Page 1

ПАРОДОНТОЛОГИЯ

ISSN 1683! 3759

рецензируемый научно!практический ежеквартальный журнал для стоматологов

Основан в 1996 году

№ 1 (38) 2006

Электронная версия журнала «Пародонтология»: www.parodont.ru

УЧРЕДИТЕЛЬ: Городской пародонтологический центр «ПАКС», Санкт!Петербург Кафедра терапевтической стоматологии Санкт!Петербургского Государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ: Ãëàâíûé ðåäàêòîð: Л.Ю. Орехова — др мед. наук, проф., зав. кафедрой терапевтической стоматологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Çàì. ãëàâíîãî ðåäàêòîðà: А.В. Акулович — асс. каф. тер. стоматологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Îòâåòñòâåííûé ñåêðåòàðü: Т.В. Кудрявцева — др мед. наук, проф. каф. терапевтической стоматологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Ðåäàêöèîííûé ñîâåò: И.В. Безрукова — др мед. наук, проф., зав. отделением кариесологии и эндодонтии ФГУ «ЦНИИС Росздрава» Г.Ф. Белоклицкая — др мед. наук, проф., зав. кафедрой терапевтической стоматологии Киевской МАПО им. П. Шупика, ÷ëåí ìåæäóíàðîäíîé ðåäêîëëåãèè А.П. Бобров — др мед. наук, проф., зав. каф. пропедевтики стом. заболеваний СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова А.И. Грудянов — др мед. наук, проф., зав. отделением пародонтологии ФГУ «ЦНИИС Росздрава» Л.Н. Дедова — др мед. наук, проф., зав. 3й каф. терапевтической стоматологии Белорусского ГМУ, ÷ëåí ìåæäóíàðîäíîé ðåäêîëëåãèè Д.М. Нейзберг — к.м.н., асс. каф. терапевтической стоматологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Л.Н. Максимовская — др мед. наук, проф., зав. кафедрой стоматологии общей практики МГМСУ С.Б. Улитовский — др мед. наук, проф. каф. тер. стоматологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Л.М. Цепов — др мед. наук, проф., зав. каф. терапевтической стоматологии Смоленской ГМА Dragoslav Djukanovic — D.D.S., M.Sc., Ph. D., Белградский университет, Сербия и Черногория, ÷ëåí ìåæäóíàðîäíîé ðåäêîëëåãèè Ñòàòüè, ïóáëèêóåìûå â æóðíàëå «Ïàðîäîíòîëîãèÿ», ïðîõîäÿò ðåöåíçèðîâàíèå. Âñå ìíåíèÿ è âçãëÿäû ïðèíàäëåæàò àâòîðàì. Ðåäàêöèÿ íå íåñåò îòâåòñòâåííîñòè çà äîñòîâåðíîñòü èíôîðìàöèè, îïóáëèêîâàííîé â ðåêëàìå. Âñå ðåêëàìèðóåìûå òîâàðû è óñëóãè èìåþò íåîáõîäèìûå ëèöåíçèè è ñåðòèôèêàòû. Издание зарегистрировано в Государственном комитете Российской Феде рации по печати. Регистрационный номер: 016390 от 22 июля 1997 года.

© 2006, «ПАРОДОНТОЛОГИЯ», © 2006, «ПОЛИ МЕДИА ПРЕСС» Âñå ïðàâà àâòîðîâ îõðàíÿþòñÿ. Ïåðåïå÷àòêà ìàòåðèàëîâ áåç ðàçðåøåíèÿ èçäàòåëÿ íå äîïóñêàåòñÿ. Îòâåòñòâåííîñòü çà òî÷íîñòü ïðèâåäåííûõ ôàêòîâ, ñòàòèñòè÷åñêèõ äàííûõ è ïðî÷èõ ñâåäåíèé íåñóò àâòîðû îïóáëèêîâàííûõ ìàòåðèàëîâ. Установочный тираж: 2000 экз. Цена договорная.

РЕДАКЦИЯ: ООО «Поли Медиа Пресс» 117587, г. Москва, а/я 123, тел.: (495) 9690725, тел./факс: (495) 3191389, email: dentoday@orc.ru 197022, г. СанктПетербург, а/я 396, тел.: (812) 2349877, тел/факс: (812) 7401533, email: dentoday@sp.ru Главный редактор — Андрей Акулович; dentoday@sp.ru

Верстка — Елена Животова

Генеральный директор — Наталья Адинцова; dentoday@orc.ru

Менеджеры по рекламе — Виктор Позднеев, Юлия Блохина

Коммерческий директор — Григорий Адинцов

Обозреватель — Галина Масис; masis@umail.ru

Обложка — Анна Сорокина

Распространение — Сергей Солонин; dentoday@orc.ru

Èçäàòåëüñòâî «Ïîëè Ìåäèà Ïðåññ». Ëèöåíçèÿ íà èçäàòåëüñêóþ äåÿòåëüíîñòü: êîä 221, ñåðèÿ ÈÄ ¹ 02518, äàòà ðåãèñòðàöèè ëèöåíçèè 03.08.2000. Âûäàíà Ìèíèñòåðñòâîì ÐÔ ïî äåëàì ïå÷àòè, òåëåðàäèîâåùàíèÿ è ñðåäñòâ ìàññîâûõ êîììóíèêàöèé.


СОДЕРЖАНИЕ Îñîáåííîñòè ñòðóêòóðû è ñîñòàâà òâåðäûõ òêàíåé çóáîâ è çóáíûõ êàìíåé ïðè ãåíåðàëèçîâàííîì ïàðîäîíòèòå

Íåìåäëåííàÿ èìïëàíòàöèÿ. Îïûò ïðèìåíåíèÿ è ñðàâíèòåëüíàÿ ýôôåêòèâíîñòü

À.Â. Öèìáàëèñòîâ, Î.Ë. Ïèõóð,Î.Â. Ôðàíê-Êàìåíåöêàÿ, Þ.Â. Ïëîòêèíà, Ð.À. Ñàäèêîâ, Î.À. Ãîëîâàíîâà, Ë.Â. Áåëüñêàÿ ........................................................... 3

À.Ë. Äàâèäÿí ....................................................... ....62

Âëèÿíèå ÔÈÌÌ è ÒÈÌÏ-3 ãåííîãî ïîëèìîðôèçìà íà ðàçâèòèå ïàðîäîíòèòà Â.À. Ïî÷òàðåíêî, Î.Î. ßíóøåâè÷, Ê. Ïðèîð ................ 8

Íîâûé ñïîñîá îöåíêè èíäèâèäóàëüíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ðîòîâîé ìèêðîôëîðû ê ïðîòèâîìèêðîáíûì ñðåäñòâàì

Õèðóðãè÷åñêèå ìåòîäû ðåàáèëèòàöèè ïàöèåíòîâ ñ âûðàæåííîé êîñòíîé àòðîôèåé âåðõíåé è íèæíåé ÷åëþñòåé À.À. Êóëàêîâ, Ì.À. Àìõàäîâà, Â.Ì. Êîðîëåâ, Àë.À. Êóëàêîâ ...................................................... ....67

Êëèíè÷åñêèé îïûò ïðèìåíåíèÿ äèîäíîãî ëàçåðíîãî àïïàðàòà «Ëàìè-Ñ» Í. Àááàñ

..............................................................71

Þ.Ì. Ìàêñèìîâñêèé, Â.À. Áàãäàñàðÿí .....................14

Èññëåäîâàíèå ôóíêöèîíàëüíûõ âîçìîæíîñòåé îïîðíî-óäåðæèâàþùåãî àïïàðàòà çóáîâ Ê.À. Ìîðîçîâ, Â.Þ. Êàáàíîâ, Ñ.Ë. Êîðîëåâ .............. 18

Ñîâðåìåííûå âîçìîæíîñòè êîððåêöèè «äåñíåâîé óëûáêè» À.Ð. Àíäðåèùåâ .................................................... .26

Àíàëèç çíà÷åíèÿ äåñíåâîãî ôåíîòèïà ïðè âûáîðå õèðóðãè÷åñêîãî ìåòîäà çàêðûòèÿ ðåöåññèè äåñíû Å.Â. Æäàíîâ, À.Þ. Ôåâðàëåâà ........................ .........33

Îá îñîáåííîñòÿõ áèîìåõàíèêè íèæíåé ÷åëþñòè â ïðîöåññå æåâàíèÿ À.Í. ×óéêî...... ......................................................... 40

Ñîñòîÿíèå ãèãèåíû ïîëîñòè ðòà è çàáîëåâàíèÿ ïàðîäîíòà ó áîëüíûõ ñ íåïåðåíîñèìîñòüþ ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ êîíñòðóêöèîííûõ ìàòåðèàëîâ è ïðîòåçíûõ êîíñòðóêöèé Å.Ñ. Ìèõàéëîâà ................................................... ....49

Ñîâðåìåííûå àñïåêòû ïðîáëåìû ãàëèòîçà Í.Ã. Äìèòðèåâà, Í.À. Ðàéíîâ, Ò.Â. Çþçèíà, Ë.Â. Áîðè÷åâñêàÿ ................................................ ....55

2

ПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006


ОБЗОР Особенности структуры и состава твердых тканей зубов и зубных камней при генерализованном пародонтите À.Â. ÖÈÌÁÀËÈÑÒÎÂ*, ä.ì.í., ïðîô., çàâ. êàôåäðîé, Î.Ë. ÏÈÕÓÐ*, ê.ì.í, Î.Â. ÔÐÀÍÊ-ÊÀÌÅÍÅÖÊÀß**, ä.ãåîë-ìèí.í., ïðîô., Þ.Â. ÏËÎÒÊÈÍÀ***, ñò. íàó÷. ñîòð., Ð.À. ÑÀÄÈÊÎÂ, ê.ì.í., Î.À. ÃÎËÎÂÀÍÎÂÀ****, ê.õ.í., äîö., Ë.Â. ÁÅËÜÑÊÀß****, àñï. *Êàôåäðà îðòîïåäè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè, Ñàíêò-Ïåòåðáóðãñêàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ ïîñëåäèïëîìíîãî îáðàçîâàíèÿ **Êàôåäðà êðèñòàëëîãðàôèè, Ñàíêò-Ïåòåðáóðãñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé óíèâåðñèòåò ***ÍÈÈ ãåîëîãèè è ãåîõðîíîëîãèè äîêåìáðèÿ ÐÀÍ, ã. Ñàíêò-Ïåòåðáóðã ****Êàôåäðà íåîðãàíè÷åñêîé õèìèè, Îìñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé óíèâåðñèòåò

Singularities of structure and composition of teeth hard tissues аnd dental calculus at a generalized periodontitis A.V. TSIMBALISTOV, O.L. PIHUR, O.V. FRANK-KAMENETSKAYA, Yu.V. PLOTKINA, R.A. SADIKOV, O.A. GOLOVANOVA, L.V. BELSKAYA

Ðåçþìå  ñòàòüå ïðåäñòàâëåíû ðåçóëüòàòû óãëóáëåííîãî èçó÷åíèÿ âëèÿíèÿ çàáîëåâàíèé ïàðîäîíòà íà óëüòðàñòðóêòóðíûå èçìåíåíèÿ â òâåðäûõ òêàíÿõ çóáà ìåòîäàìè ðàñòðîâîé ýëåêòðîííîé ìèêðîñêîïèè, ðåíòãåíîãðàôèè ïîëèêðèñòàëëîâ, ðåíòãåíîñïåêòðàëüíîãî ìèêðîçîíäîâîãî àíàëèçà, àòîìíî-àáñîðáöèîííîé ñïåêòðîñêîïèè, ðåíòãåíîâñêîé ôëóîðåñöåíöèè, ÈÊ-ñïåêòðîñêîïèè. Âûÿâëåííûå íàðóøåíèÿ ìèíåðàëèçàöèè äåíòèíà çàñòàâëÿþò çàäóìàòüñÿ î íåîáõîäèìîñòè äåïóëüïèðîâàíèÿ çóáîâ êàê ìåðû, ïîçâîëÿþùåé èñêëþ÷èòü ïðîãðåññèðîâàíèå ïðîöåññîâ äåìèíåðàëèçàöèè ïëàùåâîãî è ãèïåðìèíåðàëèçàöèè îêîëîïóëüïàðíîãî äåíòèíà. Êëþ÷åâûå ñëîâà: çàáîëåâàíèÿ ïàðîäîíòà, òâåðäûå òêàíè çóáà, íàðóøåíèå ìèíåðàëèçàöèè çóáà. Abstract In article the outcomes of the profound study of similar modifications by periodontal diseases negative influence to teeth hard tissues methods of a raster submicroscopy, X-radiography of polycrystals, radiology spectral analysis, atomic absorption spectroscopy, x-ray fluorescence, IR-spectroscopy are submitted. The detected violations of a mineralization of a dentine force to reflect on necessity endodontic treatment as measures permitting to exclude progress of processes a demineralizations coat layers and hypomineralized parapulpar dentine. Key words: periodontal diseases, hard tissues of a tooth, violation of a tooth mineralization.

Î

ñóùåñòâëåíèå ýôôåêòèâíûõ ðåàáèëèòàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé, íàïðàâëåííûõ íà âîññòàíîâëåíèå ôóíêöèè ïîðàæåííûõ îðãàíîâ, äîëæíî áàçèðîâàòüñÿ íà ïðåäñòàâëåíèè î õàðàêòåðå ìîðôîëîãè÷åñêèõ è ôóíêöèîíàëüíûõ èçìåíåíèé, ñîïðîâîæäàþùèõ ðàçâèòèå ðàçëè÷íûõ çàáîëåâàíèé [1].  òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 20-30 ëåò â ñâÿçè ñî çíà÷èòåëüíûì ïðîãðåññîì ìåòîäîâ àíàëèçà ïðîöåññîâ æèçíåäåÿòåëüíîñòè (áèîПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006

õèìè÷åñêèõ, èììóíîëîãè÷åñêèõ, ãèñòîëîãè÷åñêèõ ýëåêòðîííî-ìèêðîñêîïè÷åñêèõ è äð.) ó÷åíèå î êîìïåíñàòîðíî-ïðèñïîñîáèòåëüíûõ ðåàêöèÿõ îðãàíèçìà ñòàëî ñóùåñòâåííî ìåíÿòüñÿ, íàïîëíÿÿñü ìîðôîëîãè÷åñêèì ñîäåðæàíèåì è óòðà÷èâàÿ ñëîæèâøèéñÿ îäíîñòîðîííå ôóíêöèîíàëüíûé õàðàêòåð, ÷òî ÿâèëîñü âàæíûì âêëàäîì â òåîðèþ àäàïòàöèè îðãàíèçìà ê ìåíÿþùèìñÿ óñëîâèÿì îêðóæàþùåé ñðåäû. 3


ОБЗОР Èìåþùèåñÿ ëèòåðàòóðíûå äàííûå î õàðàêòåðå èçìåíåíèé òâåðäûõ òêàíåé çóáîâ ïðè ãåíåðàëèçîâàííîì ïàðîäîíòèòå êðàéíå ñêóäíû [2].  áîëüøèíñòâå ðàáîò, ïîñâÿùåííûõ ýòîìó çàáîëåâàíèþ, îñíîâíîå âíèìàíèå óäåëÿåòñÿ èçó÷åíèþ îêðóæàþùèõ çóá ìÿãêèõ òêàíåé [3, 4]. Óëüòðàñòðóêòóðíûå èçìåíåíèÿ òâåðäûõ òêàíåé çóáîâ ïðè ãåíåðàëèçîâàííîì ïàðîäîíòèòå ïðàêòè÷åñêè íå èçó÷åíû. Ðÿä àâòîðîâ îòìå÷àþò ïîâûøåíèå ìèêðîòâåðäîñòè ýìàëè ïðè ïðîãðåññèðîâàíèè ýòîãî çàáîëåâàíèÿ [5].  ïîñëåäíåå âðåìÿ ïîÿâèëîñü ìíîãî ðàáîò, ïîñâÿùåííûõ èçó÷åíèþ ìîðôîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé â ïóëüïå çóáà ïðè çàáîëåâàíèÿõ ïàðîäîíòà [6, 7, 8, 9]. Óñòàíîâëåíî, ÷òî â òåðìèíàëüíîé ñòàäèè ðàçâèòèÿ ýòèõ çàáîëåâàíèé ïðîèñõîäèò ìàññîâàÿ ãèáåëü êëåòî÷íûõ ýëåìåíòîâ ïóëüïû è îòðîñòêîâ îäîíòîáëàñòîâ. Ïîäîáíûå èçìåíåíèÿ íåìèíóåìî íàðóøàþò òðàíñïîðòíûå ïðîöåññû â îäîíòîáëàñòàõ, ÷òî ïðèâîäèò ê íàðóøåíèþ ìèíåðàëèçàöèè äåíòèíà. Ñëåäñòâèåì ýòîãî ÿâëÿåòñÿ íåêðîç ïóëüïû, êîòîðûé, ïî ìíåíèþ áîëüøèíñòâà àâòîðîâ, ÷àñòî ïðîòåêàåò àñåïòè÷åñêè. Èçâåñòíî, ÷òî ïðè ãåíåðàëèçîâàííîì ïàðîäîíòèòå òÿæåëîé ñòåïåíè â êîðíåâîé êàíàë çóáà ìîãóò ïðîíèêàòü ìèêðîîðãàíèçìû, ñïîñîáíûå ñîõðàíÿòüñÿ òàì íåçàâèñèìî îò ïðîâåäåííîé àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè [10]. Ïðàêòè÷åñêè âñåìè èññëåäîâàòåëÿìè ïîä÷åðêèâàåòñÿ, ÷òî ïðè çàáîëåâàíèÿõ ïàðîäîíòà ïðîèñõîäèò îòëîæåíèå íàä- è ïîääåñíåâîãî çóáíîãî êàìíÿ [11]. Äàííûå, äàþùèå ïðåäñòàâëåíèå î ñîñòàâå çóáíûõ êàìíåé è ìåõàíèçìàõ èõ îáðàçîâàíèÿ, òàêæå íåìíîãî÷èñëåííû [12, 13, 14].  íàñòîÿùåé ðàáîòå îáñóæäàþòñÿ ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ ìîðôîëîãè÷åñêîé ñòðóêòóðû, õèìè÷åñêîãî è âåùåñòâåííîãî ñîñòàâà òâåðäûõ òêàíåé çóáîâ è çóáíûõ îòëîæåíèé ïðè ãåíåðàëèçîâàííîì ïàðîäîíòèòå, ÷òî ÿâëÿåòñÿ òåîðåòè÷åñêîé îñíîâîé äëÿ ðàçðàáîòêè ìåð ïîâûøåíèÿ ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ ïàðîäîíòîëîãè÷åñêèõ áîëüíûõ. ÎÁÚÅÊÒÛ È ÌÅÒÎÄÛ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß Â êà÷åñòâå ìàòåðèàëà èññëåäîâàíèÿ èñïîëüçîâàíû çóáû ïàöèåíòîâ îáîåãî ïîëà â âîçðàñòå 35-65 ëåò (75 îáðàçöîâ), óäàëåííûå ïî ìåäèöèíñêèì ïîêàçàíèÿì (III ñòåïåíü ïîäâèæíîñòè è îáîñòðåíèå ïàðîäîíòèòà), è çóáíûå êàìíè áîëüíûõ ãåíåðàëèçîâàííûì ïàðîäîíòèòîì (85 îáðàçöîâ). Èçó÷åíèå ìîðôîëîãè÷åñêîé ñòðóêòóðû òâåðäûõ òêàíåé çóáîâ è çóáíûõ êàìíåé ïðîâîäèëè ìåòîäîì ðàñòðîâîé ýëåêòðîííîé ìèêðîñêîïèè (ÐÝÌ). Äëÿ îöåíêè ôàçîâîãî ñîñòàâà îáðàçöîâ è ñòåïåíè èõ êðèñòàëëè÷íîñòè èñïîëüçîâàëè ìåòîäû ðåíòãåíîãðàôèè ïîëèêðèñòàëëîâ. Èõ õèìè÷åñêèé ñîñòàâ îïðåäåëÿëè ìåòîäàìè ðåíòãåíîñïåêòðàëüíîãî ìèêðîçîíäîâîãî àíàëèçà (ÐÌÀ), àòîìíî-àáñîðáöèîííîé ñïåêòðîñêîïèè, ðåíòãåíîâñêîé ôëóîðåñöåíöèè. Äàííûå î íàëè÷èè ðàçíûõ òèïîâ âîäû â èññëåäóåìûõ òâåðäûõ òêàíÿõ, à òàêæå î ïðèñóòñòâèè ÎÍ-ãðóïï è ÑÎ3-èîíîâ â ñòðóêòóðå ãèäðîêñèëàïàòèòîâ ïîëó÷àëè ìåòîäîì ÈÊ-ñïåêòðîñêîïèè. 4

ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ È ÈÕ ÎÁÑÓÆÄÅÍÈÅ Â ðåçóëüòàòå èññëåäîâàíèÿ ìåòîäîì ÐÝÌ ïîâåðõíîñòè òâåðäûõ òêàíåé çóáîâ â îáëàñòè æåâàòåëüíîé ïîâåðõíîñòè (ðåæóùåãî êðàÿ), ýêâàòîðà è â çîíå ýìàëåâî-öåìåíòíîé ãðàíèöû çíà÷èòåëüíûõ èçìåíåíèé íà ïîâåðõíîñòè ýìàëè ïî ñðàâíåíèþ ñ èíòàêòíûìè çóáàìè íå îáíàðóæåíî. Íà îòäåëüíûõ îáðàçöàõ â îáëàñòè æåâàòåëüíîé ïîâåðõíîñòè âñòðå÷àþòñÿ ôàñåòêè ñòåðòîñòè, íà êîòîðûõ âèäíû ñëåäû ïîâðåæäåíèé ìåõàíè÷åñêîãî ïðîèñõîæäåíèÿ â âèäå ìåëêèõ ñêîëîâ, öàðàïèí è ò.ä. (ðèñ. 1). Ïîâåðõíîñòü çóáà â îáëàñòè ýêâàòîðà âûãëÿäèò ÷èñòîé è äîñòàòî÷íî ðîâíîé äàæå ïðè çíà÷èòåëüíîì óâåëè÷åíèè (õ 700-2000) (ðèñ. 2). Ýìàëåâûå ïðèçìû íå îïðåäåëÿþòñÿ.  áîëüøèíñòâå íàáëþäåíèé ïðè ãåíåðàëèçîâàííîì ïàðîäîíòèòå ïî ìåðå ïðèáëèæåíèÿ ê àíàòîìè÷åñêîé øåéêå çóáà íà ïîâåðõíîñòè ýìàëè îáíàðóæèâàþòñÿ çóáíûå êàìíè (ðèñ. 3 à, á). Îíè ðàäèàëüíî îïîÿñûâàþò çóá â îáëàñòè øåéêè è êîðíÿ, ïðèêðåïëÿÿñü êàê ê ýìàëè, òàê è ê öåìåíòó. Çóáíûå îòëîæåíèÿ èìåþò ðûõëóþ è ïîðèñòóþ ñòðóêòóðó. Êðîìå íèõ, íà ïîâåðõíîñòè ýìàëè â ðÿäå íàáëþäåíèé ïðåèìóùåñòâåííî ñ ÿçû÷íîé (íåáíîé) ñòîðîíû ïîâåðõíîñòè êîðîíîê îïðåäåëÿåòñÿ çóáíîé íàëåò (ðèñ. 4). Èññëåäîâàíèå ýìàëåâî-öåìåíòíîé ãðàíèöû íå âûÿâèëî çíà÷èòåëüíûõ èçìåíåíèé â ýòîé îáëàñòè. Ãðàíèöà ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ïëàâíûé ïåðåõîä îò ýìàëè ê öåìåíòó áåç ïðèçíàêîâ äåñòðóêöèè ýìàëè èëè äåíòèíà (ðèñ. 5). Èñïîëüçîâàíèå ìåòîäà ÐÌÀ ïîçâîëèëî îïðåäåëèòü óðîâåíü ìèíåðàëèçàöèè ýìàëè è äåíòèíà çóáîâ ïðè ãåíåðàëèçîâàííîì ïàðîäîíòèòå.  ïîâåðõíîñòíîì ñëîå ýìàëè ñðåäíèå çíà÷åíèÿ ìèíåðàëèçàöèè â îáëàñòè æåâàòåëüíîé ïîâåðõíîñòè èëè ðåæóùåãî êðàÿ ñîñòàâëÿþò 93,03±0,26 ìàñ.%, â ïðèøåå÷íîé îáëàñòè – 93,46±0,42 ìàñ.%; â ïîäëåæàùåì ñëîå ýìàëè – 90,70±0,51 ìàñ.% è 89,93±0,99 ìàñ.%, ñîîòâåòñòâåííî. Òàêèì îáðàçîì, ïîâåðõíîñòíûé ñëîé ýìàëè áîëåå ìèíåðàëèçîâàí, ÷åì ïîäëåæàùèé. Äîñòîâåðíîãî èçìåíåíèÿ óðîâíÿ ìèíåðàëèçàöèè ïîâåðõíîñòíîãî è ïîäëåæàùåãî ñëîåâ ýìàëè íå ïðîèñõîäèò. Èññëåäîâàíèå óðîâíÿ ìèíåðàëèçàöèè äåíòèíà (ðèñ. 6) ïîêàçûâàåò, ÷òî ïðè ãåíåðàëèçîâàííîì ïàðîäîíòèòå ïðîèñõîäèò ñíèæåíèå ìèíåðàëèçàöèè ïëàùåâîãî äåíòèíà îòíîñèòåëüíî îêîëîïóëüïàðíîãî, êîòîðîå íàèáîëåå âûðàæåíî ñî ñòîðîíû æåâàòåëüíîé ïîâåðõíîñòè èëè ðåæóùåãî êðàÿ (65,82±0,56 è 70,21±0,46 ìàñ.%, ñîîòâåòñòâåííî).  îáëàñòè ýêâàòîðà çóáà óðîâåíü ìèíåðàëèçàöèè îêîëîïóëüïàðíîãî äåíòèíà íåñêîëüêî ñíèæàåòñÿ (66,48±0,64 è 67,69±0,39 ìàñ.%, ñîîòâåòñòâåííî), à â ïðèøåå÷íîé îáëàñòè ýòè ïîêàçàòåëè ïðàêòè÷åñêè ñðàâíèâàþòñÿ (68,61±0,49 è 68,43±0,71 ìàñ.%, ñîîòâåòñòâåííî).  ïðîöåññå ðàçâèòèÿ ãåíåðàëèçîâàííîãî ïàðîäîíòèòà âûÿâëåííûå èçìåíåíèÿ ìîãóò âîçíèêàòü â ðåçóëüòàòå ðåàêòèâíûõ ïðîöåññîâ â ïóëüïå çóáà, ÷òî ïðèâîäèò ê íàðóøåíèþ òðîôèêè äåíòèíà è èçìåíÿåò óðîâåíü åãî ìèíåðàëèçàöèè. Ïðè ýòîì â ïåðâóþ î÷åðåäü ñòðàäàåò ïëàùåâîé äåíòèí, êîòîðûé èìååò ìåíüøåå êîëè÷åñòâî äåíòèííûõ òðóáî÷åê, ÷åì îêîëîïóëüïàðíûé [15, 16]. ПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006


ОБЗОР

à Ðèñ. 1.

Ïîâåðõíîñòíûå ïîâðåæäåíèÿ ýìàëè (õ500)

Ðèñ. 2.

Ïîâåðõíîñòü ýìàëè â îáëàñòè ýêâàòîðà çóáà ïðè ãåíåðàëèçîâàííîì ïàðîäîíòèòå (õ700)

á Ðèñ. 3.

Çóáíûå êàìíè ïðè ãåíåðàëèçîâàííîì ïàðîäîíòèòå: à – õ150; á – õ700 Ðèñ. 4.

Çóáíîé íàëåò íà ýìàëè ñ ÿçû÷íîé ñòîðîíû çóáîâ (õ150)

Ñðåäíåå ñîäåðæàíèå êàëüöèÿ â ýìàëè èçó÷åííûõ çóáîâ ñîñòàâëÿåò 36,26, ôîñôîðà – 17,17, íàòðèÿ – 0,79, ìàãíèÿ – 0,24, õëîðà – 0,31, ôòîðà – 0,21, ñåðû – 0,11 ìàñ.%. Âåëè÷èíà êîýôôèöèåíòà Ñà/Ð, ÿâëÿþùåãîñÿ êðèòåðèåì êàðèåñðåçèñòåíòíîñòè òâåðäûõ òêàíåé çóáîâ, âàðüèðóåò îò 1,61 äî 1,63.  äåíòèíå ñðåäíåå ñîäåðæàíèå êàëüöèÿ – 27,43, ôîñôîðà – 13,31, ìàãíèÿ – 0,83, íàòðèÿ – 0,65, õëîðà – 0,05, ôòîðà – 0,01, ñåðû – 0,12 ìàñ.%. Ñðåäíåå çíà÷åíèå Ñà/Ð-êîýôôèöèåíòà â äåíòèíå ñîñòàâëÿåò 1,59. Ìåòîäîì àòîìíî-àáñîðáöèîííîé ñïåêòðîñêîïèè â ýìàëè èçó÷åííûõ çóáîâ îáíàðóæåíû ìèêðîïðèìåñè ñëåäóþùèõ õèìè÷åñêèõ ýëåìåíòîâ: Zn, Sr, K, Fe, Ti, Cu, Ni, Al, W, Co, Cr, Mn, Pb, Zr, Ba, Sn, Mo, Ga, Be, Rb, Nb, Ag, Cd, Y, In, Sb, I, Cs, ðåäêîçåìåëüíûå ýëåìåíòû îò La äî Ho. Ñîäåðæàíèå öèíêà âàðüèðóåò îò 18 äî 30 10-3 ìàñ.%, ñòðîíöèÿ îò 4,6 äî 8,3 10-3 ìàñ.%, êàëèÿ îò 2,7 äî 3,1 10-3 ìàñ.%, æåëåçà îò 8,4 äî 9,1 10-3 ìàñ.%, òèòàíà îò 1,3 äî 3,2 10-3 ìàñ.%, ìåäè îò 0,8 äî 1,9 10-3 ìàñ.%, íèêåëÿ îò 0,1 äî 1,3 10-3 ìàñ.%, âîëüôðàìà îò 0,9 äî 6,1 10-3 ìàñ.%, êîáàëüòà îò 0,1 äî 5,3 10-3 ìàñ.%, õðîìà îò 0,2 äî 1,5 10-3 ìàñ.%, ìàðãàíöà îò 2 äî 3 10-4 ìàñ.%, ñâèíöà îò 2 äî 5 10-4 ìàñ.%, áàðèÿ îò 3 äî 5 10-4 ìàñ.%, îëîâà îò 0,6 äî 3,3 10-4 ìàñ.%, ìîëèáäåíà îò 0,2 äî 1,7 10-4 ìàñ.%, áåðèëëèÿ îò 0,3 äî 0,4 10-5 ìàñ.%.  ðÿäå îáðàçöîâ ýìàëè îáíàðóæåíî çíà÷èìîå ñîäåðæàíèå ðåäêîçåìåëüíûõ ýëåìåíòîâ îò La äî Ho (ñóììàðíîå ñîäåðæàíèå ~34 10-5 ìàñ.%). Êðîìå òîãî, îòìå÷åíû ñëó÷àè çíà÷èòåëüíîãî íàêîïëåíèÿ â ýìàëè çóáîâ öåëîãî ñïåêòðà õèìè÷åñêèõ ýëåПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006

Ðèñ. 5.

Ýìàëåâî-öåìåíòíàÿ ãðàíèöà ïðè ãåíåðàëèçîâàííîì ïàðîäîíòèòå

ìåíòîâ (Fe, Cu, Ni, W, Co, Cr, Mn, Ba, Mo), íåáëàãîïðèÿòíî âëèÿþùèõ íà çäîðîâüå, ÷òî ìîæåò áûòü ñâÿçàíî ñ ïðîôåññèîíàëüíîé äåÿòåëüíîñòüþ ïàöèåíòà.  ïðîàíàëèçèðîâàííûõ îáðàçöàõ çóáíûõ êàìíåé ìåòîäîì ðåíòãåíîâñêîé ôëþîðåñöåíöèè îáíàðóæåíî 14 ìèêðîýëåìåíòîâ (Ti, V, Mn, Fe, Ni, Cu, Zn, Br, Rb, Zr, Ag, Sn, I, Ba), ñîäåðæàíèå êîòîðûõ âàðüèðóåò îò 10-4 äî 10-2 ìàñ.%. Ìåòîäîì ðåíòãåíîôàçîâîãî àíàëèçà óñòàíîâëåíî, ÷òî ìèíåðàëüíàÿ êîìïîíåíòà òâåðäûõ òêàíåé çóáîâ ïðåäñòàâëåíà îñíîâíûì îðòîôîñôàòîì êàëüöèÿ (ãèäðîêñèëàïàòèòîì). Ìèíåðàëüíàÿ ñîñòàâëÿþùàÿ áîëüøèíñòâà çóáíûõ êàìíåé òàêæå ïðåäñòàâëåíà ãèäðîêñèëàïàòèòîì. Òîëüêî â òðåõ îáðàçöàõ âìåñòå ñ ýòèì ìèíåðàëîì â ïîä÷èíåííîì êîëè÷åñòâå (5-10%) ïðèñóòñòâóåò äèãèäðàò ãèäðîôîñôàò êàëüöèÿ (áðóøèò). Íà ðåíòãåíîãðàììàõ äâóõ îáðàçöîâ íàáëþäàåòñÿ ñóùåñòâåííîå ïîâûøåíèå ôîíà â ìàëîóãëîâîé îáëàñòè, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î ïðèñóòñòâèè ðåíòãåíîàìîðôíîé ôàçû. Ðåçóëüòàòû ðåíòãåíîãðàôè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé ïîêàçàëè, ÷òî àïàòèòû ýìàëè îêðèñòàëëèçîâàíû çíà÷èòåëüíî ëó÷øå, ÷åì àïàòèòû äåíòèíà, ÷òî ïðîÿâëÿåòñÿ íà ðåíòãåíîãðàììàõ ïî ñíèæåíèþ èíòåíñèâíîñòè è óâåëè÷åíèþ ïîëóøèðèíû äèôðàêöèîííûõ îòðàæåíèé. Àïàòèòû çóáíûõ êàìíåé òàêæå ðàçëè÷àþòñÿ ïî ñòåïåíè êðèñòàëëè÷íîñòè. Íà ðåíòãåíîãðàììàõ áîëüøèíñòâà îáðàçöîâ (ïðèìåðíî 90%) íàáëþäàåòñÿ ÷åòêîå ðàçäåëåíèå ðåôëåêñîâ 211, 122 è 300. Àïàòèòû îñòàëüíûõ îáðàçöîâ îêðèñòàëëèçîâàíû õóæå, è ýòè ðåôëåêñû 5


ОБЗОР äàþò îäèí øèðîêèé ïèê. Òàêèì îáðàçîì, ñòåïåíü îêðèñòàëëèçîâàííîñòè àïàòèòîâ, îáðàçóþùèõñÿ â îðãàíèçìå ÷åëîâåêà, çàâèñèò îò ñîäåðæàíèÿ îðãàíè÷åñêîé êîìïîíåíòû â òâåðäûõ òêàíÿõ.  ýìàëè îíà ñîñòàâëÿåò 4-5%, â äåíòèíå – 25-30%, à â çóáíûõ êàìíÿõ çíà÷èòåëüíî âàðüèðóåò. Äàííûå ÈÊ-ñïåêòðîñêîïèè ïîäòâåðæäàþò ôîñôàòíûé ñîñòàâ íåîðãàíè÷åñêîé êîìïîíåíòû òâåðäûõ òêàíåé çóáîâ è çóáíûõ êàìíåé. Íà ñïåêòðàõ âñåõ îáðàçöîâ (ðèñ. 7) ïðèñóòñòâóþò ïîëîñû ïîãëîùåíèÿ, ñîîòâåòñòâóþùèå êîëåáàíèÿì P–O-ñâÿçåé (1090, 1030, 960 è 630, 600 è 560 ñì-1). Îòñóòñòâèå ïîëîñû 640 ñì-1 (ñâÿçü ЖÎÍ) ñâèäåòåëüñòâóåò î äåôèöèòå ÎÍ-ãðóïï â ñòðóêòóðå ãèäðîêñèëàïàòèòîâ. Íà âñåõ ÈÊ-ñïåêòðàõ íàáëþäàþòñÿ òàêæå ïîëîñû C–O-ñâÿçè: 1460, 1420 ñì-1, ÷òî óêàçûâàåò íà çàìåùåíèå êàðáîíàò-èîíîì â êðèñòàëëè÷åñêîé ñòðóêòóðå àïàòèòà [ÐÎ4]-òåòðàýäðîâ (çàìåùåíèå Â-òèïà) [15].  ÈÊ-ñïåêòðàõ äåíòèíà è çóáíûõ êàìíåé ïðèñóòñòâóåò òàêæå ïîëîñà ïîãëîùåíèÿ Ñ–Î ñâÿçè 1550 ñì-1 , ÷òî ãîâîðèò î çàìåùåíèè ÑÎ3-èîíîì ÎÍ-ãðóïï â êàíàëàõ ñòðóêòóðû àïàòèòà (çàìåùåíèå À-òèïà). Ñëåäîâàòåëüíî, èññëåäóåìûå àïàòèòû ðàçëè÷àþòñÿ ïî õàðàêòåðó ðàñïðåäåëåíèÿ êàðáîíàò-èîíîâ â êðèñòàëëè÷åñêîé ñòðóêòóðå. Åñëè â àïàòèòå ýìàëè êàðáîíàò-èîíû çàìåùàþò òîëüêî [ÐÎ4]-òåòðàýäðû, òî â àïàòèòàõ äåíòèíà è çóáíûõ êàìíåé ÷àñòü ýòèõ àíèîíîâ ëîêàëèçóåòñÿ â êàíàëàõ ñòðóêòóðû. Åùå îäíî ðàçëè÷èå èññëåäóåìûõ îáðàçöîâ âûÿâëÿåòñÿ ïî ïðèñóòñòâèþ íà ÈÊ-ñïåêòðàõ äåíòèíà è çóáíûõ êàìíåé èíòåíñèâíîé ïîëîñû ìîëåêóëÿðíîé âîäû 1650 ñì-1, êîòîðàÿ íà ñïåêòðàõ ýìàëè îòñóòñòâóåò. Ïðèâåäåííûå âûøå ñðåäíèå çíà÷åíèÿ Ñà/Ð-êîýôôèöèåíòîâ èññëåäîâàííûõ àïàòèòîâ ìåíüøå âåëè÷èíû 1,67, õàðàêòåðíîé äëÿ ñòåõèîìåòðè÷åñêîãî àïàòèòà Ca5(PO4)3OH. Ýòîò ôàêò, à òàêæå óñòàíîâëåííûé äåôèöèò ÎÍ-ãðóïï â êàíàëàõ ñâèäåòåëüñòâóþò î íàëè÷èè âàêàíñèé â ïîçèöèè êàëüöèÿ â êðèñòàëëè÷åñêîé ñòðóêòóðå àïàòèòà. Òàêèì îáðàçîì, îñíîâíûì ìèíåðàëîì íåîðãàíè÷åñêîé êîìïîíåíòû òâåðäûõ òêàíåé çóáîâ è çóáíûõ êàìíåé ïðè ãåíåðàëèçîâàííîì ïàðîäîíòèòå ÿâëÿåòñÿ êàëüöèéäåôèöèòíûé êàðáîíàò-ãèäðîêñèëàïàòèò.  ñòðóêòóðå àïàòèòà ýìàëè çóáîâ ÑÎ3-èîíû çàìåùàþò ÐÎ4-òåòðàýäðû, à â ñòðóêòóðå àïàòèòà äåíòèíà è çóáíîãî êàìíÿ ÷àñòü èç íèõ è ÎÍ-ãðóïïû â êàíàëàõ. Ñ óâåëè÷åíèåì âîçðàñòà ïàöèåíòîâ â ñòðóêòóðå àïàòèòîâ ýìàëè ïàðàëëåëüíî ñ óâåëè÷åíèåì äîëè âàêàíñèé â ïîçèöèÿõ êàëüöèÿ ðàñòåò ÷èñëî ìîëåêóë âîäû, äâóõâàëåíòíûõ àíèîíîâ [ÑÎ3]2- è [HPO4]2-, à òàêæå àíèîíîâ ôòîðà [17]. Øèðî÷àéøèé ñïåêòð ìèêðîýëåìåíòîâ, îáíàðóæåííûõ â èññëåäîâàííûõ òâåðäûõ òêàíÿõ çóáîâ è çóáíûõ êàìíåé, îòðàæàåò âëèÿíèå ôàêòîðîâ îêðóæàþùåé ñðåäû íà îðãàíèçì ÷åëîâåêà. Ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî ïðèìåñè ýòèõ ìèêðîýëåìåíòîâ ìîãóò èçîìîðôíî âõîäèòü â êðèñòàëëè÷åñêóþ ñòðóêòóðó àïàòèòà, äëÿ êîòîðîé õàðàêòåðíû ìíîãî÷èñëåííûå èçîâàëåíòíûå è ãåòåðîâàëåíòíûå çàìåùåíèÿ [18]. 6

Ðèñóíîê 6. Ñðåäíèå çíà÷åíèÿ óðîâíÿ ìèíåðàëèçàöèè ïëàùåâîãî è îêîëîïóëüïàðíîãî ñëîåâ äåíòèíà ïðè ãåíåðàëèçîâàííîì ïàðîäîíòèòå (ìàñ.%) â îáëàñòè: 1 - æåâàòåëüíîé ïîâåðõíîñòè èëè ðåæóùåãî êðàÿ; 2 - ýêâàòîðà çóáà; 3 - ïðèøåå÷íîé îáëàñòè

Ðèñóíîê 7. Òèïè÷íûå ÈÊ-ñïåêòðû çóáíîãî êàìíÿ, ýìàëè è äåíòèíà çóáîâ ПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006


ОБЗОР ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ Ðåçóëüòàòû êîìïëåêñíîãî èññëåäîâàíèÿ òâåðäûõ òêàíåé çóáîâ ïðè ãåíåðàëèçîâàííîì ïàðîäîíòèòå ñâèäåòåëüñòâóþò î ñíèæåíèè óðîâíÿ ìèíåðàëèçàöèè â ïëàùåâîì ñëîå äåíòèíà. Âûðàæåííîñòü äåìèíåðàëèçàöèè âîçðàñòàåò ïî ìåðå ïðèáëèæåíèÿ ê æåâàòåëüíîé ïîâåðõíîñòè (ðåæóùåìó êðàþ) çóáà. Îòñóòñòâèå íàðóøåíèé â ìèêðîñòðóêòóðå è ìèíåðàëèçàöèè ýìàëè ïðè ãåíåðàëèçîâàííîì ïàðîäîíòèòå ïîçâîëÿåò èñïîëüçîâàòü àäãåçèîííûå òåõíîëîãèè ïðè øèíèðîâàíèè çóáîâ íà ýòàïàõ êîìïëåêñíîãî ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ãåíåðàëèçîâàííûì ïàðîäîíòèòîì. Âìåñòå ñ òåì, âûÿâëåííûå íàðóøåíèÿ ìèíåðàëèçàöèè äåíòèíà çàñòàâëÿþò çàäóìàòüñÿ î íåîáõîäèìîñòè äåïóëüïèðîâàíèÿ çóáîâ êàê ìåðû, ïîçâîëÿþùåé èñêëþ÷èòü ïðîãðåññèðîâàíèå ïðîöåññîâ äåìèíåðàëèçàöèè ïëàùåâîãî è ãèïåðìèíåðàëèçàöèè îêîëîïóëüïàðíîãî äåíòèíà. Ðåçèñòåíòíîñòü òêàíåé çóáîâ ê äåéñòâèþ íåáëàãîïðèÿòíûõ ôàêòîðîâ ñâÿçàíà ñ èõ ñòðîåíèåì, ñîñòàâîì è ñâîéñòâàìè. Âàðèàöèè õèìè÷åñêîãî ñîñòàâà òâåðäûõ òêàíåé çóáîâ îòðàæàþò ïðîöåññû äå- è ðåìèíåðàëèçàöèè â íèõ, ïðîòåêàþùèå â òå÷åíèå æèçíè ÷åëîâåêà è çàâèñÿùèå îò ìíîãèõ ôàêòîðîâ (îêðóæàþùàÿ ñðåäà, ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè, ñîïóòñòâóþùèå ñîìàòè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, äèåòà è äð.) [17, 19]. Çàáîëåâàíèÿ ïàðîäîíòà ðàçâèâàþòñÿ ïîä âëèÿíèåì ìåñòíûõ ïðè÷èí è ñî÷åòàííîãî âîçäåéñòâèÿ ìåñòíûõ è îáùèõ ôàêòîðîâ íà ôîíå èçìåíåííîé ðåàêòèâíîñòè îðãàíèçìà. Çóáíîé êàìåíü ÿâëÿåòñÿ ïîñòîÿííî äåéñòâóþùèì ðàçäðàæèòåëåì òêàíåé ïàðîäîíòà. Äåòàëüíîå èçó÷åíèå ìèíåðàëüíîé è õèìè÷åñêîé êîìïîíåíò çóáíûõ êàìíåé ïàöèåíòîâ, à òàêæå ñîïîñòàâëåíèå ýòèõ äàííûõ ñ ñîñòàâîì èõ ðîòîâîé æèäêîñòè ïîçâîëÿåò ñäåëàòü íåêîòîðûå çàêëþ÷åíèÿ ïî âîïðîñàì îáðàçîâàíèÿ çóáíûõ êàìíåé. Îáíàðóæåíèå â ðÿäå îáðàçöîâ, êðîìå ãèäðîêñèëàïàòèòà, áðóøèòà ãîâîðèò î çíà÷èòåëüíûõ êîëåáàíèÿõ ðÍ ñëþíû â ïðîöåññå ðîñòà çóáíîãî êàìíÿ, òàê êàê èçâåñòíî, ÷òî áðóøèò (ïî ñðàâíåíèþ ñ àïàòèòîì) êðèñòàëëèçóåòñÿ ïðè áîëåå íèçêèõ çíà÷åíèÿõ ðÍ [20]. Íàèáîëåå âåðîÿòíûì èñòî÷íèêîì ïîñòóïëåíèÿ ìèêðîýëåìåíòîâ â ñîñòàâ çóáíûõ îòëîæåíèé ÿâëÿåòñÿ ñìåøàííàÿ ñëþíà. Ñîäåðæàíèå ðÿäà òîêñè÷íûõ îêèñëîâ ìåòàëëîâ (âàíàäèé, ñâèíåö, ìåäü, íèêåëü è äð.) â èçó÷åííûõ çóáíûõ êàìíÿõ ïîçâîëÿåò ïðåäïîëîæèòü, ÷òî ïðè íåáëàãîïðèÿòíîé ýêîëîãè÷åñêîé ñèòóàöèè îíè â èçáûòêå ïîñòóïàþò â îðãàíèçì ÷åëîâåêà, à ýòî ïðèâîäèò ê ïîÿâëåíèþ íåðàñòâîðèìûõ ñîåäèíåíèé, ñïîñîáíûõ íàðóøàòü êîëëîèäíîå ðàâíîâåñèå ðîòîâîé æèäêîñòè è âõîäèòü â êà÷åñòâå ïðèìåñåé â ñîñòàâ çóáíûõ êàìíåé. Ðàáîòà âûïîëíåíà ïðè ÷àñòè÷íîé ïîääåðæêå ÐÔÔÈ (ïðîåêò ¹ 03-05-65278). ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Ñòðóêîâ À.È., Õìåëüíèöêèé Î.Ê., Ïåòëåíêî Â.Ï. Ìîðôîëîãè÷åñêèé ýêâèâàëåíò ôóíêöèè. – Ì.: Ìåäèöèíà. – 1983. – 208 ñ. 2. Ïåðüêîâà Í.È. Îñîáåííîñòè ìîðôîëîãè÷åñêîãî ñòðîåíèÿ ïóëüïû ïðè íåêàðèîçíûõ ïîðàæåíèÿõ çóáîâ: Àâòîðåô.

ПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006

äèñ. …êàíä.ìåä.íàóê. – ÑÏá. – 1990. – 21 ñ. 3. Äàíèëåâñêèé Í.Ô., Êîëåñîâà Í.À. Ñòðóêòóðíî-ìåòàáîëè÷åñêèå îñíîâû ðàçâèòèÿ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ïàðîäîíòîçà // Ñòîìàòîëîãèÿ. – 1980. – Ò. 59. – ¹ 6. – Ñ. 4-7. 4. Æèæèíà Í.À., Ïðîõîí÷óêîâ À.À. Èíèöèàëüíàÿ ðîëü ôóíêöèîíàëüíûõ èçìåíåíèé ñîñóäîâ ïàðîäîíòà â ïàòîãåíåçå ïàðîäîíòîçà // Ñòîìàòîëîãèÿ. – 1981. – Ò. 60. – ¹ 4. – Ñ. 81-86. 5. Ðåìèçîâ Ñ.Ì. Îïðåäåëåíèå ìèêðîòâåðäîñòè äëÿ ñðàâíèòåëüíîé îöåíêè çóáíîé òêàíè çäîðîâûõ è áîëüíûõ çóáîâ ÷åëîâåêà // Ñòîìàòîëîãèÿ. – 1965. – ¹ 3. – Ñ. 33-37. 6. Êîäîëà Í.À., Õîìóòîâñêèé Î.À., Öåíòèëî Ò.Ä. Ïàðîäîíòîç. Óëüòðàñòðóêòóðà äåñíû è ïóëüïû. – Êèåâ: Íàóêîâà äóìêà. – 1980. – 319 ñ. 7. Ôðîëîâà Ò.À. Óëüòðàñòðóêòóðà ïóëüïû çóáà ÷åëîâåêà ïðè ïàðîäîíòîçå: Àâòîðåô. äèñ. …êàíä.ìåä.íàóê. – Ì. – 1975. – 19 ñ. 8. Êîâàëåâ Å.Â., Ñàâèí Â.Ð. Ñòðóêòóðíûå ïðîÿâëåíèÿ êëåòî÷íûõ çàùèòíûõ ðåàêöèé ïóëüïû çóáîâ ÷åëîâåêà ïðè ïàðîäîíòèòå // Ñòîìàòîëîãèÿ. – 1987. – Ò. 66. – ¹ 3. – Ñ. 13-15. 9. Öèìáàëèñòîâ À.Â., Øòîðèíà Ã.Á., Ñóðäèíà Ý.Ä., Àâäååíêî Þ.Ë. Ìîðôîôóíêöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå ïóëüïû çóáîâ ó áîëüíûõ ãåíåðàëèçîâàííûì ïàðîäîíòèòîì òÿæåëîé ñòåïåíè // Ìàòåðèàëû íàó÷íîé êîíôåðåíöèè «Ñîâðåìåííûå ïðîáëåìû êëèíè÷åñêîé ïàòîìîðôîëîãèè». – ÑÏá.: ÑÏáÌÀÏÎ. – 2005. – Ñ. 196-197. 10. Öèìáàëèñòîâ À.Â., Øòîðèíà Ã.Á., Ñóðäèíà Ý.Ä., ßêîâëåâà Î.Ì. Ìèêðîáèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïóëüïû çóáîâ ïðè ãåíåðàëèçîâàííîì ïàðîäîíòèòå òÿæåëîé ñòåïåíè // Ìàòåðèàëû íàó÷íîé êîíôåðåíöèè «Ñîâðåìåííûå ïðîáëåìû êëèíè÷åñêîé ïàòîìîðôîëîãèè». – ÑÏá.: ÑÏáÌÀÏÎ. – 2005. – Ñ. 193-195. 11. Ïèëàò Ò. Ë. Çóáíîé êàìåíü è åãî âëèÿíèå íà òêàíè ïàðîäîíòà // Ñòîìàòîëîãèÿ. – 1984. – ¹ 3. – Ñ. 12-14. 12. Êîðàãî À. À. Ââåäåíèå â áèîìèíåðàëîãèþ. – ÑÏá. – 1992. – 280 ñ. 13. Ãîëîâàíîâà Î.À., Áåëüñêàÿ Ë.Â. Âëèÿíèå îðãàíè÷åñêèõ âåùåñòâ íà ïðîöåññ îáðàçîâàíèÿ çóáíûõ è ñëþííûõ îòëîæåíèé // Ìàòåðèàëû II Ðîññèéñêîãî ñîâåùàíèÿ ïî îðãàíè÷åñêîé ìèíåðàëîãèè. – Ïåòðîçàâîäñê. – 2005. – Ñ.117-119. 14. Ãîëîâàíîâà Î.À., Âîðîíêîâà Ë.Â., Êàçàíöåâà Ð.Â., À÷êàñîâà Å.Þ., Áëèíîâ Â.È. Èçó÷åíèå ïðîöåññîâ îáðàçîâàíèÿ çóáíûõ êàìíåé // Ìàòåðèàëû VI íàó÷íîãî ñåìèíàðà «Ìèíåðàëîãèÿ òåõíîãåíåçà». – Ìèàññ: ÈÌèí ÓðÎ ÐÀÍ. – 2005. – Ñ. 153-156. 15. Ôàëèí Ë.È. Ãèñòîëîãèÿ è ýìáðèîëîãèÿ ïîëîñòè ðòà è çóáîâ – Ì.: Ìåäãèç. – 1963. – 219 ñ. 16. Áûêîâ Â.Ë. Ãèñòîëîãèÿ è ýìáðèîëîãèÿ îðãàíîâ ïîëîñòè ðòà ÷åëîâåêà – ÑÏá.: Ñïåö.ëèò-ðà. – 1996. – 248 ñ. 17. Ôðàíê-Êàìåíåöêàÿ Î.Â., Ãîëóáöîâ Â.Â., Ïèõóð Î.Ë., Çîðèíà Ì.Ë., Ïëîòêèíà Þ.Â. Íåñòåõèîìåòðè÷åñêèé àïàòèò òâåðäûõ òêàíåé çóáîâ ÷åëîâåêà. Âîçðàñòíûå èçìåíåíèÿ // Çàïèñêè Âñåðîññèéñêîãî ìèíåðàëîãè÷åñêîãî îáùåñòâà. – 2004. – ¹ 5. – Ñ.120-130. 18. Pan Y., Fleet M. Compositions of the apatite-group minerals: Substituon mechanisms // Reviews in Mineralogy and Geochemistry. – Washington. – 2002. – Vol. 48. – P. 234-241. 19. Öèìáàëèñòîâ À.Â., Ïèõóð Î.Ë., Ôðàíê-Êàìåíåöêàÿ Î.Â., Ãîëóáöîâ Â.Â., Ïëîòêèíà Þ.Â. Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ ìîðôîëîãè÷åñêîãî ñòðîåíèÿ, õèìè÷åñêîãî ñîñòàâà è ïàðàìåòðîâ êðèñòàëëè÷åñêîé ðåøåòêè àïàòèòîâ òâåðäûõ òêàíåé çóáîâ // Èíñòèòóò ñòîìàòîëîãèè. – 2004. – ¹ 2 (23) – Ñ. 60-63. 20. Ãîëîâàíîâà Î.À., Íåì÷èíîâà Å.À., Áîðèñåíêî Ì.À., Ëîìèàøâèëè Ë.Ì., Ìàðøàëîê Î.È. Ôàêòîðû, âëèÿþùèå íà èçìåíåíèå ñîñòàâà ñëþíû è îáðàçîâàíèå çóáíûõ êàìíåé // Ìàòåðèàëû VI íàó÷íîãî ñåìèíàðà «Ìèíåðàëîãèÿ òåõíîãåíåçà». – Ìèàññ: ÈÌèí ÓðÎ ÐÀÍ. – 2005. – Ñ. 149-153.

Ïîñòóïèëà 08 äåêàáðÿ 2005 ã.

