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EMBOLIA PULMONAR

Embolia pulmonar es el resultado de un coágulo de sangre que se desarrolla en un vaso sanguíneo en cualquier lugar del cuerpo (frecuentemente en la pierna), se traslada a una arteria del pulmón y causa una oclusión (obstrucción) de la arteria. En general, las arterias no obstruidas pueden enviar suficiente sangre a la zona afectada del pulmón para impedir la muerte del tejido. Sin embargo, en caso de obstrucción de los grandes vasos sanguíneos o cuando se padece una enfermedad pulmonar preexistente, puede ser insuficiente el volumen de sangre aportado para evitar la muerte del tejido; es la situación conocida como infarto pulmonar CAUSAS La coagulación sanguínea es un proceso normal del cuerpo para evitar hemorragias. El cuerpo produce coágulos sanguíneos y luego los destruye. En determinadas circunstancias, el cuerpo puede estar incapacitado para eliminar un coágulo, y esto origina un trastorno de salud grave. La coagulación anormal en las venas está relacionada con una combinación de varios problemas como flujo sanguíneo lento a través de las venas, aumento excesivo de los factores de formación de coágulos, y herida de la pared del vaso. Una vez que se ha formado un coágulo en las venas profundas de la pierna (trombosis venosa profunda), existe la posibilidad de que parte del coágulo se rompa y se traslade a través del torrente sanguíneo hacia otras partes del cuerpo. Es la causa más común de embolia pulmonar. Otros causantes frecuentes pueden ser un émbolo de grasa, un émbolo de líquido amniótico y burbujas de aire. También puede surgir el coágulo al final de un catéter intravenoso, luego romperse y transportarse hacia el pulmón. SINTOMAS Es posible que los pequeños émbolos no causen síntomas, pero la mayoría provocan ahogo. Éste puede ser el único síntoma, especialmente cuando no se produce el infarto. Con frecuencia, la respiración es muy rápida; la ansiedad y la agitación pueden ser pronunciadas y el afectado puede manifestar los síntomas de un ataque de ansiedad. Puede aparecer un dolor torácico agudo, especialmente cuando la persona respira profundamente (dolor torácico pleurítico). Los primeros síntomas también pueden ser mareos, desvanecimientos o convulsiones. Las personas con oclusión de uno o más de los grandes vasos pulmonares, pueden tener la piel de color azulada (cianosis) y fallecer de repente. El infarto pulmonar produce tos, esputo teñido de sangre, dolor torácico agudo al respirar y fiebre.


En las personas con episodios recurrentes de pequeños émbolos pulmonares, los síntomas como ahogo crónico, hinchazón de los tobillos o de las piernas y debilidad, tienden a desarrollarse de forma progresiva a lo largo de semanas, meses o años. PREVENCION Para los pacientes en período posoperatorio, especialmente si son mayores, se recomienda el uso de medidas elásticas, ejercicio para las piernas, dejar la cama y reanudar la actividad lo antes posible, con el fin de disminuir el riesgo de formación de coágulos. La heparina (un anticoagulante), por vía subcutánea, es el tratamiento más ampliamente utilizado, después de la cirugía para disminuir las probabilidades de formación de los coágulos en las venas de la pantorrilla. Puede causar hemorragias y retrasar la curación, de ahí que su administración se reserve a pacientes con alto riesgo de desarrollar coágulos y a los que padecen insuficiencia cardiaca, shock o una enfermedad pulmonar crónica. El destramo, que se suministra por vía intravenosa también ayuda a prevenir los coágulos pero, al igual que la heparina, puede causar hemorragias. DIAGNOSTICO El médico puede sospechar la existencia de embolia pulmonar basándose en los síntomas y en los factores de predisposición de una persona. Sin embargo, con frecuencia se necesitan ciertos procedimientos para poder confirmar el diagnóstico. La radiografía de tórax puede revelar leves alteraciones en las estructuras de los vasos sanguíneos tras la embolia y algunas señales de infarto pulmonar. Un electrocardiograma puede mostrar alteraciones, pero a menudo éstas son transitorias y tan sólo apoyan la posibilidad de una embolia pulmonar. La prueba de perfusión (gammagrafía) consiste en inyectar en una vena una sustancia radiactiva que pasa a los pulmones, donde se observa el aporte de sangre al pulmón (perfusión). La gammagrafía de ventilación pulmonar es otro procedimiento en el que el paciente inhala un gas inocuo que contiene una huella de material radioactivo que se distribuye uniformemente por los pequeños sacos de aire de los pulmones (alvéolos). La arteografía pulmonar es el método más preciso para diagnosticar una embolia pulmonar, pero conlleva algún riesgo y es más incómoda que otras pruebas. Consiste en inyectar en la arteria una sustancia de contraste (visible en la radiografía) que fluye hasta las arterias del pulmón. La embolia pulmonar aparece en la radiografía como una obstrucción arterial. Pueden realizarse pruebas complementarias para averiguar el origen del émbolo. Las probabilidades de fallecer a causa de embolia pulmonar dependen del tamaño del émbolo, del tamaño y número de las arterias pulmonares obstruidas y del estado de salud del paciente. El riesgo es mayor en personas con trastornos cardíacos o pulmonares graves. Generalmente, sobreviven las personas con una función cardíaca y pulmonar normales, a menos que el


