Page 1

БОЛЕЗНИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Иммунотерапия пациентов с респираторной аллергией Л.С.Намазова, Н.И.Вознесенская, З.А.Извольская, С.Г.Алексина НЦЗД РАМН (дир. – акад. РАМН А.А.Баранов), Москва На тему распространенности, диагностики и лечения гриппа и острых респираторных инфекций (ОРИ) печатается, особенно в осенне-зимний период, огромное количество статей в научных медицинских журналах. Возникает два вопроса: почему так много авторов пишут и, соответственно, почему так много врачей читают? На первый вопрос ответить легко. Учитывая в масштабах страны медицинские и социально-экономические последствия гриппа и ОРИ для населения, публикации на эту тему логичны и обоснованны. По данным Минздрава РФ, в 1999 г. было зафиксировано 26 454 975 случаев острых инфекций верхних дыхательных путей и 6 055 029 случаев гриппа. В 2000 г. заболеваемость ОРИ в России выросла на 12% по сравнению с предыдущим годом [1]. При этом заболеваемость в Москве превышает таковую по стране (для взрослого населения в 1,3 раза, для детского – в 1,4 раза), а заболеваемость у детей в 2,3 раза выше, чем у взрослых. Вероятно, реальные уровни заболеваемости ОРИ еще выше, поскольку часть заболевших официально не обращается за медицинской помощью в лечебные учреждения. Еще одним настораживающим фактом является анализ частоты вызовов "скорой", свидетельствующий о том, что каждый третий "детский" вызов "03" в Москве был в 2001 г. к ребенку, заболевшему гриппом или ОРИ. Эти данные весьма неутешительны, ведь “скорая помощь” – это своего рода индикатор здоровья населения. Согласитесь, можно ежедневно читать лекции и публиковать статьи, например о гипертонической болезни, но эффективность внедрения современного лечения и контролируемое течение болезни выразятся прежде всего в снижении обращаемости к "03" за неотложной помощью при обострении. А вот если этого не происходит, если количество вызовов "скорой" по поводу гипертонических кризов за год исчисляется тысячами, это значит, что и лечение заболевания, и профилактика его обострений проводятся очень слабо. В данном случае огромная обращаемость к скорой помощи ярко свидетельствует о том, что профилактика гриппа и ОРИ недостаточна, во многом сомнительно и проводимое лечение уже начавшегося заболевания. Единственное, чем остается себя утешать, что эта проблема присуща не только отечественной медицине. Как написано в вышедшей в 2002г. книге американских коллег, ОРИ – частая общая причина обращений за неотложной помощью, особенно в случае существовавшего у пациентов ранее заболевания органов дыхания [2]. Неуклонный рост заболеваемости респираторными инфекциями, отмечаемый в ежегодных отчетах Минздрава России, обусловлен многими причинами. Например, отсутствием адекватной массовой иммунопрофилактики и иммунореабилитации, синтезом новых антибактериальных и противовоспалительных средств, которые, как это ни парадоксально, могут обусловить формирование хронизации и рецидивирования инфекционного процесса и резистентности возбудителей. Тем более, что иммунная система слизистых, "отвечающая" за защиту от возбудителей, испытывает все возрастающие негативные влияния (например, экологической обстановки). Следует упомянуть и о существенных социально-экономических аспектах ОРИ. Так, по данным Ю.Б.Белоусова и соавт. [1], общественные потери из-за недополучения общественного продукта вследствие одного случая ОРИ составляют в среднем 50 дол.


