Page 1

RETINITIS PIGMENTOSA

RETINITIS PIGMENTOSA - ŠTO JE TO? Informativni tekst za osobe s nasljednom degeneracijom mrežnice PRO RETINA serija informacija br. 0.5/2010

Izdavač/distributor PRO RETINA Deutschland e.V. Udruga za samopomoć osobama s degeneracijom mrežnice Umnožavanje, naknadni tisak- samo uz dozvolu izdavača 6.izdanje 4-2010 Redakcija: Dr. rer. nat. Karin Langhammer,dr. rer. med. Frank Brunsmann 1


RETINITIS PIGMENTOSA

Koordinacija:Horst Zaar Redaktor:dr.rer.nat.Karin Langhammer Sjedište: PRO RETINA Deutscland e.V. Vaalser Str.108, 52074 Aachen tel(02 41)87 00 18, fax (02 41)87 39 61 e- mail:pro-retina@t-online.de/internetwww.pro-retina.de Banka: Sparkasse Aachen (BLZ 390 500 00 )konto-nr.7031 131 IBAN.DE60390500000007031131 SWIFT BIC AACSDE33 Porezni br. 04725013182 Zahvalnost za realizaciju djela zaslužuju: Prof.dr.med.Ulrich Kellner,Augenzentrum Siegburg (dio 1-6) Gospođa von Brandis Stiehl(dio 7.4.) Dr.rer.nat. Konrad Gerull(dio 8) Gospođa Lehning- Fricke (dio 9) Tiskanje ove brošure pomogla je GluckSpirale „LOTA“

2


RETINITIS PIGMENTOSA

Sadržaj: 1. UVOD 2. KARAKTERISTIKE I RAZVOJ RP 2.1. Mrežnica i njena funkcija 2.2. Simptomi bolesti RP 2.2.1. Suženje i ispadi vidnog polja 2.2.2. Smetnje vida u sumraku i noćna sljepoća 2.2.3. Smetnje vida u pogledu boje i kontrasta,osjetljivost na zasljepljivanje i smanjena vidna oštrina 3. SINDROMI, POSEBNI OBLICI RP I DRUGA OBOLJENJA MREŽNICE 3.1. Primarna Rp 3.2. Asocirana Rp ili sindromi 3.2.1. Usherov sindrom 3.2.2. Bardet –Biedlov sindrom 3.3. Pseudo RP (fenokopija) 3.4. Posebne degeneracije mrežnice sa simptomima sličnim RP 3.5. Lječivi posebni oblici sa simptomatikom sličnom RP 3.5.1. Atrophia gyrata 3


RETINITIS PIGMENTOSA

3.5.2. Bassen-kornzweigov sindrom(abetalipoproteinemija) 3.5.3. Refsumov sindrom 3.6. Ostale nasljedne i nenasljedne degeneracije mrežnice 3.6.1. Distrofija štapića i čunjića 3.6.2. Nasljedna degeneracija makule (makulodistrofija) 3.6.3. Senilna degeneracija makule i ostala oboljenja makule

4. LJEČIVE PROMJENE NA OČIMA KOD RP 4.1. Siva mrena i RP 4.2. Makularni edem i RP 4.3. Makularni „pucker“ i makularni „foramen“ i RP 5. NASLJEĐIVANJE 5.1. Nasljedna bolest i nasljeđivanje 5.2. Nasljedni oblici RP 5.2.1. Dominantna RP(ADRP) 5.2.2. Recesivna RP(ARRP) 5.2.3.Nasljeđivanje vezano uz spol 5.3. Oblici razvoja Rp

4


RETINITIS PIGMENTOSA

6. ISTRAŽIVANJE I TERAPIJA 6.1. Pozadina nastanka RP 6.2. Dosadašnja situacija s terapijom 6.2.1.Povijesni razvoj 6.2.2. Zahtjevi za vrednovanje terapijskih postupaka 6.2.3. Raspoloživi terapijski postupci 6.2.4. Aktualno istraživanje 6.3. Očuvanje vidnih stanica od odumiranja 6.3.1. Stanična biologija - istraživanje vidnog procesa 6.3.2. Faktori rasta- važne supstancije za sposobnost preživljavanja fotoreceptora 6.3.3. Apoptoza-programirana smrt stanica 6.3.4. Dodaci fotoreceptora

prehrani

kao

prevencija

odumiranju

6.3.5. Vitamin A kao mogući pozitivan čimbenik koji utječe na tijek bolesti 6.4. Molekularna genetika - potraga za primarnim uzrocima odumiranja fotoreceptora 6.4.1. Potraga za genima kao uzročnicima bolesti 6.4.2. Genska terapija - razmjena nasljednih informacija

5


RETINITIS PIGMENTOSA

6.5.Zamjena fotoreceptora transplantacijom stanica i implantacijom tehničkih struktura 6.5.1.Transplantacija - zamjena oboljelog tkiva 6.5.2. Retinalni implantati-ugradive proteze za slijepe 6.6. Kliničko istraživanje – kliničke studije 7. PRO RETINA Njemačka 7.1. Studijska grupa RP 7.2. Grupa za mlade 7.3. Socijalna pomoć 7.3.1.Situacija kod osoba oboljelih od RP 7.3.2.Upute za invalide i zakonske nadoknade 7.3.3.Školovanje, zaposlenje, pomoć oko sudjelovanja u svijetu rada i mirovine zbog smanjene mogućnosti privređivanja 8. ZNANSTVENA SAVJETODAVNA TIJELA 9. IZDAVAŠTVO PRO RETINA ZAKLADA PRO RETINA za prevenciju sljepoće Pristupnica

6


RETINITIS PIGMENTOSA

7.PRO RETINA

1.UVOD Retinitis pigmentosa (RP) je najveća i najpoznatija podgrupa nasljednih bolesti mrežnice. Nasljedna oboljenja mrežnice (nazvana i distrofijom ili degeneracijom mrežnice) obuhvaćaju sve nasljedne očne bolesti, čija je posljedica progresivno propadanje mrežnice (retine) - tkiva očne pozadine koje omogućuje vid. Sljedeće velike podgrupe distrofije mrežnice su distrofija čunjića i štapića, makularna distrofija te sindromi, kod kojih je distrofija mrežnice udružena sa oboljenjem drugih organa (npr. uha sa ograničenjem sluha). Pojam retinitis pigmentosa potječe iz vremena kada je bilo moguće samo promatranje očne pozadine, koji prema današnjim spoznajama nije više sasvim ispravan. Pojam „retinitis“, koji zapravo označava upalu mrežnice, zadržao se u međunarodnoj terminologiji, iako je pojam “retinopatija“ u teoretskom smislu bolji. Pridjev“pigmentosa“opisuje naslage pigmenata u mrežnici, vidljive pri pregledu očne pozadine. (sl.1b). Doduše, ove naslage nisu preduvjet za dijagnozu RP, budući da se dijagnoza danas temelji na rezultatima istraživanja funkcije mrežnice, strukture mrežnice kao i na molekularnogenetičkom nalazu. Diljem pati nažalost oko tri milijuna ljudi - u Njemačkoj oko 30.000 – od nasljedne distrofije mrežnice. Ova, za sada 7


RETINITIS PIGMENTOSA

neizlječiva bolest jedan je od najčešćih uzroka gubitka vida u srednjoj dobi. RP je nasljedna bolest koja se može prenositi na potomstvo. Procjenjuje se da svaka osamdeseta osoba nosi „nepovoljno“ promijenjeni RP gen, dakle nasljednu informaciju koja može pokrenuti bolest mrežnice kod nositelja gena ili njegova potomstva. Promjene (mutacije) na različitim genima mogu prouzročiti RP, a na temelju molekularno genetičkih nalaza može se razlikovati više od 30 oblika RP. Oboljenja ove vrste obilježena su time što se najčešće u mladosti ili srednjoj dobi javlja noćno sljepilo, vidno polje se potom sužava, smanjuje se kontrast i raspoznavanje boja, a kasnije i vidna oštrina te se tako postupno gubi vidna sposobnost te nerijetko nastupa sljepoća. Iako je oboljenje opisano još sredinom 19. stoljeća, do danas – osim rijetkih izuzetaka -, ne postoji nikakva mogućnost da se kirurški, medikamentozno ili putem prehrane uspori ili zaustavi proces odumiranja vidnih stanica. Od spoznavanja bolesti proveden je niz terapijskih postupaka, koji sežu od ozbiljnih znanstvenih pristupa pa sve do nadriliječništva, ali u velikoj mjeri bez rezultata. Samo je kod nekih rijetkih specijalnih oblika RP do sada uspjelo pronaći mogućnosti tretmana, koji mogu ciljanim mjerama zaustaviti proces bolesti. Temeljno istraživanje je zadnjih godina učinilo značajne pomake. Prvenstveno je molekularna genetika bila zadužena 8


RETINITIS PIGMENTOSA

da svojim metodama kod nasljedno uvjetovanih oboljenja, u koje spada i RP- istraži u nasljednom materijalu promjene koje uzrokuju bolest i da tako doprinese njenom rasvjetljavanju i gdje je moguće, primjeni terapije. Također su i u drugim područjima istraživanja prepoznatljivi pristupi koji bi u međuvremenu mogli dovesti do liječenja bolesti. PRO RETINA i druga međunarodna udruženja koja djeluju u pokretu RP, uz socijalnu skrb za pogođene osobe, kao prioritet su postavili istraživanje RP, nadajući se da će se znatno približiti cilju u narednih deset godina. Pomoću ove informativne brošure PRO RETINA informira kako oboljele osobe tako i njihove bližnje, a uz to i javnost, o pojavnim oblicima i simptomima ovog još neizlječivog oboljenja, o mogućnostima osobnog izlaženja na kraj s bolesti i o obećavajućim istraživačkim metodama usmjerenim na mogućnosti liječenja. Iz stalnog porasta medicinsko–znanstvenih spoznaja rezultiraju smjernice u pogledu dijagnostike i mogućih budućih terapijskih mogućnosti kao i razumijevanja razvoja oboljenja te nomenklatura i klasifikacija pojedinih slika bolesti. Tad će se PRO RETINA i njezini savjetnici potruditi da o ovim promjenama informiraju ljude koji kod nas traže savjet. Dakle mnogo toga je u tijeku pa tako i ovu brošuru treba shvatiti kao prijelaz do sljedeće dorađene faze.

9


RETINITIS PIGMENTOSA

Na ovom mjestu srdačno zahvaljujemo gospodinu prof.dr.U.Kellner-u za njegove vrlo korisne prijedloge za korekciju i svesrdne savjete. Ožujak 2010. Uprava udruge PRO RETINA Deutschland 2.KARAKTERISTIKE I RAZVOJ RETINITIS PIGMENTOSE 2.1.Mrežnica i njena funkcija Mrežnica je sloj oka koji obrađuje informacije. Pomoću vidnih stanica (štapići i čunjići) provodi se promjena svjetlosnih u osjetilne podražaje. Ove informacije se u ostalim stanicama mrežnice detaljno obrađuju i specificiraju (npr. prema boji, kontrastu, pokretima ...) i sprovode do mozga gdje dolazi do stvarne percepcije slike. Shematski prikaz oka

10


RETINITIS PIGMENTOSA

Sl 1a: U procesu gledanja svjetlost prolazi kroz rožnicu, leću i stakleno tijelo i fokusira se na mrežnici. Štapići i čunjići preuzimaju različite funkcije u procesu gledanja. Štapići koji se nalaze uglavnom na srednjem i vanjskom dijelu (periferiji) mrežnice u očnoj pozadini, odgovorni su za vid po noći i u sumraku, dok čunjići koji se nalaze uglavnom u središtu mrežnice obavljaju svoju funkciju pri dnevnom svjetlu. Čunjići su odgovorni za kolorni vid i omogućuju oštar vid u središtu vidnog polja. Sl.1b:Shematski prikaz mrežnice Vidno polje oba oka je kod zdravih očiju približno široko 180 stupnjeva (prema gore 60°, nos 60°, van 90° i dolje 75°).To omogućuje panoramski vid, pri čemu nisu ipak sve zone funkcionalno jednako vrijedne. Sredina vidnog polja u smjeru gledanja najbolje je vidne oštrine i time osobito važna za raspoznavanje sitnih detalja kao npr. pri čitanju. Vanjske zone vidnog polja (periferija) omogućuju orijentaciju u prostoru. U slučaju potpuno funkcionalne mrežnice nije 11


RETINITIS PIGMENTOSA

nikakav problem identificirati središnjim dijelom vidnog polja - dakle pogledom na ciljni objekt - npr. udaljeni znak na cesti i istodobno uočiti bliži predmet (grubo) ili neki pokret u vanjskom vidnom polju.

2.2. SIMPTOMI BOLESTI Retinitis pigmentosa Kod RP postupno odumiru stanice mrežnice, u pravilu najprije štapići, a tek kasnije i čunjići. Ovisno o tome, koje je područje mrežnice odumrlo, imamo kao posljedicu različite gubitke u funkciji. Glavni simptomi, koji nastaju različitim redoslijedom i intenzitetom, su: - suženje i ispadi vidnog polja - smetnje pri gledanju u sumrak (prigušeno svjetlo) i noćno sljepilo - produženo vrijeme prilagodbe različitim svjetlosnim uvjetima - poremećaj kontrastnog vida - poremećaj kolornog vida - osjetljivost na zasljepljivanje - smetnje kolornog vida - smanjena vidna oštrina

12


RETINITIS PIGMENTOSA

2.2.1.SUŽENJE I ISPADI VIDNOG POLJA Pri klasičnom razvoju RP vidno polje se počinje sužavati od vanjske zone sve dok ne preostane mali ostatak vida samo u centralnoj zoni, takozvani tunelski vid ili cjevasto vidno polje. (sl.2)

13


RETINITIS PIGMENTOSA

Ovaj tunelski vid može se zdravim osobama jasnije predočiti kao pogled kroz cijev. Kod ovog tipičnog oblika RP je orijentacija u prostoru znatno otežana, dok vid u centru još funkcionira. Može se stoga dogoditi da oboljela osoba s RP treba bijeli štap za orijentaciju, a usprkos tome može čitati novine. Zbog ovog očitog proturječja postoji opasnost da se oboljelog proglasi simulantom (sl.3).

