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REVISTA

CONTR VERSIAS Ginecología, Obstetricia y otras especialidades

Vol. 28 No. 1 ISSN 0123-6504 2019


CHALVER FEMTRIOL


Vol. 28 No. 1 ISSN 0123-6504 2019

Dr. Santiago Huertas PRESIDENTE

Eduardo Ortiz, MD DIRECTOR GENERAL

Mónica Cuevas, MD DIRECTORA MÉDICA

Jesús Alberto Gómez Palacino, MD ASESOR CIENTÍFICO

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CONTR VERSIAS Ginecología, Obstetricia y otras especialidades EDITOR Alejandro Castro-Sanguino, MD E-mail: acastro11@me.com CONSEJO EDITORIAL Saulo Molina, MD, MSc Jorge A. Rodríguez O., MD, MSc GERENCIA Martha Lucía Díaz SECRETARIA Elizabeth Parada Gómez E-mail: revista@clinicadelamujer.com.co


ÍNDICE ARTÍCULOS

Mastitis puerperal

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Acretismo placentario

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Hidrops fetal no inmune por parvovirus B19. Reporte de un caso

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Luis Alejandro Villegas Agudelo, MD

Clínica de la Mujer Carrera 19 C No. 91-17 | Conmutador: 616 1799 Bogotá, D.C., Colombia REVISTA DE CIRCULACIÓN RESTRINGIDA E-mail: controversias@clinicadelamujer.com.co Volumen 28, Número 1, 2019 Las opiniones expresadas en los artículos firmados son de los autores y no coinciden necesariamente con la de los Directores o el Editor de la Revista Controversias. Las sugerencias diagnósticas o terapéuticas, como elección de los productos, dosificación y métodos de empleo corresponden a la experiencia y al criterio de los autores. Todos los textos incluidos en la Revista Controversias están protegidos por derechos de autor. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida por cualquier medio, impreso o electrónico, sin el permiso escrito del Editor. Producción Editorial: GRUPO DISTRIBUNA Carrera 9 B No. 117 A-05, Bogotá, Colombia Tels: 2132379 - 2158335 - 6202294 gerencia@libreriamedica.com www.libreriamedica.com

Mariana Diosa Restrepo, MD

Evelyn Fábregas-Castilla, MD; Jorge Augusto Rodríguez-Ortiz, MD, MSc

CAT

¿Está indicado el raspado endometrial antes del tratamiento de fertilización in vitro?

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Carlos Andrés Fandiño, MD

Lactancia temprana: ¡cuanto antes, mejor! 46 Martha Isabel Páez, MD

En vaginosis bacteriana: ¿tratamos a las parejas? ¿sí o no? Alejandro Castro-Sanguino, MD

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EDIT RIAL OPCIONES DE TRATAMIENTO DE LA MASTITIS PUERPERAL SEGÚN LA EPIDEMIOLOGIA LOCAL: ¿ES TIEMPO DE CAMBIAR NUESTROS PROTOCOLOS DE MANEJO ANTIMICROBIANO? La mastitis puerperal es aún una condición con gran morbilidad en las mujeres durante el período posparto, ya que genera discapacidad y altos costos en la atención de forma directa e indirecta. Sin embargo, no ha recibido toda la atención requerida puesto que dicha situación es prevenible, en un porcentaje muy alto de los casos, si la técnica de lactancia es correcta y si la madre tiene la orientación apropiada. En un estudio de casos y controles realizado en la Clínica de la Mujer, que tenía como objetivo identificar los factores de riesgo asociados a la mastitis puerperal en el período comprendido entre enero de 2011 y diciembre de 2015, se encontró una tasa de presentación del 4% anual observada en un 0,35% de las puérperas que requirieron hospitalización por esta causa y un 3,65% de consultas por urgencias que necesitaron algún tipo de manejo médico (1). Se logró demostrar, además de los factores de riesgo tradicionalmente descritos, el antecedente de cirugía mamaria OR 2,04 (IC 1,47-2,82 p <0,001) y la lactancia mixta OR 2,039 (IC 1,65-2,50 p <0,001) como condiciones asociadas, siendo la mamoplastia de aumento el procedimiento quirúrgico más relacionado con esta entidad. En el grupo de seguimiento (30 pacientes), el agente etiológico más frecuente fue Staphylococcus aureus (77,2%), seguido por Staphylococcus epìdermidis, y todos los aislamientos de Staphylococcus aureus meticilino resistentes (49%) presentaron un fenotipo comunitario (SAMR-C).

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La emergencia del fenotipo de Staphylococcus aureus meticilino resistente comunitario (SAMR-C) como causa de mastitis puerperal fue descrito por Reddy y colaboradores (2) y se caracteriza por tener el cassete cromosómico Mec tipo IV, que además le confiere características fenotípicas particulares como la resistencia a meticilina con susceptibilidad in vitro a clindamicina, eritromicina, ciprofloxacina y trimetropim-sulfametoxazol en una buena proporción de los casos, además de presentar características importantes con relación a su virulencia como la expresión de la toxinas (por ejemplo, Panton Valentine Leukocidin, entre otras), que confieren una mayor severidad en las presentaciones clínicas. Aunque la identificación de este clon requiere herramientas moleculares, la interpretación fenotípica puede conferir concordancia con estas primeras hasta en un 90% (3, 4). En nuestro medio existe un cambio del clon de SAMR chileno/cordobés hacia el clon SAMR-C, que a diferencia de lo que su nomenclatura sugiere, no es exclusivamente de la comunidad, por el contrario, se ha vuelto predominante y progresivamente hospitalario, tal como lo confirman sistemas de vigilancia de resistencia antimicrobiana como el grupo GREBO. Las nuevas tecnologías en el laboratorio de microbiología nos generan un nuevo reto, ya que, gracias a su mayor sensibilidad, han permitido ampliar nuestro abanico de opciones diagnósticas a otros agentes etiológicos que incluyen de forma muy importante los estreptococos del grupo viridans, enterobacterias y anaerobios. Marín y colaboradores (5), encontraron con el uso de MALDI-TOF en una serie de 647 pacientes una tasa muy importante de Staphylococcus coagulasa negativos y estreptococos (Streptococcus mitis/oralis, Streptococcus salivarius y Streptococcus parasanguinis), estos últimos representaban una proporción del 68%. Lo anterior, nos obliga a reestructurar nuestros esquemas empíricos de manejo.

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Cuando se plantea el inicio empírico de la terapia antimicrobiana en cualquier condición infecciosa, es vital conocer la epidemiología local; en nuestro protocolo institucional utilizamos como terapia empírica la combinación de oxacilina en infusión continua y clindamicina, para dar cobertura apropiada a nuestra flora esperada, que corresponde a Staphylococcus aureus meticilino sensible y Staphylococcus aureus meticilino resistente comunitario, sin fallas terapéuticas reportadas a la fecha. Como alternativa utilizamos para desescalonar la terapia, la vía oral con clindamicina con esquemas de tratamiento de siete (7) días de duración y como opción terapéutica trimetropim-sulfametoxazol dada su óptima sensibilidad in vitro. Desaconsejamos el uso de cefalosporinas de primera generación por la alta tasa de resistencia reportada ante la emergencia del clon comunitario, así como el uso de dicloxacilina por la mala biodisponibilidad oral de dicha molécula y la pésima tolerancia gastrointestinal que hace que la adherencia a los esquemas de terapia con este antibiótico sean muy bajos. Con relación al uso de vancomicina, solo se utiliza cuando hay sospecha de gérmenes resistentes (SAMR hospitalario), pero hay nuevas opciones terapéuticas en nuestro medio como linezolid, daptomicina y ceftaroline, que podrían tener un mejor perfil de efectividad, aunque con costos más altos y sin disponer, a la fecha, de estudios clínicos en este escenario en particular. Es por esto que el tema de seguridad en la lactancia para estos medicamentos es un interrogante aún sin resolver. En conclusión, las opciones de tratamiento para mastitis deben ser reorientadas según los cambios que los sistemas de vigilancia de resistencia bacteriana nos demuestren; hoy en día el uso de betalactamicos como terapia única NO es una buena alternativa dada la alta tasa de resistencia a meticilina, se deberán esperar los estudios clínicos de seguridad de las nuevas moléculas en esta indicación para


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poder ingresar a nuestro armamentario terapéutico las opciones disponibles. Carlos Hernando Gómez Quintero, MD Médico Internista Infectólogo, Universidad Nacional de Colombia Msc Epidemiología Hospitalaria, Universidad de Valparaíso Médico Infectólogo, Clínica de la Mujer Médico Infectólogo, Hospital Militar Central

REFERENCIAS 1. Lozano M, Gómez C, Castillo L, et al .Caracterización de mastitis puerperal en una institución de alta complejidad obstétrica de 2011 a 2015. X Encuentro Nacional de Investigadores en Enfermedades Infecciosas. Infectio. 2016;20(1):60.

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2. 2.Reddy P, Qi C, Zembower T, et al. Postpartum mastitis and community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Emerg Infect Dis. 2007;13(2):298-301. 3. Gradelski E, Valera L, Aleksunes A, et al. Correlation between Genotype and Phenotypic Categorization of Staphylococci Based on Methicillin Susceptibility and Resistance J Clin Microbiol. 2001;1:2961–2963. http://doi.org/10.1128/ JCM.39.8.2961-2963.2001 4. Popovich K, Hota B, Rice T, et al. Phenotypic prediction rule for community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Clin Microbiol. 2007;45(7):2293-2295. 5. Marín M, Arroyo R, Espinosa-Martos I, et al. Identification of emerging human mastitis pathogens by MALDI-TOF and assessment of their antibiotic resistance patterns. Front Microbiol. 2017;8:1258.

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CM Eventos empresariales


Resumen La mastitis en la lactancia es un motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencias y una de las principales causas de fiebre puerperal. Muchas veces las técnicas inadecuadas de lactancia son la causa de los cambios inflamatorios de la mama en el posparto ocasionando el drenaje inefectivo de la leche. Es por eso que revisaremos los principales aspectos de esta patología, la epidemiología, principales agentes causantes, diagnóstico y el enfoque terapéutico teniendo en cuenta, en este último aspecto, el aumento de los casos de mastitis por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA, pos sus siglas en inglés). Lo relacionado con el absceso mamario, que es una de las complicaciones de la mastitis, no se desarrollará en el siguiente escrito ya que se trata de una patología distinta y que requiere un enfoque diferente. Palabras clave: mastitis puerperal, SAMR comunitario, sepsis puerperal.

ARTÍCULO

Mastitis puerperal

Luis Alejandro Villegas Agudelo, MD1

INTRODUCCIÓN La mastitis en la lactancia es una condición en la cual la mama de la mujer que acaba de dar a luz sufre cambios inflamatorios acompañados de edema y rubor. Se presenta con más frecuencia en los tres primeros meses de la lactancia. Inicialmente se puede explicar por un drenaje ineficiente de la leche materna que, en la mayoría de las ocasiones, se relaciona con traumatismos del pezón, como las fisuras, lo que lleva entonces a una mala técnica de la lactancia con posterior acumulación de leche materna. Si

los síntomas y cambios iniciales persisten, un par de días después puede desarrollarse una mastitis infecciosa ya que la leche materna contiene bacterias; en este caso, los cambios inflamatorios serán más notorios y habrá una respuesta inflamatoria sistémica que casi siempre es la que obliga a las mujeres puérperas a consultar (1).

DEFINICIÓN La mastitis de la lactancia es una celulitis del tejido conectivo interlobular dentro de la glándula mamaria,

1. Médico y Cirujano, Universidad de Antioquia. Residente Obstetricia y Ginecología, Universidad Nacional de Colombia.

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que generalmente ocurre en las primeras 6 semanas posparto. El espectro clínico va desde una inflamación focal con mínimos cambios sistémicos hasta un absceso o choque séptico (2).

CLASIFICACIÓN

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El absceso de mama se produce cuando el área infectada queda encapsulada, los antibióticos no son capaces de alcanzar la cavidad llena de pus y, por lo tanto, es necesario el drenaje quirúrgico (3). En los casos de sepsis o choque séptico, dicho drenaje es una urgencia quirúrgica (Figura 2).

Histológicamente, la mastitis puede ser clasificada en tres categorías: celulitis, adenitis y absceso mamario. La celulitis afecta el tejido conectivo mamario, en la adenitis se infectan los conductos de leche y en el absceso mamario la infección comienza a encapsularse. En la celulitis la infección involucra el tejido conectivo que es altamente vascularizado, los cultivos en leche materna suelen ser por lo tanto negativos y la excelente circulación proporciona fácil acceso de la infección a la circulación, motivo por el cual estas pacientes tienen fiebre y síntomas sistémicos. Si avanza la infección se pueden infectar los conductos galactóforos y se produce la adenitis (Figura 1).

Figura 2. Mama con presencia de absceso

EPIDEMIOLOGÍA

Figura 1. Mama con signos inflamatorios locales

La incidencia de mastitis es alta en las primeras semanas posparto y disminuye gradualmente al pasar el tiempo. En algunos casos, muy esporádicos, ocurre meses después de haber estado lactando. La incidencia en la literatura varía en rangos amplios desde el 2% hasta el 33%. Esta variación se explica debido a problemas metodológicos, es decir, muchos casos autodiagnosticados y con autotratamiento, y otros tratados por vía telefónica (2). Kinlay y colaboradores, reclutaron a 1075 mujeres lactando en Australia, a las que se les hizo seguimiento hasta 26 semanas posparto y encontraron que 219 mujeres desarrollaron mastitis con una incidencia del 20%, de las cuales el 75% se presentaron en la primera semana posparto (4).

La adenitis afecta el espacio dentro de los conductos, esta área es avascular y llena de leche, por lo tanto los cultivos saldrán positivos. En ocasiones se acumula pus dentro de estos conductos y al administrar antibióticos su actividad dependerá de la concentración en la leche. Cuando la respuesta al tratamiento es pobre, la enfermedad progresa, se agrandan los “tapones” de pus y se forma un absceso de mama.

Un episodio de mastitis puede llevar a episodios futuros, el riesgo de recurrencia es alto. Aproximadamente el 19% de las mujeres que presentan mastitis van a experimentar episodios de recurrencia de la patología. Una cohorte en Nueva Zelanda de 350 mujeres lactando con seguimiento durante 12 meses reportó incidencia de mastitis del 17,4% y una tasa de recurrencia de 8,5% (5). En

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otra cohorte en USA, 13 de 90 mujeres (14,4%) presentaron al menos una recurrencia (2).

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que se encuentran con menor frecuencia incluyen Streptococcus pyogenes del grupo A y B, E. Coli, algunas especies de Corynebacterium y Bacteroides.

ETIOLOGÍA Y FACTORES ASOCIADOS La mastitis de la lactancia ocurre a menudo en el contexto de un drenaje deficiente de la mama, en alguno de los siguientes escenarios (2):  Bloqueo parcial de los conductos galactóforos que produce acumulación de la leche  Sobreproducción de leche  Presión en el pecho por efecto mecánico  Alimentación o extracción infrecuente  Fisuras o cualquier trauma en el pezón  Destete rápido  Estrés materno o mala técnica de la lactancia En cualquiera de estas circunstancias crecerán microorganismos en la leche estancada, lo que resultará en mastitis infecciosa. La infección puede progresar y formar abscesos si no se trata rápidamente. La mastitis de la lactancia ha sido asociada a primiparidad, estrés y mala técnica al no dejar completamente vacía la mama. Sin embargo, pocos estudios controlados han abordado los factores de riesgo para la mastitis asociada a la lactancia, las conclusiones son controversiales pero se resumen los factores de riesgo en los ítems anteriormente mencionados. En una cohorte de 1075 mujeres australianas la mastitis fue asociada con historia de mastitis, bajo nivel educativo, bloqueo de los conductos, fisuras, uso de cremas en los pezones y al destete rápido (6).

