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INVESTIGACION DE INCIDENTES CODIGO: P-HSE-07

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Elaboró

Revisó

Coordinador HSE

Representante de Gerencia

Aprobó

Gerencia

EL presente documento no puede ser copiado ni dado a conocer a terceros, sin autorización expresa del Representante de la Alta Dirección para el Sistema Integral de Gestión HSE.


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1. OBJETIVO: Establecer la metodología, parámetros y técnicas, para la investigación y análisis de incidentes e identificar las causas que los generan y establecer acciones correctivas y preventivas que minimicen la posibilidad de ocurrencia de nuevos eventos del Sistema Integral de Gestión HSE de acuerdo a lo establecido por el RUC (Hidrocarburos) o la norma OHSAS 18001:2007 (y respectivas actualizaciones de estas normas. 2. ALCANCE El presente procedimiento aplica para todo incidente (accidente, casi-accidente e incidentes ambientales), que sucedan en área administrativa u operativa de CORDICARGAS Y TRAFICOS Y FLETES. 3. DEFINICIONES:  INCIDENTE: Evento (s) relacionado(s) con el trabajo en el (los) que ocurrió o pudo haber ocurrido lesión o enfermedad (independiente de su severidad), o víctima mortal. Nota 1: Un accidente es un incidente que da lugar a una lesión, enfermedad o víctima mortal. Nota 2: Un incidente en el que no hay lesión, enfermedad, ni víctima mortal, también se puede denominar como “casi-accidente” (situación en la que casi ocurre un accidente). Casi Accidente: Cualquier situación o acto el cual tiene el potencial de causar un incidente o accidente. 

INCIDENTE AMBIENTAL: Evento situación donde un contaminante gana acceso al medio ambiente de manera accidental, intencional o por negligencia, alterando y perjudicando la calidad de algún recurso natural o la calidad de vida (Fuego, Explosión, Derrames o Daños Ambientales)

 ACCIDENTE GRAVE: Aquel que trae como consecuencia amputación de cualquier segmento corporal; fractura de huesos largos (fémur, tibia, peroné, humero, radio y cubito); trauma craneoencefálico; quemaduras de segundo y tercer grado; lesiones severas de mano, tales como, aplastamiento o quemaduras; lesiones severas de columna vertebral con compromiso de médula espinal; lesiones oculares que comprometan la agudeza o el campo visual o

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lesiones que comprometan la capacidad auditiva. ((Decreto 1401 de mayo 24 de 2007) Excepciones de AT No se consideran accidentes de trabajo:  El que se produzca por la ejecución de actividades diferentes para las que fue contratado el trabajador, tales como labores recreativas, deportivas o culturales, incluidas las previstas en el artículo 21 de la Ley 50 de 1990, así se produzcan durante la jornada laboral, a menos que actúe por cuenta o en representación del empleador.  El sufrido por el trabajador, fuera de la empresa, durante los permisos remunerados o sin remuneración, así se trate de permisos sindicales.  INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE: Proceso sistemático de determinación y ordenación de causas, hechos o situaciones, que generaron o favorecieron la ocurrencia del accidente o incidente, con el objeto de prevenir su repetición mediante el control de los riesgos que lo produjeron.  DERRAME: Vertido al suelo o al ambiente de cualquier sustancia peligrosa, en estado líquido o sólido en su formulación comercial.  CAUSAS DE LOS INCIDENTES: Son todas aquellas variables (condiciones, comportamientos, factores del trabajo o personales) que en determinadas circunstancias se desvían de un estándar y entran a formar parte de una secuencia de eventos que tienen como resultado un accidente o incidente  CAUSAS BÁSICAS: Causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas; a las razones por las cuales ocurren los actos y condiciones subestándares o inseguros; a aquellos factores que, una vez identificados, permiten un control administrativo significativo. Las causas básicas ayudan a explicar por qué la gente comete actos subestándares o inseguros y por qué existen condiciones subestándares o inseguras. (Decreto 1401/07)  CAUSAS INMEDIATAS: Son las circunstancias que se presentan justamente antes del contacto. Por lo general, son observables o se hacen sentir. Con frecuencia se les denomina actos subestándares o actos inseguros (comportamientos que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente) y condiciones subestándares o condiciones inseguras (circunstancias que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente). (Decreto 1401/07)

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 ACTO SUBESTANDAR: Son aquellas relacionadas con el factor humano (acto inseguro) constituido por todo aquello que hace o deja de hacer el trabajador, la violación u omisión de normas de procedimiento consideradas como seguras y que pueden generar un accidente  CONDICIONES SUBESTANDAR: Son las relacionadas con el factor técnico (condiciones inseguras) resultado por: equipo mal diseñado, partes de maquinaria en movimiento y sin protección, pisos defectuosos, herramientas de mano en mal estado etc.  ABREVIATURAS  MEDEVAC: Plan médico de evacuación de pacientes con compromisos vitales o lesiones graves.  S. O: Salud Ocupacional.  HSE: Seguridad, Salud Ocupacional, Medio Ambiente.

