Issuu on Google+

Гопантеновая кислота в гериатрии и  геронтопсихиатрии В.И.Бородин, Е.В.Джинчарадзе Отдел пограничной психиатрии ФГУ, Государственный научный центр социальной и  судебной психиатрии им. В.П.Сербского, Москва

Гериатрия – область клинической медицины, изучающая болезни людей пожилого и  старческого возраста, разрабатывающая методы их лечения и профилактики с целью  сохранения физического и психического здоровья человека до глубокой старости.  Старение можно представить себе как процесс необратимых структурных изменений в  организме, сопровождающийся постепенным снижением всех основных функций,  нарушающий адаптацию человека к окружающей среде. Однако не все изменения,  происходящие в организме стареющего человека, являются признаком патологии, и важно  уметь отличить закономерные возрастные сдвиги от нарушений, обусловленных болезнью и  требующих лечебно­профилактических мероприятий. Болезни пожилого и старческого  возраста, как правило, имеют хроническое течение, обусловленное медленным развитием  патологических процессов. В этой связи одной из важнейших задач геронтологии и  гериатрии является разработка лечебно­медицинских рекомендаций, а также механизмов и  методов, увеличивающих продолжительности жизни с сохранением высокого уровня ее  качества.    Одним из новых и в то же время наиболее популярных понятий в геронтологии и  гериатрии является понятие геропротекции. Геропротекция – совокупность факторов,  замедляющих процесс старения. Следует обратить особое внимание, что основные задачи  геропротекции направлены не просто на продление жизни, а на продление здоровой,  качественной, полноценной жизни.    Решение задач геропротекции прямо упирается в проблему возрастзависимых  заболеваний центральной нервной системы. В первую очередь к ним относятся  сосудистые заболевания головного мозга (инсульт, преходящие нарушения мозгового  кровообращения, атеросклеротическая энцефалопатия, сосудистые деменции и т.д.) [1].  Сосудистые заболевания головного мозга – одна из ведущих причин смертности и  инвалидизации населения всего мира. Острая или хроническая ишемия мозговой ткани  обусловливает целый каскад патологических реакций, приводящих к грубым нарушениям  метаболизма нейронов, структурно­функциональным изменениям, нередко  заканчивающимся гибелью нервных клеток. В патогенезе таких изменений большая роль  отводится нарушениям энергетического и пластического обмена и гемодинамических  функций. Их влияние на течение и прогноз заболевания до недавнего времени почти не  учитывались при разработке схем лечения, а основой патогенетической терапии считалось  восстановление гемодинамики. При этом метаболическая терапия, осуществляемая как в  острый период инсульта, так и в восстановительный, является важным фактором,  обеспечивающим эффективное лечение и предотвращение развития сосудистых  заболеваний головного мозга у пожилых пациентов.    Среди психических расстройств к возрастзависимым относятся прежде всего  старческие деменции и различные аффективные нарушения. По данным A.S.Henderson [2],  у лиц старше 60 лет нервные и психические заболевания выявляются в 40–70% всей  популяции, причем почти треть из них составляют деменции (15–20%). Наиболее 


