Page 1

Most l yMedi cai d TheMedi cai dBi gPi ct ure You Need.I nUnder5Mi nut es . wor k sonl ot sofdat at y pes ,i nc l udi ng:

I nt r oduc i ngt he Dat aMat i c3000Us edat at os uppor t what ev erheal t hr ef or m pos i t i ony ouwant !

BeatCBS( 60mi nut es )

r epor t i ngont heMedi c ar ef r aud SWATt eam 3mont hsbef or e t heydo


11New JobLi st i ngsi nt hi si ssue-PAGE19 Hos pi t alNews-PAGE4 Phy s i c i anRei mbur s ementNews-PAGE6 Newsf r om Ac r os st heSt at es-PAGE7 Medi c ai dCr os s wor d-PAGE13 Phar maUpdat e-PAGE11 Fr audNews-PAGE15 CHI PUpdat e-PAGE18

Wi nt er2009I s s ue

November 12-13, 2009 | New York Marriott Downtown, New York City American Conference Institute’s 4th Annual

Drug Pricing Boot Camp Intensive training in essential pricing concepts, methodologies, and strategies relative to key government payor programs • Medicare • Medicaid • PHS • VA • DOD • FSS Industry insights from: Abbott Abraxis Genzyme Graceway Pharmaceuticals NCPDP Taro

“Valuable to both new and experienced pricing professionals.”

Paul LeCompte, Director Contracting, Pfizer (2008 Delegate)

“Content and topics were excellent and the pace of covering material was ideal.”

Dottie Caplan, Manager, Pricing and Contract Strategy, sanofi-aventis (2008 Delegate)

“Everyone provided clear and concise information that will most certainly be delivered to my organization.”

Leaders in government pricing and reimbursement will drill you in the core competencies of prescription drug pricing related to government payor programs and help you: • UNDERSTAND how government prices are established and how the rebate system works • MASTER implementation of the final Medicaid rebate rule • DEFINE key pricing terms • MAKE SENSE of confusing pricing calculations • MASTER key pricing concepts and learn how one price may affect another: - AMP, AWP, WAC, BP, WAMP, CPIU, ASP, FCP and non-FAMP

Danielle Pezzella, Senior Contract Administrator, Taro Pharmaceuticals (2008 Delegate)


CPE/CLE Credits

Supporting Publication & Valued Media Partner:

As a subscriber of Mostly Medicaid you are entitled to a $500 discount off of the standard price when referencing discount code “MOSTLY MEDICAID Register Now • 888-224-2480 •

More news over at the Mostly Medicaid Blogs    recent entries   ƒ Dental Services for Medicaid  Recipients: A Rotten  Arrangement   ƒ Health Reform – Let’s Cut the  Crap

Your Ad  Here  Email us for more info  


In Hospital News…. 



Mayo stops taking Medicaid patients 


Rates continue to drop (examples from Michigan and Vermont) 


Louisiana gets a past due notice on a debt to CMS from the 1990s                          ‐MM Staff 

Enough is enough    Get  mad  all  you  want,  but  the  Mayo  clinic  has  finally  said  enough  is  enough  when  it  comes  to  losing  money on Medicaid patients. The main campus will not accept Medicaid patients from NE or MT, and  other facilities are starting to close the door to Medicare patients. If you are a Medicare member in AZ  or FL and you want to go to Mayo, you will be hit with an annual fee of $250 and a surcharge of up to  $400 per visit. Mayo reps are on the record as against government run health care. 1  Another example of  a  hospital  saying  enough  is  enough  when  it  comes  to  Medicaid  ‐‐  Chester  Co  Hospital  in  Pennsylvania  will  no  longer  be  accepting  Medicaid  members  covered  under  one  of  the  states  Medicaid  plans  (Keystone Mercy). The plan is cutting provider rates by 30%, and ‐ imagine this ‐ the hospital decided to  not  lose  30%  of  its  revenue  on  plan  members.  Between  this  example  and  Mayo  no  longer  accepting  losing revenue on Medicare members, you have to wonder if this is the canary in the coal‐mine for the  grand public healthcare illusion.


Hospital reimbursement continues to take a hit    Vermont hospitals were hoping to see a 6.4% bump in their Medicaid rates this year, but only got 5.9%.  Vermont hospitals face an unusual situation in which the state insurance commission sets their rates (as  opposed to the state Medicaid agency). The VT hospitals will take in almost $2B next year, but some still  face  losses.  Central  VT  Medical  Center  lost  about  $750,000,  Rutland  Regional  lost  $1.1M  (both  3

compared to budget needs). VT hospitals enjoyed a 9.5% increase in 2009.   

