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Wann wird welche PEPP generiert?

Zentrum für seelische Gesundheit Klinik für Psychiatrie, Sozialpsychiatrie und Psychotherapie

Die komplexe Entscheidungslogik des PEPP-Systems

Katalogbezeichnungen AFFST EIZUEI INTENS PNDPSY PSYPE PA01-1 PA01-2 PA02-1 PA03-1 PA03-2 PA03-3 PA03-4 PA03-5

Funktion Affektive, neurotische, Belastungs-, somatoforme oder Schlafstörungen Funktion Mäßig erhöhter Betreuungsaufwand bei Erwachsenen, 1:1-Betreuung Funktion Intensivbehandlung bei Erwachsenen, ab 3 Merkmalen, mit hohem Anteil Funktion Komplizierende psychiatrische Nebendiagnose, Psychiatrie Funktion Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen, Essstörungen oder andere Störungen Intelligenzstörungen, tief greifende Entwicklungsstörungen, Ticstörungen oder andere Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Tief greifende Entwicklungsstörung oder Intelligenzminderung mit Verhaltensstörung Komplizierende somatische Diagnosen bei substanzinduzierten Störungen Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen oder andere psychotische Störungen Katatone Schizophrenie Organische psychotische Störungen Adipositas mit BMI ab 35 IntBeh ab 3 Merk psyStör Erw

Organische affektive Störungen Adipositas mit BMI ab 35 IntBeh ab 3 Merk psyStör Erw Adipositas mit BMI ab 35 Bösartige oder sekundärbösartige Neubildung des Gehirns Pneumonie durch Nahrung oder Erbrochenes Multiple Sklerose mit akuter Exazerbation oder Progression Virale Enteritis Linksherzinsuffizienz, mit Beschwerden in Ruhe Zerebrale Lähmung Pleuraerguß

PA04-1 PA04-2 PA04-3 PA14-1 PA15-1 PA15-2 PA15-3 PA15-4 PA15-5 PA15-6 PA15-7

PA15-8 PA15-9 PA15-10 PA15-11 PA15-12 PTX02 PTX15 SND03 SND04 SOMND

Pneumonien Anderenorts klassifizierte Krankheitsbilder bei Demenz Demenz bei Alzheimer-Krankheit oder anderenorts klassifizierten Krankheiten Amnestisches Syndrom, Alzheimer-Krankheit oder sonstige degenerative Krankheiten des Nervensystems IntBeh ab 3 Merk psyStör Erw Funktion Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Funktion Organische Störungen, amnestisches Syndrom, Alzheimer-Krankheit oder sonstige degenerative Krankheiten des Nervensystems Funktion Komplizierende somatische Nebendiagnose bei psychotischen Störungen Funktion Komplizierende somatische Nebendiagnose bei affektiven Störungen Funktion Komplizierende somatische Nebendiagnose

Prä-Strukturkategorie (PRE) Erhöhter Betreuungsaufwand bei Erwachsenen, 1:1-Betreuung mit äußerst hohem Aufwand

P003A

8

9

10

11

13

WENN

+ +

Anzahl Kodes (1:1-Betreuung > 6 - 12 h/d (9-640.01)) Anzahl Kodes (1:1-Betreuung > 12 - 18 h/d (9-640.02)) Anzahl Kodes (1:1-Betreuung > 18 - 24 h/d (9-640.03))

P003B

Erhöhter Betreuungsaufwand bei Erwachsenen, 1:1-Betreuung mit sehr hohem Aufwand

P003C

Erhöhter Betreuungsaufwand bei Erwachsenen, 1:1-Betreuung mit hohem Aufwand

WENN

+ +

Anzahl Kodes (1:1-Betreuung > 6 - 12 h/d (9-640.01)) Anzahl Kodes (1:1-Betreuung > 12 - 18 h/d (9-640.02)) Anzahl Kodes (1:1-Betreuung > 18 - 24 h/d (9-640.03))

