Issuu on Google+

Międzyrzecz, dnia ……………………….

…………………………………………… (imię i nazwisko)

…………………………………………… (adres zamieszkania)

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, Ŝe nie posiadam prawa jazdy i w związku z tym Pan/Pani .....…………………………………………………………………………………………… pojazdem marki ………………………….………........ o numerach rejestracyjnych………………... dowozi mnie z miejsca zamieszkania i powrotu do miejsca:  zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej (w tym prac interwencyjnych, robót publicznych, prac społecznie uŜytecznych)*  obywania staŜu*  odbywania przygotowania zawodowego dorosłych*  odbywania szkolenia*  odbywania zajęć z zakresu poradnictwa zawodowego*  odbywania zajęć z aktywnych metod poszukiwania pracy*.

Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 6 Kodeksu Karnego, który brzmi „Kto składając zeznanie mające słuŜyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”.

………………………………….

………………….

………………………………….

(podpis osoby przyjmującej oświadczenie)

(data)

(podpis osoby składającej oświadczenie)

* właściwe podkreślić

Załączniki: • kserokopia prawa jazdy • kserokopia dowodu rejestracyjnego pojazdu


/O%C5%9Bwiadczenie%