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“ENFERMEDADES CRÓNICAS Y SU RELACIÓN CON PATOLOGÍAS INMUN0PREVENIBLES: IMPACTO DE LA VACUNACIÓN”

Jaime R. Torres R. Instituto de Medicina Tropical Universidad Central de Venezuela


ENFERMEDADES CRÓNICAS  Enfermedades de larga duración y generalmente lenta progresión. Enfermedades crónicas como cardiopatías, ACV, cáncer, enfermedades respiratorias crónicas y diabetes, son la causa principal de mortalidad en el mundo, representando el 63% de todas las muertes  De las 36 millones de personas que murieron de enfermedad crónica en 2008, 9 millones eran menores de 60 y 90% de estas muertes prematuras ocurrieron en países de ingresos bajos y medianos.

OMS http://www.who.int/topics/chronic_diseases/en/


ENFERMEDADES CRONICAS CARGA DE ENFERMEDAD

OMS (2005). Preventing chronic diseases: A vital investment. Disponible en: http ://www.who.int/chp/chronic_disease_report/full_report.pdf


INCREMENTO MUNDIAL DEL NUMERO DE ADULTOS MAYORES Proporci贸n de adultos mayores, global

De: World Population Prospects. The 2004 Revision. New York: United Nations, 2005.


PROYECCIÓN DE POBLACIÓN DE ADULTOS MAYORES (LATINO AMERICA Y EL CARIBE) 20082040

Age (years)

De: World Population Prospects. The 2004 Revision. NY: United Nations, 2005.


IMMUNOSENESCENCIA CAMBIOS EN LA FUNCION DE LOS MONOCITOS CON EL ENVEJECIMIENTO o Disminuci贸n en expresi贸n de CD14 (inmunidad innata) o Menor citotoxicidad o Disminuci贸n en producci贸n de superoxido


IMMUNOSENESCENCIA  CAMBIOS RELEVANTES EN CELULAS T ASOCIADOS CON ENVEJECIMIENTO ● Reducción en número de células T ● Aumento en células T de memoria (CD45RO) ● Disminución de células T naïves (CD40RA) ● Disminución en respuestas proliferativas a mitógenos y antígenos ● Disminución en DTH (delayed-type hypersensitivity)


IMMUNOSENESCENCIA  Una vida prolongada y una carga antigénica crónica pueden representar la principal fuerza generadora de inmunosenescencia, al reducir el número de células T naïve, resultando en su sustitución por clones expandidos de células T efectoras antigeno-específicas y de memoria, que muestran un fenotipo y diferenciación tardios  El factor más importante desarrollo de inmunosenescencia en los mamíferos es la involución tímica  El timo y el sistema inmunológico humano generalmente se cree que han evolucionado hasta 40-50 años, mientras que el promedio de vida es ahora dos veces mayor (~80 años)


IMMUNOSENESCENCIA  La disminución relacionada con la edad en la función inmune hace que las personas de edad sean más susceptible a infecciones oportunistas, enfermedades crónicas, incidencia de cáncer y menos capaces de generar una respuesta de protección inmune a la vacunación  Las células T de memoria generadas durante la edad temprana, generalmente funcionan bien en la vejez  Mientras que la memoria inmune generada más tarde por las personas mayores, funciona mal


IMMUNOSENESCENCIA Declinación en la respuesta inmune a retos antigénicos en relación con las Vacunas Infecciones

Afecta la respuesta vacunal en forma diversa


Muertes anuales por EPV – USA 2010

99% de las muertes anuales por EPV se observan en adultos 90% de las muertes ocurren en ancianos Enf. neumocóccica e Influenza principales causas de muerte por EPV

Fuente: CDC, IOM

La mortalidad por EPV en adultos es 200 veces mayor que en niños


r e b mun det a m it s E

E.N. CAUSA PREDOMINANTE DE MUERTE PREVENIBLE EN INFANTES Y ADULTOS MAYORES, GLOBALMENTE

a

Preventable diseases

Polio, diphtheria, yellow fever

a

World Health Organization. Global immunization data; January 2008. http://www.who.int/immunization/newsroom/Global_Immunization_Data.pdf. Accessed April 26, 2009.


