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ISSN 1666-6682

septiembre 2009

Nº 27

“El Támesis” Autor: Nicolás Pérgola El Palacio de las Aguas Argentinas La diálisis en el tiempo. Su impacto social Yrigoyen y Escudero. Entre la politica y la salud Los Grifos ¿Míticos custodios de la ciencia y de la medicina?

Comentarios de libros Diccionario de Médicos Italianos hasta el siglo XIX


Superintendente de un hospital de Siena (siglo xv)


VOL. VII - Nº 27 - Septiembre 2009 - Buenos Aires ISSN 1666-6682 Director

Federico Miguel Pérgola

Subdirector

Carlos C. Castrillón

Sumario Los Grifos ¿Míticos custodios de la ciencia y de la medicina?

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Yrigoyen y Escudero. Entre la política y la salud

10

Laura Pérgola

II. el agua en la Argentina

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Secretaría

La diálisis en el tiempo, su impacto social. Situación en la Argentina

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Comentario de libros

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Diccionario Biográfico de Médicos Italianos hasta el siglo XIX

33

Editora

Laura Pérgola Emilce Iervolino Agustín García Puga Comité de Honor

Norma Acerbi Cremades, Abel Luis Agüero, Jaime Elías Bortz, José Emilio Burucúa, Alfredo Buzzi, José B. Cibeira, Jorge E. Gallardo, Manuel Luis Martí, Delia Outomuro, Teodoro Puga, Norma Sánchez, Florentino Sanguinetti, Orestes W. Siutti, Juan C. Stagnaro. Comité Editorial

José M. Ayala, Amalia M. Bores, Inés A. Bores, Alfredo E. Buzzi, Donato A. Depalma, María Teresa Di Vietro, Alejandro H. Rodríguez, y Alcira Zarranz Diseño y diagramación

Eric Geoffroy tel. 15-6281-0595 ericgeof@gmail.com www.egdg.com.ar

En los próximos números:

-Nihilismo médico y encarnizamiento terapéutico (Liliana Álvarez) -Depresión y cultura (María Sol Reyes)

La revista Médicos y Medicinas en la historia es una publicación trimestral. Registro de la propiedad intelectual Nº 188920. Propietarios Laura Andrea Pérgola y Federico Miguel Pérgola. Impresa en septiembre de 2009. Tirada de esta edición 500 ejemplares. Las opiniones que los autores vierten en los artículos son de su exclusiva responsabilidad y no representan necesariamente las de la revista. Queda prohibida la reproducción total o parcial de esta publicación, aun mencionando la fuente. Esta publicación es una realización de:

EGE - El Guion Ediciones Martín Coronado 358 (Acassuso) - Tel: 4792-1132 Celular: 15-5-640-4792 elguionediciones@fibertel.com.ar www.elguionediciones.com.ar Médicos & Medicinas | 3


Editorial

La epidemia de gripe de 1918 en Buenos Aires

L

as características de la infección gripal cambian periódicamente de acuerdo con sus mutaciones. Habitualmente, solamente constituyen un peligro mayor para los ancianos, los inmunodeprimidos y los enfermos crónicos del aparato respiratorio. En el último tiempo, las vacunas, estratégicamente aplicadas, pueden disminuir los efectos o proteger contra las epidemias. No ocurrió lo mismo con la grave epidemia de 1918 que, si bien no originó una gran mortalidad en nuestro país, se extendió rápidamente por todo el territorio nacional. Se originó aparentemente en España (de ahí lo de gripe española), donde generó una elevada mortalidad, hecho que también repitió en Río de Janeiro, cuando arribó a nuestro continente. En Buenos Aires afectó a una gran proporción de su millón y medio de habitantes, que debieron permanecer en sus hogares perdiendo horas de trabajo. Berruti1 dice que “los vapores denominados Liger, Demerara y Reina Victoria Eugenia, que arribaron a nuestro país el 17, 25 y 26 de septiembre de 1918, procedentes de Burdeos, Liverpool y Barcelona, respectivamente, fueron los importadores de la epidemia de influenza”. Tanto Gregorio Aráoz Alfaro como José Penna fueron optimistas con respecto a la evolución de la enfermedad: suponían cierta benignidad por la época del año en que se presentaba (septiembre). No obstante el Departamento Nacional de Higiene tomó todas las medidas profilácticas aplicadas por los países europeos haciéndolas suya. Pero Aráoz Alfaro y Penna, no se ha-

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bían equivocado: a pesar de su difusión, los porcentajes de fallecidos fueron –cuantitativamente– escasos. Berruti, a quien hemos mencionado, realizó un pormenorizado recuento de los casos fatales y señaló que la incidencia de la afección se acrecentó entre el 21 y el 26 de octubre. Las medidas de control sanitario tomadas por las autoridades médicas y el Poder Ejecutivo fueron las siguientes: “1) Extremar lo relativo a la prevención y asistencia, tales como: desinfección de domicilios particulares, establecimientos de esparcimiento público, templos, fábricas, tranvías, mercados y corralones; cerrar los depósitos de trapos usados y papeles sucios; evitar aglomeraciones en las iglesias; realizar inspecciones en los talleres; regar las calles; blanquear interior y exteriormente los conventillos y las casas de inquilinato. Con respecto a estos últimos se tomarán las siguientes precauciones: denunciar a todo enfermo sospechoso, lavar diariamente los patios, limpiar y desinfectar las letrinas, matar las ratas, ventilar las habitaciones, prohibir la tenencia de animales en los cuartos, blanquear las piezas sucias, vigilar el lavado de la ropa y prohibir las reuniones. “2) Habilitar el Lazareto de la Isla de Martín García, sometiendo a los internados a una rigurosa profilaxis. “3) Limitar en número de pasajeros en cada coche subterráneo. “4) Clausurar las salas de espectáculos.”


Aunque esta última medida fue resistida por los dueños de los locales, el pánico de los habitantes ayudó a la desolación de los establecimientos de diversión. El doctor Rudolf Kraus, preparó una vacuna con diversos cocobacilos que comenzó a aplicarse en la sede de ese establecimiento, en la calle Vélez Sarsfield y avenida Alcorta, que –evidentemente– ninguna acción podía tener frente al virus de la gripe. Por su parte, la Intendencia Municipal dictó, el 31 de octubre de 1918, dos resoluciones: una, sobre la desinfección obligatoria de los templos, y otra, con diversas decisiones sobre cementerios, bares, confiterías, hoteles, prostíbulos, etc.

epidemia alcanzaría su acmé en Buenos Aires. Con la ausencia de conocimientos sobre los virus que existía en esa época, Tobías –en su tesis– tampoco se inclinó por ningún agente microbiano. Luego de exhaustivo estudio etiológico, prosigue con la anatomía patológica, la grippe pandémica o grippe nostras, los síntomas, las formas clínicas y un aporte de más de diez microfotografías y un número similar de fotografías de órganos afectados, donde se destaca el pulmón. Cualquier similitud con la actualidad es pura coincidencia. Federico Pérgola

Rápidamente, la gripe se extendería por todo el país. Según Berruti2, por esta epidemia fallecieron en Buenos Aires 16 mujeres y 20 hombres en los meses de septiembre y octubre de 1918. En 1919, cuando aún la palabra gripe se escribía con la grafía francesa (grippe), José W. Tobías3 presentó una tesis de doctorado titulada La epidemia de grippe de 191819, que obtuvo el Premio Facultad a la mejor de ese año. Fue padrino de la misma el doctor José Destefano quien, según dice Tobías, sugirió el tipo de trabajo. Relata que, contrariamente a lo que se expresaba “que la gripe no mata”, esta epidemia hizo ascender las muertes de 19 en 1917 a 372 en 1918. Había sido introducida –presumiblemente y, en cierto modo, de acuerdo con Berruti– en los barcos Demerara y Reina Victoria Eugenia, que arribaron, respectivamente, el 25 y 26 de septiembre. En menos de dos meses (14/15 de octubre) la

Bibliografía 1. Berruti R, La propagación de la gripe de 1918 en Buenos Aires, II Jornadas de Historia de la Ciudad de Buenos Aires, La salud en Buenos Aires, 1988. 2. Berruti R, Ibídem. 3. Tobías JW, “La epidemia de grippe 1918-19”, Tesis de Doctorado (N° 39.745), Facultad de Ciencias Médicas de Buenos Aires, 1919.

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LOS GRIFOS

Fig. 1. Escultura de grifo en las ruinas de Persépolis (capital del Imperio Persa en la Dinastía Aqueménida desde 555 a. C. al 329 a. C) (Fuente.URL: http://www.fotoaleph. com/Colecciones/Persepolis/ Persepolis-foto04.html)

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¿MÍTICOS CUSTODIOS DE LA CIENCIA Y DE LA MEDICINA?

María Cristina Tarrés María del Carmen Gayol Juan Carlos Picena Alberto Enrique D’Ottavio Facultad de Ciencias Médicas y Consejo de Investigaciones Universidad Nacional de Rosario (Argentina)

LOS GRIFOS EN LA HISTORIA Siguiendo a Borges y col. (1968), Ávila (1993), Biedermann (1994) y Conway (2001), el grifo (del persa shirdal: leónáguila) es un animal mitológico producto de la conjunción de la cabeza, pico, garras y vigorosas alas doradas de águila y del cuerpo con pelaje amarillo, patas traseras y cola de león, en cuyos nidos ponen ágatas en vez de huevos (1-4). Su origen se hallaría en el Cercano Oriente pues se lo identificó por vez primera en un sello cilíndrico datado hacia el año 5000 a. C en Susa (hoy, Irán) e igualmente en pinturas y esculturas egipcias, cretenses, caldeas, babilonias, asirias y persas(1-4) (Figura 1). Hay quienes consideran a India su país nativo. Una leyenda griega refiere al Dios Apolo cabalgando sobre uno de ellos tras su captura. De allí que se los consagrase a este Dios y que actuaran, según Herodoto de Halicarnaso (¿484 a.C. - 425 a.C.?) quien lo extrajo del poema Arimaspeia de Aristeas de Proconeso (700 a.C.), como celadores diligentes del oro en el país de los hiperbóreos, tierra del dios Apolo y acérrimos luchadores contra los cíclopes arimaspos, pueblo fantástico que habitaba el lejano noreste griego, rastreadores del precioso metal. Se los llamó los sabuesos de Zeus. Si bien fueron igualmente custodios de las vasijas de vino del ambiguo Dionisio (femenino-masculino), Herodoto profundiza sobre el significado iconográfico-simbólico de los grifos aludiendo a su presencia no sólo junto a esfinges en el

Palacio de Escilas, sino también en una vasija de bronce tartesia en el Hereo, santuario dedicado a la diosa Hera al sur de la isla de Samos. En todos los casos, esfinges y/o grifos habrían cumplido rol de custodia y protección (1-4). Por su parte, Esquilo (Eleusis, 525 a.C. – Gela, 456 a.C.), en la tragedia Prometeo encadenado, habría efectuado su primera referencia escrita. Dice Prometeo: Guárdate de los grifos, perros de Zeus sin ladrido, de poderosos dientes…”(1-4). En Roma fue emblema de Apolo (dios del sol) y se lo relacionó con Atenea (diosa de la sabiduría) y Némesis (diosa de la venganza) y reaparecen durante la Edad Media europea, llegando a representar alternativamente al Diablo y a Dios. De allí su hallazgo en los bestiarios de San Basilio de Cesárea (ca. 330 - 379) y San Ambrosio (c. 340 - 397) y como mística reunión del sagrado león de San Marcos (símbolo de generosidad, valor y victoria) con el águila de San Juan (emblema de verdad, aspiración y libertad intelectual). De tal modo se lo percibió alegóricamente como Cristo, pues combinaba águila y león del mismo modo misterioso e íntegro en que Cristo, se decía, conjugaba lo divino y lo humano(1-4). Además de su guardiana existencia en las gárgolas del gótico tardío y su rampante y sexual representación heráldica se los ha asociado como símbolo de nobleza, vigilancia y protección, presencia virtuosa y bienhechora, entidad defensora de lo noble y de lo justo y, además, mezcla de fuerza, justicia e inteligencia(1, 4). Médicos & Medicinas | 7


Fig. 2. Emblema de Ningishzida (Fuente: http://www.dazimua.com/images/ mutationalalchemy/ abrahadabraforumimages/ ningishzida01.jpg)

Fig. 3. Grifos en la Facultad de Ciencias Médicas (Rosario, Argentina) (Fuente: Foto personal)

GRIFOS Y EPISTEME Postulada su vinculación simbólico-iconográfica con el conocimiento, no resulta extraño que la Universidad de Perugia (Italia) y la Purdue University (Indiana, EEUU) porten en su logo un grifo rampante (en inglés, figura como griffin, griffon o grypho). A su vez, la Universidad Nacional de Trujillo (La Libertad, Trujillo, Perú) lo ostenta en su escudo nobiliario y en EEUU es la mascota de la Rocky Mount High School (Rocky Mount, North Carolina), del Reed College (Portland, Oregon) y de la Missouri Western State University (St. Louis, Misssouri). Asimismo, un grifo puede ser observado en la Plaza de la Universidad de Rostock (Alemania), ciudad que lo muestra en su escudo y cuya universidad fue la única en Alemania en conceder el doctorado “honoris causa” a Albert Einstein(5,6).

todos los dioses y diosas tomándolos por testigos, comienza con Apolo, a quien se lo menciona cabalgando sobre un grifo.

GRIFOS Y MEDICINA El dios sumerio Ningishzida, patrón de la Medicina, fue representado 2000 años antes de Cristo por dos serpientes, copulando, enrolladas en torno a una vara axial, flanqueadas por un par de grifos. Así, se constituyó en remoto símbolo de la ciencia médica precediendo al emblema o caduceo de Hermes (alado, con dos serpientes entrelazadas y enfrentadas) y a la vara o báculo de Asclepio (Esculapio) (con una única serpiente enroscada en torno a una vara de ciprés) – símbolo actual de la Medicina- (Figura 2) (7). Por su parte, se recuerda que el Juramento Hipocrático, hecho en nombre de Apolo, Asclepios, Higia y Panacea y 8 | Médicos & Medicinas

Llamativamente, en la fachada de nuestra Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Rosario, son claramente observables dos grifos, orientados hacia el levante y el poniente y, en ambos ángulos inferiores de su frontón triangular, aludidos taxativamente por Bonacci cuando expresa que el par de seres mitológicos vigilan a dos desnudos centrales alegóricos al carácter la ciencia médica (Figura 3)(8). La construcción de los edificios del Hospital del Centenario y de la Escuela de Medicina, en conmemoración de la Revolución de 1810 que iluminó el camino de nuestra Independencia, fue comenzada en 1911 según el plano presentado por el arquitecto René Barbá (asesor técnico) y por el Dr. Tomás Varsi (asesor médico). Resulta lógico pensar que, además de su carácter ornamental, los grifos podrían haber sido colocados con sentido simbólico-iconográfico significando lo referido en cuanto a custodia, tesón e inteligencia (9). A MODO DE CONCLUSIÓN Mayor sugiere que los grifos pueden provenir de esqueletos completos del Protoceratops (del griego; primera cara con cuernos) hallados en las estepas del Asia Central donde vivieran entre los siglos VIII y I a.C. los escitas y cuya cultura se valió –según ya se dijo - de aquellas criaturas mitológicas.


