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ISSN 1808-7191

A REVISTA DO MÉDICO VETERINÁRIO

Nosso Clínico - n.114 - Ano 19 - Novembro / Dezembro 2016

ANO 19 - Nº 114 - NOV/DEZ 2016

Indexação Qualis

Abcesso caseoso cutâneo por Staphilococcus aureus em

imunosuprimida por corticosteroides

• Anestesia e controle de dor para procedimentos odontológicos em cães e ENCARTE: Clínica de Marketing “Revolução no gatos • Cão jovem com Fibrossarcoma COLUNAS: Dicas do Laboratório Tratamento da LVC” em bexiga urinária: relato de caso • Conhecimento Compartilhado • Bem-Estar Animal • Terapia Celular • Intoxicações em felinos: estudo de • Prevenção & Tendências • Leishmaniose 24 casos • Aspecto clínico-patológicos e imunohistoquímicos de • Oftalmologia • Dirofilariose • Você Sabia? Condrossarcoma nasal em cão: relato de caso • Leishmaniose • Endocrinologia • Centro de Estética • Nutrição Animal • Medicina Felina Visceral Canina e sua importância na saúde pública: revisão de • Medicina Tradicional Chinesa literatura • Trauma elétrico em gato filhote: um relato de caso • Comportamento Empresarial • Avaliação da dor utilizando as escalas de Melbourne e Glasgow • Cardiologia • InfoPet • Fisioterapia em cães e gatos após esterilização

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EDIT ORIAL EDITORIAL

Políticas públicas e o pós-eleições Encerradas as eleições municipais, é chegado o momento de fiscalizar e cobrar as ações dos eleitos. Em um país como o Brasil, onde o número de animais abandonados é estimado em 30 milhões (10 milhões de gatos e 20 milhões de cachorros), políticas públicas voltadas para cães e gatos são essenciais. Entretanto, o tema nem sequer foi tangenciado nas campanhas eleitorais. E as políticas públicas deveriam atingir, além dos animais abandonados, aqueles usados para trabalho. A obrigação do Estado em promover políticas públicas voltadas para esses animais não é evidente, exigindo, também, ações para estabelecimento de normas (leis, por exemplo) mais explícitas nesse tema. Hoje há tanto quem defenda a obrigatoriedade de políticas públicas e severas punições em casos de agressões e maus tratos aos animais com base na Lei 9.605/1998, que trata de Crimes Ambientais. Entretanto, outros não entendem ser necessária, a luz da legislação vigente, maior atenção aos animais abandonados e de trabalho. Isto porque o Código Civil coloca os animais na categoria de bem semovente, apenas um objeto de propriedade. Nessa interpretação, maus tratos apenas seriam analisados sob o aspecto de prejudicar o proprietário do animal, e não diretamente os cães e gatos, por exemplo. A sociedade, acreditamos, já atingiu grau de compreensão quanto ao status dos animais, não mais os vendo como meros objetos de propriedade. Assim, há necessidade de atualizar as normas a este entendimento. Necessita-se de mais e melhor política pública. E, na sequência, ações mais firmes de fiscalização e eventual punição. Os clínicos veterinários também seriam beneficiados com este novo cenário, em que teriam posição de protagonistas em todas etapas, desde a formulação de políticas até sua execução. O momento pós-eleição é a hora de cobrar essas políticas públicas voltadas para cães e gatos. Roberto Arruda de Souza Lima Professor da ESALQ/USP raslima@usp.br • www.arruda.pro.br

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MEDICINA VETERINÁRIA PARA ANIMAIS DE COMPANHIA

SUMÁRIO

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ANO 19 - N° 114 - NOVEMBRO / DEZEMBRO 2016

06

Anestesia e controle de dor para procedimentos odontológicos em cães e gatos

16

Cão jovem com Fibrossarcoma em bexiga urinária: relato de caso

22

Avaliação da dor utilizando as escalas de Melbourne e Glasgow em cães e gatos após esterilização

30

Abcesso caseoso cutâneo por Staphilococcus aureus em iguana verde imunosuprimida por corticosteroides 16

06

34

Aspecto clínico-patológicos e imunohistoquímicos de Condrossarcoma nasal em cão: relato de caso

38

Trauma elétrico em gato filhote: relato de caso

44

Intoxicações em felinos: estudo de 24 casos

50

Leishmaniose Visceral Canina e sua importância na saúde pública: revisão

30

34

38 44

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Nosso Clínico. - - vol. 1, n.1 (1998) - . -- São Paulo : Editora Troféu, 1998 il. : 21 cm Bimestral. Resumos em inglês, espanhol e português. ISSN 1808-7191. 1998 - 2008, 1-11 2016, 19 (n.114 - nov/dez 2016) 1. Veterinária. 2. Clínica de pequenos animais. 3. Animais silvestres. 4. Animais selvagens.

