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ENCEFALITIS

Dra. M. Fernanda Bellolio A. Programa Medicina de Urgencia UC.


¿Qué es la Encefalitis? „

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Inflamación del parénquima cerebral que se presenta con disfunción neuropsicológica difusa o focal. Es diferente de la meningitis, pero frecuentemente coexisten síntomas y signos como fotofobia, cefalea o rigidez de nuca.

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Introducción „

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La Cerebritis es un estadío previo a la formación de un absceso, implica una infección bacteriana altamente destructiva del tejido cerebral. La encefalitis, frecuentemente es viral, con destrucción de parénquima variable.

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Fisiopatología „

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Contagio – Virus transmitidos por humanos. – Reactivación virus herpes simplex (HSV) desde glio trigeminal. – Picaduras de mosquitos, mordeduras de animales. Replicación del virus fuera del SNC. Diseminación hematógena, neural (rabia, HSV, VZV) u olfatoria (HSV) El virus cruza la barrera hemato-encefálica, y entra a las células neurales.

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Fisiopatología „

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Alteración en el funcionamiento celular, congestión perivascular, hemorragia y respuesta inflamatoria difusa principalmente en la sustancia gris. La clínica es focal, ya que los receptores de membrana están en porciones específicas del cerebro, con tropismo a diferentes virus. (ej: HSV en lóbulos temporales inferior y medial). ENCEFALITIS - Dra. Fernanda Bellolio A.


Epidemiología „ „ „ „

80 % Enterovirus Arbovirus Virus Herpes simplex Virus Paratiroideo

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Epidemiología (USA) „ „ „ „ „ „

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Miles de casos son reportados cada año en USA. Encefalomielitis postinfecciosa 100 casos al año. Arboviruses (Jun-Oct) 0,2 cada 100.000. Encefalitis Herpes simple 0,2 cada 100.000. Encefalitis Varicella-zoster 1 en 2000 infectados. Sarampión: – E. postinfecciosa: 1 en 1000 infectados – Panencefalitis esclerosante subaguda (SSPE): 1 en 100.000 E. Rabia: 0-3 casos al año. ENCEFALITIS - Dra. Fernanda Bellolio A.


Agentes causantes de Encefalitis „ „ „ „ „ „ „ „ „ „ „

VHS I y II, VZV, CMV, VEB. Adenovirus Poxvirus, Mixovirus Gripe, Parainfluenza, Parotiditis, Sarampión. Arbovirus Rubeola, Picornavirus Enterovirus Poliovirus, Coxsackievirus, Ecoirus, Rinovirus Arenavirus Virus de la coriomeningitis linfocitaria, Fiebre Hemorragica. Rabdovirus

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Rabia Transmitidos por mosquitos E. de California, E. De Saint Louis, E. Equina del Oeste, E. Equina del Este, E. Japonesa, E. Equina Venezolana. Transmitidos por garrapatas E. Rusa, E del Louping ill, E. De Europa Central. VIH, HTLV 1 y 2 Kuru, Enfermedad de Kreutzfeldt-Jacob, Leuconencefalopatía multifocal progresiva.

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Clínica „

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Mayor riesgo de morbi-mortalidad en <1 año y >55 años. Las manifestaciones del SNC son diversas y dependen del estado inmunológico del paciente y de la virulencia del germen. Severidad de la clínica se correlaciona con el pronóstico.

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Clínica Prodromo „ Fiebre „ Cefalea (global, retrocular o frontal). „ Nauseas y vómitos „ Letargia „ Mialgias „ Exantema, Rash, linfadenopatías, hepatoesplenomegalia (VZV, EBV, CMV, sarampión, Parotiditis, Echovirus, Rubeola y Coxackie). ENCEFALITIS - Dra. Fernanda Bellolio A.


Clínica „

Alteraciones del estado de conciencia (confusióncoma), estados amnésicos.

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Hiperestesia, Fotofobia, rigidez de cuello.

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Convulsiones tónicas o clónicas de inicio focal con o sin generalización.

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Signos de focalización: hemiparesia, disartria, compromiso de pares craneanos o signos de hipertensión endocraneana. – (80% de HSE presentan con deficit focal) ENCEFALITIS - Dra. Fernanda Bellolio A.