SINDROMES PRINCIPALES DE E.N.I. Casos anuales Estimados

Meningitis: 3.000

Bacteremia: 50.000

Neumon铆a: 500.000

S. pneumoniae es la principal causa de NAC. Representa el agente etiol贸gico em 30-50% de los casos de NAC en pacientes en EEUU.1,2 (WHO. September. 2009/pg 1/para 4/lines 1-2; CDC Pink Book. 2009/pg 218/col 2/para 5/lines 1-5)

CDC. MMWR Recomm Rep. 1997;46(RR-8):1-24.


CARGA DE ENFERMEDAD POR ENI  Tasas estimadas de incidencia:  15 - 20 casos/100.000 para todas las edades  50 casos/100.000 en ≥65 años Incidencia de enfermedad neumocóccica invasiva en países desarrollados

90

ENI casos por 100.000

80 70

Todas las edades >65 años

60 50 40 30 20 10 0

EU

,

86 SC

-87 US

,

91 OH

-93 Ca

d na

á,

95

Su

e

, cia

81

-95 No

-96 -00 99 -98 -92 -99 -98 94 98 a, 95 83 88 94 , c , , l , , r , a a a ae dia cia nd ma ali añ Isr str la n ela ina ran sp u n Z F D E i A F N.

g rue

a,

96

Adaptado de: Fedson and Musher. In: Vaccines, 4th ed., 2004 y 'PINK BOOK' 10th edition February 2007


ENI – CARGA DE ENFERMEDAD En adultos, la edad avanzada predispone a la ENI ⇒ Immunosenescencia y comorbilidades  En países con vacunación universal en niños, la mayor parte de la carga de enfermedad por ENI es ahora en los adultos mayores: Causa más importante de NAC en adultos : ~30-50% de casos

hospitalizados Causa más importante de meningitis bacteriana en adultos 

Tasa de letalidad de bacteremia neumocóccica en adultos y ancianos en EEUU:  15-20% en adultos  30-40% en adultos mayores Lynch JPIII, Semin Respir Crit Care, 2009; ACIP, MMWR,1997; Weisfelt M, The Lancet, 2006

http://www.who.int/immunization_monitoring/burden/estimates_burden/en/index.html


EPIDEMIOLOGÍA: IRA Y NEUMONÍA  Infección Respiratoria:

Castañeda-Orjuela C et al Vaccine 2011. Fedson D, et al, Vaccine 99.

 1000/ 100 mil habitantes en adultos  Latinoamérica:  621 mil casos  71 mil muertes.  Neumococo 50-70% IRA hospitalización en adultos.  21% De todas las muertes.  Colombia:  Adultos mayores representan 66% de la mortalidad por neumonía, 58% por sepsis y ±30% de las meningitis.  En Bogotá el 20% de los egresos hospitalarios en adultos mayores es por Neumonía.  Mortalidad es de 121/ 100 mil ( 5 veces mayor que en el paciente pediátrico.  1,6 millones anuales  600 mil en adultos mayores.


EPIDEMIOLOGÍA DE ENI EN LATINOAMERICA  Los costos directos médicos de tratar la neumonía neumocóccica bacteriémica en Latinoamérica varían desde US$993 hasta US$3.535 por persona, y el costo del tratamiento para la meningitis bacteriémica alcanza cerca de US$4.490 para las personas mayores.  Las tasas de letalidad para ENI pueden ser tan elevadas como el 35 por ciento en los estudios de Argentina, Brasil, Chile y Uruguay.  Para la meningitis neumocócica, los estudios en siete países mostraron que el porcentaje de personas que murieron tras infectarse fluctuaba entre 9-58%

De La Hoz F., et al. 2013


EPIDEMIOLOGÍA DE ENI EN LATINOAMERICA  En cinco países estudiados (Argentina, Brasil, Chile, Colombia y Uruguay), la ENI acarrea costos considerables para los sistemas de atención de salud, generando hasta US$4.490 por caso.  Los costos totales de atención de salud en estos países oscilaron entre US$0,94 millones y US$14,1 millones, con los mayores costos incurridos por las personas de la tercera edad.  En total, los gastos en atención sanitaria en términos de PIB per cápita para la EIN entre personas mayores de 5 años en la región se estimaba en 0,1 por ciento en comparación con 8 a 10 por ciento del PIB gastado, en la atención de salud general.