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Anestesia e controle de dor para procedimentos odontológicos em cães e gatos “Anesthesia and analgesia for dogs and cats dental procedures” “La anestesia y control del dolor durante procedimientos dentales en perros y gatos” M.V. Marco Aurélio A. Pereira* Mestrando em Anestesia na FMVZ-USP marcoaurelio1987@hotmail.com

M.V. André Marchina Gonçalves Equipe Odontovet (anestesia) andremarchina@hotmail.com

M.V. Mario Antonio Ferraro Mestrando em Anestesia na FMVZ-USP ma_ferraro@yahoo.com.br M.V. Daniel Ferro Equipe Odontovet Doutor em Cirurgia pela FMVZ-USP ferro@odontovet.com M.V. Herbert Lima Correa Equipe Odontovet Mestre em Cirurgia pela FMVZ-USP herbert@odontovet.com M.V. e C.D. Michèle A.F.A. Venturini Equipe Odontovet Mestre em Cirurgia pela FMVZ-USP michele@odontovet.com *Autor para correspondência

6 • Nosso Clínico

RESUMO: Os pacientes veterinários são, em sua maioria, pouco ou nada colaborativos no que se refere a avaliação da cavidade oral. A anestesia geral para a contenção física e analgesia adequadas para a abordagem cirúrgica da região se fazem necessárias. Os tratamentos odontológicos geram níveis de dor leve a grave nos períodos trans e pós-operatórios. É indispensável o uso da associação entre anestesia geral e técnicas de bloqueios locorregionais para redução das doses e dos seus efeitos adversos, além de obtenção de analgesia preemptiva. Desta forma reduz-se a necessidade de fármacos sistêmicos nos períodos trans e pós-operatórios e o risco de evolução para dor subaguda ou crônica. Unitermos: anestesia, analgesia, odontologia ABSTRACT: The veterinary patients are, in most cases, little or no collaborative as regards the assessment of the oral cavity. General anesthesia for physical restraint and adequate analgesia for surgical approach in the region are necessary. Dental treatments generate mild to severe pain levels in trans and post-operative. It is important a general and locoregional anesthesia techniques association to reduce doses and adverse effects and making preemptive analgesia. This reduces the need for systemic drugs in trans and post-operative and the risk of progression to subacute or chronic pain. Keywords: anesthesia, analgesia, odontology/dentistry RESUMEN: Los pacientes veterinarios son, en la mayoría de los casos, poco o nada cooperan para la evaluación de la cavidad oral. La anestesia general para la contención física y analgesia adecuada para el abordaje quirúrgico en la región son necesarias. Los tratamientos dentales generan dolor leve a niveles graves en trans y post-operatorio. Es esencial el uso de la asociación entre la anestesia general y las técnicas de anestesia locorregional para reducir las dosis y los efectos adversos de los fármacos implicados, y conseguir la analgesia preventiva. Esto reduce la necesidad de medicamentos sistémicos en trans y post-operatorio y el riesgo de progresión a subaguda o dolor crónica. Palabras clave: anestesia, analgesia, odontología

Introdução Atualmente apesar de os tutores de animais domésticos procurarem o atendimento odontológico mais cedo, em geral, os pacientes desta especialidade são idosos e possuem comorbidades associadas. Portanto, maiores cuidados e segurança são necessários para a realização dos procedimentos, sempre priorizando a qualidade de vida e o rápido retorno à alimentação e hidratação após o tratamento. É de suma importância a realização anestesia geral balaceada associada com anestesia locorregionall e analgesia pós-operatória multimodal para todos os procedimentos odontológicos em cães e gatos sendo contraindicada pelo American College of Veterinary Dentistry (ACVD) e pela Associação Brasileira de Odontologia Veterinária (ABOV) a realização destes sem anestesia ou apenas com sedação1. A incapacidade de se comunicar não descarta a possibilidade de que um indivíduo não esteja sentindo dor e não necessite de tratamento adequado para aliviá-la2. Avaliação pré-anestésica acurada, preparo e protocolo individualizados, monitorização transanestésica completa e avaliação pós-operatória são etapas fundamentais da anestesiologia e devem ser cumpridas em todos os pacientes. Alguns cuidados, devem ser tomados durante o período transanestésico de tratamentos odontológi-

cos. Dentre eles, a monitorização e manutenção da temperatura corpórea dos pacientes, pois a hipotermia perioperatória ocorre com maior frequência pela utilização de líquidos em abundância na cavidade oral. Portanto, devem ser utilizados métodos de aquecimento ativo para se evitar complicações3. Um protocolo anestésico individualizado com anestesia locorregional em conjunto a analgésicos e outras classes farmacológicas deve ser adotado para permitir melhor controle de dor no período pós-operatório. O controle da dor aguda deve ser realizado de forma intensiva para garantir o conforto e o retorno às atividades normais do animal e, ainda, para evitar a progressão para a dor crônica2. Avaliação Pré-anestésica e Preparo A anestesia geral é essencial para a realização da maior parte dos procedimentos odontológicos em pequenos animais. De acordo com o American College of Veterinary Dentistry, os animais devem ser submetidos à anestesia geral por alguns motivos: segurança dos pacientes e profissionais, realização de uma limpeza mais profunda que não seria possível em um paciente não colaborativo, proteção das vias aéreas e exame completo de todas as estruturas da cavidade oral4. Para a realização de um procedimento anestésico seguro, é necessário um manejo pré-operatório


cuidadoso. Frequentemente na rotina odontológica são atendidos, em sua maioria, pacientes idosos, com comorbidades associadas e em estado geral ruim, devido ao odor da cavidade bucal e/ou à incapacidade de se alimentarem por diversas patologias. Por isso, faz-se necessária a realização de exames pré-operatórios de acordo com a categoria de risco de cada paciente (tabela 1 abaixo), anamnese e exame físico detalhados no dia do procedimento.