émbolo obstruya la mitad o más de los vasos pulmonares. La embolia pulmonar grave causa la muerte en el plazo de una o dos horas. CUIDADOS DE ENFERMERIA  Evaluar el dolor torácico (intensidad, localización, radiación, duración y factores de intensificación o alivio)  Auscultar sonidos pulmonares para ver si hay crepitaciones u otros sonidos adventicios.  Observar si hay síntomas de oxigenación tisular inadecuada (palidez, cianosis y llenado capilar lento)  Observar si hay síntomas de insuficiencia respiratoria (niveles de PaO2 bajos, PaCO2 elevados y fatiga muscular respiratoria)  Favorecer una buena ventilación (incentivar espirometría y tos y respiración profunda cada dos horas)  Vigilar valores de laboratorio para ver si hay cambios de oxigenación o desequilibrio de ácido-base, si procede  Instruir al paciente y/o a la familia respecto de los procedimientos de diagnóstico (exploración de la ventilación-perfusión), si procede.  Animar al paciente a que se relaje  Obtener niveles de gases en sangre arterial, si corresponde  Administrar anticoagulantes, si procede  Observar si se producen efectos secundarios por los medicamentos anticoagulantes, si corresponde  Evitar la sobrecuña del catéter de arteria pulmonar para evitar la ruptura de la arteria pulmonar, si corresponde  Controlar el trazado de la arteria pulmonar por si se produce cuña espontánea del catéter, si corresponde  Volver a colocar espontáneamente el catéter de arteria pulmonar en cuña, si corresponde  Observar el esquema respiratorio por si aparecen síntomas de dificultad respiratoria (disnea, taquipnea y falta de aire)  Vigilar factores determinantes de aporte de oxígeno tisular (PaO2, SaO2 y niveles de hemoglobina y gasto cardíaco), según disponibilidad TRATAMIENTO Se inicia el tratamiento de embolia pulmonar con la administración de oxígeno y, si fuera necesario, de analgésicos.


