Issuu on Google+

หนา :

นโยบาย

1/3

ชื่อหนวยงาน : คณะกรรมการพัฒนาระบบเวชระเบียน โรงพยาบาลศิริราช

รหัสเอกสาร : SI-12-1-003-00 ทบทวนครั้งที่ : วันที่ทบทวน : วันที่อนุมัติ : 7 มี.ค. 2554

ผูตรวจสอบ : ประธานคณะกรรมการพัฒนาระบบเวชระเบียน โรงพยาบาลศิริราช

ผูอนุมัติ : คณบดี

เรื่อง : การบันทึกเวชระเบียนผูปวย

No tes

1. วัตถุประสงค 1.1 เพื่อใหการบันทึกเวชระเบียนผูปวยตามแนวทางของแพทยสภา 1.2 เพื่อใหเปนไปตามสิทธิของผูปว ย 1.3 เพื่อรักษาความลับและความปลอดภัยของขอมูลผูปวย 1.4 เพื่อตอบสนองนโยบายของคณะแพทยศาสตรศิริราชพยาบาล

สา รค ุณภ าพ

3. ความรับผิดชอบ 3.1 งานเวชระเบียน 3.2 ภาควิชาและหนวยงาน

Lo

t us

2. ขอบขาย การบันทึกเวชระเบียนผูปวยในและผูปวยนอกของทุกภาควิชา

เอก

4. คําจํากัดความ การบันทึกเวชระเบียนผูปวย หมายถึง การปฏิบัติงานที่เปนหนาที่ของแพทย ทันตแพทย เภสัชกร นักจิตวิทยา นักกายภาพบําบัด พยาบาล นักอาชีวะบําบัด แพทยแผนไทย นักเวชสถิติ(ผูใหรหัสโรค) นักสังคมสงเคราะห และนักโภชนาการ ในการบันทึกขอมูลทางการแพทยใหเปนไปตามมาตรฐาน ของแพทยสภา รวมทั้งใหมีความสมบูรณครบถวนและถูกตองตามมาตรฐานของโรงพยาบาล 5. เอกสารอางอิง 5.1 แนวทางในการบันทึกเวชระเบียนผูปวยสําหรับแพทย ของแพทยสภา 5.2 คําประกาศสิทธิของผูปวย วันที่ 16 เมษายน 2541 ประกาศรับรองสิทธิโดยสภาวิชาชีพอัน ประกอบดวยแพทยสภา สภาการพยาบาล สภาเภสัชกรรม ทันตแพทยสภา และคณะกรรมการ ควบคุมการประกอบโรคศิลปะ 5.3 นโยบาย เรื่อง การรักษาความลับและความปลอดภัยของขอมูลผูปวยเมือ่ วันที่ 28 พฤษภาคม 2546


นโยบาย

หนา :

2/3

เรื่อง : การบันทึกเวชระเบียนผูปวย

รหัสเอกสาร : SI-12-1-003-00 ทบทวนครั้งที่ :

5.4 ประกาศคณะแพทยศาสตรศิริราชพยาบาล เรื่อง บุคคลที่ไดรับสิทธิเขียนบันทึกในแฟม เวชระเบียน เมือ่ วันที่ 10 มีนาคม 2553

เอก

สา รค ุณภ าพ

Lo

t us

No tes

6. รายละเอียด 6.1 ใหบันทึกขอมูลทางการแพทยในเวชระเบียนผูปวย ตามแนวทางแพทยสภา (เอกสารประกอบ 1) และมาตรฐานของโรงพยาบาล โดยขอมูลที่บันทึกแบงเปน 2 ประเภท คือ 6.1.1 ขอมูลที่เปดเผยได 6.1.2 ขอมูลที่ลับเฉพาะ 6.2 ขอมูลที่ลับเฉพาะไดแก 6.2.1 ขอมูลที่เกี่ยวของกับประวัติผูปวยซึ่งมีลักษณะ ดังนี้ - การถูกขมขืน - การถูกทารุณกรรมตาง ๆ - การทํารายตัวเองหรือผูอื่น - การฆาตัวตายหรือพยายามฆาตัวตาย 6.2.2 ขอมูลทีท่ างนิติเวชระบุวาเปนรายละเอียดของคดีทางกฎหมายหรือคาดวานาจะเกิด เปนคดีทางกฎหมายได 6.2.3 ขอมูลที่เปดเผยไดในแฟมเวชระเบียนแลวทําใหเกิดความเสียหายตอชื่อเสียงหรือการ ดําเนินชีวิตตามปกติได 6.2.4 ขอมูลที่เปนรายละเอียดของอาการผูป วยทางจิตเวชในทุกกรณี 6.2.5 ขอมูลที่เปนรายละเอียดของโรคซึ่งแพทยผูบันทึกพิจารณาวาเปนความลับ เชน วัณโรค ปอด โรคเอดส เปนตน 6.3 การบันทึกขอมูลที่ลับเฉพาะในเวชระเบียนผูปวย สามารถบันทึกไดโดยใชศัพทแพทย หรือรหัส ICD 6.4 การบันทึกขอมูลการวินิจฉัยโรคและการรักษาที่ผูปวยไดรับ รวมทั้งลายมือชื่อและรหัสแพทย จะตองบันทึกใหสามารถอานไดทุกครั้ง 6.5 การแกไขขอมูลที่บันทึกใหขีดฆา หามลบ และตองมีลายมือชื่อกํากับ พรอมทั้งระบุวันที่แกไข ทุกครั้งถามีรหัสแพทยใหเขียนหรือประทับตราดวย


นโยบาย

หนา :

3/3

เรื่อง : การบันทึกเวชระเบียนผูปวย

รหัสเอกสาร : SI-12-1-003-00 ทบทวนครั้งที่ :

เอก

สา รค ุณภ าพ

Lo

t us

No tes

6.6 สามารถบันทึกคํายอที่เปนมาตรฐานสากล ซึง่ อางอิงไดใน Terminology ศัพทแพทย และตํารา แพทย 6.7 หากมีขอผิดพลาดเกิดขึ้นจากการบันทึกขอมูลในเวชระเบียนผูปวย โดยเฉพาะการวินิจฉัยโรคและ การดูแลรักษาที่ผูปวยไดรับตองแจงใหผูที่เกี่ยวของรับทราบ เพื่อพิจารณาและดําเนินการตอไป


การบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วย