Page 1

Health Insurance  FAQs     Insurance  Participation     Q:        Why  doesn’t  the  Kaplan  Center  accept  my  insurance?   A:        Dr.  Gary  and  our  other  physicians  feel  very  strongly  that  insurance  companies  should  not  be  directing  patient  care  by   setting  restrictions  on  medical  testing  and  treatment.    Operating  outside  the  insurance  system  also  allows  our  physicians   to  take  the  time  necessary  to  ask  you  how  you’re  doing,  listen  to  your  concerns  and  discuss  treatment  options.    Operating   outside  the  insurance  system  also  allows  our  physicians  to  provide  you  with  an  individualized  treatment  plan  that  may   include  “alternative  and  complementary  medicine”  techniques  that  may  not  yet  be  accepted  by  insurance  companies.     Bottom  line,  the  medical  treatment  you  receive  should  be  the  best  care  possible,  and  it  should  be  determined  by  your   doctor  and  you;  not  your  insurance  company.     Q:        Does  the  Kaplan  Center  participate  with  Medicare?   A:      1)    Dr  Kaplan  and  Dr  Lilienfield  have  opted  out  of  Medicare.  They  can  treat  Medicare  patients  only  under  private   contract.  This  means  that  neither  the  doctor  nor  the  patient  can  file  a  claim  with  Medicare  for  the  doctors’  services.  The   patient  pays  in  full  at  the  time  of  service.    Patients  who  are  covered  under  a  secondary  insurance  policy  (not  Medigap   coverage)  may  be  eligible  for  reimbursement.    If  you  have  questions  about  your  specific  situation,  please  contact  our   billing  department,  and  we  will  try  to  help  you.     2)    The  Kaplan  Center’s  other  medical  providers,  including  our  Physical  Therapists,  Psychotherapist,  Chiropractor,  and   Dietitian  do  participate  with  Medicare.       3)    Dr.  Jeff  Ericksen  participates  with  Medicare,  but  is  not  currently  accepting  new  Medicare  patients.       Q:        Does  The  Kaplan  Center  participate  with  Tricare?   A:        No,  we  do  not.    Patients  covered  by  Tricare  must  sign  a  balance-­‐billing  waiver  each  time  they  are  seen.    The  waiver   states  that  the  patient  understands  we  do  not  participate  with  Tricare,  and  he  or  she  agrees  to  pay  our  full  fee  for   services.    We  will,  however,  file  your  Tricare  claims  for  you  at  no  charge,  so  that  we  can  indicate  on  the  reimbursement   form  that  you  signed  the  waiver.    Some  Tricare  plans  pay  for  Kaplan  Center  services.    If  you  have  questions  about  your   coverage,  please  contact  your  Tricare  Service  Center.     Q:        Does  Kaplan  Center  accept  workers  compensation  claims?   A:        No.     Q:        Does  Kaplan  Center  accept  Medicaid?   A:        No.     Q:        What  should  I  ask  my  insurance  company  when  I  inquire  about  my  out-­‐of-­‐network  benefits?   A:        Ask  your  insurance  company  to  provide  you  with  the  answers  to  these  4  questions:                      1.    “What  is  my  out-­‐of-­‐network  deductible?”                    2.    “Is  my  out-­‐of-­‐network  deductible  separate  from  my  in-­‐network  deductible?”                                3.    “What  is  my  coinsurance?”                                4.    “What  is  the  maximum  amount  of  out-­‐of-­‐pocket  expenses  I  will  be  required  to  pay  annually?”    

Fee Slips  and  Services     Q:        On  one  fee  slip,  the  doctor’s  office-­‐visit  charge  is  $140,  but  on  the  next  one,  it  is  $180.    Why  is  there  a  cost   difference  when  it  was  the  same  kind  of  visit?     A:        Our  physicians  bill  for  office-­‐visits  based  on  the  amount  of  time  they  spend  with  the  patient.    Before  the  doctor   enters  a  treatment  room,  he  or  she  sets  a  timer.    When  they  exit  the  room,  they  stop  the  timer  and  note  the  number  of   minutes  that  they  spent  with  the  patient.    The  fee  for  the  services  rendered  by  the  physician  is  apportioned  among  the   services  that  the  physician  provided.    Please  note  that  it  is  rare  for  a  30-­‐minute  appointment  to  take  exactly  30  minutes.    

