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Didier BOURGEOIS

Comprendre et soigner les �tats-limites Pr�face de Dominique Barbier


SOMMAIRE

PR�FACE AVANT-PROPOS

VII XI

P REMI�RE

PARTIE

C OMPRENDRE LES �TATS - LIMITES 1. Les �tats-limites : passer de la nosographie actuelle � une troisi�me entit� 2. Des origines suppos�es du probl�me : la constellation des apports th�oriques 3. Psychogen�se compar�e des �tats-limites et des autres dispositions psychiques 4. La constellation borderline � Dunod � La photocopie non autoris�e est un d�lit

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5. Les situations exp�rimentales de traumatisme narcissique

D EUXI�ME PARTIE

L' �TAT- LIMITE DE LA PERSONNALIT� D�TERMINE LA CLINIQUE 6. Les am�nagements comme supports de la clinique du quotidien 7. Am�nagements pathologiques : les perversions 8. Syndromes autonomes constituant l'�quivalent d'une mise en �chec inconsciente d'un interlocuteur masculin 83 97 127


VI 9. Les am�nagements addictifs comme indices de la structure psychique lacunaire 10. Autres issues du tronc commun borderline

S OMMAIRE

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T ROISI�ME PARTIE

S OIGNER

LES �TATS - LIMITES

11. Strat�gies th�rapeutiques et tactiques d'approche des �tats-limites 12. Des troubles de la personnalit� aux troubles de l'identit� 13. Peut-on envisager une pr�vention des �tats-limites ? CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE LISTE DES CAS INDEX TABLE DES MATI�RES

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PR�FACE

� Dunod � La photocopie non autoris�e est un d�lit

qui pr�sentent des troubles limites de la personnalit� sont fascinants. Ils d�veloppent en nous des sentiments contradictoires faits de passion et de col�re. C'est peut-�tre l� que r�side l'int�r�t qu'on leur porte. Bien conna�tre la pathologie limite permet de mieux saisir les m�canismes de la psychose comme de la n�vrose, car il s'agit d'une pathologie fronti�re � la limite de ces deux grandes structures. Ces �tats-fronti�res ont cette richesse s�m�iologique qui attire celui qui s'int�resse � la psychopathologie et � l'�nigme de la vie psychique. Les patients �tats-limites sont � la fois tr�s attachants dans leur tentative d'essayer de vivre mieux, mais extr�mement d�routants par leurs troubles du comportement. Qu'est-ce qui fait qu'on devient �tat-limite ? Cette question � laquelle il n'est pas ais� de r�pondre supposerait une enqu�te �pid�miologique r�trospective consid�rable. C'est pourquoi la plupart des auteurs se sont livr�s � des hypoth�ses concordantes dont la coh�rence ne peut �tre mise en doute. La plupart des sp�cialistes consid�rent que la pathologie limite a un taux d'incidence particuli�rement �lev�. Pour certains auteurs, il atteindrait m�me 50 % de la population g�n�rale ! parall�lement, les �pid�miologistes constatent une diminution de la pr�valence de la schizophr�nie et de l'hyst�rie dans la population g�n�rale. Cet aspect m�rite qu'on s'y arr�te. Plusieurs explications peuvent �tre fournies.

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ES PATIENTS

� Nous savons mieux rep�rer que du temps de Freud les �tats-limites. Leur d�membrement clinique est maintenant bien avanc� et les patients que Freud consid�rait comme n�vrotiques seraient maintenant des �tats-limites. C'est le cas de � l'homme aux loups � si bien analys� par Freud sans qu'un r�sultat bien net sur son �volution n'ait pu �tre not�. C'est l� un des premiers aspects qui explique l'importante fr�quence des �tats-limites autrefois amalgam�s au groupe des n�vroses. � La deuxi�me explication est d�mographique : il ne faut pas oublier qu'avant-guerre l'esp�rance de vie �tait tr�s limit�e : on ne d�passait gu�re en moyenne la trentaine. Ainsi ne pouvait-on pas suivre sur une


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P R�FACE

longue p�riode de vie les patients. Ce qui emp�chait bien entendu de rep�rer ces sortes d'adolescents attard�s que sont les �tats-limites. � Un troisi�me aspect, sociologique celui-ci, m�rite un d�tour : notre soci�t� con�ue sur un mod�le psychotique et pervers est fond�e sur le principe de plaisir et le clivage capitaliste de la rentabilit� imm�diate sans souci du lendemain r�duit l'homme � sa valeur �conomique. Elle le d�poss�de de sa dimension spirituelle et psychique. Nul doute alors que notre mode de vie induit de plus en plus d'�tats-limites. La vie moderne inductrice d'�tats-limites ? D'un point de vue psychodynamique, deux th�ories essentielles proposent une conception heuristique int�ressante : l'angoisse d'abandon pr�coce qui va sid�rer les capacit�s de l'enfant et l'emp�cher d'�tre r�siliant ou le premier traumatisme d�sorganisateur qui va installer l'enfant trop pr�cocement dans une pseudo-latence qui sera � l'origine d'une sorte d'adolescence p�rennis�e. Et de ce point de vue, il existe des corr�lations entre les facteurs psychologiques et leurs correspondances socio-�conomiques. C'est l� toute la question des corr�lats entre la vie psychique et le mode de vie. Abandon, intrusion, traumatisme, trois mots-cl�s qui peuvent �tre rapport�s � notre mode de vie. En effet, si l'on consid�re l'�volution de nos soci�t�s en fonction de l'organisation de l'OEdipe, force est de constater que nous sommes pass�s en pr�s d'un demi-si�cle de la famille structur�e � la famille �clat�e, ce qui n'est pas sans cons�quence sur l'�volution de la psychopathologie. Si toute soci�t� a la folie qu'elle m�rite, il y a lieu de reconna�tre que notre mode de vie fabrique de plus en plus de cas-limites. La plupart des psychanalystes de deuxi�me g�n�ration et notamment Winnicott et Bion, ont insist� sur l'importance du r�le maternel dans le d�veloppement de l'enfant. Ils ont continu� l'approfondissement des th�ories freudiennes et kleiniennes d�j� admises. Pour Winnicott, la m�re suffisamment bonne est celle qui sert de contenant aux angoisses de l'enfant. Sa pr�sence, son activit� de nursing et les soins qu'elle dispense � l'enfant l'aident peu � peu � accepter le monde externe et lui permettent d'avoir avec lui des investissements d'objets progressifs. Cette p�riode du narcissisme primaire d�crite par Freud est fondamentale au point que certains ont pu consid�rer que la pathologie du narcissisme �tait centrale dans les cas-limites. Pour Bion, la capacit� de r�verie maternelle �vite l'expulsion d'�l�ments bruts non m�tabolisables (les �l�ments b�ta) dont l'enfant ne peut comprendre le sens et lui permet une �laboration psychique minimale : la fonction alpha. Celle-ci est une capacit� � lier et � donner sens � ce qu'il vit. Cette fonction de symbolisation due � la m�re dans la compr�hension


P R�FACE

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de son enfant ne joue plus tellement dans la vie moderne. Mais il est aussi un autre aspect qui est la plupart du temps laiss� sous silence : il s'agit de la position toute particuli�re qui est donn�e � l'enfant-roi et qui ne lui permet pas facilement d'accepter le poids du r�el. Cet enfant qui n'est pas � sa place est magnifi� par ses parents. Son irrespect, son insolence ou son audace font rire ; la difficult� de l'existence ne lui est pas montr�e ; chacun s'amuse de lui ; il n'a pas de limites clairement �tablies. Et quand la dr�lerie passe � un second plan, on s'aper�oit bien tard que l'enfant-roi pr�sente des troubles de l'identification, et surtout n'a pas int�gr� l'interdit puisque ses moindres caprices ont �t� exauc�s. Il va passer brutalement d'un sentiment oc�anique de la prime enfance � l'irruption du monde de l'autre v�cue alors sur un mode pers�cutoire, parce qu'au d�part, il vivait dans une �lation narcissique sans limite. Par ailleurs, nos soci�t�s fond�es sur la rentabilit� �conomique ne sont pas suffisamment maternantes au sens d'aider � accepter les conditions de l'existence. Et le mythe actuel de l'enfant-roi doit �tre entendu comme tendance r�actionnelle � un infanticide symbolique. Ne pas laisser l'enfant � sa place d'enfant consiste � le presser dans un adultomorphisme qui ne respecte pas les �tapes qu'il a � franchir � son rythme. Ces carences �ducatives pr�coces fixeront une supr�matie du narcissisme � un stade o� il g�nera l'�panouissement d'une relation d'objet satisfaisante. Les �tats-limites se situent dans une relation d'objet nostalgique. L'objet a exist�, mais il n'a pas �t� suffisamment bon ni suffisamment structurant. Cette relation d'objet nostalgique explique la sensation cruelle qu'ont les cas-limites de n'avoir pas eu leur d� et de rechercher leurs limites. Leurs m�canismes de d�fense sont de deux ordres : l'axe de la coupure, pour �viter de souffrir � vide parce qu'ils sont tellement avides d'amour et l'axe de la puissance pour essayer de trouver malgr� tout une certaine jouissance dans leur existence mis�rable. Ce qui peut leur permettre de ne pas �voluer vers la parano�a qui les figerait dans le postulat que l'enfer c'est les autres. Faute d'avoir pu trouver en l'autre celui qui sensible � leur alt�ration, les d�salt�rant, les initiera � l'alt�rit�. Il �tait bon que Didier Bourgeois, chef de service � l'h�pital de Montfavet, qui fait encore partie des trop rares psychiatres militants du secteur, nous entretienne des liens entre l'�clairage psychodynamique et la clinique des �tats-limites. Son intelligence des situations, son ouverture d'esprit, sa double formation de psychanalyste et de syst�micien permettent un abord passionnant de ce type de pathologie. Son engagement dans la cause psychiatrique n'est plus � d�montrer : il a exerc� en milieu carc�ral pendant de nombreuses ann�es et s'occupe actuellement, entre autres, de sujets en situation de pr�carit� sociale.


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P R�FACE

Il nous livre dans cet ouvrage la quintessence de sa r�flexion et de sa pratique. Il �tait donc tout naturel que la collection psychoth�rapie l'accueille en bonne place et fasse honneur aux qualit�s cliniques, scientifiques et humaines de l'auteur !

Dominique BARBIER Psychiatre des h�pitaux Pr�sident de l'Association nationale de recherche et d'�tude en psychiatrie (ANREP)


AVANT-PROPOS

C

se propose d'envisager la notion d'�tat-limite de la personnalit� � travers ses am�nagements cliniques les plus fr�quents et les plus significatifs, capables de d�gager le sens lacunaire et archa�que du point de vue du narcissisme des nombreux sujets qui en sont porteurs. L'id�e d'un �tat-limite de la personnalit�, bien qu'ancienne dans sa conceptualisation, d�borde la dichotomie n�vrose/psychose et subvertit totalement la psychopathologie traditionnelle fond�e sur les apports de la psychanalyse. Elle transcende la clinique psychiatrique tout autant que les individus borderlines d�rangent leur entourage, en explorent les limites, et interrogent, l� o� elle a mal, la soci�t� en g�n�ral. En ce sens, le questionnement que ces malades offrent au m�decin ou au psychoth�rapeute est f�cond. Il r�pond � l'une des exigences de la psychiatrie qui est de r��valuer sans cesse sa pertinence en tant que science humaine et science m�dicale, confront�e � l'�volution des mentalit�s et aussi � l'�volutivit� naturelle des maladies mentales. Ce texte, muni d'un appareil de notes et de nombreux cas cliniques, ne pr�tend pas l'exhaustivit�. Il n'est qu'une proposition de grille de lecture de d�sordres comportementaux, fr�quents, � rapporter subjectivement au mat�riel psychodynamique �ventuellement restitu� dans la relation nou�e entre un intervenant et un sujet en souffrance, que ce dernier soit ou non en demande d'aide. Des pans entiers de la psychiatrie (psychoses et n�vroses) n'y sont pas abord�s directement bien que, en creux, la mise en exergue de la probl�matique narcissique dessine des contours utilisables dans l'approche clinique de ces troubles structuraux de la personnalit� ainsi que pour l'abord th�rapeutique des d�sordres mentaux qui en d�coulent. Les tentatives contemporaines de classification, telles que la CIM-10 ou le DSM-IV, se veulent factuelles et non structurales, plus synchroniques que diachroniques. Elles ne recoupent pas l'exp�rience du narcissisme et de sa faillite comme constitutive de la souffrance psychique. Cette exp�rience, que nous tentons de partager, reste, en quelque sorte, le point aveugle de la � nouvelle clinique � (comme on disait autrefois � nouvelle cuisine �), �pur�e, sans doute de ce qui s'av�re trop intime et ET OUVRAGE

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A VANT- PROPOS

trop humain pour se voir codifi�. Elle ne peut �tre qu'interpr�t�e mais de cette interpr�tation, parfois, na�tra le changement. La richesse de la pratique psychiatrique, que celle-ci se d�roule dans le strict cadre pr�vu � cet effet o� bien qu'elle s'insinue en contrebande dans une relation d'aide, r�side justement dans la possible mise en perspective de divers points de vue apportant un relief sans cesse renouvel� � des conduites �branlant les certitudes h�rit�es de notre formation et de notre �ducation. Le principe de la constitution d'une personnalit� durablement structur�e de fa�on borderline appara�t aujourd'hui clair et st�r�otyp� dans son agencement psychog�n�tique, n�cessitant traumatismes d�sorganisateurs pr�coces et tardifs afin de verrouiller une trajectoire vitale sp�cifique, g�n�ratrice en elle-m�me de beaucoup de souffrance et, par ailleurs, capable d'am�nagements �conomiques si divers qu'ils en sont d�routants. Le narcissisme et ses avatars sont des notions essentielles pour aborder, sinon comprendre, les �motions, le comportement ponctuel et la trajectoire vitale extraordinaire de ces sujets, qui sont de plus en plus nombreux. Comprendre les �tats-limites permet d'oser les soigner en utilisant les techniques les plus appropri�es, celles qui tiennent compte de la carence narcissique fondatrice de la fragilit� de ces personnalit�s. Cet ouvrage est destin� aux psychiatres et aux psychoth�rapeutes mais il pourra int�resser aussi les m�decins g�n�ralistes qu'interpelle la proportion croissante de patients inclassables mais clairement � psy � et en grande souffrance psychique, suscitant des r�actions passionnelles parfois mal ma�trisables. Il s'adresse �galement � l'ensemble des professionnels du param�dical, exer�ant en milieu hospitalier ou en secteur lib�ral. Il se donne pour but d'explorer les avatars du narcissisme, aussi bien dans la psychogen�se que dans la clinique, dans la mesure o� la carence narcissique d�termine, infiltre et colore des comportements si d�stabilisants et divers qu'on parle souvent de comorbidit� � leur propos alors qu'ils renvoient � une �vidente unit� structurale. L'histoire de l'�laboration du concept est �difiante. Elle �voque la difficult� th�orique � conceptualiser enfin un trouble mental demeurant purement psychog�n�tique, au fur et � mesure que les apports des neurosciences fondamentales teintaient de biologisme des maladies jusque-l� r�put�es mentales, schizophr�nies ou dysthymies, consid�r�es comme le noyau dur de la discipline. La variabilit� clinique orienta tour � tour l'attention des cliniciens sur tel ou tel tableau clinique en fonction de sa visibilit� sociale et de son potentiel sociopathog�ne et elle poussa les th�rapeutes dans des directions qui se sont souvent av�r�es �tre des impasses.


A VANT- PROPOS

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En �tant au clair avec les avatars du narcissisme et en les reconnaissant dans les partenaires relationnels que sont les patients porteurs de traits narcissiques, en acceptant de voir en soi-m�me la r�alit� de certains d'entre eux, le � praticien en �tat-limite � sera davantage � m�me de conserver une ligne directrice coh�rente � son intervention th�rapeutique, c'est-�-dire � ne pas se laisser manipuler � ce qui ne pourra �tre que b�n�fique, � terme, pour le malade. Le projet de cet ouvrage est donc d'aider � comprendre et soigner les �tats-limites.


PARTIE 1 COMPRENDRE LES �TATS-LIMITES


Chapitre 1

LES �TATS-LIMITES : PASSER DE LA NOSOGRAPHIE ACTUELLE � UNE TROISI�ME ENTIT�

L E PARADIGME ACTUEL Psychoses et n�vroses sont les variantes structurelles du � cristal de roche � qu'est la personnalit�, selon le syst�me de conception et de repr�sentation des arcanes du psychisme humain avanc� par S. Freud et ses h�ritiers, les tenants de la psychanalyse. La psychanalyse est � la base de la grille de lecture la plus usuelle concernant les troubles psychiques mais elle reste, � l'heure actuelle, quasiment muette sur le sujet. La richesse clinique des troubles de la personnalit� et de leur expression pathologique comportementale ne se satisfait plus de cette dichotomie r�ductrice. Cette constatation a conduit � postuler l'existence d'une troisi�me entit� structurelle de la personnalit�, potentiellement autonome par l'agencement de ses d�terminants psychog�n�tiques et son fonctionnement intrins�que qui sont perceptibles � travers la clinique. Cette troisi�me entit� potentielle ne serait pas seulement une interface entre les deux structurations psychodynamiques princeps, psychose et n�vrose. Psychose et n�vrose sont des concepts qui ont �t� individualis�s � grande distance historique : la n�vrose par W. Cullen (1769) et la psychose par E. Von Feuchtersleben (1845).

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C OMPRENDRE LES �TATS - LIMITES

D�s le milieu du XX si�cle, confront�s � la question des limites de ces concepts structuraux, les cliniciens ont propos� des d�nominations interm�diaires destin�es � att�nuer la contradiction entre la th�orie et la clinique. Cette troisi�me entit� soup�onn�e empiriquement ne serait ni une schizomanie, ni une pr�-schizophr�nie, ni une schizophr�nie incipiens, ces trois appellations renvoyant � une proximit� fondamentale � la psychose. Elle ne renverrait pas plus � de simples formes de passage insidieux entre les deux p�les, ce qui serait peu compatible avec le mod�le th�orique binaire freudien. Elle constituerait une tiers-structure si ce n'est un tiers �tat, voire un tiers-monde de la psychiatrie tant les sujets qui en rel�vent apparaissent � marqu�s par le malheur �. Les conceptualisations destin�es � transcender la dichotomie psychose/n�vrose sont nombreuses et ce nombre signe justement la difficult� th�orique du probl�me. Aujourd'hui encore, le terme d'�tat limite reste un terme flou et � partir de ces consid�rations, on voit que cette notion d'�tat limite a �t� admise � en creux �, par �limination. Cependant, bien que construit � l'aide de r�f�rences th�oriques et d'intuitions cliniques appartenant au champ psychanalytique, ce postulat d�rangeant donne un sens enrichi � des d�sordres psychocomportementaux atypiques et il d�gage d'autres logiques r�solutives que psychose et n�vrose. Ainsi, il subvertit le mod�le auquel il se r�f�re et en fait �clater la coh�rence. D�s lors, m�me aujourd'hui de nombreux psychanalystes le r�futent. En dehors de ce n�o-contexte explicatif, nombre de tableaux cliniques actuels, seraient � admettre, par d�faut, comme des errements diagnostiques, des �tats mixtes ou des formes hybrides, des co�ncidences ou des comorbidit�s habituelles. L'�volution de la nosographie regorge de tentatives destin�es � donner un sens � ces tableaux atypiques, en fonction de la variation de leur visibilit� sociale. Nous avons �voqu� la schizomanie mais on a pu parler de � psychon�vrose � (S. Freud, � propos de la n�vrose obsessionnelle) voire de � psychose hyst�rique �, ce qui �tait un non-sens th�orique puisque c'�tait un terme accolant deux �l�ments appartenant � des structures psychiques opposables. La r�alit� ne peut se plier � la th�orie, elle est vou�e � dessiner, par son irr�ductibilit�, d'autres pistes hypoth�tiques f�condes ou se r�v�lant �tre des impasses th�rapeutiques puisque le but de toute th�orisation en la mati�re reste d'�clairer la pratique, que ce soit dans la compr�hension du ph�nom�ne ou dans la mise en place de traitements originaux. Par r�f�rence au fait qu'ils rel�vent d'�tats psychiques fronti�res, riches pr�cis�ment par leur instabilit�, L. Fineltain (1996), nomma styxose cette disposition limite mais autonome par rapport � psychose et n�vrose de la personnalit�. Cette terminologie a le m�rite de mettre sur un pied d'�galit� les trois entit�s sans subordonner l'une aux deux autres. Tenant compte du fait que nombre d'individus pr�sentaient des troubles psychiques sans compl�tement � verser dans la maladie


PASSER DE LA NOSOGRAPHIE ACTUELLE � UNE TROISI�ME ENTIT�

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mentale � (c'est un autre sens de l'�tat-limite) on a pu postuler que la notion d'�tat-limite correspondait aux troubles graves de la personnalit� . En effet, ces � troubles graves de la personnalit� �, � type d'�tats limites (Racamier, 1963 ; Bergeret, 1970) constituent une partie notable d'un socle intrapsychique propre � se traduire par des d�sordres psychocomportementaux sp�cifiques, parfois violents et spectaculaires. Ces troubles existent aussi bien chez des individus consid�r�s comme non pathologiques, mais plong�s en position d'intense souffrance psychique chronique si leurs m�canismes d�fensifs pr�valents viennent � d�faillir, que chez des malades av�r�s, soign�s en psychiatrie, ou chez des grands d�viants sociaux �chappant d'habitude � la psychiatrisation et fr�quentant les lieux de r�pression telle que la prison. Ainsi, le champ recouvrant des �tats-limites s'est �largi progressivement, allant de la psychopathologie � la sociopathologie, du fait, pr�cis�ment, que la mise en jeu de ces d�sordres intrapsychiques est de nature � remettre durablement en question l'ordre �tabli, la nosographie comme la paix sociale. Un d�lire parano�de agi, chez un schizophr�ne n'est pas en mesure de constituer un fait de soci�t�, il contribuera juste, en n�gatif, � faciliter la d�termination des contours d'une normalit� psychocomportementale et � rassurer les � normaux � sur leur sant� mentale. Un n�vros� restera facilement inscrit dans un fonctionnement normal et, s'il d�rape, c'est la loi, en tant qu'�manation du consensus social et expression des mentalit�s, qui sanctionnera son acte. En revanche, le fait que la plupart des sujets borderlines interrogent fortement leur monde les rend plus volontiers insterticiels, quitte � mettre � mal les structures entre lesquelles ils �voluent. Ils se font rejeter. Leurs troubles comportementaux patents les d�marquent du monde ordinaire mais leur lucidit� (qui n'est jamais mise en d�faut), leur souffrance manifeste et leur intelligence, les ram�nent sans cesse du c�t� des � normopathes �. D�s lors, leur visibilit� comportementale et leur impact sur le monde sont de l'ordre de la sociopathie. Ils ont, plus que tout autre, la particularit� d'�tre sensibles au contexte social en d�pit du fait qu'une partie de leurs troubles ressort du champ de la psychodynamique. Ceci explique que la symptomatologie qu'ils pr�sentent soit si �volutive.

L A LACUNOSE C'est pour cela que l'int�r�t des chercheurs vis-�-vis de ce type de personnalit� �nigmatique n'a jamais faibli depuis les descriptions princeps : Hugues (1884), (cit� par L. Fineltain, 1996), comme �tat fronti�re

1. En France, les imprim�s des feuilles de demande d'exon�ration du ticket mod�rateur (le 100 %) au titre d'affection longue dur�e comprennent trois items psychiatriques : psychose, n�vrose, troubles graves de la personnalit�.


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C OMPRENDRE LES �TATS - LIMITES

de la folie, avant la th�orisation freudienne, D. N Stern (1985, 1989) et H. Searles (1977, 1994). Nous avons vu que cet int�r�t, guid� par une clinique heuristique, se focalisa tout � tour sur les diverses manifestations comportementales du d�sordre comme autant de pistes pour d�crypter son sens intime, sans toujours pouvoir ramener clairement celles-ci � une disposition sousjacente particuli�re du psychisme puisqu'on ne voulait (ou pouvait) pas sortir de la dualit� psychose/n�vrose. C'est ainsi que furent revendiqu�es comme des entit�s autonomes sociopathiques, voire des maladies mentales des regroupements al�atoires ou syndromiques aussi vari�s que la sorcellerie en son temps mais aussi la psychopathie, ou le d�s�quilibre psychique, l'alcoolisme, les toxicomanies, l'anorexie/boulimie ou les perversions sexuelles, ainsi qu'une n�buleuse de petits tableaux cliniques qui se sont peu � peu agr�g�s en un ensemble coh�rent : syndrome de Ganser, syndrome de M�nchausen, syndrome de Lasth�nie de Ferjol. Nous reviendrons ult�rieurement sur ces syndromes. Sous des apparences distinctes, on pouvait constater, d�s cette �poque, une profonde intrication clinique d�passant la comorbidit� simple, admettant des formes de passage ou une succession de � maladies � appel�es � se d�velopper chez un seul et m�me individu au fur et � mesure qu'il avan�ait en �ge. Par ailleurs, en fonction de l'angle d'analyse du processus psychique, la plupart de ces entit�s cliniques sont potentiellement int�grables dans le groupe des addictions ou des perversions, voire des am�nagements pseudo-psychotiques ou des � psychoses focales� �. Un m�me comportement peut, en outre, se d�crire comme une forme mixte, en raison de son d�roulement diachronique ou par sa signification existentielle : citons la scatophilie t�l�phonique dans son rapport � l'�rotomanie, la kleptomanie comme perversion et addiction ; la r�gle �tant la coexistence syst�matique de plusieurs de ces dysfonctionnements chez une m�me personne (Abel, et al., 1988). Nous aborderons ces comportements dans le chapitre des perversions. Ce d�membrement clinique superficiel, utile pour affiner la s�miologie, aidait � la d�termination des sympt�mes cibles d'�ventuelles th�rapeutiques m�dicamenteuses ou biophysiques esp�r�es. Par sa logique, il contredisait n�anmoins toute approche analytique globale d'une personnalit� sous-jacente, seule capable, pourtant, de susciter une mise en perspective coh�rente visant � d�passer leur juxtaposition taxinomique simplificatrice, mais didactique. Il interdisait la perspective d'une approche psychoth�rapique coh�rente.

1. Le terme de psychose focale correspond � l'intuition que le bouleversement pathologique de la personnalit� reste focalis� � un secteur du champ vital et n'envahit pas la totalit� du fonctionnement du sujet.


PASSER DE LA NOSOGRAPHIE ACTUELLE � UNE TROISI�ME ENTIT�

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� Dunod � La photocopie non autoris�e est un d�lit

L'exp�rience montre que ces patients, nombreux (30 % des consultations selon L. Fineltain, 1996), s'ils sont souvent passionnants pour l'�conomie psychique du soignant, ne sont pas les plus faciles � prendre en charge car ils s'av�rent d�routants, au sens propre. Il appara�t donc licite de chercher � mieux d�monter les ressorts intimes de leurs comportements morbides, parfois spectaculaires, rebutants par leur it�ration, ou attachants. Cela permet de proposer des strat�gies d'approche relationnelle ou th�rapeutique d�passant la simple r�troaction m�dicale et la sanction sociale qui, nous le verrons, renforce in�vitablement le comportement pathologique jusqu'� le figer en une sociopathie. Pourtant, la sanction sociale intervient encore souvent, lorsque les d�viances sont devenues trop d�stabilisantes pour l'ordre public et la morale. La psychogen�se de ces personnalit�s est �loquente. Leur abord th�rapeutique n'est pas encore codifi� et il reste empirique, sous-tendu parfois par un contre-transfert n�gatif, tant les troubles et leur variabilit� interindividuelle comme intra-individuelle sont d�rangeants et touchent souvent au point aveugle des soignants en r�activant des positionnements transactionnels enfouis chez ces derniers� . Il n'est pas �tonnant de constater que, hormis les cas pathologiques extr�mes, relatifs � des am�nagements pervers ou caract�ropathes pr�dominants, les sujets dot�s (dou�s ?) d'une personnalit� borderline savent �mouvoir. Ils arrivent avec une facilit� d�concertante � d�busquer le partenaire compl�mentaire qui parviendra � les apaiser ou les contenir, le temps d'une vie parfois, le temps d'une prise en charge r�f�rente souvent. Ce partenaire potentiel �tant initialement plus ou moins consentant, il se retrouve tr�s vite, irr�m�diablement, happ� dans l'histoire du sujet borderline, d�subjectiv�, un peu comme dans certains processus parano�aques passionnels qui se r�v�lent d'ailleurs, � l'analyse, plus souvent borderlines que psychotiques (heureusement !). Ils vivent une passion au sens philosophique du terme. L'hypersensibilit� et la souffrance chronique des sujets borderlines s'av�rent souvent tr�s compl�mentaires de la vectorisation psycho�motionnelle de leur partenaire privil�gi�, que celui-ci soit lui-m�me engag� dans un fonctionnement borderline r�parateur ou masochiste, ou qu'il soit intimement dot� d'une personnalit� n�vrotique fond�e sur la culpabilit� , la compassion et le d�vouement. La psychologie

1. La probl�matique de r�paration qui infiltre plus ou moins sourdement certaines vocations th�rapeutiques, soignantes ou �ducatives, a sans doute � voir, pour partie, avec des formes cicatricielles ou att�nu�es du questionnement borderline. La confrontation de ces v�cus, si elle parvient � transcender les effets de miroir, est parfois un puissant levier th�rapeutique. 2. La culpabilit� est l'un des concepts centraux de la psychodynamique. Elle exprime dans le conscient et l'inconscient du sujet une relation topique conflictuelle entre le moi et le surmoi. Le surmoi est con�u comme une instance psychique intersubjective qui est d�riv�e du narcissisme et se trouve p�rennis�e apr�s le complexe d'OEdipe � la suite


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intime de ce partenaire d�sign� est �videmment � questionner car, t�t ou tard, apr�s la lune de miel, lorsque son illusion r�paratrice s'�vanouira, lorsque le faux self � du sujet borderline se fragilisera, lorsque la faille narcissique� primordiale s'�largira sous les coups de boutoir des in�vitables frustrations ordinaires ou extraordinaires de l'existence, la question de la cohabitation puis de la s�paration se posera pour les deux sujets. C'est le sens de la probl�matique de r�p�tition et d'abandon chez les sujets borderlines et leur entourage. On constate que le questionnement abandonnique inh�rent aux sujets narcissiquement d�faillants les poussera � explorer (ou � faire exploser) la tol�rance de leur partenaire, sachant souvent l� o� il faut appuyer pour lui faire le plus mal, le provoquer in�luctablement, susciter parfois sa rage ou sa violence r�actionnelle et s'exposer au risque, une fois de plus, de se voir violent� ou abandonn�. Ce passage � l'acte du partenaire, comme celui de l'entourage familial, de l'institution, de la soci�t� (Conrad, Schneider, 1980) � car nous sommes l� dans des dimensions fractales de l'environnement du sujet � cas limite � � confirmera et validera, une fois de plus, les pr�c�dents passages � l'acte, enfon�ant le patient dans sa probl�matique abandonnique par m�sestime de soi, dans un destin victimaire. C'est cela qu'il faut pr�venir le plus t�t possible (dans le champ �ducatif et soignant, comme dans le champ familial ou conjugal). C'est cela qu'il faut d�samorcer autant que possible (perspective psychoth�rapique � court terme), qu'il faut prendre en consid�ration dans l'apr�s-coup, parfois pour contextualiser un passage � l'acte (perspective victimologique et criminologique).

A PPROCHES PLURIELLES DU PH�NOM�NE �TAT- LIMITE : DE L' IMPORTANCE DU TRAIT D ' UNION Nous placerons d�sormais un trait d'union entre �tat et limite, ce qui ne se retrouve pas dans les d�finitions habituelles. � notre sens ce trait conf�re une coh�rence suppl�mentaire � l'expression qui, d�s lors, n'est plus la simple juxtaposition des deux termes. Ainsi, l'un n'est d'une identification � l'interdit parental. Cette identification permet � l'enfant de penser conserver l'amour du parent avec qui il s'est plac� en rivalit� et parer ainsi la menace de la castration par lui. 1. Ce terme introduit par D.W. Winnicott d�signe � une distorsion de la personnalit� qui consiste � s'engager d�s l'enfance dans une existence en trompe l'oeil (le soi inauthentique) afin de prot�ger, par une organisation d�fensive, un vrai self (le soi authentique). Le faux self est donc le moyen de ne pas �tre soi-m�me selon plusieurs gradations qui vont jusqu'� une pathologie de type schizo�de o� le faux self est alors instaur� comme �tant la seule r�alit�, venant ainsi signifier l'absence du vrai self. � (d�finition issue du Dictionnaire de la Psychanalyse, E. Roudinesco, M. Plon, 1997, p. 967). 2. La notion de faille narcissique est primordiale dans l'approche des �tats-limites. La question du narcissisme et de ses avatars sera d�velopp�e ult�rieurement.


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plus adjectif de l'autre, mais chacun devient co-substantif particulier, capable de d�finir un n�o-terme qui d�passe la signification de ses deux composants. Apr�s avoir vu la fa�on dont est n�e la conceptualisation d'une troisi�me entit� � partir de la clinique, nous allons aborder la mani�re dont l'entit� �tat-limite a pu se d�gager, aussi, � partir du contexte social puis des th�ories psychodynamiques. Bien que les �tats-limites constituent traditionnellement des contreindications formelles � la psychanalyse � puisque renvoy�s dans la sph�re r�dhibitoire (en mati�re de psychanalyse) des psychoses � ce sont des th�oriciens appartenant au courant psychanalytique qui s'y int�ress�rent tout au long de la seconde moiti� du XX si�cle, ne serait-ce que pour les diagnostiquer avant toute initiation abusive d'une tranche de cure psychanalytique, mais surtout parce que ces positions et ces organisations psychiques, en raison de leur aspect tranch�, proposent un �clairage formidable sur les dynamiques n�vrotiques et psychotiques qui d�clinent le coeur de la praxis psychoth�rapique analytique et son socle th�orique, articul� depuis toujours sur le complexe d'OEdipe. O. Kernberg (1977, 1989) et M. Klein (1948, 1975) parl�rent, eux, d'organisations limites de la personnalit�, en tant qu'organisations stables, sp�cifiques, mobilisables, caract�ris�es par l'importance des m�canismes d�fensifs archa�ques, traditionnellement per�us comme inclus dans le registre psychotique : d�n�gation, clivage, identification projective. O. Kernberg alla plus loin en parlant � ce propos de � relations d'objet primitives int�rioris�es �. Cette ambigu�t� contribua � renforcer certains th�oriciens, et cela perdure, dans l'id�e que ce qui n'�tait pas clairement n�vrotique ne pouvait appartenir qu'au champ de la psychose, quitte � �laborer l'hypoth�se d'une gradation de gravit� entre n�vrose et psychose constitu�e, la psychose pouvant �tre autant un processus qu'un �tat stable. La diff�rence, selon nous, est que les m�canismes d�fensifs des �tatslimites, m�me d'essence psychotique, s'ils sont rep�r�s, peuvent se montrer sensibles � l'interpr�tation analytique, ce qui n'est ni �vident ni op�rant dans la psychose. Selon O. Kernberg, les sujets pr�sentant une organisation limite de la personnalit� ont subi pr�cocement des situations r�elles ayant entra�n� une frustration ; cette hypoth�se ne s'oppose donc pas au concept de traumatisme d�sorganisateur pr�coce, mis en exergue par J. Bergeret, et que nous d�velopperons ult�rieurement. Sont �voqu�s comme les caract�ristiques de cette organisation limite de la personnalit� : � une absence d'autonomie primaire ad�quate ; � une faible tol�rance � l'anxi�t� et � la frustration, ce qui renvoie aux r�actions caract�rielles ; � la pr�sence de pulsions agressives ;


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� les limites du moi sont n�anmoins assur�es, ce qui le diff�rentie du moi psychotique d�termin� comme morcel�, voire pulv�ris� ; � le statut de l'objet est globalement assur� mais l'investissement objectal est instable, al�atoire ; � le moi, lui-m�me instable dans son volume et ses attributions, est cliv�, ce qui affaiblit d'autant le jeu des autres instances mises en place selon le mod�le de la seconde topique freudienne. La notion de clivage du moi fait �cho au m�canisme d�fensif du clivage. Elle n'est pas contradictoire avec la conception d'un moi lacunaire potentiellement combl� par un faux self au sens de D. W. Winnicott, la ligne de clivage passant alors entre le faux self et le moi lacunaire, un peu comme dans les monnaies bim�talliques modernes. En th�orie, on pourrait �galement imaginer une faille n'�pousant pas le contour du clivage, voire des jeux de clivage ou des agr�gats de faux selfs individualisant des � personnalit�s multiples �. Ces derni�res sont des entit�s cliniques rarissimes, presque th�oriques (James, 1999 et Carroy, 1993). Elles sont d�sormais traditionnellement rattach�es, faute de mieux, � la psychose et caract�ris�es par l'alternance chronologique ou la juxtaposition non int�grable dans une seule personnalit� d'�quivalents identitaires (l'identit� d'un individu se concevant comme la r�sultante de l'interaction dynamique de sa personnalit�, de son caract�re, de ses am�nagements �conomiques, de son temp�rament, de son statut social et de l'id�e qu'il se fait de tout cela) distincts sur une p�riode allant de quelques jours � plusieurs ann�es, la composante biologique s'y surajoutant. On retrouve la notion de l'�tre humain comme � �tre biopsychosocial �. A contrario, l'amn�sie psychog�ne, qui est une affection rarissime, bien que traditionnellement rattach�e � la constellation hyst�rique, c'est�-dire sans cause organique soup�onnable, pourrait se concevoir comme une brutale panne d'identit�, un blanc identitaire paroxystique faisant pendant, mais dans le m�me registre, aux identit�s et personnalit�s multiples. Un sch�ma montre diverses formes th�oriques du moi. La notion de personnalit� multiple est pour une part ant�rieure � la psychiatrie et � la psychanalyse. Le magn�tisme (Mesmer), le spiritisme et l'occultisme (V. Hugo) s'y int�ress�rent car le ph�nom�ne pouvait entrer dans leurs champs de compr�hension et dans les pr�occupations culturelles de l'�poque. P. Despine (1840, puis 1875, le cas Estelle, 1880), puis M. Azam (1887, le cas F�lida X) contribu�rent � sa description m�dicalis�e donc lib�r�e d'une lecture mystique ou occultiste, dans une perspective la rapprochant pr�monitoirement de l'hyst�rie, entit� psychoclinique qui n'existait pas encore. La discussion psychopathologique opposait, � cette �poque, les th�ories organicistes (l'id�e d'une s�paration h�misph�rique entra�nant une dichotomie affective) et associationnistes. Par la suite, l'hypnose, comme l'une des voies royales d'approche de l'inconscient, son association � la psychanalyse ainsi que


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1. Moi n�vrotique entier

2. Faux self comblant une lacune du moi

3. Moi lacunaire non combl�

4. Moi polylacunaire partiellement combl� par des faux selfs

5. Moi lacunaire imparfaitement combl� par un faux self. Ligne de clivage pr�visible

6. Moi polylacunaire, polycliv�, imparfaitement combl� : support � personnalit� multiple ou � fonctionnement pseudopsychotique

Figure 1. Quelques mod�les du moi

le concept de schizophr�nie introduit par E. Bleuler en 1911, �branl�rent les descriptions initiales. On ne trouvait plus de cas clinique ! Devenue d�su�te, l'entit� � personnalit� multiple � se trouva d�membr�e et reli�e � d'autres troubles neuropsychiatriques (somnambulisme, automatisme mental psychotique). Tout se passa comme si l'affection mentale avait alors travers� l'Atlantique dans les bagages des psychanalystes. Aux �tats-Unis, la multiplication des cas comme le nombre des personnalit�s pouvant coexister, (jusqu'� soixante chez un m�me individu), fut remarquable mais ces tableaux rest�rent rarissimes dans les autres pays. Certains psychiatres s'en sont fait aujourd'hui, aux Etats-Unis, une sp�cialit� : F. W. Putnam (1989) comme un nouveau Charcot ? Le fait que le d�clenchement du passage de l'une � l'autre des personnalit�s soit �troitement corr�l� � un stress psychosocial, la nondialectisation existentielle de personnalit�s contradictoires et la pr�sence concomitante de dysmn�sies ont fait parler de � personnalit� cam�l�on � � rapprocher l� encore de la clinique traditionnelle de l'hyst�rie (Tribolet, 1998). En d'autres temps ou d'autres lieux, on aurait pu parler de sorcellerie ou de possession diabolique � propos de ces tableaux cliniques. C'est en ce sens que la sociopathologie et l'ethnopsychologie touchent

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� la psychopathologie� . Ce n'est que depuis peu que l'on a pr�cis� les caract�ristiques cliniques et th�rapeutiques de cette personnalit� multiple : � �laboration tr�s pr�coce, d�s l'enfance, des personnalit�s coexistantes. � Ant�c�dents infantiles significatifs de traumatismes graves, avec fr�quence de l'abus sexuel, ce qui recoupe la notion de traumatisme d�sorganisateur pr�coce de J. Bergeret et qui renoue de fa�on troublante avec les premi�res intuitions th�oriques de S. Freud postulant l'�tiologie d'une s�duction sexuelle av�r�e dans l'hyst�rie avant que cette hypoth�se, politiquement incorrecte pour l'ordre social de l'�poque, ne se retrouve rel�gu�e aux oubliettes (Freud, 1905). � La gu�rison envisageable, en utilisant la narcoanalyse ou des entretiens orient�s. L'objectif th�rapeutique est de favoriser l'abr�action des personnalit�s secondaires puis leur (r�)int�gration en une seule entit� personnelle. � N�cessit� de traiter simultan�ment les autres personnalit�s, � comme si elles �taient des personnes r�elles � (Girardon, 1998). � La th�orisation psychanalytique orthodoxe prenant le pas sur les autres mod�les, le concept de personnalit� multiple se trouva peu � peu marginalis� et ceci en d�pit de l'option syncr�tique sous-tendant la notion transnosographique marginale et controvers�e de psychose hyst�rique que nous avons �voqu�e plus haut. Celle-ci ne constitua jamais une grille de lecture efficace du ph�nom�ne � personnalit� multiple � pas plus que des formes mixtes psychon�vrotiques retrouv�es en clinique. La place des personnalit�s multiples dans l'imaginaire social leur conf�re une dimension particuli�re ainsi qu'une aura culturelle et m�taphorique sp�cifique. Il peut �tre psychiquement protecteur de concevoir, en soi-m�me, l'�ventualit� d'une personnalit� � double facette, l'une d'entre elles se voyant charg�e de la part obscure, la plus int�ressante sans doute ; il y a toujours un Mister Hydde en nous ! C'est la litt�rature fantastique, et la cr�ation artistique en g�n�ral, qui nous offrent les descriptions cliniques les plus parlantes de ces cas de d�doublement et de dichotomie de la personnalit�, au risque de devoir consid�rer, �ventuellement, certaines de ces authentiques dissociations-d�doublements identitaires comme induits ou fortement color�s par l'environnement culturel, comme un avatar historique de l'hyst�rie alors que c'�tait peut-�tre un avatar du narcissisme : C. S. North et al. (1993) ont recens� pr�s de vingt biographies de � personnalit�s multiples � dont certaines sont devenues des best sellers ou des films � succ�s. Le concept de personnalit� multiple

1. Cette approche historico-clinique ne peut avoir de sens que dans la perspective d'affections pouvant �tre �volutives du point de vue clinique. A contrario, la schizophr�nie, dont on d�couvre chaque jour la composante organique, subit beaucoup moins de variations historico-cliniques.


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retrouvera peut-�tre un jour un nouveau souffle, moins teint� de consid�rations mystiques et �motionnelles, gr�ce aux �tats-limites. Dans un contexte favorisant la contagiosit� mentale, c'est n�anmoins la dimension hyst�rique de la personnalit� (suggestibilit�, histrionisme) qui se verra encore propos�e comme crit�re de compr�hension de la plupart des cas cliniques d'autant que la notion de d�doublement de la personnalit� renvoie aussi � l'illusion d�miurge sommeillant en tout �tre humain. Cr�er un homme de chair ou d'apparence vivante n'est rien, du point de vue technique. Les premi�res statuettes magdal�niennes puis la statuaire �gyptienne, r�aliste, peinte, visaient � repr�senter au mieux l'apparence formelle d'un �tre vivant. Cet objet anthropomorphe ou th�omorphe, min�ral, demandait � �tre anim� par les pouvoirs des chamans, les rituels des pr�tres, ou la puissance de l'imagination. Cette dimension magico-religieuse qui est le n�gatif socioculturel de la probl�matique perverse individuelle, telle que nous la d�crirons ult�rieurement, d�riva progressivement vers une composante esth�tique de la repr�sentation : � de l'art pour l'art �. Pourtant, qui peut dire qu'il n'a jamais �t� troubl� par une statue, un portrait, une photographie ou m�me un texte suggestif ? Par quels m�canismes polysensoriels (ou suprasensoriels) un �tre humain peut-il ainsi transmettre une �motion ou une id�e � un de ses pairs ? � l'inverse, sculpter et transformer son corps propre et en faire une oeuvre d'art (body art) est � int�grer � la fois comme un accomplissement autoconstructeur (voire autod�constructeur !) personnel, une performance artistique, parfois revendiqu�e comme telle, (de Lolo Ferrari � Orlan, 1978� ) et comme, pour partie, sinon la mise en acte d'un d�lire auto�rotique, du moins un �vocateur passage � l'acte narcissique ou un �quivalent parth�nog�n�tique en se recr�ant soi-m�me. En chirurgie plastique ou esth�tique, aujourd'hui banalis�e certes par les progr�s techniques et la revendication individualiste d'une conformit� aux canons en vigueurs, il faut tenir compte du fait que le risque psychique � terme, r�side dans l'actualisation, dans la r�alit�, des remaniements psycho-identitaires s�v�res induits par la transformation d'apparence. Cette probl�matique, li�e � la dialectique psychocorporelle, culmine au cours des interventions chirurgicales drastiques, visant � mettre en conformit� l'identit� sexuelle revendiqu�e par un transsexuel et son morphotype, mais elle est tout aussi pr�sente � l'occasion d'une � simple � rectification d'ar�te nasale, comme lors de la pose d'un anneau silicon� oesophagien visant � restreindre les apports caloriques,

1. Ces deux artistes ont chacun � jou� � avec leur corps. Lolo Ferrari ne faisait pas myst�re d'avoir eu recours � la chirurgie esth�tique mammaire, Orlan s'est inflig� une s�rie d'interventions chirurgicales destin�es � modeler son corps selon son fantasme, son corps devenant son oeuvre d'art.


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ou lors de la mise en place d'un piercing, d'un tatouage ou d'un implant exog�ne. Les chirurgiens sont de plus en plus souvent conduits � solliciter un avis psychiatrique avant intervention et � conseiller un suivi psychologique serr� par la suite. C'est devenu, depuis peu, un imp�ratif m�dico-l�gal pour certaines interventions et nous voyons d�bouler dans les consultations, pour un avis difficile puisque peu argumentable, des hommes et femmes sans ant�c�dent psychiatrique, avant l'�ventuelle pose d'un anneau gastrique comme rem�de � une ob�sit� r�calcitrante. Lors de ces entretiens, ces individus ne pr�sentent aucun trouble psychique patent mais qu'en sera-t-il apr�s la perte de cinquante kilogrammes ou pire, apr�s l'�chec de l'intervention ? Qu'en est-il des alt�rations de l'image corporelle et de l'estime de soi provoqu�es par de telles modifications ? Il est techniquement possible d'envisager, pour bient�t, la greffe d'un visage (pr�lev� sur un cadavre) sur un massif facial pr�alablement pr�par� � le recevoir. Des microgreffes nerveuses permettraient de r�animer grossi�rement le greffon en mobilisant muscles et tendons et de transformer donc, radicalement, l'apparence du receveur. Le receveur aurait (id�alement ?) le visage du donneur. Outre la mutilation sans �quivoque que repr�senterait la pr�paration physiologique du receveur � un v�ritable �corchage � vif, bien que cette plastie ne concernerait pour l'instant que des grands br�l�s � a-t-on bien pens� � tous les remaniements identitaires � g�rer en postop�ratoire ? On est bien loin d'un simple lifting ou de l'usage du Botox� � .

1. Un soutien psychoth�rapique est n�anmoins pr�vu par les tenants du projet. Peter Butler, chirurgien plasticien au Royal Free Hospital de Londres, assure que les d�tails techniques sont r�gl�s, les derniers obstacles �tant � essentiellement d'ordre �thique �. (The Irish independant, 22 d�cembre 2002). � Comment vivra-t-on le fait d'avoir le visage de quelqu'un d'autre ? Et que dire de ceux qui ont connu et aim� ce visage ? Comment supporteront-ils de le voir sur la t�te d'un autre ? [...] Il va immanquablement y avoir un d�bat �thique, parce que c'est l�, je crois, que la plupart des probl�mes vont se poser, estime Peter Butler. Les donneurs vont avoir des r�ticences tant le visage est associ� � l'identit� de la personne. Et celui qui recevra le greffon devra faire face � des difficult�s psychologiques importantes, sans compter les probl�mes de sant� dus � la toxicit� des immunosuppresseurs. [...] De telles transplantations pourront b�n�ficier � de grands br�l�s ou � des sujets atteints de difformit�s faciales. On ne peut reconstruire ni les paupi�res ni les l�vres. On arrive � remodeler un nez jusqu'� un certain point, mais l'effet g�n�ral n'est jamais tr�s satisfaisant. L'oeil humain d�tecte automatiquement la moindre difformit� dans les traits. Les transplantations de visage seront-elles convaincantes ? [...] Notre approche consistera � suturer aux endroits les mieux � m�me de cicatriser : � la naissance des cheveux, sous le menton ou le cou, autour des paupi�res. [...] Le r�sultat obtenu d�pendra de l'adaptation de la structure osseuse du patient � l'enveloppe cutan�e d'une autre personne. Avec cette technique, nous voulons faire en sorte que le patient puisse s'avancer vers vous et, peut-�tre jusqu'� un m�tre cinquante, ne pas avoir l'air anormal. Mais �videmment on ne peut pas pr�juger de l'authenticit� qu'aura un tel visage avant d'avoir r�alis� la premi�re intervention. �


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Cela n'est pour le moment envisag�, � titre exp�rimental, qu'en vue de la reconstruction du visage de grands br�l�s mais qui dit que des d�rives, infiltr�es de narcissisme et d'eumorphisme normalisateur, ne seront pas possibles par la suite ? Les progr�s de la g�n�tique et des connaissances sur le vivant rendent maintenant faisables des choses qui �taient, autrefois, de l'ordre du miraculeux, voire du divin. De nos jours, r�animer un sujet en coma d�pass� n'est plus qu'une performance m�dicale. Mais c'est n�anmoins, au sens propre, faire revenir parmi les vivants un individu d�j� engag� dans le tunnel, avec toute la dimension renarcissisante que cela peut induire chez le � miracul� �, nous le verrons au chapitre 5 de cet ouvrage. Permettre � une femme st�rile de procr�er est d�j� en soi un fantastique franchissement des limites naturelles, une nouveaut� au regard de l'histoire des humano�des dont la port�e psychobiologique sur l'esp�ce n'est pas encore compl�tement �valuable. Mais cloner un �tre vivant � partir d'une cellule souche transcende et d�multiplie la th�matique du double et celle de la filiation, jusqu'� d�boucher sur l'absolu inceste (avoir un enfant de soi-m�me) et au � crime contre l'ordre des g�n�rations �. Cette technique aura, elle aussi, immanquablement, des implications � terme sur la dynamique psychique collective ; on est dans le borderline � dimension sociale. � l'oppos�, dans les cas exceptionnels de g�mellit� siamoise, au-del� du drame humain qui fascine la conscience humaine, le fait que deux corps, presque distincts, puissent avoir la m�me personnalit� et des destins entrecrois�s (il existe des cas troublants de ce point de vue dans lesquels l'un des siamois commence la phrase et l'autre la termine), la dissociation personnalit�/identit� d�termine d'autres questionnements sur la psychogen�se. Dans certaines circonstances, c'est le sacrifice par dissection chirurgicale de l'un des corps qui sauve la personnalit� du survivant (et � quel co�t !), quant � l'�volution attendue de cette personnalit� ? Si c'est donc cr�er (ou modifier) une personnalit� qui reste le plus difficile et qui constitue finalement la transgression ultime, le psychoth�rapeute, � m�decin de l'�me �, n'est-il pas alors le plus transgressif des m�decins ? Golem, cyborg, cr�ature fantastique et composite du docteur Frankenstein ou cr�atures chim�riques du docteur Moreau, clones animaux contemporains ou procr�ations humaines hors limites naturelles, finalement seul le consensus �thique � connotation sociale et historique peut proposer une limite provisoire et une dialectisation entre d�lire et d�viance, ces deux concepts �tant � r�interroger sans cesse. Dans toutes les oeuvres de fiction narrant de telles exp�riences, l'histoire finit mal et cette issue, syst�matiquement tragique, est li�e au fait que la personnalit�

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de la cr�ature �chappe � son cr�ateur et ne lui ressemble pas� . L'analyse des fondements du film montre que si la cr�ature du docteur Frankenstein d�rape du point de vue comportemental c'est surtout parce qu'elle n'est pas aim�e (ne se sent pas aim�e !) et, dans tous les films du genre, les cyborgs, comme toutes prog�nitures, �chappent syst�matiquement au contr�le de leur concepteur : ces cr�ations artistico-culturelles sont des m�taphores articulant le cauchemar au d�sir dans la probl�matique borderline. On voit ici que la question du double rel�ve toujours de la probl�matique du d�doublement de la personnalit� et qu'il est question d'engendrement sans f�condation, de r�inscription dans une dynamique, d'un temps qui avance apr�s avoir �t� gel�. Mais ce processus se veut d�gag� d'un pass� historicis�. Il est question d'un nouveau temps originel et d'une recr�ation it�rative du monde, ce qui renvoie au d�lire parth�nog�n�tique comme aux probl�matiques de transmissions pathog�nes transg�n�rationnelles, � l'oeuvre dans certains dysfonctionnements familiaux. Nous sommes dans la perversion des limites naturelles.

1. Une hypoth�se biologique sur la notion de beaut� : chacun peut concevoir une notion tr�s subjective de ce qu'est un � beau visage �, harmonieux et r�gulier. Cela ne correspondrait-il pas � un morphotype �vocateur de morphog�nes non dominants, c'est-�-dire peu susceptibles de s'exprimer � la g�n�ration suivante et donc de permettre au partenaire d'envisager une transmission maximale de son morphotype, si ce n'est de ses g�nes ?


Chapitre 2

DES ORIGINES SUPPOS�ES DU PROBL�ME : LA CONSTELLATION DES APPORTS TH�ORIQUES

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nous allons, tenter de r�sumer la masse des questionnements soulev�s par la conceptualisation progressive des �tats-limites. Ces questionnements forment une constellation encore h�t�rog�ne d'approches, de logiques explicatives, de tentatives de donner du sens � ce qui est constat� au quotidien et qui reste myst�rieux dans ses d�terminants. Ces th�ories avanc�es ont eu, � un moment ou � un autre, des r�percussions dans le champ de la psychodynamique mais elles n'ont pas toujours �t� int�gr�es dans une th�orie unificatrice. Les �l�ments retenus sont le plus souvent dispers�s dans une oeuvre plus globalisante non vou�e � la th�orisation des �tats-limites ou ont �t� secondairement inclus dans des conceptualisations plus larges. Cette revue de la litt�rature n'est donc pas exhaustive. Ce chapitre fait appel � des notions complexes, d�finies de mani�re relativement consensuelle dans les ouvrages de r�f�rence, en mati�re de th�orie psychanalytique (Laplanche, Pontalis, 1967).

D

ANS CE CHAPITRE,

L E CONCEPT D' �TAT- LIMITE Selon J.-F. Masterson (1976), les structurations limites de la personnalit� seraient dues � un arr�t du d�veloppement du moi � la phase de


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s�paration/individuation � situ�e selon M. Malher (Malher et al., 1975) entre le 18 et le 36 mois � dans le contexte de l'�chec adaptatif de l'internalisation d'une figure maternelle. Celle-ci est v�cue par l'enfant, en cas d'�volution harmonieuse, comme totale et permanente, c'est-�-dire int�grant fonctionnellement les deux facettes relationnelles de la dyade sans engendrer d'angoisse. La figure maternelle normale comporte : � Une composante maternelle � connotation positive, comprenant une � suffisamment � bonne m�re, gratificatrice, d�terminant, en retour, un enfant combl� et s�r de lui, solide quand � la perception de son moi et quant � l'estime de soi. � Une composante maternelle � connotation n�gative, supposant une m�re � mauvaise et frustrante �, interagissant durablement avec son enfant, d�s lors frustr� et susceptible de r�troagir ponctuellement ou chroniquement avec rage, anxi�t� et destructivit�, qui sont les sentiments et comportements mis en acte, le plus souvent, � la fois dans le caprice enfantin et dans l'acting out psychopathique. La notion de clivage entre ces comportements renvoie � celle d'un clivage intra-instantiel (du moi en l'occurrence) ou inter-instantiel. Elle retrouve les intuitions de M. Klein expos�es dans son approche de la position d�pressive parano�de et rapport�es depuis, de fa�on peut-�tre excessive, aux positionnements psychotiques, c'est-�-dire archa�ques, de la personnalit�. En principe, cette modalit� d'organisation pr�serve les deux �tats affectifs dans leur opposition non dialectis�e : le clivage prot�ge, � sa fa�on, la composante partielle � bonne m�re � mais confine l'enfant dans une relation pathog�ne � un objet forc�ment incomplet, partiel ou lacunaire. Dans ce cas, il n'y aurait donc pas, pour l'enfant, d'objet total et permanent, fonctionnellement int�gr�, souple, et sur lequel il pourrait investir son �nergie libidinale, puisqu'il n'y a pas eu d'�tablissement d'une relation dyadique totale et soutenue. Le stade symbiotique (cf. M. Malher) ayant �t� d�pass�, l'enfant ne campera n�anmoins pas sur une position symbiotique, psychotique, m�me si celle-ci s'av�re moins archa�que que la position fusionnelle dite autistique (autisme de Kanner), mais il est �vident que le mod�le de J.-F. Masterson se r�f�re lui aussi � des positionnements tr�s limites de la personnalit�, en eux-m�mes tr�s archa�ques. Il pourrait donc exister une porosit� structurale entre personnalit� psychotique et �tats-limites de la personnalit�. Selon cette conception, on passerait du mod�le monolithique du cristal de roche, portant en lui-m�me ses failles et son destin, � un mod�le m�taphorique faisant appel � l'image de l'argile, mati�re organique devenue min�rale, �ventuellement stratifi�e, travers�e par des fluides �nerg�tiques (ou des courants libidinaux). � l'origine du probl�me, dans l'hypoth�se analytique, la m�re de l'enfant, elle-m�me fragilis�e par des positionnements borderlines ne serait pas en mesure d'apporter son soutien et d'effectuer sa part de travail bipolaire de construction d'un espace relationnel, par rapprochement et


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� Dunod � La photocopie non autoris�e est un d�lit

distanciation �motionnelle adapt�e. Ce processus serait � attendre lorsque l'enfant essaiera de d�passer cette disposition relationnelle, de s'individualiser, d'�tre plus mature. Cette d�faillance maternelle renvoie � l'id�e que l'objet (et sa permanence) est per�u par le psychisme pr�cis�ment par son absence, comme le rappelle l'intuition freudienne du jeu de la bobine (le for-da) (Freud, 1920). Dans cette configuration psychique, l'enfant ne pourra �riger de d�fense solide contre le sentiment naissant d'abandon et de rejet, identifi� �motionnellement � la frustration (notion d'abandonnisme) parce que la m�re ne supporte pas l'�loignement de son enfant. Celui-ci poss�de, pour elle, un attribut contra-d�pressif � c'est-�-dire comblant son vide d�pressog�ne � dans la mesure o� il reste instrumentalis� comme un faux self de substitution. Ainsi v�cu, l'enfant ne pourra �tre consid�r� par elle comme un sujet dot� d'un destin distinct du sien, il restera positionn� en objet fantoche, en marionnette manipulable, en prolongement narcissique, proth�tique. On con�oit que de telles dispositions relationnelles caricaturales pr�coces, lorsqu'elles ne peuvent �tre d�pass�es ou limit�es par la th�rapie ou la r��ducation, puissent introduire le sujet dans le champ clinique de la psychose. S'il entre dans ce r�le, par passivit� (d�ficit dans la sph�re comportementale) ou par incapacit� �conomique psychique, l'enfant objectalis� pourra se voir cantonn� dans un tel faux self jusqu'� l'adolescence ; s'il se r�volte, il court le risque d'�tre catalogu� comme d�viant ou � en souffrance �, et d'inaugurer pr�cocement une carri�re d'assist� mental, de devenir un gibier de DHMI� . C'est la question de la pr�valence des troubles psychocomportementaux chez les enfants de m�res malades mentales av�r�es ou simplement d�pressives sur une longue dur�e (ce qui reste logique), de m�res en difficult� quant � l'�tablissement d'une relation pr�coce de qualit�. Ces troubles sont-ils uniquement li�s aux d�ficiences contextuelles �ducatives (conception sociopathique) ou sont-ils d�termin�s � de surcro�t �, psychog�n�tiquement ou biologiquement ? C'est la question de l'inn� et de l'acquis dans le d�terminisme des troubles psychiques. Les r�ponses fournies � cette question ont toujours �t� �troitement surd�termin�es par des arguments philosophiques. En contrepartie, plus tard, chez l'enfant instrumentalis�, rendu inauthentique dans son rapport au monde et � lui-m�me, toute frustration, m�me minime, ne pourra �tre d�pass�e. Elle le submergera imparablement car elle sera v�cue comme une nouvelle trahison et un abandon suppl�mentaire par la mauvaise m�re ou son substitut (la soci�t�, par 1. L'objectalisation est le fait de se voir d�nier toute destin�e autonome. L'individuobjet n'acc�de pas au rang de sujet dans la relation � sa m�re. 2. DHMI : le dispensaire d'hygi�ne mentale infantile est un service public dispensant des consultations psychologiques et psychiatriques gratuites destin�es aux enfants et adolescents. On dit aussi : centre m�dicopsychologique infantile.


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exemple), ce qui ouvre la voie � des crises it�ratives. Que peut-il arriver de pire � une marionnette que d'�tre abandonn�e par son manipulateur ! Tout ceci renvoie encore � la clinique du sentiment d'impuissance, de l'effondrement narcissique et des crises de rage chez les abandonniques caract�riels. Dans d'autres circonstances, des stades r�actionnels � la situation d'abandon ont �t� d�crits par J. Bowlby (1978) � la suite de R. A. Spitz (1966), � partir de la situation d'hospitalisme, par comparaison de cohortes d'enfants �lev�s dans une pouponni�re bien �quip�e en personnel et de cohortes d'enfants plac�s dans un �tablissement mal pourvu. On retrouve des analogies avec ce qui existe dans la clinique polymorphe de l'abandonnisme chez des grands primates en captivit� (�thologie), des enfants plus �g�s (Freud, Burlingham, 1939-1945) des adultes, voire des vieillards plac�s en institution, mais aussi chez des d�tenus ou des d�port�s. Chez ces derniers, individus soumis � une situation exp�rimentale de faillite narcissique maximale, B. Bettelheim (1943), qui fut, lui-m�me, un temps d�port� en camp de concentration nazi, observa des tableaux analogues (les � musulmans �), ce qui l'aida � imaginer, plus tard, une fois lib�r�, une institution th�rapeutique globale � m�me de prendre en charge, de fa�on � orthog�nique �, des enfants autistes. D�tenus, d�port�s ou intern�s chroniques v�saniques d'institutions psychiatriques totales au sens de E. Goffman (1968), d�clinent, par leurs trajectoires vitales, les diverses gradations d'un v�ritable quint-monde, tant se conjuguent et se potentialisent les m�canismes d'exclusion. Hors cadre institutionnel, les � sans domicile fixe � et les marginaux de toutes sortes forment �galement des populations qui, bien qu'inhomog�nes par l'histoire personnelle des individus qui la composent, pr�sentent une coh�rence dans leur dynamique collective ainsi que dans leurs positionnements identitaires, � travers le fait que leurs membres se retrouvent en situation de d�faillance narcissique majeure. Inscrites dans le champ social par leurs d�terminants exog�nes, bien que constitu�s d'adultes (donc de sujets th�oriquement matures et stabilis�s du point de vue de leur individuation psychique), ces identit�s fragilis�es influencent, en retour, les personnalit�s au narcissisme carenc�es qui les sous-tendent souvent. Ces groupes humains et leur dynamique interrelationnelle d�finissent de formidables mod�les d'approche p�riph�rique de la pathologie du narcissisme. Chaque civilisation s�cr�te ses marginaux (borderlines au sens social) et cette marginalisation constitue, en retour, une styxose exp�rimentale. Concernant les b�b�s, puisque c'est sur eux que port�rent les premiers travaux, R. A. Spitz d�crit trois phases devenues classiques : � Protestation : le b�b� abandonn� pleure, envoie des signaux de d�tresse aigu�, s'agite. Il crie et met en action tous les moyens � sa disposition pour signaler sa frustration � un entourage qui demeure pour lui


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confus et indiff�renci�. Cette phase de lutte affective peut s'allonger sur quelques heures ou quelques jours selon les capacit�s r�actives intrins�ques du sujet. � D�sespoir : le nouveau-n� est d�rout�, il commence � se renfermer sur lui-m�me, exprime moins de demandes � son entourage et il semble rel�cher ses efforts de reconqu�te. Il ne s'agite plus, ce qui peut �tre trompeur car rassurant pour l'entourage infirmier. � ce stade, s'il est � nouveau stimul� de fa�on maternelle (ou assimil�e), les signes cliniques sont r�versibles et la construction psychique peut se poursuivre harmonieusement. � D�tachement : le b�b� s'installe dans la s�paration, accepte m�caniquement les soins, s'il y en a, mais il ne les investit plus, il mange de nouveau normalement et recommence � jouer. Il perd n�anmoins tout attachement r�el � sa m�re, ou au substitut maternel, ce qui contribue � fragiliser son �conomie psychique. Cette phase n'est pas facilement rep�rable. Apr�s une p�riode de s�paration assez longue, le b�b� pr�sentera, tr�s souvent, des troubles du sommeil (insomnie d'endormissement ou fractionnement du sommeil), des refus paroxystiques de s'alimenter, un mutisme, des tics nerveux plus ou moins prononc�s, un attachement exag�r� � sa m�re (si elle est revenue) ou un apparent d�tachement r�actionnel. Si une relation de qualit� peut se renouer � temps, l'enfant conservera peu de s�quelles apparentes. Dans le cas contraire et surtout s'il s'agit de situations d'abandon p�rennis�es par le contexte social, l'observation objectivera des carences durables au niveau de l'acquisition de certains processus intellectuels, allant du langage � la facilit� d'abstraction, ainsi que des d�ficits au niveau de certaines sph�res d'expression de la personnalit� en collectivit�, comme l'aptitude � nouer et entretenir des relations profondes et significatives, ainsi que l'aptitude � ma�triser ses impulsions au profit d'objectifs � long terme. Ces d�fauts cicatriciels seront d�sormais int�gr�s dans la fa�on d'�tre au monde de l'enfant et sa personnalit� : � Dunod � La photocopie non autoris�e est un d�lit

� [C'est] l'art d'aimer peu dans un environnement carenc� pour se prot�ger de la souffrance d'aimer beaucoup [...] c'est la d�linquance comme valeur adaptative empreinte d'un v�ritable sens �thique. � (Cyrulnik, 2002)

Dans la psychopathie de l'adulte, l'un des am�nagements �conomiques les plus bruyants des personnalit�s carenc�es du point de vue du narcissisme, on pointera fr�quemment un tel agencement apparemment protecteur de l'investissement affectif mais ce fonctionnement-sympt�me s'av�re surmarginalisant car il n'est pas compris comme pathologique par l'entourage. Il est souvent compris comme indice d'un mauvais caract�re ou d'un m�pris.


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D'autres apports th�oriques issus de divers courants complexifi�rent ult�rieurement les intuitions des premiers psychanalystes � se pencher sur la question. Cela se fit sans pour autant r�ussir � circonscrire les �tats-limites dans une dimension sociologique plus m�dicale, c'est-�-dire � vocation s�miologique, �tay�e sur la pr�valence d'un sympt�me pr�jug� pertinent. En cons�quence, la notion d'�tat-limite, cantonn�e dans une perspective psychodynamique, n'�chappa pas au champ clos des d�bats entre psychanalystes et psychiatres, ce qui contribua peut-�tre � son discr�dit. A. Wolberg (1952) d�crivit, � son tour, les traits devenus cardinaux du tableau : adaptation maintenue � la r�alit�, hyperesth�sie relationnelle, relation d'objet ambivalente, probl�matique de r�p�tition de comportement avec traits masochistes moraux, tout au long de l'existence et quel que soit le partenaire. Grinker (1968) (cit� par Rannou-Dubas et Gohier) lista les registres psychopathologiques : agressivit�, trouble des relations affectives, trouble identitaire, d�pression et sentiment de solitude. Pour sa part, P. L. Giovacchini (1975) d�crivit le � soi blanc � qui constitue une image suggestive mais susceptible de pr�ter � confusion avec la notion de � psychose blanche �� . D'autres auteurs insist�rent sur la notion de dysphorie chronique, d'anh�donie (Loas, 2002)� et sur celle de labilit� affective. J. Bergeret introduisit dans le d�bat la notion de d�pressivit� (Bergeret, 1964, 1974, 1996), mettant en avant sa version du noyau intrapsychique relatif au syndrome clinique (une rage vis-�-vis de l'objet v�cu comme hostile, des �changes personnels inad�quats, un sentiment de vacuit� et de solitude), tout en mettant en avant une hypoth�se psychog�n�tique qui allait r�volutionner la question : la notion de traumatisme d�sorganisateur pr�coce. P.-C. Racamier s'int�ressa � la s�duction narcissique, ce � mouvement d'unisson � indispensable � l'�tablissement du lien affectif et constructif de la dyade. Cette s�duction narcissique d'une m�re sur son enfant est un processus �volutif normal qui doit �tre ouvert et adaptable. Mais il peut, dans certaines conditions, se fermer. Dans cette perspective, restreint dans ses potentialit�s, le sujet ne peut plus advenir, il sera sous l'emprise (de sa m�re le plus souvent). Cette emprise est une passion dans la mesure o� elle emp�che l'�mergence de la critique et de la distanciation. Tout tiers potentiel ou r�el (l'autre parent ou un membre de la fratrie, et cela ouvre sur toute la dimension th�rapeutique syst�mique) sera v�cu comme

1. La psychose blanche correspond � un �tat psychotique asymptomatique mais capable � tout moment de basculer dans la maladie. Des analogies avec la notion de schizo�die ou de pr�schizophr�nie peuvent �tre envisag�es. L'usage du concept fut compl�tement d�voy� dans le contexte historique du stalinisme sovi�tique, pour permettre � l'�tat d'envoyer en h�pital psychiatrique des d�viants sociaux, sous pr�texte qu'ils pouvaient un jour pr�senter des troubles psychiatriques. 2. L'anh�donie, ou insensibilit� au plaisir, est consid�r�e comme l'un des sympt�mes caract�ristiques ou discriminants des �tats-limites. Voir G. Loas (2002), p. 130.


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dangereux pour ce lien pathog�ne, car privil�gi�, et il se verra donc exclu par le biais d'un ph�nom�ne de nature centrip�te, � incestuelle �. Ce dernier peut �tre agi, insidieux, ou imprimer au contexte une simple atmosph�re incestuelle, �rigeant une sorte de perversion narcissique dans le sens o� les �changes constructeurs de narcissisme se retrouvent fig�s selon des lignes de force devenues peu mobilisables. Cette s�duction narcissique ali�nante fait alors dramatiquement barrage aux processus inn�s de croissance et de maturation psychique individuelle. Priv� de ses assises narcissiques et surtout de la capacit� de celles-ci � �voluer et � s'autor�guler, non autonome, le sujet sera enclin � rester fix� sur des fantasmes d'omnipotence infantile r�pondant, pour partie, aux attentes maternelles compl�mentaires et inconscientes, pouvant aller jusqu'au fantasme (psychotique) parth�nog�n�tique. Vignette clinique n 1 � Une g�n�alogie g�ologique Un de nos patients, psychotique paraphr�ne et jargonaphasique faisait remonter sa lign�e jusqu'au pr�cambrien. Il r�citait, usant de mots latins et proven�aux, toutes les �res g�ologiques comme autant d'anc�tres personnels fabuleux, faisant ainsi l'�conomie de la question de ses origines et donc de la sexualit�. Ce positionnement ante-sexuel, quasi min�ral, signe un fonctionnement archa�que laissant peu de place � un �ventuel entourage humain. Il est donc clairement psychotique m�me si par ailleurs ce sujet a pu longtemps rester ins�r� socialement et m�me travailler comme gardien de mus�e. Cette modalit� pathologique d'�laboration du lignage est � diff�rentier de ce qui se retrouve dans certains mythes tribaux, dans la mesure o� ceux-ci sont ritualis�s et sacralis�s, constitutifs d'une identit� collective faisant office d'histoire ou de m�taphore. La force du tabou de l'inceste dans ces civilisations et la propension exogamique traduite par la guerre sont � la mesure du risque que pourrait engendrer une telle fermeture du monde telle que dans le cas clinique ci-dessus �voqu�e.

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La clinique de l'incestuel, selon P.-C. Racamier et ses disciples, s'�tend aussi bien aux champs intrapsychiques qu'interpsychiques. � l'�chelle individuelle, dans cette perspective de structuration du narcissisme comme une instance autonome susceptible de s'articuler avec les autres, il serait licite d'envisager une topique suppl�mentaire, celle de l'interne, de l'externe et de l'interm�diaire rejoignant peut-�tre partiellement la notion d'espace transitionnel (et d'objet transitionnel) de D. W. Winnicott (1969, 1975, 1994). L'hospitalisme d�crit par R. A. Spitz dans les processus de s�paration trace plusieurs pistes diagnostiques : � un retard du d�veloppement psychomoteur, plus ou moins r�versible selon l'intensit� de l'atteinte narcissique, pouvant confiner dans les cas extr�mes au nanisme psychog�ne ; � une fragilit� physique, ces enfants �tant classiquement plus souvent atteints que les autres par des infections banales.


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La d�pression anaclitique du nourrisson peut faire suite � une frustration survenue apr�s une p�riode pendant laquelle les relations avec la m�re ont �t� satisfaisantes. Les sympt�mes s'apparentent alors � une d�pression d'adulte (par perte d'objet, donc avec deuil) d'�volution favorable si l'enfant b�n�ficie de la restauration de relations correctes dans un d�lai de quelques mois. Le ralentissement progressif du d�veloppement g�n�ral par effet d'une carence prolong�e peut �tre invers�, s'il est mis rapidement fin � la situation frustrante. Dans le cas contraire, le pronostic sera celui de l'hospitalisme comprenant, en particulier, une p�joration intellectuelle quelle que soit la qualit� �ducative de l'institution. Les performances intellectuelles d'enfants �lev�s ainsi sont consid�r�es comme statistiquement toujours inf�rieures � celles d'enfants du m�me �ge non institutionnalis�s, en ce qui concerne l'intelligence g�n�rale, la m�moire visuelle, la capacit� de conceptualisation, la fonction verbale et l'adaptation scolaire ou professionnelle � c'est la notion de d�bilit� affective. C'est une indication � prendre en compte lors de l'examen clinique d'adultes porteurs d'ant�c�dents de carences. Des troubles cognitivo-comportementaux vont de d�ficits simples et transitoires de l'humeur � un repliement d'allure autistique faisant parfois poser le diagnostic de psychose. L'autisme infantile (Kanner, Malher) �tait consid�r� autrefois comme le prototype de la psychose et il �tait rapport� � un d�faut de la relation dyadique primaire dont l'origine (et la culpabilit�) maternelle ne faisait aucun doute. Cette tendance perdure de fa�on att�nu�e et recadr�e. Certains comportements d'allure autistique demeurent directement rapport�s � la pathologie psychique envahissante de la m�re et peuvent �tre con�us comme des syndromes de M�nchausen par procuration (cf. infra). Des g�n�rations de parents furent alors globalement stigmatis�es par des g�n�rations de psychiatres et cette hypoth�se superficielle, d�bordant largement jusque dans le champ des psychoses adultes, aboutit � par extension � la posture th�rapeutique dite antipsychiatrique (Laing, 1986 ; Cooper, 1970) � comme remise en cause radicale et politis�e de l'environnement familial puis social dans la psychogen�se de la psychose. Cette psychiatrie �cologique voulait changer le contenu des conduites par une modification du syst�me environnemental contenant, sans tenir compte du fait que ce syst�me avait sans doute, pour partie, �t� oblig� de se configurer ainsi pour s'accommoder d'un noyau relationnel diff�rent et que le mod�le qu'elle abordait puisait son �nergie et sa finalit� hom�ostatique dans la sp�cificit� dynamique de ses composants morbides : m�re/enfant/entourage. Dans des perspectives compl�mentaires, les travaux inspir�s de la cybern�tique et de la th�orie des syst�mes alors en gestation, contribu�rent � distiller un �clairage nouveau sur les dysfonctionnements relationnels g�n�rateurs d'une souffrance mentale s'exprimant au coeur de microcollectivit�s signifiantes : la fratrie ou la famille surtout mais, par extension, tout syst�me (Bateson, 1956, Watzlawitck et al., 1972).


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On reconna�t maintenant la pr�valence des troubles g�n�tiques et des maladies n�onatales chez les sujets �tiquet�s autistes (depuis l'existence de chromosomes surnum�raires jusqu'� des dysm�tabolismes fins, du m�me registre que ce qui est d�crit aujourd'hui dans les � maladies orphelines �), comme chez les schizophr�nes. Cette pr�valence va au-del� de l'interf�rence. Les avanc�es scientifiques tendent donc � �tablir un lien entre les d�sordres psychocomportementaux psychotiques et des alt�rations fines, multiples et physiopathologiques du fonctionnement c�r�bral. Dans la p�riode actuelle, en raison de ces d�couvertes convergentes issues des sciences dures relativisant les apports des sciences molles (sciences humaines), la psychose se retrouve r�vis�e dans sa nature, revisit�e et projet�e d�lib�r�ment dans le champ de la neuropsychiatrie ou de la pathologie neurod�veloppementale. Par cons�quent, si la psychose se voit, elle aussi, exclue du champ des d�sordres essentiellement psychog�n�tiques, il faudra redimensionner s�rieusement le cadre de la psychiatrie. On assiste � une d�psychologisation et � une rem�dicalisationbiologicisation du concept de psychose. Ceci conduit � consid�rer maintenant le psychotique comme un handicap� psychique plus que comme un malade et � d�terminer, pour sa prise en compte, des strat�gies palliatives r�adaptatives ou r��ducatives plut�t que des strat�gies psychoth�rapeutiques. Pourtant, il faut bien continuer � prendre en consid�ration le fait qu'aux d�sordres neurophysiopathologiques se superposent, souvent, des catastrophes relationnelles impliquant les narcissismes parentaux, mis � rude �preuve par les d�ficits polymorphes de leur prog�niture, et le narcissisme, en devenir, sinon en construction, des enfants stigmatis�s par le handicap. Ce recadrage psychologisant du champ de la psychiatrie aboutit � faire repousser � ses marges les psychotiques par les sujets borderlines sur une hypoth�tique �chelle de s�v�rit� des troubles d'origine psychog�n�tique. En France, le contexte de l'apr�s guerre o� pullulaient les orphelins de guerre, fut l'occasion d'observation de cohortes d'enfants se retrouvant en s�jours forc�s, plus ou moins longs, en pensionnat, ou en sanatorium car la tuberculose faisait encore des ravages. Ce type de fragilisation narcissique, d�cupl� par le d�s�quilibre social de la collectivit�, posait probl�me et pouvait facilement se d�tecter. Bien qu'occup� � sa reconstruction, le pays s'obligea � s'int�resser � ceux qui restaient au bord du chemin. Les ordonnances de 1945 sur la protection de l'enfance� allaient, par ailleurs, fournir un terrain d'�tude fantastique. Leur mise en oeuvre a offert des milliers d'enfants et d'adolescents en difficult� � la sagacit� et � l'observation de psychologues, d'�ducateurs sp�cialis�s

1. Ordonnance N 45-174 du 2 f�vrier 1945, relative � l'enfance d�linquante. Ordonnance N 58-1301 du 23 d�cembre 1958, relative � la protection de l'enfance et de l'adolescence en danger.


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ou d'enseignants� . Face � cet enjeu de soci�t�, des efforts de formation des professionnels du champ psycho-�ducatif s'appuyant sur les avanc�es th�oriques consid�rables de l'�poque (Wallon, 1949 ; Piaget, 1966 ; Lacan, 1975, 1978 ; Dolto, 1980) furent promus. Les miracles du nursing pour les tout-petits en situation d'abandon, ainsi que les dispositions �ducatives inspir�es de ces travaux pour les plus grands, parfois d�j� install�s dans la d�viance, permirent, sinon de juguler le ph�nom�ne, du moins de le comprendre. Bien qu'ils restent d'actualit�, les outils de la prise en compte de la carence narcissique furent forg�s durant cette p�riode, mais force est de constater qu'ils n'ont pas vraiment essaim� hors de leur champ de naissance. En effet, on constate aujourd'hui des drames existentiels analogues. Ils sont favoris�s par la mis�re et se d�roulent dans des pays pas si lointains. L'ouverture politique r�cente de certains d'entre eux a autoris� un regard �mu et une intervention ponctuelle sur les conditions de vie r�gnant au coeur d'orphelinats roumains ou russes, tr�s proches de ce qui se passait en France dans les ann�es cinquante. Qu'en est-il des autres ? Bien que l'on sache intellectuellement ce qu'il faudrait faire du point de vue de la pr�vention, on fabrique toujours des abandonniques et ce probl�me continue � avoir des r�percussions concr�tes jusque dans notre pays ! Dans la perspective d'une adoption, chaque ann�e, des milliers de parents potentiels arpentent le monde, courant les orphelinats des pays sous-d�velopp�s en qu�te d'un enfant adoptable. Ils d�couvrent des situations telles que celles d�crites ci-dessus sans pour autant mesurer l'impact de cette mis�re existentielle pr�coce sur le d�veloppement affectif de leurs futurs enfants. Ils partent du postulat que les enfants adopt�s t�t, donc moins longtemps soumis aux �preuves de l'abandon ou de l'hospitalisme larv�, pr�senteront moins de difficult�s d'adaptation que les enfants plus �g�s au moment de leur adoption. La tendance est � l'adoption d'enfants les plus jeunes possible� . Une fois adopt�s, les enfants auront n�anmoins � surmonter d'autres �cueils du point de vue du narcissisme, pour se construire une personnalit� dense, autonome, et une identit� op�rante. On con�oit l'immense difficult� pour un enfant � se cr�er une identit� et � s'autoriser un avenir personnel, en b�tissant sur le sable mouvant 1. D�j� au d�but du si�cle, lors de l'instauration de l'�cole publique et obligatoire, il fallut diff�rencier ce qu'on appelait les anormaux d'hospice (enfants carenc�s affectivement) des anormaux d'�cole (enfants d�ficients intellectuels). Ces derniers, d�pist�s par les tests d'intelligence type �chelle de Binet-Simon (1905), ne pouvaient pas suivre une scolarit� normale. 2. Ceci a pour corollaire que la vie des enfants d'orphelinat est une v�ritable course contre la montre et engendre un traumatisme narcissique suppl�mentaire pour ceux qui sont oubli�s.


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d'un pass� recompos�. Ce pass�, il ne le conna�t pas. Il ne peut que le fantasmer en s'appuyant, au gr� des �v�nements, sur l'histoire officielle (mais forc�ment filtr�e) de son adoption. Cette histoire incompl�te tend � occulter l'histoire de son abandon, elle aussi amput�e, volontairement ou non. Pourtant, un enfant ne pourra se sentir pleinement adopt� avant d'avoir fait le deuil de son identit� d'abandonn�. Ceci sera d'autant plus d�licat que celle-ci se verra d�ni�e ou rationalis�e par des consid�rations moralisatrices. Cette identit� infranarrative car infraverbale, d'expression analogique, est parfois m�me plus qu'infranarrative, impensable, au point qu'une partie importante des r�serves �nerg�tiques de l'enfant (et de sa famille d'adoption) passera � emp�cher la prise de conscience de telles �vocations angoissantes. Elle est inscrite dans tout ce que l'enfant a v�cu et dont il peut n'avoir aucun souvenir conscient (notion d'amn�sie infantile ordinaire), mais aussi dans tout ce qui est irr�ductible (sa part g�n�tique, tant dans son aspect physique que caract�riel) et qui �clatera au grand jour, t�t ou tard. Elle s'incarnera aussi dans ce qui lui est directement relat� ou cach� par son entourage adoptant, ainsi que par les souvenirs r�els (ou les souvenirs-�crans) � sa disposition. Elle existera par ce qu'il se ressentira, � certains moments privil�gi�s, critiques le plus souvent, capable d'en dire par lui-m�me. C'est l'identit� narrative au sens de B. Cyrulnik (2002). Cette identit� a pour vocation de se voir revendiqu�e plus tard, � l'adolescence, sous forme de conduites � connotation essentiellement provocatrices esp�rant une fissure salutaire, une issue dans ce mur de l'histoire officielle que l'on pourrait, par d'autres traits, rapprocher du roman familial du n�vros�. Ces mots ou ces conduites seraient � chaque fois � d�crypter dans l'urgence, puisque chaque occasion manqu�e de remettre en question ou de redresser la trajectoire affective du sujet, risque de confiner le jeune dans l'impasse borderline qui signe, ici, l'inauthenticit� et la faiblesse du moi. Ce switch d'identit�s instantan�es se combinant avec un chass� crois� de filiation va, entre autre, bouleverser d�finitivement l'ordre des g�n�rations des parents adoptants comme celui des parents abandonn�s, puisqu'adopter un enfant c'est l'inciter, quelque part, � consentir � l'abandon de ses parents biologiques. Ce processus est un deuil in�narrable et culpabilisant. Les niveaux logiques de l'identit� infranarrative et de l'identit� narrative n'�tant pas les m�mes, un difficile travail d'int�gration psychique de ces deux parcelles ou facettes identitaires contradictoires dans le moi du sujet en construction devra �tre op�r� sous peine que, par exemple, l'identit� � enfant accueilli adopt� �, d'essence plus librement narrative (car elle peut se voir positiv�e), ne s'impose en un faux self prenant le pas sur l'identit� � enfant abandonnant ses parents naturels �. En cas de d�compensation psychique, c'est �videmment cette derni�re qui prendra le pas du point de vue �motionnel.

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Le travail de deuil sur ce faux self , pourtant n�cessaire, est psychosocialement indialectisable, indicible ou impensable, autrement que par des ph�nom�nes aigus de rupture, g�n�rateurs de culpabilit� nostalgique au mieux, d'effondrement individuel au pire. Seul le clivage comme m�canisme d�fensif archa�que pouvant �tre op�rant sans trop de douleur, le fonctionnement cliv� retrouv� chez des sujets borderlines (anorexie ou perversions) peut alors �tre compris comme une r�miniscence fonctionnelle de cette p�riode cruciale, puisque mal d�pass�e. Le deuil des parents abandonn�s peut prendre la forme symptomatique d'angoisses de mort, plus ou moins spectaculaires et c'est alors, souvent, de sa propre disparition que l'enfant aura peur. Cette �ventualit�, que doit par ailleurs fantasmer chaque enfant � ordinaire � � un moment donn� de son parcours psychique normal, ayant �t� exp�riment� et v�rifi�e dramatiquement, au moins une fois dans la r�alit�, chez un enfant abandonn�-adopt�, ses proches-indispensables peuvent donc, pour lui, dispara�tre � tout moment. En ce sens, � travers le clivage, comme le soulignent les psychanalystes orthodoxes, l'�tat limite cicatriciel n'est pas totalement d�livr� de l'hypoth�que psychotique puisqu'il utilise les armes de la psychose pour s'en d�fendre, ce qui est toutefois une fa�on de prendre du recul avec la probl�matique� . C'est ainsi que D. Wild�cher (1984) distingua la psychose vraie des m�canismes psychotiques de lutte contre le conflit, quelle que soit la nature de ce dernier. Dans le cadre de l'effort d'individuation borderline, la probl�matique perverse, par exemple, comme exploration des limites de la mort signe alors, pour partie, une fixation pulsionnelle non encore sexu�e sur cette exp�rience traumatisante qui, l� encore, n'a rien de libidinale. C'est bien Thanatos qui oeuvre, et non �ros. Tout se passe comme si l'�nergie normalement promise � l'exercice ult�rieur de pulsions g�nitalis�es restait d�riv�e sur ce questionnement li� � l'individuation rest� sans r�ponse, devenu morbide en infiltrant toujours plus le fonctionnement affectif du sujet, jusqu'� se concr�tiser, par exemple, par des fonctionnements pervers ou addictifs. � Il faudra bien que l'on r�ponde � la question �, disait une patiente borderline en soliloquant... � Je veux bien essayer mais quelle est la question ? � lui r�pondis-je. Cette r�partie, logique � mon sens, d�clencha un bouleversement anxieux intense chez la patiente, un malaise physique profond ; la question �tait in�narrable, seule la mort pouvait en r�pondre. En dehors de ces cas dramatiques, dans la psychogen�se des �tats-limites 1. En ce sens, on peut remarquer que le borderline se d�gage de la position psychotique en utilisant les m�canismes d�fensifs de la psychose tout comme il se d�finit en subvertissant les concepts issus de la psychanalyse. Le pervers ne fait pas autre chose que de combattre son partenaire en exploitant la faiblesse propre de celui-ci, c'est-�-dire, sa logique.


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de la personnalit�, on constate dans les suites d'un traumatisme d�sorganisateur pr�coce (si celui-ci n'est pas trait� comme il se doit), que les d�fenses acquises, en d�pit de leur pr�carit� structurelle, permettent la poursuite d'une �volution paraissant satisfaisante jusqu'� la pouss�e pr�pubertaire (10/12 ans), ce qui ne pr�sage pas des d�sordres ult�rieurs comme autant de tentatives de cicatrisation ou d'am�nagements : c'est la pseudo-latence d�crite par J. Bergeret. Du point de vue psychologique et physiologique, cette p�riode clef pour la poursuite d'un d�veloppement harmonieux comporte, entre autre, un d�tachement accru vis-�-vis de la m�re. Cette p�riode constitue une r�capitulation de la phase s�paration/individuation, une chance de l'int�grer solidement dans l'avenir du jeune, si tout va bien. Mais, le plus souvent, dans ce contexte critique, se cristallisera un sentiment de vide, d'ennui morne pouvant occasionner subitement une r�surgence anxieuse et des sympt�mes comportementaux plus bruyants : violence, fugue, conduites caract�rielles.

D ES LIMITES DU CONCEPT D' �TAT- LIMITE Pour L. Fineltain (1996), les termes de styxose (en r�f�rence au fleuve Styx, le ha�ssable, qui s�parait, dans la mythologie grecque antique le monde des vivants du monde des ombres) et de methoriose (�tymologiquement � qui est sur la fronti�re �) recouvrent d'autres formes fronti�res que ce qui est aujourd'hui conceptualis� comme �tat-limite. L. Fineltain int�gre, dans ce terme �vocateur, les �tats � potentialit� pr�psychotique, ce qui montre qu'il n'est pas non plus d�gag� de la dichotomie psychose/n�vrose. Ces �tats pathologiques d�roulent un v�ritable anneau de M�bius d�crivant l'intrication psychoclinique conscient-inconscient dans la gradation insidieuse classique schizo�die/schizothymie/schizophr�nie, qui exprime l'un des processus d'entr�e dans la schizophr�nie, ceux-ci s'�tendant jusqu'aux oxymoriques psychoses r�versibles. Dans ces derni�res, peuvent s'inclure les bouff�es d�lirantes sans lendemain (ce qui pose � notre �poque la question de la pr��minence clinique d'un apport exotoxique psychodysleptique comme facteur d�clenchant ou favorisant la d�compensation d'allure psychotique), les psychoses parano�des � �volution p�riodique� , tr�s proches des maladies maniaco-d�pressives par leur pronostic et leur approche th�rapeutique � �tiologique � (les sels de lithium), ainsi que certains �tats psychotiques transitoires traduisant une situation psychique conflictuelle aigu�, comme la dissociation psychique brutale chez un sujet plac� en situation de catastrophe. 1. D�crites par l'�cole de psychiatrie de Marseille (J. Sutter) dans les ann�es soixantedix.

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Pour L. Fineltain, le syst�me borderline doit �tre regard� comme une psychose r�versible. � notre sens, cette interpr�tation perp�tue le risque de dissoudre la nosographie, de faire perdre de vue l'id�e structurale de la personnalit� qui se trouve, finalement, enrichie plus que d�stabilis�e par l'introduction potentielle d'une tiers-structure. Elle est de nature � avaliser d'autant le tron�onnage s�miologique actuel et l'empilement axiologique des DSM� successifs, qui va jusqu'� dissoudre la notion m�me de structure. Dans le DSM, le diagnostic est coaxial. Il repose sur un item � trouble de la personnalit� � associ� � un item � trouble mental �. Cette description s�che et d�membr�e s'oppose � la logique centrifuge du mod�le psychodynamique dialectisant le trouble de la personnalit� et les am�nagements �conomiques du trouble, triangulant ces derniers par la notion de caract�re ; ce mod�le pouvant seul rendre compte de la variabilit� clinique rencontr�e, sans remettre en cause l'unit� structurale sousjacente. Elle a le m�rite d'introduire la possibilit� d'envisager l'existence autonome d'une personnalit� borderline asymptomatique, sans devoir la rattacher automatiquement � un d�sordre mental s�v�re in�vitable, � d�tecter le plus t�t possible pour le traiter (au mieux) ou pour interner pr�ventivement l'individu qui en serait porteur. Les informations contenues dans le DSM sont � appr�hender dans leur logique qui est de fournir pour chaque diagnostic une liste compl�te de crit�res destin�e � am�liorer la fid�lit� intercotateurs (interjuges) et donc la fiabilit� de la transmission d'informations. Par ailleurs, chaque d�finition est pr�c�d�e d'un double code : � Le code de la CIM10, alphanum�rique � c'est-�-dire form� d'une lettre et de chiffres, ex. F 60.31 � �voquant l'affection la plus proche sans superposition exacte ; � Le code de la CIM-9-MC, num�rique � ex. [301.83] � qui est le code en vigueur aux Etats-Unis au moment de la publication du manuel. Le jeu entre ces diff�rentes grilles de lecture (CIM-9-MC, CIM10, DSM-IV) de la symptomatologie offerte par le patient est cens� laiss� peu de place au doute quant � la description clinique. Il ne s'agit pas de produire une description clinique la plus exacte possible d'une vignette clinique exemplaire dans laquelle des th�rapeutes pourraient retrouver des sympt�mes de leurs propres patients et en faire des d�ductions diagnostiques, mais de mettre en place les conditions pour que des cotateurs diff�rents, ne se connaissant pas et n'ayant jamais travaill� ensemble, n'�tant pas forc�ment de la m�me culture, puissent, face � des cas cliniques similaires, restituer des diagnostics identiques.

1. DSM : Diagnostic and statistical Manual of Mental Disorders. Ce manuel utilise une classification multiaxiale des items cliniques sans les rapporter � une notion structurale.


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[381.83] Personnalit� borderline (284), comme mode d'instabilit� des relations interpersonnelles, de l'image de soi et des affects avec une impulsivit� marqu�e, qui appara�t au d�but de l'�ge adulte et est pr�sent dans des contextes divers, comme en t�moignent au moins cinq des manifestations suivantes : (1) efforts effr�n�s pour �viter les abandons r�els ou imagin�s [...] (2) mode de relations interpersonnelles instables et intenses caract�ris�es par l'alternance entre des positions extr�mes d'id�alisation excessive et de d�valorisation (3) perturbation de l'identit� : instabilit� marqu�e et persistante de l'image ou de la notion de soi (4) impulsivit� dans au moins deux domaines potentiellement dommageables pour le sujet (p. ex., d�penses, sexualit�, toxicomanie, conduite automobile dangereuse, crises de boulimie) [...] (5) r�p�tition de comportements, de gestes ou de menaces suicidaires ou d'automutilations (6) instabilit� affective due � une r�activit� marqu�e de l'humeur (p. ex. dysphorie �pisodique intense, irritabilit� ou anxi�t� durant habituellement quelques heures et rarement plus de quelques jours) (7) sentiments chroniques de vide (8) col�res intenses et inappropri�es ou difficult�s � contr�ler sa col�re (par ex. fr�quentes manifestations de mauvaise humeur, col�re constante ou bagarre r�p�t�es) (9) survenue transitoire dans des situations de stress d'une id�ation pers�cutoire ou de sympt�mes dissociatifs s�v�res. [301.81] Personnalit� narcissique (286) comme mode g�n�ral de fantaisie ou de comportements grandioses, de besoin d'�tre admir� et de manque d'empathie qui apparaissent au d�but de l'�ge adulte et sont pr�sents dans des contextes divers. Le DSM-IV s�lectionne 9 manifestations, parmi lesquels (4) besoin excessif d'�tre aim� ou (6) exploite l'autre dans les relations interpersonnelles : utilise autrui pour arriver � ses propres fins. Il faut satisfaire � au moins 5/9 des items pour �tre catalogu� personnalit� narcissique. Ces types descriptifs mettent en rapport des bribes de comportement, soigneusement list�es et exhaustives, ainsi que le jugement plus ou moins objectif qu'un observateur m�dical pourra porter sur ces conduites consid�r�es comme li�es � une personnalit� postul�e comme sous-jacente. [301.9] Trouble de la personnalit� (non sp�cifi�). Dans ce cadre appara�t la notion de personnalit� mixte, qui n'a rien � voir avec les �tatsmixtes maniaco-d�pressifs, et qui cherche � illustrer l'instabilit� fonci�re de la personnalit� d'un sujet borderline. On peut, par exemple, y pointer la conceptualisation d'une personnalit� d�pendante [301.6] et d'une personnalit� antisociale [301.7], mode g�n�ral de m�pris et de transgression des droits d'autrui qui survient depuis l'�ge de quinze ans... avec 7 items r�v�lateurs. Ce type de personnalit� est clairement retrouvable en clinique criminologique chez les escrocs, qui ne sont pas consid�r�s, eux, comme des malades et qui rel�vent compl�tement du droit p�nal. Cette cat�gorisation interm�diaire a l'int�r�t de faire ainsi le lien entre une conduite antisociale et une personnalit� sous-jacente con�ue comme

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fondamentalement antisociale. Ceci autorise bien des batailles d'experts au sujet de la responsabilit� des d�linquants de ce type. D'autres �l�ments, pouvant entrer en ligne de compte dans la psychogen�se d'un �tat-limite, sont individualis�s. En combinant DSM-IV et CIM9-MC qui est la classification en vigueur au moment de la publication du DSM-IV, on retrouve par exemple, le premier code d�pendant de la CIM, le second du DSM. F93.0 [309.21] Anxi�t� de s�paration F94.x [313.89] Trouble r�actionnel de l'attachement de la premi�re ou de la deuxi�me enfance. Sp�cifier le type (inhib�/d�sinhib�). Troubles envahissants du d�veloppement (58) F84.0 [299.00] Trouble autistique (58) F84.1 [299.80] Autisme atypique (63) Troubles de l'alimentation et troubles des conduites alimentaires de la premi�re ou de la deuxi�me enfance (70) : F98.2 [307.53] M�rycisme F98.2 [307.59] Trouble de l'alimentation de la premi�re ou de la deuxi�me enfance (71). Les diff�rents am�nagements �conomiques de l'�ge adulte sont individualis�s sous forme d'items de l'axe II, parfois exclusifs, ce qui ne rend pas compte de la fluctuance intrins�que des troubles tout au long de la vie d'un sujet borderline : Paraphilies (245) F65.2 [302.4] Exhibitionnisme (245) F65.0 [302.81] F�tichisme (245) F65.5 [302.83] Masochisme sexuel (248) F65.5 [302.84] Sadisme sexuel (248) ou : F65.4 [302.2] P�dophilie (246). Sp�cifier si : attir� sexuellement par les gar�ons, attir� sexuellement par les filles/ attir� sexuellement par les filles et les gar�ons. Sp�cifier si : limit� � l'inceste. Sp�cifier le type : exclusif/ non exclusif. Troubles du contr�le des impulsions non class�s ailleurs (271) F63.8 [312.34] Trouble explosif intermittent (271) F63.2 [312.32] Kleptomanie (271) � partir de ces crit�res, la pr�valence �pid�miologique de ces personnalit�s pathologiques pr�sente une occurrence de 5 � 15 % (1986) et de 13 � 33 % (Marin, Widiger, Frances et al., 1989) dans une population ordinaire de consultants de secteur psychiatrique. Multiaxial par principe, le DSM se propose de prendre en consid�ration les probl�mes psychosociaux et environnementaux (axe IV), int�grant au diagnostic, par exemple, des pr�cisions portant sur d'�ventuels probl�mes de logement (absence de domicile fixe, logement inadapt�, ins�curit� du quartier, conflits avec les voisins ou le propri�taire), des probl�mes en relation avec les institutions judiciaires/p�nales, (arrestation, incarc�ration, litige,


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se trouver victime d'un crime), des probl�mes �conomiques (tr�s grande pauvret�, insuffisance des revenus et des prestations sociales). Il prend �galement en compte l'�valuation globale du fonctionnement en utilisant l'�chelle globale du fonctionnement (EGF). Cette description compartiment�e d'une existence, de port�e clairement sociale puisque destin�e � l�gitimer l'intervention psychiatrique, est morcel�e et d�shumanis�e. En cons�quence, elle nous semble peu adapt�e pour restituer la globalit� d'une destin�e, fut-elle aussi douloureuse et chaotique que celle d'un sujet borderline. Que dire en cas de personnalit� multiple, si ce n'est cr�er un compartiment de plus ? Une autre d�rive dangereuse � notre sens serait d'utiliser les items psychodynamiques dans une perspective de normalisation sociologique. En outre, les items retenus dans l'axe IV, s'ils sont globalement adapt�s au mode de vie occidental contemporain, perdent vite leur pertinence dans d'autres contextes. Cependant, il n'en reste pas moins que superposer les perspectives psychodynamiques et DSMiques apporte parfois un �clairage suppl�mentaire au clinicien dans certains cas litigieux et permet, ce qui �tait le but du projet, de communiquer sur le patient.

L ES TESTS PSYCHOM�TRIQUES STANDARDIS�S ET LES TESTS PROJECTIFS Les tests psychom�triques sont sous-utilis�s en France o� la part belle est faite � l'intuition clinique et aux entretiens � non directifs �. Dans les pays anglo-saxons, au contraire, l'usage s'est r�pandu de confronter la clinique (entretiens directifs et semi-directifs) � une batterie de tests et d'�chelles de cotation visant � standardiser les approches cliniques jusqu'� obtenir une relative fid�lit� interpersonnelle des cotations. Il existe de nombreuses �chelles de d�pressions et des �chelles visant � quantifier l'expression d'une psychose. � notre connaissance, il n'existe pas d'�chelle pour coter sp�cifiquement les sujets borderlines. L'absence d'int�r�t direct de l'industrie pharmaceutique pour les troubles borderlines, pour lesquels il n'existe pas encore de m�dicament sp�cifique, n'est pas �trang�re au ph�nom�ne. Le test de Rorschach (Villerbu et al., 1992) appartient � la panoplie de l'approche psychodynamique et il peut se r�v�ler d�cisif en cas d'errance diagnostique favoris�e par l'atypicit� manifeste d'un trouble. Il explore la question de la repr�sentation de soi dans l'int�gration, plus ou moins ais�e, des mouvements pulsionnels narcissiques ou objectaux. Il propose une approche structurale. Par exemple, en tant que mise � l'�preuve des limites, il appr�cie l'int�gration libidinale corporelle. Peuvent ainsi �tre point�s des signes �vocateurs de fonctionnements archa�ques � travers la pr�sence de r�ponses d�r�elles, bizarres, mal structur�es pouvant faire �voquer la psychose.

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Dans ce cas, la plupart des psychologues en activit� aujourd'hui relevant d'une formation th�orique universitaire privil�giant la dichotomie psychose/n�vrose, c'est le diagnostic de psychose qui pourra se voir (abusivement ?) avanc�. Le diagnostic est ici un pronostic puisque la fa�on dont un m�decin et l'entourage d'un malade vont concevoir l'agencement et la signification de ses troubles comportementaux est de nature � s�lectionner ceux retenus (ou retenables) dans sa symptomatologie puisqu'attendus. Cette s�lection (inconsciente) faisant office de filtre, tend � conformer, insidieusement, le patient � ce qu'on en attend ou on en craint. Par cons�quent, chacun peut constater, dans sa pratique professionnelle, que consid�rer un sujet comme psychotique lui ouvre souvent, par le jeu de telles r�troactions mal ma�trisables, une carri�re effective de psychotique. Si dans les tests, la diff�rence s�miologique avec ce qui peut �tre trouv� dans des organisations psychotiques de la personnalit� reste difficile � objectiver, il faut se rappeler que les tests projectifs et psychom�triques n'ont �t� �talonn�s, en leur temps, que pour diff�rentier structurellement psychose et n�vrose. Ce qui explique leurs limites techniques vis-�-vis des �tats-limites. Le T.A.T.� explore les m�canismes d�fensifs pr�valents et compl�te la connaissance standardis�e de la personnalit� de base. En fait, il appara�t bien que les �tats-limites ont toujours �t� abord�s de fa�on pointilliste ou impressionniste, en jouant sur des concepts import�s de logiques distinctes. Cette histoire trouble les rendant d�finitivement ing�rables du point de vue du dogme psychanalytique et de la s�mantique, c'est peu � peu qu'ils �merg�rent, sous une forme psychoclinique admise, adoptant une formulation d�finitive en tant que soubassement particulier de la personnalit�. Les diff�rentes tentatives classificatoires des troubles psychiques et mentaux, quels que soient leurs niveaux logiques (psychiatrie biologique, psychologie, psychom�trie, psychosociologie) ont donc pris en compte, � leur mani�re, la notion d'�tat-limite. Parmi les angles d'attaque du probl�me, la dimension du narcissisme d�faillant est pertinente. Celle-ci est appr�hend�e comme susceptible d'entra�ner un d�faut de l'investissement de soi et d'induire une incapacit� mortif�re � se tourner positivement vers des objets ext�rieurs. Par cons�quent, le sujet pourra difficilement soutenir une relation saine. Cette piste aide � comprendre r�trospectivement la psychogen�se de

1. TAT : Thematic aperception test. Le TAT sollicite la conflictualit� oedipienne dans ses r�f�rences identificatoires et relationnelles. Cependant, les champs du TAT et du Rorschach se recoupent � travers l'articulation d�fensive d�gag�e par les deux �preuves. Celle-ci d�montre les caract�ristiques des am�nagements des conflits au sein d'organisations psychopathologiques sp�cifiques.


