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JUVENTUS CLUB DOC

SESTO SAN GIOVANNI “MASSIMO CARRERA” Sede: Bar PRO CAFE’ – Via XX Settembre, 169 – 20099 SESTO SAN GIOVANNI Tel.: Gianfranco Aprea: 392 6630081 – Christian Fossati: 338 9832798 info: juventusclubssg@hotmail.it – www.juventusclubdocsestosangiovanni.it

TESSERAMENTO STAGIONE:

2014-2015

QUOTA STAGIONALE:

Euro 25,00 rinnovo iscrizione

 Euro 30,00 nuova iscrizione

NOME COGNOME DATA E LUOGO DI NASCITA

DATA DI NASCITA

LUOGO DI NASCITA

CODICE FISCALE INDIRIZZO LOCALITA’ CAP - PROVINCIA TELEFONO FISSO e/o CELLULARE PROFESSIONE E-MAIL DOCUMENTO IDENTITA’ (no patente)

Per i Soci in possesso della TESSERA DEL TIFOSO

TIPO DOCUMENTO

NUMERO

NUMERO CODICE SICUREZZA O WEB TICKET SCADENZA

Per chi NON in possesso di TESSERA DEL TIFOSO

Data

Vi autorizzo a richiedere, in mia vece, TESSERA DEL TIFOSO previo versamento di Euro 25,00 per le relative spese di emissione e spedizione.

Per accettazione ______________________________________

______________________

Firma ____________________________________


Modulo ssg%202014 2015