Issuu on Google+

Międzyrzecz dn. ………………. ………………………………… ……………….……………….. ……………………..………… (dane personalne wnioskodawcy)

OŚWIADCZENIE Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania z art. 233 §1 Kodeksu Karnego, który brzmi „Kto składając zeznanie mające słuŜyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” Oświadczam, Ŝe dojeŜdŜam środkiem własnym/uŜyczonym*– pojazdem marki ……………... …………………....................... Nr rejestracyjny pojazdu ………………………….., którego właścicielem jest………………....................................................... Cena biletu miesięcznego w miesiącu ………………. na odcinku od ……………………………………

do

……………………………………

/nazwa miejscowości/

/nazwa miejscowości/

i z powrotem wynosi …………… zł

……….……………………… ( data, pieczątka i podpis osoby upowaŜnionej )

PowyŜsze oświadczenie składam w związku z refundacją kosztów przejazdu do:      

miejsca zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej* miejsca odbywania staŜu* miejsca odbywania przygotowania zawodowego dorosłych* miejsca odbywania szkolenia* miejsca odbywania zajęć z zakresu poradnictwa zawodowego* miejsca odbywania zajęć z aktywnych metod poszukiwania pracy.*

…………………………...... (podpis osoby przyjmującej oświadczenie)

.……………… (data)

W załączniku: 1) Faktury za paliwo na łączną kwotę ………………………..zł. *

właściwe podkreślić

…………………………...... (podpis osoby składającej oświadczenie)


/Oświadczenie%20PK