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cette organisation palliative de la personnalit�, et � la rapporter utilement � la clinique cicatricielle d�coulant des am�nagements �conomiques de la personnalit� sous-jacente. En d�pit de la survenue dans leur existence d'un traumatisme d�sorganisateur (c'est-�-dire, susceptible de bouleverser le processus d'individuation psychique harmonieuse d'un sujet, et d'induire une faille narcissique), certains individus parviennent � poursuivre une �volution psychique satisfaisante, aboutissant � des positionnements identitaires et personnels socialisant ; c'est la r�silience. D'autres accumulent tr�s vite une cascade de troubles du comportement associ�s � des signes de souffrance intense, ils s'engagent dans une dysharmonie �volutive � pronostic m�diocre. D'autres enfin, semblent aborder suffisamment l'OEdipe et ils s'installent dans une pseudo-latence superficielle, trompeuse, susceptible de d�boucher, � l'adolescence, sur un r�veil existentiel douloureux pour eux-m�mes et pour leur entourage avec le risque d'un positionnement psychique ult�rieur dans le tronc commun borderline, si un traumatisme d�sorganisateur tardif survient secondairement.

L E R�SERVOIR LIBIDINAL ET SON CONTENU Le narcissisme est une notion introduite par A. Binet en 1887 pour d�crire une forme de f�tichisme consistant � prendre sa personne comme objet sexuel, ce que l'on appellerait plut�t auto-�rotisme aujourd'hui. Il fut consid�r� par la suite comme un stade normal du d�veloppement sexuel humain (Freud, 1911), c'est-�-dire, un ph�nom�ne libidinal (Freud, 1914) r�sultant du report sur soi des investissements libidinaux pr�alablement dispers�s sur le monde ext�rieur, ce monde n'�tant pas totalement per�u comme d�finitivement du non-soi jusqu'� ce que la position psychotique se trouve d�pass�e. Il pourrait repr�senter une �bauche dans le registre libidinal de ce qui sera conceptualis� ult�rieurement par S. Freud comme l'id�al du moi. Pour S. Freud (1895, 1915, 1926), ce retrait libidinal fondant un narcissisme primaire infantile, absolu, ne peut donc se produire qu'apr�s l'investissement vers l'ext�rieur d'une libido en provenance du moi ce qui postule, en pr�alable, l'investissement vers l'ext�rieur. Ce jeu active une dialectique ext�rieur/int�rieur et moi/non-moi : il semble que la libido narcissique, ou libido du moi, constitue le grand r�servoir d'o� partent les investissements d'objet et vers lesquels ils sont � nouveau ramen�s ; l'investissement libidinal du moi est l'�tat originaire r�alis� dans la toute premi�re enfance, et les cessions ult�rieures de libido ne font que le recouvrir, mais il persiste, pour l'essentiel, � l'arri�re-plan, (SEVII, p. 218). La balance �nerg�tique entre une libido du moi et une libido d'objet d�termine pour S. Freud le mod�le de l'investissement amoureux comme prototype de la libido d'objet et le fantasme de fin du monde chez le parano�aque comme l'expression la plus s�v�re de la libido du moi (Roudinesco, Plon, 1997). Tout ce que nous savons concerne le moi

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o� s'accumule, d�s le d�but, toute la part disponible de libido. C'est � cet �tat de choses que nous donnons le nom de narcissisme:primaire absolu (Freud, 1938, chap. 2). Cet �tat instable se maintient tant que la libido narcissique ne se transforme pas en libido objectale, c'est-�-dire en pulsion libidinale tourn�e vers l'objet. Ce narcissisme primaire est le socle �nerg�tique qui conditionnera toute la potentialit� �volutive de la personnalit�, mais toute la question est de conna�tre sa nature exacte, structure ou �tat (Green, 1993, 1996). Pour M. Balint (1977, 1978), la notion d'amour primaire serait pr�f�rable � celle de narcissisme primaire, dans la mesure o� le �a serait en fait le r�servoir primitif de libido, dans lequel puiserait le moi au fur et � mesure de son renforcement pour constituer, par la suite, le � r�servoir citerne � de libido. Ces consid�rations, toutes th�oriques, ont le m�rite de soulever l'hypoth�se que le moi ne serait pas la seule instance en question dans les carences narcissiques. Pourrait-on parler de � �a � lacunaire renvoyant � des exp�riences de � plaisirs � non v�cus, de frustration �motionnelle primaire caren�ante en raison de son intensit� ou du moment crucial o� elle a �t� subie� ? Il existe, selon M. Balint, une zone du d�faut fondamental dans laquelle le jeu des forces ne prend pas la forme d'un conflit (comme dans la zone du complexe d'OEdipe) mais celle d'un d�faut. Pour lui, ces trois zones (il y ajoute celle de la cr�ation), � couvrent � le moi et atteignent peut-�tre le �a. Nous sommes dans le multiaxial avant l'heure ! Ce narcissisme primaire s'�taye, pour partie, sur l'attention attendrie des parents et sur la satisfaction continue des besoins de l'enfant, comme un v�ritable avatar du narcissisme parental, avec tous les risques d'incompl�tude que cela induit pour le parent, et pour l'enfant, si la part des choses n'est pas faite. Trop de sollicitude ou d'angoisse parentale peut viser � r�parer un d�faut narcissique de ces derniers et contribuer � fragiliser l'enfant (en ne lui laissant nulle place pour le d�sir, et la latence entre frustration et satisfaction) plus qu'� le remplir utilement si cette composante n'est pas ma�tris�e. En ce sens, de la m�me fa�on que l'adolescence peut r�aliser une r�capitulation oedipienne maturante, la naissance d'un enfant r�active toujours et r�capitule, brutalement, les positionnements narcissiques gigognes, maternels et grands maternels, (et peut-�tre aussi paternels, dans un autre registre). Ce bouleversement narcissique doit �tre g�r� sur la dur�e, mais ce n'est pas toujours possible. Le drame familial que constitue toujours une bouff�e d�lirante des psychoses du post-partum s'ancre pour partie dans la difficult�, pour une m�re, de m�taboliser et de dialectiser/diff�rentier son propre narcissisme, structurellement fragile et mis en question par la gestation et la naissance, 1. Ces frustrations fondatrices et les distorsions �motionnelles qu'elles engendrent sont parfois accessibles, car actualis�es, au cours de soins � m�diation corporelle. La kin�sith�rapie psychiatrique comme m�dium et la morphopathologie comme cadre conceptuel pourraient �tre utiles dans ces cas.


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et ce qu'elle sera en mesure de projeter affectivement sur son enfant nouveau-n�, afin de lui permettre de b�tir son propre narcissisme. En ce sens, la naissance est une co-construction de narcissisme engageant une r�ciprocit� structurante. La naissance accorde � la m�re une chance de r�troagir efficacement sur ses carences ant�rieures, l'un des narcissismes, le nouveau venu, s'appuyant pour se densifier sur la qualit� de l'ancien et requalifiant par ailleurs celui-ci. Plus globalement, une naissance est l'occasion pour le syst�me familial entier de relativiser et de redistribuer les probl�matiques narcissiques transg�n�rationnelles comme autant de cartes (atouts ou mauvaises pioches) qui traduisent une convergence d'histoires individuelles ou collectives et qui trouvent dans ces moments nodaux une occasion de remonter � la surface ou de s'exprimer� . Dans les psychoses du post-partum, le mat�riel psychique explosif, restitu� par la m�re lors de sa production d�lirante, qu'il soit expansif ou concentrique et pers�cutoire, est souvent d'essence narcissique. La prise en compte de cette probl�matique comme convergence historique entrela�ant les deux histoires familiales parentales et leurs passifs (notion de linkage psychique), est essentielle pour aider la patiente � se positionner. � Serais-je une suffisamment bonne m�re ? � est le questionnement banal, en cascade, de toute m�re. On pourrait ajouter : � pour �tre enfin une bonne fille, et l�gitimer ma propre m�re en bonne fille de ses parents ? � C'est la notion d'enfant r�parateur maintenant prise en compte en n�onatologie et en p�dopsychiatrie mais pas toujours en psychiatrie d'adulte. Vignette clinique n 2 � L'enfant non r�parateur M., un de nos patients, jeune borderline surdou� (Q.I. cot� � 140), engag� tr�s t�t dans une probl�matique sexuelle perverse avec am�nagements pseudo-psychotiques favoris�s par la prise de divers toxiques fut un enfant adopt�. Bien qu'emp�tr� dans un fonctionnement homosexuel et masochiste s'accompagnant des revendications d�lirantes s'apparentant � du transsexualisme lors des phases les plus d�licates, il tomba un jour amoureux d'une jeune femme. Celle-ci, physiquement fort peu f�minine, intellectuellement frustre, �tait l'a�n�e de trois soeurs dont la pu�n�e, d�j� suivie par les services sociaux se trouvait pr�cocement conform�e � un fonctionnement clairement masculin. De cette fr�quentation apparemment dysharmonique naquirent deux gar�ons. M. recevait l� du destin une chance extraordinaire d'offrir � ses parents adoptifs deux gar�ons portant leur nom, ce qui aurait �t� dans le contexte de cette famille traditionaliste, le plus beau des cadeaux, voire la plus intense des r�parations. Il se � d�brouilla � pour �tre absent lors des deux naissances (� au trou � : au service national la premi�re fois, intern� en psychiatrie la seconde fois). D�s lors, la m�re, sur 1. Par analogie biologique, on pourrait prendre l'image de la m�iose suivie de la fusion des gam�tes parentaux qui d�terminerait en l'occurrence une recomposition par brassage (psycho)g�n�tique.

� Dunod � La photocopie non autoris�e est un d�lit


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C OMPRENDRE LES �TATS - LIMITES les conseils de son propre p�re alla d�clarer ses deux enfants sous son nom personnel, celui de son p�re. Dans cet entrecroisement de filiations, une famille dot�e de trois filles r�ussi � � r�cup�rer � deux gar�ons portant son nom, et une autre se retrouva comme surl�s�e de cette � chance � de r�paration de lignage, la dette indicible contract�e lors de l'adoption par le jeune M. ne pouvait �tre r�gl�e, les narcissismes restaient � vif de part et d'autre, la psychose n'�tait pas loin. Il faut par ailleurs noter que du c�t� du grand-p�re maternel, lui-m�me enfant de la DDASS, on comptait trois demi-fr�res portant chacun des patronymes diff�rents. La psychose se manifesta logiquement � la g�n�ration suivante : le premiern� des enfants, plac� au foyer de l'enfance en raison des carences maternelles, manifesta tr�s t�t une symptomatologie �vocatrice d'autisme infantile pr�coce. Bien plus tard, quinquag�naire, comme lib�r� de la question du nom, le grand-p�re maternel r�ussit enfin � avoir un petit gar�on.

Ce cas montre combien la question de la filiation, voire du � nom du p�re �, comme disent les lacaniens, se retrouve plac�e au premier plan lors d'une naissance et qu'il est question, ici, de remaniements narcissiques chez tous les protagonistes. Les phobies d'impulsions, aboutissant � la peur de jeter son enfant par la fen�tre, ou les d�lires de filiation divine ou diabolique, sont fr�quentes lors des bouff�es d�lirantes du post-partum. Ces d�sordres renvoient dans leurs registres propres � ce que l'enfant nouveau-n� est cens� r�parer par sa survenue, � ce que la jeune m�re a pu vivre (ou subir), au pr�alable, de la part de sa propre m�re, ainsi qu'� l'histoire personnelle de cette derni�re car il n'y a, dans ces histoires, il faut le souligner, que des victimes (� transformer par la th�rapie en autant de survivants) ! Le narcissisme secondaire, ou narcissisme du moi, tel qu'il est �labor� par S. Freud, appartient � la clinique de la psychose et se r�f�re au retrait libidinal de tous les objets ext�rieurs. Il est donc de signification pathologique. De la psychose m�lancolique � la schizophr�nie, son champ de carence est large. Au-del� de cette conceptualisation limit�e au monde de la psychose et transposable, pour partie seulement, aux �tats-limites, cet effondrement narcissique, r�actionnel, nous appara�t comme �tant �galement � l'oeuvre, de fa�on signifiante, dans les processus pathologiques de la s�nescence psycho-physique, autre p�riode charni�re, situ�e quelque peu en miroir du post-partum� . Il infiltre l'�go�sme du vieillard, devenu autocentr� sur ses pr�occupations imm�diates, vers� dans l'hypochondrie ou, au minimum, dans la qu�te anxieuse du moindre de ses dysfonctionnements physiques. Il 1. Autant le post-partum est le moment o� �clate la possibilit� d'engendrer, autant la s�nescence signe la p�riode o� l'engendrement (de quoi que ce soit, et pas seulement d'un enfant) est d�sormais impossible ; c'est le moment o� le sujet est ass�ch�. Quelques rares grands cr�ateurs, de Picasso � Rostropovitch, n'ont jamais v�cu cette p�riode.


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� Dunod � La photocopie non autoris�e est un d�lit

dessine en creux le repli existentiel du grand �ge, sur un monde concentrique, r�duit � un maigre p�rim�tre de marche invalidant et confin� dans un espace clos o� tr�nent quelques souvenirs d�fra�chis, de moins en moins investis. Pour ces grands vieillards, leur entourage imm�diat (animal de compagnie, femme de m�nage, infirmi�re, aide � domicile, m�decin) compte d�sormais plus que leur environnement affectif ant�rieur. Les enfants se sont �loign�s, ils sont non reconnus, oubli�s parfois. Lorsque sont install�s des d�ficits mn�siques s�v�res, ils ne signifient plus rien, du point de vue de l'�conomie libidinale et du narcissisme. Ce r�tr�cissement narcissique explique des fonctionnements paradoxaux et nourrit la fragilit� psycho-affective de ces sujets vis-�-vis de leur entourage. Il en fait des proies faciles, il est une violence libidinale terminale � laquelle peuvent se surajouter de fa�on dramatique, dans la r�alit�, des ph�nom�nes de maltraitance par cet entourage. Clairement, dans cette dimension, la libido, sans doute d�j� appauvrie, se r�tracte, d�sinvestit l'ext�rieur, se condense sur quelques �motions et sensations r�siduelles. Les capacit�s gustatives s'appauvrissent, le sujet ne go�te plus que le sucr�, il en perd le sens social du repas. On est devant des tableaux cliniques dramatiques pour l'entourage. On est aux limites de l'hypochondrie et de la boulimie avec app�tence aux m�dicaments. Thanatos prend le pas sur �ros. La psychogen�se des troubles borderlines fait appel � la conception d'une personnalit� �branl�e par un trouble d�sorganisateur pr�coce auquel fait suite, � distance, un trouble d�sorganisateur tardif. C'est J. Bergeret (1964, 1970, 1974, 1996) qui alla le plus loin en proposant ce mod�le. Son parcours l'a conduit ensuite � pr�ciser la syntaxe des �tats-limites dans leurs rapports avec les concepts de d�pressivit� et de pseudo-latence, entra�nant des am�nagements de la cure type. Il a, en outre, contribu� � �laborer le concept de violence fondamentale et � pr�ciser l'opposition diachronique du narcissisme et de la g�nitalit�, en distinguant le phallique du g�nital et l'homosexualit� de l'homo�rotisme. Ces concepts m�tapsychologiques convergent pour �clairer la psychodynamique de la personnalit� et en proposer une lecture syntaxique pouvant se superposer � la lecture s�mantique des am�nagements de cette personnalit�. La combinatoire des traumatismes d�sorganisateurs pr�coces et tardifs semble � m�me de verrouiller un dyspositionnement psychique du sujet, sinon un destin, sous forme d'un tronc commun inh�rent � la personnalit� borderline dont les am�nagements sont polymorphes. Le mod�le descriptif commun�ment admis de la psychogen�se n�vrotique, dite normale, utilise des concepts psychanalytiques, donc tr�s dat�s historiquement (la charni�re entre XIX et XX si�cle, en Europe). Ce mod�le n'est pas fig� et il se d�ploie en des stades (ou des phases �volutives) qui sont non pas stratifi�s et exclusifs, l'un succ�dant chronologiquement � l'autre dans une esp�ce de palimpseste psychique, mais imbriqu�s, voire co-�volutifs. On a pu utiliser l'image de la spirale pour


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en d�crire la dynamique. La notion d'� organisateur � au sens de R. Spitz se superpose � celle de stade et rend compte de points critiques de convergences partielles �volutives. Ces points, perceptibles � l'observation clinique (l'angoisse du huiti�me mois, le non...), sont indices de pr�-requis puis d'acquis sur lesquels le processus constructeur en cours peut s'�tayer tour � tour pour amorcer et consolider de nouvelles phases. Le traumatisme d�sorganisateur peut donc �galement s'entendre aussi comme susceptible de remettre en cause les acquis (� organisateurs � de Spitz), de provoquer une r�gression psychique. Il faut avoir conscience qu'il ne s'agit que d'un mod�le cognitif, fonctionnellement adapt� aux limites conceptuelles humaines, d'un m�taph�nom�ne, � la fois intime et pluriel, qui les d�passe, car il les contient. Il est didactique, pour une part, et il ne traduit qu'imparfaitement la complexit� fragile de la psychogen�se individuelle. Il rel�ve d'une g�om�trie psychique sommaire, � laquelle manquent, sans doute, des dimensions essentielles (l'impact du biologique sur le psychisme, par exemple) et des moyens pour se frayer un chemin dans ces espaces. La premi�re topique freudienne (inconscient, pr�conscient, conscient) en est une grille de lecture parall�le. La seconde topique (moi, �a, surmoi) en est une application p�riph�rique au sens de l'informatique. La psychogen�se individuelle, comme �l�ment de la gen�se d'une personnalit� puis de la gen�se d'une personne se reconnaissant une identit�, se d�ploie au sein d'un contexte, lui-m�me �volutif et complexe, la communaut� humaine dans sa dimension historique et polymorphe. La notion d'inconscient collectif (� psychogen�se polyfactorielle) (Jung, 1913) concernant plusieurs dizaines de g�n�rations, admet des dimensions synchroniques et diachroniques qui s'�tendent jusqu'� la notion de civilisation. Celle-ci dot�e, elle aussi, d'am�nagements �conomiques ayant � voir avec le symbolique (l'argent, l'honneur), l'affectif (l'amour, la haine, la jalousie, l'envie) et inscrits en tant que superstructures (mentalit�s, institutions). Elle noue d'autre part, sans doute, des liens avec une phylogen�se d'essence plus biologique que l'on red�couvre aussit�t que s'estompent les voiles du religieux et de l'anthropocentrisme. Elle est � comprendre comme un m�taprocessus suppl�mentaire, entrant en ligne de compte pour comprendre la complexit� insondable d'une simple personnalit� humaine extraite de son contexte. La naissance, longtemps consid�r�e comme un d�but, est elle-m�me une sorte d'organisateur primordial. Elle est un point de convergence critique d'un processus biologique miraculeux � chaque fois (la f�condation puis le d�veloppement embryonnaire normal, puis foetal ; la coexistence de deux organismes consubstantiels dont l'un est en quelque sorte, du point de vue biologique, l'extension parasite de l'autre). Elle est aussi un ensemble de processus g�n�tico-psychiques entrecrois�s la structurant et la d�terminant partiellement en amont.


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Nous avons vu que le temps de la gestation reste, notamment, pour la future parturiente, le temps de la naissance du sentiment d'�tre d�sormais m�re, � la fois maillon d'une cha�ne imm�moriale et singuli�re dans son exp�rience. D�j� le narcissisme est � l'ouvrage dans la perception intime qu'� la m�re de son �tat : � j'attends un enfant � ou � je suis enceinte � sont, par exemple, deux formulations signifiantes � mettre en perspective de ce point de vue. Ce sentiment est � m�me de r�activer, sinon de r�soudre, les fragilit�s identitaires in�vitables ayant pr�sid� jusqu'alors, silencieusement ou pas, � l'�tre-au-monde de la future m�re, y compris dans ses rapports avec ses propres parents. Le futur p�re, lui aussi, doit effectuer un travail pr�cieux, analogue et compl�mentaire, sur son identit� � venir. Ces dimensions au dynamisme fort appartiennent au champ de l'haptologie. En fonction de la qualit� de ces processus pr�alables, on a pu dire que beaucoup de choses �taient d�j� jou�es, nou�es, � la naissance ; ce qui conf�re un autre sens au � deviens ce que tu es ! � ou � la notion de destin�e. La naissance est aussi un traumatisme (Rank, 1924). Elle concr�tise brutalement ce processus et l'ancre dans la r�alit� historico-sociale. Des troubles psychoaffectifs maternels s�v�res peuvent s'installer, nous l'avons montr�, car cette p�riode est aussi une p�riode de deuils. Deuils de leurs statuts pr�c�dents pour la m�re et le p�re, deuil in�luctable d'un mode de vie privil�gi� pour l'enfant, ex-foetus. Du baby blues � la bouff�e d�lirante du post-partum, des phobies d'impulsion homicide de la m�re au r�el passage � l'acte infanticide, la clinique psychiatrique est d�j� trop riche, m�me si l'on a tendance � ne retenir que les aspects dysfonctionnels aux d�pens de ce qui se construit positivement durant cette phase. M�me pris en charge et rapidement stabilis�s, m�me seulement �bauch�s ou craints par l'entourage, de tels �pisodes ne manqueront pas d'hypoth�quer l'existence � venir de l'enfant. La dyade r�sulte d�j� d'un syst�me de compromis biopsychique, lui-m�me en interactions exponentielles avec d'autres syst�mes �branl�s. La toute petite enfance est l'occasion pour l'enfant d'exp�rimenter la d�pendance totale puis d'explorer, au fur et � mesure de ses progr�s psycho-intellectuels et physiologiques, une autonomie � gagner sans cesse sur le monde, contre le monde parfois, dans certains cas pathologiques ! Cette autonomie, relative, est n�cessaire � l'instauration ult�rieure d'un v�cu de permanence, d'individuation effective. Les limites de l'autonomie d'un petit enfant sont les portes de sa libert� future. On comprend que toutes les limitations abusives � cette autonomie � impos�es au nom, souvent, de principes �ducatifs rigides � tout flou et toutes contradictions induites �galement, seront de nature � perturber

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et gauchir le faisceau psychog�n�tique et la trajectoire personnelle de l'enfant� .

1. Dans cette perspective, les stades fusionnels et symbiotiques ont pu se voir successivement impliqu�s dans la psychogen�se de positionnements ult�rieurs pathologiques, psychotiques. Les apports r�cents de la g�n�tique, de la virologie et des �quilibres immunitaires qui en d�coulent, ainsi que la compr�hension plus fine de dysfonctionnements physiopathologiques ont permis de relativiser cette dimension psychorelationnelle et de d�culpabiliser pour partie l'entourage. En ce sens, il est important que les psychoses infantiles les plus s�v�res et beaucoup de psychoses adultes, intrins�quement d�crites de fa�on pertinente avec l'aide initiale du mod�le psychog�n�tique, appartiennent d�sormais au vaste champ de la neuropsychiatrie. Une composante psychoth�rapique demeure indispensable � leur prise en charge. Elle sera � recentrer sur les cons�quences interrelationnelles pr�coces des d�ficits somatiques sous-jacents inconsciemment subodor�s ainsi que sur l'aide � vivre � apporter � un sujet ainsi partiellement conscient des d�ficits cognitivo-affectifs le handicapant dans son mode d'�tre-au-monde. Ce sera une psychoth�rapie � vis�e de narcissisation.


Chapitre 3

PSYCHOGEN�SE COMPAR�E DES �TATS-LIMITES ET DES AUTRES DISPOSITIONS PSYCHIQUES

T RAUMATISME D�SORGANISATEUR PR�COCE , PSEUDO -OE DIPE , PSEUDO - LATENCE � Dunod � La photocopie non autoris�e est un d�lit

C'est dans la petite enfance, (entre les deux ans de l'enfant et le d�but de la phase de r�solution du complexe d'OEdipe), qu'est classiquement positionn� le traumatisme d�sorganisateur pr�coce, susceptible d'introduire une �volution borderline de la personnalit�. Il est donc, lui, clairement psychog�ne, psychotraumatique, induit par l'entourage ou le contexte. Il s'agit, exp�rimentalement, de la survenue d'une agression psychique survenant � distance de la p�riode fusionnelle ou symbiotique et pr�c�dant l'abord du tournant oedipien, mais mal m�tabolisable � ce moment de son existence, en raison de sa s�v�rit� et de la personnalit� immature et tr�s d�pendante d'un tout jeune enfant. Intervenant en pleine p�riode fusionnelle, cette agression induirait un risque de morcellement du moi ; ce dernier pouvant enclencher une d�sorganisation dissociative durable de la personnalit�, ainsi que des capacit�s relationnelles instantan�es du


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sujet. Une organisation psychique de type psychotique, stable, peut alors s'installer par d�faut, se fixer par r�it�ration traumatique et hypoth�quer par la suite toute �volution ou progression psychog�n�tique. Si cette d�sorganisation se trouve entrer en r�sonance avec d'autres facteurs favorisants (biologiques, par exemple), le sujet, ainsi bloqu� et carenc�, aura � sa disposition, � l'�ge adulte, une personnalit� psychotique susceptible, en cas de d�compensation, de produire un tableau clinique de psychose, quelle que soit la forme de celle-ci. La conception d'un morcellement du moi n'implique pas seulement un processus destructeur, susceptible de d�sagr�ger un �difice intrapsychique pr�alablement stable mais il �voque plut�t la mise en jeu de r�sistances � un processus fragile de construction d'un moi univoque, entier, solide. Cette construction se fait normalement, � cette p�riode, par agr�gation centrip�te d'exp�riences affectives et cognitives structurantes. Ces exp�riences successives, si elles sont coh�rentes et congruentes, valideront une sensation inconsciente d'�tre soi, engag� dans un destin personnel et pourvu d'une historicit� franche ; c'est la notion de personnalit� n�vrotique � normale �. A contrario, la psychose-maladie ne d�coule pas d'une d�sagr�gation d'un acquis mais d'une non-agr�gation de potentialit�s, d'un d�faut structurel fondamental devenu patent cliniquement. Pour reprendre une image issue de l'embryologie, � partir d'un certain stade �volutif indiff�renci� du d�veloppement, si une hormone sp�cifique (produite sous la d�pendance d'une combinaison fine de prot�ines exprimant une partie du g�notype port� par le chromosome Y), n'agit pas compl�tement, quelle qu'en soit la cause, l'enfant sera de sexe f�minin ; si elle agit, il sera de sexe masculin. Si elle agit incompl�tement il y aura risque d'hermaphrodisme partiel. La notion de traumatisme d�sorganisateur pr�coce, intervenant apr�s la p�riode fusionnelle, rend compte de la faille initiale ayant tendance � ob�rer durablement, par son existence, le d�veloppement ult�rieur du moi du sujet, donc � entra�ner les d�fauts criants d'harmonie psychique intrins�que et de compl�tude dense du sujet, que l'on constate en clinique. En r�f�rence au mod�le de la seconde topique freudienne (le jeu au coeur de l'inconscient entre les trois instances moi, �a et surmoi) les sujets borderlines pr�senteraient un moi � la fois (poly)lacunaire et cliv�. La lacune pr�coce s'organisera sous forme d'une carence irr�m�diable si elle survient � cette p�riode charni�re du d�veloppement et si un processus th�rapeutique suffisamment narcissisant et comblant n'a pu �tre mis � disposition du sujet en devenir. Cette lacune se verra alors combl�e ou dissimul�e peu ou prou, au fur et � mesure de l'�volution psychique, par des structures psychiques �crans ou des m�canismes de fonctionnement cicatriciels, peu authentiques dans leur ancrage dans la personnalit� permanente du sujet et donc parfois clivable du continuum de fonctionnement du sujet : notion de faux self (D.W. Winnicott) et de


P SYCHOGEN�SE COMPAR�E

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personnalit� as if qui peut faire illusion longtemps, notion exp�rimentale de personnalit� multiple telle que nous l'avons d�crite. Des mod�les graphiques non contradictoires de faux self peuvent �tre dessin�s, parmi eux (cf. sch�ma p. ) : � le faux self comme comblant une lacune (type 2) ; � le faux self comme reliant des fragments non congruents d'un moi en risque d'�tre morcel� (type 6) ; c'est un faux self plus directement cicatriciel de la psychose. Le faux self peut cimenter et structurer toute une existence as if. Dans ce cas, la b�ance narcissique sera psychiquement et cliniquement compens�e, c'est-�-dire peu perceptible, y compris par le sujet, quant � la souffrance psychique induite. En cas de d�compensation morbide, le mod�le pr�alable de type 2 induirait l'�ventualit� d'une b�ance lacunaire susceptible de d�boucher, par exemple, sur une d�pression de type anaclitique, d�finie par l'absence (et non la perte) d'objet. Dans ce cas, divers am�nagements �conomiques peuvent tenter de s'y substituer, allant des addictions diverses, actualisant la m�taphore de l'oralit� , aux conduites pseudo-n�vrotiques, si le faux self fait illusion. Le mod�le pr�alable de type 6 livrerait plut�t le malade aux d�rives intrapsychiques d'un moi quasi morcel� pouvant d�terminer des am�nagements pseudo-psychotiques, ou un basculement pur et simple dans la psychose constitu�e. L'hypoth�se de la mobilisation de faux selfs partiels ou multiples, ainsi que l'image d'un faux self �tabli un peu comme un ciment instable � capable de r�unir un temps, sinon d'harmoniser le jeu des divers fragments de cette instance � trouvent une illustration clinique � travers les cas de personnalit�s multiples, que celles-ci soient simultan�ment pr�sentes ou se succ�dent en un tableau clinique inqui�tant et d�stabilisateur pour l'entourage. Certains fragments actifs de ce conglom�rat fluctuant qui appartient toujours � l'inconscient seraient � m�me d'appara�tre dans le fonctionnement de la personnalit� donn�e � voir. Ils se trouvent alors supplant�s transitoirement, par d'autres fragments non coh�rents avec lesquels ils ne sont pas articul�s mais � en concurrence � �nerg�tique ou �motionnelle. Cette combinaison, certes simpliste dans sa formulation, a pour m�rite de recentrer dans le champ de la psychopathologie, des tableaux qui furent, en leur temps, l'objet de sp�culations m�taphysiques, voire parapsychologiques et conduisirent des patients au b�cher. 1. Les addictions sont souvent rapport�es � la pulsion orale. La boulimie en est l'illustration. Il semble pourtant que les enjeux sont diff�rents. Dans l'oralit�, la pulsion vise � remplir. Or, les individus porteurs de � lacunose � ne peuvent �tre remplis puisque leur citerne libidinale est perc�e. L'apport th�rapeutique rel�ve plus d'un travail de suturation que d'un travail de remplissage.

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La nature du traumatisme d�sorganisateur pr�coce reste anecdotique, quoique st�r�otyp�e. C'est l'impact et le v�cu de l'impact, par l'enfant, de ce traumatisme, qui importent pour en d�terminer les suites. Ce dernier peut se voir combin� avec une �ventuelle carence �ducativo-affective de l'entourage, si celui-ci est incapable de soup�onner le drame qui se joue, et dont il peut, en outre, �tre partie prenante. Cela peut se voir, dans la mesure o� l'entourage affectif se montre dans l'incapacit� d'apporter � l'enfant une consolation� narcissisante et une relativisation pr�servant le processus de construction en cours. Abandon r�el ou relatif (naissance impromptue d'un pu�n�), s�duction ou abus sexuel av�r�, incestueux ou extrafamilial, violences physiques ou psychiques subies ou simplement vues, maladie chronique ou d�c�s de la m�re, s�paration conflictuelle des parents, grande honte d'enfant, maladie grave de l'enfant indiquant son �loignement du milieu familial ou impliquant � un moment donn� le pronostic vital et la mise en route d'un processus de deuil par les parents. La notion de traumatisme narcissique est, dans ce cas, importante � pr�server, car cette dimension conditionnera une grande partie de la prise charge reconstructrice de ces patients. L'anamn�se ou le mat�riel restitu� par la psychoth�rapie retrouvent bien souvent des configurations traumatiques plus insidieuses, floues, mixtes, mais n�anmoins susceptibles d'interf�rer significativement avec l'�laboration d'un moi entier, harmonieux et stable. Ainsi fragilis� et carenc�, l'appareil psychique du jeune enfant sera en position d'aborder, de fa�on biais�e, la r�volution oedipienne dont la r�solution normale seule permettrait � l'enfant, selon le mod�le psychanalytique, de donner sens et unit� aux pulsions partielles, puis convergentes, de la sexualit� infantile. Cette r�solution est � comprendre comme un v�ritable tour de clef validant la serrure, un �quivalent d�multipli� d'un organisateur au sens de ce que R. Spitz avait pu d�crire � propos de l'angoisse du huiti�me mois et du non. Elle est capable de permettre � l'enfant de converger vers un positionnement stable et apais�, de d�passer le questionnement anxiog�ne d'individuation r�elle, d'acc�der au symbolique, � l'imaginaire, et aussi � la potentialit� primordiale d'une identit� sexuelle accept�e, dans laquelle pourront s'exprimer pleinement ses potentialit�s affectives et intellectuelles, voire g�n�siques. Si l'OEdipe n'est pas r�solu, ou pas compl�tement, l'enfant s'engagera au mieux dans une pseudo-latence, remarquablement silencieuse du point de vue de l'adaptation psychoaffective au monde � voire brillante du point de vue des acquis intellectuels attendus � mais instable et fragilis� quant � ses fondements. Cette p�riode de pseudo-latence ne reposant que 1. La consolation doit pr�c�der la r�paration. Certains temps essentiels de la th�rapie narcissisante (psychocorporelle) ne sont que des consolations. La r�paration viendra apr�s, par les mots. Dans l'enfance, le chagrin d'un enfant bless� sera consol� avant que l'on ne s'occupe de panser la plaie. Il y a donc inversion des s�quences.


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sur des fondations de sable (moi lacunaire, moi instable), elle augure mal de l'�volution ult�rieure et des avatars existentiels du sujet. Au pire, � la place d'une pseudo-latence, l'enfant pr�sentera des sympt�mes psychosomatiques �vocateurs� ou de graves troubles d�sadaptatifs du comportement, capables � eux seuls d'attirer l'attention de l'entourage familial ou scolaire. C'est la notion de � dysharmonie �volutive � engageant pr�cocement l'enfant dans la � carri�re � psychiatrique, mais pouvant, paradoxalement, si un processus psychoth�rapique est enclench�, �tre, � la limite, une chance offerte � l'enfant. Nous l'�voquerons ult�rieurement.

P UBERT� ET ADOLESCENCE , P�RIODES FAVORABLES AUX TRAUMATISMES D�SORGANISATEURS TARDIFS La pubert�, ph�nom�ne psycho-socio-biologique, est un rep�re chronologique incontournable. Elle signe l'entr�e dans l'adolescence qui est, elle, un ph�nom�ne encore plus complexe car multifactoriel. Son ancrage se fait autant dans le contexte social que dans l'histoire individuelle du sujet ; c'est un v�ritable �tat-limite au sens �tymologique, une charni�re existentielle. Les d�terminants pubertaires sont essentiellement physiologiques. Ceci a comme corollaire que toute dyschronie pubertaire sera d'essence physiopathologique. Il existe, cependant, des cas de retard pubertaire psychog�ne qui sont accompagn�s d'un retard staturo-pond�ral psychog�ne, ce qui int�gre des composantes psychologiques et contextuelles au d�clenchement de l'�veil pubertaire et � l'accomplissement correct du processus. L'adolescence est aussi un monde de souffrance. Consid�r�e comme la derni�re chance pour un sujet de r�soudre spontan�ment son OEdipe (M. Klein, 1966), il est normal qu'elle soit l'occasion de profonds remaniements pulsionnels (Morizot-Martinez, Brenot, Marnier et al., 1996), de remises en question cruciales pouvant, y compris, d�boucher dramatiquement sur une issue suicidaire. Tout adolescent, � un moment ou � un autre de son �volution personnelle, pense au suicide, la mort fantasm�e pouvant avoir une paradoxale vertu narcissisante et r�paratrice, le rem�de �tant pire que le mal. La survenue d'un �tat d�pressif n'est pas rare non plus et le risque, � cet �ge, c'est aussi la � d�pression atypique �, inaugurant une entr�e dans la psychose. Au cours de cette phase � hauts risques, apocalyptique acm� affective d�voreuse d'�nergie libidinale, l'adolescent rejoue sur un mode majeur les enjeux, comme les �tapes, qui furent plus ou moins normalement 1. En p�diatrie, certaines affections, si elles se r�p�tent, peuvent faire �voquer des lacunoses. M�taphoriquement, les dermatoses ou les otites � r�p�tition (avec perforation tympanique !) illustrent cette probl�matique.

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abord�es par lui lors des phases d�veloppementales pr�c�dentes. Il les rejoue dans un monde �trange et inqui�tant, brutalement priv� des rep�res et des certitudes p�niblement �labor�s pr�c�demment. Son corps n'est plus celui qu'il avait connu ; l'adolescent est gauche, d�cal�, �tranger � lui-m�me (ce qui est la d�finition de l'ali�nation), tout n'est que pertes et dangers (� le complexe du homard �, Dolto, 1989). Sa voix a mu�, ses p�les d'int�r�t sont radicalement transform�s et vont jusqu'� s'effondrer douloureusement dans certains cas, le plongeant dans un �tat de vacuit�. L'adolescent n'est parfois m�me plus reconnu par son entourage proche, tant il a chang� physiquement et psychiquement, alors que dans ce tumulte, conformisme et r�volte, d�pendance et d�viance accaparent son �nergie� en tentant de colmater les pertes in�luctables. En cela, l'adolescence est un archipel de deuils qu'il faut aborder et abandonner en s'aventurant � chaque fois sur une mer hostile ; pour paraphraser le po�te, l'adolescent est veuf, inconsolable de lui-m�me. Certains enjeux existentiels peuvent se voir relativis�s ou cruellement r�vis�s devant l'ampleur et la masse des bouleversements contextuels. Par exemple, l'adolescent ne parvient plus, du point de vue scolaire, � se montrer � la hauteur de l'investissement narcissique de ses parents, auxquels il pouvait apporter, par sa r�ussite ant�rieure, une revanche. Cet �chec peut �tre paradoxalement compris comme une tentative d'autonomisation psycho-existentielle, un effort pour ne plus �tre seulement dans le d�sir et les crit�res de r�ussite de ses parents. C'est le sens positif de certaines � n�vroses d'�chec �, � mettre en balance n�anmoins avec les cons�quences sociales et narcissiques � terme de l'�chec de l'int�gration sociale et de la non-acquisition des outils d'une authentique autonomie ult�rieure. L'adolescent se construit en s'opposant � ses parents, mais cette opposition se fait � ses d�pens. Il est, � ce moment, � en panne �. D'autres investissements prennent une acuit� sans pr�c�dent, ils polarisent l'intellect autant que l'affect du sujet, et ceci au d�triment des t�ches li�es au processus de socialisation acc�l�r�e en cours, qui le pressent � ce moment : �ch�ances scolaires, apprentissages relationnels ouvrant sur le monde du travail et sur l'univers des adultes, premiers �mois affectifs. Il faut parer au plus press�. L'adolescence est une p�riode de r�volution sur le plan cognitif, mais cette potentialit� cr�ative n�cessite que

1. Les adolescents se retrouvent en situation paradoxale : d'un c�t�, leurs parents les pressent de grandir, r�ussir, devenir comme eux ; de l'autre, ces m�mes parents, refusant de vieillir, tentent de conserver sinon un aspect, du moins un fonctionnement de jeune, puisque le jeunisme est le mod�le existentiel privil�gi� par les mentalit�s actuelles (irresponsabilit�, tendance au passage � l'acte). Par ailleurs, le fonctionnement social r�el des parents (divorce, ch�mage, individualisme, anxi�t�...) n'est pas toujours un mod�le : si grandir c'est devenir comme les parents, ce n'est pas encourageant. Le hiatus est flagrant, il y a t�lescopage g�n�rationnel et les processus identificatoires susceptibles de donner un sens � l'�volution psychique de l'adolescence deviennent al�atoires.


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l'individu dispose d'un espace psychique de pens�e abstraite et de sublimation, celui-ci �tant �troitement conditionn� par la balance narcissicoobjectale. C'est uniquement dans cet espace fragile que pourront s'exp�rimenter, sans danger, ces nouvelles potentialit�s. Parfois aussi, l'�mergence d'une sexualisation de la pens�e, ordinaire � cet �ge, suscite la mise en route r�actionnelle de m�canismes d�fensifs et le plaisir, qui n'est psychiquement pas autoris� � �tre accessible dans le r�el, se confond avec une relation d'emprise � laquelle l'adolescent r�siste par les m�canismes d�fensifs traditionnels et quasi physiologiques : phobies, tics, obsessions id�atoires, traduites cliniquement par une pseudo-indolence ou une inhibition. Certains travaux montrent qu'il existerait une relation entre niveau d'estime de soi et probl�matique narcissique d'une part, capacit� d'abstraction et comp�tences logiques d'autre part (Catheline et al., 1997). Les troubles du comportement rep�rables chez l'adolescent sont polymorphes, bruyants, in�luctables. Ils vont de la simple et banale � crise d'adolescence �, capable n�anmoins, par sa cruaut� intrins�que, de fortement d�stabiliser l'entourage, jusque dans le narcissisme parental � � l'adolescence � probl�me � pouvant exceptionnellement r�v�ler, nous l'avons vu, un positionnement atypique de la personnalit�, ou une d�pression atypique, modes d'entr�e dans la psychose ou, le plus souvent, d�boucher sur une issue psychopathique. La diff�rentiation clinique est souvent hasardeuse entre un passage � l'acte autolytique faisant office d'appel � l'aide � � consid�rer donc comme un signe �vident du d�sir de vivre, et de vivre mieux, de ma�triser le monde alentour � et une tentative de suicide violente, impulsive, mal mentalisable, clastique dans son d�roulement et sa finalit�. Cet acting out traduit alors un r�el d�sir d'en finir. Il est parfois occasion d'un raptus h�t�roagressifs comme �quivalent suicidaire ou ordalique (dans la crise d'Amok� , Bourgeois, 2002). � partir du d�but des troubles, le diagnostic de certitude est souvent r�trospectif, n�cessitant plusieurs ann�es de recul et le recadrage de l'acte dans son contexte. La fronti�re est t�nue entre le passage � l'acte sans lendemain et l'engrenage morbide ali�nant, menant � la schizothymie, la schizo�die et parfois � la schizophr�nie franche, pathologie m�dicale dont le mode d'entr�e polymorphe lui aussi, peut �tre bruyant ou insidieux� .

1. La crise d'Amok est une forme traditionnelle de passage � l'acte dans laquelle un individu va se feter dans la foule, tuant tout sur son passage, jusqu'� ce qu'il soit lui-m�me tu�. L'individu place sa vie entre les mains de Dieu. 2. Si un d�membrement des schizophr�nies devait �tre fait, c'est en recherchant, � partir de la clinique, � diff�rentier les troubles � d'allure psychotique � mais d'origine psychodynamique des troubles d'allure psychotique �tant d'origine neuropsychiatrique, comme en son temps on avait cru pouvoir d�partager la catatonie neurologique de la catatonie psychotique.


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L'�tat-limite serait du registre d'une � adolescence interminable � (Masterson, 1976), donc sans limite, ce que traduisent la notion empirique d'immaturit� affective et l'approche socio-historique qui voit l'adolescence se dilater dans le temps. R�ciproquement, nous l'avons vu, l'adolescent est un �tat-limite. � Ce qui domine en lui, c'est la concomitance de la peur de l'intrusion et la crainte d'�tre abandonn�. � (Enjalbert, 2003)

Cela aboutit � des comportements paradoxaux, mal compris par son entourage. Dans sa relation � autrui, l'adolescent va tester inlassablement la cr�dibilit� des lois �nonc�es (c'est l'ordalie comme recherche des limites divines ou naturelles), mais aussi sa distance � l'Autre autant que l'effectivit� de la pr�sence de cet Autre toujours soup�onnable d'�tre ailleurs que dans son d�sir. Les adolescents, �tats-limites, ne d�lirent pas, m�me si cet espace du d�lire leur est proche et m�me s'ils en revendiquent souvent la potentialit�, cette �ventualit� du d�rapage suffisant parfois � les contenir. � D�lirer �, seul ou en groupe, c'est �chapper un instant et � par le haut � � sa condition d'�tat-limite� . Il leur faut ainsi, parfois, user de subterfuges pour acc�der au d�lire lib�rateur, par l'usage de drogues psychodysleptiques, par exemple, combinant d�viance, d�pendance et exploration des limites par la folie, ce qui n'est pas sans risques. Cette conduite s'av�re op�rante et superficiellement suturante, dans la mesure o� la paraverbalisation autoris�e par le moment f�cond psychotique, donne un semblant de sens et offre une issue provisoire � leur impasse existentielle : c'est l'une des significations positives des d�lires mystiques, parano�aques et m�galomaniaques qui forment l'essentiel de la clinique des bouff�es d�lirantes aigu�s postaddictives. La plupart du temps, seuls leurs comportements provocateurs ou leurs corps maladroits parlent, hurlent pour eux, dans la mesure o� le discours d'un adolescent, m�me d�lirant, ne peut jamais rendre compte du point o� sa pens�e s'arr�te, s'aveugle, se cogne � l'indicible, par d�faut d'�laboration du fantasme. C'est encore la question des limites : � Limites entre fantasme et r�alit�, qu'actualise la difficult� grandissante des adolescents nourris aux jeux vid�os de faire la diff�rence entre imaginaire, r�el, symbolique et virtuel. Le game over n'est plus une fin mais une incitation � recommencer. � Limites entre vie et mort, ce qui provoque la multiplication des conduites ordaliques dont les modalit�s sont, certes, propres � chaque g�n�ration mais qui demeurent st�r�otyp�es dans leur signification :

1. Il est important pour les adolescents de se m�nager un espace pour le d�lire, espace d'intimit� et espace d'exp�rimentation ; c'est le sens de certaines conduites adolescentes pseudofestives (accompagn�es d'addictions le plus souvent).


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� j'existe parce que je risque de ne plus exister �... et son corollaire : � je prends le risque de mourir pour exister �. � Limites entre les sexes, les g�n�rations, les individus... L'exploration syst�matique de chacune de ces limites constitue une prise de risque, structurante si elle peut �tre d�pass�e. Elle peut s'av�rer d�vastatrice et vertigineuse si, mal accompagn�, l'adolescent s'y perd. Faute de s'autoriser � explorer ces limites, l'adolescent, comme le borderline, se retrouveraient face � l'immensit� lacunaire de leur existence et � leur d�pressivit� fondamentale. Une �tape de plus dans la dissolution des limites, et c'est la faillite cognitive par flou id�ique anxiog�ne et manque de rigueur. Une de plus encore, et c'est la suspension de la pens�e, le fading mental puis le barrage, �l�ments s�miologiques, tous deux propres aux exp�riences dissociatives psychotiques et aussi, dans une certaine mesure, � la physiologie psychique de la crise adolescente. B. Penot (2003) soutient l'hypoth�se que le point o� la pens�e de l'adolescent s'arr�te correspond aux secteurs de pens�e dans lesquels sa famille, au sens large, �prouve des difficult�s, ainsi qu'aux failles des d�fenses narcissiques de cette derni�re, ce qui aboutit � ce que le groupe familial �choue � fabriquer du mythe� . C'est un point de d�part pour toutes les approches th�rapeutiques du syst�me familial d'un adolescent en souffrance. La naissance du mythe, comme potentialit� narrative ouverte et consolidante de l'histoire familiale, peut ici s'opposer au roman familial du n�vros� �tabli comme modalit� ferm�e de l'histoire collective. On retrouve les intuitions de B. Cyrunilk sur la r�silience. En ce sens l'adolescent, par sa flamboyance et le tumulte de sa pens�e, est une Renaissance � lui tout seul. Il s'impose, toujours, comme le sympt�me id�al de sa famille car il a l'art de mettre le doigt l� o� sa famille a mal. Il sait poser les bonnes questions sans susciter ou attendre forc�ment les bonnes r�ponses, car les r�ponses appartiennent � un autre monde que lui. Il le fait aux d�pens de sa s�curit� parfois : de la fugue comme appel, � la toxicomanie et au suicide comme tentatives supr�mes d'�vasion. Il a, entre ses mains, (provisoirement, mais il peut avoir la tentation de suspendre l'instant), le pouvoir magistral de sceller le destin de sa lign�e, ce qu'il fait parfois � travers ses passages � l'acte dont il s'av�re �tre la premi�re victime sacrificielle. Dans ce contexte, le m�canisme d�fensif du silence et le d�ni (la communaut� du d�ni qui est une communaut� d'identification dans le d�ni, comme le propose M. Fain, 1982, p. 114), que l'on rencontre souvent � l'oeuvre, �tent leurs sens douloureux aux passages � l'acte et aux sympt�mes br�lants, comme ils refusaient pr�ventivement (d�fensivement) de 1. Comme l'adolescence est la derni�re occasion de r�soudre l'OEdipe, l'adolescent � �tre en devenir � offre, g�n�ration apr�s g�n�ration, une chance de r�silience, de rachat � sa famille dont il constitue alors le sympt�me et l'�tendard. Mais comment dessiner son propre �tendard sans user du blason paternel et sans en �tre en dette ?

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donner sens � l'�laboration du discours et � la tentative de mise en mots. Ils sont facteurs de mauvais pronostic. Morcel�e ou simplement cliv�e par le d�ni, la personnalit� se d�sorganise dans le silence. Seules subsistent l'�motion, l'atmosph�re de trag�die apocalyptique et la souffrance, appel�es � submerger le sujet, � le r�sumer un temps et � constituer parfois un sur-traumatisme d�sorganisateur. La probl�matique adolescente peut �galement se d�vider, � partir de la notion du don inextricable de la vie, qui inscrit en contrepoint la dette, voire la faute. Par exemple, le terme allemand Schuld renvoie � la dette comme � la culpabilit�. La dette de vie originelle, � moins de d�lirer sur le th�me de la parth�nogen�se comme dans le cas clinique n 1, renvoie � la filiation comme h�ritage � accepter ou � renier une bonne fois pour toutes. D�s lors, plusieurs strat�gies d'�vitement, qui sont autant de tentations pour l'adolescent et donc autant de modalit�s de ses passages � l'acte, peuvent se voir mises en jeu. Au cours de cette crise, l'adolescent se revendique (et se comporte) habituellement comme �tant � dans le passage � l'acte � : � je p�te les plombs � dit-il de nos jours. Ceci peut �tre l'occasion de conduites r�it�r�es de prise de risque, � sens ordalique plus qu'autodestructeur, puisque ne peut �tre d�truit que ce qui �tait au pr�alable construit. La fugue et l'errance sont des modalit�s propres � cet �ge. La fugue est l'�quivalent psychomoteur d'un retour d�sesp�r� vers le dernier lieu o� l'adolescent fut heureux, (certain d'�tre aim� et confort� dans son narcissisme), vers un Eden id�alis�. Les �ducateurs et les travailleurs sociaux de l'enfance, qui sont souvent confront�s � ce type de passage � l'acte, ont appris � orienter syst�matiquement leurs recherches vers ces lieux, d'o� l'int�r�t d'avoir, dans le dossier, une biographie tenue � jour. Le clochard traditionnel, non superposable au SDF actuel, par son errance philobathe et sa marginalisation, impose une autre facette de la d�viance. Il montre son refus de recevoir (de la soci�t�) comme une volont� de ne rien devoir. Beaucoup d'adolescents en rupture de lien social et familial semblent tent�s par ce mode d'inexistence, de transparence agressive, de dissolution dans la cit� �vocatrice d'un fantasme r�gressif de retour vers le ventre maternel. Malheureusement, au bout de quelques mois, ils n'ont pas toujours l'opportunit� de faire machine arri�re. La machine � exclure, que constitue la rue, les broie et d�multiplie les risques. Les facteurs p�joratifs se surajoutent (alcoolisme, toxicomanie, violence). Ce qui n'�tait qu'un sympt�me devient une identit� ; nous le verrons dans la partie sociologique de ce texte (chapitre 12). Dans le jeu pathologique, qui va du jeu de la roulette russe aux enjeux massifs dans les casinos, parfois ponctu�s d'un suicide, comme dans l'ordalie, le joueur ne cherche pas � gagner. Inconsciemment, il cherche, sinon � perdre, (se ruiner), du moins � v�rifier l'�ventualit� d'une perte r�paratrice. Sans cet oxymoron �motionnel, sans ces limites ostensibles,


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la vie lui semble morne, invivable, inconsistante. Jouer sa vie reste la seule mani�re de la (re)gagner. En ce sens, paradoxalement, le jeu pathologique et le jeu masochiste semblent deux mani�res oppos�es mais contigu�s d'exister, tout en consolidant les limites de l'existence fantasmatique. Dans le premier, la part belle est faite aux al�as, dans le second, rien n'est laiss� au hasard, tout est cadr� et contractualis� (Masoch)� . Les conduites d�viantes des � jeunes � sont � la une des pr�occupations aujourd'hui. Elles signalent, � leur mani�re, la recherche effr�n�e par ces sujets, de limites naturelles, sociales, corporelles et psychiques. Elles mettent � plat le rapport � la loi et aux dispositifs de r�gulation interg�n�rationnelle ; elles sont inh�rentes � la relation trouble de l'adolescent � son propre corps ou du moins � l'image qu'il se fait de celui-ci, forc�ment d�cal�e en raison des difficult�s d'accommodation entre le corps pass� (celui de l'enfance), le corps esp�r� ou revendiqu� (li� pour partie � l'id�al du moi), le corps pr�sent, d�cevant, �tranger, encore inhabit�. C'est l'adolescence comme maladie psychosomatique. Le point commun � ces deux conduites est l'intensit� du processus autodestructeur qui outrepasse rapidement la causalit� initiale. La mort ou la mutilation sont, parfois, pour l'adolescent, les seules fa�ons de sortir de cette impasse existentielle ; des limites sont touch�es. On est l� aussi dans la styxose. Ces limites seront d'autant plus facilement abord�es que l'id�e de mort sera �rotis�e, socialement valoris�e (cas des kamikazes japonais durant la seconde guerre mondiale ou des adolescents palestiniens aujourd'hui), ou dangereusement virtualis�e par l'immersion pathog�ne dans les cybermondes et paramondes violents, actuellement mis � leur disposition dans les jeux vid�os� . Les autoscarifications compulsives ne sont pas rares � cette p�riode. Elles sont parfois improprement confondues avec des tentatives phl�botomiques autolytiques, du fait d'une fr�quente coexistence. Elles rel�vent, l� aussi, pour partie, de la probl�matique des limites. � Dunod � La photocopie non autoris�e est un d�lit

1. Le masochisme vise pour partie, au prix de l'humiliation et de la souffrance, � conserver un illusoire lien � l'autre qui n'a en fait jamais �t� (ou que l'on n'a jamais eu). Si l'autre est le p�re, une composante homosexuelle entre en jeu par non-r�solution oedipienne. L'�rotisme narcissique, que constitue, pour partie, le masochisme puisqu'il sacralise la soi-disant victime, explore les limites corporelles et la capacit� � vivre du sujet. Il craint par-dessus tout la temporalit� al�atoire, le d�faut de timing qui pourrait tout faire capoter. En ce sens, ma�tre du suspens (Deleuze), le masochiste, comme l'adolescent attard�, aux d�pens de pans entiers de sa personnalit�, dilate � l'infini une p�riode charni�re qui peut alors devenir mortif�re et r�sumer son existence psychique. 2. Les jeunes soldats am�ricains, durant la seconde guerre du golfe (2003), juch�s sur leurs tanks invincibles ont remont� des kilom�tres de routes ou de rues en tirant impun�ment sur tout ce qui bougeait, comme dans un jeu vid�o. Selon certains t�moignages, ce n'est qu'apr�s qu'ils ont compris que ce n'�tait pas un jeu. Combien de syndromes post-traumatiques cela pr�pare-t-il pour eux (et pour les familles de leurs victimes !) ?


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Elles peuvent s'interpr�ter, � ce moment de crise existentielle majeure, redonner au r�el, par une souffrance physique charnelle, une primaut� sur l'imaginaire angoissant, tout en diss�quant et modelant les limites de l'enveloppe psychocorporelle, la seule qui soit la propri�t� de son porteur, comme dans l'espoir d'agir sur une mue. Les passages � l'acte permettent d'�vacuer sur l'ext�rieur la r�alit� psychique interne, avant que la relation mentalis�e � � l'objet ou au soi � puisse se d�velopper de fa�on satisfaisante. Mais ils peuvent devenir l'occasion de l'irruption de traumatismes d�sorganisateurs tardifs : �chec scolaire (Catheline et al,. 1997), exp�rience toxicomaniaque psych�d�lique dissociative (au cours de rave party), brouille radicale avec la famille, violences verbales, physiques ou sexuelles, subies ou inflig�es � la tournante, v�ritable viol en r�union aux yeux de la loi, comme rituel d'int�gration dans la bande, est l'un de ces rites d�sorganisateurs du narcissisme, car il conforte la victime et le bourreau dans une identit� qu'ils n'ont pas choisi � conduites provocatrices s'apparentant � une prise de risque... Les circonstances sont, l� encore, variables mais la signification est univoque. L'adolescent ou le jeune adulte s'en retrouve �branl� dans ses fondations, il se ressent, non seulement comme non-aim� par ceux qui comptent pour lui, mais, bien plus, comme ne m�ritant d�finitivement pas d'en �tre aim�. Pour reprendre l'image freudienne du cristal de roche, cette seconde faille narcissique touchant un �difice fragilis�, risque de retrouver rapidement les lignes de fractures qui furent colmat�es superficiellement, lors du pseudo-OEdipe, et de faire voler en �clats les am�nagements palliatifs qui firent office de faux self op�rationnel, lors de la pseudo-latence. Ces traumatismes d�sorganisateurs tardifs ont tendance � s'accumuler et � se nourrir l'un de l'autre, entra�nant le jeune dans un engrenage polytraumatique. Ils peuvent, dans ce cas, r�activer les zones de faiblesse de la personnalit� sous-jacente, en sapant le dispositif pr�caire qui pr�sidait alors � l'�tre-au-monde du sujet. D�s lors, l'individu se verra engag� dans la psychodynamique du tronc commun borderline. Dans la pratique, on peut consid�rer qu'un seul �v�nement traumatog�ne, pr�coce ou tardif, ne suffit pas � verrouiller d�finitivement une trajectoire existentielle traumatique. La personnalit� humaine a des ressources et des d�fenses. C'est sans doute la conjugaison de plusieurs traumatismes sid�rants, et de leurs apr�s-coup, au sens lacanien, se r�pondant et entrant en synergie n�gative, avec une p�riode de faiblesse ou de sensibilit� structurelle de la personnalit� en devenir, qui contribuent � l'�mergence d'un v�cu psychotraumatique. L'�ge adulte stable et la maturit� seraient atteints apr�s r�solution effective de la crise d'adolescence. On constate, par ailleurs, que d'une part, cette phase adolescente reste fortement connot�e culturellement (il existe des civilisations dans lesquelles on passe directement de l'enfance � l'�ge adulte) et que d'autre part, en occident, sous l'effet peut �tre de la crise sociale mais �galement


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sans doute � travers des ph�nom�nes ayant � voir avec la n�ot�nie humaine, l'adolescence semble se dilater. Le positionnement borderline adolescent en devient ordinaire. On voit, maintenant, des vieux adolescents de trente ans, ce qui commence � devenir un fait de soci�t� . Cette disposition d'esprit immature reste encore vers�e dans l'anormalit� statistique ; elle n'empi�te pas sur la pathologie. Mais qu'en sera-t-il dans quelques g�n�rations ? Toute s�quence existentielle comportant un traumatisme d�sorganisateur pr�coce et un traumatisme d�sorganisateur tardif, verrouillera la personnalit� du sujet selon un mod�le potentiellement pathog�ne, �tatlimite, ouvrant sur le tronc commun borderline qui est, de fait, une constellation clinique.

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1. La g�n�ration des trentenaires actuels cultive cette tendance � r�tro � comme si, face � la duret� de la soci�t�, ses membres tentaient d'arr�ter le cours du temps. Faute de possibilit� d'insertion, de nombreux jeunes gens en sont r�duits � habiter plus longtemps qu'il ne faudrait chez leur parent et ne parviennent pas � prendre leur envol � temps. Le narcissisme est en jeu dans la mesure o� le mod�le identitaire propos� est la � jeunesse �.


Chapitre 4

LA CONSTELLATION BORDERLINE

L A D�PRESSION ANACLITIQUE Des contours au contenu de la d�pression anaclitique Ce tronc commun, constitu� d'un trouble narcissique de la personnalit�, ne nous est appr�hendable qu'� travers ses am�nagements �conomiques. La faible estime de soi, devenue chronique et int�gr�e par le sujet dans son habitus relationnel, mine les rapports interpersonnels et provoque facilement des rejets en cascade que le sujet suscite l'un apr�s l'autre par son comportement, comme pour valider son sentiment hyperesth�sique d'�tre mal-aim�. Ces conduites d'�chec que l'on nommait autrefois � n�vroses d'�chec �, et ce masochisme moral induisent de nombreux dysfonctionnements se r�p�tant et se r�pondant en milieu familial, conjugal, professionnel. Ceux-ci, en se conjuguant, engagent le sujet dans un positionnement � la fois victimaire et pers�cuteur, ce qui dessine les contours de la constellation borderline dans le registre relationnel. Ces am�nagements peuvent �tre caract�riels, imm�diatement r�actionnels aux frustrations, ou clairement pervers, dans la mesure o� la recherche inconsciente de la frustration et de l'�chec devient un fonctionnement naturel. Leur intrication fluctuante est bien s�r la plus fr�quente, ce que corrobore l'instabilit� des tableaux cliniques rencontr�s. Chaque sujet-patient se diff�rentie en fonction de ses am�nagements pr�f�rentiels, ce qui suscite l'int�r�t et l'art du psychoth�rapeute, mais le fourvoie souvent. Ce qui reste encore myst�rieux c'est pourquoi, � partir

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d'un traumatisme quelconque, l'individu se retrouve engag� dans tel ou tel fonctionnement. Les ant�c�dents g�n�tiques, l'histoire familiale, le temp�rament, les r�troactions venues du contexte socioculturel, peuvent �ventuellement entrer en ligne de compte. J. Bergeret (1964,1970, 1974, 1996) parle d'une lign�e d�pressive sp�cifique, qu'il nomme d�pressivit�. Cette dimension infiltre et ponctue, comme un fil rouge, l'ensemble des d�s�quilibres vitaux que peut conna�tre un sujet dans sa vie. La d�pressivit� latente d�termine un climat vital morne, anh�donique, hostile, laissant le sujet dans l'incapacit� � prendre du plaisir ou � ressentir le moindre enthousiasme. Ces sujets se vivent comme � marqu�s par le malheur �. Ils n'existent qu'au nom de cette position victimaire. Chaque fois qu'un sujet borderline devra abandonner, m�me partiellement, l'un de ses am�nagements ou l'un des avatars narcissiques de son faux self, il sera en risque de s'ab�mer dans un ab�me d�pressif anaclitique presque pathognomonique. N'ayant pu acc�der � une relation d'objet v�ritablement postoedipienne et g�nitalis�e, le sujet borderline demeure structurellement centr� sur une relation de d�pendance anaclitique, d'�tayage chronique palliatif, quitte � entretenir cet �tayage contenant par des conduites d'�chec ou de prise de risques it�ratives. Cet �tayage peut �tre r�alis� par un partenaire existentiel � peu pr�s consentant, ce qui fonde une relation plus que compl�mentaire au sens syst�mique, dissym�trique. Celle-ci se traduit � l'occasion par un positionnement conjugal intenable, source de souffrance inabandonnable pour les deux conjoints, qu'il conviendra de d�crypter par une approche syst�mique interrelationnelle. Par sa conduite, le sujet tend � provoquer la rupture mais, par sa souffrance non feinte (ou par un chantage affectif conscient ou inconscient), il inqui�te suffisamment son partenaire pour que celui-ci ne puisse mettre en acte effectivement cette rupture et �mette, alors, un message mena�ant paradoxal du type � je te quitterai quand tu iras mieux �. D�s lors, s'installe une spirale mortif�re dans le couple, difficile � d�monter. Le patient n'aura aucun int�r�t objectif � aller mieux puisque toute am�lioration l'exposerait au risque d'un abandon suppl�mentaire, tandis que, s'il continue � aller mal il verra se r�it�rer les menaces d'abandon mais restera � en lien � avec son abandonnant potentiel. L'escalade, � attendre, du dysfonctionnement conjugal ne pourra que verrouiller le syst�me jusqu'au clash. L'�tayage peut aussi se voir concr�tis� par un ou plusieurs faux selfs d�fensifs, forc�ment variables dans le temps car profond�ment instables, nous l'avons vu. Le partenaire d�sign�, par son positionnement social ou affectif, par l'image plus ou moins id�alis�e et sujette � caution que s'en fera le sujet borderline peut, � lui seul, combler illusoirement les lacunes du moi. Il en sera capable, pour autant que ce self par procuration ne s'effondre pas. Ce dernier pourrait le faire sous les coups de boutoir de la r�alit� quotidienne. Cet effondrement peut se traduire par un abandon r�el ou fantasm� ; ceci est une �ventualit� fr�quente nonobstant l'impasse


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syst�mique ci-dessus d�crite. Cet effondrement pourra survenir parce que le partenaire avait �t� manifestement surinvesti au moyen de m�canismes projectifs. Il peut aussi avoir �t� abusivement dot� de suppos�es capacit�s r�paratrices, elles-m�mes sur�valu�es, et d'une omnipotence fantasm�e. Cette id�alisation peut laisser coexister une surestimation et des sentiments hostiles inconscients. Tout n'est que t�lescopage de fantasmes. Confront� � ce vide, le sujet lacunaire se verra plong� un danger imm�diat de d�pression. Toutes les d�pressions ne sont pas anaclitiques, il en est qui sont d'essence n�vrotique par � perte d'objet � (le deuil sous toutes ses formes) ; il en est, nous l'avons vu, qui renvoient � un positionnement plus psychotique (m�lancolie ou d�pression atypique, forme d'entr�e juv�nile dans la schizophr�nie). Les d�pressions anaclitiques expriment un effondrement narcissique massif par absence d'objet et font le lit de conduites, diverses cliniquement, qui sont toutes de dimension hostile ou autopunitive (comme pour se punir d'inexister). Elles expriment l'angoisse envahissante d'abandon, mais elles sont aussi ordaliques, pouvant �tre lues comme des tentatives d�sesp�r�es de sortir du syst�me et d'en d�noncer la violence intrins�que. Ces conduites peuvent �tre plus clairement encore autodestructrices, allant de la tentative de suicide � r�p�tition, dont le pronostic est sombre en raison du fait que, parfois, les moyens utilis�s sont de plus en plus radicaux ou mutilants (absorption d'eau de Javel, immolation, d�fenestration), aux conduites chaotiques quasi-ordaliques de prises de risque chroniques d�bouchant sur � l'accident �. Dans ce contexte, des somatisations r�currentes portant sur l'enveloppe cutan�o-phan�rienne peuvent parfois �tre consid�r�es comme des �quivalents d�pressifs archa�ques : ecz�ma, psoriasis, alop�cies psychog�nes. L� encore, l'intrication clinique est la r�gle. Pour le sujet borderline, l'angoisse se fonde sur l'absence de l'objet d'amour et le v�cu d'abandon qui en d�coule. Cette angoisse le renvoie � sa d�pendance, ce qui focalise l'imaginaire sur un pass� idyllique, consid�r� comme meilleur que tout pr�sent r�el et tout futur potentiel. � ce moment-l�, l'objet d'amour �tait pr�sent, id�alis� (l'�ge d'or) ; c'�tait la partie � bonne � de la m�re. On pouvait s'appuyer sur lui. La fugue chez l'adolescent, fr�quente, concr�tise ce retour impossible vers un pass� id�alis�. Nous avons vu que c'est toujours dans le dernier endroit o� il fut heureux qu'il faut chercher un fugueur. Cette d�rive de l'imaginaire explique que les relations interhumaines entretenues par de tels patients sont le plus souvent disproportionn�es, dissym�triques et dysharmoniques, rejouant des positionnements pr�oedipiens � composante incestuelle ou violente, car la r�alit� demeure insatisfaisante par nature, le d�ni ne pouvant maintenir ind�finiment hors du champ de la conscience certaines exp�riences traumatiques. La constatation de leur �chec relatif ne les am�ne ni � la modestie et � la remise en question positive de leur fonctionnement (cas des sujets � normaux �), ni � la culpabilit� (sujets n�vros�s), mais � la d�pression,

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aussit�t immense et intol�rable, et � la rage clastique. La rage peut �tre con�ue comme le n�gatif de la d�pression. Il s'agit alors, pour le sujet narcissiquement d�stabilis�, de d�truire ce qui risque de l'abandonner et de le surtraumatiser une fois de plus. �l�ment caract�ristique, au moment du passage � l'acte, le sujet est en accord avec sa conduite mais il manque de jugement critique imm�diat, il se voit agir comme dans un �tat second, ce qui a pu faire parler de d�doublement de la personnalit� au moment du geste. Dans l'apr�s-coup, il peut se critiquer avec lucidit� et sinc�rit�, se jurer � lui-m�me qu'il ne recommencera plus, ce qui n'exclue cependant pas la r�cidive. Ce m�canisme hyper-r�actif, dysesth�sique, est � la base de nombreux probl�mes relationnels survenant au sein de ces couples dissym�triques, qu'il s'agisse de couple sadomasochiques� , de couples d'alcooliques, de couples d�sappari�s en �ge. Ce positionnement explosif, souvent appel� immature est, bizarrement, longtemps tol�r�, voire entretenu par le conjoint plac� en situation haute, donc r�paratrice, et comme lui-m�me, narcissis� par cette posture. Il est � rep�rer, que ce soit en th�rapie personnelle ou en conseil conjugal et familial. Il ne ressort pas de la pathologie mais du cadre des dyspositionnements de la personnalit�. Nous y reviendrons dans ce chapitre. Cette crise anaclitique ressemble, par certains aspects, � la banale crise d'adolescence, combinant une app�tence pour la d�viance et une pers�v�ration dans des positionnements de d�pendance (Kamerer, 1992). Elle s'en diff�re par le fait qu'elle est tardive, brutale, se formatant comme un raccourci (au sens de la bureautique informatique) de cette crise prototypique. La crise d'adolescence, elle aussi marqu�e par la d�pressivit�, charni�re existentielle, est obligatoirement productive dans le sens ou elle lib�re un formidable potentiel libidinal ouvrant sur un nouveau rapport du sujet � son existence, � lui-m�me et � autrui, et ou elle suscite en retour des am�nagements m�dians, positifs, des changements. �tape, elle permet potentiellement au sujet d'acc�der � une maturit� affective. Au contraire, la crise d�pressive anaclitique s'impose comme un �v�nement vital majeur involutif, l� aussi souvent teint� d'ordalie. C'est une (re)naissance anxiog�ne, � coup de d�s, qui est en jeu � chaque instant alors que l'�nergie libidinale fait tragiquement d�faut puisque la � citerne libidinale � est constitutionnellement perc�e. � l'occasion d'un tel acc�s, c'est la trajectoire individuelle qui est appel�e � se gauchir puisque l'�nergie reconstructrice fait d�faut. Au contraire, la d�pression r�actionnelle � par perte d'objet �, deuil v�ritable, n'est-elle, qu'un accident de parcours, elle ne remet pas fondamentalement en cause les rep�res et le sens de la vie du sujet. Un deuil n�vrotique se fait toujours (bien ou mal) et le sujet passe � autre 1. Dans ce type de couple, le conjoint sait exactement ce qu'il faut dire ou faire pour d�clencher la crise (notion de g�chette) mais il ne sait pas ce qu'il faut faire pour la stopper.


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chose. La difficult� du traitement psychoth�rapique de la � d�pression majeure �, item maintenant retenu en psychiatrie, tient souvent au fait que l'on ne tient pas compte de la composante narcissique du ph�nom�ne mis en avant dans la plainte. Autant une d�pression n�vrotique banale b�n�ficie significativement d'un appoint psychotrope � dose soutenue (antid�presseur et anxiolytique si besoin), rapidement efficace sur les sympt�mes, s'il est accompagn� d'une psychoth�rapie de soutien et de dynamisation, autant la d�pression anaclitique, r�v�lant une lacune identitaire profonde, jusque-l� combl�e peu ou prou par un ou plusieurs faux selfs successifs, propulse le patient, malgr� l'apport chimioth�rapique, vers une v�ritable et douloureuse remise en question inaugurant une refondation existentielle, ou la mort. Le simple soutien est insuffisant. Il s'agira de mettre en place une psychoth�rapie d'�lucidation autant qu'une th�rapie narcissisante et cicatrisante, visant � remplir � nouveau la � citerne d'�nergie � et � �viter la poursuite de l'h�morragie libidinale.

D�pression et contexte de maladie mortelle La d�pression s�v�re qui accompagne la r�v�lation de certains cancers ou autres maladies � pronostic grave est � comprendre dans ce sens. Il y a, � cette occasion, ind�niablement, un v�cu de perte d'objet (que ce soit la sant� ou le sentiment commun d'immortalit�) mais il s'y ajoute le plus souvent, la r�activation, par le traumatisme, d'un v�cu carenc� ant�rieur. Parfois, la r�v�lation de la maladie, par le pronostic sombre que celle-ci sous-tend, s'impose comme l'�quivalent d'un traumatisme d�sorganisateur tardif, verrouillant in�luctablement le sujet dans un fonctionnement borderline, ce qui peut trancher avec les positions psychiques ant�rieures et surprendre autant le patient que son entourage. Tout se passe comme si l'existence du sujet prenait (enfin) sens � travers ce drame, comme si le patient avait de tout temps �t� vou� � en arriver l� (l'accident grave fondant r�trospectivement le destin). Une dette inconnue �tant pay�e au prix fort, le sujet peut commencer � vivre. Dans certaines circonstances, on assiste � une v�ritable catharsis �motionnelle et intellectuelle pouvant redynamiser psychiquement le patient et l'introduire litt�ralement dans un processus de r�silience psychique au prix d'un effondrement somatique. Cette balance paradoxale entre le somatique et le psychique est � l'origine de l'hypoth�se psychosomatique. Nous aborderons la clinique des maladies psychosomatiques dans un chapitre ult�rieur mais nous pouvons d�j� articuler ce ph�nom�ne avec la notion de d�pression anaclitique. Lors de l'annonce d'un cancer, on assiste souvent � des demandes d'�lucidation : � Pourquoi en suis-je arriv� l� ? � Il est vrai que certains d�clenchements de cancer s'inscrivent de mani�re troublante dans une probl�matique d'effondrement narcissique du sujet au cours de laquelle

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devient patente une alexithymie (Pedinielli, 1992)� sous-jacente. En cons�quence, certains cliniciens ont envisag� l'hypoth�se que le cancer, en tant que ph�nom�ne intime de prolif�ration cellulaire et perte des limites infraorganiques, � travers sa potentialit� subversive m�tastatique, pouvait admettre (partiellement) une signification psychosomatique (Zorn, Mars). La question d'une psychopathologie du cancer est au coeur de la d�marche psychosomatique, dont la sp�cificit� est de concevoir l'homme dans son unit� et sa globalit�. Si l'existence d'une personnalit� pr�morbide ou pr�disposante au cancer reste controvers�e car les preuves se sont maintenant accumul�es pour impliquer, clairement, le biologique (immunologie, virologie, cytologie) dans l'oncogen�se, la multifactorialit� dont ferait partie la piste psychosomatique reste de mise. La composante psychique se voit mise en avant, aussi bien dans la gen�se du cancer (lien de causalit� ?) qu'� travers la capacit� qu'auraient certains individus � lutter, en s'aidant de la force de leur psychisme, contre leur cancer. Cette id�e sous-tendrait comme corollaire l'�ventualit� que d'autres, pour des raisons psychiques, se laisseraient d�vorer par lui. Rien ne le prouve, � l'heure actuelle, et cette id�e rel�ve plus du fantasme destin� � donner sens � l'innommable, que de la clinique valid�e. Elle est � respecter, cependant, dans la mesure o� cette auto-illusion, voire autosuggestion vis-�-vis d'un degr� potentiel de ma�trise de leur maladie, pr�serve longtemps une partie du narcissisme de certains malades. L'exemple du recours consolant � la religion � travers la qu�te d'un miracle, participe des m�mes tentatives de trouver une issue positive � cette impasse existentielle apocalyptique et inacceptable pour l'entendement humain. On a pu explorer la relation entre psychisme et facteurs immunitaires � travers la notion de stress et d'�puisement (H. Seyle)� mais, la question du saut du psychique au somatique trouve une illustration dans la notion d'impasse par stress aigu ou choc psychologique, dont la composante effondrement narcissique n'est pas la moindre des candidates. Un choc psychologique de cet ordre, quelle que soit sa nature, serait responsable de modifications brutales de l'�quilibre immunitaire 1. Les manifestations alexithymiques dites � nucl�aires � sont au nombre de quatre (Pedinielli, 1992) : � l'incapacit� � exprimer verbalement les �motions ou les sentiments ; � la limitation de la vie imaginaire. � la tendance � recourir � l'action pour �viter et r�soudre les conflits ; � la description d�taill�e des faits, des �v�nements, des sympt�mes physiques. Cette conception recouvre partiellement les th�ses de P. Marty et de l'�cole de Paris. 2. H. Seyle, dans les ann�es trente, parlait de � maladie de l'adaptation �. Le stress est un ph�nom�ne naturel n�cessaire � la survie de l'individu. On peut diff�rentier le bon stress (eustress) qui permettra au sujet de mettre en branle des strat�gies adaptatives imm�diates et le stress nuisible (distress) qui, ne parvenant pas � mobiliser l'individu, aboutit � une usure organique et un �puisement. Le concept r�cent de burn out articule l'�puisement physique � l'�puisement psychique. Il �voque des individus � carbonis�s �, us�s par le stress et incapables de faire face � la situation.


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ou infra-immunitaire. Ce d�s�quilibre entra�nerait, en cons�quence, l'engagement du sujet dans un processus cataclysmique aboutissant au cancer, comme �tant un �v�nement cellulaire signifiant constituant l'exact n�gatif m�taphorique de l'apoptose. Si l'approche �lucidative psycho-oncologique ne permet pas de faire l'�conomie de la dimension th�rapeutique sp�cifique (radioth�rapie, chimioth�rapie), elle est de nature � aider le patient � d�couvrir (ou � inventer) un sens positif � son existence pr�sente et � recadrer l'�v�nement traumatisant qu'est la survenue d'un cancer dans une perspective fantasmatique et r�elle moins submergeante et moins destructrice� . Il est, bien s�r, fondamental, dans ce cas, de m�nager une approche narcissisante, m�diatis�e, visant � permettre au patient de remodeler l'image qu'il a de lui-m�me � celle de son corps, de sa sexualit� parfois � et de la r�investir. Cette dimension polymorphe (soutien-�lucidation-narcissisation) tisse la trame de la relation d'aide aux patients atteints de maladies graves, invalidantes ou � pronostic vital engag�, ainsi que celle d'une partie des soins palliatifs et d'accompagnement aux mourants et � leurs familles. Heureusement, la dimension carentielle narcissique n'est, le plus souvent, qu'un trait � traquer au cours du bilan exhaustif d'un �tat d�pressif ordinaire d�gag� des contingences somatiques ci-dessus �voqu�es et survenant, avec des causes favorisantes ou des circonstances d�clenchantes, au d�cours de la vie d'un sujet par ailleurs stable et solide du point de vue de sa personnalit� de base. Un banal traitement par antid�presseur peut alors faire merveille. N�anmoins, l'issue d�pressive est toujours � redouter chez tout patient soign� pour des troubles psychocomportementaux directement li�s � l'un des am�nagements �conomiques habituels de cette personnalit� que nous aurons � aborder. Par exemple, lorsqu'un toxicomane, � force de sevrages r�mittents, et l'�ge aidant, en arrive � abandonner r�ellement ses conduites addictives, il se d�couvre tel qu'il est, sans le support et la m�diation du produit (alcool, tabac, cannabis ou h�ro�ne, mais aussi jeu, sexe ou travail). Dans ce cas, la probabilit� de survenue d'un processus d�pressif est grande. Il s'agira, l� encore, d'une d�pression anaclitique, toutes les postures existentielles de d�pendance et de d�viance devant �tre abandonn�es � d'un coup �. Le pronostic est sombre dans la mesure o� tout est � (re)construire et o� le temps ne travaille pas pour le patient : � Du point de vue de l'habitus car les conduites de craving comblaient jusque-l� une grande partie de l'existence du sujet. Cette nuance distingue l'exp�rience totale et la ligne biographique dominante. Lorsque le sujet �tait inscrit dans son addiction, le temps, �tait circulaire et non

1. Si le malade parvient � surmonter cette �preuve, aid� par la chimioth�rapie comme par son travail psychoth�rapique, et s'installe en r�mission sinon en gu�rison, on peut parler, par extension, de � r�silience au stress �.


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pas lin�aire, le rythme �tait binaire, fait de pleins punctiformes (les � fixes �) et de vides dilat�s (les p�riodes de manque). � Du point de vue de la perte des effets somatiques et des b�n�fices secondaires apport�s par chaque produit, nonobstant ses effets primaires thym�r�thiques ou s�datifs. � Du point de vue du deuil absolu de la vie ant�rieure. Ce deuil amer et irr�versible est parfois le plus difficile � accomplir pour un toxicomane revenu dans le monde ordinaire, car il signifie, pour lui, prendre acte qu'il a d�finitivement dilapid�, dans la drogue, cinq � dix ann�es de sa jeunesse, et sa sant� physique en plus, sans compter les vies p�riph�riques qu'il a pu g�cher. Confront�s � ce constat, certains toxicomanes n'h�sitent pas � replonger, une fois de plus, ce qui valide les ann�es pass�es et leur maintient un semblant de sens, certes pathologique ; d'autres sont amen�s � se suicider, inexplicablement, si on ne prend pas en compte cet aspect du probl�me. Les tentatives de suicide sont donc fr�quentes au moment de l'arr�t de prise de produit. Elles peuvent prendre, symboliquement la forme d'une overdose finale, apoth�ose autodestructrice couronnant une existence pr�alablement vid�e, y compris de son vide, une ultime conduite d'�chec. En contrepoint sinistre, il n'est pas rare que l'irruption d'une �ch�ance vitale � court terme (d�couverte d'un cancer du poumon, pour le fumeur inv�t�r� ou sida d�compens�, pour un h�ro�nomane) d�termine un arr�t total et d�risoirement � facile � de la conduite toxicophilique. Tout se passe comme si cette nouvelle, par son aspect dramatique, avait redimensionn� positivement l'existence du sujet, lui conf�rant le sens qui, jusque-l�, lui faisait d�sesp�r�ment d�faut. L� encore, l'appoint m�dicamenteux ne suffit pas, d'autant que certains produits et psychotropes utilis�s lors du sevrage (Clonidine, Halop�ridol) se r�v�lent pharmacologiquement d�pressog�nes. Le soutien psychoth�rapique des toxicomanes est complexe � mettre en jeu, devant obligatoirement articuler une relation d'aide au sevrage, bas�e sur des m�canismes profond�ment r�gressifs et une relation d'aide au changement (Bourgeois, 1986), introduisant la perception d'un futur comme instance anticipative, au coeur d'une personnalit� habitu�e � survivre dans l'instant selon le principe du � tout, tout de suite, ou rien � commun aux toxicomanes et aux adolescents et � beaucoup de sujets borderlines non d�compens�s. La perspective du changement postule l'�tablissement d'un bilan de vie, c'est-�-dire confronte durement le patient � sa vacuit� lacunaire primordiale, � ses responsabilit�s (et culpabilit�s) et parfois au souvenir insoutenable des traumatismes d�sorganisateurs qui l'ont engendr�. Passer du statut de victime � celui de survivant est parfois impossible. Tout choix existentiel est une perspective de vectorisation (tendre vers) et d'anticipation, et sera compliqu�. Comment int�grer un tel vide


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dans une existence et comment en faire le deuil lorsque se pr�sentera l'�ch�ance du changement ? C'est-�-dire, faire le deuil du deuil. Ce vide ne sera jamais combl�, il faudra faire avec et de plus, comme dit C. Olievenstein (1976), � vieillir est in�luctable �. La toxicomanie en tant que modalit� existentielle, comme toutes addictions, peut se lire comme une strat�gie visant � prot�ger le sujet des r�actions impr�visibles de l'objet (transitionnel ?), lui aussi un sujet strictement potentiel, puisqu'� ce stade d'indistinction relationnelle tout est possible. � [Le produit] inerte et d�pourvu de sensibilit� [...] n'est pas � m�me d'�prouver quoi que ce soit pour qui que ce soit... La blessure du rejet ou de la perte n'est plus � craindre. Paradoxalement, il s'agit en somme d'�tablir une relation passionnelle � une chose priv�e de conscience, plut�t que de risquer d'�tre abandonn� par l'�tre aim�. � (Richard, Senon, 1999)

C'est une relation cicatricielle, fragile, et finalement, proche de la perversion de moyen, ce qui traduit la profonde faillite narcissique du sujet.

R �SILIENCE ET DYSHARMONIE �VOLUTIVE La r�silience Certains individus ayant surv�cu � des drames atroces ou ayant subi des traumatismes pr�coces fondamentalement d�sorganisateurs, r�p�t�s, auraient tout pour �tre des borderlines. Ils r�ussissent cependant, parfois, � orienter leur existence de mani�re positive, socialis�e, productive, soit qu'ils s'engagent dans une vocation r�paratrice ou artistique, soit qu'ils atteignent une s�r�nit� existentielle enviable. Ils ne semblent pas � marqu�s � n�gativement par ce qu'ils ont subi, ils en paraissent m�me bonifi�s et transcend�s. Il ne s'agit pas seulement d'une insensibilit� aux �preuves ou de la mise en oeuvre d'un faux self palliatif particuli�rement solide, r�sistant, d'un vernis s�catif toujours en risque de craquer. Il s'agit aussi d'une disposition d'esprit qui s'impose � l'observateur comme une v�ritable sublimation, d'allure n�vrotique, de leurs ant�c�dents dramatiques. Contre toutes attentes, ils paraissent avoir acquis un authentique fonctionnement n�vrotique. La r�silience, c'est donc le fait, non seulement de ne pas rompre sous les coups mais de � tirer profit � de l'exp�rience traumatique. Cette r�alit� clinique optimiste est d�concertante� pour les soignants. Ils sont habitu�s � ne rencontrer que des patients durablement confin�s dans des situations de souffrance et 1. La disposition compl�mentaire du temp�rament comme empreinte affective du milieu, en complexifiant encore le tableau clinique, peut masquer un temps la souffrance caract�rielle ou son expression ; il faut en faire la part avant d'�voquer la r�silience.

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de d�sarroi r�v�l�es par l'�chec patent des m�canismes r�parateurs habituels. C'est peut-�tre qu'ils ne voient pas tous ceux qui s'en sont sortis seuls. Comment et par quels processus individuels et collectifs ont-ils pu caut�riser cette plaie existentielle ? Dans l'histoire de ces sujets, on peut souvent pointer, au moment opportun, la pr�sence d'une aide significative, que celle-ci ait �t� dispens�e par un membre de leur entourage ou par un dispositif institutionnel ad hoc. Ceci permet d'entrevoir que les traumatismes d�sorganisateurs pr�coces, m�me les plus s�v�res, peuvent �tre surmont�s dans certaines circonstances favorables. Cette r�silience suppose la sauvegarde de la possibilit� d'une acquisition, d'une mobilisation opportune et d'un d�veloppement ult�rieur de ressources internes, mises au service de l'individu par lui-m�me. Ces ressources sont � �laborer lors des interactions pr�coces, avant ou apr�s l'acc�s aux mots qui permettront � l'individu de distancier ou de donner r�trospectivement un sens acceptable � ce qui fut v�cu par lui. Les mots, images, sentiments et associations �motionnelles qu'ils feront surgir vont devenir les outils pr�cieux de la composition d'une histoire positive, par le fait m�me que celle-ci existe. Ces processus r�parateurs sont nombreux, non contradictoires. Ils ont �t� d�crits peu � peu dans une perspective psychog�n�tique (Cyrulnik, 2002). On peut relever parmi eux l'importance du regard (et du r�cit) des adultes sur le d�veloppement psychoaffectif de l'enfant. Sensible, l'enfant se comporte comme une � �ponge � ressenti �, m�me et surtout s'il semble montrer de la froideur, de la distance ou de l'indiff�rence aux temp�tes �motionnelles qui l'entourent. S'il est parl�, partag�, �labor�, le traumatisme ne sera plus pour lui un destin, il deviendra un moteur. La notion compl�mentaire d'identit� narrative renvoie � l'id�e d'une m�tamorphose du traumatisme � travers la parole : c'est la parole comme filtre (le dicible et l'indicible), comme mise en intrigue jusqu'� la catharsis, comme instrument de mise � distance vis-�-vis du traumatisme et comme r�v�lateur au sens photographique. Les mots pos�s par autrui sur le traumatisme lui conf�rent une forme et une port�e diff�rente, recomposantes. C'est aussi la parole comme moule morphog�n�tique dessinant les contours du pr�judice, et comme squelette � l'inconscient structur� comme un langage ou le langage qui structure l'inconscient � prototype du rapport ult�rieur de cet individu au monde. Si le pr�judice devient ce qu'il a �t� dit, il est important qu'il puisse �tre d�crit de la fa�on la plus fouill�e possible par la victime, m�me si cette �tape est douloureuse pour elle. S'il y a un hiatus trop important entre ce qui a �t� v�cu et ce qui a pu �tre relat�, la probl�matique traumatique ne pourra �tre r�ellement int�gr�e dans l'existence du sujet. Elle pourra, au mieux, se voir �vacu�e, plus ou moins transitoirement, au cours de la relation th�rapeutique, sous forme de cauchemars r�currents, par exemple, ou de sympt�me r�sistant. C'est dans ce sens que certains � souvenirs �crans � � qui parlent, entre autres fonctions pour autre chose


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que ce dont ils sont cens�s parler � doivent �tre diss�qu�s (ils condensent souvent plusieurs �l�ments), analys�s et interpr�t�s. In fine, on touche au � j'ai v�cu ce que je dis que j'ai v�cu �, nonobstant la part d'indicible � r�duire, et � accepter peut-�tre, avec s�r�nit� et lucidit�. C'est la notion de point aveugle, de la part des soignants comme des soign�s. Selon B. Cyrulnik, � la narration d'un �v�nement, cl� de vo�te de son identit�, et ses al�as, selon les circuits affectifs, historicis�s et institutionnels que le contexte social dispose autour du bless� � sont � l'oeuvre dans ces processus. Les lieux de paroles sont multiples et pas toujours l� o� on les attend ; l'aide � esp�rer est polymorphe dans ses supports, s'�tendant aux camarades ou aux condisciples en milieu scolaire, aux enseignants, images structurantes dot�es d'un � pouvoir de r�silience � parfois sous-estim� , � tous les �ducateurs. Il faut �galement compter sur les psychoth�rapeutes institu�s, bien s�r, s'ils sont en mesure de s'engager dans ce r�le d'�tayage. En fait, toute pr�sence �coutante humaine � connotation positive, choisie et individualis�e � un moment dans l'entourage, serait en position de pouvoir incarner, partiellement ou totalement cette fonction tutorale bienveillante, litt�ralement � qui aide � pousser dans la bonne direction �. L'aide � dispenser est de nature psychologique mais �galement (r�)�ducative ; c'est un soutien, suture et structure, et aussi une relation forte, narcissisante, r�ussissant � tarir puis � inverser le v�cu d'objectalisation massif de la victime, ce qui tend � la transmuer en survivant. L'aide visera � inciter la victime � r�activer son narcissisme primaire, jusqu'alors �branl� par la faillite ou le d�voiement pervers des dispositifs relationnels � sa disposition, et � faire appel aux instances � interm�diaires � (P.-C. Racamier) ou transitionnelles (D. Winnicott), en respectant leurs contingences. L'enfant qui se r�fugie aupr�s de son nounours ou de son animal de compagnie (ou objets transitionnels) ne fait pas autre chose !� Si cette aide ne suffit pas, l'enfant affectivement carenc� devra, pour survivre ou faire semblant de vivre � et m�me cela peut lui �tre impos�, ce qui est une ali�nation suppl�mentaire � se replier sur des strat�gies adaptatives palliatives, au mieux solides et mobiles, mais le plus souvent ch�lo�des et sources de rigidit� affective ou psycho-intellectuelle, ou d'alexithymie. Par imitation ou par apprentissage, bien des modalit�s interrelationnelles du futur adulte se forgent et se fixent dans ces moments clefs. Si les mod�les interactionnels propos�s sont trop pr�gnants, ils figeront le sujet dans un fonctionnement qui ne lui est pas personnel. Toute sa vie 1. Le mod�le de l'enseignant p�dophile est � la mode actuellement mais, bien heureusement, la plupart des enseignants assument leur r�le �ducatif et tutoral. 2. Le r�le des animaux dans cette dimension est fondamental. On ne peut que regretter que des imp�ratifs sanitaires rigides expulsent les animaux des lieux de soins au m�me moment o� la Pet Therapy (th�rapie par les animaux de compagnie) acquiert une l�gitimit� th�orique aux Etats-Unis.


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il appara�tra superficiel, d�pourvu de sentiments, monolithique et rigide, parfois conforme � une image convenue de solidit� masculine (s'il est un homme) ou de petite fille (s'il est une femme). Rien ne transpara�t de sa fragilit� intrins�que. C'est ce type de sujet qui se trouve d�crit dans les � personnalit�s caract�rielles comme am�nagements �conomiques de la structuration borderline de la personnalit� � que nous d�crirons ult�rieurement. Le faux self se b�tit ici aussi. Il peut s'y r�fugier durant une p�riode puis, � l'occasion d'un quelconque �v�nement clef, v�ritable organisateur d�liant, r�siliant, repartir pour une tranche �volutive. Il est susceptible de s'y replier � tout moment, si l'entourage s'av�re hostile ou d�stabilisant par son insuffisance � prendre en charge sa souffrance, que ce soit dans la r�alit� objective ou dans le v�cu subjectif de la victime. C'est la notion de position r�gressive, � susciter ou � respecter parfois, � relier � l'histoire affective du sujet, toujours. Si cette aide (et surtout si celle-ci ne s'arr�te pas brutalement, ce qui r�activerait ainsi le processus abandonnique) parvient � rincer suffisamment la victime de son exp�rience traumatog�ne ou � repousser celle-ci � distance convenable, alors l'OEdipe peut se voir (re)abord� correctement puis r�solu. Un n�o-processus de n�vrotisation de la personnalit� r�pondant aux canons de la normalit� peut se voir enclench�, bien qu'il soit fragile et de seconde intention. Selon l'intuition psychanalytique, l'adolescence propose au sujet une nouvelle chance de r�soudre ou de finaliser la m�tabolisation psychique des traumatismes d�sorganisateurs pr�coces et de leurs cicatrices, � condition que ceux-ci se trouvent int�gr�s dans l'identit� psychosociale de l'individu et dans son destin. Ce sch�ma est �videmment tout th�orique, quasi-miraculeux. Il repr�sente la portion statistique gaussienne plausible, qui fait balance aux sch�mas �volutifs catastrophiques qui pr�sident � l'instauration durable d'am�nagements vitaux antisociaux (pervers ou psychopathiques), ou d�pressifs anaclitiques majeurs ; ceux que la psychiatrie, plac�e en bout de course, peut se voir r�duite � r�ceptionner et � contenir.

La dysharmonie �volutive Par ailleurs, malheureusement, les services de p�dopsychiatrie fourmillent d'enfants traumatis�s, pr�sentant cliniquement des perturbations pr�coces et s�v�res du comportement. Elles rendent difficile toute perspective �ducative ou simplement socialisante, et perturbent leur volont� d'apprentissage, les amenant � gravement dysfonctionner du point de vue relationnel et affectif. Le pronostic social est souvent sombre. Le malaise traumatique est parfois �vident, rep�r� et consign� inlassablement dans le dossier du patient, mais il n'est pas toujours possible, faute de moyens ou d'envie (car les soignants ont leurs limites � l'�coute), de le recadrer positivement dans l'histoire du sujet et de


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sa constellation familiale, d'y accorder ce regard bienveillant qui peut suffire, ou de proposer des mots admissibles sur la souffrance, susceptibles d'introduire une possibilit� narrative mobilisatrice et d�liante. Des loyaut�s contradictoires emp�chent parfois l'adulte d'entendre et l'enfant victimis� de parler, de formuler les paroles attendues sur ce qui fut v�cu, d'�tre simplement entendu, reconnu, et de passer � autre chose. Ainsi se mettent en place des cryptes affectives et des fonctionnements victimaires g�n�rateurs de r�p�titions transg�n�rationnelles : la victime devient � son tour bourreau, enclenchant un nouveau cycle de souffrance. La notion de dysharmonie �volutive, dont le pronostic � l'�ge adulte est r�serv� mais ouvert, recouvre des conduites bruyantes, explosives, qui sont classiquement mises en relation avec des perturbations traumatog�nes graves du milieu familial. Les signaux ou sympt�mes pr�sent�s par l'enfant s'av�rent tr�s vite mal tol�r�s par les familles � �videmment fragiles et peu tol�rantes en raison de leur d�structuration pr�alable ou leur acculturation � par l'�cole et m�me par les services sociaux et soignants. Ils suscitent des passages � l'acte en cascade de la part de ces institutions et de ces milieux, engageant alors l'enfant dans une carri�re d'assistanat et/ou de d�viance par sentiment d'injustice et objectalisation qui reproduit, valide et p�rennise ce qu'il voulait inconsciemment communiquer et expulser. La possibilit� statistique d'�volution clinique favorable laisse esp�rer que le milieu soignant, � la fois protecteur, d�samor�ant et dynamisant, peut s'av�rer en capacit� d'apporter � l'enfant, en proie � une telle intense souffrance agie, � la fois une reconnaissance de ses besoins affectifs, une compr�hension et un autre modus relationnel. Ce milieu peut favoriser l'acc�s � une sanction structurante ou � une r�paration sociale du traumatisme (cas des abus sexuels ou des violences � enfant), mais �galement dispenser une empathie suffisante et proposer des outils psychoth�rapeutiques � m�me d'amener ces jeunes malades, sinon � une r�silience compl�te, du moins � l'�laboration d'un moi cicatriciel, suffisamment dense et solide pour leur permettre d'�voluer correctement plus tard et de tendre vers une maturit� affective. Ces sujets seront en mesure de transmettre des valeurs saines � leur descendance �ventuelle, ouvrant, par-l� m�me, une perspective pr�ventive transg�n�rationnelle. En s'appuyant sur la parole des victimes, on peut tenter de cat�goriser les traumatismes. S'il est facile d'identifier un traumatisme d�sorganisateur pr�coce accidentel, c'est-�-dire, suffisamment grave par lui-m�me ou clairement situ� en rupture avec le d�roulement ant�rieur de la vie de l'enfant (viol, s�duction incestueuse, mort d'un parent), il est parfois plus probl�matique d'individualiser et de reconna�tre comme tel, un traumatisme d�sorganisateur insidieux ou un faisceau traumatique. Ce n'est parfois que tardivement, que des sujets, devenus adultes et ayant de par leur exp�rience, pu se confronter � d'autres histoires analogues, parviennent � admettre comme anormaux un comportement

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parental ou un climat familial (incestueux, violent, anomique) jusque-l� totalement int�rioris�s comme banals : � Je croyais que c'�tait normal, que c'�tait comme �a dans toutes les familles �. Le traumatisme insidieux sera d'autant plus profond�ment marquant qu'il sera entr� dans les moeurs du sujet ; il se verra souvent r�p�t�, ou aggrav�, � la g�n�ration suivante. C'est parfois le prix exorbitant des cons�quences dramatiques de la r�it�ration aggrav�e de son comportement envers sa propre prog�niture, qui incitera le parent (une victime devenue bourreau) � prendre conscience que, d�cid�ment, il avait gravement p�ti de celui-ci et qu'il �tait en train de faire de m�me avec ses propres enfants. Cette prise de conscience subite fera que le parent pourra alors demander de l'aide ou autoriser inconsciemment son enfant � r�v�ler les s�vices qu'il lui fait subir, pour interrompre le cycle. Les travailleurs sociaux de l'aide � l'enfance sont chaque jour t�moins de ces processus de r�p�tition/r�v�lation dans des situations o� de la violence parentale � enfant est mise � jour dans des circonstances �tonnantes. Ils se demandent alors pourquoi personne n'avait vu la gravit� de la situation auparavant.


Chapitre 5

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S YNDROMES DE STRESS POST-TRAUMATIQUE Aspects sociologiques � Dunod � La photocopie non autoris�e est un d�lit

Des situations socio-existentielles aigu�s d�terminent de v�ritables exp�riences de traumatisme d�sorganisateur � forte potentialit� d�stabilisante pour le narcissisme. Nous avons vu (p. 20) que les v�cus infantiles d'abandonnisme ou d'hospitalisme pouvaient d�terminer un traumatisme d�sorganisateur pr�coce mais, peu � peu, en contrepoint clinique, se trouvent r�pertori�es d'autres circonstances, tels d'�ventuels traumatismes d�sorganisateurs de l'�ge adulte, ou surtraumatismes. La s�quence pathog�ne � traumatisme d�sorganisateur pr�coce/traumatisme d�sorganisateur tardif � peut donc aussi s'instaurer � l'�ge adulte. En cours d'intervention psychiatrique d'urgence, lors de catastrophes, ce qui interpelle les sauveteurs et les professionnels ayant � prendre en charge � court et � long terme les victimes, c'est la diff�rence des


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r�actions, imm�diates (lors du defusing� ) et diff�r�es, des sujets selon leurs ant�c�dents psychiques personnels� . Selon notre exp�rience, les sujets qui craquent tout de suite, et bruyamment (�tat d'angoisse ou �pisode confusionnel), s'av�rent �tre des personnalit�s pour lesquelles le traumatisme actuel agit comme un r�actif sur une probl�matique narcissique (quelle que soit la nature de cette derni�re) ant�rieurement mal r�solue. Un sujet solide et dense du point de vue psychique pourra, bien s�r, se voir touch� et consid�rablement �mu par une catastrophe, il n'en sera pas d�stabilis� et d�structur� durablement pour autant, mais on peut n�anmoins consid�rer que l'�preuve subie lui infligera l'�quivalent d'un traumatisme d�sorganisateur pr�coce de l'adulte et ce n'est qu'en cas de survenue d'un deuxi�me traumatisme narcissique, accidentel ou insidieux (s'il survient !) que sera d�finitivement fix�e la nouvelle disposition, d�sormais traumatique, de la personnalit� du sujet. Cette hypoth�se implique comme corollaire que la personnalit� et la destin�e d'un individu adulte peuvent, dans certaines conditions, se trouver transfigur�es par une �preuve. Cette transfiguration peut �tre n�gative, dans le cas d'un traumatisme, mais elle est aussi, potentiellement, positive. Ceci est corrobor� par les multiples observations concernant l'�volution psychoclinique de sujets ayant v�cu des exp�riences de mort imminente ou �tant sortis miraculeusement d'�tats de comas d�pass�s ou de mort clinique. Ind�pendamment des interpr�tations mystico-surnaturelles qui peuvent en �tre faites, ces sujets apparaissent transform�s par cette exp�rience dans leur fa�on d'�tre-au-monde (Maurer, 2001) et comme hypernarcissis�s. Par ailleurs, se retrouve ainsi v�rifi�e mais g�n�ralis�e � l'adulte, l'intuition popularis�e par J. Bergeret, d�velopp�e � partir de la psychog�n�tique, de la n�cessit� d'un doublet traumatog�ne pour d�terminer une personnalit� �tat-limite durable. Celle-ci, nous le voyons ici, peut se construire, ou se r�soudre, y compris apr�s la maturit�, ce qui ouvre des perspectives th�rapeutiques ! Le syndrome de stress post-traumatique se retrouve maintenant objectiv� sous diff�rents vocables dans toutes les nomenclatures psychiatriques. Il a succ�d� � des d�nominations devenues d�su�tes qui traduisaient la connotation socioculturelle pesant longtemps sur les troubles constat�s (sinistrose, sursimulation, n�vrose de guerre). Le syndrome

1. Defusing : intervention � type d'aide psychologique informelle, mise en oeuvre dans les tout premiers temps de l`�v�nement traumatog�ne. Il s'agit de mettre en place un environnement rassurant et contenant, propice � la verbalisation, constituant une premi�re occasion de mise � distance du traumatisme. C'est � diff�rencier du debriefing dans lequel la restitution du traumatisme est plus structur�e. 2. En France, les � cellules d'urgence m�dicopsychologiques � ont �t� cr��es � partir du postulat qu'une intervention psychoth�rapique pr�coce et adapt�e (le debriefing) pourrait limiter l'�volution p�jorative post-traumatique chez les victimes. On s'aper�oit, � l'usage, que cet interventionnisme n'a que peu d'impact sur le devenir psychique � terme des victimes et qu'il rel�ve surtout d'un traitement politicosocial de la crise.


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de stress post-traumatique est reconnu comme une �ventualit� clinique � d�pister au plus t�t (ne serait-ce que pour l'indemniser), et aussi � pr�venir. Cette conceptualisation a pris de l'importance, dans la mesure o� de plus en plus, des sujets victimes ont demand� r�paration � leur agresseur ou � l'�tat, par d�faut. La tendance actuelle est � la r�paration de tout handicap et il faut logiquement remonter une cha�ne de causalit� pour �tablir les responsabilit�s conform�ment � la jurisprudence. Dans l'esprit manich�en du public, habitu� � partager le monde de fa�on dichotomique entre vainqueur et victime � la victime-sacrifi�e pouvant aussi �tre sanctifi�e, donc �tre vainqueur, c'est la conceptualisation masochiste des rapports interhumains � mais aussi entre l�seur et l�s�, tout pr�judice doit trouver une indemnisation. Pos� comme un point d'orgue � cette d�rive � � l'am�ricaine � qui allie judiciarisation � outrance et intol�rance � la diff�rence, le pr�judice de na�tre non conforme fut m�me un temps admis comme �tant indemnisable� . Par leur d�mesure, les guerres mondiales du si�cle dernier ont constitu� des terrains exp�rimentaux fantastiques. La m�decine de guerre, puis la psychiatrie de guerre (Bourgeois, 1997b), ont ainsi contribu� � d�membrer la clinique psychiatrique. La mission de ces nouvelles disciplines �tait de trier ce qui relevait de la victimologie, � indemniser (attaque de panique sur le champ de bataille, blessure organique), et ce qui renvoyait � la d�viance, par rapport � la norme et aux mentalit�s en vigueur (l�chet� ou d�sertion, mutinerie, pathomimie...). La d�viance �tant, d�s lors, � sanctionner durement, y compris par la d�cimation des bataillons. Plus tard, la mondialisation par augmentation exponentielle des possibilit�s de communication, contribua �galement � rendre imm�diatement perceptibles � l'opinion publique les cons�quences humaines des catastrophes les plus lointaines et � sensibiliser le citoyen du monde, donateur empathique et charitable potentiel, mais aussi lecteur de journaux � la recherche de sensation, � la souffrance des victimes de quelque chose de forc�ment injuste. Car c'est le v�cu d'injustice qui demeure le plus mobilisateur et qui interpelle les foules. L� encore, il est question de narcissisme et d'identit�, de probl�matique de gratification ou de r�paration et de m�canisme agr�gant, mais � l'�chelle logistique d'une macrocollectivit� cette fois� .