4. RESPONSABILIDAD Y AUTORIDAD Trabajador: Debe reportar todo incidente que le ocurra con o sin culpa directa e indirecta una vez se presente. El incumplimiento de este requisito exonera a la empresa de cualquier reclamación futura, siendo el trabajador el único responsable de la agravación que se presente en las lesiones o perturbaciones por razón de no haber dado aviso oportunamente. Jefe inmediato: Informar y investigación de accidentes responsable de recopilar la incidente, Plantear el plan de incidente.

Verificar que se haya tramitado el formato para en forma adecuada. El Jefe inmediato es el información, Plantear las causas probables del acción correctiva, Reaccionar en forma inmediata al

Coordinador HSE: Registrar los resultados de la investigación en los formatos respectivos, Registrar y tabular el Incidentes y Pérdidas en la base de datos, una vez recibido, Verificar que su diligenciamiento sea completo y que cumple con los requerimientos establecidos en este procedimiento, Realizar las observaciones respectivas al respecto, Dar a conocer la información (Reporte de Accidentalidad) al Gerente, Verificar que la investigación preliminar en campo se haya iniciado, Participar en el proceso de investigación y análisis de Incidentes y Pérdidas según corresponda.

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Comité SST: Entrevistar a los testigos, Definir o validar las causas del incidente, Validar el plan de acciones preventivas, Realizar el seguimiento a las acciones correctivas. Gerente: Brindar los medios necesarios para que el proceso de investigación se realice de acuerdo a los requerimientos establecidos en este procedimiento, Otorgar los recursos indispensables para cumplir e implementar las acciones, Analizar en las reuniones o revisiones los Incidentes y Pérdidas ocurridos durante ese período y si las medidas implementadas fueron o no aplicadas y realmente funcionaron o no. 5. PROCESO GENERAL: 5.1 Reporte Inicial y Acción Inmediata Todo incidente (accidente o casi-accidente) que ocurra debe ser reportado; independiente de su impacto en personas, el medio ambiente o propiedad (vehículos); a fin de tomar las acciones pertinentes. La persona que detecte un incidente deberá comunicarlo inmediatamente en forma verbal al Jefe Inmediato o al responsable del área donde se desarrollaron los hechos, y el HSE reportara por escrito en el formato de Reporte Inicial (dicho formato será diligenciado solo en caso que se requiera informar al cliente); las primeras 24 horas de ocurrido el evento, como se establece a continuación: Persona que descubre el accidente/incidente o casi accidente: La persona que descubre primero el incidente, informa prontamente al Jefe Inmediato. Apropiado y participa en el diligenciamiento del Formato de Notificación inicial de Incidentes HSE: Se asegura de:  Evaluar y tomar el control de la situación para dirigir las acciones de respuesta inmediata.  Que se brinden los primeros auxilios y atención médica a los heridos y solicitar la cooperación o apoyo necesario para controlar el incidente, de acuerdo con la severidad de las consecuencias y siguiendo el MEDEVAC para el sitio.  Coordinar las actividades requeridas que permitan restablecer las condiciones de operación seguras, sin aceptar ningún tipo de riesgo para las personas, Ambiente o Bienes.  Identificar y conservar en el sitio las fuentes de evidencia para la etapa de investigación y ordenar el acordonamiento del área, si es necesario.