7


ИССЛЕДОВАНИЕ Влияние ФИММ и ТИМП-3 генного полиморфизма на развитие пародонтита Â.À. ÏÎ×ÒÀÐÅÍÊÎ*, Î.Î. ßÍÓØÅÂÈ×*, ä.ì.í., ïðîô., Ê. ÏÐÈÎÐ**, ä.á.í. * Êàôåäðà ïàðîäîíòîëîãèè è ãåðèàðòðè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè ÌÃÌÑÓ ** Ïàðîäîíòîëîãè÷åñêàÿ êëèíèêà Âåñòôàëüñêîãî óíèâåðñèòåòà Âèëüãåëüìà, Ãåðìàíèÿ

Influence of MIF and TIMP-3 of genetic polymorphism on development of periodontitis V.A. POCHTARENKO, O.O. YIANOUSHEVICH, K. PRIOR

В.А. ПОЧТАРЕНКО

О.О. ЯНУШЕВИЧ

К. ПРИОР

Ðåçþìå Öåëüþ ïðåäñòàâëåííîé ðàáîòû áûëî îïðåäåëåíèå âçàèìîñâÿçè ìåæäó ïîëèìîðôèçìîì ÔÈÌÌ è ÒÈÌÏ-3 ãåíîâ ÷åëîâåêà è ðàçâèòèåì ïàðîäîíòèòà, à òàêæå îöåíêà âëèÿíèÿ ãåíåòè÷åñêîãî ñòàòóñà ïàöèåíòîâ ñ õðîíè÷åñêèì ãåíåðàëèçîâàííûì ïàðîäîíòèòîì íà äèíàìèêó òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ.  èññëåäîâàíèå áûëè âêëþ÷åíû 117 áîëüíûõ ñ õðîíè÷åñêèì ãåíåðàëèçîâàííûì ïàðîäîíòèòîì, à òàêæå 51 ÷åëîâåê áåç ïðèçíàêîâ ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèé ïàðîäîíòà. Äëÿ ïðîâåäåíèÿ ãåíîòèïèðîâàíèÿ èñïîëüçîâàëàñü ïîëèìåðàçíàÿ öåïíàÿ ðåàêöèÿ. Îäíàêî íèêàêîé ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìîé ðàçíèöû â ÷àñòîòàõ ãåíîòèïîâ ìåæäó ãðóïïàìè îáíàðóæåíî íå áûëî. Êëþ÷åâûå ñëîâà: ïàðîäîíòèò, èíãèáèðóþùèé ìèãðàöèþ ìàêðîôàãîâ ôàêòîð (ÔÈÌÌ), òêàíåâûå èíãèáèòîðû ìàòðèêñíûõ ìåòàëëîïðîòåèíàç (ÒÈÌÏ), ãåííûé ïîëèìîðôèçì. Abstract The purpose of the submitted work was definition of correlation between a polymorphism MIF and TIMP-3 genes of the man and development of a periodontitis; and also to estimate influence of the genetic status of the patients with a chronic generalized periodontitis on dynamics of current of disease. 117 patients with a chronic generalized periodontitis, and also 51 men without indications of development of periodontal diseases, were included in research. However, of any statistically significant difference in genotype frequences between groups it was revealed not. Key words: periodontitis, inhibiting migration of macrophages factor (MIF), tissue inhibitors a matrix metalproteinases (TIMP), genetic polymorphism. ÂÑÒÓÏËÅÍÈÅ Âîñïàëèòåëüíûå çàáîëåâàíèÿ ïàðîäîíòà îñòàþòñÿ îäíîé èç âàæíûõ è íàèáîëåå ñëîæíûõ ïðîáëåì â ñîâðåìåííîé ñòîìàòîëîãèè. Îíè øèðîêî ðàñïðîñòðàíåíû è 8

ïîðàæàþò ïîïóëÿöèþ â ðàçëè÷íîé ñòåïåíè. Ïî äàííûì ÂÎÇ çà 2000 ã., ðàñïðîñòðàíåííîñòü çàáîëåâàíèé ïàðîäîíòà â âîçðàñòíîé ãðóïïå 35-44 ëåò â öåëîì ïî ìèðó ñîñòàâëÿåò â ñðåäíåì 94,3%. ПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006


ИССЛЕДОВАНИЕ Â ïîñëåäíèå ãîäû íàó÷íûå èññëåäîâàíèÿ â îáëàñòè ïàðîäîíòîëîãèè íàïðàâëåíû íà ðàçðàáîòêó íîâûõ ýôôåêòèâíûõ ìåòîäîâ ðàííåé äèàãíîñòèêè âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé ïàðîäîíòà.  ñâÿçè ñ ýòèì âîçðîñ èíòåðåñ ê èçó÷åíèþ ãåíåòè÷åñêèõ ôàêòîðîâ ðèñêà. Íàó÷íûå èññëåäîâàíèÿ â äàííîì íàïðàâëåíèè èäóò ïî ïóòè âûÿâëåíèÿ êîíêðåòíûõ ãåíîâ-êàíäèäàòîâ, ïîëèìîðôèçì êîòîðûõ ìîæåò îêàçûâàòü âëèÿíèå íà îñîáåííîñòè òå÷åíèÿ è èñõîä âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé ïàðîäîíòà. Çà îñíîâó áåðóòñÿ äàííûå, ïîëó÷åííûå ïðè èçó÷åíèè âçàèìîñâÿçè äðóãèõ èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé ÷åëîâåêà ñ ãåíåòè÷åñêèì ñòàòóñîì ïàöèåíòà. Òàê, èíòåðåñ äëÿ èññëåäîâàòåëåé ìîãóò ïðåäñòàâëÿòü ãåíû, êîäèðóþùèå áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûå âåùåñòâà, ÿâëÿþùèåñÿ ó÷àñòíèêàìè âîñïàëåíèÿ. Ê òàêîâûì, â ÷àñòíîñòè, ìîæíî îòíåñòè MIF è TIMP-3. MIF (macrophage migration inhibitor factor), ôàêòîð, èíãèáèðóþùèé ìèãðàöèþ ìàêðîôàãîâ, õàðàêòåðèçóåòñÿ êàê ìíîãîôóíêöèîíàëüíûé ìåäèàòîð, êîòîðûé âûäåëÿåòñÿ ìàêðîôàãàìè è Ò-ëèìôîöèòàìè, è îáëàäàåò ãîðìîíàëüíîé, öèòîêèíåòè÷åñêîé è ôåðìåíòàòèâíîé àêòèâíîñòüþ [5, 6, 21]. Çà ñ÷åò àêòèâàöèè ýêñïðåññèè äðóãèõ öèòîêèíîâ, òàêèõ êàê ÈË-1 , ÈË-2, èíòåðôåðîí[4], ÈË-6, ÔÍÎ- [8, 9], ÈË-8 [7], òêàíåâàÿ ìåòàëëîïðîòåèíàçà-2 [17], MIF îáëàäàåò ôóíêöèÿìè ïðîâîñïàëèòåëüíîãî öèòîêèíà è, òåì ñàìûì, èãðàåò çíà÷èòåëüíóþ ðîëü â íåñïåöèôè÷åñêîì è ñïåöèôè÷åñêîì èììóííîì îòâåòå. T. Calandra ñ ñîàâò. (1998) ïîêàçàëè, ÷òî MIF ÿâëÿåòñÿ âàæíûì ìåäèàòîðîì âîñïàëåíèÿ è ñåïñèñà, à T. Roger ñ ñîàâò. (2001) ïðîäåìîíñòðèðîâàëè åãî ðîëü â êà÷åñòâå ðåãóëÿòîðà ìàêðîôàãàëüíîé çàùèòû ïî îòíîøåíèþ ê ãðàìîòðèöàòåëüíûì áàêòåðèÿì.  öåëîì ðÿäå èññëåäîâàíèé ïîëèìîðôèçì 5’-êîíöà MIF ãåíà â ïîçèöèè -173 áûë îïèñàí êàê ôàêòîð ðèñêà ðàçâèòèÿ þíîøåñêîãî èäèîïàòè÷åñêîãî àðòðèòà [11, 12], à òàêæå óçåëêîâîé ýðèòåìû [2]. À ñîãëàñíî ìàòåðèàëàì 229 íàó÷íîé ñåññèè Àìåðèêàíñêîãî õèìè÷åñêîãî îáùåñòâà (Ñàí-Äèåãî, 13-17 ìàðòà 2005), ãåí MIF ÿâëÿåòñÿ êëþ÷åâûì â ðàçâèòèè ñàõàðíîãî äèàáåòà 1 òèïà. Óñòàíîâëåíî, ÷òî MIF ìîæåò áûòü íå åäèíñòâåííûì ãåíîì, îòâåòñòâåííûì çà äèàáåò, íî ïî ýêñïåðèìåíòàëüíûì äàííûì ïðåïàðàò, áëîêèðóþùèé MIF, ïðåäîòâðàùàåò ðàçâèòèå çàáîëåâàíèÿ. Cåìåéñòâî TIMP (tissue inhibitor of metalloproteinases) ÿâëÿåòñÿ ñåìåéñòâîì èíãèáèòîðîâ ìàòðèêñíûõ ìåòàëëîïðîòåèíàç, êîòîðûå ðåãóëèðóþò äåÿòåëüíîñòü òàêèõ êîìïîíåíòîâ ìåæêëåòî÷íîãî ìàòðèêñà, êàê êîëëàãåí, ýëàñòèí, ïðîòåîãëèêàíû, ôèáðîíåêòèí è äð. Ñëåäîâàòåëüíî, âñå êëþ÷åâûå ôèçèîëîãè÷åñêèå è ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèå ïðîöåññû, ïðîèñõîäÿùèå â òêàíÿõ, òàêèå êàê ðàçâèòèå, ìîðôîãåíåç, ðåìîäåëèðîâàíèå, âîñïàëåíèå è ðåãåíåðàöèÿ, ïðîòåêàþò ïîä êîíòðîëåì ïðîòåèíîâ èç äàííîãî ñåìåéñòâà [15]. Ðàçëè÷àþò 4 âèäà TIMP, èçâåñòíûõ êàê TIMP-1, -2, -3 è -4. M.R. Smith ñ ñîàâò. (1996) ïîêàçàëè, ÷òî TIMP-3 – ýòî åäèíñòâåííûé òêàíåâîé èíãèáèòîð ñåìåéñòâà, êîòîðûé ïðî÷íî ñâÿçàí ñ âíåêëåòî÷íûì ìàòðèêñîì. Åãî õàðàêòåðíûì ñâîéñòâîì ÿâëÿåòñÿ ñïîñîáíîñòü âûçûâàòü àïîïòîç êëåòêè çà ПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006

ñ÷åò àêòèâàöèè ðåöåïòîðà ÔÍÎ- íà åå ïîâåðõíîñòè.  ãðóïïó ðèñêà ðàçâèòèÿ äèñòðîôèè Ñîðáè (äèñòðîôè÷åñêîå çàáîëåâàíèå ñåò÷àòêè) èññëåäîâàòåëè îòíåñëè ëèö, íåñóùèõ ìóòàíòíóþ àëëåëü TIMP-3 ãåíà â ýêçîíå 5 [10, 13, 14]. Ñòåïåíü ó÷àñòèÿ MIF è TIMP-3 â ðàçâèòèè âîñïàëåíèÿ â òêàíÿõ ïàðîäîíòà áûëà îöåíåíà ðàçíûìè ãðóïïàìè ó÷åíûõ. Ðîëü MIF â ñèñòåìå èììóííîé çàùèòû ïîëîñòè ðòà îò ãðàìîòðèöàòåëüíûõ áàêòåðèé áûëà óòî÷íåíà ïîñëå åãî âûäåëåíèÿ èç ñëþíû è äåñíåâîé æèäêîñòè ÷åëîâåêà [1]. ×òî êàñàåòñÿ TIMP, òî äàííûé ïðîòåèí áûë îáíàðóæåí â äåñíåâîé æèäêîñòè [16] è îõàðàêòåðèçîâàí êàê âåùåñòâî, ðåãóëèðóþùåå îïîðíî-ïîääåðæèâàþùóþ ôóíêöèþ òêàíåé ïàðîäîíòà ïðè èõ âîñïàëåíèè, îïðåäåëÿÿ ñòåïåíü ïðîãðåññèðîâàíèÿ ïàðîäîíòèòà [3, 19].  ñâÿçè ñ ýòèì ïðåäñòàâëÿåòñÿ àêòóàëüíîé îöåíêà âçàèìîñâÿçè ïîëèìîðôèçìà MIF è TIMP-3 ãåíîâ ñ ðàçâèòèåì ïàðîäîíòèòà è îñîáåííîñòÿìè åãî êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ. ÌÀÒÅÐÈÀËÛ È ÌÅÒÎÄÛ Â õîäå íàøåãî èññëåäîâàíèÿ áûëè ñôîðìèðîâàíû äâå ãðóïïû: â ïåðâóþ ãðóïïó âîøëè 117 ïàöèåíòîâ ñ äèàãíîçîì «õðîíè÷åñêèé ãåíåðàëèçîâàííûé ïàðîäîíòèò ðàçëè÷íîé ñòåïåíè òÿæåñòè», à âî âòîðóþ (êîíòðîëüíóþ) áûë âêëþ÷åí 51 ÷åëîâåê áåç ïðèçíàêîâ âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé ïàðîäîíòà. Ïîñëå ïîëó÷åíèÿ èíôîðìèðîâàííîãî ñîãëàñèÿ íà ó÷àñòèå â èññëåäîâàíèè áðàëèñü ïðîáû êðîâè èç ëîêòåâîé âåíû â îáúåìå 10 ìë ñ öåëüþ ïðîâåäåíèÿ ãåíîòèïèðîâàíèÿ. Ïðè ïðîâåäåíèè êëèíè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ îñîáîå âíèìàíèå áûëî óäåëåíî èçìåðåíèþ òàêèõ êëèíè÷åñêèõ ïàðàìåòðîâ, êàê ãëóáèíà ïàðîäîíòàëüíîãî êàðìàíà (ÏÊ) è êðîâîòî÷èâîñòü äåñåí ïðè çîíäèðîâàíèè (BOP – bleeding on probing). Èçìåðåíèå ïðîâîäèëîñü ñ èñïîëüçîâàíèåì ïàðîäîíòàëüíîãî çîíäà â 6 òî÷êàõ âîêðóã êàæäîãî çóáà (â 3-õ òî÷êàõ íà âåñòèáóëÿðíîé ïîâåðõíîñòè è â 3-õ òî÷êàõ – íà îðàëüíîé). Ñîñòîÿíèå êîñòíîé òêàíè îöåíèâàëîñü ñ èñïîëüçîâàíèåì ðåíòãåíîãðàôèè. Ïîñëå îáñëåäîâàíèÿ ó êàæäîãî ïàöèåíòà îñóùåñòâëÿëîñü ïðîâåäåíèå ïðîôåññèîíàëüíîé ãèãèåíû ïîëîñòè ðòà è êîððåêöèÿ èíäèâèäóàëüíîé ãèãèåíû. Îöåíêà îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ ïðîâîäèëàñü ñïóñòÿ 10-14 íåäåëü ïîñëå ïåðâè÷íîãî ïîñåùåíèÿ íà îñíîâàíèè ïîâòîðíîãî îáñëåäîâàíèÿ. Ëàáîðàòîðíûé ýòàï èññëåäîâàíèÿ çàêëþ÷àëñÿ â âûäåëåíèè ãåíîìíîé ÄÍÊ è ïðîâåäåíèè ïîëèìåðàçíîé öåïíîé ðåàêöèè (ÏÖÐ) ñ ïîñëåäóþùåé äåòåêöèåé ðåçóëüòàòîâ â àãàðîçíîì ãåëå. Âûäåëåíèå ÄÍÊ èç âåíîçíîé êðîâè îñóùåñòâëÿëè ìåòîäîì âûñàëèâàíèÿ, êîòîðûé ïîçâîëÿåò èçîëèðîâàòü ãåíîìíóþ ÄÍÊ ïóòåì óäàëåíèÿ èç ðàñòâîðà áåëêîâ è äðóãèõ êîìïîíåíòîâ â ðåçóëüòàòå íåñêîëüêèõ öèêëîâ öåíòðèôóãèðîâàíèÿ, èíêóáèðîâàíèÿ íà ëüäó è âîäÿíîé áàíå è àëêîãîëüíîé ïðåöèïèòàöèè. ÏÖÐ äëèí ðåñòðèêöèîííûõ ôðàãìåíòîâ ïðîâîäèëàñü 9


ИССЛЕДОВАНИЕ Òàáëèöà 1. Óñëîâèÿ ÏÖÐ äëèí ðåñòðèêöèîííûõ ôðàãìåíòîâ

Òàáëèöà 2. Ðàñïðåäåëåíèå ãåíîòèïîâ ñðåäè ïàöèåíòîâ è çäîðîâûõ ëèö

â àìïëèôèêàòîðå Mastercycler gradient (Eppendorf, Ãåðìàíèÿ) â 25 ìêë ðåàêöèîííîé ñìåñè ñëåäóþùåãî ñîñòàâà: 3 ìêë ãåíîìíîé ÄÍÊ, 1õKCl áóôåð (ñ 1,5 ìÌ Mg), 200 ìêìîëü äÍÒÔ (ñìåñè èç 4-õ äåîêñèíóêëåîçèäòðèôîñôàòîâ), ïî 25 ïìîëü forward- è rewerse-ïðàéìåðîâ (ñì. òàáë. 1), 2,5 åäèíèö Taq-ïîëèìåðàçû (Invitek GmbH, Berlin-Buch, Ãåðìàíèÿ) è âîäà. Ïî îêîí÷àíèè ñòàíäàðòíîé àìïëèôèêàöèè ïðîäóêòû ÏÖÐ áûëè ñìåøàíû ñ ñîîòâåòñòâóþùèì ôåðìåíòîì – ðåñòðèêòàçîé (1 åäèíèöà íà 20 ìêë ðåàêöèîííîé ñìåñè) (Boehringer Mannheim, Ãåðìàíèÿ). Ðåñòðèêöèÿ ïðîõîäèëà ïðè òåìïåðàòóðå 37°Ñ â òå÷åíèå íî÷è. Ðåçóëüòàòû àíàëèçèðîâàëèñü ñ ïîìîùüþ ýëåêòðîôîðåçà â 1,8% àãàðîçíîì ãåëå â òå÷åíèå 90 ìèí. ïðè 170 Â.  êà÷åñòâå êîíòðîëÿ èñïîëüçîâàëñÿ ïðîäóêò ÏÖÐ, íå ïîäâåðãàâøèéñÿ âîçäåéñòâèþ ôåðìåíòà. Íàëè÷èå ïðîäóêòà â òîé èëè èíîé ïðîáèðêå âûðàæàëîñü â ïðèñóòñòâèè ñâåòÿùåéñÿ ïîëîñû íà ñîîòâåòñòâóþùåé ýëåêòðîôîðåòè÷åñêîé äîðîæêå. Ðàçìåð ïðîäóêòà áûë èçâåñòåí çàðàíåå è ñîîòâåòñòâîâàë îïðåäåëåííîìó ãåíîòèïó. Íà ðèñóíêàõ 1 è 2 ïðåäñòàâëåíû ôîòîãðàôèè, ïîëó÷åííûå â òðàíñèëëþìèíàòîðå, â êîòîðûé ïîìåùàëñÿ àãàðîçíûé ãåëü ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ýëåêòðîôîðåçà. ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ È ÈÕ ÎÁÑÓÆÄÅÍÈÅ Ïîëèìîðôèçì ãåíà MIF â ïîçèöèè 173 çàêëþ÷àëñÿ â G Ñ òðàíçèöèè (çàìåíå ãóàíèíà G íà öèòîçèí C). Ãåííûé ïîëèìîðôèçì TIMP-3 â ïîçèöèè 915 âûðàæàëñÿ â A G òðàíçèöèè (çàìåíå àäåíèíà A íà ãóàíèí G), à â

10

ПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006


ИССЛЕДОВАНИЕ Òàáëèöà 3. Äèíàìèêà ãëóáèíû ÏÊ ñðåäè ïàöèåíòîâ

Òàáëèöà 4. Äèíàìèêà ÂÎÐ ñðåäè ïàöèåíòîâ

Ïðèìå÷àíèå: ÒÇ – òî÷êè çîíäèðîâàíèÿ; * – ñðåäíåå çíà÷åíèå äëÿ îäíîãî ïàöèåíòà; Ê + – íàëè÷èå êðîâîòî÷èâîñòè ïðè çîíäèðîâàíèè; Ê - – îòñóòñòâèå êðîâîòî÷èâîñòè ïðè çîíäèðîâàíèè

ПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006

ïîçèöèè 1296 – â T C (çàìåíå òèìèíà T íà öèòîçèí C). Ïðè ãåíîòèïèðîâàíèè ïàöèåíòîâ ïî MIF ãåíó èç òðåõ âîçìîæíûõ ãåíîòèïîâ (GG, GC è CC) áûëè âûÿâëåíû òîëüêî äâà: GG è GC. Ãîìîçèãîòà CC íå âñòðå÷àëàñü íè ñðåäè ïàöèåíòîâ, íè â êîíòðîëüíîé ãðóïïå. GG ãîìîçèãîòà ïðåâàëèðîâàëà â îáåèõ ãðóïïàõ, à êîëè÷åñòâî GC ãåòåðîçèãîò ñðåäè ïàöèåíòîâ áûëî âûøå, ÷åì ñðåäè çäîðîâûõ ëþäåé: 26,5% è 15,7%, ñîîòâåòñòâåííî (ñì. òàáë. 2). Ïðè ãåíîòèïèðîâàíèè ïàöèåíòîâ ïî TIMP-3 ãåíó â ïîçèöèÿõ -915 è -1296 áûëè îáíàðóæåíû âñå âîçìîæíûå âàðèàöèè, êàê ñðåäè ïàöèåíòîâ, òàê è â êîíòðîëüíîé ãðóïïå: AA, AG, GG è TT, TC, CC, ñîîòâåòñòâåííî. Ïðîöåíòíîå ñîîòíîøåíèå ãåíîòèïîâ îêàçàëîñü ïðèìåðíî îäèíàêîâûì â îáåèõ ãðóïïàõ (ñì. òàáë. 2). Òàêèì îáðàçîì, íèêàêîé ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìîé ðàçíèöû ìåæäó ÷àñòîòàìè MIF è TIMP-3 ãåíîòèïîâ ìåæäó îïûòíîé è êîíòðîëüíîé ãðóïïîé íå íàáëþäàëîñü (ñì. òàáë. 2). Äëÿ èçó÷åíèÿ âîçìîæíîãî âëèÿíèÿ ãåíåòè÷åñêîãî ñòàòóñà ïàöèåíòà íà äèíàìèêó òå÷åíèÿ ïàðîäîíòèòà è èñõîä ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ íàìè ïðîâîäèëñÿ àíàëèç äèíàìèêè çíà÷åíèé òàêèõ êëèíè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé, êàê ãëóáèíà ÏÊ è BOP ñðåäè ïàöèåíòîâ â ðàìêàõ êàæäîãî ãåíîòèïà âñåõ èññëåäóåìûõ ãåíîâ. Äëÿ ýòîãî çíà÷åíèÿ äàííûõ ïîêàçàòåëåé, ïîëó÷åííûå ïðè ïîâòîðíîì îáñëåäîâàíèè ïàöèåíòîâ, ìû ñðàâíèâàëè ñ èçíà÷àëüíûìè. èçìåðåíèÿ Ðåçóëüòàòû ãëóáèíû ÏÊ ïîäðàçäåëÿëèñü íà òðè ãðóïïû: ãëóáèíà ÏÊ 3 ìì, ãëóáèíà ÏÊ = 4-6 ìì è ãëóáèíà ÏÊ 7 ìì, è äëÿ êàæäîé ãåíåòè÷åñêîé âàðèàöèè îïðåäåëÿëîñü èõ ïðîöåíòíîå ñîîòíîøåíèå.  ñëó÷àå ñ BOP äëÿ êàæäîãî ãåíîòèïà 11


ИССЛЕДОВАНИЕ Ì

1

2

3

366 ï.í. 268 ï.í. 205 ï.í.

Äîðîæêè: M – ìàðêåð (1-kb molecule weight ladder) 1 – GG ãîìîçèãîòà (268 ï.í.) 2 – GC ãåòåðîçèãîòà (268 ï.í. è 205 ï.í.) 3 – ïðîäóêò ÏÖÐ, íå ïîäâåðãàâøèéñÿ ðåñòðèêöèè (366 ï.í.)

Ðèñóíîê 1. Ãåíîòèïèðîâàíèå MIF-173 âàðèàöèé ìåòîäîì ÏÖÐ-ÏÄÐÔ îïðåäåëÿëîñü ñðåäíåå çíà÷åíèå äàííîãî êëèíè÷åñêîãî ïàðàìåòðà. Ðåçóëüòàòû èçìåðåíèé ãëóáèíû ÏÊ è BOP Ôàçû I ñðàâíèâàëèñü ñ ñîîòâåòñòâóþùèìè äàííûìè èç Ôàçû II. Ñîãëàñíî äàííûì èçìåðåíèé ãëóáèíû ÏÊ, ïîëó÷åííûì ñðåäè âñåõ ãåíåòè÷åñêèõ âàðèàöèé, ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà íàáëþäàëàñü âî âñåõ òðåõ êàòåãîðèÿõ.  ñëó÷àå ñ MIF ãåíîì äèíàìèêà ãëóáèíû ÏÊ íå îïðåäåëÿëàñü ãåíîòèïîì ïàöèåíòà. Óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà òî÷åê çîíäèðîâàíèÿ ñ ãëóáèíîé ÏÊ 3 ìì ñðåäè ãåòåðîçèãîò GC è ãîìîçèãîò GG ïðîèçîøëî â 20,0±13,0% è 20,4±14,9% ñëó÷àåâ, ñîîòâåòñòâåííî.  äâóõ äðóãèõ êàòåãîðèÿõ (ãëóáèíà ÏÊ=4-6 ìì è ãëóáèíà ÏÊ 7 ìì) íàìè áûëî îòìå÷åíî óìåíüøåíèå êîëè÷åñòâà òî÷åê çîíäèðîâàíèÿ ñ äàííûìè ïîêàçàòåëÿìè. Òàê, óìåíüøåíèå êîëè÷åñòâà òî÷åê ñ ãëóáèíîé ÏÊ=4-6 ìì ïðîèçîøëî íà 13,6±11,9% ñðåäè ãåòåðîçèãîò GC è íà 11,8±13,5% – ñðåäè ãîìîçèãîò GG.  êàòåãîðèè ãëóáèíà ÏÊ 7 ìì óìåíüøåíèå êîëè÷åñòâà òî÷åê ñðåäè ãåòåðîçèãîò GC ïðîèçîøëî íà 6,4±7,1% è íà 8,7±11,4% ñðåäè ãîìîçèãîò GG (ñì. òàáë. 3).  ñëó÷àå ñ TIMP-3 ãåíîì ðåçóëüòàòû èçìåðåíèÿ ãëóáèíû ÏÊ íå ðàçëè÷àëèñü ìåæäó äâóìÿ èññëåäóåìûìè ïîçèöèÿìè (-915A/G è -1296T/C). Óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà òî÷åê çîíäèðîâàíèÿ ñ ãëóáèíîé ÏÊ 3 ìì ñðåäè âñåõ ãåíîòèïîâ ïðîèçîøëî â ñðåäíåì íà 20,9±1,8%, óìåíüøåíèå êîëè÷åñòâà òî÷åê ñ ãëóáèíîé ÏÊ=4-6 ìì – íà 12,4±1,1%, è ñ ãëóáèíîé ÏÊ 7 ìì – íà 9,7±0,5% (ñì. òàáë. 3). Ïðè àíàëèçå ðåçóëüòàòîâ ñðàâíåíèÿ çíà÷åíèé BOP íàìè çàôèêñèðîâàíî ñíèæåíèå óðîâíÿ äàííîãî ïîêàçàòåëÿ, ïðè÷åì óðîâåíü ñíèæåíèÿ áûë îäèíàêîâ ó âñåõ ãåíîòèïîâ ïî îáîèì ãåíàì è ñîñòàâèë â ñðåäíåì 22,5±2,2%. Èñ÷åçíîâåíèå êðîâîòî÷èâîñòè â òî÷êàõ, â êîòîðûõ ðàíåå îíà áûëà çàôèêñèðîâàíà, ïðîèçîøëî â 12

ñðåäíåì â 32,0±1,1% ñëó÷àåâ òàêæå âíå çàâèñèìîñòè îò ãåíîòèïà ïàöèåíòà. Èñêëþ÷åíèå ñîñòàâèëè ãåíîòèïû GG (ïîçèöèÿ -915A/G) è CC (ïîçèöèÿ -1296T/C), ïðîäåìîíñòðèðîâàâøèå áîëåå íèçêèé óðîâåíü ñíèæåíèÿ ÂÎÐ, êîòîðûé ïðè ýòîì âñå æå íå äîñòèã ñòàòèñòè÷åñêîé çíà÷èìîñòè (ñì. òàáë. 4). Èòàê, ïîäûòîæèâàÿ äàííûå, ïîëó÷åííûå ïðè àíàëèçå äèíàìèêè çíà÷åíèé òàêèõ êëèíè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé, êàê ãëóáèíà ÏÊ è BOP ñðåäè ïàöèåíòîâ, ìû ìîæåì óòâåðæäàòü, ÷òî MIF è TIMP-3 ãåíîòèïû íèêàêîãî âëèÿíèÿ íà äèíàìèêó òå÷åíèÿ ïàðîäîíòèòà íå îêàçûâàëè. Òàêèì îáðàçîì, ìîæíî ñäåëàòü âûâîä, ÷òî íèêàêîé âçàèìîñâÿçè ìåæäó ãåíåòè÷åñêèì ñòàòóñîì ïàöèåíòà (ïî MIF â -173G/C è TIMP-3 ãåíàì â -915A/G è -1296T/C) è ðàçâèòèåì ïàðîäîíòèòà, à òàêæå îñîáåííîñòÿìè åãî òå÷åíèÿ íå ñóùåñòâóåò, è, ñëåäîâàòåëüíî, èñïîëüçîâàíèå äàííûõ ãåíîâ â êà÷åñòâå ìàðêåðîâ äëÿ ðàííåé äèàãíîñòèêè ïàðîäîíòèòà ïðèçíàåòñÿ íåöåëåñîîáðàçíûì. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Èâàíþøêî Ò.Ï., Ãàíêîâñêàÿ Ë.Â., Êîâàëü÷óê Ë.Â., ÒåðÀñàòóðîâ Ã.Ï., Êàññèí Â.È., Áóäàíîâà Å.Â. Êîìïëåêñíîå èçó÷åíèå ìåõàíèçìîâ ðàçâèòèÿ õðîíè÷åñêîãî âîñïàëåíèÿ ïðè ïàðîäîíòèòå // Ñòîìàòîëîãèÿ. – 2000. – ¹ 79 (4). – Ñ. 13-16. 2. Amoli M.M., Donn R.P., Thomson W., Hajeer A.H., Garcia-Porrua C., Lueiro M., Ollier W. E. and Gonzalez-Gay M.A. Macrophage migration inhibitory factor gene polymorphism is associated with sarcoidosis in biopsy proven erythema nodosum // J. Rheumatol. – 2002. – ¹ 29 (8). – Ð. 1671-1673. 3. Ashley R.A. Clinical trials of a matrix metalloproteinase inhibitor in human periodontal disease. SDD Clinical Research Team // Ann. N.Y. Acad. Sci. – 1999. – ¹ 878. – Ð. 335-346. 4. Bacher M., Metz C.N., Calandra T., Mayer K., Chesney J., Lohoff M., Gemsa D., Donnelly T. and Bucala R. An essential regulatory role for macrophage migration inhibitory factor in T-cell activation // Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. – 1996. – ¹ 93 (15). – Ð. 7849-7854. 5. Baugh J.A. and Bucala R. Macrophage migration inhibitory factor // Crit. Care Med. – 2002. – ¹ 30 (Supp. 1). – P. 27-35. 6. Beishuizen A., Thijs L.G., Haanen C. and Vermes I. Macrophage migration inhibitory factor and hypothalamo-pituitaryadrenal function during critical illness // J. Clin. Endocrinol. Metab. – 2001. – ¹ 86 (6). – Ð. 2811-2816. 7. Benigni F., Atsumi T., Calandra T., Metz C., Echtenacher B., Peng T. and Bucala R. The proinflammatory mediator macrophage migration inhibitory factor induces glucose catabolism in muscle // J. Clin. Invest. – 2000. – ¹ 106 (10). – Ð. 1291-1300. 8. Calandra T., Bernhagen J., Mitchell R.A. and Bucala R. The macrophage is an important and previously unrecognized source of macrophage migration inhibitory factor // J. Exp. Med. – 1994. – ¹ 179 (6). – Ð. 1895-1902. 9. Calandra T., Spiegel L.A., Metz C.N. and Bucala R. Macrophage migration inhibitory factor is a critical mediator of the activation of immune cells by exotoxins of Gram-positive bacteria // Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. – 1998. – ¹ 95 (19). – Ð. 11383-11388. 10. Clarke M., Mitchell K.W., Goodship J., McDonnell S., Barker M.D., Griffiths I.D. and McKie N. Clinical features of a novel TIMP-3 mutation causing Sorsby’s fundus dystrophy: implications for disease mechanism // Br. J. Ophthalmol. – 2001. – ¹ 85 (12). – P. 1429-1431. 11. Donn R.P., Shelley E., Ollier W.E. and Thomson W. A novel 5’-flanking region polymorphism of macrophage migration

ПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006


ИССЛЕДОВАНИЕ Ì

1

2

3

-899 Ò/A

Äîðîæêè: M – ìàðêåð (100-bp molecule weight ladder) 1 – ãîìîçèãîòà TT (130 ï.í.) 2 – ãåòåðîçèãîòà TA (130 ï.í. è 277 ï.í.) 3 – ïðîäóêò ÏÖÐ, íå ïîäâåðãàâøèéñÿ ðåñòðèêöèè (277 ï.í.)

277 ï.í. 130 ï.í.

Ì 1 2 3 4 -915 A/G

Äîðîæêè: M – ìàðêåð (100-bp molecule weight ladder) 1 – ãîìîçèãîòà ÀÀ (141 ï.í.) 2 – ãîìîçèãîòà GG (120 ï.í.) 3 – ãåòåðîçèãîòà AG (120 ï.í. è 141 ï.í.) 4 – ïðîäóêò ÏÖÐ, íå ïîäâåðãàâøèéñÿ ðåñòðèêöèè (141 ï.í.)

141 ï.í. 120 ï.í.

-1296 T/C

Ì 1 2 3 4 Äîðîæêè: M – ìàðêåð (100-bp molecule weight ladder) 1 – ãîìîçèãîòà TT (160 ï.í. è 204 ï.í.) 2 – ãîìîçèãîòà ÑÑ (128 ï.í. è 204 ï.í.) 3 – ãåòåðîçèãîòà ÒÑ (128 ï.í., 160 ï.í. è 204 ï.í.) 4 – ïðîäóêò ÏÖÐ, íå ïîäâåðãàâøèéñÿ ðåñòðèêöèè (450 ï.í.)

450 ï.í.

204 ï.í. 160 ï.í. 128 ï.í.

Ðèñóíîê 2. Ãåíîòèïèðîâàíèå TIMP-3 âàðèàöèé â ïîçèöèÿõ -899, -915 è -1296 ìåòîäîì ÏÖÐ-ÏÄÐÔ ПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006

inhibitory factor is associated with systemiconset juvenile idiopathic arthritis // Arthritis Rheum. – 2001. – ¹ 44 (8). – P. 1782-1785. 12. Donn R., Alourfi Z., De Benedetti F., Meazza C., Zeggini E., Lunt M., Stevens A., Shelley E., Lamb R., Ollier W.E., Thomson W. and Ray D. Mutation screening of the macrophage migration inhibitory factor gene: positive association of a functional polymorphism of macrophage migration inhibitory factor with juvenile idiopathic arthritis // Arthritis Rheum. – 2002. – ¹ 46 (9). – Ð. 2402-2409. 13. Felbor U., Doepner D., Schneider U., Zrenner E. and Weber B.H. Evaluation of the gene encoding the tissue inhibitor of metalloproteinases-3 in various maculopathies // Invest Ophthalmol. Vis. Sci. – 1997. – ¹ 38 (6). – Ð. 1054-1059. 14. Langton K.P., McKie N., Curtis A., Goodship J.A., Bond P.M., Barker M.D. and Clarke M. A novel tissue inhibitor of metalloproteinases-3 mutation reveals a common molecular phenotype in Sorsby’s fundus dystrophy // J. Biol. Chem. – 2000. – ¹ 275 (35). – Ð. 27027-27031. 15. Nagase H. and Woessner J.F. Jr. Matrix metalloproteinases // J. Biol. Chem. – 1999. – ¹ 274 (31). – Ð. 21491-21494. 16. Nomura T., Ishii A., Oishi Y., Kohma H. and Hara K.. Tissue inhibitors of metalloproteinases level and collagenase activity in gingival crevicular fluid: the relevance to periodontal diseases // Oral Dis. – 1998. – ¹ 4 (4). – P. 231-240. 17. Onodera S., Kaneda K., Mizue Y., Koyama Y., Fujinaga M. and Nishihira J. Macrophage migration inhibitory factor up-regulates expression of matrix metalloproteinases in synovial fibroblasts of rheumatoid arthritis // J. Biol. Chem. – 2000. – ¹ 275 (1). – Ð. 444-450. 18. Roger T., David J., Glauser M.P. and Calandra T. MIF regulates innate immune responses through modulation of Toll-like receptor 4 // Nature. – 2001. – ¹ 414 (6866). – Ð. 920-924. 19. Seguier S., Gogly B., Bodineau A., Godeau G. and Brousse N. Is collagen breakdown during periodontitis linked to inflammatory cells and expression of matrix metalloproteinases and tissue inhibitors of metalloproteinases in human gingival tissue? // J. Periodontol. – 2001. – ¹ 72 (10). – P. 1398-1406. 20. Smith J.J., Travis S.M., Greenberg E.P. and Welsh M. J. Cystic fibrosis airway epithelia fail to kill bacteria because of abnormal airway surface fluid // Cell. – 1996. – ¹ 85 (2). – Ð. 229-236. 21. Swope M.D. and Lolis E. Macrophage migration inhibitory factor: cytokine, hormone, or enzyme? // Rev. Physiol Biochem. Pharmacol. – 1999. – ¹ 139. – Ð. 1-32.

Ïîñòóïèëà 17 îêòÿáðÿ 2005 ã. 13


ПРОФИЛАКТИКА Новый способ оценки индивидуальной чувствительности ротовой микрофлоры к противомикробным средствам Þ.Ì. ÌÀÊÑÈÌÎÂÑÊÈÉ, ä.ì.í., ïðîô., çàâ. êàôåäðîé, Â.A. ÁÀÃÄÀÑÀÐßÍ, àñï. Êàôåäðà ôàêóëüòåòñêîé òåðàïåâòè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè, ÃÎÓ ÂÏÎ Ìîñêîâñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèêî-ñòîìàòîëîãè÷åñêèé óíèâåðñèòåò

New method of estimation of individual sensitivity of oral cavity microflora to antimicrobic agents Yu.M. MAKSIMOVSKYI, V.A. BAGDASARIAN

Ю.М. МАКСИМОВСКИЙ

В.А. БАГДАСАРЯН

Ðåçþìå  ñòàòüå ïðåäñòàâëåíî èññëåäîâàíèå ñðàâíèòåëüíîé ýôôåêòèâíîñòè ðàñïðîñòðàíåííûõ àíòèñåïòèêîâ äëÿ ëîêàëüíîãî ïðèìåíåíèÿ êàê îñíîâíîãî ìåòîäà ýëèìèíàöèè ïàòîãåííîé ìèêðîôëîðû â ïîëîñòè ðòà – áèãëþêîíàòà õëîðãåêñèäèíà, ôóðàöèëèíà, ìåòðîíèäàçîëà – ñîâìåñòíî ñ ïðîöåäóðîé ÷èñòêè çóáîâ ñ çóáíîé ïàñòîé è ÷èñòêè ÿçûêà. Îïðåäåëåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè ìèêðîôëîðû ïðîâîäèëîñü íà îñíîâå ðàçðàáîòàííîãî àâòîðàìè ìåòîäà èíäèâèäóàëüíîé îöåíêè ÷óâñòâèòåëüíîñòè ðîòîâîé ìèêðîôëîðû, ïðåäóñìàòðèâàþùåãî ïðîâåäåíèå ñàõàðîçíîãî è êàðáàìèäíîãî ðÍ-òåñòîâ. Êëþ÷åâûå ñëîâà: ìèêðîôëîðà ïîëîñòè ðòà, àíòèáàêòåðèàëüíûå àãåíòû â ñòîìàòîëîãèè. Abstract In article the research of comparative effectiveness of the widely spread antiseptics for local application like the basic method of pathogenity microflora elimination in oral cavity – Chlorhexidinum, Furacilinum, Metronidazolum together with procedure of cleaning of teeth with toothpastes and cleaning of tongue is submitted. The definition of sensitivity of a microflora was carried out on the basis of the method, developed by the authors, of an individual estimation of sensitivity of a oral microflora providing carrying out a Saccharose and Carbamidum ðH-tests. Key words: oral cavity microflora, antibacterial agents in dentistry.

Ã

ëàâíîé ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ îñíîâíûõ ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé – êàðèåñà çóáîâ è âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé ïàðîäîíòà – ÿâëÿåòñÿ ìèêðîôëîðà ïîëîñòè ðòà. Ðàçâèòèå êàðèåñà ñâÿçàíî, ãëàâíûì îáðàçîì, ñ ìåòàáîëè÷åñêîé àêòèâíîñòüþ êèñëîòîïðî14

äóöèðóþùèõ ìèêðîîðãàíèçìîâ (Streptococcus mutans è äð.), ïåðåðàáàòûâàþùèõ óãëåâîäû â ïðîöåññå ãëèêîëèçà â êîíå÷íûå ïðîäóêòû – îðãàíè÷åñêèå êèñëîòû. Âîñïàëèòåëüíûå çàáîëåâàíèÿ ïàðîäîíòà ñâÿçàíû ñ æèçíåäåÿòåëüíîñòüþ ïðîòåîëèòè÷åñêîé àíàýðîáíîé ПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006


ПРОФИЛАКТИКА ìèêðîôëîðû (Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia è äð.). Ïîñëåäíÿÿ â ïðîöåññå ìåòàáîëèçìà àçîòñîäåðæàùèõ âåùåñòâ (êàðáàìèäà, L-àðãèíèíà, íèòðàòîâ, àìèäîâ àìèíîêèñëîò) ïðîäóöèðóåò àììèàê, êîòîðûé ñìåùàåò ðåàêöèþ â ïîëîñòè ðòà â ùåëî÷íóþ ñòîðîíó [4]. Áîðüáà ñ ïàòîãåííîé ìèêðîôëîðîé â ïîëîñòè ðòà ÿâëÿåòñÿ âàæíûì çâåíîì ïðîôèëàêòèêè è ëå÷åíèÿ êàðèåñà çóáîâ è âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé ïàðîäîíòà [6]. Ñ ýòîé öåëüþ èñïîëüçóþòñÿ ãèãèåíè÷åñêèå è ïðîòèâîìèêðîáíûå ñðåäñòâà (ÏÌÑ). Îäíàêî èõ ýôôåêòèâíîñòü ó êàæäîãî êîíêðåòíîãî ïàöèåíòà ñóùåñòâåííî çàâèñèò îò èíäèâèäóàëüíîãî êà÷åñòâåííîãî è êîëè÷åñòâåííîãî ñîñòàâà ðîòîâîé ìèêðîôëîðû, âûðàæåííîñòè èíäèâèäóàëüíûõ ôàêòîðîâ çàùèòû. Ñîõðàíåíèå â ïîëîñòè ðòà íîðìàëüíîãî áèîöåíîçà ïðåäïîëàãàåò èíäèâèäóàëüíûé ïîäáîð ìåõàíè÷åñêèõ è õèìè÷åñêèõ ñðåäñòâ ãèãèåíû. Äëÿ ýôôåêòèâíîé ïðîòèâîìèêðîáíîé ïðîôèëàêòèêè è ëå÷åíèÿ îñíîâíûõ ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé òàêæå òðåáóåòñÿ èíäèâèäóàëüíûé âûáîð òîãî èëè èíîãî ïðåïàðàòà, åãî äîçû, ôîðìû è äëèòåëüíîñòè êóðñà ïðèìåíåíèÿ. Ýòî îñîáåííî âàæíî â ñâÿçè ñ ðèñêîì àëëåðãèçàöèè îðãàíèçìà, ðàçâèòèåì äèñáàêòåðèîçà â ïîëîñòè ðòà è âîçìîæíûìè äðóãèìè ïîáî÷íûìè äåéñòâèÿìè ãèãèåíè÷åñêèõ è ïðîòèâîìèêðîáíûõ ñðåäñòâ ïðè èõ ïðèìåíåíèè áåç ó÷åòà èíäèâèäóàëüíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê íèì ðîòîâîé ìèêðîôëîðû. Èçâåñòíî, ÷òî îöåíêà èíäèâèäóàëüíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ìèêðîôëîðû ê ÏÌÑ ñ ïîìîùüþ ìèêðîáèîëîãè÷åñêèõ ìåòîäîâ äîñòàòî÷íî äëèòåëüíà (1-2 ñóòîê) è íåäåøåâà, òðåáóåò èñïîëüçîâàíèÿ ïèòàòåëüíûõ ñðåäñòâ è íàëè÷èÿ ëàáîðàòîðèè. Êðîìå òîãî, ýòîò ìåòîä íåäîñòàòî÷íî òî÷åí èç-çà òîãî, ÷òî îöåíêà ÷óâñòâèòåëüíîñòè ïðîâîäèòñÿ âíå ïîëîñòè ðòà, áåç ó÷åòà åñòåñòâåííûõ èíäèâèäóàëüíûõ ôàêòîðîâ çàùèòû îðãàíèçìà, à òàêæå áåç ó÷åòà ôóíêöèîíàëüíîé àêòèâíîñòè ìèêðîôëîðû [1]. Ïîýòîìó öåëüþ íàøåé ðàáîòû ÿâèëàñü ðàçðàáîòêà áîëåå òî÷íîãî, áûñòðîãî è äåøåâîãî ñïîñîáà îöåíêè èíäèâèäóàëüíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ðîòîâîé ìèêðîôëîðû ê ÏÌÑ. ÌÀÒÅÐÈÀË È ÌÅÒÎÄÛ Äëÿ äîñòèæåíèÿ ïîñòàâëåííîé öåëè ìû ïîïûòàëèñü èñïîëüçîâàòü èíôîðìàòèâíîñòü èçâåñòíûõ êðèâûõ èçìåíåíèÿ âîäîðîäíîãî ïîêàçàòåëÿ (ðÍ) â ïîëîñòè ðòà ïîñëå ñòèìóëÿöèè ðîòîâîé ìèêðîôëîðû ñàõàðîçîé (êðèâàÿ ðÍ Ñòåôàíà) è êàðáàìèäîì (êðèâàÿ ðÍ Ðóìÿíöåâà) [3, 4]. Ðåçóëüòàòîì òàêîé ðàáîòû ÿâèëàñü ðàçðàáîòêà ñïîñîáà èíäèâèäóàëüíîé îöåíêè ÷óâñòâèòåëüíîñòè ðîòîâîé ìèêðîôëîðû ê ÏÌÑ [2]. Ñóòü ìåòîäà çàêëþ÷àåòñÿ â ñðàâíåíèè àìïëèòóä òåñòîâûõ êðèâûõ pH â ñðåäàõ ïîëîñòè ðòà äî è ïîñëå ïðèìåíåíèÿ ÏÌÑ.  ÷àñòíîñòè, ïîëó÷àëè òåñòîâûå êðèâûå ðÍ â ñìåøàííîé ñëþíå, õàðàêòåðèçóþùèå ìåòàáîëè÷åñêóþ àêòèâíîñòü êèñëîòîïðîäóöèðóþùåé è àììèàêïðîäóöèðóþùåé ìèêðîôëîðû. ПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006

Äëÿ ðåàëèçàöèè ñïîñîáà èçìåðÿëè íà÷àëüíîå çíà÷åíèå pH ñìåøàííîé ñëþíû ó ïàöèåíòà ýëåêòðîìåòðè÷åñêèì ìåòîäîì (ðÍ-ìåòð Orion-710A), çàòåì îí ïîëîñêàë ðîò â òå÷åíèå 30 ñåêóíä 15 ìë 8% ðàñòâîðà êàðáàìèäà (òåñòîâûé ðàñòâîð êàðáàìèäà). Ïîñëå ýòîãî â ïîñëåäóþùèå 15 ìèíóò îïðåäåëÿëè pH ñìåøàííîé ñëþíû è ôèêñèðîâàëè åãî ìàêñèìàëüíîå çíà÷åíèå (ðèñ. 1). Ïî ðàçíèöå ìåæäó ìàêñèìàëüíûì è íà÷àëüíûì çíà÷åíèåì îïðåäåëÿëè àìïëèòóäó ïåðâîé òåñòîâîé êàðáàìèäíîé êðèâîé èçìåíåíèÿ pH â ùåëî÷íóþ ñòîðîíó (À1ê). Ïîñëå âîññòàíîâëåíèÿ (çà ñ÷åò áóôåðíûõ ñâîéñòâ ñëþíû) åå ðÍ ê íà÷àëüíîìó çíà÷åíèþ (â ñðåäíåì ÷åðåç 40 ìèí.) ïàöèåíò ïîëîñêàë ðîò â òå÷åíèå 30 ñåê. 47% ðàñòâîðîì ñàõàðîçû, çàòåì â ïîñëåäóþùèå 15 ìèíóò îïðåäåëÿëè pH ñìåøàííîé ñëþíû è ôèêñèðîâàëè åãî ìèíèìàëüíîå çíà÷åíèå. Ïî ðàçíèöå ìåæäó ìèíèìàëüíûì è íà÷àëüíûì çíà÷åíèåì îïðåäåëÿëè àìïëèòóäó ïåðâîé òåñòîâîé ñàõàðîçíîé êðèâîé èçìåíåíèÿ pH â êèñëóþ ñòîðîíó (À1ñ). Äàëåå ïàöèåíò èñïîëüçîâàë òåñòîâóþ äîçó ÏÌÑ, ïîñëå ÷åãî âíîâü îïðåäåëÿëè íà÷àëüíîå çíà÷åíèå pH è ïðîâîäèëè, êàê è â ïåðâîì ñëó÷àå, ïîñëåäîâàòåëüíóþ àêòèâàöèþ ìèêðîôëîðû òåñòîâûìè ðàñòâîðàìè êàðáàìèäà è ñàõàðîçû. Ðàññ÷èòûâàëè àìïëèòóäû âòîðûõ òåñòîâûõ êàðáàìèäíîé è ñàõàðîçíîé êðèâûõ pH (À2ê è À2ñ). Ýôôåêòèâíîñòü äåéñòâèÿ ïðîòèâîìèêðîáíîãî ñðåäñòâà íà àììèàê-ïðîäóöèðóþùóþ ìèêðîôëîðó ïîëîñòè ðòà îöåíèâàëè ïî ðàçíîñòè ïåðâîé è âòîðîé àìïëèòóä òåñòîâûõ êàðáàìèäíûõ êðèâûõ ðH: Àê = À1ê - À2ê (1) ×åì áîëüøå çíà÷åíèå Àê, òåì ýôôåêòèâíåå ýòî ñðåäñòâî ïîäàâëÿåò óêàçàííóþ ìèêðîôëîðó. Èíäèâèäóàëüíóþ îöåíêó ÷óâñòâèòåëüíîñòè àììèàê-ïðîäóöèðóþùåé ðîòîâîé ìèêðîôëîðû ê ÏÌÑ ïðîâîäèëè ïî âûðàæåííîñòè (ñèëå) ïðîòèâîìèêðîáíîãî äåéñòâèÿ (ïî öèôðîâîìó çíà÷åíèþ Àê). Ýòîò êðèòåðèé õàðàêòåðèçóåò ñòåïåíü ïîäàâëåíèÿ òåñòîâîé äîçîé ÏÌÑ ìåòàáîëè÷åñêîé àêòèâíîñòè àììèàê-ïðîäóöèðóþùåé ðîòîâîé ìèêðîôëîðû ó êîíêðåòíîãî ïàöèåíòà. Êîëè÷åñòâî ðàñòâîðîâ êàðáàìèäà è ñàõàðîçû, àêòèâèðóþùèõ ðîòîâóþ ìèêðîôëîðó, äëèòåëüíîñòü èõ ýêñïîçèöèè è êîíöåíòðàöèè ïîäîáðàíû îïûòíûì ïóòåì òàê, ÷òîáû ïîëó÷àòü íàèáîëåå âûðàæåííûå èçìåíåíèÿ ðH â ñðåäàõ ïîëîñòè ðòà â ùåëî÷íóþ è êèñëóþ ñòîðîíû ó ïàöèåíòîâ ðåôåðåíòíîé ãðóïïû (ñ óäîâëåòâîðèòåëüíîé ãèãèåíîé ïîëîñòè ðòà, îáû÷íûì ñîñòàâîì ðîòîâîé ìèêðîôëîðû, áåç ïàòîëîãèè ñî ñòîðîíû çóáîâ è ïàðîäîíòà).  êà÷åñòâå òåñòîâîé äîçû ïðîòèâîìèêðîáíîãî ñðåäñòâà èñïîëüçîâàëè äîçó, ðåêîìåíäóåìóþ ïðîèçâîäèòåëåì äëÿ êëèíè÷åñêîãî ïðèìåíåíèÿ. Ýôôåêòèâíîñòü äåéñòâèÿ ÏÌÑ íà êèñëîòîïðîäóöèðóþùóþ ìèêðîôëîðó ïîëîñòè ðòà îöåíèâàëè ïî ðàçíîñòè ïåðâîé è âòîðîé àìïëèòóä òåñòîâûõ ñàõàðîçíûõ êðèâûõ ðH: Àñ = À1ñ - À2ñ (2) Èíäèâèäóàëüíóþ îöåíêó ÷óâñòâèòåëüíîñòè êèñëîòîïðîäóöèðóþùåé ðîòîâîé ìèêðîôëîðû ê ÏÌÑ ïðîâîäèëè ïî âûðàæåííîñòè (ñèëå) ïðîòèâîìèêðîáíîãî äåéñòâèÿ 15


ПРОФИЛАКТИКА

Ðèñóíîê 1. Õàðàêòåð èçìåíåíèé ðÍ ñìåøàííîé ñëþíû âî âðåìÿ îöåíêè èíäèâèäóàëüíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ðîòîâîé ìèêðîôëîðû ê ïðîòèâîìèêðîáíûì ñðåäñòâàì (ÏÌÑ) (ïî öèôðîâîìó çíà÷åíèþ Àñ). Êîìïëåêñíóþ îöåíêó èíäèâèäóàëüíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ðîòîâîé ìèêðîôëîðû ê ÏÌÑ ïðîâîäèëè ïî ïîêàçàòåëþ èíäåêñà ïðåîáëàäàþùåãî äåéñòâèÿ (ÈÏÄ): ÈÏÄ = Àê - Àñ (3) Îïèñàííûì ñïîñîáîì ìû îöåíèëè èíäèâèäóàëüíóþ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ðîòîâîé ìèêðîôëîðû ê íåñêîëüêèì ïðîòèâîìèêðîáíûì ñðåäñòâàì ó 47 ñòóäåíòîâ-ñòîìàòîëîãîâ è ïàöèåíòîâ ñòîìàòîëîãè÷åñêîé ïîëèêëèíèêè (19 ìóæ÷èí è 28 æåíùèí â âîçðàñòå 21-43 ëåò). Ó âñåõ îáñëåäîâàííûõ íå áûëî ñîïóòñòâóþùåé ñîìàòè÷åñêîé ïàòîëîãèè è òðàâìàòè÷åñêîé îêêëþçèè. Ó íèõ ïðîâîäèëè òùàòåëüíûé ñòîìàòîëîãè÷åñêèé îñìîòð ñ îïðåäåëåíèåì èíòåãðèðîâàííîãî ãèãèåíè÷åñêîãî èíäåêñà [5] è èíäåêñà ÐÌÀ. Çà ÷àñ äî èññëåäîâàíèÿ èñïûòóåìûå íå ïðèíèìàëè íèêàêîé ïèùè. Èçó÷àëè äåéñòâèå ðàñòâîðîâ: 0,2% áèãëþêîíàòà õëîðãåêñèäèíà, 0,02% ôóðàöèëèíà, ìåòðîíèäàçîëà, ïðîöåäóð ÷èñòêè çóáîâ ñ çóáíîé ïàñòîé è ÷èñòêè ÿçûêà. ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ È ÎÁÑÓÆÄÅÍÈÅ Â ðåçóëüòàòå óäàëîñü ðàñïðåäåëèòü âñåõ îáñëåäîâàííûõ íà 3 ãðóïïû.  ïåðâîé ãðóïïå îêàçàëîñü 26 ÷åëîâåê. Ýòî áûëè, â îñíîâíîì, ïàöèåíòû ñ ñàíèðîâàííîé ïîëîñòüþ ðòà è õîðîøåé ãèãèåíîé. Ñðåäíåå çíà÷åíèå èíäåêñà ÊÏÓ ó íèõ ñîñòàâèëî 6,1 ± 0,16. Ó íèõ íå áûëî ïðèçíàêîâ ãèíãèâèòà è àêòèâíîãî êàðèåñà çóáîâ. Çíà÷åíèå ÈÏÄ ó íèõ äëÿ âñåõ èçó÷åííûõ ÏÌÑ íå ïðåâûøàëî ± 0,2 åä. ðÍ. Âî âòîðîé ãðóïïå îêàçàëèñü 12 ÷åëîâåê, ó êîòîðûõ çíà÷åíèÿ ÈÏÄ äëÿ ðàñòâîðîâ õëîðãåêñèäèíà, ôóðàöèëèíà è ïðîöåäóðû ÷èñòêè çóáîâ îêàçàëèñü îòðèöàòåëü16

íûìè è ïî àáñîëþòíîé âåëè÷èíå ïðåâûøàëè çíà÷åíèå 0,2 åä. ðÍ. Äëÿ äðóãèõ ÏÌÑ çíà÷åíèå ÈÏÁ ó ïàöèåíòîâ ýòîé ãðóïïû íå ïðåâûøàëî ± 0,2 åä. ðÍ. Ñðåäíåå çíà÷åíèå èíäåêñà ÊÏÓ ó íèõ ñîñòàâèëî 9,8 ± 0,33. Ãèãèåíè÷åñêîå ñîñòîÿíèå ïîëîñòè ðòà ó 8 ÷åëîâåê áûëî îïðåäåëåíî êàê íåóäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïÿòü ïðåäñòàâèòåëåé ýòîé ãðóïïû èìåëè êàðèîçíûå ïîëîñòè â çóáàõ. Ó òðîèõ äèàãíîñòèðîâàí ëîêàëèçîâàííûé õðîíè÷åñêèé êàòàðàëüíûé ãèíãèâèò. Ê òðåòüåé ãðóïïå ìû îòíåñëè 9 ÷åëîâåê, ó êîòîðûõ çíà÷åíèÿ ÈÏÄ äëÿ ðàñòâîðà ìåòðîíèäàçîëà, ïðîöåäóð ÷èñòêè ÿçûêà è çóáîâ îêàçàëèñü áîëüøå 0,2 åä. ðÍ. Ñðåäíåå çíà÷åíèå èíäåêñà ÊÏÓ ó íèõ ñîñòàâèëî 5,2 ± 0,39. Ãèãèåíè÷åñêîå ñîñòîÿíèå ïîëîñòè ðòà ó 7 ÷åëîâåê áûëî íåóäîâëåòâîðèòåëüíûì. Èíòåðåñíî, ÷òî âñå ïàöèåíòû ýòîé ãðóïïû èìåëè êëèíè÷åñêè âûðàæåííûé ãåíåðàëèçîâàííûé ãèíãèâèò èëè äàæå ïàðîäîíòèò. Ïî ðåçóëüòàòàì èññëåäîâàíèÿ ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî áîëüøèíñòâî îáñëåäîâàííûõ (ïåðâàÿ ãðóïïà) èìååò íîðìàëüíûé áèîöåíîç â ïîëîñòè ðòà. Ïðè ýòîì ó íèõ íåò ìíîæåñòâåííîãî êàðèåñà çóáîâ è âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé ïàðîäîíòà, ó áîëüøèíñòâà èç íèõ ïîëîñòü ðòà ñàíèðîâàíà. Âî âòîðîé ãðóïïå îêàçàëèñü ïàöèåíòû, êîòîðûå, ñóäÿ ïî èçó÷åííûì ïîêàçàòåëÿì, ÿâëÿþòñÿ êàðèåñâîñïðèèì÷èâûìè. Ó íèõ èìååòñÿ àêòèâíûé êàðèåñ çóáîâ, à ãèãèåíè÷åñêîå ñîñòîÿíèå ïîëîñòè ðòà ó áîëüøèíñòâà íåóäîâëåòâîðèòåëüíîå, ÷òî êàê ðàç è ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü óñèëåííîìó ðàçìíîæåíèþ êàðèåñîãåííîé ìèêðîôëîðû. Íàîáîðîò, ó ïàöèåíòîâ òðåòüåé ãðóïïû íà ôîíå íåóäîâëåòâîðèòåëüíîé ãèãèåíû ïîëîñòè ðòà îòìå÷åíî íàëè÷èå âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé ïàðîäîíòà, à èíòåíñèâíîñòü êàðèåñà çóáîâ îêàçàëàñü íèæå, ÷åì â äâóõ ïðåäûäóùèõ ãðóïïàõ. Ìû ïîëàãàåì, ÷òî ó íèõ èìååò ìåñòî óñèëåííîå ðàçâèòèå ïàðîäîíòîïàòîãåííûõ øòàììîâ ìèêðîôëîðû, òî åñòü íàðóøåíèå ìèêðîáèîöåíîçà â ïîëîñòè ðòà ñ íàëè÷èåì íåáëàãîïðèÿòíîé äëÿ òêàíåé ïàðîäîíòà ñèòóàöèè. Ïðèâåäåííûå ðåçóëüòàòû ïîêàçûâàþò, ÷òî ó ïàöèåíòîâ ñ íåäîñòàòî÷íûì ãèãèåíè÷åñêèì óõîäîì çà ïîëîñòüþ ðòà èíäèâèäóàëüíàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê ôàðìàêîëîãè÷åñêèì ïðîòèâîìèêðîáíûì ïðåïàðàòàì èëè ñðåäñòâàì ãèãèåíû ðàçëè÷àåòñÿ. Îáíàðóæåíî, ÷òî âûñîêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê êàðèåñó ñîïðîâîæäàåòñÿ è ïîâûøåííîé ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ àöèäîãåííîé ðîòîâîé ìèêðîôëîðû ê èçâåñòíûì àíòèñåïòèêàì, à òàêæå ê îáû÷íîé ïðîöåäóðå ÷èñòêè çóáîâ. Ïðè âûðàæåííûõ âîñïàëèòåëüíûõ èçìåíåíèÿõ â òêàíÿõ ïàðîäîíòà (ãèíãèâèò, ïàðîäîíòèò) ìèêðîôëîðà ïîëîñòè ðòà íàèáîëåå ÷óâñòâèòåëüíà ê äåéñòâèþ ðàñòâîðà ìåòðîãèëà è ñðåäñòâàì ìåõàíè÷åñêîé ãèãèåíû. Òàêèì îáðàçîì, ðàçðàáîòàííûé íàìè ñïîñîá èíäèâèäóàëüíîé îöåíêè ÷óâñòâèòåëüíîñòè ðîòîâîé ìèêðîôëîðû ê ÏÌÑ, ïðåäóñìàòðèâàþùèé ïðîâåäåíèå ñàõàðîçíîãî è êàðáàìèäíîãî ðÍ-òåñòîâ â ïîëîñòè ðòà, ïîçâîëÿåò îïîñðåäîâàííî îöåíèâàòü êà÷åñòâåííûé ñîñòàâ ðîòîâîé ìèêðîôëîðû è åå ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê ÏÌÑ. Îöåíêà çàíèìàåò íå áîëåå 3 ÷àñîâ è íå òðåáóåò áîëüøèõ çàòðàò. Ýòîò ìåòîä áîëåå òî÷åí, ïîñêîëüêó ПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006


ПРОФИЛАКТИКА ïðîâîäèòñÿ in vivo, îäíîâðåìåííî ó÷èòûâàåò ñóììàðíóþ ìåòàáîëè÷åñêóþ àêòèâíîñòü âñåé ðîòîâîé ìèêðîôëîðû, à òàêæå âûðàæåííîñòü ôàêòîðîâ ìåñòíîé èíäèâèäóàëüíîé ïðîòèâîìèêðîáíîé çàùèòû. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Áåðåæíîé Â.Ï., Ãèëüìèÿðîâ Ý.Ì., Øâàéêèíà Ñ.Å., Ãèëüìèÿðîâà È.Å., Øåëêàåâ Ä.È. Îáúåêòèâèçàöèÿ äèàãíîñòèêè äîíîçîëîãè÷åñêîé ñòàäèè çàáîëåâàíèé ïàðîäîíòà // Âåñòíèê Ñàíêò-Ïåòåðáóðãñêîé Ãîñóäàðñòâåííîé ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè èì. È.È. Ìå÷íèêîâà. – Ñ-Ïá. – 2003. – ¹ 3. – Ñ. 121-125. 2. Ðóìÿíöåâ Â.À., Þñóôîâà Ì.Â., Äóáîâà Ì.À., Ñëîáîäèíà Å.Â., Áàãäàñàðÿí Â. Ïàòåíò ¹ 2251693. G 01N 33/48. Ñïîñîá îöåíêè äåéñòâèÿ è ýôôåêòèâíîñòè ïðîòèâîìèêðîáíûõ ñðåäñòâ íà ìèêðîôëîðó ïîëîñ-

Äîêëàä íà ïëåíàðíîì çàñåäàíèè Íàó÷íîãî ìåäèöèíñêîãî îáùåñòâà ñòîìàòîëîãîâ Ñàíêò-Ïåòåðáóðãà 15 íîÿáðÿ 2005 ã.

