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2010

ESTUDIO PILOTO SOBRE UNA INTERVENCIÓN EDUCATIVA EN PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS Evaluación de la eficacia de la terapia educacional grupal impartida por personal sanitario en la modificación de estilos de vida y en la mejora de la percepción de la calidad de vida de pacientes pluripatológicos menores de 70 años comparadas con intervenciones simples a pacientes de las mismas características consistentes en la facilitación de información similar en folletos informativos.

Emilio Ruso Sivianes Julia García Gozalbes


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AUTORES

Emilio Ruso Sivianes

Julia García Gozalbes

INSTITUCIÓN/ES

Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria C.S. Camas

Escuela Andaluza Salud Pública

Para correspondencia:

C.S Camas C/ Santa María de Gracia s/n 41900. Camas (Sevilla) saludencamas@gmail.com


Estudio piloto sobre una intervención educativa en pacientes pluripatológicos

AGRADECIMIENTOS A Manuela Sánchez Cañada por su ayuda inestimable en la medición de talla, peso y perímetro abdominal, toma de tensión y extracción de sangre de nuestros pacientes. A José María Velarde, de la Universidad Pompeu Fabra de Barcelona,

por la ayuda en el análisis

estadístico.

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RESUMEN Introducción: El envejecimiento de la población andaluza y el aumento de población pluripatológica conlleva un cambio en la prevalencia de determinadas patologías con la consecuente necesidad de modificación de estrategias por parte de los servicios sanitarios Objetivo: Evaluar la eficacia de la terapia educacional grupal impartida por personal sanitario en la modificación de estilos de vida y en la mejora de la percepción de la calidad de vida de pacientes pluripatológicos menores de 70 años comparadas con intervenciones simples a pacientes de las mismas características consistentes en la facilitación de información similar en folletos informativos. Diseño: Estudio cuasiexperimental Emplazamiento: Población adscrita al Centro de Salud de Camas (Sevilla) Participantes: 17 pacientes menores de 70 años incluidos en el Proceso Asistencial Integrado para pacientes pluripátologicos en 2007 Mediciones principales: Los pacientes fueron distribuidos aleatoriamente en 2 grupos: intervenido (7 pacientes), a los que se les impartiría sesiones grupales para refuerzo de hábitos de vida saludables, y control (10 pacientes), a los que se les entregaba un folleto informativo referente a éste tema. En todos los sujetos se evaluó su percepción sobre la calidad de vida mediante el NPH (Nottingham Health Proffile) cuestionario validado al inicio del estudio, y cuatro meses después de haber comenzado la intervención. Resultados: Los pacientes incluidos en el grupo intervenido mostraron una percepción de calidad de vida significativamente mejor en el ítem “dolor” del cuestionario con respecto a los pacientes incluidos en el grupo control.

Palabras claves: educación para la salud, pluripatológico, calidad de vida

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INTRODUCCIÓN La OMS define calidad de vida como “la percepción que tiene un individuo de su lugar en la existencia, en el contexto de la cultura y del sistema de valores en los que vive y en relación con sus expectativas, sus normas y sus inquietudes” (1). Se trata pues de un concepto muy amplio que está influido de modo complejo por la salud física del sujeto, su estado psicológico, su nivel de independencia, sus relaciones sociales, así como su relación con los elementos esenciales de su entorno. De todo esto, podemos intuir la importancia de la edad en la percepción de dicha calidad de vida. Cabe destacar que Andalucía, al igual que España, ha experimentado un importante descenso de la natalidad y un aumento en la esperanza de vida lo que conlleva profundos cambios demográficos y epidemiólogicos. (2) Una de las implicaciones clínicas del envejecimiento consiste en el aumento de pacientes con enfermedades crónicas. Definimos como paciente pluripatológico a aquellos pacientes que sufren enfermedades crónicas incluidas en dos o más de las categorías clínicas especificadas en el Proceso Asistencial Integrado de Atención (PAI) a Pacientes Pluripatológicos, entre las cuales, se incluyen categorías específicas de enfermedades cardíacas, nefrológicas, pulmonares, digestivas, neurológicas, metabólicas, hematológicas y osteoarticulares. Se estima que los pacientes pluripatológicos suponen el 1,4% de la población general y en torno al 5% de la población mayor de 64 años de edad. No es, sin embargo, un problema exclusivo de la edad avanzada, ya que hasta el 14% de los pacientes pluripatológicos tienen menos de 64 años de edad (3). La importancia de la inclusión en dicho grupo radica en la especial fragilidad clínica que acarrea su condición, debido a la concurrencia de determinados procesos que no tienen cura, que generan un deterioro progresivo y conllevan a la pérdida gradual de la autonomía, así como riesgo de sufrir distintas patologías interrelacionadas, ocasionando todo ello importantes repercusiones sociales y económicas (3) Estudios previos han mostrado que la disponibilidad de información adecuada, proporcionada mediante un programa de educación sanitaria, mejora la calidad de vida de estos apacientes (4) La educación del paciente se ha definido como “una experiencia sistemática en la cual se utiliza en general una combinación de métodos, como la provisión de la información y el asesoramiento y técnicas de modificación de conductas, que influyen en la manera en que el paciente presenta su enfermedad y/o su conocimiento y conducta de salud, con el objeto de mejorar o mantener o aprender para afrontar una enfermedad, generalmente una crónica” (5) La provisión de la información es el foco central en las actividades educativas. La información facilitada por un profesional de la asistencia sanitaria es de una importancia capital ya que puede prevenir el uso innecesario de la asistencia sanitaria y mejora el autocuidado y el uso de las estrategias para hacer