Hospitals  in  Michigan  are  staring  down  an  8‐12%  chop  to  their  Medicaid  revenues.  The  General  Assembly needs to cut nearly $3B out of the state budget and the huge hospital spend is looking pretty 


Long Term Care News  attractive.  A  much  as  $34B  in  cuts  is  being  considered  to  the 

Medicaid program.  The  hospital  cut  is  estimated  to  take  about 

Good news  for  nursing  home  residents  ‐

$200M from Michigan providers. Nursing homes are slotted to lose 

34% of nursing home execs think new CMS 

as much as $114M under the proposal. While providers always cry 

quality surveys will improve care. The bad 

"end of the world" with any rate cut, in Michigan the effect of cuts  on  the  Medicaid  participation  rate  has  been  palpable.  In  1999  nearly  90%  of  providers  took  Medicaid  patients.  In  2005  that  was  down to 64%. Some are saying it could drop to less than half if these 

news ‐  they  don't  know  when.  CMS  is  releasing  a  new  Quality  Indicator  Survey  (QIS)  to  14  states.  Many  hope  the  survey will  build  a  "year‐round"  approach  to 


cuts go through.   

quality metric reporting.1  

Washington  hospitals  sued  the  federal  government  over  uncompensated care fund calculations that they say did not include 


all the  right  patients  ‐  and  lost.  According  to  the  decision,  the 

CMS has  created  a  list  of  136  nursing 

hospitals got  some  money  by  WA  Medicaid  and  are  not  owed  the 

homes that really need improvement, but 

higher reimbursement  rates  they  sought.  According  to  the 

GAO is  saying  it  should  be  nearly  600 

hospitals, they got shorted $31M.   


facilities. Examples  of  problem  facilities 

really dropping  of  the  radar  include  those 

That’s gotta hurt 

in Indiana. There are 52 IN nursing homes 

Talk about getting kicked when you're down. According to CMS, the 

classified as  "worst  performing"  by  GAO, 

state of LA owes as much as $800M back to CMS for overpayments 

but only  4  made  it  to  the  CMS  "special 

that happened  in  the  1990s.  Given  the  current  low  value  of  the 

focus" list.  According  to  GAO,  for  profit 

dollar, I guess maybe they could actually make money by paying it  back ten years later ‐ but it’s still a bitter pill. CMS alerted the state  to  this  a  long  time  ago,  but  the  official  "invoice"  was  sent  in  September.  The  letter  alleges  that  $362M  was  overpaid  by  LA  Medicaid  due  to  incorrect  hospital  cost  reports.  State  officials  are 

nursing home  chains  have  the  highest  probability  of  making  it  on  the  worst  performing list.1    

hoping to  appeal  and  run  the  clock  out  on  this  one.  Medicaid  Directors ‐ you may want to do a self‐audit and make sure you don’t  6

have a similar outstanding balance on your books.     

Provider taxes are popping up again as states see new opportunities to take stimulus magic money and double or triple  their investment. Hospitals in CA are "begging" Gov Terminator to sign a law into effect that would assess them new fees,  run those fees through the magic money pot that gets federal matching and then give them back a hefty return on their  5 fees.  The  fees  could  generate  as  much  as  $2B  in  stimulus  payments  for  CA  hospitals.  Michigan  passed  a  3%  fee  on  physicians that will generate another $300M dollars in cash for the Michigan docs.  

Physician Reimbursement News       ‐MM Staff     

  Run more tests – get paid less    The US Senate is looking to cut costs by hitting docs who run more tests. Outlier physicians in the 90th  percentile  (in  terms  of  tests  run)  would  see  their  Medicare  payments  reduced  by  5%.  The  same  bill  would require reporting of compliance with basic quality protocols. Non‐compliance would result in up  to 2% reductions in payments. Docs are saying it will hurt care. Funny ‐ we can all agree that costs needs  7

to go down, but every single idea that would make that happen seems to get shot down.   

Give better care – Get paid more (sorry tried to rhyme it like the last heading, but failed)    Need  a  no‐brainer  on  how  to  up  your  Medicaid  physician  participation  rate?  Paying  docs  a  bonus  for  treating the poor is one way to do it. Illinois is shelling out an additional $5M in sugar money to docs  who  treat  public‐aid  patients  and  rate  high  enough  on  certain  quality  metrics  (like  screenings  and  vaccination rates). If a doc did well on the metrics, they get an extra $20 each time a patient walks in the  door. United Health is helping the state track performance. All the money is being channeled through  Illinois' version of a medical home for 1.6M of its Medicaid patients ("Health Connect").





Revising the expected surges in Medicaid enrollment 


Pork and Health Reform 


Governors still concerned 


How states are cutting  

    Did we say 4% growth when we were setting budgets? We meant 7%. Yeah, let’s go with 7%  this next year    Enrollment grew about 5.4% across state Medicaid programs  in FY 2009. This was a high since FY 2003.  Medicaid directors  had forecast 3.6% for an uptick, to the budget asks across the  nation  were  way  off  (under).  They're  not  so  timid  in  their 

New York  alone  has $5B of red ink  on the books

projections this  year,  almost  doubling  the  forecast  to  6.6%  growth in the Medicaid rolls. Medicaid spending grew 7.9%, a high not seen since FY 2004. A lot of that  spending  was  subsidized  with  stimulus  money  in  38  states.  But  the  spending  orgy  may  not  be  able  to  continue next year as the debts are just too large ‐ New York alone has $5B of red ink on the books. On  the  other  hand,  if  any  one  of  the  current  reform  bills  goes  through,  states  may  be  adding  up  to  11  9

million people.   

