Page 1

Nr akt ........................................... Data wpływu.................................

Pani Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Międzyrzeczu

WNIOSEK o przyznanie jednorazowo środków z Funduszu Pracy na podjęcie podjęcie działalności gospodarczej

Adres wnioskodawcy: Nazwisko i Imię : ......................................................................................................... Adres zamieszkania: miejscowość .................................................................. kod pocztowy ....... - .......... ulica ................................................................. ....nr domu ........ nr mieszkania ......... telefon: .........................................................................................................................


Uwaga: W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o staranne jego przeczytanie. Obejmuje on zestaw zagadnień, których znajomość jest niezbędna do przeprowadzenia kompleksowej analizy formalnej i finansowej przedsięwzięcia i podjęcia przez Powiatowy Urząd Pracy właściwej decyzji. Prosimy o dołoŜenie wszelkich starań , aby precyzyjnie odpowiedzieć na podstawowe pytania. Tylko wtedy będziemy mogli prawidłowo ocenić Państwa przedsięwzięcie i pomóc w jego realizacji. Wniosek naleŜy wypełnić czytelnie. Przedkładający niniejszy wniosek zapewnia udostępnienie przedstawicielom Powiatowego Urzędu Pracy wgląd w dokumentację przedsięwzięcia w okresie przed przyznaniem środków oraz w okresie trwania umowy. Sam fakt złoŜenia wniosku nie gwarantuje otrzymania jednorazowej dotacji na podjęcie działalności gospodarczej ze środków Funduszu Pracy. Szczegółowych informacji udziela PUP.

2


I. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY

1. Nazwisko i imię .................................................................................ur. .......................................... 2. Dowód osobisty: seria ...................... ............................................................................................... wydany przez .............................................................................................. dnia ............................ 3. Miejsce zamieszkania : Poczta .......................... Miejscowość ......................................... kod pocztowy ......... - .............. Ulica ......................................................................... nr domu ............ nr mieszkania .................... Telefon: .......................................... 4. Wykształcenie: ............................................. zawód: ..................................................................... Łączny staŜ pracy ................ ( w latach ) Ostatnie miejsce pracy: .................................................................................................................... Ostatnie zajmowane stanowisko: .................................................................................................... Sposób rozwiązania umowy o pracę : ............................................................................................. 5. Data rejestracji w PUP: ............................... 6. Stan cywilny : ......................................... 7. Posiadane kwalifikacje i doświadczenie zawodowe związane z planowaną działalnością gospodarczą: .................................................................................................................................... 8. Czy jest Pan(i) zadłuŜony(a) ?

Jeśli tak, to proszę podać wierzyciela i wysokość długu

( w przypadku kredytu lub poŜyczki podać równieŜ formę zabezpieczenia i warunki spłaty ) ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................

9. Czy wcześniej Pan(i) prowadził(a) działalność gospodarczą ( wymienić jaką i podać przyczyny zakończenia ).......................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................

II. KWOTA WNIOSKOWANYCH ŚRODKÓW ( max do wysokości 6 – krotnego przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia ogłoszonego przez Prezesa GUS na dzień zawarcia umowy): ................................................................................................................................................................ słownie: .................................................................................................................................................. 3


III. OPIS PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ 1. Opis miejsca i rodzaju planowanej działalności : .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... 2. Rodzaj działalności w/g PKD Nr, Nazwa :……………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………... 3. Dokładna lokalizacja miejsca prowadzenia działalności gospodarczej (siedziba): .......................................................................................................................................................... 4. Forma prawna działania ( działalność indywidualna, inne itp. ): .......................................................................................................................................................... 5. Przewidywany całkowity koszt podjęcia działalności gospodarczej ( w zł ): ........................................................................................................................................................ 6. Czy posiada Pan(i) niezbędną do prowadzenia działalności gospodarczej: (a) działkę o powierzchni w m² : ................................. wartość szacunkowa ( w zł ): ......................... (b) budynki o powierzchni w m² : .................... liczba pomieszczeń .............. rok budowy ................. (c) lokal własny o pow. w m ² : ........... liczba pomieszczeń ............. wartość szacunkowa .............. (d) lokal wynajęty o pow. w m²: ............ liczba pomieszczeń ............. wysokość czynszu ................. okres najmu lokalu ( w latach ) ......................................... (e) środki transportu ( wymienić jakie oraz podać aktualna wartość ): ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... (f) maszyny i urządzenia ( wymienić jakie oraz podać ich wartość ) .......................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ (g) środki pienięŜne ( wymienić rodzaj i podać ich wartość ): .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... 7. Tytuł prawny do lokalu (własność, dzierŜawa, uŜytkowanie, najem, itp.): .......................................................................................................................................................... 8. Czy będzie Pan(i) zatrudniał(a) pracowników ( ile osób ) ? ……………………………………………………………............................................................ 4


