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MegaGen Implant Co., Ltd. 5F, MegaGen Tower, 268-15, Nonhyeon 2-dong, Gangnam-gu, Seoul, Korea, 135-010 TEL: 82 (0)2 1544 2285 FAX: 82 (0)2 3463 2883

MegaGen F. D. AG Via Valegia 8 | CH-6926 Monatagnola Deutsche Niederlassung: Ziegeleistrasse 18 | 86860 Jengen,

Produktreklamation / Product Failure Report 1. Informationen zum Behandler (Practitioner Information)

Implantologe:

Praxis:

(Surgeon Name)

(Office)

Anschrift: (Address)

Telefon:

Fax:

(Phone)

Grund der Rücksendung: (Reason of Returning)

2. Informationen zum Patient (Patient Information)

Patienten Nr.:

♂

Geschlecht:

(Patient ID)

♀

Alter: (Age)

(Sex)

3. Medizinischer Hintergrund (Medical History)

Bruxismus:

Raucher:

(Bruxism)

Alkohol:

(Tabacco Use)

Herzkrank:

Krebs:

(Cardiac Disease)

Bluthochdruck:

(Alcoholism)

Diabetis:

(Hypertension)

(Diabetics)

Andere (bitte vermerken): (Others Please explain)

(Cancer)

4. Mundhygiene (Oral Hygiene)

Gut:

Mäßig:

(Good)

Mangelhaft:

(Moderate)

(Poor)

5. Knochenqualität (Bone Condition)

Gut (D1,D2):

Mäßig (D3):

(Good)

Mangelhaft (D4):

(Moderate)

(Poor)

6. Chirurgische/implantologische Informationen (Surgery Information)

Klassisch 2-Zeitig:

1-Zeitig:

(Traditional 2 Stage)

Keine Stabilität/Einheilung:

(1 Stage)

Geschlossene Einheilung:

(Initial implant failure)

Versorgung mit Healing Abutment:

(Fixture was placed with primary closure)

(Healing Abutment Loaded)

Prothetische Versorgung:

Single:

(Prosthetics attachment)

Bridge:

Denture:

Andere (bitte vermerken): (Other Please explain)

7. Augmentation mit Ersatzmaterial:

Ja:

(Bone Augmentation Material Use)

Nein:

(Yes)

(No)

Implantat Position (Zahn)

Implantat Bezeichnung

LOT-Nummer

(Implant Location No.)

(Fixture Model)

(Lot. No.)

8. Infos zum Implantat (Operation Spot)

9. Implantat wurde entfernt, weil…… (Implant was removed because)

Infektion

Schmerzen

(Infection)

Mundhygiene

(Pain)

(Poor Oral Hygiene)

WICHTIG

Gesundheitlicher Einfluss (Patient Health Habit)

Empfindlichkeit

Knochen Zustand

(Abnormal Sensation)

chir. Trauma

(Bone Condition)

(Unexpected Surgical Trauma)

Implantat Bruch (Implant Fracture)

Falsche Größe

(Sizing)

Andere (bitte vermerken): (Others Please explain)

Bei Rücksendung müssen die Implantate steril verpackt sein. Versenden Sie so, dass die Steril-Verpackung beim Transport nicht beschädigt werden kann. Rücksendungen bitte an die Adresse: MegaGen F.D. AG - Ziegeleistrasse 18 86860 Jengen

Megagen f d s a produktreklamation megagen deutsch  
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