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frente activas (6). Muchos tipos diferentes de educación del paciente se usan comúnmente en la práctica clínica. La educación del paciente puede incluir información oral o escrita y puede proporcionarse a un paciente individual o a grupos de pacientes. Facilitando al mismo tiempo que el paciente se posicione hacia el deseo de cambio, tratando de ayudarle a reconocer y ocuparse de sus problemas presentes y futuros y potenciando su percepción de eficacia (7).

Un estilo de interacción donde el profesional sanitario toma

decisiones unilaterales es frecuentemente inapropiado en la promoción de la salud o cambio de estilos de vida (8)

Uno de los problemas más prevalentes y de mayor impacto en salud que sufren hoy día estos tipos de pacientes (9), y que por lo tanto condiciona su percepción en calidad de vida

es el sobrepeso y la

obesidad, responsable de un importante aumento de la incidencia en comorbilidad por su implicación en eventos cardiovasvulares (10), ciertas formas de cáncer y un peor pronóstico en patologías concomitantes (11). El mayor consumo de alimentos de alta densidad energética, deficientes en nutrientes y con niveles altos de azúcar y grasas saturadas, en combinación con una escasa actividad física, han provocado el aumento de la prevalencia (12) y por lo tanto la educación y adquisición de hábitos de vida saludable (13), deben suponer una mejoría significativa en la percepción de calidad de vida de nuestros pacientes.

Dado el elevado coste sanitario que supone (alta frecuentación, consumo de fármacos, hospitalizaciones, pruebas complementarias, incapacidades laborales) y la insatisfacción que provoca la poca efectividad del tratamiento farmacológico tanto en el profesional sanitario como en el paciente, nos planteamos poner en marcha un programa de educación sanitaria que, abordando al paciente de forma integral, mejore la percepción subjetiva de calidad de vida , que mediremos a través de cuestionarios que tomen en cuenta las diferentes áreas de salud que integran dicha percepción, como es el cuestionario NHP (14-15). Por todo ello, parece que las actividades orientadas hacia el autocuidado podrían disminuir su dependencia de los servicios sanitarios y aumentar su autonomía como algunos estudios realizados en esta línea parecen indicar (16). Así pues, el objetivo de este estudio ha sido valorar el impacto de un programa de educación sanitaria sobre la calidad de vida y la frecuentación sobre un grupo de pacientes pluripatológicos.

DISEÑO DEL ESTUDIO Se realizó un estudio para comparar la efectividad de una intervención educativa en dos grupos de pacientes: intervenido y control, con distribución aleatoria y mediante la diferencias pre y post intervención.