P003D

Erhöhter Betreuungsaufwand bei Erwachsenen, 1:1-Betreuung mit erhöhtem Aufwand

WENN

+ +

Anzahl Kodes (1:1-Betreuung > 6 - 12 h/d (9-640.01)) Anzahl Kodes (1:1-Betreuung > 12 - 18 h/d (9-640.02)) Anzahl Kodes (1:1-Betreuung > 18 - 24 h/d (9-640.03))

P004Z

Intensivbehandlung bei Erwachsenen, ab 3 Merkmalen, mit sehr hohem Anteil

WENN

Hinweise

*9 * 15 * 21

> 300

+ +

Anzahl Kodes (1:1-Betreuung > 6 - 12 h/d (9-640.01)) Anzahl Kodes (1:1-Betreuung > 12 - 18 h/d (9-640.02)) Anzahl Kodes (1:1-Betreuung > 18 - 24 h/d (9-640.03))

*9 * 15 * 21

> 150

*9 * 15 * 21

> 100

*9 * 15 * 21

> 80

Mindestens ein Kode aus dem Katalog P004-1 Gültigkeitsdauer je Kode = 1 Woche Anteil der gesamten Gültigkeitsdauer bezogen auf alle Pflegetage:

WENN

Das hier abgebildeten Flussdiagramme sollen einen ersten Überblick über die komplexe Entscheidungslogik des neuen PEPP-Systems geben, nach der auch alle vom InEK zertifizierten Grouper arbeiten. Ein Grouper ist eine Software, mit deren Hilfe ein Behandlungsfall nach Entlassung anhand gegebener Parameter einer PEPP zugeordnet werden kann. Eine Basis-PEPP (BPEPP) definiert sich durch die entsprechende Liste von Diagnosen und Prozeduren. Innerhalb einer BPEPP unterscheiden sich die einzelnen Fallgruppen (PEPP) voneinander durch ihren Ressourcenverbrauch und sind entsprechend hierarchisch untergliedert. Differenzierend wirken dabei die Faktoren Alter sowie komplizierende Konstellationen (Kostentrenner). Zu diesen zählen bestimmte (Neben-) Diagnosen die im PEPP-System als Komorbiditäten (Erkrankungen, die der Patient bereits zum Zeitpunkt der Aufnahme hat) und Komplikationen (während des stationären Aufenthaltes auftretende Erkrankungen) bezeichnet werden. Als Kataloge werden in dieser Übersicht Tabellen mit bestimmten ICD-Kodes bezeichnet, die für die jeweilige PEPP eine gruppierungsrelevante Rolle spielen.

Bei Behandlungsfällen, die in eine der Prä-PEPPs eingruppiert werden, handelt es sich um diejenigen mit besonders hohem Ressourcenverbrauch. In diesem Bereich fallen überdurchschnittlich hohe Kosten an, jedoch ist auch der Erlös über alle Vergütungsstufen hinweg entsprechend hoch.

> 75 %

Dauer der Intensivbehandlung darf nicht vor dem 4. Tag durch Angabe eines Kodes aus dem Bereich Regelbehandlung vorzeitig beendet werden. Gültigkeitsdauer des letzten Kodes:

UND

>3T

UND

Verweildauer des Patienten

Die Angaben dieses Diagramms sind aufgrund der hohen Komplexität des Systems ohne Gewähr. Es ist möglich, dass sich Unstimmigkeiten zwischen der hier abgebildeten Logik und der des genutzten Groupers ergeben.

