Issuu on Google+

Identificatie van de verkoper (of sticker) Naam: Fax. nr.:

Tel.nr.:

Volledig in te vullen in hoofdletters, te ondertekenen door de overdrager en de overnemer en terug te sturen met alle bewijsstukken naar: MOBISTAR NV • Afdeling Provisioning • PB 951 • B - 1140 BRUSSEL of per fax naar 0800 97600.

ID-nr.:

overdrachtsaanvraag identificatie van de overdrager Bestaande klant

oproepnummer(s) over te dragen naar overnemer

Klantnr. : 1 -

Naam en voornaam : Straat :

N° :

Plaats:

Postcode:

Bte :

Firmanaam: Vennootschapsvorm:

B.T.W. nr.:.

identificatie van de overnemer Bestaande klant Klantnr. : 1 -

1

Tel.-nr. over te dragen :

2

Tel.-nr. over te dragen :

3

Tel.-nr. over te dragen :

4

Tel.-nr. over te dragen :

Simnr. :

Simnr. :

Simnr. :

Simnr. :

Nieuwe klant Mevr.

Juffr.

Dhr.

Taal :

NL

FR

UK

specifieke bepalingen

DE

Naam : Straat:

Nr. :

Plaats:

Postcode:

Land :

Geboortedatum:

/

Bus : /

Vast tel.-nr.: Rekeningnr.:

Rechtspersoon Beroep :

werknemer gepensioneerde

vrij beroep student

zelfstandige zonder beroep

betaling met kredietkaart

Firmanaam: Venootschapsvorm:

B.T.W. nr.: /

Datum van oprichting:

Algemeen • De overdrager en de overnemer verzoeken Mobistar om de rechten en verplichtingen m.b.t. de over te dragen Mobistar simkaart(en) en de bijhorende aansluiting(en) op de Dienst(en) Mobistar over te dragen van de overdrager naar de overnemer. • Deze overdrachtsaanvraag heeft slechts waarde en verbindt Mobistar voor zover de hierin voorkomende vermeldingen juist en volledig zijn. De overnemer verbindt er zich toe elke wijziging onmiddellijk schriftelijk te melden aan Mobistar. • De factuur ten aanzien van de overnemer zal slechts naar diens (facturatie)adres verzonden worden na ontvangst van alle noodzakelijke documenten en na goedkeuring van het dossier. • Mobistar behoudt zich het recht voor om deze aanvraag tot overdracht te weigeren of de door de overnemer gevraagde Dienst(en) te beperken, en dit overeenkomstig haar algemene voorwaarden. In hoofde van de overdrager • De overdrager verklaart geen openstaande facturen meer te hebben bij Mobistar. • De overdrager blijft aansprakelijk tegenover Mobistar tot de goedkeuring van het dossier en voor de betaling van zijn facturen. In hoofde van de overnemer • De overnemer verklaart de simkaart(en) met bijhorende PIN-code(s) en Mobistar telefoonnummers ontvangen te hebben van de overdrager.

Hierbij geef ik Mobistar de toestemming om tot uitdrukkelijke herroeping, alle facturen met betrekking tot dit contract te debiteren van de rekening van volgende kredietkaart:

/

Visa

facturatieadres (indien verschillend van het adres van de klant) Straat:

Nr. :

Plaats :

Postcode :

Bus :

Land :

American Express

Euro Card

Kredietkaartnr. : Vervaldatum :

/

Kaarthouder :

/

Handtekening kaarthouder

handtekening van de overdrager en overnemer Opgemaakt in 3 exemplaren te :

Op:

/

/

De overdrager en de overnemer verklaren kennis te hebben genomen, voor de ondertekening van deze overdrachtsaanvraag, van de specifieke bepalingen zoals vermeld op deze overdrachtsaanvraag en deze te hebben aanvaard. De overdrager en de overnemer verklaren tevens kennis te hebben genomen van de algemene voorwaarden en de tarieven van de Mobistar Dienst(en),

Handtekening overdrager:

Handtekening overnemer:

Voeg een kopie (recto-verso) toe van de identiteitskaart van zowel de overdrager als overnemer. Indien u een rechtspersoon bent gelieve dan een uitreksel van de statuten toe te voegen zoals die zijn verschenen in het staatsblad.

verzoekt : om vanaf heden en tot uitdrukkelijke herroeping van deze opdracht alle facturen van : Klantnummer :

Naam : Straat : nr. : Plaats : Postcode : Mobistar SA • Rue Colonel Bourg 149 • 1140 Bruxelles Naam : Straat : nr. : Plaats : Postcode : te incasseren door debitering van volgende bankrekening

De opdracht tot domiciliëring werd aanvaard onder : Domiciliëringsnummer : Bus :

Identificatienummer crediteur : Datum :

/

/

00456810810 Plaats :

Stempel en handtekening van de financiële instelling :

Kredietkaartnr. : Opgemaakt op :

Vak voorbehouden voor de financiële instelling Bus :

/

Handtekening (rekeninghouder) :

/

9027553 02/2010

opdracht tot domiciliëring

Ondergetekende :


Mobiel_Overdrachtsaanvraag_Bel_NDL