And the 3Q 2009 Pork‐Slinging Awards Goes to…Harry Reid hypocritically raises Medicaid costs for all  states  but  his?  Did  you  really  expect  anything  different?  According  to  the  NYT,  the  Senate  majority  leader has rigged the current health care bill to give Nevada 100% of its Medicaid costs for 5 years. No  such luck to other states feeling the same crunch. Reid called his home state a "high‐need" state, and  lumped  in  Michigan,  Oregon  and  Rhode  Island  in  that  grouping.  Not  sure  why  those  4  made  it,  but  there's a money trail there for some investigative reporter to follow for sure. Abuse of power at its best  10



Dems may feel good about health reform this month, but the Governors are still worried    The Governors are still standing up to fight health reform because it will place the costs on their states  via Medicaid. Democratic and Republican Governors alike are opposed. Gov Riley of Alabama says the  impact on Alabama will be "dire." Tennessee Governor Bredesen warns that Tennesseans  will have to  cough  up  another  $735M  if  the  health  reform  package  remains  focused  on  Medicaid  expansion.  Governor  Stricklan  (Ohio)  reminded  everyone  that  states  are  in  no  position  to  have  the  hat  passed  around to them this year (or the foreseeable future). Ohio faces almost a billion dollar budget gap under  one health reform plan. West VA Governor Joe Manchin is all for reform, saying the focus on preventive  11

care will actually reduce costs.   

Tennesseans will  have  to  cough  up  another  $735M  if  the  health  reform  package  remains  focused  on Medicaid expansion 

AZ Gov Jan Brewer is eyeing the impact health reform will have on  her state, and says that the current Medicaid membership of 1.2M  12

would grow by 400,000 under some proposals.   


Same story, different states  Everybody – and we mean everybody – is facing a huge state and Medicaid deficit.  So cuts and eligibility  freezes are the standard script for probably the next few years.  Here’s the detail of how a few states are  playing this out now‐    





getting docked  about  $40M  (12% 




providers will  see  cuts  soon  that  are  projected to be around 8%. Michigan is 


New Mexico  is  considering  dealing  a 

cutting payments  to  docs and  hospitals 

death blow to services like adult dental, 

by 4%  (again)  to  save  $165M.  Mental 

vision podiatry,  speech  therapy  and 

health providers  in  Michigan  will  be 

inpatient psych  for  kids.  It  really  has  little  choice  when  you  see  the  $300M 


state Medicaid  budget  deficit.  No  one 

who make  up  to  200%  FPL  ‐‐  but  now 

expects the  cuts  to  be  easy  though,  as 

has to  freeze  enrollment.  BadgerCare 

Medicaid director  Pam  Hyde  reminded 

Plus (an  expansion  of  the  state's 

state reps  how  controversial  it  was  to 

Medicaid program)  is  putting  all  new 

cut the  program  1/10th  of  what  needs 

applicants on  a  waiting  list  as  of  early 


October. Members  have  a  $60  sign  up 

to be cut now just a few years ago.   

fee and  some  copays  but  no  monthly 


Florida is coming up about $1B short for 

premium costs.  Officials  plan  to  offer  a 

FY 2011 and Medicaid spending is in the 

"bare‐bones" plan to the 20,000 people 

crosshairs. The  already  huge  (2.7M  on 

expected to get wait‐listed.  

the Medicaid  roles)  program  has 

increased 13% and is projected to grow 



another 5.3% in 2010.   

10,000 ‐  15,000  people  each  month 

North Carolina is slated to cut Medicaid 

154,000 (9%)  have  been  added  in  the 

by $1.5B.  Provider  rates  are  getting 

last 12 months. It has reached the point 

slashed, and  some  programs  are  being 

where 33%  of  kids  and  20%  of  the 

cut back (community mental health and 

whole population  is  on  the  roll.  So  far 

personal care  services,  for  example). 

Ohio has been able to keep it all afloat 

Medicaid mental  health  alone  is  losing 

using 1.1$B in federal stimulus dollars ‐ 

$400M next  year.  An  expected  loss  of 

but the  clock  will  strike  12  at  some 

20,000 home  health  jobs  is  on  tap  due 

point and people are starting to wonder 

to cuts in the 2010 budget. 16  One out of 

where the  money  will  come  from.  One 

every 6  people  in  North  Carolina  went 

observer noted  that  "it  looks  like  the 

without health  insurance  in  2008,  and 

state is  holding  the  budget  together 

the 11%  unemployment  rate  has  many 


thinking the  number  of  uninsured  will 

unemployment rate  is  near  11%  ‐  one 






of the highest in the USA ‐ and more job  losses  are  expected.  3%  provider  cuts 


