Issuu on Google+

MOBISTAR NV Bourgetlaan 3 • B - 1140 Brussel BTW BE 0456.810.810 • RPR Brussel • www.mobistar.be Tel.: 0495 95 95 00 of 02 745 95 55 of gratis vanaf uw Mobistar-gsm: 5000

Volledig in te vullen in hoofdletters, te ondertekenen door de overdrager en de overnemer en terug te sturen met alle bewijsstukken naar: MOBISTAR NV • Afdeling Provisioning • PB 951 • 1140 BRUSSEL of per fax naar 0800 97602.

Overdrachtsaanvraag voor de aanbiedingen bij jouw thuis: Internet, vaste telefonie, Mobistar TV Klantnr.: 1 - ____________________________________________________ Bestaande klant Naam: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Voornaam: _________________________________________________________________________________ Straat: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Nr.: Plaats:

________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Vast tel.-nr.:

/

_____________________

_______________________________________________________________________________

Mobistar gsm-nr.:

_____________________

/

Bus: _________________________________________ Postcode:

______________________________

____________________________________________________________________

Over te dragen producten en diensten Internet

Voice Nummer:

______________

TV ID tv-kaart: _______________________________________________ ID tv-decoder: ________________________________________________

/ _________________________________

Identificatie van de overnemer Nieuwe klant Juffr.

Mevr.

Klantnr.: 1 -

Bestaande klant Dhr.

Taal:

NL

FR

____________________________________________________

UK

DE

Coördinaten overnemer Naam: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Voornaam: _________________________________________________________________________________ Vast tel.-nr.:

/

_____________________

Rekeningnr.:

_______________

-

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________

-

_______________

Mobistar gsm-nr.: Beroep:

Rechtspersoon Firmanaam:

_____________________

______________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

werknemer gepensioneerde

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ondernemingsnr.:

/

Datum van oprichting:

vrij beroep student

zelfstandige zonder beroep

Vennootschapsvorm:

_________________

/

_________________

/

______________________________________

_________________

TOE TE VOEGEN: Recto-verso kopie van de identiteitskaart van de overnemer en de overdrager

Facturatieadres (indien verschillend van het adres van de overdrager) Straat: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Nr.: Plaats:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________

Bus: _________________________________________

Postcode: ____________________________ Land: _______________________________________

Specifieke bepalingen Algemeen • De overdrager en de overnemer verzoeken Mobistar om de rechten en verplichtingen m.b.t. het Mobistar Internet-, Vaste telefoon- of Mobistar TV-abonnement over te dragen van de overdrager naar de overnemer. • Deze overdrachtsaanvraag heeft slechts waarde en verbindt Mobistar voor zover de hierin voorkomende vermeldingen juist en volledig zijn. De overnemer verbindt er zich toe elke wijziging onmiddellijk schriftelijk te melden aan Mobistar. • De factuur ten aanzien van de overnemer zal slechts naar diens (facturatie)adres verzonden worden na ontvangst van alle noodzakelijke documenten en na goedkeuring van het dossier. • Mobistar behoudt zich het recht voor om deze aanvraag tot overdracht te weigeren of de door de overnemer gevraagde Dienst(en) te beperken, en dit overeenkomstig haar algemene voorwaarden.

In hoofde van de overdrager • De overdrager verklaart geen openstaande facturen meer te hebben bij Mobistar. • De overdrager blijft aansprakelijk tegenover Mobistar tot de goedkeuring van het dossier en voor de betaling van zijn facturen.

In hoofde van de overnemer • De overnemer verklaart desgevallend de Mobistar Livebox, de tv-decoder(s) en de overeenstemmende tv-kaart(en), evenals de login en het wachtwoord en het overeenstemmende vaste telefoonnummer ontvangen hebben van de overdrager.

Handtekening van de overdrager en overnemer

Betaling met kredietkaart

Opgemaakt in 3 exemplaren te: ___________________________________________________________________

Hierbij geef ik Mobistar de toestemming om tot uitdrukkelijke herroeping, alle facturen met betrekking tot dit contract te debiteren van de rekening van volgende kredietkaart:

Op: __________ /

__________

/

Visa

__________

De overdrager en de overnemer verklaren, vóór de ondertekening van deze overdrachtsaanvraag, kennis te hebben genomen van de specifieke bepalingen zoals vermeld op deze overdrachtsaanvraag en deze te hebben aanvaard. De overdrager en de overnemer verklaren tevens kennis te hebben genomen van de algemene voorwaarden en de tarieven van de Mobistar Dienst(en), deze te hebben aanvaard, en in het bezit te zijn van één exemplaar van deze documenten.

X

Handtekening overnemer:

X

X Handtekening van de klant: _______________________________________________________________________

Ondergetekende:

Naam: _____________________________________________________________________________________________ Straat: ______________________________________________________ Nr.: ___________ Bus: _______ Plaats: ______________________________________________________ Postcode: _________________

verzoekt: om vanaf heden en tot uitdrukkelijke herroeping van deze opdracht alle facturen van:

Mobistar NV • Bourgetlaan 3 • 1140 Brussel Naam: _____________________________________________________________________________________________ Straat: ______________________________________________________ Nr.: ___________ Bus: _______ Plaats: ______________________________________________________ Postcode: _________________

Klantnummer:

te incasseren door debitering van volgende bankrekening:

_______________________________________

_______________

______________________________________________________________

/ __________ / __________

Kaarthouder: ______________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________

-

__________

-

Vak voorbehouden voor de financiële instelling De opdracht tot domiciliëring werd aanvaard onder Domiciliëringsnummer:

______________________________________________________

00456810810 Identificatienummer crediteur: _________________________________________ Datum: ___________ / ___________ / ___________ Plaats: ______________________________

_______________

Stempel en handtekening van de financiële instelling: Opgemaakt op:

___________

/ ___________ / ___________ te: _______________________________________________________________________

X Handtekening (rekeninghouder): ___________________________________________________________________________________

9032630 07/2010

Opdracht tot domiciliëring

_____________________________________________________________

Euro Card

Kredietkaartnr.: Vervaldatum:

Handtekening overdrager:

American Express

wit: Mobistar • geel: klant • roze: agent - VERGEET NIET EEN RECTO VERSO KOPIE VAN DE IDENTITEITSKAART VAN DE KLANT BIJ TE VOEGEN

Identificatie van de overdrager


TakeOver_StarPack_NL