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POBLACIÓN A ESTUDIO El estudio se ha llevado a cabo en el Centro de Calud de Camas, cuya población de influencia se sitúa en torno a 27.000 personas. Dentro de nuestro trabajo, la población estudiada incluía pacientes adultos menores de 70 años de edad incluidos en el Proceso de Pacientes Pluripatológicos antes del año 2007 adscritos a dicho centro de salud. La población base del estudio la constituyó los 37 pacientes incluidos en el proceso de pluripatológicos, adscritos al C.S. Camas menores de 70 años, que fueron citados med iante llamada telefónica. Tras solicitar el consentimiento informado, 13 de ellos declinaron participar en el estudio, con lo que la muestra inicial fue de 24 personas. Las pacientes fueron asignados aleatoriamente al grupo intervención y al grupo control.

VARIABLES Como medidas de resultados principales se consideraron el Bienestar y calidad de vida

y

frecuentación a la consulta de atención primaria. Las medidas de resultado secundarias fueron peso, índice de masa corporal, perímetro abdominal, lípidos séricos, glucosa basal y tensión arterial.

IINSTRUMENTOS DE MEDICIÓN La calidad de vida se midió a través el cuestionario Nothingan Health Profile (NPH), siendo éste un instrumento genérico para la medida del sufrimiento físico, psicológico y social asociado a problemas médicos, sociales y emocionales y del grado en que dicho sufrimiento incide en la vida de los individuos mediante la evaluación de 6 items: dolor, energía, reacciones emocionales, sueño, aislamiento social y movilidad física. El resultado final del NHP da una puntuación de 0 a 38, correspondiendo el valor más alto a la peor percepción de calidad de vida. La frecuentación se obtuvo de la historia clínica personal mediante DIRAYA (excluyéndose las consultas de enfermería). Contabilizándose el previo en noviembre y diciembre de 2008 y enero de 2009. Y la evaluación de la intervención en los 3 meses posteriores a la misma: noviembre y diciembre de 2009 y enero 2010. El peso (Kg) fue medido mediante una báscula calibrada con el paciente en ropa ligera. La talla (cm) se midió con un tallímetro de pared estándar con el paciente de pie y sin zapatos. La tensión arterial se tomó mediante esfingomanómetro manual en domicilio en sedestación tras 10 minutos de reposo físico y mental. La circunferencia de la cintura se valoró con cinta métrica y fue expresada en centímetros. Los parámetros analíticos se remitieron al Servicio de Bioquímica del Hospital Virgen del Rocío tras ayunas de 8 horas. RECOGIDA DE LA INFORMACIÓN

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Durante la segunda quincena de Septiembre de 2009 se realizaron visitas domiciliarias programadas a dichos

pacientes en el que se recogieron variables sociodemográficas (edad, estado civil, nivel de

instrucción, situación laboral), físicas (toma de tensión arterial y perímetro abdominal) y se le administró por primera vez el test NHP. Mediante la colaboración de enfermería se realizó un control analítico previo a la intervención a ambos grupos, que se repetiría un mes después de haber realizado la última intervención.

INTERVENCIÓN Al grupo intervenido se le realizaron 4 sesiones grupales educativas de hora y media de duración en intervalos de una semana entres los meses de Octubre y Noviembre de 2009, una quinta sesión domiciliaria para la recogida de datos pasado un mes desde la cuarta sesión, en diciembre, y se realizó además una sesión de recuerdo pasado un mes desde la quinta sesión, en enero, con intención de reforzar los conocimientos adquiridos en las sesiones impartidas. Se puso especial empeño en que las sesiones fueran participativas y bidireccionales, permitiendo en todo momento que los pacientes plantearan sus dudas e inquietudes acerca de su estado de salud y promoviendo la participación e interacción no sólo entre médico-paciente, sino también entre los propios miembros del grupo mediante la exposición de sus conocimientos y experiencias previas. El contenido de las sesiones grupales fue: 1) “Dieta” (qué comen y cómo lo comen. Nociones de dieta saludable); 2) “Pirámide de alimentación” y “Cesta de la compra” (recomendaciones sobre cantidad y cualidad de los alimentos de consumo; consejos prácticos a la hora de adquirir dichos alimentos en el mercado; formación en interpretación del etiquetaje); 3) “Comida fuera de casa” (consejos y recomendaciones para la elección de comida saludable en restaurantes); 4) “Ejercicio y relajación” (nociones básicas sobre ejercicios saludables adaptados a su situación de salud; sexualidad; técnicas de relajación y control del estrés adquirido). A los pacientes pertenecientes al grupo control se le facilitó en la visita domiciliaria de recogida de datos iniciales, un folleto informativo que constaba de cuatro apartados en el que se resumía los puntos claves explicados en cada una de las cuatro sesiones. Con ellos únicamente se volvió a tener contacto en una segunda visita domiciliaria de recogida de datos finales.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