США, а суммарные потери достигают 1,32%, а это означает, что в течение почти 5 дней в году Россия не производит валовой внутренний продукт. Проблема гриппа и ОРИ волнует всех еще и потому, что они распространены повсеместно (в крупных городах в большей степени, чем в сельской местности), а вызывают их более 200 различных микроорганизмов. По данным ВОЗ, каждый ребенок переносит за год 5–8 респираторных инфекций, правда, большинство из которых протекает легко. А ведь по сути дела респираторные инфекции – это именно те заболевания, возникновение которых, течение и исход могут прекрасно регулироваться направленной иммунотерапией. Широкое применение пневмококковой вакцины привело к существенному снижению заболеваемости пневмококковой инфекцией в группах риска, а массовая и своевременная вакцинация против гриппа позволяет существенно снизить заболеваемость и этой тяжелой инфекцией. Респираторные инфекции даже здоровыми людьми переносятся порой с трудом, а у людей с хроническими заболеваниями они всегда вызывают обострение основной болезни. Таким образом, у всех болеющих снижается качество жизни: пропуски работы или занятий в детских учреждениях, снижение работоспособности и успеваемости, увеличение экономических затрат на лечение. В научно-практической программе "Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика" [3] подчеркивается, что изменение тактики ведения часто болеющих ОРИ детей (а именно – превентивная неспецифическая иммунотерапия) ведет к снижению как общей стоимости лечения (за счет снижения частоты обращений за медицинской помощью, уменьшения необходимости назначения лекарственных средств других фармакологических групп: антибиотиков, муколитиков и отхаркивающих препаратов, антипиретиков и др., использования физиопроцедур), так и непрямой экономии (предупреждению производственных потерь, связанных с уходом родителей за больными детьми). Об этом же свидетельствуют и данные И.Н.Лыткиной и соавт. [4], оценивших экономическую пользу от профилактического применения местных бактериальных иммуномодуляторов (ИРС19) в детских домах в 19,2 тыс. руб. Исследование Ю.Б.Белоусова и соавт. [1] также показано на примере ИРС19, что на каждый вложенный в осуществление профилактики ОРИ в популяции детей рубль следует ожидать экономического эффекта 26,2 руб., а с учетом косвенных расходов, возникающих при ОРИ и гриппе, – 42 руб; что затраты на иммунизацию в 6,4 раза меньше, чем возможные выплаты по листам нетрудоспособности, и что на затраченный на профилактику ОРИ у детей 1 рубль получен эффект в размере 1,5 руб., а у детей с бронхиальной астмой – 5,5 руб. Grove и соавт. (1996), проведя большое фармакоэкономическое исследование эффективности системных бактериальных иммуномодуляторов (бронхо-ваксом, бронхо-мунал) в Швейцарии, сделали заключение о том, что превентивная терапия, особенно у больных хроническим бронхитом, позволяет значительно снизить расходы здравоохранения по ведению таких пациентов [5]. K.Banz и соавт. (1994) на основании анализа ряда клинических исследований установили, что чистые сбережения на 1 пациента с рецидивирующими заболеваниями ЛОР-органов в результате профилактического лечения рибомунилом составили от 49,5 до 310 дол. США [6]. Таким образом, заниматься профилактикой все-таки и клинически обоснованнее, и дешевле, чем потом лечить развившиеся ОРИ или обострение хронического заболевания. Теперь пришло время ответить и на второй вопрос: врачи читают так много потому, что это действительно нужно им для повседневной клинической работы, в том числе как элемент повышения квалификации. Известно, что объем медицинской информации удваивается каждые 5 лет. А самый эффективный путь повышения качества последипломного образования – обеспечить клиницистов достоверными источниками информации. Наши западные коллеги подсчитали, что ежедневно практикующему врачу для того, чтобы свободно ориентироваться в новостях клинической медицины, необходимо прочитывать 19 статей. А реальное время, которым он для этого располагает