Sl.3. Budući da bolest sporo napreduje, oboljela osoba često nije svjesna svojeg ograničenja ili to postane tek nakon neke nezgode; naime, izgubljeno vidno polje se ne manifestira kao bijela ili crna mrlja (kao na sl. 2) nego je, iako nedostaje, mozak nadopunjava, već prema okolini. U mnogim slučajevima napreduje gubitak osjetilnih stanica na drugi način. Često nastaju ispadi u sredini periferije u vidu prstena oko središta (Ringskotom). Isto tako su mogući nepravilni i mrljasti ispadi vidnog polja. U kasnijem stadiju RP može biti pogođena makula s poremećajem vida i gubitkom vidnog polja. Od toga treba razlikovati ispade vidnog polja koji počinju u središtu dok 14


RETINITIS PIGMENTOSA

njegovi srednji i vanjski dijelovi funkcioniraju normalno.To je tipično za oboljenja kod kojih je jače pogođena funkcija čunjića od funkcije štapića: tu spadaju kao nasljedna oboljenja mrežnice distrofija štapića i čunjića (dio 3.6.1.) i makularna distrofija (dio.3.6.2.).Ona su prije djelomice nazivana inverznom RP. Kod ovog inverznog oblika RP je, za razliku od tunelskog vida, jače pogođeno središte (makula), dok su rubne zone još očuvane. U takvom slučaju oboljela osoba u smjeru gledanja vidi slabo (u centru na mjestu najoštrijeg vida); ona mora spretno prelaziti po svim predmetima da bi ih vidjela. Izvan središta vidna oštrina pada i kod zdravog oka.Posljedica toga je da oboljela osoba sa inverznom RP vrlo rano treba lupu da bi još mogla čitati, dok je orijentacija u prostoru još dugo vrijeme bez problema. Iako su rani simptomi inverzne RP vrlo slični simptomima degeneracije makule, treba upozoriti da su oba oboljenja različita u pogledu prognoze, razvoja i njihovih uzroka (vidi degeneracija makule, dio 3.6.3.). 2.2.2. VIDNE SMETNJE U SUMRAKU I NOĆNO SLJEPILO Već prije suženja vidnog polja odumiranje štapića često ima kao posljedicu gubitak dostatne vidne percepcije u sumraku i po mraku. Bolesnik, koji je po tami skoro slijep, vrlo je ograničen u kretanju i upućen na pomoć. U početku može po danu osoba sa RP još i dobro vidjeti, ali ima problem prilagodbe pri nagloj promjeni svjetlosti i mraka, npr. kad s jakog sunca uđe u zasjenjeni prostor. 15


RETINITIS PIGMENTOSA

2.2.3. Smetnje vida u pogledu boje i kontrasta,osjetljivost na zasljepljivanje i smanjena vidna oštrina Proces bolesti RP oštećuje, osim štapića, najčešće tek u kasnijem razdoblju, također i čunjiće, koji ne samo da omogućuju osjet svjetla već međusobnim djelovanjem susjednih čunjića omogućuju osjet kontrasta. Uz gubitak čunjića ova se funkcija ne može obavljati u potpunosti.Tamni detalji slike izgledaju oboljeloj osobi prekriveni svjetlošću. Ovo je također uzrok osjetljivosti na zasljepljivanje kod mnogih oboljelih od RP. Jedan drugi uzrok zaslijepljenosti je siva mrena koja često prati RP (dio 4.1.) Interakcija čunjića bitan je preduvjet za kolorni vid.Kod procesa bolesti RP gubitak čunjića dovodi do poremećaja percepcije boja, najčešće u plavom području. Daljnje napredovanje poremećaja funkcije čunjića udruženo je s progresivnim smanjenjem vidne oštrine i uz optimalne svjetlosne uvjete.

3. SINDROMI, POSEBNI OBLICI RP I OSTALE DEGENERACIJE MREŽNICE Podjelu mnogobrojnih podvrsta i posebnih oblika RP doista se raznoliko tretira. U osnovi razlikujemo dva tipa RP: - primarna RP - asocirana RP Od toga treba razlikovati pseudo retinitis pigmentosu, poseban oblik degeneracije mrežnice sa simptomatikom 16


RETINITIS PIGMENTOSA

sličnom RP, lječive posebne oblike sa simptomima sličnim RP i druge nasljedne i nenasljedne degeneracije mrežnice. 3.1. PRIMARNA RP Primarna RP od koje pati više od 90% oboljelih već je opisana u poglavlju 2. Temeljna istraživanja posljednjih deset godina pokazala su da pravi uzroci primarne RP mogu biti vrlo različiti- radi se o mnogim promjenama gena i defektima na proteinima -, međutim klinički simptomi, a osobito završni stadij, gubitak fotoreceptora, kod svih nastupa na sličan način. RP je dakle zajednički naziv za nasljedne bolesti mrežnice sa određenom simptomatikom. 3.2. ASOCIRANA RP ILI SINDROMI Kod asocirane RP simptome bolesti pokazuju osim očiju i drugi tjelesni organi: znači, radi se o sindromu.Ovi su oblici stoga nazvani „sindromalnom“ RP. Zbog oboljenja više organa za oboljele i njihove bližnje bolest predstavlja posebno veliko opterećenje. Neki od najčešćih simptoma koji se javljaju skupa sa RP su: - poremećaj sluha - poremećaj pokretljivosti oka i dvoslike - uzetost i smetnje pri hodu - slabost mišića - poremećaj rasta 17


RETINITIS PIGMENTOSA

- preosjetlivost kože na svjetlost i ljuštenje kože - psihička zaostalost - policistični bubrezi /anomalije na bubrezima - poremećaj srčanog ritma U ovoj grupi je mnogo oboljenja. Dva najčešća su: - Usherov sindrom - Bardet-Biedlov sindrom

3.2.1. USHEROV SINDROM Kod Usherovog sindroma RP nastupa skupa s prirođenom slabočujnošću unutarnjeg uha (nagluhošću ) ili gluhoćom. Usherov sindrom se već prema pojavnoj slici dijeli na različite tipove: Usher tip 1 – gluhoća s RP u dječjoj dobi Usher tip 2 - varijabilna nagluhost s RP u ranoj odrasloj dobi Osim toga postoje još tipovi 3 i 4 s progresivnim gubitkom sluha ili drugim nasljednim oblicima, koji su ipak vrlo rijetki (vidi Pro Retina infoserie, Das Usher-Syndrom). Daljnje informacije: http:/www.pro-retina.de/netzhauterktankungen/ushersyndrom 18


RETINITIS PIGMENTOSA

3.2.2. BARDET-BIEDLOV SINDROM Kod Bardet-Biedlova sindroma RP nastupa s mnogim dodatnim simptomima poput npr. prekomjernog debljanja, prekobrojnih prstiju ili zuba, poremećaja mentalnog razvoja, promjena na bubrezima ili nerazvijenosti spolnih organa. Osim ovih mogu nastupiti i razna druga oboljenja. (vidi PRO RETINA Infoserie Nr. 5, 8-2007 – Bardet-BiedlSyndrom – Was ist das?) Daljnje detaljnije informacije: http:/www.pro-retina.de/netzhauterkrankungen/bardetbiedl-syndrom 3.3.PSEUDO-RETINITIS PIGMENTOSA (fenokopija) Govori se o pseudo Rp (ili fenokopiji) kad se pojave nenasljedna oboljenja sa sličnim promjena očne pozadine kao kod RP. Općenito je opasnost njihove zamjene mala, jer je pojavnost fenokopije bitno rjeđa od primarne ili asocirane Rp. Važno ju je determinirati, budući da za fenokopiju pod određenim okolnostima postoji mogućnost liječenja. Mogući uzroci fenokopije su: a) upale i autoimuna oboljenja (chorioretinitis npr. kod luesa, tuberkuloze, borelioze, toksoplasmoze itd.) b) trovanja medikamentima c) stanja nakon povrede očiju 19


RETINITIS PIGMENTOSA

3.4. POSEBNI OBLICI DEGENERACIJE SIMPTOMATIKOM SLIČNOM RP

MREŽNICE

SA

Pod pojmom „posebni oblici“ misli se na oboljenja, čiji simptomi su isti ili vrlo slični simptomima primarne RP. Oftalmolog ih ipak može razlikovati na temelju posebnih dijagnostičkih rezultata, ali i razvoja bolesti. Primjeri ovih posebnih oblika su:

a) Leberova kongenitalna amauroza (LCA). U slučaju LCA već pri rođenju ili u ranom djetinjstvu postoji uznapredovala degeneracija mrežnice. Informacije vidi na :www.proretina.de/netzhauterkrankungen/lebersche-kongenitaleamaurose b) Atrofija gyrata: spada u posebne lječive oblike sa simptomima sličnim RP, vidi 3.5.1. informacije na: www.pro-retina de./netzhauterkrankungen/atropia-gyrata c) Koroideremija (CHM) je rijetka progresivna distrofija mrežnice-žilnice. Na temelju linije nasljeđivanja X kromosoma u pravilu pogađa samo muškarce. Ženske prenositeljice (konduktorice) pokazuju neznatnu promjenu na očnoj pozadini (fundusu) koja samo u izuzetnim slučajevima zamjetno utječe na vid. 20


RETINITIS PIGMENTOSA

Informacije na: www.pro-retina.de/netzhauterkrankungen/chlorio-dermie

3.5. LJEČIVI POSEBNI OBLICI sa simptomima sličnim RP Tri vrlo rijetka oblika RP, kod kojih je već prepoznat kao uzrok defekt u izmjeni tvari i za koje se već uspjelo razviti racionalan pristup terapiji su: * Atrophia gyrata *Bassen-Kornzweigov sindrom - (abetalipoproteinemija) *Refsumov sindrom Pritom je za liječenje bitna tijesna suradnja sa specijalistima za bolesti metabolizma ili nutricionistima.

3.5.1. ATROPHIA GYRATA Kod atrofije Gyrate nakuplja se u organizmu aminokiselina ornitin, jer enzim ornitinaminotransferaza, koji je odgovoran za razgradnju ove tvari, ne funkcionira zbog genskog defekta. Ova „bolest akumulacije“ dovodi do degeneracije mrežnice i žilnice u obliku girlande, što je bolesti i dalo ime. Dijagnozu je jednostavno postaviti na temelju prisutnosti tipičnih promjena mrežnice i krvnih pretraga. Kod manjeg broja pacijenata može se postići normalizacija koncentracije ornitina terapijom vitamina B6. Inače je potrebna specijalna 21


RETINITIS PIGMENTOSA

dijeta siromašna bjelančevinama a nadasve argininom, da bi se ornitin spustilo na normalne vrijednosti. Postoji niz izvještaja prema kojima je ova normalizacija vrijednosti ornitina dovela kod oboljelih do stabilizacije vidne funkcije.

3.5.2.BASSEN-KORNZWEIGOV SINDROM (ABETALIPOPROTEINEMIJA) Bassen-Kornzweigov sindrom obuhvaća smetnje u razvoju u dojenačkoj dobi izazvane poremećajem probavljanja masti s kroničnim proljevom. Najčešće se već u dječjoj dobi javljaju neurološki problemi poput poremećaja kretanja i uz to slabosti mišića, te najčešće u drugoj godini života nastupa RP. Upadljive su promjene oblika crvenih krvnih tjelešaca u krvi pacijenta. Oboljenje je prouzročeno pomanjkanjem betalipoproteina, tjelešaca koja transportiraju masti i vitamina topljivih u mastima (npr.A, E i K). Napredovanje bolesti se može spriječiti visokim dozama vitamina A, E i K. Kod Bassen-Kornzweigovog sindroma je u pravilu bitno da već pedijatar postavi sigurnu dijagnozu i počne s liječenjem. 3.5.3.REFSUMOV SINDROM Kod Refsumovog sindroma je RP povezan s nagluhošću, smanjenim osjetom okusa i njuha, poremećajima kretanja i ravnoteže ili s kožnim problemima. Kod ovog oboljenja, zbog metaboličkog defekta dolazi do nakupljanja fitanske kiseline u krvi i tkivima, koja je vjerojatno odgovorna za različite 22


RETINITIS PIGMENTOSA

funkcionalne smetnje. Stoga se na tok ove bolesti može utjecati održavanjem stroge specijalne dijete siromašne pitanskom kiselinom. Ovakvu dijetu je moguće primjenjivati samo uz suradnju s dijetologom. Ako dijeta nije dostatna za normalizaciju vrijednosti fitanske kiseline, može se u određenim vremenskim razmacima provesti separaciju plazme (ispiranje krvi). Za točno utvrđivanje dijagnoze preporučuje se u slučaju sumnje na Refsumov sindrom napraviti krvne pretrage. Točne informacije o Refsumovom sindromu možete dobiti kod: Hans-Dieter Fuchs,Didierstrasse 21,56112?? Lahnstein;tel/fax 0 26 21-627221, e-mail: proretinakoblenz@online.de Detaljne informacije:www.proretina.de./netzhauterkrankungen/refsum-syndrom

3.6.OSTALE NASLJEDNE I NENASLJEDNE DEGENERACIJE MREŽNICE Osim Rp postoje brojni drugi oblici nasljednih degenerativnih oboljenja mrežnice. Najčešći su grupa distrofija čunjića i štapića kao i grupa makularnih distrofija. Postoje i mnogobrojni drugi oblici, ali su djelomice tako rijetki, da se pojavljuju samo u rijetkim obiteljima.

23


RETINITIS PIGMENTOSA

Osim toga, postoje druga oboljenja mrežnice koja mogu imati sličnu simptomatiku, nadasve kakvu ima makularna distrofija, a najčešća je senilna degeneracija makule.

