

3.

Factores de riesgo relacionados con la diálisis, los cuales son: Liquido diálisis, bioincompatibilidad, diálisis inadecuada, mala tolerancia, sobrecarga de volumen, presencia de una fístula arterio-venosa (1)


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En el registro español del año 2002, la mortalidad de los pacientes en diálisis por causa cardiovascular es de 30 a 40%. En Estados Unidos la tasa de mortalidad en pacientes en diálisis entre 1998-2000 fue del 45-50% por causa cardiovascular. En cuba(2) se encontró que la mitad de los fallecimientos en las unidades de diálisis fue de causa cardiovascular y los factores asociados eran la hipertensión (66%) y el sexo masculino (63.3%). Ventura y colaboradores encontraron que los pacientes con ERC presentan mayor riesgo de eventos coronarios y cerebro-vasculares y mayor mortalidad por enfermedad cardiovascular, que los individuos sin ERC. El riesgo es independiente de los factores tradicionales y se observa en la población general, en los pacientes diabéticos y en otros grupos con alto riesgo cardiovascular(3). Todo lo reportado ha llevado a cuestionar si los pacientes con ERC avanzada son más susceptibles a padecer enfermedades cardiovasculares, si la ateroesclerosis se acelera en los pacientes en diálisis, si la ERC es por sí misma una condición vasculotóxica, o en su defecto, cual es la prevalencia de los factores de riesgo cardiovasculares en los pacientes con ERC, que de una u otra forma conviertan mas susceptibles a estos a padecer enfermedades cardiovasculares que los conduzcan hasta la muerte antes que la enfermedad renal en si. El patrón que se observa en Cartagena es precisamente un alto índice de factores de riesgo cardiovascular en la población general; en un estudio realizado por Manzur y colaboradores(4) de la Universidad de Cartagena en el año 2001 se encontró que la HTA representa el primer lugar en la lista de factores de riesgo cardiovasculares y la población mas afectada son personas > de 55 años, el segundo lugar lo ocupan las hiperlipidemias con un predominio en personas desde los 35 años; también, se observó que el tabaquismo , el alcoholismo , la obesidad y el consumo de otras drogas psicoactivas tienen mayor prevalencia en la población de 25 a 45 años y finalmente el sexo con mayores factores de riesgos asociados es el masculino. Con estos datos es aceptable el análisis de la alta coincidencia que tienen el comportamiento de dichos factores en la ciudad y la aparición de nuevos casos de ERC y más aun el patrón que se sigue en cuanto a causas de muerte en pacientes con ERC en diálisis (causas cardiovasculares) como sucede a nivel mundial.

MATERIALES Y METODOS Este estudio es de tipo observacional, tipo encuesta de prevalencia, realizado en las unidades renales de la ciudad de Cartagena en el periodo 2004-2007, basado en los registros clínicos de cada institución. Las variables que se tomaron en este estudio son las siguientes: Edad, Sexo, Hipertensión arterial (si el paciente presenta o no esta entidad), HDL Colesterol (niveles altos o bajos), LDL Colesterol (niveles altos o bajos), Triglicéridos (niveles altos o bajos), tabaquismo( si el paciente es fumador o no), anemia(si el paciente esta anémico o no), malnutrición, obesidad( se tendrá en cuenta el índice de masa corporal) (ver Anexo 1) • Criterio de inclusión: Pacientes en hemodiálisis por enfermedad renal crónica permanente, en las unidades renales de diálisis de la ciudad de Cartagena en el periodo 2004-2007. • Criterio de exclusión: - Pacientes con menos de 3 meses en hemodiálisis - Pacientes en diálisis peritoneal - Pacientes hospitalizados por enfermedad aguda para la fecha de registro de los datos Luego de la selección de la historias clínicas que cumplieron con los criterios de inclusión se tomaron de estas los datos de las variables mencionadas anteriormente, los cuales se consignaron en una ficha de recolección de datos. Para el análisis de los datos se utilizo el SPSS 15 y el Stata 9. Las variables categóricas se reportan en números absolutos y porcentajes. Para comparar las proporciones de factores de riesgos presentes en cada año se utilizo la prueba Z de 2 colas para variables independientes. Para determinar la relación entre variables utilizamos la Chi cuadrado, y la prueba exacta de Fisher según el tamaño de la muestra. Cuando se encontró relación significativa entre variables, para determinar la fuerza de la asociación medimos la razón de prevalencia y el Odds ratio de prevalencia, con un intervalo de confianza del 95%. Se revisó la declaración de Helsinki no encontrando aspectos que incurrieran contra las propuestas éticas allí registradas. Por ser un estudio observacional, donde solo serán utilizados los datos clínicos registrados, no se considero necesario el informe 19


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consentido individual de los pacientes; solo se solicito el informe consentido de cada una de las Unidades Renales de la Ciudad de Cartagena, concentradas en tres instituciones: Unidad Renal Bocagrande y Comfenalco de Fresenius Medical Care Colombia, Unidad Renal RTS Ronda Real, Unidad Renal Comfamiliar.

100% 90% 80% 70% 60% 50%

RESULTADOS

40%

Se analizaron datos de 268 pacientes en 2004, 326 en 2005, 453 en 2006 y 487 en 2007, en terapia de hemodiálisis en las Unidades Renales de Cartagena. La edad de los pacientes en hemodiálisis de la ciudad de Cartagena en el periodo 2004-2007, según las etapas de la vida es: adultos 54,98%, viejos 25,7%, ancianos 15,65%; adolescentes y menores de 14 años 3,67%. Como se observa en la tabla 1, el 54,98% de los pacientes se encuentran en la etapa adulta, con un descenso progresivo desde el 2004 al 2007 de 61,2% al 48,1%, con una diferencia estadísticamente significativa (p=0.0136). Con relación al sexo, el 55,8% son hombres y el 44,2% mujeres, con una diferencia estadísticamente significativa (p=0.0233). 2004

2005

2006

2007

Promedio

Pruebas

σ 61,2%

56,1%

54,5%

σ 48,1%

54,98%

p=0.0136σ

Viejos

20,5%

24,8%

26,5%

31%

25,7%

Ancianos

13,8%

14,4%

15,7%

18,7%

15,65%

Masculino

54,6%

56,7%

55,6%

56,4%

*55,8%

Femenino

45,4%

43,3%

44,4%

43,6%

*44,2%

Año Adultos

20% 10% 0%

2004

2005

2006

2007

AÑOS

Hipertension

Hipertension no controlada

Antihipertensivos

Grafica 1. Prevalencia de Hipertensión en pacientes de hemodiálisis

Durante el periodo el 47,4% de los pacientes tienen anemia, con un descenso estadísticamente significativo del 52,4% en 2004 a 47,8% en 2007 (p=0.03). No se encontró relación de la edad y el sexo con la presencia de anemia (p>0.05); se encontró una relación estadísticamente significativa (ver grafica 3) en cada uno de los años de estudios entre la malnutrición y la anemia (p=0.0001).

p=0.0233*

Tabla 1. Distribución de pacientes según etapa de la vida y sexo

La tabla 2 muestra la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular de los pacientes en hemodiálisis de la ciudad de Cartagena. El 90,52% de los pacientes son hipertensos, el 46,9% no está controlado y el 96,1% reciben medicamentos antihipertensivos; durante el periodo de estudio, el porcentaje de pacientes con hipertensión no controlada desciende desde el 50% en el año 2004, hasta el 42,9% en el año 2007(ver grafica 1), con una diferencia estadística significativa desde el 2006 (p=0.001). En los pacientes con hipertensión no controlada se realizó un análisis buscando la relación con cada una de las otras variables estudiadas, no encontrándose relación con la edad, sexo, uso de antihipertensivos, tabaquismo, anemia, malnutrición y obesidad (Prueba de Chi cuadrada; p>0.05), excepto en el año 2005 en que se encontró relación débil con la edad (p=0.047) y con la anemia (p=0.018), y en el año 2007 con el uso de antihipertensivos (Prueba exacta de Fisher, p=0.029) 20

30%

2004

2005

2006

2007

Promedio

Hipertensión

90,7%

90,6%

89,6%%

91,2%

90,52%

Hipertensión no controlada

£50%

54,1%

£40,7%

42,9%

46,9%

Antihipertensivos

97,1%

95,4%

95,3%

96,6%

96,1%

ф52,4% 41,2%

48,2%

ф47,8%

47,4%

p=0.03ф

Año

Anemia

Pruebas

p=0.0012£

HDL Colesterol

24,8%

36,8%

σ 38,1%

σ25,9%

31,4%

p=0.0005σ

LDL Colesterol

29,6%

28,4%

σ 34%

σ21,1%

28,3%

p=0.0005σ

Triglicéridos

42,7%

46,2%

σ 44,3%

σ30,1%

40,8%

p=0.0005σ

Tabaquismo

17%

20,3%

*21,1%

*9,9%

17,1%

p=0.0376*

Malnutrición

20,2%

23,1%

18,2%

21,9%

20,85%

Obesidad

23,3%

25,2%

24,3%

24,9%

24,42%

Tabla 2. Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular de pacientes en hemodiálisis de la ciudad de Cartagena: 2004-2007


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Como se observa en la tabla 3, la razón de prevalencia (RP) y el Odds ratio de prevalencia (ORP) muestran una asociación positiva entre la anemia y la malnutrición (RP=1,47 a 2; ORP=2,79 a 4,12). Año

RP

ORP

2004

1,47

2,79

2005

2

4,12

2006

1,75

3,64

2007

1,67

3,12

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

2004

Tabla 3. Razón de prevalencia y Odds ratio de prevalencia de la asociación entre anemia y malnutrición

2006

2007

AÑOS

ANEMIA

Con relación al perfil de lípidos, la prevalencia promedio del periodo del HDL Colesterol es 31,4%, el LDL Colesterol 28,3%, y los triglicéridos el 40,8%; hay un descenso estadísticamente significativo del perfil lipidico en el año 2007 (ver grafica 2), comparado con los años previos (p=0.0005).

2005

MALNUTRICION

OBESIDAD

Gráfica 3. Razón de prevalencia y Odds ratio de prevalencia de la asociación entre anemia y malnutrición

100% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

50%

0%

45%

0%

40%

0% 0%

35%

2004

2005

2006

2007

30% Hipertensión Anemia Triglicéridos Obesidad

25% 0%

Hipertensión no controlada HDL Colesterol Tabaquismo

Antihipertensivos LDL Colesterol Malnutrición

15% 0%

Gráfica 4. Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular no controlados en pacientes de hemodiálisis

5% 0%

2004

2005

2006

2007

DISCUSION

AÑOS

HDLC

LDLC

TGL

TABACO

Grafica 2. Razón de prevalencia y Odds ratio de prevalencia de la asociación entre anemia y malnutrición

La prevalencia promedio de tabaquismo en el periodo de estudio es del 17,1%, con un descenso estadísticamente significativo (ver grafica 2) a 9,9% en el 2007 comparado con años previos (p=0.0376). La malnutrición y la obesidad tienen una prevalencia promedio de 20,85% y 24,42% respectivamente (ver grafica 3), sin diferencias entre los diferentes años (p>0.05). En la grafica 4 se observan los diferentes porcentajes de los factores de riesgos estudiados en cada uno de los años de estudio.