Остеопатические аспекты состояния опорно-двигательного аппарата у стоматологических больных À.Â. ÖÈÌÁÀËÈÑÒÎÂ, Ò.À. ËÎÏÓØÀÍÑÊÀß, Å.ß. ÕÓÄÎÍÎÃÎÂÀ, À.Å. ×ÅÐÂÎÒÎÊ, È.Â. ÂÎÉÒßÖÊÀß Êàôåäðà îðòîïåäè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè ÃÎÓ ÄÏÎ ÑÏá ÌÀÏÎ Ðîñçäðàâà  ïîñëåäíèå ãîäû áëàãîäàðÿ âçàèìîäåéñòâèþ ñòîìàòîëîãîâ ñ êëèíèöèñòàìè è ó÷åíûìè äðóãèõ ìåäèöèíñêèõ ñïåöèàëüíîñòåé (íåâðîëîãàìè, îðòîïåäàìè, îñòåîïàòàìè, ïîñòóðîëîãàìè) ñòàëî âîçìîæíûì ãîâîðèòü, ÷òî ÂÍ×Ñ (âèñî÷íî-íèæíå÷åëþñòíîé ñóñòàâ) è îêêëþçèÿ ôóíêöèîíàëüíî âçàèìîñâÿçàíû íå òîëüêî ìåæäó ñîáîé, íî è ñ îïîðíî-äâèãàòåëüíûì àïïàðàòîì (ÎÄÀ) â öåëîì. Äîêàçàíî, ÷òî ïðàâèëüíàÿ êîððåêöèÿ îêêëþçèîííûõ íàðóøåíèé è âîññòàíîâëåíèå ôóíêöèè ÂÍ×Ñ óñòðàíÿåò íå òîëüêî êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè êðàíèîìàíäèáóëÿðíûõ äèñôóíêöèé, íî è â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè âîññòàíàâëèâàåò ïðàâèëüíîå ïîëîæåíèå ãîëîâû è íîðìàëèçóåò îñàíêó. Áëàãîäàðÿ ïðîïðèîöåïòèâíîìó àïïàðàòó çóáî÷åëþñòíîé ñèñòåìû öåíòðàëüíàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìà ïîëó÷àåò èíôîðìàöèþ î ïîëîæåíèè è ïåðåìåùåíèè íèæíåé ÷åëþñòè.  ñëó÷àå äèñôóíêöèè ÂÍ×Ñ èëè îêêëþçèîííûõ íàðóøåíèé çóáî÷åëþñòíîé ïîñòóðàëüíûé äàò÷èê ìîæåò, â èçâåñòíîé ñòåïåíè, âëèÿòü íà ïîñòóðàëüíîå ðàâíîâåñèå è âûçûâàòü åãî èçìåíåíèÿ. Íàìè ïðîâåäåíà îöåíêà ñîñòîÿíèÿ ÎÄÀ ó 70 áîëüíûõ â âîçðàñòå îò 12 äî 62 ëåò ñ ðàçëè÷íûì òèïîì íàðóøåíèé çóáî÷åëþñòíîé ñèñòåìû. Âñå áîëüíûå ðàñïðåäåëåíû â ãðóïïû â ñîîòâåòñòâèè ñ òèïîì ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ ïðîáëåì.  I ãðóïïó âîøëè áîëüíûå ñ äèñòàëüíîé îêêëþçèåé; âî II ãðóïïó – áîëüíûå ñ ñèíäðîìîì äèñôóíêöèè ÂÍ×Ñ; â III ãðóïïó – áîëüíûå ñ ïîëíîé àäåíòèåé. Êëèíè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå ÎÄÀ âêëþ÷àëî: 1. Îñìîòð â ñàãèòòàëüíîé, ôðîíòàëüíîé è ãîðèçîíòàëüíîé ïëîñêîñòÿõ â ïîëîæåíèè ñòîÿ. 2. Àêòèâíûå äèíàìè÷åñêèå òåñòû. 3. Äèíàìè÷åñêóþ ìîáèëèçàöèþ ïîçâîíî÷íèêà. ПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006

òè ðòà. / Ïóáëèêàöèÿ 10.05.2005, Áþë. ¹ 13. Çàÿâêà 2004118354/15 îò 17.06.2004. 3. Ïåòðèêàñ À.Æ., Ðóìÿíöåâ Â.À. Ïðàêòè÷åñêîå ïðèìåíåíèå â ñòîìàòîëîãèè ñòèìóëèðîâàííûõ èçìåíåíèé ðÍ ñëþíû è çóáíîãî íàëåòà // Íîâîå â ñòîìàòîëîãèè. – 1998. – ¹ 7 (67). – Ñ. 36-46. 4. Ðóìÿíöåâ Â.À. Êðèâûå ðÍ ïîñëå ñòèìóëÿöèè ïðîòåîëèòè÷åñêîé ìèêðîôëîðû ïîëîñòè ðòà ìî÷åâèíîé (êàðáàìèäîì) // Íîâîå â ñòîìàòîëîãèè. – 1998. – ¹ 2 (62). – Ñ. 29-34. 5. Ðóìÿíöåâ Â.À. Çàêîíîìåðíîñòè êèñëîòíî-îñíîâíûõ ïðîöåññîâ â ïîëîñòè ðòà è ìåæçóáíûõ ïðîìåæóòêàõ: Àâòîðåô. äèñ. ...ä.ì.í. – Ì. – 1999. – 44 ñ. 6. Page R.C. The etiology and pathogenesis of periodontitis // Compend. Contin. Educ. Dent. – 2002. – Vol. 23. – ¹ 5. – Suppl. – Ð. 11-14.

Ïîñòóïèëà 19 äåêàáðÿ 2005 ã. Ïðèçíàêè íàðóøåíèÿ ÎÄÀ, âûÿâëåííûå â ðåçóëüòàòå êëèíè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ ó áîëüíûõ ñ äèñòàëüíîé îêêëþçèåé, ïðîÿâëÿþòñÿ ñòàòîäèíàìè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè â ñàãèòòàëüíîé ïëîñêîñòè. Äîñòîâåðíî çíà÷èìûìè ïðèçíàêàìè ÿâëÿþòñÿ: ïåðåäíåå ñìåùåíèå ãîëîâû è çàäíåå ñìåùåíèå òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâîâ îòíîñèòåëüíî âåðòèêàëüíîé îñè òåëà; ïåðåäíåå ñìåùåíèå ïîäáîðîäêà îòíîñèòåëüíî ëîáêîâîãî ñèìôèçà; êèôîñêîëèîç, êèôîç, âÿëàÿ îñàíêà. Ó áîëüíûõ ñ ñèíäðîìîì äèñôóíêöèè ÂÍ×Ñ èçìåíåíèÿ ÎÄÀ îòìå÷àþòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî âî ôðîíòàëüíîé è ãîðèçîíòàëüíîé ïëîñêîñòÿõ. Äîñòîâåðíî çíà÷èìûìè ïðèçíàêàìè ÿâëÿþòñÿ: áîêîâîå ñìåùåíèå, íàêëîí è ðîòàöèÿ ãîëîâû â ñòîðîíó ãèïîìîáèëüíîãî ÂÍ×Ñ; âûñîêîå ïîëîæåíèå ëîïàòêè íà ñòîðîíå ãèïîìîáèëüíîãî ÂÍ×Ñ; óâåëè÷åíèå òîðàêîáðàõèàëüíîãî óãëà è âûñîêîå ïîëîæåíèå òàçîâîé êîñòè íà ñòîðîíå íèçêî ðàñïîëîæåííîé ëîïàòêè; îãðàíè÷åíèå ðîòàöèè øåéíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà â ñòîðîíó ãèïîìîáèëüíîãî ñóñòàâà; îãðàíè÷åíèå ëàòåðîôëåêñèè øåéíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà â ñòîðîíó ãèïåðìîáèëüíîãî ÂÍ×Ñ. Êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè íàðóøåíèÿ ÎÄÀ ó áîëüíûõ ñ ïîëíîé àäåíòèåé ñî÷åòàþò èçìåíåíèÿ êàê â ñàãèòòàëüíîé, òàê è âî ôðîíòàëüíîé ïëîñêîñòÿõ. Äîñòîâåðíî çíà÷èìûìè ïðèçíàêàìè ÿâëÿþòñÿ: ïåðåäíåå ñìåùåíèå ãîëîâû; áîêîâîé íàêëîí è ðîòàöèÿ ãîëîâû â ñòîðîíó ãèïîìîáèëüíîãî ÂÍ×Ñ; âûñîêîå ïîëîæåíèå ëîïàòêè íà ñòîðîíå ãèïîìîáèëüíîãî ÂÍ×Ñ; óâåëè÷åíèå òîðàêîáðàõèàëüíîãî óãëà íà ñòîðîíå íèçêî ðàñïîëîæåííîé ëîïàòêè; îãðàíè÷åíèå ðîòàöèè øåéíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà â ñòîðîíó ãèïîìîáèëüíîãî ñóñòàâà; îãðàíè÷åíèå ëàòåðîôëåêñèè øåéíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà â ñòîðîíó ãèïåðìîáèëüíîãî ÂÍ×Ñ; óâåëè÷åíèå êèôîçà ãðóäíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà. Ðåçóëüòàòû äàííîãî èññëåäîâàíèÿ ïîçâîëÿþò ñäåëàòü âûâîä î íàëè÷èè ñòåðåîòèïíîé ðåàêöèè ÎÄÀ íà èçìåíåíèÿ îêêëþçèè è ôóíêöèè âèñî÷íî-íèæíå÷åëþñòíîãî ñóñòàâà. 17


ИССЛЕДОВАНИЕ Исследование функциональных возможностей опорно-удерживающего аппарата зубов Ê.À. ÌÎÐÎÇÎÂ, ä.ì.í., äîö., Â.Þ. ÊÀÁÀÍÎÂ, ê.ì.í., äîö., Ñ.Ë. ÊÎÐÎËÅÂ, àñï. Êàôåäðà ôàêóëüòåòñêîé îðòîïåäè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè ÌÃÌÑÓ, ã. Ìîñêâà

Investigation of the dental supporting structure and its functional capacity K.A. MOROZOV, V.Yu. KABANOV, S.L. KOROLYOV

К.А. МОРОЗОВ

В.Ю. КАБАНОВ

С.Л. КОРОЛЕВ

Ðåçþìå Ôóíêöèîíàëüíûå âîçìîæíîñòè îïîðíî-óäåðæèâàþùåãî àïïàðàòà çóáîâ èçó÷àëèñü ñ ïîìîùüþ ñïåöèàëüíî ðàçðàáîòàííîé ìåòîäèêè, êîòîðàÿ çàêëþ÷àåòñÿ â èçìåðåíèè ïàðàìåòðîâ ïîäâèæíîñòè çóáîâ äî è ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ôóíêöèîíàëüíîé ïðîáû. Îöåíèâàëèñü ñòåïåíü èçìåíåíèÿ ïîäâèæíîñòè çóáîâ è âðåìÿ âîçâðàùåíèÿ ê èñõîäíûì çíà÷åíèÿì. Óñòàíîâëåíî, ÷òî íàáëþäàåòñÿ ðàçíûé õàðàêòåð ðåàêöèè îïîðíî-óäåðæèâàþùåãî àïïàðàòà çóáîâ ïðè ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèÿõ â ïàðîäîíòå. Çíà÷èòåëüíûå èçìåíåíèÿ â ïîäâèæíîñòè çóáîâ ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ïðîáû è óâåëè÷åíèå âðåìåíè âîçâðàùåíèÿ ê èñõîäíûì çíà÷åíèÿì ñâèäåòåëüñòâóþò î ñíèæåíèè ôóíêöèîíàëüíûõ âîçìîæíîñòåé îïîðíî-óäåðæèâàþùåãî àïïàðàòà çóáîâ. Êëþ÷åâûå ñëîâà: îïîðíî-óäåðæèâàþùèé àïïàðàò çóáà, ôóíêöèîíàëüíûå âîçìîæíîñòè, ïîäâèæíîñòü çóáîâ. Abstract The functional capacity of dental supporting structure was investigated applying specially developed methodology which includes measurement of tooth mobility characteristics by the two-parametrical periodontometer just before and after the conducting of functional test. There was estimated the degree of change in tooth mobility volume as well as the recovery time period. It was found out that the reactions of dental supporting structure can be different under the various pathological changes in periodontium. The significant changes in tooth mobility volume after the conducting of functional test as well as the increase in the recovery time period indicate the deterioration of dental supporting structure functional capacity. Key words: dental supporting structure, functionalities, mobility of teeth. 18

ПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006


ИССЛЕДОВАНИЕ

Í

àðÿäó ñ ó÷¸òîì ìíîãèõ ôàêòîðîâ, ïðè âûáîðå ïëàíà îðòîïåäè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ íåîáõîäèìî îöåíèòü ôóíêöèîíàëüíûå âîçìîæíîñòè îïîðíî-óäåðæèâàþùåãî àïïàðàòà çóáîâ. Ýòó ïðîöåäóðó óñëîâíî ìîæíî ðàçäåëèòü íà äâà ýòàïà. Íà ïåðâîì ýòàïå íåîáõîäèìî èçìåðèòü ïàðàìåòðû, õàðàêòåðèçóþùèå ñîñòîÿíèå îïîðíî-óäåðæèâàþùåãî àïïàðàòà çóáîâ: ñòåïåíü àòðîôèè êîñòè, ïîäâèæíîñòü çóáîâ, ãëóáèíà çóáîäåñíåâûõ êàðìàíîâ è äð. [5, 7, 8, 17]. Ïðè÷¸ì íåîáõîäèìî ïîìíèòü, ÷òî ó îäíîãî è òîãî æå áîëüíîãî îò çóáà ê çóáó ñîñòîÿíèå îïîðíî-óäåðæèâàþùåãî àïïàðàòà ìîæåò çíà÷èòåëüíî îòëè÷àòüñÿ [4]. Íà ñëåäóþùåì ýòàïå, ñîïîñòàâëÿÿ ïîëó÷åííûå äàííûå êëèíè÷åñêèõ è ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé, äåëàåòñÿ ïðåäïîëîæåíèå î ñïîñîáíîñòè îïîðíîóäåðæèâàþùåãî àïïàðàòà çóáîâ âûïîëíÿòü ôóíêöèþ è âîçìîæíîñòè íåñòè äîïîëíèòåëüíóþ íàãðóçêó [6, 8, 9, 11]. Îäíàêî óæå íà ïåðâîíà÷àëüíîì ýòàïå âîçíèêàþò ïðîáëåìû, ñâÿçàííûå ñ ïîëó÷åíèåì äîñòîâåðíîé èíôîðìàöèè î ñîñòîÿíèè îêðóæàþùèõ çóá òêàíåé. Ïîâñåìåñòíî èñïîëüçóåìûå äèàãíîñòè÷åñêèå ìåòîäû äîâîëüíî ãðóáû è äîñòàòî÷íî ñóáúåêòèâíû [18]. Íå õâàòàåò ñòàíäàðòíûõ íàó÷íî îáîñíîâàííûõ îáúåêòèâíûõ ïàðàìåòðîâ è ìåòîäîâ èçìåðåíèÿ [18]. Âñëåäñòâèå ýòîãî ðåçóëüòàòû ïðîâîäèâøèõñÿ â ýòîé îáëàñòè èññëåäîâàíèé íîñÿò ðàçðîçíåííûé õàðàêòåð. Äîïîëíèòåëüíàÿ ñëîæíîñòü çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî äèàãíîñòè÷åñêèå êðèòåðèè íå íàä¸æíû. Ïîäîáíûå êðèòåðèè íå ïîçâîëÿþò îïðåäåëèòü, êàêîå âëèÿíèå îêàçûâàþò ðàçíûå òèïû ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé îïîðíî-óäåðæèâàþùåãî àïïàðàòà çóáîâ íà åãî ôóíêöèîíàëüíûå âîçìîæíîñòè [14]. Ýòî ïîäòâåðæäàåòñÿ ìíåíèåì [10], ÷òî îòíîñèòåëüíî íåñóùåñòâåííûì ÿâëÿåòñÿ êëèíè÷åñêîå èçìåðåíèå ïîäâèæíîñòè çóáîâ, òàê êàê åìó íå äîñòàåò ÷åòêîé ïàòîãåíåòè÷åñêîé ñâÿçè. Êðîìå òîãî, êðàéíå ñëîæíî îöåíèòü èñòèííóþ ýôôåêòèâíîñòü îðòîïåäè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ. Òî÷íîå îïðåäåëåíèå èíäèâèäóàëüíîãî äëÿ êàæäîãî ïàöèåíòà ïðîãíîçà îðòîïåäè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ çàòðóäíåíî íàëè÷èåì

Ðèñ. 1. Ïðèáîð äëÿ ïðîâåäåíèÿ ôóíêöèîíàëüíîé ïðîáû

ПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006

áîëüøîãî êîëè÷åñòâà ðàçíîîáðàçíûõ ôàêòîðîâ, âñþ ñîâîêóïíîñòü êîòîðûõ ïðàêòè÷åñêè íåâîçìîæíî âûÿâèòü, äàæå èìåÿ íà ðóêàõ ïîäðîáíûé àíàìíåç è ðåçóëüòàòû êîìïëåêñíîãî îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòà. Äî òåõ ïîð, ïîêà íå áóäóò ñîçäàíû îáúåêòèâíûå ìåòîäû îöåíêè ôóíêöèîíàëüíûõ âîçìîæíîñòåé îïîðíî-óäåðæèâàþùåãî àïïàðàòà çóáîâ, íàøà ñïîñîáíîñòü ïðåäóãàäàòü õàðàêòåð äàëüíåéøåãî åãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ îñòàíåòñÿ äîâîëüíî îãðàíè÷åííîé. Ïîýòîìó çàäà÷åé äàííîãî èññëåäîâàíèÿ ÿâëÿëîñü èçó÷åíèå âçàèìîñâÿçè ìåæäó ñîñòîÿíèåì è ôóíêöèîíàëüíûìè âîçìîæíîñòÿìè îïîðíî-óäåðæèâàþùåãî àïïàðàòà çóáîâ ñ ïîìîùüþ ðàçðàáîòàííîãî ìåòîäà [12]. ÌÀÒÅÐÈÀËÛ È ÌÅÒÎÄÛ Íà îñíîâàíèè êëèíè÷åñêèõ äàííûõ áûëî ñôîðìèðîâàíî äâå ãðóïïû: êîíòðîëüíàÿ è îñíîâíàÿ. Êîíòðîëüíàÿ ãðóïïà ñîñòîÿëà èç 22 ÷åëîâåê (10 ìóæ÷èí è 12 æåíùèí) â âîçðàñòå îò 20 äî 27 ëåò ñ ïàðîäîíòîì â ñîñòîÿíèè îòíîñèòåëüíîé ôèçèîëîãè÷åñêîé íîðìû. Èññëåäîâàíèå â ýòîé ãðóïïå ïðîâîäèëîñü íà âòîðûõ ïðåìîëÿðàõ âåðõíåé ÷åëþñòè.  îñíîâíîé ãðóïïå áûëî èññëåäîâàíî 87 çóáîâ íà âåðõíåé è íà íèæíåé ÷åëþñòÿõ ó 18 ìóæ÷èí è 25 æåíùèí ñ ÷àñòè÷íûì îòñóòñòâèåì çóáîâ, â âîçðàñòå îò 43 äî 71 ãîäà ñ ïàòîëîãè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè â ïàðîäîíòå. Èññëåäîâàíèå ïðîâîäèëîñü íà êëûêàõ, ìîëÿðàõ è ïðåìîëÿðàõ âåðõíåé è íèæíåé ÷åëþñòåé. Ôóíêöèîíàëüíûå âîçìîæíîñòè îïîðíî-óäåðæèâàþùåãî àïïàðàòà çóáîâ èçó÷àëè ïðåäëîæåííîé ìåòîäèêîé [12], êîòîðàÿ çàêëþ÷àåòñÿ â ñëåäóþùåì: èçìåðåíèè ïàðàìåòðîâ ïîäâèæíîñòè çóáîâ; ïðîâåäåíèè ñïåöèàëüíî ðàçðàáîòàííîé ïðîáû ñ äîçèðîâàííîé öèêëè÷íîé ñèëîâîé íàãðóçêîé íà çóáû; èçìåðåíèè ïàðàìåòðîâ ïîäâèæíîñòè çóáîâ ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ïðîáû. Äîçèðîâàííóþ öèêëè÷íóþ ñèëîâóþ íàãðóçêó íà çóáû îêàçûâàëè ñ ïîìîùüþ ïðèáîðà ñîáñòâåííîé êîíñòðóêöèè [12] (ðèñ. 1). Áîëüíûìè ïðîèçâîäèëîñü 150 æåâàòåëüíûõ äâèæåíèé, íàæèìàÿ çóáàìè íà ùå÷êè ïðèáîðà, îðèåíòèðóÿñü íà ìåòðîíîì (ðèñ. 2). Âðåìÿ,

Ðèñ. 2. Ïðîâåäåíèå ôóíêöèîíàëüíîé ïðîáû ñ äîçèðîâàííîé öèêëè÷íîé ñèëîâîé íàãðóçêîé íà çóáû

19


ИССЛЕДОВАНИЕ

Ðèñ. 3. Äâóõïàðàìåòðè÷åñêèé ïåðèîäîíòîìåòð

Ðèñ. 4. Èçìåðåíèå ïàðàìåòðîâ ïîäâèæíîñòè çóáîâ

çàòðà÷èâàåìîå íà ïðîâåäåíèå ïðîáû, ôèêñèðîâàëîñü è ñîñòàâëÿëî 1 ìèí. 30 ñåê. Äëÿ àïïàðàòóðíîãî èçìåðåíèÿ ïàðàìåòðîâ ïîäâèæíîñòè çóáîâ ïðèìåíÿëñÿ äâóõïàðàìåòðè÷åñêèé ïåðèîäîíòîìåòð, êîòîðûé ðàçðàáîòàí íà êàôåäðå ôàêóëüòåòñêîé îðòîïåäè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè ÌÃÌÑÓ. Îí ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ïîðòàòèâíûé ïðèáîð ñ èçìåðèòåëüíûì ùóïîì [13] (ðèñ. 3). Ùóï ïðèêëàäûâàåòñÿ ê êîðîíêå çóáà, îòñòóïàÿ 1 ìì îò êðàÿ æåâàòåëüíîé ïîâåðõíîñòè èëè ðåæóùåãî êðàÿ. ×åðåç äâå ñåêóíäû ïîñëå íà÷àëà èçìåðåíèÿ ðåçóëüòàòû ïîäâèæíîñòè çóáîâ è ïëîùàäè ïåðèîäîíòà âûñâå÷èâàþòñÿ íà èíäèêàòîðàõ ïðèáîðà. Âñå èçìåðåíèÿ ïðîâîäèëè â îäíî è òîæå âðåìÿ ñóòîê ÷åðåç 1,5-2 ÷àñà ïîñëå åäû. Èçìåðåíèÿ ïîäâèæíîñòè çóáîâ ïðîâîäèëèñü äî è ñðàçó ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ïðîáû ñ äîçèðîâàííîé öèêëè÷íîé ñèëîâîé íàãðóçêîé, à òàêæå ÷åðåç ïðîìåæóòêè âðåìåíè 5 è 10 ìèíóò äëÿ êîíòðîëüíîé ãðóïïû è ÷åðåç 5, 15 è 25 ìèíóò – äëÿ îñíîâíîé (ðèñ. 4).

ñïîñîáíîñòè âîëîêîí ïåðèîäîíòà âîññòàíàâëèâàòü ñâîþ ôîðìó è ñâîéñòâà ïîñëå ðàñòÿæåíèÿ. Ýòî ñîãëàñóåòñÿ ñ ìíåíèåì àâòîðîâ [2, 3, 8], ñ÷èòàþùèõ, ÷òî èíòàêòíûé ïàðîäîíò çóáîâ îáëàäàåò çíà÷èòåëüíûìè ðåçåðâíûìè ñïîñîáíîñòÿìè. Ïî-äðóãîìó ïðîèñõîäèëè èçìåíåíèÿ ïîäâèæíîñòè çóáîâ ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ïðîáû ñ äîçèðîâàííîé öèêëè÷íîé ñèëîâîé íàãðóçêîé â ãðóïïå ñ çàáîëåâàíèÿìè â ïàðîäîíòå.  îäíèõ ñëó÷àÿõ íàáëþäàëîñü çíà÷èòåëüíîå óâåëè÷åíèå ïîäâèæíîñòè çóáîâ.  äðóãèõ æå ñëó÷àÿõ îòìå÷àëîñü óìåíüøåíèå ïîäâèæíîñòè çóáîâ ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ôóíêöèîíàëüíîé ïðîáû, ÷òî ÿâèëîñü íåîæèäàííûì ðåçóëüòàòîì ïðîâåä¸ííîãî èññëåäîâàíèÿ. Ïîýòîìó ïîëó÷åííûå äàííûå ïî õàðàêòåðó ðåàêöèè îïîðíî-óäåðæèâàþùåãî àïïàðàòà çóáîâ áûëè ðàçäåëåíû íà äâå ïîäãðóïïû.  ïåðâóþ ïîäãðóïïó îòáèðàëèñü çóáû, ó êîòîðûõ íàáëþäàëîñü ïîâûøåíèå ïîäâèæíîñòè ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ôóíêöèîíàëüíîé ïðîáû. Âî âòîðóþ ïîäãðóïïó îòáèðàëèñü çóáû, ó êîòîðûõ íàáëþäàëîñü ñíèæåíèå ïîäâèæíîñòè ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ôóíêöèîíàëüíîé ïðîáû (ñì. òàáë. 1).  ïåðâîé ïîäãðóïïå óâåëè÷åíèå ïîäâèæíîñòè çóáîâ ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ôóíêöèîíàëüíîé ïðîáû ïî õàðàêòåðó ñîîòâåòñòâóåò ðåàêöèè îïîðíî-óäåðæèâàþùåãî àïïàðàòà çóáîâ ñ ïàðîäîíòîì â ñîñòîÿíèè îòíîñèòåëüíîé ôèçèîëîãè÷åñêîé íîðìû. Îäíàêî ïîäâèæíîñòü çóáîâ óâåëè÷èâàåòñÿ â áîëüøåé ñòåïåíè è äîõîäèò äî 53 % îò èñõîäíûõ çíà÷åíèé, ÷òî ïî÷òè â 2 ðàçà ïðåâûøàåò ðåàêöèþ ïàðîäîíòà çóáîâ íà íàãðóçêó â íîðìå (ðèñ. 6). Âî âòîðîé ïîäãðóïïå ïîäâèæíîñòü çóáîâ â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ñíèæàåòñÿ äî 45% îò èñõîäíûõ çíà÷åíèé (ðèñ. 7).  ÷åì æå ïðè÷èíà ðàçíîãî õàðàêòåðà èçìåíåíèÿ ïîäâèæíîñòè çóáîâ ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ôóíêöèîíàëüíîé ïðîáû? Ñðàâíèòåëüíûé àíàëèç äàííûõ ïîêàçàë, ÷òî â òîé è äðóãîé ïîäãðóïïàõ îêàçàëèñü ðåçóëüòàòû

ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ È ÎÁÑÓÆÄÅÍÈÅ Â ðåçóëüòàòå èññëåäîâàíèÿ óñòàíîâëåíî, ÷òî ïðè ïðîâåäåíèè ôóíêöèîíàëüíîé ïðîáû ñî 150 æåâàòåëüíûìè äâèæåíèÿìè â ãðóïïå ñ ïàðîäîíòîì â ñîñòîÿíèè îòíîñèòåëüíîé ôèçèîëîãè÷åñêîé íîðìû ïðîèñõîäèò óâåëè÷åíèå ïîäâèæíîñòè çóáîâ â ñðåäíåì íà 23% (ðèñ. 5). Ñïóñòÿ 10 ìèíóò ïîäâèæíîñòü çóáîâ âîçâðàùàåòñÿ ê èñõîäíûì çíà÷åíèÿì [12]. Óâåëè÷åíèå ïîäâèæíîñòè çóáîâ â êîíòðîëüíîé ãðóïïå ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ôóíêöèîíàëüíîé ïðîáû ìîæíî îáúÿñíèòü ðàñòÿæåíèåì ïåðèîäîíòàëüíûõ âîëîêîí. Îòíîñèòåëüíî áûñòðîå âîçâðàùåíèå ïîêàçàòåëåé ïîäâèæíîñòè çóáîâ ê èñõîäíûì çíà÷åíèÿì â êîíòðîëüíîé ãðóïïå ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ïðîáû ñâèäåòåëüñòâóåò î âûñîêèõ ôóíêöèîíàëüíûõ âîçìîæíîñòÿõ îïîðíî-óäåðæèâàþùåãî àïïàðàòà çóáîâ, ò.å. 20

ПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006


ИССЛЕДОВАНИЕ î ñîñòîÿíèè îïîðíî-óäåðæèâàþùåãî àïïàðàòà çóáîâ ïðèáëèçèòåëüíî ñ îäèíàêîâûìè õàðàêòåðèñòèêàìè. Îòëè÷èòåëüíûå îñîáåííîñòè ìåæäó äàííûìè â ïîäãðóïïàõ ñâÿçàíû ñ òåì, ÷òî ñðåäíÿÿ ïîäâèæíîñòü çóáîâ â ïåðâîé ïîäãðóïïå â 2,2 ðàçà ìåíüøå ïî ñðàâíåíèþ ñî âòîðîé ïîäãðóïïîé. Âîññòàíîâëåíèå ê èñõîäíûì çíà÷åíèÿì ïîäâèæíîñòè çóáîâ ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ôóíêöèîíàëüíîé ïðîáû â ïåðâîé ïîäãðóïïå âñåãäà ïðîèñõîäèëî äî 25 ìèíóò. Âî âòîðîé ïîäãðóïïå ïðè óìåíüøåíèè ïîäâèæíîñòè çóáîâ áîëåå ÷åì íà 31% âðåìÿ âîçâðàùåíèÿ ê èñõîäíûì çíà÷åíèÿì âîçðàñòàëî. Èçâåñòíî, ÷òî ïðè õðîíè÷åñêîì âîñïàëèòåëüíîì ïðîöåññå â ïåðèîäîíòàëüíûõ âîëîêíàõ ïðîèñõîäèò çàìåùåíèå êîëëàãåíà 1-ãî òèïà íà íåñîâåðøåííûé â áèîìåõàíè÷åñêîì îòíîøåíèè êîëëàãåí 3-ãî è 4-ãî òèïîâ [1]. Òàêæå ïðè âîñïàëåíèè âîçíèêàåò îò¸ê âîëîêîí, ÷òî ñíèæàåò ýëàñòè÷åñêèå ñâîéñòâà ïåðèîäîíòàëüíîé ñâÿçêè [3, 19].  ðåçóëüòàòå óìåíüøåíèÿ ïëîùàäè ïåðèîäîíòà ïðè ðåçîðáöèè àëüâåîëÿðíîé êîñòè

ïðîèñõîäèò áîëüøåå ðàñòÿæåíèå îñòàâøèõñÿ ïåðèîäîíòàëüíûõ âîëîêîí èç-çà ïðèõîäÿùåãîñÿ íà íèõ ïîâûøåííîãî äàâëåíèÿ. Âñ¸ ýòî ïðèâîäèò ê áîëüøåìó ïðîñòðàíñòâåííîìó ñìåùåíèþ çóáîâ.  ïåðåäà÷å è ðàñïðåäåëåíèè æåâàòåëüíîãî äàâëåíèÿ â ïåðèîäîíòå, êðîìå ïåðèîäîíòàëüíûõ âîëîêîí, ïðèíèìàåò ó÷àñòèå îñíîâíîå âåùåñòâî ïåðèîäîíòàëüíîé ñâÿçêè, êîòîðîå, ïî ìíåíèþ [15], ñ ôèçèêîõèìè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ãèäðàòèðîâàííûé ãåëü, îáëàäàþùèé âÿçêî-ýëàñòè÷åñêèìè ñâîéñòâàìè è èãðàþùèé ñóùåñòâåííóþ ðîëü â àìîðòèçàöèè íàãðóçîê. Èìåííî ñ èçìåíåíèåì ðåîëîãè÷åñêèõ ñâîéñòâ îñíîâíîãî âåùåñòâà ïåðèîäîíòàëüíîé ñâÿçêè ìîæíî îáúÿñíèòü ïîãðóæåíèå çóáîâ â àëüâåîëó è, êàê ñëåäñòâèå, óìåíüøåíèå èõ ïîäâèæíîñòè ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ôóíêöèîíàëüíîé ïðîáû.  ðåçóëüòàòå ðàñïðîñòðàíåíèÿ õðîíè÷åñêîãî âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà íà ïåðèîäîíò ïðîèñõîäèò íàðóøåíèå ãèäðàâëèêè è äåìïôèðóþùåé ñïîñîáíîñòè ïåðèîäîíòà [4]. Ýòèì ìîæíî îáúÿñíèòü óâåëè÷åíèå

Òàáëèöà 1.

ПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006

21


ИССЛЕДОВАНИЕ

Ðèñóíîê 5.

Ðèñóíîê 6.

Ñðåäíÿÿ ïîäâèæíîñòü çóáîâ äî è ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ôóíêöèîíàëüíîé ïðîáû â ãðóïïå c ïàðîäîíòîì â ñîñòîÿíèè îòíîñèòåëüíîé ôèçèîëîãè÷åñêîé íîðìû

Õàðàêòåðíàÿ ïîäâèæíîñòü çóáîâ äî è ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ôóíêöèîíàëüíîé ïðîáû ó ëèö ñ çàáîëåâàíèÿìè ïàðîäîíòà, I ïîäãðóïïà. Çóá 25, áîëüíîé Ñ.

âðåìåíè âîçâðàùåíèÿ çóáà â èñõîäíîå ïîëîæåíèå ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ôóíêöèîíàëüíîé ïðîáû. Ñíèæåíèå ïîäâèæíîñòè çóáîâ ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ôóíêöèîíàëüíîé ïðîáû âìåñòå ñ óâåëè÷åíèåì âðåìåíè âîçâðàùåíèÿ ê èñõîäíûì çíà÷åíèÿì ïîäâèæíîñòè ìîæíî ðàññìàòðèâàòü êàê íåáëàãîïðèÿòíóþ ðåàêöèþ îïîðíî-óäåðæèâàþùåãî àïïàðàòà çóáîâ. Ýòî ñâèäåòåëüñòâóåò î çíà÷èòåëüíûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèÿõ â ïåðèîäîíòå, ÷òî ïðèâîäèò ê ÷ðåçìåðíîìó ïîãðóæåíèþ çóáà â àëüâåîëó è, âîçìîæíî, ê ñäàâëèâàíèþ ñîñóäîâ è íàðóøåíèþ ïèòàíèÿ òêàíè ïåðèîäîíòà. Ôóíêöèîíàëüíûå âîçìîæíîñòè îïîðíî-óäåðæèâàþùåãî àïïàðàòà çóáîâ âòîðîé ïîäãðóïïû îãðàíè÷åíû. Òàêèå çóáû íåëüçÿ èñïîëüçîâàòü â êà÷åñòâå îïîðû íåñú¸ìíûõ è ñú¸ìíûõ ïðîòåçîâ. Ïî ìíåíèþ Â.Í. Êîïåéêèíà [7], èìåííî íàðóøåíèå ïðîñòðàíñòâåííîãî ïåðåìåùåíèÿ çóáîâ âî âðåìÿ æåâàíèÿ ëåæèò â îñíîâå ðàçðóøåíèÿ ïàðîäîíòà. Ê ñîæàëåíèþ, â èçìåðÿåìûõ ïàðàìåòðàõ ïîäâèæíîñòè çóáîâ áåç ïðîâåäåíèÿ ôóíêöèîíàëüíîé ïðîáû äîñòîâåðíûõ îòëè÷èé, ñîîòâåòñòâóþùèõ ðàçíûì ðåàêöèÿì îïîðíî-óäåðæèâàþùåãî àïïàðàòà, çóáîâ ïîêà íå îáíàðóæåíî. Ïîýòîìó ïðè ñîñòàâëåíèè ïëàíà îðòîïåäè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ñëåäóåò ó÷èòûâàòü íå òîëüêî ïàðàìåòðû ñîñòîÿíèÿ îïîðíî-óäåðæèâàþùåãî àïïàðàòà çóáîâ, íî è èõ ðåàêöèþ íà ñèëîâóþ íàãðóçêó. Îäíî èç ãëàâíûõ îòëè÷èé ìåæäó ïîäãðóïïàìè ñîñòîÿëî â ðàçíîé ïðåäûñòîðèè ôóíêöèîíèðîâàíèÿ çóáîâ.  ïåðâîé ïîäãðóïïå îêàçàëèñü çóáû, ðàíåå íå èñïîëüçóåìûå â êà÷åñòâå îïîðû ïðîòåçîâ. Âî âòîðîé ïîäãðóïïå çóáû ñëóæèëè îïîðîé íåñú¸ìíûõ ïðîòåçîâ è íàõîäèëèñü ïîä äåéñòâèåì êëàììåðîâ 22

Ðèñóíîê 7. Õàðàêòåðíàÿ ïîäâèæíîñòü çóáîâ äî è ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ôóíêöèîíàëüíîé ïðîáû ó ëèö ñ çàáîëåâàíèÿìè ïàðîäîíòà, II ïîäãðóïïà. Çóá 44, áîëüíîé Ë. ñú¸ìíûõ ïðîòåçîâ â òå÷åíèå äîñòàòî÷íî äëèòåëüíîãî âðåìåíè. Ñëåäîâàòåëüíî, èñïîëüçîâàíèå çóáîâ áåç äîñòàòî÷íîãî îáîñíîâàíèÿ ôóíêöèîíàëüíûõ âîçìîæíîñòåé èõ îïîðíî-óäåðæèâàþùåãî àïïàðàòà âåä¸ò ê åãî ïîâðåæäåíèþ. Êàêîâî æå çíà÷åíèå ïðîäåëàííîé ðàáîòû? ? Òàê êàê ñïåöèôè÷åñêàÿ ôóíêöèÿ îïîðíî-óäåðæèâàþùåãî ПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006


ИССЛЕДОВАНИЕ àïïàðàòà çóáîâ – ñîïðîòèâëåíèå æåâàòåëüíîìó äàâëåíèþ, òî ïî àäåêâàòíîñòè åãî ðåàêöèè íà ñèëîâóþ íàãðóçêó ìîæíî îöåíèòü è åãî ôóíêöèîíàëüíûå âîçìîæíîñòè, êîòîðûå, â ñâîþ î÷åðåäü, îïðåäåëÿþòñÿ áèîìåõàíè÷åñêèìè ñâîéñòâàìè ïåðèîäîíòà. Íå ìîæåò áûòü ñîìíåíèé â òîì, ÷òî èññëåäîâàíèå áèîìåõàíè÷åñêèõ ñâîéñòâ ïåðèîäîíòà â íîðìå è ïðè çàáîëåâàíèÿõ ïàðîäîíòà èìååò çíà÷åíèå, òàê êàê çóá ïðèêðåïëÿåòñÿ è óäåðæèâàåòñÿ â êîñòíîé ëóíêå ÷åëþñòè ïåðèîäîíòàëüíîé ñâÿçêîé è èç-çà íåñîñòîÿòåëüíîñòè èìåííî ýòîé òêàíè çóá òåðÿåò óñòîé÷èâîñòü è âûïàäàåò. Ðàíåå èçâåñòíûå ìåòîäû îöåíêè ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ îïîðíî-óäåðæèâàþùåãî àïïàðàòà çóáîâ ñ ïðîâåäåíèåì ôóíêöèîíàëüíûõ ïðîá ïîçâîëÿþò ëèøü êîñâåííî ñóäèòü î áèîìåõàíè÷åñêèõ ñâîéñòâàõ ïåðèîäîíòà [11]. Èçó÷åíèå ôóíêöèîíàëüíûõ âîçìîæíîñòåé ïàðîäîíòà âîçìîæíî ïî åãî âûíîñëèâîñòè ê íàãðóçêå, êîòîðóþ îïðåäåëÿþò ãíàòîäèíàìîìåòðîì. Îäíàêî ïîðàæåíèå ïåðèîäîíòà ìîæåò ïðèâîäèòü ê íåàäåêâàòíîé ðåàêöèè ïàðîäîíòà ê íàãðóçêå [16]. Ïî ìíåíèþ Â.Þ. Êóðëÿíäñêîãî, ïðè çàáîëåâàíèÿõ ïàðîäîíòà ïðîèñõîäÿò èçìåíåíèÿ â ðåöåïòîðíîì àïïàðàòå è, âñëåäñòâèå ïîÿâèâøåéñÿ ïàòîëîãè÷åñêîé ïîäâèæíîñòè, «…óñòàíîâèòü ôàêòè÷åñêóþ âûíîñëèâîñòü ïàðîäîíòà ê äàâëåíèþ íå óäàåòñÿ» [8]. Ïîýòîìó ê äàííûì ïî âûíîñëèâîñòè ïàðîäîíòà ê íàãðóçêå ïðè ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèÿõ â ïåðèîäîíòå íåîáõîäèìî îòíîñèòüñÿ ñ îñòîðîæíîñòüþ.

ПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006

Ðàçðàáîòàííàÿ ìåòîäèêà îöåíêè ôóíêöèîíàëüíûõ âîçìîæíîñòåé îïîðíî-óäåðæèâàþùåãî àïïàðàòà çóáîâ ñî÷åòàåò â ñåáå äâà ïðîãðåññèâíûõ ïîäõîäà. Ñ îäíîé ñòîðîíû, èçìåðÿþòñÿ ïàðàìåòðû ïîäâèæíîñòè çóáîâ êàëèáðîâàííûì ïðèáîðîì, ÷òî äà¸ò âîçìîæíîñòü ïîëó÷èòü òî÷íóþ è îáúåêòèâíóþ èíôîðìàöèþ îá èçìåíåíèè áèîìåõàíè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ ïåðèîäîíòà â ðåçóëüòàòå äåéñòâèÿ ñèëîâîé íàãðóçêè. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, óäàëîñü ñòàíäàðòèçèðîâàòü ñèëîâóþ íàãðóçêó íà çóáû êàê ïî âåëè÷èíå, òàê è ïî âðåìåíè äåéñòâèÿ. Ïðèìåíåíèå öèêëè÷íîé ñèëîâîé íàãðóçêè ìîæíî ðàññìàòðèâàòü êàê áîëåå ôèçèîëîãè÷íóþ è àäåêâàòíóþ äëÿ îïîðíî-óäåðæèâàþùåãî àïïàðàòà çóáîâ. ÂÛÂÎÄÛ Òàêèì îáðàçîì, ïî õàðàêòåðó è ñòåïåíè èçìåíåíèÿ ïîäâèæíîñòè çóáîâ ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ïðîáû è âðåìåíè âîçâðàùåíèÿ ê èñõîäíûì çíà÷åíèÿì ìîæíî îöåíèòü ôóíêöèîíàëüíûå âîçìîæíîñòè îïîðíî-óäåðæèâàþùåãî àïïàðàòà çóáîâ. Åñëè ïîäâèæíîñòü çóáà èçìåíÿåòñÿ íåçíà÷èòåëüíî è ïî õàðàêòåðó èçìåíåíèÿ ïðèáëèæàåòñÿ ê íîðìå, òî îïîðíî-óäåðæèâàþùèé àïïàðàò çóáà îáëàäàåò äîñòàòî÷íûìè ôóíêöèîíàëüíûìè âîçìîæíîñòÿìè. È íàîáîðîò, ïðè çíà÷èòåëüíûõ èçìåíåíèÿõ â ïîäâèæíîñòè çóáîâ, îñîáåííî ïðè å¸ óìåíüøåíèè, ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ïðîáû ìîæíî ãîâîðèòü î ñíèæåíèè ôóíêöèîíàëüíûõ âîçìîæíîñòåé îïîðíî-óäåðæèâàþùåãî àïïàðàòà çóáîâ.

Ïîñòóïèëà 10 ñåíòÿáðÿ 2005 ã.

23


КОНКУРС Îáùåðîññèéñêèé ÷åìïèîíàò ñòîìàòîëîãè÷åñêîãî ìàñòåðñòâà â íîìèíàöèè «ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÀß ÏÀÐÎÄÎÍÒÎËÎÃÈß» 14 íîÿáðÿ 2005ã., â Öåíòðå Ïàðîäîíòîëîãèè ÖÍÈÈ Ñòîìàòîëîãèè ïîä ýãèäîé ÑòÀÐ ñîñòîÿëñÿçàêëþ÷èòåëüíûé òóð 4-ãî åæåãîäíîãî Îáùåðîññèéñêîãî ×åìïèîíàòà â íîìèíàöèè «Êëèíè÷åñêàÿ ïàðîäîíòîëîãèÿ»

Â

ôèíàëüíîì ñîðåâíîâàíèè ïðèíÿëè ó÷àñòèå 8 êîíêóðñàíòî. Æþðè âîçãëàâèë ïðîôåññîð À.È. Ãðóäÿíîâ – ðóêîâîäèòåëü Îòäåëåíèÿ Ïàðîäîíòîëîãèè ÔÃÓ «ÖÍÈÈÑ Ðîñçäðàâà», Ïðåäñåäàòåëü Ñåêöèè ïàðîäîíòîëîãèè ÑòÀÐ.  ñîñòàâ æþðè âîøëè òàêæå ïðîôåññîðà Îðåõîâà Ë.Þ. (ÑÏáÃÌÓ), Èâàíîâ Â.Ñ. (ÐÌÀÏÎ), ßíóøåâè÷ Î.Î. (ÌÃÌÑÓ), Äìèòðèåâà Ë.À. (ÌÃÌÑÓ), ê.ì.í. Ñòàðèêîâ Í.À., ê.ì.í. Ôðîëîâà Î.À., ê.ì.í. À.È. Åðîõèí (ÔÃÓ «ÖÍÈÈÑ Ðîñçäðàâà»). Ïî÷åòíûì ÷ëåíîì æþðè ñòàë ïîáåäèòåëü I-îãî Êîíêóðñà Ïàðîäîíòîëîãîâ – À.Â. Íèêîëàåâ. Âñåõ ãîñòåé è ó÷àñòíèêîâ Êîíêóðñà ïðèâåòñòâîâàëè äèðåêòîð ÔÃÓ «ÖÍÈÈÑ Ðîñçäðàâà» ïðîô. À.À. Êóëàêîâ; ðóêîâîäèòåëü îòäåëà òåðàïåâòè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè, ïðîô. È.Ì. Ðàáèíîâè÷; ðóêîâîäèòåëü îòäåëåíèÿ êàðèåñîëîãèè è ýíäîäîíòèè È.Â. Áåçðóêîâà; äåêàí ñòîìàòîëîãè÷åñêîãî ôàêóëüòåòà, çàâ. êàôåäðîé òåðàïåâòè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè ÌÌÀ È.Ì. Ìàêååâà è ìíîãèå äðóãèå àâòîðèòåòíûå ñòîìàòîëîãè. Ïðåäâàðèòåëüíî îðãàíèçàòîðàìè (êîëëåêòèâîì Îòäåëåíèÿ Ïàðîäîíòîëîãèè ÖÍÈÈÑà) áûëè îòîáðàíû è ïîäãîòîâëåíû ïàöèåíòû ñ èíòåðåñíûìè, ñ òî÷êè çðåíèÿ ïàðîäîíòîëîãà, êëèíè÷åñêèìè ñëó÷àÿìè. Íà âñåì ïðîòÿæåíèè êîíêóðñà ó÷àñòíèêàì â îðãàíèçàöèîííîì ïëàíå ïîìîãàëè ñîòðóäíèêè îòäåëåíèÿ Ïàðîäîíòîëîãèè. «Ðàçûãðàâ» ïàöèåíòîâ, çàäà÷à êîíêóðñàíòîâ çàêëþ÷àëàñü â ãðàìîòíîì ïðîôåññèîíàëüíîì ïðåäñòàâëåíèè ïåðåä ÷ëåíàìè æþðè êëèíè÷åñêîé ñèòóàöèè ñâîåãî ïàöèåíòà – äèàãíîçà è åãî îáîñíîâàíèÿ, ïëàíà ëå÷åíèÿ, îòâåòà íà ñîïóòñòâóþùèå âîïðîñû ÷ëåíîâ æþðè. Êîíêóðñàíòû äîëæíû áûëè ïðîäåìîíñòðèðîâàòü ñâîè ëó÷øèå çíàíèÿ, íàâûêè – è òåîðåòè÷åñêèå, è êëèíè÷åñêîå ïðîôåññèîíàëüíîå ìûøëåíèå, óìåíèå îòñòàèâàòü è ìîòèâèðîâàòü ñâîþ òî÷êó çðåíèÿ. È çäåñü âàæíî îòìåòèòü, ÷òî êîíêóðñ ïðèîáðåë íåêîòîðóþ îñîáåííîñòü: êëèíè÷åñêàÿ ïàðîäîíòîëîãèÿ, â êàêîé-òî ìåðå, ñòàëà ïðèîáðåòàòü îáëèê ïàðîäîíòîëîãèè ñòðàòåãè÷åñêîé – îò ó÷àñòíèêîâ ïîòðåáîâàëîñü ïðîâåñòè îáñëåäîâàíèå ïàöèåíòà, äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó, ñîñòàâèòü êîìïëåêñíûé ïëàí ëå÷åíèÿ, â êîòîðîì àëãîðèòì äåéñòâèé ïàðîäîíòîëîãà çàâèñèò è ñâÿçàí íåïîñðåäñòâåííî ñ ðåçóëüòàòàìè ëàáîðàòîðíûõ è ôóíêöèîíàëüíûõ èññëåäîâàíèé, òðåáóåò ñîãëàñîâàííûõ äåéñòâèé, ðåêîìåíäàöèé è êîððåêòèðîâîê ñî ñòîðîíû äðóãèõ ñïåöèàëèñòîâ. Êàæäîå ôèíàëüíîå âûñòóïëåíèå âûçûâàëî áîëüøîé èíòåðåñ ó âñåõ ñîáðàâøèõñÿ â Îòäåëåíèè – íå òîëüêî ÷ëåíîâ æþðè, íî è ãîñòåé, áîëåëüùèêîâ, ñàìèõ êîíêóðñàíòîâ, ñîòðóäíèêîâ Öåíòðà. Êàæäîå âûñêàçàííîå ÷ëåíîì æþðè ìíåíèå áûëî äëÿ âñåõ ïðèñóòñòâóþùèõ ñâîåîáðàçíûì óðîêîì ïî ïàðîäîíòîëîãèè. Æþðè âûíåñëî â èòîãå ñëåäóþùåå ðåøåíèå: 1 ìåñòî – ÔÅÂÐÀËÅÂÀ Àëåêñàíäðà Þðüåâíà (Ìîñêâà, «Öåíòð Ýñòåòè÷åñêîé Ñòîìàòîëîãèè»). 2 ìåñòî çàíÿë ÑÓÌËÈÍÑÊÈÉ Èãîðü (Êëèíèêà Þ. Óðàëüñêîé Æ.Ä.). 3 ìåñòî çàâîåâàëà ÔÅÄÎÐÓÊ Åêàòåðèíà – (Ñâåðäëîâñêàÿ îáë. ã. Ïåðâîóðàëüñê, ÎÎÎ «Äåíòà-Ë».