Ohio is seeing its Medicaid rolls grow by 

during the  recession.  A  whopping 



Wisconsin started  to  ramp‐up  a  new  program  that  covers  childless  adults 

have already  happened,  but  its  hard  to  stop  a  train  moving  this  fast:  Ohio's  $14.7B Medicaid spend grew 14% jump 


this year  (compared  to  an  8%  average  19

Medicaid increase nationally).   

health reform bills proposed so far. The  Texas 


expansion called  for  in  most  of  the 




The current health bill in the US Senate 

projections that  show  an  additional 

would double  Nevada's  already  record 

2.5M Texans  on  the  rolls  running  up 

Medicaid rolls to nearly 500,000 people 

another $20.4B in costs by 2010. Part of 

(according to the NV Medicaid agency). 

the jump  is  that  current  enrollment 

Nevada currently  spends  $1.5B  a  year 

levels are  held  in  check  by  limiting 

on Medicaid,  and  is  short  $2.4B  for  FY 

coverage to  Low‐income  adults  ‐> 

2011. The  Medicaid  roll  is  currently 

creating a  total  Medicaid  eligible  adult 

11,000 people  higher  than  projected, 

population of around 38,000 people. So 

and the  state  is  looking  for  another 

there really is no where to go but up. If 


$37M to plug the hole.   

the CHIP changes in some bills happen,  Texas  could  be  covering  about  768,000 


more kids by 2010 as well.   


Everything is  big  in  Texas  ‐  especially  the  tab  for  the  level  of  Medicaid 


And finally (we didn’t know where else to put this) . . .     Wally  World  may  be  soon  forced  to  chip  into  the  state  healthcare  pot  in  Ohio.  (Many  may  remember  other  states  ‐  like  MD‐  who  successfully  forced  Walmart  to  cover  healthcare  for  thousands of workers). According to Ohio officials, more than 100,000 people work in retail in  Ohio are getting their healthcare paid for by Medicaid. 15,000 of them work at Walmart. 22                


ƒ ƒ


  Pharmacy        Update 

ƒ ƒ

Will e‐prescribing ever take off?  Pharma sues states (yes, you  read that right)  States sue pharma (back to  normal!)  America writes Pfizer a letter 


E‐prescribing increases (ever so slowly)  About  25%  of  docs  are  e‐prescribing,  but  only  a  small  fraction  of  prescriptions  are  prescribed  electronically. About 110 M scripts were written using an e‐prescribing tool ‐ out of a total of nearly 4B  scripts  (2009  YTD).  The  WSJ  is  predicting  that  the  number  of  docs  using  the  technology  will  double  in  2010. It doesn't hurt that Medicare started paying docs to use it in Jan of this year ‐ you get 2% increases  if you start doing it now. 23  CMS just approved a $2.36 increase in the dispensing fee that TX Medicaid  can pay to pharmacists (for a total of $7.50 per script now). Texas has been paying for the increase since  24

2007 with $42M in unmatched state funds.   

    Weird Lawsuits  The  tables  have  turned.  Although  states  sue  pharmacy  companies  all  the  time  (they  need  to  open  up  dedicated 

Pharmacies in  the  states  could lose $200M each year  that the Medicaid programs  don't  get  up  to  speed  with  the new AWP

agencies for this given the prevalence we've seen), this is a 


case of the pharma company suing a state. The National Association of Chain Drug Stores is fighting back  against California, Washington and New York in litigation that charges the states with failing to use the  new  AWP  established  on  September  26.  According  to  the  suit,  pharmacies  in  the  states  could  lose  $200M each year that the Medicaid programs don't get up to speed with the new AWP. 25

Ok back to the normal kind of pharma lawsuits  Iowa's AG is taking some of the winnings from a recent settlement against big pharma and funding a rx  subsidy  for  citizens.  $420,000  will  be  used  to  pay  for  up  to  50,000  scripts  for  Iowans  under  the  program. 26   

$13M is coming back Idaho from Eli Lilly. The AG used the Idaho Consumer Protection Act to sue Lilly  over  "deceptive  marketing"  for  Zyprexa.  Medicaid  costs  skyrocketed  as  a  result,  and  ID  wanted  its  money  back.  Similar  to  other  lawsuits,  Lilly  was  charged  with  marketing  to  kids  and  failing  to  disclose  side effects. After the feds take back their share, ID will have a take home pay of about $7M from the  suit. 27

Dear Pfizer,     Dang,  Pfizer.  You  just  paid  $58.2M  to  Florida  due  to  kickbacks  and  off‐labeling  marketing  practices  that  you  allegedly  engaged  in.  We  know  you  paid  all  that  money  for  that  one  little  word (allegedly), so we made sure to include it in our letter to you. Overall, you're paying $1B  to various states and the feds. Why did you (allegedly) market Bextra and Lyrica for things you  knew  it  was  not  approved  for?  Why  did  you  pay  (allegedly)  kickbacks  to  doctors  is  they  prescribed Aricept, Celebrex, Lipitor, Norvasc, Relpax, Viagra, Zithromax, Zoloft and Zyrtec? We  were  already  hooked  with  the  nifty  Zyrtec  commercials  and  did  not  need  you  (allegedly)  screwing us over behind our backs with our doctors that we (allegedly) trusted. A‐L‐L‐E‐G‐E‐D‐E‐ L‐Y that’s 10 letters that cost you $1B (that's a $100M a piece, people). Dang, Pfizer. 28   Sincerely,   America


Winter 2009 Crossword  It’s Back! 