BACTERIOLOGÍA La mastitis de la lactancia resulta de un proceso de celulitis subcutánea y, por consiguiente, la detección de patógenos en la leche materna no siempre es posible, razón por la cual el cultivo en leche materna no es usado rutinariamente para guiar la terapia. Los agentes más frecuentemente identificados son Staphylococcus aureus (SA) y Staphylococcus aureus coagulasa negativos (SACN). Otros patógenos

Actualmente la emergencia y diseminación de la resistencia antimicrobiana se considera como un fenómeno complejo y la Organización Mundial de la Salud (OMS) lo declaró como un problema de salud pública. Dicha resistencia se observa con mayor frecuencia en infecciones asociadas al cuidado de la salud y es ahí donde el Sthaphylococcus aureus ocupa el primer lugar, siendo responsable del 30% de estas. Específicamente, el SA resistente a la meticilina (MRSA, pos sus siglas en inglés) se ha convertido en un patógeno importante y de gran prevalencia en los casos de infecciones de la piel y de tejidos blandos y, por consiguiente, de mastitis de la lactancia (7). El MRSA se describió por primera vez en 1961 poco después de la introducción de la meticilina. Desde entonces se ha extendido por todo el mundo y su prevalencia ha aumentado tanto en el ámbito de cuidado de la salud como en la comunidad. La resistencia a la meticilina está mediada por la PBP-2ª, una proteína de unión a la penicilina codificada por el gen mecA, que resumiendo dicho mecanismo de resistencia permite que la bacteria crezca y se divida en presencia de la meticilina y otros antibióticos betalactámicos (8). En un estudio que incluyó a 127 mujeres hospitalizadas por mastitis, el MRSA fue el patógeno más comúnmente aislado en mastitis sola (24 de 54 pacientes) y de mastitis más absceso (18 de 27 pacientes) (9). Otro estudio encontró 48 casos de mastitis puerperal, 21 de ellos debido a MRSA (43,7%) y 27 casos (46,3%) debido a MSSA (Staphylococcus aureus sensible a la meticilina) (10), y concluyó que los casos de mastitis asociada a la lactancia por MRSA son cada vez más comunes (Figura 3).

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18 16 14 Resistente a la meticilina Sensible a la meticilina

Número de casos

12 10

8

6 4 2 0 1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Año

Figura 3. Casos de mastitis posparto por Staphylococcus aureus en una institución, 1998-2005.

Las infecciones por el MRSA suelen presentarse además en pacientes hospitalizados, lo que aumenta la estancia hospitalaria y, por consiguiente, los costos de la atención. En un estudio que se realizó en España en el 2010 se comprobó que los pacientes con MRSA requieren una mayor utilización de antibióticos, una estancia hospitalaria más prolongada, utilización de más pruebas diagnósticas y mayor tasa de ingreso a unidad de cuidados intensivos (11). Es la principal causa de las infecciones nosocomiales pero también se ha visto implicado y con mayor frecuencia de lo pensado, en infecciones adquiridas en la comunidad con datos que incluso reportan un 40%. Existen factores de riesgo para infección por MRSA como estancia en unidad de cuidados intensivos, presencia de heridas crónicas, catéter venoso cen-

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tral o cualquier dispositivo invasivo, hospitalizaciones previas, uso prolongado de antibióticos y de una manera muy importante, en cualquier escenario donde exista inmunocompromiso. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Como se mencionó en la introducción, en la mastitis la mama de la mujer lactante presenta cambios inflamatorios como dolor, rubor y calor. Inicialmente es poco probable que se asocien a patógenos infecciosos, pero los síntomas generales como fiebre, taquicardia, deterioro del estado general son muy llamativos y por eso las pacientes usualmente se presentan con respuesta inflamatoria sistémica marcada. Si los síntomas persisten más allá de 24 horas se desarrolla mastitis infecciosa, que se presenta típica-


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mente como un área en la mama firme, roja, dolorosa, asociada a síntomas generales mencionados anteriormente y a otros como mialgias y escalofríos. En ocasiones se pueden palpar adenopatías axilares reactivas y en casos más avanzados, en los que se presenta absceso, habrá secreción purulenta.

DIAGNÓSTICO El diagnóstico de mastitis se basa en manifestaciones clínicas, por consiguiente, las pruebas de laboratorio no son necesarias. Como se mencionó anteriormente, el cultivo de leche materna no se realiza de rutina, pero puede ser especialmente útil en el contexto de infección grave o repetitiva o que no responde a los antibióticos empíricos iniciales, así como para conocer la epidemiología local. Los hemocultivos se justifican en presencia de sepsis, así como los reactantes de fase aguda para seguimiento y otros exámenes específicos de daño de órgano blanco indicados en sepsis de cualquier etiología para la clasificación y para guiar las metas del manejo. Si nada de esto ocurre, no son necesarios de manera rutinaria (12).

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES  Absceso de mama: la mastitis puede progresar a la formación de absceso si no se trata adecuada y prontamente. La ecografía es el método más eficaz para diferenciarlo de la mastitis y también facilita su drenaje. Muchas mastitis que no mejoran tienen un absceso profundo asociado y por eso siempre hay que tener presente su probable concomitancia.  Ingurgitación grave: se produce un edema intersticial al iniciar la lactancia por el acúmulo de leche. Suele ser bilateral e infrecuentemente se acompaña de síntomas sistémicos (13).  Galactocele: se conoce también como quiste de retención de leche y se forma por conductos galactóforos obstruidos. Al examen físico se palpa una masa quística blanda. No son malignos y no se asocian a manifestaciones sistémicas. El diagnóstico puede hacerse por ecografía o por la

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obtención de sustancia “lechosa” en la aspiración con aguja.  Conducto obstruido: consiste en un área localizada de estasis de leche dentro de uno de los conductos causando distensión del tejido mamario. Se distingue de la mastitis o del absceso mamario, al igual que el galactocele por ausencia de hallazgos sistémicos.  Cáncer de mama inflamatorio: se debe sospechar si la mastitis no resuelve con el tratamiento adecuado. Se acompaña además de engrosamiento de la piel, edema y eritema, también se acompaña de adenopatía axilar. El diagnóstico se establecerá mediante biopsia.

COMPLICACIONES Las complicaciones de la mastitis surgen del inadecuado drenaje de la leche. Hay presión con consiguiente escape de leche por los pezones ocasionando edema y, por consiguiente, respuesta inflamatoria. Este edema promueve el bloqueo del drenaje de los conductos lactíferos aumentando la estasis de leche. Complicaciones más serias como el absceso o la sepsis se presentan cuando el tratamiento es tardío, incorrecto o inefectivo. Los abscesos de la mama han sido reportados hasta en el 5% a 11% de los casos de mastitis. Se han reportado algunos casos de choque séptico de mastitis puerperal causados por MRSA. A pesar de que las infecciones por MRSA son más comúnmente asociadas con infecciones nosocomiales en pacientes inmunocomprometidos, recientes estudios indican que este tipo de infecciones están incrementando, son adquiridas en la comunidad y pueden involucrar a personas sin factores de riesgo predisponentes (14).

TRATAMIENTO El tratamiento de la mastitis puerperal dependerá de los hallazgos clínicos y las manifestaciones del paciente y si hay presencia de absceso. El enfoque inicial consiste en un tratamiento sintomático para

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reducir el dolor y el edema con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, medios físicos como compresas frías y algo muy importante es el vaciado completo de la mama a través de la lactancia continua, es decir, no se debe suspender la lactancia, pues esta medida exacerba los síntomas. Si persiste más allá de 24 horas, como hemos mencionado anteriormente, hay posibilidad de colonización bacteriana y además de las medidas anteriores, se debe administrar tratamiento antibiótico con actividad contra S. aureus. Un estudio observacional mostró que el vaciamiento de la mama aumentó la tasa de buenos resultados al 50% y disminuyó significativamente la duración de los síntomas; la suma de antibióticos, cuando fueron requeridos, aumentó esa tasa al 96% (15). Si no hay mejoría clínica tras 72 horas de manejo se deberá realizar una evaluación con ecografía para determinar si hay abscesos subyacentes. Se debe realizar una terapia empírica que incluya actividad contra S. aureus. En el contexto de infección no severa en ausencia de factores de riesgo para S. aureus resistente a la meticilina (MRSA) se podría comenzar manejo ambulatorio con dicloxacilina 500 mg vía oral cada 6 horas o cefalexina 500 mg vía oral cada 6 horas. Si la paciente tiene historia de alergia a los betalactámicos se puede usar clindamicina 300 mg vía oral cada 8 horas. Sin embargo, por la alta tasa de resistencia a los antibióticos anteriormente mencionados, cada vez más se prefiere evitar el inicio de estos ya que la resistencia a la clindamicina puede ser hasta del 43,3% y a la tetraciclina del 18,1% (7). En el contexto de una infección no severa pero con riesgo de MRSA y en general, lo recomendado en la actualidad es iniciar trimetroprim-sulfametoxazol 80 mg/400 mg vía oral cada 12 horas, ya que su tasa de resistencia es la más baja (7,1%). El trimetroprim-

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sulfametoxazol debe usarse con precaución y evitarse en mujeres en el primer mes de lactancia o que están lactando a bebés con ictericia o deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. Cuando se presenta una infección grave, es decir, que exista inestabilidad hemodinámica o haya empeoramiento de los síntomas a pesar de los antibióticos, debe iniciarse un manejo empírico y agresivo con vancomicina, 15 a 20 mg por kg de peso cada 8 a 12 horas (no exceder los 2 gr por dosis) o daptomicina. En estos casos se deben realizar hemocultivos o cultivos de la secreción para ajustar la terapia antibiótica. Si estos resultados muestran bacilos Gramnegativos el antibiótico deberá ser una cefalosporina de tercera generación o un betalactámico con inhibidor de betalactamasa. En cuanto a la duración de la terapia, la evidencia no es clara, pero puede ser un ciclo corto de 5 a 7 días si la respuesta al tratamiento es rápida y completa y una vez que exista esa mejoría se puede pasar de terapia intravenosa a oral. Si la evolución no es tan favorable, los días de duración del tratamiento pueden ser de 10 a 14 días para evitar una recaída (16).

CONCLUSIONES  La mastitis de la lactancia ocurre principalmente en las primeras seis semanas posparto y la mayoría de las veces es explicada por drenaje ineficiente de la leche.  Una oportuna y adecuada puericultura donde se enfatice en las correctas técnicas de la lactancia podría disminuir los casos de mastitis puerperal.  El espectro de la enfermedad puede variar desde manifestaciones locales y sistémicas mínimas hasta choque séptico y abscesos que requieren manejo quirúrgico.  La mayoría de los casos de mastitis son por Staphylococcus aureus y el resistente a la meticilina se ha convertido en un patógeno prevalente en la actualidad implicando el uso de otros antibióticos.


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REFERENCIAS 1. Kvist LJ, Larsson BW, Hall-Lord, et al. The role of bacteria in lactational mastitis and some considerations of the use of antibiotic treatment. Int Breastfeed J. 2008;3:6. 2. Foxman B, D’Arcy H, Gillespie B, et al. Lactation mastitis: ocurrence and medical management among 946 breastfeeding women in the United States. Am J Epidemiol. 2002;155(2):103-114. 3. Bertrand Cantlie H. Treatment of Acute Puerperal Mastitis and Breast Abscess. Can Fam Physician. 1988;34:22212227. 4. Bedinghaus JM. Care of the breast and support of breastfeeding. Prim Care.1997; 24(1):147-160. 5. Vogel A, Hutchinson BL, Mitchell EA. Mastitis in the first year pospartum. Birth. 1999;26(4):218-225. 6. Kinlay JR, O’Conell DL, Kinlay S. Risk factors for mastitis in breastfeeding women: results of a prospective cohort study. Aust N Z J Public Health. 2001;25(2):115-120 7. Barrero LI, Castillo JS, Leal AL, et al. Impacto económico de la resistencia a la meticilina en pacientes con bacteremia por Staphylococcus aureus en hospitales de Bogotá. Biomédica 2014;34:345-53. DOI: http://dx.doi.org/10.7705/biomedica.v34i3.1692 8. Gil DM. Microbiology and molecular features of Methicillin Resistant Sthaphylococco Aureus. Rev Chil Infect. 2000;17(2):145-152.

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Resumen La placenta mórbidamente adherida representa una de las principales causas de hemorragia posparto y hace parte de la mitad de los casos de histerectomía periparto, además de ser una causa importante de morbimortalidad perinatal. La incidencia mundial ha aumentado a causa del incremento de la tasa de cesáreas realizadas, con o sin una indicación obstétrica clara. Con el advenimiento y perfeccionamiento de nuevos métodos diagnósticos, se ha avanzado en la detección temprana de esta entidad, lo que ha permitido un abordaje multidisciplinario oportuno y una disminución de las complicaciones asociadas. En este artículo se realiza una revision acerca de la fisiopatología, factores de riesgo, métodos diagnósticos y abordaje terapéutico quirúrgico y no quirúrgico del acretismo placentario. Palabras clave: acretismo placentario, invasión placentaria, hemorragia posparto, adhesión placentaria.

ARTÍCULO

Acretismo placentario

Mariana Diosa Restrepo, MD1

INTRODUCCIÓN La placenta mórbidamente adherida (PMA), o síndrome de invasión placentaria anormal (SIPA), abarca el espectro de condiciones en las cuales la placenta penetra de forma anormal el útero y agrega un riesgo de hemorragia posparto al embarazo (1, 2). La primera serie de casos descrita sobre esta entidad data del año 1937, realizada por Irving y Hertig. En esta publicación se revisaron un total de 18 casos en

1. Residente II Año Obstetricia y Ginecología, Universidad Nacional de Colombia.

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los que se describía clínicamente la placenta mórbidamente adherida como una adherencia anormal de la placenta de forma total o parcial a la pared uterina, e histológicamente, como la ausencia completa o parcial de la decidua basal (3). La importancia de esta entidad radica en que representa un riesgo durante el parto, dado que el alumbramiento placentario no se presenta de forma completa o representa la causa de sangrado masivo secundario a la ausencia del plano de clivaje entre


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la placenta y la pared uterina (1, 4), llevando esto a coagulación intravascular diseminada (CID) y a una serie de complicaciones como: necesidad de histerectomía de urgencia, lesión de órganos vecinos, síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA), reacciones secundarias a transfusiones, alteraciones hidroelectrolíticas y falla renal, principalmente (1, 5). La histerectomía debida a PMA representa el 50% de las histerectomías periparto (1). Cabe resaltar que la mortalidad materna secundaria al acretismo placentario se ha reportado hasta en un 7%, con una pérdida promedio de sangre que se estima entre 3 y 5 litros. Hasta un 90% de las pacientes con esta entidad requieren transfusión de hemoderivados, 40% de ellas requieren incluso 10 o más unidades de glóbulos rojos. El abordaje de la paciente con acretismo placentario debe partir de la valoración conjunta por obstetricia de alto riesgo, cirugía ginecológica, cirugía oncológica, anestesiología, urología, pediatría y el banco de sangre (1). La mortalidad y morbilidad materna reduce de forma significativa si el procedimiento es llevado a cabo por personal calificado (4).

FACTORES DE RIESGO Es importante mencionar que la incidencia del acretismo placentario ha aumentado en los últimos años debido al incremento en procedimientos que generan daño en el miometrio, tales como la cesárea. En el año 2002 se reportó una incidencia de acretismo placentario de 1 en 533 embarazos, la cual ha cambiado respecto a la reportada en 1970 (1 en 4027 embarazos) y 1980 (1 en 2510 embarazos) (6). El incremento en la tasa de cesáreas a nivel mundial ha aumentado a su vez de forma significativa la presentación de acretismo placentario en hasta 10 veces comparado con datos obtenidos hace 30 años. Otros factores de riesgo incluyen los procedimientos que representan cualquier grado de daño endometrial tales como miomectomías, legrados, resección de miomas submucosos, ablación endometrial y

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embolización de arterias uterinas. La placenta previa también es considerada un factor de riesgo, siendo de 1% a 5% en los casos en los que la paciente no ha tenido parto por cesárea en anteriores embarazos. Diversos estudios han encontrado el riesgo asociado al número de cesáreas, siendo de 3%, 11%, 40%, 61% y 67% para una, dos, tres, cuatro y cinco cesáreas, respectivamente (6). Este riesgo, aumentado con cada procedimiento, se da por la aproximación incompleta de los bordes de la histerotomía luego de cada cesárea (1).

CLASIFICACIÓN La clasificación del acretismo placentario, de acuerdo con su invasión vellosa dentro del endometrio se describió por primera vez en 1960. Se dividió entonces en 3 categorías: placenta acreta, cuando las vellosidades simples se adherían al miometrio; placenta increta, cuando las vellosidades invadían el miometrio; y placenta percreta, cuando las vellosidades invadían el grosor total del miometrio. El primer caso reportado de diagnóstico prenatal se publicó en 1967 por Sadovsky, quien usó placentografía por radioisótopos, y la primera ecografía que reportó hallazgos compatibles con acretismo placentario fue realizada por Tabsg en 1982 (4). La clasificación actual de la PMA se divide en 3 entidades: placenta acreta, placenta increta y placenta percreta. Esta clasificación se basa en el grado de invasión trofoblástica a través del miometrio y la serosa, de tal forma que la placenta acreta está unida al miometrio pero no invade el músculo uterino; la placenta increta invade parcialmente el miometrio y la placenta percreta invade el miometrio y la serosa e, incluso, puede comprometer otros órganos pélvicos (1).