Este es el primer trabajo que se publica sobre la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular de la población en hemodiálisis en las diferentes unidades renales de la ciudad de Cartagena; a pesar de existir otros factores de riesgos modificables como la hipertrofia ventricular izquierda, las alteraciones del metabolismo óseo y mineral, que no se estudiaron en el presente trabajo, la intención fue analizar factores de riesgo cardiovascular modificables de fácil y económico diagnostico, para basado en los resultados implementar medidas para su control. En la literatura existen trabajos en este campo, como el de Minutolo et al, el cual analiza la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) estadio 3, 4 y 5 sin diálisis en Italia, encontrando que a pesar de ser seguidos regularmente por un nefrólogo, la 21


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prevalencia de factores no controlados es alta; en los pacientes con ERC estadio 5 sin diálisis se encontró hipertensión no controlada 86%, hipocolesterolemia en el 50% y anemia en el 50%, con una muy baja prevalencia de tabaquismo y malnutrición. La población estudiada de la ciudad de Cartagena se caracterizo por una alta tasa de prevalencia en la edad adulta (55%), seguida de pacientes viejos (25,7%) y ancianos (15,65%); si tenemos en cuenta que la población considerada vieja comprende de los 55 a los 69 años, entonces, la gran mayoría de la población en hemodiálisis (80%) se encuentran en etapa productiva, lo cual implica un alto costo social para el paciente y su familia, además de un alto económico para la sociedad, teniendo en cuenta es una enfermedad considerada de alto costo. Encontramos anemia en el 47,4% de los pacientes, a pesar de encontrarse en terapia dialítica, donde se monitorea por lo menos una vez al mes los niveles de hemoglobina y existe disponibilidad de laboratorio para el diagnostico etiológico preciso y contar con los medicamentos necesarios para su tratamiento. Aunque el estudio de Minutolo(5) encontró una prevalencia similar en estadio 5, del 50% de anemia, a pesar de ser un país con un sistema de salud organizado y mayores recursos económicos, es preocupante encontrar esta prevalencia tan alta en nuestros pacientes; a pesar de que no cuantificamos los pacientes bajo terapia con eritropoyetina, en una de las Unidades Renales participantes se reporta un 90%, lo cual indica que a pesar del nefrólogo detectar el problema e iniciar la terapia, no hay un seguimiento para alcanzar las metas terapéuticas, incidiendo en una menor calidad de vida del paciente, con aumento del riesgo de morbimortalidad cardiovascular como lo han demostrado muchos estudios en pacientes con hemoglobina por debajo de 10 gr/dl. Se encontró una asociación significativa entre malnutrición y anemia; basados en el ORP, existe un riesgo de 3 a 4 veces mas de presentar anemia cuando hay malnutrición, que cuando no existe; esta asociación muy probablemente se relaciona a deficiencia de otro tipo de nutrientes como el hierro, acido fólico, vitamina B12 que pueden estar contribuyendo con la falta de respuesta adecuada al uso de la eritropoyetina, si consideramos que su uso es generalizado en las diferentes unidades renales; además de lo anterior, es preciso recordar que la malnutrición también se relaciona con una mayor morbimortalidad de la población en hemodiálisis, 22

por lo tanto son 2 factores de riesgo de mortalidad importantes que son fáciles de diagnosticar y manejar, con lo cual podemos contribuir a una mejor esperanza de vida ajustada a la calidad. Existe una alta prevalencia de hipertensión en hemodiálisis (90,52%), quizás explicada por las características de nuestra población, donde por el mestizaje con la raza negra (Cartagena fue puerta de ingreso de los esclavos africanos) hay una alta prevalencia de hipertensión en la población general, siendo una de las principales causas de morbimortalidad en la ciudad de Cartagena. A pesar de estar detectada, y de la oportunidad de seguimiento teniendo en cuenta los pacientes asisten 3 veces por semana a su terapia dialítica, el 96,1% recibe tratamiento pero con una prevalencia alta de hipertensión descontrolada (46,9%). Es muy probable no se tenga en cuenta la principal causa de hipertensión en diálisis que es la expansión de volumen, por lo cual hay una falta de eficiencia en el tratamiento farmacológico; a pesar de que en nuestro trabajo no cuantificamos el aumento promedio de peso interdiàlisis para relacionarlo con la hipertensión no controlada, conocemos el dato de una de las Unidades Renales participantes donde solo el 20% de su población alcanza la meta de un aumento de peso interdiàlisis menor del 3% del peso corporal; por lo tanto, antes que la terapia farmacológica, el interés debe centrarse en conseguir lograr el peso seco del paciente en hemodiálisis. El anterior análisis se basa en el hecho de que la falta de control de la hipertensión, fue en general independiente del uso de medicamentos antihipertensivos, los cuales utilizaron el 96,1% de los pacientes, reflejando esto que debe estar relacionado con otro factor, en este caso la expansión de volumen. Con relación al perfil lipidico, la principal alteración encontrada fue la hipertrigliceridemia, prevalente en el 40,8% de los pacientes; la prevalencia de HDL colesterol bajo fue del 31,4% y de LDL Colesterol alto el 28,3%. Lo anterior es una oportunidad en las Unidades Renales de Cartagena, para abordar un manejo integral nutricional y farmacológico para modificar este factor de riesgo, altamente relacionado con aumento de la morbimortalidad cardiovascular. Aunque con prevalencias bajas con relación a otros factores, el tabaquismo, la malnutrición y la obesidad, son factores de riesgo modificables si se


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traza una estrategia de seguimiento adecuado en esta población de pacientes en hemodiálisis, contribuyendo así a disminuir el riesgo de morbimortalidad cardiovascular. Este estudio se diseño para tener una visión general de lo acontecido en el periodo 2004-2007, bajo nuestra practica clínica habitual, con la limitación de solo evaluar los factores prevalentes, pero sin profundizar en los aspectos terapéuticos específicos utilizados; lo anterior basado en la concepción general de que a pesar de conocer el problema, no adoptamos las medidas de manejo implementadas en diferentes guías publicadas a nivel nacional e internacional, una especie de “inercia clínica”, aun conociendo la gravedad de los hechos, si tenemos en cuenta es reconocida como primera causa de mortalidad en diálisis las de origen cardiovascular. En conclusión, este estudio sugiere que:

metabolismo óseo y mineral, donde a pesar de los esfuerzos del paciente y la institución no se logra un control adecuado, desaprovechando recursos para otros factores mas fáciles de controlar con un trabajo de equipo donde participen enfermeras, nutricionistas, trabajadores sociales y sicólogos. Agradecimientos: deseamos agradecer la colaboración de los Médicos Nefrólogos Dr. Ramón Duque Arrazola, Dr. David Pinzón, Dr. Jorge Fernández Daza. También agradecimientos al personal de enfermería y administrativo de las Unidades Renales participantes por su valiosa ayuda en la recolección de los datos.

BIBLIOGRAFIA 1.

1. El tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular modificables es inadecuado, especialmente el de la hipertensión y la anemia.

2.

2. El tratamiento de la hipertensión debe estar más enfocado al manejo de la expansión de volumen.

3.

3. La anemia, además de la deficiencia de eritropoyetina, debe estar favorecida por deficiencias nutricionales, como lo sugiere la asociación entre malnutrición y anemia. 4. El control de los factores estudiados es menos costoso que otros propuestos como por ejemplo para el manejo de las alteraciones del

4.

5.

Goicoechea M: Enfermedad cardiovascular en pacientes con estadios 4 y 5 de enfermedad renal crónica. Pacientes en diálisis crónica. Nefrología 2004; 24(Supl 6): 145-160. Rodríguez L, Arencibia F, Serrano A, De la Cruz S: Factores de riesgo y complicaciones en los pacientes bajo diálisis peritoneal. Revista cubana de Medicina Intensiva y emergencia. 2005; 5: 16-23. Ventura J: Riesgo Cardiovascular en pacientes con Enfermedad Renal Crónica. Rev Urug Cardiol 2006; 21: 143-157. Manzur F, Olivo C, Primo C: Factores de riesgo, incidencia y prevalencía de enfermedades cardiovasculares en una población entre los 25 y 70 años en la ciudad de Cartagena (Bolívar).Revista Colombiana de Cardiología 2001; 8: 363-368. Minutolo N, Zocalli Ch, Donadio C, et al: Abordaje global del riesgo cardiovascular en la enfermedad renal crónica: Realidad y oportunidades para la intervención. Kidney Int 2006; 2: 13-21 (Edición en Español).

23


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SUSCEPTIBILIDAD DE ESCHERICHIA COLI A TRIMETROPIN SULFAMETOXAZOL Y CIPROFLOXACINO EN PACIENTES CON INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS EN CARTAGENA DE INDIAS 2005-2007 JORGE ANTONIO CORONADO DAZA MD Internista-Nefrólogo. Profesor Asociado Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena. Semillero de investigación de la Universidad de Cartagena “corto circuito” integrado por: YEIMY CASTILLO NAVARRO, ROBERT AGUILAR MEDINA, MARIA AREVALO OROZCO, WILMER BELEÑO MACEA, MARIA BERRIO PUELLO, CARLOS CALDERAS DIAZ, YEIMY CASTILLO NAVARRO, FRANCISCO BERMUDEZ GUERRERO, CARLOS CANTILLO CASTRO. Universidad de Cartagena, Cartagena-Colombia. Correo electrónico: jocodada@yahoo.es

RESUMEN Introducción: Las infecciones urinarias son un problema común en mujeres jóvenes, principalmente como cistitis aguda; el tratamiento se aplica empíricamente, teniendo en cuenta que la mayoría de casos son por Escherichia Coli, la cual tiene una alta sensibilidad a trimetoprin sulfametoxasol y ciprofloxacina. Sin embargo, en la última década, por el uso indiscriminado de antibióticos, la resistencia de Escherichia Coli ha aumentado progresivamente. Objetivos: Determinar la susceptibilidad de Escherichia Coli a trimetroprin sulfametoxasol y ciprofloxacina en pacientes con infección de vías urinarias Materiales y Métodos: se recolectó la información de 2 laboratorios hospitalarios y 3 ambulatorios, identificando los urocultivos positivos para Escherichia Coli que reportaran sensibilidad o resistencia al trimetoprin sulfametoxasol y/o

La infección del tracto urinario (ITU) son generalmente infecciones ascendentes causadas por cepas que presentan factores de virulencia que les permiten invadir y colonizar el tracto urinario(3). Más del 95 % de las Infecciones urinarias «no complicadas» son causadas por bacilos gramnegativos, siendo la Escherichia Coli la más frecuente(1, 2, 4, 8, 9, 10, 11). La Escherichia coli es una bacteria gramnegativa, que se encuentra generalmente en la flora intestinal, provoca enfermedades intra y extra intestinal, infección de vías urinarias entre otras, se propuso llamarlas ExPEC(6) (cepas patógenas extraintestinales). 24

ciprofloxacina durante los años 2005, 2006 y 2007 en la ciudad de Cartagena. Análisis estadístico: descriptiva y comparación de proporciones con la Prueba Z. Resultados: se encontraron 1147 reportes a nivel ambulatorio y 497 hospitalarios. La Escherichia Coli es sensible a ciprofloxacina en el 58,34% de los pacientes ambulatorios y 50,6% hospitalarios (p=0.13); sensible al trimetoprin sulfametoxasol en el 35,25% de los ambulatorios y 37,7% hospitalarios (p=0.6). Conclusión: hay una muy baja sensibilidad de la Escherichia Coli al trimetoprin sulfametoxasol tanto ambulatorio como hospitalario; la sensibilidad a ciprofloxacina es aceptable a nivel ambulatorio, pero baja a nivel hospitalario. Palabras Clave: Infección de Vias Urinarias, Agentes Antibacterianos, Resistencia Antibiótica.

La sospecha de infección de orina se sustenta en el cuadro clínico y el análisis de la orina, y si está indicado, el urocultivo(7). En el mundo la resistencia de Escherichia Coli a diferentes antibióticos es un preocupante: la resistencia a quinolonas en EUA es del 5,5% y 17,1% a ciprofloxacina en Colombia(13); en Chile 33,3%; Brasil 12%; en España 18,2% y en todo Europa 2,3%. La resistencia a TMTSX: California EUA es del 22%(14). EUA en general(16) 21,3%; Brasil(19) 29%; Chile(20) 51,28%; España(21) 25,9% y toda Europa(17) 14,1%. En Bogotá 20012003(15) se encontró resistencia a E. Coli del 46,2% a TMTSX y del 22,2% a Ciprofloxacina.


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En el estudio NAUTICA(16) que abarcaba USA y Canadá, Zhanel y col. analizaron la resistencia antibiótica en pacientes ambulatorios, siendo más común a Escherichia coli (57.5%): TMTSX 21.3%, Ciprofloxacina 5.5%, Levofloxacina 5.1%.

TAMAÑO DE MUESTRA: según las diferentes prevalencias a nivel internacional, tomamos el valor de resistencia de 25% y 12% al TMTSX y CIPRO ambulatorio; en hospitalarios 58% y 31% respectivamente.

Kahlmeter en el proyecto ECO-SENS(17), encontró que la Escherichia coli representó el 77% de los cultivos; un 42% de los cultivos fueron resistentes: TMTSX (14.1%), ciprofloxacina (2,3%).