3.6.1.DISTROFIJA ČUNJIĆA I ŠTAPIĆA a) Distrofija čunjića i štapića (ZSD vidi i 2.2.1). Kod ove distrofije je, za razliku od Rp, funkcija čunjića ometana rano, a štapića tek kasnije. Karakteristični su rani gubitak vidne oštrine i sposobnosti čitanja, ispad centralnog vidnog polja, osjetljivost na zasljepljivanje i smetnje u raspoznavanju boja. Zbog toga se često javljaju ograničenja, na pr. u obavljanju posla, ranije nego kod RP. U kasnom stadiju je simptomatika RP i DČŠ slična. Detaljne informacije naći ćete u odgovarajućoj brošuri kao i pod www.proretina.de./netzhauterkrankungen/zapfen-staebchendystrophie

3.6.2. NASLJEDNA DEGENERACIJA MAKULE (MAKULARNE DISTROFIJE) Čitav niz nasljednih degenerativnih oboljenja ograničava se na središte mrežnice, makulu. Pri tome ostaje kod oboljele osobe održano vanjsko vidno polje i orijentacija. Noćno slijepilo također ne nastupa, jer štapići izvan središnje zone ostaju u funkciji. Simptomi, koji su posljedica oštećenja čunjića u makuli, su: pogoršanje vidne 24


RETINITIS PIGMENTOSA

oštrine, sposobnosti čitanja, osjeta kontrasta, raspoznavanja boja te sposobnosti prilagodbe promjeni osvjetljenja kao i povećanje osjetljivosti na zasljepljivanje. Duljina bolesti i izraženost simptoma variraju i ovise i o obliku oboljenja. Česti oblici makularne distrofije su: Morbus Stargardt, Morbus Best, adultna viteliformna makularna distrofija.

3.6.3. SENILNA DEGENERACIJA MAKULE I DRUGA OBOLJENJA MAKULE Brojna oboljenja mogu osobito kod starijih ljudi negativno utjecati na funkciju makule. Mnoga su od njih lječiva u slučaju pravodobnog prepoznavanja. Među takve U njih spadaju makulaforamen i makula pucker (dio 4.3.). Najčešća je senilna makularna degeneracija, čiji je nastanak uvjetovan nasljednim faktorima i djelovanjem okoline. Od udruge PRO RETINA se može dobiti specijalna brošura „AMD (senilna degeneracija makule) - što je to?“. Detaljne informacije o juvenilnoj i senilnoj degeneraciji makule možete naći pod : www.pro-retina.de/makula-degeneration)

25


RETINITIS PIGMENTOSA

4. LJEČIVE PROMJENE NA OČIMA U SLUČAJU RETINITISA PIGMENTOSE 4.1. SIVA MRENA I RETINITIS PIGMENTOSA Kod svih ljudi se u starijoj dobi (preko 60 godina) razvija zamućenje leće koje se naziva i sivom mrenom ili kataraktom. Kod približno polovice svih pacijenata sa RP razvije se mrena prijevremeno u odrasloj dobi prije 50-te godine. Progresivni gubitak vida izazvan je kod ovih pacijenata dvama uzrocima, progresivnom degeneracijom mrežnice i istodobnim razvojem zamućenja leće. Siva mrena se očituje kao magla i dovodi do redukcije kontrastnog i kolornog vida, smanjene oštrine vida i jače osjetljivosti na zasljepljivanje. Budući da iste simptome izaziva i napredovanje RP, za pacijenta je razvoj sive mrene jedva zamjetan. Pri progresivnom pogoršanju vida je preporučljiva kontrola oftalmologa. Pravodobno operativno odstranjivanje sive mrene sa zamjenom zamućene prirodne leće umjetnom može biti kod pacijenata sa RP od velike pomoći. Preko 80 % pacijenata sa RP, oslobođenih od sive mrene doživi nakon operacije subjektivno i objektivno poboljšanje vidnih mogućnosti, iako su izjave o vrsti i trajanju boljitka različiti. Iako se, naravno, operacijom ne može postići poboljšanje najvažnijeg simptoma RP, suženja vidnog polja, u većini je slučajeva moguće poboljšanje vidne oštrine i percepcije kontrasta.

26


RETINITIS PIGMENTOSA

4.2.MAKULARNI EDEM I RETINITIS PIGMENTOSA Nakupljanje tekućine u središtu mrežnice naziva se makularnim edemom. Makularni edem dovodi do istezanja i trošenja središta mrežnice, koje se očituje kao slabljenje vida, smanjenje kontrastnog vida i iskrivljenje vidne percepcije. Pri pregledu očne pozadine makularni edem nije uvijek jednoznačno prepoznatljiv, stoga su preporučljive daljnje pretrage. Za to je prikladna fluoroscenska angiografija (pretraga mrežnice pomoću boje koja se injektira u venu ruke), čime se raspoznaje makularni edem. Najosjetljivija i najsigurnija za raspoznavanje i praćenje makularnog edema jest optička koherentna tomografija (OCT). U mnogim slučajevima se davanjem lijekova makularni edem može uspješno liječiti.To se vrši tabletama s djelatnom tvari acetazolamidom, i - često bolje podnošljivim - kapima za oči s djelatnom tvari dorzolamidom. Obje tvari nisu dozvoljene za ovo specijalno liječenje u slučaju RP, njihova je djelotvornost međutim dokazana u mnogim istraživanjima. Osobito prije operacije sive mrene treba isključiti odnosno izliječiti makularni edem, jer se on operacijom sive mrene može pojačati.

4.3. MAKULARNI PUCKER, MAKULARNI FORAMEN I RP Kod RP se često pokazuje naborana struktura površine mrežnice sa stvaranjem fine membrane koju se naziva i 27


RETINITIS PIGMENTOSA

epiretinalnom gliozom ili makularnim puckerom. To je posljedica promjena mrežnice uslijed RP. Slične promjene kod pacijenata koji nemaju RP može se uspješno operirati, dok kod pacijenata sa RP takva operacija u pravilu ne vodi do poboljšanja vida. U rijetkim slučajevima može doći do stvaranja rupe u središtu mrežnice , makularnog foramena. Ovo se u pravilu može jedino OCT-om sigurno razgraničiti od makularnog edema. Makularni foramen se i u slučaju RP može uspješno operirati.

5. NASLJEĐIVANJE 5.1.NASLJEDNA BOLEST I NASLJEĐIVANJE Prirodno je da svaka osoba oboljela od retinitis pigmentose postavlja sebi pitanje: mogu li moja djeca od mene naslijediti ovu neizlječivu bolest koja često vodi u sljepilo? RP spada u bolesti koje su uzrokovane promjenom nasljednog materijala (gena). Pojedine posebne grupe i podgrupe RP baziraju se na mutacijama do sada nepoznatog broja različitih gena. Do danas je poznato najmanje 150 gena, čije mutacije mogu izazvati neki oblik nasljednog oboljenja mrežnice, a postojanje daljnjih cca. 50 gena je poznato, ali nije još precizno klasificirano. Egzaktno svrstavanje određenih karakteristika bolesti u pojedine genetske podgrupe, koje je moguće samo u malobrojnim slučajevima, glavni je cilj današnjeg istraživanja (vidi 6.3.1.). 28


RETINITIS PIGMENTOSA

Činjenica da netko boluje od nasljedne bolesti, još nikako ne znači da djeca moraju ili mogu naslijediti ovu bolest. Svaki paušalni i neizdiferencirani savjet da se zbog RP odustane od djece, treba odlučno odbaciti. Samo točno postavljena dijagnoza i na osnovu nje humanogenetičko savjetovanje mogu osobi dati odgovor koji odgovara današnjem stanju znanja. Dokle god u nekoj obitelji nije pronađena primarna degeneracija gena, može se nasljeđivanje objasniti po Mendelschenovim pravilima koji se uglavnom daju očitati iz povijesti obitelji, što znači na već postojećim slučajevima RP u obitelji. Ovdje se može dati samo statistička vjerojatnost prenošenja. Općenito se može reći da znatno više od polovice osoba oboljelih od RP neće dobiti djecu sa RP (vidi recesivni Rp, dio 5.2.2.) pod uvjetom da imaju partnera sa zdravim očima koji im nije srodnik. Ostali imaju najmanje 50% šanse da dobiju zdravo dijete. 100%-tna sigurnost da se dobije potpuno zdravo dijete ne postoji. Većina oboljelih od RP shvaćaju RP kao izazov s kojim bi mogla živjeti i njihova djeca. Čitav niz do sada neizlječivih bolesti sigurno će u međuvremenu biti razjašnjen i lječiv. Promatra li se obećavajuće rezultate istraživanja zadnjih godina, postoji nada da će se i RP ubuduće ubrajati u lječive bolesti. Ako se k tomu prisjetimo, da RP najčešće vodi do sljepila tek u 5.-6. 29


RETINITIS PIGMENTOSA

desetljeću života, šanse da danas rođeno dijete sa RP neće oslijepiti, veće su nego ranije. Načelno treba razlikovati tri nasljedna oblika, što znači tri mogućnosti prenošenja RP na djecu. U nastavku će biti prikazani oblici nasljeđivanja, kako bi se pojedinci pripremili za eventualni razgovor s humanim genetičarem o riziku nasljeđivanja. 5.2. NASLJEDNI OBLICI RP Za bolje razumijevanje treba ukazati da je svaki nasljedni materijal (gen) prisutan u dvostrukoj inačici. Po jedna genska inačica nasljeđuje se od oca, a druga od majke. Predaja nasljedne informacije djetetu može slijediti dakle iz ukupno četiri genske inačice roditelja po načelu slučajnosti. Kod daljnjeg nasljeđivanja moguće su četiri kombinacije gena za određeno svojstvo. Stoga postaje razumljivim da je predviđanje koji će nasljedni materijal dijete dobiti od roditelja¸ doista teško i da se radi samo o razini vjerojatnosti. Dvostruki slog nasljednih informacija nanizan je na kromosome složene u paru, na spirali nasljednih informacija. 22 para kromosoma (autosomi) su sasvim paralelno strukturirana, dok se 23. par kod žena sastoji od tzv x kromosoma; kod muškaraca dolazi uz X kromosom, naslijeđen od majke, i y kromosom, naslijeđen od oca, koji određuje muški spol. Ako se, na pr. poveže gen odgovoran za RP jednog roditelja sa zdravim genom drugog, mogu, ovisno o grupi oboljenja, nastati dvije različite mogućnosti: 30


RETINITIS PIGMENTOSA

Promijenjeni (mutirani) gen nametne se (dominira) i pogođena osoba oboli od RP (dominantni RP), ili zdravi gen prekrije mutirani gen, pa pogođena osoba ne oboli, ali mutirani gen nosi u sebi u skrivenom obliku i može ga predati dalje, dakle nositelj je mutacije (recesivni oblik nasljeđivanja) (vidi 5.2.3.).U nastavku će biti prikazano kako se pojedini oblici nasljeđivanja mogu odraziti na obitelj.

5.2.1.DOMINANTNA RP - ADRP Kod autosomalne dominantne RP (25% svih slučajeva oboljenja) bolest se u pravilu prenosi s generacije na generaciju. Kod osobe oboljele od autosomalne dominantne RP postoji 50% vjerojatnosti da će dobiti djecu sa RP. Neoboljeli srodnici u tim obiteljima ne mogu biti nositelji gena niti mogu bolest prenositi dalje( Sl. 4 ). Dominantni oblik nasljeđivanja se može u pravilu prepoznati iz povijesti obitelji. Kod više od 30% svih osoba oboljelih od RP s dominantnim oblikom nasljeđivanja može se analizom DNK utvrditi promjena gena (vidi 6.3.1.)

31


RETINITIS PIGMENTOSA

nasljedno bolestan

bolestan

zdrav

zdrav

bolestan

zdrav

Sl.4: autosomalno dominantno nasljeđivanje (D=promijenjeni/mutirani gen; n=normalni gen)

5.2.2.Recesivna RP (ARRP ) Sigurna pripadnost autosomalno-recesivnom obliku nasljeđivanja (>50%) rijetko se može utvrditi iz povijesti obitelji. Najčešće se u obitelji ne može naći nove oboljele (Simplex oblik). U tom slučaju se ne može isključiti da se možda radi o novoj mutaciji. Pacijent sa autosomalno-recesivnom RP ima dva promijenjena gena koja izazivaju bolest. To znači da oba 32


RETINITIS PIGMENTOSA

roditelja moraju biti nositelji promijenjenog gena, a da nisu od toga oboljeli i da za to ne znaju.

nositelj gena

zdrav

nositelj gena

nositelj gena

nositelj gena

nasljedno obolio

Sl.5: autosomalno recesivno nasljeđivanje (r=promijenjeni/mutirani gen; N=normalni gen) Braća oboljelog od autosomalno-recesivne RP mogu također oboljeti od Rp ili biti samo nositelji gena ili biti bez mutiranog gena. Statistička raspodjela je 1:2:1; u pojedinim obiteljima mogu, budući da se radi o genskoj kombinaciji po načelu slučajnosti oboljeti sva djeca ili niti jedno (sl. 5) Djeca oboljelog od autosomalno-recesivne RP - uz pretpostavku da partner nije srodnik i da ima zdrave oči - u pravilu ne razvijaju RP. Ona su doduše sva (zdravi) nositelji mutiranog gena, ali je 33


RETINITIS PIGMENTOSA

njihov rizik da dobiju oboljelu djecu izuzetno mali. Nažalost, izvjesnost o tome da li oboljela osoba doista pripada grupi osoba pogođenih autosomalno-recesivnom RP, ne može se uvijek iščitati iz povijesti obitelji. Ako u budućnosti bude moguća sigurna klasifikacija na temelju analize DNK iz uzorka krvi, mnoge oboljele osobe bit će lišene straha da će dobiti djecu pogođenu ovom bolešću.

