Issuu on Google+

NR 1 5 VI 2014

zdjęcie: Paweł Grochocki

TRZY PYTANIA DO... PROF. DR. HAB. BARTOSZA ŁOZY,

cają uwagę nowości w zakresie badań podstawowych, molekularnych i fizjologicznych, dających wgląd w etiopatogenezę zaburzeń psychicznych. Suma wiedzy w tym zakresie pozwala już na prezentację spójnych koncepcji. Zapraszamy też wszystkich praktyków klinicystów na sesje przeglądowe, w tym dotyczące psychoterapii, zbierające całokształt współczesnej wiedzy w poszczególnych tematach. Od psychiatrii dzieci i młodzieży, przez wielkie problemy terapeutyczne – schizofrenię, uzależnienia, zaburzenia afektywne i inne domeny – będziemy prezentować nowe możliwości leczenia.

PRZEWODNICZĄCEGO KOMITETU NAUKOWEGO IPC Kurier Konferencyjny: Jak określiłby Pan specyfikę International Psychiatric Conference? Bartosz Łoza: To konferencja Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, dążącego do umiędzynarodowienia polskiej psychiatrii. Będąc w środku Europy, byliśmy dotychczas skazani na wędrówki po zagranicznych kongresach i przegląd doniesień w Internecie. Tymczasem tego typu wymiana naukowa jest niezbędna w rozwoju każdego lekarza, dostarcza wiedzy i weryfikuje dotychczasowe po-

glądy. Lekarze działają nie na podstawie wytycznych czy standardów różnych instytucji, lecz na podstawie aktualnej wiedzy medycznej. Tę oferujemy w trakcie IPC.

W TYM WYDANIU:

ZABURZENIA SNU W LICZBACH

KK: Czego możemy się spodziewać po tym wydarzeniu? B.Ł.: Myślę, że uczestnicy będą mieli okazję „przeżyć” nową odsłonę współczesnej psychiatrii klinicznej, która dzięki dostępności do skutecznych leków, przekracza kolejny horyzont celów, oferując możliwości poprawy funkcjonalnej. Inaczej mówiąc, psychiatria kliniczna przestaje „usuwać objawy”, a mierzy się z poprawą czynnościową, reintegracją i wymiarem społecznym terapii.

KK: Jak Pan ocenia program tegorocznej konferencji IPC? B.Ł.: W programie znajdziemy wszystko, co współcześnie jest ciekawe w psychiatrii. Oprócz klasycznych „update-ów” tematycznych, zwra-

WYBIERAM SIĘ NA...

Wybieram się na sesję pt. „Plastyczność mózgu – modele zwierzęce”, gdyż to temat poświęcony możliwości modelowania zachowań pacjentów. Z pewnością wezmę też udział w sesji nt. zaburzeń snu, ponieważ sam budzę się o 5 rano...

prof. dr hab. n. med. Jerzy Samochowiec

POLECAMY WASZEJ UWADZE:

Symptom Dimensions of Major Depression – Circuits and Targets, prof. Siegfried Kasper (Austria), Uniwersytet Medyczny, Wiedeń 5 czerwca, godz.: 12:30-14:00, Hall B

opracował: dr Łukasz Bojarski

ROZMOWA NA TEMAT ROZPOZNAĆ DEPRESJĘ

Z prof. dr hab. n. med. Dominiką Dudek, kierownikiem Zakładu Zaburzeń Afektywnych Katedry Psychiatrii UJ CM rozmawiamy o problemach związanych z rozpoznawaniem depresji.

s. 2

OPINIE PRZYSZŁOŚĆ PSYCHIATRII

Psychiatria to część medycyny, której znaczenie wzrasta z dekady na dekadę ze względu na coraz większe rozpowszechnienie zaburzeń psychicznych. Dlatego warto uświadomić sobie wyzwania, jakie przed nią stoją.

7-8 h – tyle wynosi statystyczna średnia długość snu nocnego dorosłego człowieka

30 – to procent osób w całej populacji, które skarżą się na co najmniej jeden z objawów bezsenności (wg kryteriów DSM-IV)1)

16% - zgłasza nadmierną senność w ciągu dnia, która nie pozwala im normalnie funkcjonować przez co najmniej kilka dni w tygodniu

10-15% – to szacowany odsetek osób cierpiących na bezsenność w całej populacji

1,4 – tyle razy wyższe jest ryzyko wystąpienia bezsenności u kobiet niż u mężczyzn2)

3-4 na 10 000 – to szacowana częstość występowania narkolepsji w populacji europejskiej

6% – tyle osób z całej populacji cierpi na pierwotną bezsenność, która utrzymuje się przez co najmniej miesiąc1)

37% – tyle osób w całej populacji cierpi na nadmierną senność w ciągu dnia, która upośledza ich funkcjonowanie przez co najmniej kilka dni w miesiącu

15-20% – to prewalencja życiowa somnambulizmu

s. 3

PO GODZIANCH WARSZAWA NIGDY NIE ŚPI

Warszawa nie zasypia nigdy, szczególnie gdy zaczyna się wiosna. Otwierają się na nowo małe kafejki, które paryskim czy mediolańskim zwyczajem wystawiają stoliki z krzesełkami na zewnątrz, do życie powracają takie letnie miejscówki, jak Plac Zabaw, Na Lato, Zielony Jazdów czy Barka. Brakuje dnia i nocy, żeby być wszędzie i chłonąć energię miasta. Są jednak pewne miejsca, w których być trzeba.