Across   2.  60  ___.  CBS  show  that  reported  on  Medicare  fraud  SWAT  team  3  months after Mostly Medicaid did.  5.  Percentile  at  which  you  would  get  hit  with  a  penalty  for  running  too  many tests under a new CMS rule.  11.  Word  that  is  generally  seen  at  end  of  pharma  suits  instead  of  "convicted"  12.  Quality  _____  Survey.  New  survey used by CMS to improve quality  at long term care facilities  13.  One  ___.  The  fraction  of  doctors  that are e‐prescribing in 2009  14.  ____  hundred  million  $.  the  amount  LA  owes  to  CMS  for  overpayments in the 1990s.   

          Down    1.  3.  4. 

Company coming under scrutiny for high volume of workers on Medicaid rolls in Ohio  Number of jobs listed in this month's issue  ___  County  Hospital.  Another  hospital  that  is  starting  to  refuse  to  take  Medicaid  as  insurance  coverage for some patients  6.  Governor saying that the burden on states caused by current health reform bills would be "dire"  7.  State where hospitals are "begging" the governor to sign a new provider tax bill  8.  Hospital system that is no longer taking Medicaid patients  9.  Powerful politician getting his state a pass on the Medicaid expansion tab  10.  State that added another 154,000 to its Medicaid rolls in the last 12 months  15.    Percent increase you get from Medicare payments if you start e‐prescribing now     


Now we’re  on  Facebook  and  Twitter,  too!  Look  us  up  searching  “medicaid” or “mostly medicaid”         


Fraud News  ƒ

Cross the wrong people in health fraud – end up with a horse’s head in your bed 


Who says you cant get Medicaid to pay for your Oxycontin fix after you die?  


And other big frauds  


First things first ‐ Bragging Rights   Report on Medicare fraud SWAT team (HEAT)  Mostly Medicaid – August 2009  CBS 60 minutes – October 2009 

Now if we could just get Andy Rooney to complain about technology and clutter at the end of one of our  issues.  

Health fraud and the mob  Never  would've  guessed  we'd  see  the  day  ‐  but  the  Godfather  has  decided  to  take  a  piece  of  the  Medicare fraud racket. Corleone's Cardiovascular? Miami police increasingly find a bloody scene when  they  raid  Medicare  fraud  sites  ‐  because  the  mafia  has  been  involved.  The  New  York  Bonanno  family  sent  a  scouting  expedition  to  Florida  and  11  were  arrested  in  a  Medicare  scheme  in  May.  Fraud  task  forces across the country suspect organized crime involvement in several cases that have seen 100s of  millions  of  $  lost  to  fraud  and  multiple  unsolved  homicides.  There  are  actually  cases  where  elderly  people have been abducted so there Medicare numbers could be stolen, and where hackers have been  paid by the mob to help execute complicated data schemes.     That math is pretty easy actually. Bring in $25k a day in a Medicare scheme and get maybe 10 years if  you're busted OR make way less a day and get a life sentence for selling drugs. Hmm.. 29   Now this is a cool endcap to this bit about the mob. FL Medicaid is robbing pharma to catch fraud. Well,  not exactly robbing, but taking the money it won in litigation against Pfizer to pay informants who tip off  Medicaid agents about fraud. Admit it you think its cool, too. A cool $1m will go to snitches who lead 


officials to fraud. The ROI for FL will probably be huge though. One case against Wellcare alone this year  brought back $80m due to a fraud scheme. Informants will get up to $500k per case. 30   

Pills and dead people    The  whole  save‐money‐that‐we‐know‐is‐being‐lost‐to‐fraud‐now  thing  still  doesn’t  seem  to  be  on  the  radar of the health reform debate, but GAO is reporting on it. A recent audit clocks losses due to fraud  around  painkillers  at  about  $65M  in  just  2  years.  GAO  reported  that  doctors  banned  from  Medicaid  were  still  getting  paid  for  Medicaid  prescriptions,  some  patients  went  to  more  than  40  different  pharmacies to get their fix (by some we mean 65,000 instances). An oldie but goodie – drugs for dead  people‐ came in around 2,000 scripts for dead patients and 1,000 scripts written by dead docs. 31   