La fórmula es:

En el estudio de Ayala y col. de 15 años, un 34% de E. coli se tornaron resistentes en el siguiente quinquenio, finalizando en 52%. Gaytan en México señala un incremento de 18 a 45% de E. coli resistente a quinolonas de 1995 al 2000(18). En Brasil(19) se encontró resistencia a E. Coli: TMTSX 58%, Norfloxacina 31%. A nivel mundial estas cifras no son nuevas motivo por el cual se adelantan iniciativas en pro del control y uso racional de la terapia antimicrobiana. En Colombia hasta últimas fechas se están notificando los datos que reflejan el problema de la resistencia de E. coli a TMTSX y ciprofloxacina..

MATERIALES Y METODOS . DISEÑO: Es un estudio observacional, descriptivo, basado en registros de urocultivos en laboratorios representativos de la Ciudad de Cartagena. Se incluyeron en el estudio todos los reportes de urocultivo positivo para E. coli, que evaluaran susceptibilidad a TMTSX y/o CIPRO registrados en los laboratorios participantes y representativos por el alto volumen de usuarios y sus estándares de calidad, ubicados en la ciudad de Cartagena: Laboratorio Clínico Eduardo Fernández y Cia, Javier Bajaire, Santa Lucia, Clínica Universitaria San Juan De Dios y Hospital Bocagrande. CRITERIOS DE INCLUSION -

Cultivos positivos para E. Coli, que evaluaran susceptibilidad a TMTSX y/o CIPRO. Recuentos de colonias > 100,000 UFC/ml

CRITERIOS DE EXCLUSION -

Recuento de colonias < 100,000 UFC/ml

n= Z21-α/2 p (1-p)/e2 Ambulatorios “n” TMTSX = (1.96)2 (0.25)(0.75)/(0.05)2 =288 cultivos a TMTSX “n” CIPRO

= (1.96)2 (0.12)(0.88)/(0.05)2 =162 cultivos a CIPRO

En pacientes hospitalizados utilizamos un margen de error del 10% (la prevalencia de resistencia es mayor), nivel de confianza del 99%. “n” TMTSX

= (2.58)2 (0.58)(0.42)/(0.1)2 =162 cultivos para TMP/SMX

“n” CIPRO

= (2.58)2 (0.31)(0.69)/(0.1)2 =142 cultivo para ciprofloxacino

ANALISIS ESTADISTICO: estadística descriptiva; para comparar proporciones anuales la prueba Z, analizando los datos con Stata 9.

RESULTADOS Se recolectó la información en dos instituciones hospitalarias y en tres laboratorios que reportaron urocultivos de pacientes ambulatorios; todos los laboratorios utilizan el método tradicional, la prueba de Bauer-Kirby, sensibilidad por difusión con discos, reportándose concentraciones inhibitorias mínimas. Durante el periodo de tres años estudiado, se encontraron 557 reportes de susceptibilidad de la Escherichia Coli (E. Coli) a la ciprofloxacina (CIPRO) a nivel ambulatorio y 253 a nivel hospitalario; la susceptibilidad de E. Coli al trimetoprin sulfametoxasol (TMTSX) fue reportada en 590 urocultivos ambulatorios y 244 a nivel hospitalario (ver tabla 1 y 2). Los urocultivos ambulatorios reportaron sensibilidad a CIPRO en 325 (58,34%) y resistencia en 232 (41,65%); en el medio hospitalario los urocultivos reportaron sensibilidad en 128 (50,6%) y resistencia en 125 (49,4%). Con relación al TMTSX, los urocultivos ambulatorios reportaron sensibilidad en 208 25


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(35,25%) y resistencia en 382 (64,74%); a nivel hospitalario los urocultivos reportaron sensibilidad en 92 (37,7%) y resistencia en 152 (62,3%).

CIPRO

2005

%

2006

%

2007

%

Total

%

Sensible

164

52,6

39

63,9

122

66,3

325

58,34

Resistente

148

47,4

22

30,1

62

33,7

232

41,65

Total

312

100

61

100

184

100

557

100

TMTSX

2005

%

2006

%

2007

%

Total

%

77

29,3

56

51,2

75

34,2

208

35,25

Sensible Resistente

186

70,7

52

48,8

144

65,8

382

64,74

Total

263

100

108

100

219

100

590

100

Tabla 1. Susceptibilidad de Escherichia Coli a ciprofloxacina y trimetoprin sulfametoxasol en pacientes ambulatorios de Cartagena: 2005-2007

CIPRO

2005

%

2006

%

2007

%

Total

%

56

52,8

43

49,4

29

50

128

50,6

Resistente

50

47,2

46

51,6

29

50

125

49,4

Total

106

100

87

100

58

100

253

100

TMTSX

2005

%

2006

%

2007

%

Total

%

Sensible

42

39,6

25

28,7

25

49

92

37,7

Resistente

64

60,4

62

72,3

26

51

152

62,3

Total

106

100

87

100

51

100

244

100

Sensible

Tabla 2. Susceptibilidad de Escherichia Coli a ciprofloxacina y trimetoprin sulfametoxasol en pacientes hospitalarios de Cartagena: 2005-2007

SUSCEPTIBILIDAD GLOBAL En los pacientes ambulatorios (ver tabla 3) hay una diferencia estadísticamente significativa entre la sensibilidad de la E. Coli a CIPRO (58,34%) comparada con la sensibilidad a TMTSX (35,25%; p=0.00001) y en la resistencia (41,65% vs 64,74%; p=0.00001).

CIPRO Sensible Resistente

Total

%

325

58,34

232

41,65

Total

557

100

TMTSX

Total

%

208

35,25

382

64,74

590

100

Sensible Resistente Total

Tabla 3. Susceptibilidad global de Escherichia Coli a ciprofloxacina y trimetoprin sulfametoxasol en pacientes ambulatorios 2005-2007

26

En los pacientes hospitalarios (ver tabla 4), no hay diferencia estadísticamente significativa entre la sensibilidad de E. Coli a CIPRO (50,6%) comparada con la sensibilidad a TMTSX (37,7%) (p=0.0579), pero si con relación a la resistencia (49,4% vs 62,3%) (p=0.0312). CIPRO Sensible Resistente

Total

%

128

50,6

125

49,4

Total

253

100

TMTSX

Total

%

Sensible

92

37,7

Resistente

152

62,3

244

100

Total

Tabla 4. Susceptibilidad global de Escherichia Coli a ciprofloxacina y trimetoprin sulfametoxasol en pacientes hospitalarios 2005-2007

SUSCEPTIBILIDAD A CIPRO Y TMTSX EN PACIENTES AMBULATORIOS 2005, 2006 y 2007

Al comparar la susceptibilidad en pacientes ambulatorios durante los 3 años de estudio (ver tabla 1), la sensibilidad a CIPRO aumento porcentualmente, pero no significativamente entre 2005 y 2006 (52,6% vs 63,9%; p=0.2), pero si entre 2005 y 2007 (52,6% vs 66,3%; p=0.02). La resistencia a CIPRO disminuyó porcentualmente, pero sin significancia estadística entre el 2005-2006(47,4% vs 30,1%; p=0.12) y entre 2005-2007 (47,4% vs 33,7%; p=0.06). La sensibilidad a TMTSX en pacientes ambulatorios (ver tabla 1) aumento porcentualmente, con diferencia estadística entre 2005 y 2006 (29,3% vs 51,2%; p=0.01) pero no significativamente entre 2005 y 2007 (29,3% vs 34,2%; p=0.5); entre 2006 y 2007 hubo una disminución no significativa (51,2% vs 34,2%; p=0.051). La resistencia disminuyó porcentualmente, con significancia estadística entre 2005 y 2006 (70,7% vs 48,8%; p=0.003), pero no significativamente entre 2005 y 2007 (70,7% vs 65,8%; p=0.34), con un aumento significativo entre 2006 y 2007 (48,8% vs 65,8%; p=0.03).


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SUSCEPTIBILIDAD A CIPRO Y TMTSX EN PACIENTES HOSPITALARIOS 2005, 2006 y 2007

SUSCEPTIBILIDAD CIPRO vs TMTSX EN PACIENTES HOSPITALARIOS 2005, 2006 y 2007

Al comparar la susceptibilidad en pacientes hospitalarios durante los 3 años de estudio (ver tabla 2), la sensibilidad a CIPRO fue similar en los diferentes años, sin diferencia estadística significativa 2005-2006 (p=0.7), 2005-2007 (p=0.8), 2006-2007 (p=0.96). La resistencia a CIPRO fue similar porcentualmente sin diferencia estadística significativa 2005-2006 (p=0.66), 2005-2007 (p=0.81), 2006-2007 (p=0.9).

Al comparar la susceptibilidad a CIPRO y TMTSX en pacientes hospitalarios durante los 3 años de estudio (ver tabla 6), la diferencia en el porcentaje de sensibilidad entre CIPRO y TMTSX no fue estadísticamente significativa: 2005 (p=0.2); 2006 (p=0.09); 2007 (p=0.94). Al comparar el porcentaje de resistencia entre CIPRO y TMTSX se encontró diferencia estadística significativa en el año 2006 (p=0.027), pero no en el año 2005 (p=0.16) y 2007 (p=0.94).

La sensibilidad a TMTSX en pacientes hospitalarios (ver tabla 2) fue variable entre los años, pero sin diferencia estadística significativa 2005-2006 (p=0.36), 2005-2007 (p=0.45), 2006-2007 (p=0.14). La resistencia a TMTSX fue variable entre los años, pero sin diferencia estadística significativa 2005-2006 (p=0.15), 2005-2007 (p=0.4), 2006-2007 (p=0.054). SUSCEPTIBILIDAD CIPRO vs TMTSX EN PACIENTES AMBULATORIOS 2005, 2006 y 2007

Al comparar la susceptibilidad a CIPRO vs TMTSX en pacientes ambulatorios durante los 3 años de estudio (ver tabla 5), la diferencia en el porcentaje de sensibilidad entre CIPRO y TMTSX fue estadísticamente significativo en el año 2005 y 2007 (p=0.00001). Al comparar el porcentaje de resistencia entre CIPRO y TMTSX se encontró diferencia estadística significativa en el año 2005 y 2007 (p=0.00001).

Sensible

2005

%

2006

%

2007

%

Total

%

CIPRO

164

52,6

39

63,9

122

66,3

325

58,34

TMTSX

77

29,3

56

51,2

75

34,2

208

35,25

Resistente

2005

%

2006

%

2007

%

Total

%

CIPRO

148

47,4

22

30,1

62

33,7

232

41,65

TMTSX

186

70,7

52

48,8

144

65,8

382

64,74

Tabla 5. Susceptibilidad de Escherichia Coli a ciprofloxacina y trimetoprin sulfametoxasol en pacientes ambulatorios 2005, 2006 y 2007

Sensible

2005

%

2006

%

2007

%

Total

%

CIPRO

56

52,8

43

49,4

29

50

128

50,6

TMTSX

42

39,6

25

28,7

25

49

92

37,7

Resistente

2005

%

2006

%

2007

%

Total

%

CIPRO

50

47,2

46

51,6

29

50

125

49,4

TMTSX

64

60,4

62

72,3

26

51

152

62,3

Tabla 6. Sensibilidad de Escherichia Coli a ciprofloxacina y trimetoprin sulfametoxasol en pacientes hospitalarios 2005-2007

DISCUSION La susceptibilidad de las bacterias a diferentes antibióticos en pacientes con infección de vías urinarias se reporta tradicionalmente con un resultado de sensible o resistente. Desde hace años se conoce la sensibilidad de la E. Coli a 2 antibióticos comunes, la CIPRO y el TMTSX, por lo cual la mayoría de los tratamientos se basan en este conocimiento y se aplican de manera empírica, lo cual es una conducta aceptada por todas las guías nacionales e internacionales, en pacientes con infección de vías urinarias no complicadas. A nivel mundial es conocido el aumento progresivo de la resistencia bacteriana a diferentes antibióticos por su uso indiscriminado, lo cual no es ajeno a la CIPRO y TMTSX; por esto realizamos este trabajo original, el primero que reporta en Cartagena la sensibilidad y resistencia de la E. Coli al TMTSX y CIPRO, el cual nos puede permitir tener una mejor perspectiva de lo adecuado de continuar la terapia empírica basada en estos 2 antibióticos. Nuestro estudio revela una sensibilidad muy baja al TMTSX tanto a nivel ambulatorio (35,25%) como hospitalario (37,7%), la cual se mantuvo en proporciones similares durante los 3 años de estudio, lo cual nos indica que su prescripción empírica no es 27