Źródła (brak przypisu w tekście oznacza, że wykorzystano pozycję nr 3 z listy źródeł): 1) Roth T., Insomnia: Definition, prevalence, etiology, and consequences. „Journal of Clinical Sleep Medicine” (official publication of the American Academy of Sleep Medicine), 2007; 3 (5 Suppl): 7-10. 2) Several Sleep Disorders Reflect Gender Differences, „Psychiatric News”, 2007; 42(8): 40. 3) Wilson S., Nutt D.J., Sleep Disorders, Oxford University Press, New York, 2013.

s. 4

1


trazodoni trazod odoni oni ni hy hydro hydrochloridum drochl chlori oridum um

ROZMAWIAMY Z PROF. DR HAB. N. MED. DOMINIKĄ DUDEK, KIEROWNIKIEM ZAKŁADU ZABURZEŃ AFEKTYWNYCH KATEDRY PSYCHIATRII UJ CM Kurier Konferencyjny: Pani Profesor, choć depresja znajduje się w grupie czterech chorób, które uznane zostały przez WHO za główne przyczyny inwalidztwa na świecie, to jednak większość przypadków depresji pozostaje niezdiagnozowana. Jakie są tego przyczyny? Dominika Dudek: Myślę, że jest to zjawisko dość złożone. Powodów jest wiele. Po pierwsze, pacjent, żeby zgłosił się z powodu zaburzeń psychicznych, często musi przełamać sporo różnych oporów, boi się stygmatyzacji. W wielu środowiskach pójście do psychiatry jest sprawą wstydliwą. Spotykamy się na co dzień z tym, że pacjent uważa, że jeśli pójdzie do „takiego lekarza” i będzie zażywać „takie leki”, a dowiedzą się o tym jego sąsiedzi czy ktoś w miejscu pracy, to będzie „skreślony”. Wielokrotnie jest też tak, że pacjent nie chce brać zwolnienia lekarskiego od psychiatry, często zatem mamy do czynienia z oporem po stronie pacjenta. Z drugiej strony, zaburzenia depresyjne najczęściej mają łagodne i umiarkowane nasilenie. Często na plan pierwszy w tego typu przypadkach wysuwają się różne dolegliwości somatyczne, skargi na stan fizyczny albo pacjenci zgłaszają rozmaite niespecyficzne objawy, jak: zaburzenia snu, utrata energii, męczliwość, brak apetytu. Są to symptomy, które przecież występują w wielu różnych chorobach i z takimi objawami pacjenci zgłaszają się do lekarzy nie-psychiatrów, czyli do lekarzy ogólnych. Wówczas pacjent nie jest nastawiony na to, że będzie mówić o swoim stanie psychicznym i nawet uważa to za coś krępującego czy głupiego lub „nie na miejscu”, „zawracanie głowy” tym, że jest mu smutno. Lekarz pierwszego kontaktu też nie jest nastawiony na poszukiwanie problemów związanych ze stanem psychicznym, co czasami wiedzie do długiej, skomplikowanej i niepotrzebnej diagnostyki, która do niczego nie prowadzi lub powoduje, że proces diagnostyczny jest opóźniony. Reasumując, w odpowiedzi na Pana pytanie wskazałabym na jakiś lęk związany ze stygmatyzacją i z tą trudnością przyznania się do zaburzeń psychicznych, a z drugiej strony na niecharakterystyczny obraz psychopatologiczny, który błędnie ukierunkowuje postępowanie diagnostyczne.

Lek z wyboru w leczeniu depresji z agitacją i niepokojem oraz depresji z bezsennością 1,2

1) Psychiatria Polska, 2011, tom XLV, numer 4, strony 611-625 Marek Jarema, Dominika Dudek, Jerzy Landowski, Janusz Heitzman, Jolanta Rabe-Jabłońska, Janusz Rybakowski; Trazodon - lek przeciwdepresyjny: mechanizm działania i miejsce w leczeniu depresji. 2) Jarema M, red.; Standardy leczenia farmakologicznego niektórych zaburzeń psychicznych. Gdańsk, Via Medica, 2011.

CHARAKTERYSTYKA PRODUKTU LECZNICZEGO

KK: Wspomniała Pani o lekarzach pierwszego kontaktu. Czy w Pani mniemaniu lekarze rodzinni poświęcają wystarczająco dużo uwagi zdrowiu psychicznemu swoich pacjentów? DD: Wydaje mi się, że nie. Powiem tak: jest lepiej, dlatego TRI/001/06/2014