The big ones    Home health is always a ripe area for fraud investigations, but there were some big ones that dropped in  Texas  recently.  According  to  a  federal  investigation,  Irene  Anderson  got  $6.5M  for  services  from  Medicare. Problem is a lot of those services never happened. The court ordered her to pay back $2.2M.  Home health in Texas is pricey for Medicare, compared to other states. It's the highest, with an average  payout of $7,761 per patient (2007). LA is 9% cheaper than that. CA is almost half that. A recent GAO  report  points  to  a  surge  in  Medicare  spending  on  TX  home  health,  with  payments  growing  nearly  1.5  times since 2002. (The White House has home health on its radar, with a proposed $34B reduction by  2020).32      Another fraudster had insiders at hospitals in GA and FL. Using forged scripts for high cost meds, Varian  Scott pocketed more than $1M in Medicaid funds until he was caught and convicted. He did have a little  help from some trustworthy Medicaid members who were happy to sell him their ID numbers. We know  we ask this all the  time,  but ‐ Is anyone looking out for the taxpayer? In all the brouhaha over health  insurance coverage, can we get some don’t‐spend‐my‐taxes‐on‐fraud insurance coverage? 33   



Your Ad Here   

Reach 1,000s of Medicaid  professionals  Email us for more info  


CHIP News  Winter  2009     

CHIP Outreach Funds Starting to Be Handed Out to States    Money is finally flowing from Sebelius' CHIP revival fund. More than $40M in grants is being distributed  to states who are trying to signup more kids eligible for CHIP coverage. The pot was funded under the  CHIP reauth act of 2009, but Sebelius has been key in getting the valve turned on. 34  LA and Mississippi  just bagged a little more than $2M to enroll more kids in their CHIP programs. The cash is spread out  between now and December 2011. 35      Expanding Coverage in Tough Times    Not  sure  how  they're  pulling  it  off,  but  Alabama  is  enrolling  most  of  its  uninsured  kids  starting  in  October.  All  Kids  (the  Alabama  CHIP  program)  will  start  taking  kids  with  up  to  300%  FPL.  The  move  is  expected  make  most  of  the  78,000  uninsured  kids  in  the  state  eligible  for  coverage  ‐  which  may  be  a  problem since the state legislature only approved an expansion of 14,000 more kids. 36   Montana,  like  Alabama,  is  somehow  finding  money  in  this  recession  to  cover  more  kids.  Per  a  wildly  popularly vote in late 2008, the Healthy Kids Montana program will be adding about 30,000 kids to the  rolls at a cost of about $112M by 2012. To make the push easier, the application has been reduced and  made  possible  online.  A  family  of  four  making  up  to  $55,000  a  year  can  now  get  coverage  for  their  kids. 37        


Job Listings 



Hey‐ We know it’s tough out there.  Here’s                                                             a few Medicaid‐specific opportunities.       Join our LinkedIn group for more contact info on job posters.    



Contact Info 

Mainframe Tester for long  term State  Healthcare(MMIS) project 

We are  looking  for  a  "QA  Analyst"  for  a  long  term  State  Healthcare(MMIS)  project.  We  hope this project would go for long term. Required Skills:   • Should have experience in testing with some healthcare experience like (MMIS, Medicaid,  Claims)  •  Mainframe  testing  experience  •  Experience  on  “Rational  tools”(CleaeCase,  ClearQuest)  

Srinivasa   636‐442‐1000(ext  225)   srinivasad@s2tech.c om     Srinivasa   636‐442‐1000(ext  225)   srinivasad@s2tech.c om    

Business Analyst"  for  long  term  State  Healthcare(MMIS) project   

Required Skills:  •  Gathering  of  technical/functional  requirements  •  Working  within  a  project  team,  the  Business  Analyst  is  responsible  for  technical  project  consultation,  initiation,  collection  and  documentation  of  client  business  and  functional  requirements,  solution alternatives, functional design, testing and implementation support. • Strong oral  and  written  communications  skills.  Will  be  required  to  create  analysis  and  design  documents  as  part  of  our  development  life‐cycle.  •  Should  have  good  experience  as  a  Business Analyst with healthcare (MMIS or Medicaid).     MMIS  Technical  Project  Location: Columbia, SC  Duration: 12+ months   Manager‐Columbia, SC  General  Duties:  The  MMIS  Requirements  Manager  is  responsible  for  elicitation  and  life‐   cycle  management  of  the  requirements  for  a  replacement  MMIS,  a  multi‐year  effort  that  will be one of the largest IT projects in the State.     Mainframe  Technical  Lead  This is a Full time opportunity with S2Tech. Required Skills: Should have >10 yrs of exp on  for  3  yrs  long  term  State  Mainframe.  Should  have  good  experience  as  a  “Technical  Lead”  on  “Provider  Healthcare(MMIS) Project  Subsystem(MMIS)”  Note:  This  project  is  running  based  on  Mainframe.  So  at  this  point  in    time we are looking for “Mainframe Technical Lead” with MMIS experience rather than a  “Java Technical Lead” with MMIS experience.   Medical Director ‐ Atlanta   