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recomendable, por el aumento de la morbilidad en los pacientes y el mayor costo económico al tener que utilizar un segundo antibiótico. Aunque su uso en general solo es a nivel ambulatorio, realizamos la medición a nivel hospitalario para compararlo con CIPRO, encontrando fue similar (p=0.6). La E. Coli fue más sensible a CIPRO a nivel ambulatorio (58,34%) que hospitalario (50,6%), pero sin diferencia estadística significativa (p=0.13); aunque a nivel ambulatorio la sensibilidad fue mayor y estadísticamente significativa comparada con el TMTSX (58,34% vs 35,25%; p=0.00001), a nivel hospitalario no alcanzo diferencia estadística (50,6% vs 37,7%; p=0.057). Basado en lo anterior no se debe recomendar terapia empírica inicial intrahospitalaria con CIPRO; ambulatoriamente, se puede continuar utilizando, pero con seguimiento corto, teniendo en cuenta los casos sensibles mejoran en las primeras 24-48 horas. Con relación a la resistencia creciente a través de los años con el uso de estos 2 antibióticos, como reportan otros estudios, no se observó progresión a nivel ambulatorio u hospitalario estadísticamente significativa (p>0.05); este hallazgo se explica por el alto porcentaje de resistencia reportado tanto ambulatorio (CIPRO=41,65%; TMTSX=64,74%) como hospitalariamente (CIPRO=49,4%; TMTSX=62,3%) en el periodo de estudio reportado, lo cual sugiere se ha alcanzado el nivel mas alto si lo comparamos con otros países donde el porcentaje es mucho menor. Por ser nuestro estudio un análisis de reporte de laboratorio, no podemos concluir de manera definitiva basado en estos resultados; se conoce la sensibilidad “in vitro” es diferente a la sensibilidad “in vivo”, y nosotros desconocemos las características clínicas de los pacientes a los cuales se les realizó el urocultivo; teniendo en cuenta el consenso general de no realizar urocultivos a los pacientes con infección de vías urinarias no complicadas, podemos deducir que la gran mayoría de estos urocultivos ambulatorios se le realizaron a pacientes que no respondieron a una terapia empírica inicial, o que presentaban una condición que los clasificaba como infección de vías urinarias complicadas, lo cual podría explicar la falta de diferencia estadística entre la sensibilidad de la E. Coli a nivel hospitalario y ambulatorio de la CIPRO y el TMTSX. Sin embargo, conocer las estadísticas encontradas, nos permite sugerir evitar el uso de TMTSX, y solo 28

reservar el uso de CIPRO a nivel ambulatorio pero con un seguimiento estricto de la evolución del paciente. Aunque el TMTSX no esta indicado a nivel hospitalario, por los altos porcentajes de resistencia, el propósito de reportarlo en este estudio además de utilizarlo para comparación con CIPRO, fue llamar la atención con relación a las conductas implementadas en la mayoría de laboratorios, los cuales siguen incluyendo en sus reportes de antibiogramas antibióticos en desuso, con poca utilidad para el clínico, pero con perjuicio económico para la institución por mal uso de los recursos. Otra observación que nos permitió este estudio, a pesar de no ser su objetivo, fue el alto reporte de antibióticos de uso hospitalario en los urocultivos ambulatorios, incluso algunos reportes excluyen los antibióticos orales, generando todo esto además de mal uso de los recursos y detrimento económico para el laboratorio, una encrucijada para el medico, al no disponer de posibilidades para el tratamiento oral. Por esto, es importante en la práctica, mantener el contacto estrecho con el laboratorio para coordinar los reportes necesarios en el escenario clínico. Agradecimientos: al personal de los laboratorios participantes por su colaboración en la obtención de los reportes; en especial al Dr. Eduardo Fernández Daza, Medico especialista en Laboratorio Clínico, por sus aportes en la recolección de la información, y al Dr. Wilfrido Coronel, Pediatra Infectologo, por sus aportes enriquecedores en la metodología del

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29


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PRESENTACIÓN DE CASO

COMBINACION DE M-TOR CON LEFLUNOMIDE PARA EL MANEJO DE LA NEFROPATIA POR VIRUS BK EN EL INJERTO RENAL: REPORTE DE 2 CASOS RODOLFO EDUARDO TORRES S1, SANDRA JULIANA JIMÉNEZ2, CARLOS ARTURO REBOLLEDO3. 1. Médico Internista Nefrólogo, Unidad de transplante renal Hospital de San José, Bogotá - Colombia 2. Médico Internista Nefrólogo, Unidad de trasplante renal Fundación Santa Fe de Bogotá – Bogotá. Colombia 3. Médico Internista residente de Nefrología II año, Fundación universitaria de ciencias de la salud (FUCS), Hospital de san José, Bogotá, Colombia. Correo electrónico: rets1912@gmail.com

La nefropatía por virus BK o poliomavirus constituye un desafío en el manejo de lo pacientes con injerto renal dado el alto riesgo de pérdida del mismo, con reportes que indica hasta un 50% de perdida del injerto renal en un periodo de 2 a 3 años. A lo anterior se suma la encrucijada entre la disminución de la inmuno supresión como estrategia de manejo asumiendo el riesgo de alta probabilidad de rechazo. La terapia específica disponible presenta un alto potencial nefrotóxico que lo convierte en una opción poco atractiva para muchos(1,2). En muchos reportes de serie, la disminución de la carga inmunosupresora sigue constituyendo la alternativa mas viable junto a la detección temprana de pacientes de alto riesgo por medio del tamizaje en orina y sangre, incluso previo a los cambios en la histología renal. Dentro de las estrategias reportadas en la literatura se encuentra, la suspensión del antimetabolito y la introducción de un inhibidor de m-TOR. Se ha reportado en la literatura el uso de leflunomide debido a sus propiedades inmuno-moduladores como también antivirales. Se hace el reporte de 2 casos de pacientes con nefropatía por virus BK en el injerto renal manejados con la combinación m-TOR y leflunomide

coronaria revascularizada por angioplastia con stent y ex-fumador 18 paquetes/año. Se realiza trasplante renal donante cadavérico con tiempo de isquemia fría de 4h 55 min y tiempo de isquemia caliente 80 min. Mis match HLA de 3. Tuvo inducción con anti CD 25 (Basiliximab) e inicio de manejo inmunosupresor de mantenimiento con tacrolimus, micofenolato mofetil y prednisona. Presenta función retardada del injerto con biopsia en el día 12 post transplante que evidencio necrosis tubular aguda en recuperación. . Al egreso azoados con Creatinina 1.2 mg/dl y niveles de Tacrolimus en 11ng/ml. En controles ambulatorios 4 meses post transplante presenta creatinina en 1.8 mg/dl y proteinuria 1.9 gr/día. Se realiza biopsia del injerto renal compatible con polioma y nefropatía membranosa. Se decide cambio de inmunosupresión a Rapamicina 3 mg día y se cambia a micofenolato mofetil a dosis bajas de 250 bid. Por persistencia de creatinina elevada se cambia micofenolato mofetil por leflunomide con dosis inicial de 100 mg día por 3 días y posteriormente mantenimiento con 20 mg día. A los 7 meses post trasplante control de creatinina en 1,5 mg/dl. CASO CLINICO 2

CASO CLINICO 1 Paciente de 60 años sexo masculino con antecedentes de insuficiencia renal crónica secundaria a Diabetes Mellitus tipo 2, quien requirió hemodiálisis por 9 meses previo al transplante. Antecedentes de Enfermedad

Paciente femenino multípara de 48 años de edad, con antecedentes de pre-eclampsia e HTA, con insuficiencia renal crónica en hemodiálisis por 2 años; quien recibe transplante renal donante cadavérico. Previamente con perfil infeccioso negativo, Mis match HLA 6 y grupo sanguíneo AB 31


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positivo. Se decide inducción con timoglobulina en dosis de 1,5 gr/kg días 0-2-4-6. En post quirúrgico inmediato presenta acidemia metabólica e hipotensión con requerimiento con dopamina y soporte dialítico para corrección del estado acido básico con adecuado gasto urinario. Se inicia manejo inmunosupresor con tacrolimus, micofenolato mofetil y prednisolona. Al día 7 post trasplante renal con creatinina en 1,3 mg/dl. En controles ambulatorios se realiza control ecográfico que mostró colección de bordes lobulados con volúmenes de 580 cc con compresión del uréter proximal (Linfocele) requiriendo drenaje guiado por imágenes. A los 2 meses post trasplante presenta creatinina 1,74 mg/dl, se realiza Urotac que muestra Hidronefrosis grado 2 del injerto renal y masa de contenido líquido que comprime el injerto y Renograma que evidencia uropatía obstructiva por probable linfocele. Por Laparoscopia se extirpa masa quística 15x20 cm en hemiabdomen inferior de paredes gruesas con líquido claro. A los 6 meses post transplante se observa elevación de la creatinina a 2 mg/dl con biopsia de injerto renal que reporta Rechazo celular agudo Banff 1B con infección por virus BK (figura 1). Se realizan 3 pulsos de metilprednisolona IV con conversión a sirolimus a 4 mg día y leflunomide en dosis de carga 100 mg día por 3 días y posteriormente dosis de mantenimiento 50 mg día. Ultimo control de Creatinina 1,41 mg/dl.

Figura 1. Extenso infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario, sugestivo de rechazo agudo celular.

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Figura 2. Infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario peritubular, con evidencia de cambios citopáticos virales a nivel de la célula del epitelio tubular, sugestivo de infección por BK virus (ver flechas).

DISCUSIÓN La Nefropatía por BK virus ha emergido como una de las causas de pérdida de los injertos renales, datos recientes del registro americano evidencian que la incidencia de la enfermedad ha venido en aumento con tasas actuales que pueden alcanzar hasta el 10%, con un pico de presentación entre el mes 6 y 12 post trasplante(1). Dicho aumento en la incidencia esta probablemente relacionado con la mejoría en los métodos diagnósticos y con el aumento en la intensidad de la inmunosupresión que favorece la replicación viral(1). El desarrollo de nefropatía siempre va precedido de viruria o replicación del virus a nivel del epitelio de la vía urinaria, manifestada por la presencia de Decoy cells, que son células epiteliales con cambios citopáticos inducidos por el virus detectadas por técnicas de citología urinaria o por la presencia de viruria (detección de particular de DNA viral en orina). Posterior al desarrollo de viruria la cual se presenta hasta en el 60% de los pacientes trasplantados, un grupo menor de pacientes por mecanismos no muy bien entendidos desarrollan viremia. Lo que implica lesión del epitelio tubular, paso del virus a nivel intersticial y finalmente a nivel vascular. La infección o viremia se presenta