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 Completar o asegurar que se complete en forma veraz el “Formato de Reporte inicial de Incidentes y remitirlo vía e-mail en las primeras 24 horas de ocurrido el evento, al cliente según corresponda.  Reportar a la ARL, dentro de las primeras 48 horas, a través del servicio en línea, telefónico o fax, la ocurrencia de accidentes de trabajo en el que se vea involucrado personal de la compañía.  Que se tomen acciones inmediatas acordes al tipo de evento ocurrido, y sean registradas de forma apropiada, en el formato de Reporte inicial. 5.2 Investigación de Accidentes e Incidentes En el caso de incidentes en el que se encuentre involucrado personal de la compañia, sus visitantes o sus vinculados, se seguirá el procedimiento de investigación descrito a continuación: 5.2.1 Definición del Equipo Investigador Las investigaciones de los incidentes las llevarán a cabo los responsables directos de las Personas o procesos donde ha ocurrido el hecho, otro personal relacionado con el caso (testigos directos del accidente o compañeros del accidentado), miembros del Comité SST y personal HSE, conformando al menos el equipo mínimo establecido en la Tabla 1. En caso de Incidentes de trabajo, de acuerdo con la legislación nacional, hará parte del equipo de investigación, el jefe inmediato del accidentado y en la medida de las posibilidades un representante del Comité SST. Si el accidente es clasificado como grave o produce la muerte de un trabajador, adicionalmente participara un profesional con licencia en Salud Ocupacional. En cualquier caso considerado como de gravedad media y alta gravedad, el Gerente, será el encargado de convocar a los integrantes del equipo investigador; siguiendo las pautas señaladas en la Tabla 1. Tabla 1:

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POTENCIALIDAD O CONSECUENCIA DEL INCIDENTE

ALTA

MEDIA

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EQUIPO DE CLASIFICACIÓN DEL INCIDENTE INVESTIGACIÓN HS E PROPIEDAD (VEHÍCULOS) DE ACUERDO A LA GRAVEDAD DEL INCIDENTE

Fatalidad. Desmembración. Incapacidad total Múltiples accidentados; Accidentes graves de  acuerdo con la Res 1401/07; Fatalidad    

 Incapacidad.  LTI (Evento con pérdida de tiempo)  Tratamientos Médicos Trabajo Restringido

 Primeros auxilios.  Atención médica sin LTI.  Trabajo restringido

BAJA

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 Incidente que genera impactos irreversibles   Incidente que genera riesgo de apertura de investigació n por entes ambientales

 Incidente que genera  impactos serios pero reversibles  Incidente reportable a autoridades ambientales  Daño y remediación menor  Incidente  que genera impactos leves y reversibles y no requiere notificación a las autoridades



Pérdida  total de alguno de  los vehículos  involucrados . 



Costos de  reparación,  responsabili dad civil > US $ 10000. 



Costos de  reparación, responsabili dad civil <  US $ 1000.

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Gerente Jefe inmediato Trabajador Representante del COMITÉ SST Coordinador HSE

Jefe Inmediato. Trabajador Representante del COMITÉ SST. Coordinador HSE

Trabajador Representante del COMITÉ SST. Coordinador HSE


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5.3 Descripción del incidente Teniendo en cuenta la clasificación del Incidente; la investigación del mismo se registra en el Formato:  Investigación de incidentes(accidentes-casi accidentes) Se debe describir en forma completa y detallada los hechos relacionados con incidente de acuerdo con la inspección realizada al sitio de trabajo y las versiones de los testigos, involucrando todo lo que considere importante, que aporte información para determinar las causas específicas del incidente: cuándo ocurrió, en dónde se encontraba el trabajador, qué actividad estaba realizando y qué pasó, porqué realizaba la actividad, para qué, con quién se encontraba, cómo sucedió; en forma veraz y objetiva, incluyendo la información relacionada con la identificación de las causas reales del incidente, así como las acciones correctivas y preventivas requeridas, con responsables específicos y tiempos definidos para su implementación. El informe de investigación se realiza según los lineamientos establecidos en el presente Procedimiento y se incluye en el formato de Estadísticas de Incidentes. 5.4 Recopilación de Información El equipo investigador debe efectuar la recolección de evidencias con las herramientas de calidad que más apliquen, de acuerdo con las características del accidente o incidente, cuyo objetivo final será la determinación de las causas inmediatas del evento; recolectando los siguientes datos:  Datos sobre el tipo de incidente.  Tiempo y lugar  La ubicación de personas, equipos, materiales y ambiente; para lo cual se utilizará ayudas tales como bosquejos, croquis, mapas, planos, fotografías, etc.  Declaraciones de testigos y otras personas que puedan aportar información útil.  Condiciones que presentan las herramientas, los equipos y los objetos.  Condiciones materiales del puesto de trabajo.  Formación y experiencia del accidentado.