Clínica „

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En lactantes: irritabilidad y letargia. En niños mayores de 2 años: alteraciones de conducta y alucinaciones.

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Examen Físico „

Signos de encefalitis difusa o focal – Estado mental alterado o cambios de personalidad – Hemiparesia, convulsiones focales, disfunción autonómica. – Desorden de movimientos (SLE, EEE, WEE) – Ataxia – Defectos N.craneanos – Disfagia (Rabia hidrofobia) – Meningismo (menos severo que en meningitis) – Disfunción sensorio-motora unilateral ENCEFALITIS - Dra. Fernanda Bellolio A.


Inmunosupresión „

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El 40% de los pacientes VIH(+) que se presentan con enfermedad neurológica y déficit focal, son positivos para Toxoplasma. El 75% de las Toxoplasmosis de SNC presenta déficit focal.

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Diagnóstico „

Clínica.

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Epidemiología: – edad, condición inmunológica, condiciones madioambientales y las características epidémicas y endémicas de la región.

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Exs generales de laboratorio normales.

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Laboratorio LCR „ Normal al comienzo. „ Luego aumento de la celularidad con predominio de células mononucleares. „ Proteínas normales o aumentadas en la medida en que haya mayor destrucción tisular. „ Glucosa es normal (o disminuida en caso de algunos virus como el de la parotiditis)

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Los cultivos y estudios para bacterias y hongos son negativos.

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Diagnóstico Neuroimágenes „ TC anormal en un 60% de los casos. „ RM anormal en un 90% de los casos, precozmente. „

Se recomienda CT sin contraste antes de PL, sin embargo RM es mucho más sensible para el diagnóstico de encefalitis.

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RM Tick-Borne Encephalitis (aumento de la seĂąal en ganglios basales y tĂĄlamo).

Pfister, H.-W. et al. N Engl J Med 1997;337:1393-1394


Diagnóstico Neuroimágenes Encefalitis herpética „

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T2 hiperintensa (brilla el agua y edema), FLAIR (fluid attenuated inversion recovery - T2 modificado) elimina el LCR. Región medial de lóbulos temporales y región inferior de lóbulos frontales. Contraste paramagnético: (Gadolinio) T1 hipointensa, realza áreas de necrosis, alteraciones de la barrera hémato-encefálica y zona inflamatoria. CT hemorragia petequial en esas áreas. ENCEFALITIS - Dra. Fernanda Bellolio A.


Diagnóstico Electroencefalograma „

Frecuentemente es anormal aunque inespecífico.

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Sensibilidad 84% y especificidad 32%.

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Puede mostrar una lentitud focal o generalizada o una actividad epileptiforme Rose JW, et al. Neurology. 1992; 42: 1809-12. ENCEFALITIS - Dra. Fernanda Bellolio A.


Diagnóstico Aislamiento del virus „ Tracto respiratorio superior, tracto gastrointestinal, vesículas cutáneas, orina, deposiciones o sangre. „ Biopsia de tejido nervioso para cultivo celular, aislamiento e identificación del virus específico. Estudios serológicos „ Titulación de anticuerpos. „ PCR.

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Diagnóstico Biopsia cerebral „ 96% sensibilidad „ 100% especificidad. „ Sólo en casos excepcionales (ej: pacientes que no responden al aciclovir)

Mellado,P. Cuadernos de Neurología PUC 2002, Vol XXVI

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Diagnóstico Diferencial „

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Enfermedad Cerebrovascular y Neurológicas AVE Trombosis venosa cerebral Absceso cerebral. Meningitis. Estatus epiléptico. Hemorragia subaracnoidea o intraparenquimatosa. Infecciones Virales Infecciones Bacterianas y parasitarias

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Pseudomigraña con pleocitosis Encefalopatías por drogas y post infecciosas. Encefalitis paraneoplásica, Linfoma SNC.

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Hipoglicemia.

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Lupus.

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Estado confusional agudo por drogas, toxinas.

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Psicosis.

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Trauma.

„ Tumor. ENCEFALITIS - Dra. Fernanda Bellolio A.