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entre el 10-20% de los pacientes, y aunque está muy relacionada con el desarrollo de lesión del tejido renal o nefropatía, principalmente cuando la carga viral es muy alta; solo un 2-10% de los pacientes presentan o desarrollan nefropatía establecida(2). Las estrategias de detección temprano o terapia preemptive, basadas en la detección de viremia antes de que se produzca algún tipo de daño histológico, de la mano con la disminución en la intensidad de la inmunosupresión se han asociado a disminución en la replicación viral y negativización de la carga viral(2). Una vez establecida la lesión histológica el pronóstico a largo plazo depende del grado de lesión, se ha evidenciado que en los pacientes con un grado de fibrosis intersticial y atrofia tubular de más del 25%, el 70% pierden los injertos en un lapso entre 10-15 meses, cuando los cambios crónicos además se asocian a inflamación intersticial o a cambios de rechazo agudo, el porcentaje de sobrevida de los injertos es menor(2). La presencia de infiltrado linfoplasmocitario con cambios de rechazo celular asociada a nefropatía por BK virus no es infrecuente, pudiendo encontrarse hasta en el 70% de los casos(2), planteando un reto para el clínico en el manejo del paciente, ya que la intensificación de la inmunosupresión para el tratamiento del rechazo puede aumentar la replicación viral y la lesión el injerto renal mediada por el virus. Aunque los cambios inflamatorios como el infiltrado tubulointersticial y las grados leves de tubulitis pueden ser inducidos por el virus y no directamente ser asociados a rechazo agudo, siempre que se encuentre un rechazo severo con compromiso vascular o rechazo humoral, se debe sospechar que predominan los cambios primarios de rechazo más que la nefropatía por BK virus y por lo tanto el manejo debe ir encaminado al control de la actividad inmunológica(3). Aunque en la actualidad la tendencia en el manejo va enfocada a la implementación de una terapia preventiva basada inicialmente en la realización de métodos de screening en orina para la detección de viruria o cambios citopáticos virales, si estos están presentes búsqueda de viremia por

detección de DNA viral, si esta es positiva, aunque no se presenten hallazgos histológicos (nefropatía presuntiva por BK virus), se debería realizar disminución de la inmunosupresión, iniciando por disminución o suspensión del antimetabolito (micofenolato), con disminución posterior del CNI o cambio a otra terapia a base de M-TOR, si no se logra la negativización de la viremia. Con este abordaje se han logrado tasas de control de la replicación viral en más del 90% de los casos, con tasas de rechazo entre el 5-10% (4). El manejo del paciente con nefropatía por BK virus establecida, no ha mostrado resultados igual de alentadores como el manejo preventivo. Se han planteado en la literatura múltiples estrategias de manejo, una de las principales, asociado con la disminución en la intensidad de la inmunosupresión es el uso de cidofovir a dosis bajas de 0.1 mg/kg de peso, cuya limitación principal es la toxicidad renal, se han planteado otras estrategias como el uso de quinolonas en algunos reportes de casos. Recientemente se ha planteado el uso de leflunomide, en reemplazo del antimetabolito, es decir en combinación con dosis bajas del inhibidor de calcineurina (tacrolimus), con estabilización de la función renal(2). Leflunomide empleado en el manejo de enfermedades reumatológicas como la artritis reumatoide, inicia su uso en trasplante renal hacia 2003 donde se evidencia, además de su potencia inmunomoduladora, su capacidad antiviral. El metabolito activo A771726 inhibe 2 vías muy importantes en la respuesta inmune: Una es a nivel de la enzima deshidrogenasa del acido dihidroorotico (DHODH), la cual interviene en la síntesis de novo de bases de uridina y el otro mecanismo involucra a las quinasas de tirosina en células T, células B, musculares lisas y fibroblastos. Se considera que este mecanismo último le permitirá prevenir y revertir episodios de rechazo agudo, aun existiendo propuestas para su uso en el manejo de la nefropatía crónica del injerto. Con respecto a su propiedad antiviral se ha 33


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evidenciado actividad contra virus como citomegalovirus (CMV) y virus BK; pero aun quedan muchos vacíos en definir esta propiedad, ya que en muchos estudios se plantea que podría mas bien ser la disminución de la inmunosupresión la responsable del aclaramiento viral tanto en sangre como en el tejido renal que a los efectos mismos del leflunomide. Este último aspecto se intento evaluar al incubar cultivos celulares infectados con virus BK a diferentes títulos de concentración de leflunomide, encontrando un nivel de supresión de la replicación viral que era dosis dependiente(5,6). Se presentan dos casos de pacientes con nefropatía por virus BK con aparentes factores de riesgo para la misma: la presencia de función retardada del injerto, el uso de terapia depletora de linfocitos en la inducción, el manejo con calcineurinicos y la alteración de la vía urinaria(7). Esta es la primera descripción conocida de la combinación de leflunomide con un M-tor, que busca mantener un nivel de inmunosupresion que favorezca la tolerancia inmunológica evitando el rechazo y al mismo tiempo disminuir la replicación viral previniendo sus efectos deletéreos sobre el injerto(8,9,10). A pesar de no disponer de datos de viremia, en estos casos en donde la confirmación se hizo por hallazgos en la histología coincidiendo con elevación de la creatinina, la posterior mejoría dado por disminución en los niveles de azoados señala un posible efecto favorable a corto plazo de esta combinación. Otro dato a favor fue la buena tolerancia a la combinación sin reportarse efectos adversos a nivel hematológico ni hepático. Se requiere de estudios controlados que comparen el efecto del leflunomide versus la disminución de la terapia inmunosupresora, con un tamaño de muestra suficiente que nos

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permita hacer conclusiones que puedan inferirse la población general y en donde puedan identificarse pacientes en todas las etapas de la enfermedad: desde la viremia hasta el daño histológico, pues queda claro que independiente de la intervención una vez se instaura el daño intersticial con fibrosis la progresión a perdida del injerto es casi una regla. Igualmente debe incluir niveles viremia, biopsias de protocolo con pruebas especificas de inmunohistoquimica (Antigeno T SV 40) y monitoreo de los niveles de A 771726. La evidencia disponible hasta el momento incluye experiencias específicas de centro y las estrategias de tamizaje varían a lo largo de los mismos. BIBLIOGRAFIA 1.

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TOXICIDAD DEL BACLOFEN EN PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA ESTADIO V EN HEMODIÁLISIS: REPORTE DE UN CASO DR. JAIME. I. PANTOJA1, JAIME. A. PANTOJA2. 1. Médico y cirujano -- Internista – Nefrólogo – Gerente en Servicios de Salud, Director Médico Unidad Renal Av El Dorado, Fressenius Medical Care, Bogotá D.C, Colombia. 2. Servicio de Medicina Interna Clínica Universitaria de la Universidad de la Sabana. Chía - Cundinamarca, Colombia.

RESUMEN El baclofen es un fármaco agonista del ácido gammaaminobutírico (GABA) que se usa como un relajante muscular muy activo de acción central, en entidades que se identifican por presentar espasticidad. Aunque su mecanismo de acción no esta aun muy bien descrito, sí se conoce, que en pacientes con creatinina sérica > 2mg/dl esta contraindicado por sus posibles efectos tóxicos. Sin

INTRODUCCIÓN El baclofen es un fármaco agonista del ácido gammaaminobutírico (GABA) que se usa como relajante muscular muy activo de origen central, en entidades que se identifican por presentar espasticidad como en la esclerosis múltiple, los espasmos musculares dolorosos, espondilitis cervical o mielopatía degenerativa, así como en el tratamiento del hipo persistente y de la neuralgia del trigémino entre otros. Al ser un medicamento que entre el 75 – 80 % se excreta por vía renal en forma de fármaco, según cierta la literatura la dosis en pacientes con Insuficiencia Renal Crónica debe ser modificada a 5 mg/día, mientras que otros afirman que pacientes con Insuficiencia Renal Crónica y creatinina >2mg/dl el baclofen puede mostrar efectos tóxicos a dosis bajas en las 24-48 horas siguientes de su administración. A continuación se presenta el caso de un paciente con Insuficiencia Ranal Crónica, en tratamiento con hemodiálisis que recibió manejo con baclofen para el tratamiento de una lumbalgia.

CASO CLÍNICO Hombre de 55 años con insuficiencia renal crónica estadio V en tratamiento con hemodiálisis

embargo, la farmacocinética y farmacodinamia en pacientes con Insuficiencia Renal Crónica (IRC) en tratamiento con hemodiálisis aun es poco conocida. Este es el caso de un paciente con IRC en tratamiento con hemodiálisis que desarrollo un cuadro de toxicidad asociado al uso de este medicamento. Palabras clave: Baclofen, Toxicidad, Insuficiencia renal Crónica, Hemodiálisis.

secundaria a nefropatía diabética. Consulta al servicio de urgencias por “mucho desaliento”. Al examen físico se encuentra paciente somnoliento, con signos vitales dados por TA: 110/40, FC: 82, FR: 20, Tº: 37ºC, Glasgow de 15/15, como positivo al examen neurológico presenta desorientación en el tiempo. Se hace una impresión diagnostica de trastorno hidroelectrolítico e hipoglucemia la cual se confirma con una glicemia en ayunas de 65 mg/dl. Paciente que a pesar de la corrección de la hipoglucemia con DAD 10% y descartar trastorno hidroelectrolítico, acentúa su cuadro neurológico en las siguientes 6 horas, con mayor compromiso del estado de conciencia con Glasgow 12/15, sin focalización. Por deterioro del estado se toma TAC de cráneo el cual reporta una atrofia cortical con áreas de vasculopatía esclerótica, neurocirugía valora al paciente y lo enfoca como un cuadro de AIT + Encefalopatía en mejoría. El servicio de nefrología valora al paciente, encontrando mayor compromiso neurológico con Glasgow 9/15. Se reinterroga a la familia y se establece que el paciente comienza el cuadro de somnolencia un día antes del ingreso asociado a la ingesta de baclofen comprimidos 10 mg 2 tabletas al día para el tratamiento de una lumbalgia, nefrología descarta una alteración hidroelectrolítica y 35


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metabólica que explique el cuadro clínico, por lo cual considera que el paciente esta cursando con un cuadro compatible con intoxicación por baclofen y se decide ante la severidad de la evolución traslado a la unidad de cuidado intensivo por riesgo de depleción respiratoria y realizar hemodiálisis diaria. Al ingreso a la unidad el paciente persiste desorientado, somnoliento, eupneico (FR 10 x min), con TA: 140/48 mmHg, FC: 70, Tº: 36ºC, Glicemia: 430 mg/dl, Glasgow 9/15 (Ocular 3, Verbal 1, Motora 5). El día 3 se aprecia mejoría del estado neurológico con disminución de la somnolencia y lenguaje coherente. El día 4 se encuentra un paciente con Glasgow 15/15, alerta, orientado en las tres esferas, sin signos de focalización por lo tanto se decide trasladar a hospitalización. Desde su ingreso se realizaron 4 hemodiálisis con recuperación del paciente y alta hospitalaria el día 5, con diagnostico de egreso, intoxicación por baclofen en paciente con IRC estadio V en hemodiálisis.

barrera hematoencefálica entrando al sistema nervioso central en donde según la literatura, su concentración es 8.4 veces menor que la presente en el plasma. El rango terapéutico del baclofen esta entre 80 y 400 ng/ml en personas normales, pero niveles apropiados en pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) no se conocen. Algunos autores siguieren que los pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) son más susceptibles a la intoxicación por baclofen, existiendo incluso a dosis reducidas intoxicación con manifestaciones como depresión respiratoria, hiporreflexia, flacidez y hasta el coma. En nuestro conocimiento, este es el primer caso de intoxicación por baclofen en paciente con insuficiencia renal crónica (IRC) estadio V en hemodiálisis reportado en Colombia. Realizando con detenimiento un análisis del caso, encontramos que era un paciente renal crónico quien presento un cuadro de alteración aguda del estado de conciencia, hallándose en la evaluación inicial hipoglucemia con una glicemia en ayunas de 65 mg/dl, sin embargo el paciente presento acentuación del cuadro clínico a pesar de la corrección de las cifras de glicemia.

Glasgow Vs # Hemodiálisis

Glasgow

15

Evoloción

Se decidió tomar una TAC cerebral en el cual se evidenció una vasculopatía ateroesclerotica con atrofia cerebral.

0 #1

#2

#3

#4

# de Hemodiálisis

Gráfico 1. Evolución del cuadro neurológico (Escala de Glasgow) después de realizarse 4 horas de hemodiálisis una vez al día.

DISCUSIÓN El baclofen es agonista del ácido gammaaminobutírico (GABA) que se usa como un relajante muscular de acción central con una vida media de entre 2 a 4 horas. El 75 a 80 % es excretado sin cambios en la orina y el restante es metabolizado por el hígado. Su vida media promedio es entre 4 – 6 horas en pacientes normales, pero se aumenta en pacientes renales crónicos; debido a que es un fármaco lipofílico, tiene la facultad de atravesar la 36

Al reinterrogar a los familiares se encuentra que el cuadro clínico es de 24 horas de evolución asociado a la ingesta previa de baclofen. Neurología descarta que el estado de conciencia sea causado por la hipoglucemia, por la no recuperación con la corrección de las cifras. Sin presencia de alteración hidroelectrolítica que justificara el cuadro y ante la asociación en el tiempo del inicio del cuadro clínico con la previa ingesta de baclofen, a pesar de no contar con tecnología para obtener niveles sericos del fármaco, se decidió tratar como intoxicación por el mismo, con hemodiálisis diaria (4 horas) y la evidente mejoría del cuadro neurológico. Por lo tanto podemos concluir que nuestro paciente cursó con un cuadro de intoxicación por baclofen, con hallazgos y adecuada respuesta al tratamiento


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descrito en la literatura mundial, lo cual nos hace inferir que el uso de baclofen en pacientes con insuficiencia renal cr贸nica (IRC) estadio V debe ser a dosis reducidas o incluso prescindir de su uso.