1. Arr�t � Perruche �, 17 novembre 2000, abrog� par la suite. 2. Cependant, il importe toujours de pr�senter aux donateurs sollicit�s des garanties scientifiques d'objectivit� vis-�-vis de la r�alit� et de l'ampleur de ces traumatismes. Par exemple, l'opinion internationale se scandalisa � propos de l'ouragan Mitch (1998) qui ravagea l'Am�rique Centrale, en estimant, a posteriori que les responsables politiques de ces pays avaient sciemment augment� le nombre des victimes pour b�n�ficier d'une aide internationale plus grande. Elle se sentit flou�e (fragment d'un traumatisme narcissique collectif), ce qui d�clencha la pol�mique.


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Parmi les tableaux pr�sent�s, si les traumatismes organiques furent les plus ais�s � r�pertorier et � suivre, en vue d'indemnisation ult�rieure, ceux qui comprenaient une composante psychique (de la sinistrose � connotation p�jorative dans l'imaginaire m�dical aux post traumatic stress disorders d�finitivement ancr�s dans la d�marche diagnostique), restaient d�routants par leur �volution capricieuse � distance ou chronique, souvent invalidante. Ils devinrent des enjeux notables du discours psychiatrique normatif dans son articulation au consensus social dans la dimension de l'expertise. La clinique de ces troubles est polymorphe, admettant pour une part une connotation culturelle (Ebisu, 1995). Les circonstances d�clenchantes du traumatisme sont variables, elles renvoient � des champs r�cents d'intervention de la psychiatrie qui s'y voit convoqu�e dans une perspective expertale m�dico-l�gale (�valuative et r�paratrice) ou sanitaire (pr�ventive). � Pathologie de guerre, de l'exil forc� : psychiatrie militaire et m�decine humanitaire. � Pathologie des catastrophes : psychiatrie d'urgence et cellules d'urgence m�dico-psychologique. � Pathologie du travail : m�decine du travail et prise en compte du harc�lement sur le lieu de travail. � Pathologie li�e � la victimologie quotidienne : structures de m�diation p�nale, de soutien aux victimes.

Aspects th�rapeutiques Ce qui appara�t de plus en plus clair avec l'exp�rience, et qui relativise � sa fa�on la port�e de l'intervention pr�coce aupr�s des victimes � que ce soit par le service m�dical des arm�es ou les cellules d'urgence m�dico-psychologique, pour les deux premiers champs � c'est que le d�terminisme d'un syndrome post-traumatique postule (sans doute) l'existence d'ant�c�dents traumatiques. Nous l'avons th�oris� plus haut et cela est maintenant corrobor� par les derniers travaux en la mati�re (Silver, Holmann, Mc Intosh, 2002 ; Neuro Psy New, 2003)� .

1. Les �v�nements du 11 septembre 2001 � New York ont offert une opportunit� malheureuse de v�rifier l'impact r�el de l'aide psychologique sur le devenir � terme des victimes : dans une �tude longitudinale, les histoires sanitaires d'un grand nombre de victimes ont �t� recueillies, leurs modalit�s de r�ponse au stress ainsi que les strat�gies mises en oeuvres (coping) ont �t� �tudi�es. D�s la catastrophe, de nombreuses �quipes de soutien m�dicopsychologique ont converg� sur les lieux, se sont mises au service des victimes. On peut dire que tout ce qui est conforme aux th�ories modernes leur a �t� propos�. Il en est ressorti que des taux �lev�s de syndrome post-traumatiques �taient corr�l�s au sexe f�minin, � la s�paration conjugale pr�alable et aux troubles


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Une fois d�pass� la situation de crise et d'urgence au cours de laquelle s'expriment naturellement, de fa�on intense et diverse, un d�sarroi �motionnel collectif et individuel, ainsi que des sentiments de peur panique, de culpabilit� et d'angoisse, force est de constater que l'impact existentiel r�el du traumatisme sur les victimes, � moyen et long terme, demeure relativement ind�pendant du nombre de victimes ou de l'importance objective du traumatisme subi, aussi cruel soit-il. Les sujets pr�alablement non carenc�s du point de vue narcissique passent par de mauvais moments, bien s�r, ils n�cessitent un soutien attentif et actif dans les premiers temps, ainsi qu'� moyen terme. Leur d�stabilisation psychique peut durer de quelques semaines � quelques mois, mais ils parviennent � se reconstruire, � conclure les deuils n�cessaires et � int�grer positivement cette exp�rience traumatique et douloureuse dans leur existence. Ils surmontent l'�preuve et en gardent une cicatrice psycho-�motionnelle. Ils passent � autre chose. Les autres, apr�s un certain temps d'�volution et quels que soient les soins prodigu�s, d�veloppent une tendance � stagner dans un positionnement victimaire parfois outrancier et source de rejet par l'entourage, confortant un sentiment d'ins�curit� vitale qui peut les isoler peu � peu du monde du travail, aboutir � une mise en invalidit�, les �loigner de leur syst�me relationnel pr�existant. Ils accumulent, selon une chronologie d�finie et apr�s un temps de latence clinique (et donc de cheminement psychodestructeur inconscient) qui montre peut-�tre des analogies avec la pseudo-latence postul�e par J. Bergeret, les signes �vidents du syndrome de stress post-traumatique. L'anamn�se qui est faite � distance, � l'occasion d'une expertise visant � d�terminer le montant d'une r�paration, d'une orientation Cotorep� , restitue souvent, en fait, des ant�c�dents significatifs ou patents du point de vue psychiatrique : �tat d�pressif d�j� pass� � la chronicit� et en cours de traitement au moment du traumatisme, graves difficult�s sociales, professionnelles, dissensions familiales ou conjugales pr�existantes, ant�c�dents d'un premier traumatisme � tardif � plus ou moins bien m�tabolis�, ant�c�dents personnels � forme de traumatisme d�sorganisateur pr�coce traditionnel. Parfois le drame est ressenti par la victime comme le ch�timent, logique et m�rit�, d'une mauvaise action effectu�e juste avant qu'il ne survienne. Elle l'int�gre comme un pan de sa destin�e personnelle. Tout se passe, nous l'avons vu, comme si le traumatisme objectif, quelle que soit son intensit� r�elle, �tait subi comme un �v�nement vital de grande intensit�, non d�passable en raison des s�v�res pr�limitations personnelles et contextuelles du sujet. Il s'�rige ainsi en une sorte de anxiod�pressifs pr�existant � l'attentat. La d�tresse psychique �tait aussi corr�l�e au d�ni et au renoncement � utiliser les strat�gies sp�cifiques d'aide. 1. Cotorep : commission technique d�partementale d'orientation professionnelle. Elle est charg�e de statuer sur l'attribution d'allocations aux handicap�s ou de proposer des orientations vers des emplois prot�g�s.


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traumatisme d�sorganisateur tardif et de r�capitulation traumatique analogue � ce qui est d�crit dans la psychogen�se des organisations limites de la personnalit�. Il d�sorganise de fait, la trajectoire vitale aval du sujet, en d�stabilisant d�finitivement son assise narcissique. Pour cette raison, dans une perspective pr�dictive, donc pr�ventive (pr�vention tertiaire), il appara�t fondamental de d�tecter d�s le d�but, parmi les victimes, celles qui auraient des facteurs objectifs de risque de survenue d'un syndrome post-traumatique. Mais cela va � l'encontre de la sanctification sociale de la victime forc�ment innocente. La victime n'�tait pas innocente si elle �tait pr�dispos�e !

L ES POSITIONNEMENTS TRAUMATIQUES LI�S � DES HANDICAPS , DES MALADIES OU DES TRANSPLANTATIONS D ' ORGANE Narcissisme et handicap Le traumatisme d�sorganisateur, en tant que mod�le, admet des variantes structurales pouvant susciter des am�nagements pr�f�rentiels. Toute diff�rence, anormalit� (au sens statistique) ou infirmit� dont le sujet est en mesure, plus ou moins confus�ment, de percevoir le caract�re ali�nant ou excluant. Cette perception, parce qu'elle le marginalise par rapport � une norme implicite ou explicite repr�sent�e la plupart du temps par son entourage familial, scolaire ou professionnel, peut faire, t�t ou tard, irruption dans la conscience et constituer une exp�rience �motionnelle ou cognitive chroniquement douloureuse. Dans ce cas, le traumatisme d�sorganisateur se constitue de fa�on insidieuse, rejet apr�s rejet (objectif ou subjectif), et se confirme par l'accumulation inexorable de ces exp�riences de diff�rence� . L'entourage peut �tre amen� � produire des strat�gies de protection compensatrice mais celles-ci m�mes contribuent � fragiliser d'autant la personnalit� de ces jeunes patients, et � induire, en r�ponse, un v�cu surmarginalisant. Traumatismes d�sorganisateurs pr�coces et tardifs se confondent, cette fois, en une destin�e qui infl�chit aussi celle de l'entourage, y compris dans son narcissisme, une ligne d�viante dominante m�me si, malheureusement, d'autres traumatismes narcissiques peuvent interf�rer � tout moment et aggraver le processus. De rares cas d'extraordinaires compensations r�silientes existent, apportant par-l� un d�menti au pessimisme : de Elephant man� � Henri de Toulouse-Lautrec, de Michel Petrucciani � Stephen Hawkin, des hommes ont su transcender leur handicap. Des 1. L'identit� personnelle acceptable proc�de d'un subtil va et vient entre trop de ressemblance et trop de dissemblance avec nos alter ego. 2. Un film raconte l'histoire de John Marrick, Elephant man de David Lynch, �tatsUnis, 1980.


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dysmorphies graves, cong�nitales ou pr�cocement acquises, des maladies m�taboliques handicapantes � participation g�n�tiques, allant du diab�te infantile au nanisme, ou au syndrome de Prader-Willis, la survenue d'une �pilepsie et les r�am�nagements existentiels que celle-ci impose, par exemple, contribuent � favoriser, de surcro�t, des fonctionnements d�fensifs caract�riels susceptibles de compliquer dramatiquement la prise en charge m�dicale de la maladie en cause, ainsi que le d�veloppement psychosocial de ces sujets. La dimension caract�rielle constitue l'une des cibles pr�f�rentielles de la d�marche �ducative, dans la mesure o� la caract�ropathie peut devenir un handicap relationnel, donc social, sup�rieur au handicap initial si celui-ci est regard� objectivement, celui qui pouvait constituer le point d'ancrage de la faille narcissique et de l'organisation limite de la personnalit�. Ayant l'occasion d'examiner des jeunes gens demandeurs de reconnaissance de la qualit� de travailleur handicap� (Cotorep) au sortir de placements en institutions m�dico-�ducatives, nous constatons fr�quemment que certains jeunes, objectivement tr�s handicap�s intellectuellement mais soutenus, du point de vue du narcissisme, pr�sentent une aptitude au travail sup�rieure � celle d'autres sujets moins handicap�s objectivement, mais �branl�s dans leur narcissisme. De m�me, au cours de certaines psychoses schizophr�niques de survenue tardive, interf�rant n�gativement avec une trajectoire vitale ayant pu se d�velopper correctement au pr�alable, il est possible de voir se constituer pathologiquement un v�cu d'injustice et de perte, sub-d�lirant, li� � ce handicap. Le sujet ayant l�, conscience de sa r�gression. Ici aussi, des ph�nom�nes de surcompensation, ayant � voir avec la r�silience, sont statistiquement � attendre. Ils ne se constituent pas en un faux self mais plut�t en un n�o self (renaissance !). Certains individus, ind�pendamment de la qualit� objective de l'accompagnement parental ou th�rapeutique, peuvent mettre entre eux et le monde, de fa�on compensatrice, voire protectrice, un r�el talent (cf. le film Rain man)� .

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La transplantation d'organe : un traumatisme narcissique exp�rimental La greffe d'organe (Consoli, Bedrossian, 1979) est � prendre en consid�ration comme un life event significatif, � composante d�stabilisatrice, sinon traumatique, dans la trajectoire vitale d'un individu. En tant que telle, elle admet des contre-indications formelles, dont les �tats-limites de la personnalit� et leurs am�nagements constituent la plus grande partie. Psychoses actives et d�bilit�s intellectuelles, pouvant favoriser

1. Rain man : film de Barry Levinson, �tats-Unis, 1988.


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une non-compliance pr�judiciable aux soins, r�sument les autres contreindications aux greffes. Pour un sujet apparemment indemne de tels ant�c�dents mais fatalement d�stabilis� par l'exp�rience de maladie inexorable, et la r�duction progressive de ses possibilit�s existentielles, il faut tenir compte du fait que la transplantation, m�me r�ussie, peut induire des remaniements intrapsychiques consid�rables, au niveau du moi (Castelnuovo-Tedesco, 1973). Dans les suites de transplantation on peut observer classiquement (Leon, Baudin, Consoli, 1990) : 1. Des troubles anxieux, et ceci d'autant plus que l'intervention pr�sente des complications, n�cessite un lourd traitement m�dicamenteux ou provoque des douleurs (Penn, Bunch, 1971). 2. Des troubles thymiques (avec ou sans ant�c�dent de ce type), pouvant s'accompagner d'un v�cu de pers�cution ou de d�sillusion car toute greffe, en tant qu'ajout, active paradoxalement un travail sur la perte. Le greff� doit parfois accomplir le deuil d'une dysfonction corporelle et le deuil d'un organe malade qui, par leurs d�faillances m�me, avaient longtemps vectoris� sa vie. Il doit en outre faire celui du donneur anonyme et m�taboliser, en tr�s peu de temps, l'�v�nement clef et inconsciemment culpabilisant que constitue la mort pr�alable du donneur (mort souvent secr�tement et impersonnellement esp�r�e, mort survenue qui d�bloque une autre vie). Le greff� ressent parfois le besoin de savoir qui est en quelque sorte � mort pour lui �, donc un peu � cause de lui, de savoir de qui il est redevable. Il y a un t�lescopage fantasmatique d'identit� favoris� par cet entrecroisement de destin�s dramatiques. Dans ce cadre, d'autant plus que l'organe salvateur sera un organe � dit noble � (coeur), le greff� peut avoir des difficult�s � ne pas incorporer psychiquement une partie de l'identit�, r�elle et fantasm�e du donneur ou de l'organe. Clint Hallam, transplant� de la main en 1998, d�crit comme pr�alablement fragile du point de vue psychique, mais non r�cus� car l'occasion scientifique �tait trop belle, avait si mal support� ce remaniement identitaire majeur et le traitement anti-rejet qu'il imposa par la suite � son chirurgien qu'il l'amput�t de sa main greff�e. Il s'agit aussi de d�passer, dans une certaine mesure et non-contradictoirement le statut de malade, de victime, afin d'acc�der au statut jamais exp�riment� de survivant, voire de sujet � ayant profit� de la mort de �. Le patient doit faire le deuil de relations privil�gi�es, longues et �motionnellement charg�es, anaclitiques, avec les �quipes m�dicales l'ayant pris en charge tout au long de l'�volution de sa maladie et de l'insuffisance ainsi brusquement palli�e. Cette difficult� a un peu � voir avec le syndrome de M�nchausen, dans la mesure o� la r�ussite de la greffe confirme la toute puissance m�dicale � travers la situation de d�pendance, extr�me et complexe, du malade. La greffe r�ussie, le malade se retrouve soumis au risque de perdre le pouvoir compensatoire qu'il avait, de mettre le m�decin en �chec.


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3. Des �pisodes confusionnels, souvent li�s aux effets de l'anesth�sique, des cortico�des et autres immunosuppresseurs. 4. Des �pisodes psychotiques aigus, polymorphes. La th�matique d�lirante (d�ni de la greffe), le v�cu pers�cutif, la dissociation anxiog�ne dans sa dimension psychique ou corporelle signent le rapport de cette d�compensation avec le traumatisme identitaire induit par la greffe d'organe. Le transplant� est condamn� � int�grer ce nouvel �l�ment dans son moi, tout en sauvegardant une continuit� narcissique minimale. Si celui-ci est pr�alablement cliv� ou lacunaire, il aura du mal � trouver du sens (Viederman, 1974), ce qui est l'occasion de r�gresser sur des positions d�fensives archa�ques (d�ni, projection, clivage), voire d'exploser : d�pression anaclitique. On a d�crit (Leon et al., 1990) des r�actions psychologiques propres � chacun des stades d'un processus de transplantation d'organe (proposition de transplantation, bilan pr�-transplantation, attente anxieuse de l'organe, greffe, convalescence et suites, rejet �ventuel, sortie de l'h�pital). Ce qui est important, c'est qu'� chacune de ces �tapes, la question de la survie se pose, comme celle du sens de la vie, � travers cette renaissance r�paratrice. Rena�tre pourquoi, pour qui, avec quoi, sans quoi ? Si les sujets transplant�s sont rarement des individus borderlines, de par la s�lection pr�alable, les remaniements psychiques occasionn�s par cette exp�rience exceptionnelle constituent une sorte de mise en situation exp�rimentale de fragilisation narcissique majeure. Nous diff�rentions d�lib�r�ment les remaniements identitaires � attendre de ces greffes, qui sont des actes m�dicaux valid�s et dont les troubles sont en quelque sorte les effets secondaires, de ce que nous avons d�crit au sujet du body art ou des greffes � vis�e esth�tique ou sensationnelle (greffe de visage), dont les troubles ci-avant �voqu�s seraient des effets primaires.


PARTIE 2 L'�TAT-LIMITE DE LA PERSONNALIT� D�TERMINE LA CLINIQUE


Chapitre 6

LES AM�NAGEMENTS COMME SUPPORTS DE LA CLINIQUE DU QUOTIDIEN

P R�LIMINAIRES Nous allons proc�der ici � une description non exhaustive de ces am�nagements, volontairement limit�e � leurs implications avec la dimension narcissique post-traumatique des organisations limites de la personnalit� qui en sont le socle lathom�nologique � sous-jacent et n�cessaire. Il appara�t licite de s'interroger sur le fait qu'� partir d'une telle organisation basale de la personnalit� (qui sans �tre unique pr�sente une certaine logique structurelle), des am�nagements aussi divers peuvent se concevoir et se disperser en une n�buleuse socioclinique que les praticiens rattachent difficilement � une probl�matique sous-jacente commune. Cette conceptualisation heurtait d�j� les classifications d�riv�es de coh�rences psychodynamiques classiques, opposant n�vrose et psychose, admettant la perversion comme marginale ou antinomique (� la perversion comme n�gatif de la n�vrose �). Elle s'oppose aujourd'hui aux syst�mes classificatoires contemporains se voulant d�tach�s de la psychodynamique, astructuraux, ath�oriques (DSM - IV) et qui se retrouvent morcel�es par leur logique axiale. Ces derniers aboutissent � c'est peut-�tre l'une des raisons de leur succ�s � � isoler un item clinique de ses corr�lations avec l'histoire personnelle d'un individu (psychogen�se) et le contexte complexe dans

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lequel le d�sordre psychocomportemental s'est install�. Mais cette apparente simplification logistique l'individualise par rapport � l'efficacit� suppos�e d'une classe mol�culaire sur cette cible pr�circonscrite. Tout se passe comme si on dessinait la cible a posteriori autour de l'impact. La troisi�me voie structurale, nous l'avons montr�, n'est pourtant pas qu'un � fourre-tout � commode, elle renvoie � des life events et � une chrono-logique psychog�n�tique st�r�otyp�e. La variabilit� des am�nagements am�ne � s'interroger sur le fait qu'interviennent des d�terminants suppl�mentaires. Ces d�terminants peuvent �tre list�s � partir de crit�res statistiques. � Le sexe agit en tant que composante g�n�tique incontournable et il induit sans doute le formatage diff�rent, en fonction du sexe de la personne, des r�troactions de la soci�t� sur un comportement : la psychopathie appara�t l'apanage des hommes, ne serait-ce que parce qu'elle n'est pas reconnue comme telle chez la femme ou bien parce qu'elle s'exprime diff�remment chez l'homme et chez la femme. Les serial killers sont exceptionnellement des femmes, la p�dophilie f�minine appara�t inconcevable encore de nos jours car mettant trop en cause l'id�al sociofantasmatique de la relation m�re/enfant ; il y a traditionnellement plus d'hommes que de femmes en prison et les motifs d'incarc�ration dessinent une discrimination sexiste, comme s'il fallait encore vraiment en faire beaucoup pour aller en prison lorsqu'on est femme ou comme si l'incarc�ration apparaissait �tre la sanction naturelle concernant un homme. � L'�ducation, reflet des attentes parentales puis sociales, est diff�rente selon les sexes. Les modes transactionnels familiaux placent chacun des �l�ments du syst�me dans un statut et un r�le dont il est parfois difficile de soup�onner les tenants et aboutissants intimes, et encore plus de les modifier. � La position des enfants et leur signification polymorphe dans la configuration familiale plurig�n�rationnelle sont �galement un facteur, parfois traumatog�ne � lui tout seul, de diff�rentiation dans les am�nagements. C'est d�sormais un classique des manuels d'�ducation et de p�dagogie. Dans une perspective syst�mique, on a pu dire qu'il fallait trois g�n�rations pour faire un psychotique ! Combien en faut-il pour faire un psychopathe, un pervers, un dealer, un escroc ou un serial killer ? � Le poids des d�terminants biologiques reste � d�finir � sa juste valeur dans la diversification symptomatique des am�nagements �conomiques des organisations limites de la personnalit� (Kandel, 2002). Nous avons vu que longtemps la schizophr�nie fut appr�hend�e dans une perspective exclusivement psychodynamique. Ce fut l'�poque de la culpabilisation de la m�re � stigmatis�e par les psychiatres comme abusive, trop fusionnelle � puis du p�re � trop absent, incapable de fixer des limites � de la famille comme syst�me


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ali�nant � d�truire � le patient en �tait le sympt�me � ou de la soci�t� � l'�pop�e antipsychiatrique et la politichiatrie de F. Basaglia (Basaglia, 1976). On admet aujourd'hui une origine polyfactorielle � la schizophr�nie tandis que les progr�s technologiques apportent, chaque jour, leurs lots d'hypoth�ses neurophysiopathologiques et de mod�les lathom�nologiques qui repoussent, toujours plus, la schizophr�nie dans le champ neuropsychiatrique. En ce sens, nous l'avons vu, les personnalit�s limites et leurs am�nagements seraient, par leur origine exclusivement psychod�termin�e selon les hypoth�ses actuelles, une exception conceptuelle aujourd'hui subversive.

A M�NAGEMENTS CARACT�RIELS Le caract�re est ordinairement d�fini (Diatkine, 1967) comme l'ensemble des modes relationnels de l'individu avec ce qui l'entoure dans une perspective qui donne � chacun son originalit�. En tant que structure mentale, il est la donn�e stable de l'individu apr�s sa fixation par le passage de certaines �tapes, organisateurs au sens de R. Spitz (1966). Le caract�re est l'une des modalit�s perceptibles d'am�nagement �conomique de la structure en tant que mode op�ratoire adaptatif. Il est visible et en cela partiellement traducteur de la structure psychique sous-jacente. La pathologie caract�rielle est une �ventualit� clinique finalement exceptionnelle rendant compte de la r�sultante �mergeante de l'�chec des am�nagements �conomiques auxquels s'ajoutent des interactions �ventuellement exog�nes, contextuelles. Le caract�re est en quelque sorte l'am�nagement tampon entre la structure et l'�ventuelle pathologie. En pratique, seuls quelques traits d'un am�nagement du caract�re peuvent appara�tre, se combinant � d'autres traits. Un caract�re harmonieux (id�al), tout th�orique, laisserait cohabiter de fa�on fluide des traits appartenant � tous les types r�pertori�s de caract�res. Par cons�quent, la pathologie psychique des sujets borderlines peut n'�tre qu'une pathologie du caract�re (caract�ropathie) par grossissement ou pr�gnance d'un trait caract�riel, par exemple de type obsessionnel, ou �tre une pathologie distincte, connexe, �ventuellement non psychog�ne. Le temp�rament (g�n�tico-d�pendant) et la disposition caract�rielle de base d'un individu apparaissent n�anmoins peu accessibles au changement radical m�me si les d�terminants caract�riels sont, pour partie, culturels ou �ducationnels (de l'accommodation � l'assimilation piagetienne), donc eux aussi psychog�n�tiques. Leur expression est sous la d�pendance �troite de la qualit� de l'�quipement psycho-intellectuel du sujet : c'est la dialectique entre l'inn� et l'acquis.

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Tout au plus, le sujet peut-il prendre un jour conscience de la pr�valence de certains traits de son temp�rament ou de son caract�re (psychotique, n�vrotique ou pervers) au d�cours d'une psychoth�rapie, les int�grer, sans culpabiliser outre mesure, � son histoire personnelle ou � son �ducation, les contr�ler relativement ou les accepter dans certains de leurs d�rapages, c'est-�-dire, vivre avec. Le pervers constitutionnel, lui, malgr� tout ce que la r�alit� lui renverra, continuera � r�ussir � cliver efficacement son fonctionnement, sans culpabilisation mobilisatrice ; chez lui, la psychoth�rapie ne peut �tre int�grative. Il persistera � demander � son entourage de changer pour que, lui, puisse rester le m�me. C'est la raison de l'�chec fr�quent des d�marches psychoth�rapiques chez des sujets qui sont r�ellement de structure psychique perverse. Relativement peu accessible, la personnalit� de base, infrastructure, reste la cible privil�gi�e des dispositifs pr�ventifs (pr�vention d'un traumatisme d�sorganisateur), voire potentiellement curatifs si une relation d'aide de qualit� s'�tablit lors des p�riodes critiques (pr�-OEdipe,, pubert�). Dans ces p�riodes, la r�activation libidinale peut rendre la personnalit� plus plastique ou plus poreuse � des influences exog�nes. La notion de psychorigidit� (oppos�e � celle de psychoplasticit�) illustre une coagulation p�jorative du fonctionnement psychique d'un sujet braqu� sur quelques traits modalitaires de son caract�re et de son �tre-en-relation. La cure psychoth�rapique ne changera ni le caract�re ni la personnalit�, il ne faut pas se leurrer. Tout au plus, conf�rera-t-elle un regain de souplesse adaptative entre les instances qui suffit, parfois, de surcro�t, comme disait S. Freud, � d�bloquer une existence ou � apaiser des tensions interpersonnelles. La bipolarisation inversible de son fonctionnement caract�rise le sujet borderline. Dans la sph�re thymique, cela peut aller jusqu'� la cyclothymie maniaco-d�pressive, et la composante biologique, maintenant av�r�e de certaines affections maniaco-d�pressives, traduit, � sa fa�on, l'inscription dans le r�el de fonctionnements psychiques. � une �chelle temporelle plus courte, les �tonnants virages de l'humeur que l'on peut constater chez les sujets borderlines illustrent cette potentialit� d'inversion de polarit�. Les sph�res caract�rielles sont �galement concern�es (cela va du simple caract�re � soupe au lait � aux crises caract�rielles incontr�lables). � un degr� suppl�mentaire, la volition peut �tre concern�e. Dans les cas s�v�res, cette bipolarisation r�versible semble pouvoir se gripper, ce qui entra�ne la possible simultan�it� d'affects contradictoires ou les d�sordres psychocomportementaux que l'on retrouve dans l'ambivalence, signe cardinal de la dissociation psychotique.


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Tous les caract�res ne renvoient pas aux troubles borderlines de la personnalit�. Il existe des caract�res n�vrotiques typiques (hyst�riques, obsessionnels), pr�d�termin�s par un primat du g�nital et un acc�s au symbolique signant la r�solution normale de l'OEdipe. L'expression outranci�re de certains de ces traits peut n�anmoins �tre g�nante pour l'entourage et le sujet : scatologie habituelle, collectionnisme, m�ticulosit� tournant � l'obsession, obs�quiosit� pour l'analit�, par exemple, suggestibilit� et histrionisme pour l'hyst�rie. Classiquement, un sujet de caract�re et de personnalit� n�vrotique, s'il venait � d�compenser, pr�senterait ce qui est identifi� par la psychanalyse comme une n�vrose. Certains de ces traits n�vrotiques peuvent nuancer et affadir une caract�ropathie borderline, ou la masquer un temps, mais ce ph�nom�ne doit �tre appr�hend� comme distinct d'un am�nagement pseudo-n�vrotique borderline. Les traits de caract�re psychotique, s'ils sont parano�aques, sont domin�s par les m�canismes d�fensifs traditionnellement invoqu�s dans les psychoses de ce type, vis-�-vis de l'homosexualit� latente ou sous-jacente : identification projective, v�cu pers�cutoire, qu�rulence sth�nique de la justice sont, entre autres, retrouv�s � l'oeuvre dans les psychoses parano�aques et contribuent � la dangerosit� de ces patients. Les traits de caract�re schizophr�niquesrenvoient � des difficult�s relationnelles chroniques chez un individu mal adapt� � son monde. Ces difficult�s sont faites d'inhibition ambivalente, de bizarrerie relationnelle, de froideur paradoxale, d'impr�visibilit� herm�tique. Selon leur intensit� et leur cons�quence n�gative sur l'existence du sujet, ils peuvent n'�tre que des traits de caract�re ou s'inscrire dans un v�ritable syndrome dissociatif latent �ventuellement combin� � d'autres syndromes psychotiques pour s'agencer en une forme de psychose schizophr�nique blanche. Les caract�res psychotiques sont interpr�t�s par la psychog�n�tique comme pr�d�termin�s par des carences affectives hyperpr�coces, ce qui interdit au sujet de fonctionner sous le primat de g�nital. En cas de d�compensation, et nous savons qu'il existe un continuum entre traits de personnalit� et maladie psychotique, le tableau clinique pathologique sera celui d'une psychose. L� encore, des traits psychotiques, s'ils demeurent dans ce registre et s'intriquent avec un positionnement caract�riel narcissique borderline, peuvent faire errer le diagnostic, �voquer un diagnostic de pr�psychose, de psychose a minima ou de d�pression atypique. C'est la finesse de l'approche structurale qui d�terminera en partie, sinon le pronostic qui reste r�serv�, du moins la strat�gie th�rapeutique. Celle-ci sera combinatoire � doses sp�cifiques de traitements antid�presseurs et antipsychotiques, d'abords psychoth�rapiques adapt�s, �ventuellement m�diatis�s ou assouplis pour contourner les r�sistances et r�am�nager le narcissisme.

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Il existe d'autres modalit�s caract�rielles : le caract�re �pileptique, avec glischro�die (pers�veration id�ique, adh�sivit� et explosibilit�), les caract�res psychosomatiques, allergiques (se rapprocher de l'objet jusqu'� se confondre avec lui selon P. Marty, 1958), migraineux ou hypochondriaques. L� encore, c'est la distribution nuanc�e et peu mobilisable des traits de caract�re qui d�terminera la caract�ristique (c'est le terme tautologique !) mentale d'un individu, en fera un �tre totalement original, per�u comme sympathique ou antipathique dans la mesure o� ces traits se montreront adapt�s, car compl�mentaires et agonistes, de ceux des sujets formant son cercle relationnel. Les �tats-limites de la personnalit� peuvent donner lieu � des am�nagements (utilisant le vocabulaire des autres personnalit�s, n�vrotiques ou �pileptiques, par exemple) qui sont des ramifications du tronc commun borderline, ceux-ci pouvant donner le change avec des caract�ropathies n�vrotiques ou psychotiques. Le suffixe pseudo les diff�rentie, montrant qu'ils ne sont � qu'� l'image de � et doivent �tre rapport�s aux troubles sous-jacents de la personnalit�. Nous sommes dans le domaine des traits caract�riels, composantes de la personnalit� apparente globale d'un sujet. Aucun individu heureusement, m�me borderline, n'entre dans le cadre strict d'un seul de ces am�nagements. Il est pourtant int�ressant de rep�rer ces particularismes caract�riels car ils sont � la base de nombreuses difficult�s relationnelles et contre-transf�rentielles pour le th�rapeute. C'est le plus souvent leur entourage qui consulte, souffrant de leurs agissements. Il importe alors de percevoir ces traits caract�riels comme les am�nagements d�fensifs d'une personnalit� sous-jacente fragilis�e et, donc, elle-m�me en souffrance. Ce qui pouvait appara�tre comme inn�, transmis, � � il est comme son p�re � � s'impose alors comme acquis � l'identique, ce qui �voque aussi une probl�matique de r�p�tition. Ceci est � consid�rer dans un but pr�ventif.

L E SUJET BORDERLINE ET SON ENTOURAGE Le d�membrement nosographique et l'exp�rience clinique ont permis de distinguer plusieurs grands types de personnalit� caract�rielle : pseudo-n�vroses, pseudo-psychoses et pseudo-perversions de caract�re, caract�re masochiste.

Les personnalit�s dites � pseudo-n�vroses de caract�re � Elles sont souvent d�crites comme hyperactives, voulant dominer � tout prix leur entourage familial ou professionnel. Elles semblent ne pas supporter de tout ma�triser � tout moment. Elles le font en utilisant des moyens d'apparence � nobles �, proches de la sublimation n�vrotique, faisant preuve en public de compassion activiste mais elles peuvent user �galement, si besoin, d'artifices moins glorieux : menaces, col�re, usage de la force dans l'intimit�. Tout cela rel�ve du faux self, de la s�duction,


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reste superficiellement inscrit dans leur personnalit� et manque d'authenticit�. Ceci transpara�t au fur et � mesure que les relations � autrui sont amen�es � se prolonger, donc � s'affiner et � ne plus �tre bas�es sur la superficialit� et les faux-semblants. En ce sens, le sujet porteur de tels traits caract�riels est amen� � toujours garder une certaine distance avec autrui ou bien � rompre brutalement une relation devenant par trop intime, donc dangereuse, puisque capable de le mettre face � ses insuffisances. Ce comportement n'est pas toujours compris par l'entourage. Les ruptures relationnelles it�ratives, v�ritables fuites devant la r�alit�, sont un bon crit�re de diagnostic. Cette inauthenticit� et cette fragilit� relationnelle, facilement per�ue par l'entourage, biaisant leurs relations � autrui, sont sources d'insatisfactions, de sautes d'humeur et d'impr�visibilit�s. Certains individus m�nent de front plusieurs relations sentimentales ou fr�quentent plusieurs groupes en prenant soin de compartimenter leur monde. Cela leur permet de ne pas avoir � s'investir compl�tement et de pouvoir toujours pr�server un jardin secret (qui en fait est un d�sert !), d'user � l'occasion de mythomanie. En milieu familial, ces sujets sont v�cus comme des tyrans domestiques, capables de comportement diam�tralement oppos�s selon qu'ils sont en famille ou � � l'ext�rieur �. Cette dualit� comportementale peut se voir improprement con�ue comme relevant de personnalit�s multiples. L� encore, ces comportements masquent une inauthenticit� fonci�re et traduisent le besoin de ces individus de se pr�server d'une m�sestime de soi ; c'est bien de carence narcissique qu'il s'agit. Dot�s de capacit�s de fantasmatisation faibles, habit�s d'une sexualit� frustre et peu satisfaisante pour eux, plus ou moins compens�e par l'alcool ou des comportements sexuels palliatifs, ils consultent rarement, sauf lorsqu'ils � craquent � et cela peut se faire sous forme de d�pression anaclitique. Ils sont �galement amen�s � consulter � l'occasion de complications neuropsychiatriques de leur alcoolisme. � ce moment, la profondeur du vide �motionnel et l'ennui de leur existence �clatent au grand jour. On est d�j� dans la d�pression anaclitique et celle-ci remonte souvent � l'adolescence.

Les sujets dits � pseudo-psychoses de caract�re � Ils montrent, classiquement, des difficult�s pour �valuer correctement la r�alit�. Ils peuvent en venir � d�nier le r�el si celui-ci ne correspond pas � leurs attentes, ce qui est, � force de rupture, de nature � fragiliser leur insertion sociale � les isoler dans une misanthropie d�fensive : En fait, ce ne sont pas les humains qu'ils d�testent, c'est eux. En outre des m�canismes d�fensifs archa�ques, � type de projection vers l'ext�rieur de tout �l�ment dissonant dans leur conception du monde leur permettent de trouver facilement un � bouc �missaire � en cas de conflit avec la r�alit�.


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En d�pit de ces fragilit�s, certains d'entre eux, se voulant des hommes d'action, peuvent d�velopper un ascendant trouble sur leurs proches, ils sont � tax�s de fou par leurs adversaires, de g�nie par leurs adeptes �. S'ils sont intelligents et suffisamment manipulateurs, on les retrouve parfois � la t�te d'une secte ou d'un mouvement de masse. A. Miller, psychanalyste, a retrouv� dans l'enfance de quelques-uns des chefs historiques du troisi�me Reich nazi, notamment Hitler (Miller, 1983), des �l�ments douloureux, de nature traumatique, pouvant aboutir � la notion d'enfant d�truit, dont l'accumulation et la combinaison sont susceptibles d'avoir engendr� un adulte destructeur � pseudo-psychose de caract�re �. L'enfance de ces dirigeants, situ�e au coeur de la Prusse rurale ou de la Bavi�re de la fin du XIX si�cle, n'�tait sans doute pas un mod�le d'ouverture et de tol�rance, l'autoritarisme parental et la rigidit� relationnelle pr�n�e par une soci�t� cadenass�e laissant peu de place � l'expression d'un d�sir enfantin y �taient sans doute de mise. Il ne s'agit naturellement pas, � travers cela, d'exon�rer par leur histoire les dirigeants nazis de leurs responsabilit�s personnelles dans l'av�nement d'un r�gime politique tragique (le nazisme). Ce r�gime �tait � leur image, caricaturalement manipulateur de narcissisme collectif. Il s'apparentait, par certains de ses traits, � un d�lire collectif ou � un mouvement sectaire � grande �chelle, en ce sens qu'il cultivait, � l'�chelle d'une nation, le d�ni du r�el, la qu�te narcissique et qu'il usait de m�canismes de projection sur autrui de tous les maux de la terre (Bourgeois, 2002). On retrouve naturellement de tels sujets, � notre �poque, ils sont non-demandeurs de soins pour la plupart, car ils restent incapables de concevoir leur fragilit� intrins�que et l'implication de celle-ci dans leurs �checs puisqu'ils sont en position, eux aussi, de projeter sur autrui la cause de leurs maux et de leurs d�sillusions vitales. Comme chez les vrais pervers, on ne retrouve pas de culpabilit�, pas de souffrance morale tant que le faux self , individuel ou groupal s'ils arrivent � en b�tir un, fait son office. Mais si celui-ci vient � se fissurer, ou � manquer d'�paisseur, ils plongent dans la d�pression anaclitique. Le risque suicidaire est alors majeur. Les gourous de secte, qui sont en plus de grands manipulateurs et de grands s�ducteurs, pr�sentent fr�quemment des traits caract�riels de ce type. Dans une perspective victimologique, on peut postuler que ces � guides � sont compl�mentaires de leurs adeptes, ce qui soude un dysfonctionnement syst�mique solide qui, s'il est patent aux yeux de l'observateur neutre, reste inabordable et incommunicable aux adeptes jusqu'� ce que la r�alit� ne les rattrape, eux aussi, un jour. Comme l'enfant cr�e sa m�re en tant que m�re, c'est l'adepte qui fait le gourou. Nous avons �voqu� (cf. supra) la possibilit� de suppl�ance narcissique des adeptes par l'instauration d'un moi cicatriciel groupal plus ou moins


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issu du faux self du leader, ce dernier pouvant se nourrir et se conforter de l'illusion groupale, voire d'une fusion mythique.

� Pseudo-perversions de caract�re � Certains sujets sont consid�r�s comme des � petits parano�aques �, tant ils sont agressifs a minima, d�risoirement ce qui en est parfois pitoyable, mais de mani�re r�p�t�e. Ils veulent �tre respect�s et aim�s � tout prix, quitte � ne respecter et n'aimer personne, ce qui renvoie � leur faille narcissique profonde. L� encore, on ne retrouve pas de culpabilit� et la souffrance psychique n'est pas facilement avou�e, sauf lorsqu'ils plongent dans un �tat d�pressif anaclitique. Par la souffrance psychique potentielle qui ne parvient jamais � trouver une issue � par le haut �, (c'est-�-dire par l'�mergence d'un d�lire dont la th�matique m�galomaniaque pourrait les combler, par leur lucidit� face � leurs passages � l'acte, par la sensibilit� relative des troubles � l'interpr�tation et par leur �volution), ces organisations psychiques se d�marquent de la psychose mais parfois le diagnostic n'est que r�trospectif.

Les traits de caract�re masochiste moral (syndrome de Prom�th�e� ) Certains individus sont port�s� se mettre en avant dans des conflits, non pas simplement pour se faire valoir, encore que cette dimension �gotique existe, mais en se conduisant, souvent, comme le porte-parole exalt� du groupe dans lequel ils se fondent et avec qui ils fusionnent. Ils montent syst�matiquement au cr�neau face aux injustices, r�elles ou suppos�es, faites � ce groupe dont ils se consid�rent comme l'�manation �motionnelle et la conscience, plus que comme l'un des simples membres. Ils s'opposent pseudo-sym�triquement � avec une hypervigilance � l'injustice et une virulence pointilleuse souvent pertinente � car le combat est perdu d'avance, � une autorit� ainsi contest�e dans sa l�gitimit�. Ils peuvent passer de groupe en groupe tout en conservant ce fonctionnement. Tout se passe comme si, plong� dans un mythe fusionnel avec le groupe, ils se sentaient concern�s par les int�r�ts de chacun en s'appropriant personnellement une dynamique revendicative collective qui devrait, en principe, �tre partag�e �nerg�tiquement (jusque dans les risques � s'opposer � l'autorit�), dans une dimension coll�giale, par l'ensemble du groupe. Ils se comportent comme s'ils en �taient la voix autoris�e de la conscience du juste. Dans une perspective syst�mique, 1. Selon la l�gende, Prom�th�e r�para, � ses d�pens, l'injustice faite aux hommes par l'�go�sme des dieux de l'Olympe alors qu'il n'�tait pas vraiment l'un d'eux, car fils de titans. Il le paya cher et son supplice �ternel, non sexu� dans son protocole, qui le voit encha�n� au rocher min�ral et partiellement d�vor� par le bec phallique mais tout aussi min�ral d'un aigle, reste le prototype du fantasme masochiste.

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le groupe les utilise souvent, les manipule, parfois, dans leur penchant. Ils sont les � contestataires de services �, les rebelles in�vitables dont chaque autorit� doit tenir compte lorsqu'�mergent des processus de n�gociation conflictuelle. On constate que chaque groupe en situation de conflit s�cr�te son Prom�th�e et que les r�les sont tr�s vite r�partis dans la dynamique groupale. Socialement sublim�e dans le politique ou le syndicalisme mais rep�rable dans toutes les cat�gories groupales, cette prise de risque individuelle, chronique et para-sacrificielle conf�re au sujet un statut relativement privil�gi� au sein du groupe. Ce statut est narcissiquement tr�s � comblant � mais il peut �tre risqu� du point de vue social. Le sujet est victime/vainqueur du conflit et il se voit, en quelque sorte, sanctifi� par son r�le. La prise en charge de sujets consultant en tant que victime de harc�lement professionnel doit tenir compte de cette dimension car si le contexte socio-�conomique actuel durcit incontestablement les relations dans l'entreprise, le positionnement prom�th�en inconscient de certains les expose consid�rablement. Le masochisme moral, dit f�minin (au sens de S. Freud), est une dimension caract�rielle relationnelle proche du syndrome de Prom�th�e, retrouv�e en dynamique des microgroupes ou dans la dynamique de couple. Dans la conjugalit� quotidienne qu'il cimente, il fait des ravages. Par sa psychod�pendance anaclitique et sa disposition caract�rielle � s'effacer devant les exigences du partenaire qui lui impose, � sa fa�on, les imp�ratifs de son moi dominant, certains individus (pas forc�ment des femmes) composent, � leur d�triment syst�matique, une mise en situation compl�mentaire d'inf�riorit� psychique compliqu�e parfois de prolongements physiques dramatiques (violence intraconjugale), sociaux (harc�lement professionnel, Hirigoyen, 1998) et, plus rarement, sexuels (harc�lement sexuel au travail, violence sexuelle et prostitution). Le masochisme moral peut se compliquer d'un masochisme sexuel dans lequel la composante masochiste �rotique comprenant la fantasmatisation d'une position humiliante, la contrainte et la douleur (algolagnie) sont mises en acte pr�f�rentiellement pour l'obtention d'un plaisir sexuel. Le masochisme sexuel sort du cadre de ce masochisme moral, hors comorbidit� clinique. Masochisme �rotique et masochisme moral, s'ils renvoient tous deux � la probl�matique narcissique et donc � une infrastructure limite de la personnalit�, sont des am�nagements distincts, sans �tre exclusifs l'un de l'autre. Le sujet masochiste moral� se retrouve �tre le souffre-douleur habituel et presque consentant du groupe, contribuant ainsi � la coh�sion de ce dernier. Il devient la victime toute d�sign�e de fonctionnements sadiques polymorphes, ce qui r�alise le couple sadomasochiste traditionnel dans lequel le masochiste trouve un statut lui convenant au niveau

1. Le masochiste sexuel exclusif, au contraire ma�trise parfaitement la situation. Il peut m�me �tre dominant du point de vue social.


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de son �conomie psychique. Ce fonctionnement, s'il n'occasionne pas de d�rapage trop voyant ou si n'interf�rent pas des �l�ments perturbateurs ext�rieurs, peut longtemps perdurer et se reproduire � l'identique dans toutes les sph�res de l'existence du sujet. Mais heureusement, �tre de personnalit� �tat-limite n'emp�che pas, la plupart du temps, de mener dans les sph�res priv�es et professionnelles une existence satisfaisante. Cela peut se faire � condition de pouvoir, toutefois, par le biais d'une approche th�rapeutique personnelle, prendre conscience du fait que certains dysfonctionnements et d�bordements �motionnels rel�vent d'une fragilit� relationnelle personnelle et non de la m�chancet� exclusive du partenaire. Un minimum de discernement et de capacit� d'autocritique est n�cessaire. Ceci est naturellement vrai pour toutes formes de personnalit�. C'est dans le contexte de th�rapie conjugale ou de m�diation familiale� que se d�voileront souvent certains m�canismes de fonctionnement, non pathologiques, de sujets de structuration borderline de la personnalit�. Cela se fera lorsqu'ils seront devenus suffisamment pr�gnants pour mettre en p�ril le syst�me et n�cessiter un regard ext�rieur. Le plus caract�ristique d'entre eux constitue une sorte de � syndrome de Marx �. Calquant leur modus relationnel sur l'aphorisme de Groucho Marx : � Je n'accepterai jamais d'�tre membre d'un club qui m'accepte comme membre �, en raison de leur mauvaise estime de soi, certaines personnes se montrent tellement persuad�es de ne pas m�riter d'�tre aim�es ou respect�es qu'elles en viennent � ne pas supporter qu'on leur montre de l'affection. Toute marque de respect devient insupportable et est v�cue comme une agression. Si on les aime, c'est qu'on se trompe. Ces sujets vont inconsciemment tout faire pour pousser leur partenaire affectif (ou conjugal) � la rupture et lorsque celle-ci survient � in�vitablement, car tout �tre humain a ses limites � cela les confortera dans leur sentiment de ne pas m�riter d'�tre aim�, �largira un peu plus la faille narcissique, validera r�trospectivement toutes les situations d'abandon v�cues pr�c�demment. L'abandon � ce qu'ils redoutent le plus � �tant r�it�r�. Il est courant de dire que chez un sujet �tat-limite, la constatation de ses �checs ne l'am�ne pas � la modestie (comme chez le sujet normal), � la parano�a (comme chez certains psychotiques), � la d�pression ainsi qu'on pourrait le croire, mais � la rage clastique et � la haine. La haine, �tablie insidieusement ou �clatant par bouff�es, peut devenir leur seul moteur. Il s'agit par l� de d�truire ce qui s'oppose � un id�al fantasm�, � ce r�ve inaccessible d'une vie sans aucune frustration � d'une vie avec la 1. Si la th�rapie vise � aider le syst�me � changer sans trop de souffrance, et ne r�f�re pas � la norme exclusive de l'union, la m�diation, souvent d'incitation externe (� la demande d'un juge des affaires familiales par exemple), cherche � aider les partenairesadversaires dans le concret : du droit de garde des enfants au partage des meubles. Il est parfois malais� de rester dans l'un ou l'autre des champs de comp�tence.


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seule bonne m�re ou la seule partie bonne de la m�re ? � de cet �ge d'or souvent �voqu�, ou de cette personne id�alis�e jamais rencontr�e dans la r�alit� � qui me comprenait, elle �... Pour un sujet borderline, si la r�alit� n'est pas � la hauteur de ses esp�rances (et elle ne le sera jamais), il faut d�truire la r�alit�. Ce courtcircuit �motionnel submergeant les capacit�s intellectuelles constitue la � crise de nerfs �. Cette disposition qui s'apparente, par certains aspects, � de l'immaturit� affective, est � la base de dysfonctionnements critiques conjugaux. Ceux-ci sont st�r�otyp�s dans leur d�roulement, faits parfois d'escalade sym�trique ou de positionnements compl�mentaires. La violence verbale ou physique y a sa place grandissante car le partenaire n'est pas neutre. Cette situation peut entrer en r�sonance avec sa propre probl�matique et activer des affects non ma�tris�s. Il fait inconsciemment ce qui suffit pour provoquer le clash in�vitable (notion de mot g�chette). Ce clash, par son caract�re r�p�titif, disproportionn� et d�cal�, disqualifie immanquablement son auteur (le sujet borderline) dans le couple et le confirme, une fois de plus, dans la mauvaise image qu'il a de lui. Il lui attribue le mauvais r�le ce qui exon�rera, en retour, le partenaire de ses propres responsabilit�s bien que celui-ci soit, de fait, totalement impliqu� dans le syst�me. � l'issue du clash, on retrouve cliniquement une phase postcritique de grande fatigue, d'apaisement pulsionnel et de culpabilit� intense r�trospective. Le sujet peut s'isoler, s'endormir et ne plus se souvenir au r�veil de ce qu'il a dit ou fait. La r�alit� ne peut plus �tre reprise, ce qui est un frein puissant � sa prise de conscience� . D'autres fois, l'excitation psychocomportementale bilat�rale et les d�charges libidinales induites peuvent se vectoriser, en fin de crise, � travers un rapport sexuel intense, caut�risant provisoirement le syst�me conjugal mais le verrouillant d'autant plus. Il arrive m�me que cette conclusion soit l'un des d�terminants inconscients du d�clenchement de la crise par le partenaire. Ceci signe la composante sadomasochiste de la relation. Une partie de la jouissance s'installe au prix de la violence et de la haine. Les retrouvailles sont le n�gatif de l'abandon. Le plaisir de pouvoir apaiser les tensions potentialise le plaisir � les d�clencher.

1. Cette amn�sie focale post-critique pr�sente des analogies cliniques avec la phase post-critique des �pilepsies. Certains auteurs ont propos� de traiter les sujets borderlines par des mol�cules � propri�t�s anti-�pileptiques qui sont aussi actives sur les dysthymies. Par ailleurs, une relative cyclicit� des raptus caract�riels et une fr�quente corr�lation des troubles avec les menstruations font �voquer une composante hormonod�pendante aux troubles. Aux �tats-Unis, on traite le syndrome pr�menstruel par des antid�presseurs.


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Ce type de relation interpersonnelle pathologique, lorsqu'il s'installe en mode habituel, d�termine un fonctionnement sadomasochiste en compl�mentarit� du couple, dans lequel chacun des protagonistes rejoue ind�finiment sa partition qui le conforte, au fil des �pisodes, dans son am�nagement psychodynamique pervers.


Chapitre 7

AM�NAGEMENTS PATHOLOGIQUES : LES PERVERSIONS

L E CADRE DE LA RENCONTRE Parmi les am�nagements pathologiques, les perversions sont les plus difficiles � admettre pour l'entendement. La perversion s'impose comme un destin humain funeste car elle est consid�r�e comme une disposition psychique non amendable, c'est-�-dire non accessible au travail psychoth�rapique traditionnel. Cependant, depuis peu (loi de 1998� ), certaines d'entre elles et non des moindres, rel�vent, apr�s la fin de la sanction de droit commun, d'un suivi sociojudiciaire obligatoire qui l'articule aux yeux des patients/condamn�s comme une v�ritable � double peine �. Bien que n'en comportant pas le terme dans son intitul�, elle est un suivi m�dical, imposant au th�rapeute d�sign� un r�le d'auxiliaire de justice. Ce r�le r�duit d'autant le mince espace th�rapeutique qui jusque-l� pouvait se voir tiss�, en fonction de la demande, entre le pervers et son th�rapeute potentiel. Cet espace, jeu sur la souffrance et la culpabilisation (composantes n�vrotisantes) ne peut �tre cr�� que par la demande de changement. La pression sociale sur la dimension th�rapeutique part du postulat que le pervers peut �tre chang� par une psychoth�rapie bien conduite. La construction du cadre de la relation d'aide le place en 1. Loi du 17 juin 1998 relative � la pr�vention et la r�pression des infractions sexuelles, articles 131-36-1 et suivants.

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posture d'attente, de passivit� et donc de toute puissance vis-�-vis du th�rapeute : � changez-moi malgr� moi ! �. C'est paradoxalement apr�s la parution de la loi de 1998, qu'une conf�rence de consensus sur le traitement des pervers sexuels a �t� r�unie� . Pour �clairer notre propos, nous allons nous centrer sur la modalit� perverse qui s'affirme, sinon comme la plus fr�quente, comme la plus caricaturale et la plus facilement d�finie aujourd'hui comme hors normes : la p�dophilie incestueuse. Les difficult�s de l'approche psychoth�rapique d'un tel sujet sont nombreuses : Vignette clinique n 3 � Un p�re pervers Monsieur X., d'un tr�s bon niveau social, me demanda, il y a quelques ann�es, � effectuer une psychoth�rapie pour �tat d�pressif. Tr�s vite au cours des s�ances, il va me r�v�ler les attouchements sexuels qu'il a fait subir � l'une de ses filles alors qu'elle �tait mineure de moins de quinze ans. Celle-ci �tait d�sormais majeure, vivait avec un copain et n'avait jamais port� plainte contre son p�re. Elle ne savait pas qu'il faisait une d�marche psychoth�rapique. Si les attouchements continuaient et si la fille �tait encore mineure, la l�gislation de cette �poque m'aurait autoris� (oblig�) � r�v�ler ces faits, ce qui aurait cass� la psychoth�rapie ! Mais ce n'�tait pas le cas. Pendant plusieurs s�ances, je tentais vainement de pousser le patient � parler � sa fille, � la lib�rer de ce douloureux secret sans doute en train de la d�truire � petit feu, ou � se d�noncer lui-m�me, officiellement pour mettre en marche un processus sanctionnant r�parateur. Cela n'eut aucun effet. La d�marche de ce Monsieur X. n'�tait pas une d�marche d'�lucidation ou de remise en question, elle ne d�veloppait pas un projet de changement, elle participait, malgr� lui, car il aimait r�ellement sa fille, de son jeu pervers. Le contre-transfert restait difficile � ma�triser pour moi et j'appr�hendais les s�ances. Au bout de quelque temps, Monsieur X. m'apporta des photographies, notamment de sa fille... � Elle est jolie n'est-ce pas ? �. Il m'apparaissait clair que se rejouait ainsi une tentative morbide de poursuivre � distance, � travers moi-m�me, ou ce que je repr�sentais pour le patient, le jeu pervers interrompu par la mont�e en �ge de sa fille et son autonomisation affective... Que mobiliser dans ce cas-l� ? Bien s�r, lors de l'anamn�se, Monsieur X. avait pu me restituer les abus dont lui-m�me fut victime, �tant enfant, de la part d'un proche de sa famille. Il �tait, comme souvent, victime et bourreau.

Avec Monsieur X, je n'�tais pas en position psychoth�rapique de la composante perverse de sa personnalit�, ce qui est aussi fr�quemment le cas lors de psychoth�rapies sur injonction l�gale ou effectu�es dans le contexte de pressions exog�nes, comme l'illustre le cas suivant.

1. � Psychopathologies et traitements actuels des auteurs d'agressions sexuelles �. V conf�rence de consensus de la F�d�ration fran�aise de psychiatrie, Paris les 22 et 23 novembre 2001, avec le soutien de la Direction g�n�rale de la sant� et de l'Anaes.


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Vignette clinique n 4 � Pour une permission Monsieur Y., ancien policier, �tait incarc�r� pour une affaire de moeurs. Il avait demand� une permission de sortie, �tant � quelques mois de sa lib�ration de fin de peine. Le juge d'application des peines l'a lui ayant refus�, sous pr�texte qu'il n'avait jamais fait de psychoth�rapie pendant sa d�tention, ce qui �tait le cas, il vint donc me voir � la consultation en UCSA me demandant cette psychoth�rapie qui lui �tait impos�e par les circonstances. Lorsque je l'interrogeais sur ce qu'il en attendait, il me r�pondit clairement : une permission. La motivation au changement intrapsychique r�el semblait plus que mod�r�e ; pourtant le patient exigea ces consultations comme il en avait le droit� , trouvant m�me qu'une fois par semaine, ce n'�tait pas suffisant. Il lui fallait un maximum de s�ances avant la prochaine commission attributive de permissions. Mis en demeure par mon statut de m�decin en milieu p�nitentiaire de le rencontrer, je fus tr�s vite r�duit � signer des attestations de pr�sence, mon statut de th�rapeute m'interdisant bien s�r, par ailleurs, de signaler au juge qu'il ne se passait rien de psychoth�rapique dans ces rencontres formelles. Profitant du temps imparti je tentais, bien s�r, d'amorcer une �bauche de travail sur les faits ayant motiv� l'incarc�ration. Le patient m'opposa alors une � histoire officielle � impossible � v�rifier, et dans laquelle il se trouvait victime d'un complot politique de son entourage professionnel en raison de ses opinions d'extr�me droite. � aucun moment il ne livrera le fond de sa pens�e et ses �motions, et ne pourra critiquer son fonctionnement psychique. Pourtant, muni de dix attestations de rencontres avec le psychiatre, il aura sa permission, le juge n'�tant certainement pas dupe mais, lui aussi, prisonnier du syst�me.

Mais tous les pervers, m�me incarc�r�s, ne montrent pas autant de cynisme. Certains d'entre eux sont parfois capables de remise en cause partielle de leur comportement, m�me s'ils ne parviennent pas � l'amender. Ce n'est que lorsque la r�alit� les rattrape qu'ils peuvent s'extraire un instant de leur fuite en avant dans le passage � l'acte et en mesurer r�trospectivement l'horreur, comme le montre le cas de Monsieur Z. Vignette clinique n 5 � Le clivage � Dunod � La photocopie non autoris�e est un d�lit

Monsieur Z. est incarc�r� pour un acte incestueux sur sa fille, qu'il ne nie pas. Pour lui, tout s'�croule. Il se retrouve en prison et s'inqui�te pour sa famille car il �tait le seul � avoir un revenu dans le couple. � S'il ne rentre pas d'argent, ils ne pourront payer les traites de la maison, ils vont devoir quitter le village �. Il se demande comment il a pu faire � �a � � sa fille qu'il adore. Il argumente des heures suppl�mentaires qu'il faisait r�guli�rement pour lui payer des cours particuliers. Dans son fonctionnement mental, il y a un clivage complet entre le p�re attentionn� et le bon mari qu'il �tait d'un c�t�, et l'homme capable d'imposer des fellations � sa fille qu'il �tait d'un autre c�t�. Les deux facettes de sa personnalit� s'opposent et ne se comprennent pas. Elles ne peuvent pas �tre int�gr�es dans une dynamique 1. Loi N 94-43 du 18 janvier 1994 relative � la sant� publique et � la protection sociale, chap. 2 : soins en milieu p�nitentiaire et protection sociale des d�tenus.


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� enti�re �, c'est la notion de clivage qui peut rendre compte de cette impasse existentielle. Quelques semaines plus tard, monsieur Z. fera une tentative de suicide.

D IFFICULT�S NOSOGRAPHIQUES Ces vignettes cliniques d�montrent la difficult� d'une prise en charge psychologique de sujets porteurs de traits pervers. La perversion est assimil�e au mal et son �tymologie est parlante. La place de la perversion dans la nosographie est encore r�cente et al�atoire. Les termes de pervers, perversit� et pervertir � apparus en France au d�but du XII si�cle � ont rapport avec le mal. Le mal �tait, � cette �poque, le malin (le diable) et les pervers �taient trait�s en cons�quence. Pourtant ce qui pouvait appara�tre pervers jadis (homosexualit� sodomie) ne l'est plus forc�ment de nos jours et vice versa. Ces composantes de la sexualit� humaine renvoient aujourd'hui � une connotation morale par l'�tablissement d'une �chelle des valeurs relationnelles, la d�finition de � ce qui se fait � ou � ne se fait pas �, ce qui est conforme ou non aux principes actuels des rapports interhumains. En ce sens, il n'est pas �tonnant que les conduites perverses subissent des modifications de leur statut social au fil des si�cles et des pays, en fonction de la variation des moeurs, us et coutumes, en fonction �galement de la tendance g�n�rale contemporaine � concevoir un droit soucieux du respect de l'individu, surtout s'il est en �tat de faiblesse. Dans les soci�t�s �rig�es avant l'�mergence de l'�tat de droit, seule une minorit� d'humains �taient consid�r�s comme des sujets : l'infans ou l'esclave, la femme, le serf ou le captif (un butin) ne relevaient pas de ces barri�res morales et ce qu'on leur faisait subir appartenait au monde priv� du ma�tre, c'est-�-dire, �tait repouss� hors du champ de la moralit� et de la soci�t�. Il ne venait � l'id�e de personne de les consid�rer comme sujets potentiels ayant le droit de donner leur avis sur une relation sexuelle. Toutes les formes de violence envers eux �taient l�gitimes. Ils �taient des objets, des meubles au sens du droit commun, ils �taient des soushommes dans un sens sinistrement ressuscit� plus tard par l'id�ologie nazie. C'est peu � peu, avec l'apparition des notions de libre arbitre, de libert� individuelle (de l'habeas corpus au si�cle des Lumi�res), que les perversions s'impos�rent comme des actes antisociaux � r�primer et non plus uniquement comme des pratiques intimes. La question de la perversion se voit sans cesse interrog�e par la visibilit� sociale de la conduite en question et par son acceptation relative dans la constellation de � ce qui est normal �, si les formes sont respect�es. � partir du moment o� des pratiques imm�moriales ont commenc� � se voir rep�r�es comme barbares, inhumaines ou antisociales, il a fallu les extraire de la norme, les r�pertorier, les �valuer � l'aune changeante de la morale. Cela releva tout d'abord de la curiosit� malsaine puis de l'abord m�dical. Sade puis Sacher Masoch (Deleuze, 1967) en firent des sujets


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litt�raires et contribu�rent ainsi � donner leurs noms � des perversions, mais ce sont des m�decins qui en firent des objets d'�tude scientifique et fix�rent les descriptions cliniques : R. von Krafft-Ebing (1893), H. Ellis (1897). Notons, d'autre part que, fait exceptionnel en m�decine, les seuls syndromes pathologiques auxquels on a donn� le nom du malade initialement d�crit et non celui du m�decin l'ayant d�crit, sont les syndromes pervers sexuels. Outre Sade et Masoch, citons encore le chevalier d'�on (�onisme) ou le biblique Onan (onanisme) qui illustrent, eux aussi, aujourd'hui, des pratiques sexuelles. Cela r�v�le que l'orientation sexuelle ne peut �tre disjointe de l'�tre humain qui la porte, m�me si on g�n�ralise et cat�gorise, secondairement, la description du comportement relat�. C'est � la fin du XIX si�cle que l'on commen�a � th�oriser sur ce th�me. L'�poque �tait � la pudibonderie, pourtant la question du sexe se voyait pos�e avec force. S. Freud, lui-m�me, commen�a � �laborer sa Th�orie de la sexualit� (1905), qui jetait les bases de la psychanalyse, sur l'hypoth�se socialement d�rangeante d'une s�duction sexuelle infantile traumatog�ne (Pope et al., 1983), (� laquelle S. Ferenczi resta fid�le) avant de th�oriser sur le fantasme et l'OEdipe, ce qui remettait moins en cause l'intimit� des familles �tudi�es. Admettre la r�alit� de telles pratiques domestiques dans la soci�t� viennoise corset�e du d�but du XX si�cle aurait �t� trop grave, d'autant qu'� cette �poque la dichotomie soignant/soign� n'�tait pas �tablie dans la psychanalyse puisqu'elle n'�tait qu'une curiosit� intellectuelle. S. Freud recrutait souvent ses analys�s au sein de ses proches. Au-del� de la variabilit� s�miologique intrins�que des conduites perverses (car l'�tre humain est inventif), c'est l'ancrage profond de cette dys-sexualit� dans le positionnement psychique individuel et interrelationnel qui lui est sous-jacent, qui �clairera ce qui n'est en fait, qu'un am�nagement �conomique de plus, de la fragilit� narcissique primordiale des sujets borderlines. Par son apport, la th�orie psychanalytique a extrait la perversion du champ de la folie (aberration, anomalie, d�g�n�rescence) mais l'a engag�e dans celui de la psychopathologie. Plus tard, par un processus sociodynamique analogue, l'homosexualit� �godystonique� se verra exclue du champ des perversions et extraite des classifications internationales des maladies mentales dans la mesure o� elle s'impose d�sormais comme une pr�f�rence sexuelle non voulue, paraphilique� au sens propre certes, mais exerc�e par des individus matures et consentants (et en mesure de donner leur consentement). Dans cette perspective, ce n'est pas la nature

1. Forme d'homosexualit� dans laquelle l'individu aspire � changer son orientation sexuelle. 2. Litt�ralement : � attirance hors normes �.


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de l'acte qui est importante, c'est la notion de consentement possible ou impossible du partenaire. Ainsi, dans ce cadre, il ne s'agit plus d'un positionnement pervers puisque les partenaires, ind�pendamment de la fantasmatisation sous-jacente � leur paraphilie, restent sujets de leur existence personnelle et libres de leurs choix �rotiques. Par exemple, l'�volution des mentalit�s est telle qu'aujourd'hui, il existe aux �tats-Unis une association de psychiatres gays et lesbiens. Son combat identitaire s'inscrit, � sa fa�on, dans la d�rive de la psychiatrie communautaire � l'am�ricaine qui s'�tablit aux antipodes de la psychiatrie dans la communaut� � l'europ�enne puisqu'elle suscite un repli identitaire, donc excluant ce qui est diff�rent. Dans ce contexte, il est maintenant admis aux �tats-Unis que les malades afro-am�ricains sont mieux (compris) soign�s par des psychiatres afro-am�ricains et les malades hispaniques par des psychiatres hispaniques etc. Un schizophr�ne noir, gay et protestant sera-t-il mieux soign� s'il l'est par un psychiatre noir, gay, protestant... et schizophr�ne ? Le combat des psychiatres gays et lesbiens est pass� par des phases activistes ; il a r�ussi, � exclure l'homosexualit� du champ des perversions, ce qui clive � sa fa�on la th�orie de la sexualit� freudienne et s'inscrit tout � fait dans la psychiatrie am�ricaine moderne qui ne veut retenir, dans le registre de la pathologie, que ce qui est inh�rent au comportement. Pour suivre cette logique, il faudrait admettre qu'il existe une homosexualit� n�vrotique� � c�t� d'une homosexualit� perverse, se traduisant par des comportements identiques. Nous n'avons envisag� dans ce chapitre que les deux p�les extr�mes des am�nagements pervers, homosexualit� et p�dophilie, situ�s aux antipodes dans la constellation paraphilique. Ils sont exemplaires de l'importance du contexte social sur la vision que l'on peut porter sur une conduite.

1. L'homosexualit� a �t� extraite du catalogue des perversions d�s le DSM-III R, 1987, sur la pression des lobbies gays et lesbiens am�ricains Elle ne doit plus �tre incluse dans le registre de la perversion. Pourtant, dans une logique didactique, cette conduite s'apparente � une perversion d'objet puisque l'objet homo�rotique n'est pas du sexe statistiquement attendu. Mais dans la mesure o� cette conduite, imm�moriale, s'est banalis�e en conqu�rant progressivement un droit d'existence, un espace social et une visibilit� croissante, du moins en Occident (car dans certaines civilisations elle reste pourchass�e et m�me passible de mort), on peut envisager une homosexualit� non perverse, c'est-�-dire recadr�e comme pr�f�rence sexuelle entre deux adultes consentants. Les d�terminants sont complexes et non �lucid�s. Outre le fait que le choix homosexuel appara�t tr�s t�t fix� et qu'il semble, la plupart du temps, inexorablement confirm� apr�s la pouss�e pubertaire, les th�ories psychog�n�tiques ne suffisent pas � rendre compte de la totalit� du ph�nom�ne et du choix affectif et existentiel qu'il implique. Il n'y a pas toujours notion du traumatisme d�sorganisateur pr�coce attendu et le souvenir parfois rapport� en psychoth�rapie d'une s�duction infantile par un adulte comme �tant responsable du choix �rotique ult�rieur ressemble plus � une rationalisation secondaire (ou un souvenir �cran recomposant la trajectoire vitale) qu'� l'expression d'une r�alit� objective ou significative. La notion d'empreinte pr�coce, issue de l'�thologie, est candidate pour expliquer partiellement ce choix pr�coce et inaccessible � la psychoth�rapie.


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D U NARCISSISME � LA CLINIQUE Les d�lits sexuels ne sont pas exclusivement l'oeuvre de personnalit�s � organisation � perverse �. Ils sont susceptibles de s'int�grer dans un tableau �conomico-dynamique complexe. Ils illustrent, � un moment donn�, un point de rupture ou de d�viance dans le champ psychosocial. Ils traduisent aussi une tentative d�sesp�r�e de la part du d�linquant, de mettre en forme, ou de mettre en acte, une partie de ce qui n'a jamais pu �tre repr�sent� psychiquement et �tre partag� sous forme de pens�es, sinon par des mots, en th�rapie. L'acte d�lictueux ne doit pas faire �cran � ce qu'il repr�sente pour le sujet qui l'accomplit. Il est aussi la mise en oeuvre d'un m�canisme de sauvegarde psychique. Il peut emp�cher le sujet de faire ou de penser pire� . Il n'est pas un simple syst�me de r�ponse pavlovienne � une excitation-stimulation �motionnelle. Il traduit un inach�vement des processus de transitionnalit� psychique, il cache et d�voile � la fois l'individu qui le produit et le subit. Didactiquement, on distingue perversions d'objet et perversions de moyen mais il n'est pas toujours ais� de faire la part des choses d'autant que des comorbidit�s existent, ce qui est logique compte tenu du support psychodynamique commun � toutes ces conduites. Cette comorbidit� n'est pas qu'une juxtaposition syndromique. Ceci s'�taye sur la constatation que la plupart des traits pervers, act�s ou non, peuvent �tre abord�s selon des grilles de lecture non contradictoires qui les rattachent simultan�ment � plusieurs composantes perverses, voire � d'autres am�nagements �conomiques des organisations limites de la personnalit�. Ceci en conditionne la richesse s�miologique et autorise leur int�gration dans un syst�me coh�rent. Toute d�viation par rapport � l'acte sexuel � normal � (notion de norme statistique), soit le co�t par p�n�tration g�nitale, consenti, entre deux partenaires de sexe oppos�, dans un but de reproduction et/ou de plaisir, peut se voir tax� de perversion. En d'autres temps, m�me, seul le but de reproduction �tait tol�r� par l'�glise, ce qui pouvait expliquer que l'acte sexuel hors p�riode de f�condit� de la femme soit banni ou rendu tabou par l'impuret� des menstruations. Mais ce n'est pas parce qu'un acte est rep�rable comme pervers, en raison du contexte, du choix objectal ou du moyen utilis� pour obtenir la satisfaction sexuelle, que son auteur est n�cessairement un pervers. T. Albernhe (1998) distingue, d'une part, les pervers sexuels chez lesquels l'acte est pr�valent, c'est-�-dire constitue le mode de d�fense �lectif par rapport � une angoisse sous-jacente (...) agresseurs sexuels primaires, et � d'autre part les agresseurs sexuels dits secondaires chez 1. En ce sens, l'approche comportementaliste ou l'usage de castration chimiques n'emp�chent pas le d�viant de fantasmer de travers, m�me s'il peut moins passer � l'acte. Il peut n'en �tre que plus dangereux et d�river vers des fonctionnements et des pens�es extr�mes.

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lesquels la transgression sexuelle est contingente, constituant une sorte d'�piph�nom�ne � une probl�matique de fond. � L� encore, il faut admettre que l'expression de traits pervers, renvoyant aux pulsions partielles et � la sexualit� infantile � l'enfant comme pervers polymorphe selon S. Freud � est naturellement � attendre, sinon � esp�rer, dans les pr�liminaires ou l'atmosph�re d'un rapport sexuel ordinaire. Dans le cas contraire, on pourrait parler d'� alexithymie sexuelle �. Ce n'est que dans la mesure o� un positionnement sexuel sp�cial s'imposera comme pr�f�rentiels ou exclusifs, seul capable de mener le sujet � compl�te satisfaction, et se voyant, par ailleurs, contraire � la volont� �clair�e du partenaire, qu'il sera � consid�rer comme de tonalit� perverse. La pulsion et son objet, qui n'est pas d�termin� biologiquement dans une certaine mesure (malgr� les ph�rormones), ainsi que son but (modalit� de satisfaction) et son �nergie intrapsychique (libido), sont �troitement li�s � l'excitation et au bon fonctionnement des zones �rog�nes. Ces items comme � entr�es � sont susceptibles de dessiner une classification pseudo-mendelievenne des conduites perverses dans laquelle existent peu de cases vides en raison de l'inventivit� des primates� . Psychog�n�tiquement, la pulsion fix�e comme partielle, c'est-�-dire d'essence perverse, est capable de s'exprimer par des activit�s vari�es, se fixant qu'ult�rieurement sous une forme finale lorsque sera atteinte la maturit� affective, relationnelle et sexuelle. En ce sens, les pervers sont aussi, mais pas seulement, des sujets n'ayant pas conquis leur totale maturit� psychoaffective et sexuelle. Ce postulat est le support de bien des esp�rances th�rapeutiques qui seront forc�ment d��ues par la r�alit�. L'anamn�se � distance montre que les pr�f�rences sexuelles sont fix�es tr�s pr�cocement (phase de latence et p�ripubert�e) dans l'�conomie relationnelle des individus� . Aller au bout de � son � fantasme puis en changer serait une utopie. D�s lors, seront � consid�rer en tant que composantes perverses toutes activit�s sexuelles auto-�rotiques, toutes activit�s hors normes quant au rythme (sex addiction), mettant en jeu des objets sexuels-partenaires 1. La sexualit� des grands primates, les chimpanz�s bonobos par exemple, relativise toutes notions de perversion bien qu'il existe semble-t-il, �tay� par des consid�rations biologiques, une prohibition des rapports au sein de la fratrie. 2. Lorsqu'une relation psychoth�rapique peut s'instaurer, les sujets pervers �voquent souvent le fait que tr�s t�t, ils ont pris conscience de l'in�luctabilit� de leur penchant d�viant. Apr�s une phase de lutte pour acc�der � la normalit�, la tentation suicidaire est alors grande. Un certain nombre des adultes rencontr�s en prison o� ils se trouvent pour des actes p�dophiles, par exemple, ont ainsi fait des passages � l'acte suicidaires dans leur adolescence. On rencontre seulement ceux qui y ont surv�cu. On peut faire l'hypoth�se que quelques-uns des suicides inexpliqu�s d'adolescents renvoient � de tels drames existentiels. Ceci est � prendre en compte dans une dimension pr�ventive. Faire partager leur secret serait un premier pas vers la mise en place de strat�gies comportementales d'�vitement avant que cela ne devienne une injonction l�gale a posteriori.


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autres qu'exogames (le tabou de l'inceste), strictement h�t�rosexuels (zoophilie, homophilie, f�tichisme), � plus que deux en nombre (triolisme ou pluralisme), non conformes en �ge (p�dophilie, g�rontophilie), non habituelles quand aux usages des zones g�nitales, et � l'ambiance (thanatophilie). � notre �poque, cette d�finition moralisatrice, � mettre en perspective avec le contexte culturel et historique dominant lors de sa conception (la fin du XIX si�cle), est � prendre, bien s�r, comme un simple canevas � but didactique sous peine de conformisme sexuel ennuyeux. Bien plus que la coloration s�miologique, c'est l'ancrage profond du positionnement dans l'histoire personnelle du sujet ainsi que le caract�re dissym�trique de la relation impos�e qui rendra compte de cette question : en quoi la perversion d�coule-t-elle d'un am�nagement �conomique des personnalit�s limites et que colmate-t-elle par son c�t� spectaculaire ?

P ERVERSIONS D' OBJET Il y a perversion d'objet lorsque le partenaire sur lequel s'exerce la pulsion �rotique est hors normes, nous l'avons dit. Ainsi, une sexualit� auto-�rotique pourra s'inscrire comme perversion d'objet puisqu'autocentr�e. Le mythe antique grec de Narcisse, auquel fait r�f�rence directe le concept qui nous int�resse, exprime bien l'incongruit� psychobiologique qu'il y a � ne s'int�resser qu'� soi-m�me du point de vue sexuel. Par contre, selon la th�orisation psychanalytique, les �laborations successives du narcissisme primaire puis du narcissisme secondaire sont des �tapes n�cessaires � la constitution d'un self suffisamment solide pour pouvoir �tre en mesure, ult�rieurement, de se tourner utilement vers le monde (relation puis procr�ation). Le narcissisme est donc une composante normale de la personnalit�. Au-del� du cas sexologiquement banal et b�nin de l'auto-�rotisme qui peut n�anmoins dans certains cas r�sumer toute l'activit� sexuelle d'une vie (on est alors dans le registre pathologique), on peut d�crire de nombreuses perversions d'objet. Certaines sont spectaculaires et anecdotiques ; d'autres, moins rares, n'en sont pas moins tr�s dangereuses du point de vue de leur impact dans la mesure o� elles impliquent des partenaires-objets qui peuvent �tre non-consentants et donc �tre victimes.

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P�dophilie On en parle aujourd'hui beaucoup et c'est devenu un enjeu de soci�t�. La clinique est terriblement simple. Il s'agit de relations sexuelles plus ou moins compl�tes et abouties impos�es � un enfant par un adulte plac� en situation d'autorit� de par son statut particulier avec des variantes :


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parents ou �quivalent parental, ce qui signe l'inceste� , pr�tre, enseignant ou personnel soignant, voisin. Le statut de ces adultes est donc souvent un statut d'autorit� par d�l�gation partielle ou transitoire ce qui fait qu'ils sont toujours, pour partie, des �quivalents parentaux. C'est un facteur aggravant du point de vue de l'impact de leur geste sur la victime. Ce qui importe pour le p�dophile, ce n'est pas le sexe de l'enfant mais sa caract�ristique de � jeune �, ce qui l'a fait consid�rer comme un troisi�me sexe (voir Matzneff� ). Surtout, mais cela va de soi avec l'immaturit� affective, sexuelle et sociale de l'enfant, c'est le fait que ce dernier, incapable au sens de la loi, ne soit pas en situation de consentement. C'est aussi cela, nous l'avons dit, qui d�finit la position perverse. Que l'enfant soit � demandeur � actif (ce qui peut se voir) ou qu'il consente passivement seulement � la s�duction par l'adulte, n'est pas la question, m�me si le � consentement � et le plaisir �prouv� par le mineur sont souvent mis en avant comme des excuses par les p�dophiles. C'est toujours � l'adulte, dot� des moyens de r�flexion sur l'acte, qu'il revient de ne jamais se mettre en situation de commettre l'irr�parable. Malheureusement, cette violence sexuelle faite � l'enfant n'est souvent que le couronnement d'un climat de violence chronique intrafamiliale dans l'inceste, violence psychique et/ou physique, faite de chantage affectif, d'ascendant objectalisant, de dissimulation et d'usage de la force au besoin ; elle constitue alors un climat incestuel puis un inceste (Finkelhord, 1984). P�re, faisant fonction de p�re ou beau-p�re, grand-p�re, fr�re ou proche cousin, m�re �galement, bien que le sujet reste tabou, chacun des adultes de l'entourage d'un enfant est susceptible de franchir la barri�re un jour� . Longtemps ni�e ou cach�e au nom de la toute puissance paternelle puis de la coh�sion familiale et de son honneur, cette �ventualit� n'est pas rare et se retrouve dans tous les milieux. Elle est l'un des traumatismes d�sorganisateurs pr�coces les plus fr�quents. Elle commence � pouvoir �tre �voqu�e. En consultation de psychiatrie pour adultes, le nombre de femmes s'av�rant avoir �t� un jour victimes d'attouchements est consid�rable. 1. La prohibition de l'inceste est une loi universelle transculturelle et absolue dans l'esp�ce humaine bien qu'il faille diff�rentier l'inceste du point de vue anthropologique de l'inceste du point de vue psychodynamique. 2. Parmi beaucoup d'ouvrages de cet auteur, explorant de mani�re litt�raire ou pol�mique la probl�matique p�dophilique, voir Les moins de seize ans (1974). Il a en outre invent� le n�ologisme d�cal� de � philop�die � destin� � escamoter la connotation p�jorative attach�e d�sormais � la p�dophilie. 3. Le paup�risme, la promiscuit� adultes-enfants et les carences �ducativo-sociales peuvent faciliter les d�rapages. On a vu ces derni�res ann�es, en France, des familles louer leurs nouveau-n�s � des p�dophiles voisins contre de l'argent ou des avantages mat�riels. Ces d�rapages familiaux ne sont sans doute pas nouveaux, c'est le fait qu'on en parle qui l'est.


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Le simple climat incestuel (Racamier, 1963), peut � lui seul participer � l'�laboration d'un traumatisme d�sorganisateur pr�coce et insidieux. Dans le cas o� l'agresseur fait partie du cercle de ceux en qui l'enfant se doit de faire confiance, la double contrainte traumatique sera de m�me nature que lorsque c'est un membre de la famille qui d�rape. Une agression p�dophile, lorsqu'elle est commise par un sujet compl�tement ext�rieur au cercle familial, parfait inconnu de passage, constitue bien s�r un traumatisme psychique intense d'autant qu'elle peut se voir compliqu�e d'actes sadiques ou d'une tentative de meurtre destin�e � emp�cher la d�nonciation ult�rieure puisque les barri�res incestuelles n'existent pas dans ce cas. Elle est pourtant mieux �vacuable, plus facilement reconnue comme anormale par l'enfant et elle sera moins culpabilisante pour lui (sinon pour les parents qui pourront se reprocher de ne pas avoir r�ussi � le prot�ger). L'enfant pourra en parler librement, �tre entendu. Il n'aura pas de difficult�s particuli�res � partager son d�sarroi et exprimer sa haine avec ses intimes et � verbaliser ce qui lui a �t� impos�. Il n'y aura pas de mise en jeu de loyaut� contradictoire. L'accompagnement psychologique sera plus vigilant. Du point de vue psychopathologique, la conduite p�dophile appara�t, pour partie, comme la r�sultante identificatoire morbide d'une fixation identitaire et �rotique � un stade de d�veloppement pr�pub�re. Lorsque des p�dophiles arrivent � verbaliser leurs �motions et � relater leurs � rencontres �, on est frapp� par le fait qu'au fond, c'est avec eux-m�mes, enfant, qu'ils ont tent�, d�sesp�r�ment, de nouer une relation d'allure sexuelle. Nous parlons des p�dophiles authentiques, non des � tripoteurs occasionnels � ou des individus qui s'attaquent � des enfants faute d'autre proie (Cordier, Brousse, 2001)� . L'enfant trouble le p�dophile d'autant plus qu'il leur ressemble psychiquement lorsqu'ils �taient du m�me �ge. On est dans les errements du narcissisme. Il y a, dans le passage � l'acte une �bauche d�risoire de paraconstruction psychique. Ils veulent r�parer cet enfant en lui montrant de l'affection, ils veulent, en fait, se r�parer eux-m�mes. Cette dimension narcissique, auto�rotique, en abolissant le temps et en fusionnant fantasmatiquement deux individus dont les trajectoires auraient d� rester distinctes, renvoie � la constatation �l�mentaire que le plus souvent, ces adultes rejouent ainsi une s�duction ancienne dont ils furent eux-m�mes, en leur temps, les victimes non consentantes. Dans de nombreux cas, en effet, l'abuseur s'av�re �tre un ancien abus� et ceci est � prendre en compte, non pas pour exon�rer

1. La diff�rentiation s�miologique prend son importance lors des expertises psychiatriques pr� ou post-sentencielles devant d�terminer l'indication d'un �ventuel suivi psychoth�rapique dans la mesure o� il faut peser l'indication d'un suivi m�dicopsychiatrique qui est, de fait, une psychoth�rapie. La conduite � tenir, du point de vue formel, en mati�re d'infractions sexuelles est r�sum�e par B. Cordier et M. Brousse (2001).


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l'ensemble des p�dophiles de leurs responsabilit�s mais pour situer leurs passages � l'acte dans une perspective singuli�re et diachronique. Un autre type fr�quent d'abus renvoie � un adulte imposant des rapports sexuels � des enfants comme � des adultes de tous sexes. Il n'y a pas de v�ritable pr�f�rence sexuelle pour l'enfant. Dans ce cas la conduite p�dophile n'est que l'expression superficielle d'un d�sir morbide d'emprise globale sur l'ensemble de l'entourage et d'hypersexualit� frustre incontr�lable. L'agresseur sexuel est souvent engag� dans la psychopathie. La violence faite � autrui est alors plus une d�shumanisation et une instrumentalisation dans un but de plaisir imm�diat, que la r�sultante d'une s�duction au sens propre. Dans les cas o� l'anamn�se ne restitue pas d'ant�c�dents d'abus sexuel chez l'offenseur, il faudra rechercher d'autres types de traumatismes d�sorganisateurs pr�coces pour expliquer une telle structuration borderline de la personnalit�. Ils ne manquent pas, en g�n�ral. De plus, tous les enfants victimes d'abus ne deviennent pas automatiquement des p�dophiles plus tard ! R�silience psychique et modifications positives du contexte sont de nature, heureusement, � faire la plupart du temps barrage � la r�it�ration morbide. Deux processus hypoth�tiques sont postul�s : l'hypoth�se d'un traumatisme d�sorganisateur pr�coce et l'hypoth�se d'une pr�disposition pr�coce. C'est l'interaction non contradictoire entre ces deux fragilit�s (acquises et inn�es) qui est susceptible de rendre compte de la diversit� des tableaux psychopathologiques retrouv�s lors des expertises m�dicopsychologiques et des psychoth�rapies. Replac�e dans la perspective de l'am�nagement �conomique d'une personnalit� post-traumatique, la p�dophilie peut alors ais�ment coexister, par le biais du clivage, avec des fonctionnements intrapsychiques normaux. Le d�pistage et la pr�diction du risque de r�cidive seront d'autant plus difficiles � formuler. L'approche psychoth�rapique, qui n'est possible qu'en cas de r�el d�sir de changement de la part du patient et ne peut d�couler d'une injonction de soin, a pour but de d�passer les clivages et de permettre au sujet d'int�grer sa dimension p�dophile � l'ensemble de sa personnalit�. � ce prix, un travail psychoth�rapique d'�lucidation personnelle ne sera pas vain ou destructeur. Il pourra commencer d�s la phase d'incarc�ration, pour peu que le p�dophile consente � avouer puis � verbaliser autour de son geste, ce qui est souvent le plus difficile � obtenir (Kensey, Guilloneau, 1996 ; Earls, Bouchard, Laberge, 1984). Par ailleurs, pourra �tre d�velopp�e l'utilisation de techniques cognitivocomportementalistes consistant en un apprentissage psycho- (r�)�ducatif de conduites d'�vitement des situations � risque d'agression sexuelle. Cet apprentissage se fera par un conditionnement op�rant recherchant syst�matiquement la � non-mise en situation � de se retrouver seul avec �ventuelle autorit� due � l'�ge sur un enfant, puisque c'est ce cadre qui favorise le passage � l'acte. Le but de ces approches ne sera pas


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de d�naturer la pulsion, ce qui serait illusoire, mais de la neutraliser dans ses cons�quences, de la d�tourner en encadrant et d�samor�ant drastiquement les circonstances susceptibles de permettre un passage � l'acte car du fantasme au passage � l'acte il demeure, heureusement, un espace de libert� (et de frustration) � conqu�rir par le patient. Ce n'est, statistiquement, qu'une minorit� de sujets porteurs de tendances p�dophiles qui passe � l'acte. Comment font les autres pour s'abstenir ? Nous avons vu que cette approche pouvait comporter des risques puisque la pulsion n'est pas tarie. Si la p�dophilie masculine est d�sormais connue, rendue visible parce que parl�e et traqu�e � juste titre, qu'en est-il de la p�dophilie f�minine ? Est-elle plus rare, ou simplement plus indicible et non encore visible ? L'inceste p�dophile, s'il ne se diff�rentie pas fondamentalement des autres formes de p�dophilie constitue un formidable r�servoir de traumatismes d�sorganisateurs pr�coces. Il est d'autant plus traumatique qu'il tend � placer l'enfant en situation de loyaut� contradictoire, de non-dit obligatoire sous peine de d�truire sa famille. L'intenable emprise psychique de l'abuseur se superpose � la s�duction sexuelle pour cr�er une atmosph�re violente et destructrice que la mort seule (de l'enfant ou de l'abuseur), pourra d�nouer, et ceci aux prix d'autres souffrances. Il y a cumul de perversions sur plusieurs g�n�rations. L'enfant victime est culpabilis� et il se sent, en outre, profond�ment trahi par celui qu'il aime (et dont il est souvent aim� pour ce qui est de l'autre partie de la personnalit� parentale bifide de l'agresseur) alors que la m�re, parfois consentante, parfois ignorante ou d�pass�e, elle-m�me actrice et/ou victime suppl�mentaire de l'atmosph�re de violence familiale et conjugale ci-dessus �voqu�e, n'est pas en mesure de le prot�ger car elle n'est pas en capacit� d'entendre les sympt�mes qu'il produit et ceux que produit, in�vitablement, l'abuseur-conjoint. C'est tout le syst�me psychique et relationnel de l'enfant qui est mis en p�ril par cette trahison primordiale. Devenu adulte, il ne pourra plus jamais avoir confiance en quiconque, ni en lui-m�me non plus. � terme, le risque, bien connu des professionnels, est la r�p�tition transg�n�rationnelle de l'objectalisation d'autrui et de non-prise en compte de la diff�rentiation entre individus. Ce qui est en jeu, c'est donc l'objectalisation du partenaire par l'adulte ; en ce sens, la p�dophilie s'ancre dans la constellation perverse.

G�rontophilie, n�crophilie, thanatophilie La g�rontophilie se r�f�re � la pr�f�rence sexuelle affirm�e d'un individu envers un sujet bien plus �g� que lui, ou � l'image de la vieillesse. Elle doit �tre relativis�e par le contexte social qui autorisa longtemps des sujets �g�s, mais socialement puissants, des hommes en g�n�ral, � trouver mati�re � satisfaction libidinale aupr�s de partenaires beaucoup plus jeunes qu'eux. Ces jeunes gens, �tant plac�s dans un �tat de suj�tion


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sociale, se voyaient ainsi dans l'obligation d'accepter, sinon de susciter (la prostitution) de tels rapports et de telles relations, o� d'y simuler de la satisfaction. Par ailleurs le pouvoir conf�re � son d�tenteur une aura �rotique et il a toujours �t� jusqu'� pr�sent, l'apanage des anciens� . Ces jeunes gar�ons et filles n'�taient, bien s�r, pas g�rontophiles. Pourtant, la banalisation de tels mod�les relationnels a rendu mal visible la vraie g�rontophilie, en tant que conduite perverse individualisable. Elle n'est pas une simple pr�f�rence poussant certains individus, bien que jeunes, � appr�cier une compagnie intellectuellement plus mature, bien qu'une intrication clinique puisse se concevoir avec la g�rontophilie sexuelle. D�barrass�e de ces caract�res p�riph�riques, la g�rontophilie pure, sexuelle, reste donc souvent anecdotique. La n�crophilie renvoie � l'utilisation � des fins sexuelles d'un partenaire mort ou � � l'image de la mort �. Cette conduite se rencontre surtout chez des sujets frustres, ou chez des travailleurs de la mort (croque-mort, thanatopracteur, gar�on d'amphith��tre). Elle est le plus souvent occasionnelle et s'�tablit par d�faut. Elle traduit donc davantage une mis�re sexuelle trouvant � s'assouvir dans un contexte favorable, particulier, qu'une pr�f�rence vraie et exclusive. En ce sens, les cas de sujets allant nuitamment d�terrer des cadavres plus ou moins � frais � dans les cimeti�res urbains pour les violer apparaissent comme le produit d'un imaginaire fantasmatique et culturel, morbide, popularis� par le roman noir ou le cin�ma, plus que comme l'expression d'une r�alit� psychique et clinique. En revanche, � travers de tels passages � l'acte faisant office de provocation interg�n�rationnelle ou de r�bellion contre l'ordre �tabli, certains individus ou certains groupes revendiquent ouvertement de tels fantasmes. Ces pratiques se r�sument, le plus souvent, � des mises en sc�ne macabres, des �bauches de relations sexuelles ne pouvant r�ellement aboutir � une conclusion en raison d'un d�go�t physiologique. Ces conduites s'inscrivent alors dans le cadre de polyperversions et sont parfois associ�es � des polyaddictions � vertu d�sinhibitrice, en l'occurrence. La n�crophilie admet des variantes qui ne changent pas son sens psychodynamique, mais elle contribue � cerner le profil d'une autre population transgressive : le commerce sexuel occasionnel avec des personnes comateuses ou anesth�si�es peut se rencontrer en milieu propice (hospitalier) et il renvoie, l� encore, � des individus diminu�s par l'alcool ou en grande mis�re sexuelle. Il existe �galement, parfois, des cas plus troubles dans lesquels se met en place une micro-organisation collective 1. Une �volution sociale consid�rable se d�roule aujourd'hui. Par le miracle de l'�conomie nouvelle, on peut devenir milliardaire � vingt ans. Pouvoir et maturit� sont d�sormais dissoci�s. Logiquement, le jeunisme, comme une nouvelle perversion sociale, guette !


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pour favoriser de tels passages � l'acte. On ne peut plus parler d'acte occasionnel mais bien de conspiration criminelle sexopathique, dans laquelle la dimension perverse prend tout son sens. Ainsi, des r�seaux ont pu �tre mis � jour dans certaines cliniques. Les brancardiers charg�s de convoyer de jeunes op�r�es pr�-anesth�si�es vers le bloc, arr�taient l'ascenseur entre deux �tages pour assouvir leurs d�sirs. Dans ce cas, ce qui �tait recherch�, �taient les signes �vocateurs de vie ; la victime n'�tait pas vraiment � l'image de la mort. D'autres cas, comme celui de mademoiselle A., mettent en jeu une attirance mortif�re plus nette vers la mort. Vignette clinique n 6 � La mort Mademoiselle A., 25 ans, toxicomane, sid�enne en fin de vie, amaigrie, �dent�e, le teint terreux, �tait rejet�e par son entourage familial en raison de son affection. Faute d'autre lieu d'h�bergement et de soin, elle s'est retrouv�e hospitalis�e en psychiatrie. La seule personne qui lui manifestait de l'int�r�t et s'�tait port�e volontaire pour la recevoir chez elle, en permission, �tait un oncle par alliance, par ailleurs employ� communal affect� aux cimeti�res de la ville, tr�s limit� intellectuellement et plac�, pour cette raison, sur un emploi prot�g�. Apr�s le d�c�s de la patiente, il est apparu que cet oncle, durant les permissions, la droguait avec des s�datifs achet�s dans des circuits parall�les et se livrait sur elle � des actes de nature sexuelle. La patiente �tait par ailleurs � la fois consentante � �tre ainsi drogu�e (toxicomane, elle pouvait difficilement se procurer des produits � l'h�pital) et � �tre ainsi plac�e en situation d'objet sexuel. Compte tenu de sa situation existentielle dramatique, y trouvait-elle un semblant d'affection ?

La thanatophilie inclut la mort dans sa fantasmatisation en tant qu'ambiance pr�f�rentielle et source d'excitation libidinale. Ses pratiques vont du satanisme militant (revendication antireligieuse comme provocation antisociale, revendication esth�tique �galement, satur�e parfois de connotations politiques extr�mistes) � la simple fascination trouble pour les atmosph�res morbides, avec recours � des mises en sc�ne macabres inspir�es de l'univers de la bande dessin�e contemporaine ou des jeux vid�o hyperviolents (Bourgeois, 1997a). Ces pratiques sont variables : elles peuvent comporter des rapports sexuels sur des tombes, des crucifixions plus ou moins accomplies (la composante sadomasochiste est intriqu�e avec un jeu provocateur d'identification au Christ), des crucifixions invers�es (hommage � l'Ant�christ ?). On retrouve parfois la prise d'une apparence gothique, � l'image de la mort ou tendant � ressusciter le pass�. L� encore, se joue une qu�te (anxiolytique ?) illusoire de ma�trise de la mort et du temps. Cette qu�te est marqu�e par une fascination pour l'inorganique (Perniola, 1994). La probl�matique psychodynamique y appara�t analogue � ce qui se retrouve chez les n�crophiles, les sadomasochistes ou les f�tichistes. L'intrication des conduites est d'ailleurs la r�gle.

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L'usage de drogues psychodysleptiques d�sinhibitrices (LSD25, ecstasy, alcool) est habituel. La d�fonce pr�alable est � la fois un rituel antisocial suppl�mentaire, un d�fit groupal ordalique, et un adjuvant psychique n�cessaire � la mise en condition thanatophile transgressive. La cruaut� macabre des actes et la confrontation, sans filtre, � la chair en d�composition, seraient par trop insupportables sans le recours � un produit susceptible de les d�r�aliser partiellement. La virtualisation et la d�multiplication � l'infini d'exp�riences de cet ordre par leur exploitation sc�narique dans de jeux vid�os ou des films destin�s � des adolescents � qui en sont friands car elles rentrent compl�tement dans la probl�matique de cet �ge difficile � contribuent � les banaliser. Ceci comporte des dangers et favorise la survenue de d�rapages psychocomportementaux dans la r�alit�. Si de simples tendances n�crophiles peuvent �tre sublim�es professionnellement et �tre inoffensives (la thanatopraxie ou la vocation de secouriste !) ou d�riv�es sur des animaux (la taxidermie dans ses rapports avec le collectionnisme), d'autres formes sont plus complexes car elles se retrouvent intriqu�es avec d'autres modalit�s pulsionnelles telles que le vampirisme sexuel (cannibalisme partiel cibl� ), directement inspir� du roman de B. Stocker (1897) (voir Saracaceanu, Bourgeois, 1998), � vectorisation sadique n�crophagique. Ce qui est op�rant dans ces conduites, et significatif du point de vue psychopathologique, c'est que le sujet exp�rimente � travers elles la limite (t�nue mais fondatrice du sentiment d'exister) entre le vivant�ph�m�re-libre et le mort, �ternel car inanim� et min�ral mais donc non-libre et non-sexu�. La ligne de partage signifiante passe entre d'une part ce qui est un � autrui �, mort (un �tat) ou moribond (un processus), � l'image encore du vivant, � l'image de soi �galement, sans pouvoir �tre consid�r� comme un alter ego (c'est la dimension dissym�trique de la relation), pouvant n�anmoins �tre objectalis� et d'autre part un soi-m�me, vivant et entier, pouvant agir sur l'objet. �tre vivant, c'est surtout �tre capable d'engendrer et en l'occurrence, ce qui est engendr�, n'est pas un enfant, c'est la mort d'autrui objectalis�, consid�r�e comme une oeuvre d'art. Il s'agit de manipuler physiquement, de se laisser fasciner par lui ou de regarder mourir cet objet humano�de particulier, si ressemblant et si diff�rent. Il y a une sorte de jouissance h�autoscopique� , � la fois impossible � r�aliser et in�vitable, � laquelle fait �cho le fantasme culturellement significatif du non-reflet dans le miroir du vampire ou du

1. Il existe peu de cannibalismes partiels : le sang, le lait (par le nouveau-n�), l'urine (ondinisme) et le sperme sont les humeurs humaines parfois consomm�es. On peut remarquer qu'aucun fromage � base de lait de femme n'est commercialis�, alors que le partage de son lait par une nourrice �tait autrefois admis ; c'est un tabou absolu. R�cemment, en Chine, de riches commer�ants se sont adonn�s � ce � vice �. Ils ont �t� condamn�s � mort. 2. Litt�ralement : � se voir soi-m�me en hallucination �.


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mort vivant. Le mort vivant est d�j� mort, il ne peut se regarder mais il peut �tre vu. La probl�matique essentielle de la constellation n�crophiliquethanatophilique n'est donc pas sexu�e. Si elle peut se retrouver inclue dans un jeu sexuel, c'est de surcro�t car elle formalise un jeu sur l'agonie. Ce jeu assume et illustre une illusion d�fensive de ma�trise de ce processus essentiel � la vie, comme pour conforter le sujet dans l'illusion de faire, � jamais, partie des vivants. Le narcissisme archa�que est � l'oeuvre � travers le fantasme d'un transfert vital magique entre morts et vivants, dans l'espoir d'une r�g�n�ration-remplissage. Ce fantasme rejoint des pratiques fun�raires primitives et des rituels anthropophagiques maintenant r�volus, comme la consommation de la chair du d�funt ou du cerveau d'un vaincu pour s'en approprier la force. Le fantasme pervers rejoint ici la pens�e magique.

Coupeurs de nattes, f�tichistes Selon les conceptions psychanalytiques classiques, l'objet f�tiche, de signification et de forme phallique le plus souvent (chaussure, natte, couteau) repr�sente � le dernier moment o� le sujet a pu penser pouvoir continuer � nier la diff�rentiation sexuelle homme/femme �. La condensation sur un objet particulier ou partiel (s'il s'agit d'un fragment �vocateur du corps de la partenaire) investit celui-ci de la capacit� � apaiser la pulsion. Elle r�sume en m�me temps qu'elle d�voie la fixation �rotique du sujet. Elle marque ainsi l'�chec patent de la qu�te infantile de la connaissance en la mati�re, l'impossible abord de la g�nitalit� par �vitement du noeud oedipien. Le f�tichisme comme prototype de relation perverse se voit souvent associ� � d'autres formes de perversion ou s'introduit, � dose variable, dans une relation sexuelle dite normale. Dans la relation f�tichiste vraie (Rosolato, 1981), le partenaire authentique du pervers, v�ritable sujet inanim�, inorganique, vestigial, c'est l'objet f�tiche, ce n'est pas le partenaire vivant. Le soi-disant partenaire n'est que le � porteur de f�tiche �. Il se voit instrumentalis� bon gr�, mal gr�. Le pervers f�tichiste ne d�veloppe lui aussi, par cons�quent, qu'une relation avec lui-m�me (auto-�rotisme partiel), avec un lui-m�me surgit du pass�, avec une partie de lui-m�me, avec une partie de sa probl�matique non r�solue. On est dans la pulsion partielle. Ce qui n'�tait qu'un probl�me narcissique est devenu un myst�re, le myst�re de la vie. Parfois, le f�tiche se voit utilis� dans une relation � connotation sadique avec le partenaire, non consentant, dans ce cas. Cela existe chez les piqueurs de sein, ce qui l'extrait de l'ensemble du f�tichisme. Du sein ou de l'aiguille quel est alors le f�tiche principal ou dominant ? Ce sein et cette aiguille, mat�rialisations d'objets partiels t�lescop�s, s'adresseraient-ils � des faux selfs partiels ? Du point de vue psychopathologique, n'y aurait-il pas dans cette perversion, l'amorce

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d'une fusion mythique sein/objet phallique pouvant tenter de faire perdurer l'illusion de l'indiff�renciation sexuelle ?

Zoophilie ou bestialit� Il y a perversion si l'acte est d�lib�r� et pr�f�rentiel et s'il n'est pas li�, � l'instar de la g�rontophilie ou de la n�crophilie, � la mis�re sexuelle et � la pauvret� intellectuelle de son auteur. En revanche, faire souffrir gratuitement un animal m�lange obscur�ment la dimension sadique du plaisir et la bestialit�, par d�faut. On retrouve parfois ce sympt�me d�rangeant comme un signe d'appel de la souffrance psychique d'un enfant. Il est � comprendre comme le d�placement offensif sur un �tre disponible et plus faible que lui, objectalis�, de ce qu'il peut endurer dans sa propre existence. La � m�chancet� naturelle � des enfants et de l'humanit� en g�n�ral, comme le pensent les misanthropes, n'est pas en cause ici. Si un enfant agit de la sorte, c'est souvent une demande de limites socio-�ducatives qu'il formule. Dans ce contexte, l'animal est appr�hend�, pour partie, comme un objet et l'enfant exp�rimente sur lui une relation perverse qu'il n'a pas les moyens d'exp�rimenter sur un autre humain, mais qu'il a pu d�j� conna�tre � ses d�pens. En ce sens, ce signe est alarmant et r�clame des investigations psychologiques compl�mentaires� . Le passage � l'acte zoophile, s'il est pr�f�rentiel et non accidentel, s'appuie souvent sur une fantaisie anthropomorphique. C'est parce qu'il ressemble confus�ment ou partiellement � l'humain que l'animal interpelle les sens du zoophile. De la zoomorphie dans certains fantasmes (Wanda, la v�nus � la fourrure pour Sacher Masoch) � l'anthropomorphisme dans la bestialit�, la boucle est boucl�e. Un pas de plus est franchi lorsque le pervers utilise l'animal non comme partenaire mais comme un objet partiel phallo�de. Dans certaines d�viances extr�mes, des sujets s'introduisent volontairement, � but de jouissance sexuelle, des insectes vivants dans l'ur�tre p�nien ou de petits oiseaux dans l'anus (aviophilie). La zoophilie peut n�anmoins �tre consid�r�e comme une forme suppl�mentaire de recherche et de d�limitation personnelle par leur subversion des limites naturelles. Ces limites sont alors arbitrairement pos�es, non pas entre ce qui est vivant et ce qui est non-vivant (comme dans le sadisme ou la n�crophilie), mais entre ce qui est humain et ce qui est non-humain.

1. Pourtant, la soci�t� est ambivalente, elle n'a pas encore r�gl� la question de sa relation � l'animal. Des animaux de compagnie sont consid�r�s � l'�gal d'humains, ils sont choy�s et portent des noms doux tandis que d'autres animaux, parfois de la m�me esp�ce, sont �lev�s en batterie ou sont soumis � des exp�rimentations scientifiques cruelles. Ils sont carr�ment objectalis�s et maltrait�s en cons�quence. On retrouve � l'oeuvre la m�me objectalisation que celle qui �tait impos�e aux esclaves et aux enfants dans l'antiquit�.


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De tout ceci r�sulte une exp�rimentation acrobatique de la dichotomie fondatrice de l'individuation : qu'y a-t-il r�ellement entre moi et un � non moi qui me ressemble � ? L� encore, la d�marche identitaire est structurellement perverse car positionn�e en de�� des limites du g�nital, elle est pr�sexu�e et archa�que, elle a � voir avec la naissance du narcissisme comme composante fondatrice de l'�tre humain.