– 1 ч в неделю (понятно, что для российских врачей и этот час "выкроить" подчас невозможно). Таким образом, к затруднению в принятии эффективных клинических решений и появлению врачебных ошибок приводят сложности как в нахождении достоверной доказательной информации, так и в ее анализе. Неслучайно сегодня в медицине так часто упоминается термин "доказательная медицина" (научное направление, осуществляющее не только сбор, анализ и обобщение результатов клинических исследований, проведенных по строгой методологии, но и внедрение полученных результатов информации в клиническую практику). Поэтому все публикации должны оцениваться именно с позиций доказательности. Таким образом, мы можем проводить клинические исследования в наших стационарах и поликлиниках, участвовать в проведении многоцентровых (как правило, рандомизированных, двойных слепых, плацебо-контролируемых) исследованиях новых лекарственных средств или методов лечения. Но лишь клинические рекомендации, ранжированные по уровню достоверности (от самого высокого А до самого малоубедительного D) представляют для практических врачей наибольший интерес. Завораживает и перспектива в этой области – объединение электронных историй болезни и достоверных источников информации (например, когда в "истории" пациента с болезнями органов дыхания в октябре автоматически будет высвечиваться надпись "Не забудьте провакцинироваться от гриппа" или "Провести курс иммунотерапии бактериальными иммуномодуляторами"). Первая книга "Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине" была опубликована издательством "ГЭОТАР-МЕД" в 2001 г. и переиздана в 2002 г. Таким образом, сегодня любой практикующий врач может открыть ее и получить ответ на интересующий его вопрос. Например, на вопрос о лечении и профилактике гриппа и ОРИ. Так, в разделе 2.20 "Инфекции верхних дыхательных путей" написано, что в схемы лечения вирусных инфекций включают иммуномодуляторы. А в разделе 2.35 "Грипп. Профилактика и лечение" сказано про вакцинацию (экономически эффективна), а также про возможность использования с профилактической целью иммуномодуляторов. Таким образом, иммуномодуляторы – уникальная группа лекарственных препаратов, которая одинаково эффективно используется и в лечении, и, что особенно важно, в профилактике ОРИ. К сожалению, еще одной проблемой сегодня, в начале третьего тысячелетия, являются аллергические заболевания. Так, по данным отечественных и зарубежных авторов, 20– 40% населения Земли страдают аллергией. Проявления респираторной аллергии в виде бронхиальной астмы отмечаются у 6–10% взрослых и 10% детей, аллергического ринита – как минимум у 10–25% жителей нашей планеты [7]. Причем повсеместно отмечается постоянный рост числа таких пациентов (за последнее десятилетие число больных с аллергией в мире утроилось). По данным T. Ninan и соавт. [8], проводивших сравнительные исследования состояния здоровья детской популяции Великобритании на протяжении 25 лет, бронхиальной астмой и поллинозом в 1964 г. в стране страдали 4,1 и 3,2% детей, а в 1989 г. уже 10,2 и 11,9% соответственно. Базисная терапия аллергических респираторных заболеваний включает длительное “ступенчатое” применение противовоспалительных ингаляционных препаратов (глюкокортикостероидов, кромонов) у пациентов с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом, симптоматическая – прием селективных адреномиметиков, местных или системных антигистаминных препаратов, антихолинергических, комбинированных и муколитических препаратов. Однако ранее было показано [9], что у пациентов с респираторной аллергией имеют место значительные изменения в функционировании различных звеньев иммунной системы. Большой проблемой для таких больных с аллергией являются острые респираторные инфекции, присоединение которых неминуемо вызывает обострение аллергического заболевания. Как указывает S.Johnston, 60% приступов бронхиальной астмы у взрослых и 80% у детей ассоциированы с вирусными инфекциями [10]. По существу дети и взрослые с аллергическими заболеваниями


респираторного тракта являются одной из наиболее многочисленных групп среди так называемых часто болеющих или длительно болеющих, или пациентов с рецидивирующими респираторными инфекциями, переносящих ОРИ 6 раз в год и более. Таким образом, пациентам с аллергией, как и всем часто и длительно болеющим, показаны специфическая противогриппозная (по возможности и пневмококковая) вакцинация, а также назначение различных иммуномодулирующих средств. По определению М.Д.Машковского (Cправочник лекарственных средств, М., 1993, 1446 с.), препараты, корригирующие процессы иммунитета (иммунокорректоры, иммуномодуляторы) делятся на препараты, стимулирующие иммунитет (иммуностимуляторы), и иммунодепрессивные препараты (иммуносупрессоры). А Р.М.Хаитов уточняет [11], что иммуномодуляторы – вещества, оказывающие разнонаправленный эффект на иммунную систему в зависимости от ее исходного состояния (повышают пониженные и понижают повышенные показатели иммунного статуса). В разные годы в педиатрии, терапии и иммунологии применялись в лечебных целях иммуномодуляторы различных групп. Так, 20–30 лет назад использовались нуклеинат натрия и левамизол, 15 лет назад – естественные модуляторы иммунологического гомеостаза: тактивин, вилозен, тималин, тимоген. В последнее десятилетие широкое клиническое применение нашли цитокины (ИФН-a, ИФН-g, ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-a). Кроме того, в последние годы в различных областях клинической медицины с успехом применяются препараты, обладающие комплексным противовирусным и имуномодулирующим действиями и синтетические стимуляторы иммунитета. Однако наиболее перспективным методом иммунотерапии и иммунопрофилактики детей и взрослых, особенно часто болеющих или желающих защититься от ОРЗ и гриппа, с нашей точки зрения, следует считать группу иммуномодуляторов микробного происхождения или бактериальных вакцин. Бактериальные иммуномодуляторы со свойствами вакцин или бактериальные вакцины Следует вспомнить, что многообразие этиологических агентов инфекций дыхательных путей не позволяет проводить их активную иммунопрофилактику с помощью только противогриппозной или пневмококковой вакцины. Несомненно, актуальным видится в этой связи применение бактериальных вакцин, представляющих собой: •