I e II

III

IV e V

IDADE Até 6 meses

6 meses a 6 anos

Mais de 6 anos

Hematócrito, proteína, glicemia

Hematócrito, proteína, função renal

Hematócrito, proteína, função renal, ECG, urinálise

Hematócrito, proteína, glicemia, função renal, pH, HCO3 e gases sanguíneos1, urinálise

Hematócrito, proteína, glicemia, função renal, função hepática, pH, HCO3 e gases sanguíneos1, urinálise2

Hematócrito, proteína, glicemia, função renal, função hepática, eletrólitos (Na+, K+, Ca2+), pH, HCO3 e gases sanguíneos1, urinálise2

Hematócrito, proteína, glicemia, função renal, função hepática, eletrólitos (Na+, K+, Ca2+), pH, HCO3 e gases sanguíneos1, urinálise2

Hematócrito, proteína, glicemia, função renal, função hepática, eletrólitos (Na+, K+, Ca2+), pH, HCO3 e gases sanguíneos1, urinálise2

Hematócrito, proteína, glicemia, função renal, função hepática, eletrólitos (Na+, K+, Ca2+), pH, HCO3 e gases sanguíneos1, urinálise2 ECG = eletrocardiograma; HCO3 = bicarbonato

1. Os exames de pH, bicarbonato e gases sanguíneos (gasometria) poderão ser requisitados apenas na pré-anestesia pelo anestesista. 2. A urinálise poderá ser requisitada apenas nos casos cuja sintomatologia envolva o trato genitourinário. 3. Faz-se necessária a avaliação de Cálcio nos animais portadores de processo neoplásicos

A troca de informações constante entre o anestesiologista e os profissionais de diversas especialidades (cardiologia, nefrologia, endocrinologia, entre outros) também é de suma importância para o sucesso e segurança do procedimento em animais que apresentam comorbidades. Uma vez realizado o manejo pré-cirúrgico adequado, o anestesiologista estará pronto para definir qual o protocolo anestésico mais indicado para o paciente, de acordo com sua categoria de risco anestésico, duração do procedimento e estímulo doloroso. Monitorização Anestésica A monitorização anestésica adequada permite que o anestesiologista identifique e corrija eventuais alterações potencialmente fatais durante um procedimento anestésico. De modo geral, em pacientes submetidos a procedimentos odontológicos deve haver monitorização dos sinais clínicos, eletrocardiograma, oximetria de pulso, capnografia, temperatura corporal e pressão arterial2, além da ventilometria. Os sinais clínicos observados incluem movimentos voluntários do animal, reflexo palpebral, posicionamento de globo ocular, padrão respiratório, tônus mandibular, entre outros. A realização de eletrocardiograma contínuo é essencial para identificar prematuramente alterações no ritmo cardíaco. Em anestesias para procedimentos odontológicos é comum ocorrer hipoter-

FONTE: FANTONI (2009)5

Estado Físico - ASA

mia, que é um fator predisponente a alterações no ritmo cardíaco, tais como bradicardia e, em casos extremos (hipotermia severa), pode levar o animal à fibrilação ventricular6. A oximetria de pulso é um método prático e não invasivo de se obter a frequência de pulso e o nível de saturação de oxigênio nas hemácias7. Porém, nos procedimentos odontológicos a língua do animal não é acessível para a colocação do oxímetro, sendo assim necessária a utilização deste em outros locais. Em cães, pode-se utilizar o prepúcio, vulva e dedos, com boa precisão. Para gatos, a melhor opção é realizar a medição nos dedos dos membros pélvicos, mas em animais de pelagem escura, pode haver dificuldade para se obter uma boa leitura. A partir da análise da capnografia o responsável pelo procedimento anestésico pode avaliar como está a ventilação do animal, utilizando-a como parâmetro para a instauração de ventilação assistida, se necessário. Em procedimentos odontológicos, a utilização do capnógrafo também pode ajudar a identificar problemas com a sonda endotraqueal, como a extubação acidental (muito comum devido ao intenso manuseio da cabeça e boca do animal) e possível obstrução por sangue e secreções. O anestesiologista também deve estar muito atento a alterações na pressão arterial. Durante a anestesia odontológica, pode ocorrer com frequência queda de pressão arterial causada pelo efeito hipotensor do anestésico inalatório e acentuada pela hipotermia8. Além disso, em muitos procedimentos o animal não é submetido a estímulo doloroso, como por exemplo em radiografias intraorais, polimento dental e moldagem, o que contribui para a manutenção da hipotensão. Dessa forma, a monitorização da pressão arterial é fundamental para que a hipotensão transanestésica seja evitada e tratada rapidamente quando necessário. Hipotermia Perioperatória A hipotermia perioperatória é um evento muito comum durante o ato anestésico-cirúrgico dos procedimentos odontológicos devido à inibição direta da termorregulação pelos anestésicos, à diminuição do metabolismo, à perda de calor para o ambiente frio das salas cirúrgicas e à utilização de líquidos em abundância na cavidade oral pelo uso do ultrassom odontológico e na caneta de alta rotação, mesmo com aquecimento ativo. A temperatura central geralmente diminui 1ºC nos primeiros 40 minutos após a indução anestésica devido à vasodilatação periférica e à redistribuição interna de calor9. Quando ocorre de forma inadvertida, pode estar associada a numerosas complicações (tabela 2). A manutenção da normotermia reduz os efeitos indesejáveis da hipotermia. Todo pacientesubmetido a procedimento com mais de 30 minutos de duração deve ter sua temperatura monitorizada. A prevenção da hipotermia através do aquecimento é o método mais efetivo. Estratégias de aquecimento ativo ou passivo devem ser empregadas e os tremores musculares devem ser adequadamente tratados, prevenindo o desconforto e o aumento da demanda metabólica3,10. O aquecimento passivo é um método de baixo custo e eficaz. Consiste em cobrir e aquecer toda a superfície cutânea possível do paciente durante o período perioperatório com o emprego de lençóis, cobertores ou mantas, reduzindo a perda de calor em 30%11. O aquecimento dos cobertores não gera transferências adicionais de calor, tornando-os apenas mais confortáveis. O método mais efeitvo é o aquecimento ativo, além de poder reverter a hipotermia já instalada, sendo a área total a ser coberta crucial para os resultados. O aquecimento da região Nosso Clínico • 7