5.2.3. NASLJEĐIVANJE VEZANO UZ SPOL

Kod oko 8 % svih osoba oboljelih od RP može se naći nasljeđivanje (x kromosomalno) vezano uz spol; to jest, od RP obolijevaju samo muškarci dok žene - a da pritom same ne obole niti imaju značajnije ograničenje vida - mogu biti prenositeljice oboljenja. Promjena gena koja je odgovorna za ovaj oblik nasljedne bolesti leži na X kromosomu (sl.6.). Kod žene se promijenjeni gen na X kromosomu prekriva 34


RETINITIS PIGMENTOSA

(recesivno) normalnim genom na drugom X kromosomu. Sin prenositeljice, koji je naslijedio mutirani gen na X kromosomu, obolijeva, jer umjesto uparenog zdravog gena na x kromosomu ima od oca naslijeđeni y kromosom, na kojem nije prisutan nikakav upareni normalni gen. Sinovi prenositeljice mogu u 50% slučajeva oboljeti, a 50 % biti zdravi. Kćeri prenositeljice mogu u 50 % slučajeva biti prenositeljice, a 50% slučajeva nositi normalni gen. Kćeri muškarca oboljelog od x kromosomalne RP su sve bez izuzetka prenositeljice, a sinovi svi zdravi. (Za pitanja nasljeđivanja preporučujemo brošuru “Nasljeđivanje i naslijeđeno'' od Jorg Schmittke. Rowohlt Taschenbuch Nr. 1690, Hamburg 1997)

5.3.OBLICI RAZVOJA BOLESTI RP Ovim oblicima nasljeđivanja pripisuju se karakterističan razvoj bolesti s velikom rasponom disperzije. Dominantni oblik nasljeđivanja najčešće pokazuje povoljniji tok. Što se podrazumijeva pod povoljnijim? Kliničko istraživanje danas polazi od toga, da se gubitak vidnog polja može podijeliti u dvije faze. U 1. fazi opaža se samo vrlo polagana progresija, a od neke kritične dobi dolazi do velikog ubrzanja. Podaci za ovu drugu fazu osciliraju između gubitka preostalog vidnog polja od 5-20% godišnje, odnosno izvještava se o skoro eksponencijalnom porastu gubitka 35


RETINITIS PIGMENTOSA

intaktnog vidnog polja od cca 15% godišnje. Kao kritičnu starost navodi se dob od 32 godine kod autosomalnodominantnog nasljeđivanja (prvu fazu je jedan pacijent zorno opisao kao “to je kao s trošenjem spojke ili kočnice. Ide tako sporo da čovjek sam to skoro i ne primijeti. Vjerojatno prije primijete drugi, kada ustanove da se najednom sudaram sa stvarima pokraj kojih sam još nedavno prolazio bez problema“.) Autosomalno–dominantna RP se javlja u dva oblika ( tip 1 i tip 2). Za tip 1 je karakterističan relativno rani pad osjetljivosti štapića i time gubitak noćnog vida. Suženje vidnog polja je sve više koncentrično, dok je vrlo dugo održana funkcija čunjića. Tip 2, nazvan i regionalnim tipom, opisan je kao regionalno ograničen, istovremeni gubitak funkcije i štapića i čunjića. Gubitak periferije vidnog polja napreduje relativno u malim koracima, a noćno sljepilo nastupa kasno. Kod autosomalno-recesivnog nasljeđivanja kritična dob je oko 26.-te godine. Razvoj se također odvija u dvije faze. Najčešće su zastupljeni simplex slučajevi (cca. 50%). Čak i ako se ne može dokazati nasljeđivanje, (jedan slučaj u obitelji), polazi se od pretpostavke da se radi o autosomalnom nasljeđivanju. Kod x kromosomalnog nasljeđivanja (vezanog uz spol) kritična dob je oko 20.-te godine. Ovo nasljeđivanje je doduše vrlo 36


RETINITIS PIGMENTOSA

rijetko, ali je često nepovoljno, što znači brži gubitak vidnog polja; često sljepilo nastupa već u dobi između 30.-tih i 40.-tih godina. Za sva tri tipa nasljeđivanja vrijedi da kod pojedinih osoba navedene vrijednosti mogu znatno odstupati. Može biti da pacijenti od 60 godina još imaju vidno polje od 30 stupnjeva; ili da pacijenti od 30 godina ima još samo ostatak vidnog polja od 5 stupnjeva. Prema sadašnjim spoznajama o razvoju bolesti kod pacijenata sa identificiranim genetskim uzrocima i prema iskustvu u velikim obiteljima mora se polaziti od toga da čak i uz istu mutaciju gena postoje individualne razlike u razvoju bolesti koje se ne može predvidjeti. To znači da se i u slučaju točnog saznanja o genetskim uzrocima tijek bolesti ne može sa sigurnošću prognozirati.

6. ISTRAŽIVANJE I T E R A P I J A 6.1. POZADINA NASTANKA RP Budući da se kod RP radi o nasljedno uvjetovanom oboljenju, primarni uzrok treba tražiti u promjeni (mutaciji) na specifičnom mjestu u nasljednom materijalu, tj. na molekuli u jezgri stanice poznatoj kao DNK. DNK se može usporediti s dugačkim lancem slova. Pri ispravnom rasporedu ovih slova nastaju smislene riječi, koje kao gen sadrže plan izgradnje specifičnog genskog produkta (proteina). Ako se u ovom 37


RETINITIS PIGMENTOSA

redoslijedu pojavi pogrešno slovo, to može dovesti do pogrešne informacije u planu izgradnje i na taj način do stvaranja genskog produkta s greškom i pokretanja procesa bolesti (vidi sljedeću skicu na s. 36)). Vidljiv je vjerojatni slijed u lancu oštećivanja kod RP: Nastanak nasljedne distrofije mrežnice Genski defekt Smetnje u metabolizmu Kombinirani simptomi Morfološke promjene mrežnice Redukcija vidne oštrine Ispadi vidnog polja Smanjenje sposobnosti adaptacije Ograničenje pri razlikovanju boja Sl 7. (Iz Hammerstein,Bosche, periferne distrofije mrežnice ZPA(1989)

38


RETINITIS PIGMENTOSA

Proteini su bjelančevine tijela koje obavljaju razne funkcije. Neki proteini su bitni za građu stanice i vezu s drugim stanicama (strukturni proteini), neki prenose signale između drugih proteina (signalni proteini) ili transportiraju tvari (transportni proteini), ostali djeluju kao enzimi u stalnim funkcijskim zadaćama pojedinih stanica. Proteinska promjena enzima, signalnih ili transportnih proteina može, primjerice, dovesti do greške u izmjeni tvari, koja rezultira prekidom određenih biokemijskih reakcija, tako da npr. može doći do nakupljanja produkata metabolizma u stanicama mrežnice. Promjena na strukturnim proteinima dovodi do greške u građi ili koheziji stanica. Proteini s greškom polaganije ili brže izazivaju teške poremećaje stanične funkcije, koji u konačnici dovode do 39


RETINITIS PIGMENTOSA

odumiranja stanica. Odumiranje se u pravilu događa kao programirana smrt stanica (Apoptoza ,dio 6.3.3.). Proteini s greškom pogađaju kod RP jednu od dvaju grupa stanica: ili na svjetlo osjetljive osjetilne stanice (fotoreceptore) ili stanice retinalnog pigmentnog epitela (RPE). RPE se nalazi ispod fotoreceptora i životno je važan za fotoreceptore zbog dovođenja tvari i odvođenja produkata razgradnje. Propadanje RPE stanica dovodi do propadanja fotoreceptora. Kako se u međuvremenu znade da se uzrok RP može naći u različitim mutacijama gena, do propadanja fotoreceptora dovode različita oštećenja na lancu. RP je dakle završni stadij različitih uzroka oboljenja i stoga se može razumjeti samo kao zbirni pojam za razne podgrupe.

6.2. DOSADAŠNJE STANJE LIJEČENJA 6.2.1 POVIJESNI RAZVOJ Od prvih opisa RP prije skoro 150 godina postojali su razni terapijski pristupi s ciljem usporavanja ili zaustavljanja napredovanja bolesti. Ovi pristupi sezali su od nadriliječništva do više ili manje znanstveno utemeljenih teorija, ali su se nažalost zbog nepoznavanja pravih (primarnih) uzroka oslanjali na opažanje simptoma te tako nisu mogli spriječiti postupno odumiranje vidnih stanica. Tako se pokušavalo, primjerice – a djelomice se pokušava i danas – u cilju 40


RETINITIS PIGMENTOSA

spriječavanja ili usporavanja smrti stanica, postići zaštitno i stimulativno djelovanje na slojeve stanica mrežnice lijekovima za poboljšanje cirkulacije i vazodilatatorima kao i biogenim stimulatorima (juvenilnim stanicama, implatacijom placente) terapijom oksigenizacijom i vlastitom krvlju) kao i akupunkturom i elektrostimulacijom itd. Niti jedan od ovih postupaka nije pokazao zaustavljanje ni usporavanje procesa bolesti.

6.2.2.ZAHTJEVI ZA VREDNOVANJEM TERAPIJSKIH POSTUPAKA Osnovna teškoća pri ocjenjivanju takvih terapijskih postupaka je u tome, što se kod oboljenja RP radi o skupini oboljenja, koja jako varira i po razvoju bolesti i po stupnju težine. Individualno različita manifestacija bolesti, čak unutar jedne obitelji, dodatno otežava njenu ocjenu. K tomu bolest napreduje tako polagano, da se uspjeh nekog terapijskog postupka može teško provjeriti i u istraživanju s dugogodišnjim praćenjem. Ako se pobliže razmotri pojedine eksperimentalne terapijske postupke, ispada da se uspjeh nekog terapijskog pristupa najčešće utvrdilo „subjektivnim“ metodama kao što su propitivanje pacijenta kako se osjeća, subjektivna metoda mjerenja vidne oštrine i nalaz vidnog polja. Pritom se ne uzima u obzir poznato, jako individualno ili dnevno variranje rezultata mjerenja vidnog polja. Osim mjerenja oštrine vida i ispitivanja vidnog polja osobit značaj za dokaz uspješnosti nekog terapijskog postupka ima 41


RETINITIS PIGMENTOSA

objektivan istraživački postupak. Pritom igra važnu ulogu mjerenje električnog potencijala mrežnice pomoću elektroretinograma (ERG). Osobit značaj za kontrolu razvoja klasične RP sa središnjim ostatkom vidnog polja postiže se zadnjih godina pomoću multifokalnog ERG. Sa ovim je moguće mjeriti često puta još očuvani središnji potencijal mrežnice, dok tradicionalni ERG već duže vrijeme nije detektibilan. Objektivni postupci za utvrđivanje strukture mrežnice su optička koherentna tomografija (OCT), a za utvrđivanje retinalnog pigmentnog epitela autofluoroscencija fundusa (FAF) i infracrvena fluorescencija na blizinu (NIA). Ova tri postupka omogućuju raspoznavanje bitno više detalja nego pregled očne pozadine, pa su tako bitno prikladniji za nadzor toka bolesti. Zaključno treba utvrditi da terapijski postupci kod koji se razvoj bolesti ne mjeri objektivnim metodama kao što su ERG, FAF i/ili OCT, ili postupci kod kojih je vrijeme praćenja kraće od dvije godine ne dopuštaju siguran iskaz o djelotvornosti nekog novog terapijskog postupka. Na podlozi genetske i kliničke raznolikosti slika bolesti postaje jasnim da vjerojatno neće postojati samo jedan jedini terapijski postupak, nego će se koristiti različite tretmane za različite oblike nasljedne degeneracije mrežnice.

42


RETINITIS PIGMENTOSA

6.2.3. DOSTUPNI TERAPIJSKI POSTUPCI Tri oboljenja sa simptomima sličnim kao kod RP u međuvremenu je postalo moguće liječiti. To su vrlo rijetke bolesti Atrophia gyrata, Refsumov sindrom i BassenKornzweigov sindrom, kod kojih su poznati metabolički defekti na koje se može djelovati dijetnom prehranom. (vidi dio 3.5.) Terapija, poznata od 1993., vitamin A palmitatom može se također uzeti u obzir i kao još jedan terapijski pristup kod mnogih oblika RP. Doduše, sadašnje stanje znanja zahtjeva glede pojedinih podgrupa diferenciraniji zaključak i novo znanstveno vrednovanje (vidi 6.3.5.). Studija iz 1993. je također pokazala kako teško i skupo može biti znanstveno dokazivanje uspješnosti mogućeg terapijskog postupka.

6.2.4. AKTUELNO ISTRAŽIVANJE Kako bi se izišlo iz ove obeshrabrujuće terapijske situacije sve organizacije koje rade na RP već dulje od 25 godina nastoje intenzivirati odnosno inicirati istraživanje na ovom području. Ciljevi ovih istraživačkih napora su: - spriječavanje odumiranja fotoreceptora pomoću djelatnih tvari vlastitog organizma i putem prehrane. - traganje za primarnim uzrocima odumiranja fotoreceptora, dakle za promjenama u genomu. 43


RETINITIS PIGMENTOSA

- zamjena odumrlih fotoreceptora staničnom transplatacijom ili tehničkim strukturama.

6.3. SPRIJEČAVANJE ODUMIRANJA VIDNIH STANICA Budući da svi oblici RP u završnom stadiju dovode do odumiranja fotoreceptora, istraživanje nastoji pratiti put oboljenja preko formiranja retinalnih osjetilnih stanica do njihove smrti. Pritom treba s jedne strane pronaći čimbenike koji uzrokuju smrt stanica, a s druge strane čimbenike koji smrt stanica zaustavljaju ili usporavaju.

6.3.1.BIOLOGIJA STANICE – ISTRAŽIVANJE VIDNOG PROCESA Kao temelj za utvrđivanje svih bolesnih procesa u mrežnici mora se prije svega istražiti i razumjeti odvijanje vidnog procesa kod zdravog oka. Danas se zna da će od ulaska svjetlosti u oko do vidne percepcije u mozgu proteći složena kaskada reakcija uz sudjelovanje mnogih različitih proteina (vidi 6.1.). Od mnogobrojnih uključenih proteina do sada je poznato više desetaka.Kod velikog broja ovih enzima već je ustanovljena pogrešna struktura prouzročena mutacijom gena. Svaka pojedina malformacija može dovesti do propadanja

44


RETINITIS PIGMENTOSA

fotoreceptora, na osnovu čega se može smatrati uzrokom nekog specijalnog oblika RP. Paralelno sa ovim istraživanjima biokemičari pokušavaju ispitati utjecaj različitih tvari na stanice mrežnice; tako su osobito faktori rasta koje proizvodi tijelo i koji osiguravaju preživljavanje fotoreceptora, predmet aktualnih istraživanja.