Bibliografía

Fuente: http://www.amigosdelromanico.org/ dearteromanico/imagenes/dar_monstruos_01.jpg

Si la conjetura de Mayor continúa hallando confirmaciones como hasta el presente, tendríamos el único ejemplo de un dinosaurio generando un icono antiguo (10). Por otra parte, esta criatura mitológica perdura científica y nominalmente en un dinosauro oviraptor Hagryphus gigantus, en determinados buitres (en inglés: vulture), entre los que se citan: el sudamericano Cóndor Andino (Vultur gryphus), los africanos Cape Griffon Vulture (Gyps coprotheres) y Ruppell’s Griffon Vulture (Gyps rueppellii), el Eurasian Griffon Vulture (Gyps fulvus) y el Hymalayan Griffon Vulture (Gyps himalayensis), y en una raza canina (11). El grifo llega a nuestros días como una tradición en la que se entremezclan el pensamiento mágico con el científico, lo que nos lleva a preguntarnos, a modo de reflexión final, si en algunas circunstancias: ¿el mito roza la ciencia o la ciencia puede partir desde el mito?

1. Borges, JL y Guerrero, M: El libro de los seres imaginarios. Buenos Aires (Argentina) Emecé Ediciones, 1968. 2. Ávila, A: Imágenes y símbolos en la arquitectura pintada española. (1470-1560). Iconografía. Palabra Plástica. Barcelona (España) Editorial Anthropos, 1993. 3. Biedermann, H: Dictionary of Symbolism. Cultural Icons and the Meanings Behind Them. New York (USA) Meridian (Penguin Books USA inc.), 1994. 4. Conway, DJ: Magical Mystical Creatures: Invite Their Powers Into Your Life. Minnesota (USA) Llewellyn Publications, 2001. 5. Zazzerini Cutini, C: “Sulla datazione del grifo perugino”. Bollettino della Deputazione di Storia patria per l’Umbria. 69 (Nº 1): 53-61, Gennaio di 1972. 6. Páginas disponibles en Internet de las citadas instituciones educativas. 7. Gutiérrez, LV, Mellado Pérez, A y Saavedra MA: Origen y evolución del símbolo de la Medicina. Educ Med Super 18 (2), 2004. Disponible en Internet http://bvs.sld.cu/revistas// ems/vol18_2_04/ems09204.htm [Acceso 6 de junio de 2009]. 8. Bonacci, JM: Rosario desconocida: Desnudos en las calles. La Capital online. 9 de noviembre de 2003. Disponible en Internet: http://archivo.lacapital.com. ar/2003/11/09/turismo/ noticia51435.shtml [Acceso 10 de junio de 2009]. 9. Bosch, Raimundo: Historia de la Facultad de Medicina. Rosario (Argentina) Edición Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional del Litoral, 1966. 10. Mayor, A: Fossil Hunters. Palaeontology in Greek and Roman Times. Princeton (USA). Princeton University Press, 2001. 11. Martínez Saura, F: Diccionario de Zoología en el mundo clásico, Castellón (España) Ellago Ediciones, 2007.

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YRIGOYEN y ESCUDERO ENTRE LA POLÍTICA Y LA SALUD Por: Alejandro Héctor Rodríguez

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Hipólito Yrigoyen fue plebiscitado en las elecciones del 1º de abril de 1928, y el 12 de octubre llegaba por segunda vez a la presidencia de la Nación en medio del júbilo popular1. Efervescencia que iría transformándose en agria fermentación, y finalizaría con un mojón nefasto en la historia argentina: el 6 de septiembre de 1930 y la asunción al poder del general José Uriburu, quien encabezó el primer peldaño de una zaga autoritaria que intermitentemente chispeó hasta desaparecer en 1983. Al ocurrir la sedición, Pedro Escudero tenía 53 años, y una prestigiosa trayectoria como médico. Sin embargo, también le cupo un rol en esos momentos críticos.


YRIGOYEN Y LA SALUD PÚBLICA Esta temática quedó bien expresada en el párrafo inicial de un mensaje que Yrigoyen envió al Honorable Congreso de la Nación. “[…] Entre los asuntos cuyo estudio y resolución es de urgencia impostergable por parte de los poderes públicos, se encuentra en primer término la sanción de leyes protectoras de la salud y de la vida de los habitantes del país, ya que ellos son el factor primordial y preponderante de su bienestar y su progreso […]”2. Recordemos que él tuvo la iniciativa de la creación del Ministerio de Salud Pública: dictó un reglamento de organización previa. No la pudo llevar a cabo3. En 1929 se mostró interesado por las cifras de mortalidad y morbilidad4. Desde entonces se codificó la causa de muerte —Tercera Revisión de Clasificación de Enfermedades— en las publicaciones de estadísticas vitales, lo que redundó en una mejor calidad en la certificación. Se observó, por ejemplo, un incremento en las anomalías congénitas constatadas en defunciones perinatales. A principios del siglo XIX funcionaba la Sección Protección a la Primera Infancia. La variable para verificar los efectos de su acción era la cantidad de menores de dos años protegidos: durante 1928/29 se produjo un sensible aumento, y un movimiento sostenido de concurrencia a los consultorios y a las cocinas de lactantes5. Se ocupó de la búsqueda de agua subterránea en las regiones del país que carecían de ella en la superficie, como obra de gobierno trascendente, que permitiría la vida en mejores condiciones a poblaciones que subsistían en situación pre-

caria6. Se desratizaron los puertos y estaciones ferroviarias, sitios de almacenamiento de granos, y las fábricas de comestibles7. Apoyó en 1930 —ley de por medio con financiamiento incluido— al Dr. Ángel H. Roffo para solventar las investigaciones del Instituto de Medicina Experimental para el Estudio y Tratamiento del Cáncer, su divulgación y la asistencia de los pacientes8.

EL INSTITUTO NACIONAL DE LA NUTRICIÓN En marzo de 1930 decretó la creación del Instituto Nacional de la Nutrición, dependiente del Ministerio de Relaciones Exteriores y Culto. En el considerando expresaba: “[…] Se desconocen las características y deficiencias de la alimentación de las distintas regiones de la República, que seguramente influyen en la alta mortalidad infantil y en las estadísticas desfavorables de la conscripción; que es indispensable vigilar el plan profiláctico de las enfermedades dependientes de una defectuosa alimentación. Por lo tanto, el Gobierno considera que deben agruparse todas las disciplinas biológicas para el estudio de cuestión tan fundamental, que afecta el presente y el futuro de nuestro pueblo […]”9. En el inciso a) del artículo 2º le confería la función de “[…] Asesorar al Gobierno Nacional, a las autoridades municipales de la Capital y a los Gobiernos de las provincias, sobre todas aquellas cuestiones relacionadas con la alimentación del pueblo, la profilaxis y el tratamienMédicos & Medicinas | 11


to de las enfermedades de la nutrición […]”10. Pero además contemplaba la iniciación y continuidad del tratamiento de los enfermos mediante la vigilancia de su alimentación, y la adaptación de su trabajo a la nueva situación física, para lo cual disponía talleres y dependencias del Estado. En el artículo 4º nombraba Director al profesor Pedro Escudero, y destinaba inmediatamente $100.000 para el comienzo de las tareas.

PEDRO ESCUDERO Pérgola y Sanguinetti11 evocan a Escudero. Fue practicante interno del Hospital de Clínicas entre 1899 y 1901. En 1902, al terminar sus estudios, mereció diploma de honor por sus altas calificaciones. Su tesis Sinergias fisiológicas y sinergias mórbidas, fue laureada con medalla de oro. Demostró aptitudes para la investigación, y fue dirigido dos años por Abel Ayerza. Luego pasó al Hospital Rawson: ejerció como jefe del servicio de Clínica Médica entre 1905 y 1928. En su primer hospital sucedió a Luís Güemes en la cátedra de la mencionada especialidad. Esta actividad docente se extendió desde 1921 hasta 1938. Allí nació —1923— el tratamiento insulínico de la diabetes en el país. El hecho lo relacionó con Bernardo Houssay, quien proporcionó la hormona. Comenzó a publicar sus obras médicas, con trascendencia nacional e internacional. Fue miembro de número, desde 1928, de la Academia Nacional de Medicina. Federico Pérgola12, en su trabajo sobre las enfermedades de los mandatarios argentinos, explica que Escudero fue elegido para tratar la diabetes y los desórdenes alimentarios de Roberto Ortiz: “[…] Nadie mejor que (él), un médico severo, duro, tajante y mal predispuesto a establecer una relación íntima con el enfermo […]”. En junio de 1942, luego de una junta médica, se decidió no intervenir quirúrgicamente el ojo izquierdo —con visión nula— del rebelde afectado. La reacción de Ortiz confirmaba el deficiente vínculo entre ambos. Él —que había conseguido cuatro años antes un nuevo edificio para el Instituto de la Nutrición— despediría a todos sus miembros. Mas Escudero y sus discípulos, se habían retirado. Ese mismo mes, Ortiz renunció a la presidencia de la Nación, y al siguiente murió. Es famosa la adaptación que realizó de las cuatro leyes de la alimentación —conexas y concordantes—, mediante las cuales se comprende que la nutrición debe ser suficiente, completa, armónica y adecuada13. Aunque con razón se lo considera el padre de la nutrición y de la diabetología en la Argentina, preconizó la especialización en clínica médica14. También tuvo injerencia en el desarrollo de la cardiología. El primer electrocardiograma en este país ingresó por estímulo de Houssay. Luís Agote introdujo el Cambridge; y Escudero importó el francés Bullite, de dos canales15. Había nacido en Buenos Aires, el 11 de agosto de 1877. Atendió con orgullo su propio consultorio en Barracas du12 | Médicos & Medicinas

rante más de una década. Recomendó en 1927 la creación del Instituto Municipal de Enfermedades de la Nutrición, cuya sede estaba en el Rawson. Otros logros pueden consignarse a lo largo de su carrera. Fue presidente de la Asociación Médica Argentina en dos oportunidades; profesor Fundador de la cátedra de Nutrición; miembro de la Comisión Permanente para el Estudio de la Alimentación del Hombre Enfermo, rama de la Asociación Internacional de los Hospitales; forjador en 1941 de la Asociación Argentina de Nutrición y Dietología, impulsor en 1945 de la cátedra de Cocina Dietoterápica16.

EL 5 DE SEPTIEMBRE DE 1930 El día posterior al del parágrafo se inició una era desdichada para el país. La trama de la sublevación de 1930 presenta aristas de intrigante novela. Variada es la bibliografía que trata el tema, pero se ha elegido la pluma de un médico —allegado a Yrigoyen— para tallar el preludio del drama. Ese viernes, “[…] el ministro de Instrucción Pública (Juan de la Campa), acompañado del vicepresidente (Enrique Martínez), le exponen (al caudillo) la gravedad del momento y la inminencia del estallido revolucionario y le piden que cambie de hombres y procedimientos. Sugieren la conveniencia de delegar el mando hasta su restablecimiento y, en ese sentido, se ve acosado por quienes esperan beneficiarse por tal medida […]”17. Reseña Luna18 que Elpidio González —ministro del Interior— fue el que ingresó a su dormitorio, en la casa de la calle Brasil 1039. Guillermo Gasió19 relata que Yrigoyen procedió enérgicamente con González, y que lo despidió de su cuarto ante la insinuación. Don Hipólito se hallaba enfermo de gripe, y aunque fue el Dr. Raimundo Meabe quien lo acompañó constantemente20, en esta ocasión lo asistía un nuevo médico21. Horacio Oyhanarte, otrora canciller y estrecho colaborador de Yrigoyen, en sus memorias de lo acaecido, prefiere no acordarse del nombre del facultativo22. Lo ubica como cómplice de aquella parte del elenco gubernamental, constituida entonces en su antagonista interna, y sospechada por algunos, de confabular desde adentro. El médico era Escudero. Existían presiones intestinas, otras emanaban de poderosos intereses. Se creía que la substitución de Yrigoyen por Martínez era el recurso que debía tentarse para torcer el rumbo de los sucesos. Ante tal situación fue Escudero, que se encontraba en la morada del líder, quien se ofreció para interceder ante él. A las cinco de la tarde, los espectadores aprobaron. Interpuso razones de salud y argumentó un lapso breve para su recuperación. Persuadió con facilidad a Yrigoyen. Este acontecimiento, pocas veces destacado, denota una franca ascendencia del galeno sobre el conductor.


COROLARIO Dos hechos de neto corte institucional habían acercado sus nombres. En noviembre de 1929, el Poder Ejecutivo de la Nación decretó la entrega de $15.000 —de un total de 200.000— para iniciar la construcción de la Academia Nacional de Medicina en su actual ubicación23. Escudero era uno de sus miembros de número. El otro es la génesis del Instituto de la Nutrición. Éste en especial, de neto corte sanitarista. El hombre erudito, logró proyectar su influjo sobre aquel político que hizo de la seducción y la sugestión un arte y un

misterio. Tal vez —parafraseando a Pérgola y Ayala24— el médico incursionó en las profundidades del alma de Yrigoyen, y logró lo que sus conspicuos no pudieron: quebrar la voluntad de un intransigente. Escudero siguió su brillante sendero hasta los 85 años, y la ciencia médica cosechó uno de sus baluartes. Estuvo a la cabecera de Yrigoyen el 3 de julio de 193325, día en el que la voluntad popular perdía su mentor. La Argentina sufrió una dura ofensa; y la democracia incipiente, sus derechos y sus beneficios —entre ellos la salud pública— fueron escatimados por lustros.