стремительно при этом увеличивается число больных сосудистыми деменциями [3].    В последние годы все больше внимания в геронтопсихиатрии уделяется депрессивным  расстройствам [4]. У пожилых пациентов с признаками патологии внутренних органов они  чаще всего протекают с преобладанием соматизированной симптоматики и стойкой  ипохондрической фиксацией даже на незначительных нарушениях функций организма. При  этом жалобы на тоску, подавленность, плохое настроение, отражающие собственно  аффективную составляющую состояния, отступают на второй план. Среди частых  симптомов – не всегда связанная с соматическими заболеваниями бессонница (с  преобладанием прерывистого ночного сна и раннего пробуждения с плохим самочувствием  по утрам) с депрессивными проявлениями, а также тревога с двигательным беспокойством,  иногда достигающим степени ажитации. Иногда картина депрессии определяется  угрюмостью, раздражительностью со вспышками недовольства по любому, самому  незначительному поводу. В других случаях среди проявлений депрессии доминируют  заторможенность, апатия, ангедония (ничто не радует, не доставляет удовольствия),  чувство безнадежности, беспомощности, потери энергии. Большую часть суток больные  проводят в постели, не интересуются происходящим вокруг, пренебрегают правилами  личной гигиены. Содержательный комплекс депрессии представлен негативной  самооценкой с пессимистическими представлениями о собственном будущем, когда на  первый план выступают размышления о бессмысленности существования, которые могут  быть расценены как рационально обоснованные (психологически понятные) суицидальные  мысли.    Несмотря на функциональный в целом характер указанных депрессивных проявлений у  лиц пожилого и старческого возраста, в основе их развития, а также развития всех других  вышеперечисленных заболеваний лежат возрастные изменения мозга на самых различных  уровнях его организации – от молекулярного до системного [5]. При этом наиболее  важными с клинико­фармакологической точки зрения являются нарушения  нейрометаболических процессов на уровне нейрона (мембранные и внутриклеточные),  нейромедиаторных процессов (биосинтеза, высвобождения и рецепторного связывания  большинства нейромедиаторов в центральной нервной системе – ЦНС), корково­ подкорковых и межполушарных взаимосвязей, определяющих сдвиги в межполушарном  обмене информацией и соответственно изменения когнитивных функций; кровоснабжения  мозга, связанные как с морфологическими изменениями сосудистой стенки в результате  развития атеросклеротического процесса, так и с функциональными сдвигами на почве  дисбаланса активности регуляторных систем, ответственных за поддержание оптимального  тонуса сосудов.    Учитывая вышесказанное, современная гериатрическая и геронтопсихиатрическая  фармакотерапия не только изучает особенности воздействия различных лекарственных  средств на стареющий и состарившийся организм, но и ведет поиск биологически активных  средств борьбы с преждевременным старением организма, для поддержания на нормальном  уровне деятельности всех его систем. К настоящему времени уже достаточно хорошо  разработаны принципы и схемы фармакотерапии, например, депрессивных состояний в  пожилом возрасте с помощью новейших антидепрессантов – селективных ингибиторов  обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективных ингибиторов обратного захвата  серотонина и норадреналина (СИОЗСН), болезни Альцгеймера с помощью ингибиторов  холинэстеразы и т.д. В то же время обоснование подходов к лечению заболеваний ЦНС в  старости с помощью средств нейрометаболической фармакотерапии, направленной прежде  всего на коррекцию внутриклеточных обменных нарушений, сопряженных с возрастом  (ослабление биосинтеза белка, энергообеспечения клетки, ее пластических функций,  структурно­функциональные изменения нейрональных мембран и т.д.), получило развитие  только в самое последнее время и в деталях еще остается недостаточно разработанным. 


Необходимо помнить, что вышеупомянутые изменения нейрометаболических и  нейромедиаторных процессов, а также кровоснабжения мозга, переработки и обмена  информацией очень тесно сопряжены между собой. Поэтому в идеале  нейрофармакологическое средство, применяемое для коррекции возрастных нарушений  ЦНС и лечения возрастзависимой патологии мозга, должно обладать комплексным  воздействием на все звенья их патогенеза. Именно таким уникальным механизмом действия  обладают ноотропные препараты, определяемые еще как нейрометаболические  церебропротекторы [6] или нейрометаболические стимуляторы [7].    В целом под нейрометаболической фармакотерапией следует понимать направленное  комплексное фармакологическое воздействие на различные звенья обменных процессов в  мозге, изменяющихся в процессе старения, а также при воздействии любого стрессового  фактора (физического, химического, биологического или социального характера) и  лежащих в основе развития возраст­ или стрессзависимой патологии.    Основными целями нейрометаболической фармакотерапии в геронтопсихиатрии  являются:    • своевременная коррекция возрастных нарушений метаболических процессов в головном  мозге;    • профилактика развития возрастзависимых неврологических и психических заболеваний;    • повышение адаптационно­компенсаторного потенциала центральной нервной системы.    Базовыми принципами нейрометаболического медикаментозного воздействия в пожилом  и старческом возрасте следует считать:    • комплексность воздействия;    • минимизацию полипрагмазии;    • широту дозового диапазона применяемых средств;    • использование средств с минимально изменяемыми у лиц пожилого возраста  фармакодинамическими и фармакокинетическими характеристиками;    • безопасность фармакотерапии;    • возможность достижения фармакопрофилактического (геропротекторного) эффекта.    Вышеперечисленным достаточно жестким принципам на практике отвечает весьма  ограниченный круг нейро­ и психотропных препаратов, и ведущее место среди них  принадлежит ноотропам. Ноотропы оказывают прямое активирующее влияние на обучение  и умственную деятельность, а также повышающее устойчивость мозга к агрессивным  воздействиям (гипоксии, травмам, интоксикациям). В основе действия ноотропов на ЦНС  лежат два эффекта: влияние на интеллектуально­мнестические функции и  церебропротекторный [8, 9]. Ноотропные препараты улучшают функции памяти,  восприятия, внимания, мышления, ориентации, повседневную активность, т.е. именно те  функции, которые в наибольшей степени подвержены возрастным нарушениям и являются  своеобразным индикатором начала патологического процесса в ЦНС.    Важнейшими составляющими в целостном механизме действия ноотропов являются  следующие:    • Собственно нейрометаболическое действие – улучшение энергетического статуса  нервной клетки – активация обмена АТФ, угнетение фосфодиэстеразы, усиление  транспорта глюкозы через гематоэнцефалический барьер, усиление синтеза РНК и белков.    • Нейромедиаторные эффекты (непрямые) – усиление обмена биогенных аминов,  торможение распада ацетилхолина, воздействие на глутаминовые рецепторы, влияние на  ионную проницаемость клеточной мембраны.    • Антигипоксическое действие – профилактика накопления лактата.    • Влияние на иммунную систему – торможение образования аутоантител.    • Защитное воздействие на сосудистую стенку – торможения реакции тромбообразования,  нормализации вязкости крови и др. [8, 10].