P ERVERSIONS DE MOYEN Dans les perversions de moyen, l'objet sexuel peut �tre normal, c'est le moyen pr�f�rentiel d'acc�der au plaisir, qui s'impose comme objectivant et en dehors des normes, bien qu'une intrication perversion d'objet/perversion de moyens puisse se concevoir et se rencontrer dans la clinique. Le m�decin g�n�raliste se verra rarement interpell� � ce sujet puisque les sujets pervers ne sont pas demandeurs de changement et qu'ils s'entourent, en g�n�ral, de partenaires sinon consentants, du moins silencieux. Le psychiatre, s'il n'est pas introduit de force dans cette sph�re de l'intime par son statut d'expert, par un r�le de m�decin traitant au titre de la loi de 1998 ou par une pratique sp�cialis�e en milieu carc�ral, verra peu de pervers de moyen. C'est le sexologue qui pourra plus facilement �tre consult�, mais uniquement dans la mesure o� la conduite deviendra trop g�nante pour le pervers et d�rangeante pour l'entourage. Certaines perversions sont limit�es dans leur expression et leur potentialit� antisociale : ce sont les perversions de l'intime ; d'autres sont beaucoup plus graves par les d�rives comportementales qu'elles impliquent, les d�clinaisons du sadisme en sont un exemple.

Les perversions de l'intime Coprophilie et urophilie, rares, anecdotiques et �tranges, peu dangereuses (si elles restent des petits plaisirs partiels entre intimes en situation de pouvoir donner effectivement leur consentement � l'exp�rience), ces conduites d�rivent �videmment d'une fixation libidinale anale ou ur�trale, masochiste et d�cal�e, inscrite dans la sexualit� au terme d'un parcours psychog�n�tique appartenant au tronc commun borderline. Impos�es � un partenaire non consentant, elles participent d'une agression d'essence sadique. L'ondinisme est consid�r� par certains comme l'�quivalent pervers d'une fellation, l'urine rempla�ant alors le sperme chez des sujets physiologiquement impuissants. Le sentiment de d�go�t de l'un des partenaires est le seul frein � la conduite. Des variantes limites et f�tichistes existent, comme l'usage de couche culotte jetable et de talc alors constitutifs d'une certaine ambiance hyper r�gressive, d'une identification mortif�re au b�b� d�pendant des soins de sa m�re, voire d'une tendance p�dophilique invers�e. Ces jeux �rotiques pervers d�montrent, une fois de plus, la puissance imaginative humaine ainsi que l'importance

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de l'impr�gnation pr�coce, au sens �thologique, dans la d�termination de l'�moi sexuel.

Sadisme et masochisme Dans ce cadre polymorphe, tous les degr�s de l'horreur peuvent se concevoir. Le sadisme est la propension � rechercher du plaisir dans les souffrances et les humiliations inflig�es � un autrui non consentant. Il couvre un vaste champ interrelationnel qui va de comportements simplement caustiques vis-�-vis d'un partenaire faible, ou d'attitudes sadiques au quotidien. Ces comportements sont plus ou moins tol�r�s par l'entourage ou se retrouvent sublim�s dans des professions sp�cifiques, qui permettent d'assouvir une part de ces tendances. La conduite sadique recouvre parfois une barbarie totale dans laquelle la fusion de l'agression et de l'acte sexuel est consomm�e. Le sadisme fonde aussi l'ambiance de certains passages � l'acte individuels ou collectifs. Ceux-ci peuvent �tre consid�r�s comme de nature criminelle ou de signification politique s'ils s'inscrivent dans une dimension collective. Ils sont, parfois, superficiellement rationalis�s par un contexte belliqueux ou par un statut social particulier. Autrefois, il y avait toujours une place pour les sadiques dans la soci�t� : militaires, bourreaux� , brigands de grand chemin... Le polissage progressif des moeurs � ce que l'on appelle les progr�s de la civilisation, ce qui reste relatif � a contribu� au fil de l'�volution sociale � rejeter aux marges de l'admis les comportements les plus ostensiblement sadiques et � les verser progressivement dans le champ de la d�viance amorale, puis de la psychiatrie. Quittant la sc�ne sociale, ils sont maintenant cantonn�s au cach� et � l'intimit� du fantasme, mais ils n'ont fait que perdre de la visibilit� sociale. � la moindre occasion (guerre civile, conflit intrafamilial), les d�rapages reprennent, st�r�otyp�s dans leur d�roulement.

Sadisme mental Le sadisme mental peut s'exprimer sous forme de tracasseries et d'agressivit�, larv�e ou patente, en tout cas d�stabilisante, envers une victime-cible. Il est d�sormais consid�r�, en France, comme constitutif d'un � harc�lement moral �, punissable, s'il s'exerce sur un partenaire victimis� si non consentant. Ce dernier rel�ve d'un profil sociopsychologique compl�mentaire de celui du harceleur. Ainsi, il peut avoir �t� � recrut� �, ponctuellement ou 1. La torture, officiellement abolie en France par Louis XVI, a repris insidieusement droit de cit� par la suite. Aujourd'hui, les �tats-Unis, pays parmi les plus judiciaris�s, s'octroient le pouvoir de d�tenir des prisonniers � Guantanamo, leur d�niant tous les droits, sous pr�texte qu'ils ne sont pas des prisonniers de guerre et recourant aux services d'interrogateurs issus de services secrets �trangers, habitu�s � pratiquer la torture, pour ne pas avoir � le faire eux-m�mes.


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chroniquement, occasionnellement ou pr�f�rentiellement, en raison d'un �tat de faiblesse relative li� � son statut social (subordonn� hi�rarchique), psychique (handicap�, sujet fragilis� par des probl�mes personnels ponctuels ou habituels) ou fantasm� (le simple fait d'�tre une femme dans le harc�lement scatologique t�l�phonique). Une fois rep�r�e, cette faiblesse sera exploit�e et servira de point d'appel aux comportements de harc�lement. Dans une dimension psychopathologique analogue � ce qui est d�crit dans le couple pers�cut�/pers�cuteur engag� dans une relation parano�aque, une composante homosexuelle ou auto�rotique peut �tre retrouv�e chez le harceleur. En effet, il y a de la qu�te identitaire et narcissique dans cette attitude : � Dis-moi qui tu harc�les, je te dirais qui tu es ! � Trouver et explorer les limites de sa victime est une fa�on de retrouver et structurer les siennes. Dans cette perspective, le harc�lement en provenance d'un homme et dirig� contre une femme (comme son sym�trique femme/homme) peut �tre, le plus souvent, d�chiffr� comme un substitut att�nu� ou d�voy�, et un �quivalent, non g�nitalis� en raison du contexte, d'une mise en relation sexuelle tandis que le harc�lement d'un homme dirig� contre un autre homme semble plus archa�que dans ses fondements psychodynamiques. Le harc�lement moral, sur le lieu de travail est maintenant rep�rable et objectivable sur des crit�res consensuels. Il est p�nalisable, ce qui traduit une nouvelle avanc�e de l'�tat de droit (Hirigoyen, 1998) Peu � peu, pour un individu donn�, l'�ventail des possibilit�s d'exercer son sadisme se resserre, mais d'autres terrains restent � d�fricher. Par exemple, le bizutage� et ses �quivalents, formes d'un harc�lement moral limit� dans le temps et s�lectionnant ses victimes, sont maintenant r�prim�s par la loi, ce qui �tait inconcevable il y a peu. Ces pratiques, hypersocialis�es puisque traditionnelles et rituelles, renvoient � des comportements collectifs d'emprise, imm�moriaux, eux aussi teint�s d'agressivit� sadique sourde envers des individus ou des groupes � statut fragile, mais tr�s proche des tourmenteurs. Ces victimes sont des alter ego auxquels on ne veut plus s'identifier : la classe d'�ge ou la promotion imm�diatement suivante ! L'arm�e au temps de la conscription, les grandes �coles �litistes furent les terrains traditionnels de ces pratiques. Le point important est que, traditionnellement, le groupe victime se montre relativement consentant aux s�vices, dans la mesure o� ce rituel est cens� signifier un mode obligatoire et positif d'int�gration de l'imp�trant (l'individu) � la microcollectivit� ferm�e, au sein de laquelle il se d�roule. La brutalit� injuste et scatologique des s�vices auxquels ils sont soumis conforte, paradoxalement, le narcissisme des victimes. Elle 1. Le bizutage rel�ve maintenant, lui aussi, de la Loi N 98-468 relative � la pr�vention et � la r�pression des infractions sexuelles ainsi qu'� la protection des mineurs, art. 225-16-1 � 225-16-3.


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contribue � leur donner une identit� nouvelle, recherch�e. Il s'agit d'un cas exp�rimental, rare, o� un acte de violence objectivante puisse avoir pour effet de narcissiser victimes et bourreaux. La narcissisation du bourreau en question demeure, sans doute, superficielle et il peut, � distance, advenir le temps des remords. Dans ce contexte hors limites, malgr� les bornes impos�es par l'usage, la d�sinhibition aidant, certains individus peuvent ponctuellement perdre tout contr�le durant le bizutage et, s'ils en ont le loisir, laisser libre cours � leurs penchants sadiques. Dans ce cas l'objectalisation agira dans un sens d�sorganisateur du psychisme pour tous les partenaires impliqu�s dans le d�rapage. L� aussi, des ph�nom�nes d'identification projective et de brutale mise en miroir des narcissismes pr�caires de chacun des protagonistes du couple bizut/bizuteur sont en action. Au-del� de la sanction sociale codifi�e, seule capable d'instituer des limites dans un premier temps, la prise en compte de la fragilit� narcissique des protagonistes et de la signification exceptionnelle de l'exp�rience, aura une port�e pr�ventive vis-�-vis de ces d�rapages comportementaux et de leurs cons�quences psychiques.

Sadisme physique et sexuel Parfois intriqu� au sadisme mental, le sadisme physique et sexuel constitue un v�ritable catalogue de l'horreur, l'imagination humaine en la mati�re se montrant � la fois sans borne et tristement r�p�titive� . Lorsqu'un individu, quel qu'il soit, quelles que soient la qualit� de son �ducation et sa rigueur morale, se retrouve en posture d'exercice d'un pouvoir absolu sur un autre individu, et si aucune m�tar�gle (morale ou r�pressive) ne peut �tre oppos�e � l'expression de sa volont� et de ses pulsions � ressorts inconscients, le pire est toujours possible. Il est m�me certain. Les barri�res intrapsychiques surmo�ques et les bornes sociales, en principe redondantes, sont activ�es par la perspective triangulante d'un regard ext�rieur, d'un jugement - ne serait-ce que le regard divin ! Ces barri�res doivent obligatoirement converger pour contenir les pulsions sadiques pr�sentes chez chaque �tre humain. Comme pour l'expression du sadisme mental, le droit, comme infrastructure collective, infiltre le mode relationnel habituel �tabli entre des individus hi�rarchiquement dissym�triques et il tend, aujourd'hui, � jouer ce r�le de m�ta-instance, de cadre-contr�le. Hors ce cadre artificiel et culturellement d�termin�, et 1. La pulsion d'emprise et de ma�trise du corps d'autrui para�t si forte et si constante dans l'esprit humain, qu'elle est � peine polic�e par les avanc�es de la civilisation et qu'elle semble toujours susceptible de ressurgir chez chaque �tre humain, � la moindre occasion. Dans cette perspective, on peut superposer une lecture psychodynamique et libidinale � la lecture �conomico-politique marxiste du ph�nom�ne de la guerre. C'est la guerre comme instrument de conqu�te, la guerre comme moyen imm�morial de faire des prisonniers et d'exercer ainsi son sadisme sexuel autant que comme moyen d'expansion �conomique.


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cela peut se voir en situation extr�me (guerre, rapt...), la relation interhumaine incontr�l�e d�rivera rapidement vers de la violence gratuite ou vers des tortures � connotation sexuelle : bondage sadique, humiliations, coups� . Du point de vue psychopathologique, ces comportements ont �t� d�crits comme exprimant une fixation libidinale � un stade pr�g�nital, sadique oral ou sadique anal (Abraham, 1966). Ce qu'illustre le plaisir pris par le sadique � la mise en oeuvre de r�tention physique (bondage), � la contrainte objectivante ou � la possession totale d'autrui, pouvant aller jusqu'au d�membrement et au d�pe�age, puis � la mise � mort. Le principe sadique a pour l'objectif de transformer, par l'acte, la victime en un � objet �, manipulable � merci, d�shumanis�, d�subjectiv�. Dans cette approche, il s'av�re que l'important pour le sadique sera de faire durer l'agonie, ce qui l'autorise, morbidement, � avoir l'illusion de ma�triser d�finitivement cet intervalle myst�rieux entre la vie et la mort, symbolis� par la souffrance. La souffrance, re�ue ou inflig�e, est une d�charge �nerg�tique ambigu�, elle n'appartient ni � la vie, ni � la mort, ni au corps, ni � l'esprit ; elle appartient � celui qui la ma�trise et en jouit. Tant que la victime gardera, malgr� tout ce qu'elle endure, un aspect proche du vivant, son agression aura un sens pour l'agresseur mais l'acte sadique perdra ce sens d�s que le doute ne sera plus possible : morte, la victime n'a plus aucun int�r�t, elle sera abandonn�e ; moribonde elle concr�tise dramatiquement cette articulation fondamentale entre le min�ral et l'animal, source de l'obsession perverse. D�s lors, il n'est plus question de sexe mais de vie. M. Perniola (1994) avait �voqu� ce sex appeal de l'inorganique en tant que fascination trouble de l'humain pour ce qui rejoue � sa fa�on les mythes fondateurs de l'humanit� (la mythologie �gyptienne ou grecque, la Gen�se) : l'humain cr�e � partir de la poussi�re, et qui retournera � la poussi�re. Bien que li�s du point de vue psychodynamique, sadisme et masochisme s'opposent, entre autre, par leurs temporalit�s. Le masochiste sexuel se veut le ma�tre de la mise en sc�ne de son corps, faussement soumis � son partenaire en un th��tre trouble. Il se met en sc�ne. L'art et la m�ticulosit� des pr�paratifs, le contrat qui fige l'espace relationnel et soumet, en v�rit�, le partenaire � ses fantasmes, d�terminent une sexualit� de prime abord intellectualis�e, imagin�e au sens propre avant d'�tre v�cue. Au contraire, le sadique doit sans cesse r�p�ter son acte dans le r�el, dans le but de v�rifier, � chaque fois, l'effectivit� de sa ma�trise fragile, punctiforme, sur le temps de l'agonie. Il se met en position de transgresser la loi simplissime de la nature qui lie la vie � la mort dans un processus �ternel, de d�fier les mythologies divines qui attribuent aux seuls dieux le pouvoir de cr�er la vie et les esp�ces (les mythes du Golem, des zombies, des vampires, des lycanthropes et autres morts

1. Voir les exactions survenues dans la prison d'Abou Gra�b (Irak), 2004.


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vivants appartiennent � ce registre). Son questionnement est sans autre limite que sa capacit� obs�dante � cr�er les conditions de sa jouissance et de son apaisement anxiolytique provisoire ; le tout �tant �rig� en un cycle infernal. Le masochisme n'est donc pas simplement l'inverse intellectuel du sadisme. Il s'agit, pour partie, d'un d�passement psychique de la position sadique. De ce point de vue, le masochisme peut se concevoir comme du � sursadisme � autocentr�, compl�tement narcissique et auto�rotique dans son d�roulement. Le sujet (� la fois bourreau, victime et instigateur du cadre) est, contrairement aux apparences, le v�ritable ma�tre du jeu. Dans le contrat masochiste sexuel qui rel�ve bien d'une m�taposition sadique (Deleuze, 1967), il conserve un regard d'avance. L� encore, le partenaire (le pseudo-tourmenteur) est objectiv� et il n'est que l'instrument du masochiste, le porteur de l'objet f�tiche (du lien au fouet) avec lequel le masochiste noue une relation privil�gi�e, quasi duelle. Des variantes cliniques existent, du pilorisme (fantasme d'�tre expos� au pilori) au pagisme� , de l'algolagnie� � la vincilagnie� , la probl�matique de fond reste identique et renvoie, l� aussi, aux am�nagements cliniques des �tats-limites de la personnalit�, aux avatars du narcissisme. Il n'y a chez le sadique et chez le masochiste, ni culpabilit�, ni souffrance mentale, tant que le syst�me pervers fonctionne ; il ne faut pas s'attendre � des demandes de psychoth�rapie pour changer cet �tat de fait. Le sexologue, parfois, est interpell�, mais uniquement lorsque les d�bordements pulsionnels ou l'incompatibilit� de la demande avec ce que peut tol�rer le (a) partenaire, d�stabilisent gravement le couple sexuel ou fait d�border la conduite hors de l'intime. Dans ce cas, s'il se voit priv� de cet am�nagement d�fensif, parfois inscrit d�s l'enfance dans son fonctionnement mental, relationnel ou sexuel, le sujet peut d�compenser s�v�rement, sur un mode de d�pression anaclitique, voire � travers une th�matique d�lirante pers�cutoire. C'est la notion de perversion comme processus cicatriciel de la psychose. Du point de vue psychopathologique, si le ciment du faux self ne colmate plus le moi, un risque de morcellement existe.

� Viol pathologique � Le viol en tant que fantasme actif, renvoie au sadisme ; en tant que fantasme passif, il renvoie au masochisme. L'intrication fantasmatique est la r�gle hors fixation pathologique. Il s'agit de � forcer � la victime ou d'�tre forc� (�tre victime). Le plaisir peut se condenser uniquement dans un sc�nario de viol �labor� de fa�on plus ou moins complexe et m�me, dans certaines circonstances, il peut se voir contractualis� avec le partenaire, ce qui appara�t antinomique mais logique dans un 1. Ressembler � un page du Moyen-�ge, ce qui actualise une composante p�dophile. 2. Jouissance li�e � la douleur. 3. Jouissance � �tre ma�tris�.


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contexte masochiste. Le jeu formel sur le d�sir soi-disant pr�dominant du violeur-partenaire sur celui du (de la) viol�(e)-partenaire exprime l'acceptation contractuelle d'une dissym�trie fonci�re dans la relation �rotique et affective duelle mise en acte. De fa�on att�nu�e mais analogue, cette dimension existe dans la concr�tisation d'un couple tr�s d�sappari� en �ge, couple dans lequel un sujet (souvent un homme) vit avec une femme plus �g�e que lui et trouve ainsi un semblant d'�quilibre personnel : ce cas se rencontre chez des toxicomanes ou des alcooliques, pr�sentant des conduites fragilisantes qui, compl�mentairement, attisent la fibre maternante de la conjointe. Par cette diff�rence d'�ge le sujet esp�re, pour partie, rester celui qui sera d�sir� (ou matern�, ce qui conf�re une signification archa�que au d�sir). Cette imbrication de narcissismes compl�mentaires peut fonder un r�el �quilibre mais le plus souvent, s'il n'est pas trait�, il peut d�boucher sur de la violence conjugale car il s'�taye, en quelque sorte, sur des faux selfs compl�mentaires et des leurres relationnels. A contrario, le � viol sans consentement �, qu'il soit accompli de fa�on solitaire ou collective (la � tournante �) est parfois secondairement rationalis� ou �labor� en un rituel infiltr� de recherche identitaire proche du bizutage. Il d�termine la victime comme un objet, un butin appropriable, il nie celle-ci en tant qu'individu dot� de limites et d'une histoire personnelle (Bourgeois, Sene-M'Baye, 2002). Bien que toujours socialement accept�e, la prostitution est, elle aussi, une forme de violence sexuelle intense, objectivante. Mais, elle est contractualis�e (le tarif de la passe), tol�r�e (le � plus vieux m�tier du monde �). Banalis�e et minimis�e, elle r�alise n�anmoins une pure mise en acte perverse dans la mesure o� l'un des partenaires utilise un pouvoir exorbitant (financier en l'occurrence) pour obtenir des faveurs de la part d'un autre sujet. Le prox�n�te comme tiers-violent manipule � sa fa�on les deux protagonistes qui sont, tout deux, des victimes puisque leurr�es (l'un l'�tant moins que l'autre bien s�r !). Le prox�n�te, exclu physiquement de l'acte, en retire un b�n�fice libidinal clair, symbolis� par l'argent, prix de la passe. De par cette symbolisation de la possession et des limites de l'acte sexuel, la prostitution articule un am�nagement socioclinique fondamental des �tats-limites puisque d'allure pseudo-n�vrotique. Mais le triangle de la prostitution (client-prostitu�e-prox�n�te) �ventuellement lui-m�me m�tapositionn� par le regard social, n'est pas superposable au triangle oedipien. S'il en �pouse grossi�rement la silhouette, ce qui peut �tre la perversion absolue du mim�tisme, il fait n�anmoins exploser les limites de la perversion dans le sens o� il � autorise � certains sujets (de tous sexes), les prostitu�s, � aller jusqu'au bout de leur objectalisation, tout en la rationalisant socialement. En ce sens, le fantasme f�minin de prostitution, couramment retrouv� en pratique sexologique, aboutissant rarement au passage � l'acte, rel�ve de la perversion puisqu'il explore �galement les limites de l'objectalisation.

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L' �TAT- LIMITE DE LA PERSONNALIT� D�TERMINE LA CLINIQUE Vignette clinique n 7 � Une prostitution domestique

Monsieur X. oblige son �pouse � le r�mun�rer pour ses actes sexuels. Pour cela, elle doit faire des m�nages. Ce comportement, apparemment machiste et �go�ste, n'est-il pas en fait un renversement pervers du fantasme f�minin de prostitution, accompagn� de b�n�fices secondaires, narcissiques et mat�riels, pour lui ?

Le monde de la prostitution est un champ clos d'objectalisation. Les prostitu�es ne sont pas des femmes qui explorent leurs fantasmes, comme certains voudraient le croire, elles sont des femmes qui n'ont, bien souvent, pas d'autre choix social. Il faut �tre tr�s carenc�, du point de vue narcissique, pour solliciter ou supporter la cruaut� de cet univers. La prise en compte de ce ph�nom�ne social imm�morial, bien que d�j� multifocale, allant de la mise en place d'un contexte juridique relativement protecteur (vis-�-vis des prostitu�es) et d'une politique de r�duction des risques aux psychoth�rapies sp�cifiques (groupes de parole), reste indigente. Elle sera sans doute l'un des enjeux de la psychiatrie sociale dans les d�cennies � venir. C'est en agissant sur les d�terminants �conomiques du ph�nom�ne que l'on pourra esp�rer tarir le processus. Des associations sp�cialis�es (Le Nid� ), tentent, dans une certaine mesure, d'enclencher une approche aidante int�grant psycho et socioth�rapie. Par rapport au tronc commun borderline., l'intrication clinique est la r�gle chez les prostitu�es : psychopathie sous-jacente, transsexualisme, toxicomanie (trafics et consommation), alcoolisme, perversion sexuelle, caract�ropathie. Cela exprime l'unicit� structurelle du trouble sous-jacent de la personnalit�. Dans ces conditions, il serait vain de vouloir appr�hender le probl�me de mani�re cliv�e. Vignette clinique n 8 � Un couple soud� par la dysharmonie Madame A., ancienne prostitu�e, vit en concubinage avec un homme, plus �g� qu'elle, qu'elle a rencontr� comme client et qui, l'ayant sorti de l�, lui voue son existence. Par ses sautes d'humeur caract�rielles elle rend la vie du couple impossible, ce qui est le motif de la consultation � laquelle, lucide, elle consent. Son ami est tr�s demandeur. Outre une composante masochiste chez lui on retrouve la dimension �minemment narcissisante d'�tre un sauveur qui s'accroche (mais il fait assumer par la suite). Dans le comportement de madame A., pointe une agressivit� patente vis-�-vis de ce sauveur (� qui est comme tous les hommes qui ont profit� d'elle, comme tous les hommes en fait, et qui maintenant profite d'elle gratuitement � tout en y gagnant un b�n�fice narcissique), dont elle est, bien malgr� elle, d�pendante affectivement. Le couple se montre soud� par ces imbrications narcissiques mortif�res que la souffrance quotidienne ne parvient pas � faire c�der.

1. Cf. www.mouvementdunid.org/


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Meurtriers en s�rie et meurtriers en masse Le type humain du tueur en s�rie caricature la dimension sadique et s'impose aujourd'hui en un fait de soci�t�. La violence froide d'un seul individu, dispos�e de fa�on r�mittente au fil de l'actualit�, comme en miroir de la violence sociale d�ferlante, exacerbe l'angoisse collective. Elle cristallise les passions et interroge chacun sur les tr�fonds de l'�me humaine. En d�pit de la violence de ses actes, et parce que justement il r�alise la part obscure de chacun, le tueur en s�rie, contre-mod�le fort, contribue � la coh�sion sociale, il en clame les limites. En dehors de sa facette perverse focale, il peut se trouver �tre le plus conformiste et le plus inaper�u des citoyens, ce qui le rend d'autant plus difficile � cerner par les profileurs. Le tueur en s�rie sort de l'ombre pour clamer le d�sarroi de la soci�t� qui l'engendre� , il en d�sagr�ge les limites et il en trouve une intense satisfaction narcissique. Il est, un instant, par la cruaut� de son acte, le ma�tre du monde. Du point de vue psychopathologique (Montet, 2003)� , il faut diff�rentier le tueur en s�rie sadique, violant, torturant puis tuant ses victimes anonymis�es, et r�duites dans son fantasme au rang de simples proies, (selon un rituel personnel lui faisant abandonner en quelque sorte sa signature psychocomportementale, ce que recherche � pr�ciser le profileur), du tueur froid, ayant la vengeance pour mobile, cherchant � faire le maximum de victimes, celles-ci ne restant pas anonymes pour lui. Dans ce dernier cas, c'est l'instant pendant lequel il tiendra la vie de ses victimes entre ses mains qui comblera sa qu�te des limites et son d�sir de toute puissance vengeresse. Il faut le diff�rentier aussi du tueur en masse qui, au d�cours d'un passage � l'acte unique et clastique, la crise d'Amok, va tenter d'�liminer un maximum de victimes anonymes. Par toutes ces caract�ristiques, le tueur en s�rie appartient bien � la constellation sadomasochiste dont il accumule les caract�ristiques, le masochisme insidieux qui l'habite transparaissant dans la mani�re dont il peut semer inconsciemment les indices menant � sa perte. Au contraire, le meurtrier de masse revendique une identit� et une valeur personnelle diff�rentes de celles qu'il a longtemps subies (faux self ) ou qu'il pense lui avoir �t� attribu�es � tort. Il affirme au monde, par ce geste �clatant, une image de lui-m�me plus conforme � ses aspirations m�galomaniaques en m�me temps qu'il d�livre une oeuvre ultime (Fondation Maeght, 1989) et un chef-d'oeuvre cens� parler pour lui, capable de restituer instantan�ment un sens noble et r�parateur � sa vie, au prix 1. De Jack l'�ventreur, mettant en acte dans le r�el la pudibonderie de l'Angleterre victorienne en assassinant sauvagement des prostitu�es, � M. le Maudit qui s�vit durant la crise sociale allemande qui engendrera le nazisme, aux deux tueurs de Washington (2002) capables de susciter la peur d'un terrorisme urbain chez leurs concitoyens, chaque serial killer parle de son �poque. 2. Voir, par ailleurs, la diff�rence �tablie par L. Montet (2003) entre personnalit�s narcisso-perverses organis�es et d�sorganis�es chez le tueur en s�rie.

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m�me de la conclusion tragique et d�vastatrice qu'il lui donne. C'est sa mort qui grandira sa vie, jusque-l� insignifiante, jusqu'� en devenir exemplaire et iconique, il aspire � un martyre quasi prom�th�en, de sens masochiste, dont il tient � r�gler lui-m�me toutes les modalit�s temporospatiales� . Le passage � l'acte meurtrier, est dot�, selon le tueur en masse, du pouvoir de faire �cran � tout ce qu'il n'a jamais pu accepter chez lui. Il doit, en outre, gommer les injustices qui auraient �t� faites � son auteur. Il est l'acm� clinique d'un cheminement psychique souterrain, infraclinique, parfois long et insidieux, que seuls quelques proches auraient pu soup�onner. Par sa fantasmatisation obs�dante ou sa pr�paration minutieuse il entretient, chez le tueur, l'illusion d'une ma�trise et il incarne une tentative d�sesp�r�e d'anticipation. Mais cette anticipation se r�v�le punctiforme ; elle ne d�passe pas les quelques secondes de sentiment de toute puissance que lui procurera son geste, au moment de son accomplissement. � cet instant, le tueur est focalis� sur le fait de tenir entre ses mains quelques vies, de devenir, un instant, l'�gal, ou le rival de Dieu et le centre de toutes les pr�occupations de ses victimes. Il y trouve une jouissance intense par le fait de son existence ainsi proclam�e. Pour prix, il lui faut r�ussir sa mort pour annuler le fait �clatant d'avoir rat� sa vie, de ne pas avoir exist� comme il l'avait fantasm� en fait. Exister intens�ment un instant, tel appara�t le ressort profond du meurtrier de masse. Par cons�quent, si le tueur en s�rie aspire � rester en vie pour parfaire sa sinistre s�rie � r�p�ter son forfait et en jouir, y compris sexuellement � le meurtrier de masse tend � vouloir dispara�tre en apoth�ose pendant sa d�charge agressive brute, non sexu�e, dirig�e autant contre lui que contre les autres. Il est finalement indiff�rent au statut et � l'identit� de ses victimes qui n'existent qu'en tant que silhouettes interchangeables, d�cors flous � sa m�galomanie exacerb�e, pr�textes... L� toujours, ce sont les variantes qui �clairent la probl�matique narcissique qui sous-tend la conduite. Il peut exister des � conjurations de tueurs en masse �. Ces derni�res ann�es, aux Etats-Unis, tout d'abord � mais le ph�nom�ne semble gagner l'Europe � des groupes d'adolescents ont organis� minutieusement et men� � bien des tueries massives. Celles-ci �taient perp�tr�es le plus souvent en milieu significatif pour eux : l'�cole. Ceci laisse � penser que le dysfonctionnement intrapsychique majeur d�crit ci-dessus peut se voir partag�, ne serait-ce que le temps de la mise au point, du geste homicide. Les adolescents ayant commis la tuerie de Columbine (Littelton, Etats-Unis, 1998), la plus connue � ce jour, ont form� une microcollectivit� criminelle �ph�m�re, spontan�e, une

1. Le passage � l'acte homicide de R. Durn en 2002 contre ceux qui �taient � ses yeux les repr�sentants d'un monde honni, suivi de son suicide comme conclusion h�ro�que et mani�re de tout g�rer jusqu'au bout, en est une illustration.


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coalition agissant en un v�ritable commando. Ils ont pu unir leurs efforts pour arriver � leurs fins, ce qui pr�suppose qu'ils ont su modeler une sorte de personnalit� groupale minimale suffisamment dense, coh�rente et soud�e vers le but d�fini (qui �tait pourtant de tonalit� d�sesp�r�e), afin qu'aucun d'entre eux ne craque avant l'acte et ne r�v�le leur dessein. Ce qui est socialement pr�n� dans le cadre de groupes sportifs ou au cours de pr�parations militaires se retrouve ici mis au service d'une lib�ration, explosive mais calcul�e, des pulsions agressives contre un autrui. Celui-ci est entr'aper�u seulement dans la mesure o� il est captif de l'imaginaire ; un autrui-silhouette en opposition, dont la fonction est de les confirmer dans leur fragile sentiment d'exister. Un faux self collectif, conforme aux canons de l'�poque, s'est comme brusquement d�lit�, aussit�t remplac� par un autre, plus authentique sans doute, quoique d�riv� de l'imaginaire morbide et d�connect� de ces adolescents. C'est dans ce contexte de crise identitaire (l'adolescence comme �tat-limite), comme ce qui a �t� �voqu� � propos des fantasmes sataniques, qu'ont �t� incrimin�s les jeux de r�les comme facteurs suppl�mentaires de d�connexion de la r�alit� ainsi que les jeux vid�o traditionnellement satur�s en violence virtuelle et gratuite. Cette violence impr�gnant le psychisme de ces jeunes, se voit �rig�e en un paramonde (d�r�el mais aux allures de la r�alit�), pour des enfants fragilis�s et sans autre alternative affective. Elle r�sume leur vie. Le Parang Sabihl ou crise d'Amok fut d'abord d�crit dans les communaut�s musulmanes d'Indon�sie : un individu, puissamment arm�, se met brusquement � s'agiter dans la foule et passe � l'acte en tuant le plus de monde possible. La plupart du temps, il finit sa course en �tant submerg�, puis lynch�, par la foule. Ce comportement, s'il se limite � cela, peut �tre rapproch� de celui de certains des tueurs en masse agissant maintenant en Occident, comme s'il s'y �tait produit une contagiosit� psychocomportementale transcivilisationnelle. Pourtant, dans certains cas, le sujet a, au pr�alable, parl� de son projet � un dignitaire religieux et il a choisi comme lieu du carnage un quartier peupl� d'infid�les (des gens ne partageant pas sa religion). Appel� alors Juramentados ou Djihad, son geste prend alors une connotation socioreligieuse et politique plus que psycho-individuelle (Bourgeois, 2002). � l'instar des conjurations de tueurs en masse, ce Djihad tend � se g�n�raliser et � d�passer son cadre ethnique d'origine. L'acte fou de l'Isra�lien Baruch Goldstein qui tua brusquement 29 Palestiniens en 1994, contribuant � envenimer durablement la situation politique au Proche-Orient, ou ceux des kamikazes palestiniens qui se font d�sormais d�lib�r�ment sauter au milieu de la foule isra�lienne pour faire le plus possible de victimes, apparaissent de la m�me veine narcissique � connotation masochiste, d�sesp�r�e mais sanctifiante. L� encore, il est question de la mise en r�sonance pathologique d'une faille identitaire personnelle sourde et de ses am�nagements avec la

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revendication identitaire et la souffrance narcissique intense d'une communaut� en crise, quelles que soient les rationalisations politiques ou religieuses ult�rieures accord�es � ce geste. Dans cette perspective, la qualification psychosociale de l'acte posera probl�me : crime politique ou crime psychiatrique ? Il s'agit l� aussi d'un acte borderline puisque situ� aux fronti�res de l'intime et du social.


Chapitre 8

SYNDROMES AUTONOMES Constituant l'�quivalent d'une mise en �chec inconsciente d'un interlocuteur masculin

des syndromes cliniques qui, sous des masques divers, explorent la m�me probl�matique narcissique et qui sont tr�s fortement link�es au sexe, (que soit le sexe masculin, pour ce qui concerne les dysphories de genre, ou le sexe f�minin, pour ce qui concerne les syndromes de Lasth�nie de Ferjol et de M�nchausen) ; le syndrome des scarifications �tant moins li� au sexe. L� encore, il n'existe � ce jour, aucune preuve en faveur d'un quelconque d�terminisme biologique : ces troubles des conduites apparaissent comme des am�nagements sp�cifiques du tronc commun borderline.

N

OUS REGROUPONS - L�

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L ES DYSPHORIES DE GENRE Le DSM-III a con�u le transsexualisme comme un trouble mental autonome, c'est-�-dire inclassable et difficile � mettre en perspective directe avec les entit�s psychopathologiques traditionnelles. Ce trouble spectaculaire de l'�tre-au-monde, s'il appara�t ancien quand � sa description, est r�ellement d�fini m�dicalement depuis peu : J.-M. Alby (1956) puis Benjamin (1966) (cit�s in Bourgeois 1988) le comprennent comme la � croyance chez un sujet biologiquement normal, d'appartenir � l'autre sexe, avec un d�sir intense et obs�dant de changer sa conformation anatomique sexuelle, selon l'image que le sujet s'est faite de lui-m�me, avec demandes d'intervention chirurgicale et endocrinienne �. Cette demande active de m�tamorphose ou m�tempsychose (Bourgeois, 1988) est une r�assignation sexuelle qui appara�t si radicale et coup�e


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du contexte, voire de l'histoire r�elle ou fantasm�e du sujet, qu'elle s'impose comme autonome, y compris dans la constellation borderline. Si la ligne de fracture du questionnement borderline passe par le dip�le inanim�/anim�, celle � l'oeuvre dans le questionnement transsexuel est clairement sexuelle. Identit� vivant/non-vivant pour l'un, identit� dysphorique de genre pour l'autre. Pourtant, l'anamn�se psychog�n�tique du transsexuel retrouve des ant�c�dents pouvant �voquer une fragilisation traumatique pr�coce de type d�sorganisatrice. Chez le transsexuel f�minin, c'est-�-dire porteur du caryotype f�minin (X, X) voulant devenir anatomiquement homme, on retrouve la notion d'une m�re � f�minine � mais psychologiquement fragile, d�pressive voire franchement psychotique, et d'un p�re � masculin � mais peu pr�sent, car alcoolique ou d�prim�. La dynamique pathog�ne du couple, d�pression maternelle et d�faillance paternelle, pourrait constituer un environnement favorisant l'�closion de ce transsexualisme f�minin (Stoller, 1968) qui ne peut sans doute pourtant pas �tre consid�r� comme monofactoriel. Le transsexualisme masculin, existant sur un sujet porteur du caryotype masculin (X, Y) mais revendiquant une anatomie et une identit� f�minine, serait, toujours selon R. J. Stoller, li� � une constellation familiale et parentale particuli�re : � m�re ouvertement ou inconsciemment bisexuelle avec une forte envie de p�nis �... � chroniquement d�prim�e �... � gar�on manqu� �... � sa propre m�re �tait distante, vide, puissante �, relation privil�gi�e symbiotique entre cette m�re incertaine et son petit gar�on, sans que personne ne puisse r�ellement trianguler la relation et introduire le questionnement oedipien, la possibilit� de symboliser les r�les parentaux. Le p�re, en effet, selon ce mod�le, serait absent, distant, inexistant, et/ou barr� par la m�re... � passif ou bisexuel �... � il serait le seul homme tol�rable par la m�re �. On voit que, dans ce contexte pathog�ne qui admet des variantes, m�me s'il peut ne pas avoir exist� de traumatisme d�sorganisateur pr�coce au sens habituellement entendu, l'OEdipe n'est pas abord� par l'enfant sur des bases saines, structurantes et l'ensemble de la dimension symbolique est gauchi d�s le d�part. Ce dyspositionnement de genre est hyperpr�coce dans la mesure ou, tr�s t�t et y compris avant l'�ge chronologique correspondant � l'OEdipe, l'enfant ressent �tre naturellement � de l'autre sexe �, c'est-�-dire du seul sexe tol�r� par la m�re. On ne conna�t pas encore de d�terminant biopathologique � cet �tat de fait. Faute d'argument, en cons�quence, les seules hypoth�ses avanc�es � ce jour sont �ducationnelles et psychog�n�tiques. On peut esp�rer que dans l'avenir, la recherche fondamentale pond�rera les facteurs relationnels dyadiques et apportera des r�ponses �ventuellement d�culpabilisantes pour l'entourage et pour le sujet, � d�faut d'apporter un traitement sur un positionnement individuel qui n'est peut-�tre pas � consid�rer comme une maladie.


S YNDROMES AUTONOMES

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Engag� malgr� lui dans cette radicale impasse identitaire, le patient sera forc�ment conduit, � un moment de son existence, � se d�clarer familialement et socialement, � faire son � acting out �, par analogie avec ce qui se passe dans l'homosexualit�. Cette revendication d�licate d'une identit� se retrouvant en contradiction flagrante avec l'identit� chromosomique, biologique, anatomique et sociale, qui a �t� attribu�e jusqu'alors au sujet, ne peut �tre compr�hensible que si elle est plac�e en perspective avec la dynamique du microsyst�me identitaire familial, m�ta-individuel, avec l'histoire complexe de celui-ci, donc. De ce point de vue, la revendication transsexuelle, bien que provoquant un s�isme familial, une fois pos�e, semble contribuer � souder irr�m�diablement le syst�me familial et � le prot�ger contre toute remise en cause. Elle agit donc comme un faux self familial, dans la mesure o� elle colmate un flou identitaire qui renvoie � une identit� plus large qui n'est pas la sienne, ni d'ailleurs celle de ses parents pris individuellement. Dans cette perspective, l'enfant transsexuel serait, par lui-m�me, un faux self comblant al�atoirement un moi familial d�faillant. G. Druel-Salmane (2002), citant J.-M. Alby, note chez le transsexuel � une tendance � l'exhibitionnisme, une composante f�tichiste ainsi qu'une fr�quence des pulsions masochistes �, ce qui le rattache au pervers polymorphe. Cependant l'ampleur de la discordance �tablie entre le monde du sujet et le monde r�el traduit une � alt�ration fondamentale � (Alby, 1956) suppl�mentaire. Ce qui appara�t �tonnant au regard de la psychanalyse, c'est que les principaux sympt�mes transnosographiques r�pertori�s en psychiatrie, comme l'angoisse, ou les am�nagements et positionnements existentiels les plus cicatriciels (de la perversion � la psychosomatique), visent � �vacuer ou rendre tol�rable l'angoisse de castration. Or, le transsexuel revendique sans angoisse cette castration effective et il passe � l'acte, lorsqu'il le peut, impliquant au passage juges et m�decins, �quivalents paternels s'il en est. Pour certains, cette implication m�dicale classe le transsexualisme dans les pathologies iatrog�nes. Pour M. Safouan (1974), le transsexuel, en position d'objet du d�sir de la m�re, demande dans le r�el cette castration qui n'a pas �t� abord�e � temps au niveau symbolique. Le sexe m�le r�duit ou �t�, le d�sir de construction anatomo-plastique (dans la r�alit�) d'un sexe f�minin est, pour le castr�, un surcro�t. Certains sujets ne demandent rien ou s'opposent farouchement � la construction d'une plastie gyno�de. Ils ne veulent pas, au fond, remplacer un sexe par un autre, se contentant d'arborer par la suite un sexe indiff�renci� (pr�-embryonnaire ?), � l'image du n�ant politiquement correct relatif aux mannequins-pr�sentoirs de v�tement, dans les grands magasins. Sch�matiquement, si le sujet borderline a un faux self , ce qui n'est d�j� pas facile � n�gocier du point de vue existentiel, le transsexuel est en cela, lui, l'incarnation d'un faux self. Une r�elle mise en perspective de non-dits et de cryptes plurig�n�rationnels est souvent impossible, mais


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serait n�cessaire, pour trouver un sens � cette irruption tonitruante d'un lambeau d'une histoire inconnue, �trang�re, dans le destin d'un individu. Vignette clinique n 9 � Transsexuel et psychopathe N. est un transsexuel bien connu dans la ville. C'est un grand gaillard, ob�se. Sans domicile fixe, habitu� � la violence de la ville, il se prostitue pour survivre et se drogue par ailleurs. Issue d'une famille d�sunie dont l'�vocation seule suffit � le mettre en rage pour des raisons qu'il n'a jamais expliqu�es, il dort sur un carton � proximit� des lieux o� il exerce son commerce. Il est sous tutelle, titulaire d'une AAH� mais n'arrive pas � garder un appartement en raison de ses probl�mes de voisinage r�currents, li�s � sa violence extr�me. Son tuteur le craint, les autres prostitu�es le craignent, il fait r�gner la terreur dans les centres d'h�bergement qu'il fr�quente parfois, par n�cessit�. La police, elle-m�me, r�pugne � intervenir lors de ses esclandres r�p�titifs. Caract�riel et violent, il pr�sente une trajectoire vitale psychopathique qui l'am�ne � fr�quenter la prison et la psychiatrie. Lorsqu'il est hospitalis�, le plus souvent sous contrainte et en raison de ses d�bordements comportementaux, il reste confin� en chambre d'isolement. Sous ses v�tements, il porte toujours des dessous f�minins et il r�ve d'�tre un jour op�r� pour conformer son corps � ce qu'il consid�re �tre son identit�. On voit dans ce cas que la revendication transsexuelle est noy�e dans un fonctionnement borderline polymorphe, proche de la psychopathie par certains aspects, mais on retrouve, comme concentr�s, les d�terminants hypoth�tiques du transsexualisme.

Par cons�quent, le transsexualisme est � individualiser soigneusement d'autres conduites �vocatrices de dysphorie de genre, appartenant elles aussi � la sph�re de l'intime. Le travestisme concerne un homme qui se sait et se revendique masculin mais qui affiche une pr�f�rence � s'habiller en femme, que ce soit � l'occasion d'une relation sexuelle, homosexuelle ou h�t�rosexuelle, le travestissement pouvant devenir une condition sine qua non du plaisir sexuel ou du plaisir d'exister, ou que ce soit en dehors d'une relation sexuelle (Eonisme). L'�volution relationnelle des transsexuels les pousse � rechercher un partenaire compl�mentaire de leur position transsexuelle. Un transsexuel masculin devenu anatomiquement f�minin par le biais d'une plastie chirurgicale (interdite en France car consid�r�e comme une mutilation volontaire, mais ouvertement praticable, quoique ch�re, dans certains pays p�riph�riques tol�rants, ce qui introduit une s�gr�gation sociale) et d'une action hormonale compl�mentaire, recherchera un partenaire masculin mais ne se consid�rera pas comme homosexuel. Un transsexuel f�minin, une fois m�tamorphos� en homme, cherchera une partenaire

1. AAH : allocation aux adultes handicap�s.


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f�minine et pourra constituer avec elle un couple, certes structurellement dysharmonique, mais superficiellement coh�rent, potentiellement durable et conformiste quant � ses objectifs, cela pouvant aller jusqu'� un d�sir de procr�ation ou un projet d'adoption pl�ni�re. Certains individus, rares mais significatifs, � l'instar du mythique Tir�sias, poursuivent leur qu�te identitaire jusqu'� r�clamer, et obtenir, un deuxi�me changement de sexe. Cette trajectoire, r�volutionnaire au sens astronomique, montre que le questionnement fondamental se situe ailleurs, dans la ma�trise et quasiment dans la parth�nogen�se : �tre rebelle jusqu'� ne se conformer qu'� son propre d�sir autoplastique. Peut-�tre leur a-t-il fallu exp�rimenter la libert� d'aller jusqu'au bout de la premi�re transformation pour �chapper � leur destin de faux self et s'autoriser � devenir ce qu'ils ont toujours �t� ; leurs identit�s g�n�tiques et psychiques enfin devenues coh�rentes. Cette trajectoire sexuelle extraordinaire �voque l'hermaphrodisme de certains animaux. Mais la ressemblance n'est que superficielle car si l'hermaphrodisme existe chez l'humain, c'est � l'occasion d'aberrations d�veloppementales physiopathologiques perturbant gravement la somatogen�se. Par ses cons�quences sociales, l'hermaphrodisme est aussi, naturellement, un �tat qui met � mal le narcissisme : le traumatisme d�sorganisateur �tant pr�coce et constant, le sujet se retrouvant borderline y compris sur le plan anatomique. Dans ce cas, soumis � la pr�gnance de leur morphologie ambigu� et de troubles d�ficitaires hormonaux, les sujets souffrant de ce handicap grave sont susceptibles de d�velopper les am�nagements �conomiques attendus du tronc commun borderline (caract�ropathie par sentiment d'injustice, d�pression anaclitique) correspondant � une structuration carenc�e de la personnalit�, comme ce qui est d�crit dans d'autres affections endocriniennes � retentissement somatique ou dans les aberrations chromosomiques n'alt�rant pas syst�matiquement les fonctions intellectuelles, par exemple le syndrome de Klinefelter. Nous avons vu que le questionnement borderline traditionnel n'est pas sexu�, car non g�nitalis�, et qu'il porte sur des interrogations bien plus archa�ques. En ce sens, bisexualit� et homosexualit� comme processus homo�rotiques mineurs, par leur implication sociale en comparaison avec les grands troubles ci-avant �voqu�s, ont � voir avec l'�conomie narcissique du sujet et m�me si elles ont �t� extraites des classifications des perversions, elles s'imposent comme des modalit�s cicatricielles �vocatrices de structuration borderline de la personnalit�. La dimension polysexuelle de la bisexualit� montre que le sexe du partenaire importe peu dans ces positionnements, finalement tr�s autocentr�s. Corollaire � leur inscription r�cente dans le champ des paraphilies, existe-t-il une homosexualit� et une bisexualit� n�vrotiques, c'est-�-dire qui ne soit pas borderline ?

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S YNDROME DE L ASTH�NIE DE F ERJOL Il s'agit traditionnellement d'une conduite automutilatrice constat�e presque exclusivement chez des femmes travaillant en milieu sanitaire� . Une fatigue invalidante, des infections � r�p�tition, une baisse de l'�tat g�n�ral, des malaises hypotensifs, comme signes d'appel, poussent le m�decin traitant � demander des investigations compl�mentaires. Cellesci permettent d'objectiver, rapidement, une an�mie f�rriprive, �vocatrice de saignements � r�p�tition. Un tel tableau est inqui�tant en soi, il conduit g�n�ralement � de nouvelles investigations paracliniques, parfois invasives, � la recherche d'une pathologie organique �volutive sous-jacente. Les sph�res g�nito-urinaires ou digestives peuvent �tre le point d'ancrage de tels troubles, potentiellement graves. Tous ces examens ne d�bouchent sur rien de concret, ce qui proclame une premi�re fois l'impuissance m�dicale. Rare, le syndrome de Lasth�nie de Ferjol est une an�mie vraie, de cause factice, par carence martiale. En fait, la patiente, qui en est techniquement capable de par sa profession, se soutire, de fa�on r�guli�re, elle-m�me, du sang. Cette conduite est parfois intriqu�e avec un syndrome de M�nchausen (se soutirer du sang et s'injecter des germes pour induire une infection), elle ne peut �tre mise en �vidence que si elle est suspect�e, ce qui est exceptionnel, et cette objectivation n�cessite, comme pour le M�nchausen, une v�ritable traque m�dicale. Difficile � affirmer, sauf si on prend cette patiente en flagrant d�lit, elle reste un diagnostic d'�limination qui interpelle le psychiatre par sa dimension psychodynamique et par son pronostic qui s'av�re s�v�re (Boulanger, Minard, 2001). Au-del� du d�ni m�me devant l'�vidence, le suicide est fr�quent, comme si le faux self de malade insoignable garantissait, pr�alablement, un semblant d'existence. Retrouv�e chez des personnes borderlines, cette pathologie signe, du point de vue psychopathologique, une dynamique inconsciente de mise en �chec m�dicale (le m�decin, m�me de sexe f�minin, �tant traditionnellement une imago masculine) en m�me temps qu'il exacerbe la possibilit� pour la patiente de se retrouver l'objet d'investigations intrusives et aussi d'une sollicitude inqui�te autant qu'impuissante, quasi parentale, si ce n'est, lorsque le diagnostic est suspect�, d'une attention m�dicale permanente. D�masqu�es, ces patientes, si elles acceptent de s'engager dans une d�marche psychoth�rapique personnelle, peuvent r�v�ler des 1. Les cas, rares mais r�mittents, d'infirmi�res tueuses de malades participent de la m�me probl�matique alliant une mise en �chec du m�decin � en outre sup�rieur hi�rarchique dans son art � avec sentiment focal de toute puissance et de ma�trise absolue, recherche des limites entre la vie et la mort, ce � quoi les confronte au quotidien leur m�tier. Les experts psychiatres �voquent, le plus souvent, la notion d'�tat-limite et concluent � une responsabilisation de la tueuse. Dans cette perspective, une comorbidit� Lasth�nie de Ferjol/tueuse de malade pourrait se concevoir, mais nous n'avons connaissance d'aucun cas.


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�l�ments banalement �vocateurs de traumatisme d�sorganisateur pr�coce. Le faux self r�parateur (profession param�dicale ou m�dicale) en miroir d�risoire du faux self de malade, n'aura sans doute pas suffit � les prot�ger de ces fonctionnements manipulatoires, tr�s conscients dans leur mise en acte �labor�e, mais compl�tement inconscients dans leurs d�terminants, non communicables, ali�nants car il les rend �trang�res � elle-m�me, et situ�s ainsi au coeur m�me de la perversion.

S YNDROME DE M �NCHAUSEN Ce syndrome est, lui aussi, d�crit presque exclusivement chez des femmes. Celles-ci interpellent activement et it�rativement le corps m�dical, mettant en avant un sympt�me quelconque, fixe ou variable, appartenant pr�f�rentiellement aux sph�res digestives ou urog�nitales. Ce sympt�me est fictif ou factice mais d'un registre autre que ceux entrant dans le champ de l'hypochondrie ou des pathologies fonctionnelles. Il s'impose comme une pathomimie particuli�re, dans le sens ou il n'est pas corr�l� � la recherche consciente d'un b�n�fice mat�riel ou personnel quelconque. Il interroge le praticien, en d�stabilisant et pervertissant le sens de sa pratique. Quel qu'il soit, le sympt�me mis en avant appara�t suffisamment inqui�tant pour entra�ner, de la part du m�decin, une indication op�ratoire ou n�cessiter, comme dans le syndrome de Lasth�nie de Ferjol, des investigations compl�mentaires intrusives. Les investigations ne retrouvent �videmment rien de sp�cifique, se r�p�tent lors de chaque � alerte �, peuvent aller jusqu'� une laparotomie exploratrice ou, si cela n'a pas �t� fait, jusqu'� une appendicectomie en urgence. De sympt�mes en interventions, ces femmes semblent collectionner les cicatrices comme autant de troph�es souvenirs de ces effractions m�dicales dont la connotation masochiste passive est �vidente, sans compter que ces interventions digestives multiples peuvent, pour finir, provoquer d'authentiques complications mettant r�ellement en danger la sant� et l'existence m�me de ces malades. Par cet artifice inconscient, elles fourvoient le m�decin, le trompant dans son art et manipulant sa vocation premi�re � � faire le bien �. Elles l'entra�nent dans une relation sc�naris�e et dissym�trique, d'essence perverse, dans laquelle leur corps se voit offert aux aiguilles, scalpels, tubes ou autres instruments contondants � signification phallique. Devenu lieu et objet de souffrance, celui-ci s'impose comme leur unique m�diateur relationnel � l'homme, r�duit � �tre simple porteur des instruments. Il n'y a pas rencontre interpersonnelle pouvant se voir, m�me fugacement, bas�e sur la s�duction ou l'�rotisation partielle de la relation nou�e entre deux sujets. Il y a collision morbide d'un corps muet ou parlant une langue �trang�re et d'une technique d�voy�e. Ce syndrome reste difficile � d�pister, il n'est souvent, lui aussi, qu'un diagnostic tardif car d'�limination, les m�decins r�pugnant � l'entrevoir tant il les

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blesse narcissiquement (Schreier, Libow, 1993 ; Lyons-Ruth et al., 1991 ; Mc Guire, Feldman, 1989). Avoir pratiqu� trois interventions pour rien ! Les chirurgiens et les m�decins somaticiens y sont les plus classiquement confront�s, mais des psychiatres ou des psychoth�rapeutes peuvent se trouver �galement impliqu�s dans de telles d�rives, sans les soup�onner. Certaines r�sistances au changement, certaines d�pressions �tonnamment r�sistantes � un traitement bien conduit, certaines inobservances m�dicamenteuses chroniques ou effets secondaires bizarres, all�gu�s, induisant l'arr�t du traitement, peuvent se concevoir, pour partie, comme provenant de cette forme particuli�re de jouissance perverse, �voluant aux marges de l'inconscient. Ces patientes parviennent � mettre l'homme en �chec, � susciter, entretenir puis stigmatiser son impuissance, au prix de leur propre sant�. Dans le cas du psychiatre, logiquement en premi�re ligne, le harc�lement professionnel � certaines patientes semblent en faire leur profession de foi ! � prend des formes plus subtiles encore, mettant en avant la souffrance mentale qui est la plus difficile � objectiver. Cette qu�rulence confine alors � l'�rotomanie� (�tre la patiente pr�f�r�e ou, � d�faut, �tre la patiente qui fera cauchemarder le praticien en le tenant en haleine, semaines apr�s semaines, par ses menaces suicidaires) ou se concr�tise par de multiples plaintes en justice, dirig�es contre la pratique du th�rapeute. Ainsi, elle adopte une allure superficiellement parano�aque. C'est dans ce sens que, selon nous, la majorit� des conduites parano�aques rencontr�es peuvent, � terme, s'inscrire dans une dimension borderline plut�t que dans une dimension psychotique. Vignette clinique n 10 � Un enfant loyal Un de nos patients pr�sentait des troubles maniformes r�mittents, � type de conduites d�sadapt�es. Lors de ces phases aigu�s, il allait interpeller aux quatre coins de France les autorit�s sanitaires de tutelle, exigeant un rendez-vous avec un pr�fet, un DDASS, le ministre, pour lui soumettre, dans l'urgence, un projet de prise en charge r�volutionnaire de la maladie mentale. R�guli�rement intern�, il se calmait d�s qu'un cadre contenant se voyait pos�. Sa m�re, aussit�t accourue, d�s lors exigeait sa sortie. Lui-m�me, �tonnement calme et lucide, intelligent et fin, donnait toutes les garanties d'un suivi, demandant un rendez-vous en CMP. Puisqu'il ne

1. L'�rotomanie est class�e depuis P. Serieux et J. Capgras (1902), M. Dide (1913) et surtout depuis G. Gatian de Clerambault (1921) parmi les psychoses passionnelles. C'est une affection essentiellement f�minine, parfaitement d�crite et st�r�otyp�e dans son processus lorsqu'elle est pure. � partir de la notion de passivit� et de masochisme moral � f�minin � telle que S. Freud l'a postul�e, on pourrait soulever l'hypoth�se que si elle se retrouve aussi (rarement) chez l'homme, c'est parce qu'elle s'�taye ici sur un positionnement f�minin au sens freudien du sujet, ce qui n'est pas contradictoire avec l'hypoth�se psychopathologique commun�ment admise d'une sublimation homosexuelle comme fondement dans cette psychose passionnelle, comme dans le d�lire de jalousie.


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pr�sentait aucun trouble psychocomportemental, le garder intern� aurait �t� abusif aux yeux de la loi de 1990. Aussit�t sorti, en cong� d'essai ou pas, il disparaissait, n'honorant pas les rendez-vous donn�s et mettant en �chec le projet de suivi ambulatoire qu'il avait instamment demand�. Sa m�re nous harcelait alors, t�l�phoniquement, affirmant qu'il �tait en rechute, qu'il fallait le soigner dans l'urgence (il �tait � 800 km de l� et son portable immanquablement d�branch�), que nous ne faisions jamais rien pour lui, semblant oublier qu'elle avait elle-m�me demand� la sortie de son fils la veille. Ce mode de fonctionnement se r�p�ta. Parall�lement, sa m�re interpellait les autorit�s sanitaires et les associations de parents de malades, protestant contre le fait qu'on ne faisait rien pour son fils. Dans ce contexte pressant, nous f�mes amen�s � plusieurs reprises � nous justifier aupr�s de la DDASS. Ce patient et sa m�re en devenaient nettement plus pr�gnants sur notre pratique que la gravit� de leurs �tats ne l'exigeait. La clef de l'�nigme fut donn�e par le patient. Lors d'une nouvelle hospitalisation sans consentement, interrog� sur ce fonctionnement bizarre, il dit, en substance, qu'il se sentait comme oblig� de faire cela pour que sa m�re ait l'impression d'avoir une existence remplie. Il avait conscience de la nature manipulatrice de son fonctionnement mais il se sentait incapable d'y �chapper. Lucide sur son existence, il convenait qu'il avait autre chose � faire de sa vie que de courir les h�pitaux mais il se retrouvait prisonnier semi-consentant de son r�le. Sa m�re, elle-m�me suivie pour troubles mentaux dans un autre d�partement, trouvait une sorte de pl�nitude � se pr�senter ainsi au monde comme la victime de l'impuissance ou de la n�gligence coupable de la m�decine et lui-m�me �tait prisonnier d'une loyaut� morbide � l'existence qu�rulente de sa m�re.

La relation psychoth�rapique, duelle par essence, est plus que tout autre, un lieu risqu� o� l'intime peut (doit) se d�voiler. Les gardefous sont d'ordre d�ontologique, le m�decin en �tant jusqu'alors le garant unilat�ral mais le contexte actuel de judiciarisation suspicieuse croissante du rapport m�decin/usager (la loi du 4 mars 2002 dont on d�couvre chaque jour de nouvelles cons�quences susceptibles de restreindre l'espace th�rapeutique) contribue � pervertir un peu plus ce qui s'y d�roule. Traditionnellement dissym�trique en raison de l'ascendant m�dical, paternaliste et sans r�elle possibilit� de mise en cause, la relation m�decin/malade par retour de balancier, tend � se positionner de fa�on radicalement oppos�e et, dans ce cas, le syndrome de M�nchausen nous para�t promis � un bel avenir. Cette perspective est l'une des raisons pour laquelle les troubles borderlines de la personnalit� constituent, plus que jamais, une contre-indication � la psychanalyse orthodoxe comme aux interventions de chirurgie esth�tique, alors que la chirurgie esth�tique admet des implications renarcissisantes �videntes. Le d�rapage relationnel, dans le syndrome de M�nchausen, n'appara�t pas franchement psychotique dans la mesure o� la qu�rulence n'est pas fix�e et appara�t comme un moyen de pression affective, le but ultime �tant bien de � faire rentrer le psychiatre dans son histoire �, malgr� lui,

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et de nouer � travers le conflit un contact privil�gi�, proto-�rotique. C'est la jouissance masochiste � �tre pers�cut�. De fa�on plus complexe, et en cascade, peut s'enclencher un jeu analogue avec la justice (le juge est un autre �quivalent masculin habituellement choisi) susceptible de nourrir, par le conflit et par la proc�dure, une existence vide de sens. Il est parfois difficile de faire la part entre un transfert massif occasionnant un accrochage hors de proportion et une souffrance psychique vraie accompagn�e de psychod�pendance outranci�re. Il est parfois difficile, au d�but, de diff�rentier un fonctionnement proc�durier parano�aque psychotique d'un syndrome de M�nchausen, d'autant que des possibilit�s de transition clinique existent, y compris chez la m�me patiente, en raison m�me de la nature borderline de la personnalit� sous-jacente. Le syndrome de M�nchausen par procuration est une variante plus dramatique encore dans la mesure o� parfois, ce n'est pas son corps que la personne offre aux investigations st�riles du m�decin mais celui de ses enfants. Un enfant peut se voir conduit aux urgences hospitali�res, porteur d'une symptomatologie m�dicale d'apparence s�rieuse, fictive ou r�elle (une fracture volontairement provoqu�e chez l'enfant par exemple), ce qui mobilise naturellement l'attention du praticien ainsi leurr�, ainsi que la sollicitude de l'�quipe pour cette malheureuse m�re d'un enfant bless� ou s�rieusement malade. De cette relation manipul�e et surd�termin�e par son inconscient, la m�re retire des b�n�fices narcissiques qui sont du m�me ordre que dans le syndrome de M�nchausen classique. Ce n'est qu'au bout de quelques r�cidives ou si les blessures ou affections de l'enfant s'imposent comme manifestement bizarres, exog�nes, major�es, dans le contexte d'un contact particulier avec la m�re, que ce syndrome gravissime peut se voir soup�onn� et objectiv�. Il faut parfois, l� �galement, utiliser des cam�ras vid�o cach�es dans la chambre de l'enfant pour d�masquer une m�re trafiquant, subrepticement, par exemple, la perfusion de son enfant ou lui faisant ingurgiter un produit dangereux. M�me prise sur le fait, la m�re continue � nier l'�vidence. Le risque imm�diat est qu'elle signe une d�charge et emm�ne faire � soigner � son enfant ailleurs. Dans ce cas, un signalement urgent au procureur permet d'interrompre cette �pop�e mortif�re. Du point de vue psychopathologique, il est constant de retrouver une personnalit� de type borderline chez ces femmes, renvoyant � des traumatismes d�sorganisateurs pr�coces cliniquement st�r�otyp�s et allant dans le sens d'une trahison fondamentale par la figure paternelle primordiale. La mise en avant et la mise en jeu de l'enfant sont peut-�tre des tentatives de rejouer une situation d'abandon-trahison-abus que la femme aurait subi, elle-m�me, dans son enfance. C'est une possibilit� de porter plainte sans pouvoir ou vouloir �tre entendue � travers la r�it�ration morbide de s�vices et la r�p�tition de l'aveuglement de ceux qui �taient en fonction de devoir comprendre. Comme cela existe dans la p�dophile (cf. supra), l'enfant n'est, ici, qu'un objet au service d'une


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relation pathologique du pervers � lui-m�me enfant, un instrument au service de cette tentative de cicatrisation impossible d'un traumatisme d�sorganisateur. Vignette clinique n 11 � Une m�re indigne Madame A., d'un excellent niveau socioculturel, a trois enfants. Elle s'est mise � soup�onner ses deux grands gar�ons (6 et 8 ans) d'attouchements sexuels sur le plus petit (18 mois). Apr�s avoir tent� en vain de les r��duquer par les moyens � sa disposition (du martinet � l'enfermement dans leurs chambres au moyen de verrous pos�s par son mari) elle a d�velopp� une v�ritable haine contre eux, pensant m�me � les tuer pour prot�ger le plus jeune. Pour les punir, elle en est arriv�e � sodomiser, � plusieurs reprises, l'un d'entre eux, avec un morceau de bois et � mettre la main de l'autre sur la plaque chauffante du four : � Pour leur montrer �. � plusieurs reprises, apr�s ses passages � l'acte, elle a conduit ses grands � l'h�pital g�n�ral. L�, aucun urgentiste n'a soup�onn� le drame. Il a fallu que le plus grand des enfants arrive un jour � se confier � un proche pour que l'affaire �clate. Intern�e en psychiatrie � l'issue de sa garde � vue, la m�re a pu livrer son secret : lorsqu'elle �tait enfant, elle a �t� elle aussi victime d'abus sexuel de la part d'un membre de sa famille mais lorsqu'elle en a parl�, nul n'en avait tenu compte � cette �poque.

� travers cet exemple �dulcor� on per�oit la douloureuse probl�matique de r�p�tition et d'amplification d'une conduite � l'oeuvre, pour que celle-ci apparaisse � la lumi�re. L� encore, les m�decins n'avaient pas vu que cette br�lure et ces pr�tendus saignements rectaux parlaient pour autre chose. La suspicion de ses grands enfants illustrait le fait que chez elle, � partir d'un certain �ge (post-oedipien), le sujet de sexe masculin ne pouvait qu'�tre dangereux.

L ES SCARIFICATIONS Constater la pr�sence de scarifications plus ou moins profondes, situ�es au niveau des avant-bras et de cicatrices de phl�botomie est relativement fr�quent chez des sujets psychopathes, des caract�riels ou des d�pressifs. Ces marques sont parfois interpr�t�es comme des tentatives de suicide, et relat�es comme telles par le patient, bien qu'on ne meure habituellement pas de phl�botomie. Il s'agit, en fait, le plus souvent, de conduites automutilatrices (autoscarifications) � dimension protestataire, par intol�rance � la frustration. Leur pr�sence est souvent r�v�latrice d'un long pass� institutionnel, prison ou h�pital psychiatrique, des lieux d'enfermement et de frustration dans lesquels, bien souvent, le corps reste � la fois la seule arme relationnelle et le seul lieu possible de la r�volte. Tentative de suicide, automutilation ou ingestion d'objets divers (cuiller ou lame de rasoir) sont, dans ces conditions, le seul moyen � Dunod � La photocopie non autoris�e est un d�lit


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d'exister et d'exprimer son opposition ou sa d�tresse. Ces passages � l'acte signent, chez leurs auteurs, une faillite narcissique majeure. Ils expriment la recherche d�sesp�r�e de la conservation d'un semblant de ma�trise sur les seuls biens qu'ils poss�dent encore, leur corps et leur sant�. La dimension manipulatoire, en milieu carc�ral est, bien s�r, � prendre en compte. Ce sont, le plus souvent, des hommes qui agissent ainsi mais cette constatation est statistiquement biais�e par la surrepr�sentation masculine en d�tention. L� encore, m�decins et juges, substituts masculins, sont les plus directement vis�s. D'autres modalit�s scarificatoires ont des d�terminants psychologiques encore plus complexes qui se rapprochent de ceux ci-dessus d�crits pour le syndrome de M�nchausen et pour le syndrome de Lasth�nie de Ferjol. Vignette clinique n 12 � La survivante Mademoiselle A., trente ans, est une survivante. Enfant, elle fut l'objet d'attouchements de la part d'un instituteur. Ayant maintenant d�pass� le d�lai l�gal pour pouvoir le d�noncer, il lui arrive de le croiser parfois, retrait� paisible et digne, dans son quartier. Elle a v�cu son enfance dans une atmosph�re de violence. Son beau-p�re, ancien harki, psychorigide, frappait et insultait sa m�re. A. s'interposait, parfois, pour prendre les coups � la place de sa m�re. Sa soeur, avec qui elle �tait tr�s complice, a d� quitter la maison, enceinte ; depuis, elle est maudite par le beau-p�re et A. doit la voir en cachette. Longtemps, A. cacha une hachette sous son lit, esp�rant trouver un jour le courage d'en finir avec � le vieux �, de d�livrer sa famille. Toxicomane, alcoolique, � l'adolescence, elle se trouva viol�e une fois encore par un gar�on, elle flirta longtemps avec la prostitution et la petite d�linquance de n�cessit�. Elle fit plusieurs tentatives de suicide, usant de m�dicaments comme de phl�botomies. Elle subit de nombreuses hospitalisations en psychiatrie. Son enfance, comme sa trajectoire vitale que nous avons r�sum�e ici, en font une personnalit� borderline typique. Depuis quelque temps, elle se scarifie r�guli�rement. A. d�crit tr�s bien la mont�e de l'id�e puis du d�sir de se taillader le corps. Elle lutte contre cela, cherche � d�river cette obsession, mais elle s'est achet� un cutter qu'elle cache dans sa chambre. La nuit, r�veill�e par sa pulsion, elle est amen�e, plusieurs fois par semaine, � s'entailler la peau, non pas sur ses avants bras, ce qu'elle a d�j� fait, mais en longues scarifications douloureuses sur le dos ou le long des cuisses, pr�s du sexe, l� o� �a ne se voit pas � pour ne pas inqui�ter sa m�re �. Le passage � l'acte l'apaise, la d�tend, la soulage et elle peut s'endormir. � La douleur que j'ai dans le dos � dit-elle en montrant l� o� elle s'entaille, � fait passer celle que j'ai dans la poitrine � (l'angoisse). Elle est capable d'�voquer froidement tout cela devant le psychiatre, acceptant lorsque la pulsion devient trop pr�gnante de se faire hospitaliser quelques jours. Loin du domicile, coup�e des siens (dimension m�taphorique ?), elle parvient plus ais�ment � r�sister � sa compulsion morbide. Il y a peu, faisant un stage d'essai en CAT, au risque de se faire renvoyer, elle d�roba un �norme cutter industriel destin� � ouvrir les cartons, en acier, de forme phallique, le cacha encore une fois sous son lit, mais ne put r�sister � nous le dire : � J'ai peur de m'en servir �. Confront�s


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� ses dires, quasiment r�duits � l'impuissance, il fallut user de beaucoup de fermet� pour obtenir qu'elle nous le remette.

La dimension masochiste de cette conduite est �vidente, l'acte s'impose comme un �quivalent sexuel auto�rotique. Il n'y a que deux partenaires dans le drame, le cutter et elle-m�me, le beau-p�re et sa violence se voyant rel�gu�s en arri�re-plan. La triangulation masochiste ou f�tichiste se voit amput�e, r�duite � un monologue narcissique, dans lequel les mots sont remplac�s par de la souffrance. Celle-ci seule, par son intensit�, peut ramener A. � la r�alit� et � ses limites vivantes, cette peau mentale � laquelle font r�f�rence Rosenfeld (1990) et O. Kernberg (1977, 1989, 1986), ce � Moi-peau � (Anzieu, 1985), et la confirmer dans son existence victimaire : � Je suis victime, donc je suis �. Cette emprise morbide est d�plac�e sur son corps, � la place de l'�tre sur sa vie. A. l'exp�rimente, par d�faut. Son corps, totalement disqualifi� en tant que lieu de s�r�nit�, de plaisir ou tout simplement d'existence, ne lui appartient qu'en tant que lieu de souffrance. Par le pass�, certains se sont montr�s tout puissants, r�gnant par la terreur sur ce corps et sur son esprit, sur sa peur et sa piti� impuissante pour sa m�re. Elle n'avait pas d'autre choix (et de jouissance ?) que de s'offrir aux coups de son beau-p�re, en lieu et place de sa m�re, comme si elle la rempla�ait dans ce qui peut se lire comme une relation sexuelle. Aujourd'hui, A. r�gne en ma�tre sur son corps. Elle l'explore, comme un homme, � la lame du cutter, jusqu'� obtenir, sinon un �quivalent orgastique qui la culpabiliserait davantage, au moins un apaisement momentan�. En dehors de ces acc�s vesp�raux, A. expose sa d�viance au psychiatre, � celui qui ne touche pas les corps. Quelle r�ponse en attend-elle ? Il y a de la perversion dans cette exhibition un peu comme lorsque ce p�re incestueux nous montrait (cf. vignette clinique n 3) la photographie de sa fille. Par son comportement d�stabilisant et la mise en �chec de tout ce que les m�decins ont pu �chafauder pour elle, A. semble, elle aussi, rejouer en miroir les sc�nes qui l'ont traumatis�. Des hommes (son beau-p�re, son instituteur, son violeur) ont pu, un jour poss�der son corps, ils n'ont pas pu poss�der son esprit. Longtemps, l'�quipe soignante et les m�decins auront beau tout tenter ; par sa stagnation psychique et la r�p�tition de ses passages � l'acte, elle les maintiendra en position d'impuissance. Elle le fera au prix de son bonheur et de son int�grit� physique. Peu � peu, le champ de sa peau saccag�e s'�tendant, elle se retrouva contrainte � se v�tir de fa�on � masquer ses cicatrices inavouables : br�lures de cigarette, traces de phl�botomie, traces sur ses cuisses. L'approche th�rapeutique fut longue. Il fallut, en particulier, traiter ce probl�me � travers une interpr�tation faisant le rapprochement entre le non-dit dans l'inceste et dans les violences conjugales et familiales, conditions sine qua non � la perp�tuation de la situation et son non-dit. Avouer ou assumer son acte, exposer aux regards perplexes ces cicatrices (en allant, par exemple �

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la piscine), lui permit de suspendre ses passages � l'acte pendant l'�t�. Peu � peu, A. accepta les soins, une �ni�me psychoth�rapie de soutien, avec les mots, avec une psychologue femme. Elle a admis dans son monde un psychiatre r�f�rent (un homme, pour mieux le mettre en �chec peut-�tre !), puis une infirmi�re r�f�rente participant aux entretiens. Les deux intervenants tendaient ainsi � symboliser un mod�le de couple susceptible de fonctionner diff�remment de ce qu'elle a toujours connu. Ensuite, un kin�sith�rapeute a �t� introduit, l'infirmi�re r�f�rente �tant l�, lors des s�ances, comme garant des limites, et pour �viter une situation duelle par trop angoissante pour elle dans la mesure o� son corps allait �tre touch�. R�guli�rement mass� pour en d�nouer les tensions, effleur� ou p�tri, peu � peu d�voil� au regard (y compris au niveau de ses scarifications), son corps est d�sormais moins v�cu par elle comme �tant uniquement un lieu de honte et de souffrance auto ou h�tero-inflig�e. Il devient un lieu de calme. Elle peut en parler, choisir les parties � faire masser. Maintenant, A. participe � l'activit� � danse �, qui est une autre fa�on d'apprivoiser le mouvement du corps, de pouvoir se laisser toucher mais selon des codes, de se socialiser. Elle y a, d'ailleurs, rencontr� un copain... Un jour, elle exhiba son cutter, massif, lourd et m�tallique. Je fis le passage � l'acte de le lui confisquer et de le ranger ostensiblement dans un placard derri�re moi. Depuis, � ce jour, elle n'a pas recommenc�, m�me si elle a achet� un autre cutter et me r�p�te r�guli�rement qu'elle y pense. Avait-t-il suffi qu'un homme fix�t une limite protectrice ? Ce serait trop beau. En fait, maintenant, elle se br�le l'avant-bras avec une cigarette ! Ces syndromes sont diff�rents par leur s�quen�age clinique. Ils illustrent, de fa�on souvent dramatique, une probl�matique psychodynamique de m�me nature, lacunaire. L� encore, la difficult� est de faire la part �quitable entre deux points : 1. La probl�matique victimologique de l'agresseur (par exemple la m�re dans le syndrome de M�nchausen par procuration). L'agresseur est, la plupart du temps, une femme ayant eu � subir, dans son existence, un dommage traumatique intense, � la fois narcissiquement destructeur et d�sorganisateur du point de vue psychog�n�tique. Il ne peut, apparemment, clamer son dol victimaire que de cette mani�re d�tourn�e. L'indicible doit �tre agi quelle que soit la distance temporelle et quel qu'en soit le prix. Cette r�it�ration par la m�re sur une victime innocente (qui est, souvent, la personne qu'elle aime le plus au monde), explique la cruaut� manipulatrice de la mise en acte et la production de ces syndromes factices ou de ces blessures r�elles, au risque de la mise en danger de son enfant, ou d'elle-m�me. Une fois le dol identifi�, il faut alors envisager avec l'agresseur, recadr� positivement comme un patient, une d�marche psychoth�rapique adapt�e. Il convient, d'abord, d'entendre et de reconna�tre en tant que tel, l'enfant-victime qu'il fut dans le pass�, pour qu'il puisse acc�der, par la suite, � l'id�e d'une sanction justifi�e (faisant office de limite structurante et de conclusion) de son acte de


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bourreau, aujourd'hui. Ces deux �tapes ne doivent pas �tre t�lescop�es. De mani�re p�riph�rique, une psychoth�rapie de soutien et d'�lucidation, directement centr�e sur l'acte, ou une psychoth�rapie plus � profonde � peut l'aider � verbaliser puis � int�grer de fa�on plus positive dans sa personnalit�, les al�as traumatiques de son enfance, � �voluer d'une position de victime � une position de survivant pour pouvoir critiquer dialectiquement sa posture de bourreau et peut-�tre demander la sanction de son crime qui sera aussi r�paration a posteriori de ce qu'il a lui-m�me subi. C'est la dimension de r�silience tardive, ultime. 2. La prise en compte simultan�e de la dimension manipulatrice et de l'essence perverse des actes produits par la patiente, � travers la prise de conscience que ces personnes, livr�es � leur trouble psychique, sont capables de recruter de nouvelles victimes et donc de perp�tuer le dommage en tache d'huile (parmi leurs proches) ou de fa�on transg�n�rationnelle. La r�it�ration diachronique des passages � l'acte est une mani�re de maintenir ouverte une question vitale que l'on ne souhaite ni clore ni �lucider. La sanction s'impose donc, m�me si, souvent, la personne qui en est l'instigatrice (l'enfant qui a os� parler) en est aussi la premi�re victime. Certains comportements ne peuvent �tre admis et rel�vent d'une sanction sociale comme limite structurante.


Chapitre 9

LES AM�NAGEMENTS ADDICTIFS COMME INDICES DE LA STRUCTURE PSYCHIQUE LACUNAIRE

L � Dunod � La photocopie non autoris�e est un d�lit

est une conduite, une constellation d'expression psychosociale. En tant que telle, elle n'est pas sp�cifique. Si la plupart des addictions sont des am�nagements de la fragilit� induite par une organisation limite de la personnalit�, celle-ci ne peut r�sumer leur substratum psychologique et physiologique puisqu'on parvient � induire des comportements addictifs chez des animaux. Il faut, avant de parler d'�tat-limite et de carence narcissique chez un sujet, conduire un diagnostic diff�rentiel et ne pas ignorer la possibilit� d'une toxicomanie symptomatique de psychose ainsi que l'occurrence d'une toxicomanie r�actionnelle, dans l'adolescence par exemple. En outre, des formes de transition sont envisageables. Force est de constater que quelques-unes des conduites addictives sont sous-tendues par une souffrance mentale psychotique dont elles sont symptomatiques. Dans ce cadre, l'abus exotoxique s'installera pour le sujet, le plus souvent, comme une fa�on d�tourn�e de lutter contre son angoisse de morcellement massive ou son anh�donie. Il contribuera � rationaliser secondairement l'apragmatisme, la d�connexion sociale et existentielle insidieusement induite par le processus de dissociation en cours de d�veloppement. � C'est le produit qui me rend ainsi �. Le A TOXICOMANIE


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malade, qui reste toujours partiellement conscient de sa d�sadaptation, pourra croire que, s'il arr�te un jour de se droguer, il sera plus lucide et moins � mal dans sa peau �. Par ailleurs le milieu de la toxicomanie est, par essence, celui de la marginalit�. Il se montre remarquablement tol�rant aux troubles mentaux les plus exub�rants et il pourra constituer un sanctuaire lorsque le milieu de vie naturel du psychotique (la famille ou l'entourage socioprofessionnel) osera se poser des questions et commencera � parler de folie. D'autres toxicomanies, et cela ne recoupe pas la dichotomie drogues douces/drogues dures, apparaissent r�v�latrices d'une structuration plus solide de la personnalit� dans la mesure o� la marginalisation, induite et recherch�e, s'inscrit dans un positionnement r�actionnel (autant que structurel : la crise de l'adolescence) � une probl�matique n�vrotique. Cette probl�matique ordinaire, accessible � la th�rapie, est satur�e en culpabilisation anxieuse. La conduite addictive y trouve sa place en raison de sa composante anxiolytique ; de l'abus de benzodiaz�pine � la recherche d'un �tat second permanent par l'usage de solvants volatils, ce qui constitue un rempart contre l'�mergence de l'angoisse. Elle r�active aussi, en miroir, une probl�matique de culpabilit� car le sujet a �galement conscience que ce qu'il fait est � mal �. La dialectique entre l'angoisse et la culpabilit� est � la base d'une grande partie de la probl�matique psychique des toxicomanes, comme si la culpabilit� les d�livrait de l'angoisse et r�ciproquement. Il s'y exprime, en outre, un sentiment de manque permanent et de relation difficile � autrui. Autrui demeure v�cu, n�anmoins, comme un sujet dot� de limites propres en relation avec un soi entier et pourvu �galement de limites propres. Le recours � la drogue peut �tre temporaire et cesser sans difficult� lorsqu'un cap existentiel aura �t� franchi et que l'insertion socioprofessionnelle sera moins al�atoire. � ce moment, r�assur� sur ses capacit�s et narcissiquement stabilis�, le sujet sera en position de passer � autre chose et de construire son existence de fa�on autonome. La plupart du temps cependant, la qu�te exotoxique addictive est r�v�latrice d'une structuration borderline de la personnalit� dont elle s'impose, � l'examen, comme un am�nagement d�fensif cicatriciel majeur, la cicatrice pouvant �tre, en l'occurrence, plus douloureuse et ali�nante que le mal. On peut pointer un certain nombre de caract�res communs aux fonctionnements psychiques toxicomaniaques, tous �troitement ancr�s dans la structuration limite de la personnalit� : d�pressivit� fondamentale (Bergeret, 1974b), difficult�s d'�laboration psychique et recherche identitaire � travers le couple d�viance/d�pendance. L'usage d�viant du produit pourrait constituer une tentative magique (la drogue est un objet magique pour son consommateur) de pallier le d�faut pr�alable d'une repr�sentation int�rioris�, int�gr� dans son �treau-monde, d'une m�re ad�quate. Serait ad�quate une m�re susceptible de lui permettre de dialectiser ses deux facettes, positives et n�gatives, en


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une image maternelle globale. La notion d'introjection, en tant que processus psychique renvoie, dans la psychogen�se normale, � la potentialit� d'un individu d'exp�rimenter le fait que ses objets d'amour externes (c'est-�-dire, non issus de lui-m�me) puissent passer � l'int�rieur de lui-m�me. L'introjection est en cause dans ce dyspositionnement intrapsychique. Cette porosit� mo�que, normale � un moment de l'�volution psychique, deviendra pathologique si elle se perp�tue et devient constitutionnelle. Selon certains psychanalystes (Abraham, 1966 ; Abraham, Torok, 1972), si ce processus d'introjection ne peut avoir lieu, d'une fa�on ou d'une autre, le fantasme d'incorporation peut �tre amen� pathologiquement � s'y substituer pour r�aliser au sens propre, ce qui normalement n'a de sens emplisseur qu'au � figur� �. D�s lors l'incorporation forcen�e, magique, irr�pressible, prendra un sens anxiolytique et existentiel. Elle structurera l'existence du sujet et la comblera� . Notre hypoth�se est qu'il ne suffit pas de combler mais bien d'emp�cher de se vider ind�finiment de son narcissisme une sorte de tonneau des Dana�des� . L'approche psychoth�rapique puisera son utilit� dans sa contribution au colmatage de cette porosit� mo�que. La potomanie� est pour partie m�taphorique de cette porosit�. Le va-et-vient incessant du potomane est une autre forme de craving. Cette affection est retrouv�e comme un syndrome terminal chez des sujets alcooliques chroniques, hospitalis�s au long cours et donc durablement coup�s de leur produit magique favori, l'alcool. On constate que s'instaure progressivement une compulsion � boire dans laquelle le f�tichisme du geste (aller au robinet, boire... et �liminer � toujours le tonneau des Dana�des) remplace le f�tichisme du produit. L'un de nos patients en �tait arriv� � boire 22 litres d'eau par jour, � boire l'eau des toilettes, lorsqu'on l'emp�chait d'acc�der � un robinet ordinaire (Bourgeois, 1985). De telles conduites peuvent avoir des cons�quences somatiques l�tales : coma hyponatr�mique , d�compensation d'un diab�te insipide. Dans un autre registre, il peut arriver que le sujet recherche, compulsivement (le craving), � s'introduire dans le corps les instruments de jouissance et de remplissage les plus divers, en tant que substance externe instrumentalis�e et indiff�renci�e. Cela va de la nourriture en g�n�ral (boulimie), de la nourriture s�lectionn�e disposant de propri�t�s sp�cifiques renfor�ant sa dimension magique car r�put�e roborative (abus de vitamines, caf�inomanie, alcoolisme, chocolatomanie � Bourgeois, 1. Pour prendre une image, elle sera, en m�me temps, la carapace et le squelette de la tortue, mais la chair manquera. 2. Le craving, par sa r�p�tition, renoue avec le supplice �voqu� dans le mythe du tonneau des Dana�des. 3. Compulsion � boire de l'eau sans soif. 4. Le sel secr�t� dans les urines ne peut plus �tre remplac� par les apports alimentaires, ce qui provoque des d�sordres hydro-�lectrolytiques et la souffrance des neurones.


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1993 � potomanie) au rien (anorexie). Cela recoupe aussi le champ des perversions les plus sordides (aviophilie) ou peut aller jusqu'� donner une telle signification � l'aiguille de la seringue (le � fixe �) et aux scarifications par objet contondant (cf. vignette clinique n 12) qui peuvent admettre un sens �quivalent� . Cela concerne toute substance que le patient � sentira �. Lorsqu'on prescrit un traitement � un toxicomane, sa pr�occupation premi�re est de savoir son effet : � Est-ce que je le sentirai ? �. Lorsqu'on leur explique que le but du traitement n'est pas de leur faire ressentir quelque chose mais bien de les pousser � ne plus ressentir (le manque et le plaisir artificiels) pour mieux exister, ils ne comprennent plus. Cette qu�te esth�sique effr�n�e trahit leur anesth�sie affective anh�donique transmu�e en une dysesth�sie physique. Les classifications des toxicomanies font un distinguo entre les drogues selon l'effet produit, mais le ph�nom�ne psychique central reste le m�me, quelle que soit l'addiction : pour un toxicomane� , un bon produit est donc un produit que l'on sent passer. Certains jeunes absorbent des buvards contenant une association d�tonante de produits divers (ecstasy ou LSD, strychnine, mort au rat). Le fait que ces deux derni�res substances soient mortelles, avec notamment des effets sur la coagulation, ne les en dissuade pas. Outre la dimension ordalique pour partie � l'oeuvre, une jeune patiente nous disait qu'elle ressentait ainsi le sang couler dans ses veines. Et c'est cela qui la persuadait qu'elle �tait vivante : un bon produit est aussi un produit dont on est d�pendant, que l'on peut insulter (les surnoms des produits ne sont pas tendres) et esp�rer. D'un point de vue syst�mique, l'exp�rimentation de la d�pendance conditionne la conceptualisation de l'autonomie et la phase d�pendante (du produit, du dealer, de la famille...) est � respecter, dans une certaine mesure, au cours de l'�volution psychique d'un individu. On retrouve le couple d�viance/d�pendance. Cette incorporation polymorphe, source recherch�e de sensations, pourrait s'entendre, comme un rempart efficace contre l'angoisse de morcellement, en unifiant et vectorisant, un instant, les sensations psychiques et corporelles chaotiques, en risque de morcellement. Dans cette perspective, le surinvestissement compulsif de la sph�re corporelle, quitte � justement malmener ce corps et aller jusqu'� ses limites physiologiques parfois, comme dans l'anorexie mentale, vient se substituer � la relation d'objet (Charles-Nicolas, 1986). Le sujet est, en quelque sorte, pris dans une lutte au corps � corps avec lui-m�me. 1. Dans la vignette clinique n 12, La patiente �voque sa jouissance � ressentir le sang s'�couler par les scarifications. Au propre comme au figur�, elle se perce et se vide. 2. Le toxicomane joue de la dette. Il est toujours en dette, avec son dealer � qui il doit souvent la dose pr�c�dente, avec ses proches, ses parents... Tout se passe comme s'il consid�rait, inconsciemment, que la soci�t� lui devait quelque chose. Le travail th�rapeutique et �ducatif sur la dette, le d�, le don est de nature � l'aider � progresser dans ce domaine.


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Cette dimension palliative ou pseudo-r�paratrice du produit, fondant la pathologie addictive, peut �tre explor�e, sinon trait�e, au cours des th�rapies � m�diations corporelles, � vis�e de renarcissisation. Il ne s'agit plus seulement de retrouver l'exp�rience du plaisir (c'est, bien s�r, une �tape indispensable quoique tardive), et on n'est pas encore, naturellement, dans un plaisir � composante g�nitalis�e (le plaisir d'�tre � deux). Il s'agit avant tout, pour le patient, d'exp�rimenter la possibilit� neuve d'avoir du plaisir � ne rien ressentir, d'exister unifi� sans l'aide du produit ou de la souffrance inject�e artificiellement comme un ciment existentiel. � Je ne ressens rien, donc je suis �. Cette convergence psychodynamique valide le concept d'addiction au sens large qui transcende d�sormais le champ traditionnel des conduites toxicomaniaques pour aller explorer des confins comportementaux en expansion. L'alcoolisme, en particulier, n'en est qu'une variante, bien s�r significative par ses cons�quences socio-�conomiques majeures, mais individualisable par certaines de ses sp�cificit�s. Ces derni�res sont �clairantes quant aux relations entre addictions et �tats-limites. L'alcool est un psychodysleptique devenu culturellement banal dans notre civilisation (comme le tabac). Il est autoris� � la vente, contrairement aux autres drogues, et l'�tude de son impact psychique s'en trouve expurg�e de l'hypoth�se transgressive, a contrario de celles portant sur la consommation des drogues illicites. Il est possible d'envisager le r�le de la personnalit� sous-jacente suspect� dans la gen�se et le maintien de la d�pendance, ainsi que de cerner la fonction du neurotoxique sp�cifique qu'est l'alcool dans l'�conomie psychique d'un sujet, qu'il soit borderline ou n�vrotique. Ces produits toxiques et ces m�canismes psychiques interagissent bel et bien pour donner un tableau clinique terminal complexe dans lequel on ne sait pas si l'alcoolisme r�sulte d'une fragilit� psychique pr�existante ou si la personnalit� de base s'est vue d�sagr�g�e par le cumul pathog�ne d'exp�riences alcooliques psychod�sorganisatrices. Pour la plupart des auteurs, il est impossible de dresser le portrait psychologique d'une personnalit� pr�-alcoolique, c'est-�-dire pouvant potentiellement basculer dans l'alcoolisme. Aucune disposition psychopathologique particuli�re ne peut rendre compte isol�ment du d�veloppement � attendre lin�airement d'une conduite alcoolique. De plus, aucun indice n'a pu �tre mis en �vidence pour diff�rencier les futurs � alcooliques � des sujets simples buveurs excessifs, c'est-�-dire les sujets qui sont porteurs de tous les facteurs sociaux de l'alcoolisme mais ne plongent pas dans la d�pendance. M�me si les �tudes statistiques parviennent � d�gager des traits de caract�re communs, non sp�cifiques (impulsivit�, anxi�t�), on ne peut pr�voir quels sont les sujets qui rentrent dans la cat�gorie des patients psychiatriques et lesquels sont � exclure. Les traits de caract�re r�pertori�s semblent appartenir � des structures psychiques diverses d'autant que l'alcoolisme chronique aura logiquement un impact p�joratif sur la symptomatologie et sur l'�volution du trouble psychique auquel il est


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associ� (Ades, 1989). Par exemple, un tableau de d�lire parano�aque de jalousie (relatif � la psychose) sera logiquement accentu� par l'alcoolisme chronique mais la consommation d'alcool peut �tre, au d�but, un moyen efficace d'apaiser le v�cu douloureux de perte du jaloux pathologique, de personnalit� psychotique. Elle sera op�rante et protectrice tant que l'action d�sinhibitrice et d�sorganisatrice du produit ne pr�dominera pas. De la m�me mani�re qu'une conduite toxicophilique peut �tre symptomatique d'une �volution psychotique, l'alcoolisme chronique peut transitoirement remplir une fonction palliative dans la psychose. La coexistence d'une alcoolose addictive et d'un trouble sous-jacent de la personnalit� est une donn�e couramment admise et parmi les troubles de la personnalit� les plus fr�quemment associ�s � une alcoolod�pendance on d�crit les �tats-limites (Koenigsberg et al., 1985)� . Il semble qu'il y a une confusion de niveau logique entre la conceptualisation d'une conduite pouvant agir sur les perceptions et sur le mode d'�tre-au-monde du sujet (et par cons�quent alt�rer la psychogen�se) et une structure de la personnalit�. De cette confusion initiale sont n�s bien des d�bats sur la comorbidit� alcoolisme/�tat-limite. Cependant, il semblerait qu'il n'y ait pas de corr�lation entre la gravit� du trouble de personnalit� et celle de l'alcoolisation (Hesselbrock et al., 1985). Les sujets alcooliques et �tats-limites seraient, en moyenne, plus jeunes que les autres, leur v�cu se caract�risant par une dysphorie permanente associ�e � un plus grand nombre de passages � l'acte et de comportements suicidaires (Kernberg, 1986), l'alcool serait utilis� en guise d'autom�dication comme une proth�se narcissique (Le Poulichet, 2002) permettant de retrouver rapidement un �tat d'�lation et apaiser le ressenti dysphorique. En cela, il serait une boulimie s�lective au m�me titre que d'autres comme la chocolatomanie qui n'a, elle, aucune visibilit� sociale ou comme la caf�inomanie qui est fr�quente en institution psychiatrique, du c�t� des soignants comme du c�t� des soign�s. D. F. Klein (1978) compare les �tats dysphoriques que procure l'alcool � ceux des patients borderlines et on constate cliniquement, en effet, que les troubles du comportement habituellement rencontr�s au cours des ivresses aigu�s ou des ivresses pathologiques r�capitulent la plupart des am�nagements �conomiques des �tats-limites : raptus de violence fondamentale auto et/ou h�t�roagressive, crises caract�rielles, conduites perverses, effondrement d�pressif, labilit� �motionnelle, col�re...

1. Sur une population de plus de 2400 patients psychiatriques, ces auteurs retrouvent que ceux qui pr�sentaient une alcoolo-d�pendance avaient plus de chances de souffrir de surcro�t d'un trouble de la personnalit� (46 % des patients alcooliques avaient un trouble de la personnalit�, dont le plus fr�quent �tait le trouble borderline soit 43 % de ce sous-groupe de patients).


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Mais r�sumer un patient d�pendant de l'alcool au concept de borderline cache l'escamotage narcissique � magique � produit par l'alcool, par son action et sa fonction sp�cifique au sein du trouble grave de la personnalit� qu'il accompagne. D�s lors, l'alcoolisme ne peut pas �tre consid�r� comme une addiction identique aux autres. Il est une addiction qui r�v�le, � sa fa�on, la personnalit� et ses failles, alors que les autres addictions tendent � colmater (provisoirement) la lacunose. Mais cela n'est pas contradictoire.

L ES AUTRES ADDICTIONS : UNE CONSTELLATION EN EXPANSION Le concept d'addiction est extensif et d�sp�cifi�. Il va aujourd'hui jusqu'au jeu pathologique (le gambling), au sex addiction et m�me jusqu'� certaines conduites hypersportives (le marathon ou le triathlon comme occasions de lib�rer des enk�phalines et des endorphines, de d�passer sa souffrance et de qu�rir un second ou un troisi�me souffle, de ressentir un � quelque chose de plus �)� . La rencontre de l'autre, instaurant une relation intersubjective duelle, est d�stabilisante pour un sujet toxicomane, comme pour tout sujet borderline, le produit lui sert donc de tiers, voire de partenaire de substitution (cf. la notion d'introjection). Tout interlocuteur potentiel s'en trouve r�duit � n'�tre qu'un simple support, voire l'instrument manipulable de la relation privil�gi�e au produit qui seul compte par son effet suppos� roboratif, anxiolytique ou de pare-excitations. Ph. Jeammet (1991) a parl� � ce propos d'une � n�o-relation d'objet addictive �. Les toxicomanes, errant dans la cit� en qu�te de produit, ne reconnaissent personne. Ils tueraient p�re et m�re pour de la dope, pour la simple raison qu'ils ne les voient plus. Ces derniers, comme chacun des membres de l'entourage sociofamilial, se trouvent rejet�s en arri�replan (au sens de la gestalt-th�orie). Ils sont devenus accessoires car ils n'apportent pas de ressenti. La recherche de la drogue polarise la faible �nergie vitale restant � disposition du patient, ce qui lui interdit de lutter pour continuer � discerner dans son entourage ceux qui l'aident. Tout se passe comme si le produit occupait l'ensemble du champ �motionnel du patient, non seulement par ce qu'il lui procure mais aussi par la qu�te qu'il lui impose. En ce sens, en d�pit de sa nocivit� intrins�que, il s'impose en un m�diateur puissant avec le monde, mais qui finit, par sa

� Dunod � La photocopie non autoris�e est un d�lit

1. Dans cette perspective, les liens entre sport et dopage sont �troits : d'une part, parce que le sportif de haut niveau est un �tre fragile, souvent bless� physiquement, et profond�ment narcissique, attentif � son corps et � l'�volution de son classement ; d'autre part, parce que la d�pendance au produit dopant et au � sorcier � (le coach) capable de le fournir, est la r�gle dans ce milieu. Beaucoup de toxicomanes furent, avant de sombrer, de grands sportifs.


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pr�gnance, par r�sumer le monde et occulter la vie. La � Mal vie � (Karlin, Lain�, 1978) qu'il engendre est devenue l'unique vie envisageable. Le monde du toxicomane concr�tise une sorte d'oscillation � l'image de la vie entre le plein et le manque ; le � tout, tout de suite � incarn� par le flash morphinique et le rien du manque� , dilat� � l'infini (Bourgeois, 1986). Cette perturbation temporale oppose le fixe punctiforme et le manque immense, support psychocomportemental du craving. Ce vide, incomblable � jamais est � l'image, pour partie, de la lacune fondamentale rep�r�e dans le moi narcissique. Savoir r�sister � l'injonction du � tout, tout de suite ou rien � est le le�t motiv de la prise charge du toxicomane. Il n'y a pas de figuration possible du manque (J. Lacan, 1962-1963). Le produit, d�vorant, mais efficace faux self � sa fa�on, en comblant artificiellement le manque indescriptible, dessine en creux ses contours qu'il r�v�le. Il leurre le sujet. Le jeu cyclique entre manque et plein contribue � rassurer le sujet sur son existence : Je suis en manque donc je suis, je suis en manque donc je jouis� . Cette jouissance invers�e en tant que satisfaction substitutive dans son propos explique que rien ne puisse satisfaire pleinement le toxicomane et lui faire abandonner, volontairement, son positionnement d�pendant. Le sujet se montre incapable de supporter l'�vitement des sensations sans �prouver aussit�t une angoisse massive. Il est structurellement incapable d'accepter l'angoisse comme moteur. C'est le manque qui prendra la

1. L'objet, dans la probl�matique freudienne, reste ind�termin� et pour l'enfant � pervers polymorphe � tous les objets sont �quivalents dans l'excitation qu'ils procurent (M. Klein). C'est en les explorant, � l'aide de tous ses sens, qu'il va pouvoir les s�lectionner. Lacan nomme � objet a � l'objet du d�sir, et le rapport du d�sir au manque est flagrant. Ce manque doit vivre dans les trois axes (symbolique, r�el et imaginaire) qui sont les trois axes qui commandent le sujet selon Lacan. C'est le morceau qui manque au puzzle de la reconstitution du corps d'Osiris, tu� puis d�pec� par son fr�re, qui donne sens au mythe. C'est le sein, retir� par la m�re devant l'enfant � sevrer, qui assure la poursuite du d�veloppement psychique, � c'est la chair pr�lev�e dans les c�r�monies initiatiques, c'est aussi l'enfant tomb� du corps de la m�re, petit bout d'homme chu et d�chu. L'objet a est du c�t� du d�chet [...] entre imaginaire et symbolique, texture illusoire, et r�el dont il est un effet � peine esquiss�, informe. L'objet a introduit dans la structure du sujet une alt�rit� � jamais incompl�te, que l'individu, par le moyen de la psychanalyse, peut seulement reconna�tre. � (Cl�ment et al., 1973). La probl�matique de la mort comme absence innommable est au coeur de la fonction symbolique. Entre le mot et ce que le mot d�signe se tient une absence que tente de d�crire par le manque puisqu'il ne sait pas la dire, inlassablement, le toxicomane, � comme dans la forme m�tonymique du d�sir que les hommes institutionnalisent sous la forme du tombeau �, ibid. p. 129. Le faible acc�s � l'imaginaire chez le toxicomane le condamne au r�el du manque. 2. C'est bien l'imminence de l'acm� orgastique qui d�clenche l'orgasme. Le sommet atteint, on ne peut plus que redescendre. Le v�cu de tristesse et de vide postco�tum ressenti par certains sujets aurait-il � voir avec la b�ance anaclitique ?


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rel�ve et qui sera le moteur car lui seul permet d'entrevoir quelque chose de susceptible de le combler, comme par magie. Et si, au fond, ce que recherchait paradoxalement le toxicomane, ce n'�tait pas le produit, mais le manque ? Quelle que soit la force biochimique du produit, viendra le temps in�luctable et r�p�titif du manque, des frissons et de la douleur, des sensations existentielles seules en capacit� de mettre en un semblant de mouvement le sujet en d�pendance. Au-del� du manque lui-m�me et de son expression douloureuse (donc partiellement partageable car il existe une grammaire du manque), c'est le jeu ambigu sur le contr�le, le manque et la saturation, satisfaction p�rilleuse et en p�ril, qui reste le moyen le plus efficace de lutter contre l'angoisse et d'�chapper � la mort psychique, � l'absence de naissance psychique en fait. Dans cette acception, l'anorexie mentale r�alise paradoxalement une toxicomanie pure, puisqu'�pur�e de l'alibi du produit, dans laquelle seul le manque et le processus d'expulsion comblent le sujet. Ceci fait qu'il ne va avoir de cesse que d'expulser le plein (qui sera toujours un trop plein !) par une restriction alimentaire, des vomissements provoqu�s ou l'usage de laxatifs et d'acc�der ainsi � la satisfaction �th�r�e, d�sincarn�e, du manque. Les stimulations endog�nes engendr�es par le manque et ses cons�quences physiopathologiques commencent � �tre rep�r�es. L'addiction comme perte de contr�le sur sa destin�e et comme compulsion, peut �tre lue, entre autre, comme un agir protecteur. Il serait dirig� contre l'imminence d'une r�action de nature psychotique, susceptible d'�merger dans les �tats de r�gression psychique tels que ceux li�s � la d�structuration de la conscience induite par l'action du produit. Dans ces conditions, on a pu envisager l'h�ro�nomanie comme �tant, entre autres choses, une v�ritable maladie m�tabolique. Les stimulations endog�nes augmentent le niveau g�n�ral de stimulation c�r�brale et, par cons�quence, les sensations, ou la capacit� � en ressentir, mais aussi l'extraversion, ce qui colore la clinique : de l'ivresse euphorique � l'ivresse triste. Ceci leurre le sujet en entretenant chez lui l'illusion de pouvoir entrer en contact avec le monde dans ces seules conditions artificielles. La r�alit� de cette non-vie, par trop frustrante et ennuyeuse, s'efface derri�re la m�moire toute relative de l'exp�rience d'avoir eu des sensations. Tout se passe comme si le r�ve et l'artifice se substituaient durablement � la r�alit� dans une existence, alors que la d�structuration psychique induite par le produit pourrait, en outre, engendrer la psychod�pendance� . Si on peut prendre le risque 1. La notion de palier renvoie au fait que l'�volution de la toxicomanie est fonction du degr� de libert� que le sujet entretient avec le produit, pour passer d'un usage r�cr�atif (et tout est relatif) � un usage plus lourd (l'abus), puis � la d�pendance, c'est-�-dire l'�tat dans lequel le sujet ne se sent plus normal sans exoproduit. Le produit lui permet de vivre et son absence cr�e le manque. � chaque palier existe un point de bascule, sinon de non-retour. La pratique de la substitution permet de faire la part du manque


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de mourir c'est que, quelque part, on est n� ; l'ordalie toxicomaniaque ass�ne jour apr�s jour, jusqu'� ce que mort s'en suive, cette v�rit� cruelle. La douleur et le risque de mourir tracent et transcendent les limites corpor�o-psychiques � partir desquelles le sujet peut jouer ou jouir, jouer � jouir, jouir de jouer de sa vuln�rabilit�. La possibilit� suppl�mentaire de mourir, inh�rente � cette exp�rience, valide l'existence en aiguisant ou en �clipsant, � volont�, l'impact de la r�alit� ainsi que la ressource structurante mais angoissante de la temporalit�. La dimension manipulatrice du questionnement narcissique essentiel se conjugue, in�luctablement, en divers modes cliniques qui s'av�rent �tre des modes d'emploi du manque, autour d'une probl�matique qui s'apparente au myst�re (ce qui ne s'explique pas, � opposer � ce qui n'a pas �t� r�solu mais pourrait l'�tre), autant qu'aux modes de r�solution fantasm�s de ce questionnement. D�s lors, le toxicomane sera parfois amen� � demander du soutien pour g�rer l'emballement de son fonctionnement (composante comportementale), s'il est appel� � se heurter aux contingences sociales (la loi, le manque d'argent) comme aux limites physiologiques individuelles (la nature, la composante corporelle), mais il sera beaucoup plus rarement en qu�te d'aide pour changer sa vie (ses composantes �motionnelles et cognitives) puisqu'il est sans cesse hors la vie (hors la loi !).

I NTRICATION PERVERSION - ADDICTION Le bondage, comme perversion de moyen tel que nous l'avons �voqu� (cf. supra) admet des fioritures posturales significatives qui vont bien au-del� de simples variantes cliniques. Bondage et addictions admettent des �tymologies analogues� . Dans ce registre, contrainte, algolagnie, humiliation peuvent �tre, de plus, associ�es � de l'asphyxie �rotique par strangulation (hypoxyphilie). Cette association est retrouv�e dans certains jeux pervers au cours desquels le sujet se fait pendre par son partenaire. L'aqua�rotisme par quasi-noyade se voit dans le m�me contexte et peut �tre associ� � ce qui est ci-dessus d�crit. Ces pratiques limites ne sont pas sans rapport avec le sniffing, v�ritable auto�rotisme respiratoire qui consiste � inhaler volontairement, dans un sac en plastique, jusqu'� perte de conscience, diverses substances volatiles � effet psychotrope dans la p�rennisation du comportement. Il y a des toxicomanes qui, une fois substitu�s, remplis, parviennent � fonctionner normalement et � se r�ins�rer. Il y en a d'autres qui vont continuer � fonctionner comme des toxicomanes, � d�tourner le produit, jouer avec les doses, ajouter d'autres psychotropes et organiser le manque. Ceci montre que c'est toujours le manque le plus important pour un toxicomane. 1. Le mot � addiction � est issu du droit romain et renvoie � l'esclavage ou la contrainte par corps en cas d'endettement. Le � bondage � (mot d'�tymologie anglosaxone) renvoie � l'obligation et au servage. Le jeu trouble li� � la dette permanente comme lien �troit entre le toxicomane et son dealer illustre bien cet asservissement volontaire.