Bibliografía 1. Gálvez, Manuel: Vida de Hipólito Yrigoyen. El hombre del misterio. Buenos Aires: Club de Lectores, 1975. 2. Rodríguez Yrigoyen, Luís: Hipólito Yrigoyen 1878 1933. Buenos Aires: edición del autor, 1934, p. 343. 3. Del Mazo, Gabriel: El Radicalismo. Ensayo sobre su historia y doctrina. Buenos Aires: Ediciones Suquía, 1983. 4. Sabsay Fernando; Etchepareborda, Roberto: Yrigoyen. Alvear. Yrigoyen. Buenos Aires: Ciudad Argentina – USAL, 1998. 5. Mazzeo, Victoria. Mortalidad infantil en la ciudad de Buenos Aires (1856- 1986). Buenos Aires: CEAL, 1993. 6. Decreto del Gobierno Nacional, enero 25 de 1930. En Del Mazo, Gabriel: Yrigoyen. Su pensamiento escrito. Buenos Aires: Pequén Ediciones, 1984. 7. Del Mazo, Gabriel: Op cit. Supra 3. 8. Decreto del Gobierno Nacional, marzo 30 de 1930. En: Rodríguez Yrigoyen, Luís: Op. cit. Supra 2, p. 379. 9. Decreto del Gobierno Nacional, marzo 21 de 1930. En: Rodríguez Yrigoyen, Luís: Op. cit. Supra 2, p. 377378. 10. Id. Ibídem. 11. Pérgola, Federico; Sanguinetti, Florentino: Historia del Hospital de Clínicas. Buenos Aires: Ediciones Argentinas, 1998. 12. Pérgola, Federico: Las enfermedades de los presidentes argentinos. Historia (Buenos Aires) XXV(97), marzomayo 2005:35-57. 13. Salinas, Rolando y cols.: Lecciones de nutrición. 1ª. ed. Buenos Aires: EUDEBA, 1988. 14. Buzzi, Alfredo: Evolución histórica de la educación médica. Clínica médica. En: Sociedad Argentina de Historia de la Medicina. AMA. Actas del Primer Congreso Hispanoamericano de Historia de la Medicina. Buenos Aires:

Imprenta Municipal, 1982. 15. Demartini, Alberto: Creación y fundación de la Sociedad Argentina de Cardiología. En: Sociedad Argentina de Historia de la Medicina. AMA. Actas del Primer Congreso Hispanoamericano de Historia de la Medicina. Buenos Aires: Imprenta Municipal, 1982. 16. Tortolo, Mauro: Perfil. Pedro Escudero. Medicina & Cultura (Rosario) I(10), noviembre 2007 (publicación digital, en http://www.medicinaycultura.org.ar/10/ Articulo_02.htm). 17. Landa, José: Hipólito Yrigoyen. Visto por uno de sus médicos. Estudio caracterológico de su personalidad. Buenos Aires: Propulsión, 1958, p. 476. 18. Luna, Félix: Yrigoyen. Buenos Aires: Hyspamérica, 1985. 19. Gasió, Guillermo: La caída de Yrigoyen. 1930. 1ª. ed. Buenos Aires: Corregidor, 2006. 20. Pérgola, Federico: Op cit. Supra 12. 21. Del Mazo, Gabriel; Etchepareborda, Roberto: Las presidencias radicales. La segunda presidencia de Yrigoyen. Buenos Aires: CEAL, 1984. 22. Unamuno, Miguel: Horacio Oyhanarte y el golpe militar de 1930. Buenos Aires: CEAL, 1988. 23. Decreto del Gobierno Nacional, noviembre 21 de 1929. En: Rodríguez Yrigoyen, Luís: Op. cit. Supra 2, p. 375-376. 24. Pérgola, Federico; Ayala, José María: Antropología Médica. Medicina para la persona. 1ª. ed. Buenos Aires: CTM Servicios Bibliográficos, 2005. 25. Alaniz, Rogelio. (2008) La muerte de Hipólito Yrigoyen. Instituto Hipólito Yrigoyen [en línea] http://institutoyrigoyen.radicales.org.ar/stories. php?story=08/07/06/5938696 {Consulta: 4 de abril de 2009}. Médicos & Medicinas | 13


II. el agua en la argentina

EL PALACIO DE LAS AGUAS ARGENTINAS Agustín F. García Puga

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L

a segunda mitad del siglo XIX fue paradigmática en la historia de nuestro país. La Revolución Industrial, nacida un siglo antes en Europa, arribó a estas tierras acompañada por oleadas de inmigrantes que buscaban nuevos horizontes que les permitieran subsistir dignamente. Nuestros antepasados, ilusionados con las perspectivas que ofrecía nuestro país, prácticamente inexplorado e inexplotado, escaparon de las consecuencias negativas -en lo que respecta a disminución de mano de obra remplazada por las máquinas-, de lo que constituyó un prodigioso avance tecnológico que preanunciaba lo que ocurrió en el mundo durante la segunda mitad del siglo XX. Rápidamente las autoridades de nuestro país debieron abocarse a solucionar problemas edilicios y sanitarios para atender una creciente demanda, imposible de satisfacer en ese momento con la estructura deficitaria, o inexistente, disponible. Surgieron hospitales comunitarios, sumados a los ya existentes, que exigían mejoras en cuanto a aprovisionamiento, según se puede apreciar en la documentación existente en el Archivo General de la Nación y en el Instituto Histórico de la ciudad, que obligaron al gobierno a tomar medidas urgentes al respecto. Un tema prioritario tenía que ver con una necesidad impostergable: la provisión de agua corriente. La población se aprovisionaba del río y algunas familias comenzaron a utilizar aljibes que recogían el agua de lluvia. Para aquellos que por diversas razones no pudieron disponer de ese beneficio, el abastecimiento estaba a cargo del aguatero, profesión muy redituable para sus explotadores. Pero esta precariedad debía ser urgentemente subsanada y Rivadavia, deseoso de convertir a la «Gran aldea» en una ciudad que emulara a las grandes capitales del mundo, en 1827 designó a Juan Larrea para viajar a Europa y contratar al Ingeniero Carlos Pellegrini1 con el fin de resolver el problema del aprovisionamiento de agua corriente clarificada. Luego de su arribo a nuestro país, el 1º de marzo de 1829, Pellegrini presentó un escrito -que no tenía intención de hacer público-, en el que planteó los inconvenientes existentes para llevar adelante el proyecto: «Muchos obstáculos se oponen a la creación de establecimientos industriales en este país; el interés muy subido del dinero, los medios de fabricación tan limitados como imperfectos, los materiales caros y poco variados, los salarios enormes, la falta de leyes que garantan al inventor el fruto de sus desvelos, el ejemplo de muchas empresas decaídas miserablemente, a veces antes de nacer, tales son las dificultades principales que trabarán por mucho tiempo la industria en Buenos Aires, y que solo podrán disipar la concordia, la paz y las instituciones… ¡Ojalá hubiéramos podido vencerlas con la idea de suministrar a la ciudad de Buenos Aires agua pura y limpia en cantidad suficiente para sus necesidades, y sin causar a nadie el más mínimo sacrificio!». En ese año, 1829, estaba aún muy lejano el explosivo crecimiento poblacional que se produjo después de la década del 50 del siglo XIX. Como bien lo expresó Pellegrini al referirse a la importan-

Proyecto para suministrar a Buenos Aires agua clarificada. (Saber y Tiempo Nº8)

cia de la provisión de agua, las poblaciones obviamente se conformaban siempre cercanas a un río ya que sin este vital elemento le es imposible sobrevivir al ser humano. Pero, además de beberla, era imprescindible para atender otras necesidades. Ciudades importantes de Europa eran un buen ejemplo a imitar en la materia, ya que muchas de ellas contaban con un buen sistema de tuberías para la provisión de agua corriente. En el Nº 8 del Boletín de Obras Sanitarias se publicó una reseña histórica de los conductos y cañerías en el cual, el Ingeniero Franz M. Feldhaus2, se refirió al origen de los conductos o cañerías que fueron encontrados en Engadine, St. Moritz (Suiza). Se trataba de caños de madera mezclados con espadas y puñales de bronce, lo que sugería la idea de que su manufactura correspondía a la época del bronce. Estos caños medían de 1.88 a 2,35 mts., un diámetro de 1,14 a 0,78 mts. y un espesor de 4 a 7 cm. y «se consideró que fueron construidos mediante troncos de árbol que se ahuecaron con una herramienta sin filo». El artículo menciona también que en Egipto fue hallada una cañería de cobre que era «el conducto metálico más antiguo de que se tenga conocimiento (2.500 a.C.), destinado a la eliminación de las aguas de lluvia y tenía una longitud de 400 mts.; el diámetro de los caños era de 4,7 cms. Un episodio que constituyó un verdadero acontecimiento para la época3 tuvo como protagonista al «Palacio San José». Pedro Fossati, arquitecto italiano que trabajó junto al Ing. Médicos & Medicinas | 15


Pellegrini, fue un precursor que en 1847 dirigió la construcción del Palacio perteneciente al General J. J. Urquiza, ubicado cerca de Concepción del Uruguay. El edificio fue terminado en 1858. Además de ser considerada una verdadera obra de arte, especialmente para el momento en que fue erigido, estaba dotado de adelantos inimaginables para esta región, como el lago artificial construido en el área posterior del palacio. Esta fue la última construcción monumental que se hiciera en San José. Tiene una extensión de 180 m por 12 m y 5 m de profundidad y estaba circundado por un paredón de 80 cm de espesor, hoy derruido, coronado por una verja de hierro forjado y grandes copones para flores. En el lago, Urquiza navegaba en el San Cipriano, un barco a vapor especialmente construido para este lugar». El lago era abastecido de agua corriente por medio de un sistema de bombeo. Cabe destacar que Buenos Aires tuvo que esperar hasta 1868 para contar con un depósito para proveer de agua clarificada a Buenos Aires. Pellegrini hizo notar lo problemático de trabajar considerando la falta de talleres mecánicos que permitieran reparar las tuberías y los motores a vapor necesarios para impulsar el agua a través de las mismas. Su preocupación por terminar con «el espectáculo asqueroso que presentan las aguas del Plata, desleyendo (sic) en sus orillas escombros, basuras y cadáveres», lo impulsó a reflexionar sobre la mejor manera de solucionar tan acuciante problema. A continuación, en su proyecto delinea la política a seguir en materia de infraestructura. En el estudio, no olvidó desarrollar ninguno de los ítems que hacen no solo a la distribución del agua tomada del río, sino también a los costos y la mejor metodología a emplear. Al final del proyecto, una nota del impresor explica que Pellegrini «fue llamado por el presidente Bernardino Rivadavia, para las varias obras hidráulicas de que se habló en el Congreso. Al llegar a Buenos Aires recibió pruebas de confianza del Gobernador Dorrego y su Ministro Tomás Guido, que le encargaron proyectos importantes fácilmente ejecutables y directamente útiles al país. La revolución de diciembre interrumpió este trabajo. Fue preciso al ingeniero tener paciencia como a todos los demás y esperar a que la paz y un gobierno fijo le permitiesen emprender de nuevo su tarea». Como ha sucedido tantas veces en nuestro país en materia de postergaciones por cuestiones políticas, el proyecto debió esperar más de 23 años para ser tomado en cuenta. Aún debía correr mucha agua antes de que se concretara la construcción del «Palacio de Aguas Corrientes», ubicado en Córdoba y Riobamba. Mientras tanto, en 1857, con la llegada del ferrocarril se consideró la urgencia de arbitrar los medios para proveer de agua clarificada -evitando el perjudicial salitre- a las máquinas ferroviarias. Los reclamos por parte de la población respecto de la necesidad de disponer de agua clarificada no cesaban, eran constantes y generales, porque siempre abastecerse del agua de río había constituido un verdadero trastorno debido a su turbiedad. 16 | Médicos & Medicinas

La epidemia de cólera aceleró el proceso. Ya no era posible dilatar más la cuestión. El doctor José Roque Pérez, prestigioso jurisconsulto, el 13 de noviembre de 18574, presentó su dictamen como asesor especial, en el cual puntualizó: «proveer a esta ciudad de aguas corrientes, se trata de dotar a la población con un bien positivo, sin ligarlo a especulaciones personales», agregando que era necesario evitar gastos onerosos para el país y garantizar buena calidad y permanencia que «no vengan a ser la explotación del pueblo por la empresa, o la especulación individual, o la explotación del Gobierno en su concesión, retardando sin término una mejora reclamada por las necesidades del país». A renglón seguido, enumera las imperfecciones de las propuestas presentadas: “Diré entonces francamente que ninguna de las proposiciones hechas llena su objeto, que todas, si bien tienden a obtener un privilegio, ninguna detalla la forma y modo de ejecución, ni garantiza los efectos de la obra que pretende emprender. Diré mas, que ninguna de ellas está basada en los prolijos estudios que obra semejante requiere, y que la misma facilidad con que alguno se presenta prestándose al pago de grandes sumas a favor del erario, o de fuertes patentes, está mostrando que realmente no se intenta practicar obra tan grande, sino tener un privilegio para enajenar, hágase o no se haga la obra después». Informa asimismo que el gobierno ha solicitado propuestas de expertos ingenieros europeos. Se basa este dictamen en el hecho de que debido a la ignorancia en el tema, anterior-


Plano de Bateman (21/9/1871) en el que se indica la posición del filtro de agua corriente.

mente «todas generalmente han sido obras malas, porque no se ha podido precaver la realización de lo mejor». Por ello, Pérez propone que se considere la nota presentada en mayo de ese año en la cual se recomienda a «una reunión de ciudadanos y residentes extranjeros que represen-tan el capital, la responsabilidad y el mejor anhelo por el bien público que todas las demás propuestas anteriores. El patriotismo, el capital y la representación social van por mucho en este género de negocios. Cuando menos, aseguran la ejecución, a la vez que la solidez y perfección de las obras que, en este caso, serían de necesidad y de ornato». Recomienda también que se escuchen estas opiniones «para conocer si la obra es de urgencia y necesidad inmediata, y si deben o no aceptarse proposiciones vagas, como las de los proponentes, o aceptarse las que vienen formuladas por una porción acaudalada del país e interesada mas que otra alguna en las conveniencias particulares, a las que pueden hacer muchos sacrificios». En el mismo documento, se publica el informe del ingeniero del Gobierno dirigido al Ministro de Hacienda, fechado mayo 17 de 1858, que lleva la firma de Juan Coghlan, Ingeniero civil y José Tomás Guido, Secretario. En este informe, Coghlan evalúa las propuestas presentadas y realiza las críticas pertinentes, ratificando en un todo lo expuesto por el doctor Roque Pérez. Aclara, además, que debido a su corta permanencia en el país en muchos aspectos no puede emitir juicios de valores pero que considera que la obra «debe ser ejecutada por cuenta del Estado».

Estima que si se explica a la comunidad las ventajas ésta podría colaborar económicamente. Menciona lo sucedido en esa materia en Inglaterra y en Estados Unidos, exponiendo los beneficios de esa política. Concluye estimando el costo: «por un cómputo a la ligera, no creo que la suma excedería de 75.000 libras esterlinas (nueve millones de pesos moneda corriente). En un plano que adjunta especifica distribución y facilita datos complementarios. También planteó la necesidad de combatir fiebres y enfermedades con una muy buena política sanitaria de previsión. Para iniciar las obras, aconseja consultar a ingenieros y estudiar presupuestos. Finaliza su informe: «Si entonces se determinase proceder a los trabajos, deben hacerse contratos para las construcciones, máquinas y cañerías, y para poder asegurar la economía y el buen éxito debería llevarse a cabo la obra con la más activa eficacia conciliable con su solidez permanente». Por último, en el mismo dossier se transcribe el dictamen de la Comisión Especial de la Municipalidad dirigido al Vicepresidente del organismo, fechado junio 17 de 1859, en el cual elogian y adhieren a lo expresado por el doctor Roque Pérez y el ingeniero Coghlan, resumiendo su pensamiento de la siguiente manera: «La Comisión prescinde de otros detalles que deben ser materia de estudios especiales, y resumirá su pensamiento en las proposiciones siguientes: 1º - Que la Municipalidad pida al Gobierno se sirva acordar que el Ingeniero Coghlan levante a la posible brevedad los planos y los presupuestos de los trabajos necesarios para la Médicos & Medicinas | 17