FISIOPATOLOGÍA Con respecto a la fisiopatología de esta entidad clínica existen multiples teorías, la más antigua se basa en un defecto primario de la biología del trofoblasto que lleva a una invasión excesiva del miometrio. La

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hipótesis actual afirma que esta invasión es secundaria a un defecto de la interfaz endometrio-miometrial, que lleva a una falla en la decidualización normal en el área del defecto uterino. Basado en estas teorías, es difícil conseguir una invasión trofoblástica regulada, demostrada por el grado de penetración en las capas musculares y de la serosa (4). Implantación cicatricial

Durante la fase secretora del ciclo menstrual, el endometrio se transforma en un tejido receptor altamente vascularizado, caracterizado por la proliferación y diferenciación de las células estromales en células de la decidua. Esta decidualización del endometrio precede la implantación del blastocisto y la infiltración trofoblástica, proceso fundamental para el desarrollo normal de la placenta (4). Se ha demostrado ampliamente que el trauma en la pared uterina o del endometrio lleva a una alteración de la integridad glandular y del músculo liso miometrial. El uso no racional de la cesárea, legrado uterino, revisión uterina y la endometritis posparto tienen un impacto directo en la incidencia de todos los grados de invasión placentaria. Otros factores relacionados con la frecuencia de acretismo placentario son las alteraciones en la fusión de los conductos de Müller como el útero bicornual, la adenomiosis, los miomas submucosos y la distrofia miotónica (4). Alrededor de la cicatriz formada por el procedimiento quirúrgico se presenta una lenta hialinización y diversos cambios degenerativos, con aumento local de tejido fibrótico con infiltración inflamatoria y ausencia de reepitelización. Asimismo, la resistencia vascular uterina se aumenta, mientras que el volumen disminuye comparado con pacientes que solo han tenido partos vaginales, lo cual sugiere una alteración de la circulación alrededor de la cicatriz uterina. Estos cambios llevan a una degeneración miometrial focal permanente y a una condición preferencial para la implantación del blastocisto en el tejido cicatricial (4).

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Placentación

Poco tiempo luego de la implantación, las células citotrofoblásticas mononucleares proliferan en las puntas de las vellosidades, formando columnas de células que convergen para formar un caparazón citotrofoblástico que encapsula el blastocisto. Las células en la porción externa en contacto con la decidua sufren una transición epitelial-mesenquimal, pierden su potencial proliferativo e invaden el estroma decidual, formando el trofoblasto extravelloso. Este trofoblasto extravelloso invade la pared uterina hasta el tercio interno de la pared del miometrio, donde se fusionan para formar células gigantes trofoblásticas multinucleadas. La migración del trofoblasto extravelloso es facilitada por la secreción de una gran variedad de metaloproteinasas, colagenasas, gelatinasas y estromelisinas (4). En el acretismo placentario, el trofoblasto extravelloso invade la pared uterina a una mayor profundidad, se hipertrofian y disminuyen el número de células gigantes trofoblásticas multinucleadas. Esta invasión a mayor profundidad puede derivar de una dehiscencia secundaria de la cicatriz uterina, posiblemente por acción de las metaloproteinasas de matriz. El daño superficial, como el producido por un legrado uterino, o la distorsión de la capa deciduo-miometrial como en el caso de los miomas submucosos, llevará a una placentación superficial anormalmente adherida. La adherencia vellosa anormal se desarrolla como resultado de una expresión aberrante de los factores de crecimiento, angiogénesis y de invasión en la población celular trofoblástica (4). El factor de crecimiento endotelial vascular aumentado se ha observado en el trofoblasto extravelloso de la placenta previa acreta. Estas células coexpresan vimentina y citoqueratina-7, un fenotipo similar a una transición epitelial-mesenquimal. La pérdida del gradiente fisiológico de oxígeno en la interfaz uteroplacentaria tiene un impacto directo en la diferenciación citotrofoblástica. Estos cambios celulares en el trofoblasto se generan, probablemente, secundarios


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al medio ambiente miometrial anormal en el cual se desarrollan, a partir de una disfunción secundaria de la decidualización y la sobreinvasión trofoblástica (4). Remodelación vascular

Las arterias uterinas son la fuente principal de irrigación hacia el útero. Una vez penetran el miometrio derivan en arterias arcuatas que a su vez darán como ramas las arterias radiales que llegarán a la luz del útero. Cada arterial radial dará ramas laterales o arterias basales, que ofrecen irrigación al miometrio y a la capa basal del miometrio. En este punto aparecen las arterias espirales. En la placentación normal, el trofoblasto extravelloso penetra la interfaz endometrio-miometrial por acción de las proteasas del espacio intercelular, produciendo cambios en las propiedades mecánicas y electrofisiológicas. Estos cambios llevan a una remodelación de las arterias, caracterizada por una pérdida progresiva de los miocitos, reemplazándolos por tejido fibroide. Esta tranformación resulta en la metamorfosis de los vasos espirales de pequeño calibre hacia arterias distendidas, con una dilatación de 5 a 10 veces más respecto a su vaso originario, así, los extremos terminales de las arterias espirales se encuentran extremadamente dilatadas, alcanzando 2 a 3 mm de diámetro, lo que representa un aumento de casi 4 veces el diámetro encontrado en la unión endometrio-miometrial (4).

DIAGNÓSTICO El valor de un diagnóstico temprano y una intervención a tiempo radica principalmente en el desenlace materno y perinatal. La búsqueda sistemática de acretismo placentario en pacientes con factores de riesgo permite un abordaje multidisciplinario y una planeación de la atención que minimice la morbimortalidad materno-perinatal. El diagnóstico se establece mediante ultrasonografía, ocasionalmente suplementada con resonancia nuclear magnética (RNM) (6).

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Ultrasonografía

La ultrasonografía es la primera línea de diagnóstico en el caso de una paciente con sospecha de acretismo placentario. Diversos estudios consideran la ultrasonografía como un examen con una sensibilidad del 91% y una especificidad del 97% (1, 3), con un valor predictivo positivo de 65% a 93% y un valor predictivo negativo del 98% para el diagnóstico de esta entidad clínica (7, 8). La ecografía transvaginal es segura en pacientes con acretismo placentario y permite una valoración completa del segmento uterino inferior (9, 10). Las características ultrasonográficas del acretismo placentario fueron descritas por primera vez por Finberg y Williams para la ecografía en grises, y por Chou para los hallazgos del Doppler color. La gran mayoría de los reportes de caso se han realizado luego de la exploración ultrasonográfica transabdominal diagnóstica en el segundo o tercer trimestre (4). Con el fin de evitar errores y consignar una descripción consensuada, el Grupo Europeo de Estudio sobre la Placenta Invasiva Anormal (EW-AIP, por sus siglas en inglés) propuso una descripción estandarizada y asignó un nombre para cada uno de los signos ultrasonográficos usados para el diagnóstico prenatal de acretismo placentario (11). Recientemente se ha sugerido la necesidad de una tamización universal a las pacientes con antecedente de cesárea durante el primer trimestre del embarazo, por lo cual se deben seguir los siguientes criterios diagnósticos al momento de aplicar la primera ecografía transvaginal (12): 1. Saco gestacional ubicado en pared uterina anterior a nivel del orificio cervical interno con defecto miometrial visible (adelgazamiento o ausencia del miometrio). 2. Evidencia de circulación funcional a la aplicación del Doppler color, con flujo de alta velocidad (velocidad pico >20 cm/s) y baja impedancia (índice de pulsatilidad <1).

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3. Aplicación de presión leve con el trasductor transvaginal con el fin de observar la ausencia de desplazamiento del saco gestacional de su posición a nivel del orificio cervical interno. Los signos ultrasonográficos más recientemente encontrados y reportados por diversas series de casos son los siguientes: Pérdida de la zona retroplacentaria La región retroplacentaria se observa como un espacio hipoecoico que se ubica entre la placenta y el miometrio (Figura 1), el cual se encuentra ausente en los casos de acretismo placentario. Este hallazgo representa una extensión anormal de las vellosidades placentarias a través de la decidua basal. Se ha reportado una asociación del 70% entre este hallazgo y el diagnóstico histopatológico de acretismo, variando a partir de la localización de la placenta dentro de la cavidad uterina y según la cantidad de tejido cicatricial presente (4). Adelgazamiento miometrial El miometrio en los casos de acretismo tiene un grosor disminuido, de hasta menos de 1 mm, incluso hasta llegar a ser indetectable por ultrasonografía (Figura 2). Luego de la semana 32-34, la pérdida de este grosor, acompañada de la aparición de las contracciones

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de Braxton-Hicks, aumentará de forma significativa. Este factor puede contribuir a la cantidad de falsos positivos para este hallazgo en específico, en el que el adelgazamiento miometrial extremo puede ser considerado como una invasión placentaria anormal. La ecogenicidad miometrial también se modificará, para finalmente convertirse en tejido ecogénicamente similar al tejido placentario. El grosor endometrial también se verá afectado por la presión ejercida con el trasductor por parte del ecografista y el llenado vesical al momento del examen (4). Lagos placentarios Los lagos placentarios son imágenes múltiples, grandes, irregulares, y ecogénicas dentro del espacio placentario, dándole a la placenta el aspecto de “queso suizo” (Figura 3). Es el signo ecográfico más frecuentemente encontrado en ecografía, con reportes de hasta un 80% en varias series de pacientes con acretismo (4, 6). Estos lagos son encontrados de forma frecuente en el centro de los cotiledones, pero pueden llegar a ser encontrados también en embarazos de curso normal. También se han encontrado asociados al desarrollo de trombosis intervellosas. En el proceso de placentación normal, es poco probable que se encuentren espacios lacunares en tal cantidad ante la presencia de un miometrio de grosor normal. Por lo tanto, el aspecto de “queso suizo” sugiere

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Figura 1. Ecografía transabominal en corte longitudinal del lecho placentario. A. Inserción normal de la placenta. B. Pérdida del espacio hipoecoico entre la placenta y el miometrio, con vejiga llena. C. Pérdida del espacio hipoecoico, vejiga vacía. Tomada de: Jauniaux E, Collins S, Burton G. Placenta accreta spectrum: pathophysiology and evidence-based anatomy for prenatal ultrasound imaging. Am J Obstet Gynecol. 2017;218:75-87.

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Figura 2. Adelgazamiento miometrial secundario a placenta anormalmente invasiva. A. Ecografía transabdominal del lecho placentario, no hay zona clara de miometrio detectable. B. Hallazgos quirúrgicos que evidencian distensión miometrial y neovascularización. Tomada de: Jauniaux E, Collins S, Burton G. Placenta accreta spectrum: pathophysiology and evidence-based anatomy for prenatal ultrasound imaging. Am J Obstet Gynecol. 2017;218:75-87.

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Figura 3. Vista longitudinal de la placenta, ecografía transabdominal. A. Zona con diferentes lagunas (área hipoecoica de diferente tamaño). B. Doppler color con evidencia de flujo turbulento dentro de las lagunas. Tomada de: Jauniaux E, Collins S, Burton G. Placenta accreta spectrum: pathophysiology and evidence-based anatomy for prenatal ultrasound imaging. Am J Obstet Gynecol. 2017;218:75-87.

una tranformación con cambios hidrópicos quísticos de las vellosidades encontrados también en la mola hidatiforme parcial (4). La presencia de lagos placentarios en semana 15 a 20 han mostrado ser el signo ecográfico más predictivo de acretismo placentario, con una sensibilidad de 79% y un valor predictivo positivo de 92% (7).

Alteración de la pared vesical Se describe en la ultrasonografía como una pérdida o irregularidad de la pared vesical o de la línea hiperecoica formada entre la serosa del útero y la luz vesical. Este hallazgo puede resultar como una invasión vellosa dentro del músculo de la pared posterior de la vejiga, alterando su ecogenicidad. Se debe tener

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especial precaución en evitar el reporte de artefactos secundarios al ángulo de insonación como una irregularidad de la pared vesical (4). Abultamiento placentario Este hallazgo se describe como una imagen de masa de la pared del útero que contiene la placenta. Este signo puede ser encontrado en la ultrasonografía y en la resonancia nuclear magnética. Representa la invasión vellosa profunda a través del miometrio resultando en la pérdida de la integridad del músculo uterino circundante. Se describe como el “signo del hombre de nieve” (4). Masa exofítica La masa exofítica describe la invasión del tejido velloso a través del miometrio y la serosa y hacia el espacio extrauterino, principalmente hacia la vejiga (4). Hipervascularización subplacentaria o úterovesical Esto resulta de una dilatación excesiva de la circulación uteroplacentaria más allá de las arterias espirales. Se acompaña de una neovascularización extensa dentro del peritoneo, sobre todo entre la pared anterior del útero y la pared posterior de la vejiga (4). Resonancia nuclear magnética (RNM)

A pesar de que la ultrasonografía es la herramienta primaria en el diagnóstico de una paciente con sospecha de acretismo placentario, la resonancia magnética nuclear se considera como una opción alternativa en el caso de pacientes con evaluación limítrofe o con numerosos factores de riesgo, sobre todo en el caso de pacientes con alto riesgo de presentar placenta percreta (13). Adicionalmente, la RNM tiene la posibilidad de brindar un plan de abordaje quirúrgico, respecto a la invasión vascular y ureteral (1). Además de su alto costo, la RNM requiere un entrenamiento especial para el diagnóstico de invasión placentaria. Se considera un método adicional, y en ocasiones aporta poca información con

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respecto a la obtenida por ecografía, sin embargo, su valor radica en la capacidad de dibujar el grado de invasión placentaria sobre el sistema anastomótico vascular regional (14). Las secuencias con alta resolución temporal y una buena relación contraste/sonido se usan para obtener imágenes de la placenta. Un estudio realizado por Victoria y colaboradores (15) comparó la imágenes en 1,5T y 3T para valoración fetal y encontró que los artefactos eran más frecuentes en las imágenes en 3T. El Colegio Americano de Radiología (ACR, por sus siglas en inglés) y la Sociedad para la Práctica de Radiología (SPRPP, por sus siglas en inglés), sugieren que hasta la fecha no se han reportado casos de efectos adversos para la madre o el feto en desarrollo con imágenes en 3T o campos magnéticos más débiles. El examen toma un tiempo aproximado de 15 a 30 minutos, idealmente la vejiga se debe encontrar parcialmente distendida con el fin de valorar la invasión vesical por parte de la placenta. La variante FISP (Fast Imaging with steady State Precission, por sus siglas en inglés) puede usarse para ayudar a eliminar los artefactos generados por el movimiento fetal o materno. Los agentes con contraste a base de gadolinio pueden agregar un valor diagnóstico, sin embargo, se deben evitar dado el riesgo teórico que representa este elemento al cruzar la barrera placentaria (1). Idealmente, las imágenes por RNM de la placenta deben realizarse luego de la semana 24, ya que se ha encontrado que las imágenes tomadas antes de esta edad gestacional muestran inaceptables valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN) y LR para la detección de alteraciones de la placentación. Se ha encontrado que las RNM realizadas luego de la semana 24 tienen una sensibilidad de 79%, especificidad de 94% y VPP de 96% (1). Se han despertado controversias acerca del uso de gadolinio como medio de contraste en RNM, dado


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que el gadolinio ofrece la capacidad de delinear de forma precisa la superficie placentaria con respecto al miometrio y diferencia entre los signos vasculares heterogéneos dentro de la placenta de aquellos generados por la vasculatura materna normal (16). Sin embargo, y debido a los riesgos potenciales que presenta este medio de contraste durante el embarazo, debe ser evitado su uso y se debe reservar para los casos en los cuales es esencial en el proceso diagnóstico (16, 17). Diversos signos imagenológicos en la RNM se han asociado a acretismo placentario. Sin embargo, para mencionar los signos anormales, es necesario describir el aspecto normal de la placenta y el útero en la RNM (1). En la RNM la placenta es homogénea, con heterogeneidad aumentada en el segundo trimestre, lo cual permite la diferenciación del miometrio en edades gestacionales mayores. Se pueden encontrar áreas lineales de intensidad disminuida en el miometrio secundarias a las áreas de implantación placentaria septal. En condiciones normales, la vascularización retroplacentaria se evidencia como una delgada capa de múltiples vasos que transcurren en dirección paralela al miometrio. El grosor miometrial varía a medida que avanza el embarazo, siendo más delgado a mayor edad gestacional (1). Acretismo placentario en RNM Abultamiento uterino Un abultamiento uterino anormal se ha asociado de forma significativa al acretismo placentario con una sensibilidad de 79% y una especificidad de 90%. Se observa en la RNM como un efecto de masa de la placenta sobre el miometrio y puede ocurrir a todo lo largo del defecto. Este abultamiento puede llevar a una pérdida de la forma normal de “pera” que se observa en el útero, convirtiéndose en una imagen de “reloj de arena” en cortes sagitales y coronales (1, 18).