лиофилизированные экстракты одного или нескольких возбудителей наиболее часто встречающихся инфекций дыхательных путей (местного действия – ИРС19, имудон, системного действия – бронхо-мунал),

мембранные фракции (биостим, ликопид),

препараты, состоящие из бактериальных рибосом, стимулированных мембранными фракциями (рибомунил).

Экспериментальными исследованиями подтверждена стимуляция системы местного иммунитета слизистых оболочек даже при пероральной иммунизации [12]. Бактериальные лизаты Местные бактериальные лизаты представлены двумя препаратами – ИРС19 и имудоном. ИРС19 – жидкая вакцина в виде аэрозоля для интраназального введения, содержащая антигенные детерминанты 19 наиболее частых возбудителей респираторных инфекций, включая: D. pneumoniae, типы I, II, III, V, VIII, XII; S. pyogenes A, C, G; S. faecalis DS19, DS105; S. aureus; M. pyogenes; G. tetragena; N. catarrhalis, Flava, Perflava; H. ifluenzae; K.


pneumoniae; M. catarrhalis. ИРС19 в основном применяется при остых и рецидивирующих ринитах, риносинуситах, отитах, бронхитах. Имудон представлен в виде таблеток для рассасывания, содержащих лиофилизированные микробные лизаты: Lactobacilli acidophilus, helveticus, lactis, fermentatum; S. pyogenes A, H, D; S. aureus; K. pneumoniae; C. pseudodiphtericum; F. fusiformis; C. albicans. Имудон в основном применяется при острых и хронических фарингитах, хронических тонзиллитах, привоспалительных заболеваниях слизистой полости рта и пародонта. Оба препарата для местного применения при отсутствии патогенных и антигенных проявлений обладают выраженными иммуногенными свойствами. Известны местные иммунологические эффекты ИРС19 и имудона: увеличение числа иммунокомпетентных клеток в слизистой оболочке; индукция специфических секреторных антител класса IgA (sIgA); образование защитной пленки sIgA на поверхности слизистой оболочки; изменение содержания С3-компонента комплемента, влияющего на бактерицидность слюны, повышение активности альвеолярных и перитонеальных макрофагов. Показаниями для их применения являются: •

ринит, тонзиллит, фарингит, ларингит;

профилактика осложнений гриппа и других вирусных инфекций;

острый и хронический бронхит;

отит, синусит;

применение в пред- и послеоперационном периоде;

лечение стоматитов.

Преимущества применения местных иммуномодуляторов очевидны: •

эффективность;

широкий спектр действия;

безопасность – препараты местного действия с хорошей переносимостью и практически без ограничений по возрасту (ИРС19 разрешен с 3 мес, имудон – с 1,5 лет) и сопутствующей патологии;

хорошо сочетаются с антибактериальной и противовирусной терапией;

могут применяться для профилактики и лечения;

удобный режим дозирования.