provisión de aguas corrientes. 2º - Que después que hayan sido aprobados por quien corresponda, la Municipalidad, auxiliada de una comisión de residentes, ya nacionales o ya extranjeros, que el Gobierno nombre, quede encargada de la superintendencia de la obra, y de conservarla como un patrimonio feliz de nuestra culta capital. Firman: Constant Santa María – J. Bernabé Molina – Tomas Armstrong – Juan Agustín García – Hilario Medrano – Juan Robbio. 5 En julio de 1869 , Coghlan presentó su proyecto a la Comisión de aguas corrientes «las obras debían encararse por medio de empréstitos suscriptos en el exterior, y debían pertenecer al Estado, siendo de propiedad y administración pública, siguiendo el ejemplo brindado por países como Inglaterra y Estados Unidos» […] «El sistema de provisión de agua se iniciaba en la toma del Bajo de la Recoleta, frente a la quinta de Samuel Hale». Dos caños de hierro fundido se internaban 600 metros en el río transportando el agua a tres depósitos de decantación. Tres filtros operaban 5400 metros cúbicos por día, volumen que era accionado por dos bombas y absorbida por los pistones de las máquinas de inyección y enviada a la ciudad. El depósito ubicado en la antigua Plaza Lorea (hoy extremo Este de la Plaza del Congreso) funcionaba como un control de seguridad. Tenía 43 metros de alto y una capacidad de 2700 metros cúbicos, se hallaba sostenido por 7 pilares, el del medio rodeado por una escalera de caracol» […] «Las obras fueron iniciadas en febrero de 1868 y libradas al servicio público el 4 de abril de 1869». Pocos días antes de asumir la presidencia del país, Domingo F. Sarmiento se hizo presente cuando se inició la construc6 ción pronunciando un breve discurso . «Van ya dos veces que me cabe la buena fortuna de llegar a Buenos Aires en vísperas de la inauguración de alguna construcción urbana. En 1855 asistía a la colocación de la piedra angular del Gasómetro, como en 1868 asisto a la del surtidor de aguas». Después de describir las necesidades urgentes mencionó la morosidad en dar impulso a obras esenciales, lamentando que tuvo que ser una epidemia como el cólera la que sirviera de motor impulsor del plan sanitario, agregando: «Una ciudad sin abundante provisión de agua es un cuerpo enfermizo». Finalizó su discurso resaltando los verdaderos valores que a su juicio debe sustentar una sociedad: «Demos aguas corrientes al pueblo, luz a las ciudades, templos al culto, leyes a la sociedad, constitución a la nación. Todo es necesario y excelente; pero si no damos educación al pueblo, abundante, sana, a manos llenas, la guerra civil devorará al Estado, el cólera devorará cada año las poblaciones, porque la guerra civil y el cólera, son la justicia de Dios, que castiga los pecados de los pueblos». Resuelto el problema del filtrado, comenzó el estudio y la preparación de los elementos necesarios para la construcción de lo que se convertiría en el «Palacio de Aguas Corrientes», ubicado en la Av. Córdoba, entre Riobamba, Ayacucho y Viamonte, que fue declarado «por la Comisión Nacional de Museos, Monumentos y Lugares Históricos, de la Secretaría de Cultura de la Nación, Monumento His18 | Médicos & Medicinas

tórico Nacional». Transcribimos algunos conceptos volcados en el libro editado por el Palacio de Aguas Corrientes que, además de constituir una lectura muy amena e instructiva, con numerosas reproducciones de fotografías y planos, posee una abundante bibliografía para todo aquel que desee interiorizarse en el tema: «En septiembre de 1870 se creó la Comisión de Aguas Corrientes, Cloacas y Adoquinado, cuyo estudio y planos debía someterse a juicio de ingenieros de reconocida reputación. Coincidentemente, arribaba a Buenos Aires el ingeniero John F. La Trobe Bateman convocado por el Gobierno Nacional para proyectar un puerto». En el libro de la referencia se menciona «la acción precursora de los médicos higienistas que actuaron en esta época, Eduardo Wilde, Guillermo Rawson, Pedro Mallo y Emilio Coni, quienes a través de sus Cursos de Higiene Pública introdujeron el discurso modernizador de la ciudad». «Entre los años 1877 y 1879 las obras de salubridad fueron paralizadas. El contrato Bateman caducó y una nueva propuesta de Coghlan volvió a ser rechazada» hasta fines de 1881 que «se llamó a licitación para continuar las obras de Cloacas colectoras e interceptoras; desagües a Quilmes y provisión de agua en un radio establecido». Después de algunas idas y vueltas, se decidió aprovechar el terreno adquirido por el Gobierno de la Provincia de Buenos Aires ubicado en donde se construyó el Palacio y en 1873 se comenzó a planificar el edificio que hoy es un prodigio arquitectónico que despierta la admiración de todos lo que lo han visitado, ya se trate de naturales como de extranjeros. En 1874 se colocó la piedra fundamental, si bien aún no se habían terminado los planos y presupuestos. «El presupuesto estimado era entonces de 20 millones de pesos m/c. Monto que en septiembre de 1876 Bateman elevó a más de 37 millones, de los cuales casi 21, eran exclusivamente para la obra de hierro», aunque inútiles fueron, por el momento, estos y otros estudios. Ese mismo año la Comisión de Aguas Corrientes, Cloacas y Adoquinado decidió suprimir la construcción del gran depósito».Pasaron muchos años hasta que «Nyströmer, que ya había realizado trabajos de ingeniería hidráulica junto a Bateman en Inglaterra, dirigirá la oficina hasta 1888, cubriendo un período de más de doce años, en el que, finalmente, tomará forma definitiva el diseño y la ejecución del gran depósito». En 1884 la descripción del proyecto presentado por Bateman comprendía, además de los tres pisos de tanks de hierro superpuestos, un patio central de 60 pies de lado, y el exterior de mampostería ´decorándose convenientemente los frontis con relación a lo monumental de la obra´. Fijaba un presupuesto de $ 2.01.863,60 o 400.965 libras. Una vez más, la planta baja libre, se destinaba a la instalación de ´Bibliotecas, Museos, Archivos y de más Oficinas Públicas. «Recién en mayo de 1884 la Comisión eleva al Ministro del interior, Bernardo de Irigoyen, el proyecto para la construcción del depósito, y en octubre del mismo año el Poder Ejecutivo autoriza a invertir hasta $ 5.531.579,84


Corte longitudinal del gran depósito proyectado por Bateman, en donde se aprecian claramente las dos obras dentro de la gran obra, la estructura interna y la envolvente arquitectónica exterior (del libro El Palacio de las Aguas Argentinas) Museo Histótico de Aguas Argentinas.

en las obras de salubridad de la Capital, de los cuales casi la mitad se destinaría -según el presupuesto de Batemanal Gran Depósito. Un dato para tener en cuenta, que ofrece una idea sobre la envergadura de los montos: un operario de las Obras de Salubridad, ganaba $ 37 de la misma moneda, por mes». En el capítulo IV del libro, los autores mencionan que Bateman desde el principio pensó en la construcción estética y estructural independizando la una de la otra, y estos dos componentes fueron varias veces modificados. El «Ingeniero Nyströmer, quien firma los planos en representación de Bateman, recién serían aprobados en noviembre de 1878. De esto se desprende que iniciados los trabajos de cimentación en agosto de ese año, todavía no estaba totalmente definido de qué manera se resolvería la ´apariencia vistosa´ deseada por el Gobierno». El propósito de Bateman era «colocar en un sitio lo más elevado posible un gran depósito metálico, dividido en tres niveles, que pudiese albergar 72.700.000 litros de agua» […] «Los espesores de las paredes perimetrales oscilaban entre 1.80 en planta baja y 0.60 en el nivel del cornisamiento superior. El edificio, en su parte exterior contó con «170.000 piezas cerámicas y 130.000 ladrillos vitrificados provistos por la fábrica Royal Doulton & Co. de Londres, que subcontrató la loza barnizada con la Burmantofts Company, de Leeds. Las fachadas fueron proyectadas por Olaf Boye, bajo la dirección de Nyströmer.

Esta obra de gran vistosidad cumplió la misión de ocultar un interior que, obviamente, no podía quedar a la vista. Como dato ilustrativo de la envergadura de la obra, «además de los 12 tanques principales, se colocó un tanque de incendio encima de la torre central, en el costado norte, de 180.000 litros». El Ingeniero Parsons describe las previsiones -no contempladas en el proyecto original- adoptadas en el diseño de la estructura metálica para absorber posibles dilataciones y contracciones. «Los 45 pilares que servían de apoyo a los tanques fueron diseñados para sostener un peso de 550 toneladas, con tres tanques llenos de agua y viento desfavorable; y cada uno estaba formado por cuatro columnas de fundición unidas cada 2.60 por medio de chapas horizontales. De esta manera conformaban la malla de 180 columnas antes mencionada» […] «el peso total del hierro empleado en esta estructura era de 16.800 toneladas. Las cañerías, válvulas exclusas, de retención y desagüe, y en general todo el sistema de distribución fue provisto por la casa inglesa Glenfield». El capítulo V, que trata de los pormenores de la obra, relata como «Aquel tranquilo suburbio residencial vecino al gran depósito, pronto se vio alborotado por el movimiento que durante más de ocho años (1887-1894) provocó la dilatada construcción. Y esto no era exagerado. Sólo para armar la parte metálica, se utilizó, término medio, la fuerza de 400 hombres diariamente, durante dos años y dos meses». Médicos & Medicinas | 19


El problema económico que originó su erección hizo que «el Gobierno, a poco de empezar las obras, decidiera privatizar su ejecución, para lo cual sancionó una ley de arrendamiento de explotación y terminación de los trabajos, haciéndose cargo de los mismos entre 1887 y 1891 la empresa Samuel B. Hale y Co., con la firma Water Supply and Drainage Co. Ltd., y por acuerdo entre ambas, nombraron cesionario de sus derechos a Juan B. Médici, responsable final de la obra de mampostería». Con la muerte de Bateman surgieron algunos inconvenientes: «emergieron problemas de antigua data entre su estudio y el Gobierno, produciéndose situaciones confusas y empeorando notablemente la relación la Comisión de Obras de Salubridad. A los errores acumulados en otras obras a su cargo (Establecimiento Recoleta, sifón del Riachuelo) se sumaba el doble rol que los profesionales de su Oficina Técnica desempeñaban como ingenieros del Gobierno y de los empresarios, recibiendo comisiones y honorarios más o menos crecidos de estos últimos, tal como lo demostraban contratos ahora en conocimiento del Gobierno. «Agravaban esta crisis las afirmaciones de la empresa constructora, que en mayo de 1891 objetó las modificaciones introducidas en los planos, pues a su juicio comprometían la solidez del depósito. Así la situación, y faltando dos meses para finalizar el contrato profesional, la actitud asumida por el estudio Bateman, Parsons y Bateman motivó que en noviembre de 1891 fuera separada de las obras». A partir de ese momento se hace cargo el Departamento 20 | Médicos & Medicinas

Técnico de la Comisión. Cuando en 1892 y 1893 se produjeron rajaduras en las bases y en los muros del edificio, estas situaciones fueron subsanadas posteriormente sin inconvenientes. Las dificultades no fueron obstáculo para que el proyecto fuera adelante pero, en muchas oportunidades, los periódicos no tuvieron en cuenta los factores que influyeron en dificultar la normal provisión de agua. Por ejemplo, el Presidente de la Comisión de Aguas Corrientes, Emilio Castro, dirigió una nota al Presidente de la Corporación Municipal -que se había quejado por la falta de agua en la fuente de la Plaza de la Victoria, para los carnavales-, justificando esta falta por la insuficiencia de las bombas para proveerla7. También se mencionan los comentarios negativos de los diarios de la época vaticinando catástrofes y la destrucción del edificio, buscando vender ejemplares sin tener en cuenta «la poca importancia que tuvieron esos incidentes». El Nacional8, en 1857, accede a publicar una nota firmada por un «empresario oculto» quien, aludiendo al tema de la provisión de agua clarificada, dispara sus dardos contra Pellegrini argumentando que «no tiene un peso para tal empresa ni para ninguna otra». Decidido a denunciar lo que consideraba un acto de irresponsabilidad por parte del Gobierno al no tomar en cuenta las debidas precauciones, menciona a varios personajes de la época denunciando dudosa solvencia e intereses oscuros, sin omitir conceptos racistas, para finalizar refiriéndose a un señor Poucel, francés, quien «trabaja, dice, para un banquero de París que ya no


halla que hacer con su mucha plata, y que desde allí ha podido calcular lo que le darán las cosas de Buenos Aires. Dicen que él ofrece el 10 % de lo que venda el privilegio en la Bolsa al que se lo consiga. Y en efecto, Señores, no hace mucho que el Sr. Pellegrini vendió a Bragge su futura acción por 25.000 en acciones de la empresa de las aguas corrientes». Este crítico «oculto», no trepida en continuar sus acusaciones e informa que «en toda Europa para concesiones tales es preciso que la Sociedad de la empresa manifieste ya suscriptos siquiera dos tercios del capital necesario para su obra. Entre nosotros ni hay, ni se formará jamás tal compañía para las aguas corrientes, porque mejor es el 11/2 % o una majada de ovejas». Finaliza su nota estimulando el contacto con empresarios franceses que han mostrado buena disposición para invertir dinero en la obra. No se justifica emitir un juicio de valor sobre lo expresado en este artículo por tratarse de una denuncia anónima, hecho repudiable en sí mismo, y criticamos la actitud del mencionado periódico al darle cabida en sus páginas. Si lo hemos incluido en este escrito ha sido porque consideramos que no se debe difundir ninguna noticia que menoscabe a una personalidad, a menos que esté avalada por una investigación seria donde se pongan en claro aspectos dudosos y figure la firma del autor de la acusación. Sin desmedro del valioso aporte que significó el saneamiento de las aguas corrientes y la constante labor de, en aquel entonces Obras Sanitarias de la Nación, los periódicos se hicieron eco de las quejas de los vecinos que manifestaban su disgusto con la provisión de agua. El diario La Nación9, años después de inaugurado el Palacio, publicó un artículo en el se quejaba por la mala filtración del agua y criticaba la falta de respuesta por parte del organismo responsable, al respecto, dijo lo siguiente: «Se ha dicho, con notable impavidez que no hay filtro capaz de despojar al agua del Río de la Plata del tinte opalino que le comunica la arcilla finísima que tiene en suspensión. De esta suerte se ha eludido siempre la cuestión». Agregó el cronista que «el tinte del agua que se está proveyendo a la capital es casi chocolate y muestra a las claras que el filtrado se hace tan mal, que se reduce a una imperfecta operación de asiento. Esa es la verdad: no se sabe aplicar debidamente los filtros de la Recoleta, cuya superficie es bastante para filtrar en realidad, sin forzar el paso del líquido; la turbidez llega a tal punto, que basta una altura de treinta centímetros de agua para que ya no se vea el fondo de la vasija que la contiene». Contrariamente a los errados diagnósticos que presagiaban grandes desastres, ni siquiera el fuerte terremoto del 27 de octubre de 1894 perjudicó la estructura del gran depósito y lo mismo ocurrió con el terremoto de San Juan, en 1944. «La recepción definitiva de la obra se realizó en marzo de 1894, en el mismo año en que se producía la apertura de otro símbolo de los nuevos tiempos: la Avenida de Mayo». Al referirse al Palacio de las Aguas como patrimonio cultural, los autores destacan su belleza. «Pero lo que sin dudas lo convierte en un ejemplo fuera de serie dentro del rico

patrimonio industrial de fin del siglo XIX en nuestro país, es la monumental obra metálica de su interior, única en su tipo en Latinoamérica, que aún hoy sigue asombrando -como lo hizo al presidente argentino en 1893- a quien visite su interior».

Trabajos anteriores del autor vinculados con el tema: Federico Pérgola y Agustín F. García Puga, Breve historia del agua potable, Historia Nº 85, 28-47, Buenos Aires, Mar-May 2002. Agustín F. García Puga y Federico Pérgola, La potabilización del agua en Buenos Aires, Historia Nº 94, 118-136, Jun-Ago 2004. *El «Palacio de las Aguas Corrientes» en un libro producto de las investigaciones realizadas por el equipo del Instituto de Investigaciones Neohistóricas del CONICET y bajo la redacción que han llevado a cabo la Lic. En Historia Elisa Radovanovic y el Arquitecto Jorge Tartarini, bajo la dirección del Arq. Ramón Gutiérrez. Agradecemos la colaboración prestada por el Lic. Javier Fernández (Museo Histórico de Aguas Argentinas) y la Lic. María Rosa Sarasino (Biblioteca de la Facultad de Medicina).

