Triage Form (Spanish)
¿cómo le podemos ayudar?
Díganos por qué está aquí para que podamos ayudarle a registrarse (Marque todo lo que corresponda)
pruebas Tengo Síntomas Dolor al orinar Descarga (drenaje, goteo) del pene, la vagina o el recto Ulcera/herida en el pene, la vagina, el recto o la boca Erupción o sarpullido Picazón vaginal Dolor de panza (solo mujeres) Dolor en el recto, el pene, los testículos o la vagina Estoy embarazada o pienso que puedo estar embarazada No Tengo Síntomas No tengo síntomas, solo necesito un chequeo rutinario de enfermedades de transmisión sexual (ETS). Mi pareja tiene una ETS y me pidió que fuera a hacerme la prueba: VIH
Sífilis
Clamidia
Hepatitis (B or C)
Gonorrea
Trichomona
Yo no sé
resultados Estoy aquí por resultados Estoy aquí por mis resultados pero todavía tengo síntomas Me dieron una tarjeta azul/amarilla/ o rosa o recibí una llamada de la clínica pidiéndome que viniera Recibí una carta diciéndome que una de mis pruebas salió positiva
otra razón Estoy aquí solo por una prueba de sangre -
VIH
Hepatitis
Sífilis
Estoy aquí para mi 2do / 3ro vacuna de Bicillin (tratamiento de sífilis) Estoy aquí para un seguimiento Tengo más de 21 y no he tenido un Pap (prueba de cáncer cervical) en más de 3 años Otra razón: ____________________________________________________ Entiendo que si la información que ingreso es incorrecta, me tendré que volver a registrar y es posible que no pueda ser visto por un médico hoy. Firma:
Fecha de Hoy:
¡gracias!
Stay Sexy, Stay Healthy, Get Checked 91