>2T

Psychiatrie, vollstationär (PSY) HD PA01-1

WENN

3

PA01A

UND

K. K.

D. h.

EIZUEI

ODER

Kriterien für den Katalog INTENS-1 (Intensivbehandlung bei Erwachsenen, ab 3 IM, mit hohem Anteil)

INTENS-1

Intelligenzstörungen, tief greifende Entwicklungsstörungen, Ticstörungen oder andere Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend, mit komplizierender Konstellation

Mindestens ein Kode aus dem Katalog INTENS-1 Gültigkeitsdauer je Kode = 1 Woche Anteil der gesamten Gültigkeitsdauer bezogen auf alle Pflegetage:

HD PA01-2

WENN

> 50 %

UND

Dauer der Intensivbehandlung darf nicht vor dem 3. Tag durch Angabe eines Kodes aus dem Bereich Regelbehandlung vorzeitig beendet werden. Gültigkeitsdauer des letzten Kodes:

>2T

Verweildauer des

UND Patienten

>1T

K. K.

UND

Kriterien für den Katalog EIZUEI (erhöhter Betreuungsaufwand bei Erwachsenen)

4

PA01B

Intelligenzstörungen, tief greifende Entwicklungsstörungen, Ticstörungen oder andere Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend, ohne komplizierende Konstellation

5

PA02A

Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen, mit komplizierender Konstellation

WENN

HD PA01-1

UND

K. K.

WENN

HD PTX02-1

UND

K. K.

Anzahl Kodes (1:1-Betreuung > 6 - 12 h/d (9-640.01)) Anzahl Kodes (1:1-Betreuung > 12 - 18 h/d (9-640.02)) Anzahl Kodes (1:1-Betreuung > 18 - 24 h/d (9-640.03))

+ +

D. h.

EIZUEI

ODER

INTENS-1

*9 * 15 * 21

> 40

ND PA02-1

ODER

Legende 6

PA02B

Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen, ohne komplizierende Konstellation

WENN

HD PTX02-1

K. K.

UND

66 +

UND

K. K.

UND

7

PA03A

Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen oder andere psychotische Störungen, Alter > 65 Jahre oder mit komplizierender Konstellation

8

PA03B

D. h.

WENN

HD PA03-2

9

PA04A

HD PA03-3

WENN

WENN

K. K.

UND

HD PA03-1

K. K.

UND

PA04B

PA04C

Affektive, neurotische, Belastungs-, somatoforme oder Schlafstörungen, Alter < 66 Jahre, ohne komplizierende Nebendiagnose, ohne komplizierende Konstellation

12

PA14A

UND

ND SOMND

ODER

ND SND03

ODER

ND PNDPSY

Es müssen die Kriterien aus dem Katalog INTENS-1 (Intensivbehandlung bei Erw., ab 3 IM, mit hohem Anteil) erfüllt sein. Kriterien s. oben.

INTENS-1

WENN

WENN

WENN

GD ...

Die Gültigkeitsdauer der dokumentierten Kodes aus dem jeweiligen Katalog muss mehr als die genannte Anzahl an Tagen betragen. Ein einzelner Kode hat eine GD von 7 Tagen.

> 30 T

65 —

66 +

K. K.

Kompl. ND

UND

ND SND04

D. h.

ODER

ND PNDPSY

Eine Nebendiagnose (ND) aus dem genannten Katalog stellt für die Gruppierung in die PEPP eine hinreichende Bedingung dar. Bei einer ND handelt es sich immer um eine Krankheit oder Beschwerde, die gleichzeitig mit der HD besteht (Komorbidität) oder sich während des stationären Aufenthaltes (Komplikation) entwickelt.

ODER

K. K.

ND SOMND

GD PA04-3

D. h.

ODER

EIZUEI

ODER

Behandlungsfall mit komplizierender Konstellation.

HD AFFST

HD AFFST

UND

K. K.

K. K.

D. h.

UND

ND SND04

ODER

ND PNDPSY

ND PA04-2

ODER

ODER

Behandlungsfall mit komplizierender Nebendiagnose.

INTENS-1

66 +

ND SOMND

65 —

7

66 +

66 +

Alter des Patienten > 65 Jahre.

K. K.

Behandlungsfall ohne Komplizierende Konstellation.

65 —

Alter des Patienten < 66 Jahre.

PEPP-Kurzbezeichnung, links stehende Ziffer gibt die Abfrageposition an, hierarchisch nach dem Ressourcenverbrauch .

PEPP

PEPP-Beschreibung

Beschreibung der PEPP.