De La Hoz F., et al. 2013


 Cada año, en EEUU, la ENI ocasiona:

Según la Comisión Nacional para las Prioridades de Prevención de EEUU, la vacunación contra neumococo en >65 años y la influenza en >50, tiene un impacto incluso mayor que las pruebas de tamizaje de colesterol o de cáncer de cuello uterino

 Cerca de 40,000 muertes, más que todas las demás enfermedades prevenibles por vacunación en conjunto  Más del doble de muertes que las ocasionadas por el SIDA  Casi 25% más muertes que las ocasionadas por el cáncer de próstata  Casi el mismo número de muertes que las causadas por el cáncer de mama


NEUMONÍA EN EL ADULTO MAYOR  La causa más común de neumonía adquirida

en la comunidad en > 60 años No identificada

34%

Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae

48% 4%

Moraxella catarrhalis

3%

Chlamydia spp

13%

Mycoplasma pneumoniae

3%

Virus respiratorios

12% 0

20

40

60

Adaptado de: Jokinen et al. Clin Infect Dis. 2001 32(8)

80

N° de sujetos (n = 140)


NEUMOCOCO SEROTIPOS CAPSULARES  Al menos 90 serotipos de S. pneumoniae. Cada uno posee una cápsula de distinta composición química  Cada serotipo estimula producción de Ac específicos  Minoría de los serotipos causa mayoría de los casos  8-10 serotipos causan 2/3 de infecciones neumocóccicas severas en adultos Fedson, Musher, in Vaccines, 1994 Henrichsen, J Clin Microbiol, 1995 UK DoH, Immunisation Against Infectious Disease, 1996


• Serotipos vacunales de laVNP-23 se asocian con

~ 80-90% de todos los casos de ENI en la mayor parte de los países estudiados

La vacunación induce la producción de anticuerpos anticapsulares tipo-specificos contra 23 serotipos - Niveles de anticuerpos varian de acuerdo al seroptipo

Antígenos independientes de cel-T no estimulan una buena memoria inmune - Respuestas de anticuerpos declinan con el tiempo (> 5 años) - pobremente inmunogénica en niños < 2 años de edad - revacunación no induce respuesta de efecto ‘booster’ Fedson, Musher, in Vaccines, 1994 Henrichsen, J Clin Microbiol, 1995 UK DoH, Immunisation Against Infectious Disease, 1996


VNP-23 PROTECCIÓN EN GRUPOS DE RIESGO  VNP23 es efectiva contra la ENI en adultos mayores

y en personas con enfermedades subyacentes Diabetes mellitus (9/122)

95% CI: 50-95%

84%

Asplenia anatómica (89/23) 95% CI: 14-95% Enf. Vascular coronaria (15/73)

77%

95% CI: 23-90%

73%

Insuficiencia cardiaca congestiva (20/96) 95% CI: 17-88% 95% CI: 26-83%

Enfermedad pulmonar (50/186) Inmunocompetente ≥65 años (70/373) 0

Enfermedad subyacente (N° aislamientos en vac./no vac. )

69% 65%

95% CI: 57-85%

10

20

75%

30

40

50

60

70

80

Efectividad (%)

Nota: Los datos son para pacientes que recibieron la vacuna de 14 o de 23 valencias. La efectividad global para pacientes que recibieron la vacuna de 23 valencias fue de 60%. Adaptado de: Butler et al. JAMA, 1993; 270(15)

90

100


Polysaccharide And lipid (LPS)

Pneumococcal bacterium

Purification process

Co-valent binding

Transforma Ag cel-T independientes en Ag cel-T dependientes para:    

Inducir resp cel-T dependiente más vigorosa Activar cel-T ayudadoras apara asistir a las cel B en la respuesta humpral Activar cel para asisitir en el establecimiento de la memoria inmunológica Inducir una respuesta de refuerzo (booster)

Polysaccharide-protein conjugate

Lipid 

CRM 197 Protein Carrier Or H. Influenzae Protein D Carrier Or Diiphteria/Tetanus toxoid Toxoides frecuentemente empleados como proteinas transportadoras ya que son fuertemente inmunogénicos