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LA DIÁLISIS EN EL TIEMPO, SU IMPACTO SOCIAL SITUACIÓN EN LA ARGENTINA Daniel Hugo Román

INTRODUCCIÓN La diálisis, descubierta en el siglo XIX, como un proceso de laboratorio estudiando el comportamiento del agua y solutos a través de distintos compartimentos, desarrolló los conceptos de membrana semipermeable, difusión, ósmosis, de líquidos coloides y cristaloides. Pasaron casi 150 años hasta que se encontrara una efectiva aplicación en la uremia por falla renal. Fue la imaginación de alguien que no estaba pensando en su utilización terapéutica lo que originó la idea de las subsiguientes investigaciones. El descubrimiento de la heparina, la industria de los chacinados y de los materiales eléctricos le dio un impulso notable en los avances a su uso actual. Al principio, utilizada para resolver los problemas de insuficiencia renal aguda pronto logró, con otros avances de la industria petroquímica, que pudiera ser utilizada crónicamente, al permitir accesos vasculares reutilizables. Los enfermos con insuficiencia renal terminal son los que más la utilizan, patología que debería considerarse una verdadera epidemia (la diabetes y la hipertensión arterial lo son y terminan en altísimo porcentaje en ella), colapsará los presupuestos de salud en un futuro no muy lejano si no se toman medidas preventivas desde la salud pública para evitar o retrasar los estadios previos a la uremia. En la Argentina hay 24681 pacientes en diálisis y en aumento año a año, los costos son elevados, debería implementarse un programa a través de la Salud Pública que detecte los distintos estadios previos a la insuficiencia renal terminal, para retrasarla y/o impedirla.

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BREVE HISTORIA DE LA DIÁLISIS En los siglos XVII y XVIII se observa la semejanza entre los líquidos corporales de aquellos que agonizaban luego de la supresión de la orina con esta misma. (Herman Boerhaave 1668-1738). Rouelle Le Cadet en 1773 definió a la urea como una sustancia jabonosa que se encontraba en la orina de los seres vivos. Entre 1797 y 1808 Antoine Fourcroy y Nicolás Vauquelin cristalizaron este compuesto demostrando su alto contenido de sustancia nitrogenada, la llamaron urée. En 1821 Jean Louis Prévost y Jean Baptiste Dumas demostraron en Génova que los animales nefrectomizados se morían con una progresiva elevación de la urea en la sangre. Poco después en Londres, John Bostock, Richard Bright y Williams Prout, trabajando en forma independiente encontraron la presencia de urea en la sangre de pacientes con nefritis crónica, y disminución de la producción de orina (enfermedad de Bright). También hallaron que había pequeñas cantidades de urea en los pacientes normales. Robert Christison en Escocia por 1839 formula la idea de insuficiencia renal como un estado tóxico debido a la retención de sustancias químicas, también definió la anemia asociada a la insuficiencia renal crónica. Pierre Piorry en 1840 describió la contamination du sang par l’urine y labró el concepto “estado urémico” (pasaron 150 años para aclarar la complejidad fisiopatológica de éste). El francés Rene Dutrochet (1776-1847) realizó estudios sobre transferencia del agua desde y hacia las células y también a través de membranas animales (difusión), introdujo el término ósmosis para describir el paso de agua a favor del gradiente de concentración de las sales. Deducía que la producción de orina se debía a un proceso de filtración química. Catorce años después Carl Ludwig describió el proceso de filtración glomerular (1843). Thomas Graham (1805-1869), químico británico, formuló tres premisas en lo que se refiere a difusión: primero la definió como lo que ocurre con los gases (leyes de difusión de los gases), luego investigó la naturaleza de la fuerza osmótica “la ósmosis es la conversión de una fuerza química en un poder mecánico”, y por último estudió la separación de las sustancias a través de membranas, definió el proceso como “diálisis”. Introdujo los términos cristaloide (como el azúcar) y coloide (como la goma arábiga), la diferencia estaba marcada por la propiedad de estos últimos a ser retenidos o pasar a través de lo que llamó membrana semipermeable (usó papel de escribir almidonado como experimento). En 1854 escribió: “la ósmosis química parece ser un medio, que de forma adecuada, se encuentra bien adaptado para formar parte en la economía animal”. Luego observó que la urea podía ser dializada a través de membranas semipermeables, lo que determinó y encendió la llama de las futuras investigaciones para que se pensara en la aplicación de la diálisis en la uremia. En lo inmediato y posterior a los trabajos de Graham se amplió el estudio sobre técnicas de diálisis, utilizándose en el laboratorio como método para la separación de sustancias. Se probaron diferentes membranas, en 1886 Zott concluyó que

“…an artificial kidney”

Tubos múltiples de cristal con colodión la mejor era el peritoneo parietal de ternero. En 1895, Adolf Fick estudió la difusión a través del colodión (sales de celulosa disuelta en solventes orgánicos, muy usado en la fotografía de la época), se llegó a la conclusión que si bien el peritoneo era mejor membrana, el colodión era más práctico para la diálisis (podía ser montado sobre cilindros y bolsas). No fue sino hasta principios del siglo XX que se pensó en la diálisis como un método a aplicar en humanos. John Jacob Abel (1857-1938), farmacólogo americano con formación en Alemania, trabajando en el hospital Hopkins de Baltimore, tuvo la idea de “eliminar sustancias tóxicas difusibles desde la circulación por medio de la diálisis”, pretendía extraer tóxicos exógenos (salicilatos, fenosuftaleina y yodados), además de obtener aminoácidos y purificarlos, así como otras sustancias nitrogenadas. Hasta ese momento no existía ningún interés por la presencia de urea en lo obtenido del dializado, es más, se la consideraba un obstáculo. Leonard George Rowntree (1883-1954), colaborador de Abel, trabajando con fenosuftaleina, ideó un test basado en la excreción de ésta por el riñón, luego sería usado como prueba funcional renal. Benjamin Bernard Turner (1871-1945), bioquímico británico, por encargo del anterior fabricó un filtro de múltiples tubos de cristal con colodión y usó extractos de sanguijuelas como anticoagulante. El trío de Baltimore (llamado así en 1913), hizo una demostración en Londres y en Groningen exponiendo la diálisis de salicilatos a partir de la sangre de un animal vivo. Produjo un gran interés en la prensa especializada y no especializada a nivel mundial. El British Medical Médicos & Medicinas | 23


Journal bautizó al método como “glomérulo artificial”, el 11 de agosto de 1913 apareció un artículo en el Times con el título “An Artificial Kidney” en el que se informaba: “es posible que pueda ser a la larga adoptado en el tratamiento de enfermedades”. Es notable que la práctica más resonante de la nefrología fuera ideada por un ignoto periodista y no por médicos o científicos que trabajaban en el tema. El 31 de diciembre de ese año el New York World citaba: “…científicos que presenciaron la demostración mostraron su entusiasmo por la oportunidad que se abre, si este método de difusión elimina la urea de la sangre, decía uno, puede ser utilizado para curar la uremia…” Hasta aquí lo que impedía la coagulación de la sangre en los circuitos era la hirudina (extraído de las sanguijuelas), que curiosamente había sido purificada con el método dialítico. Esta sustancia tenía como inconveniente la producción de reacciones adversa en los seres vivos, no obstante se usó ampliamente en el tratamiento de la entonces llamada toxemia del embarazo en Alemania, por 1909 estaba disponible comercialmente. La primera guerra mundial significó un impasse en la prosecución de la diálisis como método para su uso en la uremia, al final se retoma la investigación. George Haas (1886-1971) nacido Núremberg, y educado en Kiel, Friburgo y Estrasburgo, tuvo por 1911, un primer contacto en el laboratorio con la técnica de diálisis in vitro, reclutado para la guerra observó que muchos soldados padecían lo que se llamaba nefritis de trinchera (terminaban con insuficiencia renal), finalizada la misma se dedicó a la medicina clínica y pensó en la aplicación de la diálisis en humanos. Luego de probar con otras membranas, obtuvo una apropiada de colodión, fabricando tubos de 120 centímetros de largo; con varios de estos construyó un dializador que alcanzaba entre 1.5 a 2 metros cuadrados de superficie de membrana. Usó la hirudina como anticoagulante y a pesar de no estar conforme con la misma, comenzó a experimentar esta técnica dializando perros, hasta estar convencido de que ya podía utilizarla en humanos. Una primera prueba indocumentada fue realizada en octubre de 1924, el 18 de febrero de 1925 dializó a un joven que murió a los 35 minutos. La toxicidad de la hirudina y la brevedad de tiempo para dializar la sangre fuera del paciente hicieron que esta metodología no funcionara de la mejor forma. Una nueva sustancia anticoagulante tiene origen en el Hospital Hopkins, donde un estudiante llamado Jay Mc Lean bautizó con el nombre de heparina a un fosfolípido anticoagulante de un extracto hepático, al principio fue desestimado por su jefe, el hematólogo William Howell, pero tiempo después, este mismo utilizó ese nombre para un nuevo principio de origen hepático descubierto por él. Ya en 1922 estaba disponible para su uso. En 1928 Haas la utilizó y realizó diálisis en dos pacientes, pero no con flujo continuo, sino que lo hacía retirando la sangre, dializando y luego volviendo a reintegrarla en bolos. En la misma época Heinrich Necheles (1897-1979), conociendo los experimentos de los científicos de Baltimore, les 24 | Médicos & Medicinas

pidió permiso para utilizar el aparato creado por ellos para el tratamiento de la uremia. Abel lo alentó, y Necheles, utilizando como anticoagulante la hirudina y como membrana una preparación de peritoneo de ternero, comenzó a realizar diálisis en perros nefrectomizados, mejorando su uremia. Más tarde también utilizó la heparina en estas diálisis, pero con flujo sanguíneo continuo, a diferencia de Haas. Uno de los principales aportes de Necheles es el dializador de placas paralelas. Fue diseñado por él en 1924, y se tomó como base para los siguientes dializadores de placas planas. Tanto Necheles como Haas abandonaron sus trabajos en la clínica de este método. El primero emigró a la China y se dedicó a la fisiología, utilizando la diálisis para la extracción de sustancias con interés fisiológico (retornó al uso original de Abel), en tanto para Haas, el factor principal fue el rechazo del cuerpo médico de Alemania que ignoró su trabajo, Franz Volhard, distinguido profesor germánico en enfermedades renales, declaró en la reunión de la Sociedad Alemana de Medicina Interna de 1928, (Wiesbaden): que la técnica tenía poca aplicación clínica, puesto que no detenía la destrucción renal ni promovía la regeneración de este tejido. Haas no consideró el uso temporal del método en el tratamiento del fracaso renal agudo, pero al igual que Necheles se mantuvo en contacto y se enteró de las primeras diálisis realizadas con éxito después de la Segunda Guerra así como de la creación de la primera unidad de diálisis crónica en Giessen. La solución para el gran problema técnico que significaba la falta de una membrana idónea (el colodión era poco resistente y de corta duración), la proveyó la industria del embalaje. Desde 1910 se contaba con láminas de celulosa regeneradas que según la Societé Industrielle de Thaon (Francia) se conocía con el nombre de cellophane. En 1930 se producía en forma tubular por una fábrica de embutidos de la Compañía Visking en Chicago, los tubos eran resistentes, baratos y no se rompían bajo una presión moderada, en la forma estándar apenas presentaban orificios microscópicos. En 1937 un hematólogo de Nueva York, Williams Thalhimer (1848-1961) utilizando heparina purificada en el intercambio de transfusiones, que se aplicaba en la uremia de perros nefrectomizados, construyó un “riñón artificial” con tubos de celofán, las diálisis duraban de tres a cinco horas y conseguía eliminar 1.5 gramos de urea. Esta observación sugiere a Gordon Murray (1894-1976), cirujano vascular de Toronto (con sus colaboradores marcó un hito en el uso de la heparina como profilaxis de la trombosis venosa profunda), la idea de construir un dializador en 1940. Al año siguiente uno de sus colaboradores, Charles Best (1899-1978), que fuera coautor del descubrimiento de la insulina, publica un trabajo sobre plasmaféresis, en vez de diálisis, en perros nefrectomizados, usando celofán. Willem Kolff nació en 1911 en la ciudad de Groningen, Holanda. En esta ciudad fue su desarrollo como médico en el departamento de medicina de la Universidad a fines de la década del treinta, por esa época comenzó a interesarse en los enfermos con uremia crónica y fue allí que su profesor de bioquímica, el doctor Brinkman, le habló del uso de la diálisis en laboratorio, de los inconvenientes de las membra-


nas que se manejaban para el tratamiento hasta hacía poco y de la utilización del celofán como membrana. Con esta base comenzó en 1938 a realizar investigaciones de laboratorio hasta la ocupación nazi, cuando su jefe el profesor Polak Daniels (judío) de quien había recibido el mayor apoyo para estos trabajos se suicidó y su lugar fue ocupado por un nazi. Abandonó su puesto yéndose a una ciudad del centro de Holanda, Kampen, allí, con la ayuda de un ingeniero, Hendrick Berk, construyó un aparato dializador (luego muy utilizado en diferentes partes del mundo durante diez años, gracias a la difusión que le dio él mismo). Este riñón artificial consistía en un tanque de diálisis abierto, en su interior tenía un tambor giratorio con una membrana cilíndrica de celofán de veinte metros, instalado alrededor de un soporte central y a su vez sobre un tambor de agua. Una bomba ayudaba al acceso de la sangre dentro de la membrana de celofán. Fue el primer dializador utilizado con éxito en el mundo, por eso se ha tomado como símbolo de la Nefrología. Su trabajo se conoció en Holanda y en la península escandinava por sus publicaciones en 1943 y 1944 respectivamente. En ellos describe la diálisis de dos personas (no era partidario de usarlo en animales para experimentar): un hombre con uremia debida a enfermedad prostática al que dializó una vez, y una mujer con riñones retraídos por hipertensión maligna, a la que dializó doce veces. Después de una interrupción de su trabajo por los bloqueos nazis en 1944, el 11 de septiembre de 1945 Kolff salvó la primera vida a través de la diálisis, una mujer de 67 años con colecistitis, septicemia y anuria por cristales de sulfonamida, la cual logró recuperarse y vivir siete años después del tratamiento. Construyó varios de estos aparatos y los donó a diferentes partes del mundo, además facilitó los planos para su construcción a otros médicos. El primer país que aceptó abiertamente e instaló este método para su utilización inmediata fue Canadá, en Montreal utilizó uno de estos riñones. Otro llegó a la Argentina en 1955, pero la primera hemodiálisis en Argentina se realizó, ese mismo año, con un riñón construido con la misma base por Alfonso Ruiz Guiñazú, en La Universidad de Bs. As. Regresando a Gordon Murray, una vez despierto su interés por la hemodiálisis, realizó la primera en diciembre de 1946, junto a Edmund Delorme y el químico Newell Thomas. Resultó exitosa, con la recuperación de la paciente después de tres sesiones. El logro de Murray fue el diseño de un nuevo dializador con algunas variantes que aportaron muchas ventajas para el tratamiento. Este riñón, construido en el sótano de su taller y pagado íntegramente por él (según se encargaba siempre de resaltar), era un tambor vertical, a diferencia del horizontal de Kolff, con una bobina de celofán de cincuenta metros y teniendo en cuenta los problemas que presentaban los accesos vasculares (al repetirse las diálisis muchas veces se perdían y debía interrumpirse el tratamiento), usaba un circuito impulsado por una bomba que dirigía la sangre desde la vena cava a una vena periférica. En 1949 Murray hablaba de un éxito de la diálisis en el 50 % de los casos, pero finalmente abandonó en 1953 estos tratamientos, ya que no había suficiente personal médico que se hiciera cargo, y él deseaba