Controle de Dor A dor é definida pela Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) como uma experiência emocional e sensorial desagradável, associada a uma lesão tecidual real ou potencial17. A conduta atual é avaliar a dor como um parâmetro fisiológico, assim como frequência cardíaca, pulso, frequência respiratória e temperatura. Desta forma, a dor foi elevada ao posto de “quinto sinal vital”. Na avaliação inicial do paciente deve ser quantificada e prontamente tratada18. Os processos fisiológicos que conduzem à percepção da dor e às respostas do organismo a este processo devem ser muito bem compreendidos pelos médicos veterinários. O protocolo de analgesia produz impacto nos resultados do procedimento cirúrgico, como na cicatrização e retorno às atividades normais19 e no bemestar do paciente. O tratamento adequado da dor não é apenas parte integrante de um protocolo anestésico e sim componente essencial da boa prática clínica2. O protocolo de tratamento mais adequado é o fundamentado na combinação de fármacos com potencial analgésico de diferentes mecanismos de ação a fim de instituir terapia multimodal. Esta gera sinergismo entre os fármacos possilitando a redução de doses e consequentemente dos efeitos adversos20, inclusive dos anestésicos durante o período perioperatório. Dentre os grupos de fármacos mais utilizados estão os opioides, os anti-inflamatórios não esteroidais, a dipirona sódica, o tramadol e os anestésicos locais. Outros fármacos como antagonistas de receptores NMDA e antidepressivos tricíclicos têm ganhado força nos últimos anos.

Tabela 2: Complicações da Hipotermia SISTEMAS

COMPLICAÇÕES

Cardiovascular

Isquemia miocárdica Hipertensão arterial Taquicardia Trombose venosa profunda

Coagulação

Ativação plaquetária Coagulopatia

Imunológico

Aumento da incidência de infecção no local cirúrgico

Alterações hidroeletrolíticas

Hipocalemia Hipomagnesemia Hipofosfatemia

Alterações endócrino-metabólicas

↓ Corticoides ↓ Insulina ↑ Resistência periférica a insulina ↑ TSH → ↑ Tiroxina Hipeglicemia Hipoglicemia

Fonte: Biazotto et al. (2006)3; TSH = hormônio estimulante da tireoide

exposta é mais indicado do que o da parte em contato com a mesa, pois esta perde-se pouco calor. Cobertores ou colchões com circulação de água são benéficos apenas quando situados sobre o paciente (figura 1). Cobertores elétricos também podem ser utilizados12. Existem métodos mais modernos para o aquecimento ativo, que agem por gestão total de temperatura por ar forçado, como pode ser visto na figura 2. O aquecimento cutâneo é eficaz quando a vasoconstrição termorreguladora foi desencadeada. A vasodilatação periférica induzida pelos agentes anestésicos proporciona transferência intercompartimental de calor, facilitando a transferência do calor aplicado à superfície cutânea para o compartimento central13. A infusão de soluções aquecidas é útil quando há necessidade de volume maior que 2 litros em uma hora14. Um litro de cristaloide a temperatura ambiente diminui em 0,25ºC a temperatura central15. O aquecimento e a umidificação dos gases administrados ao paciente têm impacto mínimo na temperatura corporal16.

FÁRMACO

Figura 2: Aquecimento ativo por equipamento de gestão total de temperatura por ar forçado 8 • Nosso Clínico

CÃES

GATOS

VIA

DURAÇÃO

0,05-0,1

0,05-0,1

IV, IM, SC

6-8 horas

3-4

3-4

IV, IM

2 a 4 horas

Levopromazina

2-2,2

2-2,2

Clorpromazina

1-2

1-2

IM

8 horas

Haloperidol

0,1-0,2

0,1-0,2

IV, IM

8 a 12 horas

Diazepam

0,2-0,4 0,3-1

0,2-0,4 0,3-1

IV VO

2 a 4 horas 12 a 24 horas

Midazolam

0,2-0,4 0,25-1

0,2-0,4 0,25-1

IV, IM VO

2 a 4 horas 12 a 24 horas

Flumazenil

0,2 IV

0,2 IV

IV, IMVO

---

Tiopental

5-12

5-12

IV

15 a 20 min

Propofol

3-8

3-8

IV

5 a 20 min

Etomidato

1-4

1-4

IV

15 a 30 min

Cetamina

2-10 0,5 mg/kg + 0,6mg/kg/min

2-10 0,5 mg/kg + 0,6mg/kg/min

Tiletamina

0,1-1

0,1-1

VO

Dose única

Zolazepam

4-10

2-10

IM,SC, IV

0,5 a 1 hora

Acepromazina

MARCO AURÉLIO PEREIRA

Metotrimeprazina

MARCO AURÉLIO PEREIRA

Figura 1: Utilização de cobertor e colchão com circulação de água sobre o paciente como método de aquecimento ativo