Препарат системного действия "Бронхо-мунал" выпускается в виде капсул (по 3,5 и 7 мг) и содержит лиофилизированные бактериальные лизаты H. ifluenzae, D. pneumoniae, K. pneumoniae, K. ozaenae, S. aureus, S. pyogenes, S. viridans, N. catarrhalis. Известны многочисленные иммунологические эффекты бронхо-мунала (стимуляция фагоцитоза и продукции ИФН-g, регуляция активности альвеолярных макрофагов, коррекция дисбаланса системы T-хелперов/T-супрессоров легких, повышение активности Т-клеток и


антивирусной активности интерферонов, регуляция уровней секреторных IgA и сывороточных IgM и IgG. Показаниями к его назначению являются острый и хронический бронхит, тонзиллиты, фарингиты, ларингиты, риниты, синуситы, отиты, резистентные к антибиотикотерапии инфекции, бактериальные осложнения вирусных инфекций респираторного тракта, особенно у детей и лиц, старше 60 лет. Противопоказания не известны. Разрешен для применения детям с 6 мес. Алгоритм выбора комплексной терапевтической программы больным бронхиальной астмой детям.

Мембранные фракции Этот класс представлен двумя препаратами: "Биостим", комплекс мембранных протеогликанов K. pneumoniae (в настоящее время на российском рынке отсутствует), и "Ликопид" – синтетический аналог минимального компонента клеточной стенки всех бактерий и вещество, с которым практически полностью связан иммуностимулирующий эффект BCG-вакцины. Этот препарат усиливает поглощение бактерий фагоцитами, киллинг in vitro различных возбудителей и опухолевых клеток, стимулирует синтез ИЛ-1 и ФНО, усиливающих антителообразование и реакции клеточного иммунитета. Бактериальные рибосомы, стимулированные мембранными фракциями Рибомунил, выпускаемый в таблетках или пакетиках для приготовления растворов, содержит рибосомы K. pneumoniae, D. pneumoniae, S. pyogenes, H. ifluenzae и протеогликаны мембранной части K. pneumoniae. Клиническая эффективность препарата обусловлена сочетанием свойств пероральной вакцины и неспецифического иммунокорректора. Показанями для его применения являются профилактика рецидивирующих инфекций ЛОР-органов и респираторного тракта (отиты, синуситы, риниты, фарингиты, тонзиллиты, бронхиты, трахеиты, пневмонии, бронхиальная астма). Препарат, являясь рибосомально-протеогликановым комплексом из наиболее распространенных возбудителей инфекций ЛОР-органов и дыхательных путей, относится к стимуляторам специфического и неспецифического иммунитета. Эффект вакцины