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Señal de intensidad heterogénea dentro de la placenta Esta heterogeneidad puede estar sujeta a áreas de hemorragia y es un signo subjetivo reportado por el radiólogo. Esta heterogeneidad tiene una sensibilidad reportada del 78% y una especificidad del 87% para la detección de acretismo placentario (1). Bandas oscuras intraplacentarias en T2 Estas bandas se han asociado fuertemente con la presencia de acretismo, con una sensibilidad de 87% y una especificidad de 71%. Este hallazgo se origina del plato basilar en la cara materna de la placenta y corresponde a áreas de depósito de fibrina en el estudio histológico (1, 18). Interrupciones focales del miometrio por la placenta Las interrupciones del miometrio se observan en la RNM como bordeamiento de la serosa, con una solución de continuidad del miometrio subyacente. Este hallazgo tiene una sensibilidad de 83% y una especificidad de 82% para el diagnóstico de placenta percreta por radiólogos experimentados (1). Visualización directa de la invasión en estructuras pélvicas Este hallazgo es característico de la placenta percreta, e involucra estructuras como la vejiga, el intestino, la pared abdominal anterior y los parametrios laterales. Tiene una sensibilidad del 41%, con una especificidad de 100% (1, 18, 19). Biomarcadores en acretismo placentario

Durante el proceso de tamización para trisomía 21, se han encontrado elevaciones de diferentes marcadores hormonales en pacientes con acretismo comparadas con pacientes sin esta entidad. En el primer trimestre de la gestación se puede encontrar una disminución de la BhCG y una elevación simultánea de la PAPP-A (proteína A plasmática asociada al embarazo) (20).

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Durante el segundo trimestre, las pacientes con niveles de BhCG y alfa fetoproteína mayores a 2,5 MoM (múltiplos de la media), tienen un riesgo aumentado de presentar acretismo, con un OR de 3,9 y 8,3 respectivamente para cada marcador (21). No se han encontrado diferencias en los niveles de ADN fetal libre en sangre materna de pacientes con diagnóstico de acretismo placentario comparadas con pacientes que cursan con placentación normal (22).

TRATAMIENTO Consideraciones generales

Es de vital importancia el conocimiento y la familiarización de estos casos entre obstetras y radiólogos, los factores de riesgo y las modalidades diagnósticas, dada su potencial naturaleza urgente y los riesgos asociados para la vida materna y perinatal. La planeación de la cesárea incluye el concepto de anestesiología, obstetricia, ginecología oncológica, medicina crítica, medicina maternofetal, neonatología, urología, hematología y radiología intervencionista (2, 3, 23). Muchas de las pacientes con acretismo placentario van a requerir cesárea de emergencia dada la instauración súbita del trabajo de parto y de hemorragia masiva, de tal forma que todas las pacientes deben ser reservadas para transfusión en caso de ser necesario (24). Planeación de la cesárea La decisión acerca del tiempo ideal para terminar el embarazo debe concertarse con la paciente y debe abordarse de manera individual y en conjunto con los especialistas antes mencionados. La consejería a la paciente incluye la posibilidad de histerectomía, los riesgos asociados a la hemorragia masiva y la muerte materna. La decisión de terminar la gestación dependerá de las circunstancias y preferencias de la paciente. Dentro de las opciones se encuentra finalizar el embarazo una vez se haya alcanzado la maduración pulmonar fetal, demostrada por amniocentesis (25). Sin embargo, se ha demostrado que los desenlaces maternos y neonatales mejoran cuando

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la cesárea se realiza después de semana 34, sin la necesidad de amniocentesis (2, 25). El procedimiento se debe llevar a cabo en una sala de cirugía con disponibilidad de todo el personal capaz de manejar las posibles complicaciones. La técnica elegida para el abordaje de la pared abdominal y la histerotomía debe individualizarse con respecto a la ubicación de la placenta. Antes de la cirugía se debe garantizar la compresión neumática en miembros inferiores, y se debe mantener hasta el momento del egreso de la paciente. La aplicación de antibióticos profilácticos está indicada cada 2 a 3 horas durante la cirugía o cuando se considere que la paciente ha perdido más de 1,5 litros de sangre. La realización de una cistoscopia prequirúrgica, con colocación de catéteres ureterales, puede disminuir el riesgo de lesión ureteral transoperatoria. Se debe alertar al banco de sangre de tal forma que la respuesta ante cualquier eventualidad sea inmediata (6). Abordaje quirúrgico El manejo recomendado en pacientes con acretismo placentario es la cesárea-histerectomía pretérmino, planeada con placenta in situ, dado que intentar el alumbramiento aumentará el riesgo de hemorragia masiva. Este abordaje se debe concertar con la paciente, y en caso de deseo de paridad luego de la cirugía o placenta con amplia invasión de órganos o vasculatura pélvica, se deben explorar otras posibilidades, como el manejo conservador con placenta in situ (2, 6).

Dado que se considera un procedimiento mayor de larga duración, la paciente debe colocarse en una posición cómoda, que evite la compresión nerviosa. Asimismo se debe evitar la hipotermia durante el procedimiento y luego del mismo. La disminución de la pérdida sanguínea es vital, por lo cual la decisión de la incisión sobre el útero se basará en la historia clínica de la paciente. El uso de una incisión mediana ofrece mayor comodidad al cirujano, con mejor visibilidad y manejo de los tejidos, así como mejor abordaje de los posibles lechos vasculares con sangrado profuso o en capa (6). La incisión uterina fúndica puede ser nece-


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saria en casos de acretismo placentario de ubicación anterior, la cual debe ser diagnósticada en el período prenatal con la aplicación de la ecografía (5). Debido al riesgo de sangrado, se deben evitar los intentos de alumbramiento manual de la placenta. Lo indicado es dejarla in situ, y proceder a la realización de la histerectomía previo cierre de la histerotomía. Si bien la técnica de la histerectomía no varía respecto a otros procedimientos, se recomienda realizar la disección del repliegue vesicouterino luego de ligar las arterias uterinas, y así disminuir el sangrado de los lechos vasculares vesicales (6). Procedimientos de radiología intervencionista La evidencia actual es insuficiente para generar una recomendación fuerte a favor de la cateterización con balón para reducir la pérdida sanguínea y mejorar los desenlaces quirúrgicos, sin embargo, algunos casos individuales pueden beneficiarse de estas intervenciones. También se han reportado series de casos en los cuáles no solo no se observó beneficio de la intervención, sino que, además se presentaron más complicaciones comparadas con pacientes a quienes no se les aplicaron estos procedimientos (26, 27, 28). Existen datos muy limitados sobre el uso de estas técnicas en el manejo del acretismo placentario (5). Manejo conservador Se define como manejo conservador aquellas medidas que tienen como finalidad evitar la histerectomía periparto y sus consecuencias junto con la morbimortalidad materna. Se han definido cuatro métodos de manejo conservador: extracción manual de la placenta, placenta in situ, cirugía conservadora de un paso (extracción del área de acretismo) y el procedimiento Triple T (sutura alrededor del área de acretismo luego de la resección).

El objetivo principal de la placenta in situ comparado con los métodos excisionales, está dado en disminuir el riesgo de morbilidad materna durante la cesárea. Las estrategias de manejo conservador exitoso preservarán así mismo la fertilidad y reducirán

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el impacto psicológico en la paciente secundario a la pérdida del útero (5, 29). Extracción manual de la placenta Esta técnica consiste en intentar remover de forma forzada la placenta luego del parto. El objetivo de este procedimiento es intentar dejar la menor cantidad posible de tejido placentario dentro de la cavidad uterina y es una recomendación mundial para la prevención de la hemorragia posparto. Sin embargo, en la mayoría de los casos resultará en hemorragia obstétrica y en la necesidad de transfusiones. La mayoría de expertos en el manejo del acretismo placentario recomiendan no intentar la extracción manual de la placenta en casos de cesárea-histerectomía programada (5). Abordaje de placenta in situ El objetivo de este procedimiento es permitir una reabsorción espontánea de la placenta, dado el riesgo de morbilidad materna secundario al método excisional. Se espera que luego del parto se presente una disminución progresiva y paulatina de la irrigación del útero, los parametrios y la placenta. Esto resultará en necrosis de las vellosidades y desprendimiento espontáneo de la placenta del útero y los órganos pélvicos adyacentes (5).

El patrón de seguimiento luego de dejar la placenta dentro del útero no se encuentra soportado en ensayos clínicos controlados. El tejido placentario remanente puede requerir un total de 6 meses para completar una absorción completa. La medición de la B-hCG seriada es mandatoria semanalmente para evaluar su descenso o aumento. No obstante, los niveles bajos de la hormona no aseguran una absorción completa de la placenta, por lo cual se debe consignar la evidencia ultrasonográfica como método adyuvante en el diagnóstico final. Se considera adecuado realizar seguimiento semanal por 2 meses y, en ausencia de complicaciones, continuar una vez al mes hasta completar la absorción total del tejido trofoblástico. En cada valoración deben consignarse valores de hemoglobina, recuento leucocitario, muestreo de secreción vaginal, así como cantidad de sangrado, dolor pélvico y seguimiento ecográfico (30, 31).

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En pacientes con deseo de preservación de la fertilidad, este procedimiento no parece afectar de forma negativa el desenlace para embarazos ulteriores en cuanto a probabilidad de conseguir nuevamente la concepción. Sin embargo, se ha visto un aumento de desenlaces maternos adversos tales como ruptura uterina, hemorragia posparto y necesidad de histerectomía periparto (32), luego de finalizar el nuevo embarazo. El riesgo de recurrencia de acretismo es de 22% a 29% (32), mientras que el riesgo de hemorragia de la primera mitad del embarazo es de 8% a 19% (33). Cirugía conservadora de un paso Este procedimiento consiste en la resección miometrial parcial del tejido comprometido por acretismo, seguido de una reconstrucción uterina y un refuerzo vesical (34). Este método tiene como objetivo combinar los beneficios de la placenta in situ y de la histerectomía periparto con una disminución significativa de los desenlaces hemorrágicos e infecciosos. Se ha demostrado mayor beneficio en pacientes de países con bajo o mediano ingreso donde no es posible realizar procedimientos de radiología intervencionista (5). Este abordaje se inicia con una ligadura de la neovascularización del repliegue vesicouterino, seguido de una histerotomía alta y extracción del fruto; luego se lleva a cabo una resección de todo el tejido miometrial invadido, hemostasia de lechos vasculares, reconstrucción miometrial en dos planos y reparación vesical en caso de ser necesario (34). Procedimiento Triple P El objetivo de este procedimiento es evitar el trauma a través de los lechos venosos placentarios, la resección de la menor cantidad de miometrio afectado por el acretismo y la reconstrucción del tejido uterino. En este método se inicia con la ubicación de la placenta por ecografía y la posición exacta del polo placentario superior, luego una desvascularización pélvica que incluye taponamiento con balón, seguidamente se incide el tejido uterino previamente diagnosticado y se repara el defecto miometrial. Si existe compromiso de la pared vesical posterior, no

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se realiza ningún intento por retirar este tejido placentario con el fin de evitar la cistostomía (35, 36). Metotrexate Este medicamento que interfiere con el metabolismo de los folatos, se ha propuesto como una alternativa en pacientes con deseo de paridad más allá del embarazo con el diagnóstico de acretismo placentario. Sin embargo, dado que el trofoblasto no experimenta diferenciación luego del período posnatal, se ha considerado que este medicamento no tiene valor terapéutico en este grupo de pacientes. Hasta el momento no existen datos concluyentes respecto al uso de metotrexate para el manejo de esta entidad en el posparto (37). Sólo existen reportes de casos de pequeñas cohortes sin grupo control para el manejo del acretismo con metotrexate (29). No existen ensayos clínicos controlados aleatorizados que comparen la aplicación de metotrexate y ligadura vascular, oclusión ilíaca interna con balón o resección histeroscópica de restos retenidos, y la calidad de la evidencia varía de acuerdo al tipo de procedimiento utilizado (5).

CONCLUSIÓN El acretismo placentario compone el espectro de entidades en las cuales se produce una invasión del miometrio por parte de la placenta, derivando en un aumento en la morbimortalidad maternal y perinatal. Este síndrome debe ser abordado desde el inicio del embarazo a partir de la identificación de factores de riesgo y más adelante, con la aplicación de los diversos métodos diagnósticos, identificar los casos que requieren de un manejo multidisciplinario. El acretismo placentario representa un reto diagnóstico y terapéutico para el clínico, dada la necesidad de disminuir el riesgo de hemorragia posparto y la posibilidad de requerir procedimientos quirúrgicos avanzados. Sin embargo, aún se requiere mayor investigación sobre las intervenciones que permitan preservar la fisiología y anatomía materna normales, así como la fertilidad, y que disminuyan los riesgos inherentes a esta entidad clínica.


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GBARCO


CliniMujer MamografĂ­a digital


Resumen Antecedentes: el hidrops fetal no inmune (HFNI) es un síndrome caracterizado por acúmulo anormal de fluido en el compartimiento extravascular y en las cavidades corporales del feto que puede diagnosticarse en forma prenatal por ultrasonografía o clínicamente en forma posnatal. Posee múltiples causas, entre ellas cardiovasculares, cromosómicas, hematológicas e infecciosas; y se trata de una entidad que, pese a los avances en el entendimiento de su fisiopatología, posee hoy en día una gran morbimortalidad. Objetivo: reportar un caso de HFNI secundario a infección por parvovirus B19 (PB19). Materiales y métodos: se describe un caso de HFNI asociado a diagnóstico tardío de infección por PB19 como agente etiológico. Se realiza, además, una revisión actualizada de la literatura con respecto al diagnóstico de HFNI y específicamente a su diagnóstico y manejo en caso de asociación con infección por PB19. Resultados: el desenlace fue la mortalidad del feto. Conclusiones: se hace necesario ceñirse a algoritmos diagnósticos para este síndrome y específicamente considerar la infección por PB19 como su principal causa infecciosa, teniendo en cuenta que en la madre puede pasar desapercibida por su escasa sintomatología y que no se realiza un screening prenatal universal para la misma. Palabras clave: Hidrops no inmune, parvovirus B19, infección congénita.

ARTÍCULO

Hidrops fetal no inmune por parvovirus B19. Reporte de un caso Evelyn Fábregas-Castilla, MD1 Jorge Augusto Rodríguez-Ortiz, MD, MSc2

INTRODUCCIÓN El HFNI hace referencia a un síndrome caracterizado por acúmulo anormal de fluido en el compartimento extravascular y en las cavidades corporales del feto (1). Su diagnóstico se establece en forma prenatal por ultrasonografía o posnatal por la presencia de dos o más de las siguientes condiciones: edema en piel, derrame pleural, derrame pericárdico y ascitis.

Como bien sabemos, un síndrome implica un grupo determinado de síntomas y signos que poseen diversas causas o etiologías. De allí que la importancia de este radica en la dificultad y a la vez en la necesidad de hacer un diagnóstico etiológico prenatal y, en la medida de lo posible, intervenir prenatalmente y anticiparse al nacimiento de estos pacientes en instituciones apropiadas, con el equipo multidisciplinario requerido para lograr aumentar su sobrevida y dis-

1. Pediatra, Fellow de primer año de Neonatología, Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia. 2. Ginecólogo, epidemiólogo, Subred Integrada de Servicios de Salud Norte E.S.E. Bogotá, Colombia.