HD PSYPE

K. K.

PA14B

Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen, Essstörungen oder andere Störungen, Alter < 66 Jahre, ohne komplizierende Konstellation

WENN

HD PSYPE

UND

65 —

PA15A

Organische Störungen, amnestisches Syndrom, AlzheimerKrankheit oder sonstige degenerative Krankheiten des Nervensystems, mit komplizierender Konstellation

WENN

HD PTX15-1

ODER

HD PTX15-2

0

ODER

> 30 T

UND

13

ND PA03-4

ND ...

HD PA04-1

UND Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen, Essstörungen oder andere Störungen, Alter > 65 Jahre oder mit komplizierender Konstellation

ODER

Kompl. ND

UND

11

GD PA03-5

ODER

HD AFFST

UND 10

INTENS-1

Diese Kataloge entsprichen inhaltlich INTENS-1. Allerdings ist an dieser Stelle die einzige Bedingung, dass die Gültigkeitsdauer mehr als 30 Tagen entspricht. Der Anteil der gesamten Gültigkeitsdauer bezogen auf alle Pflegetage ist ohne Bedeutung.

UND

WENN

Affektive, neurotische, Belastungs-, somatoforme oder Schlafstörungen, Alter > 65 Jahre oder mit komplizierender Nebendiagnose

ODER

K. K.

UND

UND

Affektive, neurotische, Belastungs-, somatoforme oder Schlafstörungen, Alter > 65 Jahre und mit komplizierender Nebendiagnose, oder mit komplizierender Konstellation

EIZUEI

> 30 T

WENN

Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen oder andere psychotische Störungen, Alter < 66 Jahre, ohne komplizierende Konstellation

Es müssen die Kriterien aus dem Katalog EIZUEI (Erhöhter Betreuungsaufwand) erfüllt sein. Kriterien s. oben.

EIZUEI

HD PA03-1

WENN

Eine Hauptdiagnose (HD) aus dem genannten Katalog stellt für die Gruppierung in die PEPP eine notwendige Bedingung dar. Sie gilt als ursächlich für die stationäre Aufnahme des Patienten. Es gibt immer nur eine Hauptdiagnose.

HD ...

UND

UND

D. h.

ODER

EIZUEI

HD PTX15-3

ODER

INTENS-1

ODER

UND

ODER

ND PNDPSY

HD PTX15-4

ODER

ND PA14-1

HD PTX15-5

ODER

UND

ODER

UND

ND SOMND

Mit einem grauen Rand gekennzeichnete HD-Kataloge beinhalten bestimmte ICD-Kodes, die zu einem komplizierten Behandlungsfall führen. Wird eine dieser Diagnosen beim Groupen verwendet, erfolgt automatisch die Gruppierung in die PEPP mit dem höheren (höchsten) Ressourcenverbauch.

HD ...

ODER

HD PTX15-7

UND

ND PA15 -1...-8

ODER

GD PA15-12 > 30 T

UND ODER

ND PTX15-2

ND PTX15-1

ND PTX15-5

66 +

ND PTX15-3

ND PTX15-6

UND

1

PA15B

Amnestisches Syndrom, Alzheimer-Krankheit oder sonstige degenerative Krankheiten des Nervensystems, ohne komplizierende Konstellation

WENN

HD PA15-9

ODER

ODER

ND PTX15-6

K. K.

D. h.

EIZUEI

INTENS

HD PA15-11

UND

ND PA15-10

2

PA15C

Organische Störungen, ohne komplizierende Konstellation

© B. Häring & M. Kutschis

WENN

HD PTX15

Quelle:

Zuletzt bearbeitet am 12.04.2013 PEPP Pauschalierendes Entgeltsystem Psychiatrie Psychosomatik, Version 2013, Definitionshandbuch, InEK

PEPP_LOGIK_END_PDF  

http://www.mh-hannover.de/fileadmin/kliniken/psychiatrie_psychotherapie/Bilder_neue_Seiten/PEPP/PEPP_LOGIK_END_PDF.pdf

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