PHYSICIAN EXECUTIVE,  BUSINESS  PERSON,  CLINICAL  EXPERT,  COMMUNITY  SUPPORTER........   In  this  role  you’ll  be  leading  the  competition  with  your  new  and  innovative  disease  management and patient education programs while building upon a tradition of pioneering  and progressive initiative. You’ll show the company how to best ensure the highest quality  of care while making new strides in cost management. And in doing so, you’ll impact this  community of patients in meaningful and unparalleled ways.   If you are board certified in a primary care field, licensed in Georgia (or eligible) and have 

chrisd@netpolarity. com or  408‐200‐ 3203 

Srinivasa   636‐442‐1000(ext  225)   srinivasad@s2tech.c om     Pamela Ratz   DeVille,  CPC,  CDR,  CIR   866‐371‐0687 X 256   




Contact Info 

exp in disease management, UM, and worked with the underserved population, you owe it  to yourself to explore this opportunity. With the use of sophisticated data analytics you will  be  able  to  make  a  positive  impact  on  outcomes  and  improve  healthcare  for  tens  of  thousands of lives.   Sr  Java  Developer"  for  a  State  Healthcare(MMIS)  Project   

We are  looking  for  a  “Sr  Programmer  Analyst”  for  a  State  healthcare(MMIS)  Project.  Required Skills:   • Should have strong experience >8 yrs on Java and J2ee . • Should have good experience  as  a  “Java/J2ee  developer”  with  MMIS(Claims).  •  Should  have  good  experience  on  Websphere  

MANAGED CARE  EXECUTIVES    Director  of  Contracting  ‐  NEW position in BOSTON!   

GRN Cherry Hill has been retained by a nationally recognized Integrated Health System to  find  the  following  leaders  for  their  Medicaid  Managed  Care  Plan:  ‐  Vice  President  of  Operations ‐ Assistant Vice President of Disease Management   Innovative Health Plan! This position is responsible for the development and maintenance  of  the  contractual  relationships  with  the  provider  network  including  hospitals,  physicians  and ancillary providers. Exceptional analytic support and corporate backing for expansion.  Successful candidate will have min 5 yrs complex hospital negotiations on the payer  side and previous exp.with providers in this area. Also Director opportunities still available  in GA and MS.   "QA  Analyst"  for  one  of  the  Required Skills:  • Should have experience in testing with some  healthcare experience like  long  term  State  (MMIS,  Medicaid,  Claims)  •  Mainframe  testing  experience  •  Experience  on  “Rational  Healthcare(MMIS) Project  tools”(CleaeCase, ClearQuest)    

Medical Director ‐ Analytics   

Contract Proposal   Development  Specialist     

Unique Opportunity  with  Innovative  service  organization  on  the  East  Coast.  Our  client  is  focused  on  improving  overall  health  and  wellness  through  interventions  that  promote  behavior  change,  improve  health  outcomes  and  reduce  long‐term  healthcare  costs.  The  focus  of  their  newest  program  is  the  state's  Medicaid  members.  The  goal  is  to  improve  quality of care while bringing state Medicaid closer to the best utilization review technology  available. The program will utilize the results of sophisticated analytics with physicians and  clinics to enhance their ability to improve clinical outcomes. Preference for candidate with  a strong background in analytics. Position could be part‐time or fulltime role combined with  provider  community  outreach.  Experience/Education  Required:  MPH  preferred.  M.D.  or  D.O. Current board certification in a specialty recognized by the American Board of Medical  Specialists  or  American  Osteopathic  Association  is  required.  Minimum  of  5  years  postgraduate clinical experience and a solid understanding of disease management and/or  utilization management. Experience working in government (Medicaid) and/or commercial  sector preferred.   Optimetra,  a  premier  provider  of  business  development  consulting  services  to  the  Public  Sector Healthcare industry, is currently seeking Proposal Development Specialists to work  on  a  contract  basis.  A  Bachelor’s  degree  in  English,  Marketing,  Communications,  or  a  health‐related field is required, and a Master’s degree is preferred. Three years of proposal  development  experience  in  a  healthcare  setting  is  required,  and  more  than  five  years  is  preferred.  Experience  with  public‐sector  health  programs,  such  as  Medicaid,  is  a  definite  advantage.  Advanced  MS  Word  skills,  and  a  working  knowledge  of  all  other  MS  Office  applications,  are  required.  Our  engagements  demand  excellent  written  communications  skills;  excellent  interviewing  skills;  ability  to  facilitate  group  discussions;  and  a  working  knowledge  of  Medicaid  and/or  other  public‐sector  healthcare  programs.  Advanced  knowledge of publications production and in‐depth knowledge of Medicaid or other public‐ sector healthcare programs is preferred.  