Таким образом, ноотропные препараты обеспечивают комплексное воздействие на  различные звенья функционально­метаболических процессов в ЦНС и кровоснабжения  мозга, тем самым регулируя психосоматические и психоэмоциональные взаимоотношения,  воздействуя на все многообразие высших психических функций. Результатом всего этого  является развитие геропротекторного эффекта, что чрезвычайно важно у пациентов  пожилого и старческого возраста.    Ноотропы известны с 1972 г., когда появился первый представитель этого класса  препаратов – пирацетам. В настоящее время этот класс препаратов включает около 100  наименований и постоянно расширяется за счет открытия веществ с новыми механизмами  действия. Многие невропатологи и психиатры, работающие с пациентами пожилого и  старческого возраста, называют ноотропы "идеальными препаратами", поскольку они  помимо комплексного гармонизирующего воздействия на ЦНС и психику характеризуются  весьма высокой объективной и субъективной переносимостью в отличие от подавляющего  большинства других лекарственных средств [11, 12]. Их применение, в том числе в режиме  длительной терапии, не имеет серьезных противопоказаний.    По клинической активности ноотропы можно условно разделить на препараты с прямым  мнемотропным эффектом (пирацетам, фенотропил и др.) и так называемые  нейропротекторы (гамма­аминомасляная кислота, никотиноил­гамма­аминомасляная  кислота, гопантеновая кислота).    Недавние исследования показали существование принципиально нового поколения  нейромодуляторов, сочетающих в себе ноотропный, нейропротекторный,  вегетостабилизирующий, психостимулирующий, противосудорожный эффекты, к которым  относится фенотропил.    Учитывая разнообразие современных ноотропов, важной задачей клинической практики  становится расширение спектра их назначений [13]. В этой связи заслуживают внимания  как новые, активно внедряемые в практику представители данной группы, так и  достаточно известные, популярные препараты, продемонстрировавшие эффективность и  безопасность в ходе многочисленных клинических испытаний и в повседневной врачебной  практике.    Одним из таких известных препаратов является гопантеновая кислота, обладающая  полным спектром отчетливо выраженных нейрометаболических, нейротрофических и  особенно нейропротекторных свойств. По химической структуре гопантеновая кислота –  один из природных гомологов пантотеновой кислоты, в которой бета­аланин замещен на  гамма­аминомасляную кислоту. Механизм действия гопантеновой кислоты связан с  прямым воздействием на ГАМК(б)­рецептор­канальный комплекс и усилением  ГАМКергических тормозных процессов. Весьма вероятно влияние ее и на другие ведущие  нейромедиаторные системы мозга (дофаминовую, норадреналиновую, серотониновую,  ацетилхолиновую), в том числе на глутаматную систему, которая в последние годы  считается носителем основных модулирующих функций в ЦНС. Очень важным в  механизме действия препарата является влияние на метаболические и биоэнергетические  процессы в нервной системе: активацию синтеза РНК и белка, повышение утилизации  глюкозы и усиление синтеза АТФ. Наряду с этими свойствами гопантеновая кислота  несколько снижает уровень холестерина и бета­липопротеидов в крови.    При приеме внутрь препарат быстро всасывается из желудочно­кишечного тракта,  хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер. Максимальное его количество  накапливается в мозге через 1 ч после введения, однако он длительно присутствует в  мозговой ткани. Наивысшая концентрация препарата достигается в хвостатом ядре, коре  головного мозга и мозжечке. В организме гопантеновая кислота не кумулируется, почти  полностью выводится с мочой в течение суток в неизмененном виде.    Традиционно отмечается седативная направленность психофармакологического действия 