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TEMA PRACTICO

HIPERCALCEMIA DE ORIGEN MALIGNO JIMMY ALEXANDER SASTOQUE Residente II año post-grado de medicina interna. Fundación Universitaria Ciencias de la Salud. Hospital San José. Bogota - Colombia. Correo electrónico: pagano_55@yahoo.com.

INTRODUCCIÓN

FISIOPATOLOGÍA

La hipercalcemia humoral maligna es un síndrome clínico caracterizado por la elevación anormal del calcio sérico como consecuencia de la síntesis y la secreción no regulada de un factor hormonal calcémico circulante por parte de un tumor maligno.

Proteína relacionada con la hormona paratiroidea (PTHrP).

La hipercalcemia humoral maligna es un ejemplo de un sistema endocrino anormal en el que una hormona, la proteína relacionada con la hormona paratiroidea (PTHrP), es sintetizada excesivamente por parte de una “glándula” intrusa, el cáncer, y ejerce acciones excesivas sobre sus órganos blanco, los riñones, y, especialmente, el tejido óseo. Otras formas de hipercalcemia observadas con menor frecuencia en pacientes con cáncer, como la hipercalcemia secundaria a la destrucción tumoral del tejido óseo o la hipercalcemia secundaria a la excesiva secreción de vitamina D o de hormona paratiroidea, no son consideradas por definición como parte del síndrome de hipercalcemia humoral maligna.

EPIDEMIOLOGÍA La hipercalcemia humoral maligna es el trastorno metabólico más frecuente en personas con cáncer avanzado. Cerca de 30% de los individuos con cáncer avanzado padecerán de hipercalcemia humoral maligna en algún momento durante el curso de su enfermedad, lo que la convierte en la primera causa de hipercalcemia en pacientes hospitalizados. Dado que se presenta casi exclusivamente en pacientes con cáncer avanzado, la hipercalcemia sugiere una enorme masa tumoral e indica un pobre pronóstico para el curso de la enfermedad; se asocia con una mortalidad cercana al 100% al cabo de tres meses de presentarse y del 50 % a 1 mes. 38

El gen de la PTHrP se encuentra localizado en el cromosoma 12. Este gen posee tres promotores y 9 exones, y determina la síntesis de tres isoformas de PTHrP de 139, 141, y 173 aminoácidos. Este gen posee un gen común con el gen de la hormona paratiroidea (PTH), lo que le confiere a la PTHrP homología con el 70% de los aminoácidos del extremo amino-terminal de la PTH. Sin embargo, el resto de la estructura de la PTHrP es diferente del de la estructura de la PTH que contiene una menor cantidad de aminoácidos en su estructura (84 aminoácidos). Aunque la PTHrP actúa sobre un receptor específico para ella (el receptor de PTHrP), gracias a la homología con la porción amino-terminal de la PTH, la PTHrP también actúa sobre el receptor PTH-1 de la PTH y esta interacción es responsable de muchos de los efectos clínicos observados en pacientes con hipercalcemia humoral maligna. La PTHrP es una hormona muy importante durante el desarrollo embrionario del ser humano. Posee tres hormonas dentro de su estructura primaria: 1. El péptido tipo hormona paratiroidea (PTH-like) con acciones determinantes importantes en el desarrollo de los tejidos cartilaginoso, las glándulas mamarias y la piel. 2. La región central que es determinante del transporte de calcio a través de la placenta y del transporte de bicarbonato en los riñones y 3. La osteostatina o porción carboxilo-terminal de la PTHrP que es reguladora del desarrollo cerebral y de la reabsorción ósea. La actividad normal de la PTHrP afecta los tejidos mesenquimatosos y epiteliales. En el cartílago,


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promueve la proliferación de condrocitos e inhibe su apoptosis. En el hueso, inhibe la reabsorción mediada por osteoclastos para favorecer la formación de este tejido. En el músculo liso, favorece la relajación; en el músculo cardíaco, es un estímulo cronotrópico positivo y ejerce un efecto inotrópico; en el músculo esquelético, sus acciones no son conocidas, aunque es un tejido rico en receptores de PTHrP. En el tejido mamario, favorece la formación de ramificaciones de los conductos galactóforos. La PTHrP se secreta en cantidad abundante durante la lactancia y, posiblemente, ejerce un efecto regulador sobre ella. Además, la PTHrP es estimulante de la secreción de insulina y del crecimiento del páncreas y, posiblemente, posee efecto determinante en el desarrollo de la piel, del intestino y del sistema nervioso central. Actividad anormal de la PTHrP La excesiva síntesis y secreción de PTHrP ejerce efectos similares a los de la hormona paratiroidea sobre el tejido óseo. La PTHrP estimula el recambio óseo y por el incremento de la actividad de los osteoclastos, destruye la matriz ósea con liberación de enormes cantidades del calcio depositado en el hueso. Además, las acciones renales de la PTHrP producen hipofosfatemia, fosfaturia y aumento de la producción de AMPc ; sin embargo, la absorción renal de calcio es menor con la PTHrP y, en vez de estimular la actividad de la alfa hidroxilasa renal, la inhibe y reduce y, también, la cantidad de calcitriol sérico y la absorción intestinal de calcio y de fósforo. Por lo tanto, el calcio de la dieta no contribuye en el desarrollo de hipercalcemia humoral maligna. Además y por mecanismos no conocidos, las cantidades excesivas de PTHrP impiden la actividad de los osteoblastos y evitan el depósito de calcio en el tejido óseo. La hipercalcemia maligna resulta mucho más grave clínicamente cuando se compara con la hipercalcemia del hiperparatiroidismo primario. Además esta última se instaura más lentamente, lo que da tiempo al organismo para adaptarse. Los tumores originados en tejidos que normalmente sintetizan PTHrP mantendrán la capacidad de producirla en cantidades excesivas en la medida que crecen. Tal producción anormal es útil para obtener factores de crecimiento y nutrientes provenientes del tejido óseo. Por ejemplo, el factor transformante de crecimiento β es liberado desde el hueso bajo la influencia de dicha proteína. Este factor hormonal contribuye a la preservación de las células tumorales

de cáncer de seno. En conclusión, el bloqueo de la actividad ósea exagerada inducida por la PTHrP se convierte en uno de los pilares del tratamiento de la hipercalcemia humoral maligna.

CAUSAS Los tumores asociados con mayor frecuencia con esta complicación son tumores de origen epitelial, mesenquimatoso o ambos, como el cáncer de pulmón (35%) (escamo celular y adenocarcinoma), el cáncer de seno (25%), los tumores hematológicos (14%) (leucemia/linfoma de células T asociado con infección por HLTV-I), los tumores escamocelulares de cabeza y cuello (8%) y los tumores originados en el tracto genitourinario (6%) (próstata, vejiga, cuello uterino, etc.).

MANIFESTACIONES La hipercalcemia humoral maligna se inicia por la liberación rápida y exagerada de la PTHrP. Esto induce una liberación de calcio exagerada y veloz por parte del hueso, a la que el organismo no se puede adaptar rápidamente, lo que ocasiona deshidratación grave, diabetes insípida nefrogénica, falla renal aguda, deterioro de las funciones cognitivas hasta el coma y choque. Los pacientes con hipercalcemia típicamente se presentan con debilidad, letargia y confusión. La severa puede presentar estupor y coma. Una regla nemotécnica para caracterizar los hallazgos clínicos es “piedras, huesos, gemidos y quejidos”; indicando cálculos renales, trastorno psiquiátrico (depresión), dolor óseo, dolor abdominal (por estreñimiento, enfermedad ulcerosa péptica y pancreatitis). La gravedad de los síntomas es proporcional a las cifras de hipercalcemia encontradas en sangre, lo que permite clasificarla de acuerdo con ellas, como sigue: a. leve: <12 mg/dl, b. moderada; de 12 a 13,5 mg/dl, y c. severa, >13,5 mg/dl.

El hallazgo clásico en el electrocardiograma es el acortamiento del intervalo QT. Se debe a que el periodo refractario tras el potencial de acción se acorta. En general las arritmias severas son raras a menos que se acompañe de hipercalemia 39


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concomitante. Pueden aparecer también trastornos de la conducción, siendo los más frecuente las bradiarritmias.

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS Los niveles de PTH es muy baja o indetectable en al hipercalcemia humoral de origen maligno. Si la PTH no está inhibida debe considerarse hiperparatiroidismo u otras causas de hipercalcemia y determinar 1,25 dihidroxivitamina D por posible enfermedad granulomatosa o linfoma. Determinar PTHrP si aún se sospecha hipercalcemia de origen maligno.

TRATAMIENTO El tratamiento único de la hipercalcemia de origen maligno no tiene efecto sobre la supervivencia global. Debe incluir el control del tumor, ya que la reducción del tamaño tumoral corrige la hipercalcemia. Si existe la posibilidad de un tratamiento eficaz del tumor; tratar la hipercalcemia enérgicamente mientras se esperan los resultados del tratamiento definitivo. Así; el tratamiento más importante para la hipercalcemia humoral maligna es la destrucción o reducción del tamaño del tumor responsable de ella, mediante cirugía, quimioterapia o radioterapia. Infortunadamente, los pacientes con esta complicación usualmente presentan una enorme masa tumoral que impide el éxito de estos tratamientos en la mayoría de los casos. Esto obliga a la búsqueda de terapias que bloqueen la acción de la PTHrP (terapia antirresortiva) y que eliminen el exceso de calcio circulante (terapia calciúrica).

solución salina implica la administración de un bolo endovenoso de 2 a 4 litros en una a dos horas, con una infusión de mantenimiento de 200-400 ml hora, según la gravedad de la hipercalcemia, el grado de deshidratación y el estado cardiovascular. La solución salina induce una eliminación de calcio en 24 a 48 horas, con una duración de acción de 2 a 3 días y una reducción promedio de los valores de calcio de 0,5 a 2 mg/dl. Aunque relativamente segura, los pacientes en tratamiento con los volúmenes descritos de solución salina pueden desarrollar hipopotasemia, hipomagnesemia, hiponatremia y sobrecarga de fluidos. Esto implica una monitorización hemodinámica y de electrolitos estricta y suplemento de estos últimos en caso necesario. Furosemida. La furosemida actúa en el asa de Henle aumentado la excreción renal de calcio y evitando la sobrecarga de fluidos en el caso de que el volumen administrado de solución salina resulte excesivo para el paciente en cuestión. El uso de furosemida se recomienda en un paciente que haya recuperado la volemia. Esta terapia, igualmente, puede producir hipopotasemia e hipomagnesemia, lo que implica el seguimiento estricto de estos electrolitos y su suplemento, si fuere necesario. Diálisis. La hemodiálisis es una terapia efectiva, sobre todo en pacientes con falla renal crónica. Siempre que se opte por este tratamiento, la solución de diálisis utilizada debe ser de bajo contenido de calcio o libre de éste. Terapia antirresortiva.

Terapia calciúrica. La terapia calciúrica trata de aumentar la excreción renal de calcio para así reducir el calcio sérico. Incluye el uso de solución salina normal, diuréticos de asa y diálisis.

La terapia antirresortiva bloquea la acción destructora de los osteoclastos sobre el tejido óseo, lo cual disminuye la liberación da calcio por parte de éste. Los bisfosfonatos, la calcitonina, la plicamicina, los esteroides, y otros constituyen los inhibidores de la reabsorción ósea.