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Abstract Background: Non-immune fetal hydrops (HFNI) is a syndrome characterized by abnormal accumulation of fluid in the extravascular compartment and body cavities of the fetus that can be diagnosed prenatally by ultrasonography or clinically postnatally. It has multiple causes, among them the main cardiovascular, chromosomal, hematological and infectious causes; and is an entity that despite the advances in the understanding of its pathophysiology today has great morbidity and mortality. Objective: to report a case of HFNI secondary to infection with parvovirus B 19 (PB19). Materials and Methods: We describe a case of HFNI associated with late diagnosis of infection by PB19 as the etiological agent. An updated literature review is also made regarding the diagnosis of HFNI and specifically its diagnosis and management in case of association with PB19 infection. Results: The outcome was the mortality of the fetus. Conclusions: It is necessary to adhere to diagnostic algorithms for this syndrome and specifically to consider infection with PB19 as the main possible infectious cause, considering that in the mother it can go unnoticed due to its low symptomatology coupled and the nonmandatory PB19 prenatal screening. Key words: Non-immune Hydrops, parvovirus B19, congenital infection.

minuir la morbilidad asociada, lo cual en la mayoría de los casos escapa a las posibilidades médicas y depende, principalmente, de la patología subyacente y de la edad gestacional al nacimiento. Presentamos el caso de una paciente primigestante con un embarazo de 28 semanas y diagnóstico de HFNI, quien requirió ser desembarazada de urgencia vía cesárea por estado fetal no satisfactorio, antes de poder establecer un diagnóstico etiológico del HFNI, el cual se hizo tardíamente al obtenerse los resultados de serología materna positiva para infección aguda por parvovirus B19 (PB19).

PRESENTACIÓN DEL CASO Paciente de 26 años de edad, primigestante, con embarazo de 28,1 semanas por fecha de última menstruación (FUM), sin antecedentes personales médicos de importancia distintos a una apendicectomía, negó al interrogatorio hospitalizaciones u otras complicaciones durante su gestación, incluida exposición a infecciones o consanguinidad entre padres. Como dato relevante, entre sus antecedentes familiares, manifestó que su madre presentó una pérdida en el segundo trimestre de uno de sus embarazos, la cual no fue estudiada.

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En el transcurso de su gestación se había realizado 5 controles prenatales, con estudios de rutina dentro de la normalidad. Como datos positivos, tuvo hemoclasificación O Rh positivo y en una ecografía obstétrica de rutina se documentó polihidramnios (ILA 28) y ascitis fetal, además con Doppler que evidenció aumento de resistencia en arterias umbilicales, sin hallazgos sugestivos de anemia por patrón de arteria cerebral media (ACM) (IP AU>P95 y ACM VSM 40.8mm para 1.05 MoM). Por los hallazgos ecográficos se derivó a nuestra institución para valoración y manejo por medicina perinatal. A su ingreso a nuestra institución se encontró paciente asintomática, con una exploración física dentro de parámetros normales, presión arterial: 120/70 mmHg, frecuencia cardíaca: 88 lpm, frecuencia respiratoria: 19 rpm respiraciones por minuto, SaO2: 96% al aire ambiente y peso: 83 kg, cardiopulmonar sin alteraciones, abdomen globoso por útero grávido, con feto único, longitudinal, cefálico, dorso izquierdo y FCF: 118 latidos por minuto, sin evidencia de actividad uterina o cambios cervicales. Con los hallazgos descritos, se llegó a la siguiente impresión diagnóstica: embarazo de 28,1 semanas por FUM, HFNI y polihidramnios.


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Se decidió hospitalizar, iniciar esquema de maduración pulmonar y se solicitaron anticuerpos IgG e IgM para citomegalovirus (CMV), rubéola y PB19, dado que ya traía estudios negativos para sífilis, toxoplasma, VIH y hepatitis B; además, se practicaron: ecografía obstétrica, Doppler fetoplacentario, ecocardiograma fetal y monitoria fetal. El reporte de la ecografía institucional sugirió embarazo de 29,1 semanas por biometría combinada, HFNI, hidronefrosis grado III derecha, polihidramnios y bradicardia fetal, por lo cual se decidió llevar a cesárea, indicada por estado fetal no satisfactorio. No se logró realizar ecocardiografía fetal por falta de disponibilidad en la institución y quedaron pendientes los resultados de los paraclínicos solicitados. Se informó al servicio de neonatología para atención de recién nacido, no obstante, teniendo en cuenta prematurez extrema y hallazgos ecográficos se habló con la madre acerca del alto riesgo de morbimortalidad, manifestó entender y expresó su deseo de no realización de maniobras de resucitación al neonato. Se obtuvo producto de sexo masculino, cefálico, líquido amniótico claro, abundante, no fétido, y los siguientes datos antropométricos: peso: 1360 g, talla: 37 cm, perímetro cefálico: 27 cm, perímetro torácico: 23,5 cm y perímetro abdominal: 25,5 cm, sin evidencia de signos vitales y con múltiples rasgos dismórficos asociados al edema generalizado dados por: frente amplia, hipertelorismo ocular, orejas de implantación baja, cuello corto y alado, micropene, anquilosis en codos y rodillas y pie equinovaro bilateral (Figura 1). Se envió a patología para estudios post mortem y para determinar etiología de HFNI. Posteriormente, llegaron los siguientes reportes: IgG CMV reactivo >482U/ml, IgM no reactivo 0,54U/ ml, IgG rubéola reactivo 16,5U/ml, IgM no reactivo (0,5U/ml), IgG parvovirus no reactivo 4,7U/ ml e IgM reactivo 14,6U/ml, interpretándose como infección activa por PB19.

Figura 1. Recién nacido pretérmino con HFNI

DISCUSIÓN El hidrops fetal no inmune se ha definido clásicamente como la presencia de líquido extracelular en al menos dos cavidades corporales fetales. Estas colecciones de líquido incluyen ascitis, derrame pleural, derrame pericárdico y edema generalizado en piel (>5 mm de grosor); todos fácilmente reconocibles en la ecografía prenatal. Hallazgos adicionales frecuentes incluyen polihidramnios (bolsa vertical más profunda de líquido amniótico >8 cm o índice de líquido amniótico >24 cm) y placentomegalia (≥4 cm de grosor en el segundo trimestre o ≥6 cm en el tercer trimestre) (1). Con el uso de la inmunoglobulina anti D para la prevención de la aloinmunización Rh, el 90% de los casos de hidropesía fetal se clasifican actualmente como no inmunes y su incidencia está alrededor de 1 por cada 1700 a 3000 embarazos (2).

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Esta entidad se presenta cuando existe un desequilibrio en la distribución del líquido extracelular entre el espacio intravascular y el espacio intersticial que, en condiciones normales, es regulado por el equilibro entre las presiones hidrostáticas y coloidosmóticas del plasma e intersticio y para lo cual es necesario la presencia de niveles adecuados de albumina sérica, integridad del endotelio vascular que incluye al glucocalix y un sistema eficaz de drenaje linfático. De esta manera se pueden mencionar 4 mecanismos fisiopatológicos principales (3-5): 1. Elevación de la presión venosa central 2. Hipoalbuminemia 3. Disminución en el drenaje linfático 4. Daño endotelial. Con base en estos mecanismos, se pueden categorizar las múltiples causas existentes para esta entidad y adelantar un enfoque diagnóstico metódico.

No obstante el gran conocimiento de la fisiopatología del HFNI, no siempre resulta fácil determinar su etiología y las tasas de diagnóstico, aun incluyendo la evaluación posnatal, alcanzan solo un 65% a 80% (2). En la Tabla 1 se relacionan las principales categorías en las que se pueden resumir las distintas etiologías del HFNI, el mecanismo fisiopatológico por el cual lo podrían generar y su frecuencia de presentación (2). En cuanto a las principales causas del HFNI, Bellini y colaboradores realizaron una revisión sistemática entre los años 1979 y 2007 y, posteriormente, una actualización de la misma entre 2008 y 2013 con el fin de determinar las variaciones en la etiología del HFNI, teniendo en cuenta las 14 categorías en las cuales habían subdividido a los individuos afectados según su causa: cardiovascular, hematológica, cromosómica, sindrómica, displasia linfática, erro-

Tabla 1. Etiología del hidrops fetal no inmune (2). Causas

Casos

Mecanismo

Cardiovascular

15%-30%

Aumento de la presión venosa central

Cromosómico

7%-16%

Anomalías cardíacas, displasia linfática, mielopoyesis anormal

Hematológico

4%-12%

Anemia, insuficiencia cardíaca de alto rendimiento, hipoxia (alfa talasemia)

Infecciosas

5%-7%

Anemia, anoxia, daño endotelial, aumento de permeabilidad capilar

Torácicas

6%

Obstrucción de la vena cava o aumento de la presión intratorácica con deterioro del retorno venoso

Transfusión feto-fetal

3%-10%

Hipervolemia y aumento de la presión venosa central

Anormalidades del tracto urinario

2%-3%

Ascitis urinaria, síndrome nefrótico con hipoproteinemia

Gastrointestinales

0,5%-4%

Obstrucción del retorno venoso, obstrucción gastrointestinal e infarto con pérdida de proteínas y disminución de la presión osmótica coloidal

Displasia linfática

5%-6%

Deterioro del retorno venoso

Tumores

2%-3%

Incluidos los corioangiomas: anemia, insuficiencia cardíaca de alto rendimiento, hipoproteinemia

Displasias esqueléticas

3%-4%

Hepatomegalia, hipoproteinemia, alteración del retorno venoso

Sindrómicos

3%-4%

Varios

Errores innatos del metabolismo

1%-2%

Visceromegalia y obstrucción del retorno venoso, disminución de la eritropoyesis y anemia, y / o hipoproteinemia

Misceláneos

3%-15%

Desconocidos

15%-25%

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res innatos del metabolismo, infecciosa, torácica, malformaciones del tracto urinario, tumores extratorácicos, transfusión feto-fetal o feto-placentaria, gastrointestinal, miscelánea o idiopática. En las dos revisiones, la causa principal hallada fue la cardiovascular y se encontró una diferencia significativa en la frecuencia de presentación de las cromosomopatías y la displasia linfática, las cuales disminuyeron y aumentaron, respectivamente. Los autores atribuyen esto a un esfuerzo por establecer la etiología según el mecanismo fisiopatológico que con más certeza ocasione el HFNI, de esta manera muchas cromosomopatías fueron categorizadas dentro de causas cardiovasculares y de displasia linfática, como por ejemplo las trisomías 18 o 21 y los síndromes 45X0, respectivamente (6). Si bien existen diferencias en la frecuencia de presentación de las distintas categorías etiológicas en los diferentes reportes, en general, las causas cromosómicas constituyen la principal etiología en los casos de HFNI diagnosticados antes de la semana 24 de edad gestacional (EG), y las cardiovasculares cuando el diagnóstico se hace por encima de esta edad gestacional (3). Además de la EG, la frecuencia en la etiología también se ve influenciada por el grupo étnico, como en el caso de grupos poblacionales del Sureste Asiático donde la principal causa de HFNI es la hematológica, a causa de la α-talasemia y en donde es imperativo descartar esta patología. Los trastornos hematológicos constituyen la tercera causa más frecuente de HFNI (2,7). Las causas infecciosas, no menos importantes, se presentan en alrededor de un 5%-7% de los casos, considerándose la cuarta causa de HFNI y entre estas el principal germen implicado es el parvovirus B19 (2, 6, 8, 9). La incidencia de infección por PB19 durante el embarazo es relativamente baja dado que en la edad reproductiva el 50% a 75% de las mujeres presentan inmunidad frente a este virus (10). Sin embargo, en caso de presentarse la infección en aquellas mujeres susceptibles, la transmisión transplacentaria puede ser tan alta como de un 30% a 50% y existe mayor

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riesgo de afección fetal si esta se presenta en los primeros dos trimestres de la gestación. Lo anterior, debido a que las células citotrofoblásticas de la capa de trofoblasto velloso expresan el receptor viral globósido en una mayor proporción durante el primer trimestre del embarazo, facilitando así un proceso de transcitosis a través de la barrera placentaria; además, este proceso es impulsado por el ciclo replicativo del parvovirus en las células endoteliales placentarias, antes de la liberación en la sangre fetal. Una vez en la circulación fetal, el virus infecta el hígado, el cual constituye el principal órgano hematopoyético durante el segundo trimestre y de esta forma logra replicarse en los precursores eritroides, su principal blanco, ya que también poseen el receptor globósido necesario para su inefectividad, ocasionando así apoptosis de estas células. Otras células no eritroides o trofoblásticas que expresan este receptor y por tanto son susceptibles de infección por parvovirus B 19 son los megacariocitos, las células endoteliales y los cardiomiocitos. De esta manera, se explica el hecho de que el mecanismo fisiopatológico primordial por el cual este germen ocasiona HFNI es por medio de la producción de anemia y con ello conlleva a una falla cardíaca de alto gasto; además, otro de los mecanismos implicados es la miocarditis, debido al trofismo del parvovirus por los cardiomiocitos con el desarrollo subsecuente de falla cardíaca, y la alteración de la función hepática por daño directo de los hepatocitos e indirecto por los depósitos de hemosiderina (9-11). Aunque las malformaciones congénitas especificas en hijos de madres con infección por PB19 en el embarazo son generalmente raras, se han descrito anomalías del sistema nervioso central, gastrointestinal, cardiovascular, a nivel ocular y, finalmente, múltiples malformaciones y aberraciones cromosómicas, entre estas últimas se ha observado la presentación de labio leporino y paladar hendido, micrognatia, artrogriposis, micropene, hipospadia, escroto bífido, defectos del septum interauricular, trisomía 21 y trisomía 1q (9). Algunas de estas características fueron halladas en nuestro caso, como se mencionó previamente.

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En general, el diagnóstico del HFNI debe ser metódico y es necesario adherirse de forma juiciosa a algoritmos con el fin de determinar su etiología y de esta forma detectar aquellos casos que podrían ser susceptibles de tratamiento in útero, impactando de algún modo la sobrevida de estos pacientes, así como tener la posibilidad de brindar consejo genético a los padres, según corresponda. En estudios donde se evalúa el uso juicioso de estas guías para el diagnóstico de HFNI se ha visto que se logra identificar la causa hasta en un 86,3% de los casos (7). Como parte de un adecuado ejercicio médico, se debe realizar una historia clínica detallada, enfocada en antecedentes médicos y reproductivos de la madre, incluidas muertes fetales, neonatales o infantiles previas, documentar exposición o enfermedad viral, viajes, hemorragia o uso de medicamentos durante el embarazo, investigar origen étnico y consanguinidad entre los padres. Idealmente se debería completar un pedigrí de 3 generaciones que incluya preguntas específicas sobre pérdidas fetales, muertes en la infancia, retraso en el desarrollo, malformación congénita, síndrome genético, displasia esquelética, miocardiopatías hereditarias y trastornos neurodegenerativos (8). Ulteriormente viene la realización de estudios de imágenes, entre ellos la ecografía obstétrica integral (que contiene Doppler fetal arterial y venoso) y una ecocardiografía fetal. La primera con el fin de detectar anomalías estructurales fetales, placentarias o del cordón, así como de evaluar la circulación y la posibilidad de anemia fetal; y la segunda, para valorar la anatomía y la función cardíaca fetal. Al tiempo, es necesaria la realización de paraclínicos para descartar patología materna, entre ellos: hemograma completo, test de Kleihauer-Betke, hemoclasificación, Coombs indirecto (isoinmunizacion Rh), serologías para fase aguda de sífilis, parvovirus, toxoplasmosis, citomegalovirus (CMV) y rubéola (infecciones); pruebas de función hepática: ácido úrico, coagulación (sospecha de síndrome de espejo); anticuerpos anti SS-A y SS-B (bradiarritmia fetal), y dependiendo del origen étnico: electroforesis de hemoglobina y

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descartar deficiencia de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) (hemoglobinopatías) (2, 8). En caso de evidenciarse alteraciones en el Doppler de la ACM correspondiente con un pico sistólico por encima de 1,5 múltiplos de la mediana, lo cual tiene una sensibilidad de 100% para determinar anemia fetal, se hace imperativa la realización de estudios invasivos como cordocentesis para determinar hemoglobina y hematocrito fetal y manejo con transfusión en caso de estar indicada; además, estudio de la anemia con hemoclasificación, Coombs directo, electroforesis de hemoglobina, cariotipo, reacción en cadena de polimerasa (PCR) para parvovirus B19, CMV, toxoplasma, deficiencias de G6PD y piruvato quinasa. De igual forma, sean detectadas o no anomalías estructurales, es necesaria la realización de estudios genéticos debido a la importancia de llevar a cabo una consejería a la familia en caso de patología con alto riesgo de recurrencia. En este caso, se debe realizar cariotipo o microarrays por amniocentesis o cordocentesis según la disponibilidad de recursos y sospecha etiológica, estos estudios invasivos incluyen además la realización de PCR para microorganismos del grupo STORCH y estudios de enfermedades de depósito lisosomal (2, 8). En el caso específico de infección por PB19, de lo cual se trata nuestro caso, en muchas ocasiones resulta difícil la sospecha de infección por este germen, dado que la misma se presenta en forma asintomática en el 70% de las mujeres embarazadas y no se encuentra recomendado el estudio de inmunidad de forma rutinaria en mujeres de bajo riesgo (10). Por lo tanto, se diagnostica principalmente ante el estudio de una gestante en quien se documente exposición a contacto con infección por PB19, o durante el estudio sistemático un caso de HFNI al evidenciar serología materna positiva sugestiva de infección aguda o al demostrar por Doppler fetoplacentario alteración en el flujo de la ACM sugestivo de anemia, durante el estudio etiológico de la misma.