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d�l�t�re. Le sniffing appartient � la constellation des addictions. Le jeu du foulard, qui s�vit aujourd'hui dans certaines cours de r�cr�ation, est du m�me registre, il t�lescope dangereusement la posture masochiste chez la victime� avec les sensations fortes provoqu�es par l'hypoxie br�ve. Tout le sel du jeu consiste dans cette manipulation collective des limites, � sens initiatique : limites sociales (d�busquer la victime dans un groupe � exclure), vitales, ordaliques. Jusqu'o� aller pour jouer, jouir ou mourir ? Le jeu du foulard en microgroupe, dans les cours de r�cr�ation, a paradoxalement, une vertu socialisante puisqu'il n�cessite la conjuration d'une g�n�ration se soustrayant au regard de l'adulte. Il est un jeu interdit de plus, qui va simplement un peu plus loin que fumer dans les toilettes ou s'adonner � des pratiques d'exploration �rotique, qui sont devenues d�su�tes en raison de la masse d'information disponible sur le sujet dans les m�dias. Il est lui aussi� une exploration de l'interdit mais ce qui l'individualise c'est qu'il illustre une question primordiale : qu'en est-il du souffle vital et peut-on le manipuler ? Les pathologies n�onatales de strangulation par enroulement du cordon ombilical ne sont pas exceptionnelles ; � leur fa�on le � sniffeur � comme, le joueur du foulard ou le pendu �rotique rejouent � l'envers l'exp�rience traumatique de la naissance (Rank, 1924), prototype de l'�mergence � la vie et � sa violence intrins�que. Rien de g�nital encore donc, dans cette exp�rience asphyxique, m�me si l'orgasme, parfois, est � ce prix. Par ailleurs le sniffeur, comme le pendu, dans un exhibitionnisme relatif, se � donnent � voir � au spectateur potentiel. Celui-ci est impuissant, il est replac� dans la position de ces parents confront�s � l'inqui�tant spasme du sanglot� de leur enfant. Le sniffing est un d�tournement de la fonction respiratoire. L'alt�ration de la conscience qui est obtenue � ce prix, ind�pendamment des cons�quences neurologiques � terme, va dans

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1. Le jeu de la garde � vue est une autre forme de qu�te du risque. Quatre jeunes s'immobilisent dans la cour de l'�cole. Le premier qui bouge est pass� � tabac par les trois autres. 2. Chaque g�n�ration invente ses jeux limites. � une �poque, les tr�s jeunes, en banlieue parisienne, s'amusaient � se faire fr�ler par les trains. Le but �tait de s'arracher au dernier moment. Certains y ont laiss� leur vie, d'autre un membre. 3. Cette pathologie fonctionnelle, fr�quente dans l'�conomie psychique de l'enfant, traduit un d�faut de mentalisation, sinon de verbalisation, du conflit en jeu. Elle signe une position archa�que, pr�-hypochondriaque puisque la notion de maladie et l'id�e de mort, � cet �ge, ne sont normalement pas encore � disposition de l'enfant. Dans l'ensemble de ces conduites (jeu du foulard, jeu de la garde � vue, violence banale dans la cour de r�cr�ation), il s'agit de mettre en exergue l'immensit� de l'impuissance des �ducateurs et parents, de voir quand (et si) ils vont bouger. Le syndrome de M�nchausen, �labor� dans le registre pervers, est � peine plus sexu�. Il rejoue, tardivement et chez la femme, une sc�ne analogue.


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le sens d'une sensation d'�bri�t� d�crite (Botbol, 1991) comme � �rotis�e et recherch�e pour elle-m�me �. C'est M. Botbol qui le rapproche psychodynamiquement du spasme du sanglot dans sa forme cyanotique : � Dans le sniffing comme dans le spasme du sanglot, on retrouve une d�charge orgastique asphyxique li�e � l'inconscience et aux activit�s motrices aigu�s de l'ivresse. �

Les �tats modifi�s de conscience, variables dans leur cause, interviennent dans le m�me espace fantasmatique. Pour D. Maurer (2002), le jeu du foulard rel�ve d'une exp�rience analogue � : � [...] certains �tats sp�cifiques, tels ceux provoqu�s par l'hypnose, la m�ditation, la transe, les r�ves, les drogues hallucinog�nes [qui] ont amen� � concevoir que la conscience pourrait acc�der � une sorte d'autonomie vis-�-vis du corps. Une autonomie qui deviendrait d�finitive au moment de la mort. �

Dans le champ socioculturel, les modalit�s d'ex�cutions par �touffement dans des sacs en plastique, pratiqu�es par les khmers rouges ou le supplice franquiste du garrot, participaient de cette m�me mise en exergue, sadique cette fois, de l'instant supr�me d'agonie asphyxique. L'emmurement vivant dans les fondations d'un b�timent que l'on voulait sacraliser ou l'enterrement vivant des condamn�s sont des variantes, plus anciennes encore, de mise � mort, mais leur signification sadique archa�que objectivante para�t analogue. Les conduites addictives sexuelles ne constituent pas un sujet majeur de pr�occupation en psychiatrie. Elles sont rel�gu�es dans le champ de la sexologie (sexopathologie) mais cela semble un particularisme du syst�me de soin fran�ais qui tend � rejeter r�solument hors de la psychiatrie tout ce qui touche � la sexualit� et � ses dysfonctions �ventuelles. Cependant, les troubles des conduites sexuelles sont de bons indicateurs des positionnements psychiques sous-jacents. Le cas clinique ci-dessous relat� montre qu'une conduite si particuli�re, m�me s'il est parfois difficile de l'admettre comme relevant de l'anormalit�, peut soutenir plusieurs niveaux de lecture et se voir rapport�e � de nombreux am�nagements cliniques borderlines. Vignette clinique n 13 � Une bouff�e d�lirante d�rangeante Monsieur XY, �g� de 39 ans, sans ant�c�dent psychiatrique connu, est hospitalis� en urgence, � la demande de sa femme, pour des convictions d�lirantes anxiog�nes accompagn�es d'une culpabilisation intense faisant redouter le suicide, le tout �voluant depuis quelques jours. � l'observation, Monsieur XY se montre en effet sombre et pr�occup�. Il dit qu'il n'arrive plus � se consacrer � son travail, qui n�cessite une grande minutie et dans lequel il est habituellement performant, parce qu'il pense �tre le p�re d'un


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enfant anormal qu'il aurait d�laiss� depuis plusieurs ann�es, et que cela le trouble. Il refuse tout contact charnel � son �pouse, ce qui est chez lui tr�s inhabituel. La logique de son d�lire est la suivante : le patient s'auto-accuse publiquement, avec force, de coucher r�guli�rement, compulsivement, avec toutes femmes de rencontre, prostitu�es comprises. Il se pourrait donc que, parmi ces innombrables partenaires, l'une d'entre elles soit une soeur inconnue (il n'y pas de notion v�rifiable d'une telle �ventualit� car sa famille d'origine n'est pas recompos�e). Il l'aurait involontairement mise enceinte par absence de pr�caution (bien qu'il utilise des pr�servatifs, selon ses dires, avec ses conqu�tes et avec les prostitu�es). De cet adult�re consanguin, involontairement incestueux, serait n� un enfant. Celui-ci serait forc�ment mal form� en raison de la consanguinit� de ses g�niteurs. Sa m�re/soeur du p�re aurait cach� son existence par pudeur, ignorance ou malveillance. En cons�quence Monsieur XY estime faillir � son devoir de p�re en ne recherchant pas cet enfant pour l'aider. On peut imaginer la stupeur de son �pouse et de sa famille car, mari� depuis plus de dix ans, p�re de plusieurs enfants, consid�r� par son entourage comme un gros travailleur et un �poux mod�le, monsieur XY n'avait jamais laiss� suspecter son infid�lit� chronique. Sous traitement antipsychotique et avec du repos, les convictions d�lirantes se tarirent rapidement tandis que se pr�cisait un tableau plus �vocateur de d�pression d'�puisement (avec culpabilit� vis-�-vis de la qualit� de son travail) : pessimisme, insomnie par �veil nocturne pr�coce, rumination intellectuelle, voire �tat mixte maniaco-d�pressif compte tenu de la tonalit� expansive et d�lirante des premi�res heures. Cette th�matique d�lirante apparaissait comme un �piph�nom�ne psychotique, transitoire, en rupture avec un habitus sociopsychique proche d'un positionnement obsessionnel et m�ticuleux, bien compens� jusque-l�, productif du point de vue professionnel. � distance de l'�pisode et apr�s recoupements d�licats par son �pouse, il se confirma que le patient �tait, en fait, un v�ritable � sex addicteur �, insatisfait physiologiquement et psychologiquement par les deux � trois rapports quotidiens impos�s � son �pouse consentante, auxquels il ajoutait r�guli�rement, un � deux rapports avec des clientes et, la nuit, (puisqu'il sortait r�guli�rement vers 22 heures � pour aller acheter des cigarettes � et ne rentrait qu'� deux heures du matin sans que son �pouse ne s'en inqui�te puisqu'elle dormait), quelques rapports tarif�s avec des habitu�es. Monsieur XY avait r�ussi, jusque-l�, � mener de front deux vies parall�les : celle d'un gros travailleur, bon p�re et bon �poux, et celle d'un obs�d� sexuel, reconnu dans tout le canton par les prostitu�es et les clientes de son commerce florissant. Cette sex addiction, dont le patient n'avait jusqu'alors jamais souffert, ne s'accompagnait d'aucune paraphilie, d'aucune demande particuli�re ou perverse � ses partenaires. Les rapports se r�sumaient � un strict minimum qualitatif du point de vue des pr�liminaires. Seule la quantit� d'actes n�cessaire � son apaisement pulsionnel relatif, associ�e � l'aspect d�sesp�r� et compulsif de cette qu�te sexuelle rattachait celle-ci aux sex addictions.

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En fait, la bouff�e d�lirante sanctionnait bruyamment une p�riode de d�bordements et de fuite en avant, au cours de laquelle le patient commen�ait � ne plus pouvoir supporter ce mode de fonctionnement sexuel obscur et les mensonges it�ratifs que celui-ci impliquait. Il se sentait pris dans un engrenage devenu incontr�lable. Il ne savait pas comment s'arr�ter ni comment avouer � son �pouse ce qu'il lui faisait depuis des ann�es. C'est l'irruption de la culpabilit� dans son mode d'�tre qui avait d�clench� le d�lire. Si ce patient n'avait brutalement d�lir�, et n'�tait-ce pas l� finalement le sens du d�lire, il aurait pu (du) continuer longtemps ce fonctionnement cliv�, par certains aspects proches de celui d'une � double personnalit� �, et conserver un �quilibre de plus en plus intenable entre sa r�alit� professionnelle et conjugale et son univers sexuel forcen�, insatiable. Le th�me de la culpabilit�, m�me d�centr� sur cet enfant mal form� imaginaire, l'autorisait, pour partie, � se lib�rer de sa culpabilit� conjugale. Dans l'efflorescence du d�lire, il pouvait formuler, indirectement, un aveu d�licat, avec la circonstance att�nuante de la maladie mentale, le clivage comme m�canisme d�fensif ayant ses limites ! Monsieur XY ne se culpabilisait pas de tromper son �pouse. Il n'avait d'ailleurs pas conscience de le faire. Il se culpabilisait de ne pas s'occuper de cet enfant virtuel, � la fois stigmate et sanction de sa faute, lui qui n'avait pas le temps mat�riel de s'occuper de ses enfants r�els, en raison de son travail astreignant. � peine �labor�e dans le r�el, la culpabilit� avait �t� d�cal�e, d�tourn�e sur un objet imaginaire, n� dans son inconscient, cet enfant infirme. Cet aveu d�lirant et tonitruant recoupe ce qui se rencontre dans certains �tats maniaques, qui sont l'occasion, pour le patient, de verbaliser des choses indicibles, de les dire sans les dire puisque l'entourage cibl� peut � choisir � de mettre cela sur le compte du d�lire, de dire donc sans faire exploser le syst�me, et de pouvoir �ventuellement se r�tracter par la suite. Ce processus mental au cours d'un moment second n'est pas de l'ordre de la manipulation car il reste totalement inconscient dans ses m�canismes et incontr�lable. Il �merge dans un instant f�cond au cours duquel quelque chose de l'inconscient affleure sous une forme ou une autre et reste � d�crypter parfois. Tout se passe comme si une soupape �vacuait brutalement une pression psychique devenue trop intense. On peut se demander si la tentative d'abstinence (abstinence extraconjugale s'entend) pr�c�dant l'�closion de la bouff�e d�lirante et le refus de toucher son �pouse durant cette p�riode, relevaient des pr�misses et du contenu du d�lire ou d'une n�vrotisation fonctionnelle analogue � un sentiment d�pressif du postco�tum imm�diat. Ce sentiment de malaise passager souvent d�crit en sexologie dans les suites imm�diates de l'acte normal ou paraphilique. Lorsque le d�lire fut tari et l'�pisode d�pressif suspendu, neutralis� par le traitement psychotrope, l'in�vitable confrontation � la r�alit� conjugale eut lieu, en milieu neutre, hospitalier. Monsieur XY, ayant �vacu� l'enfant


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mal form� comme pr�texte � sa culpabilisation, ne put formuler aucune culpabilit� quant � son fonctionnement conjugal. Selon un mode quelque peu projectif, incapable de se remettre en question du point de vue de la morale et renouant avec le clivage complet de sa pens�e et de ses affects, il � chargea � son �pouse, l'accusant, avec v�h�mence, de ne pas assez s'occuper de lui du point de vue sexuel, ce qui l'obligeait � recourir � d'autres partenaires. La crise conjugale �tait appel�e � perdurer. Une grande variabilit� clinique est constat�e sur peu de temps chez ce patient. Bouff�e d�lirante aigu�, sex addiction, �tat mixte maniaco-d�pressif, personnalit� de base d'apparence obsessionnelle. Tout ceci �voque une organisation borderline de la personnalit�, brutalement d�compens�e sur un mode pseudo-psychotique mais r�cup�r�e, par la suite, sur un mode � composante perverse, alexithymique, peu accessible au changement puisque la souffrance intellectuelle �tant �vacu�e, la souffrance du couple ne pouvait plus �tre abord�e. La sex addiction chez la femme, ou messalinisme (en r�f�rence � l'imp�ratrice romaine qui, selon la l�gende, �tait une grande d�bauch�e), est � diff�rencier d'un donjuanisme f�minin dont la composante serait plus hyst�rique, donc n�vrotique, � travers le besoin de plaire et de s�duire. Cliniquement, les femmes messalinistes, ne r�sistent pas aux avances des hommes, qui se montrent sensibles, par ailleurs, aux messages d'ouverture dispens�s par leur attitude (ou peut-�tre par leurs ph�rormones !). Elles-m�mes ne font pas toujours ouvertement d'avance, mais elles r�pondent aussit�t aux moindres sollicitations, sans pouvoir mettre d'espace ou de latence entre l'id�e et l'action, entre le fantasme et le passage � l'acte. Ainsi r�p�t�s, les actes sexuels les comblent physiquement mais ils ne les rassurent pas sur leur capacit� de s�duction� puisqu'elles sont amput�es du fantasme. Ils les confortent, au contraire, dans leur mauvaise opinion d'elles-m�mes en tant que femmes ne pouvant r�sister � la tentation, ce qui renoue avec le mythe d'�ve. Contrairement aux hommes, qui puisent dans la multiplicit� un renforcement narcissique certes superficiel, ces femmes ne vivent pas leurs multiples conqu�tes comme autant d'�v�nements pouvant les narcissiser, mais les collectionnent comme des confirmations suppl�mentaires qu'elles ne sont bonnes qu'� cela, et donc bonnes � rien. Elles semblent ne retenir de ces exp�riences que le temps de la rupture et de la souffrance qu'elles provoquent au besoin, ce qui est commun aux abandonniques telles que

1. La s�duction comme mode relationnel est � composante n�vrotique puisque faisant r�f�rence au d�sir d'autrui. L'apport de la notion d'obsession est �galement � prendre en compte. On retrouve la signification premi�re de l'obsession sexuelle telle qu'entendue par le sens commun. Dans ce cadre, l'id�ation sexuelle envahit progressivement les champs �motionnel et intellectuel du sujet jusqu'� sa mise en acte impulsive, �ventuellement secondairement culpabilis�e, et qui ne r�sout les tensions libidinales que transitoirement.


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ci-dessus d�crites. Elles oublient la � lune de miel � de la parade de s�duction au profit de la mise en �chec de leur relation. Vignette clinique n 14 � Une femme facile Madame X., �g�e d'une trentaine d'ann�es nous consulte pour une suspicion de st�rilit� � composante psychique. C'est le gyn�cologue du couple, confront� � des r�sultats d'examens normaux chez les deux partenaires, qui lui a conseill� de faire une psychoth�rapie. Mari�e depuis une dizaine d'ann�es, elle a une vie sexuelle conjugale intense ; son mari �tant, selon elle un partenaire hors pairs et leurs fantasmes �tant compl�mentaires. Mais le couple, par ailleurs tr�s religieux, ne peut avoir d'enfant et ne se r�sout pas � l'adoption. Dans ce contexte frustrant se sont install�es des divergences relationnelles croissantes. Le mari est psychorigide, il montre peu ses sentiments, comme s'il en avait honte, madame X. voudrait qu'il lui dise qu'il l'aime. Comme souvent, madame X, commence sa psychoth�rapie en �voquant son enfance. Le couple parental �tait un couple anticonventionnel, le p�re �tait fils de m�tayers employ�s au ch�teau et sa m�re issue de la petite noblesse terrienne. Le mariage fut un passage � l'acte, coupant sa m�re de ses parents. Il fut d�cid� pr�cipitamment parce que la jeune femme �tait tomb�e enceinte. Tr�s vite, tandis que les naissances se succ�daient, les rapports se g�t�rent dans le jeune couple. Le p�re, alcoolique, se montrant violent et parfois extr�mement grossier. Madame X. se souvient de sc�nes d'ivresses aigu�s au cours desquelles son p�re exhibait ses parties g�nitales et injuriait sa m�re. Mais le couple tint bon malgr� tout. Les filles issues de ce couple ont toutes, � un moment ou � un autre de leurs existences, pr�sent� des �tats d�pressifs ; aucune n'a r�ussi � �tre pleinement heureuse dans sa vie. Madame X. en veut � sa m�re d'avoir support� tout cela, pourtant elle aime ses parents, y compris son p�re. Aucun passage � l'acte incestueux n'a jamais eu lieu. Durant cette p�riode de psychoth�rapie, madame X. apprend son infortune. Son mari, v�ritable sex addicteur, la trompe depuis pr�s d'un an avec une fille de vingt ans. Apr�s une crise conjugale intense, et au prix d'une th�rapie conjugale effectu�e avec un autre th�rapeute, le couple repart ; le mari a quitt� son amante. Mais madame X. reste fragilis�e par cet �v�nement. Devenue clairement d�pressive, elle se surprend � augmenter sa consommation d'alcool, le soir, en rentrant du travail. Elle prend des tranquillisants, en abuse parfois, ce qui occasionne des �tats de d�sinhibition et favorise les disputes dans le couple. Il n'est plus question de faire un enfant et la psychoth�rapie se fixe d'autres objectifs. L'entente sexuelle dans le couple reste cependant excellente. Peu apr�s, elle apprend qu'une de ses soeurs, au cours d'une dispute conjugale alors qu'elle �tait alcoolis�e, a tu� son mari, lui-m�me alcoolique et violent. Le choc fut rude car madame X. a conscience qu'elle pourrait faire la m�me chose dans ses moments d'ivresse. Un an plus tard, madame X. se rend compte que son mari a rechut� ; il la trompe � nouveau avec une autre femme. Elle demande le divorce, ce qui remet douloureusement en question ses certitudes religieuses. � partir de l�, elle va multiplier les aventures, ne parvenant pas � � dire non �. Elle en arrive


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� avoir cinq partenaires diff�rents dans la semaine, ce qui la met d'autant plus en danger qu'elle ne prend pas de pr�caution. Ce succ�s ne la comble pas. Bien au contraire, elle s'en culpabilise est se consid�re comme une fille facile. Elle s'en veut et pense au suicide. Elle ne comprend pas pourquoi elle attire les hommes. Elle se trouve moche. Ces passages � l'acte sont st�r�otyp�s : elle r�pond sans d�lai aux avances des hommes, dans tous lieux. Elle y trouve son compte du point de vue sexuel mais en vient tr�s vite � m�priser ces hommes, mari�s pour la plupart. M�me lorsqu'elle tombe sur des hommes intellectuellement int�ressants et libres, elle se d�brouille pour les quitter et se retrouver seule le soir car, pendant ce temps, le mari d�serte le domicile conjugal. En fait, au cours de la th�rapie, elle pourra exprimer le fait que si elle multiplie les aventures, c'est pour voir les hommes nus, et surtout leurs parties g�nitales. Elle ne parvient jamais � les consid�rer comme des �tres � entiers �, des sujets. Elle trouve une certaine jouissance � les tron�onner ainsi dans son fantasme. Apr�s une interpr�tation sur la r�p�tition des sc�nes au cours desquelles son p�re s'exhibait, elle prit conscience d'une signification de cet ordre dans cette conduite. Apr�s quelques mois d'errance sexuelle sans protection, elle tomba enceinte. Elle, qui avait initialement consult� pour st�rilit� du couple, comme rassur�e, se d�cida vite � demander une interruption volontaire de grossesse, le p�re potentiel ne lui convenant pas. Apr�s coup, et un dernier passage d�pressif empreint de culpabilisation, elle reprit le dessus, plus confiante en elle. Au bout de quelques semaines, elle parvint � faire la diff�rence entre des amants de passages, avec qui elle se prot�geait d�sormais, et avec les hommes dont elle pourrait �tre bien. Depuis, elle a trouv� un �quilibre avec un homme libre avec qui elle voudrait se stabiliser et quelques aventures � pour l'hygi�ne �.

Chez les femmes ainsi d�stabilis�es dans leur estime de soi, la prostitution est une voie d'�chouage toute trac�e, pour peu qu'un homme sans scrupule jouant de leur culpabilit� et de leur faiblesse mo�que, profitant de leur qu�te effr�n�e d'une reconnaissance outrepassant celle du sexe, se pose en sauveur... puis en prox�n�te. On est dans une forme de sex addiction puisque la temporalit� existentielle est celle de l'addiction : un bref instant combl�, � renouveler sans cesse, suivi d'une longue p�riode de vide, de manque, de craving et de culpabilisation. Mais la diff�rence est flagrante avec la sex addiction masculine. Leur capacit� de fantasmatisation reste normale m�me si des tendances masochistes s'expriment plus facilement. La comorbidit� avec l'alcoolisme et d'autres addictions dures (pouvant jouer par ailleurs un r�le facilitateur et d�sinhibiteur), ou avec une d�pression anaclitique, est la r�gle. Tomb�es dans la prostitution, ces femmes s'efforcent de survivre par la dissociation de l'acte charnel d'avec les sentiments mais elles en arrivent � ne plus croire en leurs sentiments et en leurs �motions. Ainsi elles peuvent, � travers leur m�tier, accepter des fonctionnements d�shumanis�s et ali�nants : de � l'abattage � aux rapports sadomasochistes avec leurs clients.

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Cette disposition d'esprit, extr�mement carenc�e du point de vue du narcissisme, se conjugue psychosociologiquement avec des facteurs exog�nes de d�r�alisation (violence ou intimidation, prise de drogue pour accepter leur condition, prostitution pour payer leur drogue, fournie, par ailleurs, par le prox�n�te qui devient dealer). Elle nourrit le m�pris, puis l'indiff�rence mortif�re, qu'elles affichent pour leur identit� de femme ou pour le client. Comme dans la vignette clinique n 14, l'homme n'est pas v�cu comme un partenaire � entier � mais comme un morceau de chair � animer, m�prisable au fond. L� encore, le tableau clinique d�passe la comorbidit� pour trouver une unit� structurale. Cette unit� structurale est encore plus claire lorsque l'on effectue une approche psycho-socio-clinique crois�e des addictions et des perversions Cliniquement polymorphes, les d�viances sexuelles s'agr�gent en une n�buleuse de pratiques. Celles-ci sont, en outre, �volutives du point de vue de leur acceptation et de leur visibilit� ; c'est un ph�nom�ne sociologique. L'unit� de leurs soubassements structuraux n'est pas �vidente � admettre. Tandis que Thanatos y triomphe souvent et impose son aura morbide � l'interrelation, �ros se montre toujours bien p�le dans les perversions. De plus, si la d�viance sexuelle est depuis longtemps cern�e dans ses contours et ses implications, la d�viance relationnelle d�termine maintenant un nouveau champ d'intervention r�paratrice. La psychiatrie (Hirigoyen, 1998), la victimologie et la m�decine du travail, apr�s le droit, se trouvent convoqu�es depuis peu, pour devoir prendre en charge le harc�lement professionnel et la perversion institutionnelle� , deux modalit�s interrelationnelles �ternelles. � ces perversions socialis�es (� coloration non directement sexuelle), font �cho de nouvelles addictions, elles aussi socialis�es : le workaholism (addiction au travail) (Signoret, Deschamps, 2002), le jeu pathologique, l'escroquerie pathologique et, peut-�tre m�me les troubles obsessionnels compulsifs, s'ils sont con�us comme �quivalents d'une addiction anxiolytique aux rites capables de juguler l'id�e obs�dante. Le pouvoir peut �tre aussi envisag� comme une addiction : il corrompt le sujet qui le poss�de, du point de vue de la morale, et il interf�re dans ses relations avec son entourage. Il y a des individus addictifs au pouvoir et, l� aussi, ce sont les avatars du narcissisme qui sont en cause. La perversion est aussi (sinon principalement) un ph�nom�ne social, dans la mesure o� les al�as contextuels font consid�rer ou pas, comme perverse, une conduite donn�e. En ce sens, des conduites sexuelles longtemps admises comme � normales �, car usuelles, peuvent se voir propuls�es dans le champ de la perversion, du � hors normes � ; des conduites, jusque-l� d�finies comme perverses, peuvent entrer dans la norme. 1. C'�tait jadis du r�le du psychologue institutionnel, en m�ta-statut par rapport aux �quipes, que de traiter les d�rives institutionnelles. Ce r�le � de luxe � a longtemps supplant� la dimension psychoth�rapique de leur fonction.


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De plus, l'ethnopsychiatrie nous apprend qu'un m�me comportement peut se voir simultan�ment consid�r� comme d�viant ou normal selon la culture et sanctionn� en cons�quence. La lapidation des femmes adult�res (et pas de l'homme) ou le viol comme r�paration d'un dommage dans certains pays soumis � la charia, en sont des exemples. L� encore, il faut faire la part des tabous enfreints par le passage � l'acte reproch� et des b�n�fices pour la caste dirigeante (les hommes en l'occurrence) � p�renniser les choses de ce point de vue. En France, par exemple, la charni�re des si�cles et les incertitudes g�opolitiques ont �t� l'occasion d'un gain de visibilit� de l'�changisme (Houellebecq) et du sadomasochisme. Promue pratique de l'�lite intellectuelle, ceci normalise relativement ces pratiques imm�moriales qui appartenaient, il y a peu, � la clandestinit� et � l'intime. L� encore, c'est la litt�rature, comme pour le sadisme et le masochisme, qui a fray� le chemin. Parlera-t-on un jour d'� houellbecquisme � ? Les addictions sont, elles aussi, �volutives. Chaque ann�e, l'actualit� met en exergue de nouvelles conduites et l'usage de nouveaux produits avec, l� aussi, des effets de mode et de visibilit� sociale. Les mentalit�s �voluent et le regard de la soci�t� sur les produits est fonction de cette �volution. Tout est possible. De la prohibition de l'alcool (Etats-Unis dans les ann�es vingt) � la l�galisation du cannabis, du qat banalis� au Moyen-Orient au tabac maintenant pourchass� en Europe, on voit que le contexte social varie. Du point de vue de l'addictologie psychopathologique, ce qui est important � consid�rer est la potentialit� d'un tel produit toxique � induire lin�airement une relation particuli�re, antinaturelle, du sujet au monde, un effet primaire que l'individu recherche : excitation, tachypsychie, sentiment de bien �tre, de toute puissance, hallucination, confuso-�bri�t�, sans parler de l'effet placebo... Les diff�rentes classifications en vigueur rendent compte des effets attendus par le toxicomane-consommateur (Bourgeois, Sene-M'Baye, 2002). La composante ordalique (Le Breton, 1991) s'ajoute � certaines de ces conduites addictives ce qui �voque une convergence de plus avec les perversions et l'�tat-limite � physiologique � qu'est l'adolescence. � titre d'exemple, la conduite ordalique la plus claire, le jeu de la roulette russe, est-elle une d�viance sexuelle ou une toxicomanie ? Qu'en est-il des rod�os en banlieue, de la conduite en �tat d'ivresse ou sous amph�tamine, de la prise de risque en voiture (cf. le film Crash)� ? La notion de conduite � risque dans la toxicomanie est sym�trique de l'ordalie sexuelle : le fist fucking (� dimension masochiste), le plombage � dimension sadique sont des exemples d'ordalie sexuelle. On note, plus banalement, l'augmentation conjointe du taux de rapports sexuels non

1. Crash, film de David Cronenberg, �tats-Unis, 1990.


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prot�g�s et d'injection de drogue � l'aide de seringues souill�es chez certains adolescents. L'usage compulsif et non ma�trisable par les adolescents de vid�o pornographiques fait qu'on a pu parler de porno-addiction. Ceci d�termine une nouvelle d�viance, interm�diaire entre perversion et addiction. Les tournantes, qui se multiplient dans certains quartiers, d�coulent d'une norme sexuelle d�vi�e, faite de violence banalis�e et d'objectalisation manifeste de la femme. Si une fille pla�t, il para�t inconcevable de diff�rer l'acte sexuel ou de simplement tenir compte de la notion de consentement. Le mouvement � Ni putes, ni soumises � (2003) s'est cr�� en France en r�action � cette mont�e de l'objectalisation en provenance d'adolescents, eux-m�mes s�v�rement objectalis�s par leur absence de perspective dans la soci�t�. Ces d�rapages comportementaux sont favoris�s par des addictions diverses. De plus, celles-ci abaissent les capacit�s de discernement de ces adolescents � la d�rive. Ces d�rapages expriment la violence fondamentale r�gnant dans les cit�s, associ�e une virtualisation croissante des rapports interhumains et, parfois, � une �rotisation trouble de la mort et de la violence. Un jeune qui immole � par jeu � la jeune fille qui s'�tait refus�e � lui ou l'individu qui a volontairement br�l� deux passantes inconnues de lui (r�gion parisienne, 2002) sont-ils des pyromanes, des pervers ? Rejouent-ils, de fa�on irresponsable, ce qu'ils ont pu apercevoir � la t�l�vision ou exp�rimenter sur des jeux vid�os, sans faire la part des choses entre fantasmes et r�alit� ? Ces actes fous refl�tent, en tout cas, la perte des rep�res �l�mentaires fondant les rapports sociaux. Un autre lien se tisse entre produit d�viant et sexualit� d�viante. Le GHB (acide gammahydroxybutyrique) appel� � drogue du viol � est un produit actif, qui a pour but, non pas de produire un effet attendu sur son usager � qui n'est pas son utilisateur (celui qui l'utilise) � mais d'agir sur la victime, partenaire sexuelle d�sir�e mais non consentante. Celle-ci, tromp�e, va l'absorber � son insu, ce qui va abaisser ses capacit�s de d�fense et la rendre suggestible et soumise. Elle en sera plus facilement viol�e. Elle conservera, en outre, une amn�sie focale post-viol. � L'induction programm�e d'une telle parenth�se temporelle, hors le cours de l'histoire, au cours de laquelle toutes normes sociales seraient vaines ou soumises aux fantasmes du ma�tre, appartient aux perversions comme aux toxicomanies (le flash) [...] Manipulation, dissym�trie relationnelle, perversion, ces termes montrent donc que le GHB explore autant le champ de la perversion que celui de l'addiction. � (Bourgeois, Sene-M'Baye, 2002)

Dans les sex addictions, on peut parler cliniquement de craving (la recherche compulsive du partenaire) de sexualit�, bien que celle-ci soit peu g�nitalis�e et habituellement pauvre en fantasmes, mais aussi de tol�rance et d'accoutumance. Celle-ci entra�ne la n�cessit� d'augmenter le nombre de rapports, ce qui d�finit une addiction.


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Le harc�lement scatologique t�l�phonique se traduit cliniquement par une fixation sur une victime-cible, une femme essentiellement. La victime est souvent unique ou pr�f�rentielle mais il peut y avoir une succession de victimes dans une carri�re de harceleur. Elle peut �tre choisie au hasard sur un annuaire ou avoir fait l'objet d'un v�ritable pistage pr�alable destin� � obtenir ses coordonn�es t�l�phoniques, elle peut avoir �t� choisie en raison d'une particularit� physique (une blonde) ou sociale (une veuve). Les harceleurs sont presque exclusivement des hommes. Au cours des contacts t�l�phoniques r�p�titifs, le sujet impose syst�matiquement � son interlocutrice des mots jaculatoires, obsc�nes, insultants ou mena�ants. Il n'h�site pas � rappeler sa victime si elle raccroche et souvent il conclut ses propos par une masturbation. Le but de ces appels est d'obtenir une excitation sexuelle. C'est cet ensemble, st�r�otyp� dans son d�roulement, qui propulse les victimes de tels agissements dans une atmosph�re de terreur et d'ins�curit� permanente. Cette conduite se situe une fois encore � la lisi�re de la paraphilie et de l'addiction mais elle peut nouer des liens avec d'autres sph�res pathologiques : � l'�rotomanie, dans le sens o� le harceleur se ressent parfois autoris� � agir de la sorte � la suite de ce qu'il estime �tre une avance de la part de � cette femme � ; � les obsessions, dans la mesure o� il peut �tre amen� � lutter, en vain, contre son passage � l'acte ; � la d�pression et les addictions en g�n�ral. Mais la comorbidit� avec les autres perversions, d'objet ou de moyen, est la plus �loquente : Sur une cohorte de 561 paraphiles non incarc�r�s, G. G. Abel et al. (1988) identifi�rent 3 % de scatologistes t�l�phoniques, soit 19 sujets, et parmi eux, 63 % de ces hommes �taient aussi exhibitionnistes, 21 % frotteurs, 16 % avaient des traits p�dophiles et 26 % avaient pr�sent� des gestes incestueux vis-�-vis d'enfants de sexe f�minin. Parmi ces patients, 60 % admettaient avoir des tendances au travestisme et 21 % des pratiques sexuelles sadiques. Mais aucun ne pr�sentait de comorbidit� f�tichiste ou masochiste sexuelle. 15 % des voyeurs (autre pulsion intrusive) avaient pratiqu� le harc�lement t�l�phonique scatologique. Un seul des 19 scatologistes n'avait aucune comorbidit� paraphilique connue. J. M. Bradford et al. (1995), dans une autre enqu�te portant sur 274 hommes ayant des comportements sexuels �valu�s du point de vue m�dico-l�gal, retrouv�rent 21 % de sujets admettant pratiquer le harc�lement scatologique t�l�phonique. 47 patients furent pr�f�rentiellement diagnostiqu�s comme des harceleurs t�l�phoniques pathologiques. Parmi eux, 62,2 % furent diagnostiqu�s comme �galement voyeurs, et 46 % comme frotteurs. 27 % pr�sentaient une p�dophilie h�t�rosexuelle et 24,3 % une p�dophilie homosexuelle.

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E. B. Saunders et G. A. Awad (1991) �tudiant 19 adolescents de sexe masculin, violeurs, les trouv�rent significativement engag�s dans des comportements de harc�lement scatologique t�l�phonique et d'exhibitionnisme. R. K. Ressler et al. (1986), dans une �tude portant sur 36 meurtriers ayant, au pr�alable, enlev� et mutil� leurs victimes, retrouv�rent 22 % de harceleurs scatologiques t�l�phoniques. Du point de vue psychopathologique, ce comportement trace plusieurs pistes non contradictoires eu �gard � la probl�matique du narcissisme et de ses am�nagements fluctuants. � Dans le harc�lement scatologique t�l�phonique, les obsc�nit�s livr�es parlent pour partie de l'intimit� agressive du sujet, de ses fantasmes et de ses pr�occupations. En ce sens, cette conduite constituerait une sorte de n�gatif de l'exhibitionnisme (conduite au cours de laquelle l'agressivit� est paradoxalement agie passivement et est � donn�e � voir �). Ainsi, exhibitionnisme et harc�lement scatologique t�l�phonique s'�tayent sur le m�me socle pervers. � Les obsc�nit�s r�alisent une agression sexuelle de la victime et sont l'expression de la rage archa�que et de la haine borderline. La fantasmatisation et la mentalisation de la peur de leur victime imagin�e sans d�fense (�quivalent de nudit�) apportent au harceleur une jouissance sexuelle certaine, il peut se masturber et/ou tenter d'apercevoir sa victime pendant l'appel. Dans ces circonstances, il y a donc aussi du voyeurisme dans l'acte. D'autre part, certains auteurs (Silverman, 1982) consid�rent le t�l�phone comme un �quivalent phallique ; couper la communication renverrait alors � d'autres fantasmes ! Les harceleurs t�l�phoniques scatologiques sont d�crits par les experts comme immatures et carenc�s du point de vue de l'estime de soi. � travers leur geste, ils qu�tent ainsi une r�ponse de la part de leur interlocutrice. Celle-ci, par ses r�actions et sa peur, leur r�pond involontairement et les rassure sur leur existence (ils sont entendus et ils sont craints, donc ils sont). Le harc�lement scatologique t�l�phonique peut �tre appr�hend� comme une conduite de r�assurance face � l'angoisse de castration. Si leur victime a peur d'eux, c'est qu'ils ont une certaine puissance. � L'usage du t�l�phone (ou de l'Internet) combine une emprise sadique, une distanciation d�mat�rialisante procur�e par l'anonymat et une troublante proximit�-intimit� avec la victime, autorisant le pervers � aller jusqu'au bout de sa perversion (Bourgeois, 1991). Le contact t�l�phonique favorise une pseudo-intimit�, de fantasme � fantasme, sans passer par le corps � corps. Le harceleur peut rompre cette intimit� � tout moment et croire ainsi la ma�triser. Mais elle est virtuelle et de toute fa�on hypercontr�l�e puisque la police a d�sormais le moyen de localiser, dans le temps et l'espace, la plupart des appels ou des e-mails. Cette pratique porte en germe ce qui se retrouve au cours de tous les d�tournements sexopathiques et psychopathiques de technologies


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modernes, abondant syst�matiquement dans une logique de s�lection perverse : l'usage du minitel ou de l'Internet, du chat et des e-mails, ainsi que des jeux vid�o, offrent � chacun la possibilit� d'aller jusqu'au bout de ses fantasmes au risque parfois que la r�alit� face intrusion, et frustre irr�m�diablement le sujet dans son rapport pathologique au r�el. C'est le sens de certains passages � l'acte clastiques retrouv�s lors de rencontres, commenc�es sur Internet et d�bouchant sur un rendez-vous r�el qui ne sera jamais � la hauteur des esp�rances et des fantasmes, et engendrera souvent de surcro�t, une culpabilisation intense, donc une agressivit�. En 2001-2002� , un sadique allemand avait recrut� une victime sur Internet. Il avait explicitement �voqu� dans un groupe de discussion ce qu'il proposait comme s�vices (manger sa victime). Il s'est trouv� un homme pour accepter d'�tre partenaire de ce fantasme, d'�tre tu� et partiellement mang�.

L A PSYCHOD�PENDANCE DANS L' ENGAGEMENT RELIGIEUX ET LES PH�NOM�NES SECTAIRES Sans discernement, toute croyance (religieuse ou pas) peut �tre �rig�e en des syst�mes si coh�rents et redondants du point de vue socioculturel, qu'ils sont difficiles � mettre en cause. Du temps o� la religion �tait l'opium du peuple (Marx, 1844) et l'un des piliers fondamentaux de la soci�t�, il fallait une force de conviction d�viante individuelle peu commune, au risque du rejet social, pour oser s'en d�tacher, jeter un regard critique et dissident sur ce ph�nom�ne d'illusion collective, envisager d'autres alternatives spirituelles. La religion �tait un des ciments de la collectivit�. Elle participait � l'�laboration d'un moi collectif et, sans doute, aussi du narcissisme collectif. De nos jours en Occident, la religion reste un facteur r�siduel de coh�sion sociale par affiliation, une valeur refuge en temps de troubles, un id�al de vie rassurant et structurant pour certains. Dans ce contexte, si certains individus s'y plongent toujours, ce sont d�sormais eux les d�viants, par rapport � une norme sociale et statistique devenue individualiste et mat�rialiste, tandis que d'autres religions ont pris le relais (argent, sport...). L'entr�e en religion, par sa dimension totale et r�demptrice, peut constituer par elle-m�me, et dans des conditions non g�n�ralisables, un faux self efficace, capable de sublimer un temps, et de remplir, un moi fragilis�. Par ailleurs, la pr�valence suppos�e de la p�dophilie dans l'�glise, r�cemment mise en exergue par une accumulation d'affaires m�diatis�es, n'est que la partie visible de la question. Cette pr�valence ne saurait �tre consid�r�e comme totalement fortuite. 1. L'affaire s'est d�roul�e � Rothenburg. Elle a �t� relat�e dans la presse internationale le 12 d�cembre 2002.

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En fait, l'�chec suturant de tels engagements spirituels, qui faisaient imparfaitement �cran � un trouble identitaire personnel et sexuel patent, � l'origine de l'engagement spirituel colmatant, peut laisser la place � des d�rives d�viantes (Geraud, 1943)� . L'immersion dans un syst�me sectaire, si elle peut �tre, initialement, la manifestation d'une recherche personnelle, s'impose par son intensit� et son imperm�abilit� � la r�alit� comme une forme particuli�re de psychod�pendance pouvant aller jusqu'au sacrifice : sacrifice financier souvent, sacrifice existentiel et soumission sexuelle, voire sacrifice de sa vie� . L'engagement sectaire immerge sa victime dans un monde total, comme celui d�nonc� par E. Goffman (1968) � propos de la psychiatrie. Dans ce monde sans faille, la soumission consentie aux quelques r�gles �dict�es par le leader ou le gourou suffit � garantir une coh�rence existentielle. Tout ce qui n'entre pas dans le cadre autoris� se voit irr�m�diablement exocyt�. La sortie du syst�me ne peut se concevoir que dans la rupture. Les choses sont simples, car le d�ni et le clivage � l'oeuvre emp�chent la dialectisation des contradictions, ainsi que l'�mergence des paradoxes existentiels fondant l'�volution critique ordinaire d'un individu. Communautarisme oppos� au pluralisme, dissidence, diff�rence ou divergence avec un adversaire d�sign�, deviennent les facteurs de coh�sion interne du groupe ainsi form�, dans la mesure o� il s'impose en un contre-mod�le dessinant, en retour, les contours de ce qui est autoris� par le chef. Le monde (re)devient clair, car manich�en. Le bien et le mal ne sont pas discutables, la voie, � la fois contenue et contenant, est trac�e. Ce type de paramonde artificiel favorise la mise en place d'une g�ographie mentale extr�mement balis�e. Il recueille facilement en son sein des individus �tant pr�alablement pass�s � l'acte, ou non, dans le champ de l'addiction car il ne les change pas de registre. Il s'adresse plus

1. La question s'est tr�s t�t pos�e � l'�glise qui diff�rencie : 1. L'obsession sexuelle, souvent imbriqu�e avec le scrupule dans une personnalit� psychasth�nique mais � qui c�de g�n�ralement � une sage d�rivation spirituelle et physique �. Elle n'est qu'une contre-indication relative. 2. Les perversions acquises dues � un d�faut dans l'�ducation, o� les sentiments moraux sont fauss�s plus qu'abolis. Elles peuvent b�n�ficier d'une chance � d'une sorte d'orthop�die morale (orthophr�nie) �. 3. Les perversions dues � l'obsession sexuelle qui sont des contre-indications formelles � un pervers constitutionnel n'arrive pas au grand s�minaire. Il est filtr� au coll�ge ou au petit s�minaire � : 5 temps successifs sont d�crits : � 1 Cause d�clenchante : il s'agit souvent de la pr�sence d'un enfant ; 2 Lutte morale : la conscience est partag�e entre le bien � poursuivre, le mal � �viter. C'est la tentation ; 3 Acte d�lictueux : le pervers succombe toujours � la tentation. En l'esp�ce, il y aura attentat � la pudeur sur l'enfant ou masturbation ; 4 Apaisement : le pervers a un moment de r�elle euphorie ; 5 Scrupules : � l'euphorie passag�re font suite les scrupules. � J. Geraud (1943, p. 97-98). 2. L'exemple le plus significatif � ce jour, reste celui du suicide collectif impos� dans sa secte par Jim Jones, au Guyana, qui fit 914 morts (1978).


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g�n�ralement � des sujets en grande souffrance et en �tat de fragilit� mentale : psychotiques d�lirants ou carenc�s majeurs y trouvent parfois un lieu d'asile, troquant une ali�nation pour une autre. Les communaut�s des ann�es soixante-dix se sont parfois construites � contre � le pouvoir psychiatrique, consid�r� � cette �poque comme le prototype de tous les pouvoirs ali�nants, mais, tandis que le monde de la psychiatrie hospitali�re tentait de sortir de ce sch�ma, � travers notamment la politique de secteur, ces communaut�s alternatives n'ont fait que dupliquer, � leur �chelle, les caricatures de pouvoir qu'elles se proposaient de d�noncer. Dans les sectes, il existe des m�canismes de conditionnement op�rant simples et terriblement efficaces par leur r�p�tition litanique. Celle-ci est associ�e � l'absence d'alternative affective, intellectuelle ou spirituelle, excluant les m�tar�gles issues du droit commun pouvant trianguler les in�vitables d�s�quilibres et contradictions que le sujet pourrait ressentir � un moment quelconque de sa plong�e dans l'univers sectaire. V�ritables lavages de cerveau, ces processus engagent leurs victimes dans un fonctionnement proche de l'addiction par ses implications psychodynamiques profondes. Ces processus sont maintenant mis � plat, d�nonc�s. Une r�flexion de la collectivit� est en cours pour tenter d'y mettre des limites (Abgraal, 1996), sans pour autant vouloir tout normaliser. Dans ces sectes, les carences narcissiques individuelles se voient caut�ris�es, au fer rouge, par l'instauration totalitaire d'un narcissisme collectif fort, d�vorant, �manation directe du narcissisme tentaculaire et sans limite externe du gourou. Il s'agit d'un exemple de faux self collectif, remplissant plus ou moins solidement, le moi lacunaire de chacun des individus du groupe, devenu protub�rance pathog�ne du moi du chef et soumis au seul et d�faillant surmoi de ce dernier. Il y a quelques ann�es, en Europe, une association priv�e s'�tait sp�cialis�e dans l'aide aux toxicomanes h�ro�nomanes. Les r�sultats spectaculaires qu'elle affichait quant � l'abstinence av�r�e des patients qui lui �taient confi�s, furent rapidement contrebalanc�s par la d�rive sectaire de la structure, objectiv�e par des plaintes multiples puis des inspections sanitaires. En fait, les toxicomanes avaient substitu� une d�pendance � une autre ; ils �taient totalement pris en charge par le groupe, tout au long du processus de sevrage et du post sevrage, qui est classiquement le point faible des structures institutionnelles de soin. Ils d�crochaient du produit, mais leur reconstruction psychique s'�tayait sur une d�pendance non surmontable au chef du mouvement. Cette d�pendance pouvait aboutir � une utilisation sexuelle. Dans le mod�le sectaire, quelle que soit la nature du groupe, il n'est pas impossible que le moi propre du chef se retrouve, � l'occasion, lui aussi leurr�. Le chef lui-m�me, non exempt de fragilit� narcissique souvent, (ce qui peut expliquer sa qu�te insatiable de pouvoir, outre les b�n�fices financiers propres � certains mouvements), se voit, lui aussi, suppl�� narcissiquement par ce moi collectif expansif, flottant et instrumentalisable qu'il a contribu� � faire �clore et que rapidement il ne contr�le plus. L'ensemble de la collectivit�, coup�e de tout r�trocontr�le,

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d�rive vers une d�sincarnation concentrique qui, au fur et � mesure qu'elle s'�labore, peut s'apparenter de plus en plus � un d�lire. D�s lors le seul moyen pour le groupe de se limiter, de ne pas imploser, c'est de d�velopper un syndrome pers�cutoire. Cette �ventualit� est le lot, � un moment ou � un autre, de la plupart des institutions sectaires.


Chapitre 10

AUTRES ISSUES DU TRONC COMMUN BORDERLINE

I SSUES PSEUDO - N�VROTIQUES On peut s'attendre � peu de cas clinique car, par d�finition, si des sujets borderlines arrivent � mettre en place un fonctionnement d'allure n�vrotique, ils �viteront ainsi, longtemps, l'�closion d'une souffrance ali�nante et ils sutureront ainsi, efficacement, leur fragilit� narcissique. Ce n'est qu'a posteriori, s'ils craquent, que l'on pourra suspecter que leur mode de fonctionnement pr�c�dent, jusque-l� bien socialis�, performant et apparemment dense, �tait fonci�rement inauthentique et plaqu�. Le cas de monsieur XY, sex addicteur clandestin (cf. supra) peut s'inscrire dans cet ensemble. On peut estimer que cet individu avait mis en place un fonctionnement existentiel pseudo-n�vrotique du c�t� de la sph�re de sa vie conjugale et professionnelle, qui aurait pu perdurer, sans heurt, si l'irruption d'une bouff�e d�lirante n'avait contribu� � fragiliser l'�difice. Vignette clinique n 15 � Un rituel comblant M. V., 35 ans, est suivi dans un h�pital de jour, voisin de son domicile, pour des troubles obsessionnels compulsifs, graves et invalidants. Bien que de nature m�ticuleuse et pointilleuse sur les horaires, il arrive syst�matiquement en retard aux s�ances. La raison est qu'il est oblig�, lorsqu'il vient � h�pital, de traverser un grand boulevard passant. D'un c�t� de ce boulevard, � hauteur du feu tricolore garantissant le franchissement des clous, se trouve une cabine t�l�phonique. Dans son rituel, V. doit faire pr�alablement � sa travers�e, un nombre d�fini de tours de cabine. Si la fin de ce rite co�ncide exactement avec le feu pi�ton au vert, il peut traverser. S'il co�ncide

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avec le feu pi�ton au rouge, il est oblig� de repartir pour un certain nombre de tours. Seule la co�ncidence miraculeuse d'un feu pi�ton au vert � la fin de ses tours auto-impos�s lui permet de franchir l'obstacle. Au retour, ce sera la m�me difficult�. En cons�quence, il doit chaque jour affronter la honte de son retard. Par ailleurs, d'autres rituels empoisonnent sa vie : rites envahissants de lavage, de franchissement des portes, arithmomanie, association obligatoire de mots... Son discours est �galement st�r�otyp�, fait de phrases proverbiales d�bit�es d'un ton monocorde et essouffl� car il ne s'autorise pas � respirer quand il les prononce, inauthentique, et de lieux communs. Il b�gaie lorsqu'il sort des sentiers battus de son discours plaqu�. Il n'arrive jamais � se d�tendre compl�tement et son visage est en permanence ravag� par une souffrance anxieuse intense. Seules deux circonstances le d�tendent : lorsqu'il joue de la trompette et lorsqu'il joue aux boules. Lors de ces deux activit�s qu'il a commenc� � pratiquer tr�s t�t dans son enfance, il est d�tendu, performant, enjou�, libre, presque en hypomanie. Ces troubles obsessionnels sont si gravement invalidants que le diagnostic de psychose obsessionnelle avait �t� tr�s t�t pos�, d�s son adolescence, justifiant un traitement neuroleptique rest� inefficace. Il n'a jamais d�lir� ni pr�sent� de signes positifs ou n�gatifs de schizophr�nie. Son accrochage forcen� au r�el, ainsi que la dynamique anxieuse et p�ri-oedipienne de sa souffrance psychique, penchent pour une dimension n�vrotique archa�que � ses troubles, mais la composante narcissique de sa probl�matique s'impose. Il est soumis � un p�re hyperanxieux, trop bon, et qu'il ne pourra jamais �galer dans son d�vouement pour lui et aussi pour sa m�re, qui est une grande malade chronique. Dans le m�me temps, il ne peut souhaiter la disparition de ce p�re �touffant dont il est d�pendant et qu'il ne peut satisfaire. Dans les deux activit�s o� il est bien (boule et trompette), il est lui-m�me, sans avoir besoin de fonctionner � l'aune de son p�re. Le travail psychoth�rapique ne pouvait utiliser les mots. Il s'est agi de le renarcissiser pr�alablement puis de l'accompagner physiquement et psychiquement dans l'�vocation de la crois�e des destins p�re-fils : � Il faut que tu croisses et que je diminue �. Comment, pour lui, accepter le lent d�clin du p�re sans verbaliser son d�sir de le voir dispara�tre et l'angoisse corollaire de dispara�tre lui-m�me un jour ; comment accepter de d�passer ce p�re si cela signifie la disparition de celui-ci et la sienne ? Ce t�lescopage est bien s�r tr�s archa�que dans sa signification. Le p�re apporta sa solution en restant, un jour, brutalement, tr�s diminu� des suites d'un accident cardio-vasculaire impromptu (il n'avait jamais eu le temps de penser � se soigner !). Le fils put alors se trouver en position de rendre service � son p�re. Il se consacra � lui et � sa m�re et il r�ussit par cela � abandonner rapidement une grande partie de son fonctionnement obsessionnel, le rituel comblant et invalidant n'ayant plus lieux d'�tre.

Lorsqu'un fonctionnement, m�me s'il emprunte sa symptomatologie au champ de la n�vrose, s'av�re trop pr�gnant et trop invalidant, il faut syst�matiquement le penser comme �tant �ventuellement un am�nagement borderline de la personnalit�. Cela permet parfois de gagner du temps dans l'approche psychoth�rapique.


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I SSUES PSEUDO - PSYCHOTIQUES Tous les troubles psychotiques peuvent admettre une grille de lecture � narcissique �. La bouff�e d�lirante, par son d�roulement aigu et son potentiel dissociant, est le prototype de l'exp�rience psychotique. Pourtant, dans une perspective psychodynamique, bouff�e d�lirante ne veut pas dire psychose m�me si le DSM - IV brouille les pistes. Ce qui �tait intuitivement per�u � travers la r�gle de Mauz� sur le devenir des bouff�es d�lirantes aigu�s, devenue classique, se trouve confirm� par l'abord psychopathologique. Des bouff�es d�lirantes aigu�s peuvent � tout moment �mailler le parcours existentiel de sujets borderlines. Leur survenue et surtout leur r�p�tition peuvent induire un diagnostic erron� de structure psychotique de la personnalit�. La constatation d'une cause exotoxique peut contribuer � faire errer le diagnostic � travers la notion de psychose toxique (Medjadji et al., 2001)� . Si la d�marche diagnostique se base simplement sur les �l�ments cliniques et n'explore pas la personnalit� de base du sujet (ainsi que d'�ventuelles circonstances d�clenchantes, affectives, pouvant faire suspecter la probl�matique narcissique), le sujet peut se voir appr�hend� comme psychotique, et trait� en cons�quence, ce qui est regrettable car la neuroleptisation en premi�re intention (alors abusive) risque de masquer les capacit�s de r�habilitation sociale du patient et d'engager celui-ci dans un apragmatisme ali�nant et marginalisant. Cette confusion sympt�me/structure renvoie � d'�tonnants succ�s th�rapeutiques rapport�s par des �quipes soignantes ignorant la notion d'�tat-limite de la personnalit� et sur�tiquettant � psychotique � tous les troubles psychocomportementaux s'en rapprochant superficiellement. D�s lors, si les neuroleptiques n'ont pas abras� le fonctionnement du patient, des r�missions inesp�r�es peuvent s'envisager puisque le pronostic d�ficitaire biod�termin� de la psychose, abusivement pos� hors r�f�rence structurale, n'existait pas en fait. De toute fa�on, l'abord pharmacologique de toutes les bouff�es d�lirantes reste le m�me. Il comporte l'usage mesur�, � vis�e s�dative et d�lirolytique s'il y a lieu, de m�dicaments neuroleptiques ou antipsychotiques. Il se compl�te par la mise en place d'un cadre institutionnel contenant. Celui-ci se r�alise la plupart du temps par une hospitalisation, 1. Mauz d�termina quatre modalit�s d'�volution des bouff�es d�lirantes aigu�s (BDA) : � 1/4 des cas : il s'agit d'une BDA sans lendemain ; � 1/4 des cas : il y aura une ou plusieurs BDA r�solutives ; � 1/4 des cas : cet acc�s d�lirant inaugure un fonctionnement psychotique chronique ; � 1/4 des cas : cette BDA sera r�solutive mais il lui succ�dera, � distance, une �volution schizophr�nique. 2. On a d�crit de tout temps des psychoses au kif dans les pays de forte consommation. Aujourd'hui, en France, la croissance exponentielle de la consommation de d�riv�s cannabiques, plus ou moins coup�s avec d'autres produits psychotropes, contribue � l'�mergence de v�ritables tableaux psychotiques r�versibles � l'arr�t de la consommation.

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au besoin, sans consentement. C'est au sortir de la crise d�lirante que se posera la question de la signification des troubles pr�sent�s. Le mat�riel restitu� au cours du d�lire peut donner des indications pr�cieuses sur la nature et les enjeux de la souffrance psychique sous-jacente. Mais le plus souvent, celui-ci est st�r�otyp� dans sa th�matique (mystique, sexuelle, guerri�re), ses m�canismes et son tempo d'instauration ainsi que dans son v�cu (pers�cutoire, m�galomaniaque, sensitif, d�pressif...). On devra proc�der � l'exploration de la personnalit� sous-jacente, au besoin, par des entretiens semi-structur�s ou non structur�s, par la passation d'une batterie de tests projectifs (cf. supra). La capacit� du sujet � s'inscrire dans ce processus d'�valuation sera aussi un bon indice de la r�alit� de la � sortie de crise �. On envisagera �galement l'�tude des interactions de toutes sortes que cet �tat paroxystique a forc�ment nou�es avec le syst�me contextuel dans lequel �volue habituellement le patient. Par ailleurs, l'anamn�se de son parcours social et affectif, combin�e � l'examen des �l�ments disponibles sur le fonctionnement transg�n�rationnel de l'entourage sont de nature, � condition d'y pr�ter sens, � recaler certaines bouff�es d�lirantes dans une probl�matique partiellement ou compl�tement narcissique. En quoi le contenu du d�lire pouvait-il combler les failles narcissiques du sujet ? En dehors de la crise d�lirante, (et y compris, dans la mesure o� on a pu assister � une � gu�rison spectaculaire � : c'est la notion de � bouff�e d�lirante sans s�quelle, sinon sans lendemain �), on pourra se trouver face � un sujet redevenu normal, c'est-�-dire cliniquement asymptomatique. C'est � ce moment que se posera la question d'une approche th�rapeutique (� vis�e pr�ventive de rechute certes) mais surtout � vis�e de changement ou de consolidation structurale : il s'agit de faire en sorte que la crise d�lirante aigu� soit productive, c'est-�-dire qu'elle ait transform� de mani�re positive le syst�me relationnel du sujet et, pour cela, surtout sa conception de lui-m�me. C'est l'objectif de restauration narcissique comme transformation de l'essai � bouff�e d�lirante aigu� �. L'�crivain japonais, Y. Mishima, repr�sente, � notre sens, un exemple clinique de personnalit� borderline et de sa tentative, � travers la cr�ation litt�raire, de trouver une issue acceptable � sa situation. D'apr�s des travaux psychopathologiques (Condamin-Pouvelle, 2001) et bibliographiques le concernant (Yourcenar, 1973) dont nous faisons une lecture orient�e et forc�ment subjective, son enfance fut douloureuse. Elle fut confin�e dans un �troit espace o� r�gnaient le malheur et la maladie : la chambre de sa grand-m�re. Il y subit pr�cocement la s�duction et la domination de cette vieille femme, associant d�s lors pour toujours dans son imaginaire, ombre, sexe, sanies et mort. Le climat familial �tait lourd, peu aimant. Il le coupait in�luctablement du monde r�el. Cet enfant, d�crit comme pr�cocement sage, �tait de sant� d�licate par ailleurs. Il fit tr�s t�t l'exp�rience de la mort, qu'il craignait (il avait peur d'�tre empoisonn� par la nourriture) et qui le fascinait � la


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fois. Il re�ut, plus tard, l'exp�rience troublante de la souffrance affich�e, imag�e, imagin�e � travers la contemplation du tableau de Guido Reni repr�sentant le martyr de Saint S�bastien. Le saint �tait montr� immobile, extatique, perc� de fl�ches lanc�es par ses fr�res d'armes, archers, qui l'avaient trahi et le sanctifiaient ainsi. Est-ce cette sc�ne primitive qui le traumatisa au sens de la d�termination lin�aire d'une orientation sexuelle ult�rieure homophile et masochiste ? Ou bien fut-il interpell� par ce tableau, justement parce qu'il se trouvait d�j� intimement engag� dans une voie existentielle et sexuelle pervertie, hors normes, isocentr�e, cicatricielle de son sentiment de vide int�rieur, de non-existence, de non-vie, d'incapacit� � ressentir des �motions ? Ce v�cu de vide qu'il partagea dans son oeuvre l'a fait consid�rer par certains comme �tant de personnalit� psychotique ou m�me comme �tant porteur d'une psychose d�clar�e. Cette orientation mentale �rotisait la souffrance subie ou inflig�e, et la projetait pr�f�rentiellement sur le corps d'un jeune homme. Bien des enfants ont entrevu un jour des sc�nes telles que celle figurant sur le tableau de Reni. Jadis, ces tableaux �difiants ornaient � profusion les murs des �glises. Tous ne sont pas devenus sadomasochistes pour autant. Il fallut donc � Mishima d'autres d�terminants souterrains, pour b�tir le puzzle psycho-�rotique particulier de sa pr�f�rence sexuelle, comblant la vacuit� de sa personnalit�. Cette impression d'enfance, rapport�e apr�s coup, ne constitue-t-elle pas un souvenir-�cran, une rationalisation secondaire, un organisateur narratif (cf. l'identit� narrative selon B. Cyrulnik), une d�fense ultime ? En d�pit des m�canismes d�fensifs puissants qu'il installa d�s son adolescence, Mishima �choua � juguler sa souffrance psychique. Il parvint longtemps � se maintenir � bonne distance �motionnelle de l'emprise du chaos. Il le fit en s'appuyant sur sa production litt�raire imp�rieuse, dont l'esth�tique et la qualit� furent, un temps, la source de la reconnaissance des lecteurs seule capable, � ses yeux, de le contenir dans un illusoire semblant de contact avec le monde des humains. Il privil�gia aussi l'�rotisation de ses pens�es (v�ritables obsessions sexuelles) et celles-ci �rig�rent, longtemps, une sorte de rempart flottant entre un soi blanc incapable d'aimer et le monde cruel, p�riph�rique, qu'il pressentait seul vivant (ou plus vivant, c'est-�-dire plus productif que lui). Ces pens�es et les �crits �tranges qui en d�rivaient inexorablement trahissaient les am�nagements pervers sadomasochistes et f�tichistes sexuels (qu'il s'imposa longtemps sans en faire myst�re au monde, ce qui exprime son insensibilit� aux contingences sociales), ainsi que l'�chec, finalement, de ces am�nagements face � la mont�e de son � impuissance � aimer � qui trahissait son impuissance � s'aimer. Mishima avait pourtant esp�r� r�ussir � dompter par les mots les d�rives de ses pens�es. � La mort avait commenc� d�s le temps o� je me suis mis en devoir d'acqu�rir une existence ind�pendante des mots. � (Mishima, 1971)


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Cette d�rive d�sincarn�e car la chair ne peut rivaliser avec le fantasme, r�ussissait parfois � faire �cran entre lui et le monde. Elle le rel�guait toujours plus loin dans sa tour d'ivoire et dans un v�cu d'incommunicabilit� puis de pers�cution, dans un syst�me personnel myst�rieux, r�siduel, fantasmatique puisque difficilement socialisable. Ce syst�me appara�t r�trospectivement construit sur un mode binaire, pseudo-obsessionnel mais non pas d�lirant, car jamais Mishima n'en fut dupe et ne perdit contact avec le r�el, et ce fut sa peine. En ce sens il n'�tait pas psychotique, m�me si l'�chec patent de ses m�canismes d�fensifs pervers le laissa parfois flirter avec des am�nagements pseudo-psychotiques. Il se ressentit longtemps comme un masque (mat�rialisation du faux self ?) et son roman Confession d'un masque, (Mishima, 1971) a de forts relents autobiographiques. Ce monde personnel, dans lequel les mots avaient, pour lui, plus de valeur et d'�paisseur que ce qu'ils d�crivaient, fut longtemps garant d'une parar�alit� apaisante. Mais alors que la reconnaissance narcissique absolue en ce domaine l'aurait peut-�tre combl� et d�finitivement narcissis�, c'est-�-dire sauv�, cela lui fut arbitrairement refus�. Le prix Nobel 1968 fut attribu� � un autre auteur japonais, pire, � son rival direct en litt�rature, Kawabata. La d�ception fut sans doute immense, le persuadant d�finitivement d'�tre � jamais incompris, d�consid�rant encore � ses yeux la valeur de l'artifice litt�raire, faux self , mot self ou self paradoxal qui l'avait pourtant soutenu et colmat�. Il se retrouva face au vide dramatique de son inexistence. Cette longue d�rive personnelle, pr�lude � un v�ritable effondrement narcissique terminal, trouva issue dans son suicide public en 1970, embl�matique par lui-m�me de son positionnement. Mishima mit fin � ses jours par un seppuku d�voy�, perverti, puisque clairement situ� hors du cadre signifiant du code d'honneur nippon, et invoquant n�anmoins ce code d'honneur. Ce passage � l'acte, allant jusqu'au bout de la logique qu'il voulait d�noncer, incarne le fonctionnement masochiste, prom�th�en. D'autres passages � l'acte dramatiques se voient qualifi�s de psychotiques. Ils le sont, faute d'�l�ment explicatif, mais ils peuvent trouver un �clairage par la prise en compte de la carence narcissique de leur auteur et de la vertu narcissisante du geste fou. Il s'agit de ces actes gratuits commis par des adolescents sans ant�c�dent patent psychotique ou d�pressif atypique. La plupart du temps, c'est le cas de la crise d'Amok que nous avons d�crit pr�c�demment ; la mort par suicide cl�t inexorablement l'�pisode et il est arbitraire de mener � bien une � autopsie psychologique r�trospective �. Les observateurs, toujours p�riph�riques, se perdent en conjectures. Du coup, un processus psychotique est l�, rituellement, �voqu� comme un commode paravent � l'incompr�hension. Dans les cas de psychose d�butante, tout peut se voir, m�me cela donc, et tout le monde est rassur� ; c'�tait in�vitable. La soci�t� et la famille sont pr�serv�es de remises en questions douloureuses.


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Le cas r�cent d'un adolescent de 17 ans ayant assassin� selon un rituel inspir� du film Scream� est �clairant, car l'adolescent a surv�cu � son geste homicide et il a pu d�livrer aux experts psychiatres quelques ouvertures sur son fonctionnement intrapsychique. Cet adolescent, consid�r� comme sans histoire jusqu'� son action meurtri�re, s'est progressivement ab�m� dans un d�s�quilibre existentiel d�passant, certes, la simple organisation borderline physiologique de l'adolescence, mais n'atteignant pas la dissociation psychotique attendue. Aucun th�me d�lirant n'�tait mis en jeu dans son acte. Dans le drame, tout se passa comme si le fantasme identificatoire morbide aux personnages cultes du film agissait, chez lui, comme un faux self comblant une lacune mo�que, exacerb�e par la situation d�stabilisante d'�chec scolaire dans laquelle il �tait immerg�, la croyant sans issue. Il s'�tait peu � peu retir� d'une r�alit� d�cevante, reni�e, au profit d'une n�or�alit� induite par sa propre contre-culture et non par un d�lire dissociatif. Apr�s son passage � l'acte, revenu � la r�alit�, il apparaissait, selon les t�moignages, comme �tranger � son acte et � c�t� de la r�alit�. Ceci a fait parler de psychose mais peut �tre �galement con�u comme un indice de clivage. Il �tait � c�t� de lui-m�me, �tranger � lui-m�me, ali�n� au sens �tymologique mais pas psychotique. Simplement, il n'avait plus de moi dense � offrir dans le jeu naturel de l'inconscient moi/�a/surmoi. En ce sens, son geste homicide ne pouvait �tre int�gr� dans un d�lire, m�me focalis�, car tout d�lire, m�me en secteur, participe de l'ensemble de l'�conomie psychique de son porteur� . Il n'appartenait pas plus � sa personnalit� ordinaire. Il est rest� clivable de son identit� ordinaire d'adolescent en situation de faillite narcissique, en difficult� sociale et en d�sesp�rance. Ces troubles sont rest�s infracliniques jusqu'� l'explosion comportementale finale. Ceci pose, �videmment, un probl�me de responsabilisation. � notre sens, seul la responsabilisation de ce sujet et sa p�nalisation-sanction (dans un lieu ou �videmment il pourrait recevoir des soins psycho�ducatifs, si besoin) seraient en mesure de l'aider � int�grer solidement son acte � sa vie, condition sine qua non � la prise de conscience ult�rieure pouvant l'ancrer dans la r�alit� et lui permettre, plus tard, de passer � autre chose.

I SSUES PSYCHOSOMATIQUES L'issue psychosomatique est une �ventualit� fr�quente dans le parcours des sujets borderline, ce qui a fait rattacher ces maladies � la constellation des am�nagements �conomiques du tronc commun des 1. Scream, film de W. Craven, �tats-Unis, 1997. 2. Les d�lires paraphr�niques sont peut-�tre une exception dans la mesure o� ils n'infiltrent pas la globalit� de l'�tre-au-monde du d�lirant. Mais les paraphr�nies, d'ailleurs exceptionnelles aujourd'hui, n'�taient-elles pas des am�nagements pseudo psychotiques des �tats-limites ?


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�tats-limites. Il s'agit d'un vaste domaine et il n'est pas possible, ici, d'esp�rer �tre exhaustif. S. Freud avait d�j� per�u, en son temps, qu'il y avait quelque chose de myst�rieux dans le saut du psychique � l'organique. J. Cain (1971) avait postul� : � Le sympt�me psychosomatique a un sens qui s'articule avec l'histoire affective du sujet. �

Certaines affections admettent un balancement clinique psychosomatique, dans la mesure o� la d�compensation psychique peut mettre un terme � une p�riode critique somatique, notamment en mati�re de recto-colite h�morragique ou d'allergie (et r�ciproquement). La survenue d'une affection somatique peut interrompre une phase processuelle psychiatrique. C'est la notion ancienne d'abc�s de fixation qui permettait, lorsque la th�rapeutique m�dicamenteuse s'av�rait impuissante, d'envisager de provoquer volontairement, chez les grands d�lirants, une affection aigu� susceptible de polariser l'attention du patient et de le d�tourner provisoirement de son d�lire. Cependant, la maladie mentale ne prot�ge pas de la maladie organique et on peut avoir un cancer et une schizophr�nie. On sait aussi, maintenant, que la plupart des maladies neurologiques d�g�n�ratives admettent, � un moment ou � un autre, une symptomatologie psychiatrique qui n'est pas accidentelle ou r�actionnelle, mais consubstantielle � l'affection. La potentialit� d�pressive dans la maladie de Parkinson, ou la scl�rose en plaque, l'�mergence psychotique dans la chor�e de Huntington sont maintenant bien �tablis, mais ces correspondances tendent � d�sp�cifier la place des affections psychosomatiques dans la constellation borderline. Scl�rose en plaque ou chor�e sont des affections neurologiques indiscutables et leur symptomatologie psychiatrique rend compte de l'intrication fonctionnelle �trange entre une l�sion anatomique limit�e et st�r�otyp�e (plaques de d�my�linisation dans la scl�rose en plaque) et une symptomatologie clinique complexe et productive en �motions, perceptions et id�ations pathologiques allant de la d�pression � l'hallucination. En ce sens, ces affections sont borderlines mais dans une autre acceptation du terme. On a cependant rapport�, depuis le XIX si�cle, le r�le des facteurs �motifs dans des affections aussi diverses que l'asthme, l'ulc�re gastroduod�nal et l'ecz�ma, qui sont des mod�les traditionnels du psychosomatique situ�s dans des sph�res diverses (appareil respiratoire et digestif, dermatologie), et l'allergie (notion de terrain atopique). Cependant, l'�volution croissante des connaissances sur la physiopathologie fine de ces maladies tend � diminuer progressivement la part de composante psychique dans leur gen�se. Comme ce qui a �t� fait concernant les schizophr�nies, il faut peut �tre dans un premier temps inverser les propositions causales : ce n'est peut-�tre pas parce que la m�re d'un enfant allergique � rejette son enfant et le surcouve par compensation � (Cain, op. cit.,


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p. 110) que l'enfant sera couvert d'une dermite ; mais peut-�tre parce que son nouveau-n� est porteur d'une dermite spectaculaire, suintante et repoussante par son aspect, avec tout ce que cela peut entra�ner pour le narcissisme de sa m�re, que la m�re sera pr�f�rentiellement rejetante et couvante, c'est-�-dire hostile et inqui�te. Dans un second temps, on pourrait relativiser l'impact relationnel sur l'�tiologie intime de l'affection mais admettre, qu'en situation de stress existentiel ou d'affaiblissement g�n�ral, r�apparaissent, de fa�on non sp�cifique, des troubles dermatologiques auxquels l'enfant serait pr�dispos�, d'une mani�re ou d'une autre. Comme peuvent r�appara�tre des comportements dits r�gressifs chez quiconque, en cas de probl�me. De plus, l'impact des �l�ments li�s � sa propre psychogen�se sera naturellement minime chez un nouveau-n�, � moins de le consid�rer comme d�j� porteur d'�l�ments lui ayant �t� transmis par ses parents. Mais autant il appara�t licite d'appr�hender les troubles psychocomportementaux et les remaniements psychiques du post-partum, chez la m�re, dans une perspective transg�n�rationnelle (cf. supra), autant la m�taphore psychosomatique, si elle en est une, appara�t moins lisible et, en tout cas, moins directement li�e aux al�as du narcissisme. La d�couverte de l'implication du bacille de Koch dans l'�tiologie infectieuse de la tuberculose a sonn� le glas des � maladies de langueur � comme la connaissance, de plus en plus fine, de l'oncogen�se (y compris intramol�culaire) rend aux cancers un statut toujours plus m�dicalis� alors que, nous l'avons vu, l'approche psychodynamique des individus atteints d'un cancer est riche, dans la mesure o� une affection d'un tel pronostic entra�ne des remaniements psychiques profonds, au niveau du narcissisme. La clinique �volue et s'il n'est plus n�cessaire d'utiliser la grille de lecture psychosomatique pour d�crypter la tuberculose aujourd'hui, on constate l'�mergence de nouvelles maladies psychosomatiques. Il n'est pas utile, � notre sens, de lister toutes les maladies psychosomatiques mais la fibromyalgie est une bonne candidate � devenir la maladie psychosomatique embl�matique. On y retrouve le balancement entre une symptomatologie mal objectivable d'allure physique (les algies), rebelle, sans substratum actuellement d�fini, et une symptomatologie psychique susceptible d'ouvrir sur des �tats d�pressifs s�v�res, proches de l'anaclitisme parfois. Les fibromyalgiques consultent un psychiatre pour une symptomatologie d�pressive ou lui sont adress�s pour cela par leur g�n�raliste, voire leur rhumatologue. La maladie se caract�rise par diff�rents items : � Le caract�re erratique et mal syst�matis� des douleurs ; ceci �voque ce qui se retrouve dans les maladies fonctionnelles et l'hyst�rie. � Le caract�re essentiellement f�minin du trouble (75 � 80 % des cas), comparable � la pr�valence f�minine de l'hyst�rie et de la d�pression.


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� L'intrication habituelle des douleurs avec la d�pression ou un balancement d�pression/algies. � La r�sistance des algies et/ou du syndrome d�pressif aux traitements qui sont habituellement efficaces contre la douleur et/ou contre la d�pression. Le diagnostic (Capdevielle, Boulenger, 2003) est donc avanc� devant un syndrome complexe associant des algies chroniques, diffuses, de topographie musculo-squelettique � une douleur � la palpation en des points s�lectifs. Les douleurs musculo-squelettales sont authentiques mais elles restent corr�l�es avec l'�volution vitale des patientes, c'est-�-dire avec l'ensemble des composantes biologiques, sociologiques et personnelles qui fondent le d�roulement de leur existence. Le contexte psychique comprend des troubles du sommeil, une fatigabilit� musculaire matinale aggrav�e par la r�duction de l'activit� li�e � l'asth�nie, de l'anxi�t� et de l'anxio-d�pression. Des troubles cognitifs affectant m�moire � court terme et concentration sont �galement retrouv�s. Il est difficile de diff�rentier ce qui pourrait �voquer un �tat d�pressif (et les effets secondaires associ�s des m�dicaments prescrits dans la d�pression) et ce qui pourrait �tre sp�cifique d'une affection autonome. Des troubles digestifs et vasomoteurs sont �galement d�crits, ce qui contribue � l'ancrer du c�t� du somatique chez les patients et les m�decins. En ce sens, la patiente fibromyalgique type est appel�e � � tester l'impuissance � de nombreux m�decins, ce qui �voque le parcours classique des sujets atteints du syndrome de M�nchausen, qui sont tr�s souvent des femmes, nous l'avons vu. � La composante narcissique : il peut y avoir une instauration progressive de fibromyalgies dans les suites d'�v�nements traumatiques physiques ou psychiques. Les d�lais de latence sont les m�mes que ceux qui s�parent le traumatisme des premiers signes cliniques psychiques dans les syndromes post-traumatiques. Il n'y a pas de proportionnalit� entre l'intensit� du traumatisme et l'intensit� du syndrome fibromyalgique. Il y a, par cons�quent, une corr�lation av�r�e entre syndrome posttraumatique et fibromyalgie, mais le traumatisme narcissique, que peut constituer un �tat algique chronique incontr�lable peut, par lui-m�me, constituer un traumatisme d�sorganisateur tardif effectif ce qui est, nous l'avons vu, susceptible de verrouiller dans le sens post-traumatique une existence pr�-fragilis�e. Par tous ces caract�res, la fibromyalgie est interm�diaire entre un tableau d'essence psychiatrique, dont le c�t� algique pourrait n'�tre qu'un mode d'expression privil�gi� et une constellation somatique, dont l'aspect d�pressif pourrait �tre appr�hend� comme simplement r�actionnel. En cela, c'est une affection transversale, comme le sont toutes les maladies psychosomatiques.


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Par ailleurs, aujourd'hui, une mol�cule � effet antid�presseur par inhibition s�lective de la recapture de la s�rotonine et de la noradr�naline (le Minalcipran), trouve une indication nouvelle dans la fibromyalgie. Jadis, on avait d�couvert � la Carbamaz�pine (un normothymique) une efficacit� r�elle contre les algies rebelles. Tout cela montre qu'algies, aigu�s ou rebelles, et psychisme peuvent trouver des voies pharmacologiques d'apaisement communes. Comorbidit� ou intermorbidit�, la fibromyalgie, quelle que soit l'�volution du concept, aura eu le m�rite, puisqu'elle a �t� consid�r�e comme une affection transversale, de renouer avec la dimension psychosomatique � une �poque o�, au contraire, la tendance est � organiciser les affections psychiatriques. Si la nosographie des maladies psychosomatiques est �volutive, on ne peut donc que constater la pr�valence de l'issue psychosomatique, quelle que soit la forme de celle-ci, chez les sujets borderlines ainsi qu'une corr�lation de ces troubles avec un type de caract�re particulier (Marty, 1958) qui renvoie � ce qui se rencontre chez des sujets porteurs d'une psychogen�se �vocatrice d'une structuration �tat-limite de la personnalit�.

A NOREXIE - BOULIMIE L'anorexie, qui fut longtemps int�gr�e parmi les maladies psychosomatiques, et la boulimie sont peut-�tre des exceptions dans les organisations limites de la personnalit�. Ind�pendamment de la relation particuli�re entre psych� et soma pr�sidant � la clinique, du point de vue psychopathologique, c'est ici, en niant les besoins de son propre corps que la patiente le manipule et l'objectalise. Elle agit ainsi dans la perspective inconsciente d'en ressentir, d�passer ou nier les limites physiologiques, c'est-�-dire, rester dans le registre de l'id�e. Elle surinvestit, par la m�me occasion, un psychisme orient� vers la ma�trise, ainsi qu'un intellect sans limite, � force d'�tre d�sincarn�, �th�r�. Ces patientes contiennent ainsi leur gigantesque angoisse existentielle. Celle-ci d�borde la plupart des autres investissements potentiels mobilisateurs, ce qui freine leur inscription dans la r�alit� corporelle. L'image m�me de leur corps est sous l'empire de leur imaginaire. Leur maigreur effrayante, �vidente, perceptible par tout un chacun au premier regard, ne les �meut pas. Ce n'est pas elle que l'anorexique aper�oit dans le miroir car elle se r�f�re � une image interne, aform�e plus que d�form�e, intellectualis�e par l'introjection et ajust�e � un id�al du moi afin de pouvoir, a contrario, d�finir son id�al d�sincarn�. Tout se passe comme si elle avait aval� son corps (son moi !) une seule fois pour toutes et se trouvait d�finitivement nourrie par cette exp�rience. Cette clinique de la d�ch�ance et de la toute puissance se t�lescope, parfois, avec d'autres am�nagements borderlines, psychopathiques ou pervers, destins du n�gatif, qui, eux aussi, manipulent et

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objectalisent autrui dans la m�me perspective d'exp�rimenter un vrai-semblant� d'existence. La diff�rence est que l'anorexique se manipule elle-m�me (pour manipuler le monde qu'elle r�sume, bien s�r), elle est son propre instrument d'action, ce qui rejoint les � syndromes f�minins � que nous avions individualis�s� . Bien s�r, les anorexiques sont essentiellement des femmes, ce qui rapproche encore les tableaux. Nous aurions pu rattacher l'anorexie � ces syndromes si ce n'est que la dynamique psychopathologique sous-jacente de l'anorexie, bien que l'ensemble de ces syndromes renvoie � la constellation borderline et � ses d�terminants (traumatismes d�sorganisateurs), n'est pas en rapport avec la mise en impuissance de l'Homme. Par ces �l�ments de son �conomie psychique, l'anorexie/boulimie peut �tre lue comme une pathologie comportementale � dimension narcissique, une perversion d'objet autocentr�e : l'objet f�tiche s'impose comme �tant le corps lui-m�me (voire le souffle vital lui-m�me), inconsistant autrement que dans l'intellectualisation (ou la spiritualit�, cf. les grandes mystiques anorexiques), auto�rotis� jusqu'� la mort qui survient parfois, malgr� tous les soins. On y retrouve la probl�matique prom�th�enne du souffle vital, de ce fluide essentiel d�rob� jadis par la ruse aux dieux, confisqu� par ce fils des titans (eux-m�mes vaincus par les dieux de l'Olympe) volontairement vou� au sacrifice, et ceci au profit des humains. Ce souffle vital participe de cette �nergie primordiale mythique, ante-humaine, car capable de faire la part entre l'inanim� (le mortifi�, la boue et la poussi�re min�rale) et l'anim� : le vivant tout d'abord, puis le sexu� qui n'est � cette �chelle qu'une fioriture, et l'enfin l'humain ; c'est-�-dire ce qui est, selon le mod�le culturel admis, dot� d'�me, d'esprit, de spiritualit� certes, mais aussi d'intellect. L'anorexique ignore toutes les �tapes de cette phylogen�se mythique et joue avec d�lectation (se joue de) avec son corps pour le ma�triser ou le mortifier. L'anorexie est ainsi un �tat d'�me autophage ; les vomissements et autres manoeuvres expulsantes, barbares, traduisent paradoxalement le trop plein permanent qui en r�sulte. L'anorexique nourrit son esprit de son abstinence-inapp�tence. L'anorexique/boulimique est cette femme accord�on, qui grossit/qui maigrit, qui joue malignement avec le volume et la densit� de son corps, trouve jouissance � orchestrer une � vraie-semblance � � sa vacuit�. Bien que sachant que le pronostic vital de l'affection est r�serv�, elle accepte d'�tre la premi�re victime du jeu puisque c'est le seul qu'elle conna�t. Dans ce contexte, il est logique de constater, � c�t� des anorexiques � classiques � qui consciemment restreignent drastiquement leurs apports caloriques et s'auto-affament, qu'existent des anorexiques qui d�vorent litt�ralement et multiplient ensuite les modalit�s dissimul�es

1. L'anorexie s'opposerait ainsi au faux-semblant de l'hyst�rie. 2. Syndromes de M�nchausen, de Lasth�nie de Ferjol.


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d'�vacuation des nutriments ing�r�s avant que ceux-ci puissent �tre assimil�s et utilis�s par leur organisme. Dans ce but, tous les moyens sont bons : vomissements provoqu�s, usage it�ratif de laxatif, efforts physiques disproportionn�s, combinaison de tout cela� . Ceci montre l'intrication clinique anorexie/boulimie. La compulsion � d�vorer est tout autant incontr�lable (m�me si elle se voit plus facilement secondairement culpabilis�e et verbalis�e) que la compulsion � restreindre son alimentation. Il y a donc une automanipulation du corps (et des apports) conjugu�e � une manipulation manifeste de l'entourage, puisque les anorexiques vont g�n�ralement se cacher pour vomir et les boulimiques mangent � la d�rob�e. Le narcissisme est en jeu puisqu'il s'agit, � chaque fois, de mettre en conformit� un morphid�al satur� de connotations culturelles (par exemple, la pression de la mode sur le d�sir des adolescentes d'�tre � minces �) et partie prenant d'une identit� acceptable et un v�cu de surremplissage. Dans la boulimie isol�e, en dehors des cas o� existent des causes physiopathologiques au surpoids, la question de l'authenticit� et de la coh�rence biopsychologique du personnage aux prises avec cette probl�matique se pose : chez les boulimiques et chez la plupart des individus en surcharge pond�rale, il est fr�quent de voir se d�clencher un �tat d�pressif d�s lors qu'un certain nombre de kilos ont �t� abandonn�s� . Les femmes en ont conscience puisque certaines admettent, en g�n�ral, avoir un poids de forme sup�rieur � celui pr�n� par les canons de la mode. Le yo-yo des femmes accord�ons illustre cette d�marche sur la ligne de cr�tes, cette recherche des limites, capable de cerner et contenir leur personnage-personnalit�, comme une silhouette r�sumerait un individu. Pour l'anorexique, le but serait de rendre son corps conforme � un fantasme archa�que, impartageable (notion de psychose focale), et de nier, ici, la r�alit� objective des besoins naturels les plus �l�mentaires tels qu'ils sont rab�ch�s par l'entourage (besoins caloriques, vitaminiques) et tels qu'ils sont renvoy�s par le miroir : le miroir lui-m�me ne lui dit pas la v�rit�, nous l'avons montr�, puisque l'image mentale de son corps est alt�r�e et c'est elle seule que per�oit l'anorexique. Le miroir ne renvoie qu'une image qui n'est pas la r�alit� de l'anorexique. Nous savons tous,

1. Ce comportement �vacuateur, conscient mais � d�terminisme inconscient, est � rapprocher de la mauvaise foi de l'alcoolique capable de vous jurer, droit dans les yeux, qu'il n'a pas bu alors que son haleine empeste, et du d�ni du toxicomane capable de justifier le fait qu'il est surpris, une seringue et une cuiller � la main, par n'importe quel pr�texte. Il y a analogie de m�canismes d�fensifs et manipulateurs auto-leurrants. Ces m�canismes ne peuvent �tre compris que si on admet que l'id�e supplante alors la r�alit�. 2. Une mise en perspective issue de la gestalt peut illustrer ce ph�nom�ne de recherche de coh�rence entre le fond (le contexte socio-affectif), la forme (le volume) et la densit� int�rieure du personnage, chacun des �l�ments se nourrissant des autres.


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intuitivement, que l'image n'est pas la r�alit� comme la carte n'est pas le territoire et l'anorexique prend cette expression au pied de la lettre. L'anorexique est fid�le � ses seuls sens interoceptifs qui lui disent, jour apr�s jour, qu'elle est dense, active et intelligente, lav�e des souillures que constituent les aliments (ce qui d�ment les propos alarmistes de son entourage), et que la sensation r�siduelle de faim qu'elle per�oit n'est pas de son monde. Les cliniciens savent, en effet, que les jeunes filles anorexiques sont souvent intelligentes, hyperactives et performantes, qu'elles cachent longtemps leur cachexie sous d'amples tee-shirts et qu'il ne sert � rien de les confronter � la r�alit� de leur corps d�charn� . Pour donner une autre lecture du ph�nom�ne, on peut se figurer un faux self condens� � l'extr�me, si dense qu'il ne peut �tre entour� que de vide (trou noir ?). � part le faux self, il n'y a rien, et la mort est au bout du parcours. Pour continuer dans cette m�taphore, seule une greffe de self ou la mise en place d'un self auxiliaire� (animal de compagnie ou adulte fortement investi en miroir) pourrait relancer et vitaliser la machine. Ceci explique que, cliniquement, on constate que ces patientes fonctionnent sur un tout ou rien affectivo-�motionnel et qu'elles peuvent (doivent) passer d'un support narcissique � l'autre, en �tant � chaque fois oblig�es de br�ler leurs vaisseaux pour continuer � avancer. Une prise en charge multipolaire serait id�ale dans ce cas, mais elle se heurte � des manipulations incessantes de la part de l'anorexique. Ces manipulations sont destin�es � fragiliser le dip�le. Serait-ce parce que ce dernier �voque le couple parental qui se retrouve souvent engag� dans une lutte (qui s'apparente � une course contre la montre) pour sauver son enfant ? Cette vectorisation parentale servant de paravent � d'autres insuffisances du fonctionnement conjugalo-parental. Parfois, au mieux, passant de self auxiliaire en self auxiliaire, le temps travaille pour elle et il (re)na�t un moi authentique, n�anmoins inspir� de ces divers mod�les p�riph�riques. Pour une anorexique, s'il s'agit de privil�gier l'intellect et sans doute ainsi de rivaliser avec des dieux (ou des d�mons) archa�ques ayant, de plus, � voir avec la dynamique familiale sur plusieurs g�n�rations, quel surmoi cruel ou m�ta entit� d�vorante brave-t-elle au p�ril de sa vie ? � propos de l'anorexie on a pu parler de toxicomanie au vide, au rien, ce qui la situe aussi comme ayant des connexions avec la constellation addictive. La faim, comme sensation, a naturellement � voir avec le 1. La pathologie rejoint encore le mythe. Selon la l�gende, Prom�th�e (encore lui !), aurait tromp� les dieux en leur pr�sentant deux mets. L'un �tait de belle apparence et ne contenait que la peau et les os de l'animal, les dieux le choisirent. La chair fut octroy�e aux humains. 2. Un animal domestique, fortement investi, peut se voir consid�r� comme un �l�ment vital des plus intenses et des plus importants par une personne fragilis�e, constituer pour elle un autre soi-m�me � travers lequel elle semblera vivre.


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manque ; elle est l'expression physiologique du manque primordial mais nous savons tous qu'elle peut, dans une certaine mesure, �tre li�e au plaisir : c'est l'app�tit qui donne envie, puis plaisir � manger. De la m�me fa�on que nous avions postul� que pour le toxicomane, au fond ce qui le structurait, c'�tait le manque, c'est la faim qui fait que les anorexiques se ressentent exister, car c'est la seule sensation (sinon sentiment) qui rel�ve encore, un peu, du monde des autres. D'autres grilles de lecture non contradictoires de la conduite ont pu �tre propos�es. Elles ont aussi � voir avec le narcissisme.

L'anorexie comme refus de la f�minit� Il est vrai que parmi les signes cardinaux on retrouve l'am�norrh�e et la maigreur extr�me qui renvoie de l'anorexique, comme reflet, l'exact oppos� d'une image f�minine. Cette dimension est parfois retenue, dans la mesure o� certaines conduites anorexiques � parlent pour � une probl�matique incestueuse, r�elle ou fantasm�e. Dans un registre analogue, on a �voqu� un refus agi d'identification � la m�re (ou � une soeur) dans un contexte conflictuel p�ri-oedipien. La probl�matique sexuelle doit �tre mobilis�e dans l'approche th�rapeutique. Et ceci d'autant plus dans la mesure o�, nous l'avons vu, l'anorexie peut �tre un moyen de refuser le mod�le identificatoire maternel. L'anorexique, de par sa maigreur et son am�norrh�e, n'a ni les formes ni la potentialit� reproductrice de l'image maternelle. En outre, amaigrie et min�rale, d�sincarn�e, d�pouill�e de ses attributs f�minins, elle ne peut pas �tre consid�r�e comme un objet de convoitise ou comme une cible sexuelle en cas d'atmosph�re incestuelle dans la famille. La maigreur et l'absence d'�paisseur induite incarneraient un trouble profond de l'identit�, l'individu n'est plus qu'une silhouette, un pur esprit, un � nuage en pantalon �� . Ceci renvoie encore au � trouble de l'identification du trouble � dans la difficult�, pour une anorexique, � percevoir la r�alit� objective de son image dans le miroir : m�me d�charn�es, les anorexiques se trouvent encore trop grosses, le miroir leur ment, nous l'avons vu. En outre, le d�sinvestissement charnel s'inscrirait dans une strat�gie psychorelationnelle destin�e � permettre � l'anorexique d'�voluer � sur un autre terrain �, en laissant toute la place � l'Autre. C'est l'image du foetus papyrus, ce double aplati et bidimensionnel, cr�� lors d'une grossesse g�mellaire, au cours de laquelle l'un des jumeaux meurt dans des conditions aseptiques et se trouve repouss� et parchemin� par la croissance compressive du survivant.

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1. V. Ma�akovski, Nuage en pantalon, L'Isle-Adam, Saint Mont, 2001.


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L'anorexie comme psychose focale Aussi �trang�re au sens commun que le transsexualisme par son aspect antinaturel, l'anorexie suscite l'incompr�hension. Sa r�sistance opini�tre aux tentatives d'approche psychoth�rapique l'a fait envisager comme une psychose focale, au m�me titre que le transsexualisme. Le sexe-autre �tant le � maigre � comme le � jeune � (en tant que troisi�me sexe) l'�tait dans la p�dophilie, l'anorexique s'�rige-t-elle en un quatri�me sexe, narcissique, dont elle jouirait en le maltraitant ? Ce sexe aurait signification du d�charn�-d�sincarn� et du min�ral� , de l'�th�r� et du spirituel, ce qui abonde dans le sens de la probl�matique prom�th�enne ci-dessus �voqu�e. Vignette clinique n 16 � Un personnage de Chagall A., une de nos patientes anorexiques, intelligente, bonne dessinatrice r�aliste, me montrait parfois ses dessins. Elle ne dessinait que des visages de femmes ou bien des hommes encha�n�s, musculeux cette fois, identifi�s comme elle. Il n'y avait aucune charge �rotique dans ces repr�sentations et elle se montrait dans l'incapacit� de rep�rer la diff�rence des sexes. Lorsque je lui demandais, un jour, de me faire son autoportrait, elle ne put produire qu'une t�te munie d'un morceau de cou (comme d�capit�e). Lorsqu'elle dessinait des personnages, ceux-ci �taient souvent incomplets et ce qui manquait, �taient les pieds. Ses personnages �taient flottants, un peu � la mani�re des personnages de Chagall.

Dans l'anorexie, le risque vital est toujours pr�sent et il impose une ultime limite � la d�rive psychophysiologique. En dehors du sympt�me anorexique pr�dominant, la personnalit� de base est souvent de type anal. Y cohabitent des �l�ments obsessionnels qui contribuent aussi � l'obtention des bons r�sultats scolaires, qui masquent longtemps le probl�me � l'entourage, une psychorigidit� et une pers�v�rance. La fantasmatisation est pauvre, peu sexualis�e et lorsqu'elle l'est, elle est souvent � composante homosexuelle (narcissique) ou masochiste. Puisque la boulimie est consubstantielle � l'anorexie, toute anorexique est �galement une boulimique potentielle (contre-mod�le fort) qui se trouve d�pass�e par ses strat�gies compulsives de ma�trise du probl�me (vomissements syst�matiques apr�s le repas, restriction calorique drastique). La dimension du remplissage compulsif et de la culpabilit� induite, rapproche encore le bip�le anorexie-boulimie des conduites addictives comme demontre la chocolatomanie, boulimie s�lective, int�ressante par ses r�percussions sociales autant que par les vertus s�rotoninergiques, donc psychotropes du produit.

1. R�duit � l'�tat de squelette, il est difficile de diff�rentier le m�le de la femelle !


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Vignette clinique n 17 � Madame Chocolat Madame Ch. est une passionn�e de chocolat. Issue d'un bon milieu socioculturel, stable conjugalement et sans probl�me anxio-d�pressif particulier, elle a d�velopp� une app�tence notoire au chocolat. Puriste et gourmet, elle ne consomme que du chocolat noir, d'une certaine marque, et en mange jusqu'� huit tablettes par jour. Elle n'est pas ob�se, elle est plut�t maigre car elle fait tr�s attention � son alimentation en dehors du chocolat, et elle est par ailleurs tr�s sportive et active. Comme elle se culpabilise de cette � manie �, elle a mis en place tout un circuit d'approvisionnement dans sa ville afin de ne pas �tre rep�r�e. On constate � travers cet exemple, que peuvent coexister des comportements de restriction alimentaire drastique, rationalis�e par le terme de r�gime et une boulimie, s�lective en l'occurrence.

Ces quelques perspectives psychopathologiques sch�matiques traduisent la pr�gnance de la probl�matique du narcissisme dans l'anorexie et par voie de cons�quence, le traitement fera appel � tout ce qui peut �tre op�rant dans chacune des dimensions : � Le rappel � la loi comme pour les perversions : il s'agit, cette fois, de la loi de la nature, qui dit que si un corps vivant n'est pas nourri correctement, il d�p�rira et mourra � sans exception �� . � La s�paration d'avec le milieu familial qui est le creuset et l'enjeu de toutes les manipulations et transactions pathog�nes � d�crypter. Par le pass�, des exc�s th�rapeutiques ont �t� commis. Dans les ann�es 1970, des psychiatres ont pu proc�der � de v�ritables parentectomies, avec isolement complet de la jeune fille, �tabli dans une perspective cognitivo-comportementaliste. Ceci a pu, � l'occasion, d�montrer la pr�gnance de la relation fusionnelle m�re/fille dans l'�tablissement d'un syst�me pathog�ne r�actionnel � l'anorexie, de nature � compliquer la prise en charge. � Le sevrage ou le re-conditionnement, comme pour les autres addictions, est de nature � introduire une nouvelle exp�rience du sujet � son corps et aux produits (la nourriture, le rien) ; une exp�rience, dans laquelle la faim, comme sensation, aurait une fonction naturelle d'alerte et ne serait plus une nourriture - certaines anorexiques � carburant � la faim � ! Il s'agit de r�apprendre � fonctionner naturellement : � carburer au plaisir �, par exemple ! � L'exploration de la probl�matique de la place dans le syst�me familial : dans le cas d'une rivalit� dans la fratrie, ce qui est

� Dunod � La photocopie non autoris�e est un d�lit

1. L'asc�tisme mystique et la privation prolong�e volontaire de nourriture comme moyens d'acc�der � l'extase, tels que d�velopp�s par certaines grandes mystiques au XIX et XX si�cles, sont des formes secondairement socialis�es (r�cup�r�es) d'un fonctionnement anorexico-pervers puisque voulant d�passer les r�gles de la nature et donner la primaut� au spirituel sur le mat�riel, donc le r�el.


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souvent retrouv�, l'anorexie peut valoir strat�gie comportementale inconsciente d'un jeu de pouvoir sur un autre registre. Confront�e � une soeur ou un fr�re normal, c'est-�-dire occupant un volume physique, �motionnel et relationnel palpable, existant dans le r�el, l'anorexique peut, en privil�giant l'intellectualisation froide et le vide, disqualifier s�v�rement son rival et obtenir ainsi l'attention inqui�te du syst�me familial. Dans ce cas, abandonner le sympt�me serait, pour elle, abandonner la partie et accepter de jouer sur le terrain de l'adversaire et avec les r�gles du jeu de celui-ci. Ceci rend compte d'une composante de la d�sesp�rante r�sistance au changement des personnalit�s anorexiques.

T ROUBLES CARACT�RIELS ET AM�NAGEMENTS PSYCHOPATHIQUES Troubles caract�riels La dimension caract�rielle infiltre certains comportements au quotidien des handicap�s moteurs et intellectuels, singuli�rement ceux qui ont �t� plac�s pr�cocement en institution m�dico-p�dagogique palliative. Elle impose une g�ne consid�rable � leur scolarisation puis � leur socialisation, � leur mise au travail ult�rieure dans des centres adapt�s, alternatives oblig�es au milieu de travail ordinaire. Elle r�sume, parfois � elle seule, le handicap qu'elle masque jusqu'� le dissoudre. Le sujet appara�t plus handicap� et invalid� par sa caract�ropathie explosive que par ses d�ficits intellectuels ou psychiques. Ceux-ci sont r�els, mais pourraient se trouver par ailleurs compatibles avec un travail prot�g� sans obligation de rendement (s'il y avait assez de place dans ces institutions pour r�pondre aux orientations de la Cotorep) ou avec une vie dans un milieu familial tol�rant et soutenu. La caract�ropathie appara�t li�e au profond v�cu d'injustice malheureuse et � la grande faille narcissique chronique, induite chez ces individus par leur histoire. Ces sujets ont �t� confront�s pr�cocement � leur diff�rence et � leur d�ficit � travers les moqueries ou les comportements maladroits de leur entourage. En outre, handicap�s et d�j� narcissiquement fragilis�s, ils se retrouvent plong�s dans un in�vitable v�cu de jalousie et ils nourrissent un ressentiment ambivalent � l'encontre de ceux (dans la fratrie par exemple) qui n'ont pas de handicap et acqui�rent au fil du temps leur autonomie, acc�dent � la sexualit�, ceux qui les doublent, justement parce qu'ils n'ont pas de handicap. M�me pr�venu, d�tect�, �touff� et parfois surcompens� par une hyperprotection bienveillante associ�e � une grande angoisse parentale pour l'avenir, ce v�cu existe forc�ment � un moment donn� de l'existence du handicap�. La surprotection parentale trouve sa logique dans des sentiments de culpabilit� pr�coce, dans une inqui�tude permanente pour la sant� de


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l'enfant diff�rent, puis pour le devenir de l'adulte (� pour l'instant, on est l�, mais apr�s nous, qui s'en occupera ? �). Elle se nourrit aussi de la faille narcissique collective agressivog�ne, que la pr�sence d'un enfant handicap� dans la famille est susceptible d'activer chez chacun de ses membres. La gestion de cette faille est compliqu�e du deuil des espoirs parentaux d'une destin�e conforme � leurs attentes, pour leur enfant� . Cette ambivalence surprotectrice anxieuse est de nature, par son exag�ration parfois, � induire, en retour, des r�troactions mal verbalisables de la part de la fratrie : un sentiment d'�tre d�laiss� au profit du fr�re handicap� par exemple. Ces r�troactions sont aussit�t culpabilis�es, elles sont susceptibles d'alimenter en cascade le dysfonctionnement intrafamilial et d'approfondir d'autant les failles narcissiques du handicap�. Ce malaise et cette souffrance ne sont pas in�vitables, ils peuvent �tre parl�s et trait�s pr�cocement � travers, par exemple, des groupes et associations de parents de handicap�s ou des groupes de malades. Ces associations sont parfois activistes mais cet activisme, lui-m�me, contribue � faire avancer les choses, pour autant qu'il restaure un sens socialisant et centrifuge � l'existence des parents� . Ce sentiment d'injustice et d'inf�riorit� (pour le patient) doit �tre trait� au niveau du handicap� et de sa famille, avec doigt� et prudence, en fonction de l'�volution de leurs capacit�s respectives � int�grer la situation et � continuer, malgr� tout, � vivre pour eux-m�mes. Et ceci d�s le d�but et � tous les niveaux de prise en charge : soignante, �ducative, professionnelle. Cela commence lors de l'annonce du handicap � la naissance si celui-ci est d�celable, qui est un temps crucial du r�le des gyn�cologues (traditionnellement mal pr�par�s � cette �ventualit�) ou des psychologues de maternit�s. Cela est le fil conducteur de l'accompagnement psychologique sur la distance. Dans ces situations, de multiples narcissismes sont � prot�ger et � faire co�ncider au mieux pour pr�server et le lien et les individualit�s en cause. En tout �tat de cause, la caract�ropathie ne doit pas �tre accept�e comme un signe direct de la maladie ou du d�ficit somatique, en d�pit du fait que certains dysfonctionnements nerveux peuvent objectivement accentuer la r�activit� �motionnelle et motrice du sujet, mais comme l'expression clinique d'un am�nagement psychog�n�tique d�fensif vis�-vis de la carence narcissique induite par la conscience partielle de ses troubles par celui-ci. Comme dans toutes affections neuropsychiatriques,

1. Une grossesse suivante est parfois l'occasion de la mise au monde d'un enfant r�parateur (� diff�rentier de l'enfant consolant ou de l'enfant rempla�ant apr�s un deuil d'enfant) dont la destin�e narcissique sera naturellement s�v�rement ob�r�e par le poids des pr�d�terminants implicites � sa conception. 2. On a vu des parents d'enfants handicap�s s'investir totalement dans le fonctionnement d'une association aux d�pens, parfois, de leur r�le parental de proximit�, comme s'il leur �tait plus facile de s'occuper des enfants handicap�s des autres que des leurs. C'est la fonction r�paratrice et de mise � distance de l'activisme.


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il faut faire la part du biopathologique et du psychor�actionnel et ne pas se tromper de cible lorsqu'on intervient.