9. Czy oczekuje Pan(i) pomocy przy podjęciu działalności gospodarczej ? TAK

NIE

Jeśli tak, to w jakiej formie: - udziału w szkoleniu

TAK NIE

indywidualnych porad

refundacji kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa dotyczących podejmowanej działalności gospodarczej

TAK NIE

TAK NIE

jeŜeli TAK to w jakiej formie i wysokości ............................................................................... ...........................................................................................................................................................

10. Czy posiada Pan(i) rozeznanie lub ewentualne kontakty np. wstępne zamówienia z przyszłymi: a) dostawcami (opisać) ................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... b) odbiorcami (opisać) .................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... 11. Czy w Pana(i) rejonie działania istnieją firmy lub osoby zajmujące się taką samą działalnością gospodarczą (proszę podać liczbę, rozmiar działalności, usytuowanie i stosowane ceny) ..................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... 12. Przewidywane efekty ekonomiczne prowadzenia działalności gospodarczej: .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................

5


IV. PROPONUJĘ FORMĘ ZABEZPIECZENIA ZWROTU ŚRODKÓW W POSTACI PORĘCZYCIELI: - ……………………………………………………………………………………………………….. - ……………………………………………………………………………………………………….. - ……………………………………………………………………………………………………….. /imię i nazwisko poręczyciela, adres zamieszkania/

OŚWIADCZENIE Oświadczam, Ŝe :  nie otrzymałem/am bezzwrotnych środków z Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej,  nie otrzymałem/am pomocy de minimis w okresie ostatnich trzech lat przed złoŜeniem wniosku, jeŜeli tak to w jakiej wysokości,  nie prowadziłem/(am) działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed dniem złoŜenia wniosku i nie posiadałem(am) wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w tym okresie.  wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem,  nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej oraz nie zawieszę tej działalności w tym okresie.  nie byłem/(am) karany/(a) w okresie 2 lat przed dniem złoŜenia wniosku za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku – Kodeks karny,  nie złoŜyłem wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub wniosku o przystąpienie do spółdzielni socjalnej, do innego starosty,  w okresie 12 miesięcy poprzedzających złoŜenie wniosku nie odmówiłem bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, szkolenia, staŜu, przygotowania zawodowego w miejscu pracy, wykonywania prac interwencyjnych, prac społecznie uŜytecznych lub robót publicznych,  spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15.12.2006 roku w sprawie zastosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy w ramach zasady de minimis ( Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006 r. ) oraz w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 lipca 2011r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposaŜenia lub doposaŜenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. Nr 155 poz.922 ).

6


Przepisów rozporządzenia nie stosuje się do pomocy, o której mowa w § 1 ust.2 , na podjęcie działalności gospodarczej w zakresie krajowego transportu osób taksówkami.

Oświadczam, Ŝe zapoznałem się z warunkami jakie są wymagane aby otrzymać środki z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej.

……….................................................................................. ( Miejscowość, data, podpis czytelny wnioskodawcy)

OŚWIADCZENIE WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych w celach rozpatrzenia wniosku o przyznanie jednorazowo środków z Funduszu Pracy na podjęcie działalności gospodarczej. (zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 roku Dz.U. nr 133 poz. 883 z późn. zm.).

...................................... ( podpis wnioskodawcy )

OŚWIADCZENIE Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych ( art. 233 oraz 270,286 i 300 Kodeksu karnego.) oświadczam, Ŝe dane zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.

...................................

..........................................