La utilización de anticoagulantes (diluyentes sanguíneos), disminuyen la capacidad de coagulación de la sangre. Ejemplo de estos fármacos son el acenocumarol (Sintrom) y la heparina. Existen dos formas de tratamiento que pueden ser útiles en personas cuya vida peligre por causa de la embolia pulmonar: la terapia trombótica y la cirugía. Los medicamentos de terapia antitrombótica, se administran por vía intravenosa para romper el coágulo. Sin embargo estos fármacos no se pueden utilizar en personas que hayan sido operadas en los diez días precedentes, en embarazadas o en personas que hayan sufrido un ictus reciente ni en las propensas a hemorragias excesivas. Cuándo los émbolos se repiten o los anticoagulantes causan hemorragias significativas se puede colocar un pequeño dispositivo de metal a modo de filtro en la vena cava (el vaso sanguíneo más grande que devuelve la sangre del cuerpo al corazón), para impedir el desplazamiento de coágulos hacia el pulmón. Los coágulos generalmente se originan en las piernas o en la pelvis y este filtro impide que lleguen a la arteria pulmonar. TROMBOFLEBITIS Definición: Inflamación de una vena, acompañada de la formación de un coágulo. Se produce como consecuencia de un traumatismo sobre la pared de un vaso, de hipercoagulabilidad de la sangre, infección, irritación química, éstasis venoso postoperatorio, permanencia prolongada en posición sentada, de pie o inmovilización o tras un período largo de cateterización intravenosa. Puede ser superficial observándose un vaso duro y filiforme muy sensible a la presión rodeada una zona eritematosa y caliente. La tromboflebitis de una vena profunda se caracteriza por la presencia de dolor o calambres, especialmente en la pantorrilla cuando el paciente anda o flexiona dorsalmente el pie (signo de Homan). ETIOLOGIA La tromboflebitis ocurre generalmente en las extremidades, sobre todo en las piernas, y puede afectar a las venas profundas, o a las venas superficiales. Es más frecuente si se ha estado en cama mucho tiempo (como ocurre en operados, paralíticos, etc.), o si se han tomado hormonas femeninas o estrógenos (anticonceptivos, etc.). También si se ha estado sentado e inmóvil de forma muy prolongada (durante largos viajes en coche o en avión, por ejemplo), pueden producirse trombosis venosas más fácilmente. La tromboflebitis superficial suele ocurrir después de utilizar una vía intravenosa o un traumatismo de una vena. Son factores de riesgo los embarazos y el uso de anticonceptivos orales. Otros factores de riesgo son infecciones, irritación química del área, inmovilidad por mucho tiempo, venas varicosas. ANATOMIA PATOLOGICA Es una patología que se debe a la inflamación de una vena debido a un coágulo o trombo que se aloja en ella, el proceso es distinto que la trombosis arterial, y se denomina tromboflebitis


(del griego flebos = vena). Existen dos tipos principales de tromboflebitis: Trombosis venosa profunda (afecta venas más profundas y más grandes) Tromboflebitis superficial (afecta venas cercanas a la superficie de la piel)

EXAMENES DE LABORATORIO Y OTROS Para analizar la tromboflebitis se hacen estudios de coagulación sanguínea, placas. SINTOMAS La trombosis venosa profunda se caracteriza por:  Dolor en pantorrilla o muslo, que aumenta al caminar Edema (acumulación de liquido) en la extremidad afectada  Aparición de un cordón indurado.  Dilatación del sistema venoso superficial.  Puede aparecer febrícula y taquicardia  La tromboflebitis superficial afecta más a personas mayores, portadoras de várices.  Si bien puede no producir molestia alguna, generalmente se presenta con:  Dolor local.  Aumento de la temperatura localizada en el trayecto de la vena afectada, adquiriendo este además, un tono rojo – violáceo.  Generalmente la pierna afectada no se encuentra hinchada. Sin embargo, en un alto porcentaje de los casos, estos dos procesos resultan asintomáticos. DIAGNOSTICO El médico hace el diagnóstico basado, inicialmente, en la clínica y en la apariencia del área afectada. Suele ser útil el control del pulso, presión sanguínea, temperatura, condición de la piel y circulación. Algunas maniobras exploratorias como el signo de Hommans, que consiste en la aparición de dolor en la pantorrilla a la dorsiflexión pasiva del pie, pueden ayudar en el diagnóstico, aunque son poco sensibles (resulta negativa en alrededor de un 50% de los casos).Para confirmar el diagnóstico se pueden realizar diferentes pruebas: Ultrasonido Doppler: mediante esta técnica podemos localizar con exactitud la localización de la trombosis y la gravedad de la afectación. Es una prueba nada agresiva y muy eficaz.