Esquema de Haas

Dializador de Haas

Dializador de Kolff volver a la cirugía cardiovascular. Su dializador fue la base de varios construidos posteriormente, uno en Detroit, que no tuvo éxito al ser utilizado en el Hospital Henry Ford y otro en San Pablo, Brasil, el primero en Latinoamérica, que fue construido y usado por Tito Ribeiro de Almeida desde 1949 con éxito, luego de haberlo probado con perros. Es interesante extrapolar a los tiempos actuales sobre lo que hubiera sucedido sobre un tratamiento nuevo, potencialmente peligroso e intentado por tanto tiempo y con tan pocos beneficios (Kolff, por ejemplo, nunca realizó ensayos con Médicos & Medicinas | 25


animales). La pérdida inicial de resultados favorables se debe fundamentalmente al hecho de que se comenzaron a dializar pacientes con fallas renales irreversibles, en 1946 el holandés había puntualizado “…en casos de uremia crónica (irreversible), en general, no existe indicación de tratamiento con riñón artificial. Sin embargo el agravamiento temporal de la uremia crónica por una infección intercurrente, diarrea o cirugía, podría beneficiarse de la diálisis al sacar al paciente del estado crítico…” La técnica de diálisis era resistida en varios de los lugares en donde se recibieron los dializadores. En Ámsterdam, el profesor Borst, que había recibido uno de estos riñones artificiales, decía que, para las enfermedades renales el mejor tratamiento era seguir una dieta estricta, por lo que no utilizaría el riñón. Lo mismo sucedía en el Reino Unido, donde después de utilizarse esta técnica de diálisis con éxito desde octubre de 1946 hasta 1948, se abandonó prácticamente por completo (salvo en la ciudad de Portsmouth, con un riñón construido por un patólogo local llamado Michael Darmady), para luego retomarse en 1956. En Estados Unidos el desarrollo fue más rápido, y en 1959 ya había más de cien de estos riñones funcionando. El primero fue donado por el mismo Kolff a un colega que trabajaba en el Hospital Monte Sinaí de Nueva York (en 1948 se realizó el primer tratamiento). Fue donado otro riñón al Hospital de Boston, donde John Merril se hizo cargo del mismo, formando un grupo que lo utilizó con éxito, ayudado por la presencia de más unidades que fueron fabricadas con esta base y, a pesar de algunos detractores del método. Estos riñones fueron utilizados durante la guerra de Corea (1950-1953) con gran efectividad en pacientes con fracaso renal agudo. Es especialmente en Estados Unidos, país de gran desarrollo industrial, que con la base del riñón de Kolff y debido a la efectividad que éste tenía en los tratamientos, donde comienzan a parecer nuevos modelos de riñones, con diferentes variaciones. Kolff se instaló definitivamente en ese país, en Cleveland, trabajando con otros riñones y dializadores. Utilizando como base un nuevo diseño del dializador de bobina vertical, realizado en Filadelfia por William Inouye y Joseph Engelberg, creó otro dializador de bobina, usando nilon para extender las membranas. Este modelo fue adaptado al dializador Twin Coil de Travenol, que fue el dializador comercial más utilizado en los años cincuenta y sesenta. El gran problema que existía entre 1946 y 1960 eran los accesos vasculares, en casi todas las unidades de diálisis se utilizaban cánulas de vidrio, las arterias y las venas debían desecharse luego de su uso. A mediados de la década del cincuenta la insuficiencia renal crónica se había firmemente establecido en la mentalidad de aquellos que contraindicaban la diálisis. Nils Alwall en 1948 intentó unir la cánula de vidrio arterial y la venosa con un tubo de goma para mantener la vía entre las sesiones de diálisis, pero tanto en animales como en humanos los accesos se coagulaban (se reconoce a esta como la primera idea de shunt arteriovenoso) El problema de los accesos encontró la solución, nuevamente, fuera de las fronteras de la medicina: en 1938 por casualidad un empleado de la compañía química Dupont, Roy Plunket, 26 | Médicos & Medicinas

Alwall: shunt de vidrio y goma

El primer shunt Quinton-Scribner de PTFE (1960)

mientras limpiaba un tanque de tetrafluoroetileno notó por accidente la presencia de un polvo blanco, al que se lo llamó politetrafluoroetileno (PTFE), por sus propiedades de resistencia, suavidad y baja propensión a humedecerse, fue utilizado como anticorrosivo y aislante (patentado en 1945 como PVC). En los quince años siguientes se buscaron y desarrollaron constantes aplicaciones. En 1959 era posible utilizar tubos rectos y largos de este material como aislante de cables eléctricos. Se puede decir que la búsqueda de un mejor aislamiento eléctrico, junto a la fabricación de embutidos, han hecho más por los pacientes con fracaso renal que toda la investigación médica invertida en el tema. Belding Scribner (nacido en 1925), con su grupo de Seattle, Washington, estudiando la diálisis iterativa advirtió, que con este método, se podía restablecer en forma considerable la salud de pacientes con uremia terminal. Manifestó desconocer la intención de Alwall de realizar un shunt arteriovenoso doce años antes: “si hubiera sabido que podría haber tenido tantos problemas, nunca lo habría intentado”, pero resultó que un cirujano llamado Warren Wintershide le llamó la atención sobre los tubos de PTFE. Wayne Quinton, ingeniero de la Medical Intrumental Facility consiguió mediante un sistema de calor que estos tubos se doblaran y así pudieron implementarse como shunt arteriovenoso externo, por el cirujano David Dillard. El 9 de mayo de 1960 se dializaron los dos primeros pacientes con este nuevo acceso vascular (comenzaron con sesiones de diálisis semanales), la mejoría de su condición clínica fue notable, uno tuvo una supervivencia


de once años en diálisis y el otro vivió hasta 1987 después de haber sido trasplantado en 1968 (falleció por causas cardiacas). No se hicieron estudios de control prospectivo ni meta análisis, no fue necesario. Estas primeras cánulas no duraban mucho, pero en los años siguientes se produjeron tubos con nuevos compuestos: silicone rubber, silastic, etc., también variaron las formas y modelos. EEn 1966 otro avance sensacional ocurrió en este campo, tornando obsoletos el shunt externo de un día para otro: fue la fístula arteriovenosa subcutánea. Los médicos de Nueva York, Michael Brescia, James Cimino y Keneth Appel desarrollaron la idea de una anastomosis quirúrgica entre arteria y vena, aunque esto significaba el uso una bomba sanguínea, las ventajas con el shunt externo eran más que obvias. Desde la mitad de la década de los sesenta hasta hoy el progreso de la tecnología de la diálisis es constante, tanto en máquinas como en membranas, aunque no hubieron muchos cambios en lo referido a accesos vasculares, salvo los catéteres para ser implantados por vía percutánea. El manejo de la diálisis es una nueva especialidad dentro de la nefrología, acarrea complicaciones propias en lo inmediato y mediato del tratamiento y sigue, ya que el número de pacientes crece día a día en todos los países que disponen del método.

IMPACTO EN LA SOCIEDAD Antes de la diálisis nunca había existido un tratamiento que salvara vidas usando una máquina, una alternativa repetitiva y acumulativamente costosa. Pareciera que la sociedad no podría hacerse cargo de afrontar para todos los pacientes potencialmente beneficiarios del método. La discusión sobre los aspectos éticos y sociopolíticos genera publicaciones constantemente y aun permanece abierto el tema. El primer impacto de este asunto fue en Seattle, cuando se conoció el éxito del tratamiento de una enfermedad fatal: la uremia terminal, inmediatamente la demanda fue abrumadora. Rápidamente, las limitaciones fueron primero, geográficas (proximidad al centro de diálisis), luego se plantearon limitaciones de índole médicas, por ejemplo: edad límite de 45 años (hoy sería insostenible), durante una década se consideró a la ¡¡hipertensión arterial como una contraindicación!! Mayor polémica, desde el punto de vista ético, se despertó con la intención de racionalizar el tratamiento atendiendo a las necesidades sociales y teniendo en cuenta los beneficios para los potenciales candidatos, esta intención fracasó esencialmente, pero el debate que generó en Seattle ayudó a establecer los criterios de un nuevo territorio: la bioética (puede afirmarse que la experiencia de la diálisis fue el inicio de esta especialidad). Crecieron no solo las ideas sobre derecho, igualdad y justicia si no que se abrió el debate sobre calidad de vida, que hasta ese momento no se había tenido en cuenta en detalle en ninguna otra área médica. Había un nuevo compromiso antes de la muerte del paciente; nadie sabía cuánto tiempo podrían o deberían sobrevivir los enfermos en diálisis regular. Durante los años sesenta los artículos publicados enfocaban la agonía de la elección en lugar de la agonía del tratamiento, “…la distinción entre vivir o sobrevivir era eclipsada por la elección

entre vivir o morir…” Cheng E. Hemodialysis a history evolution of a way of life, 1992. La percepción de la insuficiencia renal y la reacción a la necesidad de instituir programas de tratamiento a pacientes con uremia terminal difería de un país a otro dentro del mundo desarrollado, dependiendo de la estructura del sistema sanitario, de las actitudes políticas y médicas o de las características geográficas. En Estados Unidos después de cinco años de gestión y discusiones públicas, el 30 de octubre de 1972 en el Congreso, luego de treinta minutos de debate, el Senado, con un solo voto en disidencia (52 de 53) aprobó la ley Nº 90-603: brindaba a todos los ciudadanos americanos el derecho al tratamiento de la insuficiencia renal crónica terminal (única condición médica que alcanzaba este rango por ley). Esto produce la paradoja de que en un país que no tiene un sistema sanitario que abarque a la mayoría de sus ciudadanos, la insuficiencia renal crónica terminal viene a ser la única responsabilidad del Gobierno Federal con un presupuesto abierto. En el Reino Unido no hubieron, por años, unidades de diálisis (la cobertura sanitaria la provee el Gobierno libremente por el National Health Service). En 1976 se pusieron en marcha cincuenta unidades de diálisis para proporcionar tratamiento de la insuficiencia renal. Los fondos provenían inicialmente de un presupuesto central, en los veinte años posteriores no se establecieron más unidades, el número de nefrólogos se mantenía escaso y el presupuesto se transfirió a funcionarios locales de hacienda. Surgió un ambiente de baja expectativa por parte de la población con respecto al tratamiento, además, influía la confianza, a menudo mal interpretada, en la opinión de médicos generalistas y clínicos que creían que muchos pacientes que estaban muriendo de uremia eran “no aptos” y por lo tanto no los derivaban a los centros especializados. Otro detalle a tener en cuenta fue que los pagos a los nuevos nefrólogos y nuevos centros eran retenidos. Los problemas éticos y morales de la relación entre el equipo sanitario y el paciente llevaron a las Asociaciones Europeas de Nefrología (EDTAERA) a celebrar una Conferencia Conjunta en Múnich (año 1990) en el que se aprobaron resoluciones para establecer un marco de referencia de los fracasos renales, pero que a su vez reflejaban la aceptación de las sociedades médicas del cambio en sus relaciones con el paciente; así, la primera resolución dice: «Todos los pacientes con fracaso renal crónico deben ser informados de las distintas opciones terapéuticas incluido el trasplante renal, para que ellos mismos puedan escoger» En 1994, según datos aportados por EDTAERA el número de enfermos en tratamiento con las distintas técnicas de diálisis y trasplante renal, variaba, en Europa, entre 58 pacientes por millón de población (pmp) en Turquía y 635 pmp en España. Se observaban enormes diferencias que no guardaban relación con la renta per cápita de los diferentes estados. Países con una elevada renta, como el Reino Unido, mantenían en tratamiento con diálisis y trasplante renal únicamente a 271 pmp, cifra significativamente inferior a la media europea y notablemente inferior a los datos de España (635 pmp), Grecia (572 pmp), Israel (442 pmp) o la antigua ChecosloMédicos & Medicinas | 27


vaquia (305 pmp), claramente generadores de menor riqueza (al parecer dedican un mayor esfuerzo al tratamiento de la insuficiencia renal crónica). En el Reino Unido, los estrictos criterios de inclusión en diálisis todavía negaban el acceso a pacientes claramente aceptados en el resto de los países europeos. Finalmente los cambios demográficos que hay en la sociedad occidental condicionan un progresivo envejecimiento de la misma y así, para el 2000 el porcentaje de la población mayor de 65 años en Europa, se calculaba en 25%. En la actualidad, las mejoras socio-sanitarias de la población hacen que cada vez sean mejores las condiciones biológicas de los ancianos, es así que conforman una variada población en la cual la toma de decisiones clínico-terapéuticas debe ser individualizada. Tampoco se puede mantener actualmente el límite de 65 años como la edad de comienzo de la ancianidad, ya que hoy en día muchas personas con esta edad o incluso mayores se encuentran sanas y plenamente activas laboralmente. De hecho, este envejecimiento de la sociedad, que genera un progresivo incremento de los costos de pensiones en gran parte de los países europeos, está obligando a los gobiernos a replantearse la edad de jubilación con una tendencia creciente hacia los 70 años. Este progresivo envejecimiento de la población es un hecho que continuará produciéndose en las próximas décadas y lleva a una cada vez mayor cantidad de enfermos renales añosos, candidatos a los programas de tratamiento sustitutivo renal, esto ha permitido una masiva afluencia de pacientes, que anteriormente eran descartados, como son los diabéticos y ancianos con patología vascular que, actualmente representan el mayor porcentaje de pacientes nuevos incluidos en los programas de diálisis. La proporción de pacientes mayores de 65 años de los que inician tratamiento dialítico se incrementó en Europa del 9% en 1977 al 37% en 1992. En 1996 era el 52% y se supone, ya por esta época, por arriba del 60.5% de los enfermos nuevos incorporados al tratamiento sustitutivo. El desarrollo tecnológico ha permitido mejorar la tolerancia, dar mayor seguridad en los diferentes métodos de tratamiento, con aceptables índices de supervivencia, pero también las características especiales y problemas de las personas mayores sometidas a tratamiento con diálisis, ha obligado a trabajar conjuntamente a médicos de familia, clínicos, geriatras, psicólogos, dietólogos, cardiólogos y asistentes sociales, ya que es imprescindible el conjunto de todos estos para una adecuada asistencia domiciliaria, absolutamente necesaria para lograr una buena rehabilitación y mejor calidad de vida de los enfermos en diálisis

EXPECTATIVA DE VIDA Es evidente que aunque el tratamiento con diálisis evita la muerte por insuficiencia renal, la supervivencia de la población con este método es inferior a la de la población general. Según datos del Registro Renal Americano, la expectativa de vida de los pacientes que comienzan un tratamiento con diálisis a los 40 años es de 9,3 años, y únicamente de 4,3 años para aquellos que lo inician a la edad de 59 años, teniendo 28 | Médicos & Medicinas

en cuenta que la expectativa de vida para la población general de la misma edad sería de 37,4 y 20,4 años, respectivamente. Sin embargo, estos datos, que suponen una pobre expectativa de vida incluso para la población en diálisis no excesivamente añosa, es muy variable de unos países a otros y notablemente más baja en los Estados Unidos de América que en Europa o en Japón (altas expectativas de vida para población general). La supervivencia de los pacientes mayores de 65 años en tratamiento con diálisis en Europa en 1991 era del 62% a los dos y de 40% a los cuatro años. Los pacientes por encima de 75 años presentaban un 55% de supervivencia a los dos años y un 35% a los cuatro años.

