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SÍNDROME SUBACROMIAL. Impingement de hombro. TRABAJO VALORACIÓN

Mª Luisa Casanoves Vallés Trabajo imágenes diagnósticas Asignatura: Valoración Curso de adaptación al grado Curso 2011/2012 Universidad de Valencia


INDICE 1.

INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................... 3 ARTICULACIÓN DEL HOMBRO ................................................................................................... 3 SÍNDROME SUBACROMIAL........................................................................................................ 4

2.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS ...................................................................................................... 5

3.

EXPLORACIÓN........................................................................................................................ 7 MOVILIDAD ACTIVA................................................................................................................... 7 MOVILIDAD RESISTIDA .............................................................................................................. 7 TEST DE JOBE ............................................................................................................................. 7 PRUEBA DE PATTE ..................................................................................................................... 8 PRUEBA DE GERBER. ................................................................................................................. 9 SIGNO DE NAPOLEÓN................................................................................................................ 9 PRUEBA DE APLEY SUPERIOR .................................................................................................. 10 PRUEBA DE APLEY INFERIOR ................................................................................................... 11 TEST DE SPEED......................................................................................................................... 11 PRUEBA DE YEGARSON ........................................................................................................... 12 SIGNO DE DAWBARN .............................................................................................................. 12 PRUEBA DE IMPINGEMENT DE NEER ...................................................................................... 13 PRUEBA DE IMPINGEMENT DE HAWKINS Y KENNEDY. ........................................................... 14 PRUEBA DE APREHENSIÓN ANTERIOR .................................................................................... 14 CAJÓN ANTERIOR Y POSTERIOR DEL HOMBRO....................................................................... 15 SIGNO DEL SURCO ................................................................................................................... 15

4.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................................... 16


1. INTRODUCCIÓN

ARTICULACIÓN DEL HOMBRO El hombro es la articulación más móvil del cuerpo y además con muy poca estabilidad. Pues esta estabilidad se la da la musculatura, por lo que una descoordinación agonista-antagonista de estos músculos estabilizadores lleva a una mala biomecánica de la articulación, lo que se traduce en patología de la articulación del hombro. A todo esto se suma el hecho de no ser una sola articulación, sino de estar formada por varias articulaciones: -

Glenohumeral: ENARTROSIS

-

Acromioclavicular: ARTRODIA

-

Esternocostoclavicular: SILLA DE MONTAR

Y dos articulaciones más consideradas “articulaciones falsas”: subdeltoidea y escapulotorácica.

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SÍNDROME SUBACROMIAL En condiciones normales ya existe poco espacio para las estructuras que se sitúan debajo del techo del hombro. Este espacio se reduce aun más cuando el tubérculo mayor se introduce debajo del techo del hombro durante la elevación de este. El musculo supraespinoso se ve especialmente afectado por esta falta de espacio. Su recorrido se encuentra limitado por la parte posterior del acromion, el ligamento coracoacromial, la articulación AC y la apófisis coracoides (salida del supraespinoso). El síndrome de impingement consiste en una alteración dolorosa de la funcionalidad del hombro, producida por el choque de los tendones rotadores en el borde anterior del techo del hombro y/o articulación AC. El manguito de los rotadores con la bolsa situada en el medio puede quedar comprimido localmente durante la elevación en el borde anterior del acromion y durante la rotación interna, en la apófisis coracoides. Según Neer podemos diferenciar el impingement primario y el impingement secundario. El primario es cuando se produce una irritación del músculo supraespinoso a causa de cambios conénitos de la forma del acromion, de osteofitos en la articulación AC y de traumatismos de la coracoides, acromion o troquíter. En el secundario se produce un estrechamiento del espacio subacromial debido a un aumento de las estructuras situadas por debajo del techo del hombro (engrosamiento del manguito de los rotadores y de la bolsa). Éste último es el conocido como síndrome subacromial.