Arteriografía de la extremidad: prácticamente esta en desuso desde la implantación del doppler, debido a su mayor numero de complicaciones sin una mayor utilidad. Determinación del dímero D: mediante un análisis sanguinio, este marcador puede indicarnos la posibilidad de un proceso de trombosis. Si resulta negativo, prácticamente se descarta este proceso.Estudios de coagulación sanguínea: pueden ayudarnos a dilucidar la causa subyacente a la trombosis, pero no la presencia de la trombosis en si TRATAMIENTO La mejor manera de tratar estos procesos es evitando que aparezcan. Se deben pues adoptar medidas encaminadas a su prevención en las situaciones en las que el riesgo sea elevado. Para ello contamos con medidas generales  como elevación de las piernas con las rodillas levemente flexionadas en los pacientes que tengan que estar encamados  promover la deambulación lo antes posible o en caso de imposibilidad, realizar ejercicios activos o pasivos, o la compresión con medias o dispositivos de compresión intermitente.  Por otro lado, en ciertos casos es necesaria la utilización de medidas farmacológicas, como la anticoagulación con heparina o sus derivados. En la tromboflebitis superficial, el tratamiento puede incluir: Fármacos: antiinflamatorios no esteroideos (como la aspirina) Calor local Elevación del miembro La extirpación de la vena afectada s e reserva para aquellos casos que no se resuelven tras dos semanas de tratamiento, o para casos recurrentes en la misma localización. PREVENCION Se pueden seguir algunas pautas alimentarías que pueden prevenir estos trombos, así se recomienda consumir: ajos, el jengibre, la cebolla y los chiles picantes, los cuales protegen contra los ataques cardiacos y los accidentes cerebros vasculares. Los aceites de pescado, ayudan a disminuir la formación de coágulos. Aumente el consumo de pescado. La Alfalfa, el Pau D´arco, romero, aquilea, son hierbas antioxidantes que mejoran la oxigenación de la sangre. El ají adelgaza la sangre, disminuye la presión y mejora la circulación y puede combinarse con jengibre. El llantén para hacer un ungüento, y aplicarlo directamente sobre el área afectada. Uña de gato es útil como antiinflamatorios. TRATAMIENTO DE ENFERMERIA  Levantar el área afectada para reducir la inflamación  Evitar presionar el área para reducir el dolor y disminuir el riesgo de un daño mayor  Aplicar calor húmedo para reducir la inflamación y el dolor  Ayudar al paciente para que puedan hacer los ejercios.


Trombosis Alrededor de 1 % de las puérperas desarrollan problemas tromboembólicos. La tromboflebitis es una infección del endotelio vascular con la formación de coágulos que se adhieren a la pared vascular del vaso. Suele afectar las venas de las piernas, entre estas: las venas femorales, poplíteas y safenas (Fig. 8.6).

Valoración Aunque la tromboflebitis femoral se suele manifestar 10 días después del parto, puede ocurrir hasta el vigésimo día. El factor responsable de esta enfermedad es la estasis venosa, que en el puerperio está determinada por la desaparición de los cambios hemodinámicos desarrollados durante el embarazo, y las modificaciones hematológicas que se producen después del alumbramiento para asegurar una buena hemostasia. Los factores predisponentes son: 1. Obesidad. 2. Mayor edad de la mujer. 3. Multiparidad. 4. Anestesia en el parto. 5. Intervención quirúrgica. 6. Estasis venosa por inactividad prolongada. 7. Antecedentes de trombosis venosa. 8. Anemia. 9. Enfermedad cardíaca. 10. Empleo de estrógenos para la supresión de la lactancia materna. 11. Varicosidades. Cuadro clínico Los síntomas obedecen a la formación de un coágulo que interfiere con la circulación sanguínea de regreso, estos son: 1. Dolor. 2. Rigidez. 3. Palidez de la piel. 4. Hinchazón de pantorrilla o muslo. 5. Malestar.