Tabela 3: Doses recomendadas (mg/kg) para os agentes utilizados em anesteia de cães e gatos

Fonte: FANTONI (2012)20

IV, IM, SC, VO 5 a 30 min IV Maior duração


Nosso Clínico • 9


Tabela 4: Doses recomendadas (mg/kg) para os agentes utilizados em anestesia de cães e gatos FÁRMACO

CÃES

GATOS

Morfina

0,3-0,5 mg/kg SC, IM/4-6 h 0,05-0,1 mg/kg IV/ 1-2 h 0,2-0,5 mg/kg VO/ 6-8 h

0,1-0,5 mg/kg SC, IM/4-6 h 0,02-0,05 mg/kg IV/ 1-2 h

Fentanil

3-5 µg/kg transdermal 0,01-0,04 mg/kg SC, IM 0,002-0,005 mg/kg IV 2-20 µg/kg/h IV

3-5 µg/kg transdermal 0,005-0,04 mg/kg SC, IM 0,002-0,005 mg/kg IV 2-20 µg/kg/h IV

Codeína

1-2 mg/kg VO/ 6-8 h

0,1-1 mg/kg VO/ 8 h

0,05-0,5 mg/kg SC, IM, VO/4-6 h 0,05-0,2 mg/kg SC, IM, VO/ 4-6 h

Buprenorfina

0,005-0,02 SC, IV, IM/ 4-8 h

0,01-0,02 sublingual a cada 6-12 h

Butorfanol

0,2-0,8 mg/kg SC, IM/ 2-6 h 0,5-2 mg/kg VO/ 6-8 h

0,1-0,4 mg/kg SC, IM/ 2-6 h 0,1 mg/kg IV/ 1-2 h 0,5-2 mg/kg VO/ 6-8 h MARCO AURÉLIO PEREIRA

Metadona

Fonte: FANTONI (2012)20

Anestesia Locorregional As técnicas de anestesia locorregionais (ALR) são importantes opções para um protocolo de anestesia balanceada ou multimodal, principalmente em pacientes críticos, idosos, com comorbidades e submetidos a procedimentos invasivos. Para se atingir o bloqueio desejado deve-se ter conhecimento teórico de anatomia e prático para uma deposição acurada do anestésico local além da utilização de volumes ideais24. O sucesso de uma anestesia convencional se amplia quando associada à ALR. Ocorre redução da resposta simpática ao estímulo cirúrgico, gera maior conforto, segurança e eficácia no trabalho do cirurgião, melhora a qualidade da analgesia pós-operatória, reduzindo a necessidade de fármacos sistêmicos, além de possuir poucos efeitos sistêmicos e necessidade de pouco equipamento25,26. Esta abordagem beneficia os tratamentos odontológicos por insensibilizar um único dente ou toda uma arcada dentária e seus tecidos adjacentes. A escolha da técnica de ALR é realizada no momento do procedimento, com o animal sob anestesia geral, conforme a necessidade da intervenção cirúrgica. Pode ser necessária a realização de um bloqueio amplo ou mais específico para a região a ser abordada. As técnicas possíveis e suas indicações são: 1. Maxilar: Insensibilização de palato mole e duro, além de pálpebra inferior, nasofaringe e mucosa da cavidade nasal27 (figura 3); 2. Infraorbitário: Procedimentos em dentes incisivos, caninos, primeiros pré-molares e tecidos moles incluindo pálpebra inferior, lábio superior e porção lateral da narina. A infiltração mais profunda pode insensibilizar o dente quarto pré-molar superior28,29 10 • Nosso Clínico

Figura 3: Bloqueio do nervo maxilar em cão e gato. Referência anatômica para localização da fossa pterigopalatina

MARCO AURÉLIO PEREIRA

Um conceito mais recente sobre o controle de dor, a analgesia preemptiva, surgiu no início do século passado com a sugestão de Crile de associar a anestesia locorregional com a anestesia geral a fim de impedir ou minimizar as alterações associadas à sensibilização periférica e central causada pelo procedimento cirúrgico21,22, atenuando, assim, a dor pós-operatória e evitando sua fase subaguda ou crônica22. Além disto, a utilização de ALR para cirurgia oral promove rápido retorno à mastigação normal, proporcionando acesso habitual à alimentação e à hidratação23.

Figura 4: Bloqueio do nervo infraorbitário em cão e gato. Vista lateral das referências anatômicas para inserção de agulha no forame infraorbitário, acima do terceiro dente pré-molar superior ...................................................................................................................

(figura 4); 3. Alveolar Mandibular: Bloqueio de toda a arcada dentária e tecidos moles e ósseo do lado correspondente30 (figura 5); 4. Mentoniano: Dentes incisivos, caninos, primeiros pré-molares mandibulares e os tecidos adjacentes31 (figura 6); 5. Palatino Maior: Insensibilização da região oral dos palatos


B

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A

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Figura 5: Bloqueio do nervo alveolar mandibular. A) Vista lateral das referências anatômicas da mandíbula esquerda de cão. B) Vista lateroventral para localização do forame mandibular

MARCO AURÉLIO PEREIRA

FONTE: FANTONI (2012)20

Figura 7: Bloqueio do nervo palatino maior. Referências anatômicas para localização do forame palatino em cão, medialmente ao dente quarto pré-molar superior