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El tratamiento de la información se realizó mediante el programa estadístico SPSS, y para el análisis estadístico se calculó la media y su desviación estándar para cada variable, tanto en su valor basal como al mes del final de la intervención, así como la diferencia de ambas medias. La prueba estadística utilizada para calcular la significación estadística de estas diferencias (p < 0,05) fue la U de Mann Whitney, una prueba no paramétrica dado el tamaño de la muestra.

RESULTADOS De la muestra inicial de 37 pacientes, 24 personas aceptaron participar en el estudio (12 pacientes distribuidos en el grupo intervenido, y 12 pacientes en el grupo control), es decir una tasa de respuesta inicial del 60%. De estas 24 personas de la muestra inicial, 5 pacientes del grupo de intervenido no acudieron a 2 o más de las sesiones grupales por lo que fueron excluidas del estudio y 2 pacientes del grupo control decidieron no participar en la recogida de datos por lo que igualmente fueron excluidos. Por ello, la muestra final del estudio se redujo a 7 pacientes en el grupo intervenido y 10 pacientes en el grupo control. El grupo control constaba de 2 mujeres y 8 hombres El grupo intervenido constaba de 3 mujeres y 4 hombres. Todos los individuos que participaron en el estudio tenían menos de 70 años en enero de 2009, con edades comprendidas entre 51 y 67 en el grupo intervenido y 57 y 69 en el grupo control. El 100% de los individuos del grupo control estaban jubilados, mientras que en el grupo intervenido este grupo se reducía a un 57%. El 29% se hallaba en Incapacidad Permanente y el 14% estaba activo. Uno de los pacientes en el grupo control sufrió un accidente cerebrovascular con una hemiparesia de secuela, lo que influyó directamente en la percepción de su calidad de vida. En la tabla 1 se muestran las medias y desviaciones estándar de los parámetros analizados al inicio del estudio, comprobándose que no había diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos de pacientes. Se pueden comprobar los resultados recogidos en la percepción Calidad de vida medida por el cuestionario NHP, éstos son presentados en las figuras 1 y 2. Se observa que no hay diferencias significativas en la comparación de la diferencia de medias antes y después, aunque se produce una mejoría en la percepción referida al aislamiento social. En cambio, se pone de manifiesto una mejoría en la percepción del dolor de los pacientes pertenecientes al grupo intervenido que siendo comparada con la diferencia de media de la percepción del mismo item en el grupo control (0,7 +/- 1,16), objetiva una mejora significativa al respecto de la que se benefician los pacientes que acudieron a las sesiones grupales educativas (1,27 [0,19; 2,34] ; p=0,02). No se apreciaron diferencias significativas entre ambas intervenciones al respecto de los ítems referidos a movilidad (p=0,1), sueño (p=0,68), reacciones emocionales (p=0,42), energía (p=0,33).

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Tabla 1. Características de los parámetros evaluados al inicio del estudio en el grupo intervenido y en el grupo control.

Frecuentación (media de visitas/mes) Peso (media en Kg.) Índice de masa corporal (kg/m2) Perímetro abdominal (cm) LDL (mg/ml) Glucemia basal (mg/ml) TA Sistólica (mm Hg) TA Diastólica (mm Hg)

Intervenido (n=7) media desviación 1,29 1,38 77,43 13,00 29,84 5,06 106,36 12,34 94,67 29,80 132,00 38,07 120,00 14,14 75,00 15,00

Control (n=10) media desviación 1,00 1,25 91,65 11,15 34,43 5,52 113,95 11,41 88,00 35,28 145,40 55,34 135,50 18,33 83,00 12,29

0.72 0.028 0.08 0.35 0.55 0.8 0.08 0.291

Calidad Calidad Calidad Calidad Calidad Calidad Calidad

13,29 2,57 3,57 1,71 2,00 2,43 1,00

16,40 2,70 3,40 2,40 2,10 4,20 1,60

0.66 0.84 0.48 0.456 0.92 0.217 0.09

Parámetros

de vida (NHP de vida (NHP de vida (NHP de vida (NHP de vida (NHP de vida (NHP de vida (NHP

global) movilidad) dolor) sueño) aislamiento) depresión) energía)