6. Escalofríos. 7. Fiebre. Es importante la observación y valoración de los factores predisponentes que se realiza mediante: 1. Valoración de las piernas de la mujer para evidenciar: edema, cambios de temperatura y dolor a la palpación. 2. Atención de cualquier queja de dolor en la pierna, región inguinal o parte baja del abdomen. 3. Fiebre. Diagnóstico de enfermería El personal de enfermería debe realizar el diagnóstico siguiente: 1. Deterioro de la deambulación y de la movilidad, relacionada con una complicación tromboembólica. Intervención En la trombosis que se presenta en el puerperio, la intervención de enfermería se realiza mediante acciones dependientes e independientes. El tratamiento de la tromboflebitis femoral consiste en: 1. Reposo, elevar la pierna afectada e ingerir analgésicos, por prescripción para el dolor. 2. También se pueden ordenar anticoagulantes, como heparina y dicumarol, para evitar la formación ulterior de trombos. 3. En ocasiones, se utilizan antimicrobianos para tratar abscesos o infecciones generalizadas. Acciones de enfermería independiente Los cuidados de enfermería incluyen: 1. Movilización de la mujer. 2. Evitar compresión de las extremidades inferiores. 3. Observar los efectos de los medicamentos suministrados. 4. Elevar las piernas cuando la mujer esté sentada. 5. No debe dar masaje ni frotaciones a la pierna afectada. Acciones de enfermería dependientes 1. Suministrar heparina profiláctica por prescripción. 2. Suministrar analgésicos para el dolor. 3. Terapia de calor o frío sobre los vasos afectados.


Tromboflebitis pélvica Es una complicación grave que puede ocurrir junto con las infecciones pélvicas graves durante el puerperio. Valoración En general, ocurre alrededor de la segunda semana después del parto. Se puede presentar con trombosis de la vena ovárica o como un cuadro de fiebre enigmática, por lo general subclínica. Cuadro clínico El cuadro clínico se caracteriza por las manifestaciones clínicas siguientes: 1. Fiebre alta. 2. Dolor pélvico y sensación de masa. 3. Escalofríos. 4. Malestar general. 5. Las mujeres que padecen trombosis pélvica se suelen deprimir. Diagnóstico de enfermería El personal de enfermería debe realizar el diagnóstico siguiente: 1. Comportamiento individual ineficaz, relacionado con tristeza y desaliento, secundario a la depresión. Intervención La intervención está dada por acciones dependientes e independientes que realiza el personal de enfermería. Acciones de enfermería dependientes La tromboflebitis pélvica se trata con antibióticos de amplio espectro y empleo de anticoagulantes, el personal de enfermería debe: 1. Suministrar tratamiento con antibiótico. 2. Suministrar analgésico si dolor. 3. Suministrar anticoagulante por prescripción. Acciones de enfermería independientes La atención de enfermería incluye: 1. Realizar observaciones precisas. 2. Registrar síntomas y signos. 3. Vigilar avance de la enfermedad. 4. Observar efectos de los medicamentos suministrados. 5. Detectar a tiempo las complicaciones subsecuentes.


6. Proporcionar apoyo y ayuda a la madre y a la familia, para que superen la depresión y el desaliento. POST-CESÁREA Es el parto de un bebé a través de una abertura quirúrgica en el área ventral baja de la madre. Un parto por cesárea se lleva a cabo cuando no es posible o seguro para la madre dar a luz al bebé a través de la vagina. El procedimiento generalmente se hace mientras la mujer está despierta. El cuerpo está anestesiado desde el tórax hasta los pies, usando anestesia epidural o raquídea. El cirujano hace una incisión a través del abdomen justo por encima del área púbica. Se abre el útero (matriz) y el saco amniótico y se saca al bebé. La madre está despierta y puede escuchar y ver a su bebé. El padre u otra persona de apoyo con frecuencia puede estar con la madre durante el parto. PRINCIPALES MEDICAMENTOS QUE SE ADMINISTRAN EN UNA POST-CESÀREA Las mujeres que se recuperan de un parto por cesárea por lo general requieren medicamentos para el dolor. Cuando la paciente es también una madre en período de lactancia, se debe consumir el mínimo de medicación para evitar causar efectos secundarios en el recién nacido que se está amamantando. Según el sitio web sobre período de lactancia Kellymom.com, a pesar de que muchos de los medicamentos para dolor son compatibles con la lactancia materna, aún pueden causar somnolencia en el recién nacido. Un recién nacido demasiado cansado podría desafiar la creación de una relación exitosa de lactancia entre el bebé y la mamá.