Am�nagements psychopathiques La psychopathie est l'un des am�nagements psychocomportementaux des troubles graves de la personnalit� les plus visibles socialement. Elle se traduit par une d�sadaptation r�actionnelle chronique et cumulative aux contingences sociales qui sont appr�hend�es comme un contexte hostile. Le sujet, plus d�s�quilibr� psychique que malade mental, ce que traduit sa responsabilisation partielle habituelle (article 122-2 du Code p�nal), est la premi�re victime de cette d�sadaptation r�p�titive de cette pathognomonique � histoire � histoires � qu'il ne pourrait amender, au mieux, qu'� force de sanctions structurantes. Il est aussi un �tre antisocial actif, malmenant et d�stabilisant, profond�ment et pr�cocement, son entourage (familial, scolaire, professionnel) dont il se voit peu � peu exclu. Ce processus nourrit en contrepoint un sentiment d'injustice surajoutant � ses carences narcissiques un v�cu de r�volte contre le monde entier� . D�viant par rapport � son entourage il n'en reste pas moins d�pendant de lui. Cette d�viance et cette d�pendance (puis cette d�pendance � la d�viance) entrent en synergie pour cr�er le tableau clinique. Vignette clinique n 18 � L'enfance d'un psychopathe Le jeune X., 9 ans a �t� hospitalis�e par OPP� � la suite d'une impasse vitale. �lev� par sa m�re, isol�e apr�s le d�part d'un p�re violent, il se comporte envers elle comme un tyran domestique. Il ne fait que ce qu'il veut � la maison et la brutalise lorsqu'elle ose s'opposer � ses exigences. Renvoy� des �coles ordinaires puis sp�cialis�es, renvoy� des centres judiciaires et �ducatifs en raison de sa violence incontr�lable et de son intol�rance � la frustration et � l'autorit�, il n'a ni rep�re, ni limite. Le juge, d�pass�, a prononc� une OPP en milieu psychiatrique, c'est-�-dire une hospitalisation. Faute de place en p�dopsychiatrie il s�journera pendant 24 heures en psychiatrie adulte o� son jeune �ge lui conf�ra, naturellement un statut tr�s sp�cial et non-contenant aux yeux des adultes soignants et des autres soign�s qu'il y c�toya. Transf�r�, d�s que possible, en unit� pour adolescent, il terrorisait infirmi�res et jeunes, pourtant habitu�s � la violence. Sa violence froide, utilitaire et efficace n'�tait pas accessible � une approche relationnelle, pour ne pas dire th�rapeutique. Une bonne fess�e aurait soulag� tout le monde, mais ces m�thodes �ducatives sont maintenant proscrites ! Ne voulant pas que l'unit� de soin devienne un inefficace lieu 1. Le syst�me carc�ral est le lieu d�sign� d'application des d�cisions de justice. Le manque cruel de moyen en a fait un lieu d'arbitraire, de surexclusion. Au lieu d'apprendre aux d�tenus un autre mode de rapports humains, il les conforte dans leurs travers et leur v�cu victimaire. C'est le sens de la faillite de l'un des r�les d�volus � la prison. 2. OPP : ordonnance de placement provisoire.


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de contention de plus, consid�rant qu'il relevait d'une approche �ducative, le p�dopsychiatre demanda sa sortie et l'enfant fut rendu � sa m�re. En regardant les choses du point de vue de l'enfant, cette histoire pourrait �tre recadr�e comme un �pisode � la Dickens, avec la totalit� des adultes dans le r�le des m�chants. Un v�cu victimaire est sans doute en train de se construire chez le petit X., puisqu'il ne parvient pas � r�fl�chir sur l'encha�nement morbide de ses actions qui l'a amen� � en arriver l�. X. est bien un borderline puisque fondamentalement d�viant et d�pendant, il n'a sa place nulle part, et en jouit. Que va-t-il devenir ?

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La clinique articule un m�lange en proportions fluctuantes d'inadaptation sociale et d'instabilit� comportementale. La propension au passage � l'acte (acting out) est l'un des signes cardinaux du trouble. Les passages � l'acte it�ratifs, par intol�rance � la frustration, sont de v�ritables courts-circuits �motionnels et psychomoteurs, l'agir clastique prenant le pas sur la r�flexion pour d�charger la tension interne. Cet �tat de tension interne devient peu � peu le seul que le sujet consid�re comme normal, c'est-�-dire vivant. L'abus de psychotropes s�datifs (au besoin initialis� par les parents) qui fait le lit de la toxicomanie lui procure ses seuls moments de relative d�tente. Il va tr�s vite osciller entre ces deux polarit�s comme modalit�s existentielles : tension et d�connexion sub-confuse. Il y a peu de culpabilit� apr�s l'acte chez le psychopathe, c'est-�-dire peu de capacit� de r�flexion et de mentalisation r�trospective sur l'encha�nement cognitivo�motionnel � l'origine de la d�charge motrice et de la mont�e de la col�re. Le rep�rage temporospatial, en outre, peut s'av�rer sommaire, ce qui est favoris� par les carences �ducatives et affectives, comme par l'accumulation d'amn�sies focales �rig�es comme des halos cr�pusculaires d'irr�alit�s autour des �pisodes de col�res ou des raptus clastiques. Ces amn�sies focales seront d'autant plus intenses qu'une impr�gnation alcoolique ou une prise de m�dicaments psychotropes y aura contribu�, mais un simple paroxysme �motionnel rageur peut suffire � d�connecter temporairement le sujet des capacit�s d'int�gration ses actes. Il n'est pas rare que le sujet se d�crive a posteriori comme �tranger � ses actes : � Ce n'�tait plus moi... j'avais p�t� les plombs... c'�tait comme mon double �. Au-del� de la composante manipulatrice, ce ph�nom�ne renvoie aux rapports variables que l'on a pu accepter, selon les �poques, entre ces �tats cr�pusculaires psychopathiques avec la conversion hyst�rique ou l'�pilepsie. Le tableau syndromique de la psychopathie se complique par la concomitance de troubles psychiatriques variables parsemant la trajectoire vitale du sujet : alcoolisme dipsomaniaque et toxicomanie� , perversions sexuelles, mais aussi acc�s maniformes et d�pressivit� de fond avec 1. Nous avons vu (cf. supra), la difficult� � faire la part entre personnalit� alcoolique et personnalit� borderline qui d�coule d'une confusion de niveau logique.


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anh�donie fonci�re (Loas et al., 2000) et fr�quence de passages � l'acte autoagressifs (de la phl�botomie aux scarifications et aux br�lures de cigarette) autolytiques. Ceux-ci intervenant soit comme manipulations froides de l'entourage, soit comme r�el d�sir d'�chapper � leur vie. � tout moment, une bouff�e d�lirante ou un syndrome hallucinatoire peut complexifier le tableau et orienter le diagnostic vers la psychose, faire basculer le sujet dans la psychiatrie, ce qui est aussi une fa�on de les irresponsabiliser d�finitivement. Des conduites ordaliques, de la d�linquance de tout type (chapardage, bagarres � r�p�tition li�es � l'alcool, actes gratuits, pyromanie, escroqueries minables ou de haut vol), une amoralit� fondamentale avec absence de culpabilisation et froideur apparente, fondent la biographie du sujet. � elle seule, celle-ci peut composer le diagnostic qui est aussi un pronostic � long terme. La composante perverse est relativement st�r�otyp�e, faite d'attentats sexuels impulsifs, de viols � l'occasion, de kleptomanie mais aussi, dans une dimension masochiste morale, de conduites d'�chec relationnel r�p�titif qui contribuent � ce qu'ils se consid�rent comme victimes. L'affectivit� de base est archa�que, primitive et massive, privil�giant une oralit� non contr�lable : � Je casse ce que je ne peux pas avoir �. Cette strat�gie primaire immature est normalement � l'honneur dans les cr�ches, avant socialisation � marche forc�e par le groupe, c'est-�-dire dans les premiers jours. Elle semble perdurer chez les psychopathes comme mode relationnel pr�f�rentiel sinon impos� par le d�faut d'�laboration psychique qui les emp�che de tenir compte de leurs exp�riences d�sastreuses. L'acte � la place du langage exprime un d�faut fondamental de mentalisation et de fantasmatisation en m�me temps que la recherche inconsciente, pour partie, de la sanction comme seule limite structurante entendable et r�paratrice. Mais chez le psychopathe, la sanction ne pourra pas �tre int�gr�e comme un acte d'amour ou un acte �ducatif, un judicieux rappel des limites, capable par effet d'apprentissage de l'aider � modifier son fonctionnement ult�rieur. Elle sera v�cue comme une injustice de plus, une atteinte narcissique intol�rable suppl�mentaire, justifiant, par avance, toute nouvelle conduite antisociale. La carence narcissique trouve sa r�ciproque dans une carence de la communication : le psychopathe est dans l'incapacit� d'int�grer la logique d'autrui. Les jeux de r�le, lorsqu'on tente d'en exp�rimenter avec de tels sujets, sont de ce point de vue catastrophiques. Ils peuvent �tre l'occasion de passages � l'acte car la notion de jeu (mise en place de r�gles de fonctionnement et prise de distance) leur reste �trang�re. Le seul jeu qu'ils pratiquent, c'est la manipulation. Ils sont donc contre-indiqu�s. Du point de vue psycho-socio-g�n�tique, l'anamn�se restitue fr�quemment une petite enfance perturb�e occasionnant de multiples renvois scolaires et d�bouchant sur une adolescence difficile, clastique, r�activant les carences narcissiques initiales et verrouillant l'impasse �ducative dans une destin�e p�jorative. Ces destins sont d�crits, bien s�r, chez


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des enfants familialement et socialement d�stabilis�s, ce qui pr�requiert des d�terminants socio-�ducatifs et fait �merger � nouveau la notion de traumatisme d�sorganisateur pr�coce. Mais ils peuvent se voir en dehors de ce contexte, ce qui leur fit longtemps attribuer pour origines des anomalies constitutionnelles transmises � travers les notions de perversion constitutionnelle (C. Lombroso, 1895) ou d'h�r�dod�g�n�resence� . Intelligents ou non, les psychopathes sont souvent des enfants s�ducteurs, en conflit avec toute forme d'autorit�, d�cevant leurs parents ou leurs enseignants apr�s leur avoir laiss� entrevoir des possibilit�s, n'h�sitant pas � manipuler leur entourage par leur mythomanie d�brid�e, sans la moindre culpabilit�. Vignette clinique n 19 � Comment mettre ses parents dans l'embarras ! La jeune Z., 11 ans, va au commissariat de son quartier et porte plainte contre ses parents qu'elle accuse de violence physique � son �gard. Dans la p�riode actuelle o� les intervenants sociaux sont, � juste titre, en alerte maximale vis-�-vis des ph�nom�nes de violence intrafamiliale, cette plainte aboutit � un signalement au procureur qui diligenta une enqu�te sociale. Le p�re se trouva appr�hend� sur son lieu de travail et conduit au commissariat pour enqu�te. Il apparut rapidement que la jeune fille tentait ainsi d'�chapper au contr�le familial normal qui lui �tait impos�, et qu'elle ne tol�rait pas. Il lui �tait simplement fermement interdit de sortir la nuit de 21 heures � 5 heures du matin dans son quartier, pour y faire les quatre cents coups. Pour une fois que des parents tentaient de mettre des limites, ils se voyaient inqui�t�s. Cet exemple montre que le psychopathe est capable de sentir le th�me qui sera le plus mobilisateur dans son entourage.

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Cette insoumission � l'autorit�, par des jeux constants portant sur les limites, est l'occasion de fugues, de vagabondage philobathe (� diff�rentier cliniquement de l'errance confuse, du voyage pathologique psychotique ou de l'�quivalent psychomoteur �pileptique). Elle est susceptible d'ancrer tr�s t�t ces jeunes dans une dangereuse marginalisation, � la fois revendiqu�e superficiellement mais, bien s�r, rapidement subie � leurs d�pens, et � l'origine de nouveaux traumatismes. La r�p�tition et les cons�quences physiopsychologiques de ces traumatismes les marginalisent et leur font c�toyer, tr�s t�t, les structures r�pressives ou psychiatriques. Un certain nombre des jeunes marginaux et de SDF qui peuplent les rues et les asiles de nuit sont des psychopathes que leur strat�gie relationnelle d�faillante d�sadapte fondamentalement et a d�j� coup� des

1. Ces conceptualisations commodes, �labor�es � l'�poque o� classes exploitantes et classes exploit�es coexistaient mais ne se m�langeaient pas, d�gageaient la soci�t� de toute responsabilit�. L'alcoolisme chronique des parents, les ravages de la syphilis, la consanguinit� suspect�e dans les basses couches, �taient mis en exergue aux d�pens des d�terminants narcissiques de la constitution psychosociale de l'individu.


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circuits relationnels ordinaires, familiaux� et sociaux. Regroup�s al�atoirement en petites bandes, victimes � leur tour d'ostracismes multiples, sensibles � l'injustice sociale, ils se comportent comme des r�volt�s irrespectueux mais restent fonci�rement individualistes, peu solidaires et anaclitiques. Ils ont tendance, faute de rep�re, � s'appuyer sur leur entourage sans jamais se sentir en dette envers lui. Cet apparent �go�sme est en fait un manque d'estime de soi. Ils n'entrevoient pas de modalit�s existentielles collectives autres que ponctuelles, al�atoires et fragiles� . Ce cumul d'exclusions leur tient lieu d'identit�. En dehors de la composante purement psychodynamique, on a longtemps cherch� � rep�rer des corr�lations somatiques dans ces dysfonctionnements psychosociaux. On en a retrouv�, mais cette dimension reste asp�cifique, �vocatrice d'une n�buleuse de causalit�s : un syndrome d'alcoolisme foetal, des s�quelles enc�phalopathiques a minima comme facteur de d�bilisation ou de carence narcissiques, l'existence de troubles g�notypiques patents associ�s � des troubles comportementaux voisins (syndrome chromosomique XYY) laissent entrevoir une intrication clinique qui laisse esp�rer un d�membrement ult�rieur de la clinique de la psychopathie. La psychopathie ne serait plus seulement une modalit� r�actionnelle interrelationnelle mais un point de convergence clinique de causalit�s multiples. Il y aura sans doute, comme dans beaucoup d'affections psychiatriques, � faire la part du somatopathologique et du psychopathologique. En attendant, tout peut se voir, y compris des sujets surdou�s, non carenc�s socialement, prenant plaisir � transgresser les r�gles, ce qui conforte la psychopathie dans le champ des am�nagements �conomiques des personnalit�s borderlines et non pas dans le cadre des sociopathies.

1. Nous avons maintenant affaire � des sujets � sauvageons � issus de la troisi�me ou de la quatri�me g�n�ration d�structur�e, c'est-�-dire que le b�n�fice des efforts sociop�dagogiques engrang�s par le progr�s social du XX si�cle a �t� balay�. Nous retrouvons le XIX si�cle. A quand la r�surgence de l'her�dod�g�n�rescence ? 2. Le r�le des chiens de SDF est int�ressant � consid�rer du point de vue psychodynamique. Le chien de SDF, fid�le compagnon est pour lui, � la fois son souffre-douleur (seuls les chiens sont au-dessous de lui dans la soci�t�, selon sa hi�rarchie mentale du monde) et sa consolation (cf. la Pet-therapy) ; il est la famille qu'il s'est choisie. En outre, le chien le prot�ge d'agressions potentielles, car dans les groupes de la rue, l'ins�curit� r�gne. Les chiens sont dissuasifs et tiennent chaud par temps froid. Certains de ces couples homme-b�te sont si soud�s que SDF et chien dorment � tour de r�le, veillant alternativement, comme dans une meute sauvage. Les structures d'h�bergement pour SDF qui, pour des raisons de r�glementation, d'hygi�ne et de s�curit�, refusent les SDF accompagn�s de chiens, se privent d'une partie du sens de leur travail.


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L E SYNDROME DE G ANSER : DE L' HYST�RIE AUX �TATS - LIMITES Le syndrome d�crit par S.J.M. Ganser, � partir de son exp�rience de psychiatre � la prison de Halle, en Allemagne, appartient classiquement au monde de la d�tention o� il perdure. La mise en place des Services m�dico-psychiatriques r�gionaux, ou plus r�cemment des Unit�s de consultation et de soin ambulatoire, permet d'en d�tecter un plus grand nombre que par le pass�, mais son �tiologie reste myst�rieuse. Ici encore, c'est en le comprenant comme un avatar du narcissisme qu'il prend le plus de sens. Il se rencontre �galement, d�sormais, en milieu psychiatrique car, en raison de la d�sinstitutionnalisation fran�aise par fermeture de lits hospitaliers (Piel, Roelandt, 2001)� , des patients de plus en plus nombreux sont amen�s � faire un va-et-vient entre ces deux p�les institu�s, vou�s � la normalisation et � la prise en charge des d�viances de toutes origines (Cusson, 1981)� . Ces patients sont institutionnellement borderlines, ou interstitiels puisqu'ils se faufilent entre les failles des syst�mes qui �chouent partiellement � les � normaliser �. Ils sont majoritairement des psychopathes, des schizophr�nes ou des h�bo�dophr�nes, bien que le syndrome soit rattach� par la plupart des auteurs � l'hyst�rie hypno�de et soit compatible avec la conception de la contre-volont� d�crite par J. Breuer et S. Freud (1893). Le d�nominateur commun de ces sujets est de se trouver rel�gu�s en posture d'impasse existentielle manifeste, d'�tre arbitrairement contenus ou retenus sous contrainte par des murs et d'�tre astreints � dans l'ici et maintenant � � r�pondre � des questions risquant de les confronter � leurs contradictions internes, ce qui est intenable du point de vue de leur narcissisme. En dehors de toute composante utilitaire ou manipulatrice pouvant exister par ailleurs (le mensonge n'est pas un sympt�me 1. Ce rapport se voulait le couronnement de la psychiatrie de secteur. Mis en acte sans moyen � travers la loi du 4 mars 2002 et conjugu� � la mise en place de la r�duction du temps de travail � l'h�pital, il aboutit � la remise en cause du secteur. Le dogme de l'�conomie s'est impos� au syst�me sanitaire fran�ais en un processus qui d�bouche aujourd'hui sur une situation de crise sans pr�c�dent dont les malades psychiatriques sont les premi�res victimes. Le plan � h�pital 2007 � concr�tise ce processus de d�sagr�gation du dispositif de soin psychiatrique fran�ais qui fut l'un des plus innovants au monde et inspira bien des pays. 2. Par opposition � la conceptualisation d'une psychopathologie de la d�viance, certains auteurs proposent une analyse purement strat�gique du parcours du d�linquant. Selon cette analyse, le d�linquant s'engage, dans l'ici et maintenant, dans la d�viance par opportunit�, parce que c'est pour lui la voie la plus accessible et parce que cela correspond � une finalit� personnelle : vengeance, d�sir d'appropriation ou de domination. La carri�re criminelle n'est que l'une des solutions � son probl�me (Cusson, 1981). La personnalit� criminelle, dont le noyau central (Pinatel, 1975, 2001) comprend quatre �l�ments (agressivit�, indiff�rence affective, labilit�, �gocentrisme), n'est pas directement superposable avec la personnalit� psychopathique.

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psychiatrique mais un artifice social de survie, un stratag�me vital), on constate qu'ils r�pondent ou agissent alors syst�matiquement � c�t�, ce qui engendre entre eux et leur interlocuteur la cr�ation d'un entrelacs st�rile de monologues interdisant toute communication r�elle. C'est le contraire de la tour de Babel ; on parle la m�me langue mais on ne parle pas de la m�me chose. Des troubles somatoformes, des hallucinations visuelles, une subobnubilation cr�pusculaire de la conscience, une d�sorientation temporospatiale relative et surtout une incapacit� � utiliser ce que l'on sait, ou que l'on a su (composante d�ficitaire paradoxale au niveau cognitif), s'ajoutent au d�sordre princeps. Le tout �labore un tableau clinique d�routant pouvant passer au premier abord pour de la dissociation psychotique. Toute tentative de la part de l'interlocuteur de les suivre sur les pistes diffluentes lanc�es par eux aboutit � une nouvelle r�ponse � c�t�. Il ne s'agit pas d'une authentique rupture avec la r�alit� de nature psychotique, ce qui serait � associer � un d�lire sous-jacent ou � un parasitage par des hallucinations, mais bien d'un dysfonctionnement psychorelationnel autonome, non pathognomonique, mais illustrant la difficult� intrins�que de ces individus � se comporter eux-m�mes en sujet de leur histoire et � int�grer le mode interrelationnel le plus naturel : �changer. L'�change ordinaire se construit ainsi : stimulus �> r�ponse �> r�troaction. Chez eux le stimulus active une pseudo-r�troaction mais leur discours fait r�f�rence � des stimulations autres, qu'elles soient endog�nes ou rel�vent de pr�occupations ou de r�miniscences. Toute mise en relation intersubjective semble dangereuse pour ces sujets. Elle accompagne une impossibilit� structurelle � admettre autrui, ses limites et ses int�r�ts, dans leur bulle existentielle. Autrui n'a pour vocation que d'�tre manipul� ou de les pers�cuter ce qui peut contribuer en retour � �pargner ou conforter ce qui leur tient lieu de narcissisme palliatif : � Si on me pers�cute, c'est que j'existe �. Le fait que ces comportements se retrouvent dans des milieux sociologiques sp�cifiques du point de vue de leur ambiance relationnelle, indique qu'ils ne sont pas de l'ordre de la maladie mentale telle qu'elle est con�ue du point de vue strictement m�dical, mais qu'ils expriment plut�t un ph�nom�ne d'am�nagement vital r�actionnel d�fensif � vocation socioadaptative devenu sociopathique ; un mode acquis, culturel qui d�passe la simulation ou la pathomimie. Le syndrome de Ganser est logiquement fr�quent chez les psychopathes puisque le m�decin ou le th�rapeute est amen� � les rencontrer dans des lieux de contrainte et, plus que s'il �tait rapport� � un fonctionnement hyst�ro�de, il trouve une coh�rence explicative � travers la notion de narcissisme, cette notion n'�tant pas, en outre, �trang�re � la probl�matique hyst�rique.


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L'hyst�rie est m�connue par notre �poque. Rel�gu�e dans la conceptualisation doctrinale freudienne des n�vroses actuelles ou conception psychofonctionnelle trop �trang�re au cadre scientifico-m�dical que l'on tente de restituer � la psychiatrie, elle d�range et reste tout autant subversive que la conception des �tats-limites de la personnalit�. Le d�membrement de l'hyst�rie, achev� avec la dispersion des items la concernant dans le DSM, a cl�tur� le d�bat ancien sur la notion de � psychose hyst�rique �. Pourtant, cette notion rendait bien compte de ces patients, trop archa�ques dans leurs d�terminants psychofonctionnels pour �tre admis comme des n�vrotiques, et trop �laborants dans leur mani�re de jouer avec les sympt�mes et le transfert, pour �tre consid�r�s comme dissoci�s. C'est la conversion comme enflure m�galomaniaque du corps imaginaire et comme moyen de tracer des fausses pistes relationnelles, de semer le clinicien, comme leurre du langage analogue � ce qui se retrouve dans le syndrome de Ganser. C'est la mythomanie comme apport confabulant d'�l�ments produits par l'imaginaire et destin�s � colmater, dans l'instant, toute intol�rable d�faillance du narcissisme susceptible d'appara�tre au cours d'une rencontre interpersonnelle. La lecture de ces comportements � l'aide de concepts crois�s, provenant de la clinique de l'hyst�rie et des �tats-limites, donne une assez bonne approche du ph�nom�ne et de ce qui se joue lorsque le narcissisme est en danger.


PARTIE 3 SOIGNER LES �TATS-LIMITES


Chapitre 11

STRAT�GIES TH�RAPEUTIQUES ET TACTIQUES D'APPROCHE DES �TATS-LIMITES

O BJECTIFS TH�ORIQUES DE LA PRISE EN CHARGE Dans cet objectif, il faut obligatoirement distinguer la prise en charge de la personnalit� sous-jacente, �minemment victimaire, de la prise en charge des troubles d�sadaptatifs du comportement, polymorphes. Ces derniers sont le plus souvent � composante r�actionnelle et � coloration antisociale. Ils suscitent, au minimum, un sentiment n�gatif de la part des interlocuteurs. Nous avons postul� que ces pr�sentations cliniques r�sultent d'am�nagements �conomiques tendant � colmater ou cicatriser la discordance narcissique interne de la personnalit�. Ils sont souvent le motif de la consultation spontan�e ou de l'injonction de soins. Face � un tel patient il faut � la fois comprendre et traiter l'enfant dans le patient (Balint, 1977, 1978) et l'adulte d�viant qu'il est devenu, ce qui implique un travail simultan� sur la r�gression et dans � l'ici et maintenant �. Une prise en charge simultan�ment bipolaire (deux th�rapeutes), int�gr�e dans un projet global, peut permettre de d�passer des positionnements partiaux (car partiels) du th�rapeute isol� et partag� entre ces deux t�ches. C'est donc tout un syst�me th�rapeutique au service du patient qu'il faut b�tir. On retrouve presque toujours, nous l'avons vu, un questionnement fondamental sur la diff�rentiation vivant/non vivant, vivant/min�ral, ainsi

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que, plus tard, la question de la diff�renciation des sexes. � un moment ou � un autre de leur th�rapie, les individus �tats-limites aborderont la question de leur place sur terre et de leur destin : � Je n'ai pas demand� � venir au monde, pourquoi voulez-vous que je vive ?... Je ne sers � rien... Je fais du mal � ceux que j'aime... Personne ne m'aime... En fait, je n'aime pas ma vie, je ne m'aime pas... � sont les interpellations les plus fr�quentes. Les premiers temps de la prise en charge visent � d�passer ce postulat-clich� destin� � disqualifier par avance toute �volution psychique. � En quoi le monde serait-il diff�rent sans eux et qui (sinon qu'estce qui) est important pour eux ? �... � Pour qui sont-ils importants et comment pourraient-ils faire du bien pour eux ? � sont des formulations de retour possibles. Il est bien �vident que le silence psychanalytique pur, comme retour, engendrerait un sentiment de frustration suppl�mentaire et le risque d'un passage � l'acte quelconque pour forcer l'interlocuteur � prendre une posture diff�rente. Le masochisme et le sadisme positionnent les partenaires de fa�on dissym�trique, dialectisant en la d�calant la dynamique de l'actif et du passif, du f�minin au sens freudien. L'instrumentalisation de la relation, � travers l'objet f�tiche ou l'accessoire quel qu'il soit, d�voile la part d'humanit� (oppos�e � l'animalit�) de cette sexualit� d�tach�e du g�nital et d�crivant une sorte de perte de la m�taphore comme cicatrice pr�g�nitale. La probl�matique du lien (cha�ne, corde, ...) r�alise les fantasmes de possession ritualis�s ou symbolis�s par les liens du mariage par exemple. En ce sens, le d�calage relationnel induit par le sc�nario a quelque chose � voir avec l'humour et le simulacre (politesses du d�sespoir ?). Le pervers, � force de pousser le jeu jusqu'� ses limites, le d�monte et le relativise, � sa fa�on. Il n'en est que l'apparent dupe consentant. Le sc�nario masochiste ou f�tichiste, contractualis� � l'extr�me n'est pas du registre de la loi. La loi s'oppose au protocole. Dans la loi, tout ce qui n'est pas interdit est autoris�, ce qui autorise la vie. Dans le protocole, tout doit �tre pr�vu. Le manque, le vide ou la faille, l'impr�vu, la vie donc, sont impossibles � assumer et fonci�rement anxiog�nes, donc g�n�rateurs d'un passage � l'acte colmatant. Le fantasme fondamental du pervers est peut-�tre d'obliger son partenaire � d�passer/briser le protocole et � retrouver la force du symbole, la loi. En attendant, s'exprime d�sesp�r�ment la probl�matique morne de l'individuation, du non-morcellement de la castration, du passage de l'objet-mort, incapable d'engendrer, indistinct et fusionn�, au sujet-individu, cr�ateur de sa destin�, capable d'engendrer, entier, libre (Bourgeois, Faye-Albernhe, 1995). La perversion concr�tise, dans la clinique, un d�faut fondamental de la personnalit� ; elle exprime la lutte du sujet contre un v�cu, archa�que certes, d'absence d'unicit�. C'est celle-ci qui d�termine, en retour, l'incapacit� d'un investissement g�nitalis�, entier, sur l'objet, et la mise en oeuvre d'objets partiels pour satisfaire la pulsion fragment�e. D�s lors, le clivage passera entre ceux qui sont capables d'engendrer


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(les vivants) et ceux qui n'en sont plus capables. La g�rontophilie et la n�crophilie sont-elles des tentatives de casser ces limites (de la gen�se � la g�nitalit�), de ruser avec les lois de la nature, pour en faire des protocoles. En opposition th�orique avec l'Ego Psychology traditionnellement ancr�e dans le dogme et la pratique des deux pr�c�dentes g�n�rations, de l'� annafreudisme � au � kleinisme �, H. Kohut, qui appartenait � la troisi�me g�n�ration psychanalytique, proposa, pour appr�hender la complexit� de la psychoth�rapie des sujets borderlines, une Self Psychology. � La premi�re g�n�ration (S. Freud et ses premiers disciples) historiquement issue d'une soci�t� puritaine, moralement corset�e mais socialement structur�e, avait fait de la sexualit� infantile et de ses avatars, la r�volutionnaire clef de vo�te des processus th�rapeutiques visant l'�lucidation des n�vroses. � La seconde g�n�ration, confront�e aux d�ferlements collectifs haineux de la premi�re moiti� du vingti�me si�cle, fut amen�e � s'interroger, de surcro�t, sur la psychose et se trouva � m�me de placer la haine et les processus de destruction au centre de la relation d'objet (Klein, 1948, 1975, 1978) qu'elle contribua � �claircir. Dans cette perspective sera d�fini un objet en devenir, par essence cliv�, fa�onnant en retour le moi (notion de narcissisme primaire), et soumis � des m�canismes �dificateurs d'incorporation ou d'introjection. � La troisi�me g�n�ration exprima l'id�e d'un self, cible naturelle de tous les investissements narcissiques, et on a pu dire qu'� cette occasion, le mythe de Narcisse supplantait le mythe oedipien (Roudinesco, 1997, p. 577). Du point de vue sociologique, il faut sans doute rattacher cette �volution conceptuelle � la p�riode d�licate et f�conde de l'apr�s seconde guerre mondiale qui avait marqu� les esprits et voyait s'installer des bouleversements consid�rables dans l'organisation sociale des pays d�velopp�s, l� m�me o� travaillaient les th�oriciens pluralistes : �clatement des familles, baby boom, libre acc�s � la sexualit�, individualisme forcen� et � retour du sujet � comme retour du refoul�. Cette �mergence triomphante du self culmina dans la p�riode p�ri soixante-huitarde. J. Lacan (1975, 1978) tenta de produire et d'illustrer une nouvelle th�orie du sujet, se revendiquant comme orthodoxe, s'appuyant sur la doctrine originelle mais int�grant aux forceps les apports r�cents de la linguistique et de la philosophie existentialiste. H. Searles eut l'intuition de l'impasse th�rapeutique dans laquelle se retrouvaient plac�s les th�rapeutes s'ils se limitaient � l'usage orthodoxe des outils (orthodoxes) de la psychanalyse traditionnelle. Il se trouva amen� � introduire la notion de � psychanalyse assouplie � qui, tout en pr�servant les acquis th�oriques de la psychanalyse, adaptait la d�marche psychoth�rapique au patient borderline.

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Selon H. Searles, celle-ci se construit dans des dimensions a priori moins rigides quant au cadre spatio-temporel et moins d�fensives que dans la technique psychanalytique pure, limit�e dans ses indications ; ou m�me que dans les psychoth�rapies d'inspiration psychanalytique en face � face, habituellement propos�es � des individus demandeurs de changement ou d'�lucidation, mal stabilis�s et exprimant une souffrance n�vrotique ou r�actionnelle. H. Kohut (2001), en tant que repr�sentant de la troisi�me g�n�ration, s'attacha � restaurer les selfs. Il pr�conisa un travail sur l'empathie de l'analyste comme �l�ment technique essentiel (1959), rejoignant en cela S. Ferenczi. Cette empathie intersubjective, si elle se voyait r�alis�e, serait capable de permettre � l'analysant un transfert plus cr�atif et, par cons�quent, plus restaurant du narcissisme (notion de transfert narcissique). Pour utiliser une image issue de la g�om�trie interrelationnelle, il s'agirait en fait de superposer � la relation verticale et vectoris�e de haut en bas (propre � la psychoth�rapie traditionnelle), une relation horizontale bijective, inventant et int�grant, � sa fa�on, les processus de co-cr�ation d'un espace th�rapeutique mobile, qui seront d�finis ult�rieurement par les �coles syst�miques. H. Kohut proposa l'image du self grandiose (1964) issu, selon lui, d'une imago parentale id�alis�e, plus archa�que encore que l'id�al du moi. Dans cette instance, fluctuante, � rapprocher sans doute des d�terminants intimes du faux self de D. W. Winnicott, existerait un imaginaire exhibitionniste, compensatoire, ayant � charge de pallier les blessures et les humiliations anciennes. En s'appuyant sur ce concept, H. Kohut diff�rentia trois niveaux, non contradictoires, de relations transf�rentielles narcissiques : � � �

un transfert id�alisant en provenance de l'imago parentale id�alis�e ; un transfert en miroir issu du self grandiose ; un contre-transfert en provenance de l'analyste, �tabli comme une r�ponse au transfert id�alisant.

Plus tard, il porta son attention sur l'analyse du narcissisme � l'oeuvre dans des ph�nom�nes collectifs (notion de self groupal). Il tenta, sans succ�s probants, d'appliquer ses concepts � la litt�rature, l'histoire, la politique. Cette p�riode n'�tait, certes, pas propice aux id�es proposant de remettre en question la conception d'une toute puissance individuelle. Pourtant, cette m�tadimension que constitue la notion de self groupal complexifie utilement la psychodissection analytique en action car si l'id�e d'un self groupal appara�t pertinente et facilement acceptable comme outil d'analyse de ph�nom�nes sociopolitiques clairement pathologiques (comme les totalitarismes ou les regroupements sectaires), son extension au champ de la psychoth�rapie pose question. Elle reste n�anmoins op�rante lorsque l'on s'int�resse � la relation d'un sujet au narcissisme d�faillant aux mondes totalitaires (cf. supra, narcissisme et secte).


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La notion d'injonction de soin, par exemple (depuis les ann�es soixante-dix, en France, pour les toxicomanes� ), qui culmine aujourd'hui � travers le suivi sociojudiciaire (loi de 1998 sur les d�linquants sexuels� ) instaur� comme cadre � une rencontre � vis�e psychoth�rapique va sans doute, dans les ann�es � venir, contribuer � intensifier la r�flexion sur le self groupal et � imposer des passerelles cr�atives entre conceptualisations syst�miques et psychanalytiques, politiques et psychologiques. D�bordant ainsi compl�tement les fondements orthodoxes de l'analyse, nous pouvons d�terminer, l� encore, quatre niveaux d'analyse et d'intervention psychique concernant les �tats-limites : � L'autoanalyse : elle court-circuite les concepts de transfert et de contre-transfert, simplifie la probl�matique mais trouve en cela ses limites. Clivage, d�ni et m�canismes projectifs divers en relativisent la port�e mobilisatrice chez les sujets borderlines. � Les psychanalyses didactiques ou th�rapeutiques, profanes ou m�dicopsychologiques : elles s'appuient sur les diverses topiques freudiennes ou lacaniennes et admettent l'id�e d'un jeu psychique � vis�e th�rapeutique sur un moi comprenant � la fois un ego (le Ich allemand) et un self, elles n�cessitent, entre autre, une analyse des diff�rents niveaux de relation transf�rentielle narcissique tels que d�crits par H. Kohut. Concernant la place de la psychanalyse, quelle que soit son ob�dience, dans ce monde postmoderne o� les �tats-limites apparaissent de plus en plus nombreux, G. Barrios (2001) a eu l'intuition que cette technique, parce qu'elle se d�veloppe dans un espace-temps non synchrone du globalisme actuel, tend � devenir une activit� � sans espace officiel �. Puisque son application � vis�e th�rapeutique pr�te encore � discussion, elle est appel�e � rester confin�e dans son application, et � s'adresser � la fois � � la marge et aux bas-fonds de la soci�t� �. En ce sens, bien que constituant classiquement une contre-indication, les �tats-limites auront tout � gagner de la psychanalyse, si celle-ci est � assouplie �, bien s�r. Puisque le concept m�me d'�tat-limite a largement emprunt� � la psychanalyse ses concepts pour se forger, soyons certains que les sujets borderlines, par la richesse intrins�que du mat�riel psychique qu'ils mettent � jour et restituent en th�rapie, contribueront � enrichir la th�orie analytique, ne serait-ce qu'en y instillant la notion de narcissisme jusque-l� peu utilis�e dans les cures types. 1. Loi N 70-1320 du 31 d�cembre 1970 relative aux mesures sanitaires de lutte contre la toxicomanie et � la r�pression du trafic et de l'usage illicite des substances v�n�neuses, compl�t�e par le d�cret N 71-690 du 19 ao�t 1971 fixant les conditions dans lesquelles les personnes ayant fait un usage illicite de stup�fiants et inculp�es d'infraction � l'article L. 628 du code la sant� publique peuvent �tre astreintes � subir une cure de d�sintoxication. 2. Loi N 98-468 du 17 juin 1998 sur le suivi sociojudiciaire des d�linquants sexuels.

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� Les th�rapies groupales, �tay�es par la dynamique induite par la collectivit�, constituent une formulation �largie de la psychoth�rapie, mais elles restent dans la m�me logique tout en activant des mod�les interactionnels ayant � voir avec la notion de � moi collectif �. Les th�rapies de groupe, nous l'avons vu, concernent d�j� de nombreuses cat�gories de sujets borderlines. Les groupes d'alcooliques, de toxicomanes, de victimes d'abus sexuels, les groupes de parole de personnes �g�es (avec des am�nagements) s'appuient, entre autres choses, sur l'activation narcissisante d'un moi collectif susceptible de r�activer, organiser et densifier des � moi individuels � carenc�s, comme incapables de jouer leur r�le dans la dynamique de l'inconscient. � Les injonctions de soins, patentes ou latentes, allant de la contrainte judiciaire (le r�le du juge d'application des peines dans la loi de 1998) au simple conformisme au souhait de l'entourage, n�cessitent �galement la prise en compte des notions de moi collectif ou de self groupal pour ce qui est du narcissisme mais dans une perspective encore �largie, confinant � la sociologie, ayant � voir avec ce qu'il est convenu d'appeler des ph�nom�nes de soci�t� et leur prise en compte. On peut donc pr�sager la mod�lisation de moi(s) collectifs et de self(s) groupaux gigognes. L'objectif est avant tout de renarcissiser la personne, de l'amener � d�couvrir et investir un corps propre, vivant et m�ritant de vivre, pr�sent dans le regard d'un partenaire compl�tement d�fini comme sujet cette fois, comme sujet sexu� dans un second temps aussi. Pour cet individu, ce corps, comme renaissant, sera l'incarnation de son identit� et se verra (re)dessin�, puis densifi�, par les attentions gratifiantes que cet autrui-partenaire pourra lui prodiguer� . Ainsi reconnu et d�fini, le corps pourra se remettre au service de l'intellect et accepter les �motions qui le traversent. Pour d�crire la fonction des �motions dans le processus, on peut utiliser l'image de l'arc �lectrique r�unissant, en un �clair, corps et esprit, susceptible de mettre en relation les deux entit�s dans les deux sens. Tout se passe comme si le sujet borderline, en raison de ses carences narcissiques, avait r�ussi � perp�tuer des strat�gies destin�es � cliver corps et esprit. Dans cette perspective, les catastrophes psychosomatiques ou addictives peuvent �tre, pour partie, lues comme des indices de la faillite d'une �laboration �motionnelle comme d'une �laboration fantasmatique utilisable. Dans la m�me dynamique, la narcissisation recadrera une destin�e jusque-l� ressentie comme hostile, lieu et temps de souffrance, d'humiliation, de rejet, de frustrations. On pourrait penser que l'un des objectifs de la th�rapie serait de permettre au sujet de se retrouver un jour face au vide, aux lacunes qui le mod�lent, et d'identifier, de supporter ce vide avant de le traiter. Ce qui est concevable

1. Si � l'enfer c'est les autres � (J.-P. Sartre), seuls les autres peuvent aider � se reconstruire.


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avec un sujet � n�vrotique �, plus dense, ou paradoxalement avec un sujet dissoci� par la psychose (hors des �motions) ne l'est pas avec les �tats-limites. On constate que beaucoup de sujets borderlines r�ussissent longtemps � faire diversion, par une hyperactivit� compensatrice ou par un clivage entre diff�rentes tranches d'existences, qui sont en fait des lambeaux d'existences, voire des lambeaux d'inexistences. Ce clivage, parfois construit sur la dur�e, n�cessite une articulation soigneuse des vides, de fa�on surtout � ce que le sujet ne per�oive pas trop clairement qu'il n'articule que des vides, des � forteresses vides � (cf. Bettelheim) en fait. L'�nergie et l'intelligence du sujet s'�puisent � articuler ces vides en un tableau � � l'image du dense �. Ce processus institue des vies parall�les, au mieux des � doubles vies � s�par�es par des interstices, les interstices �tant la part la plus authentique du sujet. Vignette clinique n 20 � Une vie entre les vides Un patient, peu avant de faire une tentative de suicide grave, arrivait � dire que le seul endroit o� il �tait � peu pr�s bien, c'�tait dans sa voiture, lors des trajets entre son domicile et son travail. Sa vie de famille et sa vie professionnelle, pour des raisons diverses, s'�taient av�r�es �tre des �checs et des lieux devenus insupportables. Dans sa voiture, il �tait seul, n'avait de compte � rendre � personne, il se sentait prot�g� , vectoris� par une tache qui n'avait plus de sens profond. Certains sujets s'appliquent � dilater ce maigre espace personnel : se retrouver au bar � la sortie du travail ou choisir un mode d'exercice professionnel n�cessitant de fr�quents d�placements sont des tactiques existentielles qui peuvent �tre d�crypt�es, pour partie, dans cette perspective.

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Cette b�ance est � traiter, pourtant, il est impossible d'envisager de laisser un sujet borderline seul face � ses failles, cette situation �tant prototypique de la d�pression anaclitique. Mais c'est ce qui peut se passer au cours du processus th�rapeutique s'il n'est pas am�nag� pour pr�venir l'�mergence du vide. Les psychoth�rapies m�diatis�es et les socioth�rapies h�t�rodoxes (art-th�rapie, activit� sportive avec le b�mol du dopage), ainsi que les approches mobilisant la dimension psychocorporelle, ne sont que des d�clinaisons tenant compte, de fa�on plus prononc�e, de la probl�matique narcissique et de ses cons�quences d�l�t�res dans la sph�re relationnelle. Elles sont des modalit�s �ventuelles de la relation d'aide au changement, � initialement privil�gier, pour un sujet borderline. Dans cette perspective, � c�t� de l'approche groupale, l'approche psychocorporelle et l'approche art-th�rapique seront d�terminantes.

1. La voiture joue souvent ce r�le protecteur. Elle est cette bulle, cette carapace entre soi et le monde (expansion moderne du Moi-peau ?) ce qui explique certaines r�actions violentes lorsqu'il y a de la t�le froiss�e.


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L' APPROCHE PSYCHOCORPORELLE ET ART-TH�RAPIQUE De l'approche psychocorporelle � l'art-th�rapie L'approche psychocorporelle est diversifi�e. Elle ne r�sume pas la prise en charge mais elle peut cr�er un pr�alable, ou un compl�ment pr�cieux des soins, susceptible de ne pas confronter le patient � ses vides. Elle est � l'exacte convergence du soin et de la psychoth�rapie. Non impos�e par l'urgence, mais propos�e dans la continuit�, elle peut �tre mise � la disposition du patient lorsque les tensions les plus importantes commencent � �tre ma�tris�es par l'action d'un cadre contenant (au cours d'une hospitalisation si cela est n�cessaire, mais aussi � partir de structures ambulatoires cadrantes) et, dans la mesure o� des traitements adjuvants (anxiolytiques, s�datifs ou antid�presseurs) peuvent contribuer � aider le sujet � se positionner de fa�on plus sereine et plus volontaire dans le soin. Nous allons �voquer de fa�on non exhaustive certains des aspects les plus caract�ristiques de cet apport psychoth�rapique.

Les pratiques 1. L'enveloppement humide th�rapeutique (pack), introduit en France par M. A. Woodburry (1966) remis � l'ordre du jour par T. Albernhe (1992) s'adresse � des patients tr�s fig�s sur des positions r�gressives, devenus d�ficitaires du point de vue de leurs capacit�s de verbalisation, de partage �motionnel. L'indication premi�re est la psychose (autisme ou catatonie) mais des sujets borderlines peuvent �norm�ment en b�n�ficier. Au fil des s�ances, l'entourage soignant, chaleureux, constitu� en une permanence sujette � discontinuit�, construit alors un r�ceptacle recueillant, puis positivant, le mat�riel psychique souvent archa�que capable de surgir lors de ces moments post-critiques privil�gi�s. L'histoire du sujet peut se remettre en marche dans un cadre contenant. 2. Le hammam, v�ritable kin�sith�rapie humide, en tant qu'approche hydroth�rapique, dot� d'un cadre clos et favorable, autorise, l� encore, une �tape de r�gression affective par son caract�re chaud et humide, maternant. Il cr�e une atmosph�re propice au partage �motionnel. Le geste du massage ne s'impose pas, il reste une proposition et autorise un travail sur l'enveloppe corporelle allant du massage doux au d�gommage, plus intense et plus profond. Au cours d'un massage sensitif (Camilli, 2003)� , les tensions internes se voient apais�es, les points de nouure 1. Le massage sensitif de C. Camilli est un exemple d'approche par le toucher. Il est bas� sur l'interaction du physique et du psychique. � partir de manoeuvres sp�cifiques associ�es � la respiration et utilis�es comme un langage, il est un moyen de communication non verbal qui privil�gie la libre expression corporelle du � mass� �. Il permet � ce dernier d'acqu�rir progressivement la ma�trise de son propre corps. Pour C. Camilli (2003), le toucher et la psychanalyse sont � �pig�n�tiquement li�s puisque le langage n'a pu appara�tre qu'avec la station debout qui a lib�r� les mains, mais aussi adapt� le larynx et le pharynx au langage parl�. �


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peuvent �tre d�li�s, �tir�s, tritur�s, mis en perspective avec la probl�matique psychique. Le corps peut redevenir un lieu, sinon de plaisir, du moins non exclusivement vou� � la souffrance, � l'angoisse et � l'autoagression permanente. L'�mergence des b�ances lacunaires peut �tre contr�l�e par le toucher qui en restitue un contour, c'est-�-dire, la possibilit� � venir de les exprimer sans v�cu de n�antisation. L'autoagression est souvent concr�tis�e, du point de vue clinique, par des conduites addictives, des conduites � composante automutilatrice (des scarifications par exemple) ou des conduites � risques. Par le massage, la peau, enveloppe et tissu de pores � la fois, reprend sa fonction de forme et de surface, d'interface biologique qui conf�re un volume relationnel � l'individu. Le Moi-peau (Anzieu, 1985) peut se superposer avec un moi moins carenc�. La lecture patiente des �ventuelles cicatrices cutan�es par le kin�sith�rapeute, combin�e � l'exploration des points de contracture permet au sujet de reconqu�rir une historicit� acceptable. Elle est un temps essentiel de reconstruction d'une identit�, d'une sensibilit� et d'un destin. Toutes les autres formes d'hydroth�rapie (Dubois, 1985), � condition d'en adapter l'application aux individus, peuvent avoir une action favorable sur les troubles psychiques narcissiques. Les �tats psychosomatiques dermatosiques (ecz�ma, psoriasis) comme certains �tats rhumatismaux, b�n�ficient � la fois d'une action directe ou m�canique li�e � la composition ionique et chimique de l'eau (baln�oth�rapie, cr�noth�rapie) ; ou de la boue, � sa temp�rature ou � son mode d'application ; mais aussi du nursing, narcissisant, et de la mise � distance des probl�mes, apaisante, qui les accompagnent. Ce sont des parenth�ses reconstructrices dans l'existence des sujets psychosomatiques et �tats-limites. 3. L'escalade constitue un autre temps fort de la prise en charge th�rapeutique des personnalit�s borderlines. L'encordage, l'assurance syst�matique par le premier de cord�e, la n�cessit� d'assurer sans cesse ses propres prises pour sa s�curit� et pour celle d'autrui, r�activent des fonctionnements solidaires, naturels, resocialisants. Le temps de randonn�e, par le cheminement, est propice aux confidences et au recentrage du sujet sur certains aspects physiologiques de son existence. Il permet aussi de se vider la t�te des pr�occupations st�riles. La fatigue physique, si elle est bien dos�e, contribue � red�finir les priorit�s vitales et � mettre de c�t� ce qui n'est pas g�rable dans l'imm�diat. Au cours de ces activit�s sportives, il ne s'agit pas de prendre des risques, de faire des exploits sportifs, bien qu'� terme, l'id�e de la performance relative comme objectif puisse �tre aussi narcissisante. Il s'agit de retrouver, par cette vectorisation existentielle, des rep�res personnels et des bases relationnelles fiables. 4. La danse explore la dimension du d�placement du corps, du partage de l'espace disponible avec d'autres trajectoires individuelles. C'est ce partage qui fonde une collectivit� en action, justifie un mouvement,

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assure un spectacle. Ces trois concepts sont utilisables dans un processus de narcissisation. On distingue trois types d'exercice : � Les mouvements collectifs : ils cultivent la synchronisation intersubjective par une utilisation rationnelle de tous les moyens compl�mentaires de communication (analogiques et digitaux, affectifs et intellectuels). L'harmonie de l'ensemble d�pend du respect du projet chor�graphique (m�taregard sur le groupe et son sens), et l'art est un �l�ment apaisant. Les mouvements, dans leur encha�nement diachronique, illustrent la capacit� du sujet � �tre attentif � l'autre, � sa consigne comme un apport capable de le remplir, de lui rendre vie sans le manipuler. � Les mouvements individuels : ils se font, par principe, devant un public, m�me restreint, mais bienveillant et attentif. Dans un premier temps, ce public (devenu partenaire de la th�rapie) est form� uniquement d'autres patients ou de soignants. L'utilit� mobilisante du public est d'amener le sujet � accepter de s'exposer ainsi et � supporter la simple pr�sence, puis le regard d'autrui. Dans une �tape ult�rieure, il peut devenir question de repr�sentation, c'est-�-dire, que le sujet va accepter d'�tre mis en sc�ne (manipulation par le chor�graphe) puis de se mettre en sc�ne, se montrer en un spectacle (de l'importance du regard � soutenir). Tous ces termes (mise en sc�ne, spectacle, regard) renvoient au narcissisme et aussi � une certaine sublimation de l'angoisse en trac, c'est-�-dire une �bauche de n�vrotisation (hyst�risation) du comportement qui signe une reprise de l'�volution psychique. C'est une �tape importante de la prise de conscience narcissique, mais qui n'est pas toujours �vidente � restaurer dans certaines dimensions pseudo-n�vrotiques des troubles borderlines de la personnalit�. Les phobies sociales invalidantes, qui renvoient plus souvent � un syndrome post-traumatique qu'� une cat�gorisation n�vrotique de la personnalit�, b�n�ficient de cette indication. Il ne s'agit pas de projeter brutalement le patient en situation, o� il risquerait l'�chec de plus, ce qui pourrait susciter un blocage. Cette perspective, d'inspiration cognitivo-comportementaliste mais plus soucieuse encore de la gestion de l'angoisse, permet de travailler sur le sympt�me, de le d�passer sans le fixer, de le recadrer positivement en lui attribuant un sens social et non plus individuel (le trac remplace la peur) et de lui redonner une dimension interrelationnelle cr�ative, moins marginalisante. Le contexte d'un projet artistique et la lib�ration des divers affects li�s � la danse peuvent susciter des niveaux d'interaction tr�s mobilisateurs du psychisme. � Les mouvements � deux ob�issent par d�finition � des r�gles pr�cises : ils imposent un respect du rythme et de la configuration pr�alable du mouvement en des pas sp�cifiques (de la valse au tango). Durant ces pas de danse, on se touche, on se c�toie, mais tout est progressif, codifi�, retenu, balis�. La musique modifie le contexte, dans le sens o� des pr�f�rences peuvent s'exprimer, se partager, se discuter. Il y a, l� encore, mati�re � contacts interhumains utilisant tous les niveaux


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logiques. Les sujets ayant �t� victimes d'abus sexuels sont � m�me de b�n�ficier pleinement de cette v�ritable r��ducation, allant vers une restauration des capacit�s � supporter un contact physique non perverti. 5. La chorale et le th��tre : ces deux activit�s sont plus connot�es artistiquement, mais aussi plus �labor�es et plus complexes puisqu'exprim�es � travers la ma�trise d'outils sensibles (la voix, le geste, la m�moire, la connaissance d'un minimum de culture musicale). Le travail sur la respiration (abdominale ou thoracique), la ma�trise du souffle, le risque de � perdre haleine �, explorent des sensations tr�s archa�ques. La chorale est tout autant un soin � m�diation corporelle qu'une art-th�rapie. Chorale et th��tre n�cessitent en outre un investissement du patient sur la dur�e, un engagement envers les autres comme envers soi-m�me. Cet investissement est vectoris� clairement par la perspective d'une repr�sentation ult�rieure. Chorale et th��tre peuvent donc �tre propos�s en seconde intention aux patients d�j� accroch�s, confiants, et dont l'h�morragie narcissique est en voie de cicatrisation par les outils ci-dessus d�crits. Mais il n'y a pas de contre-indication formelle � proposer des s�ances de sensibilisation ou un premier contact, si la proposition provoque d'embl�e l'adh�sion du sujet. Le risque d'un �chec du processus d'int�gration du patient au groupe pr�existant est n�anmoins � prendre en compte, en raison des r�percussions narcissiques in�vitables d'une telle �ventualit�. 6. Le modelage et la sculpture : ces techniques actualisent et mobilisent des �motions encore plus archa�ques. Elles restent de tr�s bons outils de soin pour les sujets psychotiques r�gress�s, pour qui elles ont �t� invent�es, mais elles le sont aussi pour des borderlines. Elles sont � m�me de les confronter avec le r�el (froid, humide, visqueux, granuleux, sec...) de la mati�re brute et inanim�e qu'ils peuvent essayer d'animer en lui donnant une forme, donc un sens, en passant du min�ral froid � l'objet, utilitaire ou artistique, puis de l'objet banal � une cr�ation plac�e en phase directe avec les productions de l'inconscient. Ce travail sur la mati�re, traditionnellement rapport� � une composante anale, n'est pas sans analogie avec le questionnement pervers tel que nous l'avons d�crit, qui explore la dimension du passage de l'inanim� au vivant et vice-versa. 7. La relaxation : diff�rentes techniques peuvent �tre propos�es. Elles peuvent s'ordonner, soit en s�ances sp�cifiques destin�es � compl�ter, par exemple, l'effet s�datif et tranquillisant des traitements m�dicamenteux (avec le but de juguler l'angoisse ou de r�duire les tensions), soit comme pr�paration � des s�ances psychocorporelles m�diatis�es, du type de celles qui sont d�crites ci-dessus. La combinaison de ces diff�rents temps, leur s�quen�age, rend compte de l'infinit� des possibilit�s de soulagement de la souffrance psychique et de d�finition de temps d'�volution personnelle. Il y a n�anmoins des contre-indications � respecter :

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ainsi, au cours de s�ances de training autog�ne de J. H. Schultz� (� vis�e d'eutonie) des �pisodes brefs mais anxiog�nes de morcellement peuvent avoir lieu si des patients porteurs d'une structure psychique tr�s archa�que le pratiquent de fa�on non contr�l�e. Cependant, toutes les formes de relaxation peuvent apporter un apaisement b�n�fique et constituer le pr�alable � une s�ance de verbalisation productive, � ne pas confondre n�anmoins avec une s�quence psychoth�rapique. 8. Les soins esth�tiques : ces soins sont �minemment renarcissisants. Ils permettent � l'individu d'exp�rimenter une certaine situation d'abandon, au sens de l�cher prise, de faire confiance au soignant. Ils favorisent une transformation de l'image corporelle mais surtout de la perception de soi. Pour le patient, si on lui consacre du temps, c'est qu'il en vaut la peine. Dans l'esprit du public, les soins esth�tiques sont un luxe que peu de patients borderlines s'accordent, ne serait-ce qu'en raison de son co�t. Acc�der � un tel luxe, m�me si celui-ci est propos� comme un soin, donc pris en charge par le forfait hospitalier, leur apporte une nouvelle dimension sociale et personnelle. 9. Le dessin, la peinture : parmi les art-th�rapies, les activit�s utilisant la peinture ou le dessin comme m�diateur, et plus particuli�rement les s�ances d�bouchant sur les notions de portrait, ou d'autoportrait, (comme travail sur la mani�re dont un patient s'appr�hende) lorsque cela est possible, montrent la grande difficult� de ces sujets � s'imaginer, au sens propre comme au figur� (cf. la vignette clinique n 16). Bien souvent, confront�s � cette consigne, ind�pendamment de leurs capacit�s graphiques et de leur efficience intellectuelle, ils ne peuvent restituer que l'�bauche incompl�te, impersonnelle ou st�r�otyp�e d'un visage. Ils ont, par ailleurs, beaucoup de mal � restituer, m�me sch�matiquement un corps entier, et ayant les pieds camp�s sur le sol. Au-del� d'interpr�tations sauvages sur les � manques � constat�s, cette carence de figuration traduit la relation profonde entre la construction d'un sch�ma corporel personnel solide et la construction de la personnalit�. Comment se sentir bien dans son corps si on n'en per�oit pas les contours, le volume, la densit� ? R�ciproquement, on peut s'attendre � ce qu'un travail de psychomotricit�, visant � restaurer un sch�ma corporel correct, puisse avoir des r�percussions positives sur la configuration narcissique et le fonctionnement �motionnel et intellectuel d'un patient.

1. J. H. Schultz, dermatologue allemand, se forma pour devenir neuropsychiatre. Apr�s avoir �tudi� l'hypnose, il voulut apporter � ses patients le moyen de se retrouver dans un �tat similaire afin d'en finir, sans suggestion, avec leurs probl�mes dermatologiques. En ce sens, il s'agit d'une autosuggestion oppos�e � une h�t�ro-hypnose. Il constata que la r�p�tition de ses exercices de relaxation par autod�contraction concentrative avait un effet positif sur le stress. D'autres techniques existent : m�thode de Jacobson, sophrologie, etc. L'eutonie est l'acquisition d'un tonus musculaire ad�quat, � opposer � l'hypo ou hypertonie.


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Comment acqu�rir, � l'adolescence (qui est d�j� une p�riode troubl�e du point de vue de l'acceptation de son corps et de soi-m�me, un �tat borderline), ou � l'�ge adulte, ces dimensions narcissisantes ayant parfois fait d�faut une vie durant ? C'est toute la dimension r�paratrice de l'art-th�rapie et des soins psychocorporels chez les sujets borderlines, ce qui en fait des approches th�rapeutiques � part enti�re. Nous avons ci-dessus list� une s�rie de pratiques th�rapeutiques dont certaines appartiennent au champ du psychocorporel, d'autres au domaine de l'art-th�rapie et d'autres enfin sont inclassables, appartenant aux deux. La composante art-th�rapique du soin apporte une sp�cificit�.

Les fonctions Au sein de la production humaine, certains art-th�rapeutes (Rodriguez, Trol, 2001) d�crivent trois fonctions : anthropomorphique, formaliste et symbolique. Chacune d'entre elles contribue � l'�laboration du narcissisme. La fonction anthropomorphique, primordiale, est � fort contenu narcissique. Elle nous pousse � repr�senter l'�tre humain et surtout � nous repr�senter nous-m�mes, c'est-�-dire nous apercevoir, nous multiplier, nous perp�tuer ! On la retrouve � l'oeuvre d�s les premiers balbutiements de l'humanit� sous forme, par exemple, de st�les anthropomorphes. La signature, comme trace autonome et personnelle, participe de cette autoreconnaissance de soi-m�me. De nombreuses oeuvres d'art ne sont que des variations, significatives (le peintre Ben), autour de la signature qui peut se voir r�p�t�e, dilat�e, fragment�e, tortur�e, sublim�e... Quelques patients, au contraire, n'admettent pas de signer leur travail, d'autres veulent conserver une ma�trise totale sur leurs oeuvres, pr�f�rant les d�truire plut�t que de les savoir en risque d'�tre perdues ou vendues, dispers�es, appropri�es par des inconnus. On retrouve l� des formalisations psychiques ayant � voir avec la magie noire� . � ce niveau s'introduisent, de plus, les dimensions formalistes et symboliques. Les deux autres fonctions d�crites : la fonction formaliste qui traduit les rythmes biologiques ou la perception que l'individu s'en fait, et la fonction symbolique (plus tardive), sont donc � explorer, conjointement, mais c'est principalement le renforcement de la fonction anthropomorphique, physionomique, qui sera actif et qui sera r�parateur par son aura narcissisante pour les sujets borderlines. La variabilit� des approches art-th�rapiques n'est qu'une variabilit� technique, le contenu du travail r�parateur et r�gulateur du narcissisme rejouant toujours ces dimensions de la souffrance du sujet.

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1. Certaines cultures conseillent � leurs membres de ne jamais abandonner la moindre parcelle d'eux-m�mes (cheveux, rognures d'ongles) car des malveillants pourraient les utiliser contre eux.


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Ainsi, qu'un sujet narcissiquement fragile parvienne un jour � signer une de ses oeuvres, � la revendiquer comme une part de soi, traduit cette avanc�e positive de la conscience de � soi ayant une valeur �, y compris marchande. Dans cette perspective, l'exposition des productions, voire leur vente, s'impose comme un autre temps du soin qui n'est pas qu'une d�rive mercantile ou utilitaire (trouver des fonds pour faire fonctionner l'atelier) de l'art-th�rapie. Il s'agit de trouver un public acceptant de donner du temps pour contempler les tableaux ou lire les �crits, il s'agit de trouver plus prosa�quement un acheteur� . Si quelqu'un conc�de de la valeur � son travail, c'est fortement surnarcissisant pour le patient� . Face � un blocage dans le travail d'autorepr�sentation, certains subterfuges artistico-soignants peuvent sugg�rer la forme humaine ou d�crire un espace autocentr� (mandalas, soleil, carr�s), pouvant devenir ult�rieurement des blasons ou des drapeaux... Il n'est pas �tonnant, comme le remarque J. Rodriguez (Rodriguez, Troll, 2001), que ces signes contenants et repr�sentants, soient parmi les premiers apparus au cours de l'�volution de l'humanit� et se retrouvent aujourd'hui en tant que traces humaines. Dessiner ces figures �l�mentaires, ce qui suppose une �bauche de contr�le psychomoteur (ce peut �tre le sens d'une des interventions incitatrices de l'art-th�rapeute), initialise le mouvement de construction qui sera naturellement anthropomorphe. � partir de l�, le patient est susceptible de s'autoriser � acc�der au plaisir de se repr�senter (avant le plaisir de s'exposer ou d'exposer son oeuvre) qui est un des n�gatifs cliniques �ventuels de la phobie du miroir, retrouv�e dans certains positionnements psychotiques. Comme cela se rencontre chez le petit enfant qui s'�veille au monde, ce plaisir de se repr�senter pr�c�de sans doute le plaisir de cr�er ou de repr�senter le monde. Il pr�c�de sans doute aussi le plaisir plus �labor� de partager une �motion ou une id�e. La probl�matique narcissique, en ce sens, est peut-�tre, phylog�n�tiquement, ant�rieure � la probl�matique psychotique ou tout au moins, la psychose en tant que, pour partie maladie du narcissisme pr�suppose l'�tablissement d'un certain narcissisme, ce qui renoue avec l'intuition freudienne du narcissisme � partir duquel l'individu va construire son moi. C'est tout le sens du travail art-th�rapique chez les sujets borderlines.

1. On retrouve la construction narcissique nord-am�ricaine o� la valeur d'un individu se calcule en dollars. 2. On arrive ici � un paradoxe, dans la mesure o� il faut concilier l'anonymat du maladeartiste et lui permettre d'exposer sans pseudonyme, ce qui serait limiter la construction narcissique.


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L'art-th�rapie comme moyen d'acc�s � l'archa�que Dans une perspective ontologique, D. Godard a tent� d'apporter sa contribution � l'�lucidation des processus pr�sidant � l'�mergence de la maladie mentale comme une d�sadaptation, au sens �thologique et darwinien (Darwin, 1872). Cette approche pr�suppose l'�tablissement document� d'une � histoire naturelle du comportement humain � (Godard, 2003), �ventuellement �tay�e sur l'observation scientifique des interactions pr�coces m�re/enfant, p�re/enfant (au niveau humain), et des interactions comportementales constatables chez les primates (primatologie ou psychoprimatologie). Ces modes et ces s�quences interactionnelles seraient � consid�rer en tant que t�moins de modalit�s fonctionnelles primitives. Par extension, l'enfoui (dans l'inconscient individuel ou collectif), serait le plus archa�que de l'humanit� et l'observation des comportements phylog�n�tiquement archa�ques renseignerait r�ciproquement sur le fonctionnement inconscient, pr�symbolique. Cela n'est qu'une piste de compr�hension � relativiser par rapport � la � psychanalyse, voie royale vers l'inconscient �. � L'omnipr�sence et l'omnipotence des processus de symbolisation humaine ne doivent pas occulter l'�ventualit� des autres modalit�s d'expression et de transmission oeuvrant chez l'homme, qui, pour �chapper � la conscience, n'en sont pas moins actives. � (Godard, op. cit.)

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L'empreinte (Pr�gung) et les conduites d'attachement apr�s impr�gnation dans la p�riode sensible d�terminent pour lui le choix objectal ult�rieur. Cela rejoint les observations �thologiques de K. Lorenz (1970) sur l'importance des influences environnementales dans la construction du comportement animal. J. Bowlby consid�re que l'attachement (m�re/enfant) est une extension biologico-comportementale de l'empreinte. Il en �carte sa dimension interaffective qui serait d�j� de l'ordre du symbolique. D�s lors, � [...] la place des pulsions et leur �tayage objectal, et la place du symbolique, devenaient secondaires par rapport aux conduites programm�es d'attachement. � (Bowlby, 1978)

L'OEdipe, que S. Freud avait pourtant tent� de rattacher au phylog�n�tique � travers le mythe de la horde primitive, � [s'il] appara�t comme une �tape n�cessaire du d�veloppement pour structurer les affects, distribuer l'amour et la haine, le D�sir et la loi, et sortir du chaos �motionnel pr�oedipien, se superpose tardivement du point de vue de l'�volution aux d�terminants biologiques archa�ques. � (Godard, 2003)


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Il suppose d�j� une tentative de sexuation des relations, la s�duction pour l'autre sexe et il ouvre sur le symbolique. Tout mauvais acc�s au symbolique, li� � l'intervention d�sorganisatrice d'un traumatisme pr�coce, est susceptible de laisser le champ libre � des modalit�s psychofonctionnelles non r�prim�es. C'est l'hypoth�se des pathologies mentales les plus s�v�res (les psychoses) comme accidents �volutifs de la phylogen�se que S. Freud d�veloppa dans sa correspondance avec W. Fliess (Freud, 1887-1902). D�s lors, d'autres dispositions existentielles majeures, telles que le transsexualisme ou l'anorexie mentale, qui appartiennent � la constellation borderline, peuvent �tre regard�es diff�remment et la prise en compte de l'�l�ment narcissique dans toutes les souffrances psychiques devra passer par d'autres voies que la verbalisation : art-th�rapie activant la fonction formaliste et la fonction symbolique ou psychoth�rapie � m�diation corporelle. Il faut, en tout cas, s'attendre � l'�mergence de mat�riaux psychiques non directement exploitables par le verbe chez ces patients et respecter ces �tapes du processus reconstructeur. Le registre de l'art-th�rapie est transversal, il entre en interaction avec les trois cat�gories principales de relations d'aide au changement que sont le soin, l'�ducation (et son corollaire l'apprentissage) et la psychoth�rapie. Aux premiers temps de la vie, avant donc que ne se noue l'organisateur oedipien, ces trois cat�gories se trouvent confondues dans la fonction maternante, dont elles sont issues. Mais, tr�s rapidement, elles se diff�rentient, en organisant la construction harmonieuse de l'individu et son �volution vers la subjectivit� personnelle et individuelle, au sens �tymologique. Leur point commun reste que le narcissisme, sous ses diverses formes, s'av�re �tre le moteur de ces trois �volutions n�cessitant, chacune, une capacit� de mobilisation de substrat libidinal. Le jeu d'ombres entre la � mauvaise m�re � et la bonne m�re (ou la � m�re suffisamment bonne �, D. W. Winnicott, 1969) que nous avons �voqu� dans la psychogen�se des �tats-limites (M. Klein), est l'une des p�rip�ties initiales de cette diff�rentiation fonctionnelle physiologique mais le narcissisme peut �clore, vivre ou d�faillir tout au long de l'existence d'un individu� . Au cours de la s�nescence, ces trois processus tendent habituellement � se rejoindre car l'individu, pr�caris� dans son int�gration narcissique par la perspective anticip�e de sa disparition, diminu� intellectuellement et physiquement, ayant en outre �puis� une partie de son �nergie vitale, 1. Sur Internet, court l'histoire de cet homme d'affaires qui, en d�placement, fit appel � une call girl. � sa grande surprise, c'est sa propre fille qui se pr�senta dans sa chambre d'h�tel. De retour chez lui, en bon p�re, il en parla � son �pouse, qui demanda imm�diatement le divorce. Il en fit un accident cardiovasculaire. On peut interpr�ter ce dernier comme le sympt�me psychosomatique ou m�taphorique d'un effondrement narcissique et affectif complet.


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cherche � se rassembler. Cet �go�sme palliatif, physiologique, colmate, comme il le peut, les br�ches d'un �tre-soi en carence croissante. Si � la vieillesse est un naufrage � (C. De Gaulle, M�moires de guerre), c'est un peu un sauve qui peut ! Dans ce contexte r�gressif et involutif, par la force des choses, soin, �ducation et th�rapie peuvent avoir tendance � se confondre � nouveau et l'entourage disponible est mis � contribution. Tenant compte de cette disposition naturelle de l'�quipement narcissique, l'art-th�rapie peut se voir appliqu�e � la prise en charge des sujets borderlines : adolescents et sujets �g�s mais, aussi, tous les �tats-limites tels que nous les avons envisag�s dans les chapitres pr�c�dents. L'art-th�rapie introduit un processus transversal car l'art seul peut constituer un v�ritable fil de capiton (par analogie au � point de capiton � lacanien) capable de mobiliser ou de transf�rer utilement de l'�nergie libidinale dans ces trois registres de la relation d'aide au changement, tout en respectant leur nature diversifi�e chez le sujet adulte. Chez les sujets cibles, quel que soit l'outil choisi, et nous avons vu qu'ils sont divers, la restauration narcissique induite par le processus de cr�ation artistique dialectise des positionnements narcissiques jusque-l� dysharmoniques, ce qui est source de tensions. Elle a pour vocation de transcender les registres �ducatifs et th�rapeutiques en mettant en action, simultan�ment, une consid�rable r�gression (la jouissance cr�atrice rel�ve d'une posture archa�que que l'on retrouve dans les joies infantiles) et une projection anticipatrice ; elle articule donc socioth�rapie et psychoth�rapie � la fois. La projection anticipatrice est introduite par la pr�sence d'une tierce personne (l'art-th�rapeute) comme public ou comme accompagnant ; elle s'appuie sur l'�cart in�vitable existant entre deux oeuvres : � L'oeuvre fantasm�e (forc�ment id�ale), qui n'appartient qu'� soi puisqu'elle est un produit de l'imaginaire, voire qui peut �tre v�cue comme un �l�ment indissociable de soi (dans certains fonctionnements pseudo-psychotiques). � L'oeuvre r�elle (forc�ment imparfaite), finie, qui a pour destin de se voir expos�e, offerte aux regards et aux jugements d'autrui, qui peut se transmettre, ou �tre d�truite. Elle instaure une premi�re borne sur laquelle le sujet peut choisir de s'ancrer, c'est-�-dire, ancrer son narcissisme dans un processus analogue � ce qui s'est jou�, bien avant, lors de l'�laboration du narcissisme primaire puis du narcissisme secondaire. Un sentiment de toute puissance pr�side au premier regard sur la page blanche, juste avant le d�but du passage � l'acte cr�atif. La page blanche (ou son �quivalent dans tout processus cr�atif) est cet espace transitionnel, miraculeux, � circonscrire au pr�alable (c'est le cadre de la s�ance), sur lequel, un instant seulement, � tout est possible �. Cet espace n'est pas vide, il est plein des promesses de l'imaginaire. mais le r�el peut se charger de le vider ! Est-il possible de mettre en perspective ce vide f�cond avec le vide lacunaire borderline ?

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En effet, tr�s vite, au premier mot �crit (atelier d'�criture) comme au premier coup de crayon (atelier de peinture), et cela se retrouve chez tous les cr�ateurs, il se voit soumis � l'urgence, l'imp�riosit�, l'imp�tuosit� de la cr�ation convoqu�e pour en combler le vide naissant, puis � l'inhibition et � � l'angoisse de la page blanche � pr�cis�ment (� l'image du vide absolu). Cette angoisse, rarement mobilisatrice, rel�ve d'un sentiment d'impuissance face � l'ampleur de la t�che (notion d'infini comme dissolution des limites). Quel que soit le support choisi, la (re)constitution d'un narcissisme harmonieux est l'un des buts des processus de cr�ation introduits par l'art-th�rapie. La redistribution narcissique transversale qu'elle op�re se nourrit de la ma�trise de tels �carts. Le r�le de l'art-th�rapeute est alors pr�pond�rant pour canaliser les �motions et leur accorder un sens constructif. Par extension, l'art-th�rapie a sa place dans la d�termination du chefd'oeuvre � clef de vo�te institu�e, plac�e dans le registre traditionnel des apprentissages cognitifs mais qui admet une forte composante initiatrice et socialisatrice, puisqu'elle apporte � l'individu qui l'a produite, un statut social � ainsi que de l'oeuvre ultime d'un sujet, capable de condenser et de sublimer tout un narcissisme ou d'en trahir, in�luctablement, l'�puisement libidinal et la mont�e de l'angoisse de mort, ultime � tremblement de temps � (Fondation Maeght, 1989) (cf. le narcissisme du sujet �g�). Chacun de ces deux p�les existentiels de la cr�ation explore des aspects fondamentaux du narcissisme. On y retrouve la probl�matique narcissique prom�th�enne puisque la diff�rence entre sujets morts/inanim�s/min�raux et sujets vivants/anim�s passe, � cet instant, entre les individus qui sont encore capables d'enfanter, de cr�er et ceux qui n'en sont plus capables ; entre ceux qui sont au clair avec cela et ceux qui n'y sont pas. L'angoisse de castration (ou l'impuissance � cr�er comme v�cu et traduction psychobiologique de cette angoisse) se confond alors avec l'angoisse de mort dont elle est l'un des prototypes les plus pr�coces (Bourgeois, Faye, 1993). Dans une s�ance d'art-th�rapie, � travers la fin programm�e du processus de cr�ation de l'oeuvre, mat�rialis�e ou non par le rituel de la signature de l'oeuvre par le sujet, se rejoue, � chaque fois, la prise de conscience et l'acceptation de la fin de la capacit� cr�ative, c'est-�-dire la mort, dans notre hypoth�se. Le hiatus fonctionnel instaur� par la nature entre l'oeuvre fantasm�e et l'oeuvre r�elle (celle produite � la fin de la s�ance et soumise � la signature), est susceptible d'inscrire le sujet dans la perspective d'une acceptation de ses limites, c'est-�-dire d'une n�vrotisation/normalisation au sens analytique et (enfin) d'une individuation apaisante et structurante : � Si j'ai des limites, c'est que je suis un sujet ! � Le sujet est amen� � anticiper �motionnellement et intellectuellement un � apr�s � � sa disparition en tant que cr�ateur. Cet � apr�s � est mat�rialis� par


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l'oeuvre abandonn�e, quoiqu'imparfaite, dont la pr�sence d�sormais infiltrera et ponctuera l'existence de son cr�ateur. Cette oeuvre, c'est la trace, elle pond�re la m�galomanie. En ce sens, peuvent �tre reli�s le refus de certains artistes de signer leur oeuvre, le fait de � faire de sa signature une oeuvre � (Ben), comme le fait que d'autres peintres laissent toujours, volontairement, une partie inachev�e dans leur tableau, comme une m�taphore de la lacune constitutive de leur carence narcissique. Il s'agit d'un jeu autour de la mort et de l'inaccompli-inaccomplissable. Mais si on peut � jouer � la mort � (et c'est l'un des jeux les plus constructeurs de l'enfance) la mort n'est pas un jeu, c'est la fin du jeu (et du je !). Sa propre mort est le myst�re absolu que l'on commence � entrevoir d�s cet �ge p�ri-oedipien, que l'on est vou� � rechercher sans cesse pour mieux l'exorciser, plus tard, si on est porteur d'une personnalit� borderline. Si les tentatives de r�solution de l'angoisse de castration d�terminent classiquement une atmosph�re oedipienne, les tentatives de suturation de l'angoisse de mort qui couvent (et parfois flambent), sous ce sentiment �cran � th�matique pseudo-sexuelle, dessinent les pr�mices d'une carri�re n�vrotique, normale ! La mise en oeuvre ult�rieure d'une sexualit�, compl�tement ou partiellement g�nitalis�e (la perversion) ouvrira sur l'�ge adulte et pourra mettre sous l'�teignoir longtemps (tant qu'elle sera op�rante) les angoisses de mort ou de n�antisation. Au niveau de la prise en charge des individus, ce qui se joue donc dans l'art-th�rapie, (et ceci ne concerne donc pas seulement les sujets borderlines), c'est la r�ouverture de voies d'acc�s � un cheminement cr�atif pouvant �ventuellement sublimer l'impasse sexuelle ou existentielle dans laquelle ils se trouvent souvent (cf. les am�nagements du tronc commun borderline). Cela leur laisse entrevoir et explorer d'autres perspectives que les positionnements pervers ou addictifs ainsi que les catastrophes d�pressives anaclitiques qu'ils ont d�j� exp�riment�s. Si les conditions de ma�trise �motionnelle de part et d'autre, de cr�ation d'un espace relationnel authentique par mise en confiance r�ciproque et de suturation narcissique en sont cr��es, un travail sur cet aspect pr�cis de la malr�solution oedipienne peut �tre produit par l'art-th�rapie, avec le compl�ment �ventuel d'approches psychocorporelles. L'art-th�rapie s'av�re alors capable de ranimer, d'intensifier et de mobiliser certaines des �motions longtemps enfouies ou d�voy�es (avec leur �nergie sous-jacente), de les rapporter � la conscience d'un soi entier (non morcel� bien s�r, sinon on serait dans le registre psychotique). Ce soi restaur� pourrait, si tout �volue bien, devenir � terme moins lacunaire (on est toujours dans les lacunoses). Plus dense et plus solide, il d�velopperait sa potentialit� principale qui est de jouer � nouveau, naturellement, avec les autres instances d�crites dans la seconde topique.

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La psychoth�rapie par le verbe � tout �ge, cette nouvelle articulation intrapsychique est � m�me de relancer les processus de constructions de la personnalit�, d'infl�chir la psychogen�se de l'individu dans le sens de la n�vrotisation. C'est le but de la psychoth�rapie. Cette �volutivit� �tant r�enclench�e, alors peut �tre envisag�e, dans un second temps, l'utilisation de techniques faisant appel aux capacit�s de symbolisation de l'individu, � condition d'�tre pr�alablement am�nag�es. Si la clinique se donne pour objectif de d�composer en sympt�mes la combinaison alchimique fondant l'�quilibre psychocomportemental d'un individu, image de son fonctionnement psychique, la psychanalyse et toutes les psychoth�rapies par le verbe peuvent, en levant les r�sistances et les inhibitions (qui sont deux facettes de la m�me probl�matique) ordonner le fonctionnement intrapsychique et d�terminer une psychosynth�se au sens de C. G. Jung (1913). Si l'existence d'un sujet est, dans le meilleur des cas, l'histoire d'un inconscient qui a accompli sa r�alisation, un individu peut cro�tre tout au long de son existence pour peu qu'il puisse d�passer sa psychorigidit� . Les psychoth�rapies non m�diatis�es, �pur�es par leur statut psychanalytique, ne semblent donc pas constituer le traitement de choix des �tats limites de la personnalit�. La frustration est cultiv�e, en tant que moteur du changement esp�r� par le cadre psychanalytique traditionnel. Elle autorise mal l'�mergence positivante d'associations verbalis�es alors que l'urgence, chez un borderline, c'est de le connoter positivement. Le risque d'un passage � l'acte � contre le cadre � existe alors. En tant que conduite d'�chec, cette hypoth�se-hypoth�que entra�ne la n�cessit� d'un am�nagement de la s�ance destin� � la rendre moins rigide, moins frustrante, plus tol�rante aux �carts attendus sous peine de rupture pr�coce du lien th�rapeutique, au moins dans les d�buts. Ceci ouvre sur le concept de cadre mouvant, accompagnant au plus pr�s la trajectoire vitale du sujet, sans tenter de la circonscrire � tout prix. Par ailleurs, la plupart des am�nagements �conomiques syndromiques de ces personnalit�s (psychopathie, caract�ropathie ou perversion), dans la mesure o� chacune d'entre elles favorise l'�laboration d'un contre-transfert n�gatif et procure peu de latitude pour travailler sur le transfert (et le contre-transfert), n'en b�n�ficie pas. La notion de contrat de soin, m�me provisoire, propre � ces cadres psychoth�rapiques, a pour but de permettre de disposer d'un espace th�rapeutique. Elle est retrouv�e aussi � l'occasion de temps forts de la prise en charge institutionnelle (sevrage toxicomaniaque, hospitalisation libre en psychiatrie) ; elle est souvent mise � mal. La lutte � autour

1. D'un point de vue philosophique, si l'individu est ce qu'il fait et non ce qu'il voudrait �tre, l'existence peut aussi, malheureusement, �tre l'histoire des actes manqu�s et des tours jou�s par l'inconscient.


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du contrat �, pour son �tablissement et pour son respect, est souvent l'un des premiers enjeux. Quelque part, tout contrat avec un sujet borderline est fondamentalement l�onin, injuste et fragile, dans la mesure o� il cherche � relier des sujets qui ne sont pas (encore) sur la m�me longueur d'onde. La pratique nous apprend qu'imposer un quelconque contrat, m�me tacite, m�me minimal, c'est d�j� pr�dire (au sens propre), par anticipation unilat�rale, les conditions de sa rupture � venir - ce qui ne veut pas dire qu'il faut y renoncer. Or, la rupture (ou du moins, le point de rupture en tant que limite relationnelle � explorer), c'est pr�cis�ment ce que recherchent, d�sesp�r�ment, pervers et psychopathes, alcooliques et anorexiques. Ce point de rupture anim�/inanim�, objet/sujet, est bien loin, nous l'avons vu, des questionnements sexu�s propres aux positionnements n�vrotiques � partir desquels, en s'appuyant sur les capacit�s du patient � acc�der au symbolique, peuvent �tre travaill�es la tol�rance � la frustration, la culpabilisation et ses am�nagements, la relation d'objet, et peuvent se d�velopper des processus de sublimation. Il ne s'agit pas d'une rupture affective, mais d'une cassure presque physique. Le postulat m�me d'un point de rupture probable est anxiog�ne pour le sujet borderline, dans le sens o� il s'y rejoue, sans cesse, sa probl�matique abandonnique et anaclitique. Confront� � la violence d'un contrat (et de ses implications), le patient cherchera par tous les moyens � y �chapper, � faire exception �, et par cons�quent le nier, ce qui renvoie au d�faut fondamental d'acc�s au symbolique qui est per�u au niveau de la clinique et fait parfois �voquer la psychose. Trahi d�s son jeune �ge, il ne peut faire confiance � personne et � rien, pas m�me � un contrat, pas m�me � lui-m�me. Le contrat n'est pour lui que l'annonce d'une nouvelle d�chirure in�luctable. Les meilleurs moyens de se d�fendre resteront le clivage et la projection sur autrui des raisons de cette rupture programm�e. Le patient utilisera souvent le contrat comme une arme � port�e autoagressive, susceptible de r�it�rer et de concr�tiser, une fois de plus, les processus abandonniques qu'il a d�j� exp�riment�s et qui le l�gitiment dans sa posture (� Je suis abandonn� donc je suis �). � Dunod � La photocopie non autoris�e est un d�lit

Vignette clinique n 21 � Virtuel, r�el et symbolique Monsieur T. est un redoutable contractant. Ayant longtemps travaill� dans le commerce de l'art puis en tant que conseiller technique en informatique et concepteur de sites, il r�ussit r�guli�rement, par son bagout et son intelligence imm�diatement perceptible, � se faire embaucher, � des conditions financi�res mirobolantes, pour des prestations techniques dont il conna�t, lui, pertinemment, la nature totalement virtuelle et peu rentable pour son employeur. Par sa connaissance du march� (il a fait une �cole de commerce) il sait que le projet qu'il pr�sente ou que son employeur met en route en faisant appel � lui, n'est pas viable sur la dur�e. Il a conscience que son embauche n'est qu'un leurre, parfois destin� � rassurer des bailleurs de fonds situ�s en amont (pouvoir publics et collectivit�s locales), car tr�s vite, ne pouvant tenir ses objectifs, son patron sera oblig� de le licencier.


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L'essentiel de son activit� intellectuelle est donc, lors de la � lune de miel �, de n�gocier au mieux avec son employeur les conditions d'indemnisation financi�re de son d�part futur. Il ne vit pas de la r�mun�ration de son travail, qu'il fait correctement par ailleurs, mais de ses indemnit�s de rupture de contrat. Il n'a pas besoin de passer par la case Assedic car, � peine embauch�, pr�voyant, il se met en qu�te d'un nouvel emploi par Internet. Ce qui le pousse � venir consulter, c'est qu'il fonctionne de cette fa�on, �galement, dans ses rapports affectifs et que cela lui pose probl�me avec ses femmes successives. Son fonctionnement professionnel appara�t comme une m�taphore de son fonctionnement psychique et, c'est en travaillant sur ce champ comportemental, moins difficile � aborder du point de vue �motionnel, qu'il arrivera � modifier, pour partie, son fonctionnement affectif. Pour poser un cadre th�rapeutique � ce patient, il nous a fallu jouer d'artifices. Le contrat, impos� par nous � mais dans quelle mesure avons-nous �t� d�termin� par lui � est le suivant : il a droit � cinq s�ances hebdomadaires tous les deux ans. Il s'agit par l� de contractualiser une rupture, sans en faire un abandon. Entre ces s�quences th�rapeutiques, qu'il respecte scrupuleusement, le patient continue donc son travail psychique sur le contrat. Apr�s six ans de recul et trois s�quences th�rapeutiques, il a beaucoup chang� dans son rapport aux femmes, mais pas dans son rapport aux employeurs !

Le contrat traditionnel pr�suppose que les deux parties se constituent en sujets co-�laborant (collaborant) � travers lui un projet commun concr�tis� par le fond du contrat (et non la forme). La relation objectalisante v�cue ou ressentie comme telle par le patient borderline ne s'appuie pas sur une triangulation ordinaire, structurante, et cr�ative, faisant r�f�rence au symbolique. Le partenaire du pervers, prototype en la mati�re du sujet borderline, ce ne sera pas le cocontractant mais le contrat, �crit ou verbal, v�ritable objet f�tiche � retourner contre lui, ou � d�chirer, d�noncer, subvertir. C'est la forme qui se voit privil�gi�e. Proposer un contrat de soin � un masochiste, n'est-ce pas alors prendre le risque d'une manipulation, que ce soit lui qui y instille les germes de sa jouissance future � le rendre vain et vide ou que ce soit nous, soignants trop facilement port�s � y inclure des clauses intenables � contenu sadique � ce qui revient au m�me ? C'est ce qui se passe, par exemple, dans la plupart des contrats de soin mis en place entre une structure soignante et un toxicomane. Ce type de contrat provoque un fort pourcentage de ruptures, par rechute ou rejet et, par cons�quent, d'interruptions des soins. Il est le prototype de tous les contrats �tablis entre une institution et un sujet � borderline �. Quels que soient les clauses, limites et avenants, le patient les fera aussit�t voler en �clats puisque ce qu'il recherche, c'est l'exception et la limite ; d�s lors, la rupture du contrat par non-respect des clauses le confirmera dans son fonctionnement victimaire et son v�cu de mauvais objet, si la relation se limite au contrat formel. Pour d�passer cette impasse relationnelle et instaurer une v�ritable alliance th�rapeutique, certains principes sont � respecter, sans qu'ils


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garantissent la solidit� et la pertinence de cette alliance en termes de relation d'aide au changement ou � psychanalyse assouplie � (Searles, 1977, 1994). Il est fondamental de tenir compte de la pr�gnance des conduites autodestructrices, d�s les premiers contacts. Bien souvent, le sujet borderline fait appel � la th�rapie en dernier ressort ou apr�s avoir �puis� bien des th�rapeutes. La consultation, s'�rige � la fois en une conduite d'appel et une conduite de prise de risque. Elle admet donc, aussi, un contenu ordalique : � Et si j'�tais chang�, continuerais-je � exister ? � Il ne faut pas craindre de laisser verbaliser, sans les susciter, les affects (ce qui peut para�tre contradictoire avec les principes psychanalytiques) ou d'exprimer les siens. Mais il est alors n�cessaire de les prendre en compte comme interf�rant significativement dans la relation et, bien entendu, de rester fid�le au cadre d�ontologique de sa pratique. Il convient de contr�ler (ou de faire contr�ler, c'est le r�le de la supervision) son contre-transfert, d'accepter qu'il soit chaotique parfois ; d'interpr�ter, de fa�on non punitive, les in�vitables pulsions agressives du patient testant ce nouveau partenaire relationnel, ce nouvel abandonnateur potentiel, que personnalise le th�rapeute. Il faut garder � l'esprit que la perception (vraie ou fausse) d'un traumatisme inflig� par le th�rapeute, ou bien le moindre semblant d'assentiment � leur autod�nigrement lancinant, peut susciter, dans l'imm�diat, une conduite autodestructrice ou un passage � l'acte contre la relation th�rapeutique. Ce cadre maintenant circonscrit, il s'agit d'imputer au patient la � responsabilit� de la pr�servation du traitement � (Kadish, 1994), tout en proposant un holding au service de perspectives r�paratrices lucides et d'un projet de vie : l'espoir, bien qu'aux yeux du sujet borderline, le th�rapeute ne soit pas v�cu comme permanent. Celui-ci peut dispara�tre d'un instant � l'autre et d'ailleurs, par ses passages � l'acte, il en a souvent fait dispara�tre (au sens figur� !) plus d'un. H. Searles a, le premier, per�u que le patient borderline avait des difficult�s � distinguer l'humain du non-humain, l'anim� du non-anim�, ce qui repousse d'autant l'�ch�ance du questionnement g�nital dans ses composantes li�es � l'engendrement ou � la sexualit�, comme dans les pr�occupations ordinaires. Cette probl�matique ante-humaine prolif�re dans la clinique de perversions, si paradoxales dans leurs contingences que cette hypoth�que fantasmatique seule explique que des objets (nonanim�s ou non-humains) puissent se voir investis profond�ment et devenir des partenaires signifiants (aux d�pens directs de partenaires-sujets conventionnels r�els), comme dans le f�tichisme, la zoophilie ou le sadomasochisme. Cette indistinction inanim�/anim� se complique, selon H. Searles, d'une personnification potentielle des imaginaires : � Ils sont jaloux de leurs r�ves parce que ceux-ci sont des �tres qui s'expriment mieux qu'eux �, ce qui traduit la profondeur du clivage du moi. Pour continuer dans cette po�tique borderline, on pourrait sugg�rer que l'un des drames de ces patients est qu'ils ne peuvent jamais savoir si leurs

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peurs, leurs angoisses, leurs r�ves ou leurs aspirations sont bien les leurs, celles de leur faux self ou celles de leur self par procuration. Si le patient a toujours v�cu sa vie � travers celles des autres, que celles-ci lui soient impos�es (faux selfs) ou qu'il les subisse par procuration, il faudra le soutenir dans un improbable travail de deuil de ces proth�ses narcissiques et, au m�me temps, le pousser � d�passer l'ab�me absolu du deuil de ce qu'il n'a pu faire et ne pourra plus jamais faire, le temps perdu ne se rattrapant jamais.

L ES APPROCHES SOCIOTH�RAPEUTIQUES ET CHIMIOTH�RAPIQUES Le contexte soignant Il s'agit non plus d'actions th�rapeutiques centr�es exclusivement sur l'individu et sa relation � lui-m�me comme � autrui, mais bien souvent d'interventions palliatives, tardives, � vis�e socioth�rapique, contensives ou r�pressives. Elles ont aussi � voir avec l'�ducation, voire la r��ducation. Autant la personnalit� borderline basale compose une entit� psychique victimaire, s�quellaire et parfois cicatricielle de drames existentiels pr�coces, d�sorganisant les capacit�s �volutives du sujet, autant les diff�rents am�nagements rel�vent de strat�gies adaptatives agressives du sujet � un monde v�cu comme hostile et manipulateur. Par cons�quent, les am�nagements � attendre seront majoritairement, en miroir, des troubles relationnels ou comportementaux li�s � la propension r�actionnelle du sujet � objectaliser autrui, � le manipuler et nier sa subjectivit�. Leur prise en charge socioth�rapeutique se doit de tenir compte des contre-transferts individuels n�gatifs facilement induits en retour, g�n�ralement massifs et ceci d'autant plus qu'ils peuvent cimenter une collectivit� (notion de bouc �missaire), s'�riger en une mentalit� groupale puis en une politique� . Ces contre-transferts sont g�n�rateurs d'attitudes situ�es elles aussi en miroir, ou en opposition. Ces attitudes sont de natures compl�mentaires : sadiques, voire masochistes, r�pressives ou permissives. Un cercle vicieux relationnel s'enclenche, alors. Avoir � l'esprit la souffrance mentale basale et les rapports de celle-ci avec l'histoire personnelle douloureuse du sujet, ne doit pas occulter la n�cessit� d'une r�ponse claire aux d�sordres comportementaux qui en d�coulent : il faut soigner l'individu et sanctionner le comportement d�viant. Comprendre ne signifie pas excuser, ou d�gager un individu de ses responsabilit�s envers la soci�t�. C'est en m�tacommuniquant constamment et en maintenant une balance �quitable entre ces deux 1. On voit aujourd'hui, en France, que certains groupes humains sont, tour � tour, l'objet de l'attention r�pressive du politique : les jeunes d�linquants, les vieux conducteurs, les conducteurs alcooliques, ceux qui conduisent sous l'emprise de stup�fiants, etc. � chaque fois, se met en branle un nouveau dispositif contraignant en r�ponse.


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aspects compl�mentaires de la prise en compte de tels sujets, que le soignant-th�rapeute-�ducateur (respectueux de son statut, de son r�le structurant et compatissant � la fois, comme de ses limites humaines dans la soci�t�), pourra garder le cap et ne pas d�raper, ni dans le sadisme r�pressif, ni dans la complaisance et la d�magogie. L'id�al serait, bien s�r, la diff�rentiation fonctionnelle claire des r�les par articulation de deux �quipes th�rapeutiques ou d'�quipes th�rapeutiques et �ducatives int�gr�es dans un projet global. Il s'av�re aussi n�cessaire de distinguer la dimension r�pressive d'essence sociale, de la dimension th�rapeutique� . Une des difficult�s de l'exercice de la psychiatrie au sein des institutions r�side dans cette dichotomie. Le psychiatre peut �tre amen�, par la pression de l'institution, par ses tendances naturelles (le point aveugle de chacun) comme par la manipulation masochiste du patient, � jouer l'un puis l'autre des r�les. Entre les r�les de psychiatre d'institution (h�pital psychiatrique ou prison) et de � psychiatre d'individu � (psychoth�rapeute), il faut parfois choisir de � sauver l'institution � pour mieux soigner le malade, ou les autres malades. Heureusement, un arsenal l�gislatif s'impose � tous, encadre et r�gule au quotidien les pratiques, ce qui dessine un espace th�rapeutique balis�. Jadis, le psychiatre institutionnel d�tenait tous les pouvoirs, contr�lait l'institution soignante dans toutes ses dimensions puisque la psychiatrie institutionnelle s'�tait �rig�e en une totalit� � vocation soignante� . Si les d�rapages ne furent pas plus nombreux, c'est � mettre sur le compte de l'effort continu que firent les psychiatres et la plupart des soignants, tous niveaux confondus, pour r�aliser une psychoth�rapie individuelle visant � les aider � ma�triser leur fonctionnement personnel et pour participer r�guli�rement � des s�ances de r�gulation d'�quipe. En d�pit de cette volont� d'approche globalisante, tr�s vite, cependant, il fallut diff�rentier, � nouveau, la composante r�pressive du soin. L'un des gestes significatifs de la psychiatrie institutionnelle fut de cr�er une salle de police au coeur de l'asile, pour les patients perturbateurs. C'�tait paradoxalement un acte d�sali�nant� . De nos jours encore, la confusion hypoth�que la pratique. Par exemple, les patients d�tenus, hospitalis�s d'office en psychiatrie (article D 398 du

1. De plus en plus, les juges veulent comprendre, se montrer psychologues et humains. En contrepartie, la psychiatrie se voit imposer un r�le de plus en plus r�pressif. 2. Dans certains h�pitaux, le m�decin chef exigeait d'avoir en th�rapie ses infirmiers. Il soignait par ailleurs ses malades. Il �tait, en quelque sorte, le seul � avoir une fen�tre ouverte sur l'inconscient de chacun de ses subordonn�s. Il organisait les soins. Il �tait dans la toute puissance. Certains th�oriciens pensaient que l'efficacit� th�rapeutique �tait � ce prix. 3. On cr�e des salles de police et des chambres d'isolement au coeur des h�pitaux psychiatriques, on cr�e des unit�s de soin au coeur des prisons... Il y a sans cesse interp�n�tration des deux mondes.


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CP) sont � gard�s � par les infirmiers, alors que les d�tenus hospitalis�s en h�pital g�n�ral, sont surveill�s par la police. Ceci risque d'�tre chang� par la mise en application de la loi du 9 septembre 2002� . Cette image d'une toute puissance psychiatrique (et m�dicale) infiltre encore l'imaginaire des d�cideurs puisque les lois les plus r�centes (loi de 1990� , promulgu�e pour r�former l'antique loi de 1838, loi du 4 mars 2002� , vaste conglom�rat de mesures diverses) s'appliquent � contrebalancer les vestiges du pouvoir m�dical et � pourvoir en droits les malades pr�suppos�s l�s�s. Avec ces patients assist�s, irresponsabilis�s, p�tris de droits sans avoir le moindre devoir (m�me pas celui de se soigner), on est en train de construire une g�n�ration de malades ing�rables et insoignables, de psychopathes en puissance. Cette �volution des mentalit�s est encore plus d�sorganisatrice du syst�me de soin que les r�formes hospitali�res ou celles du financement de la s�curit� sociale, qui sont simultan�ment mises en route. Nous ne parlons pas seulement des malades mentaux. L'exemple am�ricain montre la dangereuse d�rive qui guette le syst�me de soin fran�ais. La question du narcissisme est au centre du probl�me : faut-il �tre (ne serait-ce qu'un temps) dans la toute puissance pour asseoir son narcissisme ? �tre dans la toute puissance de son malheur d'�tre malade suffit-il � se consoler d'�tre malade ? Il y a un peu du syndrome de M�nchausen, mais � dimension collective, dans ces dispositions. Dans ces conditions, comment peut-on esp�rer donner des limites et de la densit� aux patients et restaurer leur narcissisme autrement qu'en les remplissant, sans fin, par des prescriptions m�dicamenteuses ou par des prescriptions d'examens paracliniques consid�r�s comme d'autant plus actifs sur le narcissisme qu'ils seraient co�teux ? Dans ce contexte, l'espace th�rapeutique se r�duit � une peau de chagrin. D'un autre cot�, les dispositifs sociaux r�pressifs s'appuyant sur des imp�ratifs sanitaires sont nombreux car la r�ponse de la soci�t� � ces troubles du comportement est aussi de nature l�gislative. Des lois sp�cifiques, cibl�es mais d�j� anciennes, ont �t� �dict�es : � Loi n 54-439 du 15 avril 1954 sur le traitement des alcooliques dangereux pour autrui, maintenant tomb�e en d�su�tude. � Loi n 70-1 320 du 31 d�cembre 1970 relative aux mesures sanitaires de lutte contre la toxicomanie et � la r�pression du trafic et de l'usage illicite des substances v�n�neuses, compl�t�e par le D�cret n 71-690 du 19 ao�t 1971 fixant les conditions dans lesquelles les personnes 1. Loi N 2002-1138 du 9 septembre 2002 d'orientation et de programmation de la justice. Article 48. 2. Loi N 90-527 du 27 juin 1990 relative aux droits et � la protection des personnes hospitalis�es en raison de troubles mentaux et � leurs conditions d'hospitalisation. 3. Loi N 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et � la qualit� du syst�me de sant�.


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ayant fait un usage illicite de stup�fiants et inculp�es d'infraction � l'article L. 628 du code la sant� publique peuvent �tre astreintes � subir une cure de d�sintoxication. � Loi n 98-468 du 17 juin 1998 sur le suivi sociojudiciaire des d�linquants sexuels� . Elles s'ajoutent au dispositif commun concernant la prise en compte mat�rielle (sociale) de la maladie mentale : � Loi n 75-534 du 30 juin 1975 d'orientation en faveur des personnes handicap�s. � Loi n 68-5 du 3 janvier 1968 portant r�forme du droit des incapables majeurs. Mais ces lois sp�cifiques restent des lois de circonstance, visant � r�pondre politiquement au gain en visibilit� d'un ph�nom�ne social. Tr�s vite, elles sont vou�es � tomber en d�su�tude ou s'avouent �tre inapplicables, faute de moyen. Elles contribuent pourtant � l'�dification d'une ambiance r�pressive sans pour autant permettre de traiter le ph�nom�ne au fond, et ceci en raison de la d�p�nalisation possible de certains actes. L'article 64 de l'ancien Code p�nal, les articles 122-1 et 122-2 du nouveau Code p�nal fran�ais ont pour but de ne pas p�naliser, c'est le sens strict du terme, des sujets manifestement malades mentaux au moment de leur passage � l'acte d�linquant ou criminel. Selon les p�riodes, la tendance sociale est � la responsabilisation ou � l'irresponsabilisation des sujets. Dans les p�riodes � tendance responsabilisante, ce qui est le cas aujourd'hui, les prisons sont encombr�es de psychotiques, elles peuvent devenir leur lieu naturel de vie et ceci d'autant plus que les lits hospitaliers � vocation asilaire, manquent. Ce ph�nom�ne n'emp�che pas, en parall�le, une mont�e exponentielle du nombre d'hospitalisations sous contrainte. Par ailleurs, les psychopathes, qui aboutissent habituellement en prison, manipulent et monopolisent l'attention et l'�nergie des soignants et des surveillants. L'administration p�nitentiaire r�ve de s'en d�fausser en les psychiatrisant, usant de l'article D 398 � la moindre tentative de suicide, alors que, concomitamment, elle ne se donne pas les moyens d'une v�ritable politique pr�ventive de ces gestes� .

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1. Cette loi, paradoxalement, est � la fois une loi de double peine pour le criminel sexuel et un dispositif de d�fausse sur le psychiatre traitant de toute responsabilit� par la soci�t�. 2. En prison, les d�tenus ont droit, par exemple, de poss�der des lames de rasoir, sous le pr�texte que tout individu a le droit de se raser. Les phl�botomies sont donc monnaies courantes. Pour respecter les droits de l'homme, ne faudrait-il pas dans ce cas, simplement doter les �tablissements d'un barbier ? La circulation de lames serait plus facilement contr�l�e. Ce r�le pourrait tr�s bien �tre tenu par un d�tenu, au m�me titre qu'existent d�j� les gameleurs ou les buandiers.


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Cette pratique, qui nourrit le quotidien des intervenants en milieu carc�ral, agit au d�triment de la cr�ation en d�tention d'un espace authentiquement resocialisant, utilisant les techniques basiques du r�apprentissage � l'effort, � la relation, au travail, et potentiellement habilit� � laisser �merger des moments socioth�rapeutiques ou m�me psychoth�rapeutiques. La prison reste un lieu de r�pression. Ces espaces de resocialisation seraient de nature � r�apprendre aux d�tenus � faire confiance � la justice, � ne pas nourrir toujours plus ces sentiments d'injustice qui habitent la quasi-totalit� d'entre eux. Ces sentiments sont g�n�rateurs (ou parfois cons�quences) de l'incompr�hension de la port�e et de la validit� de la peine. Et cette incompr�hension est source de r�cidive. Le parti pris de responsabilisation l�gale des pervers les extrait, en th�orie, du champ de la maladie mentale. Ce n'est que si l'acte appara�t, apr�s expertise m�dicopsychologique, �tre manifestement le sympt�me d'un d�sordre mental plus large (psychose chronique, d�ficience mentale acquise ou cong�nitale...) que l'auteur des faits se voit irresponsabilis�, exon�r� de poursuites p�nales et, la plupart du temps, enjoint � entrer dans un dispositif soignant par le biais, par exemple, d'une hospitalisation d'office prononc�e au titre de l'article 122-1 du NCP. Mais cette pratique a aussi des failles. Vignette clinique n 22 � Comment payer ? Mademoiselle X., 18 ans, �tudiante � Paris, �tait tomb�e enceinte sans le vouloir. Sur le moment, elle n'a pas pu en parler � sa famille rest�e en province, tr�s conservatrice. Elle avait programm� un accouchement sous X pour janvier-f�vrier. Rentr�e chez ses parents pour y f�ter No�l, elle pensait pouvoir leur cacher sa grossesse, n'ayant pas pris beaucoup de poids. Malheureusement, quelques jours avant de retourner � Paris, le travail d'expulsion se d�clencha inopin�ment et elle accoucha dans les toilettes. Paniqu�e, perdant ses rep�res, en un �tat second, elle �touffa l'enfant en lui bourrant la bouche de papier toilette, puis tenta de regagner sa chambre. Elle s'�vanouit dans l'escalier. Sa famille, alert�e par le bruit, pr�vint aussit�t le m�decin g�n�raliste de famille qui lui prodigua les premiers soins mais, constatant le d�c�s du nouveau-n� et les circonstances de sa mort, avertit la gendarmerie. Mademoiselle X. fut incarc�r�e pour infanticide mais cette jeune accouch�e, affectivement immature, souffrant, en outre, d'une d�chirure p�rin�ale, n'avait manifestement pas sa place en prison o� d'ailleurs elle fut prise en charge � psychologiquement � par les autres d�tenues, alors que l'infanticide n'est habituellement pas tol�r�e en prison. Cinq jours plus tard, fut rendu un jugement de non-lieu p�nal pour � d�mence focale �. Apr�s sa sortie de prison, cette jeune femme n'avait aucune raison d'�tre intern�e en hospitalisation d'office. Elle se retrouva libre. Sans porter de jugement sur le fonctionnement de la justice, on peut n�anmoins estimer que le travail de deuil et de paiement minimal de sa dette vis-�-vis de la soci�t� (et vis-�-vis d'elle-m�me) s'est trouv� singuli�rement compliqu�, voire d�finitivement ob�r� par ce processus irresponsabilisant. Il est � pr�voir que, t�t ou tard, cette culpabilit� devra


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ressortir. Comment Mademoiselle X. pourra-t-elle un jour payer sa dette, afin de passer � autre chose et recommencer � vivre ?