Solución salina normal. Calcitonina. La solución salina promueve la expansión del volumen, corrigiendo la deshidratación ocasionada por la hipercalcemia y permitiendo la filtración glomerular de calcio, lo que favorece la excreción renal del mismo. El tratamiento con 40

La calcitonina es una hormona anabólica del tejido óseo que, rápidamente, es capaz de bloquear la reabsorción ósea por parte de los osteoclastos. Además, la calcitonina puede aumentar la


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excreción renal de calcio por un efecto directo sobre los túbulos renales y contribuye a aliviar el dolor óseo del paciente afectado. La calcitonina se utiliza en dosis de 4-8 UI/kg, subcutánea o endovenosa, cada 6 a 12 horas. Esta medicación actúa rápidamente en 4 a 6 horas y reduce el calcio sérico en un promedio de 2 a 3 mg/dl, por 1 a 4 días. La calcitonina es relativamente segura, aunque puede ocasionar náusea, rubor, inflamación localizada en el sitio de aplicación y malestar general. Bifosfonatos. Los bifosfonatos son agentes tóxicos para los osteoclastos que inhiben la reabsorción ósea, la actividad de los precursores de los osteoclastos y la disolución de los cristales de hidroxiapatita. También previenen el reconocimiento del hueso por parte de los osteoblastos y tienen una tasa baja de efectos adversos (síndrome febril transitorio, reacciones cutáneas, etc.). Los siguientes dos bifosfonatos cuentan con aprobación para el tratamiento de la hipercalcemia humoral maligna. Pamidronato: una dosis única de 90 mg de pamidronato endovenoso comienza a reducir los niveles de calcio en 2 a 6 días, con un pico de actividad en 5 a 6 días y con una duración de acción de 28 días. Su potencia es tal, que puede llegar a normalizar el calcio sérico en 60% a 100% de los pacientes afectados. Zoledronato: una dosis única de 4 mg de zoledronato endovenoso comienza a reducir los niveles de calcio en 2 a 4 días, con un pico de actividad en 5 a 7 días y una duración de acción más prolongada que la del pamidronato, de 32 a 43 días. Su potencia es mayor que la del pamidronato, lo cual permite controlar entre 80% y 100% de los casos de hipercalcemia humoral maligna. Plicamicina. La plicamicina es un potente inhibidor de la síntesis de ARN en los osteoclastos que impiden su actividad. La plicamicina actúa rápidamente (1272 horas), con una duración de acción de hasta 14 días y una reducción máxima de las cifras de calcio sérico de 1-2 mg/dl. Sin embargo, la toxicidad

renal, hepática y hematológica de esta medicación hace que su uso se limite a pacientes con hipercalcemia refractaria a otros tratamientos. . Esteroides. Los esteroides se encuentran indicados únicamente en el tratamiento de tumores sensibles a ellos (algunas leucemias y linfomas) y tumores con actividad de α-1 hidroxilasa (algunos linfomas, carcinoma renal, etc.) que inducen cantidades excesivas de vitamina D con el consecuente aumento de la absorción de calcio desde el intestino delgado. La hidrocortisona, en dosis de 200 a 400 mg/día por 3-4 días, puede reducir el calcio sérico en 0,5 a 3 mg/dl. Sin embargo, el inicio de la acción de los esteroides es lento (7 días), lo que implica el uso de otros agentes en espera de su efecto terapéutico.

ESQUEMA DE TRATAMIENTO Considerando la fisiopatología de la hipercalcemia y la rapidez, la potencia, y la duración de acción de los agentes utilizados para tratar esta complicación, se propone el siguiente esquema de tratamiento: 1.

Tratar el tumor si es posible.

2.

No restringir la ingestión en la dieta del calcio.

3.

Movilizar al paciente.

4.

Restaurar Hidratación. Hidratar al paciente con solución salina normal al 0,9% a velocidad de infusión entre 200 y 400 ml por hora.

5.

Pamidronato, 90 mg dosis única en 2 a 3 horas, o zoledronato, 4 mg, endovenosos dosis única en 15 minutos.

6.

Añadir calcitonina en los cuadros de hipercalcemia Severa (con riesgo vital) durante 2-3 días 4-8 UI/kg, subcutánea o endovenosa cada 6 a 12 horas.

7.

Iniciar solo si adecuada hidratación y sobrecarga de fluidos Furosemida, 20-80 mg IV cada 4 a 6 horas en dosis ascendente de acuerdo con la necesidad.

8.

Si la hipercalcemia es refractaria, repetir la dosis de zoledronato, 8 mg, o indicar plicamicina. 41


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9.

Esteroides cuando estén indicados (hipercalcemia debida a excesiva secreción de vitamina D o hipercalcemia secundaria a destrucción ósea por tumor presente en el hueso). Prednisona 40 a 100 mg dia dividida en 4 dosis Ó Hidrocortisona 100 mg iv cada 8 horas Ó metilprednisolona bolo IV 1 mg /kg seguido de 20 mg IV cada 6 horas.

10. Repleción de fosfato: oral: recomendado en algunos casos con fosforo sérico < 3 mg/dl. 1 a 1.5 gr dia dividido en varias tomas hasta fosforo >3 mg/dl Fosfato IV: Raramente indicado. En Hipercalcemia severa y fosforo menor de 1.5, con insuficiencia renal o cardiaca. 1500 mg cada 6 a 8 horas.

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11. Diálisis: Puede ser el tratamiento de elección en la hipercalcemia severa complicada con insuficiencia renal.

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DISFUNCION PLAQUETARIA EN UREMIA CESAR JERONIMO VILLALOBOS SANCHEZ Residente de II año de Medicina Interna. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Hospital de San José. Bogotá. Colombia. Correo electrónico: cesarvillalobosmd@gmail.com.

INTRODUCCIÓN Los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) son propensos a desarrollar complicaciones debido alteraciones en dos procesos homeostáticos diferentes: sangrado y trombosis. La terapia de reemplazo renal ha ayudado a reducir los episodios de sangrado, pero el riesgo de morbimortalidad debido a hemorragia persiste. La hemorragia ocurre en enfermedad renal crónica a pesar de un perfil de coagulación normal o por la disfunción plaquetaria inducida por algunas toxinas urémicas. El sangrado en ERC puede ocurrir a diferente nivel (cutáneo, gastrointestinal, sistema nervioso central, retroperitoneal y pleural). La patogénesis de la diátesis hemorrágica en ERC es multifactorial y no puede ser explicada en base a un solo mecanismo de acción. Los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) frecuentemente requieren ser intervenidos quirúrgicamente y tienen alto riesgo de hemorragia peri operatoria. La disfunción plaquetaria adquirida por acumulación de toxinas urémicas, la anemia asociada al descenso del filtrado glomerular (FG) y diversos fármacos, son los principales factores implicados en la fisiopatología de la hemorragia en la uremia. El conocimiento y abordaje de todos estos factores, reducirá el riesgo de hemorragia perioperatoria en el paciente con enfermedad renal crónica avanzada.

HISTORIA Los enfermos urémicos presentan con frecuencia complicaciones hemorrágicas que condicionan una importante morbi-mortalidad. La primera descripción que se conoce de una complicación hemorrágica severa en la uremia fue realizada en 1764 por Giovanni Battista Morgagni en su Epístola

Anatómico-Médica XLI de la «Opera Omnia». En 1827, Richard Bright destacó que los pacientes con insuficiencia renal presentaban frecuentemente púrpuras cutáneas. Esta asociación fue confirmada por Riesmann en 1907, quien concluyó que las complicaciones hemorrágicas en pacientes urémicos eran probablemente debidas a la acción de una toxina que «además de actuar sobre las paredes vasculares, también podía afectar la integridad de la sangre». Es hasta la década de los 50 y, especialmente durante los últimos 20 años, en que se ha investigado la fisiopatología de esta diátesis hemorrágica y se han desarrollado diversas alternativas terapéuticas. FISIOPATOLOGIA A pesar de no estar completamente dilucidado el mecanismo fisiopatológico de la diátesis hemorrágica en la uremia, los estudios realizados apuntan hacia la existencia de una alteración del funcionamiento plaquetario y de su interacción con el subendotelio vascular, ya que no se han descrito alteraciones importantes de la coagulación o la fibrinolisis en estos pacientes. El estudio de los mecanismos específicos de la coagulación no ha demostrado alteraciones que expliquen el sangrado urémico. La prolongación del tiempo de protrombina descrita en los primeros estudios no era constante y de escasa magnitud, y era probablemente debida a insuficiencia hepática y/o a déficit de vitamina K. Por otro lado, la fibrinolisis frecuentemente se halla disminuida en la uremia. El recuento plaquetario se halla dentro del rango de la normalidad en la uremia, aunque se han descrito trombocitopenias leves. De todas formas, la trombocitopenia no es constante ni de magnitud suficiente para adquirir repercusión clínica. 43


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Con el desarrollo de nuevos ensayos biológicos se pudo comprobar que el tiempo de sangría, un marcador global de la hemostasia primaria, estaba prolongado en estos pacientes. La retención y activación plaquetaria sobre superficies extrañas estaba igualmente disminuida. Los estudios sobre la agregación plaquetaria in vitro arrojan resultados discrepantes. Mientras la mayoría de autores han descrito que la agregación plaquetaria en respuesta a los agentes agregantes ADP, colágeno, epinefrina y trombina está disminuida, otros han observado una agregación normal o incluso aumentada en la uremia. La sensibilidad in vitro de las plaquetas urémicas a diversos agentes agregantes (ADP, epinefrina, trombina o colágeno), así como la respuesta al efecto sinérgico de diversas combinaciones de dos de estos agentes a bajas concentraciones están disminuidas, sugiriendo una hiporeactividad frente a agentes agregantes. Más recientemente se ha descrito que la agregación plaquetaria inducida por cizallamiento (shear stress) y la interacción plaqueta-subendotelio y plaqueta-plaqueta en estudios de perfusión ex vivo, técnicas ambas que simulan las condiciones más cercanas a las condiciones fisiológicas, están disminuidas en la uremia, confirmando la disfunción plaquetaria en la uremia. Cuando las plaquetas urémicas son incubadas con plasma normal se observa una mejoría en la agregación, aunque ésta no se normaliza, sugiriendo la existencia de un defecto plaquetario intrínseco. Cuando las plaquetas de controles sanos son incubadas en presencia de plasma urémico, la agregación disminuye, sugiriendo que factores plasmáticos presentes en pacientes con insuficiencia renal alteran el funcionalismo plaquetario.

– – – – –

Aumento de la síntesis de prostaciclina vascular. Alteraciones cuantitativas y/o cualitativas del factor von Willebrand. Aumento de la síntesis de óxido nítrico. Hiperparatiroidismo. Efecto deletéreo de la hemodiálisis sobre el funcionamiento plaquetario.

CLINICA El sangrado urémico se manifiesta frecuentemente en forma de púrpura, equimosis, sangrado en zonas de punción o de mucosas (epistaxis, gingivorragias, etc.). Más raramente puede manifestarse en forma de hemorragias graves o, incluso potencialmente letales, como sangrado gastrointestinal, hemopericardio, hemotórax, hematoma subdural o sangrado retroperitoneal. Las hemorragias graves raramente ocurren de forma espontánea. El sangrado gastrointestinal (esofagitis, gastritis, duodenitis.), especialmente frecuente en pacientes con insuficiencia renal aguda en hemodiálisis, es debido a ulceraciones en la mucosa o a la presencia de angiodisplasia a nivel digestivo. La hemorragia cerebral es más frecuente que en la población general. El hematoma subdural o la hemorragia subaracnoidea (presente en el 5-15% de los pacientes hemodializados), se asocia generalmente con traumatismo craneal, hipertensión arterial, así como al efecto deletéreo de la hemodiálisis sobre las plaquetas o la necesidad de anticoagulación durante el procedimiento. Por otro lado, en los pacientes urémicos sometidos a cirugía mayor o a procedimientos invasivos (p. ej. biopsia renal o hepática) el sangrado puede ser una complicación grave e incluso potencialmente letal.

DIAGNOSTICO Sin embargo, la naturaleza precisa de la alteración hemostática en la uremia es actualmente desconocida y su patogenia sea probablemente multifactorial.los siguientes son los mecanismos implicados hipotéticamente en la fisiopatología del sangrado urémico: – – – –

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Hematocrito disminuido. Alteraciones intrínsecas del funcionalismo plaquetario. Efecto tóxico de factores plasmáticos (toxinas urémicas). Disminución de la generación de tromboxano A2 plaquetario.