1. NAZWA PRODUKTU LECZNICZEGO TRITTICO CR, 75 mg lub 150 mg, tabletki o przedłużonym uwalnianiu 2. SKŁAD JAKOŚCIOWY I ILOŚCIOWY Każda tabletka o przedłużonym uwalnianiu zawiera 75 mg chlorowodorku trazodonu (Trazodoni hydrochloridum ), co odpowiada 68,3 mg trazodonu. Każda tabletka o przedłużonym uwalnianiu zawiera 150 mg chlorowodorku trazodonu (Trazodoni hydrochloridum ), co odpowiada 136,6 mg trazodonu. 3. POSTAĆ FARMACEUTYCZNA Tabletka o przedłużonym uwalnianiu, z nacięciami ułatwiającymi podział na 3 równe dawki. 4. WSKAZANIA TERAPEUTYCZNE DO STOSOWANIA Zaburzenia depresyjne o różnej etiologii, w tym depresja przebiegająca z lękiem. 5. DAWKOWANIE I SPOSÓB PODAWANIA Dawkowanie Dzieci i młodzież Nie należy stosować trazodonu u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat ze względu na brak danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania. Dorośli 75–150 mg na dobę w dawce pojedynczej wieczorem przed snem. Dawkę można zwiększyć do 300 mg na dobę w dwóch dawkach podzielonych. U pacjentów hospitalizowanych dawkę można zwiększyć do 600 mg na dobę w dawkach podzielonych. Pacjenci w podeszłym wieku Zalecana dawka początkowa u pacjentów w bardzo podeszłym wieku lub u pacjentów wyniszczonych wynosi 100 mg na dobę w kilku dawkach podzielonych lub w dawce pojedynczej, podanej wieczorem przed snem. Dawkę można stopniowo zwiększać pod kontrolą lekarza w zależności od tolerancji i skuteczności, tak jak opisano w dawkowaniu dla dorosłych, jednak zasadniczo nie należy u tych pacjentów stosować dawek pojedynczych większych niż 100 mg. Mało prawdopodobne jest, aby zaszła konieczność zwiększenia dawki dobowej powyżej 300 mg. Niewydolność wątroby Trazodon podlega intensywnemu metabolizmowi wątrobowemu, jego stosowanie może się także wiązać z działaniem hepatotoksycznym (patrz także punkty 7 i 8). Z tych powodów należy zachować ostrożność, przepisując go pacjentom z niewydolnością wątroby, zwłaszcza w przypadkach ciężkiej niewydolności. Należy rozważyć okresowe kontrolowanie czynności wątroby. Niewydolność nerek Zazwyczaj nie ma konieczności dostosowania dawki, jednak należy zachować ostrożność, przepisując lek pacjentom z ciężką niewydolnością nerek (patrz też punkt 7). Sposób podawania Produkt leczniczy TRITTICO CR należy stosować wyłącznie u pacjentów dorosłych. Leczenie należy rozpocząć od podawania dawki wieczornej, zwiększając stopniowo dawkę dobową. Leczenie powinno trwać co najmniej miesiąc. Można zmniejszyć ryzyko wystąpienia działań niepożądanych (w następstwie zwiększenia czasu wchłaniania leku i zmniejszenia jego stężenia maksymalnego w osoczu), podając chlorowodorek trazodonu po posiłku. Tabletki z zaznaczoną linią podziału można dzielić na trzy części, co umożliwia stopniowe zwiększanie dawki w zależności od nasilenia choroby, masy ciała, wieku i ogólnego stanu zdrowia pacjenta. 6. PRZECIWWSKAZANIA • Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. • Stosowanie u pacjentów będących pod wpływem alkoholu lub leków nasennych. Ostry zawał mięśnia sercowego. 7. SPECJALNE OSTRZEŻENIA I ŚRODKI OSTROŻNOŚCI DOTYCZĄCE STOSOWANIA Stosowanie u dzieci i młodzieży do lat 18 Nie należy stosować trazodonu u dzieci i młodzieży poniżej 18. lat. Badanie kliniczne z udziałem pacjentów w tej grupie wiekowej wykazało, że stosowanie leków przeciwdepresyjnych częściej niż placebo prowadziło do myśli i zachowań samobójczych oraz wrogości (agresywność, negacja, złość). Ponadto nie prowadzono długoterminowych badań, dotyczących bezpieczeństwa stosowania leków przeciwdepresyjnych pod kątem ich wpływu na wzrost, dojrzewanie oraz rozwój procesów poznawczych i behawioralnych. Pacjenci w podeszłym wieku U pacjentów w podeszłym wieku może częściej wystąpić hipotonia ortostatyczna, senność lub inne skutki działania cholinolitycznego trazodonu. Podczas jednoczesnego stosowania trazodonu z innymi lekami psychotropowymi lub obniżającymi ciśnienie tętnicze należy uważnie rozważyć możliwość addytywnego efektu działania tych leków, a także uwzględnić obecność czynników ryzyka, takich jak np. choroba współistniejąca, które mogą zaostrzać wymienione powyżej działania trazodonu. W związku z tym należy informować pacjentów (oraz ich opiekunów) o możliwości wystąpienia takich reakcji i zalecić ich śledzenie po rozpoczęciu leczenia, zarówno przed jak i po zwiększeniu dawki. Samobójstwo, myśli samobójcze lub kliniczne nasilenie choroby Depresja związana jest ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczenia oraz samobójstwa. Ryzyko to utrzymuje się do czasu uzyskania pełnej remisji. Ponieważ poprawa może nie nastąpić w ciągu kilku pierwszych tygodni leczenia lub dłużej, pacjentów należy poddać ścisłej obserwacji do czasu wystąpienia poprawy. Z doświadczeń klinicznych wynika, że ryzyko samobójstwa może zwiększyć się we wczesnym etapie powrotu do zdrowia. Pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie lub pacjenci przejawiający przed rozpoczęciem leczenia znacznego stopnia skłonności samobójcze, należą do grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia myśli samobójczych lub prób samobójczych i należy ich poddać ścisłej obserwacji w trakcie leczenia. Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych nad lekami przeciwdepresyjnymi, stosowanymi u  dorosłych pacjentów z  zaburzeniami psychicznymi, wykazała zwiększone (w porównaniu z placebo) ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów w wieku poniżej 25 lat, stosujących leki przeciwdepresyjne. W trakcie leczenia, zwłaszcza na początku terapii i po zmianie dawki, należy ściśle obserwować pacjentów, szczególnie z grupy podwyższonego ryzyka. Pacjentów (oraz ich opiekunów) należy uprzedzić o konieczności zwrócenia uwagi na każdy objaw klinicznego nasilenia choroby, zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu, a w razie ich wystąpienia, o konieczności niezwłocznego zwrócenia się do lekarza. Aby ograniczyć ryzyko wystąpienia zachowań samobójczych, szczególnie na początku leczenia, należy przepisywać pacjentowi podczas wizyty jedynie ograniczone ilości trazodonu. Zaleca się ostrożne dawkowanie i regularną kontrolę u pacjentów z: padaczką, zwłaszcza należy unikać gwałtownego zwiększania lub zmniejszania dawki; niewydolnością wątroby lub nerek, zwłaszcza ciężką; chorobami serca, takimi jak dusznica bolesna, zaburzenia przewodnictwa lub blok przedsionkowo-komorowy różnego stopnia, niedawno przebyty zawał mięśnia sercowego; nadczynnością gruczołu tarczowego; zaburzeniami oddawania moczu, takimi jak rozrost gruczołu krokowego, choć nie należy oczekiwać problemów, gdyż trazodon wywiera jedynie nieznaczne działanie cholinolityczne; ostrą jaskrą z wąskim kątem, zwiększonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym, choć nie należy oczekiwać większych zmian ze względu na nieznaczne tylko działanie cholinolityczne trazodonu. Leczenie trazodonem należy przerwać, jeśli u pacjenta wystąpi żółtaczka. Stosowanie leków przeciwdepresyjnych u pacjentów ze schizofrenią lub innymi chorobami psychotycznymi może prowadzić do nasilenia objawów psychotycznych. Mogą nasilać się myśli paranoidalne. Podczas leczenia trazodonem pacjentów z psychozą maniakalno-depresyjną epizod depresyjny może przejść w epizod manii. W takim przypadku trazodon należy odstawić. Odnotowano interakcje w postaci wystąpienia zespołu serotoninowego lub złośliwego zespołu neuroleptycznego podczas jednoczesnego stosowania innych substancji o działaniu serotoninergicznym, w tym innych leków przeciwdepresyjnych (m.in. trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, selektywnych i nieselektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, inhibitorów monoaminooksydazy) oraz leków neuroleptycznych. Donoszono też o przypadkach złośliwego zespołu neuroleptycznego zakończonych zgonem w następstwie jednoczesnego stosowania neuroleptyków, dla których zespół ten jest znanym możliwym działaniem niepożądanym (dalsze informacje – patrz punkt 8). Ponieważ agranulocytoza może klinicznie przejawiać się objawami grypopodobnymi, bólem gardła i gorączką, zaleca się w razie wystąpienia takich objawów wykonać badanie krwi. U pacjentów stosujących trazodon odnotowano występowanie hipotonii, włącznie z hipotonią ortostatyczną i omdleniami. Podczas jednoczesnego stosowania leków obniżających ciśnienie tętnicze i trazodonu może zachodzić konieczność zmniejszenia dawki leku hipotensyjnego. Kończąc leczenie trazodonem, zwłaszcza stosowanym długotrwale, zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki aż do całkowitego odstawienia leku, aby zminimalizować wystąpienie objawów odstawienia w  postaci nudności, bólu głowy i  złego samopoczucia. Brak dowodów na uzależniające działanie chlorowodorku trazodonu. Tak jak w przypadku innych leków przeciwdepresyjnych, bardzo rzadko odnotowano wydłużenie odstępu QT po stosowaniu trazodonu. Zaleca się zachowanie ostrożności, gdy trazodon jest stosowany jednocześnie z produktami leczniczymi o znanym działaniu wydłużającym odstęp QT. Należy zachować ostrożność, stosując trazodon u pacjentów ze zdiagnozowanymi chorobami krążenia, w tym z chorobami związanymi z wydłużeniem odstępu QT. Silne inhibitory CYP3A4 mogą zwiększać stężenie trazodonu w surowicy. Tak jak w przypadku innych leków alfa-adrenolitycznych, trazodon bardzo rzadko wiązano z występowaniem priapizmu. Priapizm można leczyć, wstrzykując do ciał jamistych penisa lek alfa-adrenergiczny, np. adrenalinę lub metaraminol. Znane są doniesienia o priapizmie spowodowanym stosowaniem trazodonu, wymagającym interwencji chirurgicznej lub prowadzącym do trwałej dysfunkcji seksualnej. W przypadku podejrzenia takiego działania niepożądanego należy niezwłocznie odstawić lek. Stopniowe zwiększanie dobowej dawki leku, aż do maksymalnej zalecanej, zmniejsza ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Tabletki TRITTICO CR zawierają sacharozę, co należy wziąć pod uwagę u pacjentów z cukrzycą oraz stosujących dietę niskokaloryczną. Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy, nie powinni przyjmować produktu leczniczego Trittico CR. Wpływ na płodność, ciążę i laktację Ciąża: Dane z badań na ograniczonej liczbie kobiet w ciąży (mniej niż 200) nie wskazują na niepożądane oddziaływanie trazodonu na przebieg ciąży lub zdrowie płodu i noworodka. W chwili obecnej nie są dostępne inne dane epidemiologiczne. Badania na zwierzętach nie wykazały pośredniego ani bezpośredniego szkodliwego wpływu dawek leczniczych trazodonu na ciążę, rozwój zarodka lub płodu ani na poród lub rozwój noworodka. Należy zachować ostrożność, przepisując lek kobietom w ciąży. Jeśli trazodon stosowano aż do porodu, należy obserwować noworodka pod kątem wystąpienia objawów odstawienia. Karmienie piersią: Ograniczone dane wskazują, że tradozon jest wydzielany w niewielkich ilościach do mleka kobiecego, jednak nie są znane ilości czynnego metabolitu wydzielanego do mleka. Ze względu na niedostateczne dane należy podjąć decyzję dotyczącą dalszego karmienia piersią lub dalszego przyjmowania trazodonu, uwzględniając korzyści z karmienia piersią dla dziecka oraz korzyści z leczenia trazodonem dla matki. 8. DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE Informowano o przypadkach występowania myśli i działań samobójczych podczas leczenia trazodonem lub w krótkim czasie po jego odstawieniu (patrz punkt 7). U pacjentów leczonych trazodonem odnotowano występowanie poniższych działań niepożądanych, przy czym niektóre z nich występują często u pacjentów z nieleczoną depresją: Klasyfikacja układów i narządów MedDRA. Częstość występowania nieznana (częstość nie może być określona na podstawie dostępnych danych); Zaburzenia krwi i układu chłonnego: Nieprawidłowe wyniki badań krwi (w tym agranulocytoza, trombocytopenia, eozynofilia, leukopenia i niedokrwistość). Zaburzenia układu immunologicznego: Reakcje alergiczne. Zaburzenia endokrynologiczne: Zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH). Zaburzenia metabolizmu i odżywiania: Hiponatremia, utrata masy ciała, jadłowstręt, zwiększone łaknienie. Zaburzenia psychiczne: Myśli lub zachowania samobójcze, stan splątania, bezsenność, dezorientacja, mania, lęk, nerwowość, pobudzenie (bardzo sporadycznie przechodzące w delirium), urojenia, zachowanie agresywne, omamy, koszmary senne, zmniejszenie libido, zespół odstawienny. Zaburzenia układu nerwowego: Zespół serotoninowy, drgawki, złośliwy zespół neuroleptyczny, zawroty głowy, zaburzenia równowagi, ból głowy, senność niepokój (głównie ruchowy), osłabienie czujności, drżenie, nieostre widzenie, zaburzenia pamięci, drgawki kloniczne, afazja ekspresywna, parestezje, dystonia, zmiana smaku. Zaburzenia serca: Niemiarowości serca (w tym torsade de pointes, palpitacje, przedwczesne skurcze komorowe, pary pobudzeń komorowych, tachykardia komorowa), bradykardia, tachykardia, nieprawidłowe EKG (wydłużenie odstępu QT). Zaburzenia naczyniowe: Hipotonia ortostatyczna, nadciśnienie tętnicze, omdlenia. Zaburzenia układu oddechowego, klatki piersiowej i śródpiersia: Uczucie zapchanego nosa, duszność. Zaburzenia żołądka i jelit: Nudności, wymioty, suchość błony śluzowej jamy ustnej, zaparcie, biegunka, niestrawność, ból brzucha, zapalenie żołądka i jelit, ślinotok, porażenna niedrożność jelita. Zaburzenia wątroby i dróg żółciowych: Nieprawidłowa czynność wątroby (w tym żółtaczka i uszkodzenia komórek wątroby), wewnątrzwątrobowy zastój żółci. Zaburzenia skóry i tkanki podskórnej: Wysypka skórna, świąd, nadmierna potliwość. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe i tkanki łącznej: Ból kończyn, pleców, mięśni, stawów. Zaburzenia nerek i dróg moczowych: Zaburzenia oddawania moczu. Zaburzenia układu rozrodczego i piersi: Priapizm. Zaburzenia ogólne i stany w miejscu podania: Osłabienie, obrzęki, objawy grypopodobne, zmęczenie, ból w klatce piersiowej, gorączka. Badania diagnostyczne: Zwiększenie stężenia enzymów wątrobowych. Zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych Po dopuszczeniu produktu leczniczego do obrotu istotne jest zgłaszanie podejrzewanych działań niepożądanych. Umożliwia to nieprzerwane monitorowanie stosunku korzyści do ryzyka stosowania produktu leczniczego. Osoby należące do fachowego personelu medycznego powinny zgłaszać wszelkie podejrzewane działania niepożądane za pośrednictwem: Departamentu Monitorowania Niepożądanych Działań Produktów Leczniczych Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych ul. Ząbkowska 41, 03-736 Warszawa, tel.: + 48 22 49 21 301, faks: + 48 22 49 21 309 e-mail: adr@urpl.gov.pl 9. PODMIOT ODPOWIEDZIALNY POSIADAJĄCY POZWOLENIE NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU: Aziende Chimiche Riunite Angelini Francesco A.C.R.A.F. S.p.A. Viale Amelia 70, 00181 Rzym, Włochy 10. NUMERY POZWOLEŃ NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU TRITTICO CR, 75 mg: 9186 TRITTICO CR 150 mg: 9187 11. KATEGORIA DOSTĘPNOŚCI Lek wydawany z przepisu lekarza – Rp. 12. CENY DETALICZNE/WYSOKOŚCI DOPŁAT ŚWIADCZENIOBIORCY Trittico CR, tabl. o przedłużonym uwalnianiu; 30 tab. 75 mg – 17,03 PLN/11,05 PLN; 20 tab. 150 mg – 22,22 PLN/14,24 PLN; 60 tab. 150 mg – 60,94 PLN/36,99 PLN. Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 23 kwietnia 2014 r., Dz.Urz. 14.53