препарата, которая в экспериментальных условиях проявляется в снижении спонтанной  двигательной активности, уменьшении вызванной фенамином гиперактивности,  миорелаксации пролонгации действия барбитуратов. При этом седативный эффект  гопантеновой кислоты сочетается с мягким стимулирующим действием, создавая баланс  стимуляции – седации. Препарат также оказывает противосудорожное действие,  подтвержденное на моделях коразоловых судорог и судорог, вызываемых электрошоком.  Кроме того, улучшая обменные процессы, гопантеновая кислота повышает устойчивость  организма к гипоксии, уменьшает реакции на болевые раздражения, снижает уровень  агрессивности. При этом препарат заметно не влияет на биоэлектрическую активность  мозга, на периферические адрено­ и холинореактивные системы и вызывает лишь  кратковременный умеренный гипотензивный эффект.    В гериатрии и геронтопсихиатрии применение гопантеновой кислоты наиболее  целесообразно при следующих состояниях:    • деменции различного генеза (болезнь Альцгеймера, сосудистая и смешанная формы);    • реабилитационный период ишемического инсульта;    • хронические нарушения мозгового кровообращения;    • энцефалопатии различного генеза (атеросклеротическая, посттравматическая,  диабетическая, токсическая и др.);    • последствия энцефалита;    • разнообразные астенодепрессивные состояния;    • нормальные возрастные изменения высшей нервной деятельности, умственной  работоспособности и памяти;    • хронический стресс, сопровождающийся снижением высших психических функций и др.    Важнейшей клинической характеристикой гопантеновой кислоты является безопасность.  Побочные реакции при приеме препатата возникают редко и могут быть связаны с его  общестимулирующим действием (бессонница, повышенная возбудимость, легкие формы  головокружения) или в крайне редких случаях – с индивидуальной непереносимостью  (аллергические реакции). Отсутствие нежелательных перекрестных реакций с другими  лекарственными средствами и их активными метаболитами в процессе биотрансформации  данного препарата в организме приобретает во многих случаях решающее значение при  выборе оптимального метода фармакотерапии.    Обычно первые результаты терапевтического действия гопантеновой кислоты могут  проявляться уже через 2– 4 нед приема, а оптимальные результаты, как правило,  достигаются при длительности курса 6– 12 нед. В отдельных случаях целесообразно и  более длительное применение (при повторных курсах) на протяжении месяцев и даже лет.    Таким образом, накопленный опыт практического использования гопантеновой кислоты  позволяет весьма оптимистически оценивать перспективы его дальнейшего использования  в гериатрии и геронтопсихиатрии.    Литература 1. Кузьменко В.М. Распространенность и некоторые особенности профилактики цереброваскулярных   заболеваний у лиц разного возраста. Пробл. старения и долголетия. 2001; 10 (4): 401– 9. 2. Henderson AS. Dementia. Geneva: WHO, 1994. 3. Зозуля Т.В., Грачева Т.В. Динамика и прогноз заболеваемости психическими расстройствами лиц  старшего возраста. Журн. невропатол. и психиатр. 2001; 101 (3): 37­41. 4. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине. Руководство для врачей. 2001. 5. Фролькис В.В. (ред.). Старение мозга. Л.: Наука, 1991. 6. Нисс А.И. Место нейрометаболических стимуляторов (церебропротекторов) в современной   систематике психотропных средств и основные виды их клинической активности. Журн. невропатол. и  психиатр. 1984; 8: 750­6. 7. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. М.: Восток, 1996. 8. Ковалев Г.В. Ноотропные средства. Волгоград: Нижне­Волжское кн. изд., 1990.


9. Edelberg HK, Wei JI. The biology of Alzheimer's disease. Mech. Ageing Develop 1996; 91: 95–114. 10. Bergener M, Tropper M (eds). Psychopharmacotherapy in the Elderly. N.Y.: Springer, 1993. 11. Воронина Т.А. Фармакология ноотропов. М., 1989; 8–19. 12. Сосина В.Б. Возможности и перспективы применения пантокальцина в клинической практике. Рус.   мед. журн. 2006; 14 (2). 13. Amaducci L, Angst J, Bech P et al. Consensus conference on the methodology of clinical trial of "Nootropics".   Pharmacopsychiatry 1990; 23: 171–5.


Гопантеновая кислота в гериатрии и