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2. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

El tendón debe ser hipotónico. Que aparezca un aumento de la señal nos puede indicar inflamación, degeneración, desgaste en ese tendón. Si hay una rotura, se vería mucho más aumento de la señal (blanco) por la inflamación producida y una discontinuidad a parte de la distensión en todo el músculo (ya no se ve tenso, estirado).

Y en el caso del pinzamiento, impingement o síndrome subacromial, se observa la disminución del espacio subacromial e incluso un aumento de la densidad blanquecina por la inflamación de la bursa subacromial y del tendón del músculo supraespinoso, por el rozamiento.

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EJEMPLO DE SUJETO QUE PUEDE SUFRIR EL SÍNDROME SUBACROMIAL Paciente varón de 53 años. Montador de aire acondicionado. No recuerda cuando empezó a dolerle el hombro, dice que cada día le dolía un poquito más. Hasta el día que decide ir al médico que tenía un dolor insoportable al hacer abducción a partir de los 90º.

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3. EXPLORACIÓN Le realizaremos una exploración exhaustiva de las partes blandas del hombro. MOVILIDAD ACTIVA Medimos el rango articular de la articulación del hombro en nuestro paciente. FLEXIÓN 175º

EXTENSIÓN 60º

ABDUCCIÓN 160º (a los 110º porque aparece dolor) ROTACIÓN INTERNA 85º

ADUCCIÓN 45º

ROTACIÓN EXTERNA 90º

MOVILIDAD RESISTIDA FLEXIÓN: Porción larga del bíceps EXTENSIÓN: redondo mayor y deltoides ABDUCCIÓN: supraespinoso R. INTERNA: subescapular R. EXTERNA: infraespinoso

TEST DE JOBE Prueba para el músculo supraespinoso. Con el paciente en bipedestación, el codo en extensión se mantiene el brazo del paciente en abducción 90º, en flexión horizontal de 30º y en rotación interna (pulgar hacia abajo). Con la rotación interna exploramos especialmente las porciones superiores del manguito de los rotadores, es decir, el supraespinoso. El fisioterapeuta ejerce fuerza hacia abajo y el paciente debe aguantarla.

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Si la prueba produce dolor más o menos intenso y el paciente es incapaz de abducir el brazo en 90º y mantenerlo elevado contra la gravedad, se considera un “signo de brazo caído” positivo. En alteraciones del tendón largo del bíceps esta prueba puede dar falsos positivos.

PRUEBA DE PATTE Prueba para el músculo infraespinoso. El paciente con el codo flexionado y abducción de 90º y flexión de 30º de hombro (de esta forma excluimos la participación del deltoides en la rotación externa). Le pedimos al paciente que haga una rotación externa de hombro mientras le ponemos resistencia.

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La presencia de dolor podría indicar tendinitis del infraespinoso. La falta de rotación externa activa en la posición de abducción del brazo indicara una rotura clínicamente relevante del tendón del infraespinoso.

PRUEBA DE GERBER. Prueba para el músculo subescapular. El paciente hace rotación interna del hombro tocando con el dorso de su mano la espalda. Le pedimos que intente separar la mano y le ofrecemos resistencia.

En caso de rotura del tendón o de una insuficiencia del músculo subescapular, el paciente es incapaz de despegar el dorso de la mano de la espalda contra la resistencia que ofrece el fisioterapeuta. Si debido al dolor no puede adoptarse la posición de rotación interna máxima, se recomienda hacer el signo de Napoleón.

SIGNO DE NAPOLEÓN. Paciente en bipedestación. El antebrazo flexionado en el abdomen. Debe intentar presionar con la mayor fuerza posible el antebrazo contra el abdomen.

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En caso de rotura del tendón del subescapular el brazo se dirige hacia dorsal, no puede hacer la rotación interna.

PRUEBA DE APLEY SUPERIOR Abducción y rotación externa. Intentar tocarse el borde media de la escápula contralateral. El dolor o la limitación indican afección del manguito de los rotadores (probablemente del supraespinoso)

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PRUEBA DE APLEY INFERIOR Aducción y rotación interna. Intentar tocarse el ángulo inferior de la escápula contralateral. Puede indicar afectación del subescapular.