że lekarze ogólni coraz więcej wiedzą na temat problemów zdrowia psychicznego. Coraz więcej się o tym mówi, jest coraz więcej szkoleń na ten temat, tym niemniej na pewno czas temu poświęcony jest zbyt mały. Ale też wiemy, jaka jest rzeczywistość: jak mało lekarz ogólny ma czasu na jednego pacjenta i ilu pacjentów musi dziennie przyjąć. A zajmowanie się stanem psychicznym wymaga sporo dodatkowego czasu. Jest to kwestia nie tylko zlecenia jakichś badań, które to zlecenie można napisać w ciągu minuty, ale przede wszystkim dłuższej rozmowy z pacjentem i to takiej, która spowoduje, że on się trochę otworzy, że opowie o swoich problemach. Niestety bywa też tak, że pacjent przychodzi z konkretnym oczekiwaniem i niejako sam dyktuje, że np. potrzebuje leków uspokajających, a lekarz przepisuje te leki trochę bezrefleksyjnie. To może być źródłem zagrożeń. Gdy lekarz skoncentruje się wyłącznie na tym, że pacjent mówi o bezsenności, zapisze leki nasenne. Gdy pacjent zgłasza stany lękowe, wówczas dostaje leki uspokajające. Później prowadzi to do nadużywania tych leków i do uzależnienia się od nich. Oczywiście kolejne zagrożenia wynikają z samej nieleczonej depresji, która nie tylko stanowi cierpienie dla człowieka, ale też wpływa na rokowanie w innych chorobach, np. w towarzyszących chorobach somatycznych. Pacjenci też próbują sobie pomóc nadużywając alkoholu, co może prowadzić do uzależnienia. Depresja to jest jednak choroba całego organizmu, która niesie szkody zdrowotne i wiąże się nawet ze zwiększonym ryzykiem chorób somatycznych. I w końcu to, czego najbardziej się obawiamy: depresja może doprowadzić do zachować autoagresywnych i do prób samobójczych. KK: Czy postawienie prawidłowej diagnozy depresji przez doświadczonego lekarza psychiatrę jest tak samo łatwe u wszystkich pacjentów? DD: Nie, nie jest to łatwe. Oczywiście, gdy pacjent przychodzi z bardzo klasyczną depresją, to nie jest to szczególnie trudne, natomiast tacy pacjenci stanowią pewną idealną sytuację. W życiu, jak to w życiu, i w medycynie, jak to w medycynie, zazwyczaj sytuacje są dużo bardziej skomplikowane. Myślę, że dość dużą trudność stanowi różnicowanie pomiędzy takimi sytuacjami reaktywnymi. Bywa tak, że pacjent jest smutny, bo coś tam w życiu mu nie wyszło i on bardzo chętnie chciałby mieć diagnozę depresji. Taka diagnoza zwalniałaby go z pewnej odpowiedzialności, dawałaby mu pewne korzy-


