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FICHE D'INSCRIPTION Réseau Jeunes PHOTO

-Initiation au Mixage et travail du SonPériode --> 2010 / 2011 Nom / Prénom de l'enfant : …………………………….

ÂGE : …

Date et Lieu de Naissance : ……………………………………… Nom des parents : ………………………………………. Nom du tuteur légal:………………………. 
Adresse :……………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………..

Mail:

Téléphone :Maison -> ………………………Travail -> ………………………..Portable -> ……………………... *Fonctionnaire ou assimilé / n°CAS……………………………….. CAF:…………………………………………

*N° d'allocataire

Contre-indication médicale, allergie et régime alimentaire particulier :…………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Je soussigné, Madame, Monsieur………………………,autorise Madame, Monsieur………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… à récupérer mon enfant…………………………………………à la sortie du centre de loisirs et/ou de l'activité.

Pièces à fournir impérativement: -Certificat médical de moins de 3 mois (voir au dos). -1 photo d'identité. -photocopie du carnet de vaccinations à jour (toutes les pages) TRÈS IMPORTANT J'autorise le centre à prendre des photos, dans le cadre du ALSH, celle-ci pourront être utilisées par la Mairie dans les brochures ou pour des expositions: OUI NON J'autorise les responsables à faire pratiquer les interventions médicales et/ou chirurgicales s'avérant nécessaires et urgentes: OUI NON


J'autorise également mon enfant à participer à toutes les sorties et activités si rapportant effectuées dans le cadre du ALSH. OUI NON J'autorise mon enfant à renter seul après les activités. OUI NON Faits à Marseille le,……/………../………… Signature ALSH Montredon 2 Traverse de la Marbrerie – 13008 Marseille

Blog : secteurjeunes6-8.over-blog.fr Tel/ Fax : 0491731759


CERTIFICAT MÉDICAL

Je soussigné Docteur ………………………… atteste que l'enfant …………………… ne présente aucune contre indication à la vie en collectivité est à jour de ses vaccinations (remplir la fiche sanitaire) est apte à la pratique d'activités sportives restant dans le cadre de l'initiation et des loisirs proposés par ALSH Montredon de la Mairie des 6ème et 8ème ardts

Contre-indications médicales, ………………………………… Marseille, le …………………….


AUTORISATION PARENTALE Je soussigné (e) Nom ………………… Prénom ………………, père ou mère de l'enfant ………………………………… Autorise (mon fils / ma fille) à être accompagné en voiture par le Directeur de ALSH Montredon pour participer à l’activité proposé par la Mairie des 6ème et 8ème Arrondissements de Marseille Compagnie d'Assurance : …………………….. ……………………… (Joindre une copie obligatoire)

Fait à…………….., le ……………….. Nom, Prénom et signature :

N° :

ficheinscriptionreseaujeune  

http://www.mairie-marseille6-8.fr/images/stories/fichiers/ficheinscriptionreseaujeune.pdf