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Dossier à envoyer à Monsieur le Maire Hôtel de Ville,Place Jean Jaures 59167 LALLAING Ou à déposer à l’accueil de la mairie Dans les deux cas, il doit être accompagné d’un courrier de demande de subvention adressé à Monsieur le Maire

DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION 2015 Date limite d’envoi de ce dossier

: 28 février 2015

Association : _________________________________________________________________ Merci d’indiquer le nom de l’association en toutes lettres

 1ère demande

 Renouvellement

Toute modification statutaire intervenue dans le courant de l’année civile (changement de dirigeant, d’objet de l’association et de domiciliation du siège social) doit faire l’objet d’une déclaration en préfecture au plus tard trois mois après la tenue de l'assemblée Générale qui l'a adoptée,

    

Culture Social Jeunesse Vie de quartier Développement économique

 Sports  Insertion  Enfance  

Citoyenneté

   

Santé Environnement Education Retraités

Loisirs

 Autres (à préciser) :

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Merci de bien vouloir agrafer à cette page le relevé d’identité bancaire ou postal de l’association (même si vous en avez déjà Fourni l'année dernière)

ATTESTATION SUR L’HONNEUR Cette fiche doit obligatoirement être complétée et signée pour toutes les demandes (première ou renouvellement) et quel que soit le montant de la subvention sollicitée.

Je soussigné(e) : __________________________________________________________________ (nom – prénom)

Représentant(e) légal(e) de l’association : _____________________________________________

Numéro d'agrément ou associatif : ___________________________________________________

Demande une subvention de ________________________ €  Précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée  Au compte bancaire de l’association  Au compte postal de l’association  Autre compte (à préciser) : Fait le :

A:

Signature :

Pièces à joindre au dossier (Ce dispositif sert à justifier l’utilisation des fonds publics qui vous ont été accordés) Pour une première demande : une demande écrite de subvention adressée à Monsieur le Maire une copie des statuts le procès-verbal de la dernière assemblée générale des adhérents, qui approuve le projet d’activité pour l’année 2015 et le budget prévisionnel pour l’année 2015 un RIB Pour un renouvellement : une demande écrite de subvention adressée à Monsieur le Maire les derniers comptes annuels et le bilan d’activités correspondant le procès- verbal de la dernière assemblée générale des adhérents, qui approuve le projet d’activité pour l’année 2015 et le budget prévisionnel pour l’année 2015 un RIB

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LES DIRIGEANTS DE L’ASSOCIATION Profession :

Président : Adresse : Téléphone :

Portable :

Email :

Profession :

Trésorier : Adresse : Téléphone :

Portable :

Email :

Profession :

Secrétaire : Adresse : Téléphone :

Portable :

Email :

Membre bureau : Adresse :

Profession :

du

Téléphone :

Portable :

Email :

Membre bureau : Adresse :

Profession :

du

Téléphone :

Portable :

Email :

Nombre d’adhérents total :

Nombre d’adhérents de Lallaing

:

Date de la dernière assemblée générale :

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FICHE D’IDENTITE Nom de l’association : (en toutes lettres)

Sigle usuel :

Adresse :

Téléphone :

Fax :

Jours et heures des permanences :

Adresse pour envoi du courrier : (si différente)

Adresse électronique :

Site web :

Date de déclaration en préfecture :

J’autorise la Ville de Lallaing à communiquer les coordonnées associatif sur le site internet de la Ville et sur tout autre support de communication présentant les associations.

Signature du Président ou du Responsable légal :

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Dossier subventions 2015  

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