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 Documentación que proporcione aclaración o soporte, entre los cuales podemos tener: registros de capacitación, instructivos de trabajo, manuales de operación, hojas de diseño, permisos de trabajo, MSDS, etc.  Métodos de trabajo.  Todos aquellos datos complementarios que se juzguen de interés para describir secuencialmente cómo se desencadenó el accidente. 5.5 Análisis de Información y Determinación de Causas Dado que el objetivo principal y último de toda investigación es identificar las causas básicas del incidente y éstas suelen ser múltiples, de distinta tipología e interrelacionadas; es necesario profundizar en el análisis causal a fin de obtener de la investigación la mejor y la mayor información posible, de modo que se puedan establecer e implementar las medidas correctivas necesarias para lograr la “No Repetición” del mismo incidente similares. De esta forma, se persigue reconstruir “in situ” qué circunstancias se daban en el momento inmediatamente anterior al incidente que permitieron o posibilitaron la materialización del mismo. Durante la investigación debe tenerse en cuenta:  Evitar la búsqueda de responsables; concentrándose en las causas.  Aceptar solamente hechos probados. Se deben recoger hechos concretos y objetivos, y no interpretaciones o juicios de valor.  Realizar la investigación lo más inmediatamente posible al acontecimiento.  Preguntar a las distintas personas que puedan aportar datos (accidentado, testigos presenciales, jefe  directo, etc.)  Reconstruir el accidente “in situ” para la perfecta comprensión de lo sucedido, es importante conocer la disposición de los lugares y la organización del espacio de trabajo.

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5.6 Metodología de Investigación Para la determinación de las causas de los incidentes o accidentes, se utilizarán el análisis de árbol causal y los cinco Por qué? como metodologías de análisis de las causas inmediatas y básicas, de acuerdo con lo establecido en la Tabla 1. Así pues, cuando se haya presentado un incidente de bajo potencial o consecuencia, la investigación se realizará utilizando: 5.6.1 La metodología de los 5 Por qué? 5 Porqués: Es una técnica sistemática de preguntas utilizada durante la fase de análisis de problemas, para identificar las causas principales o raíz de un problema específico. La técnica requiere que el equipo de análisis pregunte ¿Porqué? al menos 5 veces, o trabaje a través de 5 niveles de detalle. Una vez se llega a un ´porqué que no tiene respuesta se ha llegado a la raíz del problema. En el proceso de investigación y análisis de accidentes, lo importante es que las respuestas siempre estén soportadas en evidencias (4 P’s): ·Posición (position) lugar de ocurrencia, la ubicación del trabajador, las herramientas o los materiales.

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Esta variable permitirá entender mejor el desarrollo del evento e identificar aspectos que no fueron tenidos en cuenta en los pasos anteriores. • Normalmente esta información se pude obtener fácilmente con un excelente registro fotográfico o con un diagrama a mano alzada, que permita identificar:  Ubicación del trabajador con respecto a los equipos, herramientas, puntos de operación, etc.  Ubicación y disposición de ayudas mecánicas, materiales.  Es como tratar de diagramar como sucedió el evento, para identificar especialmente las posiciones de todos los elementos y personas que interactuaron.  Es lo más parecido a un croquis de un accidente de tránsito. ·Personas (People): Trabajador lesionado, los testigos, el jefe inmediato, entre otros.  Generar confianza al entrevistado. Explicar el objetivo de la investigación.  En lo posible entrevistar en el lugar del accidente o en un lugar neutro.  Entrevistar por separado. 1x1. En algunos casos seleccionar el entrevistador.  Realizar las entrevistas lo más pronto posible, en lo posible, antes que las personas hablen entre sí.  Realizar la entrevista sin afán, dar el tiempo que se requiera, en lo posible en los horarios de trabajo.  Realizar preguntas abiertas, no conducentes. No influenciar el testimonio del entrevistado. No interrumpir el relato. No comparar las respuestas con las de otros entrevistados.  Tome notas breves y repáselas con el entrevistado.  Repetir el relato, el trabajador debe quedar con la tranquilidad que no desvirtuamos su testimonio.  Terminar cada entrevista en forma positiva. Agradezca la colaboración prestada.