Antecedentes en Argentina Los nefrólogos en la Argentina se mostraron preocupados por los problemas derivados de la insuficiencia renal, su tratamiento y su cobertura, antes de que esta se constituyera en el problema que hoy se analiza en todo el mundo. En 1969, la Sociedad Argentina de Nefrología generó un debate específico sobre los “Aspectos socio-económicos de la diálisis crónica”. En 1971 se aceptó como una práctica médica habitual la Hemodiálisis en Agudo y en 1976 se incluyó a la Hemodiálisis Crónica en el Nomenclador Nacional de Prestaciones Médicas y Bioquímicas, estableciendo la obligación de su cobertura por la Seguridad Social. En 1977 se promulgó la Ley de Trasplantes y en 1978 se creó el CUCAI. En 1983 se promulgó la Ley de Diálisis, que fue reglamentada en 1986. Es decir, que ya en 1986, Argentina había asegurado mediante instrumentos jurídicos la cobertura asistencial del estadio final de la insuficiencia renal, (aunque no existía un abordaje integral de la enfermedad renal en sus estadios más precoces). La cantidad de pacientes que se dializan, según datos del SINTRA, ha evolucionado a lo largo del tiempo en una proporción abrumadora año tras año: Comparando con otros países de la región las cifras muestran ligeras disparidades. En 2005 Brasil tenía una prevalencia de 383, Uruguay 664 y Chile 685 pacientes en diálisis por millón de población. Argentina refleja la misma disparidad en lo que se refiere a prevalencia e incidencia en las distintas provincias, regiones o zonas, como lo ocurrido en el resto de los países latinoamericanos: por ejemplo: la prevalencia en la provincia de Misiones en 2007 es de 295 pmp y en Neuquén 885 pmp. El país cuenta con 461 centros de hemodiálisis, de los cuales 50 son públicos. A partir de la década del ’90 recalaron empresas multinacionales que se distribuyeron en lugares estratégicos del país. Además de brindar el tratamiento producen los elementos necesarios para el mismo (máquinas de diálisis, filtros, líquidos etc.), luego de un tiempo estas compañías han adquirido e instalado una importante cantidad de centros de diálisis, observándose que en la actualidad las mismos atienden al menos el 70% del total de los pacientes Las características mencionadas en cuanto a desarrollo de insumos e investigación les permiten estar a la vanguardia en los avances tecnológicos. Sin embargo han monopolizado la


AÑO

TOTAL DIALIZADOS

PREVALENCIA Pmp

INGRESOS EN EL AÑO

1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007

1412 2816 5527 9844 17992 22489 24681

38 76 149 256 476 583 627

639 1156 1787 2413 4117 5553 4482

situación al punto de que la comisión nacional de defensa de la competencia ha elaborado un dictamen sobre concentración económica y usos monopólicos en el “mercado de la diálisis” (Expte. N° 064-001173/00, infringe el artículo 7º de la Ley Nº 25.156) Es obvio que las empresas pretendan obtener beneficios, eso las hace eficientes en su fin, dializar pacientes, pero también los reclutan. Y los pacientes están ahí. Lo que debería ser realmente prioritario, aunque no es tema de este trabajo, es poner más esfuerzo, desde la Salud Pública, en cómo disminuir, o cómo atrasar la necesidad de la llegada de un paciente a diálisis. Teniendo en cuenta que la patología que más proporciona enfermos a esta situación, son la diabetes y la hipertensión arterial, nunca serían demasiadas las campañas de prevención, educación y detección de pacientes con insuficiencia renal en grados previos al de la uremia. Es justo mencionar la preocupación de la Sociedad Argentina de Nefrología al respecto: el 8 de marzo de 2007 se instituyó El Día Mundial del Riñón, pretendiendo así alertar sobre esta situación, pero quien más alertado debería estar es el Estado Nacional, teniendo en cuenta lo que cuesta un paciente dializado. Se podrían hacer cálculos sobre los costos de una de las funciones principales en la salud pública: la prevención. Si imaginamos a la insuficiencia renal crónica terminal en el ápice de una pirámide, lo que está debajo son todas las patologías que la sustentan, es decir, que un pequeño porcentaje de enfermos en un estadio terminal (ápice) asienta sobre un voluminoso número de enfermos renales en otros estadios Existe una relación directa entre el IDH (Índice de Desarrollo Humano) de provincias o regiones y la accesibilidad a la consulta especializada y a los tratamientos de esa población asintomática escondida. Los únicos costos conocidos son los relacionados a los pacientes en diálisis o trasplantados. Los generados por el resto de los pacientes con algún grado de enfermedad renal nunca fueron correctamente estimados. Los presupuestos para la cobertura de los pacientes en diálisis, que van en aumento, en muchos casos no incluyen en ese cálculo, hospitalizaciones, medicación, interconsultas o exámenes complementarios adicionales. La falta de datos fehacientes relacionados con los estadios anteriores a la insuficiencia renal crónica terminal, impide una correcta ponderación de la carga económica total que esta patología tiene sobre el sistema de salud. Asimismo los montos generados en la cronici-

dad del tratamiento se ven multiplicados por el aumento del promedio de vida de la población sana y enferma por mejoras en la tecnología utilizada en los tratamientos que permiten a los enfermos crónicos vivir más y mejor, pero siempre con el sostén del tratamiento sustitutivo crónico. Una diálisis cuesta unos $400, trece al mes significan $5200, por año: $62400, el total de dializados (24681) son $1.540.094.400 en 2007. Prevenir y pesquisar a nivel nacional los pacientes en riesgo de insuficiencia renal crónica terminal no debe ser más oneroso en términos monetarios.

Bibliografía - Richet G. La naissance de l’uremie. Nephrologie.1987 - Cheng E. Hemodialysis a history: evolution of a way of life. Dialysis Transplant. 1992 - Valderrabano F. Tratado de hemodiálisis. Barcelona. Editorial Médica JIMS. 1999 - Pichon Riviere A. y otros. Base de datos de costos sanitarios argentinos. Documento técnico Nº 3. Buenos Aires. 2002 - Sociedad Argentina de Nefrología. Día internacional del riñón. 8 de marzo de 2007- (gacetilla de prensa) - Comisión nacional de defensa de la competencia. Expte. N° 064-001173/00 dictamen concent. N° 62. 2000 - United States General Accounting Office. Report to Congressional Committees.June 2004 Medicare Dialysis Facilities. 2004 - Richard A. Hirth, et al.Practice Patterns, Case Mix, Medicare Payment Policy, and Dialysis Facility Costs HSR: Health Services Research 33:6 (February 1999) - Santos Depine, Modelo Sustentable y Sostenible de Salud Renal Programa de Salud Renal para la Seguridad Social de la Argentina. Organizacion panamericana de la salud. organizacion mundial de la salud administración de programas especiales. ministerio de salud y ambiente. 2004 - Sintra. registro nacional de insuficiencia renal crónica reminal. INCUCAI Médicos & Medicinas | 29


Comentario de libros El coleccionista de cráneos célebres: Recorrido patobiográfico en busca de los cráneos perdidos de Bach, Haydn, Mozart, Beethoven, Goya y el cerebro de Einstein. Julio Montes Santiago, Salamanca, Graficas Cervantes (con la colaboración de Fundación Meixonovo), 2002. Damos a conocer hoy una pequeña joya que nos ha llegado recientemente y aunque lleva ya varios años en el mercado literario e histórico-médico, creemos que no ha sido debidamente difundida entre los especialistas, lo que, sin duda, merece la pena. Bien editada, sin lujos, de cómoda lectura, dado su tipo y tamaño de letra, lo que el lector agradece especialmente. El autor, médico internista se licenció en Salamanca en 1980, cuna de tantos saberes científicos y humanísticos, hecho que, sin duda, ha tenido gran influencia en su enciclopédica formación, y se especializó en medicina interna en la prestigiosa Clínica Puerta de Hierro, de Madrid. Científico y humanista inquieto, había publicado, en esa fecha editorial de 2002, más de 68 artículos de su especialidad en revistas nacionales y extranjeras, colaborado en 12 capítulos de libros y presentado más de 100 comunicaciones en congresos nacionales e internacionales. Es, actualmente, un destacado miembro del equipo de medicina interna del Complejo Hospitalario Universitario de Vigo. Resulta muy gratificante comprobar que en España el retrato patobiográfico, que fue “fundado” a nivel mundial por el maestro Marañón, de quien publicamos una admirativa semblanza (Cfr.: Ponte Hernando, F; Fernández Teijeiro, JJ: El doctor Marañón: el hombre que buscaba Diógenes. Evocaciones de un gran médico. Bs As, Revista de Historia & Humanidades Médicas, vol 4, nº 1, julio 2008, www.fmv-uba.org.ar/histomedicina) continúa vivo y goza de buena salud.

y viceversa en un extraordinario ejercicio de análisis antropológico y clínico, dónde no faltan excursiones por los terrenos de la ciencia y la música más elevadas. Un aspecto interesante poco estudiado hasta ahora, son las relaciones de ellos mismos con sus médicos que, dada la importancia de los personajes, con frecuencia se cuentan entre lo más granado de la medicina de sus épocas respectivas. Por el libro desfilan His, Freud, Rokitansky, Friedrich, Nissen, Plesch y muchos otros que sería prolijo enumerar.

El libro es un recorrido delicioso por las vicisitudes ocurridas con los cráneos de los biografiados y el cerebro de Einstein, a partir de los cuales el autor, con una profundidad maestría médica extraordinaria, va enlazando diagnósticos y diagnósticos diferenciales, unos precisos, otros orientativos, siempre brillantes, con un lenguaje sólo relativamente asequible a los no médicos, analizando a la par las circunstancias humanas de los protagonistas, su momento histórico, sus relaciones de familia, amigos, políticas, artísticas, etc e incluso algunas relaciones entre ellos mismos, unas conocidas, otras no tanto, que nos traen y nos llevan en todo momento del hombre al genio

Como colofón, el libro finaliza con un exquisito análisis sobre las circunstancias de la muerte de cada uno de los biografiados, dónde se aprecia la influencia ideativa del maestro de la patología y la ensayística española Roberto Nóvoa Santos, concediendo especial importancia al hecho cósmico del paso a la otra vida, dónde hace hincapié en esos fenómenos sorprendentes que, fruto de la tensión del momento supremo, del hecho trascendental del fin de la existencia terrena, aparecen irremediablemente en las narraciones de los testigos, y “se non e vero e ben trovatto” , hasta crean puentes con la Fe, reconciliándola con la Ciencia con hechos tan llamativos como la Cruz de Einstein,

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“un quasar que, confirmando las predicciones de la teoría de la relatividad general, actúa como una lente gravitatorio y siendo un solo objeto es percibido como cuádruple

en forma de cruz”. Fernando J. Ponte Hernando

Elogio del desequilibrio. En busca del orden y el desorden en la vida Marcelino Cereijido, Buenos Aires, Siglo XXI, 2009. En un escenario francamente evolucionista, Marcelino Cereijido se propone relatar –con una prosa sintética pero muy elocuente– desde el Big Bang (aunque no lo menciona así) hasta el ser humano, siempre estableciendo un equilibrio entre el microcosmos y el macrocosmos (aunque se trate solamente de mamíferos). No obstante, hace un elogio de los creyentes que “son un compendio de todo lo que aprendió toda su sociedad y del legado de sus antepasados”. La intención docente de Cereijido hace que en este libro pequeño en tamaño, existan numerosos ejemplos (a veces abruman) referidos al texto, al igual que referencias tangueras y modismos porteños que, a pesar del largo tiempo residiendo en el exterior, el autor no ha podido olvidar. El universo no es una cosa sino un proceso y la señora que se entretuvo con dos caballeros tendrá el ADN que contará la historia de la respetable mamá, son dos reflexiones que nos acercarán a las características de la prosa de Cereijido. Pero siempre estará presente la biología molecular y su continuo recambio con un toque permanente sobre las ideas de los filósofos antiguos y medievales. El tránsito –insisto, pleno de ejemplos– de los inicios del universo y de la vida, son explicados en forma minuciosa, pasando por la entropía, la termodinamia, el principio de Le Châtelier, etc., etc., y siempre presente la ecuación equilibrio-desequilibrio. En ciertos momentos la escritura se pone chabacana como aquello de la grieguita manca que ni siquiera alcanzó a ponerse un corpiño en obvia alusión a

la Venus de Milo pero luego sube la puntería parafraseando a Prigogyne. Hecha esta última acotación es necesario aclarar que ha sido un acierto de Diego Golombek, director de la colección “ciencia que ladra”, haber elegido este libro de Cereijido. Saben por qué, porque Cereijido hace fácil lo difícil. Federico Pérgola

Pavlov: la pasión por el cerebro Juan José Fernández Teijeiro, Madrid. Editorial Nivola. 2006. 175. págs. Colección Científicos para la historia. Su autor, Académico, Médico Pediatra y Psicólogo, Doctor en ambas disciplinas, desarrolla un método muy didáctico y sumamente agradable para la lectura. Describe, con gran amenidad y sabiduría profunda, la vida y obra de este gran sabio, uno de los hombres fundamentales de la gran Historia de la Medicina. Premio Nobel de Fisiología y Medicina 1904, Médico, de orígenes humildes, Pavlov se caracteriza por una enorme voluntad y capacidad de trabajo. Sobrellevó su labor en un

entorno duro y hostil, de modo muchas veces heroico, y mantuvo el ritmo del mismo, en todo momento, en situaciones históricas y científicas complejas. Tras sus comienzos como fisiólogo, Pavlov llega desde esta ciencia a la psicología a través de su fundamental descubrimiento de los reflejos condicionados, mientras estudiaba fisiología digestiva en perros, en una época en que se estaba aún en los albores de la descripción de la estructura y función del sistema nervioso, pensemos que Cajal recibirá por su teoMédicos & Medicinas | 31


ría de la neurona el Premio Nobel en 1906, a los dos años del de Pavlov, abriendo un campo gigantesco a la experimentación y al estudio de las funciones superiores, intelectuales y de relación, residenciadas en el sistema nervioso. Es un gran placer seguir el relato, viendo avanzar al maestro en sus descubrimientos fundamentales para la historia de la ciencia, a la vez que logra concretar su aplicación en la medicina clínica, disfrutando de un ritmo narrativo ágil y realmente agradable, en un documentado entorno argumental. Escrito en un estilo riguroso, pero sencillo, se adecua a todo tipo y nivel de lectores. En cuadros anexos incluye resúmenes históricos y para acercarse al lector y facilitarle una lectura agradable y enriquecedora. Editado con corrección pero sin lujos, resulta un libro que se lee de un tirón y contribuye a mejorar la cultura científica de sus lectores, alcanzando, en muchos momentos, un espléndido realismo. Fernando Ponte Hernando