MMWR, 2012 / 61(21);394-395  ACIP recomienda una dosis única de VNP23 para los >65 años. Además, para los adultos inmunocompetentes de 19 a 64 años de edad, debe administrarse VNP23 a los que tengan condiciones crónicas como el alcoholismo, diabetes mellitus o enfermedad pulmonar crónica y aquellos que son fumadores  Los adultos que recibieron VNP23 antes de los 65 años por cualquier La indicación expandida aprobada recientemente la U.S. FDA, indicación, deben revacunarse a los 65 años o más por tarde, si han pasado basa sobre respuesta inmune inducida por la VNC-13, No hay alsemenos 5 añosladesde la dosis anterior. estudios controlados adultos que demuestren un descenso  ACIP no recomienda laen revacunación rutinaria con VNP23 debido en a datos la incidenciasobre de NN NNI después degrado la vacunación con insuficientes suobeneficio clínico, y duración deVNC-13 la protección y seguridad  Aunque aún no recomendada para su uso rutinario por ACIP, la VNC13 está disponible para su uso entre los adultos de 50 años de edad y mayores


Recomendaciones de ACIP para uso de VNP23 y VNC13 Personas naive a la vacuna neumocócica. Adultos inmunosuprimidos ≥19 años funcionales o con asplenia anatómica, fístulas de LCR, o implantes cocleares, no vacunados previamente con VNC13 o VNP23, deben recibir una dosis de VNC13, seguida por una dosis de VNP23 al menos 8 semanas más tarde. Se recomienda una 2da dosis de VNP23, 5 años después de la 1ra dosis de VNP23, para las personas de 19–64 años con asplenia anatómica o funcional y para individuos inmunosuprimidos. Además, quienes recibieron VNP23 antes de los 65 años de edad por cualquier indicación deben ser revacunados a los 65 años o después, si han transcurrido al menos 5 años desde su dosis de VNP23 anterior.


Recomendaciones de ACIP para uso de VNP23 y VNC13 Vacunación anterior con PPSV23.  A los adultos de ≥19 años con condiciones de inmunosupresión funcional o con asplenia anatómica, fístulas de LCR, o implantes cocleares y que han recibido previamente ≥1 dosis de VNP23 se les debe dar una dosis de VNC13 ≥1 año después de haber recibido la última dosis de VNP23. Para quienes requieren dosis adicionales de VNP23, la primera dosis no debe ser administrada antes de 8 semanas después de la administración de la VNC13 y al menos 5 años después de la última dosis de VNPV23


COMPARACION DE SEROTIPOS DE NEUMOCOCO CUBIERTOS POR PPV23 Y PCV13

PPV23

1

PCV13

1

2

3

4

5

3

4

5

6A

6B

7F

6B

7F

8

9N

9V

10A

9V

11A

12F

14 14

15B

17F 18C 19A

19F

18C 19A

19F

20

22F

23F 23F

Antibiotic-resistant strains Serotypes covered exclusively by PPV23 Serotypes covered exclusively by PPV23, associated with high mortality rate compared to serotype 1 Odds Ratio ≥ 3

• Siete serotipos en rojo responsable

por >80% de los serotipos R a

penicilina

• Cuatro serotipos

en azul se asocian con más elevada letalidad

1. Pneumovax, Summary of Product Characteristics ; 2. Prevenar 13, Summary of Product Characteristics 3 LynchJP, Zhanel, Semin Respir Crit Care Med,2009 (2); 4. Harboe ZB, Plos Medicine,2009

33F


% DE ENI POTENCIALMENTE PREVENIBLE POR TIPO DE VACUNA, EDAD Y PRESENCIA DE CO-MORBILIDAD - 2010 100% PPV23/No PCV13 80% PCV13 Otra 60% 40% 20% 0% Co-morbilidad presente* Grupo de edad

Si

No

18 a 49

Si

No

50 a 64

IP indicaciones para PPV23, excludyendo asma y fumar

Si

No

65 o mรกs


REEMPLAZO DE SEROTIPOS VACUNALES POST INTRODUCCIÓN PCV 7 DIFERENCIAS EN < 5 A Y > 65 A.

