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Texto de revisão Por: Ddo. Juan Felipe Neves Alvarez Dr. Luiz André V. Fernandes

Demência - Abordagem diagnóstica Epidemiologia Demência é uma das doenças associadas com idade avançada, que gera mais custos e incapacidades.A prevalência dobra a cada cinco anos, a partir dos 65 anos. O impacto emocional dessa doença é enorme em pacientes e familiares, assim como o custo para a sociedade. O tratamento para doença de Alzheimer e outras demências pode apresentar boa resposta, por isso o diagnóstico, correto e precoce, é fundamental. Da mesma maneira que outras condições muito freqüentes como hipertensão arterial, diabetes, depressão e cefaléia, por exemplo, demência também não pode ser entendida como tema de interesse exclusivo de especialistas. A doença de Alzheimer é a forma de demência mais comum no Ocidente. Aproximadamente 10% das pessoas com mais de 70 anos apresentam perda significativa de memória e, em mais da metade dos casos, a causa é a doença de Alzheimer.

Definição

Avaliação clínica de pacientes com queixas de memória História de distúrbios cognitivos Em pacientes com queixas de memória, deve ser realizada uma história

Fig. 1. Doença de Alzheimer. Ressonância magnética de crânio. Sulcos proeminentes, pequena dilatação dos ventrículos laterais e redução do volume do hipocampo (setas).

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Demência é uma síndrome clínica caracterizada por diminuição adquirida de domínios comportamentais e neuropsicológicos, incluindo memória, linguagem e fala, habilidade vísuo-espacial, cognição (capacidade para manipular uma informação aprendida previamente) e humor/personalidade. Essas definições formam uma linha arbitrária entre demência e não demência. A maioria dos pacientes freqüentemente passa por estágios de declínio intelectual que podem ou não progredir para demência. Tais estágios incluem déficits cognitivos que ocorrem normalmente com a idade, diminuição cognitiva leve ou MCI (fase transicional do normal para demência) e demência precoce. Geralmente é difícil reconhecer quando um paciente com queixas de memória tem um processo que irá progredir para declínio funcional e intelectual. Como não há um teste diagnóstico para identificar demência, o médico deve obter uma cuidadosa história com o paciente, colher informações de confiança e realizar o exame do estado mental. Tratamentos efetivos são desenvolvidos para as causas comuns de demência, sendo importante diagnosticar pacientes em fases precoces da doença. Por isso é essencial que os médicos investiguem mudanças cognitivas e funcionais em pacientes idosos e realizem o exame do estado mental se tais mudanças existem.

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detalhada e completa, com o paciente e com familiares e amigos próximos. O contato com familiares é importante, pois mesmo em estágios precoces de demência, pacientes podem ser incapazes de responder aspectos importantes da sua história médica e podem ainda negar ou não reconhecer o déficit de memória, não caracterizar o início dos sintomas. Além disso, é necessário saber a história prévia de hospitalizações, AVC, TCE, novas medicações, perda de membros familiares etc. Deve ser investigada a habilidade para aprender e recordar uma nova informação. Pacientes podem esquecer tarefas costumeiras ou exibir comportamentos repetitivos (ex. fazer uma mesma pergunta várias vezes).

História de distúrbios de conduta São os fatores que mais comumente levam os familiares a procurarem assistência médica. Distúrbios de conduta incluem desilusão, alucinações, mudanças no humor (depressão), mudanças na personalidade (desinibição, impulsividade, perda de interesse em atividades diárias, ansiedade excessiva, agitação).

História de prejuízos funcionais É importante investigar o impacto que o declínio intelectual e de conduta teve na vida funcional e social do paciente. É difícil de avaliar em idosos, especialmente quando problemas médicos contribuem para inatividade ou declínio na habilidade funcional. Por isso, uma revisão do passado médico desses pacientes e história psiquiátrica deve ser feita. Deve incluir questões sobre doença cardiovascular, TCE, uso de álcool, medicações em uso, suplementos na dieta e tratamento de depressão. História familiar é importante, pois muitas demências têm componente familiar. Revisão de sistemas e exame físico geral, com ênfase no exame neurológico devem ser realizados. Um sopro cardíaco ou arritmia com sinais neurológicos focais podem sugerir etiologia vascular, enquanto bradicinesia, rigidez e tremores sugerem uma das síndromes parkinsonianas.

Exame do estado mental Deve incluir avaliação do nível de consciência, orientação, atenção, fala e linguagem, memória recente e remota, cognição, habilidade vísuo-espacial e humor/personalidade.

Atenção É a capacidade de manter foco em um estímulo apropriado enquanto é distraído por estímulos irrelevantes e pode ser testada pela subtração em série de 7 a partir de 100. Em geral,a atenção é preservada até fases avançadas da maioria das demências.

Avaliação da linguagem Começa com escutar linguagem espontânea e inclui lista de palavras, confronto de nomes, repetição e compreensão. Afasia pode sugerir doença de hemisfério dominante, mas substituição de palavras podem indicar começo de Alzheimer.