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L'usage fran�ais reste donc la p�nalisation assortie, sur initiative de la juridiction de jugement ou ult�rieurement, du juge d'application des peines, d'une �ventuelle obligation de suivi sociojudiciaire post-carc�rale en vertu de la loi de 1998. En tout �tat de cause, le condamn� pourra b�n�ficier, s'il le souhaite, d'un suivi psychiatrique ou psychologique en d�tention. Celui-ci est destin� � l'aider � �voluer psychiquement ou � mieux supporter la rigueur de sa situation. Mais le manque cruel de moyens relativise cette opportunit�. Les apr�s-midi de consultation en prison sont surcharg�s, la pression sur les soignants est �norme, l'atmosph�re est peu propice aux confidences, � la mobilisation des d�fenses et � l'�laboration psychique. Le pervers et son th�rapeute forment un couple � jamais li� qui navigue � vue entre une obligation de moyen, de plus en plus difficile � remplir en raison de la croissance exponentielle et tout azimuts de la demande en intervention � de la psychiatrie � et une l'obligation de r�sultat exig�e par le public confront�, chaque jour, � l'horreur de certains actes. � Que font les psychiatres ? � se demande l'opinion publique, d�s qu'un acte trouble, barbare, pervers, est port� � sa connaissance. De vieux r�flexes d'exclusion sont aussit�t r�activ�s, s'exer�ant alors, indistinctement, sur tous les malades mentaux. C'est oublier que pr�s de cinq pour cent de la population ont fr�quent�, fr�quente ou fr�quenteront, un jour, un service de psychiatrie ou n�cessiteront une aide m�dicopsychologique. C'est nier le fait que, statistiquement, on a plus de chance d'�tre victime d'un sujet � non-fou � (sans ant�c�dent psychiatrique) que d'un malade mental (accidents de circulation, d�lits et homicides confondus). C'est oublier aussi que les perversions vraies, non n�vrotis�es, ne sont pas accessibles � la psychoth�rapie et que les pervers authentiques sont non-demandeurs de changement. Ils ne sont pas habit�s par la culpabilisation ou la souffrance psychique indispensables � une �bauche de remise en question, � l'�laboration d'une demande de soin, � la motivation pour supporter les al�as d'une relation d'aide au changement. Pris dans un fonctionnement dont ils ne sont pas ma�tres, ils ne peuvent se concevoir autrement qu'au prix de ne pas �tre : �tre pervers ou ne pas �tre ! De fait, les pervers, nous l'avons vu, ne demandent pas � changer, ils demandent que la soci�t� change et s'adapte � eux. Il arrive, bien s�r, que des sujets porteurs de traits pervers de la personnalit� concr�tisent une demande d'aide psychoth�rapique. Cette demande est rarement spontan�e. Il faut des circonstances recadrantes puissantes pour l'induire. Cela arrive parfois lorsqu'ils se retrouvent incarc�r�s � la suite d'un passage � l'acte pervers et, le plus souvent, au d�cours d'une p�riode d�pressive grave, car structurellement anaclitique,


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c'est-�-dire lorsque le faux self op�rant jusqu'alors ne suffit plus � leur assurer p�rennit� narcissique de leur moi, le contexte ayant chang�. Le risque suicidaire est alors patent. La prise en charge symptomatique de la d�pression, avec l'aide de m�dicaments antid�presseurs � dose efficace, peut alors s'accompagner d'une tranche psychoth�rapique authentique, mobilisant la composante perverse du patient. Cette d�marche doit �tre adapt�e au milieu (en d�tention, en cabinet, en h�pital sous contrainte) aux circonstances et � la nature de la demande. Dans le parcours existentiel d'un pervers, il y a toujours un moment favorable au cours duquel l'hu�tre s'ouvre et la demande �merge. C'est-�-dire que le sujet prend conscience de la port�e morbide de ses actes ou des cons�quences destructrices de ses pulsions sur sa destin�e. Il d�sire r�ellement changer de fonctionnement. Cela est caract�ristique du positionnement psychique de certains p�dophiles incestueux qui voient habituellement cohabiter (notion de moi cliv�) des facettes contradictoires et irr�ductibles de leur personnalit�. Confront�s � la brutalit� du retour � la r�alit� impos� par une mise en d�tention et � l'�loignement de leurs proches, certains patients, ceux qui n'ont en fait que des traits pervers, parviennent � se remettre profond�ment en cause, � faire fugacement le lien entre ces deux facettes de leur personnalit� et de leur comportement, � les int�grer dans une d�marche de changement. D'autres pervers, moins � n�vrotis�s �, n'y parviendront jamais et pourront continuer � nier leur implication dans ces faits, contre l'�vidence. Sans r�ponse soignante adapt�e, le risque est que l'hu�tre se referme, � jamais, ce qui constitue un traumatisme d�sorganisateur suppl�mentaire et les confirme, cette fois-ci, non plus seulement dans un positionnement psychique borderline, mais dans une identit� d'exclus. Il faut aussi tenir compte des �ventuels b�n�fices secondaires attendus d'une demande de psychoth�rapie, m�me superficielle, par le patient : notion de suivi psychiatrique obligatoire pour b�n�ficier d'une sortie conditionnelle ou pour voir all�ger une peine, injonction d'un conjoint � changer. C'est l'analyse du contexte de l'�mergence de la demande qui pourra donner des indices sur les chances r�elles d'un changement.

Psychoth�rapies et r�apprentissages Ind�pendamment du contexte dans lequel se d�roule la prise en charge, les diff�rences techniques dans l'aide au changement sont � consid�rer. � L'approche psychoth�rapique individuelle, d'inspiration psychanalytique : elle admet des limites que nous avons explor�es. Ce sont celles du cadre que le sujet borderline va sans cesse tenter de casser ou de pervertir pour � faire exception �. En ce sens, la structuration borderline de la personnalit� est une quasi contre-indication � l'approche d'inspiration psychanalytique si celle-ci n'est pas am�nag�e : notion de cadre flottant.


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� Les traitements cognitivo-comportementaux incitent le patient � valider des strat�gies d'�vitement de mise en situation propices aux d�rapages id�iques ou comportementaux, � d�tecter les signes avant-coureurs d'une rechute : id�ation selon une th�matique sexuelle anormale devenant de plus en plus obs�dante, signal sympt�me � rep�rer� . Pour passer � l'acte, un sujet doit franchir, consciemment ou non, plusieurs barri�res � transformer, pour lui, en autant d'interdits absolus. Pour passer � l'acte, un p�dophile doit, par exemple, approcher un enfant, ce qui est la condition sine qua non du d�rapage. On peut lui apprendre � ne pas errer devant une �cole, m�me si au d�part il n'avait pas d'intention coupable ; � ne pas nouer des relations, m�me de simple bon voisinage avec une m�re de famille isol�e, ceci pouvant contribuer � �loigner la tentation. On essaie de le conditionner pour qu'il parvienne � refuser qu'on lui confie un enfant � garder (la voisine, devenue confiante, pouvant �tre amen�e � lui demander un jour ce service), � ne pas prendre d'enfant en auto-stop... On peut apprendre � son entourage � rep�rer pr�cocement l'imminence du passage � l'acte lorsqu'il se remet � tourner devant les �coles ou � fr�quenter certains lieux propices. Ces r�apprentissages fragmentaires, d'apparence rudimentaires et basiques, sont de nature � limiter les risques de � mise en situation �, de succomber � la tentation. Combin�s aux approches psychoth�rapeutiques, ils peuvent abaisser le risque global de passage � l'acte, diminuer le taux de rechute, mais pas le supprimer. � Les traitements � vis�e syst�mique apparaissent indiqu�s en cas de fonctionnement incestueux, construits en milieu familial. Apr�s que le patient a avou� son acte et qu'il ait �t� sanctionn�, il est alors possible de proposer au syst�me familial mobilis� par la r�v�lation (avec les am�nagements n�cessaires au respect du traumatisme subi par la victime), un travail r�parateur visant � replacer l'acte dans son contexte, � verbaliser et relativiser les responsabilit�s de chacun et � restituer � chacun sa place : enfant victime, fratrie �pargn�e pouvant s'en culpabiliser, m�re n'ayant pas su voir, parent incestueux mais n�anmoins aimant ses enfants, grands-parents �cartel�s entre leur place de parent et de grand parent, etc. On constate que ce travail, long et douloureux, restaure un niveau de fonctionnement intrafamilial global parfois meilleur qu'avant, ce qui est un peu normal, dans la mesure o� l'acte incestueux �tait, pour le moins, un indice de dysfonctionnement pr�alable grave. La d�tection de la perversion est un temps fondamental de la prise en compte.

1. L'entourage attentif des patients d�lirants chroniques, maniaques ou d�pressifs, rep�re tr�s vite les petits signes annonciateurs d'une rechute ou d'une phase processuelle du d�lire. Il peut en �tre de m�me chez les pervers. Cela est d'autant plus facile que l'entourage est au courant de la nature du risque et que le patient ne masque pas ce signe ou se complait, comme souvent dans la manie, � flirter avec la rechute, se sentant exister au mieux lorsqu'il est sur la ligne de cr�te.


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Les pervers constitutionnels pressentent tr�s t�t la nature diff�rente et �thiquement r�pr�hensible du contenu de leur pulsion. Leur tendance naturelle, apr�s la phase de d�n�gation, puis de lutte contre la pulsion, est de cacher le probl�me � leur entourage et de s'en accommoder puisqu'ils ne peuvent en nier l'existence. En cas de faillite des strat�gies d'�vitement et de sublimation, ou si l'illusion que cela s'arrangera avec l'�ge et un peu de volont� ne tient pas la route face � la r�alit�, le risque premier est le suicide, comme �chec de la d�fense que constitue le clivage. Tout d'un coup, la part � mauvaise � de leur personnalit� les submerge. Leurs potentialit�s de mise � distance s'effritent. Dispara�tre, leur semble la seule issue. Nous avons �voqu� (cf. supra) le fait qu'une partie des suicides inexpliqu�s d'adolescents renvoie sans doute � ces impasses existentielles. S'il est impossible de quantifier l'ampleur du ph�nom�ne a posteriori, force est de constater que lorsque des sujets � tendance perverse se voient pris en charge en psychoth�rapie, ils restituent de mani�re quasi-constante une tentation suicidaire, ou un passage � l'acte plus ou moins franc, dans ces circonstances. D�s lors, les seuls individus qui sont capables d'en parler un jour au psychiatre, sont ceux qui ont surv�cu. Cela laisse � penser que la premi�re victime potentielle du pervers est, quelque part, lui-m�me. En ce sens la perversion est, comme l'�rotomanie, une passion. Elle est autodestructrice puisqu'elle est vou�e � d�vorer la part saine du sujet, r�duisant celui-ci fatalement, un jour, � la noirceur de ses actes. En tout cas pour ceux qui survivent avec leur perversion, quelles que soient les modalit�s de cohabitation de leurs facettes intrapsychiques, celle-ci exacerbe d'autant les failles narcissiques et le fragilise. En cons�quence, le sujet peut exp�rimenter ou subir d'autres am�nagements �conomiques compensatoires ou � signification autoagressive (toxicomanie, alcoolisme, conduites � risque, psychopathie, suicide...) (Stone, 1999)� . Cette 1. M.-H. Stone a fait une �tude longitudinale sur les �tats-limites et le suicide, en comparaison avec le suicide des schizophr�nes : � Au d�part, je suis parti de l'hypoth�se que le taux de suicide serait moins �lev� chez les borderlines que chez les patients atteints de psychose maniacod�pressive ou de schizophr�nie. J'ai suppos� �galement que parmi les borderlines, le taux de suicide serait plus �lev� chez les hommes. Il est tr�s rare qu'un patient borderline se suicide pendant une hospitalisation ou aussit�t apr�s. Dans le suivi ult�rieur, les r�sultats ont �t� tr�s diff�rents. Sur 226 borderlines retrouv�s, on a d�nombr� 17 suicides, ce qui constitue un taux de 7,5 %. Parmi les borderlines en g�n�ral, on a trouv� deux femmes pour un homme, c'est-�-dire la m�me proportion que dans les cas de suicide... Chez ceux qui consommaient trop d'alcool, le taux de suicide s'est r�v�l� bien plus �lev� (� savoir 7 sur 24 : 29 %). De plus, le fait d'�tre seul, sans l'appui de parents ou d'amis, augmentait beaucoup le risque suicidaire. La comparaison avec les schizophr�nes est [...] int�ressante, surtout si on subdivise les schizophr�nes en deux groupes : les schizophr�nies � symptomatologie d�ficitaire (les negative signs) et les schizophr�nies avec troubles de l'humeur associ�s. Pour les deux groupes combin�s, le taux de suicide est de 17 %, mais chez les schizophr�nes d�ficitaires on ne trouve que 12,5 %, alors qu'il est de 22 % chez ceux qui souffrent en m�me temps d'un trouble de l'humeur. [...] C'est chez les femmes atteintes de ce dernier trouble que l'on rencontre


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comorbidit� complique et dramatise le tableau, elle peut �galement favoriser le passage � l'acte. C'est ce dernier, puis sa r�v�lation, que ce soit par la victime ou au d�cours d'une enqu�te qui va propulser la perversion sur la place publique. Cette r�v�lation se surajoutant aux autres failles narcissiques, comme un nouveau traumatisme d�sorganisateur, le faux self se d�sint�gre, abandonnant le sujet � sa fragilit� sinon � sa culpabilit�, si les potentialit�s manipulatoires ne suffisent pas � faire diversion. L� encore, il y a risque suicidaire. Dans une perspective pr�ventive, �pid�miologique et �valuative, des programmes de d�tection et de qualification des pulsions ont �t� d�velopp�s dans certains pays (R�publique tch�que). Les sujets ainsi soumis � ces investigations ne le font pas, bien s�r, de leur plein gr� ; il y a injonction l�gale. Ce sont des individus d�j� s�lectionn�s par leurs ant�c�dents. Le principe de l'exploration est terriblement simple : on projette au suspect une s�rie de photographies, les unes sont de tonalit� sexuelle neutre, (fleur, meuble, paysage), les autres contiennent une tonalit� �rotique de plus en plus intense ou sp�cifiquement perverse. Les photographies de tonalit� �rotique comprennent toutes sortes d'objets sexuels, des plus � normaux � statistiquement, aux plus pervers. La r�action physiologique ou physiopathologique du sujet est d�tect�e par pl�thysmographie p�nienne� . Dans ces circonstances, on peut, par exemple, rep�rer que des sujets � hypersexuels �, violeurs pathologiques ou sex-addicteurs r�agissent significativement � des images comportant pourtant une tr�s faible connotation sexuelle. Pour eux, tout est provocation sexuelle. Ils se sentent autoris�s � passer � l'acte. L'int�r�t de ces explorations, outre la d�termination du profil exact des victimes potentielles, r�side dans le fait qu'elles autorisent le suivi objectif de l'effet des psychoth�rapies ou des chimioth�rapies inhibitrices. N�anmoins, leur principe m�me renvoie � une objectalisation quelque peu voyeuriste ou ambigu� des patients, et soul�ve des probl�mes �thiques, non r�solus quant � leur application, en France. Une fois rep�r�e, la pulsion perverse doit �tre trait�e, sinon ma�tris�e ou �radiqu�e : des traitements � effets radicaux ont �t� propos�s depuis que la d�linquance sexuelle s'est impos�e en tant que fait social.

Les traitements m�dicalis�s La castration chirurgicale a �t� utilis�e dans les temps h�ro�ques ; sa composante punitive �vidente ayant � voir avec la loi du Talion. Le sujet le risque le plus �lev� de suicide (soit 9 sur 35 : 26 %). Le taux de mortalit� parmi les malades retrouv�s (53 sur 445) est six fois sup�rieur � ce qu'on trouverait dans la population g�n�rale du m�me �ge, de 22 � 38 ans. � (Stone, 1999) 1. Plethysmographie pelvienne : d�termination des variations du diam�tre du p�nis � l'aide d'un appareil � brassard


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est ainsi puni par l� o� il a p�ch� mais ses fantasmes restent inchang�s. Il demeure potentiellement dangereux. Ce passage � l'acte de la soci�t� est situ� en miroir de ce qui est reproch� au condamn�. La lobotomie agressivolytique et les lobectomies plus ou moins s�lectives ont, elles aussi, fait partie de l'arsenal th�rapeutique dans une p�riode � c'�tait avant la d�couverte des m�dicaments psychotropes � o� peu de moyens d'action existaient � avant la d�couverte des m�dicaments psychotropes � � une p�riode o� il existait peu de moyens d'action contre les d�sordres comportementaux li�s � la maladie mentale et aux d�viances psychiques majeures. La castration chimique, r�versible � l'arr�t du produit, est aujourd'hui utilis�e avec prudence en France. L'administration se fait, pour une part, hors AMM� , et de fa�on d�rogatoire puisque les mol�cules utilis�es (ac�tate de cyprot�rone et tryptor�line) ont des vertus antiandrog�nes dont l'indication demeure le traitement de certains cancers g�nitaux hormonod�pendants de l'homme. Leur utilisation est n�anmoins tol�r�e chez des individus express�ment consentants, et dans la perspective directe d'une sortie de prison � l'issue de leur peine� . Agissant de mani�re sp�cifique sur l'axe hypothalamo-hypophysaire et le syst�me limbique, qui seraient directement impliqu�s dans la gen�se biologique du fonctionnement sexuel humain, ils ont pour effet de diminuer les possibilit�s physiologiques de la mise en oeuvre de la pulsion mais ils n'en changent pas la nature. Ils admettent en outre des effets secondaires somatiques notables. Leur usage est variable et ne trouve sa pleine indication qu'en combinaison synergique avec toutes autres strat�gies th�rapeutiques. Du point de vue psychodynamique, l'impact de tels protocoles sur le narcissisme des individus peut �tre d�sastreux. La pulsion perdure, les capacit�s de satisfaction sont diminu�es, le risque est donc que le pervers r�cidive de mani�re plus f�roce encore, � la recherche d'un stimulus suffisant pour lui permettre de d�passer l'effet inhibant du produit. Dans une perspective prophylactique globale, les sels polybromur�s �taient distribu�s largement, autrefois, dans toutes les institutions o� se trouvaient concentr�s des jeunes hommes (casernes, h�pitaux psychiatriques, pensionnats). Mais il ne s'agissait pas d'une mesure sp�cifique contre les perversions, c'�tait une mesure plus g�n�rale d'ordre public. Aujourd'hui, les sels polybromur�s gardent quelques indications pour globalement abaisser la libido de sujets d�ficients intellectuels et manquant de capacit� d'autocontr�le. Ces protocoles posent questions :

1. AMM : autorisation de mise sur le march� n�cessaire � la commercialisation d'un m�dicament en France. 2. Il s'agit en quelque sorte d'une double peine pr�figurant l'injonction de suivi sociojudiciaire.


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1. Peut-on esp�rer faire dispara�tre la pulsion d�viante en tant qu'am�nagement anxiolytique et possibilit� d'expression du d�sir conditionnant le risque de r�cidive ? En d'autres termes, la pulsion est-elle soluble dans la psychoth�rapie ou la chimioth�rapie ? 2. La souffrance psychique et la culpabilit� d'un sujet conscient des implications de sa d�viance sur son entourage peuvent-elles l'aider � d�velopper des strat�gies protectrices ? C'est l'enjeu des th�rapies cognitivo-comportementalistes et d'inspiration syst�miques. La culpabilisation est-elle de nature � prot�ger un individu de ses penchants en l'engageant � respecter les protocoles psychocomportementaux ou les injonctions du juge d'application des peines qui n�cessitent, pour �tre op�rantes, un acc�s � la symbolisation ? Les innombrables scandales impliquant des pr�tres ou des enseignants dans des affaires de p�dophilie dessinent les limites de la sublimation et de l'intellectualisation de la pulsion face � l'exigence imp�rieuse de sa satisfaction (Geraud, 1943). 3. Peut-on, par ailleurs, aider le sujet � surmonter la probl�matique narcissique initiale qui fait de lui un sujet borderline, un �tre en souffrance psychique ayant construit l'am�nagement �conomique incrimin� ? 4. Dans la perspective de l'existence d'une comorbidit� autonome, pouvant renvoyer � d'autres am�nagements �conomiques de cette personnalit� fragile, est-il possible d'intervenir ? Le spectre de la d�pression anaclitique rode et le risque suicidaire reste toujours �lev� chez ces patients comme l'a montr� M. H. Stone (1999) � propos des sujets borderlines en g�n�ral. En tout �tat de cause, il n'existe pas de protocole consensuel, ni d'action �valuative du soin � court et moyen terme. Les soignants restent d�munis, tandis que dans l'esprit du public une obligation de r�sultat commence � se superposer � l'obligation de moyen, tant le sujet est sensible. Le psychoth�rapeute, encens� tant qu'il est cens� prendre en charge le d�linquant sexuel, tend � devoir porter seul la responsabilit� de ses �checs th�rapeutiques. Vignette clinique n 23 � Injonction de soin ou injonction � soigner Monsieur W., psychopathe multid�linquant, sort de prison apr�s dix-sept ann�es de d�tention pour meurtre. Sa lib�ration est assortie par le juge d'application des peines d'une obligation de suivi sociojudiciaire. Il se pr�sente en CMP. Apr�s �valuation clinique de son cas, il est constat� qu'il ne rel�ve pas d'une psychoth�rapie puisqu'il n'est pas en souffrance vis-�-vis de son fonctionnement, ne demande pas � changer du point de vue psychique. Il n'est venu que pour satisfaire � la demande du juge d'application des peines et ne pr�sente � ce moment aucun trouble psychiatrique justifiant un traitement psychotrope. Il n'en veut d'ailleurs pas. On lui propose la d�signation d'un infirmier r�f�rent susceptible de le recevoir pour un suivi de

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l'�volution de sa demande et garder le contact. On l'informe de la possibilit� de rencontrer un psychologue psychoth�rapeute sur la structure. Quelques semaines plus tard il se repr�sente au CMP, fort en col�re, car son �ducateur sociojudiciaire l'aurait menac� de r�incarc�ration puisqu'il n'a pas �t� suivi r�guli�rement par un psychiatre ! Le patient nous relate que le juge exigerait de notre part, au minimum, une s�ance de psychoth�rapie hebdomadaire. Dans le contexte de la p�nurie m�dicale qui fait que les psychiatres de secteur ont d�j� du mal � assurer une consultation mensuelle pour leurs patients psychotiques stabilis�s, l'exigence du juge (qui ne nous a, par ailleurs, jamais contact� officiellement), appara�t inopportune et impossible � tenir. D�gager un cr�neau horaire n'aurait aucun sens si nul contenu th�rapeutique ne le remplissait, puisqu'aucun espace th�rapeutique n'�tait cr��. � Dans ce cas, � nous dit le patient, � si je r�cidive, ce sera votre faute ! � Sa psychopathie lui avait fait faire une lecture perverse de la loi, mais tr�s proche finalement des attentes de l'opinion publique : s'il y a r�cidive, il faut d�signer un coupable. Dans cette logique o� les juges semblent s'arroger le droit de d�cider de ce qui est bon m�dicalement pour le patient, le psychiatre aurait-il le droit, sym�triquement, d'exiger que le juge d'application des peines rencontre hebdomadairement son justiciable et avec quel contenu ?

Les statistiques portant sur le taux de r�cidive des � pointeurs � sont pessimistes : Une m�ta-analyse portant sur un total de 1 313 individus restitue un taux global de r�cidive de 27 % pour les sujets non trait�s et de 19 % pour les sujets trait�s, tout mode de traitement et toutes sexopathies confondues. (Albernhe, 1998, p. 63). En regardant les chiffres de plus pr�s, force est de constater qu'il existe des variations dans la dangerosit� et la potentialit� � la r�cidive selon le type de criminel sexuel. Un p�dophile incestueux, symptomatique � sa fa�on d'un dysfonctionnement intrafamilial, aura peu de risque de r�cidive une fois qu'il aura �t� sanctionn�, et si le syst�me incestog�ne familial a �t� d�mont�, a fortiori, si ses enfants lui ont �t� enlev�s par d�cision de justice. Un p�dophile sadique engag� dans une existence vou�e � sa d�viance, priv� des attributs socialisants (travail, mariage, famille) sera plus fr�quemment inamendable. La r�cidive semble se nourrir d'elle-m�me, l'agresseur pouvant alors �tre de plus en plus violent, rejet�, marginalis�, peut devenir un serial killer. Par son fonctionnement, le psychopathe � interpelle � le moi fragile des �quipes qu'il fr�quente et use. En effet, chaque �quipe soignante est bien plus que la somme des personnalit�s de chacun de ses membres. Elle se comporte un peu comme une entit� propre, dot�e d'un dynamisme, d'un projet personnel conscient et inconscient, d'une histoire, de valeurs, d'une mentalit�. Une �quipe de soin a des qualit�s et des d�fauts et nous sommes bien loin de ce qui est �valu� par les accr�diteurs officiels.


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Il existe des �quipes plus ou moins autonomes, carenc�es narcissiquement, angoiss�es, parano�aques. Chacun, membre de l'�quipe ou patient, apprend � � faire avec � dans sa pratique, et les psychopathes aussi. Peut-on parler d'un moi complexe, d'un m�ta-moi des �quipes qui serait alors plus facile � cliver, sinon � morceler, pour un psychopathe ou un manipulateur ? La prise en charge institutionnelle des psychopathes n'est pas de tout repos. Si les abords sp�cifiques d�crits ci-dessus concernant la relation de soutien, de narcissisation et d'aide au changement des sujets borderlines restent valables, ils ne peuvent �tre mis en action de mani�re satisfaisante et productive qu'une fois le cadre (et sa permanence) pos�. Ce pr�alable n'est pas un artifice destin� � frustrer d'avantage encore le psychopathe et favoriser r�troactivement un nouveau passage � l'acte, donc induire une nouvelle r�action de rejet (par l'�quipe) ou de rupture (par le psychopathe). Le cadre propos� doit �tre suffisamment souple pour ne pas heurter d'embl�e le patient, suffisamment solide et rigide n�anmoins pour lui apporter les limites spatio-temporelles et psychoaffectives indispensables � son �volution, et aussi quelque peu mobile pour ne pas construire un cul de sac relationnel. Les proportions acceptables de cette mobilit�, qui permet un accompagnement du patient dans son �volution, sont directement fonction de la solidit� intrins�que de la structure de soins. Une structure solide, rassur�e sur son projet, son avenir et son narcissisme, pourra se permettre une souplesse et une �volutivit� cr�ative du cadre qu'elle introduit et propose au patient. Une structure de soins fragilis�e par des dissensions internes pr�existantes, un manque de confiance en elle ou la faiblesse ponctuelle de l'un de ses membres, sera rapidement mise en danger par le psychopathe, apte � en d�busquer les failles et les �largir, habile � dialectiser ses contradictions jusqu'� la rupture. Lorsqu'une institution �clate, c'est souvent sous les coups de boutoir d'un psychopathe, que celui-ci soit pris en charge par l'institution ou qu'il en soit membre ! Il ne faut pas esp�rer qu'un psychopathe s'accommode rapidement du cadre et se l'approprie comme outil de soin. Sa tendance premi�re sera (apr�s une p�riode d'observation, de s�duction cibl�e et quelques tentatives pour le faire �clater d'une mani�re ou d'une autre), de rompre avec lui. Cette rupture interviendra, soit parce qu'il aura r�ussi � provoquer un passage � l'acte de l'�quipe au nom d'une entorse v�nielle (ce qui le confirmera dans son v�cu d'injustice) ou s�rieuse (� j'ai p�t� les plombs �, sous-entendu � ce n'est pas de ma volont� �) au r�glement int�rieur ; soit qu'il se d�cide impulsivement et au moment o� l'�quipe commen�ait � nourrir quelques espoirs, � quitter la structure, la confirmant dans son impuissance.

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La difficult� est le dosage de la r�ponse institutionnelle qui risque de se retrouver rapidement plac�e en miroir mortif�re, ou en escalade sym�trique, vis-�-vis des savants contournements des limites et des entorses au r�glement que le patient sait produire. L'enjeu pour la dynamique de l'�quipe est de pouvoir respecter ses engagements sans aller au-del�, de se faire respecter par le patient sans tomber dans des r�actions contre-transf�rentielles n�gatives, sadiques ou agressives (rejetantes). Il est fondamental de faire continuellement r�f�rence aux r�gles communes� , d'imposer la triangulation constante de la relation par une m�ta-autorit�, symbolisable si possible, mais nous avons vu que les sujets borderlines n'ont pas toujours un plein acc�s au symbolique. Cette strat�gie est de nature � d�samorcer la relation duelle, affectivement biais�e et faussement sym�trique que le psychopathe tente de r�p�ter, institution apr�s institution, aupr�s de chacun de ses interlocuteurs. Il importe de diff�rentier les r�gles de vie (modalit�s d'hospitalisation, r�glement int�rieur des h�pitaux) des r�gles de soins� . Le psychopathe sait contester et fragiliser l'un au nom de l'autre et r�ciproquement. Le but, inconscient souvent, est de subvertir les deux r�gles, de les faire se plier � sa r�alit� � lui, morbide et cruelle, et de reproduire, une fois de plus, les fonctionnements objectivants et clivants qui sont ceux qu'il conna�t et qu'il prend pour r�f�rence universelle. Si le soignant ou l'�quipe se laissent enfermer dans une telle relation duelle, ils seront tr�s vite oblig�s, soit de c�der du terrain (� faites une exception pour moi sinon ce sera la preuve que vous ne m'aimez pas �), soit de se raidir dans leur comportement et de verser dans l'abus de pouvoir. Dans ce cas, ils risquent d'�tre aussit�t convoqu�s par le psychopathe comme les � mauvais objets de service �, pers�cuteurs d�sign�s, victimes parfois de passage � l'acte agressifs� . S'ils ont c�d� une fois, se laissant s�duire ou distraire, par lassitude ou par piti�, les soignants ne pourront plus ne pas c�der, sous peine que le psychopathe ne leur reproche ouvertement de ne pas avoir c�d� cette fois et en retire mati�re � un autre v�cu

1. En ce sens, le r�glement int�rieur d'une unit� de soin est un outil pr�cieux, � adapter sans cesse � l'�volution du contexte : du � coin fumeur � � faire respecter autant par les soignants que par les soign�s, au contr�le des t�l�phones portables, ce balisage structurant de l'espace th�rapeutique doit faire l'objet d'une attention constante. 2. Dans ce but, la diff�rentiation lieu de vie/lieu de soin est essentielle. Beaucoup de sujets borderlines, mais aussi de psychotiques chroniques s'accommodent de cette confusion. C'est ce qui aboutit � des hospitalisations interminables, des prises en charge vid�es de leur sens qui ne peuvent se conclure que sur un passage � l'acte du patient ou de l'�quipe, une rupture. 3. Le iatrocide, passage � l'acte meurtrier vis-�-vis du m�decin, est plut�t l'apanage du schizophr�ne. Le psychopathe s'attaquera plus imm�diatement � un infirmier, voire un autre patient, car il a int�gr� la gradation institutionnelle des peines encourues.


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de pr�judice et de frustration intol�rable, ouvrant la voie � un nouveau passage � l'acte. On voit que la possibilit� de nouer une relation soignante et saine avec un psychopathe est �troite, souvent acrobatique, et qu'elle doit �tre sans arr�t limit�e, r�fl�chie, analys�e et confort�e dans un travail int�gratif d'�quipe. En retour, l'�quipe, pour se mettre en position d'aider le patient � �voluer, devra tout faire pour se parler, communiquer sur le patient, m�tacommuniquer sur ses propres engagements et ses fonctionnements, conna�tre et respecter ses in�vitables limites �motionnelles, �tre capable de r�viser ses objectifs. En cas de clash ou de rupture annonc�e, l'important alors est de d�samorcer le processus victimaire que le psychopathe sera enclin � r�activer en disant : � Je quitte le service parce qu'on n'y fait rien pour moi... parce qu'on ne m'aime pas... parce qu'on a �t� injuste avec moi... parce qu'on me rejette �. Ce recadrage doit imp�rativement pr�server les narcissismes respectifs mis � mal, celui du patient et celui de l'�quipe, positiver la d�marche de prise de distance du patient sous peine que l'�quipe ne s'ajoute � la longue liste de toutes celles qui l'ont exclu. Il faudra �galement assurer dans l'esprit du patient la permanence de la structure et �voquer la possibilit� d'un retour plus tard, dans les m�mes conditions contractuelles, lorsque le patient sera pr�t. C'est la possibilit� offerte au psychopathe de pouvoir quitter un lieu de soins sans rompre in�luctablement avec lui qui sera finalement restructurante et rassurante, soignante : l'objet peut �tre �loign� sans �tre an�anti (cf. le for-da). T�t ou tard, apr�s un certain nombre d'essais plus ou moins fructueux, le psychopathe y repassera pour en tester la permanence et parfois s'en trouver apais�, respect�, pouvant enfin y commencer un travail sur luim�me d�barrass� de l'hypoth�que du rejet. Dans la mesure o� les troubles psychocomportementaux les plus handicapants pour le patient (et pour le corps social) sont consid�r�s comme des maladies, l'une des r�troactions logiques du corps social fut de chercher des m�dicaments susceptibles d'amender le trouble ou d'en r�duire la port�e n�gative. Des perspectives pharmacologiques existent donc dans le domaine des d�sordres pathologiques li�s aux �tats-limites de la personnalit�, mais elles ne sont pas sp�cifiques. Si aucun apport mol�culaire exog�ne ne peut se voir aujourd'hui dot� de la possibilit� d'agir de mani�re th�rapeutique sur la personnalit� sous-jacente d'un individu, ni d'ailleurs sur les am�nagements �conomiques du tronc commun borderline, il faut remarquer que parmi les substances psychotropes, les psychodysleptiques� sont capables de 1. La classification des substances psychotropes distingue : � les psycholeptiques ou s�datifs psychiques : hypnotiques, neuroleptiques et tranquillisants ; � les psychoanaleptiques ou stimulants psychiques : antid�presseurs thymoanaleptiques, stimulants


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d�clencher la survenue d'un acc�s psychotique aigu� (bouff�e d�lirante aigu� sous LSD 25 par exemple). Mais rien n'autorise � penser qu'ils agissent par reconfiguration structurale pathog�ne de la personnalit�. Ils se montrent pourtant potentiellement capables de pharmaco-induire un fonctionnement clairement psychotique durable (d�lire, hallucinations, interpr�tations, dissociation mentale...) y compris chez des individus �tant de structure pr�alable n�vrotique. Chez un sujet de structure psychique pr�alable psychotique on parlerait de circonstance d�clenchante ou favorisante de l'acc�s. Chez un sujet borderline on �voquerait un tableau pseudo-psychotique dont on peut int�grer le c�t� r�versible et situ� en rupture dans le fonctionnement existentiel ant�rieur. Chez un sujet n�vrotique, on est bien forc� de constater que le fonctionnement psychotique se superpose, le temps de l'�pisode d�lirant, sans lendemain sinon sans s�quelle (ce qui est contraire � l'aphorisme) sur une structuration n�vrotique pr�existante. La trajectoire vitale n�vrotique subit une �clipse laissant place � un fonctionnement transitoire plus archa�que. Mais on ne peut cependant pas parler de personnalit� multiple, plut�t de modification de niveau de fonctionnement intrapsychique� . Des mod�les neuropsychobiologiques existent pour articuler ces contradictions, ce sont eux qui tendent � faire d�river aujourd'hui l'approche de la psychose vers le terrain de la neuropsychiatrie biologique. Si aucun traitement n'est cens�, � ce jour, avoir des effets sur la personnalit� et l'�conomie psychique des am�nagements de cette personnalit�, en revanche, l'utilisation symptomatique ou syndromique de m�dications psychotropes ou polyvalentes reste licite dans l'approche th�rapeutique palliative des troubles cliniques li�s aux �tats-limites : Les mol�cules � vertu antid�pressive, de toute ob�dience, dopaminergiques, s�rotoninergiques, mixtes, constituent le traitement de choix des p�riodes d�pressives. Elles agissent, m�me si la d�pression anaclitique borderline est traditionnellement cliniquement plus s�v�re et r�sistante au traitement que les d�pressions n�vrotiques m�me majeures, les d�pressions d'�puisement ou les d�pressions m�lancoliques. Elle n'est pas seulement un affaissement thymique mais elle est aussi l'expression d'une carence vitale et le couronnement d'une d�rive existentielle. Les traitements anxiolytiques : symptomatiques, ils se montrent efficaces lorsque le sympt�me devient g�nant mais la propension addictive des sujets borderlines incite � la prudence. Les benzodiaz�pines peuvent

intellectuels (nooanaleptiques) ; � les psychodysleptiques ou perturbateurs psychiques : hallucinog�nes et stup�fiants. 1. Dans cette perspective, le mod�le organodynamique de H. Ey (1975) trouve toute sa place.


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rapidement induire des psychopharmacod�pendances capables de compliquer le tableau. L'alcool, le premier anxiolytique, historiquement, montre les limites de l'apport exog�ne dans la prise en compte de l'anxi�t� humaine. Une fois l'alcoolisme install�, quelle que soit sa forme clinique, le traitement � proposer sera celui de toute app�tence �thylique et il existe maintenant des substances capables de diminuer le besoin physiologique d'alcool � Acamprosate (Aotal� ), Naltrexone (Revia� )� � sans que le sujet ne puisse, bien s�r, faire l'�conomie d'un travail psychoth�rapique, individuel ou de groupe, sur sa motivation � l'abstinence comme sur sa fragilit� psychique personnelle. Les toxicomanies constituent l'un des am�nagements cliniques parmi les plus difficiles � ma�triser, une fois celui-ci install� dans l'habitus du sujet. Au-del� de l'approche psychoth�rapique et r��ducative que nous avons �voqu�e, l'alternative entre sevrage et substitution, qui sont deux modalit�s bien distinctes de prise en compte de la d�pendance, d�finit deux types de produits. D'abord, ceux qui aident au sevrage et permettent au patient de lutter contre le manque physique, temporaire mais contraignant car susceptible d'induire la reprise de la consommation de la drogue. Ensuite, ceux qui aident � g�rer une existence de toxicomane et � r�duire les risques pour l'individu (et pour la soci�t�), le temps que l'�volution psychique du patient, id�alement, ne l'engage d�finitivement vers une d�marche de sevrage et aboutisse � une vie sans le produit : Subutex� ou M�thadone� , pour les produits autoris�s, N�ocodion� � , benzodiaz�pines ou alcool pour les produits tol�r�s... Les neuroleptiques et les antipsychotiques de nouvelle g�n�ration sont indiqu�s pour la prise en charge d'un d�lire ou d'une � parano � symptomatique insidieusement install�e chez un individu ayant par trop consomm� de coca�ne, d'amph�tamines ou d'autres psychodysleptiques� . 1. La m�me mol�cule, sous un autre nom commercial (Nalorex� ), est �galement utilis�e pour annuler le plaisir ressenti par les h�ro�nomanes � la prise de drogue, ce qui aurait pour cons�quence, � terme, d'abaisser leur app�tence. 2. Le N�ocodion� (et les m�dicaments assimil�s) occupe une place particuli�re dans la pharmacop�e du toxicomane. Sa consommation en France exc�de largement les besoins de la population en antitussifs, ce que les autorit�s sanitaires savent. Il est pourtant la premi�re autosubstitution engag�e par les h�ro�nomanes. Pas cher et facilement disponible, il est une alternative int�ressante � la microd�linquance quotidienne n�cessaire au financement de la dose journali�re. C'est sur ce mod�le que la substitution a �t� ult�rieurement envisag�e comme traitement palliatif et social de la toxicomanie. 3. Actuellement, certains dealers vendent des d�riv�s cannabiques auxquels sont m�lang�es des amph�tamines. Le sujet qui prend du hachisch pour se d�tendre, se retrouve, paradoxalement, plus tendu et il augmente sa consommation pour retrouver le niveau d'apaisement et de d�connexion qu'il obtenait auparavant. Un cercle vicieux peut s'instaurer, aboutissant � la bouff�e d�lirante aigu� avec v�cu parano�aque. � Dunod � La photocopie non autoris�e est un d�lit


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Les normothymiques de deuxi�me g�n�ration� ont un effet positif sur les grandes variations de l'humeur rencontr�es chez les sujets �tatslimites ainsi que sur les microcycles dysthymiques et les pics caract�riels. L'indication anticomitiale (anti�pileptique) initiale de la plupart de ces produits soul�ve des questionnements jusqu'alors sans r�ponse sur les liens entre l'explosivit� borderline et l'explosivit� retrouv�e comme l'un des crit�res cardinaux de la personnalit� �pileptique ou lors des crises comitiales av�r�es. Les traitements � vis�e sexor�gulatrice ou sexoapaisante : du bromure sus-cit� aux anti-androg�nes prescrits hors AMM, ils ont un effet inhibiteur r�el mais limit� sur l'intensit� de l'�nergie libidinale disponible sans modifier la pulsion dans son but ou son objet. Les suppl�ments vitaminiques ou protidocaloriques sont des adjuvants utiles de la prise en charge des alcooliques (pr�vention de la psychopolyn�vrite de Korsakoff) ou des anorexiques... Aucune de ces mol�cules n'est sp�cifique des pathologies borderlines. Il n'existe pas de m�dicament lacunolytique, pas plus d'ailleurs que n'existe, malgr� la d�nomination marketing ambitieuse de certains, de m�dicament structural antipsychotique.

1. Depamide� , D�pakote� , Tegretol� et maintenant certains antipsychotiques et anti�pileptiques.


Chapitre 12

DES TROUBLES DE LA PERSONNALIT� AUX TROUBLES DE L'IDENTIT�

qui se nourrissent de carences narcissiques individuelles ou collectives (communautaires dans ce cas !) influencent, en retour, la personnalit�, mais certaines personnalit�s se retrouvent, plus souvent, dans ces communaut�s identitairement marqu�es. Nous nous attacherons � quelques-unes d'entre elles, les SDF, les d�tenus et les d�port�s ainsi que les jeunes issus de l'immigration et les sujets hospitalis�s en psychiatrie � long terme. Aucun de ces positionnements identitaires marquants, par ailleurs non contradictoires, ne constitue une pathologie mentale en soi, bien s�r, mais ils impliquent tous une structuration identitaire narcissiquement carenc�e, source potentielle de souffrances surajout�es. Il s'agit par ailleurs de positionnements sociaux forts par les r�troactions qu'ils induisent. La d�viance sociale et son signe clinique le plus visible, la d�linquance, constituent des fl�aux qui s'imposent parmi les plus constants et les plus visibles, tout au long de notre histoire. Folie et d�linquance sont pour part �gale le propre de l'homme appr�hend� aussi bien en tant que sujet (individu) qu'en tant qu'�l�ment d'un collectif dynamique (la soci�t�). Elles d�terminent en creux, une id�e de la normalit� humaine qui influe, en retour, sur les mentalit�s, donc sur les r�troactions du corps social.

C

ERTAINS TROUBLES IDENTITAIRES

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L ES JEUNES ISSUS DE L' IMMIGRATION MAGHR�BINE Les jeunes issus de l'immigration maghr�bine, non pas qu'ils soient les seuls � poser des probl�mes d'int�gration, constituent une variante particuli�re, prototypique des impasses socio-psycho-existentielles que peut entra�ner une accumulation de manques et de carences vis-�-vis de la Loi, tant sur le plan social que de la symbolique identificatoire intrapsychique n�cessaire � l'�dification d'un individu stable et coh�rent, engag� de mani�re positive dans son existence. Les concernant, la psychiatrie est souvent interpell�e, en dernier recours, apr�s constatation de la mise en �chec des outils conceptuels venus du monde de l'�ducation et de la r�pression pour tenter de contenir, cerner, donner sens � ces troubles des conduites sociales qui, par leur acuit� incivique et leur intensit� d�sar�onnent parents, �ducateurs, agents de la force publique, soignants. Il nous est apparu utile, dans une perspective transdisciplinaire, de chercher en quoi des outils con�us pour la psychologie pouvaient �clairer ce probl�me complexe. Notre hypoth�se est que les conduites antisociales r�p�t�es de certains des jeunes provenant d'une troisi�me g�n�ration de l'immigration maghr�bine, borderline au sens propre (le Styx se confondant ici avec la M�diterran�e), laissent � penser qu'ils d�veloppent ainsi une lecture-confrontation � la loi ayant � voir avec un trouble identitaire � composante narcissique.

Approche sociopsychologique Issus d'une cascade de mutations sociologiques qui peut s'apparenter � une mue, rejetons ou avatars ultimes d'un g�nogramme boulevers� et trop souvent coup�s de leurs racines, ces jeunes gens ont tr�s t�t fait l'exp�rience, dans leur histoire familiale ou scolaire, et parfois dans leur chair m�me, que la loi est cruelle dans son application comme dans son contexte. Et qu'elle n'est pas toujours juste, puisqu'elle est humaine, forc�ment subjective et soumis au contexte sociopolitique. Le racisme n'est pas inscrit dans la loi fran�aise, contrairement � ce qui pouvait exister il y a peu dans certains pays (l'apartheid) mais il peut toujours transpara�tre dans un regard ou une attitude. Il est latent et peut se concevoir aussi comme un m�canisme de d�fense narcissique et de revendication identitaire, � l'�chelle d'une communaut�. Aujourd'hui, le racisme n'est plus � sens unique mais il reste une expression, au quotidien, de l'injustice. D�s lors, si la loi est cruelle, tout se passe comme si la n�cessaire confrontation p�ri oedipienne, structurante, � la loi du p�re, ne pouvait se concevoir et s'exp�rimenter, car v�cue comme trop dangereuse. Cette loi, trop archa�que et dure dans sa mise en acte, se voit �tre non-structurante car elle est v�cue comme ext�rieure au monde du p�re : c'est la loi qui fut impos�e au p�re, c'est la loi brandie d�risoirement parfois par le p�re (ou son substitut) sans qu'il puisse la parler, la justifier et la l�gitimer par


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son existence � lui. Comment un p�re pourrait-il promouvoir le respect d'une loi qui ne l'a pas respect� lui-m�me ? Dans ce ph�nom�ne, on retrouve des analogies avec la notion d'identification projective et la position parano�de d�pressive, physiologique, d�crite par M. Klein, qui est, nous l'avons vu, la cons�quence clinique chez les enfants, d'une confrontation � un objet partiellement v�cu comme mauvais, sans pouvoir appr�hender la totalit� de sa signification. C'est aussi de la confusion entre l'objet et ce qu'il repr�sente que se nourrissent des contresens dans le processus de symbolisation. Le policier est l'image de la loi � laquelle sont le plus souvent confront�s ces jeunes. Il n'est que le repr�sentant de la loi, mais il a parfois, de par ses limites propres (et parce qu'il est mal form� � ses responsabilit�s sans doute), des comportements pouvant laisser penser qu'il croit �tre la loi� . Ces confusions de niveaux logiques sont � l'origine de beaucoup de drames relationnels. Comme elle n'appartient pas davantage � la microcommunaut� familiale ou clanique, la loi � laquelle ces jeunes se heurtent est toujours suspect�e d'�tre impr�gn�e du racisme � des autres �, de ceux qui sont v�cus comme m�prisant le mod�le mis�rable (pr�n� ou difficilement construit par le p�re) ; voire de ceux habilit�s � d�masquer les insuffisances criantes de ce groupe auquel ils sont forc�s d'appartenir tout en lorgnant sur un autre (notion de contre-mod�le). Autant un groupe se sentant soumis � un m�pris injuste peut en retirer une coh�sion interne qui sera source d'initiatives solidaires, autant un syst�me constamment inf�rioris� par sa confrontation quotidienne � des syst�mes valoris�s s'auto-invalide davantage. Cela va du � complexe du colonis� � d�crit par F. Fanon (Fanon, 1961 ; Ayme, 1999), � la fascination actuelle de la jeunesse mondiale par l'image donn�e de l'American way of life et � son corollaire : la fascination r�actionnelle d'une partie de la jeunesse des pays en voie de d�veloppement, des pays ex ou n�o colonis�s et aussi des jeunes issus de l'immigration pour l'antiam�ricanisme. L'antiam�ricanisme devient une contre-culture et, par d�faut, un refuge identitaire. Le va-et-vient entre ces deux mod�les exog�nes peut freiner l'�mergence d'un v�ritable positionnement autonome et authentique. La � loi de la rue � n'ayant pas, non plus, vocation � la l�gitimer, la confrontation � la loi du p�re ne peut alors qu'�tre esquiv�e, d�ni�e, ou volontairement affaiblie par l'artifice ou le cynisme, elle ne pourra se voir int�rioris�e, m�tabolis�e et donc transmise. C'est l'impasse des � troisi�mes et quatri�mes g�n�rations � oblig�es de trouver d'autres am�nagements psychiques et sociaux que ceux qui servirent de socle � leurs p�res.

1. On passe de � Je repr�sente la Loi � � � Je suis la Loi � puis � Je fais Ma Loi �.


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Les commandements inscrits sur les Tables de la Loi pr�sent�es, dans le mythe, par Iahv� � Mo�se, sont en nombre limit�. Ils illustrent par leur concision une construction intellectuelle ferm�e, collective, devenue consensuelle dans la constellation des civilisations du � livre �. Ils ont d�sormais � voir avec l'inconscient collectif de la plupart des groupes humains. Cette construction sociale limit�e du point de vue historique, fait fonction de cadre �thique socio-existentiel, d'�chelle de valeurs ; elle concr�tise l'existence de r�gles de vie immuables, incontournables et transculturelles, � � valeur absolue �. Nul n'est cens� y d�roger. Son existence partage de mani�re manich�enne l'ensemble de nos actes en � hors � ou � dans la Loi �. Par ailleurs, � ce que la loi n'interdit pas, elle l'autorise � est une logique de lecture autorisant interpr�tations interrogeantes des lois et �volution des usages. L'autre logique � ce qui n'est pas strictement pr�vu par la Loi ne doit exister ni se concevoir � est le socle des int�grismes fondamentalistes de tout poil, des Amishs contemporains qui s'interdisent � eux-m�mes l'acc�s � la t�l�vision, aux Talibans. Conform�ment � la premi�re logique, chaque ann�e des lois changent et c'est le r�le du corps l�gislatif que de faire �voluer le code pour l'adapter � l'usage et � l'�volution des moeurs. Mais la Loi, sauf cataclysme, n'a pas vocation � changer. D'ailleurs, la plupart du temps les cataclysmes mythiques sanctionnent un viol de la Loi : du d�luge � l'an�antissement de Sodome et Gomorrhe. Le fait que cette loi-socle soit commune aux civilisations dont est issue la partie de l'immigration qui nous int�resse, montre que si la Loi ne change pas, c'est la lecture fig�e de cette Loi qui fait la diff�rence. Il ne s'agit donc pas d'un changement de valeurs mais d'un changement du regard sur ces valeurs qui est en cause. Le travail d'accompagnement �ducationnel ou d'�lucidation psychologique rel�ve de l'apprentissage de strat�gies d'accommodation, au sens optique comme au sens politique, � la loi. En ce sens, c'est une cocr�ation d'espace (transitionnel) politique commun. Il s'agit de repeupler le no man's land et c'est au sens figur� ce que demandent les jeunes des banlieues : � Consid�rez-nous comme des hommes ! � � La Loi, on s'y accommode �, tout comme le travail de deuil, bien ou mal fait s'effectue ; c'est une question de temps. Les g�n�rations int�grent peu � peu la loi locale pour peu que ne se cr�ent pas des micro-�lots communautaires. C'est ce qui a longtemps min� la soci�t� am�ricaine, c'est ce qui met aujourd'hui en p�ril l'�quilibre identitaire global en France et juxtapose maintenant des narcissismes collectifs qui tiennent lieu de narcissisme personnel pour quelques individus fragilis�s. Ces � narcissismes gigognes �, � leurs �chelles respectives, ne peuvent s'�riger que dans la confrontation aux autres narcissismes, qui sont alors v�cus non seulement comme �trangers, mais comme hostiles. De ces jeux


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d'inconscients, chacun ne per�oit, sch�matiquement, que la rigueur issue d'un surmoi impos� et non int�gr�, pers�cuteur plus que structurant. Ce qui cr�e probl�me, c'est lorsque les jeunes gens actuels, dans le monde des cit�s, se trouvent confront�s � des syst�mes de valeurs antinomiques � la loi sociale commune du type : � l'argent ne vient pas seulement du travail � ou � les dealers tiennent le haut du pav� �, et que rien ni personne ne peut les aider � faire le tri parmi ces valeurs. L'individu ainsi priv�, plus qu'�mancip� des figures traditionnelles de l'autorit� et de ses interdits, fait l'exp�rience de la solitude extr�me, si celle-ci n'est pas compens�e par le recours aux valeurs d'un noyau sanctuaire, relationnel, porteur. Les jeunes recherchent ce noyau sanctuaire dans la mentalit� collective de la bande qui est le premier mod�le structur� convivial extrafamilial. C'est celui qui est retrouv� au bas des escaliers de la cit�. Ils le trouvent �galement dans le discours int�griste religieux qui fait r�f�rence � un pass� mythifi� niant all�grement, au profit des g�n�rations disparues, donc inv�rifiables, la g�n�ration parentale et les valeurs qu'elle voudrait transmettre et qu'il contribue ainsi, � disqualifier davantage. L'approche clinique montre que ces jeunes se trouvent souvent si carenc�s quant aux images et fonctions parentales qu'ils forment une g�n�ration flottante. Il n'y a pas de p�re � suffisamment bon �. Jusqu'� l'anomie parfois, ces jeunes se refusent � �tre fils de harki ou de ch�meur, de RMIste, d'assist� chronique, de titulaire d'AAH compassionnelle, de titulaire de pension d'invalidit� ou de rente d'accident du travail. Ces statuts stigmatisent la perte (la d�ch�ance) du corps de leur p�re qui s'est enclench�e en m�me temps que celle de leurs esp�rances et de leur jeunesse, quelque part dans la boue et le vacarme d'un chantier des trente glorieuses. Dans ce contexte, ne pas souffrir serait trahir le p�re. Ils ne sont les fils de personne. Ils ne peuvent peut-�tre m�me pas �tre les p�res de leur prog�niture. Le statut d'immigr�, concernant la g�n�ration paternelle, est une construction sociologique r�trospective, une exclusion suppl�mentaire. Ressortissants fran�ais (la France d'alors allait de Dunkerque � Tamanrasset), ils n'ont pas toujours �t� volontaires pour migrer. Ils ont parfois �t� immigr�s, c'est-�-dire d�plac�s, import�s comme travailleurs c�libataires, pr�alablement mari�s ou non au pays, constamment restreints dans leur capacit� de procr�ation ou contraint � une humiliante sexualit� tarif�e aupr�s de prostitu�es, elles-m�mes soumises aux cadences de l'abattage. Ils ont �t� restreints aussi dans la citoyennet� ambigu� qui leur �tait octroy�e, la dimension d'une violence �conomique restant pr�dominante. Ils restaient des fils de p�res pr�s � sacrifier leur fils (r�alisant jusqu'au bout le mythe d'Abraham) et leur sacrifice a souvent �t� inutile. Les arri�re-grands-p�res, eux, avaient durement gagn� le droit � �tre visibles (un peu moins invisibles) dans la boue des tranch�es de Verdun. Leurs noms ne sont pas encore grav�s sur les monuments aux morts de la

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R�publique et ne sont d�j� plus dans la m�moire de leurs petits enfants. Leurs noms sont volontairement gomm�s du discours des int�gristes car ils tracent d'autres perspectives, la�ques et int�gratives, que celles d'un retour � l'Islam o� d'un regard attendri et nostalgique vers le pays aujourd'hui disparu d'o� ils venaient (le monde colonial fran�ais). Tout se passe donc comme si la Loi structurante h�riti�re de celle transmise � Mo�se, la loi du p�re, ne les concernait pas, faute de p�re � suffisamment bon �. Il n'a pas de m�re � suffisamment bonne �. On est parfois surpris de constater la diff�rence des capacit�s d'int�gration constat�es chez les filles et chez les gar�ons au sein d'une m�me famille immigr�e. Les filles, � niveau scolaire identique, ne se positionnent pas dans la transgression syst�matique aux r�gles, pas plus des r�gles fran�aises (scolaires par exemple) dont elles savent tenir compte au besoin, que les r�gles traditionnelles (y compris le mariage au pays) qu'elles contournent ou utilisent habilement, qu'elles s'attachent � transmettre m�me � leurs enfants. Certaines d'entre elles revendiquent aujourd'hui le port du voile comme un signe de fid�lit� � des valeurs qu'elles avaient su, un moment, transcender pour r�ussir leur parcours scolaire. Mais cette adaptabilit� n'a pas garanti, en retour, une int�gration sociale de meilleure qualit� ; l� aussi, intervient le racisme latent du corps social. Au sein du (dys)fonctionnement de la famille, la m�re joue un r�le important, qui lui est sans doute attribu� et la cantonne dans une fonction de nourrissage inconditionnel et de passivit�, dans un r�le de victime d�sign�e. Le � nique ta m�re � v�hicule sans �quivoque cette conception inconsciente de la fonction maternelle. La m�re en question est toujours celle des autres, celle qui est � bonne pour les autres � et ne l'est pas pour soi-m�me, la m�re injuste, (la mar�tre ?) identifiable parfois � l'�tat providence dont on attend trop et qui d��oit forc�ment� . Cet assujettissement ambivalent � la fonction maternelle est bien proche, structurellement, de positions pr�psychotiques. Cette m�re collective (matrice sociale de l'int�gration) n'est pas ressentie comme int�grale (int�gre !) et coh�rente. Il ne peut esp�rer d'issue cicatrisante qu'� travers les am�nagements �conomiques des �tats-limites : les conduites psychopathiques, les toxicomanies polymorphes � vis�e caut�risante de d�connexion temporospatiale et de s�dation des tensions, la constellation perverse, dont la faillite

1. La m�re et l'�tat lui-m�me, identifi� projectivement � sa fonction maternante, ne sont inclus dans le fonctionnement familial que pour assouvir, dans l'instant, (� tout, tout de suite ou rien ! �) les fantasmes oraux comme les besoins les plus r�gressifs et les plus archa�ques, sous peine d'�tre aussit�t v�cus comme globalement mauvais, voire rejetants et pers�cuteurs.


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est susceptible de provoquer l'entr�e clinique dans la psychose ou la d�pression � connotation hostile� . Les apports kleiniens peuvent, dans cette perspective, apporter des �clairages psychopathologiques et des pistes psychoth�rapiques. Les quelques r�gles de vie import�es par les parents n'ont pas donc tenu dans un monde trop diff�rent car les parents eux-m�mes, sans doute, les contestaient-ils d�j� avant de partir (ce qui est une fa�on de les r�aliser), ou les avaient perdues avant d'arriver. Il ne reste plus aujourd'hui, dans les cit�s, que des r�gles incertaines, en miettes. Clandestins dans leur t�te, exil�s, �trangers pour toujours, y compris dans leur pays d'origine, simplement invit�s � partager, en bout de table les reliefs frelat�s d'un festin �blouissant, m�pris�s et exploit�s par leurs employeurs et par eux-m�mes, les parents se sont constamment effac�s. Narcissiquement fragiles, ils se sont attach�s � �tre des trans-parents, des parents de transition, immerg�s dans un espace transitionnel qui s'est dilat� en une vie de privation, un temps de rupture entre deux �quilibres d�mographiques. Ils auront �t� charni�res entre des lieux au sein desquels soldes migratoires exponentiels, loyaut�s contradictoires envers des drapeaux� , des religions, des coutumes parfois adversaires, imp�ratifs de survie se sont douloureusement entrechoqu�s. Dans cette tourmente, l'invisibilit� humble restait seule garante d'un minimum de paix. Ils �taient des parents-truchements, d'involontaires passeurs expiatoires. Ils n'�taient d�j� plus des fils, des descendants, mais des ombres � la sexualit� m�diocre, des disparus � l'horizon. Ils portaient, au mieux sur leurs �paules l'espoir et l'honneur d'un clan, au pire l'opprobre vou� aux tra�tres, � ceux qui interrompent une lign�e et s'�cartent de la voie droite. Ils sont revenus au pays, parfois, dans un cercueil de zinc couvert d'un drapeau �tranger, et personne n'�tait l� pour les accueillir. Ils furent souvent, aussi, des revenants venus hanter la conscience des � rest�s �, de ceux qui s'�taient arrang�s pitoyablement en se partageant les terres familiales et faisant l'impasse sur la part des disparus. Certains se sont berc�s de l'illusion d'un retour triomphal au pays, enrichi et g�n�reux, mais la r�alit� n'a jamais �t� l'�gale du r�ve. Leur vie s'est r�duite � une oscillation ambivalente et st�rile, une sorte de n�gatif de l'exp�rience du for-da qui d�laisse les deux p�les entre lesquels elle s'est inscrite. 1. Ce type de d�pression est propre aux p�riodes transitionnelles. Il associe un sentiment de pers�cution diffus et mal verbalisable, � un mode relationnel � l'entourage, fait d'agressivit�. Il est caract�ristique des d�pressions anaclitiques tardives mais il peut aussi exister chez l'adolescent. Sa survenue dans le pr�s�nium peut parfois faire suspecter une entr�e dans la d�mence, tant le fonctionnement du patient semble en opposition avec ce qu'il fut. 2. Le match de football France-Alg�rie (6 octobre 2001) a �t� l'occasion de d�bordements exemplaires de la part de leurs enfants.


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Le trabendisme, trafic fructueux � l'�thique floue entre l'Alg�rie et la France, est peut-�tre la seule exception actuelle � ce processus d'�chec, mais il se nourrit aussi de la part d'ombre des deux pays. Ceux qui en vivent acceptent de n'exister que sur les pointill�s. Ils sont des bateliers d'un Styx dont les deux rives sont des pays des morts. La g�n�ration nouvelle, fils des transparents, veut appara�tre � la lumi�re. Elle revendique au besoin une n�oculture mondialis�e, m�tiss�e et rhizomique ou faite d'emprunts proth�tiques en mosa�que. Elle se proclame � travers un mode de vie artificiellement construit sur la violence, s'identifiant �, et mimant parfois, celui d'autres fils d'exclus, fils d'esclaves, (les noirs am�ricains). Ceci signe l'�chec du processus transg�n�rationnel et la mise en place de solidarit�s horizontales aboutissant � des identifications ali�nantes. Lorsque ces m�canismes �chouent, la seule �chappatoire est le repli identitaire sur une communaut� mythifi�e par les manipulateurs.

La violence comme loi ultime La loi n'est plus une limite � force de n'�tre qu'une limite. � La loi tu l'imites, la loi tue, limite... � Les r�gles et codes du clan fond�s dans une cave d'immeuble ou une cage d'escalier, cruels eux aussi, imitent la Loi jusque dans chacun de ses travers qu'elle pousse jusqu'� la caricature. C'est une loi des �gaux dans la mis�re, une loi autofond�e et non transmise, non symbolisable, une loi de l'action et non du verbe. C'est une loi que l'on est oblig� de porter sur soi (tatouage, code vestimentaire et autres signes distinctifs) puisqu'on ne l'a pas en soi. C'est une loi qui ne peut vivre qu'en �tant mise en acte (par le passage � l'acte) et la sanction devient initiation, validation r�troactive, gage d'int�gration dans le groupe et aussi dans le corps social, la sanction ne peut �tre que contre-passage � l'acte tout aussi agressif : � Si la soci�t� me sanctionne, c'est que j'existe pour elle �. Les meurtres entre adolescents, qu'ils soient des passages � l'acte gratuits ou pour un int�r�t d�risoire, traduisent, au quotidien, ce manque criant de sens � l'existence et d'int�gration d'une loi fondant une m�talimite naturelle incontournable. Tout se passe comme si dans l'esprit de ces jeunes, la mort elle-m�me n'�tait plus une limite acceptable. Ces passages � l'acte sont caract�ris�s par leur fugacit� et leur violence. Ils sont aussi la cons�quence d'une pauvret� des acquis culturels ou de la perte de rep�res naturels comme autres valeurs (la pr��minence du virtuel sur le r�el, par r�f�rence aux jeux vid�o). Ils singent �galement des sc�nes offertes par la t�l�vision, le seul medium r�ellement accessible dans les cit�s. Les processus d'imitation sont � la base des apprentissages. Peut-on parler d'apprentissage de la violence comme ersatz relationnel ou �ducationnel ? Dans ce contexte, les parents, eux, lorsqu'ils ne sont pas totalement disqualifi�s par leur impotence, leur alcoolisme, leurs ant�c�dents


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sociaux, leur mis�re sexuelle, pourraient raconter comment (et dans quel but ?) et combien ils ont toujours �t� soumis aux lois �tranges et �trang�res, combien ils ont souffert de la violence. Ce serait la naissance d'une conscience politique, d'une conscience de classe (de classe d'�ge y compris) d'un sens � la vie. Mais il est peut-�tre trop tard ! La disparition, apr�s les ann�es quatre-vingt, du r�f�rentiel politique quasi traditionnel du XX si�cle (marxisme et lutte de classes) est directement corr�l�e dans le temps � la mont�e de la violence qui fait probl�me d�sormais - ce n'est sans doute pas un hasard. La violence verbale r�volutionnaire d'essence marxiste, ou m�me, dite anarchiste, faisait peut-�tre office d'exutoire, mais surtout elle �tait vectoris�e, tendait vers un but clair, apportait des r�ponses et des certitudes (qui allaient voler en �clats plus tard). Elle admettait un r�f�rentiel identique au syst�me capitaliste qu'elle combattait, quant � la Loi. Elle �tait un substitut parental, un contre-mod�le contenant et un avatar efficace de la Loi. Elle �tait une base de discussion favorisant une mise en dialectique des id�es et des valeurs. Elle �tait un instrument d'int�gration, � contester parfois (la contestation des ann�es soixante-huit). Dans le monde actuel des jeunes issus de l'immigration, constitu� de ghettos comme autant de poches d'anarchies juxtapos�es, rien ne peut plus jouer ce r�le structurant. Ces jeunes revendiquent leur � �r�thisme narcissique � qui se traduit en une violence qu'ils entretiennent et subissent, miroir de la violence fondamentale, fondatrice, faite � leur p�re. Ils ne s'�rigent plus en une g�n�ration de descendants. Ils sont des jeunes, quasiment auto-engendr�s du point de vue social et ici, le mythe parth�nog�n�tique psychotique t�lescope le mod�le valoris� du self made man, voire le v�cu parano�aque du seul contre tous. Le seul m�tier valoris� � leurs yeux, c'est � homme c�l�bre �. Dans cette n�oculture, on n'existe pas par ce que l'on est ou par ce que l'on fait, mais � travers ce que l'on para�t, de ce que l'on donne � voir. Cette pseudo-hyst�risation des rapports humains ne doit pas faire illusion. Les narcissismes en action sont trop fragiles pour entrer dans le jeu n�vrotique ordinaire (recherche d'un �quilibre entre les imp�ratifs du moi, du �a et du surmoi). Les faux selfs peuvent se dissoudre � tout moment. Ces jeunes, en difficult�, se veulent clinquants, bruyants, d�rangeants, et leur transgression par sa constance provocatrice, par le fait qu'elle heurte et se retourne bien souvent de mani�re sadique contre eux, se situe comme une tentative de r�inscription par retournement masochiste de la Loi, dans leur chair, un peu comme le ferait la machine d�crite par F. Kafka (1966) dans La Colonie p�nitentiaire. C'est un des sens du v�cu pers�cutif cicatriciel, souvent retrouv� lors de d�compensations psychopathologiques chez les descendants d'immigr�s, quelles que soient leurs origines. L'excitation chronique, revendiqu�e comme incontr�lable, explosive, est l'un des sympt�mes clefs de leur comportement d'exil�s et exc�d�s,

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�voqu�e par O. Labergere (1999) et associ�e par lui � cette demande incantatoire, imp�rative du respect. Il s'agit d'un respect formel, demand� irrespectueusement parfois, d'un regard lourd et mena�ant, comme si respect et force physique �taient li�s. C'est un respect de la force et des rapports de force, comme si les seules limites accept�es et recherch�es �taient les limites physiologiques de ces corps jeunes� , ce qui renvoie, par ailleurs � l'une des composantes de la probl�matique toxicomane et des conduites de prise de risque. Vignette clinique n 24 � Le provocateur Un de nos patients, jeune des cit�es, d'origine maghr�bine, avait l'habitude de fr�quenter les transports en commun du centre ville, v�tu de cuir, le cr�ne ras� � l'exception d'une cr�te color�e en blond, et arborant sur son blouson de cuir des croix gamm�es ou des slogans provocateurs. Son accoutrement ne manquait pas de provoquer chez les autres voyageurs, au mieux un d�tournement muet et g�n� du regard, au pire, parfois, une �bauche de d�but de r�flexion d�sapprobatrice. D�s lors, sa violence �clatait contre ces gens intol�rants qui lui � manquaient de respect �. Il fut incarc�r� � la suite de l'une ces agressions r�p�t�es mais il put difficilement admettre que sa pr�sentation excentrique �tait, aussi, une fa�on de rechercher l'irrespect, donc de tracer des limites au respect, de rejouer � sa fa�on l'�preuve subjective de l'alt�rit� du prochain comme noeud originaire des exp�riences �thiques et �rotiques. Chez ce sujet, par ailleurs sujet � des exp�riences de bouff�es psychotiques aigu�s par pharmacod�pendance, on est loin du mod�le n�vrotique du conflit comme rapport structurant � l'autre, explorant les dimensions de la culpabilit� ou m�me du simple d�placement. On se trouve au coeur d'une position � d�pressive parano�de �, jouant sur le registre narcissique primordial, de la d�pendance, de la honte et de son corollaire clinique : la rage. La haine et la violence se posent alors comme limites ultimes � la rage submergeante.

Cette qu�te du respect se traduit au quotidien dans l'�quivocit� du mot verlan � vener �, anagramme d'� enerv �. Ce respect exig�, unilat�ral, est paradoxalement v�cu comme une fin en soi et non plus comme r�ciprocit� relationnelle, outil de socialisation. Ce dysfonctionnement psychosocial renvoie � � l'inanisation de la fonction paternelle � susd�crite. Ceux que l'on devrait v�n�rer �nervent !

1. Un jeune patient, fils d'immigr�, voue un culte immod�r� � son corps. Il passe le plus clair de son temps � faire des exercices de musculation. Il s'est pr�sent� un jour au commissariat pour demander comment faire pour devenir policier municipal, ce qui traduit un souci d'int�gration. On lui a r�pondu qu'il fallait qu'il se muscle encore. Dans un autre contexte, la salle de musculation est l'un des lieux centraux du monde p�nitentiaire. Pour les d�tenus, leur corps est un peu le dernier refuge de leur narcissisme. Pour notre jeune patient, quasi illettr�, son corps est tout ce qu'il peut offrir � la soci�t�.


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Variantes de l'int�gration Cette juxtaposition de souffrances psychiques individuelles, lorsqu'elle s'organise en un fait de soci�t� et aussi parce qu'elle d�coule directement de drames collectifs � signification sociale, en vient � poser le probl�me en termes sociologiques et � demander des r�ponses appartenant � ce registre : � R�ponse �conomique : � il faut donner de l'argent pour les banlieues, (...) il faut une politique de la ville � ; � R�ponse politique : � il faut une politique de l'immigration (...) de l'int�gration �. Du point de vue historique et socio-�conomique, l'int�gration est diff�rentielle, tant sur le plan diachronique que synchronique. Par exemple, la communaut� asiatique semble, � ce jour, globalement, avoir pris le parti strat�gique de l'invisibilit� et de la juxtaposition culturelle. On retrouve peu d'Asiatiques en prison ou en h�pital psychiatrique, ce qui signifie peut-�tre, que des circuits de soins parall�les existent, mais peut renvoyer aussi au fait que cette diaspora ponctuelle, concentr�e sur quelques ann�es et non pas sur quelques g�n�rations, concerna des microcommunaut�s d'un niveau socioculturel �lev� avant le d�part de leur pays d'origine et ayant pu garder des liens avec lui. Elle draina en France une population rest�e assur�e de la valeur de sa culture et donc plus r�ceptive aux r�gles et aux valeurs du pays accueillant. Tout ceci att�nue et reporte, peut-�tre, les soubresauts sociopsychologiques de l'in�vitable processus d'assimilation asiatique. Il n'est pas dit qu'un jour, par un � retour du refoul� social �, les choses ne changent pas. Les jeunes g�n�rations des communaut�s issues du monde maghr�bin sont plus voyantes dans l'expression clinique de leur malaise incivique d�sadaptatif qui illustre paradoxalement une phase d'adaptation. Leurs comportements sont des d�clinaisons tragiques de la Loi, d'une Loi d�clinante, d'une Loi perdue. C'est comme s'ils avaient encore en t�te la m�lodie mais avaient perdu les paroles de la chanson. Une mise en perspective sur plusieurs g�n�rations pourra montrer, peut-�tre l� aussi, une att�nuation des soubresauts et une accomodation-assimilation au sens de J. Piaget (1966), mais tout d�pendra du contexte et des r�actions globales du corps social. Des attitudes r�actionnaires-r�actionnelles d'essence x�nophobe ne peuvent que cristalliser et amplifier les divergences, favoriser une radicalisation r�ciproque (int�grisme islamique et racisme se nourrissent l'un de l'autre) et retarder, l� encore, l'in�vitable assimilation, source d'enrichissement culturel de la nouvelle nation ainsi vivifi�e. Dans une perspective sociologique et historique (et non plus psychodynamique), le recours � la religion comme �tendard, arme narcissique et blason identitaire de ces nouvelles g�n�rations, peut aussi se lire comme une recherche des origines se situant bien au-del� des deux g�n�rations

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connues pour avoir foul� et enrichi parfois le sol fran�ais, comme la qu�te d'une historicit� plus profonde. Aussi mal assimil�es que les r�gles parentales, ces limites ne peuvent qu'�tre perverties, instrumentalis�es comme des armes relationnelles et faire le lit de comportements tout autant d�viants quant au processus d'int�gration en cours. Les strat�gies d'approche de ce ph�nom�ne doivent �videmment combiner la prise en compte des dimensions sociologiques (approche ethnopsychiatrique et historico-�conomique), p�dagogique et psychodynamiques de l'enjeu. Pour ce qui concerne la psychiatrie, on peut r�sumer quelques pistes : � Exploration de la psychodynamique collective (notion d'inconscient collectif) : F. Fanon �crivait, en substance, que le drame des populations colonis�es venait du fait qu'elles avaient les m�mes mythes que le colonisateur. � Relation d'aide au changement utilisant la dynamique psychologique individuelle et transg�n�rationnelle, adapt�e aux limitations des apprentissages et aux �l�ments psychopathologiques de ces jeunes, �voqu�s ci-dessus : pour contourner les difficult�s chroniques d'acc�s au symbolique constat�es, cons�quence de cette lecture diff�rente de la Loi, on pourrait d�velopper des instruments socioculturels adapt�s, des m�dias accessibles � ces jeunes car alors qu'existe d�j� toute une filmographie culte nourrie de leur lecture (d�viante) de la loi (La Haine de Mathieu Kassovitz� ), il manque � cette culture le grand film illustrant la saga des p�res (�lise ou la vraie vie� en fut une esquisse).

L ES EXCLUS SANS DOMICILE FIXE (SDF) L'exclusion est un enjeu social contemporain. Sa prise en compte est un imp�ratif de sant� publique qui d�finit l'un des axes forts de l'�volution de la psychiatrie � attendre. Bon gr�, mal gr�, la psychiatrie se voit convoqu�e par le politique au chevet des exclus. Si la dimension socio-�conomique du ph�nom�ne ne peut pas �tre ni�e, les implications narcissiques catastrophiques d'une telle situation sont � prendre en compte par quiconque cherche � aider ces sujets � sortir du marasme dans lequel ils sont plong�s. Par ailleurs, pour rester cr�dible, la psychiatrie, si elle se veut citoyenne, se doit d'aller chercher les malades mentaux l� o� ils sont. Aujourd'hui, ils sont de moins en moins dans les h�pitaux ; ils sont dans les prisons ou dans la rue, ils font le va-et-vient entre ces lieux et passent, parfois, par la case � hospitalisation �. Les SDF pr�sentent significativement plus de troubles mentaux que la population ordinaire, 1. La Haine, film fran�ais de Mathieu Kassovitz, 1995. 2. : �lise ou la vraie vie, (Etcherelli, 1967). Le film homonyme de Michel Drach (1970) n'eut pas de succ�s. Il venait trop t�t.


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soit parce que la rue devient le refuge ultime de toutes les exclusions psychiques (ce qui renoue avec la notion m�di�vale de la Cour des miracles) apr�s l'externalisation activiste due � la d�sinstitutionalisation psychiatrique en cours, en France, soit parce que certaines pathologies mentales aboutissent in�luctablement, d'exclusions en exclusions, � ce mode de vie� . Autrefois le personnage du clochard renvoyait � un type humain particulier, trouvant un �quilibre misanthrope dans sa pr�carit� et son refus agi du monde organis�. Le clochard �tait une sorte d'ermite urbain, bien que cela ne f�t sans doute pas plus un choix qu'aujourd'hui. Vivre � la cloche de bois pouvait se revendiquer m�me si, bien s�r, la mis�re morale et l'isolement coexistaient souvent avec la mis�re sociale. �tre chemineau, non-s�dentaire ou transhumant, �tait des carri�res sociales individuelles, pouvant s'intriquer avec des organisations culturalo-communautaires originales et revendiqu�es (les Tziganes), quoiqu'habituellement objets d'ostracisme de la part de la communaut� majoritaire non s�dentaire. Aujourd'hui, peu de SDF le sont par choix existentiel et c'est le plus souvent une cascade de drames personnels familiaux et sociaux qui d�termina leur marginalisation extr�me, illustr�e par le manque d'un toit et le recours aux dispositifs publics de secours, charitables ou solidaires. Dans les banlieues cohabitent gitans s�dentaris�s, RMIstes, immigr�s... Les exclusions se cumulent engendrant d'autres difficult�s identitaires. Le point commun � ces d�rives, selon nous, est l'absence d'un sanctuaire individuel. Le lieu d'habitation, l� o� l'on poss�de ses habitudes, renvoie traditionnellement � la notion de sanctuaire, lieu g�om�trique dont on a la clef, qui n'a pas besoin d'�tre bien grand mais qui, en tout cas, est consid�r� comme inviolable. C'est le lieu o� l'on peut laisser en toute s�curit�, et pour longtemps, des choses ch�res, les � choses de la vie �. On sait qu'on les retrouvera intactes� . Au-del� des carences alimentaires ou hygi�niques qui le minent, c'est un sanctuaire qui manque le plus au SDF car il est, par nature, en permanence viol� dans son intimit� et ins�curis� dans son espace� . Il n'y a m�me plus d'urinoirs publics dans les villes. Son corps lui-m�me n'est plus un abri s�r, certains SDF 1. Le syndrome de Job, par analogie au mythe antique, renvoie � des malades qui m�nent volontairement une existence de clochard. Un d�lire chronique est le plus souvent sous-jacent � leur conduite et il s'agit d'un modus vivendi � composante partiellement autopunitive, comblant une grande faille identitaire. 2. Ce lieu peut �tre la chambre d'adolescent, rest�e telle quelle dans la demeure parentale, un simple tiroir ferm� � clef dans la maison conjugale, mais aussi le casier d'une consigne � la gare. 3. Aujourd'hui, tout un arsenal l�gislatif tend � rendre invisible les exclus. Il stigmatise de nombreuses conduites (prostitution, nomadisme, stationnement des jeunes dans le hall des immeubles, mendicit� agressive) et repousse les marginaux vers un territoire de l'invisibilit�. Il y a peu, ces sous-groupes humains n'�taient dans l'ill�galit� tout au plus que quelques minutes par jour ; maintenant, du seul fait d'exister, ils le sont plusieurs


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dorment avec leurs chaussures, sinon leurs compagnons les leur d�robent sans vergogne. Surtout lorsqu'ils se retrouvent en �tat de coma �thylique, ils sont en risque permanent et quasi in�vitable d'�tre fouill�s et d�valis�s par leurs pairs. C'est cette ins�curit� chronique, subie, qui �labore, � nos yeux, le traumatisme vital le plus d�vastateur et qui s'impose comme un traumatisme d�sorganisateur tardif, insidieux et �largissant d'autant les failles narcissiques pr�existantes, puisqu'inscrivant dans la r�alit� la faillite narcissique du sujet, sa mis�re affective et physiologique. Restituer un sanctuaire � ces sujets est la condition sine qua non de leur d�marginalisation, qui est une forme moderne de d�sali�nation. Chaque matin, les SDF quittent les centres d'h�bergement en �tant surcharg�s de leurs sacs. Mettre � leur disposition permanente une consigne individuelle inviolable (munie d'une cl� personnelle) serait un premier acte lib�rateur et reconstructeur, mais les municipalit�s et les centres d'h�bergement r�pugnent � le faire pour ne pas fid�liser une client�le trop importante. Leur donner ainsi l'occasion d'exp�rimenter � nouveau la possibilit� de se s�parer provisoirement d'un objet personnel sans risquer de le perdre d�finitivement, nous para�t analogue dans sa potentialit� restructurante. � une autre �chelle, le sentiment grandissant d'ins�curit� dans les banlieues, g�n�rateur de tant de violence et de troubles sociaux provient pour partie de l'absence de sanctuaire ; nul ne se sent � l'abri, pas m�me dans son quartier natal ou dans son appartement� . Mais si la d�ch�ance sociale favorise la survenue de troubles psychiques et peut d�compenser gravement d'autres fragilit�s pr�existantes, elle peut aussi se concevoir comme un sympt�me. Survivre, mal vivre dans l'exclusion se r�v�le alors �tre aussi, de fa�on partiellement inconsciente, une exp�rience auto-inflig�e, r�activant des m�canismes punitifs o� s'�panouit une culpabilisation mal m�tabolisable, non cicatrisable. Ce syndrome de Job comme pronostic social d'une pathologie sous-jacente de la personnalit� est � l'oeuvre, � des degr�s divers, chez beaucoup de nos patients qui paraissent mettre toute leur �nergie � contrecarrer les projets de r�habilitation sociale ou de r�insertion mont�s par les �quipes soignantes. Vignette clinique n 25 � L'inconsolable Monsieur A, 45 ans, est un clochard bien connu dans la petite ville. Il a ses quartiers sous le porche de l'�glise et pr�sente des conduites r�mittentes d'ivresse aigu�, au cours desquelles il injurie et menace les passants. Il a pour habitude de perturber les c�r�monies de mariage et les enterrements, par ses propos grossiers. Pourtant, dans le village personne ne lui en veut heures par jour, si ce n'est en permanence, comme les immigr�s clandestins. C'est une ins�curisation de plus et un frein suppl�mentaire � leur resocialisation. 1. Subir un cambriolage est fr�quemment d�crit par les victimes comme l'�quivalent traumatique d'un viol. Il s'ensuit un sentiment traumatique d'ins�curit� pendant un certain temps et parfois m�me l'instauration de phobies sociales invalidantes.


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car chacun conna�t son histoire : sa petite fille, alors �g�e de dix ans, s'est noy�e sous ses yeux, un jour o� il en avait la garde, apr�s son divorce. Lui-m�me n'avait rien pu faire. Elle est enterr�e au cimeti�re du village tout pr�s de l'�glise. Apr�s ce d�c�s, monsieur A s'est ab�m� dans l'alcool perdant peu � peu tous ses rep�res socioprofessionnels et familiaux. Il devint SDF, faisant la manche et affichant son malheur � la face du monde. Hospitalis� d'office � la demande du maire, un jour o� il avait d�pass� les bornes, monsieur A demeura en institution pr�s d'un an. Sevr� d'alcool, remis en �tat physiquement, pourvu de ressources stables par les services sociaux, mis sous tutelle, on lui proposa alors de prendre un appartement dans le village. Ainsi il pourrait aller se recueillir plus facilement sur la tombe de sa fille puisque c'�tait ce qu'il souhaitait faire. Monsieur A refusa le projet, et � peine sorti de l'h�pital il esquiva les soins ambulatoires programm�s, il repartit squatter le porche de l'�glise. Le pr�tre, �mu, offrit de le loger dans un local attenant au presbyt�re ; les paroissiens incit�s par le pr�tre, se mobilis�rent pour le mettre dans ses meubles. En quelques mois pourtant, Monsieur A se d�grada � nouveau, physiquement et psychiquement, perturbant la vie de la commune, � tel point qu'une nouvelle hospitalisation d'office devint in�luctable... Apr�s plusieurs mois de cette hospitalisation qui fut l'occasion d'une action volontariste des pouvoirs publics, un appartement personnel en HLM fut mis � sa disposition. Son tuteur avait tout arrang�, des infirmiers lui avaient donn� des meubles et l'avaient aid� � emm�nager. Il passa une seule nuit dans son appartement, se pr�senta le soir suivant, alcoolis�, � l'h�pital, y fut admis et d�c�da, dans la nuit, d'un accident cardiaque massif.

Cet exemple illustre en quoi la marginalisation peut s'av�rer �tre un destin psychiquement d�termin� sinon librement consenti, ce qui a � voir avec l'immense souffrance narcissique d'un sujet et avec des ph�nom�nes r�p�titifs autodestructeurs, autopunitifs, avec des trajectoires vitales paradoxales d'auto-exclusion que l'on aurait autrefois nomm� n�vroses d'�chec. Parfois le suicide (ou la mort subite comme dans le cas n 25) cl�t brutalement de telles d�rives existentielles. Mais le plus souvent, � moins que ne vienne s'interposer un �v�nement vital narcissisant (l'amour !), le suicide est lent, progressif, passant par l'accumulation de conduites addictives, de prise de risque, de maladies de la mis�re alt�rant peu � peu l'�tat g�n�ral. L'hospitalisation et la prise en charge sociale sont palliatives et ne peuvent que retarder l'�ch�ance. Naturellement, beaucoup de marginalisations actuelles rel�vent essentiellement de contingences sociales, m�me si l'accumulation transg�n�rationnelle de traumatismes psychiques � impacts d�sorganisateurs peut favoriser les carences narcissiques. Ces traumatismes, construisant un tronc commun borderline, ne font que se surajouter � la cascade d'�v�nements douloureux surmarginalisants et ils d�multiplient le processus sociopsychique catastrophique. L'aide � ces sujets doit donc, au minimum, cumuler dimensions �ducatives et psychoth�rapiques. Le fonctionnement psychique des grands exclus appara�t intrins�quement modifi� par la pr�carit� et la d�liaison sociale. Le d�sir chez eux

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semble avoir disparu, comme �teint par l'accumulation des manques. Cette d�gradation progressive du rapport du sujet � l'espace, � l'int�grit� et � la coh�sion de son corps et au langage, �voque une anesth�sie affective, une � m�lancolisation d'exclusion � aboutissant � un � complexe d'autrui � (Douville, 2001). En ce sens, il pourrait y avoir un �a lacunaire se superposant au moi lacunaire. Les pr�caires, hommes surnum�raires dans notre soci�t� o� tout se marchande, habitent dans la rue, ils n'ont plus aucune valeur (au sens �conomique du terme). En errance, incuriques, ils ne demandent rien car il leur manque tout : un moi solide. Les sympt�mes de souffrance mentale au sens strict sont absents, l'examen psychiatrique ne rapporte, le plus souvent, que des pr�somptions ou des signes p�riph�riques : �quivalent d�pressif, d�pression masqu�e, polyaddiction quasi-suicidaire (tabagisme forcen�, alcoolisme massif), d�lire interpr�tatif sous-jacent. C'est par son exp�rience et son intuition, plus que par la clart� des signes, que le psychiatre se voit amen� � �voquer des troubles psychiatriques lorsqu'il rencontre un exclu, � moins, bien s�r, que l'exclusion ne soit que la cons�quence directe d'une maladie psychiatrique pr�existante. Les autorit�s de tutelle et les psychiatres ont longtemps tent�, en vain, d'individualiser des modalit�s sp�cifiques de prise en compte m�dicopsychologique des grands marginalis�s� . Si la souffrance mentale est l�, palpable parfois, ses signes d'appel restent essentiellement dans le registre social (trouble de l'ordre public, conduite antisociale au sens large), ou somatique. La survie psychique se joue ailleurs que dans le champ du psychisme. Elle se joue � travers une identification victimaire au monde des exclus. Une partie du travail psychoth�rapique passe par une aide au d�passement de ce processus victimaire, sacrificiel (Rosolato, 1987) et sanctifiant � la fois. Mais bien souvent, ni les mots, ni les �motions ne sont plus � leur disposition. C'est seulement en phase d'alcoolisation aigu� que, d�sinhib�s, ils peuvent laisser exploser leur souffrance, leur mal-�tre, leur rage impuissante autodestructrice ou h�t�roagressive. Mais cette phase explosive n'est pas propice � la th�rapie, elle est le plus souvent l'occasion de nouveaux d�rapages aboutissant � leur mise en cellule de d�grisement ou � leur hospitalisation sous contrainte, qui les conforte dans leur identification marginale.

1. Apr�s avoir tent� de mettre � disposition des exclus des structures sp�cifiques d'aide, on a essay� de les orienter vers le droit commun, c'est-�-dire vers les structures habilit�es ordinairement � prendre en charge tout le monde. Ce fut aussi un �chec car les marginaux ne vont pas dans ces lieux. En outre, un certain nombre d'entre eux sont des individus en rupture explicite de psychiatrisation. Ils sont parfois sous le coup d'une recherche pour �vasion d'hospitalisation d'office dans un autre d�partement, ils sont quelque fois des disparus volontaires sans laisser d'adresse et ils ne veulent pas laisser de trace. Ils sont, en quelque sorte, des clandestins de l'int�rieur, des exil�s invisibles volontaires. Changeant sans arr�t de r�gion, ils s�ment leur existence le long du chemin et ont toujours une longueur d'avance sur les dispositifs d'aide.


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Tout se passe comme si, dans leur situation, la parole �tait vaine, vid�e. On est l� encore, toutes proportions gard�es, dans un indicible analogue � ce qu'on v�cut les d�port�s, les plus extr�mes exclus de l'histoire. Confin�s dans une pr�carit� d�sirante exprimant une pr�carit� oedipienne (Piret, 2002) traduite par une pr�carit� mat�rielle, ils en sont � guetter le regard de l'autre, ce regard qui les traverse sans les voir. Ils sont devenus invisibles. Les SDF lorsqu'ils peuvent en parler, se vivent comme transparents et il est vrai que le passant, mal � l'aise, r�pugne � croiser leur regard car d�s qu'il le leur accorde, ce regard, ils vont le voir happ�. D�shabitu� par force aux rapports sociaux harmonieux, le SDF est avide de relation. Il se retrouve le plus souvent dans l'incapacit� de savoir jusqu'o� aller dans le contact. Les risques d'outrepasser les limites convenables sont alors r�els, attirant en retour la rebuffade, le rejet m�prisant ou l'agression affective. Il est licite de penser que, au fond, le plus souvent, c'est celle-ci qui est inconsciemment recherch�e, parce qu'elle le confirme une fois de plus dans son v�cu victimaire. Les passants les consid�rent parfois avec m�pris ou agressivit�, mais de cela les SDF ont l'habitude, ou avec compassion et piti�, mais de cela ils ne veulent pas. Le contact ne se construit pas d'�gal � �gal, il est dissym�trique et frustrant. Qu�mander une cigarette, un soleil (la pi�ce de deux euros) reste au fond le pr�texte commode � un court et d�risoire �change interhumain. S'il est r�ussi, renarcissisant pour le SDF et le passant charitable, le contact aura eu des vertus apaisantes allant bien au-del� de la valeur de la pi�ce donn�e, mais cela reste rare. Malheureusement, la plupart du temps ce contact ne trouvera pas de limites et peut devenir importun� . En certaines circonstances, pourtant, c'est le passant qui ne sait plus poser de barri�re et � fraternise � de fa�on inad�quate, outrepassant les r�gles �l�mentaires de s�curit�. Cette quasi-identification renvoie chez lui aussi � des fragilit�s narcissiques, voire � des �quivalents psychocomportementaux de conduite � risques � prendre en compte dans une perspective victimologique. Une fois la distance ad�quate entre ces deux hommes �corn�e, le fait que le passant tente de faire machine arri�re sera v�cu comme insupportable au qu�mandeur, ce qui peut �tre source d'agressivit� de sa part. Tout cela proc�de d'un jeu en miroir, d'un jeu de regards, d'identit�s projectives et les �changes libidinaux sont bien particuliers, mettant en l'oeuvre un entrelacement instantan� (sans rencontre ?) de narcissismes sans d�sir par absence d'objet, des projections pulsionnelles qui sont en fait autocentr�es. Dissym�trique par essence, la relation passant/SDF, �ph�m�re mais signifiante, est par-l�, structurellement perverse.

1. C'est sur cela que s'�taye la Loi N 2003-239 du 18 mars 2003 sur la s�curit� int�rieure r�primant, entre autres d�lits, la mendicit� agressive.


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Lorsque l'alcool � vertu d�sinhibitrice ou la col�re, toujours latente, autorisent parfois le marginal � exprimer verbalement sa rancoeur et sa souffrance, il le fait le plus souvent sur un mode offensif, offensant, projectif et agressif, susceptible d'induire chez l'interlocuteur du moment (ce partenaire peu ou non consentant), une violence r�actionnelle qui validera une fois de plus, nous l'avons vu, leur v�cu victimaire, faisant le lit des conduites antisociales ult�rieures. C'est la notion d'ivresse pathologique, qui n'est pas sp�cifique aux SDF, mais plut�t aux sujets porteurs d'�tats-limites de la personnalit�. Dans ces conditions, l'accrochage au soin est acrobatique car il faut d�passer les fondements carenc�s de leur vie psychique (Kovess-Masfety, 2001) et leurs r�sistances au changement. Les SDF sont r�ticents � l'id�e m�me d'accepter de l'aide car ils ont, le plus souvent d�j� fr�quent�, en vain, des �tablissements de soins psychiatriques ou des centres d'h�bergement et de r�insertion dans leur existence. Ils se revendiquent ouvertement comme en refus de prise en charge. Ils se mettent eux-m�mes au ban de la soci�t� par un m�canisme d'identification projective. Si la pr�carit� sociale n'est pas un obstacle en soi aux soins psychiques, car le r�seau m�dicosocial fran�ais reste dense, construire une authentique et consistante relation th�rapeutique transf�rentielle s'impose comme un travail de longue haleine, souvent d�cevant. Il n�cessite la ma�trise pr�alable de cette pr�carisation narcissique du sujet, qui est � la fois symptomatique et fondamentale, ainsi que le d�passement de la dimension charitable de l'intervention. � ce prix, le patient pourra reconstruire un mode relationnel d�sali�nant� . Le d�lire, par son herm�tisme au sens commun, fut longtemps un obstacle � la relation m�decin/malade, jusqu'� ce que l'on puisse lui conf�rer un sens. Le mode de fonctionnement des grands exclus, si d�sesp�rant parfois, les ali�ne lui aussi du champ du soin en sant� mentale. C'est � la psychiatrie de (re) construire une passerelle sur le Styx pouvant conduire jusqu'� leur narcissisme mis � mal.

1. Une voie d'approche porteuse est la m�diation par les soins somatiques. Les SDF sont de grands consommateurs de soins somatiques, d'une part parce que leurs conditions de vie les exposent et d'autre part parce que, dans la ville, le seul lieu o� on puisse �tre accueilli jour et nuit, c'est le service des urgences de l'h�pital. De nombreux SDF � entretiennent � une plaie capable de leur ouvrir ainsi les portes des urgences o� ils recevront, au minimum, en outre, un caf� et un sourire. Travailler sur le somatique en dehors du contexte de l'urgence est un moyen de pouvoir nouer contact et de pouvoir progressivement parler avec eux de leurs probl�mes plus intimes. C'est le sens de l'introduction d'�quipes de soins somatiques dans les centres d'h�bergement et de r�insertion sociale.


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L ES D�TENUS Les conduites antisociales, polymorphes, restent la partie la plus visible des am�nagements �conomico-cliniques des personnalit�s d�ficitaires du point de vue du narcissisme. Il n'est donc pas �tonnant de retrouver en d�tention nombre d'individus porteurs de telles structurations psychiques et pr�sentant des trajectoires vitales chaotiques, �vocatrices. Naturellement, tous les d�linquants et tous les criminels ne sont pas � consid�rer comme des personnalit�s limites et contrairement aux hypoth�ses socionormalisatrices du XIX si�cle, il n'y pas de causalit� lin�aire entre personnalit� carenc�e et conduite antisociale. Un nombre significatif de d�tenus l'est pour des faits qui sont � appr�hender dans une dimension pr�f�rentiellement socio-�conomique ou r�actionnelle. D�linquants de n�cessit�s, d'occasion, d�linquants en col blanc, criminels classiques motiv�s par l'app�t du gain et la fascination pour l'argent facile, individus ordinaires ayant un jour commis un acte transgressif ou ayant c�d� � la violence. Tous sont g�n�ralement de structure psychique non significativement carenc�e mais la situation d'incarc�ration s'av�re �tre un traumatisme psychique majeur et d�sorganisateur. Ces individus, au-del� de la frustration psychique provoqu�e par la contrainte corporelle et la privation de libert�, pr�sentent alors les troubles psychiques r�actionnels � leur situation, � attendre dans un �chantillon ordinaire de l'humanit� et ils doivent alors recevoir les soins appropri�s. Par ailleurs, en raison de la d�sinstitutionalisation psychiatrique actuelle, beaucoup de malades mentaux authentiques se retrouvent propuls�s hors des murs de l'asile, abaissement de la dur�e moyenne de s�jour oblige. Ils sont livr�s � eux-m�mes en d�pit des efforts des �quipes de secteur. Plus facilement marginalis�s par leur maladie, ils deviennent parfois la cible logique des d�viants sociaux traditionnels (notion de victimologie). Fonci�rement d�sadapt�s � un milieu social de plus en plus hostile aux non conformes, il est logique de constater que leur proportion augmente de fa�on exponentielle en milieu carc�ral. Ce fait est maintenant connu, d�nonc� et il commence � se voir pris en compte par les autorit�s de tutelle. En quelques ann�es, la d�tention est devenue un lieu privil�gi� de l'intervention psychiatrique. SMPR� et UCSA� se partagent aujourd'hui la lourde tache des soins psychiatriques aux d�tenus. C'est dans ce contexte que peuvent �tre d�sormais approch�s,

� Dunod � La photocopie non autoris�e est un d�lit

1. SMPR : service m�dicop�nitentiaire r�gional. Service r�gional pour l'hospitalisation de d�tenus malades mentaux consentant aux soins. Ceux qui ne sont pas consentants rel�vent d'une hospitalisation d'office au titre de l'article D398. Ce dispositif va �tre remis en cause par la mise en application de la loi N 2002-1138 du 9 septembre 2002 d'orientation et de programmation de la justice. 2. UCSA : unit� de consultations et de soins ambulatoires. C'est le lieu d'intervention des psychiatres en d�tention, maison d'arr�t ou maison centrale.


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de plus pr�s, des types de pathologies �chappant jusqu'alors peu ou prou, � l'intervention psychoth�rapeutique. Pervers sexuels, violeurs, p�dophiles, incesteurs et autres abuseurs (les � pointeurs �), mais aussi plus traditionnellement psychopathes ou syndromes de Ganser, sont rencontr�s et soign�s par des psychiatres. Les �quipes soignantes, enti�rement d�volues � cette t�che, le sont dans une perspective tout autre que l'expertise m�dicopsychologique avant proc�s, qui �tait auparavant le cadre habituel de la rencontre d'un soignant et d'un d�linquant. La prise en compte de la dimension narcissique de la personnalit� sous-jacente a �t� d�velopp�e dans d'autres chapitres � propos des aspects structuraux et des am�nagements �conomiques de la constellation borderline. Il nous appara�t utile d'appr�hender les avatars du narcissisme produits pr�cis�ment par la situation de d�tention. Cette exp�rience est essentielle dans le sens qu'elle induit, en principe, une contrainte physique par limitation drastique de l'espace de libert� locomotrice individuelle. C'est la peine en elle-m�me. Peine de mort, tortures et autres punitions sont d�sormais abolis en France. La sanction sociale unique est donc la privation de libert� pour un temps d�fini nonobstant les r�ductions de peine codifi�es dans leur attribution ainsi que les espoirs ou fantasmes d'�vasion. Paradoxalement, il n'est pas rare de voir des d�tenus tr�s angoiss�s par la perspective de leur sortie ou faisant ce qu'il faut, d�s leur lib�ration, pour retourner derri�re les barreaux ; le cadre de la d�tention restant le seul lieu contenant et s�curisant qu'ils n'ont jamais exp�riment�. Cette limitation contensive se diff�rentie de celle que l'on retrouve en milieu psychiatrique. Si l'internement sous contrainte produit lui aussi, entre autre, une limitation relative de l'espace de d�ambulation, sa dur�e est incertaine et ind�finie. Elle d�pend directement du comportement du patient, de l'�volution de sa maladie et elle est un soin instaur� au nom de l'int�r�t du patient, elle n'est pas une peine. Le prisonnier, lui, peut compter les jours, soustraire les gr�ces par des calculs savants, esp�rer une confusion de peine et peut fixer, � quelques jours pr�s, le terme de son enfermement ; l'intern�, non. D'ailleurs, certains patients intern�s fonctionnent dans l'illusion d'�tre toujours immerg�s dans le monde carc�ral, qu'ils connaissent bien, en voulant � tout prix qu'on leur dise pour combien de temps ils en ont. L'enfermement est une peine et la question du sens de la peine est essentielle du point de vue du narcissisme et de sa restauration. Bien des condamnations sont prononc�es � distance du geste antisocial quelles sont cens�es sanctionner. Certains d�linquants d'habitude, r�cidivistes, ont toujours une ou plusieurs affaires de retard. Ce d�lai, d� aux lenteurs structurelles de la justice, s'appliquant chez des personnalit�s parfois fragiles, frustres et immatures, vivant dans l'instant et peu capables d'anticipation, affaiblit consid�rablement la port�e �ducative de la sanction lorsqu'elle est appliqu�e. Il y a parfois un d�lai entre l'�nonc� de la sanction et son application.


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D�s lors, c'est le sentiment d'injustice qui pr�vaut en d�tention. Il rend compte de la plupart des d�bordements agressifs ou des suicides que l'on y constate. Ceci est paradoxal car si la soci�t�, au nom de qui est prononc�e la peine, peut esp�rer une port�e �ducative et structurante � son action, (c'est-�-dire pr�ventive de r�cidive) c'est en montrant au d�linquant une autre mani�re de fonctionner que celle qui � toujours pr�valu chez lui et dans son entourage. C'est en �tant juste. Pourtant la d�tention est le monde de l'arbitraire. Dans sa vie quotidienne, ne serait-ce que pour l'obtention d'un parloir, d'une douche, d'une place � l'infirmerie, d'un cantinage, le d�tenu est vuln�rable. Il se voit en permanence soumis � des r�gles impr�cises, r�vocables, contournables, incomprises et inadapt�es. Il ne s'agit pas de faire le proc�s de l'administration p�nitentiaire car c'est au fond l'ampleur de la t�che, le manque de moyen et l'absence de perspectives structurantes qui nient ou d�truisent au jour le jour la port�e �ducative de la peine et qui sapent le travail des surveillants. Force est de constater que la prison nourrit encore plus la r�cidive qu'elle ne la tarit. Vignette clinique n 26 � L'�ducation par le travail Dans un centre de d�tention classique, les d�tenus ont la possibilit� de travailler dans des ateliers ; cela leur procure un p�cule appr�ciable et est inscrit favorablement dans leur dossier ce qui peut contribuer � all�ger la dur�e de leur peine. Ce sont des entreprises ext�rieures qui fournissent le travail. Au-del� de consid�rations socio-�conomiques sur l'exploitation de cette main d'oeuvre � captive � au sens �conomique comme au sens social, il est advenu un jour que le travail � effectuer soit de d�coller des �tiquettes sur des bo�tes de conserve pour les remplacer par d'autres. Ce travail basique et r�p�titif ne n�cessitant pas de qualification particuli�re, semblait tout � fait adapt� au milieu p�nitentiaire. Les d�tenus ont rapidement compris qu'il s'agissait, en fait, de gommer la date de p�remption du produit pour la remplacer par une autre. La manoeuvre frauduleuse du donneur d'ordre �tait mesquine et d�lictueuse. L'administration p�nitentiaire n'avait pas eu le temps de v�rifier la dimension �thique du contrat qui lui �tait propos�. C'est la protestation outr�e des d�tenus qui r�ussit � interrompre le travail.

� Dunod � La photocopie non autoris�e est un d�lit

Que peut-on penser de la soci�t�, lorsqu'on est d�tenu, quand l'administration charg�e de repr�senter la justice n'est pas en mesure de faire respecter la r�gle ? En d�tention, l'arbitraire se manifeste dans l'obtention des cellules individuelles, soumise au bon vouloir des gardiens, dans la mise en quartier d'isolement ou en section disciplinaire. Ces mesures ob�issent, en principe, � des r�gles pr�cises mais celles-ci sont contourn�es en pratique. Du droit � la faveur, de la d�rogation arbitraire � la manipulation, l'univers carc�ral reste le reflet du monde du pervers. Il y a clairement perversion institutionnelle.


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La trajectoire institutionnelle d'un d�tenu, depuis son arrestation jusqu'� sa lib�ration, est compos�e d'une succession d'objectalisations majeures. La justice le met en d�p�t, litt�ralement. Le justiciable y perd en quelques minutes toutes ses capacit�s d'initiative. Il ne peut contacter ses proches, on peut disposer de lui, le fouiller, le mettre � nu, le contr�ler, le ma�triser, y compris par la force. Cette situation actualise dramatiquement, souvent, un v�cu d'objectalisation pr�alable. Dans cet univers, rien ne peut le pr�server. S'il est priv� par les circonstances du sens de la sanction, l'individu ne per�oit alors que sa victimisation-objectalisation suppl�mentaire, ce qui peut rendre compte de passages � l'acte h�t�roagressifs clastiques ou d'abattements soudain. En tout cas, la sanction perd sa vertu structurante. Les d�lais d'instructions sont flous, la d�tention pr�ventive qui devrait �tre l'exception, dure parfois des ann�es et le temps se dilate, devient incertain. Coup�s de la r�alit� ext�rieure, les rep�res pathog�nes propres au monde carc�ral ont tendance � s'imposer et � modeler le fonctionnement du sujet. Le syndrome de Ganser n'est que la caricature de ce qui peut s'installer dans la t�te de tout individu, normal au pr�alable, plong� en situation d'incarc�ration. Par ailleurs, le maigre entourage affectif que le d�tenu pouvait conserver � l'ext�rieur peut se d�liter davantage sous l'effet de l'impact social de l'emprisonnement. N'oublions pas que la mise en d�tention r�v�le aussi des injustices sociales car plus le niveau socio-�ducatif d'un individu est bas, plus il a de chance d'aboutir en prison, � d�lit �quivalent bien s�r� . Structurellement fragile, de moins en moins solidaire avec lui dans l'�preuve, car lui aussi est souvent d�stabilis�, l'entourage naturel des d�tenus n'est pas toujours en mesure d'apporter les r�assurances narcissiques utiles, susceptibles d'aider un individu � survivre en prison. Si le motif de l'emprisonnement est li� au contexte familial (en cas de r�v�lation d'inceste, par exemple), tout s'�croule alors pour le sujet. La d�tention concr�tise un effondrement narcissique total. Le risque suicidaire est donc important en tout d�but d'incarc�ration (ce qui est logique et renvoie au stress initial et � l'amputation existentielle provoqu�e par la privation de libert�) mais il est aussi significativement augment� � faible distance de la lib�ration. � ce moment les illusions que le sujet pouvait entretenir quant au dehors ne tiennent plus, l'avenir est incertain ou sombre, les lettres apportent parfois la nouvelle d'une rupture. Il n'est pas rare, en effet, que le conjoint rest� au dehors, mis au pied du mur, attende le dernier moment pour annoncer une d�cision de rupture qu'il avait prise bien avant. Pour toutes ces raisons, les actes d'autoagression sont fr�quents en prison. Automutilations par scarifications multiples qui ressemblent aux

1. Dans tous les pays, on a statistiquement d'autant plus de chance d'aller en prison si on appartient � une ethnie ou une classe sociale d�favoris�e.


