Page 1

OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego, w związku z prowadzonym przez Powiatowy Urząd Pracy w Międzyrzeczu postępowaniem administracyjnym w sprawie refundacji kosztów wyposaŜenia lub doposaŜenia stanowiska pracy poniesionych przez firmę:

...................................................................................................................................................... (nazwa firmy ubiegającej się o refundację kosztów wyposaŜenia lub doposaŜenia stanowiska pracy)

oświadczam, Ŝe: 1.

do dnia podpisania umowy przez w/w nie poręczyłem/am

Ŝadnych umów

cywilnoprawnych (umowa o przyznanie środków na rozpoczęcie działalności, umowa o doposaŜenie lub wyposaŜenie stanowiska pracy), które nie wygasły;

2.

moje dochody ............................ (są / nie są*) obciąŜone z tytułu zobowiązań cywilnoprawnych (np. kredyty, poŜyczki, zaległości podatkowe) w kwocie ........................... zł/miesiąc.

................................................................. data i podpis osoby składającej oświadczenie

* w m i e j s c u w yk r o p k o w a n ym w p i s a ć p o p r a w n e

UWAGA: W przypadku ujawnienia zobowiązań cywilnoprawnych obciąŜających miesięczne dochody Poręczyciela, ostateczną decyzję o wyborze Poręczyciela podejmie Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Międzyrzeczu.

/Oświadczenie%20po  

http://miedzyrzecz.pup.info.pl/getattachment/82eeca79-7e11-4e34-b3f9-c4dc1d08c122/Oświadczenie%20poręczyciela201104070929.pdf