Figura 6: Bloqueio do nervo mentoniano. Referências anatômicas para localização do forame mentoniano, abaixo do dente segundo pré-molar inferior ...................................................................................................................

mole e duro24 (figura 7); 6. Nasopalatino: Dessensibilização da porção anterior do palato duro (tecidos moles, duro e dentes – incisivo e primeiro pré-molar)20 (figura 8). 7. Bloqueios Odontológicos Complementares: Anestesia intraligamentar (polpa e tecidos moles adjacentes); intrapulpar (insensibilização do tecido pulpar) e subperiostal (face vestibular e palatina da maxila e região anterior da mandíbula)31,32. Os anestésicos locais (AL) mais utilizados, sua doses, latência e duração estão descritos na tabela 5 a seguir. Os volumes injetados variam entre os autores sendo 0,1 a 0,5 ml para gatos e 0,1 a 1 ml para cães33 por bloqueio.

Figura 8: Bloqueio do nervo nasopalatino. Referências anatômicas para inserção da agulha na mucosa palatina lateralmente à papila incisiva ................................................................................................................... Tabela 5: Doses de AL para anestesia infiltrativa e bloqueio regional bucal em cães e gatos Fármaco

Cão (mg/kg)

Gato (mg/kg)

Latência (minutos)

Duração de ação (horas)

Lidocaína

Até 6

Até 3

1-2

1-2

Bupivacaína

Até 2

Até 1

4-10

4-8

Mepivacaína

Até 6

Até 3

1,5-4

2-4

Fonte: FANTONI (2012)20

O domínio da técnica anestésica e das propriedades do AL é fundamental para prevenir complicações, contudo elas podem ocorrer nos períodos trans e pós-operatórios, sendo mais comuns as arritmias, broncoespasmo, hipotensão, parada cardiorrespiratória, interação farmacológica (principalmente com vasoconstritor), Nosso Clínico • 11


parestesia secundária por trauma do nervo, lesão de tecidos por injeção rápida e grandes volumes, dessensibilização do nervo lingual (automutilação da língua), hematoma, hemorragia e infecção20. Pode-se acrescentar à esta lista a protusão do bulbo ocular por volume excessivo de solução anestésica ou por hemorragia retrobulbar no bloqueio de nervo maxilar e o formigamento da língua e insensibilização de seus dois terços anteriores, por isso não é indicado o bloqueio bilateral do nervo alveolar mandibular para evitar esse tipo de problema24. Também existem os anestésicos tópicos, na forma de gel, pomada ou spray, que são utilizados na odontologia humana para diminuir a dor durante a punção da mucosa antes da realização do bloqueio infiltrativo ou regional, contudo na veterinária esse uso não se justifica no paciente adequadamente anestesiado. Podem ser indicados no tratamento da dor nas doenças orais dolorosas, como estomatite inespecífica, complexo gengivite-estomatite-faringite felina e ulcerações na mucosa oral34, entretanto o período de ação é curto, geralmente não ultrapassando 10 minutos. Período Pós-operatório O período de recuperação anestésica ao término do procedimento odontológico requer uma série de cuidados do anestesiologista para que o paciente tenha um restabelecimento sem intercorrências. Alguns pontos chave a serem observados são o aquecimento do animal, controle de glicemia, avaliação da dor, desobstrução de vias aéreas, controle de náusea e presença de hemorragia. Assim como durante o procedimento cirúrgico, a hipotermia deve ser tratada no pós-operatório. Um estudo retrospectivo com 1.525 animais concluiu que 83,6% dos cães submetidos a cirurgias estavam hipotérmicos ao final do procedimento35. Apesar de não haver diretrizes para o tratamento da hipotermia estabelecidos em veterinária36, as estratégias de aquecimento descritas anteriormente devem continuar sendo adotadas no período pós-cirúrgico. O animal pode ainda estar molhado devido à utilização de água no ultrassom odontológico, devendo ser prontamente seco, diminuindo a perda de temperatura. Animais submetidos à anestesia geral encontram-se normalmente em jejum de 8 a 12 horas. Somado esse tempo ao período cirúrgico, algumas vezes o tempo de jejum pode chegar a 16 horas. Com isso, principalmente em animais menores e jovens, existe a chance do estabelecimento de um quadro de hipoglicemia. Essa hipoglicemia pode ser mais um fator agravante da hipotermia no pós-operatório. Nesse momento, os animais devem ainda ser avaliados com relação à presença de dor. Caso necessário, deve ser realizado resgaste analgésico com base na intensidade da dor. A utilização de analgésicos opioides pode causar náusea e vômitos5, efeitos colaterais que deve ser avaliados e tratados no pós-cirúrgico. A manutenção das vias aéreas superiores também deve receber atenção após o procedimento odontológico. O manuseio intenso da boca e da sonda endotraqueal pode levar a edemas de glote e sublingual, o que pode causar dificuldades respiratórias principalmente em animais com o nível de consciência reduzido no momento pós-extubação. Além disso, coágulos, sangue e saliva podem ser aspirados por animais que tenham acabado de despertar. Para evitar este problema, antes da extubação deve ser realizada uma limpeza da cavidade oral e deve ser observada a presença de sangramento pós-cirúrgico, principalmente em pacientes hipotérmicos, que podem ter a coagulação afetada pela queda na temperatura corporal7. 12 • Nosso Clínico