Expert Rev. Vaccines 10(8), 1143–1167 (2011)


HIPORESPUESTA ? PCV 7-PPS 23: PPS 23-PCV7:

Daniel M. Musher et al, CID 2011:52

Grupo de estudio pac sobrevivientes a NN. Est铆mulo inicial seguido de supresi贸n por cel regulatorias en revacunaci贸n?


LA RESPUESTA DEPENDE DEL INTERVALO Intervalo menor a un a単o Intervalo de 1-5 a単os Intervalo mayor a 5 a単os PPS

Daniel M. Musher et al, CID 2011:52

PCV

PCV

PPS


PCV13 EN ADULTOS UN MUNDO DEMASIADO IDEAL?  Resultados favorables a la PCV13 son sensibles a premisas en relación con la efectividad de la PCV13 contra NPP  Si la efectividad contra NPP es baja, entonces la actual recomendación de PPSV23 sale favorecida  Mayor cobertura de serotipos por PPSV23 ofrecería mejor protección contra IPD En el escenario basal, se asumió que la PPSV23 no tiene efecto alguno sobre la NPP, mientras que la PCV13 protegería contra la NPP….?????

Smith K, et al. JAMA. 2012;307(8):804-812


BRITISH JOINT COMMITTEE ON VACCINATION & IMMUNISATION PNEUMOCOCCAL SUB-COMMITTEE. LONDON, MAY 2012

 “….Given the likely continuing uncertainty about the effectiveness of PCV13 against NBPP in clinical risk groups, the very high cost of a program, the strong evidence of rapidly increasing indirect protection from the use of PCV13 in routine childhood immunization, and the time it would take to implement what would be a very large vaccination program, the subcommittee advised against the use of PCV13 in clinical risk groups or in older adults. (Neither the vaccination of clinical risk groups nor of older adults are likely to be cost effective and the programs would rapidly become even less effective and cost effective with time and indeed not effective following the disappearance of the PCV13 serotypes as a result of the routine childhood immunization program)”


ASPECTOS AUN DESCONOCIDOS  ¿Cual es el nivel protector de anticuerpos específicos y de OPA?  ¿ Es la PCV 13 efectiva en prevenir Neumonía Neumocóccica no-bacterémica o ENI en adultos ?  ¿ Es la sustitución de serotipos un riesgo en las poblaciones adultas o pediátricas vacunadas con PCV13 ?  Como resultado, la vacunación de los adultos con PCV13 pudiera ya, o muy pronto, volverse irrelevante. Este es el argumento más sólido contra el empleo rutinario de la PCV13 en adultos, sanos no inmunocomprometidos


RECOMENDACIONES GENERALES VACUNA NEUMOCOCCICA CDC/ACIP Condición

Cronograma

Todas las personas de edad ≥65 años

repetir en 5 años

Enfermedad pulmonar crónica (EPOC, fibrosis quística)

repetición en 5 años

Enfermedad cardíaca, Diabetes mellitus

repetir en 5 años

Síndrome nefrótico o insuficiencia renal

repetir en 5 años

Enfermedad hepática

repetir en 5 años

Esplenectomía (funcional o anatómica)

2 semanas antes, repetir en 5 años

Transplante de órganos

2 Semanas antes del trasplante de órganos, si es posible; repetir en 5 años

Quimioterapia inmunosupresora

2 semanas antes, si es posible; repetir en 5 años

Infección por VIH

repetir en 5 años

Infecciones neumocócicas recurrentes

repetición en 5 años

(7) CDC. Prevention of pneumococcal disease. Recommendations of the ACIP. MMWR 1997; 46 (N° RR-8): 1-24


FACTORES PREDISPONENTES DE ENFERMEDAD NEUMOCÓCICA Foco sobre Enfermedades Crónicas Enfermedad

Enfermedad

Enfermedad

pulmonar

cardiovascular

renal

Diabetes

Cirrosis hepática

RIESGO DE DESCOMPENSACION DE ENFERMEDAD SUBYACENTE Y RIESGO AUMENTADO DE ENFERMEDAD NEUMOCOCICA (7) CDC. Recommendations of the ACIP. Prevention of pneumococcal disease. MMWR 1997; 46 (N° RR-8): 1-24


ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC) UN IMPORTANTE PROBLEMA DE SALUD  Según la OMS:  80 millones padecen de EPOC severa  >3 millones mueren de EPOC, ≈5% de todas las muertes globalmente  Durante última década EPOC fue la 5ta causa de muerte más importante  Las proyecciones indican que las muertes por EPOC aumentarán >30% durante los próximos 10 años  Se espera que EPOC se convierta en la 4ta causa principal de muerte a nivel mundial para el 2030

(9) World Health Organization. Chronic respiratory diseases. Burden. [Online]. 2007; [1 page]. Available from: URL: http://www.who.int/ respiratory/copd/burden/en/index.html


PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR CRÓNICA A MAYOR RIESGO DE ENI, EN ESPECIAL LOS ADULTOS MAYORES 250

IPD/ 100,000 persons

Chronic lung disease

233.4

Healthy

200 150 100 71.2

50 0 18-34

35-49

50-64

65-79

≥ 80

Age, Years Figure 4: Age-specific incidence of Invasive Pneumococcal Disease in healthy adults versus patients with Chronic lung disease. Adapted from Kyaw and al, 2005 (22) Moe H Kyaw. The Influence of Chronic Illnesses on the Incidence of Invasive Pneumococcal Disease in Adults. JID 2005;192:377-86


CIRCULO VICIOSO DE LA EPOC Initiating factors: Smoking, Chronic bronchitis, Childhood respiratory diseaseâ&#x20AC;Ś

impaired ciliated cell clearance mechanism Airway epithelial injury

Bacterial colonization Inflammatory

Progression Bacterial product

of COPD

Altered elastase-

Increased

Anti-elastase balance

elastolytic activity

response

Figure 5: Schematic diagram of the vicious circle hypothesis of the role of bacterial colonization in the progression of COPD. Adapted from Sanjay, 2000 (8) Salyers AA, Whitt DD. Streptococcus pneumoniae. In: Bacterial Pathogenesis: A Molecular Approach. 2nd ed. Washington, USA: ASM Press; 1994. p. 322-31. (23) Sanjay Sethi. Bacterial infection and the Pathogenesis of COPD. Chest 2000;117;286-291


LA VNP-23 VALENTE ES EFECTIVA EN PREVENIR LA NAC EN PACIENTES CON EPOC 48% eficacia en pacientes con EPOC severa

76% eficacia en pacientes <65 años 1

1

0.95

0.95

0.90

0.90

0.85

0.85

0.80

0.80

0.70

200

400

600

800

1000

1200

1400

Time (days)

vaccinated = 91

control = 116

Figure : Cumulative proportion of patients <65 years without pneumonia during the follow up period. 3 cases for vaccinated persons 16 cases for unvaccinated persons Adapted from Alfageme, 2006

f o noi t r opor p evi t al u mu C ai no mue npt uohti w st nei t a p

f o noi t r opor p evi t al u mu C ai no mue npt uohti w st nei t a p

P= .0097

0

Log rank = 3.85

0.75

Log rank = 6.68

0.75

P = 0.049

0.70 0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

Time (days)

vaccinated = 132

control = 114

Figure : Cumulative proportion of patient with severe COPD without pneumonia during the follow up period. 12 cases for 132 vaccinated persons 20 cases on 114 unvaccinated persons Adapted from Alfageme, 2006

VNP-23 valente aun más efectiva en pacientes menores de 65 años con EPOC severa: 91% eficacia (34) Alfageme I, Vazquez R, Reyes N et al. Clinical efficacyof anti-pneumococcal vaccination in patients with COPD. Thorax 2006;61;189-195


VACUNA NEUMOCOCCICA EN ENFERMEDAD RENAL CRONICA  VNP-23 en pacientes con enfermedad renal crónica  Dosis única IM o SC a todos los pacientes dialisados ≥2 años  Revacunación  3 años después de dosis previa en niños con IRC ≤10 años para el momento de revacunación  Otros pacientes bajo diálisis, luego de 5 años deprimera dosis

 Racionalidad  Pacientes con IRC a mayor riesgo de neumonía  ≥75% pacientes responden adecuadamente a la vacunación  En personas sanas los títulos de anticuerpos permanecen elevados por ±5 años y disminuyen a niveles de pre vacunación depués de 10 años, pero en los pacientes con IRC ocurre un rápido descenso en 6 meses a 5 años después de la vacunación  La vacuna neumocóccica es muy bien tolerada