24

Ëàóðåàòû: Ñïåöèàëüíûé ïðèç îò ôèðìû «ÊîìÄåíòàëü» - Çàïîäàåâà Ñ.Â. - îðäèíàòîð ÔÃÓ «ÖÍÈÈÑ Ðîñçäðàâà», Êà÷àí Í.Þ. - ã. Óõòà, Þðãèíà Ì.Â. – îðäèíàòîð ÔÃÓ «ÖÍÈÈÑ Ðîñçäðàâà», Ëóêàâåíêî À.À. – ÑÏáÃÌÓ, Ñòîëÿðåíêî Å.Â. – ã. Ñàìàðà, Êðþ÷êîâà Å. – ñòóäåíêà 4 êóðñà ÌÃÌÑÓ Ïðèÿòíûì ñþðïðèçîì äëÿ ÷ëåíîâ æþðè áûëà ðåôåðàòèâíàÿ ðàáîòà Åâãåíèè Êðþ÷êîâîé – ñàìîé ìîëîäîé ó÷àñòíèöû êîíêóðñà, ó÷åíèöû ê.ì.í. À.È. Åðîõèíà. Åå ðàáîòà â êà÷åñòâå ýêñêëþçèâíîãî èñêëþ÷åíèÿ áûëà ðàññìîòðåíà æþðè è îöåíåíà ñàìûì âûñîêèì áàëëîì. Ñïåöèàëüíûé ïðèç ÔÃÓ «ÖÍÈÈÑ Ðîñçäðàâà» áûë òðàäèöèîííûì è ùåäðûì – âîçìîæíîñòü ïðîéòè îáó÷åíèå â Öåíòðå Ïàðîäîíòîëîãèè. Ãåíåðàëüíûé ñïîíñîð ×åìïèîíàòà – Êîìïàíèÿ EMS Øâåéöàðèÿ (ïðåäîñòàâèëà çàìå÷àòåëüíûé ïðèç - «Piezon-Master») Âòîðîé ñïîíñîð – Êîìïàíèÿ «Íàòóñàíà» Òðåòèé ñïîíñîð – Êîìïàíèÿ «Þíèê Ôàðìàñüþòèêàë Ëàáîðàòîðèç» («Ìåòðîãèë Äåíòà») Ãëàâíûé ïàðòíåð â íîìèíàöèè «Òåõíîëîãèÿ äëÿ øèíèðîâàíèÿ çóáîâ» - êîìïàíèÿ Kerr Hawe Ãëàâíûé ïàðòíåð â íîìèíàöèè «Ìàòåðèàë äëÿ ñíÿòèÿ ñëåïêîâ» - êîìïàíèÿ «Âàëëåêñ Ì» – ëèíèÿ DMG Ïàðòíåð â íîìèíàöèè «Àïïàðàòíàÿ äèàãíîñòèêà â ïàðîäîíòîëîãèè» - êîïàíèÿ «Óëûáêà» (Êåìåðîâî) Ñïîíñîð â íîìèíàöèè Ðó÷íûå èíñòðóìåíòû ôèðìà «Êîì Äåíòàë» ëèíèÿ Hu-Friedy Ñïîíñîð â íîìèíàöèè «Ëàçåðû» - òîðãîâàÿ ìàðêà Opus-Dent Èíôîðìàöèîííûì ïàðòíåðîì Êîíêóðñà, ïîìèìî èçäàíèé ÑòÀÐ, áûëî Èçäàòåëüñòâî «ÏîëèÌåäèàÏðåññ» (ãàçåòà «Ñòîìàòîëîãèÿ Ñåãîäíÿ» è æóðíàë «Ïàðîäîíòîëîãèÿ»). Ó÷àñòíèêàì Êîíêóðñà è ÷ëåíàì æþðè áûëè ïðåçåíòîâàíû èçäàíèÿ – ñâåæèé íîìåð æóðíàëà «Ïàðîäîíòîëîãèÿ» è íàøå ñîâìåñòíîå ñ êëèíèêîé «Äîìîäåíò» êðàñî÷íîå èçäàíèå - ïîñîáèå äëÿ ïàöèåíòîâ – «Áîëåçíè Ïàðîäîíòà» (àâòîðû – Å.Â. Æäàíîâ, ãë. âðà÷ êëèíèêè è âðà÷ Î.Â. Ñàâè÷; êðîìå òîãî, ïàðîäîíòîëîãè ýòîé êëèíèêè – àâòîðû ìíîãî÷èñëåííûõ ïóáëèêàöèé â æóðíàëå «Ïàðîäîíòîëîãèÿ»). Íåñêîëüêî ñëîâ î Ïîáåäèòåëå ýòîãî ×åìïèîíàòà – Àëåêñàíäðå Þðüåâíå ÔÅÂÐÀËÅÂÎÉ. Åå âûñòóïëåíèå íà êîíêóðñå âûãîäíî îòëè÷àëà ïðàêòè÷åñêàÿ è êëèíè÷åñêàÿ çðåëîñòü, óìåíèå îòñòàèâàòü ñâîå ìíåíèå. Àëåêñàíäðà îêîí÷èëà Ñòàâðîïîëüñêóþ ÃÌÀ, ïðîøëà èíòåðíàòóðó Ñòîìàòîëîãè÷åñêîé ï-êå ïðè ÑÃÌÀ. Ñ 2002 ã. íà÷àëà ðàáîòàòü â Ìîñêâå.  íàñòîÿùåå âðåìÿ À. Ôåâðàëåâà ïðîäîëæàåò ñîâåðøåíñòâîâàòü ñâîè çíàíèÿ è óìåíèÿ â ïàðîäîíòîëîãèè, ñïåöèàëèçèðóåòñÿ â õèðóðãè÷åñêîé ïàðîäîíòîëîãèè, çàíèìàåòñÿ èìïëàíòîëîãèåé. Ñâîèì íûíåøíèì ó÷èòåëåì ñ áëàãîäàðíîñòüþ íàçûâàåò êîëëåãó Æäàíîâà Å.Â. Îñîáóþ ðîëü â óñïåõå ñòîìàòîëîãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ Àëåêñàíäðà îòâîäèò èíôîðìèðîâàííîñòè ñâîèõ ïàöèåíòîâ, ñòàðàÿñü â èõ ëèöå ñîçäàòü ñîòðóäíè÷àþùåãî ñ âðà÷îì ïàöèåíòà – ïîìîùíèêà. Ìàòåðèàë ïîäãîòîâëåí Ãàëèíîé ÌÀÑÈÑ

ПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006


КОНКУРС

Îñìîòð ïàöèåíòà ïðîâîäèò ïðîôåññîð À.È. Ãðóäÿíîâ

Ïðîôåññîð Ë.Þ. Îðåõîâà

Ïðîôåññîð Ë.À. Äìèòðèåâà

ПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006

Òîðæåñòâåííàÿ ÷àñòü. Îðãàíèçàòîðû è ó÷àñòíèêè ÷åìïèîíàòà

Êîíñèëèóì

Ïðîôåññîðà Â.Ñ. Èâàíîâ è È.Ì. Ìàêååâà

Æþðè ñëóøàåò îòâåò êîíêóðñàíòà

Ïîáåäèòåëü ÷åìïèîíàòà – 2005 – À.Þ. Ôåâðàëåâà

II-é ïðèçåð – È. Ñóìëèíñêèé

25


КЛИНИКА Современные возможности коррекции «десневой улыбки»

À.Ð. ÀÍÄÐÅÈÙÅÂ, ê.ì.í., ñò. ëàá. Êàôåäðà õèðóðãè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè ÑÏáÃÌÓ èì. àêàä. È.Ï. Ïàâëîâà, Ñàíêò-Ïåòåðáóðãñêèé Èíñòèòóò Êðàñîòû

Modern opportunities of «gummy smile» correction A.R. ANDREISCHEV

А.Р. АНДРЕИЩЕВ

Ðåçþìå «Äåñíåâàÿ óëûáêà» ìîæåò ÿâëÿòüñÿ ñèìïòîìîì íàðóøåíèÿ ñòðóêòóð ëèöåâîãî ñêåëåòà, à ìîæåò íå ñîïðîâîæäàòü òàêèõ íàðóøåíèé.  ïåðâîì ñëó÷àå àíîìàëèÿ èëè äåôîðìàöèÿ ïðèêóñà ñâÿçàíà ñ óâåëè÷åíèåì ïåðåäíå-âåðõíåé âûñîòû ëèöà (ñðåäíÿÿ çîíà ëèöà), ïðè êîòîðîì âåðõíèå ðåçöû ñìåùåíû êíèçó èëè âûäâèíóòû âïåðåä. Âòîðîé âàðèàíò ìîæåò ñîïðîâîæäàòü îðòîãíàòè÷åñêèé ïðèêóñ. Ñîîòâåòñòâåííî, ëå÷åíèå äîëæíî ïëàíèðîâàòüñÿ ñ ó÷åòîì ñîñòîÿíèÿ ïðèêóñà, òîíóñà è ìîáèëüíîñòè âåðõíåé ãóáû, ïðîïîðöèé ëèöà. Êëþ÷åâûå ñëîâà: «äåñíåâàÿ óëûáêà», îðòîäîíòè÷åñêîå ëå÷åíèå.

Abstract «Gummy smile» can be a sign of infringement of frames of a facial skeleton, and can not accompany with such infringements. It is in case of the former anomaly or the deformation of an occlusion is connected to augmentation of anterio-superior height of the face (average face zone) at which the top incisors are displaced from top to bottom or are put forward. The second variant can accompany with an orthognathic occlusion. Accordingly, the treatment should be planned in view of a condition of an occlusion, tonus and mobility of upper lip, proportions of the face. Key words: «gummy smile», orthodontic treatment. «Äåñíåâàÿ óëûáêà» (gummy smile) – âàðèàíò ñòðîåíèÿ òêàíåé ïðèðîòîâîé îáëàñòè, ïðè êîòîðîì âî âðåìÿ óëûáêè ïðîèñõîäèò ñìåùåíèå âåðõíåé ãóáû ñ îáíàæåíèåì àëüâåîëÿðíîé ÷àñòè âåðõíåé ÷åëþñòè (äåñíû). Ñîãëàñíî êëàññèôèêàöèè Â.À. Ïåðåâåðçåâà [2], ñóùåñòâóþò ÷åòûðå âàðèàíòà óëûáêè: 1 – îáíàæåíèå êîðîíêîâîé ÷àñòè âåðõíèõ ðåçöîâ íå áîëåå ÷åì íà 1/3 êîðîíêè (ðèñ. 1.1); 2 – îáíàæåíèå îò 1/3 äî 2/3 êîðîíêîâîé ÷àñòè ðåçöîâ (ðèñ. 1.2); 3 – ãóáà ïðè ìàêñèìàëüíî øèðîêîé óëûáêå ðàñïîëàãàåòñÿ íà óðîâíå ïðèøåå÷íîé òðåòè ðåçöà (ðèñ. 1.3); 4 – îáíàæåíèå âñåé êîðîíêîâîé ÷àñòè ðåçöîâ è àëüâåîëÿðíîé ÷àñòè (äåñíû) (ðèñ. 1.4). Âòîðîé è òðåòèé âàðèàíòû ñ÷èòàþòñÿ ýñòåòè÷åñêè íàèáîëåå ïðèâëåêàòåëüíûìè. Ñîîòâåòñòâåííî, «äåñíåâàÿ óëûáêà» ìîæåò ÿâëÿòüñÿ ïîâîäîì äëÿ êîððåêöèè. 26

1.1.

1.2.

1.3.

1.4. Ðèñ. 1.

Âàðèàíòû óëûáêè ïî Ïåðåâåðçåâó Â.À. (îáúÿñíåíèÿ â òåêñòå) ПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006


КЛИНИКА

Ðèñ. 2.

Âàðèàíòû îðòîäîíòè÷åñêîé êîððåêöèè ïîëîæåíèÿ âåðõíèõ ðåçöîâ

«Äåñíåâàÿ óëûáêà» ìîæåò ÿâëÿòüñÿ ñèìïòîìîì íàðóøåíèÿ ñòðóêòóð ëèöåâîãî ñêåëåòà, à ìîæåò íå ñîïðîâîæäàòü òàêèõ íàðóøåíèé.  ïåðâîì ñëó÷àå àíîìàëèÿ èëè äåôîðìàöèÿ ïðèêóñà ñâÿçàíà ñ óâåëè÷åíèåì ïåðåäíå-âåðõíåé âûñîòû ëèöà (ñðåäíÿÿ çîíà ëèöà), ïðè êîòîðîì âåðõíèå ðåçöû ñìåùåíû êíèçó èëè âûäâèíóòû âïåðåä. Âòîðîé âàðèàíò ìîæåò ñîïðîâîæäàòü îðòîãíàòè÷åñêèé ïðèêóñ. Îáíàæåíèå äåñíû ñâÿçàíî ñ ÷ðåçìåðíîé ìîáèëüíîñòüþ âåðõíåé ãóáû âî âðåìÿ óëûáêè. Ñîîòâåòñòâåííî, ëå÷åíèå äîëæíî ïëàíèðîâàòüñÿ ñ ó÷åòîì ñîñòîÿíèÿ ïðèêóñà, òîíóñà è ìîáèëüíîñòè âåðõíåé ãóáû, ïðîïîðöèé ëèöà. Äëÿ ðåøåíèÿ ïðîáëåìû ìîãóò áûòü ïðèâëå÷åíû îðòîäîíòè÷åñêèå, êîñìåòîëîãè÷åñêèå è õèðóðãè÷åñêèå ìåòîäû.

Îðòîäîíòè÷åñêàÿ êîððåêöèÿ [1] ïðåñëåäóåò öåëüþ âíåäðåíèå âåðõíèõ ïåðåäíèõ çóáîâ èëè êîððåêöèþ èõ âåñòèáóëîîðàëüíîãî íàêëîíà (ðåòðóññèè èëè ïðîòðóññèè) (ðèñ. 2). Ðåçóëüòàòîì òàêîãî ëå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ óìåíüøåíèå âûñîòû àëüâåîëÿðíîé ÷àñòè âåðõíåé ÷åëþñòè. Òèïè÷íûì âàðèàíòîì ÿâëÿåòñÿ êîððåêöèÿ àíîìàëèè 2 êëàññà, ÷àñòî ñîïðîâîæäàåìîé «äåñíåâîé óëûáêîé». Êëèíè÷åñêîå íàáëþäåíèå 1. Ïàöèåíòêà Ï., 16 ëåò (ðèñ. 3.1). Îáðàòèëàñü ñ æàëîáàìè íà äèàñòåìó íà âåðõíåé ÷åëþñòè. Äàííûå îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ ñâèäåòåëüñòâîâàëè î íàëè÷èè äèñòàëüíîãî ïðèêóñà. Âååðîîáðàçíîå ðàñõîæäåíèå âåðõíèõ ïåðåäíèõ çóáîâ ñîïðîâîæäàëîñü óäëèíåíèåì

3.1.

3.2.

3.1.

3.2. Ðèñ. 3.

Ïàöèåíòêà Ï., 16 ëåò, äî (1) è ïîñëå (2) îðòîäîíòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006

Ðèñ. 4.

Íàëîæåíèå îáðèñîâîê áîêîâûõ ÒÐà äî ( ____ ) è ïîñëå ( ____ ) ëå÷åíèÿ 27


КЛИНИКА àëüâåîëÿðíîãî îòðîñòêà è îáíàæåíèåì äåñíû ïðè øèðîêîé óëûáêå. Ïðîâîäèëîñü îðòîäîíòè÷åñêîå ëå÷åíèå íåñúåìíîé òåõíèêîé ñ èñïîëüçîâàíèåì ëèöåâîé äóãè äëÿ ñòàáèëèçàöèè ïîëîæåíèÿ âåðõíèõ ìîëÿðîâ è ïðåäóïðåæäåíèÿ èõ ìåçèàëüíîãî ïåðåìåùåíèÿ. Ïîñëå ñíÿòèÿ àïïàðàòà óñòàíîâëåí ñúåìíûé ðåòåíöèîííûé àïïàðàò ñ ðåòðàêöèîííîé äóãîé (ðèñ. 3.2). 5.1. 5.2. Óìåíüøåíèå ñòåïåíè îáíàæåíèÿ äåñíû îáúÿñíÿåòñÿ äèñòàëüíûì ñìåùåíèåì âåðõíèõ ïåðåäíèõ çóáîâ è èõ äèñòàëüíûì îòêëîíåíèåì. Ðåçóëüòàòîì ÿâèëîñü óìåíüøåíèå âûñòîÿíèÿ ïåðåäíåãî ñåãìåíòà âåðõíåé çóáíîé äóãè (ðèñ. 4). Êîñìåòîëîãè÷åñêèå èíúåêöèîííûå ìåòîäû òàêæå ìîãóò áûòü ïðèâëå÷åíû äëÿ ðåøåíèÿ ïðîáëåìû «äåñíåâîé óëûáêè». Óâåëè÷åíèå îáúåìà ãóáû ïîñðåäñòâîì ââåäåíèÿ â íåå ãåëÿ, ïðèâîäÿùåå ê åå 5.1. 5.2. âûñòîÿíèþ, ñàìî ïî ñåáå ñêðûâàÐèñ. 5. åò çóáíîé ðÿä. Ïîìèìî ýòîãî ãåëü Èçìåíåíèå ôîðìû è ñîîòíîøåíèÿ ãóá âûçûâàåò óâåëè÷åíèå âåñà ãóáû, â ðåçóëüòàòå óâåëè÷èâàþùåé âåðõíåé õåéëîïëàñòèêè. ÷òî ñíèæàåò åå ìîáèëüíîñòü. Ïðè5.1 – äî îïåðàöèè; 5.2 – ïîñëå âìåøàòåëüñòâà íöèïèàëüíî, ñóùåñòâóåò äâà âèäà ãåëåé: ðåçîðáèðóåìûå è íåðåçîðáèðóåìûå. Ðåçîðáèðóåìûå ãåëè ââîäÿòñÿ ñóáäåðìàëüíî äëÿ ïîä÷åðêèâàíèÿ ÷åòêîñòè êîíòóðà êðàñíîé êàéìû è óâåëè÷åíèÿ åå îáúåìà. Íåðåçîðáèðóåìûå ãåëè ââîäÿòñÿ â òîëùó ãóáû. Ýòî îáóñëîâëèâàåò ïðåèìóùåñòâåííîå óâåëè÷åíèå èìåííî åå îáúåìà. Äàæå ïðè ââåÐèñ. 6. äåíèè íåçíà÷èòåëüíîãî êîëè÷åñòÑõåìà ïðîâåäåíèÿ ôðåíóëîïëàñòèêè V-Y-ìåòîäîì âà ãåëÿ âèçóàëüíûé ýôôåêò ìîæåò áûòü î÷åíü âûðàæåííûì çà ñ÷åò èçìåíåíèÿ ïðîïîðöèé ãóá (ðèñ. 5). Õèðóðãè÷åñêàÿ êîððåêöèÿ ìîæåò ïðåñëåäîâàòü äâå öåëè [4]. Ïåðâàÿ – óäëèíåíèå âåðõíåé ãóáû è ñíèæåíèå åå ïîäâèæíîñòè. Âòîðàÿ – ïåðåìåùåíèå âåðõíèõ ïåðåäíèõ çóáîâ â áîëåå âûñîêîå ïîëîæåíèå. Ïðîñòåéøèé âàðèàíò êîððåêöèè Ðèñ. 7. âåðõíåé ãóáû – ôðåíóëîïëàñòèêà Ñõåìà ïðîâåäåíèÿ êîððåêöèè âåðõíåé ãóáû ñ óøèâàíèåì «íà ñåáÿ» (ïëàñòè÷åñêàÿ êîððåêöèÿ óçäå÷êè âåðõíåé ãóáû). Ïðè âûïîëíåíèè ýòîé îïåðàöèè ïî ìåòîäèêå V-Y ïëàñòèêè ìîæíî òåëüñòâî íà ìûøöå. Äëÿ ýòîãî âûïîëíÿåòñÿ ðàçðåç äîáèòüñÿ ïðèðîñòà ñëèçèñòîé îáîëî÷êè â îáëàñòè ïî âåðõíåìó ñâîäó ïðåääâåðèÿ îò ïðåìîëÿðîâ îäíîé ôèëüòðóìà. Äëÿ óâåëè÷åíèÿ ýòîãî ýôôåêòà ñëåäóåò ñòîðîíû äî ïðåìîëÿðîâ äðóãîé. Îòñëàèâàåòñÿ ñëèçèñòî-íàäêîñòíè÷íûé ëîñêóò. Èç ýòîãî äîñòóïà îñóóâåëè÷èòü ïðîòÿæåííîñòü áîêîâûõ ðàçðåçîâ (ðèñ. 6).  òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà èìååò ìåñòî ïîâûøåííàÿ àê- ùåñòâëÿåòñÿ îòñëîéêà äî êðóãîâîé ìûøöû ñ ïîñëåòèâíîñòü êðóãîâîé ìûøöû ðòà, èìååò ñìûñë âìåøà- äóþùèì óøèâàíèåì ìûøöû «íà ñåáÿ». Äàëåå ñ äâóõ 28

ПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006


КЛИНИКА

1.

2.

9.1.

9.2.

Ðèñ. 8.

Ëèöî ïàöèåíòà Ó. äî (1) è ïîñëå (2) îïåðàöèè

ñòîðîí ñëèçèñòàÿ óøèâàåòñÿ ñî ñìåùåíèåì ëîñêóòà â ìåäèàëüíîì íàïðàâëåíèè (ðèñ. 7). Êëèíè÷åñêîå íàáëþäåíèå 3. Ïàöèåíò Ó., 24 ëåò (ðèñ. 8). Ïðîõîäèë êîìïëåêñíîå àïïàðàòóðíî-õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïî ïîâîäó ïîñòòðàâìàòè÷åñêîé äåôîðìàöèè ñðåäíåé çîíû ëèöà (îðòîäîíòè÷åñêîå ëå÷åíèå – ä-ð Îêóíåâà Ò.Þ., êëèíèêà «Âåðîíèêà», ã. Ñàíêò-Ïåòåðáóðã). Íà çàâåðøàþùèõ ýòàïàõ ëå÷åíèÿ ïàöèåíò îáðàòèëñÿ ñ æàëîáàìè íà «äåñíåâóþ óëûáêó». Ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé ïðîèçâåäåíà îïåðàöèÿ ïî âûøåîïèñàííîé ìåòîäèêå. Äîñòèãíóò óäîâëåòâîðèòåëüíûé ýñòåòè÷åñêèé ðåçóëüòàò. Ýòîò âàðèàíò âìåøàòåëüñòâà áîëåå òðàâìàòè÷íûé, íî âìåñòå ñ òåì è áîëåå ýôôåêòèâíûé. Áîëüøàÿ ïðîòÿæåííîñòü ðàçðåçà ïîçâîëÿåò ïîëó÷èòü áîëüøèé ïðèðîñò ìÿãêèõ òêàíåé, à ïîâðåæäåíèå è óøèâàíèå ìûøå÷íîé òêàíè ïðèâîäÿò ê åå ðàññëàáëåíèþ. Ðåêîíñòðóêòèâíûå âìåøàòåëüñòâà ïîçâîëÿþò êàðäèíàëüíûì îáðàçîì èçìåíèòü ñèòóàöèþ. Ïåðåìåùåíèå âåðõíèõ çóáîâ â áîëåå âûñîêîå ïîëîæåíèå îáåñïå÷èâàåò èõ ñìåùåíèå îòíîñèòåëüíî âåðõíåé ãóáû. Îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ìîäèôèöèðîПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006

9.3. Ðèñ. 9.1-9.3

Ýòàïû îïåðàöèè (ïîÿñíåíèÿ â òåêñòå)

âàííóþ ìåòîäèêó ãîðèçîíòàëüíîé îñòåîòîìèè âåðõíåé ÷åëþñòè ïî íèæíåìó òèïó Le Fort [4]. Ñóòü ìåòîäèêè ñîñòîèò â îñóùåñòâëåíèè îñòåîòîìèè è ìîáèëèçàöèè ôðàãìåíòà, âêëþ÷àþùåãî íåáíûé è àëüâåîëÿðíûé îòðîñòêè. Âûøå ïðîâîäèòñÿ âòîðàÿ ëèòèÿ îñòåîòîìèè (ðèñ. 9.1). Ðàññòîÿíèå ìåæäó íèìè îïðåäåëÿåòñÿ òðå29


КЛИНИКА

Ðèñ. 10.

Ïðèêóñ ïàöèåíòêè À. äî îïåðàöèè

11.2 .

11.1.

11.2 .

11.1.

11.2 . Ðèñ. 11.

Ëèöî ïàöèåíòêè À. äî (11.1) è ïîñëå (11.2) îñòåîòîìèè âåðõíåé ÷åëþñòè. Øèðèíà ðåçåöèðîâàííîé ïîëîñêè êîñòè ñîñòàâèëà 7 ìì

áóåìîé âåëè÷èíîé âåðòèêàëüíîãî ïåðåìåùåíèÿ âåðõíèõ çóáîâ. Ñâîáîäíûé êîñòíûé ôðàãìåíò óäàëÿåòñÿ ïî âñåìó ïåðèìåòðó âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè (ðèñ. 9.2). Îñîáîãî âíèìàíèÿ çàñëóæèâàåò ðåçåêöèÿ íèæíåãî êðàÿ íîñîâîé ïåðåãîðîäêè. Ñîõðàíåíèå åå èçáûòêà, îñîáåííî â õðÿùåâîé ÷àñòè, ñïîñîáíî ïðèâåñòè ê èñêðèâëåíèþ ïåðåãîðîäêè ïîñëå îïåðàöèè. Ìîáèëèçîâàííûé ôðàãìåíò ïåðåìåùàåòñÿ êâåðõó, è â çàäàííîì ïîëîæåíèè îñóùåñòâëÿåòñÿ îñòåîñèíòåç (ðèñ. 9.3). Äàííàÿ ìåòîäèêà ìîæåò áûòü ïðèìåíåíà ïðè íåéòðàëüíîì ñîîòíîøåíèè ÷åëþñòåé.  òàêîì ñëó÷àå îïåðàöèÿ ïðåñëåäóåò èñêëþ÷èòåëüíî ýñòåòè÷åñêèå öåëè. Êëèíè÷åñêîå íàáëþäåíèå 4. Ïàöèåíòêà À., 26 ëåò. Ïðèåõàëà â êëèíèêó èç äðóãîãî ãîñóäàðñòâà äëÿ ïðîâåäåíèÿ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ. Íà ïðîòÿæåíèè íåñêîëüêèõ ëåò îíà öåëåíàïðàâëåííî èñêàëà âîçìîæíîñòü ðåøåíèÿ ïðîáëåìû «äåñíåâîé 30

11.1.

óëûáêè». Íî ââèäó îòñóòñòâèÿ íàðóøåíèÿ ñîîòíîøåíèÿ ÷åëþñòåé îðòîäîíòû îòêàçûâàëè åé â ïðîâåäåíèè ëå÷åíèÿ (ðèñ. 10). Îáùåíèå ñ õèðóðãîì çàâåðøèëîñü ïðîâåäåíèåì îïåðàöèè ïî Kiselring [3]. Äàííîå âìåøàòåëüñòâî íå ïîçâîëèëî óñòðàíèòü æàëîáû ïàöèåíòêè è íîðìàëèçîâàòü ïðîïîðöèè ëèöà ïðè óëûáêå. Ïðîâåäåíà îñòåîòîìèÿ âåðõíåé ÷åëþñòè ñ îñòýêòîìèåé (ðèñ. 11).  ðåçóëüòàòå îïåðàöèè äîñòèãíóò æåëàåìûé ýôôåêò óñòðàíåíèÿ «äåñíåâîé óëûáêè». Ïîìèìî êîððåêöèè «äåñíåâîé óëûáêè», ïðè ïðîâåäåíèè òàêîãî âìåøàòåëüñòâà ïðîèñõîäèò èçìåíåíèå ÷åðò âñåãî ëèöà: óêîðî÷åíèå åãî íèæíèõ äâóõ òðåòåé (óñòðàíåíèå «ñèíäðîìà äëèííîãî ëèöà»), ðàñøèðåíèå êðûëüåâ íîñà, óìåíüøåíèå íîñîãóáíîãî óãëà, ïðîåêöèÿ êîí÷èêà íîñà ïðèïîäíèìàåòñÿ. Ïðè íàëè÷èè àíîìàëèé ïðèêóñà, îñîáåííî â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà èìååò ìåñòî íàðóøåíèå ñîîòíîøåíèÿ ПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006


КЛИНИКА

13.1.

13.2.

13.1.

13.2.

13.1.

13.2. Ðèñ. 13.

Ðèñ. 12.

Ëèöî ïàöèåíòêè Ë. äî (13.1) è ïîñëå (13.2) îïåðàöèè

Ïðèêóñ ïàöèåíòêè Ë. äî îïåðàöèè

îñíîâàíèé ÷åëþñòåé, ïðèìåíåíèå âûøåîïèñàííîé îïåðàöèè ìîæåò ïîñëóæèòü îñíîâàíèåì äëÿ âûáîðà â êà÷åñòâå îáúåêòà îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà èìåííî âåðõíåé ÷åëþñòè.  õîäå òàêîé îïåðàöèè óñòðàíÿåòñÿ è àíîìàëèÿ ïðèêóñà, è «äåñíåâàÿ óëûáêà».

Ïðèìåðîì òàêîãî ëå÷åíèÿ ñëóæèò ñëåäóþùåå êëèíè÷åñêîå íàáëþäåíèå 5. Ïàöèåíòêà Ë., 23 ëåò, íàïðàâëåíà äëÿ ïðîâåäåíèÿ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ïî ïîâîäó ìåçèàëüíîãî ïðèêóñà.  òå÷åíèå ïîëóòîðà ëåò ïðîâîäèëîñü îðòîäîí-

Ðèñ. 14.

Ïðèêóñ ïàöèåíòêè ïî çàâåðøåíèè ëå÷åíèÿ. 8 ìåñÿöåâ ðåòåíöèè ПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006

31


КЛИНИКА òè÷åñêîå ëå÷åíèå íåñúåìíîé îðòîäîíòè÷åñêîé òåõíèêîé ñ çàìêîâîé ôèêñàöèåé (ðèñ. 12) (îðòîäîíò – ä-ð Äóíåö Ë.Ã., êëèíèêà «Ñòîìà», ã. Ñàíêò-Ïåòåðáóðã). Íà îñíîâàíèè ñîâîêóïíîñòè äàííûõ êëèíèêî-ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ ïðèíÿòî ðåøåíèå î ïðîâåäåíèè ñî÷åòàííîãî âìåøàòåëüñòâà íà îáåèõ ÷åëþñòÿõ. Îñòåîòîìèÿ íèæíåé ÷åëþñòè ïðåñëåäîâàëà öåëüþ äèñòàëüíîå ñìåùåíèå íèæíåãî çóáíîãî ðÿäà è óñòàíîâêó åãî îòíîñèòåëüíî ñðåäíåé ëèíèè. Îñíîâíàÿ çàäà÷à, ïðåñëåäóåìàÿ ïðè ïðîâåäåíèè îïåðàöèè íà âåðõíåé ÷åëþñòè, – êîððåêöèÿ «äåñíåâîé óëûáêè» (ðèñ. 13). Ïîìèìî ýòîãî, íåêîòîðîå âûäâèæåíèå âåðõíåé ÷åëþñòè ïîçâîëÿåò â êàêîé-òî ìåðå êîìïåíñèðîâàòü íåæåëàòåëüíûé ýôôåêò – íåèçáåæíîå óìåíüøåíèå îáúåìà ïîëîñòè ðòà, âîçíèêàþùåå ïðè äèñòàëèçàöèè íèæíåãî çóáíîãî ðÿäà õèðóðãè÷åñêèì ïóòåì. Ïî çàâåðøåíèè îðòîäîíòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ êîíñòàòèðîâàíî äîñòèæåíèå ñòàáèëüíîãî ðåçóëüòàòà: ñîõðàíÿþòñÿ ìíîæåñòâåííûå îêêëþçèîííûå êîíòàêòû (ðèñ. 14). Ïðåäñòàâëåííûå ìàòåðèàëû äåìîíñòðèðóþò íàø âçãëÿä è íàøè ëå÷åáíûå ïîäõîäû ê ðåøåíèþ ïðî-

áëåìû «äåñíåâîé óëûáêè». Ïîñêîëüêó òàêîé íîçîëîãè÷åñêîé ôîðìû íå ñóùåñòâóåò, òî è âíèìàíèÿ ýòîìó âîïðîñó óäåëÿåòñÿ ÿâíî íåäîñòàòî÷íî. À òàê êàê ïîìîùü çà÷àñòóþ îêàçûâàåòñÿ ðàçíûìè ñïåöèàëèñòàìè, òî ñèñòåìàòèçàöèÿ çíàíèé ìîæåò áûòü ïîëåçíà êàê ñ àêàäåìè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ, òàê è äëÿ ïðàêòè÷åñêîãî ïðèìåíåíèÿ. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Áëóì Ñ.À., Ìàðàòõàíîâ Í.Á. «Äåñíåâàÿ óëûáêà» â îðòîäîíòè÷åñêîì ëå÷åíèè. Êëàññèôèêàöèÿ, äèàãíîñòèêà, ëå÷åáíàÿ òàêòèêà // Ñòîìàòîëîãèÿ äåòñêîãî âîçðàñòà è ïðîôèëàêòèêà. – 2005. – ¹1-2. – Ñ. 68-72. 2. Ïåðåâåðçåâ Â.À. Ýñòåòèêà ëèöà. 3. Georgiade G.S., Riefkohl R., Levin L.S. Plastic, Maxillofacial and Reconstructive Surgery. – Third edition. – 1996. – 1233 p. 4. Sarver D.M. Esthetic Orthodontics and Ortognathic Surgery. – St. Louise: Mosby. – 1997. – 281 p.

Ïîñòóïèëà 29 àâãóñòà 2005 ã.

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ НОВОГО ЧЛЕНА МЕЖДУНАРОДНОЙ РЕДКОЛЛЕГИИ Драгослав ДУКАНОВИЧ (Dragoslav DJUKANOVIC) г. Белград, Сербия и Черногория. Профессор, Доктор Стоматологии, Доктор Медицинских Наук. Родился 9 декабря 1935 г. в Белграде. В 1968 г. стал первым доктором наук по специальности «стоматология» в Югославии. Профессор с 1974 г. Декан стоматологического факультета Белградского университета 1978-1982. 1985-1992 – Председатель и позже вице-председатель Комитета по науке Всемирной Федерации Стоматологов (World Dental Federation); Лектор и руководитель Пародонтологической клиники стоматологического факультета Белградского университета. Более 300 выступлений на научных конгрессах на всех 5-ти континентах планеты. Имеет более 300 научных публикаций и 28 монографий. Приглашенный профессор университетов Нью-Йорка, Сиднея, Мюнстера, Бенгази и др. Член более чем 20-ти научных и профессиональных стоматологических обществ по всему миру (Vice-President of Europe Pierre Fauchard Academy, International Association for Dental Research, Association for Dental Education in Europe, etc).

32

Драгослав Дуканович (Dragoslav Djukanovic) г. Белград, Сербия и Черногория

ПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006


КЛИНИКА Анализ значения десневого фенотипа при выборе хирургического метода закрытия рецессии десны Å.Â. ÆÄÀÍÎÂ*, ê.ì.í., ãëàâ. âðà÷, À.Þ. ÔÅÂÐÀËÅÂÀ *Ñòîìàòîëîãè÷åñêàÿ êëèíèêà «Äîìîäåíò», Ìîñêîâcêàÿ îáëàñòü, ã. Äîìîäåäîâî

The analysis of a periodontal phenotypes value at a choice of a surgical methods of gingival recession covering E.V. ZHDANOV, A.Yu. FEVRALEVA

Е.В. ЖДАНОВ

А.Ю. ФЕВРАЛЕВА

Ðåçþìå Âûáîð ìåòîäà õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ðåöåññèè äåñíû íåîáõîäèìî îïðåäåëÿòü íà îñíîâå ìåñòíûõ óñëîâèé, òàêèõ êàê êëàññ ðåöåññèè ïî Ìèëëåðó, åå øèðèíà, âûñîòà, ñîñòîÿíèå îêðóæàþùèõ òêàíåé, â òîì ÷èñëå è äåñíåâîãî ôåíîòèïà. Íàèáîëüøóþ ñëîæíîñòü ñ òî÷êè çðåíèÿ îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ ïðåäñòàâëÿåò «òîíêèé ôåíîòèï» äåñíû.  ñòàòüå îïèñàíû ìåòîäû ïðîâåäåíèÿ îïåðàöèè ñ èñïîëüçîâàíèåì àóòîòðàíñïëàíòàòîâ è ìèíèìàëüíîé òðàâìîé òêàíåé ïðè òîíêîì ôåíîòèïå äåñíû. Êëþ÷åâûå ñëîâà: ðåöåññèÿ äåñíû, ïàðîäîíòàëüíàÿ õèðóðãèÿ, ôåíîòèï äåñíû. Abstract The choice of a method of surgical treatment of gingival recession is necessary for determining on the basis of local conditions, such as a class of recession on Miller, its breadth, height, condition of enclosing tissues, including periodontal phenotypes. The greatest complexity from the point of view of the remote outcomes represents «thin periodontal phenotypes». In article the methods with use of autografts and with a minimal trauma of tissues are circumscribed at carrying out of operation giving most proof outcomes at thin phenotypes of a gingiva. Key words: gingival recession, periodontal surgery, gingival phenotypes. Ñïèñîê ñîêðàùåíèé: ÑÑÒ – ñóáýïèòåëèàëüíûé ñîåäèíèòåëüíîòêàíûé àóòîòðàíñïëàíòàò; ÇÏÊÄ – çîíà ïðèêðåïëåííîé êåðàòèíèçèðîâàííîé äåñíû; ПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006

ÊÏË – êîðîíàðíî ïåðåìåùåííûé ëîñêóò; ÝÑÒ – ýïèòåëèçèðîâàííûé ñîåäèíèòåëüíîòêàíûé àóòîòðàíñïëàíòàò. 33


КЛИНИКА ÂÂÅÄÅÍÈÅ Àêòóàëüíîñòü ëå÷åíèÿ ðåöåññèé äåñíû îïðåäåëÿåòñÿ âîçðàñòàþùèìè òðåáîâàíèÿìè ïàöèåíòîâ ê ýñòåòèêå ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ ðåñòàâðàöèé, êîìôîðòíîñòè ïîñòðåñòàâðàöèîííîãî ïåðèîäà, ñâÿçàííîãî, â ÷àñòíîñòè, ñ óñòðàíåíèåì ïîâûøåííîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè çóáîâ, à òàêæå ïðîôèëàêòèêîé äàëüíåéøåé ïîòåðè èõ ïàðîäîíòàëüíîãî ïðèêðåïëåíèÿ. Ïî äàííûì çàðóáåæíûõ è îòå÷åñòâåííûõ àâòîðîâ, ðàñïðîñòðàí¸ííîñòü äåñíåâûõ ðåöåññèé ñîñòàâëÿåò äî 10% îò âñåõ ôîðì ïàòîëîãèè ïàðîäîíòà [6, 7].

Ïðè âûáîðå ìåòîäà õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ðåöåññèè äåñíû íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü áîëüøîå êîëè÷åñòâî ðàçëè÷íûõ óñëîâèé, òàêèõ êàê êëàññ ðåöåññèè ïî Ìèëëåðó, åå øèðèíà, âûñîòà, ñîñòîÿíèå îêðóæàþùèõ òêàíåé è ò.ä. Íåìàëîâàæíûì ôàêòîðîì ÿâëÿåòñÿ äåñíåâîé ôåíîòèï. Ýòî ïîíÿòèå âêëþ÷àåò â ñåáÿ òîëùèíó è ñòðóêòóðó êåðàòèíèçèðîâàííîé äåñíû, âûñîòó ìåæçóáíûõ ñîñî÷êîâ, âûðàæåííîñòü èçîãíóòîñòè äåñíåâîãî êîíòóðà. Ðàçëè÷àþò äâà ôåíîòèïà äåñíû: òîëñòûé è òîíêèé. Äëÿ ïåðâîãî õàðàêòåðíû çíà÷èòåëüíàÿ òîëùèíà êåðàòèíèçèðîâàííîé äåñíû,

Ðèñ. 1

Ðèñ. 3

Ðèñ. 2

Ðèñ. 5

Ðèñ. 4

34

Ðèñ. 6

ПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006


КЛИНИКА

Ðèñ. 7

Ðèñ. 8

Ðèñ. 9

Ðèñ. 10

Ðèñ. 11

Ðèñ. 12

Ðèñ. 13

Ðèñ. 14

Ðèñ. 15

Ðèñ. 16

Ðèñ. 17

Ðèñ. 18

íåâûñîêèå ìåæçóáíûå ñîñî÷êè è íåáîëüøàÿ êðèâèçíà äåñíåâîãî êîíòóðà. Âòîðîé ñîîòâåòñòâåííî õàðàêòåðèçóåòñÿ òîíêîé äåñíîé, âûñîêèìè ìåæçóáíûìè ñîñî÷êàìè è âûðàæåííûì ôåñòîí÷àòûì äåñíåâûì êîíòóðîì.  ñòàòüå ïðèâåäåíû êëèíè÷åñêèå ñëó÷àè, äåìîíñòðèðóþùèå âëèÿíèå äåñíåâîãî ôåíîòèïà íà îòäàëåííûé ðåçóëüòàò ïðè èñïîëüçîâàíèè ðàçëè÷íûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ ðåöåññèè äåñíû. ПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006

ÌÀÒÅÐÈÀËÛ È ÌÅÒÎÄÛ Áûëî ïðîâåäåíî çàêðûòèå 35 ðåöåññèé ó 28 ÷åëîâåê ñ èñïîëüçîâàíèåì ñëåäóþùèõ ìåòîäîâ: 1) ïî Raetzke; 2) ïî Áðóíî; 3) ìåòîä ÊÏË; 4) êîìáèíèðîâàííûé ìåòîä (ÊÏË + ÑÑÒ); 5) ÊÏË â ñî÷åòàíèè ñ «Ýìäîãåéíîì»; 6) òîííåëüíûé ìåòîä. 35


КЛИНИКА

Ðèñ. 19

Ðèñ. 20

Ðèñ. 21

Ðèñ. 22

Ðèñ. 23

Ðèñ. 24

Ðèñ. 25

Ðèñ. 26

Ðèñ. 27

Ðèñ. 28

Ðèñ. 29

Ðèñ. 30

Ïîêàçàíèÿìè äëÿ îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ÿâëÿëèñü [3, 4, 5]: 1. Ýñòåòè÷åñêèå òðåáîâàíèÿ ïàöèåíòà. 2. Æàëîáû íà ïîâûøåííóþ ÷óâñòâèòåëüíîñòü îáíàæåííîãî êîðíÿ çóáà. 3. Ïðîãðåññèðóþùåå óâåëè÷åíèå çîíû ðåöåññèè. 4. Ïîäãîòîâêà ê ðàçìåùåíèþ îðòîïåäè÷åñêîé êîíñòðóêöèè íà çóáå ñ ðåöåññèåé. 36

Ïðè êëèíè÷åñêîì îñìîòðå òîíêèé ôåíîòèï äåñíû îòìå÷åí ó 54% áîëüíûõ, òÿæè ñëèçèñòîé íàáëþäàëèñü â 42%, îòñóòñòâèå ÇÏÊÄ – â 27% ñëó÷àåâ. Ãèãèåíè÷åñêîå ñîñòîÿíèå ïîëîñòè ðòà îöåíèâàëîñü êàê õîðîøåå ó 11,5% áîëüíûõ, óäîâëåòâîðèòåëüíîå – ó 68% è íåóäîâëåòâîðèòåëüíîå – ó 21% áîëüíûõ (òàáë. 1). Ïåðåä õèðóðãè÷åñêèì ëå÷åíèåì âñåì áîëüíûì ïðîâåäåíà ïðîôåññèîíàëüíàÿ ãèãèåíà ïîëîñòè ðòà, êîððåêöèÿ ПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006


КЛИНИКА Òàáëèöà 1. Äàííûå êëèíè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ

òèï äåñíû. Òîëùèíà ñëèçèñòîé íåáà â îáëàñòè ïðåìîëÿðîâ ñîñòàâëÿëà 2,5 ìì. Ñëèçèñòàÿ áûëà àíåìè÷íàÿ (ïàöèåíòêà êóðèò). Çîíà ïðèêðåïëåííîé êåðàòèíèçèðîâàííîé äåñíû íàä ðåöåññèåé 4 ìì (ðèñ. 1). Âûÿâëåíà ñêëîííîñòü ê ïðèëîæåíèþ ÷ðåçìåðíîãî óñèëèÿ ïðè ÷èñòêå çóáîâ. Ïîñëå êîððåêöèè ãèãèåíû ïîëîñòè ðòà áûëî ïðèíÿòî ðåøåíèå ïðèìåíèòü ìåòîä êîðîíàðíî ïåðåìåù¸ííîãî ëîñêóòà. Ïðåïàðèðîâàíèå ëîñêóòà ïðîâîäèëîñü âìåñòå ñ íàäêîñòíèöåé. Íåñìîòðÿ íà õîðîøèé ïîñëåîïåðàöèîííûé ðåçóëüòàò, ÷åðåç 4 ìåñÿöà ïðîèçîøëà íåáîëüøàÿ àïèêàëüíàÿ óñàäêà ëîñêóòà. Íà ôîòîãðàôèè âèäíî, êàê ïðîèñõîäèò óìåíüøåíèå ÇÏÊÄ ïðè êîðîíàðíîì ïåðåìåùåíèè ëîñêóòà (ðèñ. 2, ñèíÿÿ ñòðåëêà). Êëèíè÷åñêèé ïðèìåð ¹ 2. Ìåòîä ÊÏË. Ïàöèåíòêà Ð. ïðåäúÿâëÿëà æàëîáû íà îãîëåíèå è ïîâûøåííóþ ÷óâñòâèòåëüíîñòü êîðíåé çóáîâ 42-32. Ïîñëå îñìîòðà ïîñòàâëåí äèàãíîç: ðåöåññèè 1 êëàññà ïî Ìèëëåðó ó çóáîâ 42-32 (ðèñ. 3, ñèíÿÿ ñòðåëêà óêàçûâàåò øèðèíó êåðàòèíèçèðîâàííîé äåñíû). Âûñîêîå ïðèêðåïëåíèå óçäå÷êè íèæíåé ãóáû (ðèñ. 3, çåëåíàÿ ñòðåëêà).  ñâÿçè ñ íåáîëüøèì ðàçìåðîì ðåöåññèé è àäåêâàòíîé øèðèíîé ÇÏÊÄ áûëî ïðèíÿòî ðåøåíèå èñïîëüçîâàòü ìåòîäèêó êîðîíàðíî ïåðåìåùåííîãî ëîñêóòà. Ïðåïàðèðîâàíèå ëîñêóòà ïðîâîäèëîñü áåç íàäêîñòíèöû. Îäíîâðåìåííî ïðîâåäåíà ôðåíóëýêòîìèÿ. Ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä ïðîòåêàë õîðîøî, íî â îòäàëåííûå ñðîêè ïðîèçîøåë ðåöèäèâ (ðèñ. 4), ïðè÷èíîé êîòîðîãî áûëà òîíêàÿ ñëèçèñòàÿ äåñíû è âîçäåéñòâèå ìûøö ãóáû íà ëîñêóò.