6,37 1,51 1,27 1,50 1,53 1,72 1,00

p (1)

9,95 2,63 2,91 1,78 2,18 2,82 0,70

(1) significación estadística mediante la prueba U de Mann Whitney

Finalmente, en la tabla 2 se muestra la comparación de las diferencias de medias, pre y post, entre el grupo intervenido y el grupo control, observándose que no hay diferencias estadísticamente significativas en las diferencias entre ambos grupos, excepto para la percepción del dolor, donde hay una clara reducción (0,57) de la percepción del dolor después de la intervención en el grupo intervenido respecto a la diferencias en el grupo control (0,70), dando un valor de p significativo estadísticamente (p=0,01).

Figura 1. Evolución de los parámetros del NHP en el grupo control, pre y post intervención 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0

Preintervencion Postintervencion

Movilidad

Dolor

Sueño

Aislamiento social

Depresion

Energia

Figura 1. Evolución de los parámetros del NHP en el grupo de intervención, pre y post intervención

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4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0

Preintervencion Postintervencion

Movilidad

Dolor

Sueño

Aislam ie nto s ocial

Depresion

Energia

Pero también se observa, aunque sin significación estadística, una reducción en el aislamiento social en el grupo intervenido (-0,14), así como en el peso (-0,29), el IMC (-0,11), el LDL (-21,33) y la TA diastólica (-6,43).

Tabla 2. Comparación de las diferencias al inicio y al año después, para dada uno de los parámetros evaluados en el grupo intervenido y en el grupo control.

Frecuentación (visitas/mes) Peso (Kg.) Índice de masa corporal /kg/m2) Perímetro abdominal (cm) LDL (mg/ml) Glucemia basal (mg/ml) TA Sistólica (mm Hg) TA Diastólica (mm Hg)

Intervenido (n=7) media desviación 0,43 2,82 -0,29 0,76 -0,11 0,29 -0,07 0,19 -21,33 23,14 1,29 44,79 5,00 8,66 -6,43 12,82

Control (n=10) media desviación 0,90 2,73 0,35 0,94 0,11 0,33 -0,35 1,03 -8,90 39,70 3,40 40,09 -4,00 7,75 1,50 7,09

0.536 0.161 0.193 0.88 0.37 0.88 0.055 0.13

Calidad Calidad Calidad Calidad Calidad Calidad Calidad

0,14 0,00 -0,57 0,14 -0,14 0,29 0,43

1,60 0,60 0,70 0,30 -0,10 0,00 0,10

0.108 0.085 0.01 0.782 0.793 0.389 0.429

Parámetros

de vida (NHP de vida (NHP de vida (NHP de vida (NHP de vida (NHP de vida (NHP de vida (NHP

global) movilidad) dolor) sueño) aislamiento) depresión) energía)

1,07 0,58 0,79 0,69 0,38 0,76 0,79

2,01 0,70 1,16 0,82 0,32 0,67 0,57

p (1)

(1) significación estadística mediante la prueba U de Mann Whitney

DISCUSIÓN Hasta la fecha, parece demostrado que la intervención educacional en materia de adquisición de hábitos de vida saludables es una actividad rentable para el control de ciertas enfermedades crónicas. No sólo porque a largo plazo mejoren los parámetros analíticos(17), como recientemente han indicado los estudio de Campos Jurado y Effing (18-19), sino porque, como pone de manifiesto este estudio piloto, mejoran significativamente determinadas áreas relacionadas con la percepción de calidad de vida de nuestros pacientes desde prácticamente el mismo momento en que se comienzan a impartirse la terapia educacional