Indian J Nephrol 2005;15, Supplement 1: S72-S74


LA IRC IMPLICA UN ALTO RIESGO DE ENFERMEDAD NEUMOCOCCICA  La neumonía permanece como una causa relevante de morbilidad y mortalidad en pacientes con IRC  Las tasas de neumonía durante el primer año de hemodiálisis se han incrementado gradualmente de 24,8 hospitalizaciones/100 pacientesaños a riesgo hace 2 décadas, a >30,6 hospitalizaciones/100 pacientes-años a riesgo actualmente  S pneumoniae es responsable por hasta 53% de los casos de neumonía reportados en pacientes con diálisis  Tasas de mortalidad post-neumonía en pacientes con diálisis: hasta14-16 veces mayor mortalidad comparado con la población general

The Use of Vaccines in Adult Patients With Renal Disease Am J Kidney Dis 2005, 46:997-1011.


VACUNACION NEUMOCOCCICA EN ENFERMEDAD RENAL CRONICA  Infecciones segunda causa más común de muerte en pacientes con IRC avanzada  Los centros con protocolos de vacunación muestran tasas menores de infección y disminución en la morbilidad y mortalidad  La vacunación rutinaria reduciría el costo total de manejo de la IRC avanzada y potencialmente mejoraría el bienestar de los  La vacunación es subutilizada en los pacientes con IRC y es una intervención fácilmente disponible para mejorar los descenlaces de la enfermedad

Kausz A; Pahari D Semin Dial 2004 Jan-Feb;17(1):9-11


Como definir Influenza?

No existe una definición de caso clínico estandar para la influenza Lab confirmed influenza 89%

Vaccine effectiveness

100 90

ILI

80 70 60 50

Acute 60% respiratory illness

63%

40 30

28%

20 10 0

K.L. Nichol / Vaccine 24 (2006) 6726–6728

Especificidad


INFLUENZA - MUERTES EN EXCESO

Muertes por neumonía y FLU observadas (línea gruesa) y esperadas en ausencia de actividad epidémica de FLU (línea fina). IC 95% superior de muertes esperadas ⇒ umbral epidémico (línea cortada). Argentina, 1992-2002


NEUMONIA Y MORTALIDAD POR INFLUENZA

http://www.cdc.gov/flu/weekly/


MORTALIDAD VERSUS TASA DE INFLUENZA EN LA POBLACIÓN SEGÚN ESTADO DE VACUNACIÓN

Armstrong B, et al. BMJ. 2004; 329 (7467): 660

Curvas de regresión ajustadas x mortalidad diaria, según # muestras influenza A pos. reportadas en RU durante la semana previa, usando un modelo de Poisson, controlando por mes, temperatura y número de días a partir del 31 de Dic


CONDICONES CRONICAS CON RIESGO MAYOR DE COMPLICACIONES POR INFLUENZA Personas que tienen condiciones médicas incluyendo: Asma Alteraciones neurológicas y de desarrollo neuromotriz, incluyendo trastornos del cerebro, médula espinal, nervios periféricos y músculo, tales como parálisis cerebral, epilepsia (trastornos convulsivos), accidente cerebrovascular, discapacidad intelectual (retraso mental), de moderado a grave retraso del desarrollo, muscular, distrofia o lesión de la médula espinal Enfermedad pulmonar crónica (como EPOC y fibrosis quística) Cardiopatía (como la enfermedad cardíaca congénita, insuficiencia cardíaca congestiva y enfermedad coronaria) Trastornos hematológicos (como la enfermedad de células falciformes) Trastornos endocrinos (como diabetes mellitus) Trastornos renales Trastornos hepáticos Patología metabólicas (como trastornos metabólicos hereditarios y desordenes mitocondriales) Inmnosupresión por enfermedad o medicamentos (tales como las personas con VIH o SIDA, o cáncer, con esteroides crónicos) Menores de 19 años de edad que están recibiendo terapia de aspirina a largo plazo Personas con obesidad mórbida (índice de masa corporal, o IMC, de 40 o más)


COSTOS ASOCIADOS CON LA INFLUENZA  Costo total anual de brotes de influenza varía entre $1- 6 millones x 100.000 hab (Francia, Alemania y EEUU)

