Issuu on Google+

…………………………. (pieczęć firmowa pracodawcy)

…………………………… (miejscowość, data)

Pani Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Międzyrzeczu

Wniosek o zorganizowanie zatrudnienia w ramach prac interwencyjnych …………………….. (pracodawca) WyraŜam gotowość i wnioskuję o zorganizowanie prac interwencyjnych w pełnym wymiarze czasu pracy dla…..osób bezrobotnych zarejestrowanych w Powiatowym Urzędzie Pracy, od dnia………….. na okres………………..miesięcy 1. Miejsce i rodzaj pracy, która ma być wykonywana przez skierowanych bezrobotnych: ………………………………………………………………………………………………. 2. Skierowani bezrobotni zostaną zatrudnieni na następujących stanowiskach: ………..................... …………. ……………………. …………. ……………………. …………. ……………………. ………….. …………………… ………….. 3. Wnioskowana wysokość proponowanego dla skierowanych bezrobotnych oraz wysokość (procent przeciętnego wynagrodzenia ) refundowanych wynagrodzeń z tytułu zatrudnienia skierowanych bezrobotnych: ………………………………… 4. Kierowane osoby powinny posiadać następujące wykształcenie, kwalifikacje lub doświadczenia zawodowe: …………………………………. …………………………………. …………………………………. …………………………………. …………………………………. 5. Zobowiązuje się po zakończeniu prac interwencyjnych zatrudnić na czas nieokreślony ……… osób.


1. Nazwa pracodawcy: ………………………………………... Adres siedziby: ……………………………………………... Miejsce prowadzenia działalności………………………….. Forma prawna prowadzonej działalności…………………… 2. Aktualny stan zatrudnienia pracowników stałych w pełnym wymiarze czasu pracy: …... 3. Liczba zatrudniony w ostatnich 12 miesiącach w przeliczeniu na pełen wymiar czasu pracy wyniosła ( stan na koniec miesiąca): ……………………. ………… ………………… ………….. ……………………. ………… …………………. …………. ……………………. …………. ………………… ..………… …………………….. ………… ………………… …………. ……………………. ………… ……………….... ……….... ……………………. ………… ……………….... ….……… 4.Zakład prowadzi działalność od dnia ....... w zakresie …………………………………… ………………………………………………………………………………………………. 5. Pracodawca jest/nie jest w stanie likwidacji lub upadłości. 6. Czy pracodawca dotychczas korzystał ze środków z Funduszu Pracy w ostatnich 24 miesiącach: TAK/NIE JeŜeli TAK to w jakiej formie i wysokości: a) Prac interwencyjnych: ile umów…, ile osób…. Ile zatrudnił na stałe po pracach interwencyjnych: …… b) Robót publicznych: ile umów…., ile osób…… Ile zatrudnił na stałe…….. c) Zatrudnienia absolwentów: ile umów……, ile osób ….. Ile osób po wymaganym okresie zatrudnił na stałe …… d) Zatrudnienia absolwentów - staŜystów Ile umów ….., ile osób ….. w roku ….. Ile osób po wymaganym okresie zatrudnił na stałe ……. Oświadczenie: Świadomi odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych (art. 233 k.k. ) Oświadczam, Ŝe dane zawarte w mniejszym wniosku są zgodne z prawdą. …………………………………… ( pieczątka i podpis pracodawcy ) Załączniki:  aktualny odpis zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego (dot. podmiotów gospodarczych), waŜność dokumentu nie dłuŜej niŜ 1 m-ąc wstecz od daty złoŜenia wniosku.  kserokopia zaświadczenia o nadaniu numeru identyfikacyjnego REGON.  kserokopia zaświadczenia o nadaniu numeru NIP.  aktualne zaświadczenie z ZUS o nie zaleganiu z opłacaniem składek.  Oświadczenie o wielkości uzyskanej pomocy publicznej wraz z formularzem o udzielonej pomocy publicznej innej niŜ pomoc deminimis Uwaga! Wniosek będzie przyjmowany tylko z kompletem wymaganych załączników Kserokopie naleŜy potwierdzić za zgodność z oryginałem. *) niepotrzebne skreślić.


/Wniosek%20o%20zorg