обусловлен тем, что при попадании в организм входящих в состав рибомунила рибосомальных антигенов, идентичных поверхностным антигенам возбудителей, вырабатываются специфические антитела к этим возбудителям. А мембранные протеогликаны клебсиеллы стимулируют неспецифический иммунитет (усиление фагоцитарной активности макрофагов и полинуклеарных лимфоцитов, повышение факторов неспецифической резистентности). Рибомунил стимулирует также функции Т- и В-лимфоцитов, продукцию сывороточных и секртеторных IgG, цитокинов (ИЛ-1 и ИНФ). Клиническая и иммунологическая эффективность бактериальных иммуномодуляторов или бактериальных вакцин Клинико-иммунологическая эффективность терапии ИРС19 и имудона изучена в значительном количестве исследований. Определение эффективности ИРС19 у больных рецидивирующими респираторными заболеваниями проводили А.В.Караулов и соавт. [13]. Отмечено, что у 86% детей, получавших ИРС19, частота заболеваемости снизилась в 2,4 раза (p<0,001), течение болезни стало легче, эпизоды ОРИ короче, не требовалось назначения противомикробных препаратов. Иммунологические изменения выражались в увеличении относительного и абсолютного содержания CD4+ Т-лимфоцитов, уровня sIgA и повышении фагоцитарной активности нейтрофилов. Н.И.Шмелева и соавт. применяли ИРС19 в лечении острых инфекций верхних дыхательных путей у детей. Было показано, что включение препарата с первых дней заболевания способствовало более быстрому регрессу клинических симптомов и ускорению выздоровления. Ни в одном случае не наблюдалось ухудшения течения заболевания и не требовалось добавление антибиотиков. В исследовании М.Р.Богомильского и соавт. [14] получены доказательства того, что механизм действия ИРС19 реализуется на уровне системы местного иммунитета респираторного тракта (повышение уровня IgA в слюне), что позволяет отнести препарат к топическим лекарственным средствам и повышает его безопасность. Профилактический эффект препарата проявляется в снижении частоты и длительности обострений инфекций верхних дыхательных путей и ЛОР-органов. Иммунологические изменения выражаются в повышении количества CD4+-клеток, уровней IgG и IgA в слюне. О выраженном не только лечебном, но и профилактическом действии препарата при терапии острых заболеваний верхних дыхательных путей у детей, предупреждающем развитие осложнений или облегчающем их течение или предотвращающем развитие повторных инфекций, пишут М.Р.Богомильский, Т.И.Гаращенко и др. [15]. Это подтверждается работами Л.А.Лучихина и соавт. [16], А.В.Полевщикова и соавт. [17], М.В.Гунчикова и соавт. [18], получивших сходные результаты при применении ИРС19 у взрослых пациентов, T.Piotrowska и соавт. [31] и О.В.Кладовой и соавт. [19] при лечении детей с аллергическими и бронхолегочными заболеваниями. Сходные результаты клиникоиммунологической эффективности имудона у длительно и часто болеющих детей и детей с хейлитом приводятся в исследовании Т.М.Марковой и Д.Г.Чувирова [20], зафиксировавших снижение частоты ОРИ в 2 раза, обострений хронического фарингита в 2,5 раза, уменьшении потребности в назначении антибактериальных средств, достоверное увеличение содержания в крови sIgA и ИФН-g, и Т.С.Лепешковой и соавт. [21], показавших высокую клиническую эффективность монотерапии имудоном (87,5%), отсутствие ОРИ, повышение уровня лизоцима и секреторного IgA в слюне. Метанализ результатов клинических испытаний рибосомальной вакциной “Рибомунил” в профилактике респираторных инфекций проведен P.Boyle и соавт. [22]. Несмотря на неоднородное количество данных и небольшой размер выборки в некоторых исследованиях, авторы пришли к заключению, что у пациентов с частыми респираторными инфекциями рибосомальная вакцина по сравнению с плацебо существенно снижает количество респираторных инфекций и число курсов