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Las mujeres con mayor riesgo de infección por PB19 incluyen aquellas madres de niños en edad preescolar y escolar, trabajadoras en guarderías y maestras de escuela, y la evaluación de la inmunidad frente a parvovirus B19 al comienzo del embarazo debe considerarse en esta población (10). Nuestra paciente no contaba con ninguno de estos factores de riesgo y durante su control prenatal no fue incluida esta evaluación, tampoco se encontró alteración en el flujo de la ACM sugestivo de la presencia de anemia fetal, no obstante,

como parte del enfoque sistemático de la evaluación del HFNI se solicitó serología materna para PB19. Sin embargo, la disponibilidad del resultado en nuestra institución no es inmediata, lo cual dificultó la instauración de una terapia dirigida. Empero, el manejo prenatal de esta patología también estaría entorpecido en este caso ante la presencia de la alteración del bienestar fetal que llevó a la terminación del embarazo en forma urgente. En la Figura 2 se muestra el algoritmo diagnóstico prenatal de la infección por parvovirus B 19.

Exposición a parvovirus B19

Análisis IgG e IgM

IgGIgM-

IgG+/IgM+

IgG+ IgM-

Repetir en 4 semanas

Ultrasonografía Doppler para medición de velocidad pico sistólica de ACM

No hay riesgo de infección

IgGIgM-

Evaluar cada semana hasta 12 semanas

No hay riesgo de infección Resultado normal

Hidrops fetal Placentomegalia Ascitis Cardiomegalia Falla en crecimiento Aumento velocidad pico sistólica en ACM

Considerar cordocentesis y transfusión intrauterina

Figura 2. Guía para la evaluación y manejo de mujeres expuestas a parvovirus B19 durante el embarazo (14).

CONTR VERSIAS

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El HFNI ocasionado por infección fetal por PB19 es uno de aquellos contados casos en que esta patología es susceptible de tratamiento y consiste en la realización de cordocentesis para evaluar la hemoglobina fetal y el recuento de reticulocitos, y usar transfusiones intrauterinas en caso de documentarse anemia (2, 8-11). Además, la inyección de inmunoglobulina G frente a PB19 en la cavidad peritoneal de fetos con hidrops, disminuye el ADN viral y resuelve la anemia e hidropesía fetal. Se han desarrollado, por tanto, anticuerpos monoclonales de IgG humana con potente actividad neutralizante específica para proteínas de parvovirus, las cuales han documentado neutralizar en un 50% este virus in vitro. Dichos anticuerpos se sugieren como inmunoterapia de individuos infectados crónicamente por el virus y mujeres embarazadas con infección aguda. Sin embargo, no hay ningún producto clínicamente aprobado disponible en la actualidad (9). Teniendo en cuenta la posibilidad de desarrollo de trombocitopenia en estos pacientes, se debe tener disponibilidad de este hemoderivado durante la transfusión de glóbulos rojos debido a la posibilidad de hemorragias (11). Pese a los avances en el entendimiento de la fisiopatología, el diagnóstico etiológico y la posibilidad de intervención en ciertas condiciones, la mortalidad del HFNI sigue siendo muy alta. Por ejemplo, en un estudio descriptivo retrospectivo de carácter poblacional, llevado a cabo entre los años 2005 y 2012, en el cual se incluyeron 1037 recién nacidos con HFNI, la mortalidad general al año de edad fue de 43,2% (448 de 1037). La mayoría (81,2%, 364 de 448) de los bebés que murieron lo hicieron durante los primeros 28 días de vida (mortalidad neonatal 35,1%) y solo 84 murieron entre 1 y 12 meses de edad (18,8% de todos los lactantes) (12). Entre los factores predictores de mortalidad en este estudio poblacional, que probablemente sea el más grande descrito hasta el momento, se detallan la EG, con un Hazard Ratio (HR) de 2,4 (IC del 95%: 1,9-3,2) para los recién nacidos prematuros en comparación con los recién nacidos a término, el polihidramnios con un HR de 1,3 (IC del 95%: 1,1 a

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1,6) y los grandes para edad gestacional con un HR de 1,5 (IC del 95%: 1,2 a 2,0) en comparación con los recién nacidos adecuados para EG, estos dos últimos factores ajustados a la EG. Además, se encontró que los neonatos aneuploides con cardiopatía congénita crítica tenían una HR ajustada de 2,3 (IC del 95%: 1,5 a 3,6) en comparación con los neonatos euploides sin un defecto de nacimiento estructural (12). En otro estudio de una cohorte de 130 fetos con HFNI solo 25 nacieron con vida (12,9%) y se describen como factores asociados a mortalidad la menor EG al momento del diagnóstico y la presencia de anomalías estructurales dado que estas se relacionan en mayor medida con la presencia de aneuploidía, lo cual concuerda con los datos anteriormente descritos. Las anomalías estructurales que describen con mayor asociación a mortalidad son las cardíacas y el higroma quístico (13). De estos datos se desprende que la etiología también representa un factor predictor de mortalidad. Un metanálisis con ciertas limitaciones metodológicas, buscó determinar el desenlace de fetos infectados por PB19, incluyendo 37 estudios observacionales con un total de 654 fetos afectados. Encontró, entre otros resultados, que el riesgo de aborto espontáneo (OR: 11,5, IC 95% 2,7-49,7) y muerte perinatal (OR: 4,2, IC 95% 1,6-11,0) fue mayor en los fetos afectados con infección por PB19 asociados a hidropesía, en comparación con los que no tenían este hallazgo en el ultrasonido. Además, la transfusión intrauterina se realizó en 78,7% (IC del 95% 66,4 a 88,8) de los fetos hidrópicos y en 29,6% (95% CI 6,0 a 61,6) de los no hidrópicos, y la resolución de la infección después de la transfusión intrauterina se produjo en 55,1% (95% CI 34,0-75,3) de los fetos que se presentaron con hidrops y en 100% (95% CI 57,3-100) de los casos que no presentaron signos de hidrops en el ultrasonido. El estudio concluye que la hidropesía es el principal determinante de la mortalidad y de resultado perinatal adverso en fetos afectados por PB19 (14).


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Cabe mencionar también, que los niños que sobreviven a la hidropesía fetal causada por el parvovirus pueden tener un mayor riesgo de trastornos del desarrollo neurológico. Es así como en un estudio se evaluaron 28 niños holandeses que habían recibido transfusión intrauterina por hidrops fetal a una mediana de cinco años. Tres tenían retraso cognitivo severo, otros dos retraso leve del desarrollo y uno más tenía un deterioro motor fino. Por el contrario, un estudio anterior de 20 niños que sobrevivieron a hidropesía fetal en Alemania no mostró un exceso de retraso en el desarrollo. La discrepancia en los hallazgos puede deberse a diferencias en el seguimiento de los supervivientes de hidropesía y a la metodología de pruebas cognitivas. No obstante, el riesgo de alteración en el neurodesarrollo está documentado en estos pacientes. En nuestro caso, el desenlace fue una muerte perinatal debida a HFNI y diagnóstico retrospectivo de infección por PB19, en el que no hubo oportunidad de hacer ninguna intervención prenatal, pues los resultados de las pruebas serológicas llegaron después del nacimiento.

CONCLUSIONES Las causas infecciosas del HFNI se encuentran dentro de sus principales etiologías, constituyendo alrededor de la cuarta causa más frecuente de esta entidad. Entre ellas el microorganismo principalmente implicado es el PB19, cuya afección fetal es susceptible de manejo intrauterino, ya que se logran obtener resultados positivos en la sobrevida de estos pacientes; vale la pena, por lo tanto, estar atentos a la detección de aquellas maternas con riesgo para indicar la realización del estudio de inmunidad frente a este virus, teniendo en cuenta que la infección se presenta en la mayoría de los casos en forma asinto-

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mática y considerarlo sí o sí dentro del estudio sistemático de un paciente con HFNI.

REFERENCIAS 1.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Moise K, Lopez S. Nonimmune Hydrops Fetalis. In: Eichenwald E, Hansen A, Martin C. Cloherty and Stark’s Manual of Neonatal Care. 8th Edition. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins; 2017. p. 52-63. Norton M, Suneet C, Dashe J. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Clinical Guideline #7: nonimmune hydrops fetalis. Am J Obstet Gynecol. 2015;212(2):127-139. Lorch S, Mollen T. Nonimmune Hydrops. In: Gleason C, Juul S. Avery’s Diseases of the Newborn. Tenth edition. Philadelphia, PA : Elsevier; 2018. p. 82-89e2. Yurdakök M. Non-immune hydrops fetalis. J Pediatr Neonat Individual Med. 2014;3(2):1-12. Bellini C, Hennekam RC. Non-immune hydrops fetalis: A short review of etiology and pathophysiology. Am J Med Genet. 2012;158A(3):597-605. Bellini C, Donarini G, Paladini D, et al. Etiology of nonimmune hydrops fetalis: An update. Am J Med Genet. 2015;167(5):1082-1088. Laterre M, Bernard P, Vikkula M, et al. Improved diagnosis in nonimmune hydrops fetalis using a standardized algorithm. Prenatal Diag. 2018;38(5):337-343. Désilet V, Audibert F. Investigation and Management of Non-immune Fetal Hydrops. J Obstet Gynaecol Can. 2013;35(10):923-936. Ornoy A, Ergaz Z. Parvovirus B19 infection during pregnancy and risks to the fetus. Birth Defects Res. 2017;109(5):311323. Crane J, Mundle W, Boucoiran I, et al. Parvovirus B19 Infection in Pregnancy. J Obstet Gynaecol Can. 2014;36(12):1107– 1116. Bonvicini F, Bua G, Gallinella G. Parvovirus B19 infection in pregnancy—awareness and opportunities. Curr Opin Virol. 2017:8-14. Steurer M, Shabnam P, Baer R, et al. Epidemiology of Live Born Infants with Nonimmune Hydrops Fetalis—Insights from a Population-Based Dataset. J Pediatr. 2017;187:188.e3. Kumar M, Jha V, Singh A. Nonimmune Hydrops Fetalis: Factors Which Predict Outcome. J Obstet Gynecol India. 2018;68(3):197-203. Bascietto F, Liberati M, Murgano D, et al. Outcomes associated with fetal Parvovirus B19 infection: A systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obst Gyn. 2018;52(5): 569-576.

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CM Catering


¿Está indicado el raspado endometrial antes del tratamiento de fertilización in vitro?

C AT

Fuente: Lensen S, Osavlyuk D, Armstrong S, et al. A Randomized Trial of Endometrial Scratching before In Vitro Fertilization. N Engl J Med. 2019;380:325-34. DOI: 10.1056/NEJMoa1808737

Carlos Andrés Fandiño, MD1

¿DE QUÉ TRATA EL ARTÍCULO?

PARTICIPANTES E INTERVENCIÓN

Evalúa el impacto de la biopsia endometrial con pipelle en el resultado de tratamientos de fertilización in vitro (FIV).

Se aleatorizaron un total de 1364 pacientes programadas para FIV a dos grupos en proporción 1:1. A un grupo se le practicó biopsia con pipelle el día 3 del ciclo y al otro no se le hizo ninguna intervención uterina.

DISEÑO DEL ESTUDIO Se trata de un estudio multicéntrico, abierto, aleatorizado y controlado.

1. Coordinador médico, Centro de fertilidad Clínica de la Mujer. Ginecólogo y Obstetra, Universidad Militar. Especialista en Reproducción Humana, Fundación Universitaria Sanitas. Especialista en Epidemiología Clínica, Universidad El Bosque.

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Table 1. Demographic and Clinical Characteristics of the Participants.* Characteristic

Endometrial Scratch (N = 690)

Control (N = 674)

35 (32–38)

35 (32–38)

23.7 (21.5–27.7)

23.9 (21.5–27.1)

Current smoker

13 (1.9)

10 (1.5)

Former smoker

145 (21.0)

158 (23.4)

Never smoked

522 (75.7)

495 (73.4)

10 (1.4)

11 (1.6)

43 (30–60)

42 (29–60)

Ovulation disorder

75 (10.9)

86 (12.8)

Male factor

239 (34.6)

237 (35.2)

Tubal factor

78 (11.3)

80 (11.9)

Endometriosis

55 (8.0)

53 (7.9)

Unexplained

209 (30.3)

193 (28.6)

PGD or PGS

5 (0.7)

3 (0.4)

Same-sex couple

13 (1.9)

13 (1.9)

Other

15 (2.2)

8 (1.2)

Missing data

1 (0.1)

1 (0.1)

Primary

382 (55.4)

352 (52.2)

Secondary

307 (44.5)

321 (47.6)

1 (0.1)

1 (0.1)

0

325 (47.1)

301 (44.7)

1

156 (22.6)

173 (25.7)

2

109 (15.8)

90 (13.4)

≥3

100 (14.5)

110 (16.3)

0

350 (50.7)

332 (49.3)

1

174 (25.2)

171 (25.4)

2

85 (12.3)

89 (13.2)

≥3

81 (11.7)

82 (12.2)

Median age (IQR) — yr† Body-mass index — median (IQR)‡ Smoking status — no. (%)

Missing data Median duration of subfertility (IQR) — mo§ Cause of subfertility — no. (%)

Type of subfertility — no. (%)

Missing data No. of previous embryo transfers — no. of participants (%)¶

No. of previous unsuccessful embryo transfers — no. of participants (%)¶

* There were no significant between-group differences. Percentages may not total 100 because of rounding. IQR denotes interquartile range, PGD preimplantation genetic diagnosis, and PGS preimplantation genetic screening. † Data on age were missing for 1 participant in the endometrial-scratch group. ‡ The body-mass index is the weight in kilograms divided by the square of the height in meters. Data were missing for 18 participants in each group. § Data on the duration of subfertility were missing for 8 participants in the endometrial-scratch group and 2 participants in the control group. ¶ Double-embryo or triple-embryo transfer was considered to be one embryo transfer.

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RESULTADOS Se obtuvo un recién nacido vivo en el 26,1% de los casos tanto en el grupo de biopsia como en el grupo

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de control. No hubo diferencias en cuanto a embarazo clínico, embarazo múltiple, embarazo ectópico o aborto entre los grupos (Tablas 1-4).