 Costos indirectos anuales:   

82% del costo total en Alemania 80–90% en Francia 88% en EEUU

Significant costs associated with influenza - USA, 2005

10

Costs (billions US$)

 Costos de hospitalización  Pérdida de productividad por ausentismo laboral  Vidas perdidas

8 6

65+ years 19-64 years 0-18 years

4 2 0

Direct costs Indirect costs

 Los costos indirectos representan la mayor parte de la carga económica total de la influenza 1) World Health Organization. Wkly Epidemiol Rec 2005; 33: 279–287. 2) Molinari NM. Vaccine 2007; 25: 5086–5096. 3) Kressin BW, Hallauer JF. Deutsches Ärzteblatt 1999; 96: B275–B276 4) Levy E. Pharmacoeconomics 1996; 9: 62–66. 5) Weycker D, et al. Vaccine


INFLUENZA Y DIABETES  Las personas con diabetes tienen seis veces más probabilidades de ser hospitalizados por complicaciones de la influenza y casi tres veces más de morir a consecuencia de ellas  Más del 10 por ciento de las muertes relacionadas con la influenza y neumonía se atribuyen a la diabetes.  La influenza puede interferir con los esfuerzos para controlar los niveles de glicemia en los diabéticos, poniéndolos en mayor riesgo de elevaciones o descensos marcados y de cetoacidos, en especial en aquellos con diabetes tipo 1

MMWR October 9, 2009 / 58(39);1091-1095 Influenza Vaccination: An Unmet Need in Patients With Diabetes Clinical Diabetes 25:145-149, 2007


INFLUENZA Y DIABETES La vacunación contra la influenza... Se asocia con ≥70% de reducción en hospitalizaciones y muerte en personas con diabetes. Es la intervención más eficaz para reducir el impacto de la gripe Las personas con diabetes deben recibir la vacuna de influenza inyectable, NO la vacuna nasal viva atenuada. La vacunación es especialmente importante en personas con diabetes y contacto doméstico cercano y cualquier personal responsable del manejo de pacientes diabéticos fuera del hogar


INFLUENZA EN PACIENTES CON IRC Complicaciones de la influenza Neumonía La mortalidad por infecciones pulmonares es diez veces mayor en los pacientes IRC avanzada -Influenza primaria -Superinfección bacteriana Complicaciones del SNC como el síndrome de Reye Miocarditis miositis rabdomiólisis Exacerbaciones de condiciones médicas subyacentes Muerte Segunda causa de muerte más importante en IRC avanzada Clin J Am Soc Nephrol 3: 1487–1493, 2008


LA DERMIS: UN ÓRGANO INMUNOCOMPETENTE  La dermis contiene poblaciones de células dendríticas (CDC) especializadas llamadas  Las CDCs se encuentran en un componente estratégico perivascular de la dermis  Las CDCs ayudan a regular la respuesta inmune ante cualquier antígeno que pase a través de la piel

 Otras células inmunes están presentes en la dermis  Las células T, macrófagos, mastocitos...

 La dermis contiene casi dos veces más células T que la circulación sanguínea La dermis es un componente altamente reactivo del sistema inmune de la piel Nicholas JF et al. Expert Reviews 2008


VACUNA INFLUENZA ID / IDFLU®  Vacuna trivalente, inactivada que contiene viriones fragmentados  No adjuvantes  Dosis/Indicaciones:  9 µg HA (Hemaglutinina) : 18-59 años de edad  15 µg HA : ≥60 años de edad  IDflu® no recomendada para uso en niños o adolescentes(<18 años)


Shawn A.N.   Gilchrist, Angeline Nanni, Orin Levine Am J Pub Health, 2012,; 102: 596–605.


VACUNACION CONJUNTA INFLUENZA/NEUMOCOCO

*Mayor impacto en prevenci贸n de hospitalizaci贸n y mortalidad en mayores de 65 anos y pacientes a riesgo


VACUNACION CON NEMOCOCO E INFLUENZA  

El Dr. Jaime Torres, expone en X CONGRESO GOBERBNAR SALUD DE COSESAM,la clinica e importancia de la vacunacion con Neumococo e Influenza a p...

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