антибактериальной терапии. Данное исследование является убедительной и объективной демонстрацией эффективности рибосомальной вакцины в уменьшении числа ЛОРинфекций у детей и взрослых. Об эффективности лечения детей с бронхиальной астмой препаратом "Рибомунил" пишут А.А.Лебеденко, А.А.Шортаньев и соавт. [23]. Применение рибомунила у детей с бронхиальной астмой позволило добиться достоверного снижения частоты острых респираторных вирусных инфекций (с 6–8 до 2–3 раз в год) и урежения приступов астмы, что позволило снизить интенсивность базисной терапии, сократить приступный период и удлинить ремиссию болезни. На фоне лечения рибомунилом у больных отмечено также повышение относительного количества Тлимфоцитов, IgA и IgG, фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови, повышение исходно сниженных индекса Тиффно и РБТЛ на ФГА. Побочных действий препарата не отмечено. Кроме того, доказано, что использование рибомунила в качестве монотерапии в комбинации с местным иммуномодулятором бактериального происхождения ИРС 19 [13] или с вакцинацией против гриппа субъединичной вакциной “Инфлювак” позволяет существенно снизить заболеваемость детей рецидивирующими респираторными заболеваниями. Огромный опыт применения рибомунила в в российской педиатрической практике обобщен в изданном в 2002 г. под эгидой Союза педиатров России пособии [23]. В нашем отделении стационарозамещающих технологий Научного центра здоровья детей РАМН в течение 2 лет, с сентября 2000 по октябрь 2002 г., профилактику и лечение рецидивирующих ОРИ проводили 180 часто болеющим детям в возрасте от 3 до 17 лет. Среди них было 54% детей с бронхиальной астмой, 11% – с атопическим дерматитом, 12% – с сочетанными кожными и респираторными проявлениями (дермореспираторным синдромом), а также 26% часто болеющих детей без аллергической патологии. Диагноз пациентам выставляли на основании комплексного общеклинического, аллергологического и иммунологического обследования, по результатам которого назначали лечение. Все больные были разбиты на 2 рандомизированные по полу, возрасту и заболеванию группы: 90 из них лечились традиционно (ингаляционные противовоспалительные и симптоматические средства, антигистаминные препараты, наружное лечение, санация носоглотки), без назначения иммуномодулирующих средств (группа А), 90 помимо медикаментозного комплекса получали бактериальный лизат местного действия ИРС19 (группа Б). Бактериальный лизат назначали по 1 введению в каждый носовой ход 2 раза в день в течение месяца. Через 3 мес проводился повторный курс. При присоединении ОРИ в течение 7–10 дней препарат вводился 3–4 раза в сутки. Клиническая эффективность ИРС19 в группе Б выражалась в 3-кратном сокращении частоты и продолжительности ОРИ за последующие 6 мес (в группе А заболеваемость осталась прежней), отсутствии показаний для назначения антибиотиков, уменьшении числа обострений основного заболевания. При этом препарат переносился детьми хорошо. Исключение составил один 12-летний пациент с бронхиальной астмой, у которого отмечена выраженная и продолжительная ринорея в течение всего дня после приема вакцины. Он был исключен из исследования. При иммунологическом обследовании было отмечено, что в группе Б имеет место достоверное увеличение уровня sIgA, ИФН-g и снижение содержания ИЛ-4 (главного маркера активности Th2-типа цитокинового ответа) и ИЛ-8 (маркера хронизации воспалительного процесса). Эти данные полностью совпадают с полученными нами ранее результатами, когда с целью изучения изменений различных звеньев иммунного ответа у детей с бронхиальной астмой при проведении иммунотерапии было проведено обследование 70 детей со среднетяжелой и тяжелой атопической бронхиальной астмой, часто болеющих ОРИ, которым в комплексную терапию был добавлен рибомунил. Все дети к началу проведения иммунотерапии были в стабильном состоянии, им была подобрана индивидуальная противовоспалительная терапия. Дети обследовались до начала лечения, через 3 нед – после завершения основного курса и через 6 мес – после окончания всего курса терапии


рибомунилом. Лечение рибомунилом у детей с респираторной аллергией проводилось по стандартной схеме, разработанной фирмой-производителем: дозировка составляет 3 таблетки в день, принимаемые утром, натощак. В первый месяц лечения препарат принимают 4 дня в неделю в течение 3 нед (основной курс). В последующие 5 мес – 4 дня в месяц (поддерживающий курс). Таким образом, в течение всего курса ребенок получает 96 таблеток рибомунила. Иммунотерапию проводили в осенне-зимний период (с октября по март или с сентября по февраль). Лечение рибомунилом было эффективно у 93,3% детей с бронхиальной астмой, что выражалось в урежении ОРИ и обострений астмы с 8–12 до 0–1 раза за полгода, снижении продолжительности ОРИ в 3 раза, улучшении показателей ОФВ1 и ПСВ на 35–40%. У всех детей переносимость данного вида терапии была хорошей, объективные изменения и субъективные жалобы в момент приема препарата отсутствовали. Помимо высокой клинической эффективности отмечены существенное, в основном нормализующее, влияние рибомунила на различные звенья иммунного ответа, а также метаболизм простаноидов, измененные у детей с бронхиальной астмой и ДРС (дерматореспираторным синдромом), выражающееся в повышении уровней ИЛ-2 и снижении уровней ИЛ-4 в ходе проведения основного и поддерживающего курсов терапии рибомунилом (выраженный клинический эффект от проводимой терапии наблюдали у детей, у которых отмечено значительно увеличение на фоне лечения препаратом уровня ИЛ-2 в периферической крови), достоверном росте содержания ИФН-g в периферической крови обследованных детей, значимом снижении уровня ФНО-a; в достоверном снижении по окончании основного курса (3 нед) количества CD4+ и одновременном повышении количества CD8+ и CD3+ Т-лимфоцитов, достоверном улучшении показателей гуморального иммунитета у больных с бронхиальной астмой, выражающееся в повышении уровней IgA и одновременном снижении содержания IgM, IgG; достоверном снижении уровней ЛТВ4 и ПГF2a одновременно со значительным ростом содержания ПГЕ. Т.е. клиническая эффективность применения как местной бактериальной вакцины ИРС19, так и системного иммуномодулятора рибомунила у часто болеющих детей, в том числе с различными аллергическими заболеваниями, была подтверждена позитивными изменениями в цитокиновом статусе. Таким образом, сегодня мы располагаем как многочисленными доказательными данными литературы (метанализы, исследования клинической и иммунологической эффективности применения бактериальных вакцин или иммуномодуляторов бактериального происхождения у детей и взрослых с различными заболеваниями респираторного тракта, в том числе аллергической этиологии), так и собственным опытом применения этих препаратов. Основываясь на теоретических предпосылках [24] и учитывая накопленный клинический опыт, мы пришли к выводу о том, что, проводя направленную профилактику с помощью современных бактериальных иммуномодуляторов, можно не только предотвратить развитие многих ОРИ, но и улучшить контроль над течением аллергического заболевания и повысить качество жизни ребенка (см. рисунок). Более того, мы считаем необходимым включение этой группы препаратов в схемы дифференцированного лечения бронхиальной астмы, прежде всего у детей. Литература 1. Белоусов Ю.Б., Карпов О.И., Леонова М.В., Ефременкова О.В. Качественная клиническая практика. Спец. выпуск. 2002; 2–24. 2. Acute medical Emergency Nursing guide. 2001. 3. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика/Научно-практическая программа. М., 2002; 73 с. 4. Лыткина И.Н., Ежова Е.Б., Писарева В.А. и др. Детский доктор. 2001; 4: 62–4. 5. Grove AK, Bergemann R, Keller R. Brit J Med Econom 1996; 10: 1–14. 6. Banz K, Schwicker D, Tomas AM. PharmacoEconomics. 1994; 6 (5): 464–77. 7. Диагностика и лечение аллергического ринита и его влияние на астму. Руководство. 2001; 24 с.