It is  usually  1-­‐5  minutes  over  or  under.    Occasionally,  the  visit  will  be  significantly  longer  than  the  time  scheduled  when  the   doctor  feels  that  more  time  is  necessary.    The  provider  does  not  waive  his  or  her  fee  for  this  additional  time.         There  are  exceptions  to  the  fee-­‐for-­‐time  guideline:    Several  medical  procedures  have  pre-­‐set  fees,  which  are  explained  to   patients  prior  to  scheduling  their  procedure.    An  example  would  be  an  appointment  for  PRP  (platelet-­‐rich  plasma)   therapy.         Q:        My  doctor  has  recommended  PRP  (platelet-­‐rich  plasma)  therapy  to  treat  the  arthritis  in  my  knee.    Will  my   insurance  cover  this  procedure?   A:        Most  insurance  carriers  have  their  reimbursement  policies  posted  on  their  websites.    At  the  time  of  this  writing,   Aetna  and  Carefirst  both  have  policies  of  non-­‐coverage  for  PRP  because  it  is  still  considered  by  the  medical  establishment   to  be  experimental/investigational.    We  encourage  you  to  contact  your  carrier  and  find  out  for  sure  if  they  cover  the   procedure.    The  CPT  code  for  PRP  is  0232T.    It  is  also  possible  that  the  injection  itself  may  be  covered.    For  example,  the   CPT  code  for  an  injection  into  a  tendon  or  ligament  is  0232T,  and  the  CPT  code  for  arthrocentesis  (an  injection  into  a  joint   space)  of  the  knee  is  20610.      

Insurance Denials     Q:        Why  is  my  office  visit  charge  being  denied  as  “integral  to”  (or  bundled  with)  the  more  complex,  primary   procedure?   A:        If  the  “-­‐25  modifier”  is  attached  to  the  “office  visit”  (circled,  if  you  are  filing  yourself),  the  insurance  company’s   decision  to  deny  is  an  adjudication  error;  in  other  words,  your  insurance  carrier  did  not  process  this  claim  correctly.         Q:        How  do  I  appeal  when  the  office  visit  is  bundled  with  another  procedure?   A:        You  can  usually  handle  this  request  for  redetermination  with  a  phone  call  to  your  insurance  provider.    Here  is  an   example  of  what  you  could  say:         “My   office   visit   was   billed   with   the   “25-­‐modifier”   to   indicate   that   the   office   visit   was   a   distinct   and   separately   identifiable   service   from   the   medical   procedures   my   doctor   performed   on   the   same   date     (probably   Acupuncture   and/or   Osteopathic   Manipulation).     My   claim   was   inappropriately   denied   (or   bundled)   because   the   “25-­‐modifier”   was   incorrectly   disregarded.     Please   send   this   claim   back   for   reprocessing.”     Q:        I  paid  the  Kaplan  Center  to  file  my  insurance  claims  for  me  and  my  claim  was  denied.    Does  my  filing  fee  include   appealing  my  claim?   A:        The  claim-­‐filing  fee  covers  the  cost  of  having  the  Kaplan  Center  to  file  a  “clean”  claim  with  your  insurance   carrier,  meaning  we  ensure  that  the  claim  is  correctly  coded.  We  also  submit  the  form  in  the  format  preferred  by   your  insurer,  so  that  it  will  be  processed  more  accurately  and  quickly.    Claims  denied  for  contract  limitations  are  not   the  responsibility  of  the  Kaplan  Center  and  may  not  stand  up  to  an  appeal  by  the  patient/subscriber.    Claims  denied   in  error  due  to  poor  insurance  company  adjudication  practices  also  are  not  the  responsibility  of  the  Kaplan  Center.     These  claims  must  be  appealed  either  by  a  telephone  request  for  redetermination  or  by  written  appeal.    Please  be   sure  to  file  your  appeal  within  the  timeframe  prescribed  by  your  insurance  carrier;  otherwise,  you  may  lose  your   right  to  appeal.  When  appealing  by  phone  always  document:       The  date  you  called,     The  name  of  the  person  with  whom  you  spoke,     What  was  said,  and     Ask  for  a  reference  number  for  the  call.     If  you  receive  your  insurance  through  your  employer  and  you  find  your  claims  are  being  routinely/repeatedly  denied,  you   should  report  the  problem  to  your  company’s  Human  Resources  Department,  so  they  can  intervene  on  your  behalf.     Otherwise,  you  should  consider  finding  a  new  insurance  carrier.     Q:        I  usually  file  my  own  claims,  but  sometimes  I  ask  the  Kaplan  Clinic  to  file  my  claims  for  me.    When  I  do,  my   claims  seem  to  get  paid  faster,  while  those  I  file  are  processed  more  slowly  and  sometimes  get  denied.    Why?  