ści. Czasem przekonanie pacjenta, że nie wymaga leków przeciwdepresyjnych i że tutaj bardziej wskazana jest chociażby pomoc psychologiczna, bywa bardzo trudne. Kolejną trudnością jest prawidłowe różnicowanie chorób afektywnych: depresji nawracającej i depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej. To ma ważne implikacje terapeutyczne, ponieważ inaczej się je leczy, a jednak pacjenci z chorobą afektywną dwubiegunową najczęściej otrzymują diagnozę depresji nawracającej. Oczywiście ogromnym wyzwaniem są wszelkie stany depresyjne oporne na leczenie, czyli takie, kiedy pacjent otrzymuje leki, powiedzmy, w sposób prawidłowy, dobre leki, a jego stan nie poprawia się. Przyczyn takiej sytuacji może być bardzo dużo. Wówczas prowadzi się diagnostykę w kierunku prawidłowości rozpoznania, współistniejących uzależnień, zaburzeń osobowości, chorób somatycznych czy też rozeznania pewnego kontekstu psychologiczno-społecznego, który może trzymać pacjenta w, jak to pisał Kępiński, „ciepłym błotku depresji”. Powiedziałabym więc, że sytuacja, w której pacjent przychodzi z prostym epizodem depresji, gdy zada mu się parę pytań, rozpozna depresję, poda leki i obserwuje poprawę stanu pacjenta, to sytuacja idealna, z której zawsze bardzo się cieszymy, ale w rzeczywistości to trochę inaczej wygląda. KK: Możemy mówić o przedłużającym się smutku lub o gorszych momentach życiowych, ale jakie symptomy są jednoznacznym wskazaniem do włączenia farmakoterapii w leczenie pacjentów z depresją? DD: Na pewno głębsze zespoły depresyjne zawsze wymagają farmakoterapii. W 2008 r. ukazała się bardzo interesująca metaanaliza, z której wynikało, że leki depresyjne oddzielają się od placebo dopiero w nieco głębszych zespołach depresyjnych. Farmakoterapię należy koniecznie włączyć w przypadkach, gdy objawy pacjenta w wyraźny sposób upośledzają jego funkcjonowanie. Zazwyczaj w takim zwykłym smutku człowiekowi jest źle, jest mu smutno, ale mimo wszystko jest w stanie funkcjonować. W depresji to już się raczej nie udaje. KK: Na początku naszej rozmowy wspomniała Pani o stygmatyzacji społecznej pacjentów cierpiących na zaburzenia psychiczne. Co w Pani odczuciu należy zrobić, by zmienić społeczny odbiór depresji i innych chorób psychicznych? DD: Myślę, że robi się bardzo dużo w tym kierunku. Nie do przecenienia jest znacząca rola rozwijającej się i rozwiniętej już psychiatrii środowiskowej, której jednym z celów jest reintegracja pacjentów ze społeczeństwem, pokazanie, że pacjenci, tak samo jak osoby zdrowe, mogą pracować, studiować, normalnie żyć. Duża jest też rola mediów, które mogą odgrywać zarówno pozytywną, jak i negatywną rolę. Niestety jest tak, że jeśli zdarzy się nieszczęście i pacjent leczony psychiatrycznie popełni jakiś czyn przestępczy, np. dojdzie do samobójstwa rozszerzonego, czyli do takiego, kiedy człowiek zanim popełni samobójstwo równocześnie zabiera ze sobą członków rodziny, to taka sensacyjna wiadomość pojawia się na pierwszych stronach gazet. Ale oczywiście nie jest to cała prawda o psychiatrii, a raczej jest to tylko jej tragiczny margines. Na pewno budowanie obrazu psychiatrii na sensacji nie służy dobru pacjentów. Z drugiej strony pojawiają się jednak różne akcje medialne pokazujące, że depresja jest uleczalna, że depresji nie należy się wstydzić. Różne znane osoby przyznają się do swoich problemów depresyjnych i to na pewno także ośmiela pacjentów do skorzystania z pomocy.