TEST DE SPEED Para descartar patología en la porción larga del bíceps Paciente con el antebrazo supinado, codo en extensión y abducción de 90º y flexión de 30º de hombro. El fisioterapeuta ejerce una presión hacia el suele y el paciente debe soportarla. Si aparece dolor indica trastorno en el tendón largo del bíceps.

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PRUEBA DE YEGARSON Determinación funcional del tendón de la porción larga del bíceps. El paciente con el brazo pegado al cuerpo y codo flexionado 90º. El fisio apoya una mano sobre el hombro y palpa la corredera bicipital, con la otra sujeta la mano del paciente para resistirle la supinación del antebrazo. Con esto producimos una tensión aislada del tendón largo del bíceps. Si aparece dolor puede indicar alteración de la porción larga del bíceps, de su vaina o del ligamento transverso de la corredera bicipital.

SIGNO DE DAWBARN Proporciona indicios de bursitis subacromial. Realizamos un abducción pasiva de 90º mientras que con la otra mano palpa el espacio subacromial, ejerciendo cierta presión. Un dolor subacromial que cede con la abducción indica bursitis. Con la abducción el músculo deltoides se coloca sobre el borde de la bolsa subacromial, lo que alivia el dolor.

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Le hacemos los test para el impingement, ya que es nuestra sospecha principal. PRUEBA DE IMPINGEMENT DE NEER El fisio fija la escápula con una mano, mientras que, con la otra, levanta bruscamente el brazo del paciente en dirección ventral medial a nivel de la aducción o de la escápula por encima de la horizontal. En caso de síndrome de impingement positivo, se produce un dolor agudo durante el movimiento, debido a un estrechamiento subacromial o bien al impacto de la zona alterada con el borde anteroinferior del acromion.

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PRUEBA DE IMPINGEMENT DE HAWKINS Y KENNEDY. El fisio mantiene fija la escápula con una mano, mientras que, con la otra efectúa una aducción del brazo que se encuentra en anteversión de 90º y en rotación interna (moviéndolo hacia el lado opuesto). En caso de síndrome de impingement positivo se aprecia un dolor agudo durante el movimiento, causado por impacto o enclavamiento del tendón del músculo supraespinoso por debajo o contra el ligamento coracoacromial.

Aunque no es el caso, también es importante testar la inestabilidad de hombro, causa muchas veces del dolor en esta articulación. PRUEBA DE APREHENSIÓN ANTERIOR El paciente sentado; el fisio efectúa abducción pasiva de hombro con el codo flexionado. Después realiza una rotación externa máxima. La mano que guía la cabeza del hombro empuja en dirección anteroinferior. La manifestación de dolor en la región anterior del hombro junto con una contracción refleja de la musculatura indica un síndrome de inestabilidad anterior. Mediante esta contracción de la musculatura el paciente intenta evitar una posible subluxación o luxación de la cabeza humeral.

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CAJÓN ANTERIOR Y POSTERIOR DEL HOMBRO. Con el paciente en sedestación; el fisio con una mano fija clavícula y borde superior de la escápula. Con la otra mano en la cabeza humeral realiza deslizamiento anteroposteriores. La capacidad de desplazar claramente la cabeza humeral hacia delante o hacia detrás (con o sin dolor) indica inestabilidad.

SIGNO DEL SURCO El fisio estabiliza el hombro no afectado. Con la otra mano tracciona del brazo afectado desde la flexura del codo. La inestabilidad con descenso de la cabeza humeral muestra un hundimiento en la piel (signo del surco).

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4. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS -

Buckup K. Pruebas clínicas para patología ósea, articular y muscular. Ed El Sevier. Barcelona, 2007.

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Hoppenfield S. Exploración física de la columna vertebral y las extremidades. Ed El Manual Moderno. México, 1979.

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Stoller D. Los 100 diagnósticos principales del sistema musculoesquelético. Ed El Sevier. Madrid, 2004.

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Diagnóstico Impingement Hombro