Srinivasa   636‐442‐1000(ext  225)   srinivasad@s2tech.c om     pblau@grncherryhill .com     Pam  Ratz  DeVille,  CPC, CIR, CDR   PamD@healthcaree   866‐371‐0687 X 256    Srinivasa   636‐442‐1000(ext  225)   srinivasad@s2tech.c om     Pam  Ratz  DeVille,  CPC, CIR   Certified  Diversity  Recruiter   PamD@healthcaree   866‐371‐0687 X 256   

Holly R. Smith   Optimetra, Inc.   Phone  719‐964‐ 2323   hrsmith@optimetra. com    



Winter 2009 Crossword Answers   



“Mayo Clinic no longer accepting some Medicare and Medicaid patients.” October 13, Health Care Examiner. Sheila Guilloton     "Insurer and hospital part ways." Kerry Grens. October 13th, 2009    3  “State trims hospital increases.” Louis Porter. VERMONT PRESS BUREAU ‐ September 16, 2009    4   “Michigan’s  hospitals,  doctors,  nursing  homes  brace  for  Medicaid  budget  cuts.”  Jay  Greene.  Crain's  Detroit  Press.    Sep.  21,  2009  5  "Wash. hospitals' court bid for reimbursement fails." 10/01/2009. Associated Press    6  “La. gets $362M debt note from fed health agency.” MELINDA DESLATTE , 09.16.09  7  "Doctors Fight Penalty for Heavy Test Use." JANET ADAMY. WSJ. OCTOBER 2, 2009    8  "Illinois Doctors Who Treat the Poor Get State Bonus." October 1, 2009    9  "Rate of Enrollment in Medicaid Rose Rapidly, Report Says.' KEVIN SACK, NYT, September 30, 2009  10  "Majority Leader Protects Home State." Robert Pear, NYT. Sept 28, 2009  11  "States Speak Up: Medicaid Spending Among Top Issues." Medical News Today Oct 8, 2009    12  "Health‐plan ramifications worry Brewer." Howard Fischer. Capitol Media Services 10.08.2009    13  “State Budget Cuts Continue To Erode Medicaid Programs, New And Old Models Gain Traction.” Medical News Today. 01 Oct  2009    14  “State considers cutting optional Medicaid services ‐New Mexico could face a $300 million gap in the budget for low‐income  health care services.” Trip Jennings. New Mexico Independent 9/17/09    15  “Medicaid shortfall looming.” LLOYD DUNKELBERGER H‐T Capital Bureau  October 8, 2009    16  “Strained Medicaid in for cuts.” Lynn Bonner. Raleigh News Observer    17  "Number of N.C. uninsured grows." Richard Craver. Winston‐Salem Journal. Sept 24, 2009    18  "Gov. Jim Doyle announces suspension of Badger Care enrollment." Fox6 Now. October 5, 2009    19   "Medicaid  keeps  stretching.  Funding  concerns  loom  as  more  seek  aid."  Catherine  Candisky.  THE  COLUMBUS  DISPATCH.  October 11, 2009    20   "PROPOSED  MEDICAID  EXPANSION:  Plan  could  be  costly  to  Nevada.  Health  care  bill  would  nearly  double  number  of  recipients." ED VOGEL. Oct 2, 2009. LAS VEGAS REVIEW‐JOURNAL    21  "Texas agency: Senate health care bill could cost Texans up to $20.4B." September 22, 2009. DAVE MICHAELS / The Dallas  Morning News    22  "Thousands of Ohio store workers on Medicaid. "September 29, 2009    23  "Incentives Move Doctors To E‐Prescribe; Hospitals Slow To Join HIT Exchanges." Medical News Today. Oct 6, 2009    24  "Medicaid win for state's druggists." David Rauf. San Antonio Express News. 9/18/2009    25  “UPDATE 1‐NY, California, Washington state sued over Medicaid.” Sep 30, 2009 Reuters    26  “Iowa AG Miller unveils prescription drug plan.” Mike Glover. September 22, 2009    27  "Idaho reaches $13 million settlement with Eli Lilly." KIVI Today's Channel 6 News  28   "McCollum:  Florida  Recovers  $58.2  Million  from  Pfizer  Inc.  in  Billion  Dollar  Medicaid  Settlement."  Office  of  the  AG.  September 2, 2009    29  “Mafia, violent criminals turn to Medicare fraud.” KELLI KENNEDY (AP) – Oct 6, 2009    30   "Pfizer's  millions  fund  state's  new  Medicaid  whistleblower  plan"  .LINDSAY  PETERSON.  The  Tampa  Tribune.  September  17,  2009    31  “GAO report: Millions in fraud, drug abuse clogs Medicaid.” 9/29/2009 Kathy Kiely, USA TODAY    32  “Critics see home health care boom in Texas as wasteful spending, but others tout benefits. “ September 23, 2009. GREGG  JONES / The Dallas Morning News   33  "Fla. Man Convicted Of Defrauding Ga. Medicaid." AP Oct 5, 2009    34  "Medicaid, CHIP initiative underway. "Wally Northway. September 30,2009    35  "La., Miss. Get Grants for Uninsured Kids.” MyFoxMemphis. 01 Oct 2009    36  “ALL Kids Expands Eligibility For Children's Health Insurance Oct. 1” Medical News Today. 03 Oct 2009    37  "Expansion Launched for Montana Children’s Health insurance Program.” Matt Gouras, Associated Press, 09‐23‐09    2


Mostly Medicaid Winter 2009 Issue  
Mostly Medicaid Winter 2009 Issue  

Hospital News - Page 4 Physician Reimbursement News - Page 6 News from Across the States - Page 7 Medicaid Crossword - Page 13 Pharma Update...