6.3.2. FAKTORI RASTA – VAŽNE TVARI ZA SPOSOBNOST PREŽIVLJAVANJA FOTORECEPTORA Jedan od najvećih napredaka postignutih u suvremenoj biologiji jest otkriće i opis određenih signalnih proteina koje tkiva i stanice neprestano razmjenjuju . U ove signalne proteine spadaju faktori rasta ili preživljavanja(grovt/survival/factor).Ovi faktori koje proizvodi tijelo osiguravaju nadasve održanje i regeneraciju živčanih stanica. U pokusima na životinjama se pokazalo da određeni faktori preživljavanja usporavaju odumiranje fotoreceptora i mogu duže održati sposobnost vida. U pokusima sa ovim različitim faktorima na životinjama uspjelo se dokazati, da BFGF(basic Fibroblast Growth faktor), CNTF (CiliaryNeurotrophic Faktor) i razni drugi faktori mogu usporiti degeneraciju mrežnice. U daljnjim studijama otkriven je u štapićima faktor (rodderived cone Viability Faktor RdCVF) koji je suodgovoran za preživljavanje čunjića. Ovim se otkrićem može objasniti zašto 45


RETINITIS PIGMENTOSA

nakon gubitka štapića ubrzano odumiru i čunjići, iako funkcija čunjića nije pogođena primarnom mutacijom gena. U kojoj mjeri je dakle otvorena mogućnost da se davanjem ovog faktora spriječi degeneracija čunjića, ispitat će se u daljnjim istraživanjima. Prva klinička studija s o faktoru rasta CNTF pokazuje koliko može biti problematična primjena jednog ovakvog eksperimentalnog terapijskog pristupa na čovjeku. Primjena faktora rasta neposredno na mrežnici nosi sobom znatne teškoće, budući da se mora zaobići krvnu barijeru na mrežnici. Kod životinja se to postiže ponavljanjem injekcija u mrežnicu što za ljude predstavlja veliko opterećenje. U jednoj od prvih kliničkih studija s pacijentima sa RP u SAD je stoga faktor rasta CNTF stavljen u propusnu kapsulu i implementiran u mrežnicu oka na taj način da se faktor rasta hrani tekućinom iz okoline, a s druge strane ga se neprekidno daje mrežnici. Tako se nadalo, da će neprekidno davanje faktora rasta mrežnici omogućiti preživljavanje fotoreceptora kod pacijenata. Uspjeh ove studije znat će se krajem 2010. godine. 6.3.3. APOPTOZA -PROGRAMIRANA SMRT STANICA Usprkos mnogostrukosti molekularno genetičkih uzroka završni stadij svih oblika RP bez daljnjega je isti tj. sve podgrupe vode do propadanja fotoreceptora. Iz istraživanja raka preuzeto je novo područje istraživanja i za istraživanje 46


RETINITIS PIGMENTOSA

degenerativnih oboljenja oka. Zna se da su u razvijenom organizmu stanice neprekidno u nekom tkivu napadane, oštećivane i slabljene. Prije nego što ove stanice počnu djelovati na druge stanice u tkivu, same se ubijaju i budu eliminirane. To znači, nakon nekog još nepoznatog signala, ali i kada je stanica toliko oštećena da se više ne može sama regenerirati, stupa na scenu genetski programirana smrt (apoptoza). Pokazalo se da i kod retinitis pigmentose fotoreceptori propadaju uslijed apoptotske smrti stanica. Kad su vidne stanice jako oštećene i prijeti apoptoza može retinalni pigmentni epitel ponovo izlučivati faktore koji su u stanju zaustaviti apoptozu u vidnim stanicama. Kad se bude dovoljno znalo o mehanizmima apoptoze, možda će se naći načina da se zaustavi programirana smrt stanica primjenom faktora rasta ili drugih faktora i da će se tako moći liječiti različite oblike RP, neovisno o njihovim genetskim uzrocima.

6.3.4 DODACI PREHRANI KAO PREVENCIJA ODUMIRANJA FOTORECEPTORA? Potraga za namirnicama koje sadrže farmakološki djelotvorne tvari dobiva sve veći značaj u istraživanju terapije. Danas se znanost interesira za potencijal određenih namirnica koje su označene funkcionalnima, jer sadrže element koji pospješuje zdravlje. Karotinoidima, prisutnima u mnogim vrstama voća i povrća (špinat, brokula, kupus itd.) pripisuje se, zbog toga što kao antioksidansi zaštitno djeluju na stanice, također i zaštitni 47


RETINITIS PIGMENTOSA

efekt na mrežnicu. Žuta pigmentacija makule (macula lutea), mjesto najoštrijeg vida na mrežnici, uglavnom se svodi na visok sadržaj karotinoida luteina i zeaksantina. Klinička istraživanja bi mogla utvrditi vezu između sadržaja luteina i zeaksantina u retini i određenih oblika degeneracije mrežnice. Ne postoji siguran dokaz da dotok luteina/zeaksantina utječe na razvoj RP. Poznato je da ne dolazi kod svih ljudi nakon uzimanja luteina/zeaksantina do povišenja njihova sadržaja u krvnoj slici. Stoga su nužna daljnja znanstvena istraživanja o djelotvornosti ovih tvari, posebno kod RP. Trenutno se biološka djelotvornost luteina i zeaksantina na tkiva ispituje i na temelju životinjskih modela.

6.3.5. VITAMIN A KAO MOGUĆI POZITIVNI UTJECATELJ NA TOK BOLESTI Degenerativnim procesima na retinalnom pigmentnom epitelu i s tim usko povezanim fotorecetorima može doći i do lokalnog nedostatka opskrbe A vitaminom na pojedinim mjestima na mrežnici, koji se ne vidi u krvnoj slici. Osobito se u slučaju prethodno oštećene mrežnice postavlja pitanje kontroliranog kontinuiranog davanja vitamina A. U jednom kontroliranom istraživanju Harvard Medical Schoola pod vodstvom profesora Bersona o djelotvornosti vitamin A palmitata mogla se kod odraslih osoba, uz terapiju od 15 000 IE dnevno nakon 6 godina praćenja, utvrditi neznatno 48


RETINITIS PIGMENTOSA

odgođena degeneracija mrežnice. Za cijelu grupu se moglo utvrditi usporavanje procesa degeneracije od 20 %, pri čemu su rezultati u pojedinih pacijenata bili vrlo različiti. Prema današnjem saznanju je poznato da za pojedine podgrupe primjena vitamina A nema smisla, štoviše, da može biti čak i štetna. Osobito u svim oboljenjima s mutacijom ABCA4-gena (npr. Morbus Stargardt, autosomalno recesivne distrofije čunjića i štapića, rijetki oblici RP) obvezno treba izbjegavati dodatno davanje vitamina A (vidi „Retina Actuell“ Nr.111). O praktičnom značaju ovog istraživanja se stoga u stručnim krugovima diskutira kontroverzno. Značajno je i to, da do sada postoje rezultati terapije vitaminom A samo za česte oblike RP i Usherova sindroma (tip II), ali ne i za netipične oblike i ostale degeneracije mrežnice. Dugotrajna promatranja štetnosti vitamina A, primjenjivanog u visokim dozama kod odraslih pacijenata (starost od 18.-te do 54.-te godine), koji su više od 12 godina liječeni dnevno s 15.000 IE vitamin A palmitata, nisu ni u jednom slučaju pokazala prekoračenje gornje dopuštene granice u krvnoj slici niti kliničku indikaciju oštećenja jetre. 1998. su provedena eksperimentalna istraživanja na dva različita tipa miševa, pri čemu je umjetno u molekulu vidnog pigmenta rodopsina ubačena mutacija poznata kod ljudi, tako da su te životinje razvile degeneraciju mrežnice kao kod čovjeka. Preko četiri mjeseca je mutiranim miševima davan vitamin A. Pritom su liječeni mutirani miševi u odnosu na neliječene pokazivali neznatne strukturne promjene na 49


RETINITIS PIGMENTOSA

fotoreceptorima s višim elektrofiziološkim signalima nego kod miševa neliječenih vitaminom A, pri čemu su se pojavili različiti efekti ovisno o genotipu. Stručni i medicinski savjet udruge PRO RETINA drži da u nekim slučajevima ima smisla da pacijenti s RP redovno uzimaju vitamin A palmitat, pri čemu treba uzeti u obzir moguće rizike koji su navedeni u biltenu o vitaminu A (pojedinosti o tome vidjeti u posebnom izdanju „Vitamin A“). Treba upozoriti da je ovdje, doduše, vitamin A palmitatu pripisano ljekovito djelovanje, ali ne i ostalim oblicima vitamina A kao što je beta karoten (kakav dolazi u mrkvi) jer se ne metaboliziraju na isti način kao vitamin A palmitat. Popis preporučenih preparata nalazi se isto tako u posebnom izdanju.

6.4. MOLEKULARNA GENETIKA - POTRAGA ZA PRIMARNIM UZROCIMA ODUMIRANJA FOTORECEPTORA Otkad se molekularna genetika razvila u samostalnu disciplinu i otkad je u stanju analizirati nasljedni materijal na molekularnoj razini, pokazao se konačno i za Retinitis pigmentosu kao i za sve nasljedne bolesti put ka pronalaženju primarnih uzroka i polazeći od njih ka rasvjetljavanju mehanizma oštećenja te razvijanju terapija.

50


RETINITIS PIGMENTOSA

6.4.1.POTRAGA ZA GENIMA - UZROČNICIMA BOLESTI A. IDENTIFIKACIJA PROMJENA NA GENIMA U zadnjem desetljeću molekularna genetika je razvila tehnike kojima se iz uzorka krvi oboljelog izolira DNK i može utvrditi promjene. 1990. su pronađene prve mutacije gena kod autosomalno dominantne RP(ADRP) kad je i znanstvenicima uspjelo identificirati mutaciju gena za vidni pigment rodopsin. Do danas se uspjelo pronaći preko 100 različitih mutacija na genu rodopsina. Početkom devedesetih otkrivene su mutacije PRPH2 na jednom drugom genu PRPH2 genu (ranije: gen RDS/periferin), koji isto tako može izazvati kod ljudi oblike RP. Kod autosomalno recesivne Rp (ARRP) za koju je poznato da najčešće nastupa, prvi geni identificirani su 1993. Pronađene su i mutacije gena koji su važni za retinalni pigmentni epitel i dovode do autosomalno recesivnih oblika RP, kao npr. gen RPE65 (vidi gensku terapiju 6.4.2.) RPE65 je protein koji je specifičan za RPE i igra važnu ulogu za metabolizam vitamina A u mrežnici. Manjak ili uklanjanje ovog gena izaziva kod miševa blokiranje vidnog ciklusa, tako da se ne stvara rodopsin (vidni purpur) što dovodi do propadanja fotoreceptora. Mutacije gena RPE65 odgovorne su za 10-15% slučajeva rane dječje degeneracije mrežnice, Leberove kongenitalne amauroze( LCA ), kao i za cca. 2% autosomalno recesivnih slučajeva RP. 51


RETINITIS PIGMENTOSA

U međuvremenu su identificirana dva gena (XRP) na x kromosomu koja su odgovorna za x kromosomalnu RP (vezanu za spol), dok je treći lokaliziran. Ukupno se uspjelo pronaći za sve oblike nasljedne degeneracije mrežnice na više od 150 različitih gena mutacije kao uzroke degeneracije, a poznato je i postojanje daljnjih cca. 50 gena. Za primarne oblike Rp, tj nesindromske i koje se ne karakterizira kao posebnu formu bolesti, poznato je da su mutacije na više od 30 gena njihov uzrok. Cilj ove potrage za genima koji uzrokuju bolest jest razvoj terapija. Danas načelno vrijede tri terapijska pristupa koji obećavaju uspjeh u budućnosti, a oslanjaju se na molekularnu genetiku: prvi je ciljani farmakološki tretman nakon konačnog rasvjetljavanja oštećenog lanca (npr. zamjena pogrešne tvari koju proizvodi tijelo ili genskih produkata medikamentima), drugi je direktna zamjena promijenjenog gena uzročnika bolesti sa zdravim, čime se djeluje na same korijene bolesti (vidi genska terapija 6.4.2.) i treći je redukcija odnosno eliminacija štetne genske informacije djelovanjem implementacije genske informacije u proteine.

B. RAZVOJ DIJAGNOSTIČKIH GENSKIH ČIPOVA Potraga za genskim mutacijama je najprije bila važna na području istraživanja uzroka. Sve više, međutim, raste želja za prijenosom znanja na dijagnostiku i savjetodavnu praksu, 52


RETINITIS PIGMENTOSA

kako bi se odgovorilo na pitanje: „Koja je genska mutacija uzrok mojem oboljenju?“ Pritom je ovo danas uglavnom značajno za humanogenetičko savjetovanje obitelji, budući da se sigurna prognoza glede razvoja bolesti može dati samo ograničeno, pa čak i nakon poznavanja uzročne genske mutacije. Potvrđeno je da je tehnički i financijski neizvedivo da se kod svakog pacijenta traži mutacije na 150 gena. U svrhu pojednostavljenja razvijeni su komercijalni tzv. genski čipovi. Oni omogućuju traženje već poznatih genskih mutacija npr. kod gena ABCA4 gena (Morbus Statgardt, ZSD) ili u grupi oblika Leberove kongenitalne amauroze koji se javlja u ranoj dječjoj dobi. Nedostatak ovog postupka je da na taj način ne će biti otkrivene mutacije koje su dosada nepoznate. U jednom od projekata koje financira PRO RETINA razvijen je retChip pod vodstvom prof. dr. B.H.F.Webera u centru za humanu genetiku u Regensburgu, koji omogućuje otkrivanje poznatih i nepoznatih mutacija kod preko 70 gena. Preduvjet za primjenu ove dijagnostike, sa sviješću o njenim troškovima, jest detaljna oftalmološka dijagnostika na osnovi koje se formulira ciljane zadatke za RetChip dijagnostiku. Ugovorno je utvrđena suradnja između humanih genetičara i oftalmologa specijaliziranih za degeneracije mrežnice te korištenje pritom formirane banke podataka. Primjena RetChip-a za različite grupe oboljenja je počela i u 2010. će se postupno proširiti.