ROZMOWA Z... PROF. DR HAB. N. MED.

Jaka tematyka będzie reprezentowana na konferencji? Dobierając tematykę, staraliśmy się utrzymać równowagę pomiędzy zagadnieniami. Główny nacisk został jednak położony na najbardziej obciążające choroby psychiczne, takie jak zaburzenia afektywne (głównie choroba afektywna dwubiegunowa) i schizofrenia. To są najcięższe choroby powodujące najczęściej inwalidztwo. Z drugiej strony w ciągu ostatnich dwudziestu lat znacznie wzrosła nasza wiedza na temat tego, jak leczyć te zaburzenia, a co za tym idzie, poprawiły się efekty terapii.

ANDRZEJEM RAJEWSKIM

KIEROWNIKIEM KATEDRY PSYCHIATRII UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W POZNANIU, PREZESEM ZARZĄDU GŁÓWNEGO PTP Panie Profesorze, jakie są ogólne założenia i cele konferencji IPC? Głównym założeniem jest chęć przedstawienia możliwie najbardziej nowoczesnych poglądów, głównie na biologiczną stronę diagnozy i leczenia zaburzeń psychicznych. Dlatego konferencja ma charakter międzynarodowy i odbywa się z udziałem wybitnych specjalistów w zakresie leczenia choroby afektywnej dwubiegunowej, schizofrenii i uzależnień. W dobie Internetu jesteśmy wprawdzie na bieżąco z osiągnięciami światowej psychiatrii, jednak żadne media nie zastąpią bezpośredniego kontaktu z ekspertami. Poza tym myślę, że konferencja zainspiruje nas do prowadzenia badań naukowych i do poprawy ich jakości.

Jakie wydarzenie naukowe szczególnie poleca Pan uczestnikom konferencji? Z pewnością będzie to wykład plenarny prof. Zoltana Rihmera z Uniwersytetu Semmelweisa w Budapeszcie, który będzie mówił na temat choroby afektywnej dwubiegunowej. Polecam także wykład na temat zaburzeń afektywnych i schizofrenii, który przedstawi prof. Siegfried Kasper z Uniwersytetu w Wiedniu. Jeżeli chodzi o prelegentów z Polski, zachęcam do wysłuchania wystąpienia prof. Janusza Rybakowskiego z Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu na temat zastosowania soli litu w chorobach afek-

KILKA PYTAŃ DO... PROF. DR HAB. N. MED.

MARKA JAREMY

KIEROWNIKA III KLINIKI PSYCHIATRYCZNEJ INSTYTUTU PSYCHIATRII I NEUROLOGII W WARSZAWIE, KONSULTANTA KRAJOWEGO W DZIEDZINIE PSYCHIATRII Panie Profesorze, jak duży problem epidemiologiczny stanowi depresja w Polsce? Dokładne szacunki na temat częstości występowania depresji w Polsce z pewnością może podać NFZ, choć należy pamiętać o tym, że Fundusz posiada jedynie informacje o pacjentach, którzy trafiają do placówek mających podpisany kontrakt z narodowym płatnikiem. Brak natomiast danych na temat pacjentów leczących się w placówkach prywatnych. Ogólnie szacuje się, że ok. 1,5 miliona osób w Polsce nie tyle choruje na depresję, co raczej ma objawy, które można wiązać z zespołem depresyjnym. Na wartość tych szacunków zasadniczy wpływ ma to, co rozumie się przez depresję i jaka populacja pacjentów jest brana pod uwagę. Procentowy udział pacjentów z zaburzeniami depresyjnymi w ogólnej populacji Polski jest jednak zbliżony do poziomu obserwowanego w innych krajach Unii Europejskiej.