èíäèâèäóàëüíîé ãèãèåíû, óñòðàíåíèå ýòèîëîãè÷åñêèõ ôàêòîðîâ ðåöåññèè.  èññëåäîâàíèè ó÷èòûâàëèñü ðåöåññèè âûñîòîé 2 ìì è áîëåå. Îöåíêó ðåçóëüòàòîâ ïðîâîäèëè ÷åðåç ìåñÿö è áîëåå ïîñëå ëå÷åíèÿ. Ðåöèäèâîì ñ÷èòàëè ïîÿâëåíèå ïîâòîðíîé ðåöåññèè âûñîòîé áîëåå 1 ìì. ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ Äëÿ îïèñàíèÿ ðåçóëüòàòîâ ïðèâåäåì íåñêîëüêî êëèíè÷åñêèõ ïðèìåðîâ. Êëèíè÷åñêèé ïðèìåð ¹ 1. Ìåòîä ÊÏË. Ïàöèåíòêà Ë. îáðàòèëàñü â êëèíèêó ñ æàëîáàìè íà ïîâûøåííóþ ÷óâñòâèòåëüíîñòü çóáà 23 êî âñåì âèäàì ðàçäðàæèòåëåé. Ïðè îñìîòðå âûÿâëåí òîíêèé ôåíîПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006

Êëèíè÷åñêèé ïðèìåð ¹ 3. Êîìáèíèðîâàííûé ìåòîä ïðè òîëñòîì ôåíîòèïå. Ïàöèåíòêà Ì. îáðàòèëàñü ñ æàëîáàìè íà îãîëåíèå êîðíÿ çóáà 24. Ïîñëå ïðîâåäåííîãî êëèíè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ áûë óñòàíîâëåí äèàãíîç: ðåöåññèè 1 êëàññà ïî Ìèëëåðó çóáà 24 (ðèñ. 5). Îòìå÷åíî íàëè÷èå ñëèçèñòûõ òÿæåé è íåäîñòàòî÷íîå êîëè÷åñòâî ïðèêðåïëåííîé äåñíû íàä ðåöåññèåé, òîëñòûé ôåíîòèï äåñíû. Ìåòîäîì âûáîðà ñòàë êîðîíàðíî ïåðåìåù¸ííûé ðàñùåïëåííûé ëîñêóò â êîìáèíàöèè ñ ñîåäèíèòåëüíîòêàíûì òðàíñïëàíòàòîì (ðèñ. 6, 7). Ïîñëå ïðîâåäåíèÿ îïåðàöèè ÷óâñòâèòåëüíîñòü êîðíÿ çóáà èñ÷åçëà, øâû ñíÿòû ÷åðåç íåäåëþ (ðèñ. 8). Äåôåêò êîðîíêè âûøå öåìåíòíî-ýìàëåâîé ãðàíèöû âîññòàíîâëåí êîìïîçèöèîííûì ìàòåðèàëîì. Îòäàëåííûé ðåçóëüòàò ëå÷åíèÿ (÷åðåç 8 ìåñÿöåâ) ïðåäñòàâëåí íà ðèñ. 9. Êëèíè÷åñêèé ïðèìåð ¹ 4. Êîìáèíèðîâàííûé ìåòîä ïðè òîíêîì ôåíîòèïå. Ïàöèåíò Ê. îáðàòèëñÿ ñ æàëîáàìè íà áîëè ïðè ÷èñòêå çóáîâ â îáëàñòè 16-14. Ïðè îñìîòðå âûÿâëåíû ðåöåññèè 1-ãî êëàññà ïî Ìèëëåðó, òîíêèé ôåíîòèï äåñíû (ðèñ. 10). Ïðîâåäåíî ïðåïàðèðîâàíèå ðàñùåïëåííîãî ëîñêóòà. Ñ íåáà ïîëó÷åí ñîåäèíèòåëüíîòêàíûé òðàíñïëàíòàò, êîòîðûé áûë ïîìåùåí ïîä ðàñùåïëåííûé 37


КЛИНИКА ëîñêóò (ðèñ. 11). Ïîñëåäíèé êîðîíàðíî ñäâèíóò è ôèêñèðîâàí àòðàâìàòè÷íîé íèòüþ 6/0 (ðèñ. 12). Øâû óäàëåíû ÷åðåç íåäåëþ. ×åðåç 9 íåäåëü ïîñëå îïåðàöèè îòìå÷àåòñÿ ñòàáèëüíûé ðåçóëüòàò (ðèñ. 13). Êëèíè÷åñêèé ïðèìåð ¹ 5. Çàêðûòèå ðåöåññèè ïî Raetzke è ïî Áðóíî.  êëèíèêó îáðàòèëàñü ïàöèåíòêà ×. ñ æàëîáàìè íà îãîëåíèå êîðíåé çóáîâ 21, 22 è 23 (ðèñ. 14, 18).  õîäå êëèíè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ âûÿâëåí òîíêèé ôåíîòèï äåñíû â îáëàñòè çóáîâ 22-23, íåäîñòàòî÷íîå êîëè÷åñòâî ïðèêðåïëåííîé êåðàòèíèçèðîâàííîé äåñíû â îáëàñòè çóáîâ 21-23 çóáîâ, ðåöåññèè 1 êëàññà ïî Ìèëëåðó. Ãèãèåíà ïîëîñòè ðòà õîðîøàÿ. Ñîñòàâëåí ïëàí ëå÷åíèÿ: 1. Ñîçäàíèå ÇÊÏÄ â îáëàñòè çóáîâ 21-23 ìåòîäîì ÝÑÒ. 2. Çàêðûòèå ðåöåññèè ó çóáà 21 ïî ìåòîäó Raetzke (ðèñ. 15, 16). 3. Çàêðûòèå ðåöåññèè ó çóáîâ 22-23 ïî ìåòîäó Áðóíî (ðèñ. 19, 20). Ïîñëå ñîçäàíèÿ ÇÊÏÄ ïðîèçîøëî çàêðûòèå íåáîëüøîé ðåöåññèè ó çóáà 22 çóáà (ïðèìåð íàïîëçàþùåãî ïðèêðåïëåíèÿ). Íà ðèñ. 17 è 21 ïðåäñòàâëåí ðåçóëüòàò ëå÷åíèÿ ÷åðåç 11 (çóá 21) è 8 (çóá 23) ìåñÿöåâ ïîñëå îïåðàöèè. Êëèíè÷åñêèé ïðèìåð ¹ 6. Ìåòîä ÊÏË + «Ýìäîãåéí». Ó ïàöèåíòêè Ò. îòìå÷àåòñÿ òîíêèé ôåíîòèï äåñíû, òîëùèíà ñëèçèñòîé â îáëàñòè çóáà 13 íå ïðåâûøàåò 1,5 ìì. Óñòàíîâëåí äèàãíîç: ðåöåññèè çóáîâ 12, 13, 14 1-ãî êëàññà ïî Ìèëëåðó (ðèñ. 22). Âî âðåìÿ îïåðàöèè ñôîðìèðîâàí ðàñùåïëåííûé ñëèçèñòûé ëîñêóò, êîòîðûé ïîñëå îáðàáîòêè êîðíåé çóáîâ «Ýìäîãåéíîì» êîðîíàðíî ïåðåìåùåí è ôèêñèðîâàí àòðàâìàòè÷íîé íèòüþ 6/0 (ðèñ. 23, 24). Âî âðåìÿ ïðåïàðèðîâàíèÿ ðàñùåïëåííîãî ëîñêóòà ïðîèçîøëà åãî íåáîëüøàÿ ïåðôîðàöèÿ (ðèñ. 24, ñòðåëêà). Âèä ðàíû ÷åðåç 7 äíåé (ðèñ. 25) è ìåñÿö (ðèñ. 26). Îòìå÷àåòñÿ ðåöèäèâ ðåöåññèè íà çóáå 13. Êëèíè÷åñêèé ñëó÷àé ¹ 7. Òîííåëüíàÿ ìåòîäèêà. Ïàöèåíòêå Ø. 7 ëåò íàçàä ïðîâåäåíî âîññòàíîâëåíèå äåôåêòîâ çóáíîãî ðÿäà ìåòàëëîêåðàìè÷åñêèìè êîíñòðóêöèÿìè. Ãîä íàçàä ïàöèåíòêà îáðàòèëà âíèìàíèå íà îãîëåíèå êðàåâ êîðîíîê. Ïîÿâèëàñü ïåðèîäè÷åñêàÿ êðîâîòî÷èâîñòü ïðè ÷èñòêå çóáîâ. Óðîâåíü ãèãèåíû õîðîøèé. Ïðè îñìîòðå âûÿâëåíû ðåöåññèè íà êîðîíêàõ çóáîâ 15, 14 è íà çóáå 13 1-ãî êëàññà ïî Ìèëëåðó (ðèñ. 27). Îòìå÷åí òîíêèé äåñíåâîé ôåíîòèï. Îò çàìåíû îðòîïåäè÷åñêîé êîíñòðóêöèè ïàöèåíòêà îòêàçàëàñü. Ïðîâåäåíî çàêðûòèå ðåöåññèé çóáîâ 14 è 15 ïî òîííåëüíîé ìåòîäèêå áåç èñïîëüçîâàíèÿ àóòîòðàíñïëàíòàòà (ðèñ. 28, 29). Ñîñòîÿíèå ðàíû ÷åðåç íåäåëþ óäîâëåòâîðèòåëüíîå (ðèñ. 30). ×åðåç ìåñÿö êðàé äåñíû ðàñïîëàãàëñÿ ïîä êðàåì êîðîíêè. Êðîâîòî÷èâîñòè ïîñëå îïåðàöèè ïàöèåíòêà íå îòìå÷àëà. 38

ÎÁÑÓÆÄÅÍÈÅ 1. Ìåòîä ÊÏË. Ïðè èñïîëüçîâàíèè ýòîãî ìåòîäà âîçíèêàëî ñàìîå áîëüøîå êîëè÷åñòâî ðåöèäèâîâ â îòäàëåííûå ñðîêè íåçàâèñèìî îò ôåíîòèïà äåñíû è ñïîñîáà ïðåïàðèðîâàíèÿ ëîñêóòà (ïîëíîñëîéíûé èëè ðàñùåïëåííûé). Íàèáîëåå âûðàæåííûå è ðàííèå ðåöèäèâû íàáëþäàëèñü ó ïàöèåíòîâ ñ òîíêèì ôåíîòèïîì è ïðè ïðåïàðèðîâàíèè ðàñùåïëåííîãî ëîñêóòà. 2. Êîìáèíèðîâàííàÿ ìåòîäèêà. Ñî÷åòàíèå ÊÏË è ÑÑÒ äàâàëî ïðåäñêàçóåìûé è ñòàáèëüíûé ðåçóëüòàò íåçàâèñèìî îò ôåíîòèïà äåñíû. Èñïîëüçîâàíèå ýòîãî ìåòîäà ïðèâîäèëî ê óâåëè÷åíèþ øèðèíû è òîëùèíû äåñíû âî âñåõ ñëó÷àÿõ. Êîðîíàðíî ïåðåìåùàåìûé ëîñêóò ïðåïàðèðîâàëñÿ áåç íàäêîñòíèöû, òàê êàê, ïî äàííûì çàðóáåæíîé ëèòåðàòóðû, ôèêñàöèÿ ÑÑÒ ïîä íàäêîñòíèöó ïðèâîäèò ê åãî ñèëüíîé óñàäêå â îòäàëåííûå ñðîêè. Ìû ìîæåì ðåêîìåíäîâàòü êîìáèíèðîâàííûé ñïîñîá çàêðûòèÿ ðåöåññèé êàê ìåòîä âûáîðà ïðè òîíêîì ôåíîòèïå äåñíû. 3. Çàêðûòèå ðåöåññèè ïî Raetzke è ïî Áðóíî. Àíàëèç îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ ïîêàçàë âûñîêóþ ýôôåêòèâíîñòü ýòèõ ìåòîäîâ ïðè ëþáîì ôåíîòèïå. Îäíîâðåìåííî óâåëè÷èâàåòñÿ êàê øèðèíà, òàê è òîëùèíà êåðàòèíèçèðîâàíîé äåñíû. Îäíàêî èõ ïðèìåíåíèå îãðàíè÷åíî: ìåòîä ÷óâñòâèòåëåí ê ñîáëþäåíèþ òåõíèêè, ïðè î÷åíü òîíêîé äåñíå íå âñåãäà åñòü óñëîâèÿ ñôîðìèðîâàòü «êîíâåðò» â ñëèçèñòîé, âîçìîæíîñòü çàêðûòèÿ òîëüêî îäíîãî çóáà. Àëüòåðíàòèâîé â äàííîì ñëó÷àå ÿâëÿþòñÿ òîííåëüíûå ìåòîäû. 4. Òîííåëüíûå ìåòîäèêè. Ìîãóò áûòü ïðîâåäåíû êàê ñàìîñòîÿòåëüíî, òàê è â ñî÷åòàíèè ñ ñîåäèíèòåëüíîòêàíûì àóòîòðàíñïëàíòàòîì.  ïîñëåäíåì ñëó÷àå ïðåäñêàçóåìîñòü ìåòîäà ïðè òîíêîì äåñíåâîì ôåíîòèïå ïîâûøàåòñÿ. Ñóùåñòâóåò íåñêîëüêî ìîäèôèêàöèé òîííåëüíîãî ìåòîäà: ñ ãîðèçîíòàëüíûì ðàçðåçîì, ñ âåðòèêàëüíûì ðàçðåçîì – îäíèì èëè äâóìÿ. Äâà ïîñëåäíèõ êîìáèíèðóþò ñ ÑÑÒ. Ìåòîäû òåõíè÷åñêè ñëîæíûå, ïîýòîìó èìåþò îãðàíè÷åííîå ïðèìåíåíèå. Îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû ñòàáèëüíû. Áåç êîìáèíàöèè ñ ÑÑÒ âîçìîæíî èñïîëüçîâàíèå, â îñíîâíîì, ïðè íåãëóáîêèõ ðåöåññèÿõ. Çàâèñèìîñòü ðåçóëüòàòà ëå÷åíèÿ îò ôåíîòèïà äåñíû íå âûÿâëåíà. 5. Ìåòîä ÊÏË + «Ýìäîãåéí». Èñïîëüçîâàíèå ìåòîäà ÊÏË ñ ïðåïàðèðîâàíèåì ðàñùåïëåííîãî ëîñêóòà ïðè òîíêîì ôåíîòèïå è/èëè ïðè îòñóòñòâèè ÇÏÊÄ âî âñåõ ñëó÷àÿõ ïðèâîäèëî ê ðàçâèòèþ ðåöèäèâà ðåöåññèè â áëèæàéøèå èëè îòäàëåííûå ñðîêè. Ðàñùåïëåííàÿ òîíêàÿ ñëèçèñòàÿ ïîäâåðãàåòñÿ çíà÷èòåëüíîé óñàäêå óæå â ìîìåíò îïåðàöèè è íå ìîæåò ïðîòèâîñòîÿòü âîçäåéñòâèþ ìûøö ãóáû è ùåêè âî âðåìÿ çàæèâëåíèÿ. Ïðè ïðåïàðèðîâàíèè òîíêîãî ðàñùåïëåííîãî ëîñêóòà â íåì ïðîèñõîäèò çíà÷èòåëüíîå íàðóøåíèå êðîâîñíàáæåíèÿ, ÷òî ìîæåò ïðèâåñòè ê íåêðîçó. (Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ ïðåäñòàâëåíû â òàáë. 2.) ÂÛÂÎÄÛ Ôåíîòèï äåñíû íå ÿâëÿåòñÿ îñíîâíûì êðèòåðèåì âûáîðà ìåòîäà ëå÷åíèÿ. Äëÿ ïîëó÷åíèÿ îïòèìàëüíîãî ПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006


КЛИНИКА Òàáëèöà 2. Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ

ðåçóëüòàòà íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü âñå ôàêòîðû, îáåñïå÷èâàþùèå êà÷åñòâåííîå ëå÷åíèå ðåöåññèè äåñíû. Íî ïîðîé êëèíè÷åñêàÿ ñèòóàöèÿ òðåáóåò íå òîëüêî çàêðûòèÿ îãîëåííîé ïîâåðõíîñòè êîðíÿ, íî è óâåëè÷åíèÿ îáúåìà êåðàòèíèçèðîâàííîé äåñíû è ñîçäàíèÿ ÇÏÊÄ. Êàê ïðàâèëî, òàêàÿ íåîáõîäèìîñòü âîçíèêàåò ïðè òîíêîì ôåíîòèïå. Ìåòîä ÊÏË íå ïîçâîëÿåò óâåëè÷èòü îáúåì ìÿãêèõ òêàíåé, à åãî ïðèìåíåíèå áåç èñïîëüçîâàíèÿ àóòîòðàíñïëàíòàòà íå äàåò ñòàáèëüíîãî îòäàëåííîãî ðåçóëüòàòà. Ïðè ñî÷åòàíèè ÊÏË ñ «Ýìäîãåéíîì» ïðè òîíêîì ôåíîòèïå ïðåïàðèðîâàíèå ðàñùåïëåííîãî ëîñêóòà ïðèâîäèò ê åãî óñàäêå è ðåöèäèâó â îòäàëåííûå ñðîêè. Áîëåå ñòàáèëüíûé ðåçóëüòàò, ïî äàííûì çàðóáåæíîé ëèòåðàòóðû, äàåò èñïîëüçîâàíèå ïîëíîñëîéíîãî ëîñêóòà. Òîííåëüíûå ìåòîäèêè, íåñìîòðÿ íà òåõíè÷åñêóþ ñëîæíîñòü, äàþò õîðîøèé äîëãîñðî÷íûé ðåçóëüòàò. Âûÿâëåííûå ðåöèäèâû áûëè ñâÿçàíû ñ íàðóøåíèåì õèðóðãè÷åñêîé òåõíèêè èëè íåïðàâèëüíûì ïîñëåîïåðàöèîííûì âåäåíèåì áîëüíîãî. Ìû ñ÷èòàåì, ÷òî íàèáîëåå ïðåäñêàçóåìûå ðåçóëüòàòû ïðè òîíêîì ôåíîòèïå äåñíû äàþò ìåòîäû ñ èñïîëüçîâàíèåì àóòîòðàíñïëàíòàòîâ è ñ ìèíèìàëüíîé òðàâìîé òêàíåé ïðè ïðîâåäåíèè îïåðàöèè.

ПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006

ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Ãðèãîðÿíö Ë.À., Ìîäèíà Ò.Í., Àáî Ñ.Ã., Áàäàëÿí Â.À., Ñòàðèêîâà Ý.Ã. Àëãîðèòì ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ ñ ëîêàëüíîé ðåöåññèåé äåñíû, îñëîæíåííîé ïåðôîðàöèåé çóáà // Êëèíè÷åñêàÿ ñòîìàòîëîãèÿ. – 2002. – ¹ 4. – Ñ. 30-32. 2. Ãðóäÿíîâ À.È., Åðîõèí À.È., Áåçðóêîâà È.Â. Òàêòèêà ïðîâåäåíèÿ îïåðàöèé ïî óñòðàíåíèþ ðåöåññèé äåñíû // Ïàðîäîíòîëîãèÿ. – 2002. – ¹ 1-2. – Ñ. 12-16. 3. Äàâèäÿí À.Ë. Ïðèìåíåíèå ñâîáîäíîãî ñîåäèíèòåëüíîòêàíîãî òðàíñïëàíòàòà äëÿ óñòðàíåíèÿ ðåöåññèé // Êëèíè÷åñêàÿ ñòîìàòîëîãèÿ. – 2003. – ¹ 4. – Ñ. 36-40. 4. Êîýí Ý. Àòëàñ êîñìåòè÷åñêîé è ðåêîíñòðóêòèâíîé ïàðîäîíòîëîãè÷åñêîé õèðóðãèè. Âòîðîå èçäàíèå. – Ì. – 2003. – 416 ñ. 5. Naoshi Sato. Periodontal Surgery // Quintessence. – 2001. 6. Michael G., Newman, Henry H. Takei, Fermin A.Carranza. Carranza’s clinical periodontology. 9th ed. – W.B. Saunders Co. – 2002. – 1033 p. 7. Rateitschak Klaus H. & Edith, M. Herbert F.Wolf, Thomas M.Hassell. Periodontology. 3rd ed. Color Atlas of Dental Medicine. – New York.

Ïîñòóïèëà 11 ÿíâàðÿ 2006 ã.

39


ИССЛЕДОВАНИЕ Об особенностях биомеханики нижней челюсти в процессе жевания À.Í. ×ÓÉÊÎ, ê.òåõ.í., äîö. ã. Õàðüêîâ, Óêðàèíà

About particularity of mandible biomechanics in the mastication process À.N. CHUIKO

Ðåçþìå Ïðåäñòàâëåí ïðèáëèæåííûé áèîìåõàíè÷åñêèé àíàëèç íàãðóçîê íà íèæíþþ ÷åëþñòü â ïðîöåññå æåâàíèÿ, áàçèðóþùèéñÿ íà äàííûõ ëèòåðàòóðû è ðåçóëüòàòàõ ñîáñòâåííûõ èññëåäîâàíèé. Ñäåëàíû âûâîäû î íåîáõîäèìîñòè óñëîæíåíèÿ àíàëèçèðóåìîé ìîäåëè ïî ñðàâíåíèþ ñ ðû÷àãîì âòîðîãî ðîäà, ÷òî ïîçâîëèò ðàññìîòðåòü áèîìåõàíèêó íèæíåé ÷åëþñòè áîëåå ãëóáîêî. Îòìå÷åíî, ÷òî îñîáîå çíà÷åíèå äëÿ àíàëèçà èìååò êîððåêòíîå îïðåäåëåíèå ìåõàíè÷åñêèõ õàðàêòåðèñòèê êîñòíûõ òêàíåé (êîíêðåòíîãî ïàöèåíòà), â ïåðâóþ î÷åðåäü, ìîäóëåé óïðóãîñòè è А.Н. ЧУЙКО ðàçðóøàþùèõ (òðàâìèðóþùèõ) íàïðÿæåíèé. Êëþ÷åâûå ñëîâà: áèîìåõàíèêà, íèæíÿÿ ÷åëþñòü, ïðîöåññ æåâàíèÿ, æåâàòåëüíûå ìûøöû. Abstract The close biomechanics analysis of loadings on the mandible in the process of mastication, being based on information of literature and results of own researches, is presented. Conclusions about the necessity of complication of the analysed model as compared to the lever of the second family, that will allow to consider biomechanics of the mandible in more depth are done. It is marked that the special value for an analysis has correct determination of mechanical descriptions of bone fabrics (concrete patient), above all things modules of resiliency and destroying (injuring) tensions. Key words: biomechanics, the mandible, process of mastication, masticatory muscles. ÂÂÅÄÅÍÈÅ Ìèëëèàðäû ëþäåé åæåäíåâíî ïåðåæåâûâàþò ïèùó ïî íåñêîëüêî ðàç â äåíü, òûñÿ÷è ó÷åíûõ â ïðîøëîì è â íàøå âðåìÿ èññëåäóþò ýòîò ïðîöåññ. Íî, ê ñîæàëåíèþ, â èçâåñòíîé íàì ëèòåðàòóðå ïðåäñòàâëåíèå áèîìåõàíèêè ýòîãî ïðîöåññà ãëóáæå, ÷åì ðû÷àã âòîðîãî ðîäà, íå ðàññìàòðèâàåòñÿ.  òî æå âðåìÿ íàãðóçêè íà íèæíþþ ÷åëþñòü è õàðàêòåð èõ ðàñïðåäåëåíèÿ â íîðìå ÿâëÿþòñÿ îñíîâîé äëÿ èññëåäîâàíèÿ ìíîãèõ âîïðîñîâ îðòîïåäèè, ïàðîäîíòîëîãèè, ÷åëþñòíî-ëèöåâîé õèðóðãèè è ò.ï. Àíàòîìèÿ, ïðîöåññ æåâàíèÿ èëè áèîìåõàíèêà (äâèæåíèå) íèæíåé ÷åëþñòè (Í×) â ñïåöèàëüíîé ëèòåðàòóðå [1, 2, 3] ðàññìîòðåíû äîñòàòî÷íî ïîäðîáíî. Îäíàêî, äëÿ áîëüøåé ÿñíîñòè ïîñëåäóþùèõ ðàññóæäåíèé, ïðèâåäåì íåñêîëüêî öèòàò. 40

 ïîïóëÿðíîì ó÷åáíèêå «Àíàòîìèÿ ÷åëîâåêà» [1] ñêàçàíî: «Íèæíÿÿ ÷åëþñòü, mandibula, ÿâëÿåòñÿ ïîäâèæíîé êîñòüþ ÷åðåïà. Îíà èìååò ïîäêîâîîáðàçíóþ ôîðìó, îáóñëîâëåííóþ êàê åå ôóíêöèåé (âàæíåéøàÿ ÷àñòü æåâàòåëüíîãî àïïàðàòà)... Ñîîòâåòñòâåííî ñòðîåíèþ æåâàòåëüíîãî àïïàðàòà èç ïàññèâíîãî îòäåëà, ò.å. çóáîâ, îñóùåñòâëÿþùèõ ôóíêöèþ æåâàíèÿ, è àêòèâíîãî, ò.å. ìûøö, íèæíÿÿ ÷åëþñòü äåëèòñÿ íà ãîðèçîíòàëüíóþ ÷àñòü, èëè òåëî, corpus mandibulae, íåñóùåå íà ñåáå çóáû, è âåðòèêàëüíóþ, â âèäå äâóõ âåòâåé, rami mandibulae, ñëóæàùèõ äëÿ îáðàçîâàíèÿ âèñî÷íî-íèæíå÷åëþñòíîãî ñóñòàâà è ïðèêðåïëåíèÿ æåâàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû. Îáå ýòè ÷àñòè – ãîðèçîíòàëüíàÿ è âåðòèêàëüíàÿ – ñõîäÿòñÿ ïîä óãëîì, angulus mandibulae, ê êîòîðîìó íà íàðóæíîé ïîâåðõíîñòè ïðèêðåïëÿåòñÿ æåâàòåëüíàÿ ìûøöà… Ïîýòîìó äåÿòåëüíîñòü æåâàòåëüíîãî ПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006


ИССЛЕДОВАНИЕ àïïàðàòà âûçûâàåò âëèÿíèå íà ðàçìåðû ýòîãî óãëà. Ó íîâîðîæäåííûõ îí áëèçîê ê 150î, à ó âçðîñëûõ ñíèæàåòñÿ äî 130-110î…» Ê ýòîé öèòàòå äîáàâèì òîëüêî, ÷òî ñ òî÷êè çðåíèÿ ñòðîèòåëüíîé ìåõàíèêè, ÷åëþñòü – ýòî ïðîñòðàíñòâåííàÿ (V èëè Ï-îáðàçíàÿ) ðàìà, øàðíèðíî çàêðåïëåííàÿ íà êîíöàõ. Ó èçâåñòíîãî àâòîðèòåòà ïî àíàòîìèè ÷åëþñòåé À.Ò. Áóñûãèíà [2] ÷èòàåì: «Ñ ìåõàíè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ íèæíÿÿ ÷åëþñòü ÿâëÿåòñÿ áèîëîãè÷åñêèì ðû÷àãîì, â êîòîðîì ïóíêòû ïðèêðåïëåíèÿ æåâàòåëüíûõ ìûøö ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé ìåñòà ïðèëîæåíèÿ ñèë, ñóñòàâíûå ãîëîâêè ÷åëþñòè – îïîðó ðû÷àãà, à ãîðèçîíòàëüíàÿ ÷àñòü åå, ò.å. ðàññòîÿíèå îò ïîäáîðîäêà äî ìåñò ïðèêðåïëåíèÿ ìûøö, – ðàáî÷åå ïëå÷î ðû÷àãà.  ñèëó ýòèõ îáñòîÿòåëüñòâ ïðè àêòå îòêóñûâàíèÿ è æåâàíèÿ ïèùè íà âåðõíþþ ÷åëþñòü ñîîáùàåòñÿ òîëüêî ñèëà, êîòîðóþ èñïûòûâàåò ãîðèçîíòàëüíàÿ ÷àñòü ÷åëþñòè, ò.å. ðàáî÷åå ïëå÷î ðû÷àãà. Îñòàëüíàÿ ìûøå÷íàÿ ñèëà ñ íèæíåé ÷åëþñòè ïàäàåò íà åå ñóñòàâíûå ãîëîâêè. Ñðàâíèòåëüíî áîëüøàÿ ìàññèâíîñòü íèæíåé ÷åëþñòè îáúÿñíÿåòñÿ åùå è òåì, ÷òî îíà, ÿâëÿÿñü áèîëîãè÷åñêè êðèâîëèíåéíûì ðû÷àãîì, èñïûòûâàåò æåâàòåëüíûå ñèëû, íàïðàâëåííûå ïîä óãëîì ê ñâîåé ïðîäîëüíîé îñè». Âîîáùå ãîâîðÿ, ëåãêî ïîêàçàòü, ÷òî ñõåìû íàãðóæåíèÿ Í× «ïðè àêòå îòêóñûâàíèÿ è æåâàíèÿ ïèùè» íåñêîëüêî îòëè÷àþòñÿ, ÷òî è áóäåò ñõåìàòè÷åñêè ïîêàçàíî íèæå.  îñíîâíîì, äàëåå ìû áóäåì ðàññìàòðèâàòü òîëüêî ïðîöåññ æåâàíèÿ. Õàðàêòåð ðàñïðåäåëåíèÿ íàãðóçêè â îáîèõ ñëó÷àÿõ ìû òàêæå áîëåå ïîäðîáíî ðàññìîòðèì íèæå.  ïîëó÷èâøåì øèðîêóþ ïîïóëÿðíîñòü â áûâøåì ÑÑÑÐ ó÷åáíèêå «Îðòîïåäè÷åñêàÿ ñòîìàòîëîãèÿ» [3] ÷èòàåì: «Íèæíÿÿ ÷åëþñòü ÿâëÿåòñÿ åäèíñòâåííîé ïîäâèæíîé êîñòüþ ëèöåâîãî ñêåëåòà, íà êîòîðîé ôèêñèðîâàíî áîëüøîå ÷èñëî ìûøö. Âñëåäñòâèå ýòîãî íèæíÿÿ ÷åëþñòü íàõîäèòñÿ ïîä ïîñòîÿííûì ôóíêöèîíàëüíûì âîçäåéñòâèåì… Â ïðîöåññå æåâàíèÿ ó÷àñòâóåò áîëüøîå êîëè÷åñòâî ìûøö, â òîì ÷èñëå ìèìè÷åñêèõ, è äàæå ìûøöû ÿçûêà, íî ãëàâíóþ ðîëü èãðàþò 7 ìûøö, êîòîðûå îáåñïå÷èâàþò äâèæåíèÿ íèæíåé ÷åëþñòè. ×àñòü èõ îòíîñÿò ê îñíîâíûì æåâàòåëüíûì, à ÷àñòü – ê âñïîìîãàòåëüíûì ìûøöàì.  ïåðâóþ ãðóïïó âõîäÿò æåâàòåëüíàÿ, âèñî÷íàÿ, ëàòåðàëüíàÿ è ìåäèàëüíàÿ êðûëîâèäíûå ìûøöû, âî âòîðóþ – ïîäáîðîäî÷íî-ïîäúÿçû÷íàÿ, ÷åëþñòíî-ïîäúÿçû÷íàÿ è ïåðåäíåå áðþøêî äâóõáðþøíîé ìûøöû. Íàïðÿæåíèå, ðàçâèâàåìîå ìûøöåé ïðè ìàêñèìàëüíîì ñîêðàùåíèè, íàçûâàåòñÿ àáñîëþòíîé ìûøå÷íîé ñèëîé… Àáñîëþòíàÿ ñèëà æåâàòåëüíûõ ìûøö, ïîäíèìàþùèõ íèæíþþ ÷åëþñòü, ðàâíÿåòñÿ 80-100 êã. Êðîìå àáñîëþòíîé ñèëû ìûøö, ïîäíèìàþùèõ Í×, ðàçëè÷àþò æåâàòåëüíîå äàâëåíèå (ÆÄ). Ïî Äþáóà-Ðàéìîíäó, ÆÄ íàçûâàåòñÿ ñèëà, ðàçâèâàåìàÿ ìûøöàìè, ïîäíèìàþùèìè Í×, è äåéñòâóþùàÿ íà îïðåäåëåííóþ ïëîñêîñòü. Àáñîëþòíàÿ ñèëà ìûøö äëÿ äàííîãî ñóáúåêòà õàðàêòåðèçóåòñÿ îïðåäåëåííîé âåëè÷èíîé. ÆÄ ïðè îäíîì è òîì æå óñèëèè ìûøö, ïîäíèìàþùèõ Í×, áóäåò ðàçëè÷íûì íà êîðåííûõ è ïåðåäíèõ çóáàõ. Ýòî îáúÿñíÿåòñÿ òåì, ÷òî Í× ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ðû÷àã âòîðîãî ðîäà ñ öåíòðîì âðàùåíèÿ â ñóñòàâå. ПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006

…Ó ìóæ÷èí 21 ãîäà íîðìàëüíîå æåâàòåëüíîå äàâëåíèå ðàâíÿëîñü 35 êã, à ïîñëå àíåñòåçèè ïîäíÿëîñü äî 60 êã». Êàñàòåëüíî ýòîé ÷àñòè öèòàò èç ó÷åáíèêà [3], ìû óæå îòìå÷àëè [4], ÷òî ïîíèìàíèå îñíîâ áèîìåõàíèêè ó Äþáóà-Ðàéìîíäà âûøå, ÷åì ó ïåðåâîä÷èêà è àâòîðà ñîîòâåòñòâóþùåé ÷àñòè ó÷åáíèêà. Ìû ïðèíöèïèàëüíî ñ÷èòàåì, ÷òî íåëüçÿ â îïðåäåëåíèÿõ (ïîä÷åðêíóòî âûøå) ñòàâèòü çíàê ðàâåíñòâà ìåæäó ðàçíûìè, êàê ïî ìåõàíè÷åñêîé ñóòè, òàê è ïî ðàçìåðíîñòè, ïîíÿòèÿìè. Íàïîìíèì, ÷òî ñèëà èçìåðÿåòñÿ â Н (íüþòîí), à äàâëåíèå è íàïðÿæåíèå â Ïà (ïàñêàëü – Н/м2). Áîëåå ïîäðîáíî ýòè âîïðîñû îáñóæäàþòñÿ è â íàøèõ ðàáîòàõ [5, 6]. Äàëåå â ó÷åáíèêå ñîîáùàåòñÿ: «Â ïðàêòè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè âàæíî çíàòü óñèëèÿ, êîòîðûå ðàçâèâàþò ìûøöû ïðè ðàçäðîáëåíèè òîé èëè èíîé ïèùè. Ýòè óñèëèÿ çàâèñÿò îò ìåñòà íà çóáíîé äóãå, ãäå ðàçäðîáëÿåòñÿ ïèùà, è êîíñèñòåíöèè ïèùè. Ðåãóëÿöèÿ ìûøå÷íûõ óñèëèé îñóùåñòâëÿåòñÿ ðåôëåêòîðíî áàðîðåöåïòîðàìè ïàðîäîíòà. Íèæíÿÿ ÷åëþñòü ÷åëîâåêà ñîâåðøàåò äâèæåíèÿ â òðåõ íàïðàâëåíèÿõ: âåðòèêàëüíîì (ââåðõ è âíèç), ÷òî ñîîòâåòñòâóåò çàêðûâàíèþ è îòêðûâàíèþ ðòà; ñàãèòòàëüíîì (âïåðåä è íàçàä); òðàíñâåðñàëüíîì (âïðàâî è âëåâî). Êàæäîå äâèæåíèå íèæíåé ÷åëþñòè ïðîèñõîäèò ïðè îäíîâðåìåííîì ñêîëüæåíèè è âðàùåíèè ñóñòàâíûõ ãîëîâîê. Ðàçíèöà çàêëþ÷àåòñÿ ëèøü â òîì, ÷òî ïðè îäíîì äâèæåíèè â ñóñòàâàõ ïðåîáëàäàþò øàðíèðíûå äâèæåíèÿ, à ïðè äðóãîì – ñêîëüçÿùèå». Äîïîëíèì ïîñëåäíèé àáçàö ññûëêîé íà ðàáîòó [5], â êîòîðîé äîñòàòî÷íî ïîäðîáíî ðàññìîòðåíû âîïðîñû îêêëþçèè è èõ áèîìåõàíè÷åñêèé àíàëèç, â îñíîâíîì, ïðè òðàíñâåðñàëüíîì öèêëå îêêëþçèîííûõ äâèæåíèé ñ èñïîëüçîâàíèåì êîíå÷íî-ýëåìåíòíîãî ìîäåëèðîâàíèÿ. Ïåðå÷èñëåííûå âûøå ìûøöû Í×, íàïðàâëåíèå ðàçâèâàåìûõ èìè óñèëèé è òî÷êè èõ ïðèêðåïëåíèÿ, â ñîîòâåòñòâèè ñ ðèñ. 164 ðàáîòû [7], ïðåäñòàâëåíû íà ðèñ. 1.

Ðèñ. 1

41


ИССЛЕДОВАНИЕ Ìû òàê, äîñòàòî÷íî ïîäðîáíî, ðàññìîòðåëè îñîáåííîñòè àíàòîìèè, ôóíêöèîíèðîâàíèÿ è áèîìåõàíèêè Í× ÷åëîâåêà ïîòîìó, ÷òî ýòè öèòàòû îòðàæàþò óðîâåíü ìûøëåíèÿ èçâåñòíûõ ó÷åíûõ, à äëÿ íàñ ïîñëóæàò îñíîâîé äëÿ íåêîòîðûõ óòî÷íåíèé. ÁÈÎÌÅÕÀÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÀÍÀËÈÇ ÏÐÎÖÅÑÑÀ ÆÅÂÀÍÈß Èçëîæåííûå âûøå, äàæå íà îñíîâå àâòîðèòåòíûõ èñòî÷íèêîâ, îáùèå âîïðîñû àíàòîìèè, ôóíêöèîíèðîâàíèÿ è áèîìåõàíèêè Í× ÿâíî íåäîñòàòî÷íû. Íà íàø âçãëÿä, òðåáóåòñÿ áîëåå äåòàëüíûé àíàëèç ñàìîãî ïðîöåññà æåâàíèÿ äëÿ îïðåäåëåíèÿ êàê âåëè÷èíû íàãðóçîê, òàê è õàðàêòåðà èõ ðàñïðåäåëåíèÿ. Ðåøèòü ïîñòàâëåííóþ çàäà÷ó â ãëîáàëüíîé ïîñòàíîâêå, äàæå ïðè èñïîëüçîâàíèè òàêîãî ñîâðåìåííîãî ìåòîäà ìàòåìàòè÷åñêîãî ìîäåëèðîâàíèÿ, êàê ìåòîä êîíå÷íîãî ýëåìåíòà (ÌÊÝ), çàäà÷à ÷ðåçâû÷àéíî ñëîæíàÿ è òðóäîåìêàÿ. Êàê îáû÷íî [4-6], ïðè ðåøåíèè òàêèõ çàäà÷ ìû èñïîëüçóåì èçâåñòíûé äèäàêòè÷åñêèé ïðèíöèï «îò ïðîñòîãî ê ñëîæíîìó». Èìåííî òàêîé ïîäõîä ïîçâîëÿåò áîëåå òî÷íî ïîñòàâèòü çàäà÷ó ïðè êîíå÷íîýëåìåíòíîì ìîäåëèðîâàíèè è äàæå, êà÷åñòâåííî, ïðåäóãàäàòü òå ðåçóëüòàòû, êîòîðûå ìîãóò áûòü ïîëó÷åíû. Èç âñåãî êîìïëåêñà ìûøö, âîçäåéñòâóþùèõ íà Í×, ðàññìîòðèì, â ïåðâóþ î÷åðåäü, ñàìóþ ìîùíóþ æåâàòåëüíóþ ìûøöó, êàê ýòî ïîêàçàíî íà ðèñ. 2à. Ìû ñ÷èòàåì, ÷òî âñå îñòàëüíûå ìûøöû, êðîìå æåâàòåëüíîé, ó÷àñòâóþò â ïðîöåññå æåâàíèÿ òîëüêî â ïîäãîòîâèòåëüíîé ôàçå, ðàñïîëàãàÿ Í× â ïîëîæåíèè, íàèáîëåå óäîáíîì äëÿ îêîí÷àòåëüíîãî äåéñòâèÿ – ðàçäðîáëåíèÿ ïèùåâîãî êîìêà. Äàëåå ñõåìàòè÷åñêè ïðåäñòàâèì Í× â âèäå ïðîñòðàíñòâåííîé ðàìû (ðèñ. 3à) è ïðîâåäåì ïîñëåäîâàòåëüíîå óïðîùåíèå ýòîé ñõåìû. Íà ðèñ. 3á ïîêàçàíà ýòà ðàìà â äâóõ ïðîåêöèÿõ: âèä ñâåðõó è âèä ñáîêó. Ñîâåðøåííî ÿñíî, ÷òî òàêàÿ êîíñòðóêöèÿ ÿâëÿåòñÿ ìåõàíèçìîì, ò.å. îíà ìîæåò ñâîáîäíî âðàùàòüñÿ âîêðóã øàð-

Ðèñ. 2 Ðèñ 2à

Ðèñ ñ. 2á

Ðèñ. 3

42

ПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006


ИССЛЕДОВАНИЕ

Ðèñ. 4

íèðà äî âîçíèêíîâåíèÿ êàêîãî-ëèáî îãðàíè÷åíèÿ. Ïðè òàêîì ñâîáîäíîì äâèæåíèè íàãðóçêè â òåëå è âåòâÿõ Í× íåçíà÷èòåëüíûå, è ìû èìè áóäåì ïðåíåáðåãàòü.  íàøåì ñëó÷àå îãðàíè÷èòåëåì äâèæåíèÿ ìîæåò ÿâëÿòüñÿ ëþáîé çóá-àíòàãîíèñò, êîòîðûé âñòóïàåò â êîíòàêò ñ ðàññìàòðèâàåìûì çóáîì ëèáî íåïîñðåäñòâåííî, ëèáî ÷åðåç ïèùåâîé êîìîê. Ìû áóäåì òàêæå ðàññìàòðèâàòü òîëüêî îäíîñòîðîííåå æåâàíèå. Íî ðàìà, ïî îïðåäåëåíèþ, ýòî ñîâîêóïíîñòü æåñòêî ñîåäèíåííûõ áàëîê, è, â äàííîì ñëó÷àå, èìåþùèõ äîñòàòî÷íî ñëîæíóþ îðèåíòàöèþ â ïðîñòðàíñòâå. Ïðîâåäåì äàëüíåéøåå óïðîùåíèå è âûòÿíåì òåëî è âåòâè Í× â îäíó ëèíèþ, â âèäå ïðÿìîëèíåéíîé áàëêè íà äâóõ îïîðàõ, êàê ýòî ïîêàçàíî íà ðèñ. 4à. Ñ ïîçèöèé ñîïðîòèâëåíèÿ ìàòåðèàëîâ, ýòî îäíà èç ïðîñòåéøèõ ñõåì è, ê ñîæàëåíèþ, â ñïåöèàëüíîé ëèòåðàòóðå áîëåå ñëîæíûå ñõåìû, êàê ïðàâèëî, íå ðàññìàòðèâàþòñÿ [3]. Âíà÷àëå áîëåå ïîäðîáíî ïðîàíàëèçèðóåì ýòó ñõåìó, ïîñòðîèâ ýïþðû (ãðàôè÷åñêîå èçîáðàæåíèå çàêîíîìåðíîñòåé) âíóòðåííèõ ïîïåðå÷íûõ ñèë Q è èçãèáàþùèõ ìîìåíòîâ M. Ïåðåä ïîñòðîåíèåì ýïþð îïðåäåëÿþòñÿ ðåàêöèè â îïîðàõ. Åñëè ïîïåðå÷íàÿ ñèëà F ïðèëîæåíà â ñåðåäèПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006

íå ïðîëåòà áàëêè, òî ðåàêöèè ñîîòâåòñòâåííî ðàâíû ïîëîâèíå âåëè÷èíû ñèëû RА=F/2 è RВ=F/2, à ìàêñèìàëüíîå çíà÷åíèå èçãèáàþùåãî ìîìåíòà â ñå÷åíèè, ãäå ïðèëîæåíà ïîïåðå÷íàÿ ñèëà, ðàâíî M=Fl/4. Ïðè ñìåùåíèè ïîïåðå÷íîé ñèëû ê îäíîé èç îïîð âåëè÷èíû ðåàêöèé îáðàòíî ïðîïîðöèîíàëüíû ðàññòîÿíèþ äî îïîð, ò.å. RА=Fb/ll è RВ=Fa/l, ìàêñèìàëüíîå çíà÷åíèå èçãèáàþùåãî ìîìåíòà â ýòîì ñëó÷àå îïðåäåëÿåòñÿ èç ñîîòíîøåíèÿ M=Fab/l. Ëåãêî óñòàíîâèòü, ÷òî ïî ìåðå ïðèáëèæåíèÿ ïîïåðå÷íîé íàãðóçêè ê îïîðå ðåàêöèÿ â ýòîé îïîðå óâåëè÷èâàåòñÿ, à çíà÷åíèå ìàêñèìàëüíîãî ìîìåíòà óìåíüøàåòñÿ, êàê ïîêàçàíî íà ðèñ. 4à ïóíêòèðîì. Îñîáî îòìåòèì òàêîé ôàêò, åñëè âíåøíÿÿ ñèëà F äåéñòâóåò ñòðîãî íà îïîðó, òî ðåàêöèÿ â ýòîé îïîðå ðàâíà âåëè÷èíå âíåøíåé ñèëû R=F, à â ëþáûõ ïîïåðå÷íûõ ñå÷åíèÿõ áàëêè íå âîçíèêàåò íè ïîïåðå÷íûõ ñèë, íè èçãèáàþùèõ ìîìåíòîâ. Íàãðóçêà ïîëíîñòüþ «ðåàëèçóåòñÿ» íà îïîðå. Äàëåå, ó÷èòûâàÿ ýòó îñîáåííîñòü, ðàññìîòðèì áàëêó ñ ïðîìåæóòî÷íîé îïîðîé, êàê ïîêàçàíî íà ðèñ. 4á, è ñèëîé, äåéñòâóþùåé ñòðîãî â íàïðàâëåíèè ïðîìåæóòî÷íîé îïîðû. Ðåàêöèÿ â ïðîìåæóòî÷íîé îïîðå â ýòîì 43


ИССЛЕДОВАНИЕ ñëó÷àå ðàâíà âåëè÷èíå ñèëû, ò.å. R=F. Ýòà ñõåìà äîñòàòî÷íî õîðîøî ìîäåëèðóåò ïðîöåññ, êîãäà ðàâíîäåéñòâóþùàÿ æåâàòåëüíîé ñèëû ÷åðåç ñîâîêóïíîñòü çóáîâ, îáðàçóþùèõ æåâàòåëüíóþ ïîâåðõíîñòü, è ïèùåâîé êîìîê òàêæå ñòðîãî ïåðåäàåòñÿ íà ñîîòâåòñòâóþùóþ ñîâîêóïíîñòü çóáîâ-àíòàãîíèñòîâ, êàê ýòî ïîêàçàíî íà ðèñ. 2á.  ñîîòâåòñòâèè ñ ðàññóæäåíèÿìè, ñîäåðæàùèìèñÿ â ïðåäûäóùåì àáçàöå, ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî è â ýòîì ñëó÷àå âñÿ æåâàòåëüíàÿ íàãðóçêà ïåðåäàñòñÿ íà çóáû-àíòàãîíèñòû, à òåëî Í× è åå âåòâè îñòàíóòñÿ íåíàãðóæåííûìè. Âûñêàæåìñÿ áîëåå îïðåäåëåííî: îñíîâíàÿ çàäà÷à âñåõ âñïîìîãàòåëüíûõ ìûøö, ÿçûêà è ùå÷íîãî âàëèêà – ðàñïîëîæèòü ïèùåâîé êîìîê ñòðîãî ïî íàïðàâëåíèþ äåéñòâèÿ æåâàòåëüíîé ìûøöû. Î÷åâèäíî, ðåôëåêòîðíàÿ ñèñòåìà äåéñòâóåò òåì «ñòàðàòåëüíåå», ÷åì òâåðæå êîíñèñòåíöèÿ ïèùåâîãî êîìêà. Ýòîò âûâîä õîðîøî ïîäòâåðæäàåòñÿ è àíàòîìèåé Í×. Âåäü îñíîâíûå æåâàòåëüíûå çóáû – ìîëÿðû ñ ðàçâèòîé êîðíåâîé ñèñòåìîé – ðàñïîëîæåíû â çîíå äåéñòâèÿ æåâàòåëüíîé ìûøöû (ðèñ. 2à). Îòìåòèì çäåñü æå íåêîòîðîå íåñîâïàäåíèå ñ ìíåíèåì À.Ò. Áóñûãèíà [2], âî âñÿêîì ñëó÷àå, â ÷àñòè îïèñàíèÿ ïðîöåññà æåâàíèÿ â íîðìå, åñëè èñêëþ÷èòü èç åãî ðàññóæäåíèé ïðîöåññ îòêóñûâàíèÿ, êîòîðûé ìû ðàññìîòðèì íèæå. Äîñòàòî÷íî ãëóáîêèé áèîìåõàíè÷åñêèé àíàëèç ïðîöåññà æåâàíèÿ, ñ èñïîëüçîâàíèåì êîíå÷íî-ýëåìåíòíîãî ìîäåëèðîâàíèÿ, ïðèìåíèòåëüíî ê îäíîìó çóáó è åãî àíòàãîíèñòó, ðàññìîòðåí â ðàáîòå [5]. Äîïîëíèì ýòè ðàññóæäåíèÿ è òàêèì, âîîáùå ãîâîðÿ, î÷åâèäíûì âûâîäîì: ïðè äðîáëåíèè ïèùè îêêëþçèîííûå æåâàòåëüíûå ïëîùàäêè ðàáîòàþò, êàê îáû÷íûé ïðåññ; ïðè ðàñòèðàíèè ïèùåâîãî êîìêà – êàê æåðíîâà. Ðàññìîòðèì òàêæå áîëåå ñëîæíûé ñëó÷àé â ïðîöåññå æåâàíèÿ, êîãäà ðàâíîäåéñòâóþùàÿ ñèëû, ñîçäàâàåìàÿ æåâàòåëüíîé ìûøöåé, íå ïðîõîäèò ñòðîãî ïî öåíòðó æåâàòåëüíûõ ïëîùàäîê, îáðàçîâàííûõ çóáàìè-àíòàãîíèñòàìè. Ïðè÷èíû òàêîãî íåñîâïàäåíèÿ (îòêëîíåíèÿ îò íîðìû) ìîãóò áûòü ðàçíûå: ýòî è îðåõ (êîñòî÷êà), êîòîðûé íå óäàëîñü óñòàíîâèòü â íóæíîå ïîëîæåíèå, è îòñóòñòâèå çóáà (çóáîâ) è ò.ï. Ñõåìà ýòîãî ðàñ÷åòíîãî ñëó÷àÿ ïðåäñòàâëåíà íà ðèñ. 4â.  ýòîì ñëó÷àå ìû âíîâü èìååì áàëêó ñ ïðîìåæóòî÷íîé îïîðîé, íî ñèëà ïðîõîäèò íà íåêîòîðîì íåáîëüøîì ðàññòîÿíèè c îò îïîðû.  ñîïðîòèâëåíèè ìàòåðèàëîâ áàëêà ñ ïðîìåæóòî÷íîé îïîðîé – ñòàòè÷åñêè íåîïðåäåëèìàÿ áàëêà. Îíà òàê íàçûâàåòñÿ ïîòîìó, ÷òî ÷èñëî íåèçâåñòíûõ, â ýòîì ñëó÷àå ÷èñëî îïîð, áîëüøå ÷åì óðàâíåíèé ðàâíîâåñèÿ. Äëÿ ðåøåíèÿ òàêèõ çàäà÷ â ñîïðîòèâëåíèè ìàòåðèàëîâ ðàçðàáîòàíû ñïåöèàëüíûå ïðèåìû. Ìû çäåñü ðàññìîòðèì òîëüêî ðåçóëüòàòû òàêîãî ðåøåíèÿ. Òàê êàê àíàëèòè÷åñêèå çàâèñèìîñòè äëÿ ðåàêöèé, ïîïåðå÷íûõ ñèë è èçãèáàþùèõ ìîìåíòîâ èìåþò î÷åíü ãðîìîçäêèé âèä, íà ðèñ. 4â ïðèâåäåíû îêîí÷àòåëüíûå ðåçóëüòàòû äëÿ áàëêè ñ ñîîòíîøåíèÿìè a=4b, c=b/3. Ïðîàíàëèçèðóåì êðàòêî ýïþðû ïîïåðå÷íûõ ñèë è èçãèáàþùèõ ìîìåíòîâ. Ïîïåðå÷íàÿ ñèëà äåéñòâóåò íà âñåõ ó÷àñòêàõ, íî åå ìàêñèìàëüíîå çíà÷åíèå âîçíèêàåò íà ó÷àñòêå CD, ìåæäó íàïðàâëåíèåì äåéñòâèÿ ñèëû è ïðîìåæóòî÷íîé îïîðû 44

è ðàâíî Q=7/9F. Ìàêñèìàëüíûé èçãèáàþùèé ìîìåíò M=1/6Fb è äåéñòâóåò â ñå÷åíèè, ãäå ïðèëîæåíà ñèëà. Íà ïðîìåæóòî÷íîé îïîðå (â çîíå êîíòàêòà çóáîâ) M=1/9F, ò.å. ìåíüøå ìàêñèìàëüíîãî çíà÷åíèÿ â 1,5 ðàçà. (Ïóíêòèðîì íà ýïþðå èçãèáàþùèõ ìîìåíòîâ ïîêàçàí ñëó÷àé, êîãäà ðàâíîäåéñòâóþùàÿ æåâàòåëüíîé íàãðóçêè äåéñòâóåò ìåäèàëüíî îòíîñèòåëüíî îïîðû). Ïîëåçíûì òàêæå ñ÷èòàåì, äëÿ ñðàâíåíèÿ, ðàññìîòðåòü ñëó÷àé, êîãäà è íà ïðîìåæóòî÷íîé îïîðå óñòàíîâëåí øàðíèð. Ýòî òàê íàçûâàåìàÿ ðàçðåçíàÿ áàëêà. Êàê èçâåñòíî, èçãèáàþùèé ìîìåíò ÷åðåç øàðíèð íå ïåðåäàåòñÿ, è ðàáîòà ó÷àñòêà CD áóäåò ïîëíîñòüþ ñîîòâåòñòâîâàòü ðàññìîòðåííîìó ðàíüøå ðàñ÷åòíîìó ñëó÷àþ, ïðåäñòàâëåííîìó íà ðèñ. 4à. Ïîïåðå÷íàÿ ñèëà ïðè ýòîì ðàâíà Q=2/3F, à èçãèáàþùèé ìîìåíò M=2/9Fb. Ëåãêî óñòàíîâèòü, ÷òî ïîïåðå÷íàÿ ñèëà ïðè òàêîì ïðåîáðàçîâàíèè óìåíüøèëàñü, à âåëè÷èíà èçãèáàþùåãî ìîìåíòà âîçðîñëà. Äåëàÿ îáðàòíîå ñðàâíåíèå, ìîæíî ñêàçàòü, ÷òî ïåðåõîä îò øàðíèðíî çàêðåïëåííîé áàëêè ê íåðàçðåçíîé (ñòàòè÷åñêè íåîïðåäåëèìîé, çà ñ÷åò æåñòêîé ñâÿçè äâóõ ÷àñòåé íåðàçðåçíîé áàëêè íàä îïîðîé) ïðèâîäèò ê íåêîòîðîìó âîçðàñòàíèþ çíà÷åíèÿ ïîïåðå÷íîé ñèëû è óìåíüøåíèþ èçãèáàþùåãî ìîìåíòà. ×àñòü èçãèáàþùåãî ìîìåíòà ïåðåäàåòñÿ íà ñîñåäíèé ïðèìûêàþùèé ó÷àñòîê áàëêè, íåñêîëüêî ðàçãðóæàÿ ó÷àñòîê, ãäå ïðèëîæåíà ñèëà (â íàøåì ñëó÷àå – æåâàòåëüíàÿ íàãðóçêà). Ýòîò âûâîä ìû ïðåäïîëàãàåì èñïîëüçîâàòü è â äàëüíåéøèõ ðàññóæäåíèÿõ. Ðàññìîòðèì, êàê îáåùàíî âûøå, è ïðîöåññ îòêóñûâàíèÿ ïèùè. Èìåííî ýòîò ïðîöåññ ñõåìàòè÷åñêè ïðåäñòàâëÿåòñÿ ìíîãèìè àâòîðàìè â âèäå ðàáîòû ðû÷àãà âòîðîãî ðîäà. Ìû ïðîäîëæèì àíàëèç â ïðèíÿòîì êëþ÷å è ïðåäñòàâèì Í× â âèäå íåðàçðåçíîé áàëêè ñ ïðîìåæóòî÷íîé îïîðîé â ñåðåäèíå (ìåñòå ðàñïîëîæåíèÿ ðåçöîâ), ñîõðàíèâ ìåñòî ïðèëîæåíèÿ íàãðóçêè (ðàñïîëîæåíèÿ æåâàòåëüíîé ìûøöû). Ðàñ÷åòíàÿ ñõåìà òàêîé áàëêè, à òàêæå ýïþðû ïîïåðå÷íûõ ñèë è èçãèáàþùèõ ìîìåíòîâ ïðèâåäåíû íà ðèñ. 5, ñ ñîõðàíåíèåì óæå ïðèíÿòûõ ñîîòíîøåíèé äëèí ó÷àñòêîâ. Ïîïåðå÷íàÿ ñèëà íà êàæäîì ó÷àñòêå ðàâíà ïðèìåðíî ïîëîâèíå âåëè÷èíû æåâàòåëüíîé íàãðóçêè F, ìàêñèìàëüíîå çíà÷åíèå âåëè÷èíû èçãèáàþùåãî ìîìåíòà M=0,412Fb. Ïî îòíîøåíèþ ê ðàíåå ðàññìîòðåííîé ñõåìå (ðèñ. 4â), ìîìåíò óâåëè÷èëñÿ ïî÷òè â 2,5 ðàçà. Ýòî âïîëíå îáúÿñíèìûé âûâîä, òàê êàê ïðîëåò áàëêè (ðàññòîÿíèå ìåæäó îïîðàìè) óâåëè÷èëñÿ ñóùåñòâåííî. Ïîïåðå÷íàÿ ñèëà, âîçíèêàþùàÿ â òåëå Í×, ïåðåäàåòñÿ ÷åðåç åå âåòâü íà ñóñòàâíóþ ãîëîâêó â âèäå, â îñíîâíîì, ïðîäîëüíîé ñèëû (â çàâèñèìîñòè îò âåëè÷èíû óãëà, ñì. áîêîâóþ ïðîåêöèþ íà ðèñ. 3á) è âûçûâàåò â êàïñóëå ÂÍ×Ñ ðåàêöèþ îò äåéñòâèÿ ñóñòàâíîé ãîëîâêè, âîîáùå ãîâîðÿ, ïðîèçâîëüíî íàïðàâëåííóþ, íî ñ ïðåîáëàäàíèåì âåðòèêàëüíîé ñîñòàâëÿþùåé. Òåïåðü ýòè ðàññóæäåíèÿ ïîëíîñòüþ ñîâïàäàþò ñ ïðèâåäåííûì âûøå ìíåíèåì À.Ò. Áóñûãèíà. Ýòîò âûâîä âïîëíå ïîäòâåðæäàåòñÿ àíàòîìè÷åñêèìè îñîáåííîñòÿìè Í× ÷åëîâåêà, âûðàáîòàííûìè â ïðîöåññå åå ýâîëþöèè. Âî ôðîíòàëüíîì è áîêîâîì ó÷àñòêàõ Í× âûñîòà ñå÷åíèÿ êîñòè âûøå, ÷åì â çîíå ПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006


ИССЛЕДОВАНИЕ åå óãëà. Î òîì, êàê ýòîò ôàêò ñêàçûâàåòñÿ íà ïðî÷íîñòè Í×, ìû ðàññìîòðèì íèæå. Çäåñü âûñêàæåì ïðåäïîëîæåíèå, ÷òî ïðè îòêóñûâàíèè ïèùè íåò íåîáõîäèìîñòè ðàçâèâàòü ìàêñèìàëüíîå óñèëèå æåâàòåëüíîé ìûøöû, íå òîëüêî ïîòîìó, ÷òî ïðè ðàññìàòðèâàåìîé ñõåìå íàãðóæåíèÿ èçãèáàþùèé ìîìåíò â òåëå áàëêè óâåëè÷èâàåòñÿ. Âåäü åñëè ïðåäïîëîæèòü, ÷òî ïëîùàäü ðåæóùèõ êðîìîê ðåçöîâ â 100 ðàç ìåíüøå ïëîùàäè æåâàòåëüíûõ ïîâåðõíîñòåé êîðíåâûõ çóáîâ, òî ïðè óìåíüøåíèè æåâàòåëüíîé ñèëû â 10 ðàç êîíòàêòíûå íàïðÿæåíèÿ, ñîçäàâàåìûå ðåæóùåé êðîìêîé, âñå ðàâíî áóäóò â 10 ðàç áîëüøå, ÷åì æåâàòåëüíîå äàâëåíèå. Àíàëîãè÷íûå ðàññóæäåíèÿ ìîæíî ïðîâåñòè, èñïîëüçóÿ è áîëåå ñëîæíûå ñõåìû, íàïðèìåð, ïîêàçàííûå íà ðèñ. 3, íî ïðîìåæóòî÷íûå âûêëàäêè ïðè ýòîì áóäóò ãîðàçäî ñëîæíåå. ÀÍÀËÈÇ ÏÐÎ×ÍÎÑÒÈ ÍÈÆÍÅÉ ×ÅËÞÑÒÈ Êàê ïîêàçàíî âûøå, â òåëå Í× âîçíèêàþò äâà îñíîâíûõ âíóòðåííèõ ñèëîâûõ ôàêòîðà: ïîïåðå÷íàÿ ñèëà Q è èçãèáàþùèé ìîìåíò M. Ðàññìîòðèì êðàòêî âîïðîñ ïðî÷íîñòè Í× îò äåéñòâèÿ ýòèõ íàãðóçîê äëÿ ïðÿìîóãîëüíîãî ñå÷åíèÿ, ó êîòîðîãî âûñîòà h, à øèðèíà b (ñì. ðèñ. 6à). Òàêîé ïðîôèëü, íåñêîëüêî îòëè÷àþùèéñÿ îò ðåàëüíîé êîíôèãóðàöèè, ïðèíÿò ñ öåëüþ óïðîùåíèÿ, äëÿ áîëüøåé ÿñíîñòè ïîñëåäóþùåãî àíàëèçà. Ïîïåðå÷íàÿ ñèëà Q âûçûâàåò ñäâèã è, êàê ñëåäñòâèå, êàñàòåëüíûå íàïðÿæåíèÿ , à èçãèáàþùèé ìîìåíò M – íîðìàëüíûå íàïðÿæåíèÿ . Äëÿ áàëêè ïðÿìîóãîëüíîãî ñå÷åíèÿ ìàêñèìàëüíûå êàñàòåëüíûå íàïðÿæåíèÿ .