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 Decirle al entrevistado que al final del proceso se enterará de los resultados del mismo y de la forma como él contribuyó al mejoramiento del sistema. ·Partes (Parts): Herramientas, equipos o máquinas, el diseño del puesto de trabajo y demás materiales. Inspecciones las condiciones de seguridad que pudieron contribuir a la ocurrencia del AT. Lo importante aquí es estar acompañado de personas competentes, que conozcan los procesos, instalaciones y equipos a profundidad. Realice una verificación detallada de:  Sitio específico de ocurrencia del accidente, en lo posible en las condiciones de horario y proceso.  Controles, válvulas, manómetros de maquinaria, equipos.  Estado de herramientas, si eran las adecuadas para la labor.  Equipos, ayudas mecánicas (capacidad, estado,  Condiciones locativas (pisos, estructuras, accesos, espacio, orden, aseo)  Condiciones ambientales (iluminación, presencia de gases, vapores, ruido)  Materias primas, materiales. ·Documentos (Papers): Se refiere a los procedimientos documentados, normas de seguridad, registros, así como otras evidencias. Muchas evidencias se encuentran en documentos, registros, informes que es necesario revisar:  Procedimientos de trabajo seguro (estándares).  Hojas de vida de máquinas, equipos.  Informes de inspecciones recientes del área.  Informes de mantenimientos preventivos de maquinaria e instalaciones.  Registros de entrenamiento, capacitación, inducciones.

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 Incidentes reportados.  Investigaciones de accidentes del área o del mismo proceso. Y que bajo ninguna circunstancia se entre en el camino de las suposiciones o las hipótesis. Normalmente los 5 Por qué pueden ser conducidos por un Camino Único, en este momento es cuando se utiliza la técnica para analizar eventos de baja complejidad (eventos de bajo o mediano potencial) y para la investigación de Incidentes de alta complejidad (eventos de alto potencial de riesgo) debe seleccionar el Camino múltiple (árbol de causas).

Este método se basa en realizar preguntas para explorar las relaciones de causaefecto que generan un problema en particular. El objetivo final es determinar la causa raíz de un defecto o problema. El siguiente ejemplo sencillo nos muestra el uso de este método; partiendo del postulado: Mi auto no arranca. (El problema) - ¿Por qué no arranca? Porque la batería está muerta. - ¿Por qué la batería está muerta? Porque el alternador no funciona. - ¿Por qué el alternador no funciona? Porque se rompió la cinta. - ¿Por qué se rompió la cinta? Porque el alternador está fuera de su tiempo útil de vida y no fue reemplazado.

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- ¿Por qué no fue reemplazado? Porque no estoy manteniendo mi auto de acuerdo a las recomendaciones del fabricante. Evidentemente, este ejemplo podría seguirse más aún, con más preguntas; siendo metodológicamente correcto, ya que el "cinco" en la técnica de los "Cinco por qué?" no es fijo, sino más bien una incitación a hacer varias iteraciones para encontrar la causa raíz. Cuando se haya presentado un incidente de potencial o consecuencias establecidas en la Tabla 1 como media o alta, la investigación se realizará utilizando la metodología de árbol causal, dejando evidencia del mismo en el Formato Investigación de Incidente.

5.6.2 Árbol de causas El árbol de causas es una metodología utilizada en la etapa del análisis de accidentes de trabajo, que tiene un mayor nivel de complejidad y que se asemeja más a la característica de multicausalidad de los accidentes - Es un procedimiento

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que permite remontarse hasta el origen de la cadena de disfunciones que terminó en lesiones personales o daños materiales. Este método busca establecer las relaciones antecedieron el evento y posterior pérdida (lesión).

lógicas

y

cronológicas

que

Construcción del árbol de causas El árbol comienza a construirse mediante un razonamiento hacia atrás a partir de la consecuencia del accidente o evento (análisis retrospectivo). Para cada antecedente detectado se plantean sistemáticamente las siguientes preguntas: Qué antecedente (X) causó directamente el antecedente (Y)? Ha sido el antecedente (X) suficiente por sí mismo para causar el antecedente (Y)? Si no es así, ¿qué otros antecedentes (X1, X2… Xn) son también necesarios para causar directamente (Y)? El anterior grupo de preguntas saca a la luz los tres tipos de conexiones lógicas entre los antecedentes, estos son: Secuencia, cadena: Un antecedente (Y) tiene una causa directa única (x). Por tanto (x) es necesario y suficiente para que ocurra (Y)

Disyunción: Dos o más antecedentes (Y1 y Y2) tienen una causa directa única. Es decir (x) es necesario y suficiente para que ocurra (Y1 y Y2).

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Conjunción: Un antecedente (Y) tiene más de una causa directa (X1, X2). Por lo tanto, cada antecedente (X1, X2) es necesario para que ocurra (Y) pero ninguno es suficiente por sí solo, la conjunción es necesaria.