( data i podpis przyjmującego oświadczenie )

( podpis wnioskodawcy )

7


V. ZAŁĄCZNIKI 1. Dokument potwierdzający wykształcenie, doświadczenie i kwalifikacje zawodowe. 2. Dokument potwierdzający stan prawny miejsca, w którym planuje się podjąć działalność gospodarczą ( akt własności, umowa dzierŜawy, najmy itp. ) 3. Kserokopia dowodu osobistego wnioskodawcy. 4. Specyfikacja wydatków i kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej ( zał. Nr 1 ). 5. Charakterystyka ekonomiczno – finansowa przedsięwzięcia ( zał. Nr 2 ). 6. Zaświadczenia o dochodach poręczycieli 7. Oświadczenia współmałŜonków poręczycieli oraz wnioskodawcy

8


VI. WYPEŁNIA POWIATOWY URZĄD PRACY W MIĘDZYRZECZU 1. Opinia doradcy zawodowego na temat predyspozycji do prowadzenia działalności gospodarczej: …………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………..

……………………………………… Podpis doradcy zawodowego i pieczęć

2. Informacja pracownika ds. przyznawania jednorazowych środków na podjęcie działalności gospodarczej z Funduszu Pracy: a) Imię i nazwisko wnioskodawcy: …………………………………………………….... b) Wywiązywanie się z zobowiązań wobec PUP: ……………………………………… ……………….. 3. Opinia komisji ds. rozpatrywania wniosków o udzielenie jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej z FP: a) data przedstawienia wniosku na komisji: ………………… b) Komisja w składzie: 1. Przewodnicząca 2. Z-ca Przewodniczącej – 3. Członek komisji – Proponuje się przyznać/nie przyznać jednorazowo środki na podjęcie działalności gospodarczej w kwocie ………………. .słownie ………………………………………. . W przypadku odmowy uzasadnienie: …………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. Podpisy członków komisji:

1. ……………………… 2. ………………………… 3 …………………………. 4. Decyzja Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Międzyrzeczu: …………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………..

……………………….. Podpis i pieczęć Dyrektora PUP

9


10


ZAŁĄCZNIK Nr 1 SPECYFIKACJA WYDATKÓW I KALKULACJA KOSZTÓW ZWIĄZANYCH Z PODJĘCIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

Lp. Wyszczególnienie

Koszt zakupu w tym: Środki Środki własne z FP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Razem ………………………………………….. (podpis wnioskodawcy)

11


ZAŁĄCZNIK NR 2 CHARAKTERYSTYKA EKONOMICZNO - FINANSOWA PRZEDSIĘWZIĘCIA

L.p.

Wyszczególnienie

A.

Przychody ( obroty ) razem ( 1+2)

1. 1.1 1.2 1.3

Przychód ze sprzedaŜy {1.1x1.2+(1.3x1.1x1.2 )} ilość miesięcznej produkcji, usług cena jednostkowa produktu, usługi wysokość marŜy

2.

Pozostałe przychody ( wymienić jakie )

B.

Koszty razem ( suma poz. od 1 do 11 )

1. 1.1 1.2 1.3 1.4 2. 3. 4. 5. 6. 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5

Koszty zakupu ( suma poz. 1.1 - 1.4 ) Koszt zakupu surowców Koszt zakupu materiałów i części Koszt zakupu towarów Koszt opakowań Wynagrodzenia pracowników brutto Narzuty na wynagrodzenia pracowników Amortyzacja Koszt pozyskania lokalu Opłaty eksploatacyjne ( suma poz. 6.1 - 6.5 ) energia woda centralne ogrzewanie gaz inne

7. 7.1 7.2

Transport ( 7.1 +7.2 ) własny obcy

8. 9.

Składka na ubezpieczenie społeczne ć Ubezpieczenie firmy

10. 11.

Inne koszty ( np. reklama, telefon, poczta itp. ) Spłata posiadanego zadłuzenia

C.

Zysk brutto ( A-B )

D.

Podatek dochodowy ( stawka x pkt. C )

E.

Zysk netto ( C-D )

F.

Spłata innych zobowiązań ( jakich )

G.

Zysk / Strata do zatrzymania ( E - F )

Kwota ( w tys zł ) miesięczna roczna

………………………………………… (podpis wnioskodawcy)

12

/Wniosek%20o%20przy  

http://miedzyrzecz.pup.info.pl/getattachment/13589b85-75c1-4f8b-9597-2a7bdbb7d175/Wniosek%20o%20przyznanie%20jednorazowych%20środków%20z%20F...

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you