Robert Koch: el médico de los microbios Juan José Fernández Teijeiro, Madrid, Nivela (Colección Científicos para la Historia), 2008. Su autor, Juan José Fernández Teijeiro, académico, médico pediatra y psicólogo, doctor en ambas disciplinas, desarrolla una metodología muy didáctica y sumamente agradable para la lectura. Nos describe, con gran amenidad y conocimiento de causa, la vida y obra de este gran sabio de primera línea en la historia de la medicina. Médico, de procedencia humilde, Premio Nobel de Fisiología y Medicina 1905 Koch se caracteriza por una curiosidad y una capacidad de trabajo infinitas. Debió sobrellevar su labor en condiciones, muchas veces casi heroicas, y mantener el ritmo del mismo, sin desfallecer, en situaciones científicas, humanas y políticas complejas. Koch, que empieza siendo médico rural, avanza poco a poco hacia la fama y la inmortalidad, tras regalarle su esposa un pequeño microscopio, estudia el cólera y el carbunco, defendiendo, con energía y tesón, sus descubrimientos ante las figuras consagradas de la época como Virchow y Pasteur, hasta su definitiva consagración y requerimiento por gobiernos de medio mundo como descubridor del bacilo de la tuberculosis y consultor ante diversas epidemias gravísimas. Resulta un gran placer el seguir el relato, página tras página, viéndolo avanzar en sus descubrimientos realmente fundamentales para la historia de la ciencia y su aplicación práctica en la medicina clínica, disfrutando de un ritmo narrativo realmente agradable, en un entorno argumental constructivo magníficamente documentado. Escrito en un estilo riguroso, pero sencillo, su lectura es adecuada para todo 32 | Médicos & Medicinas

tipo y nivel de lectores. En cuadros anexos al texto principal incluye resúmenes históricos, explicaciones, ampliaciones y clarificaciones de datos, para acercarse al lector y facilitarle una lectura amable y enriquecedora. Bien editado sin lujos, resulta un libro que se lee de un tirón y contribuye a mejorar la cultura científica del lector, alcanzando, en no pocos momentos, el pulso de una auténtica novela realista. Fernando Ponte Hernando

mail: fponte59@uvigo.es


Diccionario Biográfico de Médicos Italianos hasta el siglo XIX

Laura Pérgola y Federico Pérgola

Giberti y miembro de su academia pero, en general, siempre desdeñó todo tipo de ofrecimiento prefiriendo la vida recoleta de su villa. En 1545, Pablo II lo nombró médico del Concilio de Trento. Dos años más tarde, a raíz de una epidemia, Fracastoro le aconsejó su traslado a Bolonia, donde él también permaneció largo tiempo. Fue el primero en comprender la naturaleza de los restos fósiles y lucubró la exisrtencia de un polo magnético. Observó, con dedicación las enfermedades contagiosas de la época: peste, tifus y sífilis. Distinguió tres tipos de contagios: 1. de hombre a hombre, por simple contacto (tisis, tiña, lepra); 2. indirecto, por medio de objetos que –sin estar corrompidos– son capaces de transmitir los gérmenes que denominó seminaria contagionis, y 3. transmisión a distancia, sin intervención del contacto humano ni el intercambio de objetos (peste, viruela). Los seminaria serían pequeñas partículas invisibles que pasarían del enfermo al sano. Obra: De contagione et contagiosis morbis. Jerónimo Fracastoro

Fracastoro o Fracastori Jerónimo: Verona 1483- ? 1553. Poeta, filósofo, matemático, astrónomo, cosmógrafo y naturalista. Estudió en Padua y fue compañero de Copérnico. Se cuenta que nació con la boca cerrada y hubo de recurrir a una operación para corregir tal defecto, como también que su madre fue herida por un rayo mientras lo tenía en brazos, pero resultó ileso. Discípulo del anatomista Achillini y de Pedro Pompanazzi. En Padua adquirió una completa educación literaria, filosófica y científica y en 1502 logró su título de médico. En esa época fue profesor de lógica y, en 1509, se inscribió en el Colegio Médico de Verona, ciudad donde se estableció con su familia, y ejerció la medicina. A raíz de una epidemia se aisló en si villa Incaffi e inició su famoso poema Syphilidis (que diera nombre a la enfermedad). Dedicado a su amigo, el cardenal Bembo, el poema Syphilides, sive de morbo gallico, hace poético un tema trágico y aunque sus versos –que surgieron en Verona en 1530– parecen virgilianos, constituyen una extravagancia histórica más que una obra poética. En 1528, fue médico del obispo

Francioni Juan: Grignasco 1816 - ? 1909. Patriota. Luchó por la unidad italiana. Participó, como médico y soldado, del épico combate de los “Cinco días” de Milán y fue parte –ya como oficial médico– de la expedición de Napoleón III, cuando éste fue en ayuda de Italia en la guerra contra Austria. Francioni Salvador: Sicilia, siglo XVI - ? 1627. Dirigió una farmacia en Palermo. Obra: Discorsi nelle quali s’insegna con dilligenza alli discepoli dell’arte, l’arte Della septiaria (Palermo, 1625). Freschi Francisco: Piacenza, siglo XIX. Se afilió a las teorías de Rasori que florecieron en la primera mitad de ese siglo. Obra: Manuale teorico practico di medicina legale. Frigimelica Francisco: Padua 1491 - ¿? 1559. En 1519 fue nombrado profesor de la Universidad de Padua. Asistió al papa Julio III en 1555 y, cuando murió, regresó a su cátedra. Obra: Patologia parva (Jena, 1640), Tractatus de morbo Gallico et lucubratiuncula adversus de flurrum pilorum. Médicos & Medicinas | 33


Froncillo Nicolás: Frattamaggiore 1707 - Nápoles 1786. Profesor de la cátedra de cirugía de la Universidad de Nápoles. Reformó un confuso sistema, copiado de los españoles, y reorganizó los estudios médicos. Tuvo a su cargo alumnos que luego descollaron como médicos: Santoro, Mantea, De Horatiis, entre otros. Frua Carlos: Pallanza 1810 - Milán 1880. Médico del Hospicio Provincial de los Expósitos. Fueron clásicos sus estudios sobre la hidropesía con albuminuria y sobre el tifus cerebral con convulsiones. Obra: Riflessione sulla chiusuda del torno e le considerazioni morali. Frusconi Pedro Pablo: Roma, siglo XVI - ? Siglo XVII. Desde 1589 trabajó en la ciudad de Génova donde logró fama como médico práctico y filósofo aristotélico. Se ocupó de la higiene de las bebidas y enseñó la forma de conocer el agua adecuada para la ingestión. Obra: Trattato del bere caldo e freddo. Gaddi Pablo: Módena 1806 - ? 1871. Reorganizó el Museo de Anatomía Humana de su ciudad natal. Obra: Di una emiplegia curata y sanata in brevissimo tempo ; Nota antropologica sul cranio di Dante; Dimostrazione anatomica intorno alle maggiori perfezioni della mano dell’uomo, confrontata con quella della scimia. Galvani Luis: Bolonia 1737 - Bolonia 1798. Su familia lo convenció para que no iniciara la carrera eclesiástica y se decidió por la de medicina. Uno de sus profesores fue Galeazzi, con cuya hija, más tarde, contrajo matrimonio. En 1762 fue nombrado profesor auxiliar y en 1766 encargado de anatomía; una década después reemplazó a su suegro en la cátedra de anatomía práctica. Aunque fue un renombrado anatomista, se hizo célebre por el descubrimiento de la electricidad dinámica o galvanismo. Relataba de este modo su experiencia: “Disequé una rana y la preparé en forma debida. Luego, y proporcionándome una cosa distinta, la coloqué encima de una mesa sobre la cual se encontraba una máquina eléctrica. La rana no estaba en contacto con el conductor de la máquina, y aún se hallaba a bastante distancia de ésta. Uno de mis ayudantes tocó casualmente con el escalpelo los nervios crurales del animal e inmediatamente los músculos de los miembros inferiores se contrajeron como si hubiesen sido atacados de violentas convulsiones tetánicas. No obstante, una persona que presenciaba los experimentos que hacíamos con la máquina eléctrica, observó que el fenómeno no se producía más que cuando se hacía saltar una chispa del conductor y, maravillada por la novedad del hecho, se apresuró a comunicármelo. Yo entonces estaba preocupado por otra cosa, pero como para semejantes investigaciones mi entusiasmo no conocía límites, quise repetir por mí mismo el experimento y aclarar todo lo que en él pudiese parecer oscuro. Aproximé. Pues, la punta del escalpelo tan pronto al uno, tan pronto 34 | Médicos & Medicinas

Luis Galvani

Experiencia de Galvani

al otro de los nervios crurales, mientras que una de las personas presentes hacía brotar chispas de la máquina. El fenómeno se produjo exactamente de igual modo; en el momento que la chispa se producía se manifestaban violentas contracciones en los músculos de los miembros inferiores de la rana”. Las experiencias de Galvani encontraron dos explicaciones distintas e igualmente erradas: las del mismo Galvani y las de Volta. El primero creyó que los nervios de la rana eran una especie de condensadores cargados con electricidad en su interior y con otra del signo contrario en su exterior; la chispa era excitadora. Y no estuvo lejos de la realidad. Volta atribuyó la electricidad al contacto con metales heterogéneos que conformaron en arco que usó Galvani para sus experiencias. Obra: De ossibus theses physico-medico- chirurgicae (Bolonia, 1762); De viribus electricitatis in motu musculari commentarius (1791); Dell’uso e della attivitá dell’arco conduttore nelle contrazione del muscoli (1794); Memorie sull’elettricitá animale al Abate L. Spallanzani (1797).


UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE HUMANIDADES MÉDICAS XIXª JORNADAS DE HISTORIA DE LA MEDICINA Viernes 30 y sábado 31 de octubre de 2009 Organizadas por el Ateneo e Instituto de Historia de la Medicina Director: Prof Consulto Adj Dr Federico Miguel Pérgola

A NOVENTA AÑOS DE LA FUNDACIÓN DEL INSTITUTO DE FISIOLOGÍA (FM, UBA) POR EL PROF DR BERNARDO A HOUSSAY Comité de Honor Prof Emérito Dr Alfredo P Buzzi (Decano de la Facultad de Medicina) Académica Dra Christiane Dosne Pasqualini (Miembro de la Academia Nacional de Medicina) Académico Prof Dr Manuel Luis Martí (Miembro de la Academia Nacional de Medicina) Prof Dr Ángel Alonso (Presidente de la Sociedad Científica Argentina) Académico Dr Juan José Cresto (Presidente de la Academia Argentina de la Historia) Prof Dr Florentino Sanguinetti (Dir. del Museo del Hospital de Clínicas de Bs As) Prof Dr Orestes Siutti (Dir. del Museo de la Facultad de Odontología de la UBA)

PROGRAMA Tema central: Los discípulos y la ‘Escuela’ de Bernardo A Houssay Plan de actividades Viernes 30 de octubre de 2009 9:30 hrs. Acreditación de los participantes 10 hrs. Bienvenida Palabras inaugurales: Dr Luciano Di Cesare (Director Ejecutivo del INSSJyP), Prof Dr Alfredo P Buzzi (Decano FM, UBA), Prof Dr Federico M Pérgola (Director del Ateneo e Instituto de Historia de la Medicina)

Comité Ejecutivo Presidente: Prof Consulto Adj Dr Federico M Pérgola (Dir. del Ateneo e Instituto de Historia de la Medicina) Vicepresidenta: Prof Dra Delia Outomuro (Dir.a del Departamento de Humanidades Médicas) Secretarios Prof Lic Norma Isabel Sánchez (Jefa de Investigaciones del DHM) Médico Carlos C Castrillón (Sec. de Educación Médica) Vocales Dra Norma Acerbi Cremades (Dir.a del Museo de Historia de la Medicina, UNC) Dra Andrea Actis (JTP, Cátedra de Bioética, FM)

10:30 hrs. Mesa redonda Historia de la Enseñanza Médica Presidente: Prof Dr Juan Carlos Stagnaro. Secretaria: Médica Amalia Bores. Panelistas: Prof Dr Antonio de los Santos, Médica Laura Moratal Ibáñez, Prof Dr Abel L Agüero 11:30 hrs. Mesa de temas libres Presidente: Dr. Juan A Seda Secretaria: Marina Soto 12:30 a 14 hrs Receso 14 hrs. Mesa redonda Historia de la Bioética Presidente: Prof Dr Delia Outomuro Secretaria: Lic Lorena M. Mirabile Panelistas: Prof Dr José A. Mainetti

Médica Amalia Bores (Sec. Sociedad Argentina de Historia de la Medicina) Médica Inés Bores (Sec. Sociedad Argentina de Humanismo Médico) Prof Dr Alfredo Eugenio Buzzi (Presidente de la Sociedad Argentina de Humanismo Médico) Lic María Teresa Di Vietro (Dir.a de la Biblioteca, FM) Agustín García Puga (Miembro de Honor de la Sociedad Argentina de Periodismo Médico) Prof Lic Laura Pérgola (Editora de la revista Médicos & Medicinas en la Historia) Dr Adolfo Héctor Venturini (Asociación de Anestesia, A y R de Bs As)

Dr Pedro Saracho Cornet Prof Dra Marta Fracapani Prof Dra Alcira Bonilla 15 hrs. Mesa de temas libres Presidente: Dr Leopoldo Acuña Secretario: Médico Alejandro Rodríguez 16 hrs. Mesa redonda Los discípulos y la ‘Escuela’ de Bernardo A. Houssay Coordinador: Prof Dr José Milei Panelistas: Dra Christiane Dosne Pasqualini, Prof Dr Ricardo R Rodríguez, Prof Dr Paladini, Prof Dr Alberto Solari 17 hrs. Mesa de temas libres Presidente: Dra Norma Acerbi Cre-

mades. Secretario: Lic María Luisa López Sábado 31 de octubre de 2009 10 hrs. Mesa de temas libres Presidente: Dr Adolfo Venturini Secretario: Sr Agustín García Puga 11 hrs. Mesa redonda Historia de la Investigación Médica Presidente: Prof Dr Alfredo Eugenio Buzzi, Secretaria: Lic Beatriz Kennel Panelistas: Prof Dr Alberto José Carli, Prof Dr Roberto Sica, Prof Dr Daniel Sordelli 12 hrs. Entrega de Premios Palabras de cierre Médico Carlos C. Castrillón

Lugar del encuentro: Unidad Asistencial Por Más Salud Dr César Milstein (INSSJyP). Aula Central. La Rioja 951 - CABA - e-mail: jor.hist.medicina@fmed.uba.ar


Giovanni Maria Lancisi (1654-1720) dedicó –en 1707– su obra De Subitaneis Mortibus al papa Clemente IX, donde se ocupaba, obviamente, de la muerte súbita. En el siglo pasado, reconociendo el valor histórico de la misma, fue traducida al inglés por Paul White y Alfred Boursy. En ella, Lancisi se dedica a lo que llamó “aneurismas del corazón”, que divide en dos tipos: con adelgazamiento o engrosamiento de la pared del miocardio. Incluso describe los síntomas que esta patología

ocasiona: asma, palpitaciones, etc. No obstante, se lo recuerda más por sus estudios sobre el título del libro, cuando señala basándose en Hipócrates: “Un dolor del corazón que se repite con una frecuencia habitual en una persona mayor, es síntoma de muerte súbita […] esta entidad constituye un peligro súbito constante, especialmente en los ancianos”. Remataba su conclusión diciendo que estos pacientes habían sufrido desde largo tiempo algún problema de sus vasos sanguíneos. Atención de la Fundación Pedro Cossio.

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Medicos&medicina nº27  

Los grifos: ¿míticos custodios de la ciencia y de la medicina?, María Cristina Tarrés, María del Carmen Gayol, Juan Carlos Picena y Alberto...

Medicos&medicina nº27  

Los grifos: ¿míticos custodios de la ciencia y de la medicina?, María Cristina Tarrés, María del Carmen Gayol, Juan Carlos Picena y Alberto...

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