La construcción del árbol empieza por el final de evento, en este caso las consecuencias. A partir de este momento el equipo investigador empieza a formularse las preguntas: ¿Porqué? Ó ¿Qué fue necesario para que el hecho se produzca?. Las respuestas a estas preguntas darán lugar a establecer las conexiones mencionadas anteriormente (cadena, conjunción o disyunción). Lo importante aquí es que las relaciones sean lógicas y cronológicas y que siempre las respuestas estén sustentadas en las evidencias recolectadas en el proceso de investigación (4 P’s).

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ANEXO: GTC 3701 Guía técnica colombiana para la clasificación registro y estadística de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales 5.7 Lecciones aprendidas. El equipo investigador identifica las lecciones aprendidas, derivadas de incidentes. Todo Incidente será divulgado mediante en el formato Lección Aprendida se asegurará su divulgación mediante charlas que permitan garantizar el aprendizaje del mismo. 5.8 Seguimiento Correctivas

a

la

Implementación

de

Acciones

Preventivas

y

Al terminar la investigación como conclusión se describen las medidas de intervención que la empresa se compromete a adoptar para prevenir o evitar la

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ocurrencia de eventos similares, especificando para cada una quién (es) es (son) el (los) responsable (s) y cuando se realizará. Se deben especificar cuáles medidas se realizan en la fuente del riesgo, cuales se realizan en el medio ambiente de trabajo y cuales en los trabajadores. Las recomendaciones deben ser prácticas y tener una relación lógica con la causa básica identificada. Una vez identificadas las diferentes causas que contribuyeron en la ocurrencia del evento, es necesario plasmar acciones concretas para evitar la recurrencia de eventos iguales o similares. Para tal efecto el equipo investigador en pleno, procede a determinar las diferentes acciones correctivas y preventivas, mediante el uso de la técnica de los 5W 1H y la lluvia de ideas. WHAT

WHO

WHERE

WHEN

WHY

HOW

Qué?

Quién?

Donde?

Cuando?

Porqué?

Cómo?

HOW MUCH Cuanto, Costo?

Cada área responsable, debe ejecutar las acciones que afecten su ámbito de competencia, de acuerdo con el plazo definido. La verificación de la efectividad la debe hacer el área donde ocurrió el incidente en compañía del Coordinador HSE y el avance de las acciones deberá ser consolidada por el Coordinador HSE. 5.9 Planes de Acción En la investigación de incidentes se originan Planes de Acción correctivos identificando las causas inmediatas (Actos y condiciones subestándares) y acciones preventivas cuando se identifican las causas básicas (razones por las que ocurren los actos y condiciones subestándares). Las acciones correctivas y preventivas originadas en la investigación de incidentes deben ser analizadas por el grupo investigador asegurándose que estas sean apropiadas para la magnitud de los problemas y estén orientadas tanto hacia la causa inmediata o desencadenante como hacia la causa raíz, se registran en el Formato de Investigación de Incidentes. Se utilizan las herramientas disponibles en el Sistema de gestión para el seguimiento y verificación del cumplimiento de las medidas adoptadas mediante el formato de investigación. Las acciones correctivas y preventivas originadas en incidentes son analizadas por el equipo Investigador y por la gerencia en las reuniones en ellas la gerencia determinará:

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• La efectividad de las acciones y necesidad o no de implementar otras. • Necesidad de implementación de medidas preventivas en equipos similares o aplicables. • Necesidad de modificación de procedimientos existentes y/o elaboración de documentos nuevos. • Otras acciones a criterio de la gerencia. 5.9.1 Implementación y seguimiento a planes de acción. El seguimiento a la implementación y efectividad de las acciones correctivas y preventivas, debe ser sistemático y organizado. Mensualmente se realiza un seguimiento a este proceso y se consolida un indicador de cumplimiento. Los resultados del seguimiento así como el cálculo del indicador y los registros que evidencian el cumplimiento de las acciones implementadas estarán a cargo del Coordinador HSE. 6. FORMATOS      

Reporte Inicial de Incidentes Lección Aprendida F-HSE-32 Investigación de incidentes (accidentes-casi accidentes) F-HSE-14 Investigación de incidentes de transito F-HSE-26 Índices de Accidentalidad F-HSE-13 Base de Datos de Incidentes

7. CONTROL DE CAMBIOS VERSION 1 2 3

CAMBIO Elaboración del documento Se reviso y se incluyo índices de accidentalidad Se cambio la palabra Salud Ocupacional por seguridad y salud en el trabajo

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P hse 07 investigacion de incidentes