Table 2. Characteristics of Fresh IVF Cycle.* Characteristic

Endometrial Scratch (N = 447)

Control (N = 431)

176 (39.4)

178 (41.3)

32 (7.2)

18 (4.2)

231 (51.7)

231 (53.6)

Stimulation protocol — no. (%) Long agonist Short agonist or flare Antagonist Ultralong agonist

6 (1.3)

2 (0.5)

Missing data

2 (0.4)

2 (0.5)

Yes

148 (33.1)

130 (30.2)

No

294 (65.8)

294 (68.2)

Contraceptive pills used for IVF scheduling — no. (%)

5 (1.1)

7 (1.6)

Median level of total FSH (IQR) — IU†

Missing data

2220 (1500–2925)

2100 (1500–3000)

Use of long-acting FSH — no. (%)‡

13 (2.9)

22 (5.1)

Median no. of oocytes retrieved (IQR)§

8 (5–11)

8 (5–12)

IVF

179 (40.0)

171 (39.7)

ICSI or IVF–ICSI split

266 (59.5)

256 (59.4)

2 (0.4)

4 (0.9)

No embryo transfer

50 (11.2)

68 (15.8)

Freeze-all cycle

31 (6.9)

35 (8.1)

Insemination method — no. (%)

Missing data Status with respect to embryo transfer — no. (%)

No embryos to transfer

19 (4.3)

33 (7.7)

397 (88.8)

363 (84.2)

Single

322 (72.0)

292 (67.7)

Double

75 (16.8)

70 (16.2)

0

1 (0.2)

2

62/397 (15.6)

44/363 (12.1)

3

189/397 (47.6)

163/363 (44.9)

≥5

146/397 (36.8)

155/363 (42.7)

0/397

1/363 (0.3)

0 (0–2)

1 (0–2)

Embryo transfer

Triple Day of embryo transfer — no./total no. (%)¶

Missing data Median no. of embryos frozen from trial cycle (IQR)ǁ

* Data include participants who underwent oocyte retrieval during the trial period, including 2 women who underwent randomization as planning a frozen-embryo transfer but who instead underwent an in vitro fertilization (IVF) cycle with fresh-embryo transfer within

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the 3-month trial period. The only characteristic that differed significantly between the two groups was the proportion of women who underwent embryo transfer (P = 0.047); there was no adjustment made for multiple testing. Percentages may not total 100 because of rounding. FSH denotes follicle-stimulating hormone, and ICSI intracytoplasmic sperm injection. † Data on the level of total FSH were missing for 15 participants in the endometrial-scratch group and 5 participants in the control group. ‡ Participants who used long-acting FSH were excluded from the median calculation. § Data on the number of oocytes retrieved were missing for 1 participant in the endometrial-scratch group and 2 participants in the control group. ¶ The denominator is the number of women who underwent embryo transfer. ǁ Data on the number of embryos frozen from the trial cycle were missing for 4 participants in the endometrial-scratch group and 2 participants in the control group. Table 3. Characteristics of Frozen Embryo Transfer Cycle.* Characteristic

Endometrial Scratch (N = 201)

Control (N = 193)

Natural

106 (52.7)

94 (48.7)

Stimulated

30 (14.9)

34 (17.6)

Programmed

57 (28.4)

56 (29.0)

Missing data

8 (4.0)

9 (4.7)

IVF

85 (42.3)

89 (46.1)

ICSI or IVF–ICSI split

110 (54.7)

98 (50.8)

6 (3.0)

6 (3.1)

12 (6.0)

22 (11.4)

189 (94.0)

169 (87.6)

Single

163 (81.1)

141 (73.1)

Double

26 (12.9)

28 (14.5)

0

2 (1.0)

7/189 (3.7)

7/169 (4.1)

Stimulation protocol — no. (%)†

Insemination method — no. (%)

Missing data Status with respect to embryo transfer — no. (%) No embryo transfer Embryo transfer

Missing data Day of embryo transfer — no./total no. (%)‡ 2 3

23/189 (12.2)

21/169 (12.4)

≥5

158/189 (83.6)

140/169 (82.8)

1/189 (0.5)

1/169 (0.6)

Missing data

* Data include participants who planned to undergo or who underwent a frozenembryo transfer during the trial period, including 67 women (33 in the endometrial-scratch group and 34 in the control group) who underwent randomization as planning a fresh IVF cycle but who instead underwent a freeze-all cycle and subsequent frozen-embryo transfer within the 3-month trial period. Not included are 2 women in the endometrial-scratch group who underwent randomization as planning a frozen-embryo transfer but who instead underwent an IVF cycle with fresh-embryo transfer within the 3-month trial period. There were no significant betweengroup differences. Percentages may not total 100 because of rounding. † A stimulated cycle involved administration of FSH, clomiphene, or letrozole. A programmed cycle involved administration of estrogen and progesterone, usually with a gonadotrophin-releasing hormone antagonist. A natural cycle did not involve any of these medications. However, all three types of cycles may have involved luteal-phase support. ‡ The denominator is the number of women who underwent embryo transfer.

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Table 4. Trial Outcomes (Intention-to-Treat Analysis).* Outcome

Endometrial Scratch (N = 690)

Control (N = 674)

Adjusted Odds Ratio (95% CI)† 1.00 (0.78–1.27)

number (percent) Live birth‡

180 (26.1)

176 (26.1)

Single

168 (24.3)

167 (24.8)

Twin

11 (1.6)

9 (1.3)

Triplet

1 (0.1)

0

273 (39.6)

269 (39.9)

0.98 (0.79–1.22)

≥1 Gestational sac

217 (31.4)

210 (31.2)

1.01 (0.80–1.27)

≥1 Heartbeat

195 (28.3)

194 (28.8)

0.97 (0.76–1.23)

3 (0.4)

3 (0.4)

0.98 (0.18–5.32) 1.22 (0.57–2.67)

Biochemical pregnancy‡ Clinical pregnancy‡

Ectopic pregnancy§ Multiple pregnancy§

15 (2.2)

12 (1.8)

Twin

14 (2.0)

11 (1.6)

Triplet

1 (0.1)

1 (0.1)

181 (26.2)

183 (27.2)

0.96 (0.76–1.23)

36 (5.2)

30 (4.5)

1.17 (0.10–1.94)

Ongoing pregnancy§ Miscarriage§ Stillbirth

0

2

NC

Termination§

1

2

0.48 (0.02–4.98)

* Data were imputed in one case: one woman with no pregnancy-test result was assumed to not be pregnant. Biochemical pregnancy is defined by a positive pregnancy test. Multiple pregnancy is defined by any scan with more than one heartbeat or gestational sac at the stage of clinical pregnancy (approximately 6 weeks). Miscarriages are losses of clinical pregnancy before 20 weeks, excluding ectopic pregnancy. Stillbirths are all losses of clinical pregnancy at or after 20 weeks (not including loss of one fetus in multiple pregnancies). Terminations are losses of an intrauterine pregnancy, through intervention by medical, surgical, or unspecified means. CI denotes confidence interval, and NC not able to be calculated. † Confidence intervals have not been adjusted for multiple testing, and inferences drawn from the intervals may not be reproducible. ‡ The odds ratio was adjusted for both stratification factors: recruiting site and type of embryo transfer planned (fresh or frozen). § The odds ratio was adjusted for the type of embryo transfer planned (fresh or frozen) but not for recruiting site.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES En este gran estudio multicéntrico, pragmático, aleatorizado, sobre la biopsia endometrial previa a FIV, la biopsia endometrial no resultó en una mayor frecuencia de nacidos vivos. El procedimiento se asoció con un dolor leve y con unos pocos eventos adversos.

COMENTARIO La biopsia endometrial con cánula de aspiración tipo pipelle de Corniere®, en pacientes que van a realizar

un procedimiento de fertilización in vitro, se ha postulado como una estrategia que podría aumentar las tasas de implantación en este tipo de tratamiento, lo que impactaría de forma positiva en el resultado final que sería un aumento en la tasa de recién nacido vivo. Esta biopsia se puede realizar en el ciclo menstrual precedente al tratamiento, o en el ciclo en el que se inicia la estimulación de ovario y se estima que su efecto positivo se encuentra en relación con un estímulo endometrial asociado al daño producido por la biopsia, el cual ocasionaría cambios proinflamatorios e inmunológicos, que en teoría favore-

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cerían procesos de implantación embrionaria. Sin embargo, los estudios no son concluyentes al respecto y, aquellos con los cuales se ha avalado su utilización, no tienen la suficiente calidad metodológica (1). El actual estudio es relevante ya que abarca un número importante de pacientes, con un adecuado diseño y permite concluir, como otros autores han afirmado previamente, que este tipo de intervención no mejora los desenlaces en los tratamiento de fertilización in vitro (2), e incluso otros estudios han concluido que la técnica puede impactar de forma negativa en las tasas de recién nacido vivo (3).

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REFERENCIAS 1. Nastri CO, Gibreel A, Raine-Fenning N, et al. Endometrial injury in women undergoing assisted reproductive techniques. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(7):CD009517. DOI: 10.1002/14651858.CD009517.pub2. 2. Vitagliano A, Andrisani A, Alviggi C, et al. Endometrial scratching for infertile women undergoing a first embryo transfer: a systematic review and meta-analysis of published and unpublished data from randomized controlled trials. Fertil Steril. 2019. pii: S0015-0282(18)32294-5. DOI: 10.1016/j. fertnstert.2018.12.008. 3. Eskew AM, Reschke LD, Woolfolk C, et al. Effect of endometrial mechanical stimulation in an unselected population undergoing in vitro fertilization: futility analysis of a doubleblind randomized controlled trial. J Assist Reprod Genet. 2018. DOI: 10.1007/s10815-018-1356-5.


Vaginsol Chalver


C AT

Fuente: Smith ER, Hurt L, Chowdhury R, et al. Delayed breastfeeding initiation and infant survival: A systematic review and meta-analysis. PLoS ONE. 2017;12(7):e0180722. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0180722

Lactancia temprana: ¡cuanto antes, mejor!

Martha Isabel Páez, MD1

¿DE QUÉ TRATA EL ARTÍCULO?

PARTICIPANTES E INTERVENCIÓN

Evalúa la evidencia existente sobre el inicio de la lactancia y su impacto en la morbimortalidad infantil.

Se revisaron múltiples bases de datos y se incluyeron estudios observacionales y aleatorios controlados que examinaron la asociación entre el inicio de la lactancia y la mortalidad, morbilidad o desenlace nutricional, desde el nacimiento hasta el primer año de vida en una población de niños que recibieron lactancia. Dos revisores, en forma independiente,

DISEÑO DEL ESTUDIO Se trata de una revisión sistemática de la literatura y metaanálisis.

1. Médico Pediatra, Clínica de la Mujer.

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tomaron los datos de los estudios elegidos usando un cuestionario estandarizado.

RESULTADOS Se incluyeron 5 estudios con un total de 136 047 niños. Comparando a los que iniciaban lactancia ≤1 hora después del nacimiento con aquellos que

iniciaron la lactancia entre 2 y 23 horas después, estos tuvieron un riesgo de mortalidad 33% mayor (IC 95% 13-56%, I2 = 0%), y los que iniciaron lactancia ≥24 horas después del nacimiento tuvieron un riesgo 2,19 veces mayor de mortalidad neonatal (IC95% 1,73-2,77, I2 = 33%). En el subgrupo de niños con lactancia exclusiva en el período neonatal, aquellos que iniciaron lactancia ≥24 horas después

Table 1. Summary of studies of the association between early breastfeeding initiation and neonatal mortality. (*Reference group). Study

N

Study Design

Exposure Definition

Effect Estimate (95% CI)

Quality

Neovita (India)

44,984

Prospective Cohort

Early (<1 hr)* vs. Late (2-23, ≥24 hrs) breastfeeding initiation

aRR(2-23 hrs): 1.18 (0.93-1.49) aRR(>24 hrs): 1.61 (1.11-2.35)

Moderate

Neovita (Ghana)

22,955

Prospective Cohort

Early (<1 hr)* vs. Late (2-23, ≥24 hrs) breastfeeding initiation

aRR(2-23 hrs): 1.41 (1.01-1.98) aRR(>24 hrs): 3.68 (1.82-7.46)

Moderate

Neovita (Tanzania)

31,999

Prospective Cohort

Early (<1 hr)* vs. Late (2-23, ≥24 hrs) breastfeeding initiation

aRR(2-23 hrs): 1.61 (1.06-2.44) aRR(>24 hrs): 1.90 (0.47-7.62)

Moderate

Akter 2015

3,190

Cross-sectional

Early (<1 hr) vs. Late* (>1 hr) breastfeeding initiation

aOR: 0.86 (0.41-1.82)

Very Low

Shah 2014

6,399

Prospective Cohort. Preterm infants only.

Early (<1 hr) vs. Late* (>1 hr) breastfeeding initiation

aRR: 0.7 (: 0.6-1.0)

Moderate

Sutan 2014

500

Case Control. Low birthweight infants only.

Early (<1 hr)* vs. Late (>1 hr) breastfeeding initiation

aOR: 2.03 (: 1.09-3.90)

Very Low

Niswade 2011

1087

Prospective Cohort. Tribal infants only.

Early* vs. Late breastfeeding initiation

aOR (tribal): 3.1 (05% CI:0.910.1)

Very Low

Garcia 2011

10,352

Prospective Cohort

Early (<12 hr)* vs. Late (1223, ≥24hrs) breastfeeding initiation

aRR(12-24 hrs): 0.93 (: 0.59-1.46) Moderate aRR (>24 hrs): 1.76 (: 1.01-3.07)

Edmond 2006

10,942

Prospective Cohort

Early (<1 hr)* vs. Late (2-23 hrs, Day 2, Day 3, >Day 4) breastfeeding initiation

aOR(Day1): 1.45 (0.90-2.35) aOR(Day2): 2.70 (1.70-4.3) aOR(Day3): 3.01 (1.70-5.38) aOR(>Day4): 4.42 (1.76-11.09)

Moderate

Bamji 2008

4,357

Case Control

Early (Day 1) vs. Late (Day 2, ≥Day 3) breastfeeding initiation

OR(Day2): 1.58 (0.17-14.51) OR(>Day3): 10.14 (3.17-32.42)

Very Low

Mullany 2008

22,838

Prospective Cohort

Early (<1 hr)* vs. Late (2-23 hrs, Day 2, Day 3, >Day 4) breastfeeding initiation

aOR(Day1): 1.43 (0.52-3.89) aOR(Day2): 1.78 (0.64-5.00) aOR(Day3): 2.43 (0.86-6.90) aOR(>Day4): 2.06 (0.62-6.82)

Moderate

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del nacimiento tuvieron 85% mayor riesgo de mortalidad neonatal comparado con aquellos que iniciaron la lactancia en las primeras 24 horas (IC95% 29-167%, I2 = 33%) (Tablas 1-3, Figuras 1 y 2).

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Nuestro estudio sugiere que el inicio temprano de la lactancia debe ser tenido en cuenta cuando se analiza el impacto de la lactancia en la sobrevida. Los programas de promoción de la lactancia que logren

eliminar las barreras culturales, estructurales y de información para promoverla deben también enfatizar la importancia de su inicio temprano y motivar la lactancia exclusiva. Además, las políticas de salud y los proveedores de servicios de salud pueden promover el inicio temprano de la lactancia, lo que es particularmente relevante en países donde la mortalidad neonatal e infantil es alta, la mayoría de las mujeres actualmente alimentan a sus hijos con lactancia exclusiva y el inicio de la lactancia más allá de la primera hora de vida es común.