Ðèñ. 5

(1)

Ìàêñèìàëüíûå íîðìàëüíûå íàïðÿæåíèÿ ïðè èçãèáå ,

(2)

ãäå Wx – ìîìåíò ñîïðîòèâëåíèÿ. Ìîìåíò ñîïðîòèâëåíèÿ – ýòî ãåîìåòðè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà, ïîêàçûâàþùàÿ ñîïðîòèâëÿåìîñòü èçãèáó, è äëÿ ïðÿìîóãîëüíîãî ñå÷åíèÿ ðàâíà .

(3)  ýòîì ðàçäåëå b – ýòî øèðèíà ïîïåðå÷íîãî ñå÷åíèÿ ïðîôèëÿ, â îòëè÷èå îò äëèíû ïðîëåòà â ïðåäûäóùåì ðàçäåëå. Ïî ôîðìóëàì (1), (2) è (3) îïðåäåëÿþòñÿ ìàêñèìàëüíûå çíà÷åíèÿ íàïðÿæåíèé, à èõ èçìåíåíèÿ ïî âûñîòå áàëêè ïðåäñòàâëåíû íà ýïþðàõ (ðèñ. 6á, â). Îáðàòèì âíèìàíèå, ÷òî ìàêñèìàëüíûå êàñàòåëüíûå íàïðÿæåíèÿ âîçíèêàþò íà íåéòðàëüíîé îñè áàëêè, à ìàêñèìàëüíûå íîðìàëüíûå íàïðÿæåíèÿ (ðàçíîãî çíàêà) â êðàéíèõ âîëîêíàõ áàëêè. Òàêæå îòìåòèì, ÷òî â òåõíèêå äëèííûå áàëêè, ó êîòîðûõ äëèíà l çíà÷èòåëüíî ïðåâîñõîäèò âûñîòó ñå÷åíèÿ h, ðàññ÷èòûâàþòñÿ íà ïðî÷íîñòü (ïîäáèðàþòñÿ) ïî íîðìàëüíûì íàïðÿæåíèÿì , à âåëè÷èíà êàñàòåëüíûõ íàïðÿæåíèé ïðîâåðÿåòñÿ òîëüêî â ñîìíèòåëüíûõ ñëó÷àÿõ. Äëÿ âûñîêèõ áàëîê (ñòåíîê) îñíîâíîé ðàñ÷åò âåäåòñÿ ïî êàñàòåëüíûì íàïðÿæåíèÿì . ПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006

Ðèñ. 6

Îñîáî îòìåòèì, ÷òî ïî ôîðìóëàì (1), (2) è (3) îïðåäåëÿþòñÿ ìàêñèìàëüíûå çíà÷åíèÿ äåéñòâóþùèõ íàïðÿæåíèé, îíè çàâèñÿò òîëüêî îò âåëè÷èíû âíåøíåé íàãðóçêè è ïëîùàäè ïîïåðå÷íîãî ñå÷åíèÿ (à òàêæå õàðàêòåðà ïðîôèëÿ ñå÷åíèÿ). Îíè íå çàâèñÿò îò ìåõàíè÷åñêèõ ñâîéñòâ êîñòè (ìàòåðèàëà áàëêè). Äëÿ ó÷åòà ìåõàíè÷åñêèõ ñâîéñòâ êîñòè (êîíêðåòíîãî ïàöèåíòà) èñïîëüçóåòñÿ òàê íàçûâàåìîå óñëîâèå ïðî÷íîñòè [ ] èëè

[ ].

(4)

 ñîîòíîøåíèÿõ (4) [ ] è [ ] – ýòî òàê íàçûâàåìûå äîïóñêàåìûå (ðàçðóøàþùèå) íàïðÿæåíèÿ.  ðàáîòå [6] äîñòàòî÷íî ïîäðîáíî ïîêàçàíî, ÷òî â ìåäèöèíå áîëåå ïðîäóêòèâíûì áóäåò ââåäåíèå áëèçêîãî ïî ñìûñëó ïîíÿòèÿ òðàâìèðóþùèå íàïðÿæåíèÿ, êîòîðîå äîëæíî îïðåäåëÿòü íà÷àëî ñòðóêòóðíûõ ïðåîáðàçîâàíèé â êîñòè ïðè äåéñòâèè íàïðÿæåíèé (êàê ðàñòÿãèâàþùèõ, òàê è ñæèìàþùèõ). 45


ИССЛЕДОВАНИЕ Ëåãêî ïîëó÷èòü ñîîòíîøåíèå ìåæäó íîðìàëüíûìè è êàñàòåëüíûìè íàïðÿæåíèÿìè, èñïîëüçóÿ ôîðìóëû (1), (2). .

(5)

Ïðèìåíèì ýòî ñîîòíîøåíèå äëÿ îáîèõ ðàñ÷åòíûõ ñëó÷àåâ: ïðîöåññà æåâàíèÿ è ïðîöåññà îòêóñûâàíèÿ, ïîäñòàâèâ ìàêñèìàëüíûå çíà÷åíèÿ ñ ýïþð ðèñ. 4â è ðèñ. 5. Äëÿ ïåðâîãî ðàñ÷åòíîãî ñëó÷àÿ – ïðîöåññà æåâàíèÿ .

(6)

Äëÿ âòîðîãî ðàñ÷åòíîãî ñëó÷àÿ – ïðîöåññà îòêóñûâàíèÿ . (7)  îáîèõ ñîîòíîøåíèÿõ, êàê è ïðåæäå, c – âåëè÷èíà îòêëîíåíèÿ ðàâíîäåéñòâóþùåé æåâàòåëüíîé ñèëû îò îñè îïîðíîãî çóáà-àíòàãîíèñòà, h – âûñîòà ñå÷åíèÿ íèæíåé ÷åëþñòè (ïðîôèëÿ áàëêè).  ïåðâîì ñëó÷àå, åñëè âåëè÷èíà c ìåíüøå h â 2,57 ðàçà, òî âåëè÷èíà íîðìàëüíûõ íàïðÿæåíèé áóäåò ðàâíà âåëè÷èíå êàñàòåëüíûõ íàïðÿæåíèé. Åñëè ýòî ñîîòíîøåíèå ìåíüøå, òî è âåëè÷èíà íîðìàëüíûõ íàïðÿæåíèé áóäåò ìåíüøå ÷åì âåëè÷èíà êàñàòåëüíûõ íàïðÿæåíèé. Âî âòîðîì ñëó÷àå, ïðè òàêîì æå ñîîòíîøåíèè âåëè÷èí c è h âåëè÷èíà íîðìàëüíûõ íàïðÿæåíèé áóäåò áîëüøå ÷åì âåëè÷èíà êàñàòåëüíûõ íàïðÿæåíèé â 4,45 ðàçà. Ýòîò âûâîä îæèäàåìûé, òàê êàê âûøå ìû óæå ïîêàçàëè, ÷òî â ïðîöåññå îòêóñûâàíèÿ Í× â áîëüøåé ìåðå ìîæíî ïðåäñòàâèòü êàê äëèííóþ áàëêó, ÷åì â ïðîöåññå æåâàíèÿ. Äëÿ ó÷åòà îäíîâðåìåííî îáîèõ íàïðÿæåíèé – è íîðìàëüíîãî, è êàñàòåëüíîãî – ñóùåñòâóþò òàê íàçûâàåìûå ýêâèâàëåíòíûå íàïðÿæåíèÿ (íàïðÿæåíèÿ ïî Ìèçåñó). Íàïðÿæåíèÿ ïî Ìèçåñó, ïîêàçàòåëü, ê êîòîðîìó ìû áóäåì ÷àñòî îáðàùàòüñÿ, ðàññ÷èòûâàþòñÿ ïî èçâåñòíîé ôîðìóëå (8) è õàðàêòåðèçóþò îáùåå íàïðÿæåííîå ñîñòîÿíèå â òî÷êå. Ñîâðåìåííûå ïðîãðàììû, ðåàëèçóþùèå ÌÊÝ, ðàññ÷èòûâàþò ýêâèâàëåíòíîå íàïðÿæåíèå â àâòîìàòè÷åñêîì ðåæèìå. Ðàññìîòðèì, êàê ñ ïîìîùüþ ïðèâåäåííûõ ñàìûõ îáùèõ çàâèñèìîñòåé îïðåäåëèòü ïðî÷íîñòü Í× â ðàçëè÷íûõ ñå÷åíèÿõ. Èç ôîðìóëû (3) ñëåäóåò, ÷òî ñîïðîòèâëÿåìîñòü èçãèáó ïðîïîðöèîíàëüíà âûñîòå áàëêè â êâàäðàòå – h2. Ïðåäïîëîæèì, ÷òî â ðàéîíå óãëà Í× âûñîòà ïðîôèëÿ â 1,5 ðàçà ìåíüøå, ÷åì âî ôðîíòàëüíîé ÷àñòè. Òîãäà ñîïðîòèâëÿåìîñòü èçãèáó áóäåò ìåíüøå â 2,25 ðàçà. Åñëè, êðîìå òîãî, ó÷åñòü, ÷òî â ýòîì ðàéîíå ðàñïîëàãàåòñÿ ìíîãîêîðíåâîé çóá – òðåòèé ìîëÿð, êîòîðûé åùå áîëüøå îñëàáëÿåò ñå÷åíèå, òî ñðàçó ñòàíîâèòñÿ ÿñíûì, ïî÷åìó ýòî «ìåñòî ñëàáîñòè» (ñì. ðèñ. 7). Òàê æå ìîæíî îöåíèòü è äðóãèå ñå÷åíèÿ, íî íàèáîëåå êîððåêòíîå ðåøåíèå, ïðè ñîâðåìåííîì óðîâíå ðàçâèòèÿ íàóêè, ìîæíî ïîëó÷èòü, òîëüêî èñïîëüçóÿ ÌÊÝ. ßâëÿÿñü óáåæäåííûìè ñòîðîííèêàìè ÌÊÝ [4, 5, 6], ìû ñ÷èòàåì, ÷òî ïîëüçîâàòüñÿ ýòèì ìåòîäîì äàæå 46

Ðèñ. 7

ñïåöèàëèñòó ñëåäóåò ñ êðàéíåé îñòîðîæíîñòüþ, ïðèìåðíî òàê, êàê õèðóðã ïîëüçóåòñÿ ñêàëüïåëåì. Ñ òî÷êè çðåíèÿ ìàòåìàòèêè, ïðîãðàììà, ðåàëèçóþùàÿ ÌÊÝ, ýòî «÷åðíûé ÿùèê». Åñëè Âû ÷òî-òî ïîäàëè íà âõîä, òî îáÿçàòåëüíî ïîëó÷èòå êàêîé-òî îòâåò íà âûõîäå. Îòñþäà òðåáóåòñÿ î÷åíü ÷åòêàÿ è êîððåêòíàÿ ïîñòàíîâêà çàäà÷è (èñõîäíûõ äàííûõ) è óìåíèå ïðàâèëüíî îáúÿñíèòü ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû. Íàïðèìåð, åñëè ââîäèòñÿ ñîñðåäîòî÷åííàÿ ñèëà, à ñèë â âèäå «÷åðíûõ è æèðíûõ ñòðåëîê» (ñì. [5] è ðèñ. 4, 5) â ïðèðîäå íå ñóùåñòâóåò, òî ñëåäóåò ïðèìåíèòü ñïåöèàëüíûå ïðèåìû ïî ñãóùåíèþ êîíå÷íî-ýëåìåíòíîé ñåòêè. Âòîðîé ïðèìåð: â ðàáîòå [9] ïðè ïîñòðîåíèè ìîäåëè Í× äëÿ àíàëèçà ñ èñïîëüçîâàíèåì ÌÊÝ ÷åëþñòü æåñòêî çàêðåïëåíà â ñóñòàâíîé ãîëîâêå è âåíå÷íîì îòðîñòêå. Íàãðóçêà ïðèêëàäûâàåòñÿ â çîíå æåâàòåëüíîé ìûøöû. Ñõåìàòè÷åñêè ýòà ìîäåëü ìîæåò áûòü ïðåäñòàâëåíà â âèäå êîíñîëüíîé áàëêè, ýïþðà èçãèáàþùèõ ìîìåíòîâ äëÿ êîòîðîé ïðåäñòàâëåíà íà ðèñ. 4ä. Íî, êàê ïîäðîáíî ïîêàçàíî âûøå, ñóñòàâíàÿ ãîëîâêà – ýòî ïî÷òè èäåàëüíûé øàðíèð, ìîìåíò â êîòîðîì, ïî îïðåäåëåíèþ, ðàâåí íóëþ, è â íåì ìîæåò äåéñòâîâàòü òîëüêî ñèëà, êàê ïîêàçàíî íà ðèñ. 4â, ã. Ýïþðà íà ðèñ. 4ã ïðè ïðèíÿòîé ñòåïåíè ñõåìàòèçàöèè áîëåå àäåêâàòíî îòðàæàåò ðåàëüíóþ Í×. Ïîýòîìó ðàñ÷åòíàÿ ñõåìà â ðàáîòå [9] íàñòîëüêî íå îòðàæàåò ðàáîòó ðåàëüíîé Í×, íàñêîëüêî âåëè÷èíà èçãèáàþùåãî ìîìåíòà íà ýïþðå, ïðåäñòàâëåííîé íà ðèñ. 4ä, îòëè÷àåòñÿ îò ýïþðû íà ðèñ. 4ã. ÂÛÂÎÄÛ 1. Óñëîæíåíèå àíàëèçèðóåìîé ìîäåëè, ïî ñðàâíåíèþ ñ ðû÷àãîì âòîðîãî ðîäà, êîòîðûé îáû÷íî èñïîëüçóåòñÿ â èçâåñòíîé íàì ëèòåðàòóðå, ïîçâîëÿåò ðàññìîòðåòü áèîìåõàíèêó íèæíåé ÷åëþñòè áîëåå ãëóáîêî. 2. Ïðîâåäåííûé áèîìåõàíè÷åñêèé àíàëèç ïîêàçàë, ÷òî ïðè èññëåäîâàíèè ñèë è íàïðÿæåíèé â íèæíåé ÷åëþñòè ñëåäóåò ðàçëè÷àòü ïðîöåññ æåâàíèÿ è ïðîöåññ îòêóñûâàíèÿ ïèùè, à òàêæå ëþáûå ïðîìåæóòî÷íûå ñõåìû. 3.  ïðîöåññå æåâàíèÿ è îòêóñûâàíèÿ âîçíèêàþò íîðìàëüíûå è êàñàòåëüíûå íàïðÿæåíèÿ, ñîèçìåðèПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006


ИССЛЕДОВАНИЕ ìûå ïî âåëè÷èíå. Ïîýòîìó ïðè àíàëèçå ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü ñîîòíîøåíèÿ, ïîçâîëÿþùèå ïðîâîäèòü èõ ñóììèðîâàíèå. 4. Îñîáîå çíà÷åíèå äëÿ àíàëèçà èìååò êîððåêòíîå îïðåäåëåíèå ìåõàíè÷åñêèõ õàðàêòåðèñòèê êîñòíûõ òêàíåé (êîíêðåòíîãî ïàöèåíòà), â ïåðâóþ î÷åðåäü, ìîäóëåé óïðóãîñòè è ðàçðóøàþùèõ (òðàâìèðóþùèõ) íàïðÿæåíèé. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Ïðèâåñ Ì.Ã., Ëûñåíêîâ Í.Ê., Áóøêîâè÷ Â.È. Àíàòîìèÿ ÷åëîâåêà / Ïîä ðåä. Ì.Ã. Ïðèâåñà. – 9 èçä. – Ì.: Ìåäèöèíà. – 1985. – 672 ñ. 2. Áóñûãèí À.Ò. Ñòðîåíèå ÷åëþñòíûõ êîñòåé. – Òàøêåíò: Ìåäãèç ÓÑÑÐ. – 1962. 3. Ãàâðèëîâ Å.È., Ùåðáàêîâ À.Ñ. Îðòîïåäè÷åñêàÿ ñòîìàòîëîãèÿ: Ó÷åáíèê. – 3-å èçä., ïåðåðàá. è äîï. – Ì.: Ìåäèöèíà. – 1984. – 576 ñ. 4. ×óéêî À.Í., Áåðåæíàÿ Å.Î., Áî÷àðîâà Ý.Â., Áàõóðèíñ-

êèé Í.Þ. Î ðîëè è ñîâðåìåííûõ âîçìîæíîñòÿõ áèîìåõàíè÷åñêîãî àíàëèçà â ñòîìàòîëîãèè // Âåñòíèê ñòîìàòîëîãèè. – Îäåññà. – 2001. – ¹ 3. – Ñ. 43-49. 5. ×óéêî À.Í. Íåêîòîðûå âîïðîñû îêêëþçèè è èõ áèîìåõàíè÷åñêèé àíàëèç // Íîâîå â ñòîìàòîëîãèè. – Ìîñêâà. – 2004. – ¹ 4. – Ñ. 70-80. 6. ×óéêî À.Í., Âîâê Â.Å. Îñîáåííîñòè áèîìåõàíèêè çóáî÷åëþñòíîãî ñåãìåíòà â íîðìå // Ñòîìàòîëîã. – Õàðüêîâ. – 2004. – ¹ 9. – Ñ. 11-17. 7. Ðóêîâîäñòâî ïî îðòîïåäè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè / Ïîä ðåä. Â.Í.Êîïåéêèíà. – Ì.: Ìåäèöèíà. – 1983. – 496 ñ. 8. Ðóçèí Ã.Ï., Áóðûõ Ì.Ï. Îñíîâû òåõíîëîãèè îïåðàöèé â õèðóðãè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè è ÷åëþñòíî-ëèöåâîé õèðóðãèè. – Õàðüêîâ: ÎÎÎ «Çíàíèå». – 2000. – 292 ñ. 9. Êîìîê À.À. Îïòèìèçàöèÿ îñòåîñèíòåçà íèæíåé ÷åëþñòè íàêîñòíûìè ïëàñòèíàìè (êëèíèêî-ýêñïåðèìåíòàëüíîå èññëåäîâàíèå): Äèñ. …ê.ì.í. – Äíåïðîïåòðîâñê. – 2004. – 137 ñ.

Ïîñòóïèëà 28 äåêàáðÿ 2005 ã.

Ìèíèñòåðñòâî çäðàâîîõðàíåíèÿ è ñîöèàëüíîãî ðàçâèòèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè Ñàíêò-Ïåòåðáóðãñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò èìåíè àêàäåìèêà È.Ï. Ïàâëîâà Èíñòèòóò ñåñòðèíñêîãî îáðàçîâàíèÿ Ñòîìàòîëîãè÷åñêèé ôàêóëüòåò Êàôåäðà òåðàïåâòè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè

ИНФОРМАЦИОННОЕ СООБЩЕНИЕ Ñàíêò-Ïåòåðáóðãñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò èìåíè àêàäåìèêà È.Ï. Ïàâëîâà ñîîáùàåò, ÷òî ñ 20 ôåâðàëÿ ïî 17 ìàðòà 2006 ã. ïðîâîäèò ñåðòèôèêàöèîííûå öèêëû ïîâûøåíèÿ êâàëèôèêàöèè ïî ñïåöèàëüíîñòÿì «Ñòîìàòîëîãèÿ ïðîôèëàêòè÷åñêàÿ» è «Ñåñòðèíñêîå äåëî â ñòîìàòîëîãèè»: 1 öèêë – «Ñåñòðèíñêîå äåëî â ñòîìàòîëîãèè», 2 öèêë – «Ïðîôèëàêòè÷åñêàÿ ñòîìàòîëîãèÿ». Ïî îêîí÷àíèè âûäàåòñÿ ñåðòèôèêàò ñïåöèàëèñòà ãîñóäàðñòâåííîãî îáðàçöà. Êâàëèôèêàöèÿ – «Ãèãèåíèñò ñòîìàòîëîãè÷åñêèé» è «Ìåäèöèíñêàÿ ñåñòðà ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ ó÷ðåæäåíèé». Îáó÷åíèå ïðîâîäèòñÿ ñèëàìè ïðîôåññîðñêî-ïðåïîäàâàòåëüñêîãî ñîñòàâà êàôåäð ñòîìàòîëîãè÷åñêîãî ôàêóëüòåòà è Èíñòèòóòà ñåñòðèíñêîãî îáðàçîâàíèÿ ÑÏá ÃÌÓ èì. àêàä. È.Ï. Ïàâëîâà.

Ñòîèìîñòü îáó÷åíèÿ: 4900 ðóáëåé çà ÷åëîâåêà. Îïëàòà îáó÷åíèÿ ôèçè÷åñêèìè è þðèäè÷åñêèìè ëèöàìè. Çà ñïðàâêàìè îáðàùàòüñÿ ïî òåë. (812) 234-91-88 Êàôåäðà òåðàïåâòè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè ÑÏá ÃÌÓ èì. àêàä. È.Ï. Ïàâëîâà.

ПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006

47


НМОС СПБ И ЛО Äîêëàä íà ïëåíàðíîì çàñåäàíèè Íàó÷íîãî ìåäèöèíñêîãî îáùåñòâà ñòîìàòîëîãîâ Ñàíêò-Ïåòåðáóðãà 18 îêòÿáðÿ 2005 ã.

Проблема адаптации у пациентов с непереносимостью стоматологических конструкционных материалов и протезных конструкций À.Â. ÖÈÌÁÀËÈÑÒÎÂ, Å.Ñ. ÌÈÕÀÉËÎÂÀ Êàôåäðà îðòîïåäè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè ÃÎÓ ÄÏÎ ÑÏá ÌÀÏÎ Ðîñçäðàâà Ïðè ââåäåíèè â ïîëîñòü ðòà ïðîòåçíûõ êîíñòðóêöèé ïðîèñõîäèò çàïóñê îòðàáîòàííûõ ýâîëþöèåé ìåõàíèçìîâ ðåãóëÿöèè, â ðåçóëüòàòå êîòîðûõ ìîæåò ïðîèñõîäèòü çàïóñê êîìïåíñàòîðíûõ ãîìåîñòàòè÷åñêèõ ðåàêöèé, íàïðàâëåííûõ íà âîññòàíîâëåíèå èñõîäíîãî ñîñòîÿíèÿ, èëè âûõîä íà íîâûé óðîâåíü ñ ðàçâèòèåì äèçàäàïòàöèè (ôîðìèðîâàíèå íåïåðåíîñèìîñòè ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ êîíñòðóêöèîííûõ ìàòåðèàëîâ è ïðîòåçíûõ êîíñòðóêöèé). Öåëüþ èññëåäîâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ èçó÷åíèå àäàïòàöèîííîêîìïåíñàòîðíûõ ðåàêöèé îðãàíèçìà ó áîëüíûõ ñ íåïåðåíîñèìîñòüþ ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ êîíñòðóêöèîííûõ ìàòåðèàëîâ è ïðîòåçíûõ êîíñòðóêöèé. Ìû ðàññìàòðèâàåì íåïåðåíîñèìîñòü ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ êîíñòðóêöèîííûõ ìàòåðèàëîâ êàê äèçàäàïòàöèþ îðãàíèçìà ê ïðîòåçíûì êîíñòðóêöèÿì, âîçíèêøóþ â ðåçóëüòàòå íåãàòèâíîãî âîçäåéñòâèÿ ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ êîíñòðóêöèîííûõ ìàòåðèàëîâ íà ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó ïîëîñòè ðòà (àëëåðãè÷åñêîé, òîêñèêî-õèìè÷åñêîé, ýëåêòðî-ãàëüâàíè÷åñêîé ïðèðîäû èëè èõ ñî÷åòàíèÿ).  îñíîâå ðàçâèòèÿ íåïåðåíîñèìîñòè ïðîòåçíûõ êîíñòðóêöèé ëåæèò äèçàäàïòàöèÿ îðãàíèçìà ê ïðîòåçíûì êîíñòðóêöèÿì, ïðè÷èíîé âîçíèêíîâåíèÿ êîòîðîé ÿâëÿåòñÿ íèçêîå êà÷åñòâî è ïëîõîé óõîä çà ïðîòåçàìè, íàëè÷èå ñîïóòñòâóþùåé ñîìàòè÷åñêîé ïàòîëîãèè, íàðóøåíèÿ ãåìîäèíàìèêè è çàáîëåâàíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà, ïñèõîëîãè÷åñêèå ôàêòîðû. Ïîä íàøèì íàáëþäåíèåì íàõîäèëèñü 1122 ÷åëîâåêà. Èç 100% îáðàòèâøèõñÿ äèàãíîç: íåïåðåíîñèìîñòü ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ êîíñòðóêöèîííûõ ìàòåðèàëîâ ïîäòâåðæäåí ðåçóëüòàòàìè îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ ëèøü ó 35% áîëüíûõ.  îñòàëüíûõ 65% ñëó÷àÿõ âûÿâëåíà íåïåðåíîñèìîñòü ïðîòåçíûõ êîíñòðóêöèé. Èñïîëüçîâàëèñü ñëåäóþùèå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ: êëèíè÷åñêèå, èììóíîëîãè÷åñêèå, ìèêðîñêîïè÷åñêèå, áèîõèìè÷åñêèå, êîìïüþòåðíàÿ áèîìèêðîñêîïèÿ, ëàçåðíàÿ äîïïëåðîâñêàÿ ôëîóìåòðèÿ, ýêñïåðèìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ íà æèâîòíûõ, ðåíòãåíîôàçîâûé àíàëèç, ýëåêòðîííîìèêðîñêîïè÷åñêèé, ýëåêòðîííî-çîíäîâûé ìèêðîàíàëèç, áðîìèä-áðîìàäíûé ìåòîä îïðåäåëåíèÿ îñòàòî÷íîãî ìîíîìåðà, êîìïëåêñ ïñèõîäèàãíîñòè÷åñêèõ ìåòîäèê. Ó âñåõ ïàöèåíòîâ ñ íåïåðåíîñèìîñòüþ ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ êîíñòðóêöèîííûõ ìàòåðèàëîâ àëëåðãè÷åñêîé ïðèðîäû âûÿâëåíà ñîïóòñòâóþùàÿ ñîìàòè÷åñêàÿ ïàòîëîãèÿ, ïðè÷åì â 95,4% ñëó÷àåâ – áîëåå îäíîãî çàáîëåâàíèÿ. Ó âñåõ îáñëåäîâàííûõ ñ àëëåðãèåé íà ñòîìàòîëîãè÷åñêèå êîíñòðóêöèîííûå ìàòåðèàëû îáíàðóæåíû çàáîëåâàíèÿ æåëóäî÷íî-êè48

øå÷íîãî òðàêòà è îïîðíî-äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà (100%), íà âòîðîì ìåñòå ïî ÷àñòîòå âñòðå÷àåìîñòè ñòîèò ïàòîëîãèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû (64,7%), òðåòüå ìåñòî îòâîäèòñÿ àëëåðãè÷åñêèì çàáîëåâàíèÿì (47%). Ó ïàöèåíòîâ ñ òîêñèêî-õèìè÷åñêèì ñòîìàòèòîì è ãàëüâàíèçìîì ñîìàòè÷åñêàÿ ïàòîëîãèÿ îïðåäåëåíà â 45% ñëó÷àåâ. Îïðåäåëåíû ïàòîãåíåòè÷åñêèå óñëîâèÿ ðåàëèçàöèè àëëåðãè÷åñêèõ è òîêñè÷åñêèõ êîìïîíåíòîâ ñîñòîÿíèé íåïåðåíîñèìîñòè. Óñòàíîâëåíà ðîëü ôàêòîðîâ îáùåé è ìåñòíîé èììóíîðåàêòèâíîñòè, à òàêæå Ñandida albicans â ïàòîãåíåçå íåïåðåíîñèìîñòè ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ êîíñòðóêöèîííûõ ìàòåðèàëîâ. Ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû ñâèäåòåëüñòâóþò î ïîñòåïåííîì âîâëå÷åíèè â ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ âñåé èììóííîé ñèñòåìû îðãàíèçìà áîëüíûõ ñ íåïåðåíîñèìîñòüþ ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ êîíñòðóêöèîííûõ ìàòåðèàëîâ, èñòîùåíèè ôóíêöèîíàëüíûõ ðåçåðâîâ ñèñòåìû êîìïëåìåíòà è íåéòðîôèëîâ, êîìïåíñàòîðíîé àêòèâàöèè ãóìîðàëüíîãî çâåíà èììóííîãî îòâåòà, âêëþ÷àÿ ìåñòíûé ñèíòåç öèòîêèíîâ, sIgÀ è C3à êîìïîíåíòà êîìïëåìåíòà. Ïðè ðàçâèòèè íåïåðåíîñèìîñòè ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ êîíñòðóêöèîííûõ ìàòåðèàëîâ ñîäåðæàíèå ÂÍèÑÌÌ â ñìåøàííîé ñëþíå è ñûâîðîòêå êðîâè ðåçêî âîçðàñòàåò, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î íàëè÷èè ïðîöåññîâ äåñòðóêöèè, ðàñïàäå âûñîêîìîëåêóëÿðíûõ âåùåñòâ, ñîäåðæàùèõñÿ â ñëþíå, à òàêæå âûäåëåíèè ðàçëè÷íûõ ðåãóëÿòîðíûõ ïåïòèäîâ.  ñëó÷àå ïîëîæèòåëüíîé ðåàêöèè íà àêðèëîâóþ ïëàñòìàññó ñîäåðæàíèå ÂÍèÑÌÌ â ñìåøàííîé ñëþíå äîñòîâåðíî âîçðàñòàåò íà 11,8%. Òàêîå ðåçêîå óâåëè÷åíèå ñîäåðæàíèÿ ÂÍèÑÌÌ ìîæíî îáúÿñíèòü ñíèæåíèåì àäàïòàöèîííûõ âîçìîæíîñòåé îðãàíèçìà ó ëèö ñ íåïåðåíîñèìîñòüþ àêðèëàòîâ.  òàêèõ óñëîâèÿõ ñóùåñòâîâàíèÿ îðãàíèçìà ëþáîå óâåëè÷åíèå òîêñè÷åñêîé íàãðóçêè, âûçâàííîå, â äàííîì ñëó÷àå, âíåñåíèåì â ïîëîñòü ðòà ìàòåðèàëà, îêàçûâàþùåãî íåãàòèâíîå âîçäåéñòâèå íà îêðóæàþùèå òêàíè è îðãàíèçì â öåëîì, âûçûâàåò ðåçêóþ îòâåòíóþ ðåàêöèþ, âûðàæàþùóþñÿ â óñèëåíèè äåñòðóêòèâíûõ ïðîöåññîâ. Ýêñïåðèìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ íà æèâîòíûõ ïîêàçàëè, ÷òî ãàëüâàíè÷åñêèå ïðîöåññû ìåæäó ïàðîé èìïëàíòàòîâ, èçãîòîâëåííûõ èç ñïëàâîâ ðàçëè÷íûõ ìåòàëëîâ, ñîïðîâîæäàþòñÿ èõ êîððîçèåé, íàêîïëåíèåì ïðîäóêòîâ ýëèìèíàöèè â ìàêðîôàãàõ, ñîñóäèñòûìè èçìåíåíèÿìè ðàçëè÷íîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè è äåìèåëèíèçàöèåé ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâîâ. Ïñèõîëîãè÷åñêèå ìåòîäèêè ïîçâîëèëè ïîëó÷èòü õàðàêòåðèñòèêó ëè÷íîñòíîãî ñòàòóñà ïàöèåíòîâ ñ ÍÑÊÌ, îöåíèòü ëè÷íîñòíóþ òðåâîæíîñòü, âûñîêèé óðîâåíü êîòîðîé ïðÿìî êîððåëèðóåò ñ íàëè÷èåì íåâðîòè÷åñêîãî êîíôëèêòà è ïñèõîñîìàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, ÿâëÿÿñü íåáëàãîïðèÿòíûì ïðîãíîñòè÷åñêèì ïðèçíàêîì âîçìîæíîñòè âîçíèêíîâåíèÿ èëè íàëè÷èÿ ñêðûòîé äåïðåññèè. Òàêèì îáðàçîì, èíäèâèäóàëüíàÿ òîëåðàíòíîñòü ê ïðîòåçàì è ñòîìàòîëîãè÷åñêèì êîíñòðóêöèîííûì ìàòåðèàëàì èçìåíÿåòñÿ ïîä âëèÿíèåì îáùèõ çàáîëåâàíèé, ãîðìîíàëüíûõ èçìåíåíèé, ïðîöåññîâ ñòàðåíèÿ.  ýòîì ñëó÷àå âîçíèêàåò ïðîáëåìà àäàïòàöèè ê çóáíûì ïðîòåçàì è ïðîòåçíûì ìàòåðèàëàì. Ñòåïåíü äèçàäàïòàöèè ïðè íåïåðåíîñèìîñòè ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ êîíñòðóêöèîííûõ ìàòåðèàëîâ è ïðîòåçíûõ êîíñòðóêöèé îïðåäåëÿåòñÿ ðåàêòèâíîñòüþ îðãàíèçìà, ãäå ðåøàþùåå çíà÷åíèå èãðàþò îáùèå (âîçðàñò, ôîíîâàÿ ïàòîëîãèÿ, ïîë, ïñèõîýìîöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå) è ìåñòíûå ôàêòîðû (êà÷åñòâî ïðîòåçà, âèä ñòîìàòîëîãè÷åñêîãî êîíñòðóêöèîííîãî ìàòåðèàëà, ñîáëþäåíèå òåõíîëîãèè èçãîòîâëåíèÿ ïðîòåçíîé êîíñòðóêöèè, ñîñòîÿíèå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà, óõîä çà ïðîòåçíûìè êîíñòðóêöèÿìè). ПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006


ИССЛЕДОВАНИЕ Состояние гигиены полости рта и заболевания пародонта у больных с непереносимостью стоматологических конструкционных материалов и протезных конструкций Å.Ñ. ÌÈÕÀÉËÎÂÀ, ê.ì.í., àññ. Êàôåäðà îðòîïåäè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè Ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ ïîñòäèïëîìíîãî îáðàçîâàíèÿ, ã. Ñàíêò-Ïåòåðáóðã

Condition of hygiene of the oral cavity and periodontal disease at patients with intolerance of stomatologic constructional materials and dentures types E.S. MIKHAYLOVA

Е.С. МИХАЙЛОВА

Ðåçþìå Äëÿ âûÿâëåíèÿ ìåñòíûõ ôàêòîðîâ ðèñêà âîçíèêíîâåíèÿ íåïåðåíîñèìîñòè ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ êîíñòðóêöèîííûõ ìàòåðèàëîâ è ïðîòåçíûõ êîíñòðóêöèé íåîáõîäèìî èçó÷åíèå ñîñòîÿíèÿ òêàíåé è îðãàíîâ ïîëîñòè ðòà. Ó áîëüíûõ ñ íåïåðåíîñèìîñòüþ ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ êîíñòðóêöèîííûõ ìàòåðèàëîâ è ïðîòåçíûõ êîíñòðóêöèé îòìå÷åíà âûñîêàÿ ðàñïðîñòðàíåííîñòü è èíòåíñèâíîñòü çàáîëåâàíèé ïàðîäîíòà. Êëþ÷åâûå ñëîâà: íåïåðåíîñèìîñòü ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ êîíñòðóêöèîííûõ ìàòåðèàëîâ, çàáîëåâàíèÿ ïàðîäîíòà.

Abstract For revealing local risk factors of occurrence of intolerance of dental constructional materials and orthopedic dentures studying a condition of tissues and organs of an oral cavity is necessary. At patients with intolerance of dental constructional materials and dentures types high prevalence and intensity of periodontal diseases is marked. Key words: intolerance of dental constructional materials, denture stomatitis, periodontal diseases.

Í

åïåðåíîñèìîñòü ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ êîíñòðóêöèîííûõ ìàòåðèàëîâ è ïðîòåçíûõ êîíñòðóêöèé ÿâëÿåòñÿ ñåðüåçíîé êëèíè÷åñêîé ïðîáëåìîé. Îáèëèå æàëîá è îòñóòñòâèå âèäèìûõ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé çàáîëåâàíèÿ âûçûâàþò ñëîæíîñòè â äèàãíîñòèêå íåïåðåíîñèìîñòè [1, 2, 4, 7, 11]. Ïðè÷èíîé íåïåðåíîñèìîñòè ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ êîíñòðóêöèîííûõ ìàòåðèàëîâ, ïî äàííûì ðÿäà àâòîðîâ, ìîæåò áûòü ìåõàíè÷åñêîå òðàâìèðîâàíèå òêàíåé ïðîòåçíîãî ëîæà, íåôèçèîëîãè÷åñêèå óñëîâèÿ ïîä áàçèñîì ïðîòåçà, çàáîëåâàíèÿ âíóòðåííèõ îðãàíîâ, ïñèõè÷åñêèå ôàêòîðû [2, 3, 8]. Óñïåõ ðåàáèëèòàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé ó áîëüíûõ ñ íåïåðåíîñèìîñòüþ ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ êîíñòðóêöèîííûõ ìàòåðèàëîâ è ïðîòåçíûõ êîíñòðóêöèé çàâèñèò íå òîëüêî îò âûáîðà ñòîìàòîëîãè÷åñêîãî êîíñòðóêöèПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006

îííîãî ìàòåðèàëà, êà÷åñòâà èçãîòîâëåíèÿ ïðîòåçíîé êîíñòðóêöèè, íî è óñëîâèé ôóíêöèîíèðîâàíèÿ îðòîïåäè÷åñêîé êîíñòðóêöèè â ïîëîñòè ðòà. Ñóùåñòâóþò îáùèå è ìåñòíûå ôàêòîðû ðèñêà ðàçâèòèÿ íåïåðåíîñèìîñòè ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ êîíñòðóêöèîííûõ ìàòåðèàëîâ è ïðîòåçíûõ êîíñòðóêöèé.  ñâÿçè ñ ýòèì îãðîìíûé èíòåðåñ ïðåäñòàâëÿåò èçó÷åíèå ñîñòîÿíèÿ òêàíåé è îðãàíîâ ïîëîñòè ðòà äëÿ âûÿâëåíèÿ ìåñòíûõ ôàêòîðîâ ðèñêà âîçíèêíîâåíèÿ íåïåðåíîñèìîñòè. Öåëüþ íàøåãî èññëåäîâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ èçó÷åíèå ñîñòîÿíèÿ ãèãèåíû ïîëîñòè ðòà è òêàíåé ïàðîäîíòà ó áîëüíûõ ñ íåïåðåíîñèìîñòüþ ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ êîíñòðóêöèîííûõ ìàòåðèàëîâ è ïðîòåçíûõ êîíñòðóêöèé. 49


ИССЛЕДОВАНИЕ ÌÀÒÅÐÈÀËÛ È ÌÅÒÎÄÛ Ïîä íàøèì íàáëþäåíèåì íàõîäèëèñü 1122 ÷åëîâåêà (1024 æåíùèíû è 98 ìóæ÷èí), íàïðàâëåííûõ íà êàôåäðó îðòîïåäè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè ÑÏá ÌÀÏÎ ñ äèàãíîçîì «íåïåðåíîñèìîñòü ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ êîíñòðóêöèîííûõ ìàòåðèàëîâ». Âîçðàñò îáñëåäîâàííûõ ëèö ñîñòàâëÿë îò 26 äî 82 ëåò.  50% ñëó÷àåâ îáðàòèâøèåñÿ áûëè â âîçðàñòå îò 45 äî 59 ëåò (ëèöà ñðåäíåãî âîçðàñòà ñîãëàñíî êëàññèôèêàöèè ÂÎÇ), â 18,8% ñëó÷àåâ – äî 45 ëåò (ìîëîäûå ëèöà).  19,87% ñëó÷àåâ âîçðàñò áîëüíûõ íàõîäèëñÿ â äèàïàçîíå îò 60 äî 74 ëåò (ïîæèëûå ëèöà), â 11,33% ñëó÷àåâ îáñëåäîâàííûå áûëè ñòàðøå 75 ëåò (ëèöà ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà). Äàâíîñòü çàáîëåâàíèÿ âàðüèðîâàëà îò 2 íåäåëü äî 27 ëåò.  àíàìíåçå ó âñåõ áîëüíûõ îòìå÷àëîñü çàìåùåíèå äåôåêòîâ çóáíûõ ðÿäîâ ïðîòåçíûìè êîíñòðóêöèÿìè. Íà ìîìåíò îáðàùåíèÿ â ïîëîñòè ðòà ïàöèåíòîâ âûÿâëåíû ñúåìíûå è íåñúåìíûå îðòîïåäè÷åñêèå êîíñòðóêöèè è èõ ñî÷åòàíèå â ðàçëè÷íîì ïðîöåíòíîì ñîîòíîøåíèè â ðàçíûõ âîçðàñòíûõ ãðóïïàõ. Ó ëèö ñòàðøåé âîçðàñòíîé ãðóïïû ïðåîáëàäàëè ñúåìíûå ïðîòåçû èëè èõ êîìáèíàöèÿ ñ îäèíî÷íûìè êîðîíêàìè è ìîñòîâèäíûìè êîíñòðóêöèÿìè. Êîìïëåêñ îñíîâíûõ è äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ ïîçâîëèë ïîñòàâèòü äèàãíîç «íåïåðåíîñèìîñòü ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ êîíñòðóêöèîííûõ ìàòåðèàëîâ» 393 ïàöèåíòàì. Ó 729 ÷åëîâåê âûÿâëåíà íåïåðåíîñèìîñòü ïðîòåçíûõ êîíñòðóêöèé. Äëÿ îöåíêè ñîñòîÿíèÿ òêàíåé ïàðîäîíòà èñïîëüçîâàëè êëèíèêî-ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå ìåòîäû, âêëþ÷àþùèå èññëåäîâàíèå ãëóáèíû ïàðîäîíòàëüíîãî êàðìàíà, õàðàêòåðà ñîäåðæèìîãî ïàðîäîíòàëüíîãî êàðìàíà, ñòåïåíè ïîäâèæíîñòè çóáîâ. Ñîñòîÿíèå ãèãèåíû ïîëîñòè ðòà îöåíèâàëè ïî èíäåêñàì: ÎÍI–S è åãî êîìïîíåíòàì DI (íåìèíåðàëèçîâàííûé çóáíîé íàëåò) è CI (ìèíåðàëèçîâàííûé çóáíîé íàëåò) (J.C. Green, J.R. Vermillion, 1964); ãèãèåíè÷åñêîìó èíäåêñó, ðàññ÷èòûâàåìîìó ïðè ðàçëè÷íûõ âàðèàíòàõ ñòîìàòîëîãè÷åñêîãî ñòàòóñà ïàöèåíòîâ (Þ.Â. ×èæîâ, Î.Ì. Íîâèêîâ, 2005) [5, 9]. Ãèãèåíè÷åñêèé èíäåêñ ïî Þ.Â. ×èæîâó íàèáîëåå ïîëíî ó÷èòûâàåò ãèãèåíè÷åñêîå ñîñòîÿíèå çóáîâ è çóáíûõ ïðîòåçîâ. Âû÷èñëåíèå äàííîãî èíäåêñà ïðîâîäèòñÿ ïî äàííûì ïëàíèìåòðèè è ñòåïåíè îêðàøèâàíèÿ ó÷àñòêîâ çóáîâ, ñúåìíûõ è íåñúåìíûõ îðòîïåäè÷åñêèõ êîíñòðóêöèé. Ñ ïîìîùüþ èíäåêñà êðîâîòî÷èâîñòè Sulcus Bleeding Index (Muhlemann HR, Son S., 1971) îïðåäåëÿëè èíòåíñèâíîñòü êðîâîòî÷èâîñòè â êàæäîì èç ÷åòûðåõ êâàäðàíòîâ ÷åëþñòåé, êîòîðóþ îöåíèâàëè ÷åðåç 20–30 ñåê. ïîñëå çîíäèðîâàíèÿ çóáîäåñíåâîé áîðîçäû è êàðìàíà [10]. Äëÿ îöåíêè ðàñïðîñòðàíåííîñòè è èíòåíñèâíîñòè çàáîëåâàíèé ïàðîäîíòà èñïîëüçîâàí èíäåêñ íóæäàåìîñòè â ëå÷åíèè çàáîëåâàíèé ïàðîäîíòà CPITN (Ainamo, Barmes, Beagrie et. al., 1982) [6]. Ïîëó÷åííûå â ïðîöåññå èññëåäîâàíèÿ ìåäèêî-áèîëîãè÷åñêèå äàííûå îáðàáàòûâàëèñü íà ïåðñîíàëü50

íîì êîìïüþòåðå c ïîìîùüþ ïðîãðàììíîé ñèñòåìû STATISTICA for Windows (âåðñèÿ 6). ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß Ãèãèåíè÷åñêîå ñîñòîÿíèå ïîëîñòè ðòà âñåõ ïàöèåíòîâ ñ íåïåðåíîñèìîñòüþ ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ êîíñòðóêöèîííûõ ìàòåðèàëîâ è ïðîòåçíûõ êîíñòðóêöèé îöåíåíî, â îñíîâíîì, êàê óäîâëåòâîðèòåëüíîå (18,8%) è ïëîõîå (69,9%). Äàííûå ïî èíäåêñó ãèãèåíû ÎÍI–S è åãî ñîñòàâëÿþùèõ DI è CI (J.C. Green, J.R. Vermillion, 1964) ïðèâåäåíû â òàáëèöå 1. Ó ïàöèåíòîâ ñðåäíåãî âîçðàñòà è ñòàðøèõ âîçðàñòíûõ ãðóïï îòìå÷åíî ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíîå ïîâûøåíèå çíà÷åíèé èíäåêñà ãèãèåíû OHI-S, DI è CI îòíîñèòåëüíî ñîîòâåòñòâóþùèõ ïîêàçàòåëåé áîëüíûõ äî 45 ëåò. Òàêèì îáðàçîì, ó ïàöèåíòîâ ñòàðøèõ âîçðàñòíûõ ãðóïï ñ íåïåðåíîñèìîñòüþ ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ êîíñòðóêöèîííûõ ìàòåðèàëîâ è ïðîòåçíûõ êîíñòðóêöèé âûÿâëåíî óõóäøåíèå ãèãèåíû ïîëîñòè ðòà. Ïîñêîëüêó âñå îáñëåäîâàííûå áîëüíûå íà ìîìåíò ïåðâè÷íîãî îáðàùåíèÿ ïî ïîâîäó îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ èìåëè â ïîëîñòè ðòà ñúåìíûå è/èëè íåñúåìíûå ïðîòåçíûå êîíñòðóêöèè èëè èõ êîìáèíàöèþ, îïðåäåëåííûé èíòåðåñ ïðåäñòàâëÿåò îöåíêà ãèãèåíû ïîëîñòè ðòà ïðè ðàçëè÷íûõ âàðèàíòàõ ñòîìàòîëîãè÷åñêîãî ñòàòóñà (òàáëèöà 2). Ñëàáàÿ ñòåïåíü çàãðÿçíåííîñòè ïîëîñòè ðòà âûÿâëåíà ó áîëüíûõ ñ ïîëíûìè ñúåìíûìè ïðîòåçàìè â ïîëîñòè ðòà, ó îáñëåäîâàííûõ â âîçðàñòå äî 45 ëåò ñ ÷àñòè÷íûìè ñúåìíûìè ïðîòåçàìè è èõ êîìáèíàöèåé ñ íåñúåìíûìè îðòîïåäè÷åñêèìè êîíñòðóêöèÿìè (çà èñêëþ÷åíèåì ãðóïïû ëèö ñ ìîñòîâèäíûìè ïðîòåçàìè è îäèíî÷íûìè êîðîíêàìè â ïîëîñòè ðòà). Ñëàáàÿ ñòåïåíü çàãðÿçíåííîñòè ïîëîñòè ðòà íàáëþäàåòñÿ ó áîëüíûõ ñðåäíåãî âîçðàñòà, ïîëüçóþùèõñÿ òîëüêî ÷àñòè÷íûìè ñúåìíûìè ïðîòåçàìè, ïðè ñî÷åòàíèè ÷àñòè÷íûõ ñúåìíûõ ïðîòåçîâ è îäèíî÷íûõ èñêóññòâåííûõ êîðîíîê, à òàêæå ïðè çàìåùåíèè äåôåêòîâ çóáíûõ ðÿäîâ ìîñòîâèäíûìè ïðîòåçàìè.  îñòàëüíûõ ñëó÷àÿõ îïðåäåëåíà ñðåäíÿÿ ñòåïåíü çàãðÿçíåííîñòè ïîëîñòè ðòà. Òàêèì îáðàçîì, âèä èñïîëüçóåìîé ïðîòåçíîé êîíñòðóêöèè ó ëèö ñ íåïåðåíîñèìîñòüþ ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ êîíñòðóêöèîííûõ ìàòåðèàëîâ è ïðîòåçíûõ êîíñòðóêöèé íå îêàçûâàåò âëèÿíèÿ íà ñòåïåíü çàãðÿçíåííîñòè ïîëîñòè ðòà. Áîëåå âûñîêèå çíà÷åíèÿ èíäåêñà âûÿâëåíû ó ëèö ñ êîìáèíàöèåé ñúåìíûõ è íåñúåìíûõ ïðîòåçíûõ êîíñòðóêöèé. Ñ âîçðàñòîì îòìå÷åíî ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíîå ïîâûøåíèå çíà÷åíèé èíäåêñà ãèãèåíû, ÷òî, âåðîÿòíî, ñâÿçàíî ñ óõóäøåíèåì êà÷åñòâà î÷èñòêè ïîëîñòè ðòà è óõîäà çà ïðîòåçíûìè êîíñòðóêöèÿìè. Ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìûõ ðàçëè÷èé ìåæäó çíà÷åíèÿìè ãèãèåíè÷åñêîãî èíäåêñà ó ëèö ñ íåïåðåíîñèìîñòüþ ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ êîíñòðóêöèîííûõ ìàòåðèàëîâ è ïðîòåçíûõ êîíñòðóêöèé íå îáíàðóæåíî. Ðåçóëüòàòû îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ïàðîäîíòà ó ïàöèåíòîâ âñåõ âîçðàñòíûõ ãðóïï ñ íåïåðåíîñèìîñòüþ ПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006


ИССЛЕДОВАНИЕ Òàáëèöà 1. Ïîêàçàòåëè èíäåêñà ãèãèåíû ïîëîñòè ðòà ÎÍI–S è åãî ñîñòàâëÿþùèõ DI è CI (J. C. Green, J. R. Vermillion, 1964) ó áîëüíûõ ñ íåïåðåíîñèìîñòüþ ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ êîíñòðóêöèîííûõ ìàòåðèàëîâ è ïðîòåçíûõ êîíñòðóêöèé

Ïðèìå÷àíèå:

– ð<0,05 (äîñòîâåðíîñòü ïî ñðàâíåíèþ ñ îáñëåäîâàííûìè â âîçðàñòå äî 45 ëåò); # – ð<0,05 (äîñòîâåðíîñòü ïî ñðàâíåíèþ ñ îáñëåäîâàííûìè â âîçðàñòå 45 -59 ëåò).

Òàáëèöà 2. Ãèãèåíè÷åñêèé ñòàòóñ (ïî Þ.Â. ×èæîâó, Î.Ì. Íîâèêîâó, 2005) ïðè ðàçëè÷íûõ âàðèàíòàõ ñòîìàòîëîãè÷åñêîãî ñòàòóñà ïàöèåíòîâ ñ íåïåðåíîñèìîñòüþ ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ êîíñòðóêöèîííûõ ìàòåðèàëîâ è ïðîòåçíûõ êîíñòðóêöèé

Ïðèìå÷àíèå:

– ð<0,05 (äîñòîâåðíîñòü ïî ñðàâíåíèþ ñ îáñëåäîâàííûìè â âîçðàñòå äî 45 ëåò).

ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ êîíñòðóêöèîííûõ ìàòåðèàëîâ è ïðîòåçíûõ êîíñòðóêöèé ïî ìåòîäèêå ÂÎÇ ñâèäåòåëüñòâóþò î âûñîêîé ðàñïðîñòðàíåííîñòè è èíòåíñèâíîñòè çàáîëåâàíèé ïàðîäîíòà (ðèñ. 1). Òîëüêî ó 12,2% áîëüíûõ ñ íåïåðåíîñèìîñòüþ ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ êîíñòðóêöèîííûõ ìàòåðèàëîâ è 8,1% îáñëåäîâàííûõ ñ íåïåðåíîñèìîñòüþ ïðîòåçíûõ êîíñПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006

òðóêöèé â âîçðàñòå äî 45 ëåò îòìå÷åíî íîðìàëüíîå ñîñòîÿíèå òêàíåé ïàðîäîíòà. Óñòàíîâëåíî, ÷òî ðàñïðîñòðàíåííîñòü ðàçëè÷íûõ ïðèçíàêîâ ïàòîëîãèè ïàðîäîíòà ó âñåõ îáñëåäîâàííûõ ëèö â âîçðàñòå äî 45 ëåò ñîñòàâëÿåò 87,34% ñ èíòåíñèâíîñòüþ ïîðàæåíèÿ 4,67 ñåêñòàíòà íà îäíîãî ÷åëîâåêà. Êðîâîòî÷èâîñòü äåñåí âûÿâëåíà ó 28,45% îáñëå51


ИССЛЕДОВАНИЕ

Ðèñóíîê 1.

Ðèñóíîê 2.

Ðàñïðåäåëåíèå ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé òêàíåé ïàðîäîíòà (èíäåêñ CPITN, Ainamo, Barmes, Beagrie et. al., 1982) ó ïàöèåíòîâ ñ íåïåðåíîñèìîñòüþ ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ êîíñòðóêöèîííûõ ìàòåðèàëîâ è ïðîòåçíûõ êîíñòðóêöèé (â % ê èòîãó)

Èíòåíñèâíîñòü ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé òêàíåé ïàðîäîíòà (èíäåêñ CPITN, Ainamo, Barmes, Beagrie et. al., 1982) ó ïàöèåíòîâ ñ íåïåðåíîñèìîñòüþ ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ êîíñòðóêöèîííûõ ìàòåðèàëîâ è ïðîòåçíûõ êîíñòðóêöèé (â ñðåäíåì êîëè÷åñòâå ñåêñòàíòîâ íà îäíîãî ÷åëîâåêà)

äóåìûõ ñ èíòåíñèâíîñòüþ ýòîãî ïðèçíàêà 1,71±0,21 ñåêñòàíòà, çóáíîé êàìåíü – ó 42,22% (2,11±0,18 ñåêñòàíòà), ïàðîäîíòàëüíûå êàðìàíû ãëóáèíîé 4-5 ìì – â 16,67% ñëó÷àåâ (0,85±0,08 ñåêñòàíòà) (ðèñ. 2). Ó áîëüíûõ ñðåäíåãî, ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà ðàñïðîñòðàíåííîñòü çàáîëåâàíèé ïàðîäîíòà ñîñòàâëÿåò 100%. Èíòåíñèâíîñòü ïîðàæåíèÿ òêàíåé ïàðîäîíòà ó ëèö â âîçðàñòå 45-59 ëåò ðàâíà 5,67 ñåêñòàíòà íà ÷åëîâåêà. Òîëüêî êðîâîòî÷èâîñòü äåñåí âûÿâëåíà ó 17,14% îáñëåäîâàííûõ ñ èíòåíñèâíîñòüþ äàííîãî ïðèçíàêà 0,73±0,13 ñåêñòàíòà, çóáíûå îòëîæåíèÿ – â 20,86% ñëó÷àåâ (1,1±0,12 ñåêñòàíòà), ïàðîäîíòàëüíûå êàðìàíû ãëóáèíîé 4-5 ìì – â 45,2% ñëó÷àåâ (2,88±0,08 ñåêñòàíòà), ïàðîäîíòàëüíûå êàðìàíû 6 ìì è áîëåå – â 16,8% ñëó÷àåâ (1,29±0,03 ñåêñòàíòà). Ó ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà óâåëè÷èâàåòñÿ èíòåíñèâíîñòü ïîðàæåíèÿ òêàíåé ïàðîäîíòà, êîòîðàÿ ñîñòàâëÿåò 5,88 è 5,98 ñåêñòàíòà íà ÷åëîâåêà ñîîòâåòñòâåííî. Ó îáñëåäîâàííûõ ïîæèëîãî âîçðàñòà â 56,6% ñëó÷àåâ îáíàðóæåíû ïàðîäîíòàëüíûå êàðìà52

íû ãëóáèíîé 4-5 ìì (2,18±0,08 ñåêñòàíòà), â 21,3% ñëó÷àåâ – ïàðîäîíòàëüíûå êàðìàíû 6 ìì è áîëåå (1,99±0,03 ñåêñòàíòà), êðîâîòî÷èâîñòü – â 9,1% ñëó÷àåâ (0,91±0,04 ñåêñòàíòà) è â 13% ñëó÷àåâ – çóáíûå îòëîæåíèÿ (0,92±0,02 ñåêñòàíòà). Ó ëèö ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà ñ íåïåðåíîñèìîñòüþ ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ êîíñòðóêöèîííûõ ìàòåðèàëîâ è ïðîòåçíûõ êîíñòðóêöèé êðîâîòî÷èâîñòü äåñåí âûÿâëåíà â 7,3% ñëó÷àåâ ñ èíòåíñèâíîñòüþ äàííîãî ïðèçíàêà 0,88±0,03 ñåêñòàíòà, çóáíûå îòëîæåíèÿ – â 11,17% ñëó÷àåâ (1,27±0,09 ñåêñòàíòà), ïàðîäîíòàëüíûå êàðìàíû ãëóáèíîé 4-5 ìì – â 54,82% ñëó÷àåâ (2,53±1,02 ñåêñòàíòà), ïàðîäîíòàëüíûå êàðìàíû 6 ìì è áîëåå – â 26,71% ñëó÷àåâ (1,32±0,04 ñåêñòàíòà). Òàêèì îáðàçîì, èç îáùåãî êîëè÷åñòâà îáñëåäîâàííûõ áîëüíûõ (1122 ÷åëîâåêà) ó 980 (87,34%) âûÿâëåíû çàáîëåâàíèÿ ïàðîäîíòà (ðèñ. 3). Ó 50 ïàöèåíòîâ (5,1%) äèàãíîñòèðîâàí õðîíè÷åñêèé ãèíãèâèò. Ïàðîäîíòèò ëåãêîé ñòåïåíè âûÿâëåí ó 445 ÷åëîâåê (45,4%), ñðåäíåé ñòåïåíè – ó 298 îáñëåПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006


ИССЛЕДОВАНИЕ ëåíî. Òàê, ó áîëüíûõ ñ íåïåðåíîñèìîñòüþ â âîçðàñòå äî 45 ëåò ïîêàçàòåëè äîñòèãàþò 2,42±0,34; 45-59 ëåò – 2,55±0,28; 60-74 ëåò – 2,81±0,21; ñòàðøå 75 ëåò – 2,44±0,25. Îäíàêî àíàëèç äàííûõ èíäåêñà SBI ïîçâîëÿåò ñäåëàòü âûâîä î òîì, ÷òî ïîâûøåíèå åãî çíà÷åíèé ïðîèñõîäèò ïðè íàëè÷èè âîñïàëåíèÿ â òêàíÿõ ïàðîäîíòà (òàáëèöà 3). Ñîïîñòàâëåíèå ïîêàçàòåëåé èíäåêñà ãèãèåíû ÎÍI–S, ãèãèåíè÷åñêîãî ñòàòóñà ïîëîñòè ðòà (ïî Þ.Â. ×èæîâó, Î.Ì. Íîâèêîâó, 2005), êðîâîòî÷èâîñòè è CPITN ïîêàçûâàåò, ÷òî ïðè óâåëè÷åíèè çíà÷åíèé èíäåêñîâ ãèãèåíû îòìå÷àåòñÿ ïîâûøåíèå èíäåêñà êðîâîòî÷èâîñòè (íàáëþäàåòñÿ äîñòîâåðíàÿ ïîëîæèòåëüíàÿ êîððåëÿöèÿ, Ð<0,05), âñïëåñê ðàñïðîñòðàíåííîñòè è èíòåíñèâíîñòè ïðèçíàêîâ ïîðàæåíèÿ ïàðîäîíòà. Ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìûõ ðàçëè÷èé ìåæäó ýòèìè ïàðàìåòðàìè ó ïàöèåíòîâ ñ íåïåðåíîñèìîñòüþ ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ êîíñòðóêöèîííûõ ìàòåðèàëîâ è ïðîòåçíûõ êîíñòðóêöèé íå âûÿâëåíî.

