Issuu on Google+

Возможности баклофена в комплексной  аналгезии пациентов с острой  неспецифической болью в спине О.В. Воробьева, И.М. Козлова Кафедра нервных болезней ФППО ММА им. И.М.Сеченова, Москва

Боль в спине одна из наиболее частых причин нарушения функциональной активности у  лиц моложе 45 лет. Приблизительно 90% людей испытывают боль в спине время от  времени и около 50% работающих взрослых людей имеют ежегодную боль в спине.  Большинство пациентов, утративших трудоспособность из­за боли в спине, в течение трех  месяцев возвращаются к профессиональной деятельности. В среднем у 60–70% пациентов  боль редуцируется в течение 6 нед, в течение 12 нед боль исчезает у 80–90% пациентов.  После 12 нед сохранения боли дальнейшее выздоровление протекает крайне медленно [1].  Высока вероятность хронизации боли у последней категории пациентов. Немаловажную  роль в хронизации боли имеет неадекватное обезболивание в начале заболевания.    Пациенты, как правило, пытаются устранить боль самостоятельно еще до обращения к  врачу, чаще всего используя безрецептурные анальгетики. В случае сохранения или  нарастания неспецифической боли в спине в течение 3–5 дней большинство пациентов  обращаются к специалисту. Решение о начале терапии и выборе медикаментов в  большинстве случаев диктуется длительностью боли, тяжестью симптомов и степенью  дисфункции, вызванной болью. Традиционно инициальная терапия при острой боли в спине  включает нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или специфические  ингибиторы циклооксигеназы – 2 в монотерапии или в комбинации с миорелаксантами или  синтетическими опиодами. НПВП применяются гораздо чаще, чем миорелаксанты или  опиоиды для лечения острой боли в спине. В то же время комбинированная аналгезия в  свободной клинической практике также используется чрезвычайно широко. К сожалению,  отсутствуют четкие научно обоснованные критерии выбора препаратов для лечения острой  неспецифической (мышечно­скелетной) боли в спине, и оценка преимуществ одного  препарата над другим осложняется множеством разных факторов. Один из известных  экспертов по проблеме боли в спине E. Jonsson с удивлением отмечает: “печальным  фактом остается ничтожное количество высоковалидных научных разработок в такой  огромной проблеме как боли в спине” [2]. Действительно рандомизированные клинические  исследования, касающиеся болей в спине, составляют менее 1% от всех проводимых  исследований, отвечающих требованиям доказательной медицины. Например, практически  отсутствуют исследования эффективности миорелаксантов в сравнении с нестероидными  противовоспалительными препаратами.    С позиции доказательной медицины анальгетическая эффективность нестероидных  противовоспалительных препаратов в отношении боли в спине имеет рекомендательную  силу уровня А [1]. Наличие тесной связи болевого синдрома с нарушением тонуса  поперечно­полосатой мускулатуры определяет обоснованный выбор миорелаксантов в  терапии пациентов, страдающих неспецифическими мышечно­скелетными болями в спине.  Болезненный мышечный спазм (БМС) – тоническое напряжение мышц, возникающее в  ответ на болевое раздражение. Каждое локальное болевое раздражение вызывает  спинальный сенсомоторный рефлекс в соответствующем ему сегменте спинного мозга, 


сопровождающийся активацией мотонейронов, что в свою очередь приводит к спазму  мышц, иннервируемых этими нейронами. Физиологическая обоснованность напряжения  мышц, которое следует за любой болью, заключается в иммобилизации пораженного  участка тела, создании мышечного корсета. Однако сам мышечный спазм приводит к  усилению стимуляции болевых рецепторов мышцы. Возникает порочный круг по механизму  самовоспроизведения: боль – мышечный спазм – усиленная боль – болезненный мышечный  спазм. Предположительно в мышце формируются триггерные точки, содержащие  множественные локусы сенситизации, состоящие из одного или нескольких  сенситизированных нервных окончаний. Теоретически миорелаксанты могут быть  эффективны, особенно если имеется клинически значимый мышечный спазм.    Практическое использование миорелаксантов для лечения неспецифической боли в спине  в свободной клинической практике до недавнего времени оставалось спорным.  Отсутствовали убедительные доказательства их эффективности и сохранялись опасения  развития побочных эффектов. С другой стороны, точная связь между мышечно­скелетной  болью и спазмом остается еще недостаточно хорошо изученной. Утверждение, что боль  индуцирует спазм, который приводит к усилению боли, имеет некоторые контраргументы.  Например, в болезненной мышце не всегда регистрируется ЭМГ активность, характерная  для спазма. В случае позитивных ЭМГ критериев спазма, его распределение и  интенсивность часто не коррелируют с болью. Экспериментальные исследования  показывают, что боль имеет тенденцию ингибироваться быстрее, чем уменьшается  мышечная активность [3].    Однако проведенные систематические анализы клинических исследований с  использованием алгоритмов, рекомендованных Cochrane Back Review Group, показали  очевидную пользу миорелаксантов в лечении неспецифических болей в спине [4]. Были  получены строгие доказательства большей эффективности кратковременных курсов  миорелаксантов по сравнению с плацебо в редукции болевой симптоматики у пациентов с  острой болью в спине. Побочные эффекты, особенно симптомы со стороны ЦНС, чаще  наблюдались в группах рандомизированных для получения миорелаксантов по сравнению с  плацебо. Но польза миорелаксантов в отношении редукции боли существенно превышала  риск побочных эффектов. Различные миорелаксанты показали практически равнозначную  эффективность. В свете проведенных аналитических исследований большинство экспертов  признают эффективность миорелаксантов в лечении острой боли в спине  (рекомендательная сила уровня В) [1].    Миорелаксанты – гетерогенная группа медикаментов, которые обычно используются для  лечения двух совершенно различных по этиологии и патогенезу нарушений тонуса  поперечнополосатых мышц: 1) спастичности, связанной с поражением верхнего  мотонейрона и 2) мышечной боли или спазма вследствие периферических мышечно­ скелетных нарушений. Механизм и анатомический уровень реализации действия  большинства миорелаксантов до сих пор не полностью изучены. Согласно современным  представлениям, большинство миорелаксантов воздействуют на трансмиттеры или  нейромодуляторы ЦНС. Воздействие на ЦНС может включать супрессию возбуждающих  медиаторов (глутамат) и/или усиление ингибиции (ГАМК или глицин). ГАМК и глицин –  основные ингибиторные нейротрансмиттеры в ЦНС, которые содержатся в интернейронах  и благодаря которым осуществляется пресинаптическая ингибиция в спинном мозге. Когда  ГАМК выделяется из нейрона, то связываетя с рецепторами пост­синаптической  мембраны. Рецепторы ГАМК делятся на два основных типа: ГАМКА и ГАМКВ. В  регуляции тонуса большую роль играют ГАМКВ рецепторы, принадлежащие к семейству G­ протеиновых парных рецепторов, которые регулируют биохимическую трансмиссию и  ионные каналы. Помимо регуляции тонуса ГАМКВ рецепторы участвуют в многосторонних  физиологических процессах. Активация ГАМКВ рецепторов приводит к редуцированию 