Fig. 2. Doença de Alzheimer. Ressonância magnética de crânio. Atrofia cortical de predomínio em regiões posteriores.

Memória A memória recente pode ser testada pedindo ao paciente para lembrar de no mínimo 3 palavras que lhe foram ditas 3-5 minutos antes.

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Mini-Mental A melhor forma de examinar o estado mental é produzir informação de grande qualidade em múltiplos domínios cognitivos, no entanto, o tempo e a experiência para realizar o exame completo torna praticamente impraticável no atendimento primário. É preferível uma breve avaliação cognitiva como o Mini-Mental. Tem a vantagem de ser quantitativo, breve, fácil de realizar e avalia vários aspectos. Quando usado com outros componentes da história e exame, ele é

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útil para determinar se um paciente tem demência. Por causa da variável sensibilidade e especificidade em populações diferentes e o efeito da educação na performance, uma única pontuação atingida não deve ser o único método para diagnosticar demência. As pontuações são mais úteis no acompanhamento de pacientes, caso ocorram mudanças de pontuação. O Mini-Mental é o screening cognitivo mais comumente usado. É realizado desta forma: O escore varia de zero a 30 pontos, com escores maiores indicando melhor desempenho. O escore obtido neste teste é fortemente influenciado pela escolaridade.Com base em estudos epidemiológicos populacionais realizados em nosso meio, pode-se considerar 18 pontos para analfabetos, 21 para indivíduos com escolaridade de um a três anos, 24 para os com quatro a sete anos e 26 para aqueles com escolaridade igual ou superior a

Mini-Mental Pontuação máxima Orientação temporal e espacial Qual é o ano, estação, data, dia, mês? 5 Onde estamos país, estado, cidade, hospital, sala? 5 Memória imediata 3 Nomear três objetos. Dar 1 segundo para cada escolha. Perguntar ao paciente todos os 3 objetos. Ganha 1 ponto por cada resposta correta. Repetir para o paciente aprender as 3 palavras e recordar. Atenção e cálculo 5 Retirar 7 em série, de 100. Fazer 5 vezes. Ganha 1 ponto por cada resposta correta. Evocação 3 Perguntar pelos 3 objetos listados acima. Ganha 1 ponto por cada acerto. Linguagem Nomear uma caneta e relógio 2 Repetir uma frase 1 Realizar uma ordem (ex. pegar papel com a mão direita) 3 Ler e obedecer (ex. feche os olhos) 1 Escrever uma frase 1 Copiar desenho 1 oito anos.

Avaliação diagnóstica de demência Estudos de neuroimagem não são específicos para Alzheimer, podendo ser normal no início da doença, mas ajudam a excluir outros distúrbios como neoplasia, múltiplos infartos, doença difusa da substância branca, hematoma subdural ou hidrocefalia com pressão normal. Com a progressão do Alzheimer, surge atrofia cortical difusa e atrofia do hipocampo. Estudos mostraram que a sensibilidade em mostrar causas reversíveis de demência, como as acima citadas, foi de 12 a 100%. Exame de imagem cerebral é essencial para diagnóstico de demência cerebrovascular, infartos lacunares clinicamente silenciosos, isquemia da substância branca e infartos corticais que afetam a cognição. A TC tem como vantagem o seu menor custo e a maior rapidez na sua realização. A ressonância magnética avalia mais detalhadamente a substância branca, permitindo o diagnóstico de demência vascular de secundária a doenças de pequenos vasos, além de possibilitar o estudo mais detalhado da formação hipocampal, que se apresenta intensamente atrofiada na doença de Alzheimer.

Testes laboratoriais Têm o objetivo de identificar ou excluir distúrbios infecciosos,

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Neuroimagem

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metabólicos, tóxicos e inflamatórios, que possam causar alteração neuropsicológica. Estes exames incluem hemograma completo, eletrólitos, glicose, vitamina B12, folato, provas de função hepática, renal, tireoidiana e teste sorológico para sífilis. O uso rotineiro desses exames afetou a conduta em 13% dos pacientes investigados como demência. Outros exames devem ser baseados na suspeita clínica. Eles incluem testes séricos e urinários para toxinas, drogas e metais pesados quando a exposição é suspeita. O VHS deve ser feito quando se suspeita de infecção ou inflamação e o anti-HIV. Uma punção lombar pode ajudar a diagnosticar câncer metastático, infecção, vasculite, encefalite, meningite, sífilis ou hidrocefalia. Muitos esforços têm sido feitos na busca de marcadores biológicos que permitam um diagnóstico mais preciso e precoce de doença de Alzheimer.A determinação das proteínas tau e amilóide no LCR, são promissoras neste sentido.

Demência

Com comprometimento estrutural do SNC

Demência é a manifestação clínica principal (doença de Alzheimer, demência frontotemporal, demência com corpos de Lewi)

Demências secundárias (doença cerebrovascular, tumores, infecção, hidrocefalia)

Demência pode ser a manifestação clínica principal (doença de Parkinson, doença de Huntington, paralisia supranuclear progressiva)

Fig. 1. Classificação das demências

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Demências primárias

Sem comprometimento estrutural do SNC

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demencia