A:      When  you  file  a  claim  by  mail,  the  processor  must  manually  enter  into  the  insurance  company’s  computer  system  the   following  information:    the  treating  facility;  the  facility  address;  the  name  of  the  care  provider;  ID  numbers  for  the   patient,  facility  and  provider;  service  codes,  and  the  corresponding  diagnosis  codes.    In  sum,  there  is  a  lot  of  information   that  must  be  entered,  which  opens  the  door  for  errors.    For  example,  we  have  noticed  that  insurance  company  claim   processors  frequently  code  the  diagnoses  checked  off  on  your  fee  slip  from  left  to  right,  instead  of  properly  connecting   each  diagnosis  code  with  its  corresponding  treatment  code.  Without  logical  procedure  code/diagnosis  pairings,  your   claim  will  be  automatically  rejected.     On  the  other  hand,  when  the  Kaplan  Clinic  files  your  claim,  we  do  so  in  your  insurance  carrier’s  preferred  format,  either   electronically  or  on  the  “CMS  1500  Form.”  Treatment  and  diagnostic  codes  are  correctly  matched  and  ranked.    These   claim  forms  are  almost  always  electronically  “read”  and  automatically  processed.    The  result  is  that  most  of  the  claims  we   process  are  decided  and  paid  quickly.     Q:        I  feel  like  my  insurance  company  is  running  me  ragged  with  denials  and  requests  for  information.    I  feel   overwhelmed!    Is  there  anyone  who  can  help  me?   A:      You  can  make  an  appointment  with  June  Guzdowski,  the  Kaplan  Center’s  Billing  Director,  to  review  your  “Explanation   of  Benefits”  (sometimes  called  a  “Remittance  Advice”)  that  your  insurance  carrier  sends  to  you  in  response  to  each  claim   for  reimbursement  you  submit.    June  will  explain  your  insurance  company’s  adjudication,  advise  you  if  your  claims  are   being  improperly  denied  and  tell  you  what  you  can  do  to  appeal  the  decision.    We  also  can  assist  you  in  your  appeal  for  a   fee.    If  you  decide  this  is  your  best  option,  we  will  be  happy  to  give  an  estimate  of  the  cost  of  this  assistance.    There  are   also  patient  advocates  whom  you  can  hire  to  help  you  with  your  insurance  problems.  An  advocate  can  be  particularly   helpful  if  your  situation  is  very  complicated.    June  can  provide  you  with  referrals  for  these  services.       FSAs  and  Nutritional  Supplements  (including  herbal  and  homeopathic  remedies)     Q:        Does  my  medical  insurance  cover  the  cost  of  supplements?   A:        No.    The  non-­‐prescription  nutritional  supplements  and  medications  that  are  available  for  purchase  at  the  Kaplan  Clinic   are  not  covered  under  your  insurance  company’s  prescription  plan.         Q:        Can  I  get  reimbursed  for  the  cost  of  supplements  through  my  employer-­‐sponsored  Flexible  Spending  Account   (FSA)?   A:        Yes  -­‐-­‐  if  you  have  a  doctor’s  prescription  for  a  supplement,  it  becomes  a  reimbursable  expense  under  your  Flexible   Spending  Account  (FSA).    When  you  file  your  claim  for  FSA  reimbursement,  remember  to  submit  a  copy  of  your   prescription.     Q:        I  used  to  be  able  to  use  my  Flexible  Spending  card  to  purchase  supplements  and  over-­‐the-­‐counter  cold-­‐care   products,  but  now  I  can’t.    Why?   A:        As  of  January  1,  2011,  patients  may  not  use  FSAs  to  pay  for  over-­‐the-­‐counter  drugs  and  medicines  unless  the  patient   has  a  doctor's  prescription  for  the  item.  The  new  rule  does  not  apply  to  items  for  medical  care  that  are  not  medicines  or   drugs.  Medical  equipment,  however,  such  as  crutches,  supplies  such  as  bandages,  and  diagnostic  devices  such  as  blood-­‐   sugar-­‐test  kits,  still  qualify  for  reimbursement  by  a  health  FSA,  Health  Reimbursement  Arrangement  (HRA),  if  purchased   after  Dec.  31,  2010,  regardless  of  whether  the  items  are  purchased  using  a  prescription.         Q:        How  can  I  get  the  supplements  I  purchase  at  the  Kaplan  Center  to  be  covered  by  my  FSA  Health  Reimbursement   Account  (HRA),  Health  Savings  Account  (HSA)  or  Archer  Medical  Savings  Account  (Archer  MSA)?   A:        If  you  want  to  submit  the  cost  of  your  supplements  to  your  FSA,  HRA,  HSA  or  Archer  MSA,  you  should  ask  your   physician  for  a  prescription  for  the  products  he  or  she  is  recommending.    Please  mention  your  need  for  a  prescription  to   your  physician  during  your  appointment,  prior  to  purchase.    Please  submit  a  copy  of  your  prescription  with  your   reimbursement  request.      


The  IRS  rule  governing  FSAs  apply  to  all  tax-­‐advantaged  health  care  accounts,  including  Health  Savings  Accounts   (HSAs),  Health  Reimbursement  Arrangements  (HRAs)  and  Archer  Medical  Savings  Accounts  (Archer  MSAs).   