El diagnóstico del sangrado urémico es eminentemente clínico. Sin embargo, un test de laboratorio sencillo y útil, considerado un marcador discriminante de disfunción hemostática en estos pacientes es el tiempo de sangría, aunque su valor como predictor clínico de hemorragia es cuestionado. Este test se ha utilizado clásicamente como marcador y para la monitorización de la trombopatía urémica, sin embargo el tiempo de sangría depende del tipo de incisión, de las características de la piel y de la colaboración del paciente. Aunque también se han descrito alteraciones de la agregación plaquetaria in vitro frente a diversos agonistas en la


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uremia, éstas son inconstantes y no se ha podido demostrar que guarden una correlación con la clínica hemorrágica de estos pacientes, por lo que su utilidad diagnóstica es limitada. Otros test que miden el funcionalismo plaquetario como la agregación plaquetaria inducida por cizallamiento o los estudios de perfusión ex vivo, que son técnicas más sensibles, han confirmado la disfunción plaquetaria, aunque no hay estudios que confirmen su utilidad en el diagnóstico de la gravedad de la disfunción hemostática en la uremia. Las pruebas de coagulación (tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, fibrinógeno) están generalmente dentro de la normalidad en estos pacientes, así como frecuentemente el recuento de plaquetas. Adicionalmente, no existe en la actualidad un test screening para evaluar la disfunción plaquetaria: Ni el tiempo de sangría ni el PFA-100 (platelet function analyzer, prototipo de una nueva generación de analizadores diseñado para screening de defectos de la función plaquetaria) son sensibles para identificar defectos plaquetarios en personas asintomáticas. Un estudio en 148 pacientes con desórdenes plaquetarios conocidos, la sensibilidad del tiempo de sangría fue de 36% y el PFA-100 de 30%; la sensibilidad combinada fue de 48%.

tiempo de sangrado. Tanto la hemodiálisis como la diálisis peritoneal son igualmente efectivas en la depuración de toxinas y por tanto en prevenir la hemorragia perioperatoria. Por ello aquellos pacientes que se encuentren en fase de una ERC avanzada y el paciente requiera una intervención quirúrgica de forma programada se podría valorar iniciar diálisis antes de realizar el procedimiento quirúrgico. En los pacientes que se encuentren en programa de hemodiálisis, ésta se hará antes de la intervención. Para prevenir el sangrado se llevará a cabo la hemodiálisis sin heparina, realizando frecuentes lavados del sistema. En caso de que se haya realizado hemodiálisis con heparina conviene esperar un tiempo prudente antes de ir a quirófano. 2.

CORRECCIÓN DE LA ANEMIA: El empleo de EPO recombinante humana y análogos derivados permite mejorar la anemia asociada a la insuficiencia renal crónica. Su uso requiere disponer de unos depósitos adecuados de hierro pudiendo precisar la administración de hierro oral ó intravenoso. Con estas medidas podremos corregir la anemia asociada a la ERC y acortar el tiempo de sangrado. Desde la administración de la EPO hasta obtener una respuesta adecuada en los niveles de hematocrito puede pasar un periodo de 2-6 semanas, por lo que el uso de estos agentes debería iniciarse de forma precoz, antes de que el paciente acuda al quirófano. Las transfusiones de sangre no son recomendables de forma crónica, pues es posible la inmunización de un paciente que en un futuro pueda precisar un trasplante renal. Las transfusiones sanguíneas están indicadas en casos de sangrado agudo e intervenciones quirúrgicas urgentes.

3.

SUSPENSION DE FÁRMACOS ( A N T I A G R E G A N T E S Y ANTICOAGULANTES): La suspensión de fármacos antiagregantes se debe individualizar según el tipo de cirugía que se vaya a realizar y de la valoración del riesgo beneficio de su retirada (trombosis/sangrado). En general se aconseja suspender los antiagregantes al menos 72 horas antes de la cirugía. Igualmente se aconseja retirada de anticoagulación oral e iniciarla con heparina y

PREVENCIÓN DEL SANGRADO UREMICO Aunque la diálisis ha reducido la incidencia de hemorragias severas en los pacientes urémicos, no ha eliminado el riesgo de sangrado. Incluso, la hemodiálisis podría favorecer el sangrado debido a la activación plaquetaria inducida por el contacto con superficies artificiales, así como por el uso de heparina para evitar la coagulación del circuito. En pacientes con sangrado gastrointestinal, hematoma subdural u otra hemorragia grave puede minimizarse el riesgo de sangrado realizando hemodiálisis sin heparina o diálisis peritoneal. El uso de concentrados de plaquetas en el sangrado urémico se ha revelado poco eficaz, ya que las plaquetas normales se vuelven rápidamente disfuncionantes en un medio ambiente urémico. a)

MEDIDAS GENERALES:

1.

ELIMINAR TOXINAS URÉMICAS: Las toxinas acumuladas en la uremia contribuyen a la disfunción plaquetaria. Su eliminación mediante tratamiento sustitutivo de la función renal, contribuye a mejorar el funcionamiento plaquetario y acortar el

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evitar el uso de fármacos frecuentemente empleados en los servicios quirúrgicos como son los AINES, los cuales inhiben reversiblemente la COX y su empleo conlleva un elevado riesgo de sangrado.

estrógenos en la prevención del sangrado. Su mecanismo de acción para prevenir el sangrado no es del todo conocido. Se cree que inhiben la L- arginina, precursora del oxido nítrico, mejorando la agregación plaquetaria. Además han demostrado mejorar el tiempo de sangría por incremento de la reactividad plaquetaria y disminución de la activación plaquetaria. Cuando se realiza cirugía mayor programada es aconsejable administrar estrógenos conjugados (Premarin®, Wyeth, France) 0,6 mg/kg/día por vía e.v. durante cinco días en la semana previa a la intervención quirúrgica, 50 mg por vía oral o a traves de un parche trasndérmico de estrógeno(estradiol) 50-100mcg/día aplicados dos veces a la semana. Además es importante que el paciente presente unas cifras de hematocrito iguales o superiores al 30%, por lo que estaría indicado el tratamiento previo con eritropoyetina recombinante humana si el paciente está anémico. El efecto de los estrógenos aparece a las 24 horas, con un pico máximo de acción a los 5-7 días, manteniendo su efecto durante 2 semanas. Este inicio de acción más lenta hace que su principal indicación sea la preparación electiva (crónica) antes de la intervención quirúrgica, muy útil en pacientes quienes necesitan un control sostenido del sangrado tanto en hombre como en mujeres.

b) MEDIDAS ESPECÍFICAS: 1.

2.

3.

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DESMOPRESINA: Este agente es un derivado sintético de la vasopresina-ADH con un menor efecto presor. Su mecanismo de acción, en la prevención y tratamiento del sangrado urémico, se relaciona con la liberación de factor VIII y multímeros de fvW del endotelio. La desmopresina (Minirin®, Ferring Laboratories, Suecia) se administra a la dosis de 0.3-0.4 mcg/ kg i.v / s.c disueltos en solución salina para pasar en 15-30 minutos. Su actividad aparece a los 30-60 minutos, con una duración de su efecto de 6-12 horas. Su principal indicación está en la prevención y tratamiento del sangrado agudo y antes de realizar cirugía menor, extracciones dentarias, biopsias, etc . En una reciente revisión sobre las recomendaciones basadas en la evidencia, para el tratamiento del sangrado urémico, el uso de la desmopresina se incluiría con un grado de recomendación I y de evidencia A. Los depósitos de factor de von willebrand pueden ser depletados después de repetir su administración lo que causa taquifilaxis. Los efectos adversos incluyen cefalea, fluhsing, taquicardia, hipotensión y raramente eventos trombóticos. CRIOPRECIPITADOS: El empleo de estos crioprecipitados acorta el tiempo de sangrado en la uremia. Su mecanismo de acción es aportar el contenido de un sobrenadante posterior a la descongelación del plasma rico en fibrinógeno, fibronectina, factor de vWb, factor VII y factor VIII. Se administran 10 U i.v iniciándose su efecto en la primera hora y se mantiene entre 12-24horas. El hecho de que sea una fuente potencial para transmitir infecciones ha limitado su uso a aquellos casos refractarios a la desmopresina y frecuentes transfusiones sanguíneas. ESTRÓGENOS: La observación de que pacientes con enfermedad de von Willebrand y telangiectasia hereditaria, mejoraran durante el embarazo motivo el uso de

4.

FÁRMACOS ANTIFIBRINOLÍTICOS: la inflamación sistémica presente en la uremia está asociada con la activación del sistema fibrinolítico, por tanto el empleo de estos agentes (ácido tranexámico) podría acortar el tiempo de sangrado en la uremia.

TRATAMIENTO DEL SANGRADO UREMICO En caso de sangrados poco importantes (de la zona de punción, equimosis, epistaxis, etc.) se administrará desmopresina a las dosis antes señaladas. En caso de sangrados moderado-severos se intentará mantener el hematocrito por encima del 30%, se administrará desmopresina y, en caso de no ser suficiente, se administrarán crioprecipitados. En caso de preverse que el sangrado sea prolongado se iniciará la administración de estrógenos conjugados. Mientras persista el riesgo de sangrado se realizarán hemodiálisis sin heparina o diálisis peritoneal.


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CONCLUSIONES De acuerdo a lo revisado se puede concluir que el defecto hemostático presente en los pacientes urémicos es debido a una alteración del funcionalismo plaquetario y de su interacción con el subendotelio vascular, cuyo origen es multifactorial y no totalmente esclarecido. La anemia probablemente contribuya de forma importante en este defecto hemostático, ya que los valores bajos de hematocrito tienen un efecto adverso sobre el componente reológico de la interacción plaquetasubendotelio. La diálisis sólo corrige parcialmente la alteración hemostática, por lo que no se puede establecer un vínculo directo entre las llamadas «toxinas urémicas» y la trombopatía urémica. Finalmente, numerosas evidencias sugieren que la propia técnica de hemodiálisis podría tener un efecto deletéreo sobre la hemostasia primaria. El test que mejor se correlaciona con la clínica de sangrado en la uremia sigue siendo el tiempo de sangría, aunque sería interesante evaluar el valor diagnóstico de los nuevos test diagnósticos que se han desarrollado en los últimos años (agregación plaquetaria inducida por cizallamiento o estudios de perfusión ex vivo). Finalmente, en el aspecto terapéutico se ha establecido el efecto beneficioso aunque corto de la desmopresina, así como el efecto hemostático prolongado de los estrógenos conjugados, y la importancia de mantener unos niveles correctos de hematocrito. El manejo del sangrado perioperatorio en el paciente urémico lo podríamos sintetizar: Cirugía menor, extracciones dentarias, biopsias y cirugía de urgencia: medidas generales y

desmopresina. Cirugía mayor programada: medidas generales + estrógenos conjugados 5 días antes del procedimiento más desmopresina 1 hora antes de la intervención.

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FE DE ERRATAS

En el numero anterior de la revista Volumen 1 Numero 3 en la pag. 10 hay un error en el resumen en lo referente a las palabras clave, siendo el término correcto Enfermedad de Berger. Se presenta nuevamente el resumen con el término correcto.

NEFROPATIA POR IgA PRIMARIA DESCRIPCION CLINICA EN PACIENTES DIAGNOSTICADOS EN EL HOSPITAL SAN JOSÉ DURANTE LOS AÑOS 1997 A 2007 RESUMEN La Nefropatía por IgA es la forma más común de glomerulonefritis. Tiene múltiples presentaciones clínicas desde hematuria monosintomática, proteinuria hasta compromiso severo de la función renal. Objetivo: Describir las manifestaciones clínicas y evolución de Nefropatía por Ig.A . Metodologia: Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo. Se identificaron 77 casos de pacientes adultos que acudieron a consulta de Nefrología del HSJ entre 1997 y 2007 con diagnóstico documentado con biopsia. Resultados: La edad promedio fue 34,6 años, el 55% eran mujeres, el rango de edad de mayor presentación fue entre 25 a 44 años. Al momento del diagnostico el 97% presentaba hematuria, con predominio microscópica 72%, proteinuria el 66,7% con rango nefrótico el 32% y alteración de la función renal en el 62% de los casos . Se observó Hipertensión

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arterial en el 50%. La ecografía reportó cambios crónicos en el 31% mientras que el 48% tenía hallazgos histopatológicos estadío 2. Durante el seguimiento se redujo la frecuencia de hipertensión al 37% y parece existir tendencia reducción de proteinuria estando presente en el 37% . Conclusion: Los hallazgos reportados son consistentes con los publicados en otras series de casos, sin embargo encontramos una mayor frecuencia de compromiso de la función renal que podría sugerir que los pacientes son remitidos tardíamente a consulta de nefrología siendo retenidos en otros niveles de atención cuando las manifestaciones de la enfermedad no son tan floridas. Los datos sobre evolución de la enfermedad deben interpretarse con precaución por las pérdidas en seguimiento. No se evaluó la respuesta terapéutica a las diferentes alternativas de tratamiento, lo cual motiva investigaciones de carácter prospectivo. Palabras clave: Nefropatía por IgA, Enfermedad de Berger, Enfermedad Glomerular Primaria.


Revista asocolnef oct dic 2009