53


RETINITIS PIGMENTOSA

C. ŽIVOTINJSKI MODELI - TRANSGENSKE ŽIVOTINJE Porastom identificiranih genskih mutacija postaje sve potrebnijim utvrditi djelovanje ovih genskih promjena na mrežnicu. Put ka rješenju ovog pitanja ubrzo je doveo do životinjskih modela nasljednih degeneracija mrežnice. Najprije je istraživanje RP provedeno najvećim djelom na prirodnim životinjskim modelima posebno RSC štakorima i nekim rodovima miševa, kao i na psima sa oboljenjima sličnim RP. Budući da se RP kod životinja razlikuje po nekim karakteristikama od ljudske, rezultati su u svakom slučaju samo uvjetno prenosivi. Nakon pronalaska prve promjene na genu rodopsin, istraživači su postavili sebi cilj da gensku mutaciju, pronađenu kod čovjeka, prenesu u nasljedni materijal miša sa zdravim očima, kako bi rod miševa ovim usađenim stranim genom (transgenom) razvio degeneraciju mrežnice koja odgovara dotičnoj degeneraciji mrežnice kod ljudi. Ove transgene životinje koje se u međuvremenu razvijaju za različite podgrupe RP bolesti s poznatim promjenama gena, korisne su kako za rasvjetljavanje uzroka tako i za provjeru pokusa s terapijom. Prvi pozitivni rezultati u pokusima sa životinjama pokazali su se kako u području genske terapije i medikamentozne substitucijske terapije, tako i pri liječenju primjenom faktora rasta.

54


RETINITIS PIGMENTOSA

6.4.2.GENSKA TERAPIJA – ZAMJENA NASLJEDNE INFORMACIJE Pod (somatskom) genskom terapijom podrazumijeva se zamjena promijenjenih gena s normalnima u tjelesnim stanicama koje treba tretirati, s ciljem da se u korijenu spriječi djelovanje prirođenih genskih promjena. Pravodobno provedeno ugrađivanje terapeutskih gena u mrežnicu može spriječiti odumiranje fotoreceptora ili RPE ćelija čak i dok još nisu objašnjeni pogrešni biokemijski i celularni procesi. Preduvjeti za takvu terapiju su poznavanje odgovornih gena kao i sigurna i stabilna ugradnja neoštećenih gena u oboljele stanice.

A. PRIJENOS GENA VIRUSIMA Prije provođenja genske terapije na ljudima mora se testirati sigurnost genskog prijenosa. Istraživači se pri kod prijenosu gena služe takozvanim vektorima. Većina vektora se proizvodi od virusa. Virusi su ekstremno djelotvorni pri prodiranju u staničnu jezgru koja ugošćuje gene. Prijenos gena se može usporediti s vlakom koji je natovaren zdravim nasljednim materijalom. Lokomotiva tog vlaka je vektor ili promijenjeni virus, koji teret odnosno neoštećeni gen donosi u ciljanu stanicu. Budući da virusi, kao što je poznato, sadrže i elemente koji izazivaju bolest i reakciju imunog sistema, istraživači su u posljednjem desetljeću takve viruse prenositelje genetički promijenili na način da su njihova 55


RETINITIS PIGMENTOSA

štetna svojstva reducirana, a da se ne ugrožava sposobnost prijenosa gena.

njihova

Vektori moraju biti tako oblikovani da prodiru samo u željene stanice a da ne utječu negativno na ostale zdrave stanice tijela . Na koncu mora prenešena genetska informacija biti tako formulirana da regulira izbalansiranu proizvodnju genskog produkta: preaktivni ili neaktivni normalni gen mogao bi usprkos svemu dovesti do degeneracije stanica mrežnice. Napredak u genskoj terapiji ovisi dakle kod svih genetski prouzročenih oboljenja o razvoju sigurnih i djelotvornih vektora.

B. STRATEGIJE GENSKE TERAPIJE KOD RECESIVNE I DOMINANTNE RP Genska terapija slijedi različite pristupe ovisno o obliku oboljenja na kojem se temelji. Tako se npr. kod autosomalno– recesivnih oblika degenerativnog oboljenja mrežnice mutacija nalazi na obje genske kopije. Kod autosomalno-recesivnih i xkromosomalnih oboljenja genske mutacije u pravilu proizvode proteine nesposobne za funkciju. Ako ovi proteini u mrežnici nedostaju, tada stanice mrežnice ne mogu obavljati svoju normalnu funkciju. U takvim slučajevima je opravdana genska terapija, usmjerena na to da se u oboljele stanice mrežnice direktno unosi normalan, funkcionalno sposoban gen. 56


RETINITIS PIGMENTOSA

Po prvi puta je 2001. uspjelo kod jedne autosomalno– recesivne RP (RPE65) čiji promijenjeni gen blokira metabolizam vitamina A u retinalnom pigmentnom epitelu, uspješno provesti terapiju zamjenom gena na psu. Kod skoro oslijepljenih pasa, kod kojih je bila utvrđena takva promjena gena, provedena je terapija zamjenom gena na po jednom oku . Nakon više tjedana fotoreceptori tretiranog oka preuzeli su ponovno svoju funkciju i došlo je do dokazljivog poboljšanja vidne sposobnosti. Ovaj uspješan pokus s genskom terapijom na većem sisavcu znači konkretnu nadu za malu grupu oboljelih. Prve male kliničke studije dokazale su sigurnost jednokratne terapije gena RPE65 kao i u nekoliko slučajeva ograničeni oporavak funkcije. Ostale studije trenutno istražuju mogućnosti primjene i uspješnosti ove terapije. Kod autosomalno-dominantne RP nalazimo, kako je poznato, jednu neoštećenu i jednu promijenjenu kopiju gena za protein koji je uključen u vidni proces. Cilj genske terapije dominantne mutacije mora biti spriječavanje da mutirane genske kopije stvaraju svoj genski produkt, dok drugi, neoštećeni gen treba i dalje proizvoditi protein bez greške. 1998. se pokazalo da se na razvoj ovog oblika RP može povoljno utjecati ako je primjenom umjetnih ribozima moguće blokirati proizvodnju proteina s greškom. Ovaj uspjeh, koji je već pokazan na životinjama, treba ispitati u kliničkom istraživanju i na ljudima. Nove mogućnosti koje mnogo obećavaju najavljuju se otkrićem „small interfering 57


RETINITIS PIGMENTOSA

RNA“ (siRNA) kojom će doista biti bitno lakše upravljati implementacijom genske informacije u proteine.

6.5.ZAMJENA FOTORECEPTORA TRANSPLANTACIJOM STANICA I IMPLANTACIJOM TEHNIČKIH STRUKTURA Osim zamjene gena (vidi 6.4.2.) treba opisati i istraživačke pristupe, kojima se pokušava zamijeniti oboljelo tkivo transplantacijom zdravog staničnog tkiva kako bi se postiglo zaustavljanje odnosno lagano poboljšanje toka bolesti. Pristup usmjeren daleko u budućnost pruža istraživanje matičnih stanica, o kojem se stalno diskutira. Paralelno se pokušava implantiranjem vidne proteze, koja bi trebala premostiti odumrle funkcije fotoreceptora, slijepim ljudima sa oštećenjem mrežnice u budućnosti povratiti skromnu vidnu sposobnost.

6.5.1. TRANSPLANTACIJA - ZAMJENA OBOLJELOG TKIVA A. TRANSPLANTACIJA STANICA MREŽNICE Istraživanje transplatacije traži puteve zamjene bolesnih i odumrlih stanica zdravim stanicama. Pritom su se iskristalizirala dva puta: kod jednoga transplantacija fotoreceptora tj. čunjića i štapića, kod drugoga, transplantacija retinalnog pigmentnog epitela.

58


RETINITIS PIGMENTOSA

Prvi pokušaji transplatacije na mrežnici provedeni su 1988. sa RPE stanicama na RCS štakorima. Pritom bi se moglo zaustaviti odumiranje fotoreceptora u neposrednoj blizini mjesta transplantacije. 1994. je prvi put provedena transplantacija embrionalnih RPE stanica na pacijentima sa senilnom degeneracijom makule. Iako su kirurške metode bile uspješne, nije se moglo dokazati uspjeh u smislu razvoja oboljenja. K tomu je postalo jasno da se odbacivanje transplantiranih stanica može spriječiti samo davanjem medikamenata. Da bi se smanjila reakcija odbacivanja stranog tkiva primijenjene su slične stanice iz vlastite rožnice (irisa) umjesto stranih RPE stanica. Takve transplantacije bi se moglo uzeti u obzir i kod onih oblika RP, čiji primarni defekt leži u pigmentnom epitelu. Sveukupno je transplantacija RPE stanica u pogledu funkcije do sada nezadovoljavajuća. Budući da kod većine oblika RP kod čovjeka genski defekt pogađa same fotoreceptore, kao zamjena za odumrle može imati terapijsku korist samo transplantacija zdravih fotoreceptora. Pokazalo se da se transplantirani segmenti fotoreceptora iz ljudskog oka mogu normalno razviti u životinjskom oku. Pitanje, da li transplantirane stanice primaju svjetlost koja ulazi u oko i sprovode je do mozga, nije se kod životinje moglo jednoznačno raščistiti. Prvi pokusi transplantacije embrionalnih fotoreceptora zajedno s RPE stanicama na pacijentima oslijepljelima od RP mogli bi u budućnosti dovesti do nekog određenog skromnog uspjeha. 59


RETINITIS PIGMENTOSA

U jednom drugom eksperimentu na čovjeku ubrizgana je u oko suspenzija s fotoreceptorima. Kroz promatrano razdoblje od godinu do tri godine, transplantate se dobro podnosilo bez znakova upala ili odbacivanja. Ipak, poboljšanje vidne oštrine da sada nije sa sigurnošću dokazano. Naposljetku se može kazati da su u međuvremenu transplantacije RPE stanica i fotoreceptora tehnički moguće, ali se za sada na njih treba gledati samo kao na čisti eksperimentalni postupak. Istraživanje transplantacija dobilo je nov zamah spoznajom da se matične stanice, koje se transplantiraju u određenom miljeu, mogu razviti u određene tipove stanica (dakle i u mrežnične).

C. TRANSPLANTACIJA MATIČNIH STANICA Matične stanice su stanice koje se nalaze u stadiju između oplođene stanice i potpuno razvijene izdiferencirane tjelesne stanice. Matične stanice raspolažu razvojnim potencijalom širokog spektra i sposobnošću razmnožavanja. One možda nude šansu za obnovu bolesnih organa i tkiva i s tim za liječenje brojnih kroničnih bolesti. Razlikuju se embrionalne i takozvane adultne ili organske matične stanice. Embrionalne stanice su se u stanju do „osmostaničnog stadija“ izdiferencirati u sve tipove stanica od kojih se sastoji čovjek. Poznato je da i u odraslom organizmu postoje matične stanice („takozvane adultne matične stanice„) koje se u različitim tkivima (krvi, koži, itd.) brinu o obnovi odgovarajućih stanica. 60


RETINITIS PIGMENTOSA

Cilj medicinskog istraživanja jest tako djelovati na matične stanice, da se ciljano razvijaju u stanice živaca ili bubrega, u krvne ili mišićne stanice, tako da se jednog dana može uzgojiti različite tipove stanica i tkiva za transplantacije. U bioetičkoj i biopolitičkoj diskusiji u Njemačkoj se primjena ljudskih embrionalnih stanica najvećim dijelom odbija. Brojne udruge, osobito crkva i neke invalidske udruge upozoravaju da je svako istraživanje koje se služi ljudskih embrijima zabranjeno zakonom o zaštiti embrija, a inzistiranje na ovoj zabrani temelje na glavnom argumentu da je ljudskom životu već od spajanja sjemena i jajne stanice dato nepovredivo dostojanstvo te se ne smije instrumentalizirati za potrebe liječenja. Mnogi etični i pravni problemi postali bi suvišnim kada bi se moglo, kako najnoviji rezultati istraživanja nagovješćuju, adultne matične stanice iz organa i tkiva odraslih ljudi izolirati, razmnožavati i prenositi na željeno mjesto radi daljnjeg razvoja. Kanadskim znanstvenicima je 2000. godine uspjelo identificirati i izolirati kod sisavaca, a i kod ljudi matične stanice kao preteču fotoreceptora u mrežnici. Te stanice prethodnice fotoreceptora i ostale stanice mrežnice nalaze se na vanjskom rubu mrežnice, neposredno uz cilijarnu muskulaturu koja je odgovorna za zakrivljenost leće. Pri daljnjem razvoju matičnih stanica u željene stanice mrežnice, radilo bi se o tome da treba pronaći s kojim faktorima rasta, hormonima i drugim tvarima treba opskrbjeti ove stanice prethodnice, kako bi se razvile u željeni tip stanica. Istraživači 61


RETINITIS PIGMENTOSA

ukazuju da se razvoj matičnih stanica i moguća primjena kod ljudi nalaze u vrlo ranom eksperimentalnom stadiju i da se treba čuvati prevelikih obećanja.