Ðèñóíîê 3. Ñîñòîÿíèå òêàíåé ïàðîäîíòà ó ïàöèåíòîâ ñ íåïåðåíîñèìîñòüþ ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ êîíñòðóêöèîííûõ ìàòåðèàëîâ è ïðîòåçíûõ êîíñòðóêöèé äîâàííûõ (30,4%), òÿæåëîé ñòåïåíè – ó 154 ÷åëîâåê (15,71%). Ïàðîäîíòîç ðàçëè÷íîé ñòåïåíè òÿæåñòè îáíàðóæåí ó 33 îáñëåäîâàííûõ (3,38%). Ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìûõ ðàçëè÷èé â çíà÷åíèÿõ èíäåêñà SBI ó áîëüíûõ ñ íåïåðåíîñèìîñòüþ ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ êîíñòðóêöèîííûõ ìàòåðèàëîâ è ïðîòåçíûõ êîíñòðóêöèé â ðàçíûõ âîçðàñòíûõ ãðóïïàõ íå âûÿâ-

ÂÛÂÎÄÛ Òàêèì îáðàçîì, ó áîëüíûõ ñ íåïåðåíîñèìîñòüþ ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ êîíñòðóêöèîííûõ ìàòåðèàëîâ è ïðîòåçíûõ êîíñòðóêöèé îòìå÷åíà âûñîêàÿ ðàñïðîñòðàíåííîñòü è èíòåíñèâíîñòü çàáîëåâàíèé òêàíåé ïàðîäîíòà. Ó ïàöèåíòîâ ñ íåïåðåíîñèìîñòüþ ïðîòåçíûõ êîíñòðóêöèé çàáîëåâàíèÿ ïàðîäîíòà îïðåäåëåíû â 89,16% ñëó÷àåâ, ñ íåïåðåíîñèìîñòüþ ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ êîíñòðóêöèîííûõ ìàòåðèàëîâ – â 83,96%. Ñ âîçðàñòîì íàðàñòàåò ñîñòîÿíèå äåêîìïåíñàöèè îðãàíîâ ÷åëþñòíî-ëèöåâîé îáëàñòè. Óâåëè÷èâàåòñÿ ïîòðåáíîñòü âî âðà÷åáíûõ âìåøàòåëüñòâàõ â âèäå øèíèðîâàíèÿ ïîäâèæíûõ çóáîâ è çàìåùåíèÿ äåôåêòîâ çóáíûõ ðÿäîâ ïðîòåçíûìè êîíñòðóêöèÿìè. Ââåäåíèå â ïîëîñòü ðòà íåáåçóïðå÷íîãî ñ òî÷êè çðåíèÿ êà÷åñòâà

Òàáëèöà 3. Ïîêàçàòåëè Sulcus Bleeding Index (SBI) - Muhlemann HR, Son S., 1971 ó áîëüíûõ ñ íåïåðåíîñèìîñòüþ ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ êîíñòðóêöèîííûõ ìàòåðèàëîâ è ïðîòåçíûõ êîíñòðóêöèé

Ïðèìå÷àíèå:

– ð<0,05 (äîñòîâåðíîñòü ïî ñðàâíåíèþ ñ îáñëåäîâàííûìè áåç çàáîëåâàíèé ïàðîäîíòà).

ПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006

53


ИССЛЕДОВАНИЕ èçãîòîâëåíèÿ ïðîòåçà ïîâûøàåò âåðîÿòíîñòü ïîÿâëåíèÿ íåïåðåíîñèìîñòè ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ êîíñòðóêöèîííûõ ìàòåðèàëîâ è ïðîòåçíûõ êîíñòðóêöèé. Ïðîöåññ óëó÷øåíèÿ ñîñòîÿíèÿ îêîëîçóáíûõ òêàíåé ó îáñëåäîâàííûõ áîëüíûõ ñ íåïåðåíîñèìîñòüþ ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ êîíñòðóêöèîííûõ ìàòåðèàëîâ è ïðîòåçíûõ êîíñòðóêöèé òåñíî ñâÿçàí ñ ïðîâåäåíèåì ïðîôåññèîíàëüíîé ãèãèåíû ïîëîñòè ðòà, óñòàíîâëåíèåì îïòèìàëüíîãî ðåæèìà èíäèâèäóàëüíîé ãèãèåíû ïîëîñòè ðòà è îñóùåñòâëåíèåì êîíñåðâàòèâíîãî è õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ çàáîëåâàíèé ïàðîäîíòà. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Ãîæàÿ Ë.Ä. Àëëåðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ â îðòîïåäè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè / – Ì.: Ìåäèöèíà. – 1988. – 160 ñ. 2. Æîëóäåâ Ñ.Å. Êëèíèêà, äèàãíîñòèêà, ëå÷åíèå è ïðîôèëàêòèêà ÿâëåíèé íåïåðåíîñèìîñòè àêðèëîâûõ çóáíûõ ïðîòåçîâ: Àâòîðåô. äèñ. …ä-ðà ìåä. íàóê. – Åêàòåðèíáóðã. – 1998. – 41 ñ. 3. Ïàòòåðñîí Ð. Àëëåðãè÷åñêèå áîëåçíè: Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå. Ïåð. ñ àíãë. / Ð. Ïàòòåðñîí, Ë.Ê. Ãðýììåð, Ï.À. Ãðèíáåðãåð. – Ì: ÃÅÎÒÀÐ Ìåäèöèíà. – 2000. – Ñ. 429-439. 4. Öèìáàëèñòîâ À.Â. Ðåàáèëèòàöèÿ áîëüíûõ ñ âòîðè÷íûì ñíèæåííûì ïðèêóñîì: Äèñ. …ä-ðà ìåä. íàóê. – ÑÏá. – 1996. – 219 ñ.

54

5. ×èæîâ Þ.Â., Öèìáàëèñòîâ À.Â., Íîâèêîâ Î.Ì. Ìåòîäèêà êîìïëåêñíîé îöåíêè ñîñòîÿíèÿ ñòîìàòîëîãè÷åñêîãî çäîðîâüÿ ëþäåé ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà: Ìåòîäè÷åñêîå ïîñîáèå. – Êðàñíîÿðñê. – 2005. – 53 ñ. 6. Ainamo J., Barmes D., Beagrie G. et al. Development of the World Health Organization Community Periodontal Index of Treatment Needs CPITN // Int. Dent. J. – Vol. 32. – ¹ 3. – P. 281-291. 7. Djerassi E. Contact allergy in stomatology as an occupational problem / E. Djerassi, N. Berowa // Berufsdermatosen. – 1966. – Bd.14. – N 5. – S. 225-233. 8. Kalish R.S. Allergy / Kalish R.S.; Ed. By A.P. Kaplan. – 2 ed. – Philadelphia; London etc.: W.B. Sauders Company. – 1997. – P. 603-619. 9. Loe H., Silness J. Periodontal disease in pregnancy: prevalence and severity // Acta. Odont. Scand.. – 1963. – V. 23. – P. 533-551. 10. Muhlemann HR, Son S: Gingival sulcus bleeding: A leading symptom in initial gingivitis. Helv Odontol Acta 1971; 15:107-113. 11. Wiltshire W.A. Allergies to dental materials / W.A. Wiltshire, M.R. Ferreira, A.J. Ligthelm // Quintessence Int. – 1996. – Vol. 27. – N 8. – P. 513-520.

Ïîñòóïèëà 24 íîÿáðÿ 2005 ã.

ПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006


ДИАГНОСТИКА Современные аспекты проблемы галитоза Í.Ã. ÄÌÈÒÐÈÅÂÀ*, àñï., Í.À. ÐÀÉÍÎÂ*, ê.ì.í., äîö., Ò.Â. ÇÞÇÈÍÀ*, àñï., Ë.Â. ÁÎÐÈ×ÅÂÑÊÀß**, ê.ì.í., àññ. *Êàôåäðà òåðàïåâòè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè ÔÏÊÑ ÃÎÓ **Êàôåäðà ãîñïèòàëüíîé òåðàïåâòè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè Ìîñêîâñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèêî-ñòîìàòîëîãè÷åñêèé óíèâåðñèòåò, ã. Ìîñêâà

Modern aspects of a halitosis problem N.G. DMITRIEVA, N.A. RAYNOV, T.V. ZIUZINA, L.V. BORICHEVSKAYA

Н.Г. ДМИТРИЕВА

Н.А. РАЙНОВ

Т.В. ЗЮЗИНА

Л.В. БОРИЧЕВСКАЯ

Ðåçþìå Ãàëèòîç, êàê ñèìïòîì ðÿäà ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ è ñîìàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé – øèðîêî ðàñïðîñòðàíåííàÿ ïðè÷èíà äëÿ îáðàùåíèÿ ê âðà÷ó-ñòîìàòîëîãó.  ñòàòüå îïèñàíû ìåòîäû äèàãíîñòèêè, îïðåäåëåíèÿ ïðè÷èíû è èíòåíñèâíîñòè ãàëèòîçà è ìåòîäû ëå÷åíèÿ, à òàêæå êðèòåðèè ýôôåêòèâíîñòè ïðîâåäåííîé òåðàïèè. Êëþ÷åâûå ñëîâà: ãàëèòîç, ìåòîäû äèàãíîñòèêè íåïðèÿòíîãî çàïàõà èçî ðòà. Abstract Halitosis as a sign of a series oral diseases and somatopathies the widely spread reason for a reversion to the dentists. In this article the methods of diagnostics, definition of a reason both intensity of a halitosis and methods of treatment, and as criterion of effectiveness therapy are circumscribed. Key words: halitosis, methods of bad breath diagnostics.

Â

íàñòîÿùåå âðåìÿ âîçðîñëà ÷àñòîòà îáðàùàåìîñòè ïàöèåíòîâ, â òîì ÷èñëå ñ çàáîëåâàíèÿìè ïàðîäîíòà, ê ñòîìàòîëîãó ñ æàëîáàìè íà íåïðèÿòíûé çàïàõ èçî ðòà – ãàëèòîç (ñèíîíèìû: îçîñòîìèÿ, ñòîìàòîäèñîäèÿ, foetor ex ore). Ãàëèòîçîì ñòðàäàåò îêîëî ÷åòâåðòè íàñåëåíèÿ ÑØÀ (Louis Jay Malcmacher, 2002). Ó 90% íàñåëåíèÿ ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàåò íåïðèÿòíûé çàïàõ èçî ðòà, 25% ñòðàäàþò õðîíè÷åñêèì ãàëèòîçîì. Èçâåñòíû ðàçëè÷íûå ïðè÷èíû âîçíèêíîâåíèÿ foetor ex ore. Ýòî ñîìàòè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ (æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, ðåñïèðàòîðíûå, ýíäîêðèííûå) è ñòîìàòîëîãè÷åñêèå (ãèíãèâèò, ïàðîäîíòèò è äð.). Rosenberg M. (1996), Ermis Â. et al. (2001) óñòàíîâèëè âçàèìîñâÿçü ìåæäó ãåëüìèíòîçàìè è ñòîìàòîäèñîäèåé. Ðàçëè÷àþò òàêæå ôèçèîëîãè÷åñêèé ãàëèòîç, ñâÿçàííûé ñ ïðèåìîì íåêîòîðûõ ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ, ìåäèêàìåíòîâ, ПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006

âðåìåííûé íåïðèÿòíûé çàïàõ èçî ðòà ó ëåêòîðîâ, ïðè ãîëîäàíèè, óòðåííèé çàïàõ èçî ðòà, ïîñëåñòðåññîâûé, ïðåäìåíñòðóàëüíûé è äð. (Durham T.M. et al., 1993). Êóðèëüùèêè ïîäâåðæåíû ðèñêó çàáîëåâàåìîñòè ïàðîäîíòèòîì è ñòðàäàþò ãàëèòîçîì ÷àùå íåêóðÿùèõ ëþäåé (Tomar, Asma S., 2000). Ïî äàííûì íåêîòîðûõ èññëåäîâàòåëåé, ãàëèòîç èíòðàîðàëüíîé ýòèîëîãèè ñîñòàâëÿåò 85-90%. Ýêñòðàîðàëüíûé ãàëèòîç ñîñòàâëÿåò 10-15%, â òîì ÷èñëå ñâÿçàííûé ñ çàáîëåâàíèÿìè ïðèäàòî÷íûõ ïàçóõ íîñà – 5-10%, ñ òîíçèëëèòîì – 3% , 1% – íåïðèÿòíûé çàïàõ èçî ðòà ðàçëè÷íîé ýòèîëîãèè (Ì. Rosenberg, 2002). Óñòàíîâëåíî, ÷òî èñòî÷íèêîì íåïðèÿòíîãî çàïàõà èçî ðòà ÿâëÿþòñÿ ñåðîñîäåðæàùèå ñîåäèíåíèÿ (ìåòèëìåðêàïòàí, ãèäðîãåíñóëüôèä, èíäîë, ñêàòîë è äð.), êîòîðûå îáðàçóþòñÿ â ïîëîñòè ðòà èç ðàçëè÷íûõ ñóáñòðàòîâ ïîä äåéñ55


ДИАГНОСТИКА òâèåì àíàýðîáíûõ áàêòåðèé (M.Rosenberg et al., 1996). Ïî ïðåäïîëîæåíèþ íåêîòîðûõ èññëåäîâàòåëåé, ñóáñòðàòàìè ÿâëÿþòñÿ íå òîëüêî îñòàòêè ïèùè, êîòîðûå ìèêðîîðãàíèçìû ðàçëàãàþò äî àìèíîêèñëîò, íî è áåëêîâûå ñòðóêòóðû ñëþíû (Kleinberg I., 2004; Codipilly M., 1995). Âàæíóþ ðîëü èãðàåò ñîñòàâ ñëþíû, åå êîëè÷åñòâåííûé è êà÷åñòâåííûé ñîñòàâ. Ïî äàííûì Hinode et al. (20012003), ñóùåñòâóåò âçàèìîñâÿçü ìåæäó óðîâíåì ñåêðåòîðíîãî èììóíîãëîáóëèíà À â ñëþíå è îáðàçîâàíèåì íàëåòà íà ñïèíêå ÿçûêà, ïðèâîäÿùåãî ê âîçíèêíîâåíèþ ãàëèòîçà. N. Sterer (2002) è äð. óñòàíîâèëè, ÷òî ïîÿâëåíèå îçîñòîìèè ñâÿçàíî ñ àêòèâíîñòüþ -ãàëàêòîçèäàçû â ñëþíå. Ïðè íåêîòîðûõ ôèçèîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ (ñîí, ñòðåññ) è çàáîëåâàíèÿõ (ñèíäðîì Øåãðåíà), ñîïðîâîæäàåìûõ êñåðîñòîìèåé, íåðåäêî âîçíèêàåò íåïðèÿòíûé çàïàõ èçî ðòà. Ýòî ñâÿçàíî ñ òåì, ÷òî ñëþíà áîãàòà êèñëîðîäîì è ÿâëÿåòñÿ íåáëàãîïðèÿòíîé ñðåäîé äëÿ ðàçìíîæåíèÿ àíàýðîáíûõ áàêòåðèé. Êðîìå òîãî, ñëþíà âûïîëíÿåò ôóíêöèþ åñòåñòâåííîé èððèãàöèè ïîëîñòè ðòà. Ïîýòîìó ïðè íåäîñòàòî÷íîé ñåêðåöèè è âûñîêîé ïëîòíîñòè ñëþíû ÷àñòî âîçíèêàåò ñòîìàòîäèñîäèÿ. ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÃÀËÈÒÎÇÀ Äëÿ ïîñòàíîâêè òî÷íîãî äèàãíîçà è óñòàíîâëåíèÿ ýòèîëîãè÷åñêèõ ôàêòîðîâ âîçíèêíîâåíèÿ ãàëèòîçà ñóùåñòâóþò ñëåäóþùèå ìåòîäû. I. Îïðåäåëåíèå èíäåêñîâ íàëåòà ÿçûêà Óñòàíîâëåíî, ÷òî îäíîé èç ãë ëàâíûõ ïðè÷èí ïîÿâëåíèÿ ãàëèòîçà ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå íàëåòà íà ÿçûêå. Ñóùåñòòâóåò íåñêîëüêî ìåòîäèê îïðåäåëåíèÿ èíòåíñèâíîñòè íàëåòà. 1. Delangh et al. (1999). 0 – íåò íàëåòà; 1 – òîíêèé ñëîé íàëåòà, íå áîëåå 1/3 ñïèíêè ÿçûêà; 2 – òîíêèé ñëîé íà 2/3 ÿçûêà, èëè òîëñòûé ñëîé íà 1/3; 3 – òîëñòûé ñëîé, áîëåå 2/3 ÿçûêà. 2. Winkel (1999). W.T.C. INDEX = A + B + C + D + E + F 0 = íåò íàëåòà; 1 = íåáîëüøîé íàëåò; 2 = îáèëüíûé íàëåò, ãäå À, B, C, D, E, F – êâàäðàíòû ÿçûêà. 3. Yaegaki et al. (1998) ïðåäëàãàþò äëÿ îïðåäåëåíèÿ ñòåïåíè ãàëèòîçà ñîñêàáëèâàíèå íàëåòà ñ åãî ïîñëåäóþùèì âçâåøèâàíèåì.

Ïëîùàäü: ù ä 0 - íåò íàëåòà; 1 - ïîêðûâàåò ìåíüøå 1/3 ñïèíêè; 2 - ïîêðûâàåò 1/3 - 2/3 ñïèíêè; 3 - ïîêðûâàåò áîëåå 2/3 ñïèíêè Êóìóëÿòèâíûé ó ó èíäåêñ ä = òîëùèíå, óìíîæåííîé íà ïëîùàäü II. Îöåíêà ñòåïåíè ãàëèòîçà ýêñïåðòîì èëè ìåòîäû ñàìîîöåíêè íåäîñòàòî÷íî ýôôåêòèâíû ââèäó ñóáúåêòèâíîñòè, íèçêîãî óðîâíÿ âîñïðîèçâåäåíèÿ ðåçóëüòàòîâ Äëÿ îöåíêè çàïàõà ýêñïåðòîì èñïîëüçóåòñÿ ãåäîíè÷åñêàÿ øêàëà (êà÷åñòâà çàïàõà) è øêàëà èíòåíñèâíîñòè (èíòåíñèâíîñòè çàïàõà). Îäíàêî ãåäîíè÷åñêàÿ øêàëà íå îòðàæàåò ïðîöåññîâ âîçíèêíîâåíèÿ foetor ex ore. Ìåòîäû ñàìîîöåíêè: 1) î÷èñòèòü ôëîññîì ìåçóáíûå ïðîìåæóòêè â îáëàñòè âåðõíèõ è íèæíèõ ìîëÿðîâ. ×åðåç 45-60 ñåê. îöåíèòü çàïàõ ôëîññà; 2) îáðàáîòàòü ãèãèåíè÷åñêîé ñàëôåòêîé çàäíþþ òðåòü ñïèíêè ÿçûêà è ÷åðåç 45-60 ñåê. îöåíèòü çàïàõ ñíÿòîãî íàëåòà. III. Èäåíòèôèêàöèÿ ëåòó÷èõ ñåðîñîäåðæàùèõ ñîåäèíåíèé (ËÑÑ) è îïðåäåëåíèå óðîâíÿ èõ èíòåíñèâíîñòè Îñíîâíûå ìåòîäû: 1. Õðîìàòîãðàôèÿ. 2. Ãàëèìåòðèÿ. 3. Äèàãíîñòèêà ñ ïîìîùüþ ýëåêòðîííîãî íîñà (Kita et al., 2000). Äîïîëíèòåëüíûå ìåòîäû: 1. ÁÀÍÀ-òåñò. Àíàýðîáíûé ãèäðîëèç áåíçîèëàðãèíèííàôòèëàìèäà (ÁÀÍÀ) ïðîòåàçàìè êëàññà òðèïñèíà (Kozlovsky A.I. et al., 1994). 2. Òåñò ñ àöåòàòîì ñâèíöà (èäåíòèôèêàöèÿ ñóëüôèäà âîäîðîäà). 3. Òåñò íà àììèàê (ïðîäóêò æèçíåäåÿòåëüíîñòè áàêòåðèé). Ñîâðåìåííûå ïðèíöèïû äèàãíîñòèêè ãàëè àëèòîçà îñíîâûâàþòñÿ íà îïðåäåëåíèè â âûä ûäûõàåìîì âîçäóõå ËÑÑ. Ñðåäè ðàçëè÷íûõ âèäîâ äèàãíîñòè÷åñêèõ ïðèáîðîâ ñàìûì óäîáíûì è äîñòóïíûì ÿâëÿåòñÿ ãàëèìåòð. Ôèðìà Air-lift ñîâìåñòíî ñ

4. Oho et al. (2001). Òîëùèíà: ù 0 - íåò íàëåòà; 1 - òîíêèé ñëîé, âèäíû ñîñî÷êè; 2 - óìåðåííûé íàëåò, ñîñî÷êè íå âèäíû; 3 - òîëñòûé ñëîé, ñîñî÷êè íå âèäíû. 56

ПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006


ДИАГНОСТИКА BreathAlert âûïóñòèëà êàðìàííûé ãàëèìåòð, êîòîðûé ïàöèåíò ìîæåò íîñèòü ñ ñîáîé, èçìåðÿÿ óðîâåíü ËÑÑ, è, ñëåäîâàòåëüíî, èíòåíñèâíîñòü çàïàõà èçî ðòà â òå÷åíèå äíÿ, ÷òî ÿâëÿåòñÿ âàæíûì ïðè ïðîâåäåíèè äèàãíîñòèêè è è ëå÷åíèÿ ãàëèòîçà. Îñíîâíûå òåíäåíöèè ëå÷åíèÿ ãàëèòîçà: 1. Ëå÷åíèå ñîìàòè÷åñêèõ è ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé. 2. Îáó÷åíèå ïàöèåíòîâ ãèãèåíå ïîëîñòè ðòà, â òîì ÷èñëå ÷èñòêå ÿçûêà. Èíäèâèäóàëüíûé ïîäáîð ñðåäñòâ ãèãèåíû ïîëîñòè ðòà. 3. Ïðèìåíåíèå äîïîëíèòåëüíûõ àíòèãàëèòîçíûõ ñðåäñòâ (îïîëàñêèâàòåëåé äëÿ ïîëîñòè ðòà, æåâàòåëüíûõ ðåçèíîê, ñïðååâ, äðàæå, ïàñòèëîê, êàïñóë). Ñîâðåìåííûå ñðåäñòâà ãèãèåíû ïîëîñòè ðòà è ïðåïàðàòû, ïðèìåíÿåìûå ïðè ëå÷åíèè ãàëèòîçà: 1. Çóáíûå ùåòêè, èððèãàòîðû, ùåòêè è ñêðåáêè äëÿ ÿçûêà, ãèäðîôëîññû. 2. Çóáíûå ïàñòû íà ýìóëüñèîííîé îñíîâå, ãåëè äëÿ äåñåí, áåçñïèðòîâûå îïîëàñêèâàòåëè äëÿ ïîëîñòè ðòà ñ îêèñëèòåëüíûì ýôôåêòîì, îïîëàñêèâàòåëè íà îñíîâå òðàâ (âåðáåíû, çâåðîáîÿ, ìÿòû, îëüõè, ïîëûíè è äð.). 3. Ñïåöèàëüíûå îòáåëèâàþùèå êàïïû, ñîäåðæàùèå ïåðåêèñü âîäîðîäà, äëÿ äîïîëíèòåëüíîé îêñèãåíàöèè ïàðîäîíòàëüíûõ êàðìàíîâ. 4. Äîïîëíèòåëüíûå àíòèãàëèòîçíûå ñðåäñòâà: æåâàòåëüíûå ðåçèíêè, ñïðåè, äðàæå, ïàñòèëêè, êàïñóëû, ñîäåðæàùèå ìàñëà (îëèâêîâîå, ìåíòîëîâîå, ÷àéíîãî äåðåâà, ïåòðóøêè è äð.) è ñòîéêèå àðîìàòè÷åñêèå êîìïîíåíòû. Åùå â äðåâíèå âðåìåíà ëþäè íà÷àëè èñïîëüçîâàòü ðàçëè÷íûå ñðåäñòâà ðàñòèòåëüíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ äëÿ óëó÷øåíèÿ çàïàõà èçî ðòà. Òàê, â ñòðàíàõ Äðåâíåãî Âîñòîêà æåâàëè ñìîëó ìàñòèêîâîãî äåðåâà.  Òàèëàíäå äëÿ îñâåæåíèÿ äûõàíèÿ óïîòðåáëÿëè ïëîäû ãóàâû, ñåìåíà àíèñà.  Èòàëèè æåâàëè ïåòðóøêó, â Áðàçèëèè – êîðèöó, à â Èðàêå – ãâîçäèêó. Âî âñå âðåìåíà ïîïóëÿðíîñòüþ ïîëüçîâàëèñü ëèñòüÿ ýâêàëèïòà è ìÿòû. Óñòàíîâëåíî, ÷òî íåêîòîðûå ðàñòåíèÿ ñîäåðæàò àíòèáàêòåðèàëüíûå âåùåñòâà. Ýòè ñâåäåíèÿ ñòàëè èñïîëüçîâàòüñÿ ïðè èçãîòîâëåíèè áîëüøèíñòâà ñðåäñòâ ãèãèåíû ïîëîñòè ðòà. Íåäàâíî ó÷åíûå èç Óíèâåðñèòåòà â ×èêàãî îáíàðóæèëè, ÷òî â ÷àå ñîäåðæèòñÿ âåùåñòâî ïîëèôåíîë, êîòîðîå ïðåïÿòñòâóåò ðîñòó áàêòåðèé, âûçûâàþùèõ íåïðèÿòíûé çàïàõ èçî ðòà.  ëàáîðàòîðèè ó÷åíûå ïîìåñòèëè áàêòåðèè âìåñòå ñ ÷àéíûìè ïîëèôåíîëàìè. Ïîñëå äâóõ ñóòîê èññëåäîâàòåëè îáíàðóæèëè, ÷òî ðàçâèòèå áàêòåðèé ïðèòîðìîçèëîñü, è èõ êîíöåíòðàöèÿ ñíèçèëàñü íà 30%. Ïîëèôåíîëû ÷àÿ, êàê çåëåíîãî, òàê è ÷åðíîãî, ñîäåðæàò õèìè÷åñêèé êîìïîíåíò êàòåõèí.  ÷åðíîì ÷àå òàêæå ñîäåðæèòñÿ òåàôëàâèí. Îáà ýòèõ êîìïîíåíòà ïðåïÿòñòâóПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006

þò ðàçâèòèþ ìèêðîîðãàíèçìîâ. Ïîëîñêàíèå ðòà ÷åðíûì ÷àåì ìîæåò ñóùåñòâåííî ñíèçèòü ðîñò áàêòåðèé â ïîëîñòè ðòà. Ïî çàêëþ÷åíèþ ñîâðåìåííûõ èññëåäîâàòåëåé, ãëàâíûì êîìïîíåíòîì ëå÷åíèÿ ãàëèòîçà, íåçàâèñèìî îò åãî ýòèîëîãèè, íàðÿäó ñ ëå÷åíèåì ñîìàòè÷åñêèõ è ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, ÿâëÿåòñÿ ÷èñòêà ÿçûêà. Îñîáåííîå âíèìàíèå äîëæíû óäåëÿòü ÷èñòêå ÿçûêà ïàöèåíòû, èìåþùèå ñêëàä÷àòûé èëè ãåîãðàôè÷åñêèé ÿçûê, òàê êàê â ñêëàäêàõ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ÿçûêà è íà åãî ñîñî÷êàõ îáðàçóåòñÿ áîëüøîå êîëè÷åñòâî íàëåòà è áàêòåðèé (H. Katz, 2004). Ïî äàííûì èññëåäîâàíèé È. Êëåéíáåðãà (2004), íà ñïèíêå ÿçûêà îáðàçóåòñÿ ïëîòíûé ñëîé òàê íàçûâàåìîé îñòàòî÷íîé ñëþíû, íàñûùåííîé áåëêîâûìè ñòðóêòóðàìè. Ýòîò ñëîé ñëþíû ÿâëÿåòñÿ ìàòðèöåé äëÿ ôîðìèðîâàíèÿ íàëåòà è ñóáñòðàòîì äëÿ æèçíåäåÿòåëüíîñòè ìèêðîîðãàíèçìîâ, îáðàçóþùèõ ëåòó÷èå ñåðîñîäåðæàùèå ñîåäèíåíèÿ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïîÿâèëèñü ðàçëè÷íûå ìîäèôèêàöèè ñêðåáêîâ è ùåòîê äëÿ ÿçûêà â êîìïëåêòå ñ î÷èùàþùèìè ãåëÿìè. Íîâøåñòâîì ÿâëÿþòñÿ ýëåêòðè÷åñêèå ùåòêè äëÿ ÿçûêà, à òàêæå ùåòêè-ìàññàæåðû. Ôèðìà «ÏðåçèÄåíò» (ëèíèÿ Silver care) âûïóñòèëà êîìïëåêò äëÿ î÷èñòêè ÿçûêà, âêëþ÷àþùèé â ñåáÿ ùåòêó äëÿ ÿçûêà ñ ñåðåáðÿíûì ïîêðûòèåì ãîëîâêè è ãåëü. Èîíû ñåðåáðà îêàçûâàþò àíòèáàêòåðèàëüíîå äåéñòâèå è ñïîñîáñòâóþò äåçèíôåêöèè ùåòêè. Ïî ìíåíèþ ðÿäà àâòîðîâ, áîëüøóþ ðîëü ïðè ëå÷åíèè ãàëèòîçà èãðàåò ïðàâèëüíûé âûáîð ñðåäñòâ ãèãèåíû ïîëîñòè ðòà, â òîì ÷èñëå çóáíîé ïàñòû. Áîëüøèíñòâî çóáíûõ ïàñò, íàçíà÷àåìûõ ïàöèåíòàì ïðè ëå÷åíèè ïàðîäîíòèòà, ñîäåðæàò õëîðãåêñèäèí, ãåêñèòèäèí èëè òðèêëîçàí. Îäíàêî âîçäåéñòâèå àíòèáàêòåðèàëüíûõ êîìïîíåíòîâ, ñîäåðæàùèõñÿ â ïàñòàõ, íà ìèêðîôëîðó ïàðîäîíòàëüíûõ êàðìàíîâ êðàòêîâðåìåííî, è âåëèêà âåðîÿòíîñòü ïîâòîðíîãî îáðàçîâàíèÿ çóáíîé áëÿøêè, íàä- è ïîääåñíåâîãî çóáíîãî íàëåòà è ðàçìíîæåíèÿ ìèêðîîðãàíèçìîâ, âûçûâàþùèõ íåïðèÿòíûé çàïàõ èçî ðòà. Ïðè äëèòåëüíîì è áåñêîíòðîëüíîì ïðèìåíåíèè ïàñò è îïîëàñêèâàòåëåé, ñîäåðæàùèõ õëîðãåêñèäèí, ìîæåò âîçíèêíóòü äèñáàêòåðèîç ïîëîñòè ðòà.  ýòîì ñëó÷àå äàæå ïðè îòñóòñòâèè âèäèìûõ âîñïàëèòåëüíûõ ÿâëåíèé ñî ñòîðîíû ïàðîäîíòà ñîõðàíÿåòñÿ íåïðèÿòíûé çàïàõ èçî ðòà, è âåëèêà âåðîÿòíîñòü ðåöèäèâîâ ïàðîäîíòèòà. Íàïðèìåð, íîâûå çóáíûå ïàñòû Renaissans íà ýìóëüñèîííîé îñíîâå çà ñ÷åò îáðàçîâàíèÿ íà çóáàõ è äåñíàõ òîíêîé ïëåíêè, îñòàþùåéñÿ ïîñëå ÷èñòêè çóáîâ, ïðîëîíãèðóþò ýôôåêò ñîäåðæàùåãîñÿ â íèõ ãåêñèòèäèíà. Èçâåñòíî, ÷òî ïðè õðîíè÷åñêîì ãàñòðèòå è ðåôëþêñå äàæå â ïåðèîä ðåìèññèé ó ïàöèåíòîâ ÷àñòî âîçíèêàåò îòðûæêà è ïåðèîäè÷åñêè ïîÿâëÿåòñÿ íåïðèÿòíûé çàïàõ èçî ðòà. Ýòî âûçûâàåò ó áîëüíûõ ñåðüåçíûé ïñèõîëîãè÷åñêèé äèñêîìôîðò.  òî æå âðåìÿ ñî÷åòàíèå äàííîé ïàòîëîãèè ñ ïàðîäîíòèòîì ìîæåò îñëîæíèòü äèàãíîñòèêó è âûÿâëåíèå ýòèîëîãè÷åñêèõ ôàêòîðîâ ãàëèòîçà. Ïîýòîìó ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ëå÷åíèÿ ïàðîäîíòèòà è èñêëþ÷åíèÿ åãî â êà÷åñòâå ïðè÷èíû âîçíèêíîâåíèÿ îçîñòîìèè, ïðè îòñóòñòâèè äðóãèõ ñîìàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, íåîáõîäèìî íàïðàâèòü ëå÷åíèå íà óñòðàíåíèå foetor ex ore, 57


ДИАГНОСТИКА ñâÿçàííîãî ñ ïåðèîäè÷åñêèì ïîÿâëåíèåì îòðûæêè ó ïàöèåíòîâ, ñòðàäàþùèõ ãàñòðèòîì ñ ðåôëþêñ-ñèíäðîìîì.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ôèðìà Air-lift ðàçðàáîòàëà ïðåïàðàòû íà îñíîâå îëèâêîâîãî ìàñëà, ïðèíèìàåìûå per oss (in capsules) è ïðåäíàçíà÷åííûå äëÿ ïàöèåíòîâ, ñòðàäàþùèõ ãàëèòîçîì ñ ïàòîëîãèåé æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà. Ìåõàíèçìû äåéñòâèÿ ïðåïàðàòîâ: 1) îáðàçóþò ïëåíêó, îáâîëàêèâàþùóþ ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó æåëóäêà è ïðåïÿòñòâóþùóþ ðàñïðîñòðàíåíèþ íåïðèÿòíîãî çàïàõà â ïîëîñòü ðòà; 2) ìàñëî ïåðå÷íîé ìÿòû ïðèäàåò ñâåæåñòü äûõàíèþ (I.A. Pretty et al., 2003). Ó÷èòûâàÿ ñëîæíîñòü óñòàíîâëåíèÿ ýòèîëîãèè ãàëèòîçà, ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ëå÷åíèÿ ïàðîäîíòèòà ó ïàöèåíòîâ è ñîõðàíåíèÿ foetor ex ore ïðèìåíåíèå êàïñóë Air-lift ïîìîãëî áû âûÿâèòü è óñòðàíèòü ïðè÷èíó ãàëèòîçà, à òàêæå ÿâèëîñü áû êðèòåðèåì ýôôåêòèâíîñòè ïðîâåäåííîé òåðàïèè ïàðîäîíòèòà. Íîâûì íàïðàâëåíèåì â ëå÷åíèè ãàëèòîçà ÿâëÿåòñÿ ïðèìåíåíèå ãîìåîïàòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ. Ôèðìà Heel âûïóñêàåò ðàçëè÷íûå àíòèãîìîòîêñè÷åñêèå ïðåïàðàòû, íàçíà÷àåìûå ïàöèåíòàì ñ ðàçëè÷íîé ýòèîëîãèåé ñîìàòîäèñîäèè. Îñíîâíûì áèîëîãè÷åñêèì àíòèãîìîòîêñè÷åñêèì ïðåïàðàòîì äëÿ òåðàïèè çàïàõà èçî ðòà ÿâëÿåòñÿ Arnica-Heel (3 ðàçà â ñóòêè ïî 20 êàïåëü) è Arnica-Injeel (+forte) (1 ðàç â ñóòêè ïî 1 àìïóëå âíóòðèìûøå÷íî, ïîäêîæíî èëè â êîæó, èëè â ôîðìå «ïèòüåâûõ àìïóë»). Âñå àìïóëüíûå ôîðìû ïðåïàðàòîâ ôèðìû Heel (çà èñêëþ÷åíèåì Procainum compositum) ìîãóò ïðèìåíÿòüñÿ äëÿ ïåðîðàëüíîé òåðàïèè â ôîðìå «ïèòüåâûõ àìïóë». Íåîáõîäèìî ñîäåðæèìîå îäíîé èëè íåñêîëüêèõ àìïóë ðàñòâîðèòü â ñòàêàíå ñ âîäîé è ìåäëåííî, ãëîòêàìè, âûïèòü. Äëÿ áîëüøåé ýôôåêòèâíîñòè ìîæíî êàæäûé ãëîòîê íåìíîãî çàäåðæèâàòü âî ðòó.

Êðîìå òîãî, ïîêàçàíû: 1). Mercurius solubilis Hahnemanni-Injeel (+forte) – ïðè çàïàõå èçî ðòà â ñî÷åòàíèè ñ íàëåòîì íà ÿçûêå è ÷àñòûìè çàáîëåâàíèÿìè ïîëîñòè ðòà; ïðè ïîðàæåíèÿõ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè; çàïàõå, âûçâàííîì çàáîëåâàíèÿìè ïå÷åíè; ïðè æåëòîì íàëåòå íà ÿçûêå; ïðè çàïàõå èçî ðòà, âûçâàííîì äèçåíòåðèåé; 2). Diphterinum-Injeel (+forte) – ïðè íåïðèÿòíîì çàïàõå èçî ðòà â ñî÷åòàíèè ñ õðîíè÷åñêèì ëàðèíãèòîì; 3). Petroleum-Injeel (+forte) – ïðè çàïàõå èçî ðòà â ñî÷åòàíèè ñ ÿçâåííûì ñòîìàòèòîì è áåëûì íàëåòîì íà ÿçûêå; 4). Niccolum metallicum-Injeel (+forte) – ïðè çàïàõå èçî ðòà â ñî÷åòàíèè ñ ñóõîñòüþ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè; 5). Crotalus-Injeel (+forte) – ïðè çàïàõå èçî ðòà â ñî÷åòàíèè ñ ïàðîäîíòèòîì, ïðè ïîâûøåííîì ñëþíîîòäåëåíèè â ñî÷åòàíèè ñ îäûøêîé, êàøëåì è áîëÿìè â ãðóäè; ïðè ñóõîì, ïîòåìíåâøåì ÿçûêå; 6). Ambra-Injeel (+forte) – ïðè ñóõîñòè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè íîñà è ïîëîñòè ðòà, íåïðèÿòíîì çàïàõå èçî ðòà; 7). Kreosotum-Injeel (+forte) – ïðè ðàçëè÷íûõ çàáîëåâàíèÿõ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, ñèëüíîì çàïàõå èçî ðòà; 8). Chamomilla-Injeel (+forte) – ïðè ñèëüíîì íàëåòå íà ÿçûêå â ñî÷åòàíèè ñ çàïàõîì èçî ðòà è ãîðüêèì âêóñîì âî ðòó.  íàñòîÿùåå âðåìÿ àêòèâíî âåäåòñÿ ïîèñê íîâûõ ïðåïàðàòîâ äëÿ ëå÷åíèÿ ãàëèòîçà â çàâèñèìîñòè îò êîíêðåòíîé êëèíè÷åñêîé ñèòóàöèè, îáùåñîìàòè÷åñêîãî è ñòîìàòîëîãè÷åñêîãî äèàãíîçà.

Ïîñòóïèëà 17 îêòÿáðÿ 2005 ã.

ÂÀÊ Ìèíèñòåðñòâà îáðàçîâàíèÿ ÐÔ ïðåäóïðåæäàåò  ñåíòÿáðüñêîì íîìåðå «Áþëëåòåíÿ ÂÀÊ» (2005 ã.) îïóáëèêîâàíû íåäîñòàòêè â ðàáîòå äèññåðòàöèîííûõ ñîâåòîâ ïî âñåìó ñïåêòðó îòðàñëåé íàóê, âêëþ÷àÿ ìåäèöèíñêèå. Îñíîâíûå èç íèõ: 1. Êà÷åñòâî ïóáëèêàöèé. Ïðåçèäèóì ÂÀÊ ïðèíÿë ðåøåíèå îòêëîíÿòü òå äîêòîðñêèå äèññåðòàöèè, çàùèùåííûå ïîñëå 1 èþëÿ 2005 ã., îñíîâíûå íàó÷íûå ðåçóëüòàòû êîòîðûõ íå îïóáëèêîâàíû â âåäóùèõ ðåöåíçèðóåìûõ íàó÷íûõ æóðíàëàõ è èçäàíèÿõ. 2. Äèññåðòàöèîííûå ñîâåòû ïîðîé íåäîñòàòî÷íî òðåáîâàòåëüíû â îòíîøåíèè ôîðìóëèðîâêè íàçâàíèé äèññåðòàöèé. ×àñòî íîâèçíà òåìû è ñîäåðæàíèÿ äèññåðòàöèè çàâóàëèðîâàíà ñëîæíîé íàó÷íîé ôðàçåîëîãèåé. Ñòðåìëåíèå îòäåëüíûõ ñîèñêàòåëåé ê íàóêîîáðàçèþ ïðèâîäèò ê ðàçðûâó ñîäåðæàíèÿ, íàçâàíèÿ è âûâîäîâ äèññåðòàöèé. 3. Äèññåðòàöèîííûå ñîâåòû íåäîñòàòî÷íî òðåáîâàòåëüíû ïî îòíîøåíèþ ê ñîäåðæàíèþ àâòîðåôåðàòîâ. 4. Ïðè÷èíîé «ñëîæíîãî» ïðîõîæäåíèÿ àòòåñòàöèîííûõ äåë â ÂÀÊ âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ ÿâëÿåòñÿ òåíäåíöèîçíûé, íåàäåêâàòíûé ïîäáîð îôèöèàëüíûõ îïïîíåíòîâ. Îïïîíåíòàìè íåðåäêî óòâåðæäàþòñÿ ó÷åíûå, íå ÿâëÿþùèåñÿ âåäóùèìè ñïåöèàëèñòàìè ïî ïðîáëåìàòèêå äèññåðòàöèé. 5. Áîëüøîå áåñïîêîéñòâî âûçûâàåò íåîïðàâäàííîå íàçíà÷åíèå íàó÷íûõ êîíñóëüòàíòîâ ïî äîêòîðñêèì äèññåðòàöèÿì. 6. Îäíèì èç îñòðûõ âîïðîñîâ ÿâëÿåòñÿ êà÷åñòâî çàêëþ÷åíèé äèññåðòàöèîííûõ ñîâåòîâ ïî äèññåðòàöèÿì, êîòîðûå ïðèíèìàþòñÿ ñîâåòàìè ïî ðåçóëüòàòàì çàùèòû. 7. Ó÷àñòèëèñü ñëó÷àè, êîãäà ñîèñêàòåëü óêëîíÿåòñÿ îò ýêñïåðòèçû ñâîåé äèññåðòàöèè â òîé îðãàíèçàöèè, ãäå îíà âûïîëíÿëàñü. 58

ПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006


ОБУЧЕНИЕ

Ñàíêò-Ïåòåðáóðãñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò èì. àêàä. È.Ï. Ïàâëîâà ïðè ó÷àñòèè ÃÏÖ «ÏÀÊÑ» ïðîâîäèò êóðñû ïðîôåññèîíàëüíîãî îáó÷åíèÿ: ÏÎÂÛØÅÍÈÅ ÊÂÀËÈÔÈÊÀÖÈÈ (ïðåäñåðòèôèêàöèîííûå) Ïðîäîëæèòåëüíîñòü öèêëà – 1 ìåñ. Ñòîèìîñòü öèêëà: äëÿ ñîòðóäíèêîâ ãîñ. ñòðóêòóðû – 7000 ðóáëåé, äëÿ ñîòðóäíèêîâ êîììåð÷åñêèõ ñòðóêòóð – 9000 ðóáëåé  ïðîãðàììó öèêëà âêëþ÷åíû âîïðîñû, êàñàþùèåñÿ ñîâðåìåííûõ ìåòîäîâ äèàãíîñòèêè, ëå÷åíèÿ, ïðîôèëàêòèêè êàðèåñà, îñëîæíåííîãî êàðèåñà, íåêàðèîçíûõ ïîðàæåíèé, çàáîëåâàíèé ïàðîäîíòà, ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîëîñòè, ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ, îáåçáîëèâàíèÿ, îðãàíèçàöèè ñòîìàòîëîãè÷åñêîé ïîìîùè, à òàêæå ïðàâîâûå âîïðîñû â äåÿòåëüíîñòè âðà÷åé-ñòîìàòîëîãîâ, ïñèõîëîãè÷åñêèå àñïåêòû ñòîìàòîëîãè÷åñêîãî ïðèåìà, ñåìèíàðñêèå çàíÿòèÿ ïî ñïåöèàëüíûì òåìàòèêàì: èñïîëüçîâàíèå êîôôåðäàìà; øèíèðîâàíèå çóáîâ ñ èñïîëüçîâàíèåì âîëîêîííûõ àäãåçèâíûõ ñèñòåì; ñîâðåìåííûå ìåòîäèêè ïëîìáèðîâàíèÿ êîðíåâûõ êàíàëîâ. Ïåðâè÷íàÿ ñïåöèàëèçàöèÿ ñ ïîëó÷åíèåì ñåðòèôèêàòîâ âðà÷à ñòîìàòîëîãà-òåðàïåâòà. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü öèêëîâ – 4 ìåñ. Ñòîèìîñòü ñïåöèàëèçàöèè: - äëÿ ñîòðóäíèêîâ ãîñ. ñòðóêòóðû – 18000 ðóáëåé, - äëÿ ñîòðóäíèêîâ êîììåð÷åñêèõ ñòðóêòóð – 20000 ðóáëåé. Öèêëû ñïåöèàëèçàöèè ïðîâîäÿò ñîòðóäíèêè êàôåäðû òåðàïåâòè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè ÑÏáÃÌÓ èì. àêàä. È.Ï. Ïàâëîâà ïîä ðóêîâîäñòâîì çàâ. êàôåäðîé òåðàïåâòè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè, ä.ì.í., ïðîô. Ë. Þ. Îðåõîâîé. Ñïåöèàëèçèðîâàííûå öèêëû. ÏÀÐÎÄÎÍÒÎËÎÃÈß. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü öèêëà – 5 äíåé. Ñòîèìîñòü öèêëà – 10000 ðóáëåé.  ïðîãðàììó öèêëà âêëþ÷åíû: ñîâðåìåííûå ìåòîäèêè îáñëåäîâàíèÿ (ôóíêöèîíàëüíàÿ äèàãíîñòèêà, ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå, èììóíîëîãèÿ è áèîõèìè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå), èçáèðàòåëüíîå ïðèøëèôîâûâàíèå ñ èñïîëüçîâàíèåì àðòèêóëÿòîðîâ; ïðîôåññèîíàëüíàÿ ãèãèåíà ïîëîñòè ðòà ñ èñïîëüçîâàíèåì ìåòîäèê ðàáîòû ñ àïïàðàòàìè «Vector», «Pieson-master», «Sonicsis» è ñïåöèàëüíûìè èíñòðóìåíòàìè; øèíèðîâàíèå ïîäâèæíûõ çóáîâ è ìèêðîïðîòåçèðîâàíèå ñ èñïîëüçîâàíèåì âîëîêîííûõ àäãåçèâíûõ ñèñòåì, êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå çàáîëåâàíèé ïàðîäîíòà, â òîì ÷èñëå ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêîå, õèðóðãè÷åñêèå ìåòîäû ëå÷åíèÿ çàáîëåâàíèé ïàðîäîíòà (ôàíòîìíûé êóðñ), îðãàíèçàöèÿ ïàðîäîíòîëîãè÷åñêîé ïîìîùè íàñåëåíèþ. 60

ÝÍÄÎÄÎÍÒÈß Ïðîäîëæèòåëüíîñòü öèêëà – 5 äíåé. Ñòîèìîñòü öèêëà – 8000 ðóáëåé. Ïðîãðàììà öèêëîâ ñîñòîèò èç ëåêöèé è ïðàêòè÷åñêèõ çàíÿòèé.  ïðîãðàììó âêëþ÷åíû ñëåäóþùèå âîïðîñû: Àíàòîìèÿ çóáîâ âåðõíåé ÷åëþñòè, àíàòîìî-ôèçèîëîãè÷åñêèå äàííûå î ïóëüïå. Ñîñòîÿíèå ïóëüïû ïðè ðàçëè÷íûõ çàáîëåâàíèÿõ. Ìåòîäû äèàãíîñòèêè. Ôèçè÷åñêèå ìåòîäû ëå÷åíèÿ. Îáåçáîëèâàíèå ïðè ëå÷åíèè îñëîæíåííîãî êàðèåñà. Ðàáîòà ñ êîôôåðäàìîì. Ýòèîëîãèÿ, ïàòîãåíåç, êëàññèôèêàöèÿ ïóëüïèòà. Êëèíèêà, äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà. Ìåòîäèêà ëå÷åíèÿ, àíàòîìî-ôèçèîëîãè÷åñêèå äàííûå î ïåðèîäîíòå. Ìåòîäû äèàãíîñòèêè ñîñòîÿíèÿ ïåðèîäîíòà. Ïåðèîäîíòèò: ýòèîëîãèÿ, ïàòîãåíåç, êëàññèôèêàöèÿ, êëèíèêà, äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà, ëå÷åíèå. Èíñòðóìåíòû, ðàñòâîðû, ïëîìáèðîâî÷íûå ìàòåðèàëû äëÿ êîðíåâûõ êàíàëîâ. Èíñòðóìåíòàëüíàÿ îáðàáîòêà êîðíåâûõ êàíàëîâ (ðó÷íàÿ). Èíñòðóìåíòàëüíàÿ îáðàáîòêà êîðíåâûõ êàíàëîâ (ìàøèííàÿ). Ìåòîäû ïëîìáèðîâàíèÿ êîðíåâûõ êàíàëîâ, ëàòåðàëüíàÿ êîíäåíñàöèÿ. Ñèñòåìà Ñîôò-êîð. Ðåñòàâðàöèÿ çóáà ïîñëå ýíäîäîíòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ. Îøèáêè è îñëîæíåíèÿ â ýíäîäîíòèè, ïóòè èõ ëèêâèäàöèè.