Manejo en S.Urgencia „ „ „

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Controlar signos vitales. Tratar shock o hipotensión. Proteger vía aérea en compromiso de conciencia. Estar preparado para tratar convulsiones (ej lorazepam) Oxígeno, vía venosa.

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Tratamiento „

Excepto Encefalitis Herpética, el manejo es de soporte y sintomático. – Antibiótico en infecciones bacterianas secundarias – Anticonvulsivantes – Adecuado manejo de líquidos y electrolitos.

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Administrar la primera dosis de Aciclovir (con o sin corticoides) EN EL SERVICIO DE URGENCIA

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Siempre tomar CT antes de PL.

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Convulsiones: Lorazepam, Fenitoina, Carbamazepina ENCEFALITIS - Dra. Fernanda Bellolio A.


Pronóstico „

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La mayoría de los pacientes se recuperan completamente. El pronóstico depende de la gravedad de las lesiones y de las características del paciente. Déficit intelectual, motor o psiquiátrico, disartria, epilepsia, déficit visual y/o auditivo, pérdida de memoria.

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Encefalitis herpética „

El VHS es el la causa más frecuente de encefalitis viral aguda esporádica.

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Incidencia de 1/250.000-1/500.000 individuos por año.

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En los adultos, el 90% son por VHS tipo 1 (2/3 por reactivación) Mellado P., Cuadernos de Neurología PUC 2002, Vol XXVI

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Clínica „

Inicio agudo o subagudo. – – – – – – –

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Compromiso de conciencia (97%) fiebre (90%) déficit neurológico focal: afasia, hemiparesia y hemianopsia cefalea (81%) alteración de la personalidad (71%) convulsiones (67%) disfunción autonómica (6%).

Hasta en un 50% alucinaciones olfatorias o gustativas transitorias (días antes) Infrecuente observar simultáneamente herpes labial. ENCEFALITIS HERPETICA - Dra. Fernanda Bellolio A.


Diagnóstico „

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Clínica, LCR, EEG e incluso las neuroimágenes son insuficientes para diferenciar una HSE de otras encefalitis virales. Se utiliza PCR del virus en LCR. – (+) 12 a 24 horas – Sensibilidad y especificidad supera el 95% – VPP 95% y VPN 98% . Lakeman FD. et al, J Infect Dis. 1995; 171: 857-63. Mellado P., Cuadernos de Neurología PUC 2002, Vol XXVI ENCEFALITIS HERPETICA - Dra. Fernanda Bellolio A.


Encefalitis HerpĂŠtica


Laboratorio „

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Glóbulos rojos en el LCR: sensibilidad y especificidad baja. Los cultivos virales de VHS en LCR son positivos en sólo un 5% de los casos.

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Tratamiento „ „ „

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Precoz, ante la sospecha. Aciclovir 10-15 mg/Kg/8h IV. Controlar función renal y hepática. (Riesgo de cristaluria y necrosis tubular aguda). Duración: 14 a 21 días Mejor pronóstico en los estadios iniciales.

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Pronóstico E. Herpética „

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El déficit cognitivo es más frecuente y más grave que en pacientes con otras encefalitis. Se correlaciona la mortalidad y las secuelas a la precocidad de la 1 dosis de Aciclovir. Mortalidad HSE tratada: 30% – 20 a 40% secuelas graves.

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Mortalidad HSE sin tratamiento: 70% – 2,5% regresan a su vida normal.

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Trastornos cognitivos más frecuentes „

Corto Plazo – Amnesia, principalmente de tipo anterógrada (70%) – Anosmia (65%) y afasia (41%)

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Largo plazo – – – –

Amnesia (70%) cambios de conducta y de personalidad (45%) epilepsia (25%) depresión (17%)

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Encefalitis HerpĂŠtica


Complicaciones „ „ „ „

Convulsiones SIADH Hipertensión Endocraneana Coma

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State of the art „

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En pacientes inmunocomprometidos: cepas virales resistentes al Aciclovir -> Foscarnet. Hoy se recomienda el uso de anticonvulsivantes profilácticos en pacientes que presentan una Encefalitis Herpética. Corticoides para Encefalitis viral aguda -> controversial. Eur J Neurol. 2005 May;12(5):331-43. ENCEFALITIS - Dra. Fernanda Bellolio A.

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