6.5.2. RETINALNI IMPLATANTI - UGRADIVE VIDNE PROTEZE ZA SLIJEPE Jedan novi smjer istraživanja bavi se zamjenom izostale funkcije fotoreceptora tehničkim strukturama. U zadnjim su desetljećima neurotehnologijom postignuti zapanjujući rezultati, što znači u području mikroelektronike, neuroinformatike i neurokirurgije. Po prvi puta je uspjelo osjetilni organ koji je otkazao, naime unutarnje uho, zamijeniti tzv. “Cohlea“ implantantom, tako da je osobama oštećenog sluha omogućen prihvatljiv sluh. Uspjeh ovog implantata probudio je nade kod slijepih da od ovog i sami mogu profitirati. Savezno ministarstvo za istraživanje (BMBF) od 1995. podupire istraživanje na tom području. Više konzorcija sastavljenih od neuroinformatičara, tehničara za mikrosustave, kirurga za bolesti mrežnice i biologa, usmjereni su ka cilju da oboljelima od degeneracija mrežnice , osobito osobama oslijepljelim zbog RP, vrate neki skromni vid, dostatan za orijentaciju, pomoću ugrađene vidne proteze, takozvanog retinalnog implantata.

62


RETINITIS PIGMENTOSA

A. BUDUĆI SMJEROVI ISTRAŽIVANJA U prvom pristupu treba na mrežnicu implantirati mikrokontaktnu foliju (epi-retinalno). Osim ovog retinalnog stimulatora, fleksibilne folije sa ugrađenim mikrokontaktima, druga je komponenta enkoder mrežnice, za učenje sposobno neuroračunalo u vidu čipa s fotosenzorima, koji je učvršćen izvan oka u naočalama ili nekoj kontaktnoj čahuri. Cijeli sistem treba funkcionirati na sljedeći način: miniprijemnici ugrađeni u naočale trebaju ulazne slikovne informacije preraditi i preračunati. Takav enkoder mrežnice šalje bežično niz impulsnih signala sa okvira naočala na mikrokontaktnu foliju učvršćenu na mrežnici, gdje se vrši pretvaranje električnih signala u biološke impulse. Podražene živčane stanice preuzimaju ove impulse i sprovode ih u vidni sustav u mozgu u kojem su interpretirani kao vidna percepcija. U drugom pristupu jedan konzorcij planira istraživanje ugradive fotodiodne matrice. Ovu vidnu protezu, sastavljenu od fotodioda, trebalo bi implantirati ispod mrežnice (subretinalno). Cilj bi trebao biti da se s ovim implantatom oboljelim osobama, kod kojih je degenerirao vanjski sloj mrežnice, dok je unutarnji još sposoban za funkciju, povrati izgubljena vidna sposobnost odnosno poboljša još postojeća. Kod ove metode se opskrba energijom kao i kod prethodne osigurava izvana, budući da se upjelo dokazati, da količina

63


RETINITIS PIGMENTOSA

svjetlosti koja pristiže nije sama dostatna za odgovarajući električni signal. B. KLINIČKA ISTRAŽIVANJA I PUT DO MEDICINSKOG PRODUKTA Posljednjih godina su obrađena sljedeća pitanja: problemi reakcije odbacivanjem, dugotrajna stabilnost, prostorno i vremenska razlučivost, trajna veza s naknadno uključenim živčanim stanicama, toksični utjecaji i druge reakcije tkiva pa sve do etičkih pitanja, kao na primjer, kod kojih pacijenata i pod kakvim okolnostima je usađivanje takvih implantanata provedivo i racionalno. Nakon što su etičke komisije razmotrile ova pitanja, utrt je put za prva klinička istraživanja i s time za razvoj medicinskog produkta uz suradnju tvrtki. I kod epiretinalnog i subretinalnog pristupa moglo se u kratkotrajnim testovima dokazati mogućnost prijenosa informacija. Daljnje kliničko istraživanje u Njemačkoj i diljem svijeta bavi se sada poboljšanjem razlučivosti kao i dugotrajnosti primjene implantata. Pritom valja uzeti u obzir da će ovi implantati zbog ubrzanog tehničkog razvoja zastarjeti tako da treba misliti i o budućoj zamjeni tehnički poboljšanim rješenjima. Danas još nije na raspolaganju gotov medicinski produkt, ali napreduju klinička istraživanja u kojima mogu sudjelovati i pacijenti.

64


RETINITIS PIGMENTOSA

Ako rezultati istraživanja iz ovih projekata dovedu do medicinskog proizvoda koji će biti dostupan pacijentima, PRO-RETINA će voditi brigu o pravodobnom i sveobuhvatnom savjetovanju oboljelih. 6.6. KLINIČKO ISTRAŽIVANJE – KLINIČKE STUDIJE Oftalmolozi i očne klinike nisu samo prvi sugovornici kojima se obraćaju sve oboljele osobe sa oštećenjima mrežnice, nego oni godinama prate oboljele i skrbe za njih kroz kontrole razvoja bolesti sve do mogućih racionalnih terapija. Cilj kliničkog istraživanja je poboljšanje zbrinjavanja pacijenata s degeneracijom mrežnice kao i procjena dugoročnog toka bolesti u korelaciji s oftalmološkim i molekularnogenetičkim nalazima kao temeljem za ocjenu novog terapijskog postupka. U baznom istraživanju je načelno moguće ispitivati nove terapijske pristupe i testirati njihov značaj i učinke na životinjskim modelima. Ako na životinjskom modelu bude uvjerljivih rezultata, morat će se detaljno planirati pokuse na ljudima, uzimajući u obzir sve moguće rizike. Ovo se planiranje smije provesti samo uz suglasnost nadležne etičke komisije. U kontroliranim uvjetima provode se u jednoj ili više klinika prve studije na malom broju odabranih pacijenata, koje u prvom redu služe ocjenjivanju sigurnosti terapijskog postupka (faza 1 studije). Ako ne postoje dvojbe u pogledu sigurnosti, u narednoj se studiji na maloj grupi pacijenata ispituje djelotvornost terapije i istražuje potrebna terapijska shema (faza 2 studije). Ako je djelotvornost prepoznata i ako i 65


RETINITIS PIGMENTOSA

dalje ne postoje dvojbe u pogledu sigurnosti, vrši se testiranje na većem broju pacijenata (faza 3 studije). Put od baznog istraživanja do registriranog lijeka ili medicinskog produkta zahtijeva dakle brojna međuispitivanja dok se ne dođe do sigurne i djelotvorne primjene na čovjeku. U međuvremenu se planira i provodi kliničke studije različitog opsega s faktorima rasta, medikamentima, genskom terapijom, retinalnim implantatima i transplantiranim tkivom. PRO-RETINA će kontinuirano izvještavati u svojim informativnim medijima (Retina Aktuell, Newsletter itd.) o svim relevantnim rezultatima istraživanja i u datom trenutku pozvati na sudjelovanje u kliničkim studijama.

7.RRO RETINA DEUTSCHLAND e.V TKO SMO MI PRO RETINA Deutschland osnovana je 1977. godine kao njemačko udruga osoba oboljelih od Retinitis pigmentose i njihovih obitelji s namjerom organizacije samopomoći. Svaki član se može priključiti jednom od danas postojećih više od 60 regionalnih grupa, koje se nalaze po cijeloj Saveznoj republici. 2009. imali smo više od 6000 članova. Uprava, stručno vodstvo, socijalni savjetnici, voditelji regionalnih grupa i svi aktivisti rade na dobrovoljnoj osnovi tako da su troškovi administracije neznatni.

66


RETINITIS PIGMENTOSA

Poticanjem međusobne pomoći pacijenata i znanstvenog istraživanja naše udruženje slijedi općekorisnu svrhu u smislu poreznog prava.

ŠTO ČINIMO U ISTRAŽIVANJU: Podupiremo istraživanje financijskim sredstvima. Od osnivanja zaklade za prevenciju sljepoće 1996. bilo je više od 1,5 milijuna eura. Mi sami potičemo istraživačke projekte i doprinosimo poticanju i analiziranju terapijskih postupaka. Mi posredujemo pri direktnim kontaktima između oboljelih, liječnika i znanstvenika da bismo omogućili nove spoznaje o degeneracijama mrežnice i organiziramo „simpozije za pacijente“ u suradnji s različitim sveučilišnim očnim klinikama. Podupiremo nacionalne konferencije.

i

međunarodne

seminare

i

U SAMOPOMOĆI Redovno se sastajemo u manjim i većim grupama i omogućujemo komunikaciju oboljelih o socijalnim, profesionalnim i privatnim problemima. Informiramo, savjetujemo i pružamo praktičnu pomoć oboljelima i njihovim obiteljima. 67


RETINITIS PIGMENTOSA

Priređujemo svake godine na saveznoj razini okupljanje članova sa informacijama, stručnim referatima i radionicama. Imamo suradnike koji pružaju savjete u pojedinim problemskim područjima ili mogu omogućiti odgovarajuće kontakte. Takva područja su na primjer: - studijska grupe za razne grupe oboljenja -nastojanja oko terapije (npr. kroz organizaciju terapijskih grupa, akcije anketiranja, konzultacije eksperata) -tehnička pomagala i njihova nabavka (optička i elektronička pomagala, slušna pomagala) -socijalni i gospodarstveni problemi (mirovine, invalidske iskaznice, pomoć za slijepe, povlastice) -profesionalni problemi (profesionalna rehabilitacija, obveza poslodavca iz zaštite na radu) -psihički i medicinski problemi(kontakti i razgovori s drugim oboljelima, adrese medicinskih ustanova) U svim su se ovim radnim sektorima članovi organizirali u radne i savjetodavne grupe. Uz to nudimo pacijentima liječničke konzultacije na sveučilišnoj očnoj klinici u Bonnu, u ambulanti opće prakse Ahaus i klinici Charité u Berlinu. U JAVNOM RADU Izdajemo informativne brošure o -različitim oboljenjima mrežnice 68


RETINITIS PIGMENTOSA

-stanju istraživanja -socijalnim pitanjima -mogućim pomagalima i dr. U našem kvartalnom izdanju „Retina aktuell“ i putem informativnih listića kontinuirano informiramo o novostima na području istraživanja mrežnice, socijalnih prava, pomagala i drugog: također smo dostupni preko interneta (www.proretina.de“). U različitim mailing listama oboljele osobe mogu i izravno kontaktirati, prosljeđivati informacije, postavljati pitanja i/ili odgovarati. Djelujemo u javnosti da bismo istu informirali o degeneracijama mrežnice i njenim posljedicama po oboljele osobe te da bismo povećali razumijevanje za slabovidne i slijepe. Trudimo se da olakšati mogućnost njihova kretanja dizajnom izrazitog kontrasta u javnom prostoru. Pokušavamo olakšati pristup informacijama usprkos nedostatku vida i sluha. IPAK IMAJTE NA UMU: Mi nismo nikakva uslužna organizacija nego udruga za samopomoć, koju održava aktivna suradnja članova. Upućeni smo na vašu pomoć i suradnju.

69


RETINITIS PIGMENTOSA

7.1. STUDIJSKA GRUPA RP Studijska grupa je osnovana 2003. za pružanje foruma ovoj grupi pacijenata u sklopu naše udruge. Međusobna razmjena iskustava oboljelih i pomoć u svladavanju promijenjene svakodnevnice su najvažnije zadaće grupe. Redovito svakog proljeća radna grupa organizira seminar za bolesnike sa RP. Seminar je poznat diljem zemlje i izvan naše organizacije. Sadržaj seminara se kreće od specifičnih psihičkih opterećenja pacijenata, njihova svladavanja i specifičnih medicinskih informacija. Od 2008. radna grupa RP ima i specijalno kvalificirane pacijente koji djeluju kao savjetnici za RP. Traže se još aktivisti koji bi mogli surađivati u radnoj grupi RP. Prijavite se kod: Edeltraut Schrade,tel. 05594/1446

7.2. GRUPA ZA MLADE Grupa za mlade PRO RETINA izdala je brošuru „Siehste…“(„vidjeste…“) i raspolaže s mailing listom za mlade. Kontakt:www.pro-retina.de/jugend

70


RETINITIS PIGMENTOSA

7.3. SOCIJALNA POMOĆ 7.3.1. SITUACIJA OSOBA OBOLJELIH OD RP Većina oboljelih je prvi puta saznala za svoju dijagnozu imate RP, sve više ćete gubiti vid – u trenutku kada donose ili su donijeli važne odluke o planiranju svog obiteljskog i profesionalnog života. Zbog progresivnog razvoja bolesti moraju se RP pacijenti i njihovi bližnji često prilagođavati novim životnim situacijama. Dijagnoza je za većinu oboljelih i njihove obitelji duboki šok, od kojeg se samo polako i mukotrpno mogu oporaviti. Padaju u stanje bespomoćnosti i straha. Brojna postojeća pitanja i strahove oboljeli ne smije potiskivati ni nijekati, jer ih tada neće moći prevladati. Sada vrijedi da se s novim životnim perspektivama treba nositi konstruktivno. Razumno je razmjenjivati iskustva s drugim osobama oboljelim od iste bolesti. Postoje mnoge mjere i pomagala s kojima se probleme progresivnog gubitka vida može ublažiti.

7.3.2. MALI SAVJETI ZA INVALIDE I ZAKONSKE NADOKNADE Socijalni zakonik IX (prava za teške invalide) kao i različiti propisi i drugi zakoni, uredbe itd. pružaju invalidnim osobama niz pomoći i prava za rješenje njihovih socijalnih problema.