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con sesiones presenciales. Aunque, es cierto, que muchos de estos estudios son longitudinales prospectivos y con un seguimiento a largo plazo. En cuanto a la metodología de la terapia educacional, los resultados de este estudio difieren de algunos estudios que, como el realizado por Cherking (17), llegan a la conclusión de que no hay diferencias entre dicha terapia a través de la entrega de folletos informativos o a través de sesiones grupales presenciales. Los datos obtenidos en este estudio, indican que las diferencias recogidas en cuanto a mejora en la percepción de calidad de vida, si bien parecen presentes en ambas modalidades de educación, son verdaderamente significativas en el grupo intervenido. Se puede considerar que la ausencia de otros resultados significativos se debe a las limitaciones de este estudio, encontrándose entre las más reseñables el tamaño muestral del mismo, así como el escaso tiempo de seguimiento al que se han sometido a los pacientes incluidos. Pero dadas las circunstancias en las que ha sido realizado (existencia de un número pequeño de pacientes pluripatológicos menores de 70 años y necesidad de recogida de datos precipitada por cumplimiento de plazos), los autores valoran de forma positiva los resultados y piensan que realizando esta actuación en un grupo más amplio (quizás con intervenciones

multicéntricas) y con un seguimiento más prolongado se podrán obtener resultados más

significativos. La evidencia existente sobre el tema, hace pensar que los efectos de la educación sanitaria no son pasajeros, sino que los beneficios de la modificación hacia hábitos de vida saludable y la mejoría en la percepción de calidad de vida son duraderos (18). Si bien los resultados no han sido significativos en todas las áreas analizadas, la satisfacción de los pacientes con respecto a la actividad impartida, hace pensar que sería ético ofrecer a todos los pacientes pluripatológicos la posibilidad de recibir las sesiones impartidas en el grupo intervenido.

CONCLUSIONES Las pruebas estadísticas inferenciales realizadas dan una idea de hacia donde se pueden dirigir los resultados que pudieran darse en estudios realizados sobre poblaciones más amplias y con seguimiento más prolongado. Parece claro que debido a la naturaleza de la intervención y a que su objetivo principal era la adquisición de hábitos de vida saludables y el estudio del impacto en percepción de calidad de vida al poner práctica los mismos, los resultados a corto plazo pueden únicamente darnos un valor aproximado de las ventajas que este tipo de actividades puede tener en nuestros pacientes. Como personal sanitario, nuestro objetivo es influir positivamente en la salud del paciente no sólo tratando sino previniendo ciertas complicaciones como pueden ser la obesidad, el mal control metabólico o la

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baja percepción de la calidad de vida. Esto es especialmente así en los pacientes pluripatológicos, grupo especialmente vulnerable a vivir de forma insatisfactoria por la gran cantidad de patología que define su estado y que le confiere una situación de precariedad física especial. Por otra parte, en la práctica diaria se aprecia un fenómeno cada vez más evidente. La no responsabilización de los pacientes sobre su propia salud. Y la tendencia a proyectar dicha responsabilidad en fármacos o en entes abstractos tales como el sistema sanitario. Tras este pequeño estudio, se plantea una nueva hipótesis: la falta de información como principal dificultad para esa toma de consciencia y compromiso que cada paciente debe tener con su propia salud. Siendo conscientes de esta particularidad, el personal sanitario, en especial Atención Primaria, deberá jugar un rol fundamental como orientador hacia el restablecimiento de dicho papel dejando atrás actitudes paternalistas. Es razonable pensar que una actuación estructurada por parte de los profesionales de la salud hacia pacientes pluripatológicos, proporcionaría una información menos sesgada, más segura y más eficaz que la recibida por dichos pacientes a través de medios de divulgación de cuestionable entidad científica pero más accesibles para la población general. En este sentido, parece coherente fomentar en el personal sanitario, la adquisición de conocimientos mediante sesiones de formación continuada, creación de protocolos de actuación, consensos nacionales e internacionales, intento de mejora en las estructuras sanitarias, etc. No obstante, parece más dificultoso asumir el papel de divulgador de estos conocimientos. Las intervenciones analizadas en este estudio proporcionarían una educación más adecuada y adaptada a las necesidades de los pacientes. Dicha adaptación sería imposible sin la interacción que se produce en las sesiones presenciales. Por último, es frecuente observar que en mucho de los casos, los pacientes pluripatológicos se encuentran bajo el cuidado de terceras personas, identificadas como Cuidadores. Por esto, habría que pensar en actuar sobre ellas para modificar el estilo de vida de nuestros pacientes apoyando la tendencia actual de resaltar la importancia de dichas figuras como sujetos del sistema de salud informal.

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