Table 2. Summary of findings regarding the association between delayed breastfeeding association and neonatal mortality. Outcome

Population

Illustrative comparative risks (95% CI) Assumed risk1 Early breastfeeding

Neonatal Mortality

Relative effect (95% CI)

Corresponding risk2 Delayed breastfeeding

Number of participants (studies)

Quality of the evidence (GRADE)3

All infants, who ever initiated breastfeeding, surviving 2±4 days

<1 Hour: 5.2 per 1000

2-23 Hours: 6.9 per 1000 (5.9 to 8.1) >24 Hours: 11.4 per 1000 (9.0 to 14.4)

(2±23 Hours): 1.33 (1.13±1.56) (>24 Hours): 2.19 (1.73±2.77)

136,047 (5 studies)

High4

All infants, who ever initiated breastfeeding, surviving 2±4 days

<24 Hours: 7.7 per 1000

≥24 Hours: 13.1 per 1000 (11.1 to 15.5)

1.70 (1.44±2.01)

142,729 (6 studies)

Moderate5

Exclusively breastfeeding infants, who ever initiated breastfeeding, surviving 2±4 days

<24 Hours: 6.9 per 1000

≥24 Hours: 12.4 per 1000 (8.9 to 18.4)

1.85 (1.29±2.67)

65,215 (4 studies)

Moderate5

Low birthweight infants, who ever initiated breastfeeding, surviving 2±4 days

<24 Hours:

≥24 Hours:

1.73 (1.38±2.18)

21,258

Moderate5

1

The assumed risk is the median risk in the ‘early breastfeeding’ group across all studies providing this information. The corresponding risk is based on the assumed risk in the ‘early breastfeeding’ group and the relative effect of the intervention (and its 95% confidence interval). 3 GRADE Working Group grades of evidence description [17]: High quality: Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect.; Moderate quality: Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate.; Low quality: Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate.; Very low quality: We are very uncertain about the estimate. 4 All five studies are categorized as having a moderate risk of bias, but the overall strength of evidence is upgrade to ‘High’ because the studies are consistent, there is a large effect size (RR >2), and there is evidence dose response. 5 All studies are categorized as having a moderate risk of bias. There is no evidence of dose response (due to study design) and there is no large effect size 2

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Table 3. Summary of studies of the association between early breastfeeding initiation and morbidity outcomes (*Reference group). Study

Sample Size

Study Design

Exposure Definition

Outcome Definition

Effect Estimate

Quality

Diarrhea Clemmens 1999

198

Prospective Cohort

Early (<3 days) vs. Late (≥3 days)* breastfeeding initiation

Diarrhea at <6 months

aRR: 0.74 (95% CI: 0.56±0.98)

Low

Clemmens 1999

198

Prospective Cohort

Early (<3 days) vs. Late (≥3 days)* breastfeeding initiation

Diarrhea at 6±12 months

aRR: 0.95 (95% CI: 0.70±1.31)

Low

Hajeebhoy 2014

6068

CrossSectional

Early (<1 hr) vs. Late (>1 hr)* breastfeeding initiation

Diarrhea at <6 months

aOR: 0.74 (95% CI:0.58±0.93)

Very low

6068

CrossSectional

Early (<1 hr) vs. Late (>1 hr)* breastfeeding initiation

ARI at <6 months

aRR: 0.91 (95% CI: 0.80±1.03)

Very low

Mullany 2010

19180

Prospective Cohort

Early (<24 hrs)* vs. Late (>24 hrs) breastfeeding initiation

Prevalence of axillary measures <35.0ºC at <28 days

aRR: 1.19 (95% CI: 1.08±1.30)

Moderate

Van den Bosch 1990

160

Randomized Trial

Immediate* vs. Mother’s choice of breastfeeding initiation time

Rectal temperature <36.5ºC at 2, 4, and ~24 hrs after birth

RR: 2.45 (95% CI: 1.36±4.41)

High

Prospective Cohort

Early (<1 hr) vs. Late (≥1 hr)*

1. Pus with any redness (Broad)

1. aRR: 0.74 (95% CI: 0.38±1.47)

Moderate

ARI Hajeebhoy 2014 Hypothermia

Umbilical Cord Infection Mullany

1653

COMENTARIO Los beneficios de la lactancia materna son invaluables y han sido reconocidos por mucho tiempo. No hay duda de que el inicio temprano de la lactancia se asocia a mayor apego y garantiza la continuidad de esta; expone al lactante al calostro materno, que se cree, disminuye la translocación bacteriana; acelera la maduración intestinal y la recuperación epitelial frente a la infección (1, 2); tiene un impacto positivo en la morbimortalidad y en muchos más aspectos que quizá no hemos siquiera logrado investigar. La presente revisión encuentra un gran impacto en la mortalidad cuando el inicio de la lactancia se realiza

en la primera hora de vida, lo que considero, debe analizarse con más detalle ya que existen varios factores y subgrupos que no fueron analizados y que podrían afectar la interpretación de los resultados. Sobre la leche materna se ha escrito mucho. Existen estudios en los que se analiza su composición y relevancia clínica (1), otros en los que se asocia a la lactancia materna con una menor incidencia de enterocolitis necrotizante y diarrea durante el período temprano de vida y con una menor incidencia de enfermedades inflamatorias del intestino, diabetes tipo 2 y obesidad en el futuro (2), pero en ninguno de los casos existe evidencia de que esto tenga relación con el momento exacto en el que se inicia la lactancia.

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Figure 1. Forest Plot of the relative risk of neonatal mortality (excluding deaths in the first 2-4 days) for infants who initiated breastfeeding 2-23 hours or >24 hours after birth, compared to those who initiated breastfeeding early (<1 hour).

Ahora bien, es importante destacar que la mayoría de estudios que se tuvieron en cuenta para esta revisión fueron calificados como de calidad baja y media; el mayor número de neonatos provienen de tres grandes ensayos controlados aleatorios de la suplementación con vitamina A, en Ghana, India y Tanzania, que fueron coordinados por la OMS (3-5). Estos estudios no pudieron apoyar que la inclusión de suplementos de vitamina A mejoraran la supervivencia de los recién nacidos. Para su realización se contó con un grupo placebo del cual se tomaron las pacientes que se incluyeron en el presente análisis, de manera que no hubiera ningún sesgo de selección, y se definió como lactancia temprana la iniciada

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en la primera hora de vida. Sin embargo, hay otros factores que no se tuvieron en cuenta como edad gestacional, peso al nacer, antecedentes prenatales y estado nutricional de las madres, aspectos que, por los países en los que se realizaron los estudios, pueden cobrar importancia en la morbimortalidad de los recién nacidos, lo mismo que podría ocurrir en una serie de subgrupos específicos en los que podría coincidir un mal pronóstico, con la imposibilidad de iniciar tempranamente la lactancia. En efecto, otro factor importante a revisar tiene que ver con las razones por las que en algunos casos no se pudo iniciar la lactancia en la primera hora de vida. El estado crítico o inestabilidad del paciente puede


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Figure 2. Forest Plot of the relative risk of neonatal mortality (excluding deaths in the ďŹ rst 2-4 days) for infants who initiated breastfeeding >24 hours after birth, compared to those who initiated breastfeeding early (<24 hours) for i) all infants, ii) among exclusively breastfed infants, iii) among low birthweight infants.

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ser una de ellas, lo que tendría una estrecha relación también con la mortalidad y no con el momento del inicio de la lactancia. Para concluir, existen bases sólidas que apoyan los beneficios del inicio temprano de la lactancia en la supervivencia del recién nacido. Sin embargo, se requieren estudios bien diseñados y con suficientes pacientes que relacionen la mortalidad con el inicio de la lactancia antes de la primera hora de vida. No obstante lo anterior, todos nuestros esfuerzos deben estar encaminados a lograr en nuestras instituciones que ese bajo porcentaje de neonatos alimentados en la primera hora aumente; cada grano de arena cuenta, debemos empezar por concientizar a nuestro equipo de trabajo y quizá ese sea el inicio de grandes programas de salud pública que fortalezcan los índices de lactancia y el bienestar del neonato.

REFERENCIAS 1. Le Huerou-Luron I, Blat S, Boudry G. Breast- v. formulafeeding: impacts on the digestive tract and immediate and long-term health effects. Nutr Res Rev. 2010;23(1):23–

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2.

3.

4.

5.

36. Epub 2010/05/11. https://doi.org/10.1017/ S0954422410000065 PMID: 20450531. Ballard O, Morrow AL. Human milk composition: nutrients and bioactive factors. Pediatr Clin North Am. 2013;60(1):49–74. Epub 2012/11/28. https://doi. org/10.1016/j.pcl.2012.10.002 PMID: 23178060; PubMed Central PMCID: PMC3586783. Mazumder S, Taneja S, Bhatia K, et al. Efficacy of early neonatal supplementation with vitamin A to reduce mortality in infancy in Haryana, India (Neovita): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2015;385(9975):1333– 42. Epub 2014/12/17.https://doi.org/10.1016/S01406736(14)60891-6 PMID: 25499546. Edmond KM, Newton S, Shannon C, et al. Effect of early neonatal vita- min A supplementation on mortality during infancy in Ghana (Neovita): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2015;385(9975):1315– 23.Epub 2014/12/17.https://doi.org/10.1016/ S01406736(14)60880-1 PMID:25499545. Masanja H, Smith ER, Muhihi A, et al. Effect of neonatal vitamin A supplementation on mortality in infants in Tanzania (Neovita): a randomised, double-blind, placebocon- trolled trial. Lancet. 2015;385(9975):1324–32. Epub 2014/12/17. https://doi.org/10.1016/S01406736 (14)61731-1 PMID: 25499543; PubMed Central PMCID: PMC4419827


Fuente: Amaya-Guio J, Viveros-Carreño DA, Sierra-Barrios EM, et al. Antibiotic treatment for the sexual partners of women with bacterial vaginosis. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(10):CD011701. DOI: 10.1002/14651858. CD011701.pub2.

C AT

En vaginosis bacteriana: ¿tratamos a las parejas? ¿sí o no? Alejandro Castro-Sanguino, MD.1

¿DE QUÉ TRATA EL ARTÍCULO? Evalúa la efectividad en mujeres y la seguridad en hombres del tratamiento antibiótico concurrente de las parejas sexuales de mujeres tratadas por vaginosis bacteriana.

DISEÑO DEL ESTUDIO Se trata de una revisión sistemática de la literatura que incluyó múltiples bases de datos, búsqueda

manual de conferencias en diferentes eventos científicos y que, además, contactó autores de los estudios y revisó las bibliografías de los artículos encontrados.

PARTICIPANTES E INTERVENCIÓN Tres revisores evaluaron los artículos para su inclusión, los desacuerdos se resolvieron por consenso y la evidencia se evaluó con base en los criterios de GRADE. Finalmente 7 estudios clínicos controlados y aleatorizados cumplieron los criterios de inclusión.

1. Ginecólogo y Obstetra, Medicina Crítica y Cuidado Intensivo. Profesor Asociado, Universidad Nacional de Colombia. Co-Fundador, Academia Colombiana de Medicina Crítica. ACOMEC

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RESULTADOS El manejo antibiótico de los compañeros sexuales no incrementó la mejoría clínica ni sintomática de las mujeres en la primera semana (RR= 0,99 IC 95% 0,96-1,03), entre la primera y la cuarta semana (RR= 1,02 IC 95% 0,94-1,11), ni después de la cuarta semana del tratamiento (RR= 0,98 IC 95% 0,90-1,07). Tampoco disminuyó las recurrencias.

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Entre los hombres tratados, se reportaron más eventos adversos que en el grupo placebo (Figuras 1-5).

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES La evidencia de alta calidad muestra que el tratamiento antibiótico para las parejas sexuales de pacientes con vaginosis bacteriana, comparado con placebo, no aumenta la frecuencia de mejoría clínica

Figure 1. Forest plot of comparison: 1 Any antibiotic treatment versus placebo, outcome: 1.3 Clinical improvement during the first week.

Figure 2. Forest plot of comparison: 1 Any antibiotic treatment versus placebo, outcome: 1.4 Clinical improvement between the first and fourth week.

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Figure 3. Forest plot of comparison: 1 Any antibiotic treatment versus placebo, outcome: 1.5 Clinical improvement after the fourth week.

Figure 4. Forest plot of comparison: 1 Any antibiotic treatment versus placebo, outcome: 1.6 Symptomatic improvement during the ďŹ rst week.

Figure 5. Forest plot of comparison: 1 Any antibiotic treatment versus placebo, outcome: 1.9 Minor adverse events during therapy in sexual partner.

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ni sintomática durante la primera semana, entre la primera y la cuarta semana, ni después de la cuarta semana entre las mujeres. Evidencia de baja calidad sugiere que el manejo antibiótico no lleva a menores recurrencias durante la primera, la cuarta o después de la cuarta semana de tratamiento entre las mujeres, pero aumenta la frecuencia de eventos adversos reportados entre las parejas sexuales. Finalmente, comparado con la no intervención, el tratamiento antibiótico no disminuye las recurrencias después de la cuarta semana y no aumenta la frecuencia de mejoría clínica o sintomática entre la primera y la cuarta semana o después de la cuarta semana en las mujeres, respectivamente.

COMENTARIO La extrapolación, que consiste en suponer que una intervención conocida en un escenario determinado debe tener resultados similares en un escenario parecido, es una práctica que ha acompañado a la medicina desde sus inicios. Se basa en el sentido común y, sin duda, ha sido fundamental en el desarrollo del conocimiento, no solo en el campo de la medicina, sino en un gran número de disciplinas. Sin embargo, han sido también muchos los errores cometidos por “suponer” y actuar en consecuencia, sin hacer una comprobación. Este artículo nos trae un ejemplo de lo que estoy tratando de explicar. Existe evidencia sólida que indica el tratamiento de las parejas sexuales de mujeres con enfermedad pélvica inflamatoria (1), es una conducta recomendada por las guías del CDC. Las guías basadas en la evidencia avalan esta conducta. Apoyada convenientemente en este concepto y en esta evidencia, la industria farmacéutica, con la anuencia de muchos médicos (o los segundos con el beneplácito de la primera) han promocionado ampliamente el uso de antibióticos en las parejas de mujeres con vaginosis bacteriana. De hecho, venden la presenta-

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ción lista para la pareja. Alguien podría pensar que se trata de una tontería, o de un dato menor, pero en las actuales circunstancias, donde una de las amenazas más preocupantes que tenemos a la vista es la resistencia bacteriana, creo que no lo es. No es un dato menor. En efecto, el mundo científico está preocupado por el impacto que ha tenido en la resistencia bacteriana el uso indiscriminado, descontrolado e innecesario de los antibióticos, y pretende dar vuelta a esta situación, pues considera que al ritmo que vamos, en unos cuantos años, no habrá antibióticos para un considerable número de bacterias. Tratar con antibióticos a las parejas de mujeres con vaginosis bacteriana no mejora la respuesta al tratamiento en estas mujeres, no lo hace durante el tratamiento, ni en las semanas subsiguientes. No previene las recurrencias. No lo hace cuando se compara con el placebo, ni tampoco cuando se compara con no dar ningún tratamiento. Eso sí, aumenta los costos (otro dato que tampoco es menor) y los efectos adversos en los hombres tratados. Conclusión: no se debe hacer. Existen muchos escenarios en los que por su complejidad, la evidencia no ha logrado y probablemente no logrará darnos respuestas concretas y confiables. Es muy difícil controlar sesgos y aleatorizar pacientes en choque de cualquier origen, o en patologías complicadas como preeclampsia o pancreatitis severa. Pero en situaciones donde los estudios se pueden hacer con diseños adecuados y con tiempo suficiente, como es el caso de la vaginosis bacteriana, la evidencia debe ser tenida en cuenta para cambiar las malas prácticas, reforzar las buenas o implementar nuevas estrategias de diagnóstico y manejo.

REFERENCIA 1. Workowski KA, Bolan GA, Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep. 2015;64:1-137.


CliniMujer Urgencias


GUÍA PARA LOS

AUT

RES

Controversias en Ginecología y Obstetricia, órgano oficial de difusión de la Clínica de la Mujer, publica artículos médicos de interés sobre temas variados, entre los que sobresalen aquellos que conciernen al cuidado de la mujer y los niños sin limitarse necesariamente a estos tópicos. Todo el material enviado a la revista será evaluado por el consejo editorial, y devuelto a los autores con las correcciones de estilo a que hubiere lugar, solicitando su autorización para publicar el documento con las modificaciones propuestas. Los autores deben confirmar que el material enviado no ha sido publicado previamente y, una vez publicado en Controversias, cualquier publicación posterior debe contar con la autorización del Editor principal de Controversias. El artículo debe estar escrito en Word®, con fuente Arial 12 y se debe hacer llegar en medio magnético a la Clínica de la Mujer: Carrera 19C No. 91-17, en un sobre cerrado dirigido a: Revista Controversias, o a las direcciones de correo electrónico doctor.acastro@gmail.com y controversias@clinicadelamujer.com.co. El documento no debe extenderse más allá de 18 páginas y debe acompañarse de una carta donde el autor principal manifiesta que el trabajo ha sido leído y aprobado por todos los autores, con el nombre y la firma de cada uno de ellos. En caso de tratarse de un experimento en humanos, se debe anexar concepto y aprobación del comité de ética de las instituciones que participaron en el estudio y estar de acuerdo con la Declaración de Helsinki de 1964 y sus subsiguientes enmiendas.

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El documento debe tener como mínimo las siguientes secciones: 1. Título 2. Resumen 3. Palabras clave 4. Conflictos de interés 5. Bibliografía En una página aparte, se listará el nombre y apellido de los autores con sus correspondientes títulos académicos y administrativos indicando las instituciones en las que los desempeñan. Al menos uno de los autores informará su dirección de correo electrónico para responder la correspondencia de los lectores. En el artículo, se debe explicar claramente el significado de las abreviaturas que se utilicen. En el texto aparecerán relacionadas las referencias bibliográficas con números arábigos entre paréntesis, en el mismo orden en el que aparecen. Se deben evitar modismos o términos regionales que puedan generar confusión o hacer que las ideas expresadas sean malinterpretadas. En todo caso, se debe velar por el adecuado uso del idioma. Finalmente, todas las tablas, fotos o figuras deben ir en hojas separadas al final del documento, con la correspondiente numeración y texto de explicación en la parte inferior. Para el caso específico de las fotos, estas pueden venir en archivos separados, nombrados con la numeración correspondiente, que debe coincidir con la del texto que llevará en el pie de foto. (Ej. Foto 1. JPG, Foto 2. GIF, etc.).

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