Czy wszystkie przypadki depresji bezwzględnie wymagają terapii prowadzonej przez lekarzy psychiatrów? Jaka jest rola lekarzy rodzinnych w obecnym systemie opieki psychiatrycznej? Należy rozróżnić pomiędzy depresją, która w ogólnym znaczeniu może oznaczać smutek, przygnębienie i zniechęcenie, a chorobą spełniającą medyczne kryteria diagnostyczne. Jeżeli pacjent ma zdiagnozowaną depresję, to z pewnością wymaga konsultacji psychiatrycznej. Niekoniecznie jednak musi być leczony przez psychiatrę i może być prowadzony przez lekarza POZ. Z kolei pacjenci z niezdiagnozowaną depresją, a jedynie z jej podejrzeniem, koniecznie powinni skorzystać z konsultacji albo psychiatry, albo psychologa. Jest ona niezbędna, chociażby po to, by rozróżnić pomiędzy przygnębieniem będącym reakcją np. na trudną sytuację życiową a rzeczywistą depresją.

przypadku depresji. To oczywiście wynika z heterogenności obrazu klinicznego depresji i indywidualnych potrzeb każdego pacjenta. Wciąż nie możemy więc powiedzieć, że mamy jeden uniwersalny lek na wszystko. W związku z tym poszukiwania nowych leków idą w kierunku innych mechanizmów ich działania farmakologicznego. Już jakiś czas temu odeszło się od tzw. leków nieselektywnych, jakimi były np. stosowane w latach 60. trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, i już teraz stosujemy leki bardziej selektywne, chociażby SSRI. Kolejną grupę stanowią leki, które wykazują pewien unikalny mechanizm działania, np. wpływ na receptory melatoninergiczne. Myślę więc, że postęp w farmakologii depresji jest znaczny, ale nie jestem przekonany, że uda się opracować wspomniany już lek uniwersalny, chociażby ze względu na heterogenność etiologii depresji.

Obecnie wśród preparatów najchętniej przepisywanych pacjentom z depresją dominują leki z grupy SSRI. Jak ocenia Pan ich skuteczność po ponad dwudziestu latach obecności na rynku? Wszystkie leki, którą są zarejestrowane ze wskazaniem do leczenia depresji, są mniej więcej równo skuteczne. Problem leży przede wszystkim w ich tolerancji przez pacjentów, w tym, jakie wywołują objawy uboczne i w jakim stopniu takie objawy są do zaakceptowania. Właściwie leków nie można dzielić na mniej lub bardziej skuteczne w leczeniu depresji. Gdyby bowiem nowe leki miały być mniej skuteczne od leków już istniejących na rynku, to nie mogłyby zostać zarejestrowane i dopuszczone do obrotu. Istnieją substancje, które uważa się za pomocne w leczeniu depresji, ale nie są lekami – np. wyciąg z dziurawca. Takie substancje z pewnością są mniej skuteczne od leków przeciwdepresyjnych. Jednak w grupie samych leków ustalenie hierarchii ich skuteczności jest niezwykle trudne, choćby ze względu na fakt, że dla jednego pacjenta dobry będzie jeden lek, a dla drugiego inny. Natomiast z pewnością różne leki różnią się tolerancją i profilem objawów niepożądanych.

Lekarze psychiatrzy coraz częściej zdają się sięgać po starsze leki, które niejako zostają odkryte na nowo przez współczesnych klinicystów. Jednym z takich leków jest trazodon. Jakie są przyczyny renesansu tego leku? Psychiatrzy dysponują szerokim armamentarium leków przeciwdepresyjnych, co jednak nie znaczy, że wyczerpuje ono wszystkie możliwości. Faktem jest, że w chwili wejścia leków z grupy SSRI na rynek niejako starano się odsunąć leki o klasycznym mechanizmie działania, czyli nieselektywne inhibitory wychwytu katecholamin, a teraz okazało się, że one w dalszym ciągu mogą mieć swoje miejsce w lecznictwie. Jeżeli zaś chodzi o trazodon, to sytuacja jest o tyle specyficzna, że choć ten lek obecny był na zagranicznych rynkach od wielu lat, to nie był dostępny w Polsce. Dlatego też trudno mówić o renesansie trazodonu w naszym kraju, ponieważ on po prostu nigdy wcześniej nie był dostępny. Z dzisiejszej perspektywy można stwierdzić, że trazodon niesłusznie nie był osiągalny w Polsce, ponieważ obecnie widzimy, że jest to lek skuteczny i dobrze tolerowany, a wielu pacjentów odnosi wielką korzyść z leczenia trazodonem. To tylko dowodzi słuszności tego, o co my walczymy przez cały czas, czyli o jak najszerszy dostęp do leków, tak by to lekarz mógł wybrać najbardziej odpowiedni lek dla każdego pacjenta.

Czy i kiedy w Pańskiej opinii możemy spodziewać się leków przeciwdepresyjnych o nowym mechanizmie działania? Niewątpliwie istnieje konieczność poszukiwania nowych leków, choćby dlatego, że w zasadzie nie ma takiego leku, który zawsze pomaga w każdym

3

tywnych. Z pewnością interesujące będą też poszczególne sesje poświęcone leczeniu zaburzeń afektywnych, rokowaniu i rehabilitacji. Będzie też sesja poświęcona psychiatrii dzieci i młodzieży, na której przedstawione zostaną zagrożenia zaburzeniami psychicznymi w tej grupie pacjentów, ale także najnowsze trendy postępowania terapeutycznego.