Discussão e Conclusões Embora alguns profissionais defendam a realização de tratamento odontológico sem anestesia isto é contraindicado, pois deixam de lado a ética profissional e o bem-estar desses pacientes, além da qualidade do procedimento realizado. Alguns autores recomendam apenas sedação e anestesia local, porém a maioria dos procedimentos deve ser realizada sob anestesia geral inalatória2. Segundo a ACVD e a ABOV não é possível realizar exames bucais completos e radiografias dentais em pacientes não anestesiados o que é necessário para detectar possíveis doenças dentais ocultas1. Todas as etapas da anestesia devem ser respeitadas e a individualização do paciente deve sempre ser prioridade, principalmente nos pacientes idosos e/ou com comorbidades associadas. Exames pré-operatórios específicos para a idade, comorbidades e risco anestésico correspondentes, avaliação física acurada, anamnese e histórico completos e bom relacionamento com o cirurgião e com os demais profissionais que atendem o paciente são essenciais para o sucesso do procedimento. A monitorização transanestésica deve ser a mais completa e efetiva possível para a realização de anestesia segura, permitindo rápida intervenção caso haja alterações nos parâmetros fisiológicos. A ALR deve ser realizada em todo tratamento odontológico que realize estímulo doloroso moderado a grave como nas extrações dentárias, excisões de neoplasias orais dentre outros, a fim de obter analgesia preemptiva, reduzir dose de fármacos anestésicos, das medicações pós-operatórias e o risco da instalação de dor crônica. Quando uma ou mais técnicas de ALR são efetuadas em um mesmo procedimento, atenção especial deve ser dispensada à dose tóxica do fármaco utilizado, principalmente na espécie felina. O reconhecimento da anatomia local, a escolha dos fármacos e doses adequadas para cada indivíduo e espécie são metas preestabelecidas para a boa prática da ALR de nervos cranianos. O domínio teórico da anatomia e fisiologia das vias nociceptivas e supressoras da dor e fisiopatologia das doenças que acometem a cavidade oral, além da farmacologia dos analgésicos, permite prevenir e controlar adequadamente a dor desencadeada pelos procedimentos bucais. A utilização de AINEs, opioides, AL e outras classes farmacológicas deve ser adotada para permitir melhor controle de dor no período pós-operatório. O controle da dor aguda deve ser realizado de forma intensiva para garantir o conforto e o retorno às atividades normais do animal e, ainda, para evitar a progressão para a dor crônica. ® Referências 1. LYON, K.; HOLMSTROM, S. eds. American College of Veterinary Dentistry Position Statement Companion Animal Dental Scaling without Anesthesia. 2004 http://www.avdc.org/Dental_Scaling_Without_Anesthesia.pdf (acessado em 07 de outubro de 2016). 2. TRANQUILLI, W.J.; THURMON, J.C.; GRIMM, K.A. Lumb and Jones Anestesiologia e Analgesia Veterinária, 4.ed., Roca, São Paulo, 2012, 1216p. 3. BIAZZOTTO, B.C.; BRUDNIEWSKI, M.; SCHMIDT, A.P.; JÚNIOR, J.O. C.A. Hipotermia no período peri-operatório. Revista Brasileira de Anestesiologia, v.56, p.89-106, 2008. 4. AVDC position statement on NDPS. DVM News magazine, Oct. 2011: 2S. Academic One File. Web. 9 Oct. 2016.


Nosso Clínico • 13


5. FANTONI, D.T.; CORTOPASSI, S.R.G. Anestesia em Cães e Gatos. 2.ed., ROCA, São Paulo, 2009 6. ARMSTRONG, S.R.; ROBERTS, B.K.; ARONSOHN, M. (2005), Perioperative hypothermia. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, 15: 32-37. doi:10.1111/j.1476-4431.2005.04033.x 7. MATTHEWS, N.S.; HARTKE, S.; ALLEN, J.C. (2003), An evaluation of pulse oximeters in dogs, cats and horses. Veterinary Anaesthesia and Analgesia, 30: 3-14. doi:10.1046/j.1467-2995.2003.00121.x 8. CLARK-PRICE, S. (2015). Inadvertent Perianesthetic Hypothermia in Small Animal Patients. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice. 9. MATSUKAWA, T.; SESSLER, D.I.; SESSLER, A.M. et al - Heat flow and distribution during induction of general anesthesia. Anesthesiology, 1995;82:662-673. 10. FAGHER, B,; MONTI, M.; Thulin, T. Slective beta1-andrenoceptor blockade and muscle thermogenesis. Acta Med Scand, 1988;223:139-145. 11. REIS Jr, A.; LINDE, H. Temperatura corpórea central durante e após garroteamento de membros inferiores em crianças. Rev Bras Anestesiol, 1999; 49:27-34. 12. SESSLER, D.I.; SCHROEDER, M. Heat loss in humans covered with cotton hospital blankets. Anesth Analg, 1993; 77:73-77. 13. CLOUGH, D.; KURZ, A.; SESSLER, D.I. et al. Thermoregulatory vasoconstriction does not impede core warming during cutaneous heating. Anesthesiology, 1996; 85:281-288. 14. SESSLER, D.I. Consequences and treatment of perioperative hypothermia. Anesthesiol Clin North America, 1994; 12:425-456. 15. PISANI, I.S. Prevenção da hipotermia per-operatória e a utilidade do forno de microondas. Rev Bras Anestesiol, 1999; 49:399-402. 16. BISSONNETTE, B.; SESSLER, D.I. Passive or active inspired gas humidification increases thermal steady-state temperatures in anesthetized infants. Anesth Analg, 1989; 69:783-787. 17. IMAGAWA, V.H.; FANTONI, D.T.; TATARUNAS, A.C.; MASTROCINQUE, S.; ALMEIDA, T.F.; FERREIRA, F.; POSSO, I.P. The use of different doses of metamizol for post-operative analgesia in dogs. Veterinary Anaesthesia and Analgesia, v.38, n.4, p.385-393, 2011. 18. LORENZ, K.A.; SHERBOURNE, C.D.; SHUGARMAN, L.R.; RUBENSTEIN, L.V.; WEN, L.; COHEN, A.; GOEBEL, J.R.; HAGENMEIER, E.; SIMON, B.; LANTO, A.; ASCH, S.M. How reliable is pain as fifth vital sign? The Journal of the Amercian Board of Family Medicine, v.22, n.3, p.291-298, 2009. 19. SLINGSBY, L.S.; WATERMAN-PEARSON. Postoperative analgesia in the cat after ovariohysterectomy by use of carprofen, ketoprofen, meloxicam or tolfenamic acid. Journal of Small Animal Pratice, v.41, n.10, October, p.447-450, 2000. 20. FANTONI, D. Tratamento da dor na clínica de pequenos animais. 1 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2011. GUENDOLLYN, L.C. Anestesia e analgesia