8. Ninan TK, Russel G. BMJ 1992; 304: 873–5. 9. Намазова Л.С. Патогенетические основы дифференцированного лечения бронхиальной астмы у детей. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2000; 46 с. 10. Johnston S. Research update British lung foundation news. 2000; issue 5 (Sep): 4. 11. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Московский врач. 1999; 5–13. 12. Bergman KC, Waldman RH. Rev Infect Dis 1988; 10: 939–50. 13. Караулов А.В., Сокуренко С.И., Бармотин Г.В. Иммунопатология. 2000; 1: 71–3. 14. Богомильский М.Р., Маркова Т.П., Гаращенко Т.И. и др. Детский доктор. 2000; 5 (Спецвыпуск): 4–7. 15. Богомильский М.Р. Consilium medicum. 2001 (Приложение): 10–4. 16. Лучихин Л.А., Полякова Т.С., Миронов А.А. Вест. оториноларингол. 2000; 4: 54–6. 17. Полевщиков А.В., Рязанцева С.В. Профилактика и лечение респираторных инфекций. Научный обзор. 2000; 32–4. 18. Гунчиков М.В., Винников А.К. Рус. Мед. Журн. 2000; 8 (17): 712–3. 19. Кладова О.В., Харламова Ф.С., Легкова Т.П. и др. Вопр. совр. педиатр. 2002; 1 (3): 38–40. 20. Маркова Т.М., Чувиров Д.Г. Лечение и профилактика воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта и глотки у детей. М., 2002; 52–9. 21. Лепешкова Т.С., Торопова Н.П., Теплова С.Н., Поздеева А.А. Вопр. совр. педиатр. 2002; 1 (1): 36–8. 22. Boyle P, Bellanti JA, Robertson C. BioDrugs 2000; 14 (6): 389–408. 23. Опыт применения рибомунила в российской педиатрической практике/Пособие для педиатра. М., 2002; 165 с. 24. Bowman LM, Holt PG. Infection Immunity. 2001; June: 3719–27.

БОЛЕЗНИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ  

• препараты, состоящие из бактериальных рибосом, стимулированных мембранными фракциями (рибомунил). Алгоритм выбора комплексной терапевтиче...

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you