Issuu on Google+

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

7-дневная терапия неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки Л.Б.Лазебник, Ю.В.Васильев, Л.Д.Фирсова, А.А.Машарова, С.А.Зеленикин, Б.З.Чикунова Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

В последние годы все чаще обсуждаются вопросы не только эффективности и безопасности лечения больных язвенной болезнью различными медицинскими препаратами и/или схемы их применения, в том числе и в сочетании с антибиотиками, но и вопросы финансовой стоимости. Создание и появление на аптечном рынке новых эффективных препаратов и использование их в лечении больных, как правило, влечет за собой удорожание проводимой терапии. Однако всегда ли так необходимо использовать сравнительно дорогие по финансовой стоимости медикаментозные препараты? В последнее время появляется все больше публикаций, посвященных 7-дневной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, в которых чаще всего упоминается о сочетанном использовании в лечении больных различных ингибиторов протонного насоса с двумя антибиотиками [1–3]. Лишь в единичных сообщениях [4–6] приводятся сведения об эффективности использования ранитидина – одного из представителей антагонистов Н2-гистаминовых рецепторов – в терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori (НР). По существу в доступной литературе нет сведений о возможной эффективности сравнительно давно появившегося на аптечном рынке России препарата "Фамотидин" меньшей финансовой стоимости (по сравнению с ингибиторами протонного насоса) и обладающего меньшими побочными эффектами (по сравнению с ранитидином) в 7-дневной тройной антихеликобактерной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с НР, в сочетании с двумя антибиотиками. Цель настоящего исследования – уточнение клинической эффективности применения фамотидина как в виде монотерапии, так и в комплексном (в сочетании с двумя антибиотиками) лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Материалы и методы В исследование включены 30 больных, страдающих неосложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, 18 мужчин и 12 женщин в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст больных 42,3±1,8 года), которым в ЦНИИГ было проведено клиникоэндоскопическое обследование. Наряду с выяснением жалоб, анамнеза заболевания, физикальным осмотром, лабораторным исследованием (клинико-биохимическое исследование крови, мочи и кала), до и для контроля результатов лечения больным проведено и эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, наличие/отсутствие обсемененности НР слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка быстрым уреазным тестом и гистологическим исследованием материалов множественных прицельных гастробиопсий антрального отдела и тела желудка.


Симптом

До лечения

Через 7 дней терапии

Боли в пилородуоденальной/эпигастральной области

2,54±0,17

1,14±0,01

Отрыжка

2,04 ± 0,20

1,18 ± 0,10

Изжога

2,14±0,23

1,07±0,05

Результаты и обсуждение До начала лечения 26 (86,6%) из 30 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в период обострения заболевания предъявляли жалобы на боли в пилородуоденальной и/или эпигастральной области, 17 (56,6%) больных – на отрыжку, 13 (43,3%) больных – на изжогу, 4 (13,3%) больных – на тошноту и 2 (6,7%) больных – на рвоту. У всех больных, по данным ЭГДС, выявлена язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Размеры язв до лечения больных составляли до 1 см включительно: до 0,5 см – у 13 (43,3%) больных, 0,5 – 1 см – у 17 больных (56,7%). Обсемененность НР слизистой оболочки желудка выявлена у 22 (73,3%) из 30 больных. При проведении рандомизированных исследований по изучению эффективности и безопасности тех или иных препаратов, используемых или предлагаемых к использованию в терапии язвенной болезни и/или хронического гастрита, обычно для выявления НР применяются следующие методы: быстрый уреазный тест, морфологический (гистологический) метод с изучением материалов прицельных гастробиопсий и уреазный дыхательный тест с 13С мочевиной. В так называемых пилотных исследованиях (Pilot trials) чаще всего применяются два каких-либо из известных метода выявления НР. При этом принято считать, что больные до начала лечения, по крайней мере за 2 нед, не должны в течение месяца лечиться антисекреторными, цитопротективными препаратами и/или антибиотиками. Однако жизнь гораздо сложнее. Как правило, больные язвенной болезнью и хроническим гастритом до поступления в стационар (в связи с ухудшением своего здоровья) начинают самостоятельно (без назначения врачей) принимать те или иные указанные препараты или по назначению врачей амбулаторно-поликлинических учреждений, что, разумеется, уменьшает вероятность выявления НР у этих больных при вынужденной госпитализации в стационар для дальнейшего обследования и лечения. Возможно, поэтому у части больных, находившихся под нашим наблюдением, до лечения не обнаружен НР. Однако, вполне возможно, что некоторые из этих больных страдали язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, не ассоциированной с НР. Сравнительно давно замечено, что обсемененность НР слизистой оболочки желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки встречается чаще, чем у больных язвенной болезнью желудка; возможно и исчезновение НР у части больных и без применения какой-либо терапии. Известно, что на смену гипотезы, предложенной D.Graham (1989 г.) "Нет НР – нет и язвенной болезни", предложена другая гипотеза (G.Tytgat, 1995) – "Нет НР – нет и НР-ассоциированной язвенной болезни". Возникновение язвенной болезни, не ассоциированной с НР, возможно у части больных в 8–30% [7]. Очевидно, что при лечении больных, у которых отсутствует НР, нет необходимости в проведении антихеликобактерной терапии. Поэтому в лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с НР, мы использовали фамотидин по 20 мг в сочетании с кларитромицином по 500 мг и амоксициллином по 1000 мг соответственно по 2 раза в день, а при лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с отсутствием НР – лишь фамотидин по 20 мг 2 раза в день.


До лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки у 5 из 30 выявлен сопутствующий рефлюкс-эзофагит, у части больных – хронический панкреатит (2), хронический холецистит (3), дискинезия желчного пузыря (1), жировая дистрофия печени (2), гипертоническая болезнь (3), ишемическая болезнь сердца (5) и хронический бронхит (1) вне обострения, что не потребовало проведения дополнительной терапии. В связи с появлением аллергической реакции (зуд кожи, ощущение "песка" в глазах, со слов больной) у 1 больной на второй день лечения и отказа 1 больного на третий день, с его слов, из-за отсутствия снижения интенсивности болей в эпигастральной области (состояние его было вполне удовлетворительным), эти больные были переведены на другое лечение. Поэтому далее результаты лечения представлены лишь у 28 больных. Для получения более полной информации о состоянии больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (при оценке клинических проявлений до и на фоне лечения больных) мы использовали 5-балльную шкалу Likert, согласно которой выделяются следующие градации: 1 – не беспокоит, 2 – причиняет незначительное беспокойство (можно не обращать внимание), 3 – умеренно беспокоит, но не нарушает дневную активность или сон), 4 – сильно беспокоит (нарушает дневную активность или сон), 5 – крайне беспокоит (временно делает невозможной дневную активность или сон, требуется отдых). Подведение итогов лечения больных (по оценке состояния больных, включая и данных первого контрольного ЭГДС) проведено через 7 дней (см. таблицу). Тошнота у 2 из 4 больных прошла на второй день лечения и у оставшихся 2 больных – к концу первой недели лечения. Рвота в день назначения препарата была у 2 больных, после назначения фамотидина рвота не возобновлялась. Из представленных в таблице данных видна эффективность проведенного лечения больных за 7 дней по устранению (уменьшению) частоты возникновения симптомов. За 7 дней лечения больных, по данным ЭГДС, заживление язв луковицы двенадцатиперстной кишки установлено у 22 (78,5%) из 28 больных, при этом заживление язв с исходными размерами до 0,5 см у 11 (84,6%) из 13 больных, от 0,5 см до 1 см – у 11 (71,3%) из 15 больных. У 6 больных язвы луковицы двенадцатиперстной кишки уменьшились в размерах, лечение этих больных фамотидином продолжено еще в течение 2 нед. По данным второй контрольной ЭГДС заживление язв луковицы двенадцатиперстной кишки отмечено и у этих больных, что свидетельствует об эффективности проведенного лечения больных неосложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Среди больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с НР, у 16 из (72,7%) 22 больных установлено заживление язв луковицы двенадцатиперстной кишки через неделю от начала лечения. При обследовании 12 из этих больных через 8 нед после окончания лечения ни у одного из них, по данным ЭГДС, не было рецидива язвенной болезни; самочувствие оставалось хорошим, как и у 10 больных, которые отказались от проведения ��онтрольной ЭГДС (через 8 нед). Эрадикация НР установлена у 10 (83,5%) из 12 больных, по данным быстрого уреазного теста и гистологического изучения материалов прицельных биопсий слизистой оболочки желудка. Проведенные исследования показали, что ни у одного из больных не установлено ухудшения лабораторных показателей крови и мочи. Анализируя данные, представленные выше и в литературе, следует отметить, что сравнительно часто при оценке 7-дневной антихеликобактерной терапии, в которой в качестве базового препарата использован один из ингибиторов протонного насоса, о результатах этой терапии по заживлению язв двенадцатиперстной кишки судят по данным ЭГДС, проведенной через 6 нед после окончания лечения больных [2]; при оценке схем заживления язв двенадцатиперстной кишки, в которых в качестве базисного препарата использован ранитидин – после дополнительного 3-недельного лечения этим препаратом [3, 6], что соответственно не позволяет, с одной стороны, получить достоверное представление о результатах лечения больных за 7 дней, с другой – само по себе