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em bexiga urinária: relato de caso “Young dog with fibrosarcoma in bladder: case report” “Perro joven con fibrosarcoma en vejiga: reporte de caso” Camila Queriquieri Gonzales* (camilaqgonzales@gmail.com) Graduando em Medicina Veterinária pela Univ. Anhanguera de São Paulo Msc. M.V. Ana Paula L. de Moraes Oliveira (anapaulamoraes.vetusp@gmail.com) Profa. responsável pela disciplina Diagnóstico por Imagem na Univ. Anhanguera - Campus Santo André M.V. Danielle Almeida Zanini (daniellezanini@hotmail.com) Setor de Cirurgia de Pequenos Animais do Hospital Veterinário Uniban-Anhanguera e integrante da equipe cirúrgica do Pet Center Marginal M.V. Paula Zagato Urbani Calvo (paulinha_zagato@hotmail.com) Anestesiologista do Jockey Club de São Paulo e do Hospital Veterinário da Univ. Anhanguera M.V. Marjorie Takiy Ikehara (marjorie.ikehara@anhanguera.com) Residência em Clínica e Cirurgia de Pequenos Animais - FMVZ-USP Curso de especialização lato sensu em Acupuntura Veterinária Univ. Castelo Branco * Autora para correspondência

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RESUMO: Um cão macho, de 3 anos de idade, da raça Lhasa Apso, foi atendido com queixa de hematúria e disúria. No exame físico, o animal apresentou sensibilidade em região hipogástrica e ao exame ultrassonográfico abdominal, foi evidenciada uma estrutura irregular, heterogênea, ecogênica em relação à parede vesical, em parede e lúmen vesical, podendo indicar a presença de neoformação. A excisão cirúrgica da neoformação foi realizada e a estrutura retirada encaminhada para exame histopatológico, onde se detectou a presença de fibrossarcoma. Foi indicado quimioterapia como tratamento coadjuvante, não realizada por opção do proprietário. O animal foi avaliado após três meses do procedimento cirúrgico, onde não apresentou queixas referentes ao sistema urinário e sem evidenciação de nódulos metastáticos nos exames de radiografia torácica e ultrassonografia do abdômen. Unitermos: oncologia, sistema urinário, fibroblastos ABSTRACT: A male dog, 3 years old, breed Lhasa Apso, was attended complaining of dysuria and hematuria. During physical examination, the animal showed sensitivity in hypogastric region and during the abdominal ultrasonography, it was evidenced an irregular, heterogeneous, echogenic as the wall bladder structure in wall and bladder lumen, which indicate a neoformation. Surgical excision of the neoformation was carried out and the removed structure was forwarded to histopathological exams, where the presence of fibrosarcoma was detected. Chemotherapy was indicated as adjunctive treatment, and it wasn’t carried out by the owner. The animal was valued after three months of surgery, which didn’t show complains related to urinary system and without evidence of metastatic nodule on chest radiography and on ultrasound of the abdomen. Keywords: oncology, urinary system, fibroblasts RESUMEN: Un perro macho, 3 años de edad, la raza Lhasa Apso, contó con la presencia de quejarse de disuria y hematuria. En el examen físico, el animal mostró sensibilidad en la región hipogástrica y la ecografía abdominal, se evidenció un irregular, estructura ecogénica heterogénea, pared y luz de la vejiga, lo que podría indicar una neoformación. La escisión quirúrgica de la formación se llevó a cabo y la estructura que se refiere retira para el examen histopatológico, que detecta la presencia de fibrosarcoma. La quimioterapia se indicó como opción de tratamiento adyuvante no en posesión del propietario. El animal se evaluó después de tres meses de la cirugía, que no presentan quejas relacionadas con el sistema urinario y sin divulgación de nódulos metastásicos en la radiografía de tórax y una ecografía del abdomen. Palabras-clave: oncología, sistema urinario, fibroblastos

FONTE: HOVET ANHANGUERA

Cão Cão jovem jovem com com


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Revista Digital Nosso Clínico ANO 19 - Nº 114 - NOV/DEZ 2016 - AMOSTRA  

Com um editorial de alto nível e distribuição nacional, a revista NOSSO CLÍNICO faz parte da vida profissional do Médico Veterinário

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