WARSZAWA NIGDY NIE ŚPI

NAJBARDZIEJ ENERGETYCZNE I NAJSZYBSZE MIASTO W POLSCE. ZMIENIA SIĘ NIEUSTANNIE, WIĘC ABY ZA NIM NADĄŻYĆ, NIE PRZEGAPIĆ NOWYCH INICJATYW I WYRASTAJĄCYCH JAK GRZYBY PO DESZCZU NOWYCH MIEJSC, TRZEBA SIĘ NAPRAWDĘ SPIESZYĆ. Warszawa nie zasypia nigdy, szczególnie gdy zaczyna się wiosna. Otwierają się na nowo małe kafejki, które paryskim czy mediolańskim zwyczajem wystawiają stoliki z krzesełkami na zewnątrz. Do życia powracają letnie miejscówki, jak na przykład Plac Zabaw, Na Lato, Zielony Jazdów czy Barka. Brakuje dnia i nocy, żeby być wszędzie i chłonąć energię miasta. Są jednak pewne miejsca, do których trzeba zajrzeć, aby doświadczyć smaku nowej Warszawy. Nasz ranking jest z założenia subiektywny, w materii dość delikatnej, więc radzimy go traktować jako inspirację do stworzenia własnego.

MEZZE

Po burgerach Warszawę opanowuje kolejna obsesja – humus i falafel. Bycie wege jest coraz bardziej modne – a takie miejsca jak Mezze, skupione głównie na przekąskach i przystawkach, idealnie współgrają z leniwym planem dnia w słoneczny dzień. Ceny przystępne – za 25 zł spokojnie napełnicie żołądek. Po takim posiłku warto ruszyć w dalszą drogę, po dobry napitek. Adres: ul. Różana 1

MYSIA 3

Niezwykły dom handlowy, skupiający selektywne, offowe marki modowe i designerskie. Konsumpcja na wysokim poziomie, niekoniecznie drenująca portfel. Tu znajdziemy ubrania szwedzkiej marki COS, japońskiej Muji, polskich Nenukko i UEG – najciekawszych obecnie na rynku, oraz galerię Leica prezentującą współczesną fotografię. Moda, design, sztuka – wszystko pod jednym dachem. Niezależnie od wieku i zasobności portfela, warto tu zajrzeć, by poczuć klimat miejsca – nie trzeba przecież nic kupować. Adres: ul. Mysia 3

CUDA NA KIJU

BAR PRASOWY

Umiejscowione w samym centrum, nieopodal słynnej palmy, przeszklone, z widokiem na Aleje Jerozolimskie. Siedzi się tu na wysokich stołkach i testuje niezwykłe, sprowadzane z całego świata piwa. Od malinowego o smaku szampana, przez piwo wędzone, po tradycyjne... Można wybrać deskę z testową dawką kilku gatunków – nawet trzeba, bo następnym razem napotkacie na pewno już zupełnie inne menu, piwa zmieniają się tu bowiem co kilka dni. Jeśli ktoś nie lubi piwa, może wpaść na pyszną pizzę.

Na fali nostalgii za dawnymi czasami, warszawiacy ocalili bary mleczne. Najważniejszym w tej chwili obiektem jest Bar Prasowy położony przy ulicy Mokotowskiej. Przystępne ceny, słuszne porcje, menu tradycyjne. Zaglądają tu i studenci, i hipsterzy, i emeryci, tworząc bardzo malowniczą mieszankę. Choć na jakość potraw można trochę ponarzekać, to już na ofertę kulturalną tego miejsca nie wypada. Ekipa Prasowego organizuje tu spotkania z architektami i pisarzami, koncerty, wydaje nawet własny biuletyn. Czuć tu dobry ferment!

KINO ILUZJON

Odnowione, położone na Starym Mokotowie, ale w dalszym ciągu trącące nieco myszką. Ma niezwykły klimat i niezwykły repertuar. Tylko tutaj można jeszcze zobaczyć dawne filmy Felliniego czy obejrzeć w niedzielny poranek stare bajki z czasów naszych rodziców. Wciąż odbywają się tu projekcje z muzyką na żywo! Zniżki dla seniorów, bilety w cenie 12-15 zł za okazaniem legitymacji. Adres: ul. Narbutta 50a

Adres: ul. Nowy Świat 6/12

Adres: ul. Mokotowska 10/16

SŁONECZNIKOWA KRZYŻÓWKA NR 1

ANDRZEJ MLECZKO DLA CZYTELNIKÓW KURIERA KONFERENCYJNEGO

... Nastrosz ZapamięMityczny ..., motyl tanie się nerwowe; syn nocny w czymś dendryty Dedala

Favorit lub octavia

Krzaki Frontowy gęsto rów; rosnące; szaniec zarośla

Poczciwy kłapouch

Zbrojna napaść

... Mistrzów, gratka dla kibiców

Deserowe wino portug.; porto

Stolica Jemenu

... Ricci, Zwycię- Pseudofrancuski stwo nim Kadom Prądzyń- zimierza skiego Deyny mody

Grymaśnik Znawca grzybów Atmosferyczny lub krwi

Np. monety w ręce 6

Leon w „Polskich drogach”

Narzędzie ślusarskie

... w Efezie Wielbiciel (7 cudów rocka świata)

Ofsajd w piłce nożnej

Dzwon – stop, widia – ?

Tematyka Kwintal miłosna np. zboża

3

4

Półrocze, semestr

Roślinny motyw zdobniczy

2

… Klotka („Tik-Tak”)

Pospolity chwast polny z kolcami

Odgłos lub cięgi Osiodłany lub w turbanie

Do przecierania kłód na tarcicę

Wymięta pościel

Statek unoszący się nad wodą Powieść Emila Zoli

8

Bibl. syn Adama i Ewy

Czarna lub wietrzna

Partner Chipa z lmu Disneya

Bezwonny gaz palny; C2H6

Flirtowanie z piękną sąsiadką

... lekarska

Litery z pól ponumerowanych od 1 do 8 utworzą rozwiązanie. 2

3

PROJEKT I REDAKCJA: AGENCJA MUSQO, WWW.MUSQO.PL

4

Nad Grabią (miasto)

... rogacz, owad

7

1

5

4

5

6

7

8

1

Metoda postępowania

Ssak owadożerny; ryjówka


Kurier nr1 2014