71


RETINITIS PIGMENTOSA

Teški invalidi u smislu socijalnog zakonika IX su osobe sa stupnjem invalidnosti (GdB) od najmanje 50. Osobe s GdB manjim od 50, ali minimalno 30, može na zahtjev ured za zapošljavanje izjednačiti sa teškim invalidima ako oni zbog svoje invalidnosti ne mogu bez ovog izjednačavanja dobiti ili zadržati prikladno radno mjesto. O sljepoći se po zakonu radi ako na primjer vidna oštrina ni na jednom oku, pa ni pri testiranju oba oka, ne iznosi više od 1/50 (2%), ili kod suženja vidnog polja, i uz normalnu vidnu oštrinu, kada granica vidnog otočića ni u kojem smjeru nije udaljena od centra više od 5 stupnjeva. Ured za zbrinjavanje prema mjestu stanovanja na zahtjev utvrđuje nakon podrobne provjere stupanj vidne invalidnosti GdB i dodjeljuje odgovarajuću oznaku. Već prema stanju gubitka vida postoji zahtjev za GdB do 100 i oznaka B, RF, G, H, BL. B= potreba za stalnom pratnjom pri korištenju javnog prijevoza RF= oslobađanje od naknade za radioteleviziju G= znatno smanjenje sposobnosti kretanja u uličnom prometu H= bespomoćnost BL= sljepoća

72


RETINITIS PIGMENTOSA

Osnova za ocjenu vidne invalidnosti uporište je djelovanju liječnika kao vještaka za pitanja prava na socijalne naknade i za prava teških invalida (dio 2 SGB IX). Na temelju odgovarajućeg stupnja GdB i oznaka oboljele osobe imaju mogućnost na odgovarajućim mjestima zatražiti zakonske nadoknade. Ovdje je nekoliko primjera nadoknadama i važnoj pomoći:

o

mogućim

zakonskim

Pratnja kao pomoć u radnom i profesionalnom životu, posebna zaštita od otkaza, dodatni dopust, financijska pomoć pri kupnji vozila, smanjenje ili oslobođenje od poreza pri kupnji vozila, korištenje vozila zbog invalidnosti, povlašteno parkiranje, besplatna vožnja u javnom prometu – dodatna kartica sa vrijednosnom markicom, besplatan prijevoz za osobu u pratnji, paušalni iznos zbog invalidnosti, oslobođenje od poštarine za slijepe osobe, oslobođenje od naknade za radio i televiziju, socijalna tarifa za telefon, oslobođenje od poreza na psa. Slijedeće važne pomoći su: - novac za slijepe, u nekim saveznim pokrajinama pomoć za visok stupanj vidne invalidnosti - trening mobilnosti za održavanje vlastite pokretljivosti - mogućnost stjecanja vještina praktičnih za život radi održanja samostalnosti. 73


RETINITIS PIGMENTOSA

7.3.3. IZOBRAZBA, SPOSOBNOST PRIVREĐIVANJA, RADNJE POTREBNE ZA SUDJELOVANJE U SVIJETU RADA I MIROVINE ZBOG SMANJENE SPOSOBNOSTI PRIVREĐIVANJA Budući da bolest napreduje korak po korak, mogu već u mladenačkoj dobi nastupiti tako teška oštećenja vida, da u obzir dolaze samo još neke odgovarajuće vrste zaposlenja. Tada stoje na raspolaganju savjetnici za profesionalnu orijentaciju invalida u agenciji za zapošljavanje, nadležnoj za mjesto stanovanja, koju treba što prije uključiti. U većini slučajeva se radi o tome da oboljele osobe nisu prošle nikakvu specifičnu školsku ni stručnu izobrazbu za slabovidne i da tek kasnije kod njih dolazi do znatnog oštećenja vida i problema u profesionalnom životu. Treba dakle utvrditi da li će se oboljele osobe radnjama potrebnim za sudjelovanje u svijetu rada (na pr. prekvalifikacijom) opet trajno uključiti u posao. Tek ako se zbog vrste i težine invalidnosti ne može očekivati uspjeh poduzetih mjera, može se očekivati mirovina zbog smanjene sposobnosti privređivanja. Čitava ova materija u vezi sa socijalnom pomoći vrlo je opsežna, tako da se u okviru ove brošure ne može obraditi. Ako se želite podrobnije informirati, možete posegnuti u našoj poslovnici za brošurom koju smo izdali “Sozialbroschüre - Leitfaden zu den sozialen Hilfe für Menschen mit 74


RETINITIS PIGMENTOSA

Netzhautdegeneration“ („Socijalna brošura – smjernica za socijalnu pomoć ljudima s degeneracijom mrežnice“). Preporučujemo vam da, prije nego poduzmete bilo kakav korak, zatražite savjet i pomoć u našoj poslovnici. Tamo ćete dobiti popis regionalnih sugovornika kao i socijalnih savjetnika unutar organizacije. Oni će vas savjetovati individualno, povjerljivo i bez naknade.

8.ZNANSTVENA SAVJETODAVNA TIJELA Znanstveni i medicinski savjet (WMB) udruge PRO RETINA potiče na istraživačke aktivnosti, ocjenjuje predložene projekte i natječaje za ''RP nagradu za prevenciju sljepoće'', organizira ili podupire nacionalne ili međunarodne seminare o istraživanju degeneracija mrežnice. Osim toga savjetuje upravu u svim medicinskim i znanstvenim problemima kao i pri dodjeli sredstava za istraživanje. Akualan sastav WMB-a: Prof. dr. (Eberhart Zrenner, predsjedavajući), Tu“bingen Franz Badura,Amberg Prof. dr. Andreas Gal, Hamburg Dr. Claus Gherig, Friesenheim Prof. dr. Christian Grimm, Zürich Prof. dr. Frank G. Holz, Bonn 75


RETINITIS PIGMENTOSA

Prof. dr. Ulrich Kellner, Bonn-Siegburg Prof dr. Birgit Lorenz, Giessen Prof. dr. Klaus Rüther, Berlin Prof dr. Olaf Strauss, Regensburg Prof. dr. Marius Ueffing, Tübingen Prof. dr. Bernard Weber, Regensburg WMB udruge PRO RETINA zadužio je „radnu grupu za klinička pitanja“(AKF) za ocjenu svih kliničkih i terapeutskih pitanja. AKF savjetuje udrugu PRO RETINA po pitanjima terapije odnosno terapijskih pokusa i medicinske skrbi za pacijente s distrofijom mrežnice i degeneracijom makule .Radna grupa se sastoji najvećim dijelom od medicinara s dugogodišnjim kliničkim i znanstvenim iskustvom na području nasljednih degeneracija mrežnice i/ili senilne degeneracije makule. Isto tako zastupljeni su i predstavnici udruge PRO RETINA tako da u direktnoj razmjeni mišljenja može diskutirati o pitanjima vrlo važnima za pacijente i uzimati u obzir aktualna pitanja iz kruga pacijenata. AKF je osnovan 1993. godine i od tada zasjeda dva puta godišnje priodom godišnjeg zasjedanja stručnog saveza oftalmologa (AAD) u Düsseldorfu i njemačkog oftalmološkog društva (DOG) u Berlinu. U međuvremenu se o aktualnim pitanjima diskutira putem telekonferencije ili maila.

76


RETINITIS PIGMENTOSA

Aktualan sastav AKF-a : Prof. dr. Klaus Rüther (predsjedavajući), Berlin Dr. E. Apfelstedt Sylla, Stüttgart Prof. dr. Michael Bach, Freiburg Franc Badura(PRO RETINA ),Amberg Prof. dr. Dorothea Besch, Tübingen Dr. Frank Brunsmann (PRO RETINA ), Münster Christina Fasser,( predsjednica udruge Retina International), Zürich Dr. Claus Gehrig RETINA),Friesenheim

(predsjedavajući

Dr. Reinald von Gizycki, Bad Neuheim Prof. dr. Herbert Jagle, Regensburg Prof dr. Ulrich Kellner, Siegburg/Bonn Prof dr. Hermann Krastel, Heidelberg Prof. dr. Birgit Lorenz, Giessen Prof dr. Daniel Pauleikhoff, Münster Dr. Charlote M.Poloschek, Freiburg Prof. dr. Klaus Rohrschneider, Heidelberg Prof. dr. Hendrik Scholl, Baltimore 77

udruge

PRO


RETINITIS PIGMENTOSA

Prof. dr. dipl. ing. Mathias Seelinger, Tübingen Prof. dr. Eberhardt Zrenner, Tübingen

9. PUBLIKACIJE UDRUGE PRO RETINA (izbor) Juvenile Makuladegeneration - Was ist das? PRO RETINA-Infoserie Nr.9 DIN A5 62 stranice

Zapfen-Stäbchendystrophie - Was ist das? PRO RETINA-Infoserie Nr. 26 DIN A5

Altersabhängige Makuladegeneration (AMD) - Was ist das? PRO RETINA –Infoserie Nr. 13 DIN dugi, 36 stranica

Sozialbroschüre PRO RETINA - Infoserie Nr. 2 DIN A4, 63 stranice

78


RETINITIS PIGMENTOSA

Jugendbroschüre PRO RETINA - Infoserie Nr. 16 DIN A4, 52 stranice

Hilfsmittel - Broschüre PRO RETINA –Infoserie Nr.25 DIN A4, 48 stranica

Himilis - elektronische Hilfsmittel für Sehbehinderte und Blinde PRO RETINA - Infoserie Nr. 11 DIN A4, 63 stranice

SATIS – Software - Allerlei Tipps und Tricks zur Informationverarbeitung durch Sehbehinderte PRO RETINA - infoserie Nr. 7 Broschüre DIN A4, 160 stranica i 7 disketa (besplatno kopiranje na internetu)

Retina – aktuell 79


RETINITIS PIGMENTOSA

PRO RETINA – časopis (kvartalno objavljivanje) DIN A4, 56 stranica – dostupno i na Daisy Cd Sve tiskane publikacije udruge PRO RETINA dostupne su u poslovnicama. Članovima se navedene brošure šalju besplatno. Inače molimo novčani prilog.

Retina informativni listići PRO RETINA NEWS (od 07/2009.) PRO RETINA informira putem informativnih listića. Prijava preko homepage www.pro-retina.de

Znanstveni informativni listići o nasljednim degeneracijama mrežnice na internetu pod http://www.irpa.org/sci-news Redovno informiranje o novim rezultatima istraživanja, ponudama i organiziranim događanjima udruge PRO RETINA dobivate iz časopisa za članove „Retina aktuell“. Također PRO RETINA organizira godišnje seminar za pacijente sa RP sa aktualnim informacijama o stanju istraživanja i terapija. Naručite besplatnu početnu informaciju o radu udruge PRO RETINE i vaših regionalnih grupa. Posjetite nas na internet adresi: www.pro-retina.de 80


RETINITIS PIGMENTOSA

ZAKLADA PRO RETINA ZA PREVENCIJU SLJEPOĆE

Da bismo dugoročno osigurali potporu za istraživanje, nadasve početno financiranje za nove istraživačke projekte, osnovali smo 1.1.1996. „ZAKLADU ZA PREVENCIJU SLJEPOĆE“ (od 2007. kao pravovaljanu „ZAKLADU PRO RETINA za prevenciju sljepoće“. Naš je cilj prikupiti temeljni kapital zaklade i iz njegova prinosa omogućiti kontinuirano poticanje istraživanja, neovisno o kolebljivim prinosima od donacija. .Do sada smo utrošili za istraživanje degeneracija mrežnice i razvoj terapija više od 1.5 milijuna eura. Ovaj angažman možete poduprijeti donacijama i doprinosima zakladi putem npr.: - tekućih doprinosa ili jednokratne donacije - prikupljanja sredstava - dobrotvornih priredbi - donacija umjesto vijenaca - zapisa ili oporučnih povlastica - članstva u PRO RETINA Deutschland Mi jamčimo da će se sredstva ove zaklade koristiti isključivo za istraživanje degeneracije mrežnice, s ciljem pronalaženja mogućnosti terapije. Rad zaklade je priznat kao rad za javno dobro. 81


RETINITIS PIGMENTOSA

PRO RETINA STIFTUNG zur Verhütung von Blindheit Erlenweg 9, 53227 Bonn Tel. (02 28)46 46 89 E- mail stiftung@pro-retina.de Konto za priloge Sparkasse Dachau, Kto.79 327,BLZ 700 515 40 SWIFT BIC:BYLADEM1DAH/IBAN:DE51 7006 1540 0000 0793 27

INTELIGENTNI SUSTAV IMPLANTATA MREŽNICE IMI Intelligent Medical Implants GmbH je medicinskotehnička tvrtka koja je sebi postavila cilj da usavrši inteligentan sustav implantata mrežnice (IRIS) za liječenje degenerativnih oboljenja mrežnice poput Retinitis pigmentose i senilne degeneracije makule, kako bi dala aktivan doprinos poboljšanju kvalitete života oslijepljenim osobama. Retinalni implantat je inteligentna vidna proteza, koja bi trebala premostiti i nadomjestiti izgubljenu funkciju mrežnice u pacijenata s retinalnim degenerativnim oboljenjima. Pogođenim slijepim skupinama pacijenata proteza bi trebala vratiti neku ograničenu vidnu percepciju koja bi im omogućavala orijentaciju u nepoznatoj okolini. 82


RETINITIS PIGMENTOSA

Inteligentni sustav implantata mrežnice sastoji se od tri komponente: -implantata (stimulatora mrežnice) koji se ugrađuje u oko, -specijalnih naočala sa integriranom kamerom (visual interface) -miniračunala (džepnog procesora) koji se može nositi npr. na na pojasu. Kamera snima slike iz okoline i prosljeđuje slikovnu informaciju džepnom procesoru. On prerađuje podatke i zatim ih vraća natrag u naočale. S tog mjesta se oni bežično šalju u unutrašnjost oka do implantata. Implantat električki stimulira živčane stanice mrežnice i time izaziva vidnu percepciju Sustav implantata mrežnice je ispitan u opsežnim istraživanjima. Zainteresirani pacijenti mogu se obratiti na slijedeću adresu: IMI Intelligent Medical Implants,GmbH Niebuhrstr. 1a, 53113 Bonn Tel. :0228 -969 55 0, faks 0228-969 55 22 Email:info@imidevices.com, www.imidevices.com

83

Profile for Opticki studio Monokl

Retinitis pigmentosa priručnik  

Retinitis pigmentosa (RP) je skupina genetski uvjetovanih očnih stanja. To je vrsta nasljedne retinalne (mrežnične) distrofije, grupe naslje...

Retinitis pigmentosa priručnik  

Retinitis pigmentosa (RP) je skupina genetski uvjetovanih očnih stanja. To je vrsta nasljedne retinalne (mrežnične) distrofije, grupe naslje...

Profile for monokl
Advertisement