продолжение антисекреторной терапии (после окончания лечения больных антибиотиками), как известно, повышает эффективность заживления язв. Так, по данным некоторых исследователей [8], продолжительная антисекреторная терапия после проведения "инициальной" эрадикации НР повышает эффективность заживления язв на 7– 20% случаев. Собственно об этом и свидетельствуют наши данные. За 7 дней у 6 больных не отмечено полного заживления язв луковицы двенадцатиперстной кишки. Дополнительное лечение больных фамотидином привело к полному заживлению этих язв, по данным ЭГДС. Однако было бы неверным такую тактику рассматривать как 7-дневную терапию (это была 3-недельная терапия). При учете результатов лечения больных во многих публикациях основной акцент делается лишь на результаты эрадикации НР. Однако это не совсем верно. Собственный опыт показывает, что эрадикация НР у многих больных способствует удлинению сроков ремиссии язвенной болезни и лишь у небольшого числа больных ускоряет заживление язв. Гораздо важнее в первую очередь добиться заживления язв, что позволяет уменьшить риск проявления возможных осложнений (прежде всего, появления кровотечения и перфорации). В этом плане выявленная эффективность фамотидином в тройной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с НР, свидетельствует о том, что препарат соответствует всем требованиям, предъявляемым к современным антисекреторным препаратам, которые можно успешно использовать в лечении больных неосложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с НР. Меньшая стоимость этого препарата по сравнению с ингибиторами протонного насоса также имеет немаловажное значение. Учитывая также и достаточно известный факт (в 5– 10% случаев возможна первичная резистентность к ингибиторам протонного насоса), применение фамотидина в качестве базового препарата в терапии неосложненной язвенной болезни, ассоциированной с НР, использование фамотидина в тройной антихеликобактерной терапии можно рассматривать в качестве альтернативного варианта лечения больных. Заключение Результаты 7-дневной тройной антихеликобактерной терапии неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с НР, в которой в качестве базового препарата использован фамотидин по 20 мг в сочетании в кларитромицином по 500 мг и амоксициллином по 1000 мг 2 раза в день, показали его высокую эффективность в заживлении язв луковицы двенадцатиперстной кишки размером до 1 см включительно (78,5%) и эрадикации НР (83,5%). Фамотидин можно успешно использовать и в терапии двенадцатиперстной кишки, не ассоциированной с НР. Литература 1. Васильев Ю.В. Фармакоэкономические аспекты 1-недельной терапии язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylori. Клин. и эксперимен. гастроэнтерол. 2002; 4: 61–4. 2. Dаmmann HG, Folsch UR, Hann EG et al. Eradication of Helicobacter pylori with pantoprazol, claritromycin and metronidazol in duodenal ulcer patients: a head-to-head comparison between two regimens of different duration. Helicobacter 2000; 5: 41–51. 3. Ducons GA, Santolaria S, Gubrao R et al. Impact of clarithromycin resistance on the effectiveness of a regimen for Helicobacter pylori; a prospective study of 1-week lansoprazole, аmoxycillin and clarithromycin in active peptic ulcer. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13: 775–80. 4. Dupas J.-L, Coralla J, Helbert T, Zaim M. Acid suppression therapy is not required after one-week antiHelicobacter pylori triple therapy for duodenal ulcer heeling (in French). Gastroent Clin Biol 2000; 24: 638–43. 5. Gotz JM, Vcenendaal RA, Veselic M et al. Тройная терапия ранитидином, кларитромицином и метронидазолом инфицированности НР. Scand J Gastroenterol 1995; 30 (Suppl. 212): 34–7. 6. Spadaccini A et al. Короткий курс тройной терапии у больных с Helicobacter pylori-положительными дуоденальными язвами: сравнительная эффективность омепразола и ранитидина. Alim Pharmacol Ther 1998; 10: 829–31. 7. Meucci G, di Battista R, Abbiati C et al. Prevalence and risk factors of Helicobacter pylori – negative peptic


ulcer. A Multicenter study. J Clin Gastroenterol 2000; 31: 42–7. 8. Treiber G, Lambert JR. Влияние эрадикации НР на заживление петической язвы. Am J Gastroenterol 1998; 98: 1080–4.


   ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