Öèêëû ïðîâîäÿò: ä.ì.í., ïðîô., çàâ. êàôåäðîé òåðàïåâòè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè Ë.Þ. Îðåõîâà; ä.ì.í., ïðîô. êàôåäðû òåðàïåâòè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè Ò.Â. Êóäðÿâöåâà; ä.ì.í., ïðîô. êàôåäðû òåðàïåâòè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè Ñ.Á. Óëèòîâñêèé; ê.ì.í., äîö. êàôåäðû òåðàïåâòè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè Å.Ä. Êó÷óìîâà; ê.ì.í., äîö. êàôåäðû òåðàïåâòè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè Ò.Â. Ïîðõóí; ê.ì.í., äîö. êàôåäðû òåðàïåâòè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè Â.Í. Ðàõîâà; ê.ì.í., äîö. êàôåäðû òåðàïåâòè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè Î.Â. Ïðîõîðîâà; ê.ì.í., äîö. êàôåäðû òåðàïåâòè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè Â.Á. Ëàìïóñîâà; ê.ì.í., àññ. êàôåäðû òåðàïåâòè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè Ò.Â. Äåì÷åíêî; ê.ì.í., àññ. êàôåäðû òåðàïåâòè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè Ë.Ï. Øàéäà. ПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006


Немедленная имплантация. Опыт применения и сравнительная эффективность

À.Ë. ÄÀÂÈÄßÍ, ãëàâ. âðà÷ êëèíèêè «AVRORA» – «Ñîâðåìåííûå Ñòîìàòîëîãè÷åñêèå Òåõíîëîãèè», ã. Ìîñêâà

Immediate implantation. Experience of application and comparative effectiveness A.L. DAVIDYAN

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Ðåçþìå Î÷åâèäíûå ïðåèìóùåñòâà ëå÷åíèÿ àäåíòèè ñ èñïîëüçîâàíèåì èìïëàíòàòîâ ñòàëè ïðè÷èíîé øèðîêîãî ïðèìåíåíèÿ óêàçàííîãî ìåòîäà. Îäíàêî ñîêðàùåíèå ñðîêîâ ñòîìàòîëîãè÷åñêîé ðåàáèëèòàöèè ïðè ïðîòåçèðîâàíèè íà èìïëàíòàòàõ îñòàåòñÿ êëþ÷åâîé çàäà÷åé ïîäîáíîãî ëå÷åíèÿ. Ðàññìàòðèâàåòñÿ ïðèìåíåíèå îòñðî÷åííîé è íåìåäëåííîé èìïëàíòàöèè, ñðàâíåíèå ýôôåêòèâíîñòè è óñïåõà ïðè óêàçàííûõ ìåòîäàõ èìïëàíòàöèè. Îöåíèâàÿ óñïåõ ïîäîáíîãî ëå÷åíèÿ, ïðèîðèòåòû äîëæíû áûòü ñìåùåíû íà ïîëó÷åíèå äîëãîñðî÷íîãî, êîñìåòè÷åñêè ïðèåìëåìîãî ðåçóëüòàòà ñ А.Л. ДАВИДЯН ïîëîæèòåëüíûì ïðîãíîçîì äëÿ ðåñòàâðàöèè è îêðóæàþùèõ ñòðóêòóð. Êëþ÷åâûå ñëîâà: îòñðî÷åííàÿ äâóõýòàïíàÿ èìïëàíòàöèÿ, íåìåäëåííàÿ èìïëàíòàöèÿ, çîíà êåðàòèíèçèðîâàííîé ïðèêðåïëåííîé äåñíû, ñâîáîäíûé ñîåäèíèòåëüíîòêàíûé òðàíñïëàíòàò. Abstract The apparent advantages of treatment of an adentia with use implants became a reason of wide application of the indicated method. However reduction of terms of an dental aftertreatment at a prosthetic repair on implants remains by a key task of similar treatment. The application of the deferred and immediate implantation, comparison of effectiveness and success is considered at the indicated methods of an implantation. Estimating success of similar treatment the priorities should be displaced on deriving long-term cosmetic reasonable outcome with the positive prognosis for restoration and enclosing frames. Key words: deferred double stage an implantation, immediate implantation, keratinized attached gingiva zone, free connective tissue graft. ÂÂÅÄÅÍÈÅ Ïðèìåíåíèå äåíòàëüíûõ èìïëàíòàòîâ, åñëè è íå ïðèîáðåëî ðóòèííîãî õàðàêòåðà â áîëüøèíñòâå êëèíèê, ñòàíîâèòñÿ âñå æå áîëåå ïîïóëÿðíûì. Ïðè÷èíîé äàííîãî îáñòîÿòåëüñòâà ÿâëÿåòñÿ ñîâîêóïíîñòü ïðåèìóùåñòâ, êîòîðûå äåìîíñòðèðóþò äåíòàëüíûå èìïëàíòàòû ïî ñðàâíåíèþ ñ òðàäèöèîííûìè îðòîïåäè÷åñêèìè êîíñòðóêöèÿìè. Ïðåèìóùåñòâà ëå÷åíèÿ àäåíòèè ñ èñïîëüçîâàíèåì èìïëàíòàòîâ î÷åâèäíû.  îòëè÷èå îò èìåþùèõñÿ ìåòîäîâ ïðîòåçèðîâàíèÿ, êàê òðàäèöèîííûõ, òàê è ïðåäëîæåííûõ â ïîñëåäíåå âðåìÿ, êîíñòðóêöèè íà èìïëàíòàòàõ äåìîíñòðèðóþò íàèìåíüøóþ èíâàçèâíîñòü äëÿ 62

òâåðäûõ òêàíåé çóáà â ñî÷åòàíèè ñ äîëãîâå÷íîñòüþ. Ïðè÷åì è òî, è äðóãîå îáñòîÿòåëüñòâî íà ïîðÿäîê ïðåâîñõîäèò àíàëîãè÷íûå ïàðàìåòðû ïðèìåíÿåìûõ â ïîâñåäíåâíîé ïðàêòèêå ìåòîäèê. Ñïðàâåäëèâîñòè ðàäè ñëåäóåò îòìåòèòü è íåäîñòàòêè ïîäîáíîãî ëå÷åíèÿ. Îíî äîðîãîñòîÿùåå, ñëîæíîå è äëèòåëüíîå. Îäíàêî ñòîèìîñòü óïîìÿíóòîãî ëå÷åíèÿ ñîèçìåðèìà ñ ëþáûì äðóãèì êà÷åñòâåííûì ïðîòåçèðîâàíèåì, è åñëè âûâåñòè êîýôôèöèåíò äîëãîâå÷íîñòüöåíà, òî ñðàâíåíèå áóäåò â ïîëüçó èìïëàíòàòîâ. Ñîêðàùåíèå ñðîêîâ ðåàáèëèòàöèè ïðè èñïîëüçîâàíèè èìïëàíòàòîâ áåç ñîìíåíèÿ ÿâëÿåòñÿ îäíîé èç íàèáîëåå àêòóàëüíûõ çàäà÷, ñòîÿùèõ ïåðåä ðàçâèПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006


ÖÅËÈ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß Çàäà÷åé ïðîâåäåííîãî èññëåäîâàíèÿ ÿâëÿëîñü îïðåäåëåíèå ñðàâíèòåëüíîé êëèíè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè îäíîìîìåíòíîé îäíîýòàïíîé èìïëàíòàöèè ïî ñðàâíåíèþ ñ òðàäèöèîííîé îòñðî÷åííîé, à òàêæå îïðåäåëåíèå ñîñòîÿòåëüíîñòè ïðîâåäåííîãî ïðîòåçèðîâàíèÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì èìïëàíòàòîâ è êîíñòàíòíîñòè ïîëó÷åííîãî ýñòåòè÷åñêîãî ðåçóëüòàòà. Îñîáîå âíèìàíèå óäåëÿëîñü ïîâåäåíèþ ìÿãêèõ òêàíåé è ñòàáèëüíîñòè êðàåâîé äåñíû. ÌÀÒÅÐÈÀËÛ È ÌÅÒÎÄÛ Ãðóïïå èç 150 ÷åëîâåê (93 æåíùèíû, 57 ìóæ÷èí), ñðåäíèé âîçðàñò 42 ãîäà, ñ öåëüþ ïîñëåäóþùåãî ïðîòåçèðîâàíèÿ áûëè óñòàíîâëåíû 303 èìïëàíòàòà Replace Select (Nobel Biocare). Èç íèõ 140 îäíîìîìåíòíî ñ óäàëåíèåì çóáà (46%), 163 îòñðî÷åíî, ò.å. â ó÷àñòêè àäåíòèè (54%). Ó 97 ïàöèåíòîâ ñîâìåñòíî ïðèìåíÿëèñü îáå ìåòîäèêè. Óäàëåíèå çóáîâ è óñòàíîâêà èìïëàíòàòîâ ïðîâîäèëàñü ïðè íåâîçìîæíîñòè àäåêâàòíîãî ýíäîäîíòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ, çíà÷èòåëüíîãî êàðèîçíîãî ðàçðóøåíèÿ è ïî ïàðîäîíòîëîãè÷åñêèì ïîêàçàíèÿì. Îäíîìîìåíòíàÿ óñòàíîâêà èìïëàíòàòîâ ïðèìåíÿëàñü ïðè îòñóòñòâèè îáîñòðåíèÿ õðîíè÷åñêîãî âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â íåïîñðåäñòâåííîé áëèçîñòè îò óäàëÿåìîãî çóáà è âîçìîæíîñòè äîñòèæåíèÿ ïåðâè÷íîé ñòàáèëüíîñòè èìïëàíòàòà êàê ìèíèìóì 30 Í/ñì. Âñåì ïàöèåíòîì çà 60 ìèíóò äî âìåøàòåëüñòâà íàçíà÷àëñÿ àìîêñèöèëèí 1000 ìã. Àíòèáèîòèêîòåðàïèþ (àìîêñèöèëèí 500 ìã) â òå÷åíèå 5-7 äíåé íàçíà÷àëè ïðè ìíîПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006

æåñòâåííîé èìïëàíòàöèè, à òàêæå ïðè èñïîëüçîâàíèè ìåòîäèê íàïðàâëåííîé òêàíåâîé ðåãåíåðàöèè (ÍÒÐ). Âñåãî ÍÒÐ ïðèìåíÿëàñü â 160 (52%) ñëó÷àÿõ. Èç íèõ 123 (88%) ñëó÷àÿ ïðè íåìåäëåííîé èìïëàíòàöèè è 37 (22%) ïðè îòñðî÷åííîé. Äëÿ ýòèõ öåëåé ïðèìåíÿëè OsteoGraf/N 300 (Ceramed), Bio-Oss (Geistlich Biomaterials) è àóòîãåííóþ êîñòü, ïîëó÷àåìóþ ïðè ôîðìèðîâàíèè ëîæà èìïëàíòàòà. Óâåëè÷åíèå îáúåìà êîñòíîé òêàíè ïðîèçâîäèëè â âåñòèáóëÿðíîì è êîðîíàëüíîì íàïðàâëåíèÿõ.  êà÷åñòâå îòãðàíè÷èâàþùåé ìåìáðàíû ïðèìåíÿëè Bio-Gide (Geistlich Biomaterials) èëè áåç òàêîâîé ïðè íåçíà÷èòåëüíûõ äåôåêòàõ. Èìïëàíòàòû áûëè óñòàíîâëåíû íà âåðõíåé (64%) è íà íèæíåé (36%) ÷åëþñòÿõ. Âî ôðîíòàëüíîì ó÷àñòêå áûëî óñòàíîâëåíî 89 (29%) èìïëàíòàòîâ è â áîêîâûõ – 214 (71 %). Äëÿ óäàëåíèÿ çóáîâ ïðèìåíÿëèñü ïåðèîòîìû (HuFriedy, Nobel Biocare) è ìèíè-ýëåâàòîðû (Hu-Friedy). Ìíîãîêîðíåâûå çóáû ñåêöèîíèðîâàëèñü ñ èñïîëüçîâàíèåì âûñîêîñêîðîñòíûõ áîðîâ è íàêîíå÷íèêîâ. Íå ïðîèçâîäèëîñü âûâèõèâàíèå çóáîâ â âåñòèáóëÿðíîì íàïðàâëåíèè äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ ïîâðåæäåíèÿ âåñòèáóëÿðíîé êîñòíîé ñòåíêè àëüâåîëÿðíîãî îòðîñòêà. Ïîñëå òùàòåëüíîãî êþðåòàæà ëóíêè ôîðìèðîâàëîñü ëîæå, è óñòàíàâëèâàëñÿ èìïëàíòàò. Ôîðìèðîâàíèå è îòêèäûâàíèå ïîëíîñëîéíîãî ëîñêóòà ïðèìåíÿëîñü ïðè ïîäîçðåíèè íà íàðóøåíèå öåëîñòíîñòè êîñòíûõ ñòåíîê àëüâåîëû è â ñëîæíûõ àíàòîìè÷åñêèõ óñëîâèÿõ. Ïîñëåäîâàòåëüíîñòü õèðóðãè÷åñêèõ ýòàïîâ ïðè îòñðî÷åííîé èìïëàíòàöèè ñîîòâåòñòâîâàëà îáùåïðèíÿòîìó ïðîòîêîëó. Ïîñëå óñòàíîâêè èìïëàíòàòîâ ïðèêðó÷èâàëñÿ çàæèâëÿþùèé êîëïà÷îê, è ðàíà óøèâàëàñü ïîñëå àäàïòàöèè ëîñêóòîâ âîêðóã ôîðìèðîâàòåëåé äåñíû. Øâû óäàëÿëè íà 7-12 ñóòêè, åæåìåñÿ÷íî ïðîâîäèëè ïîñëåîïåðàöèîííûé îñìîòð. Ïðîòåçèðîâàíèå ïðîâîäèëè ïî èñòå÷åíèè 2-3 ìåñÿöåâ íà íèæíåé ÷åëþñòè è 5-6 ìåñÿöåâ – íà âåðõíåé. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ èçãîòàâëèâàëè ìåòàëëîêåðàìè÷åñêèå êîðîíêè è ìîñòîâèäíûå ïðîòåçû. Îñìîòð îðòîïåäè÷åñêèõ êîíñòðóêöèé è êîíòðîëüíóþ ðåíòãåíîãðàôèþ ïðîâîäèëè ÷åðåç 3, 6, 12 è 24 ìåñÿöåâ ïîñëå ïðîòåçèðîâàíèÿ. Îöåíèâàëè ýôôåêòèâíîñòü ïðîòåçèðîâàíèÿ ïî ñëåäóþùèì êðèòåðèÿì: îòñóòñòâèþ ïîäâèæíîñòè îðòîïåäè÷åñêîé êîíñòðóêöèè è èìïëàíòàòà, îòñóòñòâèþ êðàåâîé ðåöåññèè äåñíû, îòñóòñòâèþ ñêîëîâ è ïîëîìîê, îòñóòñòâèþ ïðîãðåññèðóþùåé ðåçîðáöèè êîñòè â îáëàñòè èìïëàíòàòà ïðè ðåíòãåíîãðàôèè, óäîâëåòâîðåííîñòü ïàöèåíòà. ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ Ó÷èòûâàÿ î÷åâèäíûå ïðåèìóùåñòâà, ïàöèåíòû ëåã÷å ñîãëàøàþòñÿ íà ëå÷åíèå ñ èñïîëüçîâàíèåì èìïëàíòàòîâ, åñëè èì ïðåäëàãàåòñÿ ñîêðàùåíèå ñðîêîâ ëå÷åíèÿ. Ïðè èñïîëüçîâàíèè íåìåäëåííîé èìïëàíòàöèè âñå 140 èìïëàíòàòîâ óñïåøíî èíòåãðèðîâàëèñü.  îäíîì ñëó÷àå âîçíèêëî èíôèöèðîâàíèå ðàíû â ïåðâûå äíè ïîñëå óñòàíîâêè îäèíî÷íîãî èìïëàíòàòà â áîêîâîì 63

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

âàþùåéñÿ ñòîìàòîëîãè÷åñêîé ñïåöèàëüíîñòüþ. Äëÿ îñóùåñòâëåíèÿ ýòîé öåëè ïðåäëàãàþòñÿ íîâûå ïîâåðõíîñòè, äèçàéí è ïîêðûòèÿ èìïëàíòàòîâ, ñïîñîáíûå ïîâëèÿòü íà ïðîöåññ îñòåîèíòåãðàöèè.  êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå ñîêðàùåíèå ñðîêîâ ëå÷åíèÿ âîçìîæíî ïðè îòêàçå îò ñòàíäàðòíî ïðèìåíÿåìîé îòñðî÷åííîé äâóõýòàïíîé èìïëàíòàöèè (ÎÄÈ), êîãäà ïîñëå óäàëåíèÿ çóáîâ òðàäèöèîííî âûæèäàåòñÿ íå ìåíåå òðåõ ìåñÿöåâ äî ïåðâîãî õèðóðãè÷åñêîãî ýòàïà – óñòàíîâêè âíóòðèêîñòíîãî ýëåìåíòà, è ÷åðåç íåñêîëüêî ìåñÿöåâ ñëåäóåò âòîðîé õèðóðãè÷åñêèé ýòàï – ðàñêðûòèå èìïëàíòàòîâ è ôîðìèðîâàíèå äåñíåâîãî êîíòóðà. Ïîÿâèâøèåñÿ â ïîñëåäíåå âðåìÿ ïóáëèêàöèè ñâèäåòåëüñòâóþò î âîçìîæíîñòè ïðèìåíåíèÿ îäíîìîìåíòíîé ñ óäàëåíèåì çóáîâ è ïðîâîäèìîé â îäèí ýòàï óñòàíîâêå èìïëàíòàòîâ. Íåñìîòðÿ íà íåîñïîðèìûå ïðåèìóùåñòâà, ó ìåòîäà èìååòñÿ ðÿä êðèòèêîâ. Ñðåäè íåìíîãèõ íåäîñòàòêîâ íåìåäëåííîé èìïëàíòàöèè (ÍÈ) êàê îñíîâíîé óêàçûâàåòñÿ íåâîçìîæíîñòü êîíòðîëÿ è ïðîãíîçèðîâàíèÿ çà ïîâåäåíèåì òêàíåé è áîëüøîé ïðîöåíò îñëîæíåíèé. Áîëüøèíñòâî ïðåäñòàâëåííûõ êëèíè÷åñêèõ íàáëþäåíèé îïèñûâàþò ïðèìåíåíèå óêàçàííîãî ìåòîäà â îáëàñòè ôðîíòàëüíûõ çóáîâ. Ê ñîæàëåíèþ, íå ïðåäñòàâëåíû äëèòåëüíûå èññëåäîâàíèÿ, äåìîíñòðèðóþùèå ñòàáèëüíîñòü ïîëó÷åííûõ ðåçóëüòàòîâ.


ИМПЛАНТОЛОГИЯ

îòäåëå íèæíåé ÷åëþñòè, íî ïîñëå àäåêâàòíîé àíòèáèîòèêîòåðàïèè è ìåñòíîãî ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ, èððèãàöèè ð-ðîì õëîðãåêñèäèíà 0,2%, áûë êóïèðîâàí âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ, è íå ïîòðåáîâàëîñü óäàëåíèÿ èìïëàíòàòà. Ïðîòåçèðîâàíèå óêàçàííîãî èìïëàíòàòà ïðîâîäèëîñü ïî ñòàíäàðòíîé ñõåìå. Ïðè îòñðî÷åííîé èìïëàíòàöèè áûë óäàëåí îäèí èìïëàíòàò â áîêîâîì îòäåëå âåðõíåé ÷åëþñòè. Âî âðåìÿ ïîïûòêè óñòàíîâêè àáàòìåíòà, ïî çàâåðøåíèè ñðîêîâ îñòåîèíòåãðàöèè, ñ óñèëèåì 35 Í/ñì áûëà îáíàðóæåíà ïîäâèæíîñòü èìïëàíòàòà. Ïðè àíàëèçå ñèòóàöèè âûÿñíèëîñü, ÷òî â óêàçàííîé çîíå ðàíåå ïîñëå óäàëåíèÿ çóáà êîñòíûé äåôåêò áûë çàïîëíåí áèîïîëèìåðîì (HTR). Òàêèì îáðàçîì, óêàçàííàÿ çîíà, ñîõðàíèâ îáúåì, áûëà ëèøåíà äîñòàòî÷íîé âàñêóëÿðèçàöèè, ÷òî ïðèâåëî ê îòñóòñòâèþ îñòåîèíòåãðàöèè. Îòêàçàâøèñü îò ïîâòîðíîé óñòàíîâêè èìïëàíòàòà, îðòîïåäè÷åñêîå ðåøåíèå âêëþ÷åííîãî äåôåêòà áûëî íàéäåíî â èçãîòîâëåíèè ìîñòîâèäíîãî ïðîòåçà ñ ôèêñàöèåé íà èìïëàíòàòàõ, óñòàíîâëåííûõ äèñòàëüíåå è ìåäèàëüíåå. Ðåöåññèè è îáíàæåíèå øåéêè èìïëàíòàòà ïðè ÍÈ âîçíèêëè â 6 ñëó÷àÿõ, è âñå áûëè óñòðàíåíû äî ïðîòåçèðîâàíèÿ ïåðåñàäêîé ñâîáîäíîãî ñîåäèíèòåëüíîòêàíîãî òðàíñïëàíòàòà (ÑÑÒ). Ïðè îòñðî÷åííîé èìïëàíòàöèè ðåöåññèè íå íàáëþäàëèñü èç-çà âîçìîæíîñòè àïèêàëüíîãî ñìåùåíèÿ ó÷àñòêà ÊÏÄ. Ïîñëå óñòàíîâêè îêîí÷àòåëüíûõ ìåòàëëîêåðàìè÷åñêèõ êîðîíîê âîçíèêëè ñêîëû êåðàìè÷åñêîé îáëèöîâêè â âîñüìè ñëó÷àÿõ. Âñå ñêîëû âîçíèêëè ó ïàöèåíòîâ, â àíàìíåçå êîòîðûõ áûë çàðåãèñòðèðîâàí áðóêñèçì.  ïÿòè ñëó÷àÿõ îíè áûëè óñòðàíåíû ïîâòîðíûì íàíåñåíèåì êåðàìè÷åñêîé îáëèöîâêè. Òðè íåçíà÷èòåëüíûõ ñêîëà áûëè óñòðàíåíû âíóòðèðîòîâîé ðåñòàâðàöèåé êîìïîçèòàìè. Ïî èñòå÷åíèè äâóõ ëåò íè îäèí èç èìïëàíòàòîâ íå áûë óäàëåí è íå âûçûâàë ñåðüåçíûõ æàëîá ó ïàöèåíòîâ. Òàêæå íå íàáëþäàëîñü ðåçîðáöèè êîñòíîé òêàíè íèæå ïåðâîãî âèòêà ðåçüáû èìïëàíòàòà. Ðàñêðó÷èâàíèÿ è ïîëîìêè âèíòà èìïëàíòàòà íå íàáëþäàëèñü. ÎÁÑÓÆÄÅÍÈÅ Ïðèìåíåíèå íåìåäëåííîé èìïëàíòàöèè îïðàâäàíî ïðè îáåñïå÷åíèè âûñîêîé ýôôåêòèâíîñòè ïîäîáíîãî ëå÷åíèÿ. Îäíàêî ñëîæíîñòü ïîäîáíîé ìåòîäèêè è íåäîñòàòîê îïûòà ñäåðæèâàþò åãî ïðèìåíåíèå. Óâåëè÷åíèå ÷èñëà êâàëèôèöèðîâàííûõ ñïåöèàëèñòîâ ïðèâåäåò ê äàëüíåéøåìó âíåäðåíèþ íåìåäëåííîé èìïëàíòàöèè â øèðîêóþ ïðàêòèêó. Íåñìîòðÿ íà îòíîñèòåëüíî âûñîêîå ÷èñëî îñëîæíåíèé ñî ñòîðîíû ìÿãêèõ òêàíåé è ñëîæíîñòè äîñòèæåíèÿ èõ ñòàáèëüíîñòè, ìåòîä ìîæåò óñïåøíî ïðèìåíÿòüñÿ ïðè òùàòåëüíîì ïëàíèðîâàíèè êàæäîãî êëèíè÷åñêîãî ñëó÷àÿ. Âñå ðåöåññèè âîçíèêëè â ïåðâûå 6-8 ìåñÿöåâ ïðèìåíåíèÿ ìåòîäèêè è ÿâëÿëèñü ñëåäñòâèåì íåäîîöåíêè íåäîñòàòî÷íîñòè çîíû êåðàòèíèçèðîâàííîé ïðèêðåïëåííîé äåñíû (ÊÏÄ).  ïîñëåäóþùåì ïåðåñàäêà ÑÑÒ 64

Ïðîöåíòíîå ñîîòíîøåíèå èñïîëüçîâàííûõ ìåòîäîâ

Ðèñóíîê 1. Äèàãðàììà ñîîòíîøåíèÿ ìåòîäîâ ÍÈ è ÎÄÈ ïðîâîäèëàñü íåïîñðåäñòâåííî ñ îïåðàöèåé óñòàíîâêè èìïëàíòàòà ïðè íåäîñòàòêå ÊÏÄ, ÷òî èñêëþ÷èëî ðàçâèòèå ðåöåññèè. Îðòîïåäè÷åñêèå îñëîæíåíèÿ âîçíèêàëè èç-çà îòñóòñòâèÿ ïðîïðèöåïòèâíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè èìïëàíòàòîâ. Ïðåäóïðåæäåíèå ïîäîáíûõ îñëîæíåíèé âîçìîæíî ïðè òùàòåëüíîì àíàëèçå è êîððåêöèè îêêëþçèîííûõ êîíòàêòîâ è íîøåíèè ïàöèåíòîì çàùèòíûõ êàïï. Óñïåõ õèðóðãè÷åñêîãî ýòàïà íåìåäëåííîé îäíîýòàïíîé èìïëàíòàöèè ñîñòàâèë 100%, ÷òî ïîäòâåðæäàåòñÿ äàííûìè, ïðåäñòàâëåííûìè íåêîòîðûìè àâòîðàìè. Ýòî ñîèçìåðèìî ñ óñïåõîì îòñðî÷åííîé èìïëàíòàöèè, êîòîðûé ñîñòàâèë 99,5%. Ðàçâèòèå ðåöåññèè äåñíû â îáëàñòè èìïëàíòàòîâ, óñòàíîâëåííûõ ìåòîäîì íåìåäëåííîé îäíîýòàïíîé èìïëàíòàöèè, âîçíèêàåò ïðè íåäîñòàòî÷íîñòè ÊÏÄ è íåñîîòâåòñòâóþùåì ïîçèöèîíèðîâàíèè èìïëàíòàòà. Ïðåäîòâðàòèòü ïîäîáíîå îñëîæíåíèå ìîæíî ïðè ïåðåñàäêå ÑÑÒ íåïîñðåäñòâåííî ïðè óñòàíîâêå èìïëàíòàòà è èñïîëüçîâàíèè õèðóðãè÷åñêîãî øàáëîíà. Íåîáõîäèìî òàêæå ïðîèçâåñòè ïðàâèëüíîå òðåõìåðíîå ïîçèöèîíèðîâàíèå èìïëàíòàòà. ÂÛÂÎÄÛ Ìåòîä ÍÈ ïîçâîëÿåò ñîêðàòèòü ñðîêè ñòîìàòîëîãè÷åñêîé ðåàáèëèòàöèè. Ïðè ýòîì ýôôåêòèâíîñòü äàííîãî ìåòîäà íå óñòóïàåò òðàäèöèîííî ïðèìåíÿåìîé îòñðî÷åííîé äâóõýòàïíîé èìïëàíòàöèè. Îãðàíè÷åíèÿìè ìåòîäà ÿâëÿþòñÿ ìàññèâíûå êîñòíûå äåôåêòû, îáîñòðåíèÿ âîñïàëèòåëüíûõ ïðîöåññîâ â ïðèëåãàþùèõ çîíàõ è îòñóòñòâèå ìèíèìàëüíîé ïåðâè÷íîé ñòàáèëüíîñòè èìïëàíòàòà íà óðîâíå 25 Í/ñì. Ïðè èñïîëüçîâàíèè ÍÈ íåîáõîäèìîñòü ïðèìåíåíèÿ êîñòíûõ ìàòåðèàëîâ è ÍÒÐ âîçíèêàåò â äâóõ òðåòÿõ ñëó÷àåâ, ÷òî òðåáóåò ñîîòâåòñòâóþùåé ïîäãîòîâêè õèðóðãà è ñïåöèàëèçèðîâàííîãî ìàòåðèàëà. Àíàëèç ïàðîäîíòîëîãè÷åñêîé ñèòóàöèè, äîñòàòî÷íàÿ çîíà ÊÏÄ èëè å¸ óâåëè÷åíèå ïåðåñàäêîé ÑÑÒ ïîçâîëÿþò íàäåæíî ïðîãíîçèðîâàòü ïîâåäåíèå ìÿãêèõ òêàíåé.

Ïîñòóïèëà 17 ÿíâàðÿ 2006 ã.

ПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006


Ðèñ. 5.

Óñòàíîâêà èìïëàíòàòà ñ ââåäåíèåì ÀÄËÊ

Ðèñ. 8.

Çàôèêñèðîâàíà ïîñòîÿííàÿ öåëüíîêåðàìè÷åñêàÿ êîðîíêà

ПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006

Ðèñ. 3.

Ðèñ. 4.

Ðåíòãåíîãðàììà ïåðåä íà÷àëîì ëå÷åíèÿ

Óäàëåíèå çóáà ïåðèîòîìîì

Ðèñ.6.

Óñòàíîâêà ñëåïî÷íîãî òðàíñôåðà è ñíÿòèå ñëåïêà ñðàçó ïîñëå óñòàíîâêè

Ðèñ. 9.

Óëûáêà äî ëå÷åíèÿ

Ðèñ. 7.

Êîðîíêà åñòåñòâåííîãî çóáà íà èíäèâèäóàëüíîì àáàòìåíòå

Ðèñ. 10.

Óëûáêà ïîñëå çàâåðøåíèÿ ëå÷åíèÿ

65

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Ðèñ. 2.

Âèä ïåðåä íà÷àëîì ëå÷åíèÿ


Хирургические методы реабилитации пациентов с выраженной костной атрофией верхней и нижней челюстей À.À. ÊÓËÀÊÎÂ, ä.ì.í., ïðîô., Ì.À. ÀÌÕÀÄÎÂÀ, ê.ì.í., Â.Ì. ÊÎÐÎËÅÂ, Àë.À. ÊÓËÀÊÎÂ, êëèíè÷åñêèé îðäèíàòîð Îòäåëåíèå êëèíè÷åñêîé è ýêñïåðèìåíòàëüíîé èìïëàíòîëîãèè ÔÃÓ «ÖÍÈÈÑ Ðîñçäðàâà», ã. Ìîñêâà

Surgical methods of the patients rehabilitation with the expressed jaws bone atrophy

А.А. КУЛАКОВ

М.А. АМХАДОВА

В.М. КОРОЛЕВ

Ал.А. КУЛАКОВ

Ðåçþìå Ñîâðåìåííûé ïîäõîä ê èñïîëüçîâàíèþ èìïëàíòàöèè â ñëîæíûõ àíàòîìè÷åñêèõ óñëîâèÿõ âêëþ÷àåò â ñåáÿ ïðîâåäåíèå ìåðîïðèÿòèé, íàïðàâëåííûõ íà âîññòàíîâëåíèå îïòèìàëüíûõ óñëîâèé äëÿ èõ óñòàíîâêè. Íàèáîëåå ýôôåêòèâíûì ìàòåðèàëîì äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ êîñòíîé òêàíè ÿâëÿåòñÿ àóòîêîñòü. Äëÿ ïðîâåäåíèÿ êîñòíîé àóòîïëàñòèêè íåîáõîäèìî ñäåëàòü ïðàâèëüíûé âûáîð êîñòè, îïðåäåëèòü ïîêàçàíèÿ äëÿ åå èñïîëüçîâàíèÿ, ìåñòî è ìåòîä ïîëó÷åíèÿ.  ñòàòüå îïèñàíû ìåòîäèêè çàáîðà è ïðèìåíåíèå àóòîêîñòè. Êëþ÷åâûå ñëîâà: êîñòíàÿ àóòîïëàñòèêà, ñòîìàòîëîãè÷åñêàÿ èìïëàíòàöèÿ. Abstract The modern approach to use of an implantation in complicated anatomic conditions includes carrying out of measures of the optimal conditions, directed on reduction, for implantation. The most effective material from all used for reduction of an bone tissue is bone autograft. For carrying out of an bone graftingit is necessary to make a correct choice of a bone, to determine the observations for its use, place and method of deriving. In article the techniques of a fence and application bone autograft is described. Key words: bone autografting, dental implantation.

Â

ïîñëåäíèå ãîäû âñå áîëüøåå âíèìàíèå óäåëÿåòñÿ ïðîáëåìàì èñïîëüçîâàíèÿ èìïëàíòàòîâ â ñëîæíûõ àíàòîìè÷åñêèõ óñëîâèÿõ, îáóñëîâëåííûõ äåôèöèòîì êîñòíîé òêàíè ÷åëþñòåé, íåîáõîäèìîé äëÿ óñòàíîâêè èìïëàíòàòîâ. ПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006

Øèðå ñòàëè èñïîëüçîâàòüñÿ ýêñïåðèìåíòàëüíîêëèíè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ, ðàçðàáîòàíû è øèðîêî ïðèìåíÿþòñÿ ìåòîäèêè óâåëè÷åíèÿ îáúåìà êîñòíîé òêàíè ñ öåëüþ ñîçäàíèÿ îïòèìàëüíûõ óñëîâèé äëÿ óñòàíîâêè èìïëàíòàòîâ [1, 2, 3, 4, 5, 6]. Ðåçóëüòàòîì èññëå67

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

A.A. KULAKOV, M.A. AMKHADOVA, V.M. KOROLEV, Al.A. KULAKOV


ИМПЛАНТОЛОГИЯ

äîâàíèé çàðóáåæíûõ è îòå÷åñòâåííûõ àâòîðîâ ñòàëî ïîÿâëåíèå ðàçëè÷íûõ ìàòåðèàëîâ, ïðèìåíÿåìûõ äëÿ êîñòíîé ïëàñòèêè â èìïëàíòîëîãèè [6, 7, 8, 10]. Ïî ïðîèñõîæäåíèþ âñå ìàòåðèàëû äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ êîñòíîé òêàíè ìîæíî ïîäðàçäåëèòü íà ñëåäóþùèå ãðóïïû: 1. àóòîãåííûå; 2. àëëîãåííûå; 3. êñåíîãåííûå; 4. àëëîïëàñòè÷åñêèå.  îòäåëåíèè êëèíè÷åñêîé è ýêñïåðèìåíòàëüíîé èìïëàíòîëîãèè ÖÍÈÈÑ âåäåòñÿ ïîñòîÿííûé ìîíèòîðèíã îñòåîïëàñòè÷åñêèõ ìàòåðèàëîâ, èìåþùèõñÿ íà ðûíêå, ñ öåëüþ âûÿâëåíèÿ ñõåìû ñîçäàíèÿ îïòèìàëüíûõ óñëîâèé äëÿ ïîñëåäóþùåé óñòàíîâêè èìïëàíòàòîâ. Íàèáîëåå ýôôåêòèâíûì ìàòåðèàëîì èç âñåõ èñïîëüçóåìûõ íàìè äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ êîñòíîé òêàíè ÿâëÿåòñÿ àóòîêîñòü. Äëÿ ïðîâåäåíèÿ àóòîêîñòíîé ïëàñòèêè íåîáõîäèìî îïðåäåëèòü ïðàâèëüíûé âûáîð äîíîðñêîãî ó÷àñòêà, ðàçìåðà òðàíñïëàíòàòà, ñïîñîá åãî çàáîðà è ôèêñàöèè â çàâèñèìîñòè îò ëîêàëèçàöèè è îáúåìà äåôåêòà êîñòè â çîíå ïëàíèðóåìîé èìïëàíòàöèè. Íàìè ïðîâåäåíû êîñòíî-ïëàñòè÷åñêèå îïåðàöèè íà âåðõíåé è íèæíåé ÷åëþñòè ó 139 ïàöèåíòîâ ñî çíà÷èòåëüíîé àòðîôèåé ñ ïðèìåíåíèåì ñëåäóþùèõ ìåòîäèê: 1) êîñòíàÿ ïëàñòèêà àóòîòðàíñïëàíòàòîì èç ïîäáîðîäî÷íîé è ðåòðîìîëÿðíîé îáëàñòè íèæíåé ÷åëþñòè; 2) êîñòíàÿ ïëàñòèêà àóòîòðàíñïëàíòàòîì èç ïîä âçäîøíîé êîñòè; 3) ñèíóñëèôòèíã ñ àíòðîïëàñòèêîé ñ èñïîëüçîâàíèåì àóòîêîñòè. Àóòîòðàíñïëàíòàòû èç ïîäáîðîäî÷íîãî îòäåëà èëè ðåòðîìîëÿðíîé îáëàñòè èñïîëüçîâàëè äëÿ çàìåùåíèÿ äåôåêòà êîñòíîé òêàíè â ïðåäåëàõ 1-2 çóáîâ. Îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà ñ èñïîëüçîâàíèåì àóòîòðàíñïëàíòàòîâ, âçÿòûõ èç îáëàñòè ïîäáîðîäêà èëè âåòâè íèæíåé ÷åëþñòè, ïðîâîäèëèñü íàìè â àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ. Ïðåèìóùåñòâàìè ýòîãî ìåòîäà ÿâëÿþòñÿ âîçìîæíîñòü ïðîâåäåíèÿ îïåðàöèé àìáóëàòîðíî è ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé. Âíóòðèðîòîâîé äîñòóï, íåïîñðåäñòâåííàÿ áëèçîñòü äîíîðñêîãî ó÷àñòêà ïîçâîëÿþò. Ïîñëåîïåðàöèîííîå òå÷åíèå áåçáîëåçíåííîå, íåîáõîäèìîñòè â ãîñïèòàëèçàöèè íåò. Ìåòîäèêà ïðèìåíåíà íàìè ó 49 ïàöèåíòîâ. Ïîëó÷åíû õîðîøèå ïîñëåîïåðàöèîííûå ðåçóëüòàòû. ×åðåç 6 ìåñÿöåâ ïîñëå êîñòíîé ïëàñòèêè óñòàíàâëèâàëèñü èìïëàíòàòû. Àíàëèç êëèíè÷åñêèõ äàííûõ ïîêàçàë, ÷òî âñå êîñòíûå áëîêè ïðèæèëèñü ñ ìèíèìàëüíîé ñòåïåíüþ ðåçîðáöèè, êîòîðàÿ íèêàê íå âëèÿëà íà âîçìîæíîñòü ïðîâåäåíèÿ îïåðàöèè èìïëàíòàöèè. Äëÿ çàìåùåíèÿ äåôåêòîâ áîëüøåé ïðîòÿæåííîñòè, îáóñëîâëåííûõ 68

îòñóòñòâèåì 3-4 çóáîâ è áîëåå, ïðèìåíÿþòñÿ àóòîòðàíñïëàíòàòû èç ãðåáåøêà ïîäâçäîøíîé êîñòè. Òàêèå îïåðàöèè íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü â óñëîâèÿõ ÷åëþñòíî-ëèöåâîãî ñòàöèîíàðà ïîä íàðêîçîì. Ãîñïèòàëèçàöèÿ îò 3 äî 7 äíåé. Ïîäâçäîøíàÿ êîñòü ñîäåðæèò êàê êîðòèêàëüíóþ, òàê è ñïîíãèîçíóþ êîñòü. Àóòîêîñòíàÿ ïëàñòèêà ñ èñïîëüçîâàíèåì ãðåáåøêà ïîäâçäîøíîé êîñòè ïîçâîëÿåò óñòðàíèòü äåôåêòû áîëüøîé ïðîòÿæåííîñòè. Ïðè ýòîì êîñòü áåðóò â òîì êîëè÷åñòâå, â êàêîì èìååòñÿ íåîáõîäèìîñòü. Êðîìå òîãî, òðàíñïëàíòàò èç ïîäâçäîøíîé êîñòè ëåãêî ïîääàåòñÿ ìîäåëèðîâàíèþ. Êëèíè÷åñêèé ïðèìåð Ïàöèåíòêà À., 20 ëåò, ïîñòóïèëà â îòäåëåíèå êëèíè÷åñêîé è ýêñïåðèìåíòàëüíîé èìïëàíòîëîãèè ñ ïîñòòðàâìàòè÷åñêèì äåôåêòîì è çíà÷èòåëüíîé àòðîôèåé êîñòíîé òêàíè âî ôðîíòàëüíîì îòäåëå âåðõíåé ÷åëþñòè, îáóñëîâëåííîé îòñóòñòâèåì ãðóïïû ôðîíòàëüíûõ çóáîâ îò 13 äî 23. Ïîñëå òùàòåëüíîãî êëèíèêî-ëàáîðàòîðíîãî è ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòêå ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ àóòîòðàíñïëàíòàöèè ãðåáåøêîì ïîäâçäîøíîé êîñòè â óñëîâèÿõ ñòàöèîíàðà ïîä îáùèì íàðêîçîì (ðèñ. 2-8). Íà ðèñóíêå 2-4 íàìè ïðåäñòàâëåíû ýòàïû ïðîâåäåíèÿ çàáîðà àóòîêîñòíîãî òðàíñïëàíòàòà èç ãðåáíÿ ïîäâçäîøíîé êîñòè. Ïðîèçâåäåí ðàçðåç êîæè â îáëàñòè ïðîýêöèè ãðåáíÿ ïîäâçäîøíîé êîñòè, òóïî è îñòðî ïðîéäåíî ê ãðåáíþ, êîñòü ñêåëåòèðîâàíà. Ïðè ïîìîùè ïüåçîõèðóðãè÷åñêîãî ñêàëüïåëÿ ïðîèçâåäåí çàáîð òðàíñïëàíòàòà (ðèñ 5-6). Òðàíñïëàíòàòà ñìîäåëèðîâàí ïî ôîðìå äåôåêòà àëüâåîëÿðíîãî ãðåáíÿ âåðõíåé ÷åëþñòè, ôèêñèðîâàí ïðè ïîìîùè ìèíèâèíòîâ(ðèñ 7-8), óëîæåíà êîñòíàÿ ñòðóæêà. Ìèíèìàëüíàÿ ðåçîðáöèÿ êîñòíûõ áëîêîâ ïîçâîëèëà äîáèòüñÿ äîñòàòî÷íîãî îáúåìà êîñòíîé òêàíè àëüâåîëÿðíîãî îòðîñòêà äëÿ ïðîâåäåíèÿ äåíòàëüíîé èìïëàíòàöèè. 75 ïàöèåíòàì ñî çíà÷èòåëüíîé àòðîôèåé êîñòíîé òêàíè â îáëàñòè áîêîâûõ îòäåëîâ âåðõíåé ÷åëþñòè áûëà ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ ñèíóñëèôòèíãà ñ èñïîëüçîâàíèåì àóòîêîñòè.

Ðèñ. 1.

Êîìïüþòåðíàÿ ð òîìîãðàôèÿ ð ô äî îïåðàöèè ð ПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006


Ðèñ. 10.

Îðòîïàíòîìîãðàììà ïàöèåíòà äî îïåðàöèè

Ðèñ. 2-4.

Ýòàïû ïîëó÷åíèÿ àóòîòðàíñïëàíòàòà èç ãðåáíÿ ïîäâçäîøíîé êîñòè

Ðèñ. 5.

Ìîäåëèðîâàíèå òðàíñïëàíòàòà

Ðèñ. 6.

Ïîëó÷åíèå êîñòíîé ñòðóæêè

ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ Îïèðàÿñü íà ðåçóëüòàòû ìíîãî÷èñëåííûõ ýêñïåðèìåíòàëüíûõ è êëèíè÷åñêèõ íàáëþäåíèé, â ïîñëåäíèå ãîäû ó õèðóðãîâ, çàíèìàþùèõñÿ êîñòíîé ïëàñòèêîé, íàìåòèëàñü òåíäåíöèÿ âåðíóòüñÿ ê ïðèìåíåíèþ àóòîòðàíñïëàíòàòîâ. Î÷åâèäíî, ýòî ìîæíî îáúÿñíèòü ïîÿâëåíèåì íîâûõ äàííûõ î íàëè÷èè â êîñòíîé ñóáñòàíöèè ôàêòîðîâ ðîñòà. Ïîëó÷åííûå íàìè ðåçóëüòàòû ïîçâîëÿþò óòâåðæäàòü, ÷òî èç âñåõ ñóùåñòâóþùèõ íà ñåãîäíÿøíèé äåíü ìàòåðèàëîâ, ïðèìåíÿåìûõ äëÿ ðåêîíñòðóêöèè àëüâåîëÿðíîãî îòðîñòêà ïðè åãî çíà÷èòåëüíîé àòðîôèè, àóòîêîñòü ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç ñàìûõ íàäåæíûõ. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ

Ðèñ. 7-8.

Ïîëîæåíèå êîñòíûõ òðàíñïëàíòàòîâ â çîíå äåôåêòà ПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006

1. Èâàíîâ Ñ.Þ., Ëîìàêèí Ì.Â., Ïàíèí A.M. è äð. Ñèíóñëèôòèíã è âàðèàíòû ñóáàíòðàëüíîé èìïëàíòàöèè // Ðîññèéñêèé ñòîìàòîëîãè÷åñêèé æóðíàë. – 2000. – ¹ 4. – Ñ. 16–21. 2. Ïàðàñêåâè÷ Â.Ë. Èñïîëüçîâàíèå ìîíîêîðòèêàëüíûõ àóòîòðàíñïëàíòàòîâ äëÿ íàðàùèâàíèÿ âûñîòû êîñòíîé òêàíè â îáëàñòè äíà âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè // Èíñòèòóò ñòîìàòîëîãèè. – 2001. – ¹ 3. –Ñ. 35-40. 3. Ôåäîðîâñêàÿ Ë.Í. Ýêñïåðèìåíòàëüíî-êëèíè÷åñêîå îáîñíîâàíèå ïðèìåíåíèÿ õèðóðãè÷åñêèõ ìåòîäîâ óâåëè÷åíèÿ îáúåìà êîñòíîé òêàíè àëü-

69

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Çàáîð àóòîêîñòè îñóùåñòâëÿëñÿ èç ïîäáîðîäî÷íîé èëè ðåòðîìîëÿðíîé îáëàñòè íèæíåé ÷åëþñòè. Ïðè íàëè÷èè äåôèöèòà êîñòíîé òêàíè â îáëàñòè äíà âåðõíå÷åëþñòíîãî ñèíóñà ïðåèìóùåñòâî îòäàâàëîñü àóòîòðàíñïëàíòàòó èç ïîäáîðîäî÷íîé îáëàñòè, Äîïîëíèòåëüíî èñïîëüçîâàëè áîãàòóþ òðîìáîöèòàìè ïëàçìó, à òàêæå ìåìáðàíó, ïîëó÷åííóþ èç áåäíîé òðîìáîöèòàìè ïëàçìû (ðèñ. 14-16).


Ðèñ. 11-13.

Çàáîð òðàíñïëàíòàòà è åãî óñòàíîâêà

ИМПЛАНТОЛОГИЯ

Ðèñ. 14-16.

âåîëÿðíîãî îòðîñòêà ïðè åãî àòðîôèè íà ýòàïàõ çóáíîé èìïëàíòàöèè: Äèñ. ...ê.ì.í. – Ì. – 2002. –196 ñ. 4. Òåìåðêàíîâ Ô.Ò., Àíàñòàñîâ À.Í. Ñîâðåìåííûå ìåòîäû âîññòàíîâëåíèÿ îáúåìà êîñòíîé òêàíè àëüâåîëÿðíîãî îòðîñòêà âåðõíåé ÷åëþñòè ïðè ïîäãîòîâêå ê äåíòàëüíîé èìïëàíòàöèè // Òðóäû V ñúåçäà Ñòîìàòîëîãè÷åñêîé Àññîöèàöèè Ðîññèè. – Ì. – 1999. – Ñ. 292-294. 5. GrossT.P., CoxQ.G. etal. History and current application of bone transplantation // Ortopedics, – 1993. – Vol. 16. – P. 895-900. 6. Huerzeler, A.Kirsch et al. Ïðèìåíåíèå çóáíûõ èìïëàíòàòîâ ïðè âûðàæåííîé àòðîôèè àëüâåîëÿðíîé êîñòè, óñòàíîâëåííûõ â îáëàñòè ðåêîíñòðóèðîâàííîãî äíà âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè. Êëèí, íàáëþäåíèå // Êâèíòýññåíöèÿ. – Ìîñêâà. – 1998. – ¹ 1. – Ñ. 54-61.

7. Òþëàí Æ.-Ô., Ïàòàðàÿ Ã. Àóòîêîñòíàÿ ïëàñòèêà // Êëèíè÷åñêàÿ èìïëàíòîëîãèÿ. – 2001. – ¹ 3. – Ñ. 46-49. 8. Lins J.E., Whitaker L.A. Membraneous versus endochondral bone: implications for craniofacial reconstruction // Plast. Reconstr. Surg. – 1983. – 72. – P. 778. 9. Tulasne J.F., Cameo-Nunez J.M. Greffe osseouse cranienne intasinusienne // Journal de Parodontologie et d’implantologie orale. – 1999. –Vol. 18. – ¹ 2. – P. 183-197. 10. Smith J.D., Abramson M. Membraneous versus endochondral bone autografts // Arch. Otolaryngol. – 1974. – 99. – 2003.

ÎÎÎ «Ïîëè Ìåäèà Ïðåññ»

Ïîñòóïèëà 18 íîÿáðÿ 2005 ã.

КНИЖНАЯ ПОЛКА

ïðåäñòàâëÿåò áðîøþðó â ïîìîùü âðà÷ó ïðè ðàáîòå ñ ïàöèåíòîì

«Болезни пародонта» (пособие для пациентов)

Авторы: Е.В. Жданов, О.В. Савич 70

48 ñòðàíèö, áîëåå 50 ôîòîãðàôèé. Ñòîèìîñòü áðîøþðû 60 ðóáëåé

Áðîøþðà ñîäåðæèò ñòðàíèöó ïàöèåíòà, ãäå ðàçìåùàþòñÿ ãðàôèê ïîñåùåíèé, ðåêîìåíäàöèè è íàçíà÷åíèÿ âðà÷à. Âðà÷ íàãëÿäíî ìîæåò îáúÿñíèòü ïðè÷èíû âîçíèêíîâåíèÿ, ïðîôèëàêòèêó è ýòàïû ëå÷åíèÿ çàáîëåâàíèé ïàðîäîíòà.

Çàêàç: (495) 319-1389 (495) 969-0725

Èçäàíèå ìàêñèìàëüíî ïîâûñèò çíàíèÿ ó âàøåãî ïàöèåíòà î çàáîëåâàíèÿõ ïàðîäîíòà. ÎÒËÈ×ÍÛÉ ÏÎÄÀÐÎÊ ÄËß ÏÀÖÈÅÍÒÀ!!! ПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006


КЛИНИКА Клинический опыт применения диодного лазерного аппарата «Лами-С» Í. ÀÁÁÀÑ, ÷åëþñòíî-ëèöåâîé õèðóðã Íà÷àëüíèê îòäåëà èííîâàöèîííûõ òåõíîëîãèé ÓÌÖ «Äåíòà-Ðóñ», ã. Ìîñêâà

Â

ñå áîëåå àêòóàëüíûì ñòàíîâèòñÿ ïðèìåíåíèå ëàçåðîâ â ñòîìàòîëîãè÷åñêîé ïðàêòèêå.  äàííîé ñòàòüå ìû áîëåå ïîäðîáíî îñâåòèì ïðèìåíåíèå ïîëóïðîâîäíèêîâîãî ëàçåðíîãî àïïàðàòà «Ëàìè Ñ». Äàííûé àïïàðàò ðàçðàáîòàí è ïðîèçâîäèòñÿ â Ðîññèè, ñîñòàâëÿÿ êîíêóðåíöèþ èìïîðòíûì àíàëîãàì. Ðàáî÷àÿ ìîùíîñòü äî 6 Âò, äëèíà âîëíû 980 è 1030 íì. Äèàìåòð ñâåòîâîäîâ îò 200 äî 1000 ìêì, ïèòàíèå îò ñåòè ïåðåìåííîãî òîêà. Àïïàðàò êîìïàêòåí, ÷òî ïîçâîëÿåò ñâîáîäíî ïåðåìåùàòü åãî â ïðåäåëàõ êëèíèêè. Çà âðåìÿ ðàáîòû ñ ëàçåðíûì àïïàðàòîì áûëî ïðîâåäåíî ñâûøå 500 ëàçåðíûõ âìåøàòåëüñòâ, 40 îòáåëèâàíèé. Âîçðàñò ïàöèåíòîâ îò 14 äî 78 ëåò. Ðàáî÷àÿ ìîùíîñòü 1-4 Âò. Áîëåå 70% ìàíèïóëÿöèé ïðîâîäèëèñü áåç èñïîëüçîâàíèÿ èíôèëüòðàöèîííîé àíåñòåçèè.  õèðóðãè÷åñêîé ïðàêòèêå âûïîëíÿëèñü: ãèíãèâýêòîìèÿ, èññå÷åíèå êîðîòêèõ óçäå÷åê âåðõíåé ãóáû è ÿçûêà, ïëàñòèêà ïðåääâåðèÿ ïîëîñòè ðòà, âñêðûòèå àáñöåññîâ, èññå÷åíèå êàïþøîíîâ, îáíàæåíèå çàãëóøåê èìïëàíòàòîâ, óäàëåíèå äîáðîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèé.  ïàðîäîíòîëîãèè âûïîëíÿëèñü: ñàíàöèÿ ïàòîëîãè÷åñêèõ êàðìàíîâ, ñíÿòèå âîñïàëèòåëüíûõ ÿâëåíèé òêàíåé ïàðîäîíòà, äåýïèòåëèçàöèÿ òêàíåé ïðè ïðîâåäåíèè ëîñêóòíûõ îïåðàöèé.  òåðàïåâòè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè: ñòåðèëèçàöèÿ êàíàëîâ, ëå÷åíèå ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòè òêàíåé çóáà. Íà äàííûé ìîìåíò ìû ìîæåì óòâåðæäàòü, ÷òî âûïîëíåíèå ìàíèïóëÿöèé ñ ïîìîùüþ äèîäíîãî ëàçåðíîãî àïïàðàòà äàåò íîâûå âîçìîæíîñòè â ïðåäîñòàâëåíèè êà÷åñòâåííîãî è êîìôîðòíîãî ëå÷åíèÿ. Ïðè ïðåäîñòàâëåíèè ïàöèåíòó âûáîðà ìåæäó òðàäèöèîííûì ñïîñîáîì è ëàçåðíûì ïðè ïîâòîðíîì ïðèåìå îòäàâàëîñü ïðåäïî÷òåíèå íîâîìó, òàê êàê îíî ïðîõîäèëî áåçáîëåçíåííî, è ïîñòîïåðàöèîííûé ïåðèîä ïðîòåêàë ñ ìèíèìàëüíûì äèñêîìôîðòîì.  õèðóðãè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè è ïàðîäîíòîëîãèè ïðåèìóùåñòâà ëàçåðà îïðåäåëÿþòñÿ ñëåäóþùèìè ôàêòîðàìè: òî÷íîñòü è ïðîñòîòà äîñòóïà ê îïåðàöèîííîìó ïîëþ. Âî âðåìÿ îïåðàöèè îòñóòñòâóåò êðîâîòå÷åíèå, ÷òî ïîçâîëÿåò îïåðàöèîííîìó ïîëþ îñòàâàòüñÿ ñóõèì è ïðèâîäèò ê íàèëó÷øåìó îáçîðó. À ýòî ýêîíîìèò âðåìÿ ïðîâåäåíèÿ îïåðàöèé, äîïîëíèòåëüíî âî âðåìÿ îïåðàöèè ñîñóäû êîàãóëèðóþòñÿ, ÷òî ïðèâîäèò ê ìèíèìèçàöèè ïîñëåîïåðàöèîííîãî îòåêà. Òàêæå âñëåäñòâèå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîãî è áàêòåðèîñòàòè÷åñêîãî êîìïîíåíòîâ ëàçåðíîãî èçëó÷åíèÿ óìåíüøàåòñÿ ðèñê âîçíèêíîâåíèÿ îñëîæíåíèé. Çàæèâëåíèå ðàí ïðîèñõîäèëî áûñòðåå, ÷åì ïðè èñïîëüçîâàíèè òðàäèöèîííûõ ìåòîäèê. Ïðè ëàçåðíîì, êîíñåðâàòèâíîì ëå÷åíèè ãèíãèâèòà è ïàðîäîíòèòà ñ ãëóáèíîé êàðìàíîâ íå áîëåå 5 ìì îòìåПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006

÷àëñÿ ïðåâîñõîäíûé ðåçóëüòàò, âûðàæàþùèéñÿ â îòñóòñòâèè êðîâîòî÷èâîñòè, âîñïàëèòåëüíûõ ÿâëåíèé è â ðÿäå ñëó÷àåâ ðåãåíåðàöèåé êîñòíîé òêàíè, ÷òî ïîäòâåðæäàëîñü ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèÿõ. Îòáåëèâàíèå çóáîâ, ïðîèçâîäèìîå ñ ïîìîùüþ ëàçåðíîãî àïïàðàòà, îáëàäàåò ðÿäîì ïðåèìóùåñòâ: äîñòàòî÷íî îäíîãî ÷àñîâîãî ïðèåìà äëÿ ïðîèçâåäåíèÿ îòáåëèâàíèÿ íà 3-4 òîíà, ýôôåêò îïðåäåëÿåòñÿ â òå÷åíèå ñåàíñà, ìèíèìàëüíûå ïðîÿâëåíèÿ ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòè ïîñëå ïðîöåäóðû. Èñïîëüçîâàíèå ëàçåðà ïîçâîëèëî ïðîâåñòè ýêîíîìèþ íà ðàñõîäíûõ ìàòåðèàëàõ. Ïðè ðàáîòå ñ ëàçåðíûì àïïàðàòîì íåîáõîäèìî ïðèäåðæèâàòüñÿ ðÿäà ðåêîìåíäàöèé: ðàáîòó ñëåäóåò íà÷èíàòü ñ ìàëîé ìîùíîñòè è, ïîñòåïåííî åå óâåëè÷èâàÿ, íå çàäåðæèâàòüñÿ íà ó÷àñòêàõ ñ îòêðûòîé êîñòüþ, ðàáîòàòü ñ îòñîñîì. Îáîáùàÿ íàêîïëåííûé îïûò, ìû ðåêîìåíäóåì ïðèìåíåíèå äàííîãî ëàçåðíîãî àïïàðàòà âî âñåõ îáëàñòÿõ ñòîìàòîëîãè÷åñêîé ïðàêòèêè.

Ðèñ. 1.

Ñëèçèñòàÿ â îáë. êîðíåé 13-23 çóáîâ äî ëå÷åíèÿ 71


КЛИНИКА

Ðèñ. 2.

Ñðàçó ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ëàçåðíîé ãèíãèâýêòîìèèè

Ðèñ. 4.

Ïàöèåíòêà äî îòáåëèâàíèÿ

Ðèñ. 6.

Âî âðåìÿ èññå÷åíèÿ êîðîòêîé óçäå÷êè âåðõíåé ãóáû

Ðèñ. 8.

Ãèïåðòðîôèðîâàííàÿ ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà â îáë. 47 çóáà 72

Ðèñ. 3.

×åðåç 11 äíåé ïîñëå ïðîâåäåííîé ìàíèïóëÿöèè

Ðèñ. 5.

Ïàöèåíòêà ïîñëå îòáåëèâàíèÿ

Ðèñ. 7.

Óçäå÷êà âåðõíåé ãóáû èññå÷åíà

Ðèñ. 9.

Ñîñòîÿíèå ïîñëå ïðîâåäåííîé ìàíèïóëÿöèè ПАРОДОНТОЛОГИЯ №1 (38) 2006


paro_38  

СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Çàì. ãëàâíîãî ðåäàêòîðà: А.В. Акулович — асс. каф. тер. стоматологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Îòâåòñòâåíí...

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you