боли, купированию лекарственной зависимости и уменьшению тревоги, в то время как их  блокада может быть полезна в лечении когнитивных нарушений и депрессии [5].     Механизм действия одного из представителей миорелаксантов баклофена наиболее  очевидно связан с воздействием на ГАМКВ рецепторы. Баклофен – структурный аналог  ГАМК, который не связывается с классическими ГАМКА рецепторами и взаимодействует  только с ГАМКВ рецепторами. Баклофен, активируя ГАМКВ рецепторы, приводит к  ингибиции g моторных нейронов и уменьшает сенситивность (чувствительность) мышечных  веретен. В конечном эффекте достигается ингибиция моносинаптических и  полисинаптических спинальных рефлексов. Большинство исследований показывает  преимущество баклофена над другими миорелаксантами в отношении редукции мышечного  тонуса, связанного со спинальной патологией, в том числе при рассеянном склерозе  (спастичность при рассеянном склерозе чаще бывает спинального происхождения).  Существенно меньше исследований посвящено эффективности баклофена в отношении  спастичности церебрального происхождения. Систематические обзорные исследования  показывают, что в отношении церебральной спастичности баклофен демонстрирует  эквивалентную с тизанидином эффективность.     Дополнительные эффекты баклофена, включающие антиноцицептивный и  анксиолитический, могут способствовать усилению его антиспастического эффекта.  Наличие дополнительных эффектов баклофена позволяет рассматривать его как весьма  привлекательное средство для лечения болезненного спазма, вызванного мышечно­ скелетными причинами. Кроме того, баклофен потенцирует анальгетический и  анксиолитический эффекты антидепрессантов, что также может быть использовано при  рациональном обезболивании пациентов с острой и хронической болью в спине. Как  правило, для лечения болезненного мышечного спазма используются малые дозировки  миорелаксантов, что обеспечивает относительно благоприятный спектр их переносимости.  Согласно данным клинических исследований, присоединение баклофена к традиционной  схеме лечения больных с неспецифической болью в спине позволяет у значительного  процента больных полностью купировать болевую симптоматику в условиях стационара  без дальнейшего долечивания в поликлинике и санаторно­курортных учреждениях.     Баклофен в суточной дозировке до 30 мг может быть рекомендован для лечения  неспецифической боли в спине в качестве комплексной терапии тяжелых и средней  степени выраженности болевых синдромов и позволяет существенно сократить сроки  лечения этих больных.    Литература 1. Rives PA, Douglass AB; Evaluation and treatment of low back pain in family practice. J Am Board Fam Pract   2004;17:S23­31 2. Jonsson E. Introductory comments. In: Nachemson A, Jonsson E, eds. Neck and back pain: the scientific evidence   of causes, diagnosis and treatment. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 2000. 3. Beebe FA, Barkin RL, Barkin S; A clinical and pharmacologic review of skeletal muscle relaxants for  musculoskeletal conditions. Am J Ther 2005;12(2):151–71.  4. van Tulder MW, Touray T, Furlan AD, Solway S, Bouter LM; Cochrane Back Review Group. Muscle relaxants   for nonspecific low back pain: a systematic review within the framework of the cochrane collaboration. Spine. 2003   Sep 1;28(17):1978–92.  5. Marshall FH. Is the GABA B heterodimer a good drug target? J Mol Neurosci 2005;26(2­3):169–76. 


Возможности баклофена в комплексной