OXICODONA Por lo general, la oxicodona se administra inmediatamente después de un parto por cesárea. Se trata de un estupefaciente que también contiene paracetamol. Poco a poco, la madre comenzará a utilizar medicamentos menos fuertes hasta que ya no requiera medicación por completo. La Academia Estadounidense de Pediatría aún no ha examinado la oxicodona para el uso en las madres en período de lactancia. El Dr. Thomas Hale, autor de "Los medicamentos y la leche materna", ubica la oxicodona en la categoría L3, o medianamente segura, por eso es un medicamento que pueden consumir las madres en período de lactancia. Esto significa que se debe suministrar cuando los riesgos para el bebé no superen los beneficios para la madre. La oxicodona tiene el potencial de ser adictiva, por eso el uso de este medicamento está estrictamente limitado. El Dr. Hale aconseja a los padres y a los médicos que observen el comportamiento del niño para detectar signos de somnolencia excesiva. HIDROCODONA La hidrocodona es una droga narcótica que por lo general se toma una vez que la madre deja de consumir oxicodona. La Academia Estadounidense de Pediatría aún no ha revisado las condiciones de seguridad de esta droga para ser recetada en madres que amamanten. Al igual que con la oxicodona, el Dr. Hale la ubica este fármaco dentro de la categoría L3, lo que significa que las madres deben consumirlo solo si los beneficios superan los riesgos; además el dr. Hale aconseja a los padres y a los médicos que observar el comportamiento del niño para detectar signos de sedación, estreñimiento o apnea. La hidrocodona, al igual que la oxicodona, es una droga potencialmente adictiva tanto para la madre como para el bebé. KETOROLACO El ketorolaco se administra mediante inyección, por lo general en cuatro dosis con seis horas de diferencia entre cada una, aproximadamente. Es un fármaco antinflamatorio que se administra inmediatamente después de la cesárea y se utiliza junto con un narcótico. La Academia Estadounidense de Pediatría aprueba su uso en madres en período de lactancia. El Dr. Hale lo clasifica dentro de la categoría L2, siendo relativamente seguro para la lactancia, ya que algunos estudios demuestran que no hay efectos secundarios adversos en los recién nacidos y pruebas de riesgo son remotas.


IBUPROFENO La Academia Estadounidense de Pediatría aprueba el uso de ibuprofeno en madres en período de lactancia. El Dr. Hale ubica este fármaco en la categoría L1, lo que significa que es el tipo de droga más segura para utilizar durante la lactancia — importantes estudios grandes estudios demuestran que no hay efectos secundarios adversos en la madre o en el niño. Si bien la madre en proceso postoperatorio necesita estupefaciente más fuertes inmediatamente después de la cirugía, podrá optar por consumir ibuprofeno aproximadamente una semana después de la cirugía. PARACETAMOL El paracetamol es el último fármaco que se utiliza en el proceso postoperatorio de reducción. La Academia Estadounidense de Pediatría aprueba el uso de este fármaco en madres en período de lactancia y, al igual que el ibuprofeno, el Dr. Hale lo ubica en la categoría L1. Es la única medicación para el dolor aprobada por los médicos para consumir durante el embarazo y la lactancia, por eso es la opción más segura que está disponible.


Gineco obstetricia