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conduites d'autoscarification d�crites pr�c�dement, ingestion impulsive ou pr�par�e d'objets contondants divers, gr�ve de la faim et de la soif, tentatives de suicide par des moyens radicaux sont autant d'agressions contre le corps du d�tenu, car celui-ci, m�me contraint, isol�, est la seule chose qui lui reste en propre. Se retourner contre son corps est une mani�re d'agresser efficacement l'institution p�nitentiaire car le suicide et la gr�ve de la faim sont les moyens de chantage les plus pr�gnants dans ce milieu o� tout le reste est possible pourvu que �a ne s'�bruite pas. La signification de ces comportements d�passe leur dimension manipulatrice �ventuelle : agresser son corps est aussi la manifestation explosive d'une impasse, celle des mots et des symboles. Les mots d'excuse ou les alibis factices n'ont pas suffi au sujet pour se disculper ou se sortir du pi�ge ; les mots de la justice, survenant trop tard ou �tant mal adapt�s, n'ont pas �t� entendus pour ce qu'ils signifiaient, la valeur symbolique et structurante de la sanction n'est pas accept�e. Tout ceci laisse �merger un intense sentiment d'injustice qui cristallise une identit� victimaire et revendicative. Ce g�chis est la r�sultante de dysfonctionnements archa�ques de part et d'autre, aux niveaux interindividuels et intercommunautaires (la communaut� des d�tenus contre la communaut� des surveillants repr�sentative de la communaut� sociale), de la part du justiciable et de la part de la justice. On est sans arr�t dans le passage � l'acte en sym�trie. Les actes suicidaires ou automutilatoires sont fr�quents en prison, mais ils gardent une dimension essentiellement protestataire. Ils ne manifestent pas un r�el d�sir de disparition, (sauf exception d�pressive av�r�e, relevant alors de la psychiatrie) et ils sont pour le sujet qui le met en acte, une mani�re de continuer � exister � ses propres yeux au prix m�me de son int�grit� physique ou de sa vie. Il s'agit d'aller jusqu'au bout de la logique de ses pers�cuteurs pour en d�montrer l'inanit� et l'injustice flagrante. Cela peut aller jusqu'� l'automutilation. Vignette clinique n 27 � Les doigts � Dunod � La photocopie non autoris�e est un d�lit

Un pr�venu, voulant � tout prix rencontrer son juge d'instruction, confront� � la lenteur de la justice, d�cida de s'amputer d'une phalange et voulu l'envoyer � son juge comme preuve de sa souffrance. Il refusa bien entendu qu'on la lui greffe. Le morceau de doigt resta trois jours dans le r�frig�rateur de l'infirmerie puis fut jet�. Plus archa�quement, un autre d�tenu, en fin de peine, pour exposer son sentiment de frustration � ne pas b�n�ficier d'une libert� conditionnelle anticip�e, coupa son auriculaire et le mangea� .

1. Il existe une technique pour se couper le doigt sans douleur : le sujet se le garrotte pendant quelques heures et lorsqu'il est devenu insensible, il peut l'entailler. La sensation douloureuse vient apr�s.


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Les grilles d'�valuation de la gravit� du risque suicidaires (Granier, Boulenger, 2002) sont infiltr�es de connotations psychiatriques. Les crit�res retenus explorent la d�pressivit� d'un individu, son humeur, son v�cu de perte (notion de deuil). Ils ne suffisent pas toujours pour rendre compte de la b�ance narcissique induite par le contexte carc�ral et le v�cu paroxystique d'injustice et d'arbitraire que celui-ci g�n�re. Paradoxalement, les d�tenus demandent qu'on leur fasse justice du point de vue de leur �conomie psychique intime, tandis que ce v�cu d'injustice peut servir � contrebalancer d�fensivement la culpabilit� latente li�e � l'acte qui les a amen�s � se retrouver incarc�r�s. L'arbitraire se manifeste aussi dans les relations entre cod�tenus. Il n'existe en d�tention aucun sanctuaire, comme chez les SDF. Le maigre bagage, la cha�ne en or, l'argent ou les cigarettes, peuvent �tre � tout moment vol�s ou ouvertement exig�s (tax�s) par un cod�tenu en situation de force. � l'image de la soci�t�, il existe en d�tention une hi�rarchie subtile, invisible mais implacable. Tout en bas de l'�chelle sont situ�s les pointeurs, exclus parmi les exclus, v�ritable � quint monde � soumis � toutes les brimades, vexations, agressions physiques ou sexuelles de leurs compagnons. Ils sont en ins�curit� permanente, et doivent payer et parfois entretenir leurs cod�tenus. Pour les prot�ger, l'administration p�nitentiaire les regroupe syst�matiquement dans des quartiers et des promenades sp�cifiques, ce qui contribue � les stigmatiser davantage. Mais au sein m�me de ces groupes hi�rarchis�s il peut y avoir de l'intol�rance, certains individus se consid�rant, � tort ou � raison, comme moins pointeurs que d'autres. Dans ce syst�me en vase clos, microcosme accentuant la cruaut� des rapports humains, le risque principal pour tout individu immerg� est logiquement d'ordre narcissique. Ind�pendamment de sa responsabilit� ou de sa culpabilit� dans les faits qui l'ont amen� � �tre sanctionn�, pour tout individu la situation de d�tention d�termine in�luctablement un surtraumatisme potentialisant tous ceux qu'il avait pu accumuler dans son existence. D�finitivement mauvais � ses propres yeux ou d�finitivement victime (et cela n'est pas contradictoire), le sujet peut en arriver � revendiquer cette identit� de taulard, de voyou, de � m�chant � puisque c'est celle que l'entourage social lui impose. Certains rituels identitaires sont de nature � le conforter dans ce positionnement (tatouage) (Vernet, 1998), lui conf�rant enfin, mais superficiellement, une identit� r�appropriable qui n'est parfois pourtant qu'un faux self de plus. Pour certains habitu�s, le monde de la prison devient � leur monde �. Il est s�curisant, car contenant et structurant, b�tissant une v�ritable coquille de contraintes externes susceptible de pallier les d�faillances de leur structuration interne. Par cons�quence, la libert� existant hors les murs les place en ins�curit� et l'ext�rieur n'est plus qu'un monde hostile entourant un autre monde hostile. La r�cidive est in�luctable, dans la


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mesure o� le sens de la peine s'est dissous dans l'anomie et o� le lieu g�om�trique de la peine perd son sens r�dempteur. La dimension d'objectalisation se rapproche de ce qui serait une perversion institutionnelle. Au fur et � mesure qu'elle persiste et s'amplifie, la composante structurante et �ducative de la peine n'est plus pr�sente. Le sujet a int�rioris� et accept� son statut, il est ali�n�. En ce sens, le r�le du psychiatre en milieu carc�ral est multiple : � Il doit r�pondre m�dicalement aux besoins de sujets d�compensant en cours de peine une maladie psychiatrique, que celle-ci soit r�actionnelle au contexte ou pr�existante. � Il doit intervenir au niveau de la b�ance narcissique cataclysmique propre � cette exp�rience d�stabilisante. Il s'agit donc � la fois de pr�server un narcissisme d�j� fragile mis � mal par l'�preuve et le contexte (et cela renvoie � une dimension de psychiatrie institutionnelle qui pr�sente des analogies marqu�es avec la psychiatrie asilaire des ann�es h�ro�ques), et �galement d'aider le d�tenu � trouver un sens r�parateur � sa peine. Les notions de bien et de mal sont � int�grer dans la dynamique psychique du d�tenu, mais aussi celles de sublimation, de repentance, de pardon. On est l� � l'intersection de la psychoth�rapie, de l'�ducation et de la morale� bien que le psychiatre n'ait pas vocation � �tre moralisateur et n'a pas � imposer ses opinions et ses principes, l� comme dans toutes relations m�decin/malade. De cet entrelacs de r�les, beaucoup d'interrogations surgissent : Comment le psychiatre peut-il agir sur l'institution totale qu'est la prison, et dont il n'est qu'un auxiliaire subalterne, m�me si des hi�rarchies parall�les existent, pour la rendre moins surali�nante pour le d�tenu, c'est-�-dire moins objectalisante et moins intrins�quement injuste ? Tout un travail de formation et de sensibilisation des surveillants serait � entreprendre� . A-t-il m�me le droit d'intervenir ? Depuis plusieurs d�cennies on a beaucoup trop demand� son avis � la psychiatrie, et sur tous les faits de soci�t�. Ne s'abstenant pas de r�pondre, la psychiatrie s'est surexpos�e, disqualifi�e, et elle est peu � peu devenue un alibi puis un fusible commode pour la gestion politique de beaucoup de probl�mes sociaux. Au jour le jour, comment ne pas se mettre en situation de prendre partie pour l'un (le d�tenu) ou pour l'autre (l'administration p�nitentiaire) en sachant que des potentialit�s manipulatrices ne demandent qu'� �tre mises en route de part et d'autre ? La dimension contre-transf�rentielle 1. Ce r�le de directeur de conscience �tait autrefois tenu par les pr�tres. Le th�rapeute est l�, aujourd'hui pour aider le patient, sinon � se diriger dans son inconscient, du moins � �tre moins la victime de ses pulsions. 2. Les surveillants p�nitentiaires sont de plus en plus demandeurs de formation � la psychologie. L'�volution de leur profession appara�t analogue � celle, cent cinquante ans plus t�t, des garde-fous, qui deviendront les infirmiers psychiatriques.

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et les m�canismes projectifs r�ciproques � l'oeuvre dans des relations si satur�es en connotations affectives et �thiques sont � contr�ler ? La dimension de supervision est l� aussi incontournable. Comment pr�server un espace th�rapeutique seul susceptible, en outre, de respecter le narcissisme d�ontologique du psychiatre car si le psychiatre n'est pas l� pour soigner, � quoi sert-il, � qui sert-il ? Comment permettre au sujet, s'il le demande, de travailler sur ses failles narcissiques, celles qui l'ont amen� � mettre en jeu dans sa vie des am�nagements antisociaux ? Il s'agit l� aussi, � la fois de caut�riser les failles pr�coces de l'enfant carenc� que fut le d�tenu et ses failles actuelles, celles de cet alter ego aujourd'hui en situation d'objectalisation intensive et qui se montre prisonnier de son v�cu chronique d'injustice, plus que des barreaux. Mais s'il importe de traiter aussi l'adulte �branl� par la situation extr�me qu'il vit, il faut toujours veiller � ne pas se laisser manipuler. En ce sens, le travail est acrobatique. Il est une conduite � risque de la part du psychiatre. Au clivage des r�les peut r�pondre le clivage des �quipes, ainsi que les contradictions mal d�pass�es que peut ressentir, dans sa pratique professionnelle en prison, tout intervenant psycho-socio-�ducatif � .

L ES D�PORT�S DES CAMPS DE CONCENTRATION ET D ' EXTERMINATION Individus ayant �t� en proie � l'absurde absolu, � l'injustice et � l'horreur permanente, plac�s en risque vital plusieurs mois durant, ils pr�sent�rent � leur sortie du camp, de fa�on caricaturale et d�multipli�e, les traumatismes narcissiques v�cus par les cat�gories d'exclus que nous avons �voqu�es ci-dessus. Trait�s comme des sous-hommes, institu�s en une sombre communaut� o� m�me la solidarit� interhumaine �l�mentaire restait difficile � maintenir, v�ritable b�tail humain vou� � une exploitation �hont�e dans les camps de travail puis � une mort industriellement planifi�e (dans les camps d'extermination), les survivants ont longtemps �t� dans l'incapacit� de t�moigner tant l'horreur �tait indicible. La culpabilit� d'avoir surv�cu alors que tant d'autres �taient morts existait aussi. Ce n'est qu'� distance, apr�s une latence de plusieurs d�cennies parfois, que certains ont pu, peu � peu, livrer certaines parcelles de leur v�cu. Mais cette latence, qui est l'indice d'une sid�ration psychique, n'a sans 1. Travaillant en prison, nous avons eu un jour, � pratiquer le bilan d'entr�e des arrivants. Parmi eux, l'un d'entre eux, par sa pr�sentation, d�tonnait manifestement. L'anamn�se montra qu'il s'agissait, en fait, d'un �tudiant �tranger, en situation irr�guli�re faute d'avoir pris le temps de renouveler sa carte de s�jour et qui s'�tait fait prendre incidemment, alors qu'il �tait en pleine p�riode d'examen. Il �tait d�sesp�r� � l'id�e de rater cette session. S'il �tait hors-la-loi, il �tait plus victime d'une politique que d�linquant. C'est dans ces moments que le soignant peut se poser des questions sur son r�le dans l'institution.


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doute rien � voir, quantitativement, avec ce qui se retrouve dans la clinique des syndromes de stress post-traumatique lorsqu'elle rend compte, alors, d'un processus d�sorganisateur souterrain. Primo Levi resta longtemps muet sur son �preuve ; il en arriva � se suicider apr�s avoir �crit sur elle. Jorge Semprun, autre d�port�, passa lui aussi par l'artifice de la fiction pour pouvoir verbaliser, comme si la r�alit� le d�passait. Combien n'ont jamais pu t�moigner et acc�der � une r�silience ? Le statut psychique des d�port�s, pendant et apr�s leur exp�rience, a fait l'objet de nombreuses �tudes psychosociologiques pertinentes. Il ne s'agit pas ici d'en reparler, d'autant que ce serait faire un amalgame entre une exp�rience identitaire historique particuli�re, unique en son genre, et un positionnement psychopathologique beaucoup plus large. Le remaniement identitaire impos� par cette situation extr�me est pourtant du m�me ordre que celles que nous �voquons pour les d�tenus � ordinaires �. Chez le d�port�, par son intensit�, le traumatisme peut avoir constitu� � la fois le traumatisme d�sorganisateur pr�coce et le traumatisme d�sorganisateur tardif. En cons�quence, m�me des individus solides et denses avant leur d�portation peuvent se retrouver d�sorganis�s du point de vue psychique. En ce sens, ce statut fait exception. Nous avons montr� quelques-uns des avatars du narcissisme pr�sidant � des processus identitaires forts dont le d�cryptage psychoclinique permet, en retour, une certaine validation des hypoth�ses psychog�n�tiques. Il en est d'autres. Par exemple, les malades mentaux, ceux, du moins qui rel�vent aujourd'hui d'un long temps d'hospitalisation sous contrainte ou les � d�pressifs � qui passent � de clinique en clinique � et voient leur existence se d�rouler d'institution en institution sous une �tiquette qui est � la fois une surexclusion et un frein suppl�mentaire � leur r�habilitation sociofamiliale, peuvent �tre consid�r�s comme tr�s d�ficitaires du point de vue de leur narcissisme. Ce d�ficit est une cons�quence de leur positionnement social mais celui-ci r�sulte de leur �volution psychocomportementale. Nous avons d�velopp� certains des am�nagements �conomiques du tronc commun borderline mais la situation d'internement ou le statut de malade chronique sont des facteurs surajout�s de carence narcissique. C'est en ce sens, que la lutte pour limiter le recours aux hospitalisations sous contrainte et la lutte contre la chronicit� en psychiatrie sont aussi des enjeux pr�ventifs de taille dans le domaine des �tats-limites.


Chapitre 13

PEUT-ON ENVISAGER UNE PR�VENTION DES �TATS-LIMITES ?

borderlines mineurs (ceux qui restent cantonn�s � une disposition de la personnalit�) et majeurs (ceux qui sont inscrits dans la pathologie mentale), puisqu'ils d�terminent toute l'existence du sujet par leurs am�nagements, la transforment, souvent, en un destin peu enviable. Par effet de groupe, ils peuvent, de plus, contribuer � forger une identit� d�viante pouvant relever, nous l'avons vu, de significations collectives, sociologiques, devenir un fait social et d�passer les limites adaptatives et normatives de la soci�t�. Il importe de les pr�venir, c'est-�-dire sch�matiquement, d'intervenir dans un sens correcteur de trajectoire vitale entre la constitution du traumatisme d�sorganisateur pr�coce et celle du traumatisme d�sorganisateur tardif. Le but premier serait donc de rep�rer les indices de l'�tablissement d'un traumatisme d�sorganisateur pr�coce, chez un enfant comme chez un adulte. Sachant que si certains sont �vidents � d�tecter parce que focalis�s, intenses et partageables, d'autres sont plus insidieux dans leur installation. Il s'agirait ensuite de le traiter, c'est-�-dire de favoriser les processus de r�silience par int�gration constructive de l'exp�rience dans la vie de l'enfant et d'emp�cher que ce traumatisme ne perturbe la r�solution oedipienne pour rester dans le sch�ma psychog�n�tique. Si l'enfant est trait�, compris et �paul� dans son d�veloppement psychique, la p�riode de latence et l'adolescence peuvent rester des �tapes psychodynamiquement ordinaires.

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ES POSITIONNEMENTS

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P R�VENTION PRIMAIRE La pr�vention primaire id�ale consisterait, bien s�r, � promouvoir un fonctionnement social global plus harmonieux. Institu�, celui-ci aurait une potentielle influence b�n�fique sur l'ensemble des sous-syst�mes familiaux, professionnels, groupaux, qui interagissent au sein de la soci�t� humaine, elle-m�me � relativiser et � mettre en relation avec l'univers tel qu'il est con�u. Cette harmonie utopique, si elle �tait r�alis�e, serait alors capable de limiter au maximum les occasions d'un traumatisme d�sorganisateur pr�coce. La recherche d'un syst�me social harmonieux est imm�moriale. Elle a marqu� la pens�e, sinon l'action philosophique, religieuse et politique. Le XX si�cle a cruellement d�montr� les limites d'une organisation soci�tale totale et ambitieuse, vite capable de devenir totalitaire et intol�rable. L'id�al d'un paradis � esp�rer dans l'au-del� (la religion), d'un paradis sur terre � construire (les utopies politiques, la foi en la science), � pr�server (l'�cologisme), d'un paradis artificiel personnel (la r�volution psych�d�lique), d'un paradis virtuel (le cyberespace), appartient � chacun. Tout homme est en droit, � un moment donn� de son �volution personnelle, d'imaginer un monde dans lequel il (p�le individualiste) serait bien, ou un monde qui serait bien (p�le altruiste). Cette mise en dialectique de soi et du monde est l'une des �tapes naturelles de l'�volution psychique humaine, elle n�cessite pourtant un acc�s au symbolique pour concevoir de telles dimensions temporospatiales, une perception affin�e de soi et de ses limites, l'abandon de fantasmes totipotents. C'est donc un questionnement de niveau n�vrotique et on peut craindre que de nombreux sujets, mal �quip�s du point de vue intellectuel, affectif, culturel, donc narcissique, demeurent incapables m�me d'organiser ainsi leur rapport au monde. Ils subissent alors passivement leur contexte. Ces questionnements sont peut-�tre, pour un n�vros�, de l'ordre de la d�fense psychique mais ils contribuent parfois � unir les hommes dans des projets collectifs de port�e transg�n�rationnelle. La r�alisation de ces projets est � ce moment un formidable organisateur narcissique � dimension collective positive (ou n�gative) : du � si�cle des cath�drales� � au nouvel ordre mondial aberrant propos� par le Nazisme au peuple allemand.

1. Les initiateurs du chantier d'�dification d'une cath�drale moyen�geuse savaient pertinemment qu'ils ne verraient jamais l'ach�vement de l'�difice. Compte tenu de l'esp�rance de vie de l'�poque et des moyens techniques � disposition, il fallait plusieurs g�n�rations pour parachever un tel �difice culturalo-religieux. Pourtant nul ne rechignait � l'ouvrage, esp�rant sans doute gagner une part de paradis mais ayant surtout conscience de la valeur collective du projet.


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Plus prosa�quement, la sensibilisation � la notion d'�tat-limite des intervenants appartenant aux diff�rentes infrastructures ayant vocation de prendre en charge des individus potentiellement en souffrance, pourrait permettre une prise en compte narcissisante, la plus pr�coce possible, des sujets montrant des signes patents ou ayant une histoire personnelle �vocatrice.

Les enfants et les adolescents

L'�ducation nationale Le milieu scolaire est le lieu traditionnel des socialisations les plus pr�coces (apr�s la cr�che enfantine) et il est �galement un lieu d'immersion prolong�e des jeunes. C'est donc un endroit privil�gi� pour d�pister les traumatisme:d�sorganisateur et intervenir sur eux. C'est trop souvent aussi un lieu o� se configurent certains traumatismes narcissiques, tel que l'�chec scolaire. Un r�le d'�coute est d�sormais attribu� aux enseignants mais ceux-ci, bien que b�n�ficiant d'une sensibilisation � la psychologie de l'enfant, ne sont pas toujours form�s � d�celer derri�re une difficult� d'ordre p�dagogique ou un trouble chronique du comportement, une souffrance diffuse, d'ordre individuelle et psychique. Ils se retrouvent aujourd'hui d�pass�s par l'ampleur de la t�che du simple maintien de l'ordre dans leur classe, alors que la d�sadaptation scolaire et la violence, en tant que sympt�mes, devenus des faits de soci�t� par leur banalisation et leur accumulation, sont par euxm�mes �vocateurs de souffrances individuelles convergentes. Leur fonction d'enseignement, c'est-�-dire de transmission de connaissance, les accapare sans qu'ils puissent toujours s'appuyer sur le fait qu'un narcissisme assur� reste n�cessaire � un enfant pour s'engager correctement dans un quelconque apprentissage. La cr�ation de classes sp�cialis�es, adapt�es et � faible effectif et le classement en zone prioritaire de certains quartiers, d�montre qu'un effort adaptatif est fait par l'institution scolaire et que le ph�nom�ne est pris en compte. Cependant, lorsque des tranches d'�ge �chouent en masse dans ces structures sp�cialis�es, c'est d�j� qu'elles sont en �chec scolaire et que les bases affectives, cognitives et narcissiques de l'apprentissage minimum ne sont pas acquises ou fonctionnelles. La dimension p�dagogique doit �tre associ�e � une dimension psychoconstructive. L'apport d'un savoir et la mise en place des conditions de son acquisition sont indissociables. Le monde scolaire fourmille d'intervenants pouvant �tre amen�s � suspecter le trouble de l'organisation psychique lorsqu'il existe. La psychop�dagogie fait partie de la formation des enseignants mais d'autres professionnels existent. Une partie du r�le majeur de l'infirmi�re scolaire ou de l'assistante sociale en milieu scolaire pourrait �tre le d�pistage.

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Mais, l� encore, le d�ficit en moyens et le saupoudrage des temps d'intervention enrayent le dispositif. La dispersion de l'infirmi�re scolaire dont le poste est r�parti sur de multiples �tablissements ne favorise pas une implantation durable et une permanence dans le paysage scolaire, seules susceptibles de rassurer les enfants, de tisser des liens confiants et de favoriser les confidences. Par cons�quent, ces professionnelles n'ont pas toujours le temps de voir et de comprendre. Des psychologues en milieu scolaire (dans le primaire) et des conseillers d'�ducation (dans le secondaire) existent, mais leur nombre est insuffisant et le flou de leur statut (sont-ils l� pour faire le d�pistage, de la th�rapie, de l'orientation p�dagogique ?) ainsi que les modalit�s de leur recrutement les rendent peu op�rants, c'est-�-dire d'acc�s effectif difficile pour les �l�ves. � l'instar des psychiatres en prison, ils sont un peu des alibis pour l'institution qui les emploie. Des � �l�ves relais � existent � titre exp�rimental dans certains �tablissements scolaires. Il s'agit d'�l�ves ordinaires, issus des � grandes classes �, un peu plus sensibilis�s que d'autres � l'int�r�t de l'�coute et cela pose aussi question quant � cette vocation r�paratrice pr�coce. L'id�e de base est qu'un �l�ve en difficult� peut plus facilement s'adresser � un pair qu'� un adulte, ce qui est parfois exact. C'est � l'�l�ve relais d'�tre suffisamment �quip� psychiquement et outill� quant � sa connaissance des rouages de l'�cole, pour �tre en capacit� de recevoir un tel fardeau psychique et d'orienter son camarade en difficult� dans les meilleures conditions possibles de confidentialit� et d'efficacit� technique (vers l'infirmi�re scolaire, par exemple, qui assurera la mise en place d'une aide psychologique). Si le r�le d'�l�ve relais est tr�s narcissisant par lui-m�me, il faut n�anmoins se poser la question de l'�normit� de la responsabilit� que l'on confie � ces jeunes et d'une �ventuelle culpabilisation destructrice en cas d'�chec. Par exemple, si l'un de ces �l�ves n'arrive pas � aider son camarade et que celui-ci se suicide, ce sera un coup tr�s dur et une situation extr�mement traumatisante pour lui. La prise en compte institutionnelle de la souffrance psychique en milieu scolaire se fait souvent � travers des sympt�mes cibles qui, par leur gravit�, interpellent l'opinion publique puis les d�cideurs et deviennent les enjeux embl�matiques d'une politique sanitaire. Tour � tour, le suicide des jeunes ou la toxicomanie, l'alcoolisme et le tabagisme en milieu scolaire, la s�curit� routi�re et la violence sexuelle, les ph�nom�nes de bande, se voient d�sign�s comme des cibles prioritaires, sans que l'on puisse replacer ces d�viances dans leur contexte global, � la fois transg�n�rationnel et sociologique. Elles peuvent �tre en rapport avec la d�viance ordinaire de l'adolescence (la crise d'adolescence) mais aussi avec la d�viance extraordinaire d'un jeune d�j� tr�s engag� dans une probl�matique d�pressive, borderline ou carr�ment psychotique, d�j� fragilis� et marginalis� dans ses identifications et au bord du passage � l'acte. Si le passage � l'acte le plus fr�quent est l'abandon pr�matur� des �tudes, quelle qu'en soit


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la rationalisation secondaire, les passages � l'acte suicidaires ou les conduites � risques ne sont pas plus rares. Des carences du narcissisme, plus ou moins profondes, plus ou moins ancr�es dans le fonctionnement personnel du jeune, se retrouvent au coeur de toutes ces d�viances. Elles dupliquent � l'infini ces dysfonctionnements graves et socialement visibles, comme elles ont d�j� emp�ch� le jeune de s'investir correctement dans des interrelations satisfaisantes et dans les processus d'apprentissages auxquels il aurait d� consacrer une grande partie de son �nergie. Elles auraient pu �tre d�pist�es (et trait�es) plus t�t ! Par ailleurs, s'il est l�gitime de s'int�resser aux jeunes montrant des signes de d�sadaptation (et cela concerne surtout les adolescents, ce qui n'est pas �tonnant lorsqu'on conna�t le cheminement psychodynamique conduisant � une structuration borderline de la personnalit�), qu'en est-il de la majorit� des jeunes en souffrance qui justement ne pr�sentent pas encore de sympt�me. La phase de pseudo-latence est naturellement pauvre en sympt�me et l'enfant peut se montrer superficiellement adapt�, voire hyperadapt� quand il demeure soumis aux injonctions objectivantes de l'adulte et � la fatalit� morne de son destin de victime. Une inhibition relationnelle et des angoisses diffuses, des troubles du sommeil et une instabilit� �motionnelle, pourraient sans doute �tre pr�cocement rep�r�s, mais la visibilit� de ces signes d'appel reste faible, car ils ne d�rangent pas le groupe. Ils sont sans doute n�glig�s par l'adulte au profit de symptomatologies plus bruyantes comme l'agitation ou la violence. Le terme de pseudo-latence s'av�re donc peut-�tre impropre puisqu'il s'agit d'une non-latence, d'une p�riode paucisymptomatique du point de vue clinique, mais riche de bouleversements �motionnels mal g�r�s, car elle est mal �tablie du point de vue de l'organisation psychique.

Les services d'aide sociale � l'enfance (ASE) et de protection maternelle et infantile (PMI) Ces structures d�pendent du conseil g�n�ral du d�partement. Elles ont pour mission la prise en charge, par des professionnels, d'enfants pr�sentant des difficult�s �ducativo-sociales majeures. Il s'agit tout d'abord de procurer une aide financi�re et morale aux familles d�pourvues de moyens suffisants mais aussi de recueillir les enfants en carence de soutien familial, � travers des accueils temporaires ou d�finitifs, voire de les confier � un � tiers digne de confiance �, selon l'ordonnance judiciaire. C'est le juge des enfants qui est charg� de saisir, instruire� et juger en mati�re de mineurs d�linquants ou en danger, et son jugement est r�visable � tout moment. Cette toute puissance est exceptionnelle en droit fran�ais. Les accueils peuvent se faire en famille 1. Il existe aussi, dans certains d�partements, une brigade de protection des mineurs habilit�e � effectuer des enqu�tes sur les conditions de vie de l'enfant et � transmettre ces informations au parquet.

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d'accueil (r�seau de placement familial) ou en foyer sp�cialis� (pouponni�re ou internat). Ils concernent les enfants trouv�s, abandonn�s, orphelins ou les enfants de parents d�chus de l'autorit� parentale� . Le principe de l'intervention de ces services sp�cialis�s est la pr�vention et l'hypoth�se que les difficult�s de l'enfant parlent le plus souvent pour des probl�mes plus larges, situ�s dans les sph�res familiales ou sociales. Mais ces difficult�s peuvent aussi �tre li�es � une pathologie personnelle d�ficitaire pr�coce, comme l'autisme ou le syndrome d'alcoolisme foetal, dont l'impact est augment� par la fragilit� psychosociale de la famille incapable de procurer � son enfant une prise en charge adapt�e. Du fait que certains d�ficits d'apprentissage renvoient n�anmoins � des facteurs plus endog�nes (d�bilit� mentale par accident neurod�veloppemental, par exemple), il y a parfois confusion des logiques de prise en compte du sympt�me. Un travail pr�alable de d�membrement des difficult�s permettrait de clarifier les modalit�s d'intervention, palliative dans un cas, �ducatives dans l'autre, clairement psychodynamique s'il s'agit d'un trouble d'origine psychoaffective. Cependant, les professionnels �tant, l� encore, trop peu nombreux, leurs interventions se situent le plus souvent en aval, apr�s un certain temps d'�volution du d�ficit, au risque qu'il soit trop tard. C'est alors au niveau de la pr�vention secondaire qu'elles pourront agir. Les troubles pr�sent�s d�coulant souvent de troubles psychotraumatiques ou de carences affectives, le r�le des �ducateurs sp�cialis�s, quels que soient le lieu et les modalit�s de leur intervention, s'�tablit autour du d�pistage et du suivi sp�cifique d'enfants en difficult� pr�sentant des indices de souffrance, notamment d'essence narcissique. Il n'est, par ailleurs, pas facile d'�tre un enfant en difficult� dans notre monde o� les mod�les identificatoires � disposition sont tout autres, s'appuyant sur un syst�me sociofamilial id�alis� qui n'a souvent que peu de rapports avec la r�alit� et cette assistance socio-�ducative stigmatise encore un peu plus les familles et les enfants qui en rel�vent. En outre, un certain nombre d'�checs de prise en charge �ducative renvoient � des mises en comp�tition parents/�ducateurs car, bien souvent, c'est la faillite initiale du dispositif r�gulateur familial qui entra�nera l'intervention socio-�ducative palliative. Celle-ci, par son caract�re subtilement impos�, peut �tre, consciemment ou non, mal v�cue par les parents d�j�, eux aussi, narcissiquement fragiles. Si elle r�ussissait l� o� ils ont dramatiquement �chou�, cela conforterait les parents dans leur identit� d�j� int�rioris�e de � mauvais parents � comme ils furent souvent en leur temps, sans doute, des � mauvais enfants �.

1. En cas de carence s�v�re ou de maltraitance av�r�e, la chambre civile du Tribunal de grande instance peut d�choir les parents de leur autorit� parentale (art. 378 du Code civil).


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La probl�matique de r�p�tition est � l'oeuvre dans beaucoup de drames relationnels familiaux et les parents, s'ils en prennent conscience, essaient de faire diff�remment sans toujours y parvenir : � Je voulais lui apporter ce que je n'ai pas eu � est un propos fr�quemment rapport� comme justification de leurs manquements �ducatifs. Ils n'y parviennent pas toujours et si cet enfant � vocation r�paratrice (ce qui d�j� trop lourd � porter pour lui) ne parvient pas � r�parer ? Et s'il se comporte, justement, comme le parent ne voulait pas qu'il le fasse (c'est-�-dire comme eux) ? Il va d�cevoir leurs esp�rances et susciter des affects incontr�lables. Ceci est tr�s d�valorisant et d�sorganisant du point de vue narcissique pour l'enfant comme pour ses parents. Dans ce contexte pr��tabli de mani�re biais�e, si l'intervention socio�ducative �choue, cela pourra conforter les parents dans l'id�e que, de toute fa�on c'�tait trop difficile, que leur enfant �tait ing�rable parce qu'il avait un probl�me (sous-entendu ext�rieur � eux), qu'ils ne sont pas r�ellement en cause, cela au risque suppl�mentaire de culpabiliser l'enfant. La succession d'�checs des services sociaux peut avoir une fonction d�fensive et rassurante pour le syst�me familial ainsi l�gitim� dans sa r�sistance inconsciente au changement. L'enfant, plong� dans un syst�me de loyaut�s contradictoires, peut se voir enclin � donner inconsciemment raison � ses parents, en contribuant �galement � mettre en �chec l'action �ducative et ceci d'autant plus que, naturellement, plus il posera de probl�mes, plus on s'occupera de lui et plus il acquerra un statut de victime ! Le risque principal � aller mieux, dans ce type de configuration �ducative bloqu�e, c'est aussi d'�tre abandonn� par les services socio-�ducatifs qui ont tendance, faute de moyens, � faire porter leurs efforts sur les cas les plus aigus et les plus dramatiques ; � en faire plus lorsque �a va mal et moins lorsque �a commence juste � aller mieux au profit de nouvelles priorit�s. Il y a des listes d'attente pour �tre pris en charge en Dispensaire d'hygi�ne mentale infantile comme en Service d'aide � l'enfance. La probl�matique abandonnique �tant le plus souvent au coeur du positionnement borderline, il va de soi que l'intervention sp�cialis�e se verra souvent inexplicablement mise en �chec si elle ne tient pas compte de cet entrecroisement dynamique de narcissismes compl�mentaires et de la probl�matique de sortie de prise en charge. Bien d'autres facteurs complexifient la prise en charge socio-�ducative mais sortent du cadre de ce travail.

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Les services de sant� Le r�le du corps m�dical est sans doute capital. Il va au-del� du d�pistage du syndrome de Silverman � , qui est pathognomonique, du syndrome du b�b� secou�, dramatique par son pronostic ou d'un syndrome de M�nchausen par procuration. Ces trois �ventualit�s, parfois associ�es, sont maintenant caract�ris�es du point de vue de la clinique et elles se trouvent clairement associ�es � la maltraitance, que celle-ci soit patente ou latente. C'est le plus souvent sur des constatations m�dicales (notion de certificat m�dical initial) que s'appuiera la mise en route du processus de signalement puis d'assistance et de protection de l'enfant. Un diagnostic de maltraitance � type de � faux positif �, mal �tay�, peut entra�ner des cons�quences catastrophiques sur l'�quilibre familial. A contrario, un diagnostic non fait peut mettre l'enfant en danger de mort. Tout enfant maltrait� n�cessite une protection et celle-ci s'impose, au besoin par une hospitalisation qui pourra entra�ner une mise � distance du milieu familial, la sauvegarde imm�diate de l'enfant et qui pourra aussi donner le temps de l'�tablissement d'un diagnostic. Mais la majorit� des traumatismes d�sorganisateurs ne sont pas de l'ordre de la maltraitance physique. Ils sont plus insidieux et moins limpides dans leurs d�terminants psychoaffectifs et sont d'autant plus destructeurs. En effet, un enfant victime de s�vices clairs pourra plus facilement faire la part des choses, identifier l'adulte violent ou injuste envers lui comme tel et conserver longtemps une suffisante estime de soi et une coh�rence narcissique, jusqu'� ce qu'il puisse arriver � d�noncer les s�vices subis puis passer � autre chose et continuer � se construire, s'il est bien �tay�. Un enfant victime de maltraitance et de s�vices plus ambigus ou diffus, pouvant provenir par ailleurs d'un adulte aim� et l'aimant malgr� tout (mal sans doute), aura davantage tendance � int�rioriser les reproches qui lui sont adress�s et � vivre comme naturels et m�rit�s les s�vices qui lui sont inflig�s. Il sera en risque, plus tard, de r�p�ter et d'amplifier ce mod�le relationnel avec ses propres enfants. C'est cela qui sera, � long terme, le plus destructeur du point de vue de son narcissisme, mais aussi le plus difficile � d�tecter et � r�gler sur la dur�e. De par leur position, les m�decins g�n�ralistes sont en premi�re ligne pour mettre en place les �l�ments du d�pistage d'une souffrance diffuse et mal communicable chez l'enfant. Les signes sont variables en fonction 1. Le syndrome d�crit par Silverman est un syndrome radiologique. L'examen des radios osseuses d'un nourrisson amen� � l'h�pital pour la prise en charge d'une fracture r�v�le une multitude de traces cicatricielles de micro ou macrofractures ant�rieures et d'�ge diff�rents. L'enfant est dans ce cas probablement victime de violences habituelles. Chez le grand enfant, les fractures n'ont pas de caract�re sp�cifique. C'est leur association � d'autres l�sions sp�cifiques, notamment t�gumentaires qui fera envisager la possibilit� d'une maltraitance.


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de l'�ge de l'enfant : infections ORL � r�p�tition, retard staturo-pond�ral, tonsure occipitale tardive (qui signe un maintien prolong� inad�quat au lit chez le nourrisson), fatigue anormale, insomnie, ob�sit�, violence habituelle, pr�occupations sexuelles exag�r�es, brutal fl�chissement des r�sultats scolaires. Autant de petits signes non pathognomoniques par eux-m�mes et � d�crypter parfois, � replacer dans le contexte et � ne pas toujours prendre au pied de la lettre car il existe, heureusement, des � faux positifs �. Leur accumulation peut n�anmoins faire suspecter au m�decin que quelque chose ne va pas. C'est en corr�lant cette impression subjective avec les renseignements compl�mentaires mis � sa disposition par une enqu�te sur le statut psychosocial de l'enfant, sur son fonctionnement scolaire et s'appuyant sur les informations que pourront �ventuellement restituer les parents, partenaires indispensables, que pourra s'affiner le diagnostic et se voir proposer une �ventuelle prise en charge psychop�dagogique sp�cialis�e. La d�nonciation imm�diate des s�vices � enfant est maintenant obligatoire et inscrite dans la pratique et la d�ontologie m�dicale. Le secret m�dical ne s'applique plus dans les cas o� une violence sur mineur de moins de quinze ans est suspect�e, mais il importe toujours de s'appuyer au maximum sur la comp�tence des parents, de distinguer sympt�me social et sympt�me psychique et de garder � l'esprit que la maltraitance et la souffrance psychique des enfants, existent dans tous les milieux.

Les adultes � tout moment �galement, les adultes �tats-limites doivent pouvoir b�n�ficier d'une relation d'aide au changement adapt�e � leurs difficult�s. Celle-ci peut les aider � construire des am�nagements existentiels plus confortables et moins marginalisants de leur probl�matique lacunaire, � comprendre et relativiser leur histoire personnelle dans ce qu'elle a pu engendrer au niveau de leur personnalit�. C'est le but des approches th�rapeutiques verbales ou m�diatis�es sus-d�crites. Il s'agit d'une manoeuvre � vis�e consciemment r�paratrice, inscrite dans le champ de la th�rapie. Cependant, au quotidien, chacun est en mesure de travailler � r�parer et � d�velopper son narcissisme et cela concerne les individus non borderlines comme les individus borderlines. Des microexp�riences narcissiques s'accumulent et prennent sens dans un bilan principalement intrapsychique mais dot� d'un impact corporel : la sensation de bien-�tre. L'�tat de ce bilan contribue, en fin de journ�e, � ce qu'un individu se sente plus ou moins content et combl� par sa journ�e et, par voie de cons�quence, content de soi. L'impact narcissique de chaque �v�nement est compl�tement subjectif et il d�pend directement de l'histoire de chacun (dans la mesure o� il pourra entrer en r�sonance avec celle-ci) ainsi que de l'investissement de la sph�re existentielle dans laquelle cet �v�nement vital, qui n'est pas tout � fait de la m�me nature que les life events, est survenu.

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Dans une journ�e banale, sauf exception� , les individus borderlines ne re�oivent pas plus d'�v�nements traumatiques vis-�-vis de leur narcissisme que les autres. La diff�rence de ressenti r�side dans le fait qu'en raison de la faiblesse structurale et lacunaire de leur moi, leurs exp�riences positives du point de vue narcissique ne sont pas correctement assimilables et int�grables dans une perspective reconstructrice ou r�paratrice de leur narcissisme. Tout se passe comme si elles �taient inutiles, l'individu carenc� �tant structurellement inapte au bonheur. Il le verbalise ainsi parfois.

P ETITE NARCISSISMOLOGIE DE LA VIE QUOTIDIENNE S. Freud avait �crit une psychopathologie de la vie quotidienne. On pourrait, par analogie, d�crire une narcissismologie de la vie quotidienne pour rendre compte des processus permanents de maintien d'un narcissisme ad�quat au sein d'une personnalit� normale (non pr�cocement carenc�e), en tenant compte du fait que l'impact sera diff�rent chez un sujet borderline, chez qui le r�servoir narcissique est � perc� �. Mais le narcissisme n'est pas un liquide contenu dans un r�cipient � remplir inlassablement par la narcissisation. Celle-ci n'est pas un processus d'accumulation et de construction bien que ce sch�ma, simple, puisse rendre compte de l'�laboration du narcissisme durant l'enfance, au cours de la psychogen�se telle qu'elle a �t� th�oris�e par les psychanalystes. Pour prendre une m�taphore g�ologique et astronomique on pourrait, � partir du mod�le de la lacune mo�que, postuler que, au quotidien, des particules narcissisantes (ou d�narcissisantes) nous atteignent in�vitablement. Ce sont les petits �v�nements de la vie. La taille �motionnelle et narcissisante des �v�nements positifs est, normalement, si faible, qu'ils passent au travers de la lacune b�ante du moi borderline et ne peuvent contribuer � la colmater. Ce sont des �v�nements narcissiques inutiles. Cette image rend compte du fait qu'il ne sert � rien de connoter positivement des sujets borderlines, ce qui signifie pas qu'il ne faut pas le faire, car ils apparaissent, au contraire, hypersensibles � toute parole ou � tout �v�nement blessant, m�me s'ils ne retiennent pas les paroles ou les �v�nements qui pourraient les positiver. Il faudrait un �v�nement � composante narcissisante absolue pour significativement transformer les choses et restaurer une structure mo�que enfin enti�re, coh�rente et authentique en comblant (d�finitivement ?) la lacune, sans pour cela �riger un n�o faux self de plus. Nous avons vu que des individus ayant �prouv� une exp�rience d'approche de la mort suivie d'un retour � la vie, 1. Les notions de n�vrose d'�chec et de conduite d'�chec renvoient n�anmoins � la propension de certains sujets � accumuler, en les suscitant au besoin, les apports narcissiquement destructeurs.


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v�ritable renaissance (Maurer, 2001, 2002), montrent de tels tableaux. Ils ont acquis une s�r�nit� et leur vie admet, tout � coup, un sens extr�mement positif. L'exp�rience du grand amour (notion de coup de foudre) peut, elle aussi, transporter provisoirement un �tre. Tout lui semble beau et simple, son existence s'en retrouve comme vectoris�e et illumin�e. Ces exp�riences curatives et reconstructives restent malheureusement exceptionnelles dans une vie d'homme. A contrario, on peut faire l'hypoth�se que certaines exp�riences de l'�ge adulte constituent des traumatismes narcissiques majeurs ou absolus. Nous avons cit� l'exp�rience de la d�portation. Le � lavage de cerveau � ou la torture en sont d'autres types. Ces traumatismes sont le plus souvent, heureusement, limit�s dans le temps et ils peuvent plus facilement �tre con�us comme accidentels dans un destin et injustes, alors que les d�port�s, soumis � la pression d�structurante du nazisme �taient pouss�s � penser leur sort, non seulement comme in�luctable, mais encore comme m�rit� : on les traitait en � sous-hommes � pour qu'ils en acceptent le sort. Selon des mod�les non contradictoires, on peut aussi retenir l'image de lacunes multiples formant un grillage o� les particules ne seraient pas retenues par le maillage mo�que trop large, ou �voquer le sc�nario de bolides transper�ant litt�ralement un moi structurellement trop faible car trop mince, trop inconsistant. Sur un moi entier et suffisamment solide au pr�alable, l'impact d'un �v�nement narcissique, un peu comme celui d'une m�t�orite, apporterait de la mati�re et de la densit� tout en remaniant plus ou moins le substrat. Dans le m�me ordre d'id�e, l'impact d'un �v�nement narcissismodestructeur chez un sujet non lacunaire �terait un peu de � mati�re � au narcissisme acquis lors de la psychogen�se, en constant remaniement lui aussi, sans mettre en p�ril l'hom�ostasie narcissique et la capacit� �volutive favorable de son psychisme. Des remaniements massifs ou insidieux par redistribution narcissique pourraient venir, �a et l�, combler le manque r�sultant des impacts trop violents, un peu comme de la lave issue du magma comblerait progressivement un crat�re m�t�oritique. La probl�matique de r�paration qui infiltre une partie de l'existence de chacun, n�vrotique et borderline, serait � l'oeuvre avec plus ou moins de bonheur au quotidien, pour susciter et qu�rir de tels apports narcissisants. La r�paration d'autrui, le mettant en dette, est une mani�re de retrouver, � ses yeux, une valeur. C'est cette � valeur � d�termin�e par l'�change qui donne un sens � l'existence. En ce sens, l'homme est bien, avant tout, un �tre social puisqu'il se construit et se restaure (ou s'�tiole) gr�ce au regard d'autrui et � la communication. Selon l'importance et le syst�matisme en tant que mode relationnel qu'il prend dans le fonctionnement psychique de l'individu, la recherche d'�l�ments narcissiques par l'entreprise de r�paration d'autrui pourrait d�passer la vocation altruiste (n�vrotique) et confiner au faux self. La limite entre les deux positionnements, l'un structurant et l'autre suturant, est psychodynamiquement t�nue.

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Dans une existence ordinaire, il y a probablement d'autres sources � n�vrotiques � de narcissisation palliatives ou compl�mentaires, ce qui complique le mod�le. Ces sources vont de l'identification d'un adolescent � une vedette du star system ou � un footballeur, qui peut prendre ainsi le relais de l'identification � l'image paternelle (plus pr�coce) aux hobbies gratifiants de l'adulte (de la philat�lie � l'a�romod�lisme) qui permettent, au fond, d'�tre le meilleur dans son domaine et sont en cela tr�s protecteurs. De fa�on totalement subjective, on pourrait lister des apports narcissiquement positifs ou n�gatifs. Tableau 1. Les apports narcissiquement positifs et n�gatifs �v�nements ayant un impact positif sur le narcissisme global �v�nements ayant un impact n�gatif sur le narcissisme global

Passer � un feu orange Gagner de fa�on inattendue une petite somme au loto Obtenir une r�ussite professionnelle Obtenir une bonne note � l'�cole (pour un enfant) Une r�ussite � un examen �tre regard� (pour un homme ou une femme) Manger un bon plat, rare et d�licieux Avoir un rapport sexuel satisfaisant Pouvoir dire son fait � quelqu'un Recevoir une bonne nouvelle B�n�ficier d'une s�ance de massage Avoir un enfant

Arriver juste au feu rouge et attendre Perdre au loto Subir un �chec professionnel Obtenir une mauvaise note � l'�cole (pour un enfant) Un �chec � un examen Subir une rebuffade sur son physique Mal manger Subir un �chec sexuel �tre insult� ou subir une tracasserie administrative Recevoir une mauvaise nouvelle Se coincer le doigt Perdre un enfant

Ces petits �v�nements, al�as du narcissisme, ne sont que des exemples d�risoires ou dramatiques parmi tout ce qui peut atteindre un �tre humain dans une existence. Leur retentissement sur la destin�e narcissique du sujet est aussi fonction de la qualit� du statut narcissique pr�alable.

P R�VENTION SECONDAIRE ET PR�VENTION TERTIAIRE Une fois d�tect�e, la prise en compte de la souffrance s'�taiera sur la demande de l'enfant, le consentement de l'entourage si possible et la prise en compte des ph�nom�nes de loyaut� �voqu�s ci-dessus. Toutes les formes de relation d'aide sont envisageables, pour peu qu'elles respectent le narcissisme de l'enfant et celui des parents, et contribuent � mobiliser


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et � motiver leurs existences. Souvent, la restauration narcissique induite permettra la survenue de progr�s notables dans toutes les sph�res explorables, m�me celles qui sont situ�es en dehors du domaine de comp�tence de l'intervenant, socio-�ducatives ou psychorelationnelles. Cela montre que le narcissisme est souvent au coeur du probl�me. La multiplication des propositions d'approche psychoth�rapeutique, � tous les temps d'�volution de leur existence (telles que celles �voqu�es et d�velopp�es dans les chapitres pr�c�dents) peut �tre coupl�e avec la mise en jeu ordinaire du dispositif socionormalisateur (le versant r�pressif d�pendant du minist�re de la justice). La fonction de ce versant r�pressif est de rendre visibles les limites comportementales acceptables par le corps social. Tout ceci est de nature � inciter les sujets borderlines � faire au mieux avec ce qu'ils sont : des individus lacunaires dans leur soubassement psychique, sensibles et fragiles, attachants mais parfois difficiles � vivre, engag�s dans une vie socialis�e. En ce sens, le destin de sujet borderline n'est pas une mal�diction, il peut �tre aussi un destin enviable puisque susceptible � tous moments de la vie d'�tre pris en main et am�lior� par celui qui en est le d�positaire.


CONCLUSION

ou traumatiques de la personnalit� sont de plus en plus fr�quents en clinique psychiatrique. Ils ne sont pas toujours reconnus, du fait de leur propension � prendre des masques as if ou � s'exprimer bruyamment sous forme de formations r�actionnelles ou d'am�nagements �conomiques pr�gnants qui r�sument, souvent douloureusement, la clinique. Ces am�nagements, par leur capacit� de nuisance sociale, s'imposent quelque fois comme des faits de soci�t� (la p�dophilie, l'inceste, la prostitution) qui polarisent avec un redoutable effet de mode li� � l'actualit�, toute l'attention des soignants ou des pouvoirs publics. Ceci explique de nombreuses impasses th�rapeutiques. On se centre sur l'am�nagement et on oublie la structure sous-jacente de la personnalit�. De plus, si ces patients sont des � victimes � par la psychogen�se des d�sordres lathom�mologiques, ce sont donc fr�quemment, �galement, des individus � antisociaux �, en raison de leurs am�nagements cicatriciels : alcoolisme, toxicomanie, perversion, psychopathie... Trouver le juste �quilibre entre une approche compassionnelle ou r�paratrice, qui comprend et excuse, et une approche r�pressive ayant � voir avec la dimension �ducative est une gageure. La justice se sent parfois appel�e � soigner, comprendre et am�nager les peines, et les psychiatres sont invit�s � sanctionner : � Ne plus laisser tra�ner de fous dehors � devient la mission qui leur est prioritairement d�volue. L'intervention soignante et �ducative se doit d'articuler tous les axes de prise en charge � travers leur prise en compte gigogne. Cela va de la d�termination de la personnalit� sous-jacente et des am�nagements de cette personnalit� (par exemple, un positionnement pervers), � l'intervention. Celle-ci va d'une m�decine syndromique (syndrome d�pressif) s'attachant aux entit�s cliniques li�es � ces am�nagements (psychopathie, addiction), aux approches psychosomatiques et psychosociales tenant compte des remaniements globaux et des pr�carisations identitaires que l'on rencontre, en bout de course, dans le champ social. De plus en plus, la nosographie changera. Ce changement s'effectuera � la fois sous la pression sociale (aujourd'hui de plus en plus puritaine et intol�rante aux d�viances) et en r�f�rence aux nouvelles donn�es de la

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science qui aideront, il faut le souhaiter, � mieux faire la part du physiopathologique et du psychopathologique dans le d�clenchement de troubles du comportement. Les psychoses et les n�vroses furent les enjeux et les fondations de la psychiatrie et de la psychologie du XX si�cle. Les am�nagements �conomiques des personnalit�s traumatiques, que ce soit au niveau individuel, r�parateur, ou au niveau de la pr�vention des r�cidives ou de leur reproduction transg�n�rationnelle, au niveau collectif, seront � notre sens les enjeux de sant� publique de ce nouveau si�cle. Le ch�mage structurel comme mode relationnel � la soci�t�, les guerres innombrables et de plus en plus cruelles quand � leur implication sur les civils (avec le cort�ge des syndromes post-traumatiques qu'elles induisent), l'augmentation du niveau socioculturel global qui rend plus intol�rable l'injustice et l'inhumanit� ainsi que la communicabilit� instantan�e des dysfonctionnements relationnels majeurs comme les perversions individuelles et institutionnelles, la mise en exergue du harc�lement moral et du harc�lement en milieu professionnel, font que de plus en plus, les am�nagements �conomiques des personnalit�s borderlines gagnent en visibilit� sociale. Par cons�quent, l'exigence de leur prise en charge monte. En raison de son r�le contensif et socioprotecteur, la dimension r�pressive de ses d�rives reste la plus visible en psychiatrie. Ses facettes pr�ventives (�ducation et r�assurance des parents de malades mentaux, d�pistage et aide psychologique pr�coce aux victimes de toutes formes de traumatisme d�sorganisateur) et th�rapeutiques, sont � positionner comme le coeur du dispositif et � consolider, d�velopper, valoriser de fa�on durable. Il reste � former et � sensibiliser les intervenants sur cette question. C'est l'un des objectifs de cet ouvrage. Du point de vue de leur compr�hension psychodynamique et de leurs perspectives psychosocioth�rapeutiques, les �tats-limites constituent un d�fit permanent pour le clinicien. Par leur impertinence th�orique bienvenue ils imposent, � tous ceux qui se penchent sur le ph�nom�ne, une souplesse d'approche et une humilit� car ils t�lescopent les concepts et mettent � mal les certitudes th�oriques. Ils bousculent la clinique autant qu'ils d�stabilisent, jour apr�s jour, les superstructures sociales (mentalit�s et institutions) cens�es les contenir. C'est leur richesse et leur int�r�t pour la fondation d'une psychiatrie adapt�e � la hauteur des enjeux, capable de recentrer son objet en abandonnant certaines de ses anciennes pr�rogatives et en prenant conscience de ses d�rives normatives pass�es. Paradoxalement, si la psychose dans ses formes les plus spectaculaires (schizophr�nie et psychose maniaco-d�pressive) avait l�gitim� la psychiatrie (qui l'avait cr��) comme une discipline autonome en lui faisant transcender le stade de l'ali�nisme, elle tend maintenant � lui �chapper, d�rivant chaque jour vers une prise en charge d'inspiration neurod�veloppementale.


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La n�vrose s'est peu � peu dissoute dans les classifications coaxiales. Les n�vros�s sont culpabilis�s, pouss�s par l'urgence et la pression sociale � se d�brouiller tout seuls. Ils font avec leur n�vrose, et la somme de leurs n�vroses contribue au fonctionnement collectif que nous connaissons ! La souffrance n�vrotique, autod�consid�r�e, a r�duit sa demande d'aide � des prescriptions m�dicamenteuses symptomatiques et transitoires (anxiolytique, anti-TOC, antiphobiques) ou syndromiques (antid�presseurs). Ces prescriptions seront confi�es au mieux � faute de psychiatres en nombre suffisant dans l'avenir � � des m�decins g�n�ralistes assist�s de logiciels de prescription. La souffrance n�vrotique suscite aussi des d�marches psychoth�rapiques qui s'apparentent de plus en plus � du coaching, des th�rapies br�ves ou du soutien ponctuel � rentabilit� imm�diate, faisant fi de la structuration psychique sous-jacente. Selon nous, les �tats-limites et leurs am�nagements n�cessitent un nouvel investissement psychiatrique. Ils offrent aux praticiens la chance de construire une nouvelle psychiatrie. � condition de savoir refuser le r�le d'auxiliaire de justice, de caution psychologique ou de fusible que la soci�t� voudrait bien leur voir tenir, les psychiatres ont un discours pertinent � conqu�rir et � tenir sur les �tats-limites.


BIBLIOGRAPHIE

A BEL G.G., B ECKER J.V., C UNNINGHAM -R ATHNER J., M ITTLEMAN M., ROULEAU J.-L. (1988), � Multiple paraphiliac diagnoses among sex offenders �, Bulletin of the american academy of psychiatry and the law, 16, 153-168. A BGRAAL J.-M.(1996), La M�canique des sectes, Paris, Payot, 2002. A BRAHAM K. (1966), OEuvres compl�tes, 2 vol., Paris, Payot, 2000. A BRAHAM K., Torok M. (1972), � Intojecter, incorporer (deuil ou m�lancolie) �, Nouvelle Revue de psychanalyse, 6 : 111-122. A D�S J. et al. (1989), � Rapport de th�rapeutique : les relations entre alcoolisme et pathologie mentale, donn�es th�oriques, cliniques, �pid�miologiques et th�rapeutiques �. 86 session du Congr�s de psychiatrie et de neurologie de langue fran�aise, Chamb�ry, 1988. Paris, Masson. A LBERNHE T. (1992), L'enveloppement humide th�rapeutique, Paris, Les Emp�cheurs de penser en rond. A LBERNHE T. (1998), � Comment traiter les d�linquants sexuels �, in R. Cario et J.-Ch. Heraut (dir.), Les Abuseurs sexuels, quel(s) traitement(s) ?, Paris, L'Harmattan. A LBY J.-M. (1956), � Contribution � l'�tude du transsexualisme �, th�se de M�decine, Paris. A MERICAN P SYCHIATRIC A SSOCIA TION , DSM-IV. Manuel diagnostique

et statistique des troubles mentaux, coord. de la trad. fr. J.-D. Guelfi, Paris, Masson, 1996. A NZIEU D. (1985), Le Moi-peau, Paris, Dunod, 2001. AYME J. (1999) � Frantz Fanon, un psychiatre anticolonialiste �, communication aux XVIII journ�es de l'Information psychiatrique, Fort de France. A ZAM M. (1887), Hypnotisme, double conscience et alt�ration de la personnalit�, Paris, J.-B. Baill�re. BALINT M. (1977), Le D�faut fondamental, aspects th�rapeutiques de la r�gression, Paris, Payot. BALINT M. (1978), Le M�decin, son malade et la maladie, Paris, Payot. BARRIOS G. (2001), � Interview �, La Lettre de la schizophr�nie, n 25, d�c. BASAGLIA F, BASAGLIA -O NGARO F. (1976), La Majorit� d�viante, l'id�ologie du contr�le social total, trad. fr., Paris, 10/18. BATESON G. (1980), Vers une �cologie de l'esprit (reprenant des textes collectifs dont � Vers une th�orie de la schizophr�nie �, 1956), Paris, Seuil. B ERGERET J. (1964), � A propos de la pathologie du caract�re �, Lyon, Journal de Med., n sp�cial. B ERGERET J. (1970), � Les Etatslimites �, EMC-Psychiatrie, Paris, Elsevier, 9-1970.

� Dunod � La photocopie non autoris�e est un d�lit


288 B ERGERET J. (1974a), Psychologie pathologique, Paris, Masson. B ERGERET J. (1974b), La D�pression et les �tats- limites, Paris, Payot. B ERGERET J. (1996), La Violence et la Vie, la face cach�e de l'OEdipe, Paris, Payot. B ERNARD J., NAJEAN Y., A LBY M., R AIN J.-D. (1967), � Les an�mies hypochromes dues � des h�morragies volontairement provoqu�es �, Presse M�dicale, 75 : 2088-2090. B ETTELHEIM B. (1943), � Individual and man behaviour in extreme situation �, Journal of abnormal and social psychologie, 38. B ETTELHEIM B. La Forteresse vide, Paris, Gallimard, 1998. B LEULER E. (1911), Dementia Praecox ou Groupe des schizophr�nies, pr�face de A. Viallard, Paris, Epel, 1993. B OTBOL M. (1991), � Inhalation volontaire de solvants volatils : toxicomanie sp�cifique ? � in Les nouvelles addictions, J.-L. Venisse (dir.), Paris, Masson. B OULANGER E., M INARD P. (2001), � Le syndrome de Lasth�nie de Ferjol �, M�decine th�rapeutique, vol. 7, n 7, 562-4. B OURGEOIS D. (1985), � Conduites potomaniaques en milieu institutionnel �, Actualit�s psychiatriques, n 10. B OURGEOIS D. (1991), � � propos d'une logique de s�lection perverse : la relation aux r�seaux du minitel �, Synapse, n 77. B OURGEOIS D. (1993), � La chocolatomanie, une boulimie s�lective �, M�dical staff psychiatrie, n 6. B OURGEOIS D. (1997a), � Crimes virtuels, crimes r�els �, in T. Albernhe (dir.) Criminologie et psychiatrie, Paris, Ellipses. B OURGEOIS D. (1997b), � La bar�mologie du handicap mental � in

B IBLIOGRAPHIE T. Albernhe (dir.) Psychiatrie et Handicap : aspects m�dico-l�gaux et administratifs, Paris, Masson. B OURGEOIS D. (2002), Criminologie politique et psychiatrie, Paris, L'Harmattan. B OURGEOIS D., FAYE K. (1993), � Contribution au d�membrement de la constellation masochiste �, Psychologie M�dicale, 25, 13, Paris, SPM. B OURGEOIS D., FAYE -A LBERNHE K. (1995), � R�flexions sur le bondage �, Revue europ�enne de sexologie, vol. IV, n 17. B OURGEOIS D., S ENE -M'BAYE K. (2002), � Conduites d�viantes et conduites addictives : de la comorbidit� � l'unit� structurelle �, communication aux 7 journ�es m�diterran�ennes � Toxicomanie et r�seau de soins �, 23 nov. 2002, Toulon. B OURGEOIS M.-L. (1988), � Troubles de l'identit� sexuelle. Dysphorie de genre et transsexualisme �, EMCPsychiatrie, Paris, Elsevier, 11-1988. B OURGEOIS D. (1986), � De la relation d'aide au sevrage � la relation d'aide au changement, de quelques aspects de la prise en charge des toxicomanes �, Actualit� psychiatrique, n 6. B OWLBY J. (1978), Attachement et perte, Paris, Puf, 2002. B RADFORD J.M., G RATZE T.G. (1995), � A treatment for impulse control disorders and paraphilia : a case report �, Can. J. Psychiatry, 40 : 4-5. C AIN J. (1971), Le Sympt�me psychosomatique, Toulouse, Privat. C AMILLI C. (2003), Le Toucher et la Psychanalyse, Saint-Rambert-enBugey (Ain), Bernet-Danilo. C APDEVIELLE D., B OULENGER J.-P. (2003), � Fibromyalgia and psychiatry �, in L'observatoire du mouvement, n 9, nov. 2003. C ARROY J. (1993), Les Personnalit�s doubles et multiples, Paris, Puf.


B IBLIOGRAPHIE C ASTELNUOVO -T EDESCO P. (1973), "Organ Transplant, body image psychosis", Psychana Q, 42, 349-362. C ATHELINE N., BATTISTA M., G UELFI J. (1997), � Inadaptation scolaire, difficult�s d'acc�s � la pens�e abstraite et narcissisme � l'adolescence �, Nervure, tome X, n 2. A.-J. (1986), C HARLES -N ICOLAS � Toxicomanies et pathologie du narcissisme � in J. Bergeret, W. Reid, Narcissisme et Etats-limites, Paris, Dunod. C LEMENT C.-B., B RUNO P., S EVE L. (1973), Pour une critique marxiste de la th�orie psychanalytique, Paris, �ditions sociales. C LERAMBAULT G. de (1921), � Les d�lires passionnels, �rotomanie, revendication, jalousie. Pr�sentation de malades �, Soc. Clin. Ment. C ONDAMIN -P OUVELLE C. (2001), � Mishima, un destin cruel : �chec des m�canismes pervers dans la lutte contre la psychose �, Synapse, n 180. C ONRAD P., S CHNEIDER J.W. (1980), Deviance and medicalisation, from badness to sickness, London, The CV Mosby Company. C ONSOLI S.M., B EDROSSIAN J.(1979), � Remaniements psychiques secondaires � une transplantation r�nale �, Rev. M�d. Psychosom., 9, 21, 299307. � Dunod � La photocopie non autoris�e est un d�lit

289 DARWIN C. (1872), L'Expression des �motions chez l'homme et les animaux, trad fr., Paris, �ditions du CTHS, 1998. D ELEUZE G. (1967), Pr�sentation de Sacher Masoch : V�nus � la fourrure, Paris, Minuit. D ESPINE P. (1880), �tude scientifique sur le somnambulisme, sur les ph�nom�nes qu'il pr�sente et sur son action th�rapeutique dans certaines maladies nerveuses, Paris, Savy. D IATKINE R. (1967), � Du normal et du pathologique dans l'�volution mentale de l'enfant �, Psychiatrie de l'enfant, 10, n 1. D IDE M. (1913), Les Id�alistes passionn�s, Paris, Alcan. D OLTO F. (1980), S�minaires de psychanalyse d'enfants, Paris, Seuil. D OLTO F. (1989), Paroles pour adolescents ou Le complexe du homard, avec C. Dolto-Tolich en collaboration avec C. Percheminier, Paris, Hatier. D OUVILLE O. (2001), � � propos des adolescents en errance : la m�lancolisation d'exclusion ou une souffrance psychique dans l'actuel �, Rhizome, n 6. D RUEL -S ALMANE G. (2002), � Statut et enjeux de l'intervention chirurgicale dans le transsexualisme masculin �, L'information psychiatrique, 78, 10, 2002, pp. 1009-1013. D UBOIS J.-C. (1985), � Emploi de la cr�noth�rapie en psychiatrie �, Encycl. Med. Chir. Psychiatrie, 37872 A10, p. 4. Ch., B OUCHARD J., E ARLS L ABERGE J. (1984), � �tude descriptive des d�linquants sexuels incarc�r�s dans les p�nitenciers qu�b�cois �, Cahier de recherche n 7, Institut Philippe Pinel de Montr�al. EBISU (1995), Le s�isme de Kobe, 1995, enqu�te et r�flexions, EBISU, n 21/1999, Maison franco-japonaise de Tokyo, 1999.

C OOPER D. (1970), Psychiatrie et antipsychiatrie, Paris, Seuil, 1978. C ORDIER B., B ROUSSE M. (2001), Les Infractions sexuelles : pr�vention des r�cidives et assistance aux mineurs victimes, Ed. Solvay pharma. C USSON M. (1981), D�linquant, pourquoi ?, Paris, Armand Colin. C YRULNIK B. (2002), � Sous le signe du lien. Le maillage de la r�silience aux diff�rents stades du d�veloppement de l'enfant et de l'adolescent �, conf�rence aux journ�es Accords, Avignon le 2 octobre 2002.


290 E LLIS H. (1897), �tudes de psychologie sexuelle, trad. fr., Paris, Mercure de France, 1964 (1 �d. 1935). E NJALBERT J.-M. (2003), � Introduction � la journ�e sur les �tatslimites �, XIV Journ�es vid�o-psy, Montpellier, 19, 20, 21 mars 2003. E TCHERELLI C. (1967), �lise ou la vraie vie, Paris, Deno�l. E Y H. (1975), Des id�es de Jakson � un mod�le organo-dynamique en psychiatrie, Toulouse, Privat. FAIN M. (1982), Le D�sir et l'Interpr�te, Paris, Aubier Montaigne, Paris. FANON F. (1961), Les Damn�s de la terre, pr�face de J.-P. Sartre, Paris, Masp�ro, Cahiers libres. F INELTAIN L. (1996), � Actualit� du syndrome borderline �, Bulletin de psychiatrie, n 3-1. F INKELHORD D. (1984), Child sexual abuse : new theory and research, New York, The free press. F ONDATION M AEGHT (1989), L'OEuvre ultime, de C�zanne � Dubuffet, Saint Paul de Vence. F REUD A., B URLINGHAM D. (19391945), Infants without families and reports on the Hampstead nurseries 1939-1945, London Hogarth, 1974. F REUD S. (1887-1902), � Lettres � Fliess � in The complete letters of Sigmund Freud to Wilhem Fliess, 1887, 1904, Cambridge, the Belknap Press of Harvard University Press, 1985. Trad. fr. in La Naissance de la psychanalyse, Paris, Puf, 1979. F REUD S. (1895), N�vrose, psychose, perversions, Paris, Puf, 1973. F REUD S. (1905), Trois essais sur la th�orie sexuelle, GW, V29-145, SE VII, 123-243, Paris, Gallimard 1987. F REUD S. (1911), � Remarques psychanalytiques sur l'autobiographie d'un cas de parano�a � in Cinq Psychanalyses, Paris, Puf, 1999. F REUD S. (1914), � Pour introduire le narcissisme �, in La vie sexuelle, Paris, Puf, 2002.

B IBLIOGRAPHIE F REUD S. (1915) Essais de psychanalyse, Paris, Payot, 1981. F REUD S. (1920) � Au-del� du principe de plaisir �, in Essais de psychanalyses, trad. fr., Paris, Payot, 2001. F REUD S. (1926), Inhibition, sympt�me et angoisse, Paris, Puf, 2002. F REUD S. (1938), Abr�g� de psychanalyse. Trad. A. Berman, Paris, Puf, 1950, 1998. G AULLE Ch. de, M�moires de guerre, t. 1, L'appel, La Pl�iade, Paris, Gallimard, 2000. G ERAUD J. (1943), Contre-indications m�dicales � l'orientation vers le clerg�, Lyon, Emmanuel Vitte. G IOVACCHINI P.L. (1975), Impact of narcissism, the errant therapist on a chaotic quest, Lanham (Washington D.C.), Jason Aronson. G IRARDON N. (1998), � Troubles de la personnalit� multiple (troubles dissociatifs de l'identit�) et dissociation �, Perspective psychiatrique, vol. 37, n 5. G ODARD D. (2003), � Psychiatrie et Darwinisme �, Psy-Cause, n 30. G OFFMAN E. (1968), Asile, Paris, Minuit. G RANIER E., B OULENGER J.-P. (2002), � �chelles de gravit� des conduites suicidaires �, L'Enc�phale, XXVIII , p. 29-38. G REEN A. (1966), � Le narcissisme primaire, structure ou �tat ? �, L'Inconscient, 1,127-156. G REEN A. (1993), Narcissisme de vie, narcissisme de mort, Paris, Minuit. H ESSELBROCK M., M EYER R.E., K EENER J.J. (1985), � Psychopathology in hospitalized alcoolics �, Arch. Gen Psychiatr, 42 : 1050-5. H IRIGOYEN M.-F. (1998), Le Harc�lement moral, la violence perverse au quotidien, Paris, Syros. JAMES T. (1999), � D�doublements �, L'�volution psychiatrique, vol. 64, n 4.


B IBLIOGRAPHIE J EAMMET P. (1991), � Addiction, d�pendance, adolescence. R�flexion sur leurs liens. Cons�quences sur nos attitudes th�rapeutiques �, in J.-L. Venisse, Les nouvelles addictions, Paris, Masson. J UNG C.G (1913), � Contribution � l'�tude des types psychologiques �, Arch. psychol., 13,72-183. K ADISH S.-H. D., (1994), Principles in the psychotherapy, in L. Fineltain (1996), op. cit. K A�S R. (1997), � Fracture du lien social : quelques cons�quences sur les fondements de la vie psychique �, in Les soins psychiques confront�s aux ruptures du lien social, Toulouse, Er�s, pp. 33-46. K AFKA F. (1966), La Colonie p�nitentiaire, Paris, Gallimard. K AMERER P. (1992), D�linquance et narcissisme � l'adolescence, Paris, Bayard centurion. K ANDEL E.R. (2002), � Un nouveau cadre conceptuel de travail � et � La biologie et le futur de la psychanalyse : un nouveau cadre conceptuel pour une psychiatrie revisit�e �, in L'�volution psychiatrique, vol. 67, n 1. K ARLIN D., L AIN� T. (1978), La Mal Vie, Paris, Scand�ditions, Ed. sociales. K ENSEY A., G UILLONEAU M. (1996), � �l�ments statistiques pour l'�tude de la sant� en milieu carc�ral �, 31 congr�s fran�ais de criminologie Sant� et syst�me p�nitentiaire, applications et implications de la Loi du 18 janvier 1994, Dijon les 25 et 26 oct. 1996. K ERNBERG O. (1977), La Personnalit� narcissique, Paris, Dunod. K ERNBERG O. (1986), � Les tendances suicidaires chez les �tats-limites. Diagnostic et maniement clinique �, in J. Bergeret J., W. Reid (dir.) Narcissisme et �tats-limites, Paris, Dunod, p. 148-161.

291 K ERNBERG O. (1989), Les troubles limites de la personnalit�, Paris, Privat. K LEIN D.F. (1978), A proposed definition of mental illness. in critical issues in psychiatric diagnoses, New York, Ed. R. F. Spitzer and D. F. Klein, Raven Press. K LEIN M. (1948), Essais de psychanalyse, trad. fr., Paris, Payot, 1967. K LEIN M. (1966), D�veloppement de la psychanalyse, trad. fr., Paris, Puf. K LEIN M. (1975), La Psychanalyse des enfants, Paris, Puf. KOENIGSBERG H., K APLAN R., G IL MORE M., C OOPER M. (1985), � The relationship between syndrome and personality disorder in DSM-III : experience with 2462 patients �, Am J Psychiatry ; 142 : 207-12. KOHUT H. (2001), Le Soi, Paris, Puf. KOVESS -M ASFETY V. (2001), Pr�carit� et sant� mentale, Paris, Doin. K RAFFT-E BING R. von (1893), Psychopathia sexualis, tr. fr., Castelnau-leLez (H�rault), �ditions Climats, 1990. L ABERGERE O. (1999), � Vener, de l'excitation au respect dans les banlieues �, communication aux XVIII Journ�es de l'Information Psychiatrique, Fort de France. L ACAN J. (1962-63), Le S�minaire 10, L'Angoisse, Paris, Seuil, 2004. L ACAN J. (1975), Le S�minaire 1, Les �crits techniques de Freud (les deux narcissismes), Paris, Seuil. L ACAN J. (1978), Le S�minaire 2, Le Moi dans la th�orie de Freud et dans la technique de la psychanalyse (Question � celui qui enseigne), Paris, Seuil. L AING R. D. (1986), Sagesse, d�raison et folie, Paris, Le seuil. L APLANCHE J., P ONTALIS J.-B. (1967), Vocabulaire de la psychanalyse, Paris, Puf. L E B RETON D. (1991), Passions du risque, Paris, M�taili�.

� Dunod � La photocopie non autoris�e est un d�lit


292 L E P OULICHET S. (2002) Toxicomanies et psychanalyse : les narcoses du d�sir, Paris, Puf. L �ON I., BAUDIN M.-L., C ONSOLI S.M. (1990), � Aspects psychiatriques des greffes d'organe �, EMCPsychiatrie, Paris, Elsevier, 11-1990. L EVY P., Si c'est un homme, Paris, Pocket, 1988. L OAS G. (2002), L'Anh�donie, Paris, Doin. L OAS G., K APSEMBELIS V., C HA PIROT C., L EGRAND A. (2000), L'anh�donie, l'insensibilit� au plaisir, Paris, Doin. L OMBROSO C. (1895), L'Homme criminel, Paris, Alcan. L ORENZ K. (1970), Essais sur le comportement animal, trad. fr., Paris, Seuil. LYONS -RUTH K., M ASTERS N., W U J. (1991), � Issues in the identification and management of M�nchausen syndrome by proxy �, Infant Mental Health Journal, vol. 12, n 4, 309320. M ALHER M.S., P INE F., B ERGMANN A. (1975), The psychological Birth of the Human Infant, New York, Basic Books, Inc., Publishers. D.B., W IDIGER T.A., M ARIN F RANCES A.J., G OLDSMITH S., KOCSIS J. (1989), � Personality disorders : issues assessments �, Psychopharmacology bulletin, vol. 25. M ARTY P. (1958), � La relation d'objet allergique �, Revue fran�aise de psychanalyse, 22, n 1, 5-37. M ARX K. (1844), Critique de la philosophie du droit chez Hegel, Paris, Aubier, 1971. M ASTERSON J. (1976), The treatment of the borderline adolescent, a developmental approach, voir le site www. mastersoninstitute.org/ M ATZNEFF G. (1974), Les moins de seize ans, Paris, Julliard. M AURER D. (2001), La Vie � corps perdu, Montviron, Ed. des 3 monts.

B IBLIOGRAPHIE M AURER D. (2002), L'autre r�alit�, l'au-del�. L'hypoth�se survivaliste aux �tats modifi�s de conscience, Paris, F�lin. M C G UIRE T.L., F ELDMAN K.W. (1989), � Psychologic morbidity of children subjected to M�nchausen syndrome by proxy �, Pediatrics ; 83 : 289-292. M EADOW R. (1985), � Management of M�nchausen syndrome by proxy �, Archives of Disease in Childhood, 60 : 385-393. M EDJADJI M., E L OUACHI H., B OUR GEOIS D. (2001), � Existe-t-il une sociose cannabique d'allure psychotique ? �, Synapse, n 177. M ILLER A. (1983), C'est pour ton bien, Paris, Aubier. M ISHIMA Y. (1971), Confessions d'un masque, Paris, Gallimard. M ITCHELL I., B RUMMITT J., D EFO REST J., F ISCHER G. (1993), � Apnea and factitious illness (M�nchausen syndrome) by proxy �, Pediatrics, 92, 6, 810-814. M ONTET L. (2003), Tueurs en s�rie, Paris, Puf. M ORIZOT-M ARTINEZ S., B RENOT M., M ARNIER J.-P. T RAPET P., G ISSE MAN A. (1996), � Angoisse d'abandon ou vie sans miroir �, Neuropsychiatrie de l'enfance et de l'adolescence, 44 (9-10). NeuroPsy News (2003), � Les syndromes psychotraumatiques �, n sp�cial mars, (www.neuropsy.fr). N ORTH C.S., RYALL J.O., R ICCI D.M., W ETZEL R.D. (1993), Multiple personalities, multiple disorders : psychiatric classification and media influence, New York, Oxford University Press. O LIVENSTEIN C. (1976), Il n'y a pas de drogu�s heureux, Paris, Laffont P EDINIELLI J.-L. (1992), Psychosomatique et alexithymie, Paris, Puf. P ENN I., B UNCH D. (1971), � Psychiatric experience with patients recei-


B IBLIOGRAPHIE ving renal and hepatic transplants �, in Psychiatric aspects of organ transplantation, (Castelnuovo-Tedesco P. Ed.), Grune and Stratton, Ed. NY, 1971. P ENOT B. (2003), � �tats-limites en h�pital de jour pour adolescents �, communication aux XIV Journ�es vid�o-psy, Montpellier, 19, 20, 21 mars. P ERNIOLA M. (1994), Il sex appeal dell' inorganico, Milan, Einaudi Ed. P IAGET J., I NHELDER B. (1966), La Psychanalyse de l'enfant, Paris, Puf. P IEL E., ROELANDT J.-L. (2001), � De la psychiatrie vers la sant� mentale �, rapport de mission, juillet, on publi�. P INATEL J . (1975), � Criminologie �, in Bouzat, Pinatel, Trait� de droit p�nal et de criminologie, t. 3, Paris, Dalloz. P INATEL J . (2001), Histoire des sciences de l'homme et de la criminologie, Paris, L'Harmattan. P IRET B. (2002), � Pr�carit� oedipienne, psychanalyse et psychiatrie publique �, Rhizome, Bulletin national Sant� mentale et pr�carit�, n 8. P OPE H.G., J ONAS J.M., H UDSON J.L. et al. (1983), � The validity of DSM-III borderline personality disorder : a phenomenological, family history, treatment response, and longterm follow-up study �, Arch. Gen Psychiatry ; 40 : 23-30. � Dunod � La photocopie non autoris�e est un d�lit

293 communication Dinard du 9 oct., � consulter sur le site : psyfontevraud.fr/psyangevine/publication. R ESSLER R.K., B URGESS A.W., H ARTMAN C.R., D OUGLAS J.E., M C C ORMICK A. (1986), � Murderers who rape and mutilate �, Journal of interpersonal violence, 1, 273-287. R ICHARD D., S ENON J.-L. (1999), Dictionnaire des drogues, des toxicomanies et des d�pendances, Paris, Larousse-Bordas. RODRIGUEZ J., T ROLL G. (2001), L'Art-th�rapie, pratiques, techniques et concepts, Paris, Ell�bore. ROSENFELD J. (1990), � Le dynamisme des dysfonctionnements interactifs pr�coces et les psychoses de l'enfant �, Neuropsychiatrie de l'enfance, 39 : 238-243. ROSOLATO G. (1981), � �tude des perversions et du f�tichisme � in Le d�sir et la perversion, Paris, Seuil. ROSOLATO G. (1987), Le sacrifice, rep�res psychanalytiques, Paris, Puf. ROUDINESCO E., P LON M. (1997), Dictionnaire de la psychanalyse, Paris, Fayard. S ADE D.-A.-F de, Les Prosp�rit�s du vice, Paris, 10/18. S AFOUAN M. (1974), � Contribution � la psychanalyse du transsexualisme �, in �tudes sur l'OEdipe, Paris, Seuil. S ARACACEANU E., B OURGEOIS D. (1998), � Naissance d'un mythe moderne, A propos de Dracula et des perversions �, Synapse, n 148. S AUNDERS E.B., AWAD G.A. (1991), � Male adolescent sexual offenders : exhibitionism and obscene phone calls �, Child Psychiatry Hum dev., 2. S CHREIER H.A. (1992), � The perversion of mothering : M�nchausen syndrome by proxy �, The Bulletin of the Menninger Clinic, 56, 421-437. S CHREIER H.A., L IBOW J. (1993), � M�nchausen syndrome by proxy : diagnosis and prevalence �, Am. J. Orthopsychiatry, 63, 318-321.

P UTNAM F.W. (1989), Diagnostic and treatment of MPD, New YorkLondon, The Guilford Press. R ABAIN J.-F. (1990), � Lasth�nie de Ferjol ou l'objet fant�me �, Revue fran�aise de psychanalyse, 3, 735759. R ACAMIER P.-C. (1963), Les Schizophr�nes, Paris, Payot, 1990. R ANK O. (1924), Le Traumatisme de la naissance, Paris, Payot, 2002. K., B. G OHIER R ANNOU -D UBAS (2002), � Les �tats-limites : aspects cliniques et psychopathologiques ou les limites dans tous leurs �tats �,


294 S EARLES H. (1994), Mon exp�rience des �tats-limites, Paris, Gallimard. S EARLES H.(1977), L'Effort pour rendre l'autre fou, Paris, Gallimard. S EMPRUN J. (1996), L'�criture ou la vie, Paris, Gallimard. S ERIEUX P., C APGRAS J. (1902), Les Folies raisonnantes : les d�lires d'interpr�tation, Marseille, Lafitte, 1982. S EYLE H. (1975), Le Stress de la vie, Paris, Gallimard. S IGNORET B., D ESCHAMPS F. (2002), � Workaholism ou l'intoxication par le travail �, Concours m�dical, vol. 124, n 3. S ILVER R., H OLMAN E., M C I NTOSH et col. (2002), � Nationwide longitudinal study of psychological responses to september 11 �, JAMA ; 288,123444. S ILVERMAN M.A. (1982), � A nine year old's use of the telephone : symbolism in statu nascendi �, Psychoanal Q., 51,598-611. S PITZ R. (1966), De la naissance � la parole. La premi�re ann�e de la vie, Paris, Puf, 2002. S TERN D.N. (1985), Le Monde interpersonnel du nourrisson, Paris, Puf. S TERN D.N. (1989), � Implications of research of infant development for psycho-dynamic theory and practice �, Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 28. S TOKER B. (1897), Dracula, London, Ed. Archibald Constable ; tr. fr. Arles, Actes Sud, 2001. S TOLLER R.J. (1968), Sex and gender : on the development of masculinity and femininity, New York, Science house Ed. S TONE M.-H. (1999), � Les Etatslimites : �volution � long terme �, Psychiatrie fran�aise, 30-3. T RIBOLET S. (1998), � Troubles dissociatifs de l'identit� : auparavant personnalit� multiple �, Nervure, vol. 11, n 7.

B IBLIOGRAPHIE V ERNET A. (1998), � Du tatouage �, Synapse, n 142. V IEDERMAN M. (1974), � Adaptive and Maladaptive regression in hemodiaysis �, Psychiatry, 37, 68-77. V ILLERBU L.M., B OUCHARD C. P IGNOL P., D OUVILLE O. (1992), � �pid�miologie et psychopathologie en techniques projectives � partir du Rorschach et du T.A.T �, Bulletin de Psychologie, � Les m�thodes projectives et leurs applications pratiques �, mai-juin 1992, n 406, t. XLV : 545557. WALLON H. (1949), Les Origines du caract�re chez l'enfant, Paris, Puf. WATZLAWICK P., H ELMICK B EAVIN J., JACKSON D.D. (1972), Une logique de la communication, Paris, Seuil. W IDL�CHER D. (1984), � La Psychanalyse devant les probl�mes de classification �, Confrontations Psychiatriques, n 24. W INNICOTT D. (1969), De la p�diatrie � la psychanalyse, trad. fr. J. Kalmanovitch, Paris, Payot. W INNICOTT D. (1975), � Objets transitionnels et ph�nom�nes transitionnels � in Jeu et r�alit�. L'espace potentiel, Paris, Gallimard. W INNICOTT D. (1994), D�privation et d�linquance, Paris, Payot. W OLBERG A. (1952), The borderline patient, New York, Intercontinental medical book, 1973. W OODBURRY M.A. (1966), � L'�quipe th�rapeutique �, Information psychiatrique, n 10, 1035-1142. YOURCENAR M. (1973), Mishima ou la vision du vide, Paris, Gallimard. Z AZZO R., A NZIEU D., B OWLBY J., C HAUVIN R. (dir.) (1996), L'Attachement, Lonay (Suisse), Delachaux et Niesl�. Z ORN F., Mars, Paris, Gallimard, 1995.


LISTE DES CAS

Vignette clinique n 1 � Une g�n�alogie g�ologique, 23 Vignette clinique n 2 � L'enfant non r�parateur, 37 Vignette clinique n 3 � Un p�re pervers, 98 Vignette clinique n 4 � Pour une permission, 99 Vignette clinique n 5 � Le clivage, 99 Vignette clinique n 6. � La mort, 111 Vignette clinique n 7 � Une prostitution domestique, 122 Vignette clinique n 8 � Un couple soud� par la dysharmonie, 122 Vignette clinique n 9 � Transsexuel et psychopathe, 130 Vignette clinique n 10 � Un enfant loyal, 134 Vignette clinique n 11 � Une m�re indigne, 137 Vignette clinique n 12 � La survivante, 138 � Dunod � La photocopie non autoris�e est un d�lit

Vignette clinique n 13 � Une bouff�e d�lirante d�rangeante, 154 Vignette clinique n 14 � Une femme facile, 158 Vignette clinique n 15 � Un rituel comblant, 169 Vignette clinique n 16 � Un personnage de Chagall, 184 Vignette clinique n 17 � Madame Chocolat, 185 Vignette clinique n 18 � L'enfance d'un psychopathe, 188 Vignette clinique n 19 � Comment mettre ses parents dans l'embarras ! 191


296

L ISTE DES CAS

Vignette clinique n 20 � Une vie entre les vides, 205 Vignette clinique n 21 � Virtuel, r�el et symbolique, 219 Vignette clinique n 22 � Comment payer ?, 226 Vignette clinique n 23 � Injonction de soin ou injonction � soigner, 233 Vignette clinique n 24 � Le provocateur, 250 Vignette clinique n 25 � L'inconsolable, 254 Vignette clinique n 26 � L'�ducation par le travail, 261 Vignette clinique n 27 � Les doigts, 263


INDEX

A abandonnisme, abandonnique 8, 19, 20, 26, 68, 71, 206, 219, 274, 275 addiction 6, 45, 63, 65, 143, 238, 255 adolescence 47, 50, 60, 68 adoption 26, 27, 131 alcool, alcoolisme 6, 89, 110, 121, 122, 128, 145, 147�149, 159, 161, 189, 219, 230, 239, 240, 248, 256, 258 alcoolisme foetal 192, 274 alexithymie 62, 67, 104, 157 algolagnie 92, 120, 152 Amok (crise d') 49, 125, 174 amour primaire 36 angoisse 18, 144, 150, 179 collective 123 d'abandon 59 de castration 129, 164, 216, 217 de la page blanche 216 de la temporalit� 152 de morcellement 143, 146 de mort 28, 216, 217 de n�antisation 217 du huiti�me mois 40, 46 parentale 36, 186 anh�donie 22, 143, 190 anorexie 6, 28, 146, 151, 179, 214 asc�tisme mystique 185 autisme, autiste 20, 24, 25 aviophilie 146

B body art 13, 79 bondage 119, 152 bouc �missaire 89 bouff�e d�lirante 29, 36, 38, 41, 50, 156, 157, 169, 171, 190, 238 boulimie 6, 31, 39, 145, 148, 180

C �a lacunaire 36, 256, Voir aussi lacune, lacunose cadre, contrat 219, 220, 235 cancer 61�64, 177, 232 caract�ropathie 77, 85, 87, 88, 122, 131, 186, 187, 218 castration chimique 232 chirurgicale 231 catharsis 61, 66 chocolatomanie 145, 148, 184 chorale 209 chor�e de Huntington 176 craving 63, 145, 150, 159, 162 culpabilit� 7, 24, 59, 64, 94, 97, 144, 156, 159, 184, 186, 189, 233, 264, 266 nostalgique 28

� Dunod � La photocopie non autoris�e est un d�lit

D danse 207


298 d�bilit� affective 24 intellectuelle 77 mentale 274 defusing 72 d�lire 156 auto�rotique 13 collectif 90 de filiation 38 dissociatif 175 interpr�tatif 256 lib�rateur 50 m�galomaniaque 50 mystique 50 parano�aque 5, 50, 148 parth�nog�n�tique 16 d�pression 63, 178 � connotation hostile 247 anaclitique 61, 63, 68, 79, 89�91, 120, 159, 205, 233 anxio- 178, 185 d'�puisement 155, 238 m�lancolique 238 maniaco- 86, 157, 284 maternelle 128 n�vrotique 238 d�pressivit� 22, 39, 58, 60, 264 fondamentale 51, 144, 189 latente 58 dessin, peinture 210 d�viants sociaux 5, 259 diff�rentiation/indiff�rentiation sexuelle 113, 114, 200 dol victimaire 140 drogue du viol 162 dysharmonie �volutive 35, 47, 68 dysphorie 22, 31, 127, 130

I NDEX

r�parateur 37, 187 transsexuel 129 virtuel 156 enveloppement humide th�rapeutique 206 �rotomanie 134, 163, 230 escalade 207 eumorphisme 15 eutonie 210 exhibitionnisme 129, 153, 163, 164

F fantasme 27 actif 120 archa�que 181 d'�vasion 260 d'incorporation 145 d'omnipotence 23 de fin du monde 35 de non-reflet dans le miroir 112 de possession 200 de prostitution 121 identificatoire morbide 175 passif 120 pervers Voir pervers r�gressif 52 satanique 125 f�tiche, f�tichisme 113, 120, 180, 200, 220 fibromyalgie 178 filiation 27, 38 fonction alpha VIII anthropomorphique 211 formaliste 211, 214 symbolique 211, 214 for-da 19, 237, 247

E �l�ve relais 272 enfant en difficult� 273 handicap� 156, 187 instrumentalis� 19 maltrait� 276 objectalis� 19

G gambling 149 g�mellit� 15, 183 g�rontophilie 109 greffe, transplantation 14, 77, 78


I NDEX

299

H hammam 206 harc�lement 74 moral 116, 117, 284 professionnel 92, 134, 160, 284 scatologique t�l�phonique 117, 163, 164 sexuel 92 homo�rotisme 39, 131 homosexualit�, homosexuel(le) 37, 39, 87, 100�102, 117, 129 hospitalisme 20, 23, 24, 26, 71 hydroth�rapie 207 hyperesth�sie relationnelle 22 hypochondrie 38, 39, 88, 133 hyst�rie 12, 87, 157, 177, 189, 193, 249, Voir aussi psychose

masochisme 53, 73, 115, 116, 120, 123, 129, 139, 161, 200 moral 22, 57, 91, 190 sexuel 119, 120, 163 Mauz (r�gle de) 171 m�dications psychotropes ou polyvalentes 238 moi lacunaire 10, 47, 167, 256, Voir aussi lacune, lacunose Moi-peau 139, 207 mutilation 53, 130 auto� 31, 137, 262, 263 mythe 51, 91, 119, 201, 244 d'Abraham 245 d'�ve 157 de la horde primitive 213 de Narcisse 105, 201 du Golem 119 parthogen�tique 249

I identit� 10, 26, 41, 54, 78, 129, 192, 264 infranarrative 27 infraverbale 27 narrative 27, 66, 173 sexuelle 13, 46 impasse identitaire 129 relationnelle 220 inceste, incestueux(se), incestuel(le) 15, 23, 59, 106, 139, 163, 183, 229, 283 � Dunod � La photocopie non autoris�e est un d�lit

N narcissique �r�thisme � 249 b�ance � 45, 264, 265 carence, faille � XII, 8, 20, 26, 34, 36, 54, 91, 138, 143, 174, 175, 186, 188, 190, 231, 241, 254 effondrement � 20, 38, 59, 61, 174, 262 organisateur � 270 r�tr�cissement � 39 s�duction � 22, 23 traumatisme � 46, 71, 178, 266, 279 narcissisation, renarcissisation 15, 44, 46, 47, 61, 63, 67, 118, 135, 147, 174, 204, 207, 208, 210�212, 235, 255, 257, 271, 272, 278�280 narcissisme XII, 35 archa�que 113 collectif 167, 244 gigogne 244 palliatif 194 parental 36, 49 primaire 67, 105, 201, 215

K kleptomanie 6, 190

L lacune, lacunose 5, 36, 44, 45, 64, 79, 143, 149, 150, 175, 207, 217, 278, 279, 281 lobotomie, lobectomie 232

M maladie de Parkinson 176


300 primaire absolu 36 primaire infantile 35 secondaire 38, 105, 215 n�crophage, n�crophilie 110, 112 n�vrose d'�chec 48, 57, 255 de guerre 72 hyst�rique 87 obsessionnelle 4, 87 pseudo� 88 nursing VIII, 26, 207

I NDEX

sexuel 6, 98, 101, 103, 122, 189, 260 pervers(e) f�tichiste � 113 fantasme � 113, 122 relation � 97, 113, 114, 137 perversion d'objet 105 d�tection de la � 229 de l'intime 115 de moyen 65, 115 institutionnelle 160, 261 poly� 110 pseudo� de caract�re 88 phobie 49 d'impulsion 38 du miroir 212 sociale 208 piercing 14 pl�thysmographie p�nienne 231 porno-addiction 162 position d�pressive parano�de 18, 243, 250 potomanie 145, 146 pseudo-latence 29, 35, 39, 43, 46, 54, 75, 273 psychiatrie �cologique 24 psychon�vrose 4 psychose 25, 284 blanche 22 du post-partum 36 focale 6, 181, 184 hyst�rique 4, 12, 195 m�lancolique 38 obsessionnelle 170 pr� 87 pseudo� de caract�re 89 toxique 171 psychosomatique 47, 53, 61, 175�177, 179, 204, 207 pyromanie 162, 190

O objectalisation 109, 121, 262 OEdipe 9, 35, 36, 46, 47, 68, 87, 128, 213 pr� 86 pseudo� 43, 54 ordalie, ordalique 50, 52, 59, 60, 112, 146, 153, 161, 190, 221 organisateur 40, 46, 68, 85 narratif 173

P pack 206 parano�a, parano�aque 35, 87, 93, 117, 134, 136, 235 paraphilie 101, 156, 163 parole 66, 257 des victimes 69 groupe de � 122, 204 porte- 91 parth�nogen�se 249 passion, passionnel(le) XII, 7, 22, 123, 230 pathomimie 133, 194 p�dophilie 102, 105, 115, 136, 163, 165, 184, 229, 233 f�minine 84 homosexuelle 163 incestueuse 98, 109, 228, 234 personnalit� multiple 10, 12, 45 pervers constitutionnel 86, 191, 230 narcissique 23 polymorphe 104, 129


I NDEX

301

R relation �rotique 121 d'aide, th�rapeutique 64, 66, 86, 205, 214, 221, 227, 252, 258, 265, 280 d'emprise 49 horizontale 202 m�re/enfant 84 m�re/fille 185 n�o � d'objet addictive 149 psychoth�rapique 135 sexuelle 110, 113, 117, 130, 139 transf�rentielle 202, 203 verticale 202 relation d'objet 146, 219 ambivalente 22 post-oedipienne 58 primitive int�rioris�e 9 relaxation 209 r�silience 35, 51, 61, 65, 66, 69, 108, 141, 267, 269 pouvoir de � 67

S sadisme 92, 113�116, 120, 161, 200, 223 mental 116 physique 118 sexuel 118 sadomasochisme 60, 92, 94, 95, 111, 123, 159, 161, 173, 221 sanctuaire 144, 245, 253, 254 scarification 127, 137, 146, 190, 207, 262 auto� 53, 263 schizophr�nie 4, 5, 11, 25, 29, 38, 49, 59, 77, 84, 85, 87, 176 blanche 87 pr�- 4 scl�rose en plaque 176 sculpture, modelage 209 secte 90, 166 self auxiliaire 182

� Dunod � La photocopie non autoris�e est un d�lit

faux � 8, 10, 19, 28, 44, 65, 68, 90, 113, 120, 125, 129, 133, 167, 174, 182, 222 grandiose 202 groupal 202, 204 par procuration 58, 222 paradoxal 174 sex addiction 104, 149, 155, 157, 159, 162 sniffing 152, 153 sociopathie, sociopathe XII, 5, 6, 11, 19, 192, 194 soins esth�tiques 210 souffrance psychique XI, XII, 5, 19, 24, 35, 45, 91, 120, 134, 136, 170, 172, 173, 209, 214, 227, 233, 251 de l'adolescent 47, 51 de l'enfant 114, 277 en milieu scolaire 272 stress 11, 31, 62, 177, 262 styxose 4, 20, 29, 53 suicide 47, 49, 51, 52, 59, 64, 132, 137, 174, 225, 230, 255, 261, 263, 267, 272 syndrome de Ganser 6, 193, 260, 262 de Job 254 de Klinefelter 131 de Lasth�nie de Ferjol 6, 127, 132, 138 de M�nchausen 6, 24, 78, 127, 133, 138, 178, 224, 276 de Marx 93 de Prader-Willis 77 de Prom�th�e 91 de Silverman 276 du b�b� secou� 276 post-traumatique 72, 74, 76, 178, 208

T tatouage 14, 248, 264 thanatophilie 111 th��tre 209 topique(s) 10, 23, 40, 44, 203, 217


302 toxicomane, toxicomanie 6, 31, 51, 54, 63�65, 121, 122, 143, 144, 146�152, 161, 167, 189, 203, 204, 220, 224, 230, 239, 246 training autog�ne 210 transg�n�rationnel(le) 16, 37, 69, 109, 141, 172, 177, 248, 252, 255, 270, 272, 284 transsexualisme, transsexuel(le) 13, 122, 127�129, 184, 214 traumatisme d�sorganisateur 35, 64, 65, 69, 71, 76, 271 d�sorganisateur pr�coce 9, 12, 22, 29, 39, 43, 108

I NDEX

d�sorganisateur tardif 35, 39, 47 de la naissance 41 identitaire 79 insidieux 70, 107 narcissique Voir narcissique organique 74 sur� 71, 264 travestisme 130, 163 trouble (grave) de la personnalit� 3, 5, 30, 31, 148

V vincilagnie 120


TABLE DES MATI�RES

PR�FACE AVANT-PROPOS

VII XI

P REMI�RE

PARTIE

C OMPRENDRE LES �TATS - LIMITES 1. Les �tats-limites : passer de la nosographie actuelle � une troisi�me entit� Le paradigme actuel La lacunose Approches plurielles du ph�nom�ne �tat-limite : de l'importance du trait d'union 2. Des origines suppos�es du probl�me : la constellation des apports th�oriques Le concept d'�tat-limite Des limites du concept d'�tat-limite Les tests psychom�triques standardis�s et les tests projectifs Le r�servoir libidinal et son contenu 3. Psychogen�se compar�e des �tats-limites et des autres dispositions psychiques Traumatisme d�sorganisateur pr�coce, pseudo-OEdipe, pseudo-latence Pubert� et adolescence, p�riodes favorables aux traumatismes d�sorganisateurs tardifs

3 3 5 8

� Dunod � La photocopie non autoris�e est un d�lit

17 17 29 33 35

43 43 47


304

TABLE DES MATI�RES

4. La constellation borderline La d�pression anaclitique Des contours au contenu de la d�pression anaclitique, 57 � D�pression et contexte de maladie mortelle, 61 R�silience et dysharmonie �volutive La r�silience, 65 � La dysharmonie �volutive, 68 5. Les situations exp�rimentales de traumatisme narcissique Syndromes de stress post-traumatique Aspects sociologiques, 71 � Aspects th�rapeutiques, 74 Les positionnements traumatiques li�s � des handicaps, des maladies ou des transplantations d'organe Narcissisme et handicap, 76 � La transplantation d'organe : un traumatisme narcissique exp�rimental, 77

57 57

65

71 71

76

D EUXI�ME PARTIE

L' �TAT- LIMITE DE LA PERSONNALIT� D�TERMINE LA CLINIQUE 6. Les am�nagements comme supports de la clinique du quotidien Pr�liminaires Am�nagements caract�riels Le sujet borderline et son entourage Les personnalit�s dites � pseudo-n�vroses de caract�re �, 88 � Les sujets dits � pseudo-psychoses de caract�re �, 89 � � Pseudo-perversions de caract�re �, 91 � Les traits de caract�re masochiste moral (syndrome de Prom�th�e), 91 7. Am�nagements pathologiques : les perversions Le cadre de la rencontre Difficult�s nosographiques Du narcissisme � la clinique Perversions d'objet P�dophilie, 105 � G�rontophilie, n�crophilie, thanatophilie, 109 � Coupeurs de nattes, f�tichistes, 113 � Zoophilie ou bestialit�, 114 Perversions de moyen Les perversions de l'intime, 115 � Sadisme et masochisme, 116 8. Syndromes autonomes constituant l'�quivalent d'une mise en �chec inconsciente d'un interlocuteur masculin Les dysphories de genre 83 83 85 88

97 97 100 103 105

115

127 127


TABLE DES MATI�RES

305 132 133 137

Syndrome de Lasth�nie de Ferjol Syndrome de M�nchausen Les scarifications 9. Les am�nagements addictifs comme indices de la structure psychique lacunaire Les autres addictions : une constellation en expansion Intrication perversion-addiction La psychod�pendance dans l'engagement religieux et les ph�nom�nes sectaires 10. Autres issues du tronc commun borderline Issues pseudo-n�vrotiques Issues pseudo-psychotiques Issues psychosomatiques Anorexie-boulimie L'anorexie comme refus de la f�minit�, 183 � L'anorexie comme psychose focale, 184 Troubles caract�riels et am�nagements psychopathiques � Am�nagements psychopaTroubles caract�riels, 186 thiques, 188 Le syndrome de Ganser : de l'hyst�rie aux �tats-limites

143 149 152 165 169 169 171 175 179

186

193

T ROISI�ME PARTIE

S OIGNER

LES �TATS - LIMITES

� Dunod � La photocopie non autoris�e est un d�lit

11. Strat�gies th�rapeutiques et tactiques d'approche des �tats-limites Objectifs th�oriques de la prise en charge L'approche psychocorporelle et art-th�rapique De l'approche psychocorporelle � l'art-th�rapie, 206 � L'artth�rapie comme moyen d'acc�s � l'archa�que, 213 Les approches socioth�rapeutiques et chimioth�rapiques Le contexte soignant, 222 � Psychoth�rapies et r�apprentissages, 228 � Les traitements m�dicalis�s, 231 12. Des troubles de la personnalit� aux troubles de l'identit� Les jeunes issus de l'immigration maghr�bine Approche sociopsychologique, 242 � La violence comme loi ultime, 248 � Variantes de l'int�gration, 251 Les exclus sans domicile fixe (SDF)

199 199 206

222

241 242

252


306

TABLE DES MATI�RES

Les d�tenus Les d�port�s des camps de concentration et d'extermination 13. Peut-on envisager une pr�vention des �tats-limites ? Pr�vention primaire Les enfants et les adolescents, 271 � Les adultes, 277 Petite narcissismologie de la vie quotidienne Pr�vention secondaire et pr�vention tertiaire CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE LISTE DES CAS INDEX

259 266 269 270 278 280 283 287 295 297


PSYCHOTH�RAPIES

Didier Bourgeois

COMPRENDRE ET SOIGNER LES �TATS-LIMITES Le concept d'�tat-limite (borderline) a �t� cr�� pour tenter de d�crire des personnalit�s que ni la dichotomie psychose/n�vrose ni les items du DSM-IV ne peuvent aider � appr�hender compl�tement. � Ces personnalit�s r�v�lent � la fois des atteintes n�vrotiques (instabilit�, m�sestime de soi, hypersensibilit�, destin victimaire...) et des m�canismes psychotiques (d�ni, clivage...). � On les retrouve dans tous les domaines de la pathologie psychiatrique (troubles de la personnalit� et de l'identit�, perversions, addictions, troubles du comportement alimentaires...). � Leur point commun est une faille narcissique primordiale. Ce concept a �t� jusqu'� pr�sent �tudi� surtout dans son aspect th�orique. Or cette pathologie tr�s r�pandue (elle atteindrait 30 % des demandes de consultations) doit �tre reconnue dans sa sp�cificit� pour �tre soign�e comme il convient. Dans cet ouvrage clair et complet, illustr� de vingt-sept vignettes cliniques, l'auteur nous donne les outils pour reconna�tre le sujet borderline. Il d�crit de fa�on exhaustive la clinique du sujet borderline. Il nous apporte les �l�ments pour le soigner, en travaillant notamment sur les carences narcissiques. Il traite enfin de la pr�vention. Ce livre s'adresse � toutes les personnes susceptibles de rencontrer des sujets borderline dans l'exercice de leur profession : personnel m�dical et param�dical (psychiatres, psychoth�rapeutes, infirmiers) mais aussi travailleurs du champ socio-�ducatif et de r�habilitation : foyers pour adolescents, maisons de retraite, prison, CHRS... DIDIER BOURGEOIS est psychiatre hospitalier et chef de service d'un secteur de psychiatrie g�n�rale. Il b�n�ficie d'une exp�rience compl�mentaire de praticien aupr�s de d�tenus ainsi qu'aupr�s de grands marginaux et r�sidents de centres d'h�bergement.

ISBN 2 10 048860 0

www.dunod.com


 
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